DISFAGIA OROFARÍNGEA:

AVALIAÇÃO CLÍNICA, FUNCIONAL E COMPLEMENTAR

Fga. Daniela R. Barros Giacobino

Fonoaudióloga do Setor de Fono HCFMB/Unesp-Botucatu

ALIMENTAÇÃO X DISFAGIA

Ato inerente ao ser humano,

Envolve aspectos sociais, culturais,

Geralmente está ligado a momentos prazerosos e agradáveis.

FISIOLOGIA DA DEGLUTIÇÃO

Ato fisiológico complexo, depende de um bom controle neural,

Envolve o córtex e tronco cerebral.

TRONCO CEREBRAL

CENTRO DA DEGLUTIÇÃO:

Núcleos do trato solitárioFormação reticular Interneurônios bulbares

(Ertekin et al., 2003)

REGIÕES CORTICAIS E SUBCORTICAIS

NERVOS SENSITIVOS e

MOTORES

- TRIGÊMIO (V) abertura da boca, mastigação,

temperatura,

- FACIAL (VII) fechamento dos lábios,

contenção do bolo, sabores (dos 2/3

anteriores da língua) e mímica facial.

- GLOSSOFARÍNGEO (IX) Sabores 1/3

posterior da língua, sensibilidade geral da

cavidade oral: localização, temperatura e

textura do bolo.

- VAGO (X) motricidade faríngea e do palato,

sensibilidade laríngea e abertura do EES

- HIPOGLOSSO (XII) mobilidade da língua.

FASES DA DEGLUTIÇÃO 4 estágios:

Antecipatória ou Preparatória Oral: visão: apresentação do prato, (prevemos sabor,temperatura e consistência),olfato: sentimos o aroma da comida, início da salivação (digestão).

Oral: é voluntária: inicia-se a partir da transferência do bolo alimentarda cavidade oral para a orofaringe: captação, preparo, qualificação, organização e ejeção do bolo.

Faríngea: é reflexa, o palato mole eleva-se para vedar a rinofaringe, então o bolo é ejetado,sob pressão, da cavidade oral para a faríngea, deve ocorrer a elevação laríngea para proteção de VAI's, fechando-as e para que o bolo seja conduzido ao esôfago.

Esofágica: quando o alimento passa da faringe para esôfago, com a abertura do EES, alaringe retorna à posição normal e então o bolo se dirige ao estômago.

DISFAGIA OROFARÍNGEA É um sintoma de doença de base, que pode acometer qualquer parte do trato digestivo, desde a boca até o estômago.

Este sintoma pode causar risco clínico de desidratação, desnutrição e aspiração de saliva, secreções e/ou alimentos para o pulmão”.

(Donner, 1992)

Neurogênicas

Acidente Vascular Cerebral

Traumatismo cranioencefálico

Doenças degenerativas: Parkinson/

Alzheimer

Doenças neuromusculares: Esclerose Lateral

Amiotrófica/ Miastenia/ Esclerose Múltipla

Tumores Cerebrais

Paralisia Cerebral

ETIOLOGIAS

Mecânicas Tumores de cavidade oral e de laringe

Iatrogênicas Medicação

IOT prolongada , Traqueostomia, radioterapia

Psicogênicas: sensação de bólus “parado” na garganta.

Presbifagia :Processo natural de envelhecimento que compromete a fisiologia

da deglutição (pior desempenho na fase oral, redução de força e mobilidade,

xerostomia, TTO aumentado.

ACHADOS DA DISFAGIA x DOENÇAS DE BASE

AVC: HE: maior alteração fase oral, poucas chances de aspiração, HD: maior alteração na fase faríngea, com grandes chances de aspiração.OBS: pior nos casos de AVC tronco.

ELA: forma bulbar: mais grave, atrofia de língua e fasciculações, riscos de aspiração para

líquidos e sólidos, dispnéia, tosse, voz molhada, refluxo nasal, sialorréia com escape extra-oral, dispnéia,

forma apendicular: inicialmente sem queixas de disfagia.

ACHADOS DA DISFAGIA x DOENÇAS DE BASE

Alzheimer: (cada fase dura cerca de 3 anos) Fase inicial: sem queixa de engasgos, Fase intermediária: alteração maior em fase oral (fica com o alimento “parado” na cavidade oral), com engasgos para sólidos e riscos de aspiração silente para os líquidos finos, necessário modificar a consistência alimentar, Fase avançada: alteração nas fases oral e faríngea por alterações corticais, com riscos de aspiração, indicação de PEG, não se beneficia de terapia, neste momento, com recusa alimentar importante.

Parkinson: início maiores alterações orais: incoordenação, caráter festinante, tremor, rigidez oque prejudica a mastigação.

Com a evolução acomete fase faríngea, com atraso importante na resposta de deglutição, com escape posterior aumentando os riscos de PL ou ALT.

OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

IDENTIFICAR os pacientes de risco.

AVALIAR a dinâmica da deglutição,- Possibilidade de via oral segura (consistência/ volume/ manobra)

- Planejamento de exames objetivos

- Definição de conduta (sonda/via oral) EQUIPE

ANAMNESE – INFORMAÇÕES PRÉVIAS- Dados do pact: nome completo, RG local, idade, presença do acompanhante,

- História clínica: se já tem diagnóstico, se faz uso de medicamentos, história de pneumonias de

repetição, emagrecimento, aumento da secreção laringotraqueal, se já fez fono, quem é o

cuidador oficial (perfil dele), se já é acompanhado por algum outro profissional, - -

QUEIXAS PRINCIPAIS

direcionar as perguntas (“perde o fôlego quando chora”),

início dos sinais e sintomas da disfagia (súbito ou progressiva)

dificuldade de engolir/ engasgos/ tosse (RGE, soluços, hipersecreção, disfagia baixa), com

quais consistências,

frequência/ tempo alimentação/ cansaço para comer,

escape nasal, espirros

febres sem causa aparente (“está sempre gripado”)

sensação de alimento parado na garganta

diieta atual: oral,SNG, SNE, Gastrostomia, mista

Recebe de forma independente

aceitação ou se sente prazer ao se alimentar

faz uso de próteses dentárias ou dentição.

“Kit Disfagia”luvas

espátulas

lanterna

copo plástico

estetocópio

)

Máscara

Óculos de proteção

espessante

suco diet

colheres plástico (cuidado)

(chá: 3ml e sopa: 5ml)

canudo

seringa (3,5,10,20ml

oximetro

gaze

Borda Lateral da traquéia, imediatamente inferior a cartilagem cricóide,

Observar se há presença de ruídos antes, durante e após as deglutições.

(Takahashi et al, 1994; Spadotto 2008)

Como avaliar?

Ausculta cervical

AVALIAÇÃO INDIRETA OU CLÍNICA - aspecto geral, simetria e postura (em repouso), sensibilidade extra e intra-oral (doces,

salgados, amargos e azedos), aspectos da mm. de OFA' em repouso e em movimento,

- Voz (tipo, rouco-soprosa alterações na coaptação glótica, hipernasal: alterações no fechamento velofaríngeo e qualidade vocal),

- Higienização oral,

- Acúmulo e deglutição de saliva,

- Presença de traqueostomia e via alternativa,

- Reflexo de deglutição e vômito.

AVALIAÇÃO DIRETA OU FUNCIONAL - doença de base, idade, estado de alerta, comunicação, respiração (presença de secreção, AC prévia, tipo

de dieta atual,

- tipo de consistência a ser escolhida: cada instituição tem seu protocolo, aqui noserviço nomeamos pastosa, líquidos engrossados, líquidos finos, leve, branda e geral,

- Postura,

- higiene oral: limpeza de secreções orais, ou por meio da aspiração oral/nasal/traqueal ou tosse sob comando),

- eleger a consistência inicial e utensílios,

- se o cuidador oferecer a princípio observe e não corrija nada,

- sempre que possível aumente o volume da consistência escolhida.

O QUE OBSERVAR NA AVALIAÇÃO CLÍNICA

- Captação do alimento/ Vedamento labial,– Propulsão oral do bolo alimentar (movimentos dos lábios/ língua/

cabeça),sensibilidade,- presença de resíduos em cavidade oral após deglutição, - elevação laríngea,- Tosse antes, durante e após deglutição,- Qualidade vocal (voz “molhada” antes e após deglutição),- Alteração respiratória (SO2),- Deglutições múltiplas, - Refluxo nasal,- Sinais de estresse/prazer alimentar.

Pastoso

Líquido engrossado

Líquido

Tosse (antes, durante e após deglutição),

Voz molhada (após a deglutição),

Dispnéia: Alteração respiratória (fadiga, uso da mm acessória,

dessaturação de SPO2),

Alterações na ausculta cervical (deglutições múltiplas, ruídos, sinais

sugestivos de estase em recessos faríngeos e/ou penetração laríngea

e/ou aspiração laringotraqueal ou escape oral posterior),

Outros achados: sudorese, sonolência, recusa alimentar.

Sinais sugestivos de penetração e/ou aspiraçãoSinais sugestivos de penetração e/ou aspiração Sinais sugestivos de penetração e/ou aspiraçãoSinais sugestivos de penetração e/ou aspiração

Penetração laríngea Aspiração Laringotraqueal

HC – UNESP Botucatu HC – UNESP Botucatu

Entrada do alimento no vestíbulolaríngeo, abaixo da epiglote e acima do

nível das pregas vocais

Entrada do alimento abaixo do nível das pregas vocais

COMO CONCLUIR A AVALIAÇÃO?

- existe um distúrbio de deglutição?

- a ingestão oral é segura e suficiente para manutenção do estado nutricional?

- há necessidade de outra VAA?

- o distúrbio de deglutição é passível de tratamento, neste momento?

- qual é o prognóstico?

- Conduta proposta.

CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA DISFAGIA

(Silva RG 2004)

LEVE alteração do esfíncter labial, incoordenação de língua, atraso para desencadear o reflexo de deglutição, ausência de tosse, sem redução acentuada da elevação da laringe, sem alteração da qualidade vocal após a deglutição e ausculta cervical sem alteração.

MODERADA alteração do esfíncter labial, incoordenação de língua, atraso do reflexo de deglutição, presença de tosse antes, durante ou após a deglutição

GRAVE atraso ou ausência do reflexo de deglutição, redução na elevação da laringe, presença de tosse antes, durante ou após a deglutição, alteração da qualidade vocal após a deglutição, alteração respiratória evidente, deglutição incompleta e ausculta cervical alterada.

EXAMES COMPLEMENTARES

Videoendoscopia (VED),Videoendoscopia (VED),

Videofluoroscopia (VFD)Videofluoroscopia (VFD)

Vantagem:

• Baixo custo

• Feita no leito (portátil)

• Ausência de radiação

Desvantagem:

• Não visualiza fase oral da deglutição e nem a transição faringoesofágica.

• Dificuldade em quantificar a aspiração.

VIDEOENDOSCOPIA

* Avaliação da anatomia

* Motilidade faríngea

* Sensibilidade laringofaríngea

* Presença de escape oral de alimentos

* Resíduos em recessos faríngeos

* Penetração laríngea/ aspiração

* Técnicas terapêuticas

Vantagens:

- Dinâmica

- Analisa fases oral e faríngea

- Não-invasivo

- Baixo custo

- Quantifica a aspiração

Desvantagem:

- Radiação

- Não é adequado para avaliar anormalidade estruturais

VIDEOFLUOROSCOPIA

Objetivos:

Determinar se o paciente pode alimentar-se, de modo

seguro, por via oral.

Auxilia: diagnóstico funcional e compensações realizadas pelo paciente,

contribui parta verificar quais técnicas e manobras poderão ser mais eficientes no tratamento fonoaudiológico.

Definir:

• Consistência do alimento

• Postura

• Manobras terapêuticas

* Protocolo de menor risco* Protocolo de menor risco. . * Protocolo de menor risco* Protocolo de menor risco. .

Severidade da Disfagia Classificação – (Ott. 1996)

LEVE alteração do controle oral, atraso da resposta faríngea, pouco resíduo, sem penetração ou aspiração laringotraqueal.

MODERADA Pobre controle oral, resíduo faríngeo em todas as consistências e pouca penetração e aspiração laringotraqueal de uma consistência.

GRAVE Presença de aspiração laringotraquel substancial ou quando ou paciente falha em deglutir

Escala de Penetração e Aspiração – (Rosenbek JC et al.

1996)

PENETRAÇÃO 1 Contraste não entra em via aérea

2 Contraste entra até acima das PPVV, sem resíduo

3 Contraste permanece acima das PPVV, visível resíduo

4 Contraste atinge PPVV, sem resíduo

5 Contraste atinge PPVV, resíduo visível

ASPIRAÇÃO 6 Contraste passa nível glótico, mas não há resíduos no nível subglótico

7 Contraste passa nível glótico, com resíduo no subglótico, apesar do paciente responder

8 Contraste passa a glote com resíduo na subglote, mas o paciente não responde