disfunções tireoidianas na gravidez
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Dr. Carlos Franco (MR2)
Atualização baseada em evidências 2007-2012Consenso entre diversas sociedades de
especialistas
OBJETIVO E MÉTODOS
HIPOTIREOIDISMO
Ocorre em 0,3-0,5% das gestações, subclínico em 2-3% das gestações
Etiologia: autoimune, congênita, ablação, cirurgia
HIPOTIREOIDISMO
1. Aborto espontaneo2. Anemia3. Hipertensão
gestacional4. DPP5. Hemorragia pós
parto6. Prematuridade7. Baixo peso8. Angústia respiratória
Aumenta prevalência de:
HIPOTIREOIDISMO
Mesmo TSH em limite superior da normalidade tem maior risco de perda fetal
Importância do hormônio tireoidiano para desenvolvimento neurológico
Efeito dos baixos níveis de hormônio a longo prazo
FISIOLOGIA DA TIREOIDE NA GRAVIDEZ
Estrogênio induz aumento T4 de 150% no primeiro trimestre
Níveis elevados de B-HCGTSH fica mais suprimido, valores de referência
mudam
HIPOTIREOIDISMO
Diagnóstico: dosagem de TSH (N:0,1-2,5) + auto-anticorpos**
Sintomas: assintomático ou fadiga, frio, pele seca
Tratamento: LevotiroxinaUsuárias prévias: nas 4-6 semanas +30-50%
DOSES DE TRATAMENTO DA LEVOTIROXINA
RECOMENDAÇÕES: HIPOTIREOIDISMO
Valores normais de T4 livre – 1,5X p/ o trimNecessidade absoluta de tratar o
hipotireoidismo manifesto na gravidezHipotireoidismo subclínico: recomendado
tratamento (benefícios maiores que riscos)
Diagnóstico na gravidez: tratar rapidamente, titular T4 inicialmente e após isso dosar TSH cada 4-6 sem (↓ 2,5)
Eutireoideas com anticorpos + ▶ seriar TSH 4-6 sem
Pós-parto: redução da dose de levotiroxina
RECOMENDAÇÕES: HIPOTIREOIDISMO
HIPERTIREOIDISMO
Prevalencia na gravidez 0,1-0,4%Graves 85% dos casos – autoimunidadeGraves flutuante na gestação – inicialmente
tende a piorar depois a estabilizar
HIPERTIREOIDISMO
Sintomas podem mimetizar queixas próprias gravidez, com a glandula naturalmente hiperfuncionante (B-HCG alto)
HIPERTIREOIDISMO
Riscos aumentados para:1. Parto pré-termo2. CIUR3. Baixo peso4. Pre-Eclâmpsia5. Morte fetal6. Insuficiência cardíaca7. Anti-tireoidianos: mal-formações
HIPERTIREOIDISMO
TRAb atravessa placenta e pode gerar hipertireoidismo fetal ou após o nascimento
Acima de 3x o limite da normalidade para gerar hipertireoidismo fetal
Tratamento com anti-tireoidianos ▶ T4 1,5xPreferência pelo PTU no primeiro trimestre,
depois MMIDois principais riscos do PTU ▶ monitoramento
1x/mês”Overtreatment” com tionamidas:
hipotireoidismo fetal
HIPERTIREOIDISMO
HIPERTIREOIDISMO:ASPECTOS MATERNOS
Indicações de tireoidectomia por Graves em gestante
Melhor momento para tireoidectomia na gestaçãoHipertireoidismo subclínico em gestante: não tratarIodo radioativo contraindicado na gestação ou nas
que pretendem engravidarAltas doses de MMI 30mg/dia e PTU 450mg/dia
HIPERTIREOIDISMO:ASPECTOS FETAIS
Screening para gestantes com TRAb elevado ou em uso de drogas anti-tireoidianas ▶ Morfológico + obstétrico mensal
Sinais de disfunção na tireoide fetal: aumento da glândula, bócio, taquicardia, CIUR, cardiopatia e hidropsia
HIPERTIREOIDISMO:ASPECTOS FETAIS
Análise de sangue de cordão umbilical caso necessário
Tratamento fetal ▶ aumento da dose de anti-tireoidianos***
HIPERÊMESE GRAVÍDICA E HIPERTIREOIDISMO
0,5-10 casos para cada 1000 gestações ( B-HCG)
Definição: perda de 5% peso, desidratação e cetonúria
Dosagem de TSH, T4 livre e TRAb na hiperêmese com sinais clínicos de hipertireoidismo
Tratamento da HG pura: suporteTratamento da HG + Graves: suporte +
tionamidas + B-bloq
TIREOIDITES AUTOIMUNES X ABORTO
Correlação positiva entre presença de anticorpos e aumento da frequência de abortos em eutireoideas
Screening universal de anticorpos não é recomendadoLevotiroxina em eutireoideas com anti-TPO + diminui a
taxa de abortos, mas não é recomendadoSe anti-TPO indentificado ▶ risco de progressão para
hipotireoidismo
NÓDULOS TIREOIDIANOS E CÂNCER
Prévios tendem a crescer na gestaçãoNódulos pode-se proceder a PAAF (+USG)Podem ser abordados cirurgicamente
preferencialmente no 2o trimestreNão indicam interrupção da gestação
NÓDULOS TIREOIDIANOS E CÂNCER
Subtipos menos agressivos pode-se postergar condutas pós-parto
Iodo radioativo contraindicado e a gestação fica não deve acontecer antes de 1 ano pos-tratamento
Opção de supressão do TSH com doses de T4
INGESTÃO DE IODO NA GRAVIDEZ
Essencial na síntese de T3/T4Aumento da ingesta na gestação e lactação
▶ 150ug/d para 250ug/d Não ultrapassar 500ug/dSuplementação nas áreas iodo-insuficientes***:
200ug/dLactação: 250ug/d
TIREOIDITE PÓS-PARTO
Processo inflamatório autoimune que pode acontecer até 1 ano após o parto
Maior risco nas anticorpos-positivosDiagnóstico: TSH, TRAb**Tratamento: Na fase hiper – betabloqueador, na
fase hipo - levotiroxina
TIREOIDITE PÓS-PARTO
Screening universal não recomendadoGraves, DM1, hepatites, Anti-TPO + ▶ TSH 6
meses pós-partoTPP ▶ risco de hipotireoidismo primário em 5-
10aCausa reversível de depressão ▶ HipotireoidismoAssintomáticas com TSH até 10 ▶ tratar ?
SCREENING DE TIREOIDOPATIAS NAS GESTANTES
Screening universal TSH não recomendado ***Screening em pacientes alto risco recomendado
Alvo de TSH < 2,5 1º trim ou < 3,0 2º trim
Sempre iniciar levotiroxina 50mcg em
TSH 2,5-10
SCREENING DE TIREOIDOPATIAS NAS GESTANTES
Embora anti-TPO esteja associado a aborto, parto prematuro, progressão para hipotireoidismo e tireoidite pós parto
Anti-TPO elevado ▶ acompanhar TSH / não faz screening
CUIDADOS NAS HIPOTIREOIDEAS PRÉVIAS
Ajuste de dose de levotiroxina nas pré-diagnosticadas e acompanhamento do nível de TSH
Alvo de TSH pré-concepcional ▶ 2,5Orientação para a paciente da necessidade de
ajuste na suspeita de gravidez ▶ + 30% ou + 2 comp semanais
OBRIGADO PELA ATENÇÃO