dissertaÇÃo fernanda herrera stancari

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU

FERNANDA HERRERA STANCARI

Avaliação radiográfica do comportamento ósseo em re lação à profundidade da linha marginal de cimentação de pró teses sobre

implantes Cone Morse: estudo experimental em cães

BAURU 2011

FERNANDA HERRERA STANCARI

Avaliação radiográfica do comportamento ósseo em re lação à profundidade da linha marginal de cimentação de pró teses sobre

implantes Cone Morse: estudo experimental em cães

Dissertação apresentada a Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências no Programa de Ciências Odontológicas Aplicadas, na área de concentração Reabilitação Oral. Orientador: Prof. Dr. Carlos dos Reis Pereira de Araujo

Versão corrigida

BAURU 2011

Nota : A versão original desta dissertação encontra-se disponível no Serviço de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB/USP.

Stancari, Fernanda Herrera Avaliação radiográfica do comportamento ósseo em relação à profundidade da linha marginal de cimentação de próteses sobre implantes Cone Morse: estudo experimental em cães / Fernanda Herrera Stancari. – Bauru, 2011. 96p. : il. ; 31cm. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade de São Paulo Orientador: Prof. Dr. Carlos dos Reis Pereira de Araujo

St24a

Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação, por processos fotocopiadores e outros meios eletrônicos. Assinatura: Data:

Comitê de Ética da FOB-USP Protocolo nº: 10/2009 Data: 12/05/2009

DEDICATÓRIA

Aos meus pais,

Donisete e Márcia,

pelo apoio incondicional que sempre recebi de vocês,

pelo amor imenso presente em cada gesto

e pelo exemplo de Família, que segue os passos da Família de Nazaré.

Ao meu irmão,

Felipe,

por toda ajuda, apoio e carinho

e por ser aquele amigo que sempre esteve ao meu lado.

Agradeço a Deus, todos os dias, por ter nascido nesta família!

Amo vocês!

AGRADECIMENTOS

A Deus, por me ter dado a graça de realizar este curso de mestrado e por me

ter dado forças para enfrentar os desafios e dificuldades que aconteceram durante

esta caminhada.

Aos meus pais, pela imensa ajuda e carinho, sem vocês esta vitória não seria

possível. Dedico ela a vocês! Amo vocês!

A minha mãe, pelas orações que me foram dedicadas e sei que foram muitas!

Que Nossa Senhora a cubra com teu manto e te abençoe sempre!

Ao meu pai, por ter me incentivado ao estudo e por me dar todo o apoio!

Sempre! Muito obrigada!

Ao meu irmão, pela ajuda nas horas mais difíceis e pela força que sempre me

deu de coração!

Aos meus parentes, agradeço a compreensão e o apoio. Em especial,

agradeço a ajuda da minha prima Marina, da Tia Mônica e do Tio Maércio, que me

ajudaram em fases importantes da pesquisa, muito obrigada de coração!

A Faculdade de Odontologia de Bauru, onde me formei dentista e agora

mestre, muito obrigada por permitir que eu fosse aluna desta magnífica

Universidade.

Ao meu professor orientador, Prof. Dr. Carlos dos Reis Pereira de Araujo,

obrigada por ter me escolhido como sua orientada. Agradeço imensamente todos os

ensinamentos que recebi, toda a gentileza e agradável companhia durante esta

caminhada!

Aos professores do Departamento de Prótese desta Faculdade, em especial

ao Prof. Dr. Paulo César Rodrigues Conti, Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro, Prof.

Dr. José Henrique Rubo, Prof. Dr. Paulo Martins Ferreira, Prof. Pedro César Garcia

de Oliveira, Prof. Dr. Accácio Lins do Valle, Prof. Dr. Vinícius Carvalho Porto, Prof.

Dr. Gerson Bonfante, Profa. Dra. Lucimar F. Vieira, Profa. Dra. Karen H.

Neppelenbroek e Prof. Dr. Wellington Cardoso Bonachela muito obrigada pelos

ensinamentos e pela dedicação com a nossa turma de mestrado 2009/2011.

A Profa. Ma. Maria Angélica Rehder de Araujo, pela imensa ajuda, por todos os seus

ensinamentos e dedicação a este trabalho. Sem a sua ajuda, este trabalho não teria

sido realizado. Muito obrigada!

Aos colegas que ajudaram nas fases cirúrgicas da pesquisa, em especial ao Renato

Oliveira Ferreira da Silva, Augusto César Rodrigues de Souza, Rickson Mello

Oliveira e Aline Baia. Muito obrigada pela dedicação!

Ao amigo Max Laurent Albarracín, pela ajuda, apoio e exemplos de vida passados a

mim. Por sempre me incentivar a vencer os desafios.

A amiga Carolina Menezes pela sua amizade desde a faculdade, pela sua garra de

vencer a vida e por me ajudar sempre com o seu carinho e atenção.

A amiga Mônica, obrigada pela sua amizade, companhia e incentivo que sempre

estiveram presentes nestes dois anos de mestrado.

A amiga Mírian, por crescermos juntas neste curso ainda que novas e recém-

formadas. Obrigada pela força!

A todos os amigos do mestrado Carol, Lívia Maria, Max Dória, Lívia Lopes, Lívia

Aguiar, Eloisa, Ana Sílvia, Hugo, Vitor, Luis, Matheus e Luana. Obrigada pela

amizade e carinho de vocês! Crescemos juntos e vencemos!

Aos amigos do Doutorado Daniel Sartorelli, Fábio, Marcelo, Paulo, Priscila, Marcela,

Vinícius, Daniel Lanza e Bruno. Obrigada pela ajuda nas aulas e nas clínicas!

A Capes, pela bolsa de estudo que permitiu que eu fizesse o mestrado.

A todos aqueles que direta ou indiretamente, me auxiliaram na realização

deste trabalho.

A todos vocês, meus sinceros agradecimentos.

“A maravilhosa disposição e harmonia do universo

só podem ter tido origem segundo o plano de um Ser,

que tudo sabe e tudo pode. Isto fica sendo a minha última

e mais elevada descoberta.”

Isaac Newton

RESUMO

Pouco se sabe sobre o comportamento do tecido ósseo em relação à

profundidade da linha de cimentação em próteses sobre implantes. Por isso, o

presente estudo radiográfico utilizou os implantes Cone Morse com o intuito de

definir a posição exata na qual se pode estabelecer a profundidade da linha de

cimentação protética. Foram utilizados cinco cães, os quais tiveram todos os pré-

molares inferiores extraídos numa primeira fase cirúrgica. Após três meses, realizou-

se a segunda fase cirúrgica na qual foi utilizada a técnica da carga imediata, com a

instalação dos implantes juntamente com os pilares protéticos. Foram instalados

trinta implantes numa profundidade de 3mm infra óssea e eles foram igualmente

divididos entre os grupos Controle e Experimental. Os pilares protéticos tinham

diferentes dimensões transmucosas de 1.5, 3.5, e 5.5mm. Isto fez com que a linha

de cimentação se posicionasse a 1.5mm infra óssea, a 0.5mm supra óssea e a

2.5mm supra óssea. No grupo Controle, foi realizada a instalação dos implantes e

dos pilares protéticos somente. No grupo Experimental, foi realizada a instalação

dos implantes, dos pilares protéticos e, sobre estes, foram cimentados cilindros de

alumina. Foram realizadas tomadas radiográficas periapicais, através da técnica do

paralelismo, em todas as fases do experimento. As radiografias foram escaneadas e

analisadas através do programa AutoCAD. Foram utilizados os testes estatísticos “t”

de Student para amostras pareadas e independentes com o nível de significância de

p<0.05. Os resultados mostraram que não houve diferenças estatisticamente

significantes entre os grupos Controle e Experimental nas diferentes profundidades

em relação ao tecido ósseo. Adicionalmente, também não houve diferenças

estatisticamente significantes na crista óssea nas variações das dimensões das

cintas transmucosas dos pilares testados e nas variações entre os tempos Inicial e

Final do experimento no grupo Controle e no grupo Experimental. Conclui-se que

não há influência da profundidade da linha de cimentação no comportamento da

crista óssea e a utilização de diferentes dimensões dos pilares protéticos não altera

o tecido ósseo marginal ao redor dos implantes Cone Morse.

Palavras-chave: Implantes dentários. Perda Óssea Alveolar. Cimentação

ABSTRACT

Radiographic evaluation of bone behavior in relatio n to the depth of the line of

marginal cementation of prostheses on Morse taper i mplants: experimental

study in dogs

Little is known about the behavior of bone tissue in relation to the depth of the

cement line position in dental implants. Therefore, this radiographic study used the

Morse taper implants in order to define the exact location in which it can be

established the depth of the prosthetic cementation line. Five dogs were used and

had all their lower premolars extracted in the first stage surgery. After three months,

was performed a second surgical procedure in which was used the technique of

immediate loading, installing together implants and abutments. Thirty implants were

installed at a depth of 3 mm below the bone and they were equally divided between

the Control and Experimental group. The abutments had different transmucosal

dimensions of 1.5, 3.5, and 5.5mm. This meant that the depth of cementation line

was positioned respectively to 1.5mm below the bone, 0.5 above the bone and

2.5mm above the bone. In the Control group, was performed the installation of

implants and abutments only. In the Experimental group, was performed the

installation of implants, abutments and, over these, was cemented cylinders of

alumina. Periapical radiographs were taken, using the paralleling technique, in all

phases of the experiment. The radiographs were scanned and analyzed with the

program AutoCAD. Statistical t Student test of samples paired and independent were

used with the level of significance of p<0.05. The results showed no differences

statistically significants between the Control and Experimental group at different

depths in relation to bone tissue. Additionally, there were no differences statistically

significant in the crest bone in the variations of dimensions of the transmucosal

abutments tested and in the variations between the Start and End time of the

experiment in the Control and Experimental groups. It is concluded that there is no

influence of the depth of cementation line on the behavior crest bone and the

different dimensions of the abutment does not change the marginal bone around

Morse taper implants.

Key words: Dental Implants. Alveolar Bone Loss. Cementation

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

- FIGURAS

Figura 1 - Distâncias Biológicas ao redor dos dentes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 24

Figura 2 - Distâncias Biológicas ao redor de implantes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 26

Figura 3 - Implante de uma peça e implante de duas peças _ _ _ _ _ _ _ _ 27

Figura 4 - Vascularização do processo alveolar _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 28

Figura 5 - Rugosidade da superfície do implante (50x)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 30

Figura 6 - Microgap formado entre o implante e o pilar _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 31

Figura 7 - Adaptação precisa do pilar ao implante no sistema Cone Morse 32

Figura 8 - Implantes Cone Morse (Letras A e B) e implantes de conexão

hexagonal (letras C e D) instalados ao nível e abaixo da crista

óssea respectivamente _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 33

Figura 9 - Pilar personalizado e a etapa laboratorial _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 37

Figura 10 - Pilar Anatômico _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 37

Figura 11 - Animal anestesiado e entubado _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 48

Figura 12 - HB Hospitalar _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 49

Figura 13 - Dispositivo para padronização das radiografias _ _ _ _ _ _ _ _ 49

Figura 14- Pré-molares após a odontossecção _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 50

Figura 15- Implante Cone Morse _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 51

Figura 16 - Munhão Universal nas dimensões transmucosas de 1.5, 3.5 e

5.5mm _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 51

Figura 17 – Grupo Controle_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 52

Figura 18 - Grupo Experimental _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 52

Figura 19 - Higienização dos cilindros de alumina _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 54

Figura 20 - RX - Grupo Controle _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 54

Figura 21 - RX - Grupo Experimental _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 54

Figura 22 - Programa AutoCAD – medições nos pilares no grupo Controle 55

Figura 23 - Valores positivos (azul) e valores negativos (vermelho) _ _ _ _ 60

Figura 24 - Grupo Experimental (à direita) e grupo Controle (à esquerda)

numa profundidade aproximada de 1.5mm infra ósseo _ _ _ _ 72

Figura 25 - Grupo Controle – Inicial _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 74

Figura 26 - Grupo Controle – Final _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 74

Figura 27 - Grupo Experimental – Inicial _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 74

Figura 28 - Grupo Experimental – Final _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 74

- GRÁFICOS

Gráfico 1 - Diferença entre as duas medições realizadas nas fases Inicial

e Final _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 59

Gráfico 2 - Média do grupo Controle nas fases Inicial e Final _ _ _ _ _ _ _ 60

Gráfico 3 - Média do Grupo Experimental nas fases Inicial e Final _ _ _ _ 61

Gráfico 4 - Variações das distâncias dentro dos grupos Controle e

Experimental _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 61

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Aleatorização dos pilares de Munhão Universal _ _ _ _ _ _ _ _ _ 53

Tabela 2 - Resultado do erro casual e sistemático _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 59

Tabela 3 - Teste da linha de cimentação na variável distal _ _ _ _ _ _ _ _ _ 62

Tabela 4 - Teste da linha de cimentação na variável mesial _ _ _ _ _ _ _ _ 62

Tabela 5 - Teste das dimensões dos pilares 1.5 x 3.5mm _ _ _ _ _ _ _ _ _ 63



Tabela 8 - Teste entre os tempos Inicial e Final – Grupo Controle _ _ _ _ _ 64

Tabela 9 - Teste entre os tempos Inicial e Final – Grupo Experimental _ _ _ 64

LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS

BIC Contato osso implante

Borda L/R Borda lisa / rugosa da superfície do implante

D.B. Distâncias Biológicas

fBIC Primeiro contato osso implante

SLA Jateamento e ataque ácido

SNC Sistema Nervoso Central

SRD Sem raça definida

TPS Plasma de Titânio

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 17

2 REVISÃO DE LITERATURA 21

2.1 Distâncias Biológicas ao redor de dentes versus implantes 23

2.2 Fatores relacionados à perda óssea peri-implantar 29

2.3 Influência da linha de cimentação protética sobre o tecido ósseo 35

2.4 Avaliação radiográfica dos parâmetros peri-implantares 38

3 PROPOSIÇÃO 41

4 MATERIAL E MÉTODOS 45

4.1 Seleção da amostra 47

4.2 Higienização dos animais 47

4.3 Profilaxia antibiótica 47

4.4 Procedimentos anestésicos 47

4.5 Padronização das radiografias 49

4.6 Procedimentos cirúrgicos de exodontia 50

4.7 Procedimentos cirúrgicos para a instalação dos implantes 50

4.8 Cuidados pós-operatórios 53

4.9 Higienização dos pilares / cilindros de alumina 53

4.10 Revelação e escaneamento das radiografias 54

5 RESULTADOS 57

5.1 Erro do método 59

5.2 Análise das imagens 60

5.3 Grupo Controle 60

5.4 Grupo Experimental 61

5.5 Variação entre os grupos Controle e Experimental 61

5.6 Análise estatística 62

6 DISCUSSÃO 65

7 CONCLUSÕES 79

REFERÊNCIAS 83

ANEXOS 93

Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa de Animais 95

Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa de Animais - Alteração do

Título 96

1 Introdução

1 Introdução 19

1 INTRODUÇÃO

A estética gengival ao redor dos dentes é baseada em uma dimensão vertical

constante dos tecidos periodontais saudáveis, denominada de Distâncias Biológicas.

Elas são responsáveis pela proteção dos tecidos ósseo e gengival e atuam como

uma importante barreira entre o meio interno e o meio externo do organismo

(MCKINNEY; STEFLIK; KOTH, 1984). Ao redor dos implantes dentários, têm-se

estas mesmas estruturas de proteção. Segundo Buser et al. (1992) e Berglundh et

al. (1991), no tecido peri-implantar é possível uma regeneração epitelial e conjuntiva,

com a formação do sulco gengival, epitélio juncional e fibras da inserção conjuntiva.

As dimensões das Distâncias Biológicas nos implantes não submersos de uma peça

mais se assemelham as D.B. presentes ao redor dos dentes naturais em

comparação com quaisquer implantes submersos ou não submersos de duas peças

(HERMANN et al., 2001a).

No entanto, quando se avaliam radiograficamente os diferentes sistemas de

implantes, os parâmetros peri-implantares mostram diferenças, uma vez que no

hexágono externo é comum a presença de uma reabsorção óssea, que pode se

estender até a primeira rosca do implante, e no Cone Morse há uma preservação

deste tecido ósseo, mesmo após a instalação do pilar protético. Assim, a dimensão

das Distâncias Biológicas parecem diferir entre os sistemas de implantes devido a

presença ou não de reabsorções peri-implantares, pois as D.B. são dependentes da

localização da crista óssea alveolar (GARGIULO; WENTZ; ORBAN, 1961).

Segundo Nentwig (2004) e Weigl (2004) no sistema Cone Morse, o pilar

protético penetra o implante produzindo uma interface precisa e um arranjo

mecânico que praticamente eliminam os clássicos problemas de afrouxamento e

soltura dos parafusos, comumente encontrados nos sistemas tradicionais. A

utilização deste sistema tem demonstrado a redução ou eliminação da perda óssea

marginal e mudanças de diversos paradigmas relacionados às distâncias entre

implantes e dentes, assim como a possibilidade, até então pouco previsível, da

obtenção de papilas entre dois implantes contíguos (CANULLO; RASPERINI, 2007;

NOVAES AB JÚNIOR et al., 2006).

Uma das questões que se apresenta sem resposta diz respeito à influência da

profundidade da linha de cimentação em relação à crista óssea, excluindo a variável

1 Introdução 20

excesso de cimento que pode levar a uma reabsorção peri-implantar (PAULETTO;

LAHIFFE; WALTON, 1999; WILSON JUNIOR, 2009). Alguns autores sugerem a

utilização de pilares personalizados, a fim de se obter uma linha de terminação do

cimento ideal (HIGGINBOTTOM et al., 2004). Outros sistemas de implantes

comercializam pilares anatômicos para as próteses cimentadas, a fim de mimetizar a

estrutura dentária, com as regiões vestibulares e linguais mais apicais e as proximais

mais coronais, distanciando a região da linha de cimentação do tecido ósseo. No

entanto, não há um embasamento científico que aponta qual é a profundidade ideal

desta linha de cimentação ou se ela realmente influencia ou não o tecido ósseo,

excluindo a variável excesso de cimento.

As observações radiográficas no sistema hexagonal indicam que é necessária

uma distância mínima da linha de cimentação ao tecido ósseo, pois quanto mais

próximo esta linha estiver do osso, maiores são as taxas de reabsorções

encontradas. No entanto, não se sabe se estas observações são devido à linha de

cimentação ou em decorrência de um fator inerente ao sistema de conexão

hexagonal. Já as observações radiográficas no sistema Cone Morse não parecem

corroborar com as asserções acima, pois em muitas situações é possível observar

formação de tecido ósseo próximo ou até em contato com a margem protética

cimentada. Por isso, é necessário avaliar as diferentes profundidades de cimentação

protética e sua influência no tecido ósseo utilizando-se os implantes de conexão

Cone Morse, para verificar a possibilidade de que com este sistema, os paradigmas

a respeito das próteses cimentadas possam ser mudados.

2 Revisão de Literatura

2 Revisão de Literatura 23

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Distâncias Biológicas ao redor dos dentes versus im plantes

O corpo humano dispõe de mecanismos de defesa contra a invasão de

agressores externos que estão presentes no meio ambiente. O fato de os dentes e

os implantes penetrarem a mucosa e estarem constantemente expostos à cavidade

oral, com todas as suas possíveis contaminações, cria um delicado problema.

Assim, as estruturas do tecido periodontal e peri-implantar atuam como um

selamento biológico natural que é denominado de Distâncias Biológicas.

O conceito de Distâncias Biológicas ao redor dos dentes evoluiu com os

estudos iniciais de Gottlieb (1921 apud HERMANN et al., 2001a) que descreveu o

epitélio juncional como sendo uma estrutura que revestia áreas distintas da

superfície do esmalte, do cemento e da junção cemento esmalte. Posteriormente,

estes achados foram confirmados e Orban e Muller (1929 apud HERMANN et al.,

2001a) adicionaram o sulco gengival às definições. Feneis (1952 apud HERMANN et

al., 2001a) mostrou que o tecido conjuntivo consistia em fibras orientadas no sentido

tridimensional e que conectava firmemente as estruturas dentárias à gengiva

adjacente. Anos mais tardes, Sicher (1959) confirmou todos os trabalhos anteriores

e denominou esta unidade funcional de junção dentogengival.

Gargiulo, Wentz e Orban (1961) descobriram que a dimensão vertical da

junção dentogengival é uma dimensão fisiologicamente formada e estável, que

posteriormente foi chamada de Distâncias Biológicas, sendo esta unidade

dependente da localização da crista óssea alveolar. Eles encontraram que ao redor

de um dente as D.B. consistem em aproximadamente 0.69mm de epitélio sulcular,

0.97mm de epitélio juncional e 1.07 mm de inserção conjuntiva, sendo o valor médio

destas distâncias equivalente a 2.73mm.


Fonte: MAKIGUSA, 2009.

Figura 1 – Distâncias Biológicas ao redor dos dentes

Carranza Junior e Newman (1997) e Ramfjord e Ash Junior (1991)

descreveram as principais características destas estruturas periodontais que

compõem este selamento biológico natural, a saber:

� Sulco gengival: primeira barreira que separa o meio externo do meio

interno e age como uma membrana semipermeável, através da qual

produtos bacterianos prejudiciais passam para dentro da gengiva e o fluido

tissular é exsudado para dentro do sulco.

� Epitélio juncional: tecido que está unido biologicamente ao dente e forma o

fundo do sulco gengival, sendo circundado pelo epitélio sulcular em sua

porção coronal, pela inserção conjuntiva em sua porção apical e pela

lâmina própria gengival na porção voltada para o epitélio oral externo.

Encontra-se em contato íntimo com o dente através de

hemidesmossomos, lâmina basal interna e pela força exercida das fibras

do ligamento gengival, mantendo assim a margem gengival firme contra o

dente. Apresenta permeabilidade que lhe confere características de

fragilidade e resistência relacionadas à diferenciação epitelial, ao

mecanismo de união intercelular, à disposição das células e à dimensão

do espaço entre elas.

� Inserção conjuntiva: área na qual as fibras do ligamento gengival se

inserem no cemento supra-alveolar, desde o nível da crista óssea até a

extremidade apical do epitélio juncional. Estabiliza a gengiva inserida ao


processo alveolar e ao dente e, em menor extensão, estabiliza o dente ao

osso.

Com estes estudos, torna-se evidente que as estruturas epiteliais e

conjuntivas contribuem para o mecanismo de proteção nesta área de grande desafio

homeostático, onde o dente penetra a integridade ectodérmica do corpo.

O conceito de Distâncias Biológicas teve um interesse renovado na

implantodontia quando pesquisadores encontraram que o epitélio oral era capaz de

regenerar as estruturas epiteliais, com a formação do sulco peri-implantar e epitélio

juncional similares aos encontrados ao redor dos dentes (BUSER et al., 1992;

SCHROEDER; POHLER; SUTTER, 1976; SCHROEDER et al., 1978). A adesão das

células epiteliais às superfícies dos implantes também ocorre semelhantemente aos

dentes, com a presença de uma lâmina basal e hemidesmossomos (ARVIDSON et

al., 1996; JAMES, 1973; MCKINNEY; STEFLIK; KOTH, 1984).

Os estudos sobre o tecido conjuntivo ao redor de implantes demostraram

algumas diferenças com relação aos presentes em torno dos dentes. Estas

diferenças se relacionam com a constituição, disposição e inserção das fibras.

Assim, este tecido nos implantes é rico em fibras e apresenta poucos fibroblastos e

estruturas vasculares, se assemelhando a um tecido cicatricial, que é muito

importante para o selamento biológico (BUSER et al., 1992). Com relação à

disposição das fibras, Misch (2007) relata a presença de apenas dois grupos de

fibras circulares e paralelas à superfície dos implantes enquanto que nos dentes

têm-se treze grupos de fibras perpendiculares às superfícies dentárias.

Adicionalmente a isto, nos implantes as fibras não se inserem no tecido ósseo nem

na sua superfície do titânio, mas apenas se contactam aos poros superficiais do

titânio, o que difere das fibras dentogengivais que estão firmemente aderidas e se

inserem no cemento e no osso alveolar (BUSER et al., 1992; MISCH, 2007) Por isso,

a aderência do tecido conjuntivo no implante apresenta menor resistência mecânica

do que em torno dos dentes.

Segundo o estudo de Berglundh et al. (1991), do ponto de vista morfológico,

pode-se concluir que estas Distâncias Biológicas incorporam zonas de tecidos com

dimensões similares aos dos dentes. Bakaeen et al. (2009) mostram em seu

trabalho que o comprimento médio da profundidade do sulco gengival juntamente

com o epitélio juncional variou de 1.84 até 2.24mm e a adesão conjuntiva variou de


0.91 até 1.05mm, sendo o valor médio das Distâncias Biológicas nos implantes

equivalente a 2.85 a 3.17mm, que são dimensões similares às dimensões

dentogengivais descritas por Gargiulo, Wentz e Orban (1961), o qual encontrou o

valor de 2.73mm ao redor dos dentes.

Fonte: BAKAEEN et al., 2009.

Figura 2 - Distâncias Biológicas ao redor de implantes

Como o implante atravessa os tecidos gengivais, deve haver um selamento

desta interface para garantir a integridade destes tecidos. A estética das próteses

sobre implantes é dependente desta integridade e estabilidade da mucosa peri-

implantar e a manutenção destes tecidos em níveis saudáveis é fundamental para o

sucesso do implante. Adicionalmente, os tecidos implanto gengivais protegem o

tecido ósseo e a osseointegração.

A osseointegração é definida como uma conexão fixa, íntima e duradoura que

se forma entre o implante e o osso vital e para o seu sucesso é necessário o correto

seguimento dos princípios biológicos. O período de cicatrização é um destes

princípios e ele é um dos pré-requisitos para o êxito da osseointegração. Desta

maneira, quando os implantes surgiram como técnica reabilitadora, era

recomendado aguardar o término deste período para se realizar a segunda fase

cirúrgica e instalar o pilar sobre o implante submerso (BRANEMARK et al., 1969).

Isto fez com que surgissem os resultados positivos e a reabilitação com os implantes

se consolidou e tornou-se uma terapia de sucesso.

Nas pesquisas sobre as distâncias biológicas nos implantes dentários são

avaliados fatores como o aspecto cirúrgico, protético e os designs dos implantes.

Nestes trabalhos são encontradas muitas terminologias como implantes submersos

ou não submersos, de um estágio ou de dois estágios e de uma peça ou duas

peças, que serão explicados nas técnicas cirúrgicas a seguir:


A técnica cirúrgica submersa é aquela na qual o corpo do implante é colocado

dentro do tecido ósseo e a plataforma do implante é colocada ao nível ou abaixo da

crista óssea alveolar (BRANEMARK et al., 1969). O tecido gengival cobre o

implante, deixando-o totalmente submerso. Numa segunda fase cirúrgica, é

realizada a instalação dos componentes protéticos, expondo o sistema de implantes

à cavidade oral. A localização da interface entre o implante e o pilar neste sistema

ocorre ao nível ou abaixo da crista óssea alveolar. Assim, nesta técnica se utiliza as

terminologias de implantes submersos ou de duas peças ou ainda de dois estágios

cirúrgicos.

Na abordagem cirúrgica não submersa, o implante estende-se coronalmente

além da crista alveolar e o retalho de tecido gengival é adaptado ao redor da porção

coronal (plataforma) do implante (SCHROEDER et al., 1981). Utiliza-se o implante

de uma peça ou corpo único, que apresenta o pilar unido ao implante e esta união

ocorre de dois a três milímetros coronalmente à crista alveolar, o que é ainda mais

baixo do que o nível gengival. Esta técnica também utiliza as terminologias de

implantes não submersos ou de um estágio cirúrgico.

Outro tipo de implante que também pode ser utilizado na técnica não

submersa é o implante de duas peças, com a instalação do implante e do pilar

protético na mesma cirurgia, sendo classificado também como um implante não

submerso ou de um estágio cirúrgico. Entretanto, a localização da interface

implante/pilar ocorre ao nível ou abaixo da crista óssea alveolar, similar ao que

ocorre na abordagem submersa.

Fonte: Catálogo de produtos Neodent 2008 - CD Room

Figura 3 – Implante de uma peça e implante de duas peças

Também foi estudado que as dimensões das Distâncias Biológicas variam

dependendo do design do implante. De acordo com Lazzara e Porter (2006), o

design “Plataform Switching”, no qual o diâmetro do pilar é menor em relação ao

diâmetro da plataforma do implante, ajuda a proteger o tecido ósseo dos infiltrados


inflamatórios e reduz a reabsorção da crista óssea. Atieh, Ibrahim e Atieh (2010),

através de um estudo de revisão sistemática e meta-análise, mostraram que o grau

de reabsorção óssea marginal é inversamente relacionado com a extensão da

disparidade entre implante e pilar. Assim, com o tecido ósseo preservado há um

maior suporte ao tecido gengival, o que traz resultados positivos para a estética do

paciente.

O estudo de Makigusa (2009) mostrou como ocorre o fluxo sanguíneo ao

redor de dentes e implantes e sua relação com os tecidos circunjacentes. Nos

dentes, existem três vias de irrigação sanguínea: 1) do ligamento periodontal para o

tecido conjuntivo; 2) do osso alveolar para o ligamento periodontal e posteriormente

para o tecido conjuntivo e 3) do osso alveolar para o tecido conjuntivo.

Nos implantes dentários, o fluxo sanguíneo é menor devido à ausência do

ligamento periodontal, sendo o suprimento principalmente proveniente dos vasos

sanguíneos supra periostais (GEURS; VASSILOPOULOS; REDDY, 2010). Quando

se utiliza o implante padrão de duas peças (não “Platform Switching”), o osso

remanescente na superfície vestibular do implante tende a ser cortical, com uma

vascularização significantemente menor. O suprimento sanguíneo se posiciona mais

apicalmente na região medular, onde o osso é mais esponjoso e o fluxo sanguíneo

ocorre do processo alveolar para o tecido conjuntivo somente.

Quando se utilizam implantes com design “Platform Switching”, tem-se uma

maior preservação de tecido ósseo na região vestibular do implante, incluindo osso

cortical e alveolar. Com isso, um maior suprimento para a circulação sanguínea está

disponível ao redor da plataforma do implante, favorecendo a manutenção dos

tecidos gengivais e garantindo a estética para o paciente.

Fonte: MAKIGUSA, 2009.

Figura 4 – Vascularização do processo alveolar


2.2 Fatores relacionados à perda óssea peri-implantar

Os estudos de Albrektsson et al. (1986) e Smith e Zarb (1989) estabeleceram

critérios de sucesso para o tratamento com implantes através de avaliações

radiográficas da crista óssea alveolar. Esses critérios incluem uma perda de 1.5mm

na crista óssea no primeiro ano do implante em função e menos de 0.2mm nos anos

subsequentes. Este estudo foi realizado usando implantes usinados em uma

abordagem submersa, onde a interface implante/pilar foi criada ao nível ou abaixo

da crista alveolar, numa cirurgia de dois estágios. Esta perda óssea peri-implantar

tem sido muito discutida na literatura ao longo dos anos e os autores relatam várias

hipóteses. Nesta revisão de literatura, serão abordadas as hipóteses que mais se

relacionam com o presente trabalho como: a superfície do implante, o microgap e as

cargas oclusais.

Superfície dos implantes:

As superfícies dos implantes têm sido desenvolvidas com o intuito de otimizar

e acelerar o processo de osseointegração. Segundo Buser et al. (2004) e Ellingsen

et al. (2004), a superfície do implante osseointegrado desempenha um papel crucial

na manutenção da ligação entre implante e osso. As superfícies dos implantes

atuam sobre as células ósseas através da indução de expressão de genes

relacionados à cascata de diferenciação do tecido ósseo. Assim, as células

indiferenciadas migram para a superfície do implante e são estimuladas a se

diferenciarem em osteoblastos (ISA et al., 2006).

O trabalho de Mendonça et al. (2009) avaliou “in vitro” a resposta celular de

osteoblastos em diferentes superfícies de discos de titânio: somente usinada;

usinada e tratada com ataque ácido; usinada, jateada e tratada com ataque ácido.

As células mesenquimais humanas indiferenciadas foram cultivadas sobre os discos

e diferenciadas em osteoblastos. Foram avaliados os níveis de expressão de genes

relacionados com a diferenciação do tecido ósseo como a Fostatase Alcalina, a

Sialoproteína Óssea e o Runx2. Os autores chegaram à conclusão que o

jateamento da superfície previamente ao ataque ácido permitiu um maior nível de


expressão de genes relacionados à cascata de diferenciação do tecido ósseo, o que

pode levar a uma maior e melhor resposta de osseointegração destas superfícies.

A respeito dos trabalhos de superfície dos implantes em animais, vários

estudos longitudinais mostram que nos implantes de uma peça, em uma abordagem

não submersa, o nível da crista óssea remodela aproximadamente para a borda

entre a superfície L/R do implante (BUSER et al., 1991; PHAM et al., 1994; WEBER

et al., 1992). Hermann et al. (2000a) encontraram que quando esta borda estiver

localizada ao nível da crista óssea ou 1mm abaixo dela, ela é responsável por

determinar o nível do fBIC e que estas mudanças no tecido ósseo ocorrem na fase

inicial de cicatrização, após a instalação do implante.

Buser et al. (1992) avaliaram as reações dos tecidos gengivais e ósseos em

implantes com diferentes superfícies com a técnica não submersa e sem cargas

oclusais. Os implantes diferiam na sua porção coronal, apresentando a superfície

jateada, levemente jateada ou polida. Não houve diferenças significativas quanto às

reações dos tecidos moles entre as três superfícies dos implantes. A extensão do

contato direto do tecido conjuntivo ao implante foi semelhante entre todas as

superfícies e as estruturas epiteliais se assemelhavam às presentes ao redor dos

dentes. Quanto às reações do tecido ósseo, uma distância significativamente menor

foi observada entre a porção coronal do implante e o tecido ósseo nas superfícies

rugosas. Como conclusão, os autores sugerem que as texturas de superfície não

influenciaram o padrão de cicatrização dos tecidos moles, mas têm uma influência

sobre a localização do contato mais coronal osso-implante.

Fonte: NENTWIG, 2004.

Figura 5 – Rugosidade da superfície do implante (50x)

Microgap

A literatura sobre o microgap é bem ampla e as pesquisas mostram que no

sistema de implantes de dois estágios, tem-se uma perda na crista óssea após a


conexão do pilar e a instalação da prótese, seja ela em elementos isolados (LANEY

et al., 1994; NAERT et al., 2000) elementos parciais (NAERT et al., 2002;

QUIRYNEN et al., 1992) ou totais em reabilitação do tipo protocolo (ADELL et al.,

1986; GOTFREDSEN; HOLM, 2000). Segundo Jasen, Conrads e Richter (1997) e

Orsini et al. (2000), o microgap é um espaço oco e atua como um reservatório

microbiano que pode causar reações inflamatórias nos tecidos peri-implantares.

Uma das hipóteses existentes sobre este fenômeno é que as bactérias orais

colonizam esta área durante a cirurgia de instalação do implante e/ou cirurgia de

instalação do pilar e geram a infecções ao longo do tempo. Estas bactérias

anaeróbias crescem no microgap e no sulco do implante, especialmente quando a

profundidade do sulco for maior que 5mm (MISCH, 2007). Os autores relatam que

se esta interface for colocada abaixo ou ao nível da crista óssea, teremos uma maior

propensão à reabsorção óssea (HERMANN et al., 2000; HERMANN et al., 2001a;

PIATTELLI et al., 2003), no entanto se esta interface for colocada 2mm acima da

crista óssea, podemos reverter este quadro.

Fonte: Dibart S, Warbington M, Su MF, Skobe Z. In vitro evaluation of the implant-abutment bacterial

seal: the locking taper system. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20(5):732-7. Figura 6 – Microgap formado entre o implante e o pilar

Os implantes de duas peças com abordagem não submersa possuem o

microgap ao nível ou abaixo da crista alveolar, similar à abordagem submersa. A

diferença entre as duas técnicas nesta situação é que, na abordagem não

submersa, a interface é criada no mesmo procedimento da instalação do implante e

na submersa tem-se que esperar o período de cicatrização do implante para que o

pilar protético seja instalado e ocorra, posteriormente, a formação desta interface.

Estudos histológicos e radiográficos indicam que as mudanças na crista óssea são

similares entre estas duas técnicas, exceto que, na técnica não submersa, as

mudanças ocorrem mais cedo (HERMANN et al., 2000; HERMANN et al., 1997).


Com relação ao microgap e a superfície dos implantes, Hermann et al.

(2001a) fizeram um estudo comparativo onde se avaliou as dimensões dos tecidos

peri-implantares em diferentes situações: 1) nos implantes de uma peça com a

variação da altura da borda L/R em relação ao tecido ósseo e 2) nos implantes de

duas peças submersos e não submersos com a variação da altura do microgap em

relação ao tecido ósseo. Os resultados mostraram que houve diferença

estatisticamente significante quando se comparou as dimensões das Distâncias

Biológicas nos implantes de uma peça (borda L/R ao nível da crista alveolar) em

relação aos implantes de duas peças (microgap ao nível ou abaixo da crista

alveolar). Como conclusão, os autores sugerem que as dimensões das Distâncias

Biológicas encontradas nos implantes de uma peça são mais similares às distâncias

encontradas ao redor dos dentes. Hermann et al. (2000b) relatam que essas

dimensões foram encontradas estáveis ao longo do tempo e embora mudanças

ocorram na profundidade de sulco, o epitélio juncional e o tecido conjuntivo

permaneceram inalterados.

A respeito dos sistemas de implantes cônicos e o microgap, Nentwig (2004) e

Weigl (2004) relatam que no sistema Cone Morse, o pilar protético penetra o

implante produzindo uma interface precisa que resulta em um selamento hermético,

com a virtual eliminação do microgap. No entanto, Jasen, Conrads e Richter (1997),

Orsini et al. (2000) e Aloise et al. (2010) ao compararem os diferentes sistemas de

implantes cônicos em relação à contaminação no microgap, chegaram à conclusão

que estes sistemas não são capazes de selar completamente esta região e

permitem a contaminação microbiana. No entanto, a boa adaptação marginal dos

componentes, em torno de 5µm, faz com que estes sistemas tenham um baixo nível

de contaminação quando comparado aos sistemas tradicionais.

Fonte: NENTWIG, 2004.

Figura 7 – Adaptação precisa do pilar ao implante no sistema Cone Morse


Weng et al. (2010) compararam o sistema de implantes Cone Morse com o

sistema hexagonal, que possuem diferentes configurações de microgap, com

relação à morfologia óssea peri-implantar. Os implantes foram inseridos ao nível da

crista óssea e 1.5mm abaixo da mesma. Os resultados da pesquisa mostraram que

o defeito peri-implantar apresentou diferença estatisticamente significante entre os

grupos, com a preservação do tecido ósseo no grupo Cone Morse, em ambas as

profundidades de instalação do implante, e a formação de um defeito ósseo

circunferencial no grupo hexagonal, que se estendia até a primeira rosca do implante

em ambas as profundidades de instalação.

Fonte: WENG et al., 2010.

Figura 8 – Implantes Cone Morse (letras A e B) e implantes de conexão hexagonal (C e D) instalados ao nível e abaixo da crista óssea respectivamente.

Apesar da presença do microgap, o sistema Cone Morse garante estabilidade

ao tecido ósseo pela ausência de micro movimentação, que é conseguida pela

retenção friccional do sistema (NENTWIG, 2004).

A micro movimentação é um fator deletério e pode ser comprovado através do

estudo de Hermann et al. (2001b), no qual avaliou as mudanças na crista óssea ao

redor de implantes de conexão hexagonal de duas peças (não submersos e sem

carga) com três diferentes dimensões de microgap (<10µm, 50µm e 100µm). Os

pilares protéticos foram instalados nos implantes de duas formas: parafusados pelo

parafuso oclusal do próprio pilar ou soldados em alguns pontos na plataforma. Os

resultados mostraram que mudanças na crista óssea são influenciadas por possíveis

movimentos entre implante e pilar, mas não pelo tamanho da interface. Assim,

mesmo nos implantes com menor tamanho de microgap (<10µm), ocorreu perda da

crista óssea. Desta maneira, pode-se confirmar que a preservação de tecido ósseo

no sistema Cone Morse ocorre pela retenção do sistema, o que garante estabilidade


óssea e a presença deste tecido sobre a plataforma do implante e até em contato

com o pilar protético (NENTWIG, 2004).

Cargas oclusais

Com relação à influência da aplicação de carga nos parâmetros peri-

implantares, o estudo de Berglundh, Abrahamsson e Lindhe (2005) comparou a

perda óssea marginal em implantes carregados e não carregados e encontrou que

implantes expostos à carga funcional exibiram um alto grau de BIC. Os autores

sugerem que a carga funcional pode favorecer a osseointegração e não resulta em

perda óssea marginal.

Bakaeen et al. (2009) compararam os implantes de uma peça com relação ao

carregamento imediato, precoce e convencional nas dimensões dos tecidos moles

peri-implantares em mandíbulas de cães. Foram realizadas avaliações na

profundidade do sulco, do epitélio juncional e da área de contato do tecido

conjuntivo. Os resultados mostraram que não houve diferença estatisticamente

significante entre os três tipos de carregamento citados e que as D.B. encontradas

se assemelham às presentes ao redor dos dentes.

Em concordância com os estudos anteriores, mas com o objetivo de avaliar

diferentes tempos de carregamento precoce, Jayme et. al (2010) avaliaram a

reposta óssea ao redor de implantes carregados imediatamente (carga imediata),

após sete dias (carga precoce) e após quatorze dias (carga precoce avançada). Os

parâmetros para análise foram o BIC, a densidade óssea e a perda da crista óssea.

Os resultados mostraram que não houve diferença estatisticamente significante

entre os tempos testados e os autores sugerem que diferentes tempos de

carregamento precoce não parecem afetar a resposta óssea ao redor dos implantes.

Já o estudo de Heitz-Mayfield et al. (2004) avaliou o efeito da sobrecarga

oclusal em implantes com tratamento de superfície SLA e TPS. Os resultados

mostraram que na presença de uma mucosa peri-implantar saudável, um período de

8 meses de sobrecarga oclusal nos implantes não resultou em perda da

osseointegração ou perda óssea marginal quando comparados a implantes não

carregados. No entanto, os autores Chambrone, Chambrone, e Lima (2010)

realizaram uma revisão sistemática para avaliar esta relação de sobrecarga oclusal

e tecidos peri-implantares saudáveis, mas encontraram poucos trabalhos na área e

com resultados limitados e conflitantes. As conclusões deste estudo foram que não


está bem estabelecido se a sobrecarga oclusal afeta negativamente a

osseointegração quando um adequado controle de placa é realizado.

Adicionalmente a isto, também não é possível afirmar que a sobrecarga oclusal atua

como um papel chave no desenvolvimento da perda dos tecidos peri-implantares na

presença de um acúmulo de placa.

2.3 Influência da linha de cimentação protética sobre o tecido ósseo

As próteses fixas sobre implantes podem ser cimentadas ou parafusadas

sobre os pilares protéticos. Vários argumentos a favor e contra esses dois tipos de

fixação podem ser encontrados na literatura (ASSENZA et al., 2006; ASSENZA et

al., 2005; GERVAIS; WILSON, 2007). No entanto, não há um consenso sobre qual

método de retenção é o melhor (CHEE et al., 1999).

Assenza et al. (2005) relacionam o aumento de popularidade das

restaurações cimentadas devido ao baixo nível de complicações e a similaridade

com a prótese fixa convencional. Outras vantagens do método cimentado é que as

restaurações podem ser revestidas integralmente pela porcelana de cobertura, não

necessitando deixar espaço para o parafuso oclusal como ocorre nas restaurações

parafusadas. Isto favorece a estética, principalmente nas regiões anteriores. Torrado

et al. (2004) relatam uma alta resistência à fratura da cerâmica de cobertura nas

restaurações cimentadas. A ausência do parafuso elimina os tradicionais problemas

de afrouxamento e soltura dos mesmos, garantindo maior estabilidade e vida útil

para a restauração. No entanto, existe a possibilidade de falhas técnicas e biológicas

utilizando este tipo de restauração (CHEE et al., 1999).

As falhas técnicas que podem ocorrer, sejam elas por problemas no sistema

de implante ou falhas do operador, necessitam ser corrigidas com a remoção da

restauração. Por isso, nas próteses sobre implantes cimentadas, é interessante um

equilíbrio entre estabilidade da retenção e a reversibilidade, caso seja necessário

removê-la. Esta reversibilidade é possível através da utilização de cimentos

temporários, cimentos permanentes com adição de vaselina ou a utilização de uma

quantidade reduzida do agente cimentante.


As falhas biológicas podem acontecer em decorrência de alguma falha

técnica, por exemplo, a presença de excesso de cimento no sulco gengival. A

literatura é bem vasta nestes casos e relaciona o excesso de cimento e a

reabsorção óssea peri-implantar, sendo comprovado por meio de sinais clínicos e

radiográficos (WILSON JUNIOR, 2009; PAULETTO; LAHIFFE; WALTON, 1999).

Misch (2007) e Salvi e Lang (2004) relatam que o cimento pode permanecer dentro

do sulco peri-implantar porque o epitélio juncional e a adesão conjuntiva são menos

firmes ao redor do implante comparado ao dente natural, devido à falta de inserção

de fibras de Sharpey, à redução do número de fibras de colágeno e à disposição

destas fibras. Gapski et al. (2008) relatam que, em alguns casos, o excesso de

cimento tem sido considerado a causa da falha do implante.

Segundo Wadhwani et al. (2010), a identificação do excesso de cimento pode

ser possível através de uma análise radiográfica após a cimentação, se o cimento

apresentar radiopacidade suficiente. Ele comparou as densidades radiográficas de

diferentes agentes cimentantes. Os valores mais elevados níveis de cinza foram

registradas para os cimentos de zinco como o TempBond Original, TempBond NE e

Fleck’s devido ao elevado número atômico do Zn e densidade de elétrons. Um baixo

nível de cinza foi encontrado no cimento Dycal, indicativo de uma menor

radiodensidade em comparação com os cimentos de zinco, mas superior ao RelyX

Unicem e RelyX Luting. Os cimentos utilizados especificamente em próteses sobre

implante como o Improv e Premier Implant Cement tiveram os menores valores de

níveis de cinza e este último não foi detectado radiograficamente. Desta maneira, o

autor conclui que alguns tipos de cimentos usados para a cimentação das próteses

implanto-suportadas tem baixa radiodensidade e isto dificulta a visualização do

excesso de cimento no exame radiográfico. Por isso, a escolha do tipo de cimento

em próteses sobre implantes é de grande relevância, sendo interessante a utilização

de cimentados radiopacos.

Devido a essas desvantagens do excesso de cimento no sulco gengival,

alguns autores defendem o uso de coroas parafusadas para evitar irritação aos

tecidos circunjacentes e formação de placa / inflamação (AGAR et al., 1997). No

entanto, Lang, Kiel e Anderhalden (1983) relatam que o afrouxamento do parafuso

de fixação da prótese e do parafuso do pilar podem levar ao acúmulo de tecido de

granulação entre o implante e o pilar, resultando em fístulas, deposição de placas

entre a prótese e o pilar e fraturas do parafuso. Piattelli et al. (2001) mostraram a


existência de infiltração bacteriana devido ao microgap entre a coroa e o pilar

protético, comparado com a não penetração bacteriana ou de seus subprodutos em

próteses cimentadas devido ao vedamento desta interface, concluindo assim a

superioridade das restaurações cimentadas sobre as parafusadas em relação ao

selamento bacteriano.

Nas regiões anteriores, é preferível a utilização de próteses cimentadas e com

um adequado perfil de emergência para favorecer a estética. Para tal, o implante

deve ter sua plataforma instalada aproximadamente de 2 a 3 mm abaixo da margem

gengival vestibular, o que deixa a profundidade do sulco nas regiões interproximais

em torno de 5 a 7mm. Por isso, alguns autores sugerem a utilização de pilares

personalizados a fim de obter uma linha de terminação do cimento “ideal”

(HIGGINBOTTOM et al., 2004).

Fonte: Disponível em <http://toledoperio.com/wp-

content/themes/toledoperio/PDF/Prosthetics/Brochures/LIT137_MesoAbutment.pdf>

Acesso em 12 jan 2011. Figura 9 – Pilar personalizado e a etapa laboratorial

Outros sistemas de implantes comercializam pilares anatômicos para as

próteses cimentadas, a fim de mimetizar a estrutura dentária, com as regiões

vestibulares e linguais mais apicais e as proximais mais coronais, distanciando a

região da linha de cimentação em relação ao tecido ósseo.

Fonte: Disponível em < http://www.neodent.com.br/download/catalogo_2011.pdf =>

Acesso em 11 fev 2011. Figura 10 - Pilar Anatômico


Na literatura, não foi encontrados trabalhos específicos sobre influência da

linha de cimentação em relação à crista óssea e por isso, não se sabe qual é a

profundidade ideal desta linha de cimentação ou se ela realmente influencia ou não

o tecido ósseo, excluindo-se a variável excesso de cimento.

2.4 Avaliação radiográfica dos parâmetros peri-implanta res

Os estudos de avaliação radiográfica se baseiam em métodos padronizados

de obtenção da imagem, a fim de se realizar uma comparação entre o tratamento

nas suas fases inicial e final.

Os autores Joly, Lima e Silva (2003) no seu trabalho radiográfico em

pacientes, utilizaram um sistema digital para a obtenção das imagens. Para o

posicionamento do sensor, um posicionador foi acoplado a um bloco de mordida

construído sobre o terço oclusal dos dentes inferiores. As configurações de

exposição utilizadas foram de 60kV e 10mA para o tempo de 0.2 segundos. O nível

ósseo mesial e distal foi medido através da distância entre a plataforma do implante

e o ponto mais coronal do osso. Os valores mesial e distal foram transformados em

um valor médio para cada implante, referente ao grupo testado. As imagens foram

sobrepostas até que os pontos de referência estivessem completamente alinhados

e, posteriormente, foram subtraídas e avaliadas para se visualizar mudanças na

densidade ótica.

Novaes Júnior et al. (2009; 2006) nos estudos radiográficos em cães,

obtiveram as imagens através de um sistema radiográfico digital e a sensibilidade do

aparelho foi regulado para captar imagens das estruturas mineralizadas e também

do perfil do tecido gengival. O programa utilizado para a análise das imagens foi o

Image J, onde foram desenhadas linhas de referência no implante e no ponto de

contato para se fazer as medições. Através das imagens, eles avaliaram a distância

entre a crista óssea e o ponto de contato e a distância entre a crista óssea e a ponta

da papila.

Canullo et al. (2010) no seu estudo em pacientes, obtiveram radiografias

periapicais digitais padronizadas e as analisaram no programa Autocad. Para cada

implante, foram registrados os valores médios da face mesial e distal. As medições


foram realizadas por dois examinadores calibrados, diferente do cirurgião que

instalou os implantes.

Quando se realiza medições por métodos que podem ter interferência do

sujeito que faz a medição é importante avaliar se a interferência do sujeito se

mantém em níveis aceitáveis. Quando a repetição é feita pelo mesmo sujeito, tem-se

a diferença ou erro “intraexaminador” e quando a repetição é feita por outro sujeito,

tem-se a diferença ou erro “interexaminadores”.

Desta maneira, Trammell et al. (2009) avaliaram primeiramente a precisão do

avaliador na reprodutibilidade das medidas encontradas nas radiografias. Eles

utilizaram o comprimento do implante como padrão de calibração e apenas um

examinador avaliou as radiografias em dois dias diferentes, sendo calculada a

diferença intraexaminador. As medições foram consideradas relevantes e repetíveis

se a diferença entre elas fosse menor ou igual a 5%.

No estudo Donovan et al. (2010), três periodontistas realizaram as medições

e a diferença interexaminador das medidas foi calculada através de uma reavaliação

aleatória de 10 casos selecionados, incluindo 40 sites. A diferença média entre as

medições repetidas dos 40 sites foi de 0,04 - 0,33mm.

A avaliação da precisão nas medições também é possível através do cálculo

do “erro de medição”. Nas medições quantitativas avaliam-se dois tipos de erro a

que as medições estão sujeitas:

Erro casual

O erro casual quantifica a imprecisão do operador durante a demarcação dos

pontos, avaliando se as diferenças individuais do operador em cada elemento da

pesquisa são grandes ou pequenas quando a medida é repetida. O cálculo deste

erro foi proposto por Dahlberg (1940 apud HOUSTON, 1983), através da seguinte

fórmula:

Se²=∑d²/2n

O resultado do erro casual é dado na unidade da grandeza que está sendo

medida (p.ex. mm, cm, etc.) e não se a diferença é significativa ou não.


Erro sistemático

O erro sistemático verifica se a segunda repetição das medições tem, em

média, uma diferença significativa da primeira medição. O cálculo deste erro foi

proposto por Houston (1983) para avaliar a precisão na técnica de mensuração. Este

teste é calculado pelo teste “t” pareado com valor de significância de p<0.05.

Desta maneira, pode-se observar que os trabalhos envolvendo avaliações

radiográficas incluem um método padronizado de obtenção das imagens e um

programa específico para a análise, podendo ser o programa do próprio RX digital

ou um programa de imagens aprimorado. As medidas são realizadas nas faces

mesial e distal de cada implante e devem ser repetíveis, sendo calculada a diferença

intra ou interexaminadores ou ainda o erro de medição. Se estas medidas estiverem

dentro dos padrões, obtém-se uma média destes valores, tanto para o tratamento

inicial como o final, e se faz as comparações e as considerações necessárias.

3 Proposição

3 Proposição 43

3 PROPOSIÇÃO

Avaliar radiograficamente a influência da linha de cimentação protética em

diferentes profundidades em relação ao tecido ósseo, utilizando pilares

transmucosos de diferentes dimensões e cilindros de alumina cimentados no

sistema de implantes Cone Morse. Adicionalmente, avaliar se estes pilares

influenciam o tecido ósseo isoladamente e comparar as alterações na crista óssea

entre as fases Inicial e Final do experimento.

4 Material e Métodos

4 Material e Métodos 47

4 MATERIAL E MÉTODOS

4.1 Seleção da amostra:

Foram selecionados cinco cães, SRD, jovens, machos e pesando em média

16 kg. Esses cães apresentavam estado de saúde geral considerado bom e foram

submetidos aos tratamentos profiláticos necessários como: vacinação antirrábica e

contra cinomose, tratamento de verminoses, administração de vitaminas e a cura de

feridas e afecções. A dieta era conforme a recomendação do veterinário

responsável, que acompanhou todos os procedimentos pré, trans e pós-cirúrgicos.

4.2 Higienização dos animais

Os animais foram criteriosamente lavados com sabão e xampu neutros no

terceiro dia que antecedeu a todos os procedimentos cirúrgicos.

4.3 Profilaxia antibiótica

Antes de qualquer procedimento cirúrgico foi administrada

intramuscularmente o antibiótico Pentabiótico (Fort Dodge Saúde Animal Ltda),

composto de penicilinas e estreptomicinas, na dosagem de 1ml/10kg de peso do

animal. Uma nova dose foi reaplicada após cinco dias.

4.4 Procedimentos anestésicos


� Período pré-anestésico

Os animais permaneceram em jejum por 12 horas, sem restrição hídrica.

� Medicação pré-anestésica

A sedação foi realizada com acepromazina injetável 0.2% (Acepran – Univet

S.A.), na dose de 0.1 a 0.2 mg/Kg de peso corpóreo, via intra-muscular, com o

intuito de causar um relaxamento muscular generalizado e otimizar a etapa

anestésica posterior.

� Medicação ansiolítica

Foi utilizado diazepam (Diempax - Sanofi Aventis Farmacêutica Ltda) na dose

de 1 a 2mg/kg por via intravenosa, que permitiu o miorrelaxamento e favoreceu o

controle da dor pós-operatória.

� Anestesia geral

O fármaco propofol (Biosintética Ltda) foi utilizado na dose de 5mg/kg para a

indução a anestesia geral.

� Anestesia geral Volátil ou Inalatória

O animal foi entubado com o auxílio de um abre-boca, de um laringoscópio de

McIntosh e uma sonda endotraqueal de Magil. Foi administrado o gás Halotano em

conjunto com oxigênio e ar comprimido. O aparelho utilizado para administração dos

gases foi o HB Hospitalar (HB Hospitalar Ind. e Com. Ltda).

Figura 11 - Animal anestesiado e entubado


Figura 12 - HB Hospitalar

4.5 Padronização das radiografias

Foram realizadas tomadas radiográficas em todas as fases do experimento e,

para tal, foi utilizada a técnica do paralelismo com um método padronizado. Este

método consistiu no uso de posicionadores periapicais direito e esquerdo (Cone

Indicator, Indusbello Ind. de Instrumentos Odontológicos Ltda) com um registro em

godiva dos dentes vizinhos a área a ser extraída (molares e caninos). Cada animal

possuía dois posicionadores, que foram utilizados desde a fase que antecedeu a

primeira extração até o acompanhamento final do processo cicatricial dos implantes.

Foi utilizado um aparelho de RX periapical Spectro II (Dabi Atlante Inds. Médico

Odontológicas Ltda) disponível no Biotério Central (FOB/USP), com 50 kVp e 10mA,

em um tempo de exposição de 0.4 segundos.

Figura 13 - Dispositivo para padronização das radiografias


4.6 Procedimentos cirúrgicos de exodontia

O animal foi colocado em decúbito lateral e seu corpo envolto por campos

estéreis. Após a realização da antissepsia com clorexidina 0,12% (Periogard -

Colgate-Palmolive Ind. e Com. Ltda), se iniciou a exodontia dos pré-molares

inferiores direitos e esquerdos. Para tal, foi realizada uma incisão intra sulcular e os

dentes foram seccionados em seu longo eixo com uma broca Carbide número 1157

(KG Sorensen Ind. e Com. Ltda) a fim de se realizar a odontossecção.

Figura 14 – Pré-molares após a odontossecção

Após este procedimento, as raízes foram extraídas individualmente, com o

auxílio de fórceps e extratores. Foram realizadas suturas tradicionais no intuito de

coaptar as margens da ferida, manter o coágulo sanguíneo dentro do alvéolo de

extração e aguardar a cicatrização convencional. O tempo de recuperação foi de

dozes semanas e posteriormente realizou-se a segunda fase cirúrgica.

4.7 Procedimentos cirúrgicos para a instalação dos impl antes

Na segunda fase cirúrgica, foram repetidos todos os procedimentos prévios

de higienização, jejum, profilaxia antibiótica, anestesia e antissepsia. Foi realizada

uma incisão horizontal sobre o rebordo na região dos pré-molares extraídos, desde a

distal do canino à mesial do primeiro pré-molar e foram instalados 30 implantes


Cone Morse 3,5 x 8mm (Titamax CM Cortical - Neodent Ind. e Com. Ltda) com

tratamento de superfície.

Figura 15 - Implante Cone Morse

Estes implantes foram instalados com três milímetros de profundidade infra

óssea, medidos a partir das alturas médias das cristas ósseas interproximais. Cada

animal recebeu seis implantes igualmente divididos nos seus lados direito e

esquerdo. A distância entre os implantes foi de 4.5mm e eles foram inseridos na

distância média entre as cristas ósseas vestibular e lingual. Foi realizada a técnica

de carga imediata com a utilização de pilares protéticos do tipo Munhão Universal

(Neodent Ind. e Com. Ltda) com diâmetro de 3.3mm. Eles variaram entre si nas

dimensões das cintas transmucosas, com os valores de 1.5mm, 3.5mm e 5.5mm, as

quais posicionaram as linhas de cimentação aproximadamente a 1.5mm infra óssea,

0.5mm supra óssea e 2.5mm supra óssea.

Fonte: Disponível em <http://www.neodent.com.br/index.php?mod=cHJvZHV0b3M=>

Acesso em 12 jan 2011 Figura 16 – Munhão Universal nas dimensões transmucosas de 1.5, 3.5 e 5.5mm

O grupo Controle foi realizado no lado direto da mandíbula em todos os

animais com a instalação dos implantes e dos pilares numa ordem aleatorizada que

será descrita na tabela a seguir. O grupo Experimental foi realizado no lado

esquerdo da mandíbula de todos os animais, com a instalação dos implantes, pilares

e cilindros de alumina 3.3 x 4.0mm (Neodent Ind. e Com. Ltda) cimentados. A ordem


dos pilares no grupo Experimental seguiu a mesma aleatorização realizada no grupo

Controle de cada animal, a fim de se avaliar, numa mesma posição, os pilares com

presença da linha de cimentação e com a ausência da mesma. A cimentação foi

realizada com cimento temporário de óxido de zinco sem eugenol (TempBond NE -

Kerr Corporation) e foi realizada por um operador experiente, tomando o cuidado de

se remover todo o excesso de cimento que extravasou após a presa do material. As

áreas foram suturadas da maneira convencional.

Figura 17 – Grupo Controle

Figura 18 – Grupo Experimental

Os grupos foram formados de acordo com a tabela a seguir:


Tabela 1 – Aleatorização dos pilares de Munhão Universal

Grupos Controle (não cimentado) Experimental (cimentado)

3º PM dir. 2º PM dir. 1º PM dir. 3º PM esq. 2º PM esq. 1º PM esq.

CÃO 1

CÃO 2

CÃO 3

CÃO 4

CÃO 5

1.5

5.5

3.5

1.5

5.5

3.5

1.5

5.5

5.5

3.5

5.5

3.5

1.5

3.5

1.5

1.5

5.5

3.5

1.5

5.5

3.5

1.5

5.5

5.5

3.5

5.5

3.5

1.5

3.5

1.5

4.8 Cuidados pós-operatórios

Logo após as cirurgias terem sido realizadas, tanto a de exodontia, como a

cirurgia de instalação dos implantes, os animais foram agasalhados, no intuito de

manter a temperatura corpórea, e foram acompanhados até cessar o efeito

anestésico. Foi realizada a administração de anti-inflamatório e analgésico via oral

na dose de 1mg/kg (Banamine - Schering-Plough S.A.) durante três dias após as

cirurgias, visando atenuar ao máximo a dor e o edema na área operada.

4.9 Higienização dos pilares / cilindros de alumina

Os animais foram acompanhados durante dez semanas seguintes à cirurgia

de instalação dos implantes e foi observado a integridade das suturas, o aspecto

clínico da área operada e o aspecto de saúde geral dos animais. Durante este

acompanhamento, foi realizada a higienização dos pilares / cilindros de alumina.

Para tal, os animais foram submetidos a um procedimento de relaxamento muscular,

com a aplicação de Xilazina injetável (Anasedan - Vetbrands Brasil Ltda) na dose de

0,1ml/kg e, após 20 minutos, a aplicação do anestésico geral Ketamina injetável

(Dopalen - Vetbrands Brasil Ltda) na dose de 0,06ml/kg. Após o completo

relaxamento do animal, foi realizada a higienização com clorexidina 0,12%


(Periogard Colgate - Palmolive Ind. e Com. Ltda), gaze e cotonetes a fim eliminar a

placa bacteriana e manter saudável a gengiva dos animais.

Figura 19 - Higienização dos cilindros de alumina

4.10 Revelação, escaneamento e análise das radiografias

As radiografias foram reveladas manualmente no Departamento de

Radiologia FOB/USP, seguindo os tempos padronizados nos líquido do revelador

(Kodak Brasileira Ind. e Com. Ltda) durante 3 minutos, lavagem intermediária de 10

segundos, fixador (Kodak Brasileira Ind. e Com. Ltda) durante 6 minutos e lavagem

final de 20 minutos de acordo com a temperatura ambiente (24,5 ºC).

O escaneamento das radiografias foi realizado através do escâner Sprintscan

(Polaroid - PLR Ecommerce), o qual utilizou uma escala de 100% e transformou as

radiografias em arquivo digital de 1.5 MB em formato TIF para cada imagem.

Figura 20: RX - Grupo Controle Figura 21: RX - Grupo Experimental O programa de computador utilizado para analisar as imagens digitais foi o

AutoCAD 2011 (Autodesk do Brasil Ltda), o qual realizou as mensurações com três


casas decimais. As fases radiográficas analisadas foram a de instalação dos

implantes (Inicial) e da fase final da osseointegração (Final). As mudanças no tecido

ósseo marginal foram avaliadas pela distância entre a região da terminação do pilar

(no grupo Controle) ou da cimentação (no grupo Experimental) e o primeiro contato

osso implante visível. Todas as mensurações foram determinadas nas faces mesial

e distal de cada implante. Apenas um examinador calibrado, diferente do cirurgião

que instalou os implantes, avaliou as radiografias em dias diferentes e foi calculado

o erro do método através da diferença entre as medições (TRAMMELL et al., 2009),

do erro casual (DAHLBERG, 1940 apud HOUSTON, 1983) e do erro sistemático

(HOUSTON, 1983).

Figura 22 - Programa AutoCAD – medições nos pilares no grupo Controle

5 Resultados

5 Resultados 59

5 REULTADOS

5.1 Erro do método

Avaliando os 30 implantes, nas suas faces mesiais e distais, tem-se o

equivalente a 60 medidas em cada fase do experimento. As fases analisadas foram

a de instalação dos implantes (Inicial) e a fase final da osseointegração (Final),

resultando em 120 medidas. Cada medida foi realizada duas vezes e foram

utilizados três testes para avaliar a sua precisão.

O primeiro teste foi baseado no estudo de Trammel et al. (2009) e o resultado

mostrou que a diferença entre as medições não ultrapassou o valor máximo de

2.56%.

Gráfico 1: Diferença entre as duas medições realizadas nas fases Inicial e Final

O segundo teste foi o erro casual de Dahlberg (1940 apud HOUSTON, 1983),

que resultou em um erro de 0.03mm e o terceiro teste foi o cálculo do erro

sistemático proposto por Houston (1983), que resultou em um valor de p = 0.603.

Tabela 2: Resultado do erro casual e sistemático

1ª

medição 2ª

medição Diferença

Média 2.245 2.243 -0.002

d.p. 1.711 1.706 0.038

Erro casual de Dahlberg: 0.03

Erro sistemático: p = 0.603

1.90%1.31%

1.60%

0.68%

1.36%1.77%

2.56%1.99%

1.46% 1.60%

Cão 1 Cão 2 Cão 3 Cão 4 Cão 5

Diferença entre as medições

Inicial Final

5 Resultados 60

5.2 Análise das imagens

Para fazer as medições nas imagens radiográficas, incialmente foi

estabelecido que nos pilares onde a linha de cimentação ou da terminação do pilar

se localizava infra óssea, a distância formada entre esta região e o primeiro contato

osso visível receberia um sinal positivo (+) e nas situações onde a linha de

cimentação ou terminação do pilar se localizava supra óssea, a distância formada

entre esta região e o primeiro contato osso visível receberia um sinal negativo (-).

Estes sinais foram necessários para se avaliar os ganhos ou perdas ósseas

decorrentes da diferença entre o tecido ósseo nas suas fases iniciais e finais.

Figura 23 – Valores positivos (azul) e valores negativos (vermelho)

5.3 Grupo Controle

No grupo Controle, foi calculada a média dos valores iniciais e a média dos

valores finais dos diferentes pilares em suas faces mesiais e distais, sendo

representado no gráfico a seguir.

Gráfico 2 – Média do grupo Controle nas fases Inicial e Final

0.99 0.72

-2.04 -2.22-4.11 -4.25

1.06 0.93

-2.04 -2.09

-4.22 -4.37

1.5 distal 1.5 mesial 3.5 distal 3.5 mesial 5.5 distal 5.5 mesial

Grupo Controle

Inicial Final

5 Resultados 61

5.4 Grupo Experimental

No grupo Experimental, foi calculada a média dos valores iniciais e a média

dos valores finais dos diferentes pilares em suas faces mesiais e distais, sendo

demostrado no gráfico a seguir.

Gráfico 3 - Média do grupo Experimental nas fases Inicial e Final.

5.5 Variações entre os grupos Controle e Experimental

Com os valores iniciais e finais das faces mesiais e distais de cada um dos

pilares, foi realizada uma subtração (final – inicial) e obteve-se a variações dos

pilares. Foi realizada uma média destes valores a fim de facilitar a visualização

gráfica. Desta maneira, foi possível comparar as variações dentro do grupo Controle

e dentro do grupo Experimental.

Gráfico 4: Variações das distâncias dentro dos grupos Controle e Experimental

1.32 1.14

-1.23 -1.12

-3.4 -3.6

1.33 1.22

-1.42 -1.38

-3.53 -3.76


Grupo Experimental

Inicial Final

0.070.21

00.13

-0.11 -0.12

0.01 0.08

-0.19 -0.26-0.13 -0.16


Variações nos grupos

Grupo Controle Grupo Experimental

5 Resultados 62

5.6 Análise estatística

A análise estatística foi realizada através do programa estatístico PACOTICO

(Pacotinho Estatístico V:5.3 – Prof. Eymar Sampaio Lopes). Foi adotado o nível de

significância de p < 0.05 em todos os testes realizados.

Para analisar a influência da linha de cimentação protética em diferentes

profundidades em relação ao tecido ósseo, avaliou-se estatisticamente as variações

entre os grupos Controle e Experimental (Gráfico 4) através do teste “t” de Student

para amostras independentes. Foram testadas as variáveis distais e mesiais.

Tabela 3 – Teste da linha de cimentação na variável distal Teste "t" de Student

Grupo Média Desvio Padrão N. de valores

Experimental -0.1040 0.2887 15

Controle -0.0140 0.4246 15

Diferença de médias: -0.0900 Desvio padrão da diferença: 0.1326

Probabilidade: 0.5028

Hipótese alternativa: Experimental ≠ Controle

Tabela 4 – Teste da linha de cimentação na variável mesial

Teste "t" de Student


Experimental -0.1153 0. 3854 15

Controle 0.0740 0. 3623 15



Hipótese alternativa: Experimental ≠ Controle

Os resultados indicam que os valores de probabilidade são superiores ao

nível de significância entre os grupos Experimental e Controle nas variáveis distal

(p=0.50) e mesial (p=0.18).

5 Resultados 63

Adicionalmente, também foi avaliado se as diferentes dimensões da cinta

transmucosa dos pilares protéticos (1.5, 3.5 e 5.5) influenciam o comportamento da

crista óssea. Para tal, foi realizado o teste “t” de Student para amostras

independentes no grupo Controle.

Tabela 5 - Teste das dimensões dos pilares 1.5 x 3.5mm



1.5 0.1400 0.0989 2

3.5 0.0650 0.0919 2

Diferença de médias: 0.075 Desvio padrão da diferença: 0.0955


Hipótese alternativa: 1.5 ≠ 3.5




3.5 0.0650 0.0919 2

5.5 -0.1150 0.0070 2







1.5 0.1400 0.0989 2

5.5 -0.1150 0.0070 2




Os resultados indicam que os valores de probabilidade são superiores ao

nível de significância para as alterações na crista óssea peri-implantar ao redor dos

pilares de 1.5 e 3.5mm (p=0.51), 3.5 e 5.5mm (p=0.11) e 1.5 e 5.5mm (p=0.07).

5 Resultados 64

Considerou-se relevante avaliar também se os grupos apresentaram

alterações na crista óssea entre os tempos Inicial e Final do experimento. Para tal,

foi utilizado o Teste “t” de Student para amostras pareadas e testou-se isoladamente

o grupo Controle e o grupo Experimental, resultando nas tabelas a seguir:

Tabela 8 – Teste entre os tempos Inicial e Final – Grupo Controle



Inicial -1.8200 2.3987 30

Final -1.7810 2.4831 30



Hipótese alternativa: Inicial ≠ Final

Tabela 9 – Teste entre os tempos Inicial e Final – Grupo Experimental



Inicial -1.1470 2.2435 30

Final -1.2567 2.2857 30



Hipótese alternativa: Inicial ≠ Final

O resultado indicou que o valor de probabilidade é superior ao nível de

significância entre os tempos Inicial e Final quando se testa isoladamente do Grupo

Controle (p=0.58) e o grupo Experimental (p=0.08).

6 Discussão

6 Discussão 67

6 DISCUSSÃO

Animais, procedimentos anestésicos e cirúrgicos

O presente trabalho realizado em cães, aprovado no Comitê de Ética e

Pesquisa em Animais da FOB/USP com o processo de número 10/2009, seguiu as

metodologias encontradas nos estudos mais renomados de implantes em animais

(BAKAEEN et al., 2009; HERMANN et al., 2000a; HERMANN et al., 2000b;

HERMANN et al., 2001a; JAYME et al., 2010; NOVAES AB JÚNIOR et al., 2009;

NOVAES AB JÚNIOR et al., 2006).

A pesquisa foi realizada com cinco cães em conformidade com os trabalhos

de Hermann et al. (2000a; 2001a). O peso médio dos animais foi de

aproximadamente 16 kg, similar aos trabalhos dos autores Novaes Júnior et al.

(2009; 2006), que relataram o peso médio aproximado de 20kg e 10kg

respectivamente.

A saúde geral dos animais era boa e estava livre de envolvimentos

sistêmicos, sendo isto diagnosticado por um médico veterinário. Este profissional

também esteve presente em todas as fases cirúrgicas e realizou os procedimentos

de contenção, preparação e anestesia, adaptando a metodologia e as dosagens às

necessidades individuais de cada animal.

O jejum, que foi aplicado aos animais na noite prévia aos procedimentos

cirúrgicos, teve o objetivo deixar o estômago dos animais vazio durante a anestesia,

para prevenir a aspiração pulmonar do conteúdo gástrico. O antibiótico utilizado

baseado em penicilinas e estreptomicinas está em conformidade com os trabalhos

citados anteriormente (JAYME et al., 2010; NOVAES AB JÚNIOR et al., 2009;

NOVAES AB JÚNIOR et al., 2006). Este antibiótico de largo espectro é comumente

utilizado para tratar infecções em animais de pequeno porte (NOVAES AB JÚNIOR

et al., 1998).

O pré-anestésico utilizado foi a acepromazina 0.02% que está de acordo com

o trabalho de Novaes Júnior et al. (2009) e tem o objetivo de diminuir a ansiedade do

animal, potencializar o efeito analgésico dos fármacos e diminuir o limiar convulsivo.

Este medicamento é um fenotiazínico que age inibindo neurotransmissores no SNC

e deprimindo o sistema reticular.

6 Discussão 68

O anestésico geral utilizado foi o propofol que, segundo Morgan e Legge

(1989), produz a indução e recuperação da anestesia de forma mais satisfatória,

sendo possível verificar ausência de fenômenos excitatórios quando são usados

sedativos na medicação pré-anestésica. Nos trabalhos de Hermann et al. (2000a),

Jayme et al. (2010) e Novaes Júnior et al. (2006; 2009), foi utilizado o tiopental que

tem com vantagens a obtenção de bons planos anestésicos e um baixo custo.

Para a manutenção da anestesia, foi realizada a anestesia inalatória através

da utilização de gases halogenados. Segundo Haskins (1992), os anestésicos

inalatórios são amplamente utilizados, tanto para indução como manutenção

anestésica em animais, principalmente pelas vantagens da rápida alteração do plano

anestésico, excreção parcialmente ou não dependente das funções hepáticas e

renais e um menor período de recuperação anestésica.

No presente trabalho, foi utilizado o gás halotano para a manutenção da

anestesia. Segundo Oliva (2002), este gás tem um baixo custo em relação aos

demais agentes inalatórios, por isso é de grande utilização na anestesia veterinária.

Ele produz depressão respiratória, redução do débito cardíaco, da pressão arterial,

da frequência cardíaca e aumenta a sensibilidade do miocárdio às catecolaminas, o

que pode levar à taquicardia ventricular e extrassístoles ventriculares (LUKANC et

al., 2002). Entretanto, ele é um agente muito potente, que atinge facilmente um

adequado plano anestésico e permite uma recuperação tranquila e livre de excitação

(CORRÊA; OLESKOVICZ; MORAES, 2009).

Nos trabalhos de Novaes Júnior et al. (2009) e Hermann et al. (2000a), foi

utilizado o gás isoflurano que apresenta menor coeficiente de solubilidade

sanguínea, o que leva a um menor tempo de indução e recuperação quando

comparado ao halotano. A biotransformação hepática do isoflurano é de cerca de

0.2%, enquanto a do halotano varia de 15% a 20%, cujos metabólitos são

excretados na urina por horas ou dias (HALL; CLARKE, 1983; HASKINS, 1992).

Oliva (2002) justifica a utilização do isoflurano em animais de risco hepático ou

cardíaco.

Para que o animal atinja o grau de anestesia viável à realização dos

procedimentos cirúrgicos, é necessário que ele esteja em um estágio adequado. No

presente estudo, os cães foram operados no estágio III de Guedel (1951). Este

estágio é conhecido também como anestesia cirúrgica e é caracterizado pela perda

de consciência e depressão progressiva do SNC. Neste estágio, os animais

6 Discussão 69

permaneceram entre os planos 2 e 3, onde é possível observar a diminuição da

frequência respiratória e cardíaca, a centralização do globo ocular e miose e a perda

dos reflexos protetores (interdigitais, palpebrais e laringo traqueal).

A primeira cirurgia de exodontia dos pré-molares inferiores foi feita sem a

realização de um retalho, o que preservou ao máximo o tecido ósseo, pois não

houve deslocamento do periósteo. No entanto, nos outros trabalhos previamente

citados, a exodontia foi realizada com retalho total (JAYME et al., 2010; NOVAES AB

JÚNIOR et al., 2009; NOVAES AB JÚNIOR et al., 2006).

A segunda fase cirúrgica de instalação dos implantes foi realizada com uma

técnica similar em todos os trabalhos, através de uma incisão sobre o rebordo da

distal do canino à mesial do primeiro molar e o descolamento total do periósteo.

Foram instalados três implantes em cada lado da mandíbula, similar ao trabalho de

Jayme (2010), mas diferiu dos trabalhos de Novaes Júnior et al. (2009; 2006), onde

foram colocados quatro implantes em cada lado da mandíbula.

Os implantes foram instalados numa profundidade de 3 mm infra óssea. No

sistema Cone Morse é necessária a instalação dos implantes infra ósseos devido à

mecânica do sistema (NENTWIG, 2004). Novaes Júnior et al. (2009) instalaram os

implantes numa profundidade de 1.5 mm infra ósseo. O presente estudo instalou os

implantes mais profundos a fim de deixar a linha de cimentação protética infra óssea

e avaliar as reações peri-implantares nesta situação.

A cimentação dos cilindros de alumina no grupo Experimental foi realizada

com Temp Bond NE que, segundo Wadhwani et al. (2010), apresenta uma boa

radiopacidade, o que facilita a visualização radiográfica do excesso de cimento e a

ajuda na sua remoção após a cimentação. No presente estudo, o emprego deste

cimento facilitou a visualização da linha de cimentação, que era necessária para

realizar as medições nas radiografias do grupo Experimental.

O tempo de recuperação entre a segunda cirurgia e a avaliação final da

osseointegração dos implantes foi dez semanas, que foi superior aos estudos de

Novaes Júnior et al. (2009; 2006), os quais utilizaram um tempo de oito semanas.

Isto ocorreu devido às intercorrências na agenda do laboratório do Biotério Central

FOB/USP, onde as cirurgias eram realizadas.

6 Discussão 70

Avaliação radiográfica

Para a presente avaliação radiográfica do comportamento do tecido ósseo ao

redor de implantes Cone Morse, foram obtidas imagens digitais e estas foram

mensuradas no programa AutoCAD 2011 (Autodesk do Brasil Ltda). Este programa

é do tipo CAD, que significa “computer aided design” ou desenho auxiliado por

computador. É utilizado principalmente na área de exatas, para a elaboração de

peças de desenho técnico em duas dimensões e para criação de modelos

tridimensionais. É um programa extremamente preciso, no qual é possível fazer as

medições com numerosas casas decimais.

No presente estudo, os pontos de interesse foram medidos duas vezes, em

dias diferentes, por um profissional calibrado e os valores foram registrados com

duas casas decimais. As diferenças encontradas entre as medições teve um valor

máximo de 2.56% nas radiografias finais do cão 2, como pode ser visto no gráfico 1.

Desta maneira, as medidas então dentro dos padrões preconizados por Trammell et

al. (2009), onde as medições somente são consideradas relevantes e repetíveis se

os valores tiverem entre si uma diferença de no máximo 5%.

As mensurações também foram avaliadas com relação aos erros de natureza

casual e sistemática. O erro casual quantifica a imprecisão do operador durante a

demarcação dos pontos. Este erro foi calculado através da fórmula de Dahlberg

(1940 apud HOUSTON, 1983) e o resultado demonstrou que os erros casuais para

as variáveis deste estudo foram mínimos, o equivalente a 0.03mm. Pode-se concluir

que as diferenças individuais em cada elemento da pesquisa são pequenas quando

a medida é repetida.

O erro sistemático ocorre quando uma medida é frequentemente sub ou

superestimada, sendo calculado pelo teste “t” pareado com valor de significância de

p<0.05. De acordo com Houston (1983), este erro pode resultar de uma alteração da

técnica de mensuração ou de uma tendenciosidade inconsciente do operador em

direcionar os resultados de acordo com suas próprias expectativas O resultado

deste teste no presente não demonstrou nenhum erro estatisticamente significante,

pois o valor da probabilidade encontrado foi de 0.603, sendo maior que o nível de

significância.

Portanto, as mensurações do presente trabalho são satisfatórias e estão

dentro dos padrões de confiabilidade. Na revisão de literatura sobre a avaliação

6 Discussão 71

radiográfica, todos os trabalhos descrevem a metodologia para a obtenção de

imagens radiográficas padronizadas, mas nem todos descrevem o erro do método

de mensuração. Segundo Houston (1983), trabalhos que não relatam o erro devem

ser olhados com cautela, pois a quantificação dos erros e o seus resultados dentro

dos padrões esperados faz como que a metodologia seja válida e suficientemente

precisa para permitir a sua reprodução.

Um dos problemas encontrados na presente metodologia foi a utilização de

um sistema convencional de obtenção das imagens de Raio X, que impossibilitou a

visualização e correção da imagem no instante da cirurgia, como pode ser realizado

nos sistemas radiográficos digitais. Assim, algumas radiografias apresentaram

pequenas distorções, dificultando a visualização dos pontos e isto pode ser a causa

das pequenas variações demostradas nos testes de erro, ainda que dentro dos

padrões de confiabilidade.

Análise dos resultados

O objetivo deste estudo foi avaliar a influência da linha de cimentação

protética no comportamento do tecido ósseo ao redor de implantes Cone Morse.

Para tal, foi testado se houve alteração na crista óssea peri-implantar quando esta

linha de cimentação estava presente ou ausente em diferentes profundidades do

tecido ósseo.

Pouco se sabe sobre o comportamento do tecido ósseo peri-implantar após a

cimentação protética em prótese sobre implante. Na literatura, a maioria dos

trabalhos se referem a relatos de casos clínicos, que mostram reabsorções ósseas

devido ao excesso de cimento deixado no sulco peri-implantar (GAPSKI et al., 2008;

PAULETTO; LAHIFFE; WALTON, 1999; WILSON JUNIOR, 2009). Não foram

encontrados trabalhos que se referiam à influência da profundidade da linha de

cimentação, demostrando a existência de lacunas que precisam ser desvendadas

quando se referem aos implantes dentários.

Sabe-se que as próteses sobre implantes cimentadas são preferíveis na

região anterior pela ausência de parafuso oclusal e, com isso, a prótese pode ser

revestida completamente pela cerâmica de cobertura, o que favorece a estética e a

resistência à fratura do material (TORRADO et al., 2004). Para se realizar estas

6 Discussão 72

próteses, são necessários pilares protéticos específicos para cimentação. Os pilares

anatômicos ou os pilares personalizados têm esta indicação e visam mimetizar o

preparo dentário realizado para prótese fixa convencional, incluindo a profundidade

do sulco marginal que será a região da futura linha de cimentação. No entanto, não

existe um embasamento científico de qual seria a profundidade ideal desta linha de

cimentação ou se ela realmente influencia o tecido ósseo.

O interesse no presente trabalho ocorreu devido às observações radiográficas

encontradas no dia-a-dia da clínica odontológica quando se faz o uso de próteses

cimentadas. Nelas, os sistemas hexagonais mostram uma reabsorção óssea peri-

implantar que progride quanto mais próximo a linha de cimentação estiver do tecido

ósseo. No entanto, não se sabe se esta reabsorção é devido à linha de cimentação

ou devido às características inerentes do sistema hexagonal, como a micro

movimentação entre os componentes e o microgap (HERMANN et al., 2001b). Por

outro lado, as observações radiográficas sobre o sistema Cone Morse não parecem

corroborar com os achados do sistema hexagonal, pois, em muitas situações, é

possível observar formação de tecido ósseo próximo ou até em contato com a

margem protética cimentada.

Com o intuito de dar um embasamento científico em relação à profundidade

ideal da linha de cimentação no sistema Cone Morse, testou-se diferentes

profundidades de cimentação: 1.5mm infra óssea, 0.5mm supra óssea e 2.5mm

supra óssea. Os resultados mostraram que não houve diferença estatisticamente

significante entre o grupo Experimental e Controle, tanto na variável distal (p=0.50)

quanto na variável mesial (p=0.18).

Figura 24 – Grupo Experimental (à direita) e grupo Controle (à esquerda) numa profundidade

aproximada de 1.5mm infra óssea

6 Discussão 73

Nota-se a manutenção do tecido ósseo em níveis superiores ao da linha de

cimentação, confirmando-se os achados radiográficos observados nos implantes

Cone Morse.

Desta maneira, a profundidade da linha de cimentação não parece influenciar

o tecido ósseo, pondo em questão a real utilidade dos pilares anatômicos e

personalizados com o intuito de delimitar a profundidade da linha de cimentação e

evitar a reabsorção peri-implantar.

Devido à inexistência de trabalhos na literatura sobre a influência da

profundidade da linha de cimentação em relação ao tecido ósseo, a discussão deste

tópico se restringiu à apresentação dos resultados do presente trabalho, sendo

necessários mais trabalhos na literatura para confirmar ou não os achados aqui

demostrados.

Adicionalmente, também avaliou se as diferentes dimensões dos pilares

transmucosos influenciaram o tecido ósseo no grupo Controle a fim de se analisar

somente a variável pilar. Os resultados mostraram que não houve diferenças

estatisticamente significantes entre os pilares testados, pois os valores de

probabilidade foram maiores que o nível de significância adotado (p>0.05). Estes

achados indicam que mesmo nos pilares de 1.5mm, que apresentam a menor

dimensão da cinta transmucosa e a sua localização próxima à crista óssea, não

levaram a reabsorção óssea peri-implantar no sistema Cone Morse. Isto favorece a

manutenção dos níveis ósseos quando se necessita repor dentes com pequeno

espaço interoclusal ou que tenham alturas transmucosas mínimas e,

consequentemente, esta preservação do tecido ósseo também promove o

estabelecimento de níveis gengivais saudáveis.

Juntamente com os testes anteriores, também foi avaliado se houve

alterações na crista óssea entre as fases Inicial e Final do experimento. A ideia

desta avaliação se baseou nas pesquisas que relatam perda óssea peri-implantar

devido a conexão com o pilar protético em implantes de um ou dois estágios

cirúrgicos. Nos implantes de dois estágios, pode-se ter uma perda na crista óssea

após a conexão do pilar em elementos isolados, parciais e nas reabilitações do tipo

protocolo (ADELL et al., 1986; LANEY et al., 1994; NAERT et al., 2002). A diferença

entre os implantes de um ou dois estágios cirúrgicos é que no primeiro a interface

implante/pilar é criada no mesmo procedimento da instalação do implante e no

segundo tem-se que esperar o período de cicatrização do implante para que o pilar

6 Discussão 74

protético seja instalado e ocorra, posteriormente, a formação desta interface. Os

estudos histológicos e radiográficos indicam as mudanças na crista óssea são

similares entre estas duas técnicas, exceto que, na técnica de um estágio, as

mudanças ocorrem mais cedo (HERMANN et al., 2000; HERMANN et al., 1997).

Segundo os estudos de Weng et al. (2010), quando o microgap estiver

localizado abaixo ou ao nível da crista óssea, tem-se a formação de um defeito

ósseo circunferencial nos implantes de conexão hexagonal. Em contrapartida, neste

mesmo estudo, pode ser observado nos implantes Cone Morse a preservação do

tecido ósseo em ambas as profundidades de instalação do microgap.

O presente trabalho confirma os achados de Weng et al. (2010) com relação à

preservação do tecido ósseo no sistema Cone Morse, pois os resultados mostram

que não houve diferença estatisticamente significante entre o tecido ósseo na fase

Inicial de instalação dos implantes e pilares e o tecido ósseo na fase Final da

osseointegração, tanto isoladamente no grupo Controle (p=0.58) como no grupo

Experimental (p=0.08). Assim, não houve alterações significantes na crista óssea

após a instalação dos implantes e pilares no presente trabalho.

Figura 25 – Grupo Controle - Inicial Figura 26 – Grupo Controle - Final

Figura 27 – Grupo Experimental - Inicial Figura 28 – Grupo Experimental - Final

As figuras acima mostram as radiografias iniciais e finais de cão 2 com os

implantes do grupo Controle e Experimental.

Os fatores que podem ter colaborado com todos esses resultados incluem:

6 Discussão 75

� Design do sistema Cone Morse

Segundo Nentwig (2004), o sistema Cone Morse garante uma retenção

friccional entre o implante e o pilar, eliminando a micro movimentação entre as

partes do sistema, o que favorece a estabilidade óssea e a presença deste tecido

sobre a plataforma do implante e até em contato com o pilar protético, como pode

ser visto nos pilares de 1.5 mm (figuras 24, 25, 26, 27 e 28)

A micro movimentação entre as partes do sistema é um fator deletério e pode

confirmada no estudo de Hermann et al. (2001b), o qual comparou diferentes

tamanhos de microgap com os pilares parafusados ou pilares soldados em alguns

pontos da plataforma. Os autores concluíram que mudanças na crista óssea são

influenciadas por possíveis movimentos entre o implante e o pilar, mas não pelo

tamanho da interface. Como os implantes Cone Morse apresentam estabilidade

entre as partes do sistema, não há micro movimentação, o que traz resultados

positivos para a preservação do tecido ósseo peri-implantar.

� Tratamento de superfície

Os implantes do presente estudo apresentavam tratamento de superfície em

toda a sua extensão. A técnica do tratamento superficial consiste em um jateamento

de partículas abrasivas com a formação de crateras, que são uniformizadas pela

técnica da subtração ácida. Assim, a superfície apresenta um potencial de indução

óssea e favorece a osteogênese por contato.

Segundo Mendonça et al. (2009), o jateamento da superfície previamente ao

ataque ácido permite um maior nível de expressão de genes relacionados à cascata

de diferenciação do tecido ósseo, o que levar a uma maior e melhor resposta de

osseointegração destas superfícies.

Segundo os estudos de Buser et al. (1991), Pham et al., (1994) e Weber et

al., (1992), a ausência de tratamento de superfície na porção coronal de implantes

de uma peça, faz com que o nível ósseo se remodele para o nível da borda L/R do

implante. Ou seja, mesmo na ausência de microgap ao nível ósseo, que acontece

nos implantes de uma peça, há uma remodelação óssea até o nível da superfície

tratada. No presente estudo, mesmo com a presença do microgap infra ósseo, o

tecido ósseo se manteve, também devido à qualidade do tratamento de superfície.

6 Discussão 76

� Cargas oclusais

Os pilares e os cilindros de alumina no presente estudo foram deixados em

infra oclusão. Os estudos na literatura indicam que não há diferença entre implantes

carregados e não carregados quando expostos à carga funcional e que esta carga

pode favorecer a osseointegração e não resultar em perda óssea marginal

(BERGLUNDH; ABRAHAMSSON; LINDHE, 2005).

Outros estudos de Bakaeen et al. (2009) e Jayme et al. (2010) avaliaram os

tempos de carga imediata, carga precoce, carga precoce avançada e carga

convencional nos parâmetros peri-implantares e os resultados indicaram que estes

diferentes tempos de carregamento não parecem influenciar a resposta óssea ao

redor dos implantes, sendo que as Distâncias Biológicas encontradas se

assemelham às presentes ao redor dos dentes naturais.

Já o estudo de Heitz-Mayfield et al. (2004) avaliou o efeito da sobrecarga

oclusal em implantes com tratamento de superfície SLA e TPS. Os resultados

mostraram que, na presença de uma mucosa peri-implantar saudável, um período

de oito meses de sobrecarga oclusal nos implantes não resultou em perda da

osseointegração ou perda óssea marginal quando comparados a implantes não

carregados. Por outro lado, Chambrone, Chambrone, e Lima (2010) questionam os

resultados dos trabalhos de sobrecarga oclusal e não concluem se a sobrecarga

oclusal afeta negativamente a osseointegração na presença ou ausência de

acúmulo de placa.

Desta maneira, a carga funcional não parece alterar os parâmetros peri-

implantares. Entretanto, no presente trabalho, não se podem fazer asserções a

respeito da aplicação de carga sobre os implantes, porque os mesmos ficaram sem

carga oclusal direta. Assim, novos trabalhos devem ser realizados para responder

esta lacuna e confirmar ou não os trabalhos anteriores.

Resultados encontrados e as Distâncias Biológicas

Gargiulo, Wentz e Orban (1961) mostraram que em torno de um dente

natural, as Distâncias Biológicas consistem em aproximadamente 0.69 mm de

epitélio sulcular, 0.97 mm de epitélio juncional e 1.07 mm de inserção conjuntiva.

Berglundh et al. (1991) e Bakaeen et al. (2009) relataram que existem semelhanças

nas D.B. entre dentes e implantes. Todavia, os implantes utilizados nestes trabalhos

6 Discussão 77

apresentavam conexão hexagonal. A figura 2 mostra a histologia de um implante

com uma reabsorção óssea inerente ao sistema hexagonal, sendo encontrado valor

médio de 2.85 a 3.17mm para as distâncias biológicas.

As próteses sobre implantes Cone Morse parecem diferir das próteses sobre

implantes de conexão hexagonal nos parâmetros encontrados no tecido ósseo.

Como as Distâncias Biológicas são dependentes da localização da crista óssea

alveolar e os resultados do presente trabalho radiográfico indicam preservação do

tecido ósseo, especula-se que a formação das D.B. nos implantes Cone Morse

ocorra em um nível mais coronal quando comparado ao sistema hexagonal.

Assim, os resultados encontrados do tecido ósseo ao redor dos implantes

Cone Morse podem alterar o atual conhecimento das Distâncias Biológicas nos

implantes dentários. Novos estudos se fazem necessários para analisar melhor

estas extrapolações.

7 Conclusões

7 Conclusões 81

7 CONCLUSÕES

1- Nas condições do presente estudo, não é possível afirmar que aconteça

qualquer alteração no nível da crista óssea marginal ao redor de implantes Cone

Morse, independentemente da posição e profundidade da linha de cimentação

protética em relação ao osso.

2- A utilização de pilares protéticos com diferentes dimensões da cinta

transmucosa de 1.5mm, 3.5mm e 5.5mm não provocou alteração do comportamento

do tecido ósseo marginal ao redor de implantes Cone Morse.

3- Não existem diferenças no comportamento do osso marginal ao redor de

implantes Cone Morse nas situações onde ocorre cimentação de próteses

comparadas com a não cimentação entre os tempos Inicial e Final do experimento.

Referências

Referências 85

REFERÊNCIAS

Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark PI, Lindhe J, Eriksson B, et al. Marginal tissue reactions at osseointegrated titanium fixtures (I). A 3-year longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg. 1986;15(1):39-52. Agar JR, Cameron SM, Hughbanks JC, Parker MH. Cement removal from restorations luted to titanium abutments with simulated subgingival margins. J Prosthet Dent. 1997;78(1):43-7. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants. 1986;1(1):11-25. Aloise JP, Curcio R, Laporta MZ, Rossi L, Silva AM, Rapoport A. Microbial leakage through the implant-abutment interface of Morse taper implants in vitro. Clin Oral Implants Res. 2010;21(3):328-35. Arvidson K, Fartash B, Hilliges M, Kondell PA. Histological characteristics of peri-implant mucosa around Branemark and single-crystal sapphire implants. Clin Oral Implants Res. 1996;7(1):1-10. Assenza B, Artese L, Scarano A, Rubini C, Perrotti V, Piattelli M, et al. Screw vs cement-implant-retained restorations: an experimental study in the beagle. Part 2. Immunohistochemical evaluation of the peri-implant tissues. J Oral Implantol. 2006;32(1):1-7. Assenza B, Scarano A, Leghissa G, Carusi G, Thams U, Roman FS, et al. Screw- vs cement-implant-retained restorations: an experimental study in the Beagle. Part 1. Screw and abutment loosening. J Oral Implantol. 2005;31(5):242-6. Atieh MA, Ibrahim HM, Atieh AH. Platform switching for marginal bone preservation around dental implants: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol. 2010;81(10):1350-66. Bakaeen L, Quinlan P, Schoolfield J, Lang NP, Cochran DL. The biologic width around titanium implants: histometric analysis of the implantogingival junction around immediately and early loaded implants. Int J Periodontics Restorative Dent. 2009;29(3):297-305. Berglundh T, Abrahamsson I, Lindhe J. Bone reactions to longstanding functional load at implants: an experimental study in dogs. J Clin Periodontol. 2005;32(9):925-32.

Referências 86

Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, Marinello CP, Liljenberg B, Thomsen P. The soft tissue barrier at implants and teeth. Clin Oral Implants Res. 1991;2(2):81-90. Branemark PI, Adell R, Breine U, Hansson BO, Lindstrom J, Ohlsson A. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg. 1969;3(2):81-100. Buser D, Broggini N, Wieland M, Schenk RK, Denzer AJ, Cochran DL, et al. Enhanced bone apposition to a chemically modified SLA titanium surface. J Dent Res. 2004;83(7):529-33. Buser D, Weber HP, Bragger U, Balsiger C. Tissue integration of one-stage ITI implants: 3-year results of a longitudinal study with Hollow-Cylinder and Hollow-Screw implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1991;6(4):405-12. Buser D, Weber HP, Donath K, Fiorellini JP, Paquette DW, Williams RC. Soft tissue reactions to non-submerged unloaded titanium implants in beagle dogs. J Periodontol. 1992;63(3):225-35. Canullo L, Fedele GR, Iannello G, Jepsen S. Platform switching and marginal bone-level alterations: the results of a randomized-controlled trial. Clin Oral Implants Res. 2010;21(1):115-21. Canullo L, Rasperini G. Preservation of peri-implant soft and hard tissues using platform switching of implants placed in immediate extraction sockets: a proof-of-concept study with 12- to 36-month follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22(6):995-1000. Carranza FA Junior, Newman MG. A Gengiva. Periodontia clínica. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1997. p. 12-31. Chambrone L, Chambrone LA, Lima LA. Effects of Occlusal Overload on Peri-Implant Tissue Health: A Systematic Review of Animal-Model Studies. J Periodontol. 2010;81:1367-78. Chee W, Felton DA, Johnson PF, Sullivan DY. Cemented versus screw-retained implant prostheses: which is better? Int J Oral Maxillofac Implants. 1999;14(1):137-41. Corrêa AL, Oleskovicz N, Moraes AN. Índice de mortalidade durante procedimentos anestésicos: estudo retrospectivo (1996-2006). Ciência Rural. 2009;39:2519-26.

Referências 87

Dahlberg G. Statistical methods for medical and biological students. New York: Interscience Publications; 1940 apud Houston WJ. The analysis of errors in orthodontic measurements. Am J Orthod. 1983;83(5):382-90. Donovan R, Fetner A, Koutouzis T, Lundgren T. Crestal bone changes around implants with reduced abutment diameter placed non-submerged and at subcrestal positions: a 1-year radiographic evaluation. J Periodontol. 2010;81(3):428-34. Ellingsen JE, Johansson CB, Wennerberg A, Holmen A. Improved retention and bone-tolmplant contact with fluoride-modified titanium implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(5):659-66. Feneis H. Anatomy and physiology of the normal gingiva. Dtsch Zahnarztl Z. 1952;7(8):467-76 apud Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Schoolfield JD, Cochran DL. Biologic Width around one- and two-piece titanium implants. A histometric evaluation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible. Clin Oral Implants Res. 2001a;12(6):559-71. Gapski R, Neugeboren N, Pomeranz AZ, Reissner MW. Endosseous implant failure influenced by crown cementation: a clinical case report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008;23(5):943-6. Gargiulo A, Wentz F, Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. J Periodontol. 1961;32:261-7. Gervais MJ, Wilson PR. A rationale for retrievability of fixed, implant-supported prostheses: a complication-based analysis. Int J Prosthodont. 2007;20(1):13-24. Geurs NC, Vassilopoulos PJ, Reddy MS. Soft tissue considerations in implant site development. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2010;22(3):387-405. Gotfredsen K, Holm B. Implant-supported mandibular overdentures retained with ball or bar attachments: a randomized prospective 5-year study. Int J Prosthodont. 2000;13(2):125-30. Gottlieb B. Der Epithelansatz am Zahne. Deutsche Monatsschrift fur Zahnheilkunde. 1921;5:142-7 apud Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Schoolfield JD, Cochran DL. Biologic Width around one- and two-piece titanium implants. A histometric evaluation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible. Clin Oral Implants Res. 2001a;12(6):559-71.

Referências 88

Guedel AE. Inhalation anesthesia. 2nd ed. New York: Macmillan; 1951. Hall LW, Clarke KW. Veterinary anaesthesia. 8th ed. London: Bailliere Tindal; 1983. Haskins SC. Inhalational anesthetics. Vet Clin North Am Small Animal Practice. 1992;22(2):297-307. Heitz-Mayfield LJ, Schmid B, Weigel C, Gerber S, Bosshardt DD, Jonsson J, et al. Does excessive occlusal load affect osseointegration? An experimental study in the dog. Clin Oral Implants Res. 2004;15(3):259-68. Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Cochran DL. Crestal bone changes around titanium implants. A histometric evaluation of unloaded non-submerged and submerged implants in the canine mandible. J Periodontol. 2000a;71(9):1412-24. Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Higginbottom FL, Cochran DL. Biologic width around titanium implants. A physiologically formed and stable dimension over time. Clin Oral Implants Res. 2000b;11(1):1-11. Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Schoolfield JD, Cochran DL. Biologic Width around one- and two-piece titanium implants. A histometric evaluation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible. Clin Oral Implants Res. 2001a;12(6):559-71. Hermann JS, Cochran DL, Nummikoski PV, Buser D. Crestal bone changes around titanium implants. A radiographic evaluation of unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible. J Periodontol. 1997;68(11):1117-30. Hermann JS, Schoolfield JD, Schenk RK, Buser D, Cochran DL. Influence of the size of the microgap on crestal bone changes around titanium implants. A histometric evaluation of unloaded non-submerged implants in the canine mandible. J Periodontol. 2001b;72(10):1372-83. Higginbottom F, Belser U, Jones JD, Keith SE. Prosthetic management of implants in the esthetic zone. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl:62-72. Houston WJ. The analysis of errors in orthodontic measurements. Am J Orthod. 1983;83(5):382-90.

Referências 89

Isa ZM, Schneider GB, Zaharias R, Seabold D, Stanford CM. Effects of fluoride-modified titanium surfaces on osteoblast proliferation and gene expression. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006;21(2):203-11. James RA. Periodontal considerations in implant dentistry. J Prosthet Dent. 1973;30(2):202-9. Jansen VK, Conrads G, Richter EJ. Microbial leakage and marginal fit of the implant-abutment interface. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12(4):527-40. Jayme SJ, Oliveira RR, Muglia VA, Novaes AB Júnior, Ribeiro RF. The Effects of Different Loading Times on the Bone Response Around Dental Implants: A Histomorphometric Study in Dogs. International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. 2010;25(3):473-81. Joly JC, Lima AF, Silva RC. Clinical and radiographic evaluation of soft and hard tissue changes around implants: a pilot study. J Periodontol. 2003;74(8):1097-103. Laney WR, Jemt T, Harris D, Henry PJ, Krogh PH, Polizzi G, et al. Osseointegrated implants for single-tooth replacement: progress report from a multicenter prospective study after 3 years. Int J Oral Maxillofac Implants. 1994;9(1):49-54. Lang NP, Kiel RA, Anderhalden K. Clinical and microbiological effects of sub-gingival restorations with overhanging or clinically perfect margins. Journal of Clinical Periodontology. 1983;10(6):563-78. Lazzara RJ, Porter SS. Platform Switching: A New Concept in Implant Dentistry for Controlling Postrestorative Crestal Bone Levels. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006;26:9-17. Lukanc B, Seliškar A, Pečar J, Butinar J. Halothane anaesthesia in comparison with combined intravenous anaesthesia by midazolam and butorphanol in dogs. Slovenian Veterinary Research. 2002;39(1):69-83. Makigusa K. Histologic comparison of biologic width around teeth versus implants: The effect on bone preservation. Journal of Implant and Reconstructive Dentistry. 2009;1(1):20-4. McKinney RV Junior, Steflik DE, Koth DL. Per, peri, or trans? A concept for improved dental implant terminology. J Prosthet Dent. 1984;52(2):267-9.

Referências 90

Mendonça G, Mendonca DBS, Araujo MAR, Duarte WR, Cooper LF, Aragao FJL. Avaliação do comportamento de celulas mesenquimais humanas sobre superfícies de implantes dentarios. ImplantNews. 2009;6(2):137-41. Misch CE. Implante não é dente: comparação com índices periodontais. In: Misch CE. Prótese sobre Implantes. Trad. PHO Rosseti, MAA Uchida e ESP Barbosa.1st nd. St Louis: Editora Santos; 2007. p. 18-31. Morgan DWT, Legge K. Clinical evaluation of propofol as na intravenous anesthetic agent in cats and dogs. Vet Rec. 1989;1:31-3. Naert I, Koutsikakis G, Duyck J, Quirynen M, Jacobs R, Van Steenberghe D. Biologic outcome of single-implant restorations as tooth replacements: a long-term follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res. 2000;2(4):209-18. Naert I, Koutsikakis G, Quirynen M, Duyck J, Van Steenberghe D, Jacobs R. Biologic outcome of implant-supported restorations in the treatment of partial edentulism. Part 2: a longitudinal radiographic study. Clin Oral Implants Res. 2002;13(4):390-5. Nentwig GH. Ankylos implant system: concept and clinical application. J Oral Implantol. 2004;30(3):171-7. Novaes AB Júnior, Barros RR, Muglia VA, Borges GJ. Influence of interimplant distances and placement depth on papilla formation and crestal resorption: a clinical and radiographic study in dogs. J Oral Implantol. 2009;35(1):18-27. Novaes AB Júnior, Papalexiou V, Muglia V, Taba M Júnior. Influence of interimplant distance on gingival papilla formation and bone resorption: clinical-radiographic study in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006;21(1):45-51. Novaes AB Júnior, Vidigal GM Júnior, Novaes AB, Grisi MF, Polloni S, Rosa A. Immediate implants placed into infected sites: A histomorphometric study in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;13:422–7. Oliva VNLS. Anestesia inalatória. In: Fantoni DT, Cortopassi SRG, editors. Anestesia em cães e gatos. São Paulo: Roca; 2002. p. 174-83. Orban B, Mueller E. The gingival crevice. Journal of the American Dental Association. 1929;16:1206-42 apud Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Schoolfield JD, Cochran DL. Biologic Width around one- and two-piece titanium implants. A histometric evaluation of

Referências 91

unloaded nonsubmerged and submerged implants in the canine mandible. Clin Oral Implants Res. 2001a;12(6):559-71. Orsini G, Fanali S, Scarano A, Petrone G, Di Silvestro S, Piattelli A. Tissue reactions, fluids, and bacterial infiltration in implants retrieved at autopsy: a case report. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15(2):283-6. Pauletto N, Lahiffe BJ, Walton JN. Complications associated with excess cement around crowns on osseointegrated implants: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999;14(6):865-8. Pham AN, Fiorellini JP, Paquette D, Williams RC, Weber HP. Longitudinal radiographic study of crestal bone levels adjacent to non-submerged dental implants. J Oral Implantol. 1994;20(1):26-34. Piattelli A, Scarano A, Paolantonio M, Assenza B, Leghissa GC, Di Bonaventura G, et al. Fluids and microbial penetration in the internal part of cement-retained versus screw-retained implant-abutment connections. J Periodontol. 2001;72(9):1146-50. Piattelli A, Vrespa G, Petrone G, Iezzi G, Annibali S, Scarano A. Role of the microgap between implant and abutment: A retrospective histologic evaluation in monkeys. J Periodontol. 2003;74:346-52. Quirynen M, Naert I, Van Steenberghe D, Dekeyser C, Callens A. Periodontal aspects of osseointegrated fixtures supporting a partial bridge. An up to 6-years retrospective study. J Clin Periodontol. 1992;19(2):118-26. Ramfjord SP, Ash Junior M. Periodontologia e periodontia: teoria e prática moderna. São Paulo: Santos; 1991. Salvi GE, Lang NP. Diagnostic parameters for monitoring peri-implant conditions. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl:116-27. Schroeder A, Pohler O, Sutter F. Tissue reaction to an implant of a titanium hollow cylinder with a titanium surface spray layer. SSO Schweiz Monatsschr Zahnheilkd. 1976;86(7):713-27. Schroeder A, Stich H, Straumann F, Sutter F. The accumulation of osteocementum around a dental implant under physical loading. SSO Schweiz Monatsschr Zahnheilkd. 1978;88(10):1051-8.

Referências 92

Schroeder A, Van Der Zypen E, Stich H, Sutter F. The reactions of bone, connective tissue, and epithelium to endosteal implants with titanium-sprayed surfaces. J Maxillofac Surg. 1981;9(1):15-25. Sicher H. Changing concepts of the supporting dental structures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1959;12(1):31-5. Smith DE, Zarb GA. Criteria for success of osseointegrated endosseous implants. J Prosthet Dent. 1989;62(5):567-72. Torrado E, Ercoli C, Al Mardini M, Graser GN, Tallents RH, Cordaro L. A comparison of the porcelain fracture resistance of screw-retained and cement-retained implant-supported metal-ceramic crowns. J Prosthet Dent. 2004;91(6):532-7. Trammell K, Geurs NC, O'Neal SJ, Liu PR, Haigh SJ, McNeal S, et al. A prospective, randomized, controlled comparison of platform-switched and matched-abutment implants in short-span partial denture situations. Int J Periodontics Restorative Dent. 2009;29(6):599-605. Wadhwani C, Hess T, Faber T, Pineyro A, Chen CS. A descriptive study of the radiographic density of implant restorative cements. J Prosthet Dent. 2010;103(5):295-302. Weber HP, Buser D, Fiorellini JP, Williams RC. Radiographic evaluation of crestal bone levels adjacent to nonsubmerged titanium implants. Clin Oral Implants Res. 1992;3(4):181-8. Weigl P. New prosthetic restorative features of Ankylos implant system. J Oral Implantol. 2004;30(3):178-88. Weng D, Nagata MJ, Bell M, Melo LG, Bosco AF. Influence of microgap location and configuration on peri-implant bone morphology in nonsubmerged implants: an experimental study in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010;25(3):540-7. Wilson TG Junior. The Positive Relationship Between Excess Cement and Peri-Implant Disease: A Prospective Clinical Endoscopic Study. J Periodontol. 2009;80(9):1388-92.

Anexos

Anexos

ANEXO A – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa de Animais

95

Anexos

ANEXO B – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa de Animais Alteração do Título

96

dissertaÇÃo fernanda herrera stancari

Documents