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CASO CLÍNICODor Lombar
Hospital Regional da Asa Sul.Internato em Pediatria.
Aluno: João Paulo Antunes.Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho.
Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF
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IDENTIFICAÇÃO
N M dos S B. Sexo: feminino. Idade: 1 ano e 10 meses. Cor: parda. Naturalidade: Brasília-DF. Residência e procedência: Santa Maria-DF. Mãe: RSB, 27 anos, do Lar, Católica. Data: 05/11/2006.
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QUEIXA PRINCIPAL
Dor nas costas e dificuldade para andar há 2 semanas.
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HISTÓRIA ATUAL
Mãe procura o PSI do HRAS relatando que há 2 semanas, após realizar exercícios de xantala, a criança iniciou quadro de dor no dorso. A dor era intermitente, de leve intensidade, se localizava em região lombo-sacra, não apresentava irradiação, era desencadeada e piorava com exercícios (deambulação), melhorava com o repouso e com uso de analgésicos prescritos pelo pediatra do Centro de Saúde. Há 1 dia a criança evoluiu com piora da intensidade do quadro álgico e com incapacidade de deambulação e de se colocar em posição sentada.
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REVISÃO DE SISTEMAS
Negava febre. Apetite preservado e evacuações habituais. Negava
vômitos e perda ponderal. Diurese habitual. Negava fraqueza muscular e alterações sensitivas. Negava alterações articulares.
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ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Mãe G1P1A0. Gravidez não planejada, mas bem aceita. Realizou pré-natal completo, o qual ocorreu sem
intercorrências. Assistência ao parto em ambiente hospitalar, sem
intercorrências. Puerpério sem intercorrências.
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ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Mãe G1P1A0. Gravidez não planejada, mas bem aceita. Realizou pré-natal completo, o qual ocorreu sem
intercorrências. Assistência ao parto em ambiente hospitalar, sem
intercorrências. Puerpério sem intercorrências.
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ANTECEDENTES NEONATAIS
Criança nascida de parto normal, a termo, bolsa rota no ato, chorou ao nascer.
Peso: 3350gr. Estatura: 45 cm. Alta com 24h de vida. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado.
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ANTECEDENTES ALIMENTARES
Seio materno exclusivo até o 4º mês. Desmame adequado. Atualmente acompanha dieta da casa e faz uso de
suplementação com leite de vaca.
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ANTECEDENTES VACINAIS
Imunizações completas.
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Refere infecções virais respiratórias episódicas. Nega traumas. Nega cirurgias. Nega transfusões. Nega reações de hipersensibilidade. Nega hospitalizações. Nega uso crônico de medicações.
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ANTECEDENTES SOCIAIS
Residem em casa de alvenaria, com 5 cômodos, com luz elétrica, rede de esgoto, coleta diária de lixo e rede de água.
Boa convivência familiar. Não criam animais no peridomicílio.
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EXAME FÍSICO
BEG, ativa/reativa, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica, afebril.
PA: 100x70mmHg Fc: 110 bpm Fr: 28 irpm Cabeça e pescoço: sem alterações. Linfonodos: não palpáveis nas cadeias occipital,
auriculares, mandibulares, cervicais, axilares e inguinais.
Ectoscopia: sem alterações.
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EXAME FÍSICO
AR: Tórax simétrico, sem abaulamentos ou retrações, expansibilidade normal em bases e ápices, som claro pulmonar e murmúrios vesiculares fisiológicos, sem ruídos adventícios bilateralmente.
ACV: Ictus visível e palpável para 1 polpa em cruzamento da linha hemiclavicular com 5º espaço intercostal esquerdo, ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.
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EXAME FÍSICO
Abdome: Globoso, RHA +, flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias.
MMSS e MMII: Sem edema, sem sinais flogísticos, pulsos cheios e simétricos e articulações sem sinais flogísticos.
SNC: Sem irritação meníngea.
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EXAME NEUROLÓGICO
Equilíbrio estático e dinâmico: não pôde ser avaliado porque a paciente não ficava em posição ortostática e não deambulava.
Força muscular: preservada em MMSS e MMII. Coordenação: normal. Reflexos superficiais e profundos: normais. Sensibilidade: normal. Motricidade: resistência à mobilização do tronco e
dos MMII.
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HEMOGRAMA
01/11/06 05/11/06
Hg 10,3 g/dl 10,8 g/dl
HT 32% 31,1%
Leucócitos 11.200 céls./mm³ 10.100 céls./mm³
Segmentados 39 55
Bastões 00 02
Linfócitos 53 38
Eosinófilos 03 03
Basófilos 05 03
Plaquetas 446.000 céls./mm³ 449.000 céls./mm³
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MARCADORES INFLAMATÓRIOS
01/11/06 05/11/06 09/11/06
VHS 60 mm 50 mm ----------
CK/CK-MB 67/18 ---------- ----------
LDH ---------- ---------- 895 U/L
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EAS
CED Leuc. Flora Muco Uratos
05/11/06 2 p/c 2-3 p/c + ++ +
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HIPÓTESE DIAGNÓSTICA (HD)
DOR LOMBAR A ESCLARECER
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CONDUTA
Internação. Analgésicos de horário. Solicitado radiografias de coluna lombar e pelve. Solicitado ecografia de coluna lombar. Encaminhada à enfermaria de Doenças Infecto-
Parasitárias (DIP).
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EVOLUÇÃO NA DIP
Data: 06/11/06. 2º dia de internação hospitalar (DIH). Criança evoluindo com manutenção do quadro
sintomatológico e do exame físico da admissão. HD: Dor no dorso a esclarecer.
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DIAGNÓSTICO SÍNDRÔMICO
SÍNDROME DOLOROSA
NO DORSO
EM CRIANÇA
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇAS REUMATOLÓGICAS ANORMALIDADES MECÂNICAS E TRAUMAS DOENÇAS NEOPLÁSICAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS DOENÇAS DO DESENVOLVIMENTO
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇAS REUMATOLÓGICAS Artrite reumatóide juvenil Síndrome de Reiter Espondilite anquilosante Artrite psoriática
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ARTRITE REUMATÓIDE
Uma das doenças reumáticas mais comum na infância.
Critérios diagnósticos: Inflamação em uma ou mais articulações; Duração da doença por mais de 6 semanas; Idade de início menor de 16 anos; Oligoartrite (menos que 5 articulações); Exclusão de outras causas de artrite.
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ESPONDILITE ANQUILOSANTE
Doença inflamatória crônica do esqueleto axial, sendo a artrite sacroilíaca seu marco fundamental.
Critérios diagnósticos: Dor lombar que dura mais de 3 meses (que melhora
com exercícios); Limitação funcional da coluna lombar; Redução da capacidade de expansão do tórax; Presença de sacroiliíte (critério radiológico).
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ARTRITE PSORIÁTICA
Artrite inflamatória crônica associada à psoríase. Critérios diagnósticos: Artrite reativa em pacientes com lesões cutâneas ou
ungueais típicas de psoríase.
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SÍNDROME DE REITER
Artrite reativa associada a conjuntivite e uretrite.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇAS REUMATOLÓGICAS Artrite reumatóide juvenil X Síndrome de Reiter X Espondilite anquilosante X Artrite psoriática X
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ANORMALIDADES MECÂNICAS E TRAUMAS Anomalias do quadril-pelve Hérnia de disco Síndromes de uso excessivo Fraturas de estresse vertebrais
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HÉRNIA DE DISCO
Radiculopatia caracterizada por dor em dorso com irradiação para metâmero que acompanha a raiz nervosa comprometida.
Acompanhada freqüentemente de sintomas/sinais neurológicos.
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ANOMALIAS DO QUADRIL
Dor em cintura pélvica com irradiação para dorso causada por anormalidades osteo-articulares do quadril-pelve.
Etiologia desconhecida, geralmente multifatorial, freqüentemente ocorrendo pós-infecções respiratórias.
Manifestada por quadro álgico no quadril com irradiação para região lombar. Dificuldade de sustentação do tronco e claudicação.
Exames de imagem demonstrando derrame articular.
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SÍNDROME DE USO EXCESSIVO
Doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho. Patologia comum em adolescentes atletas causadas
pelo esforço repetitivo sobre ossos, músculos e articulações.
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FRATURAS DE ESTRESSEVERTEBRAL
Perda estrutural da solução de continuidade da vértebra, causada por trauma de alta energia (estresse).
Comumente causado por traumatismos sobre ossos sadios.
Caracterizado por dor lombar pós-trauma vertebral, geralmente associada a sinais/sintomas neurológicos.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ANORMALIDADES MECÂNICAS E TRAUMAS Anomalias do quadril-pelve X Hérnia de disco X Síndromes de uso excessivo X Fraturas de estresse vertebrais X
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇAS NEOPLÁSICAS Tumores vertebrais primários (sarcoma osteogênico) Tumor metastático (neuroblastoma) Tumor primário da coluna vertebral (neuroblastoma) Câncer de medula óssea (LLA) Tumores benignos (osteoma)
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DOENÇAS NEOPLÁSICAS
Tumores benignos e malignos da coluna vertebral ou medula espinhal podem ser causas de dor em dorso.
Assume importância diagnóstica, além do quadro álgico lombar, sinais/sintomas inespecíficos assim como quadros neurológicos como fraqueza dos membros inferiores e perda do controle esfíncteriano.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇAS NEOPLÁSICAS Tumor vertebral primário (sarcoma osteogênico) X Tumor metastático (neuroblastoma) X Tumor primário da coluna vertebral (lipoma) X Câncer de medula óssea (LLA) X Tumores benignos (osteoma osteóide) X
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS: Osteomielite Abscesso espinhal Pielonefrite Pancreatite Discite
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PANCREATITE AGUDA
Inflamação do parênquima pancreático. Patologia incomum em crianças, quando ocorre é
quase sempre decorrente de alterações das vias biliares.
Manifesta-se por sintomas inespecíficos seguidos de dor epigástrica com irradiação para o dorso. Possui evolução rápida para quadros sistêmicos graves.
Possui alterações laboratoriais com alta sensibilidade e especificidade (amilase e lipase).
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PIELONEFRITE
Infecção bacteriana aguda do tecido renal. Em pré-escolares se caracteriza pela tríade clássica
de: febre alta, calafrio e dor lombar (em flanco). Exames laboratoriais com alta sensibilidade.
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OSTEOMIELITE
Infecção supurativa do osso. Não são comuns na faixa etária pediátrica, ocorrendo
quase sempre como complicação de patologias traumáticas.
Evolui rapidamente de sinais e sintomas inespecíficos sutis para infecções generalizadas (sepse).
Em lactentes manifesta-se por pseudoparalisia de um membro afetado ou dor evidente à movimentação do membro afetado.
Exames laboratoriais com alta sensibilidade diagnóstica.
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ABSCESSO ESPINHAL
Coleção infecciosa em região espinhal. Complicação de processo infeccioso, na maioria
das vezes pós-traumático. Manifestações clínicas infecciosas típicas,
geralmente acompanhadas de sinais neurológicos por compressão medular.
Exames laboratoriais com alta sensibilidade diagnóstica.
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DISCITE
Processo inflamatório do espaço discal. Possui etiologia multifatorial (infecciosa, reumática e
traumática). Manifesta-se por dor lombar, raramente seguida por
sinais neurológicos. Imagens radiográficas evidentes.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS: Osteomielite X Abscesso espinhal X Pielonefrite X Pancreatite X Discite
![Page 47: DISCITE-2](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/5571fa6849795991699227cb/html5/thumbnails/47.jpg)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇAS DO DESENVOLVIMENTO Espondilolistese Escoliose
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ESCOLIOSE
Alterações do alinhamento vertebral normal que ocorrem no plano frontal.
Na maioria das vezes é idiopática. Manifesta-se clinicamente por assimetria da parede
torácica posterior, assimetria da altura dos ombros. Facilmente diagnosticada por exames de imagem.
![Page 49: DISCITE-2](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/5571fa6849795991699227cb/html5/thumbnails/49.jpg)
ESPONDILOLISTESE
Anormalidade caracterizada pelo deslizamento para frente da vértebra afetada em relação ao corpo da vértebra subjacente a ela.
Manifesta-se por lombalgia e espasmo dos músculos do jarrete, os sintomas radiculares são incomuns.
O diagnóstico é realizado através de exames de imagem.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DOENÇAS DO DESENVOLVIMENTO Espondilolistese Escoliose X
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
OUTROS Após punção lombar Reação de conversão Osteoporose juvenil
![Page 52: DISCITE-2](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/5571fa6849795991699227cb/html5/thumbnails/52.jpg)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
OUTROS Após punção lombar X Reação de conversão X Osteoporose juvenil X
![Page 53: DISCITE-2](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/5571fa6849795991699227cb/html5/thumbnails/53.jpg)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DISCITE
X
ESPONDILOLISTESE
![Page 54: DISCITE-2](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/5571fa6849795991699227cb/html5/thumbnails/54.jpg)
EXAMES RADIOLÓGICOS
Discreta escoliose sinistro convexa. Espinha bífida em L5-S1. Redução do espaço discal em L5-S1 com discreta irregularidade dos platôs vertebrais e algum grau de listese.
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RADIOGRAFIA LOMBAR
![Page 56: DISCITE-2](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/5571fa6849795991699227cb/html5/thumbnails/56.jpg)
RADIOGRAFIA LOMBAR
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RADIOGRAFIA LOMBAR
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ECOGRAFIA LOMBAR
Exame sem anormalidades ósseas. Alargamento do espaço discal L4-S1. Sem derrame ou coleções articulares.
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CONDUTA
Analgésicos de horário. Solicitado parecer da ortopedia pediátrica.
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PARECER DA ORTOPEDIA
Paciente com quadro clínico e radiológico compatível com discite e espondilolistese, sem possibilidade de realizar diagnóstico diferencial. Faz-se necessário realização de RNM ou cintilografia vertebral.
Realizado imobilização com aparelho gessado.
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CINTILOGRAFIA VERTEBRAL
Exame demonstrando hipercaptação de tecnécio a nível de espaço intervertebral L4-S1, compatível com processo inflamatório intervertebral.
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CINTILOGRAFIA VERTEBRAL
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PARECER DA ORTOPEDIA
Exames clínico e radiológico compatíveis com discite e poucas imagens sugestivas de listese.
Como a paciente evoluiu bem com imobilização sugerimos acompanhamento clínico, e realização de RNM em caso de piora clínica ou recidiva do quadro.
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DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
DISCITE
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DISCITE
Definição: Inflamação do espaço discal. Etiologia: Em alguns pacientes ocorre associada a bacteremia
compatível com osteomielite. Em outros o processo inflamatório é pouco intenso, embora as hemoculturas ou aspirados da área envolvida forneça bactérias. Ocorre ainda casos de nenhuma evidência infecciosa sistêmica ou local, sugerindo etiologia traumática ou reumática.
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DISCITE
Quadro clínico: Em lactentes pode ocorrer apenas irritabilidade e
recusa alimentar. Os pré-escolares podem parar de andar. As crianças maiores e adolescentes queixam-se de
dor no dorso, abdome ou pelve. O exame físico demonstra coluna vertebral em posição reta, rígida ou defendida e a criança se recusa a fletir a coluna lombar. A febre é variável em sua apresentação.
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DISCITE
Exames complementares: A contagem de leucócitos no sangue periférico pode
estar apenas um pouco elevada. Em geral, a VHS está elevada.
Radiografia lombar demonstra perda da altura de um disco intervertebral e erosão das lâminas terminais vertebrais adjacentes.
A cintilografia óssea com tecnécio e o exame de Ressonância Nuclear Magnética (RNM) estabelecem o diagnóstico.
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DISCITE
Tratamento: Em pacientes com sinais e sintomas constitucionais
sugestivos de causa bacteriana, o tratamento deve incluir uma combinação de imobilização e antibioticoterapia por no mínimo 4-6 semanas.
Em pacientes com sintomas mínimos, poucos sinais e exames normais a imobilização isolada é suficiente.
A drenagem cirúrgica é necessária em casos de abscesso para vertebral à RNM.