DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS

Ananda M. A. Marcon

CONCEITOS

Diverticulose do intestino grosso: refere-se à presença de divertículos no cólon.

Diverticulite: significa a presença de inflamação e de infecção associadas aos divertículos, mais frequentemente os localizados no cólon sigmóide.

Doença diverticular: corresponde ao conjunto de manifestações associáveis à diverticulose, desde dor abdominal inespecífica até a diverticulite complicada.

EPIDEMIOLOGIA- Doença frequentemente óligo ou assintomática- Incidência crescente- Relacionada com dieta pobre em fibras- A prevalência aumenta com a idade: * inferior a 10% para a população com menos de

40 anos * atinge um terço da população acima dos 45

anos * estimada entre 50% e 66% para os indivíduos

com mais de 80 anos, podendo atingir até 80% dessa população idosa.

- Não existe evidente correlação com o sexo.- Estima-se que entre 10% e 25% dos indivíduos com

diverticulose evoluirão com diverticulite.

Os divertículos que acometem os cólons são classificados de acordo com sua origem em congênitos e adquiridos.

Os congênitos: são formados por todas as camadas da parede cólica, por isso chamados de verdadeiros, com baixa incidência e de localização preferencial no cólon direito.

Os adquiridos: ocorrem pela herniação da mucosa, por pulsão, através da camada muscular da parede cólica. São considerados falsos divertículos e responsáveis pela enfermidade denominada Doença Diverticular dos Cólons.

ETIOPATOGENIA

Seus fatores etiopatogênicos mais aceitos são:

• idade do doente (envelhecimento) • alterações do colágeno e de elastina na

submucosa cólica • aumento da pressão intracolônica • modificação da motilidade dos cólons • pouca ingestão de fibras.

A alteração muscular da parede cólica é a afecção mais importante dessa doença e sempre precede o desenvolvimento dos divertículos, constituindo-se no fator desencadeante da herniação da mucosa cólica, através da camada muscular.

Duas formas de apresentação:

Hipertônica: evidenciada pelo espessamento dessa camada muscular.

Hipotônico: na qual a musculatura apresenta-se adelgaçada.

Com freqüência, os doentes são acometidos pelas duas alterações, configurando a forma “mista” e manifestando o quadro de clínico de ambas.

Os conhecimentos fisiopatológicos, a medida da pressão intraluminal dos cólons, a visão endoscópica e os estudos da musculatura da parede cólica possibilitam diagnosticar e diferenciar essas duas formas da diverticulose.

HIPERTÔNICA (SIGMÓIDE)

- menos freqüente

- Caracteriza-se pelo espessamento da musculatura da parede cólica que se encontra aumentada em até duas a três vezes do normal

- Pode produzir maior pressão intraluminar, a qual provoca a ruptura das fibras musculares da parede cólica e, através dessa, pela força de pulsão existente, acontecer a herniação da mucosa, originando os divertículos hipertônicos.

- Está restrita ao cólon esquerdo, em especial, ao sigmóide, apresentando diminuição importante da luz intestinal e redução do seu comprimento, ficando o segmento como que “sanfonado”.

- A falta de fibras na dieta aumenta o tempo do trânsito intestinal, maior absorção de água e endurecimento das fezes, que requerem contração intestinal mais intensa para serem movimentadas e defecadas, podendo estimular a excessiva segmentação do cólon e, como conseqüência, o aparecimento dos divertículos por pulsão.

- Têm maior tendência à complicação por apresentarem colo estreito, o que possibilita a impactação fecal no interior do corpo diverticular, dificultando seu esvaziamento e ocasionando sua obstrução

COLON

DOENÇA DIVERTICULAR

ESPESSAMENTO ENCURTAMENTO SANFONAMENTO

FÍSTULAS MASSA PALPÁVEL

HIPOTÔNICA (ATÉ O DESCENDENTE)

- Mais freqüente.

- As camadas musculares, longitudinal e circular, da parede cólica, encontram-se adelgaçadas e as pregas mucosas frouxas e pouco salientes, provavelmente resultante do enfraquecimento do intestino devido às alterações no tecido conjuntivo e ao depósito de elastina na camada muscular, observados nos idosos.

- Fezes na maioria das vezes encontram-se endurecidas e desidratadas pela dieta e hábitos de vida inadequados

- Qualquer aumento de pressão intracolônica, como a constipação crônica característica do paciente com idade avançada ou o provocado pelo uso prolongado de laxativos, pode ocasionar uma força de pulsão, que provoca a herniação da mucosa pelo orifício de penetração da artéria, originando os divertículos.

- Essa forma pode estar relacionada ao envelhecimento fisiológico do indivíduo, que ocasiona o adelgaçamento da musculatura cólica, deixando-a tênue e hipotônica e, por esta razão, com maior incidência nas faixas etárias mais altas.

Divertículo hipotônico – origem de sangramento

QUADRO CLÍNICO Forma hipertônica-dor em cólica na fossa ilíaca esquerda ou região suprapúbica, de intensidade variável, aumenta após as refeições e alivia com a eliminação de gases ou fezes.

-Associada ou não à dificuldade de evacuar e o bolo fecal nas formas de fita ou em cíbalos.

-Exame físico: à palpação profunda abdominal da fossa ilíaca esquerda, pode-se reconhecer o cólon sigmóide doloroso, desconforto abdominal e alteração do hábito intestinal, sendo comum a obstipação que irá tornarse mais freqüente e prolongada, de acordo com o grau de diminuição da luz do cólon e acompanhada de distensão abdominal. Com o aparecimento das câmaras de hipertensão na parede intestinal (sigmóide), a dor é mais intensa e constante, podendo irradiar-se à parte inferior das costas, aos órgãos pélvicos e ao períneo. Nesta fase, os divertículos têm chance de acumular secreções e/ou fecalitos em seu interior, obstruir seu cólo estreito, originando um processo inflamatório pericólico, que acentua a dor e favorece a fixação da víscera à pelve, à parede abdominal, à bexiga ou até mesmo ao útero e à vagina, na mulher.

-Anorexia, náusea, vômito ou distensão abdominal são sintomas que se associam ao íleo ou a obstrução colônica parcial, resultantes da pericolite.

-O aparecimento de sintomas geniturinários ou ginecológicos pode levar à confusão diagnóstica com doenças dessas áreas.

-O toque do reto é freqüentemente doloroso.

-A perissigmoidite aguda é a complicação mais comum, até mesmo o primeiro sintoma da doença em até dois terços dos pacientes. É suspeitada pela presença de um ou mais dos sintomas: dor intensa na fossa ilíaca esquerda, febre, calafrio, taquicardia e reação peritoneal. Alteração do ritmo da evacuação, diarréia ou a parada de eliminação de gases e fezes, costuma estar presente.

-A intensificação do processo inflamatório pericólico pode transformar o sigmóide em uma grande massa inflamatória.

-Esse processo inflamatório pode evoluir para um abscesso intramural ou pericólico, sendo este último mais freqüente. Pode ocorrer fístulas do sigmóide para a bexiga, colovesicais e as coloentéricas, colovaginais, colocutâneas ou coloperineais.

-A demora no diagnóstico e no tratamento é acompanhada de alta taxa de morbimortalidade.

-É comum haver suboclusão intestinal em pacientes portadores da forma hipertônica de longa evolução, sendo raro seu agravamento para a obstrução aguda. Quando ocorre, deve-se sempre diferenciar do carcinoma do cólon.

-A perfuração para peritônio livre é infreqüente e produz peritonite fecal grave. Comumente, os doentes desenvolvem choque séptico.

-Raramente acarreta lesões na mucosa cólica e, portanto, é incomum episódios de sangramento intestinal.

COMPLICAÇÕES

DA DOENÇA

DIVERTICULAR

QUADRO CLÍNICOForma hipotônica-Freqüentemente assintomática e, quando existem sintomas, eles são decorrentes de enfermidades concomitantes.

-Os mais referidos são: distensão ou incômodo abdominal e dificuldade evacuatória ocasionados pela constipação intestinal, particularmente no idoso.

-Não existe um quadro clínico característico

-Pode haver dois tipos de complicações: hemorragia e perfuração. A incidência dessas complicações é desconhecida.

-A hemorragia parece depender da concomitância de outras enfermidades, tais como

a aterosclerose, hipertensão arterial e diabetes. Cessa espontaneamente (95% ). No entanto suas recidivas são comuns.

-O doente permanece relativamente estável.

-Sangramento maciço são raros e, quando ocorrem, podem levar o doente ao choque hipovolêmico e considerar indicação para cirurgia de urgência.

-O sangramento mais comum é proveniente de divertículo localizado no cólon direito.

A perfuração é rara e pode acontecer em qualquer localização cólica. Ela ocorre em peritônio livre e causa peritonite fecal, extremamente grave, com choque septicêmico precoce e mortalidade elevada.

DIAGNÓSTICO

• Anamnese• Exame físico geral e especializado• Exames laboratoriais• Exames endoscópicos• Exames por imagem

DIAGNÓSTICO Forma hipertônica

-Método de escolha é o radiológico, por exame contrastado (enema opaco).

-Radiografia simples do abdome: é indicada nos doentes com abdome agudo e

suspeita de perfuração diverticular não-bloqueada (presença de pneumoperitônio) ou

com sinais de obstrução intestinal.

-Toque retal: pode-se sentir a presença de tumoração pélvica.

-Colonoscopia: mostra uma mucosa de coloração e aspecto normais. A progressão do aparelho é lenta e as manobras de introdução, geralmente mais dolorosas. Sua importância está em possibilitar o diagnóstico diferencial com doenças inflamatórias localizadas, especialmente a colite de Crohn, e a concomitância com lesões vegetantes, como pólipos e câncer. Nos pacientes com sangramento intestinal, diminuto ou copioso, a colonoscopia é o primeiro procedimento a ser realizado, pois permite a adequada avaliação da mucosa cólica para identificação do sangramento.

-Ressonância magnética: Na suspeita de abscesso intramural ou pericólico, eficaz para detectar abscessos entre as alças intestinais ou abscessos com a presença de gases e sua infiltração retroperitoneal e sua relação com o músculo psoas, grau da doença pericólica e sua extensão inflamatória extracolônica.

DIAGNÓSTICO

A classificação de Hinchey : mais usada para identificar o paciente com diverticulite aguda complicada

· Estadio I: abscesso pericólico;

· Estadio II: presença de abscesso pélvico ou retroperitoneal, subdividido em

IIa com drenagem percutânea e

IIb associado a fístula;

· Estadio III: presença de peritonite purulenta

· Estádio IV: presença de peritonite fecal

DIAGNÓSTICO Forma hipotônica

-Radiologia contrastada (enema opaco): revela a presença de divertículos globosos, esparsos por todos os segmentos cólicos.

-Colonoscopia: permite ver os óstios diverticulares amplos, suas localizações e a presença de fecalitos no seu interior. Como os óstios são amplos, deve-se tomar cuidado para não se introduzir o colonoscópio no interior de um divertículo, confundindo- o com a luz cólica e assim perfurá-lo. A colonoscopia na vigência do sangramento, mesmo profuso, tem sido cada vez mais indicada na urgência. Ela permite, na maioria das vezes, localizar o sítio da hemorragia e sua etiologia.

-Arteriografia seletiva mesentérica: pode ser de grande valia na hemorragia maciça, para reconhecer o local do sangramento. Ela só é efetiva quando ele estiver ativo no momento de sua realização, com débito médio acima de 0,5 ml/minuto.

-Cintilografia com colóide sulfurado de tecnécio ou com glóbulos vermelhos

marcados com tecnécio99: também é utilizada, com algum sucesso, para localização do sangramento.

D.D.S.

FECALITOS

TRATAMENTO CLÍNICORotineiramente o tratamento, mesmo quando há processo inflamatório

perissigmóideo ou sangramento intestinal é clínico. Melhora dos sintomas ocorre em 90% dos casos.

Forma hipertônica dieta rica em fibras, que inclui cereais, frutas e vegetais ; Antiespasmódicos, Anticolinérgicos : que reduzem a contração intestinal pela

diminuição da pressão intraluminal, aliviando o espasmo; Antibióticos de amplo espectro: processo inflamatório perissigmóideo; Na crise aguda, com dor abdominal intensa, em geral, na fossa ilíaca

esquerda, febre e leucocitose, o paciente deve ser hospitalizado e confinado ao leito. A nutrição é mantida pela administração intravenosa de líquidos contendo glicose e eletrólitos. Administração parenteral de antibióticos e quimioterápicos.

Forma hipotônica dieta rica em fibras associada aos auxiliares da evacuação; Quando complicada com sangramento diverticular, mesmo que profuso, seu

tratamento inicial será clínico, com ou sem hospitalização, de acordo com a intensidade da hemorragia. Faz-se o restabelecimento hemodinâmico e, se necessária, transfusão de sangue. O sangramento diverticular cessa espontaneamente na maioria dos pacientes.

TRATAMENTO CIRÚRGICO-É pouco frequente;-Cirurgia eletiva tem baixa morbimortalidade;-Cirurgia de emergência 20 a 30% mortalidade;

-Forma hipertônica: Crônica persistente Abscesso perissigmóideo Fistulização Obstrução intestinal Perfuração diverticular Carcinoma concomitante

-Forma hipotônica : é indicada somente nas suas complicações, nos casos em que ela é profusa e não responde ao tratamento clínico, havendo necessidade de transfusão de 2.000 ml ou mais de sangue total em um período de 24 horas ou ocorrendo continuamente por 72 horas ou mais, ou acontecendo nova perda sanguínea intensa na primeira semana após o sangramento inicial.

Hemorragia incontrolável Hemorragia recidivante Perfuração diverticular

Bibliografia

-Diverticulite: Diagnóstico e Tratamento, Sociedade Brasileira de Coloproctologia, 2008

-Artigo: DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS, Flávio Antonio Quilici

- Cruz G.M.C. COLOPROCTOLOGIA- PROPEDÊUTICA GERAL Ed. Revinter- 1999, RJ

- SANTOS JR. J.C.M.- Doença diverticular dos cólons. Aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento. Rev bras Coloproct, 2001; 21(3): 158-166.