DISTÚRBIOS LIGADOS DISTÚRBIOS LIGADOS AO SEXOAO SEXO

Prof. MSc. Hélio AlvesProf. MSc. Hélio Alves

Masculino X FemininoMasculino X Feminino

Talvez a vida não faça Talvez a vida não faça construções assim tão construções assim tão lineares...lineares...

Níveis de Níveis de Desenvolvimento Desenvolvimento

SexualSexual

Sexo cromossômico (46, Sexo cromossômico (46, XX ou 46, XY);XX ou 46, XY);

Sexo gonádico (ovários ou Sexo gonádico (ovários ou testículos);testículos);

Sexo fenotípico (feminino Sexo fenotípico (feminino ou masculino, caracteres ou masculino, caracteres sexuais internos ou sexuais internos ou externos);externos); Sexo psicológico (de Sexo psicológico (de acordo com o acordo com o comportamento).comportamento).

No ideal platônico, o No ideal platônico, o Mundo Biológico é Mundo Biológico é baseado em espécies baseado em espécies perfeitamente dimórficas.perfeitamente dimórficas.

Todos aqueles que Todos aqueles que nascem fora do molde nascem fora do molde dimórfico de Platão são dimórfico de Platão são ditos INTERSSEXUAIS.ditos INTERSSEXUAIS.

GENITÁLIA GENITÁLIA AMBÍGUAAMBÍGUA

Kaefer e col. 1999:Kaefer e col. 1999:

• 79 pacientes com 79 pacientes com criptorquidia e hipospádiacriptorquidia e hipospádia

• intersexo = 27%intersexo = 27%

criptorquidia criptorquidia com com

hipospádiahipospádia

• se a gônada não é palpável se a gônada não é palpável ao exame clínico, o risco de ao exame clínico, o risco de intersexo é três vezes maior intersexo é três vezes maior do que quando se palpa a do que quando se palpa a gônadagônada

• quanto maior o grau de quanto maior o grau de hipospádia, maior é a hipospádia, maior é a probabilidade de se detectar probabilidade de se detectar uma condição intersexualuma condição intersexual

Critérios de Danish (1982) Critérios de Danish (1982) para definir ambigüidade para definir ambigüidade genital:genital:

Genitália de aspecto masculino:Genitália de aspecto masculino:

1.1. gônadas não palpáveis;gônadas não palpáveis;2.2. pênis < 2,5 DP da média de pênis < 2,5 DP da média de

tamanho peniano normal para tamanho peniano normal para a idade (a idade (tabela 1););

3.3. gônadas < que 8mm;gônadas < que 8mm;4.4. massa inguinal que pode massa inguinal que pode

corresponder a útero e tubas corresponder a útero e tubas rudimentares;rudimentares;

5.5. hipospádia.hipospádia.

Genitália de aspecto feminino:Genitália de aspecto feminino:

1.1. diâmetro do clitóris > 6 mm;diâmetro do clitóris > 6 mm;2.2. gônada palpável em bolsa gônada palpável em bolsa

labio-escrotal;labio-escrotal;3.3. fusão labial posterior;fusão labial posterior;4.4. massa inguinal que pode massa inguinal que pode

corresponder a testículos.corresponder a testículos.

Hermafroditismo Hermafroditismo verdadeiro (HV)verdadeiro (HV)

Presença, no mesmo Presença, no mesmo indivíduo, de tecido indivíduo, de tecido testicular e tecido ovariano testicular e tecido ovariano em qualquer combinação:em qualquer combinação:

• ovário + testículo (forma ovário + testículo (forma lateral);lateral);

• ovário + ovotéstis ou ovário + ovotéstis ou testículo + ovotéstis (forma testículo + ovotéstis (forma unilateral);unilateral);

• ovotéstis bilaterais (forma ovotéstis bilaterais (forma bilateral).bilateral).

Muitos hermafroditas Muitos hermafroditas verdadeiros podem não verdadeiros podem não apresentar ambigüidade da apresentar ambigüidade da genitália externa.genitália externa.

Disgenesia Gonadal Disgenesia Gonadal MistaMista

• também chamada também chamada disgenesia gonadal disgenesia gonadal assimétrica;assimétrica;

• descrita por Sohval e col. descrita por Sohval e col. em 1963;em 1963;

• pacientes com pacientes com ambigüidade da genitália ambigüidade da genitália externa, apresentando um externa, apresentando um testículo com graus testículo com graus variáveis de disgenesia de variáveis de disgenesia de um lado e uma gônada em um lado e uma gônada em fita (streak) do outro;fita (streak) do outro;

gônada em fita (streak)gônada em fita (streak)

• o cariótipo mais freqüente é o cariótipo mais freqüente é o mosaicismo 45,X/ 46,XY;o mosaicismo 45,X/ 46,XY;

• podem estar presentes podem estar presentes derivados müllerianos não derivados müllerianos não só do lado do streak mas só do lado do streak mas também do lado do testículo;também do lado do testículo;

• dependendo do grau de dependendo do grau de função das células de Leydig função das células de Leydig (produtoras de testosterona) e (produtoras de testosterona) e de Sertoli (produtoras de de Sertoli (produtoras de AMH) há graus maiores ou AMH) há graus maiores ou menores de desenvolvimento menores de desenvolvimento dos ductos de Wolff e de dos ductos de Wolff e de Müller.Müller.

Homem XXHomem XX

• indivíduo com sexo genético indivíduo com sexo genético 46,XX portador de gônadas 46,XX portador de gônadas (testículos) com capacidade (testículos) com capacidade de produção de testosterona e de produção de testosterona e com virilização da genitália com virilização da genitália externa;externa;

• cerca de 1/5 desses cerca de 1/5 desses pacientes apresentam pacientes apresentam ambigüidade genital;ambigüidade genital;

• todos são inférteis;todos são inférteis;

• incapacidade dos testículos incapacidade dos testículos produzirem espermatozóides.produzirem espermatozóides.

• ocasionalmente o ocasionalmente o diagnóstico é feito quando da diagnóstico é feito quando da procura de clínicas de procura de clínicas de infertilidade;infertilidade;

• 80% desses pacientes 80% desses pacientes detecta-se a presença do SRY;detecta-se a presença do SRY;

Pseudohermafroditismo Pseudohermafroditismo Masculino - PHMMasculino - PHM

• cariótipo = 46,XY;cariótipo = 46,XY;

• testículos bilaterais + testículos bilaterais + genitália externa ambíguagenitália externa ambígua

Pseudohermafroditismo Pseudohermafroditismo Feminino - PHFFeminino - PHF

• cariótipo = 46, XX;cariótipo = 46, XX;

• ovários bilaterais + genitália ovários bilaterais + genitália externa ambígua;externa ambígua;

• Hiperplasia Congênita da Hiperplasia Congênita da Supra-Renal.Supra-Renal.

Hiperplasia Hiperplasia Congênita da Congênita da Supra-Renal.Supra-Renal.

Diagnóstico Diagnóstico DiferencialDiferencial

Classificação Classificação partindo do partindo do

cariótipocariótipo

CARIÓTIPO 46,XYCARIÓTIPO 46,XY

I.I. Distúrbios da determinação Distúrbios da determinação gonadalgonadal

• Hermafroditismo verdadeiroHermafroditismo verdadeiro• Disgenesia gonadal mistaDisgenesia gonadal mista• Disgenesia gonadal pura XYDisgenesia gonadal pura XY• Disgenesia testicularDisgenesia testicular• Síndrome da regressão Síndrome da regressão

testiculartesticular

• Síndrome da regressão Síndrome da regressão testicular:testicular:

- Precoce- Precoce• Agonadismo (regressão Agonadismo (regressão

entre 8ª e 12ª semanas)entre 8ª e 12ª semanas)• Testículos rudimentares Testículos rudimentares

(regressão entre 14ª e 20ª (regressão entre 14ª e 20ª semanas)semanas)

• Síndrome da regressão Síndrome da regressão testicular:testicular:

- Tardia- Tardia• Anorquia (regressão após Anorquia (regressão após

20ª semana)20ª semana)• Agenesia ou Hipogenesia Agenesia ou Hipogenesia

de células de Leydigde células de Leydig

II. Distúrbios da função II. Distúrbios da função testiculartesticular

• Deficiência ou anormalidade Deficiência ou anormalidade de LH ou de seu receptor;de LH ou de seu receptor;

• Síndrome da persistência Síndrome da persistência dos ductos de Müller dos ductos de Müller

• Defeitos de síntese de Defeitos de síntese de TestosteronaTestosterona

• Deficiência enzimáticaDeficiência enzimática

• 20,22 desmolase (CYP11A)20,22 desmolase (CYP11A)• 3b-hidroxiesteróide-3b-hidroxiesteróide-

desidrogenase tipo 2 (3bHSD2)desidrogenase tipo 2 (3bHSD2)• 17-hidroxilase (CYP17)17-hidroxilase (CYP17)• 17,20 desmolase (CYP17)17,20 desmolase (CYP17)• 17b-hidroxiesteróide-17b-hidroxiesteróide-

desidrogenase tipo 3 (17bHSD3desidrogenase tipo 3 (17bHSD3))

• Interferência Interferência transplacentária da transplacentária da biossíntese de testosterona biossíntese de testosterona por ingestão hormonal por ingestão hormonal maternamaterna

III. Distúrbios dos tecidos-alvo III. Distúrbios dos tecidos-alvo dependentes de andrógenosdependentes de andrógenos

• Deficiência de 5Deficiência de 5αα redutase redutase tipo 2 (SRD5A2)tipo 2 (SRD5A2)

• Síndrome da Síndrome da insensibilidade insensibilidade androgênica (AIS) androgênica (AIS)

• Forma completa (CAIS)Forma completa (CAIS)• Forma parcial (PAIS)Forma parcial (PAIS)

IV. IdiopáticaIV. Idiopática

CARIÓTIPO 46,XXCARIÓTIPO 46,XX

I.I. Distúrbios da determinação Distúrbios da determinação gonadalgonadal

• Hermafroditismo verdadeiroHermafroditismo verdadeiro• Disgenesia gonadal pura XXDisgenesia gonadal pura XX• Homem XXHomem XX

II. Distúrbios da diferenciação II. Distúrbios da diferenciação sexual femininasexual feminina

• Hiperplasia Congênita das Hiperplasia Congênita das Supra-Renais (HCSR)Supra-Renais (HCSR)• 21 hidroxilase (CYP21)21 hidroxilase (CYP21)• 11 hidroxilase (CYP11B1)11 hidroxilase (CYP11B1)• 33ββ hidroxiesteróide desidrogenase hidroxiesteróide desidrogenase

(3(3ββ HSD2)HSD2)• 20,22 desmolase (CYP11A)20,22 desmolase (CYP11A)• 17 hidroxilase (CYP17)17 hidroxilase (CYP17)

• Deficiência de aromataseDeficiência de aromatase

• Andrógenos maternos Andrógenos maternos ingeridos e/ou produzidosingeridos e/ou produzidos

• IdiopáticaIdiopática

MOISAICISMOSMOISAICISMOS

• Hermafroditismo verdadeiro• Disgenesia gonadal mista

ANEUPLOIDIASANEUPLOIDIAS

• S. Klinefelter e variantes• S. Turner e variantes

S. KlinefelterXXY

S. KlinefelterXXY

XXYY

XXXXY

XYY

S. TurnerXØ

S. TurnerXØ

DEFEITOS DEFEITOS EMBRIOGENÉTICOS NÃO EMBRIOGENÉTICOS NÃO ATRIBUÍVEIS A GÔNADAS ATRIBUÍVEIS A GÔNADAS

OU HORMÔNIOS OU A OU HORMÔNIOS OU A ALTERAÇÕES ALTERAÇÕES CARIOTÍPICASCARIOTÍPICAS

• Epispádia Epispádia • Transposição peno-escrotalTransposição peno-escrotal• Pênis bífido associado a Pênis bífido associado a extrofia vesicalextrofia vesical• Agenesia de pênis associada Agenesia de pênis associada a ânus imperfuradoa ânus imperfurado• Ausência congênita de Ausência congênita de vaginavagina

• Tumor de Willms com Tumor de Willms com cariótipo 46,XY (mutação no cariótipo 46,XY (mutação no gene WT-1)gene WT-1)• Denys-DrashDenys-Drash• WAGRWAGR• FrasierFrasier• Agenesia renal com cariótipo Agenesia renal com cariótipo 46,XX 46,XX • Quadros sindrômicosQuadros sindrômicos

Epispádia

Epispádia

Epispádia com extrofia

de bexiga

CORREÇÃO DE CORREÇÃO DE GENITÁLIA PARA GENITÁLIA PARA FEMININA (HCSR)FEMININA (HCSR)

CORREÇÃO DE CORREÇÃO DE GENITÁLIA PARA GENITÁLIA PARA

MASCULINA MASCULINA (Hipospádia)(Hipospádia)