discite-2

CASO CLNICO Dor LombarHospital Regional da Asa Sul. Internato em Pediatria. Aluno: Joo Paulo Antunes. Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho. Escola Superior de Cincias da Sade/SES/DF

IDENTIFICAO

N M dos S B. Sexo: feminino. Idade: 1 ano e 10 meses. Cor: parda. Naturalidade: Braslia-DF. Residncia e procedncia: Santa Maria-DF. Me: RSB, 27 anos, do Lar, Catlica. Data: 05/11/2006.

QUEIXA PRINCIPAL

Dor nas costas e dificuldade para andar h 2 semanas.

HISTRIA ATUAL

Me procura o PSI do HRAS relatando que h 2 semanas, aps realizar exerccios de xantala, a criana iniciou quadro de dor no dorso. A dor era intermitente, de leve intensidade, se localizava em regio lombo-sacra, no apresentava irradiao, era desencadeada e piorava com exerccios (deambulao), melhorava com o repouso e com uso de analgsicos prescritos pelo pediatra do Centro de Sade. H 1 dia a criana evoluiu com piora da intensidade do quadro lgico e com incapacidade de deambulao e de se colocar em posio sentada.

REVISO DE SISTEMAS

Negava febre. Apetite preservado e evacuaes habituais. Negava vmitos e perda ponderal. Diurese habitual. Negava fraqueza muscular e alteraes sensitivas. Negava alteraes articulares.

ANTECEDENTES OBSTTRICOS

Me G1P1A0. Gravidez no planejada, mas bem aceita. Realizou pr-natal completo, o qual ocorreu sem intercorrncias. Assistncia ao parto em ambiente hospitalar, sem intercorrncias. Puerprio sem intercorrncias.

ANTECEDENTES OBSTTRICOS

Me G1P1A0. Gravidez no planejada, mas bem aceita. Realizou pr-natal completo, o qual ocorreu sem intercorrncias. Assistncia ao parto em ambiente hospitalar, sem intercorrncias. Puerprio sem intercorrncias.

ANTECEDENTES NEONATAIS

Criana nascida de parto normal, a termo, bolsa rota no ato, chorou ao nascer. Peso: 3350gr. Estatura: 45 cm. Alta com 24h de vida. Desenvolvimento neuropsicomotor adequado.

ANTECEDENTES ALIMENTARES

Seio materno exclusivo at o 4 ms. Desmame adequado. Atualmente acompanha dieta da casa e faz uso de suplementao com leite de vaca.

ANTECEDENTES VACINAIS

Imunizaes completas.

ANTECEDENTES PATOLGICOS

Refere infeces virais respiratrias episdicas. Nega traumas. Nega cirurgias. Nega transfuses. Nega reaes de hipersensibilidade. Nega hospitalizaes. Nega uso crnico de medicaes.

ANTECEDENTES SOCIAIS

Residem em casa de alvenaria, com 5 cmodos, com luz eltrica, rede de esgoto, coleta diria de lixo e rede de gua. Boa convivncia familiar. No criam animais no peridomiclio.

EXAME FSICO

BEG, ativa/reativa, hidratada, normocorada, aciantica, anictrica, afebril. PA: 100x70mmHg Fc: 110 bpm Fr: 28 irpm Cabea e pescoo: sem alteraes. Linfonodos: no palpveis nas cadeias occipital, auriculares, mandibulares, cervicais, axilares e inguinais. Ectoscopia: sem alteraes.

EXAME FSICO

AR: Trax simtrico, sem abaulamentos ou retraes, expansibilidade normal em bases e pices, som claro pulmonar e murmrios vesiculares fisiolgicos, sem rudos adventcios bilateralmente. ACV: Ictus visvel e palpvel para 1 polpa em cruzamento da linha hemiclavicular com 5 espao intercostal esquerdo, ritmo cardaco regular em 2 tempos, bulhas normofonticas, sem sopros.

EXAME FSICO

Abdome: Globoso, RHA +, flcido, indolor, sem massas ou visceromegalias. MMSS e MMII: Sem edema, sem sinais flogsticos, pulsos cheios e simtricos e articulaes sem sinais flogsticos. SNC: Sem irritao menngea.

EXAME NEUROLGICO

Equilbrio esttico e dinmico: no pde ser avaliado porque a paciente no ficava em posio ortosttica e no deambulava. Fora muscular: preservada em MMSS e MMII. Coordenao: normal. Reflexos superficiais e profundos: normais. Sensibilidade: normal. Motricidade: resistncia mobilizao do tronco e dos MMII.

HEMOGRAMAHg 01/11/06 10,3 g/dl 05/11/06 10,8 g/dl

HT Leuccitos Segmentados Bastes Linfcitos Eosinfilos Basfilos Plaquetas

32% 31,1% 11.200 cls./mm 10.100 cls./mm 39 55 00 02 53 38 03 03 05 03 446.000 cls./mm 449.000 cls./mm

MARCADORES INFLAMATRIOS01/11/06 VHS 60 mm 05/11/06 50 mm 09/11/06 ----------

CK/CK-MBLDH

67/18----------

-------------------

---------895 U/L

EAS

CED

Leuc.

Flora

Muco

Uratos

05/11/06

2 p/c

2-3 p/c

+

++

+

HIPTESE DIAGNSTICA (HD)

DOR LOMBAR A ESCLARECER

CONDUTA

Internao. Analgsicos de horrio. Solicitado radiografias de coluna lombar e pelve. Solicitado ecografia de coluna lombar. Encaminhada enfermaria de Doenas InfectoParasitrias (DIP).

EVOLUO NA DIP

Data: 06/11/06. 2 dia de internao hospitalar (DIH). Criana evoluindo com manuteno do quadro sintomatolgico e do exame fsico da admisso. HD: Dor no dorso a esclarecer.

DIAGNSTICO SNDRMICO

SNDROME DOLOROSA NO DORSO EM CRIANA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

DOENAS REUMATOLGICAS ANORMALIDADES MECNICAS E TRAUMAS DOENAS NEOPLSICAS DOENAS INFLAMATRIAS DOENAS DO DESENVOLVIMENTO


DOENAS REUMATOLGICAS Artrite reumatide juvenil Sndrome de Reiter Espondilite anquilosante Artrite psoritica

ARTRITE REUMATIDE

Uma das doenas reumticas mais comum na infncia. Critrios diagnsticos: Inflamao em uma ou mais articulaes; Durao da doena por mais de 6 semanas; Idade de incio menor de 16 anos; Oligoartrite (menos que 5 articulaes); Excluso de outras causas de artrite.

ESPONDILITE ANQUILOSANTE

Doena inflamatria crnica do esqueleto axial, sendo a artrite sacroilaca seu marco fundamental. Critrios diagnsticos: Dor lombar que dura mais de 3 meses (que melhora com exerccios); Limitao funcional da coluna lombar; Reduo da capacidade de expanso do trax; Presena de sacroilite (critrio radiolgico).

ARTRITE PSORITICA

Artrite inflamatria crnica associada psorase. Critrios diagnsticos: Artrite reativa em pacientes com leses cutneas ou ungueais tpicas de psorase.

SNDROME DE REITER

Artrite reativa associada a conjuntivite e uretrite.


DOENAS REUMATOLGICAS Artrite reumatide juvenil X Sndrome de Reiter X Espondilite anquilosante X Artrite psoritica X


ANORMALIDADES MECNICAS E TRAUMAS Anomalias do quadril-pelve Hrnia de disco Sndromes de uso excessivo Fraturas de estresse vertebrais

HRNIA DE DISCO

Radiculopatia caracterizada por dor em dorso com irradiao para metmero que acompanha a raiz nervosa comprometida. Acompanhada freqentemente de sintomas/sinais neurolgicos.

ANOMALIAS DO QUADRIL

Dor em cintura plvica com irradiao para dorso causada por anormalidades osteo-articulares do quadril-pelve. Etiologia desconhecida, geralmente multifatorial, freqentemente ocorrendo ps-infeces respiratrias. Manifestada por quadro lgico no quadril com irradiao para regio lombar. Dificuldade de sustentao do tronco e claudicao. Exames de imagem demonstrando derrame articular.

SNDROME DE USO EXCESSIVO

Doenas osteomusculares relacionadas ao trabalho. Patologia comum em adolescentes atletas causadas pelo esforo repetitivo sobre ossos, msculos e articulaes.

FRATURAS DE ESTRESSE VERTEBRAL

Perda estrutural da soluo de continuidade da vrtebra, causada por trauma de alta energia (estresse). Comumente causado por traumatismos sobre ossos sadios. Caracterizado por dor lombar ps-trauma vertebral, geralmente associada a sinais/sintomas neurolgicos.


ANORMALIDADES MECNICAS E TRAUMAS Anomalias do quadril-pelve X Hrnia de disco X Sndromes de uso excessivo X Fraturas de estresse vertebrais X


DOENAS NEOPLSICAS Tumores vertebrais primrios (sarcoma osteognico) Tumor metasttico (neuroblastoma) Tumor primrio da coluna vertebral (neuroblastoma) Cncer de medula ssea (LLA) Tumores benignos (osteoma)

DOENAS NEOPLSICAS

Tumores benignos e malignos da coluna vertebral ou medula espinhal podem ser causas de dor em dorso. Assume importncia diagnstica, alm do quadro lgico lombar, sinais/sintomas inespecficos assim como quadros neurolgicos como fraqueza dos membros inferiores e perda do controle esfncteriano.


DOENAS NEOPLSICAS Tumor vertebral primrio (sarcoma osteognico) X Tumor metasttico (neuroblastoma) X Tumor primrio da coluna vertebral (lipoma) X Cncer de medula ssea (LLA) X Tumores benignos (osteoma osteide) X

DIAGNSTICO DIFERENCIALDOENAS INFLAMATRIAS: Osteomielite Abscesso espinhal Pielonefrite Pancreatite Discite

PANCREATITE AGUDA

Inflamao do parnquima pancretico. Patologia incomum em crianas, quando ocorre quase sempre decorrente de alteraes das vias biliares. Manifesta-se por sintomas inespecficos seguidos de dor epigstrica com irradiao para o dorso. Possui evoluo rpida para quadros sistmicos graves. Possui alteraes laboratoriais com alta sensibilidade e especificidade (amilase e lipase).

PIELONEFRITE

Infeco bacteriana aguda do tecido renal. Em pr-escolares se caracteriza pela trade clssica de: febre alta, calafrio e dor lombar (em flanco). Exames laboratoriais com alta sensibilidade.

OSTEOMIELITE

Infeco supurativa do osso. No so comuns na faixa etria peditrica, ocorrendo quase sempre como complicao de patologias traumticas. Evolui rapidamente de sinais e sintomas inespecficos sutis para infeces generalizadas (sepse). Em lactentes manifesta-se por pseudoparalisia de um membro afetado ou dor evidente movimentao do membro afetado. Exames laboratoriais com alta sensibilidade diagnstica.

ABSCESSO ESPINHAL

Coleo infecciosa em regio espinhal. Complicao de processo infeccioso, na maioria das vezes ps-traumtico. Manifestaes clnicas infecciosas tpicas, geralmente acompanhadas de sinais neurolgicos por compresso medular. Exames laboratoriais com alta sensibilidade diagnstica.

DISCITE

Processo inflamatrio do espao discal. Possui etiologia multifatorial (infecciosa, reumtica e traumtica). Manifesta-se por dor lombar, raramente seguida por sinais neurolgicos. Imagens radiogrficas evidentes.

DIAGNSTICO DIFERENCIALDOENAS INFLAMATRIAS: Osteomielite X Abscesso espinhal X Pielonefrite X Pancreatite X Discite


DOENAS DO DESENVOLVIMENTO Espondilolistese Escoliose

ESCOLIOSE

Alteraes do alinhamento vertebral normal que ocorrem no plano frontal. Na maioria das vezes idioptica. Manifesta-se clinicamente por assimetria da parede torcica posterior, assimetria da altura dos ombros. Facilmente diagnosticada por exames de imagem.

ESPONDILOLISTESE

Anormalidade caracterizada pelo deslizamento para frente da vrtebra afetada em relao ao corpo da vrtebra subjacente a ela. Manifesta-se por lombalgia e espasmo dos msculos do jarrete, os sintomas radiculares so incomuns. O diagnstico realizado atravs de exames de imagem.


DOENAS DO DESENVOLVIMENTO Espondilolistese Escoliose X


OUTROS Aps puno lombar Reao de converso Osteoporose juvenil


OUTROS Aps puno lombar X Reao de converso X Osteoporose juvenil X


DISCITE X ESPONDILOLISTESE

EXAMES RADIOLGICOS

Discreta escoliose sinistro convexa. Espinha bfida em L5-S1. Reduo do espao discal em L5-S1 com discreta irregularidade dos plats vertebrais e algum grau de listese.

RADIOGRAFIA LOMBAR

RADIOGRAFIA LOMBAR

RADIOGRAFIA LOMBAR

ECOGRAFIA LOMBAR

Exame sem anormalidades sseas. Alargamento do espao discal L4-S1. Sem derrame ou colees articulares.

CONDUTA

Analgsicos de horrio. Solicitado parecer da ortopedia peditrica.

PARECER DA ORTOPEDIA

Paciente com quadro clnico e radiolgico compatvel com discite e espondilolistese, sem possibilidade de realizar diagnstico diferencial. Faz-se necessrio realizao de RNM ou cintilografia vertebral. Realizado imobilizao com aparelho gessado.

CINTILOGRAFIA VERTEBRAL

Exame demonstrando hipercaptao de tecncio a nvel de espao intervertebral L4-S1, compatvel com processo inflamatrio intervertebral.

CINTILOGRAFIA VERTEBRAL

PARECER DA ORTOPEDIA

Exames clnico e radiolgico compatveis com discite e poucas imagens sugestivas de listese. Como a paciente evoluiu bem com imobilizao sugerimos acompanhamento clnico, e realizao de RNM em caso de piora clnica ou recidiva do quadro.

DIAGNSTICO ETIOLGICO

DISCITE

DISCITE

Definio: Inflamao do espao discal. Etiologia: Em alguns pacientes ocorre associada a bacteremia compatvel com osteomielite. Em outros o processo inflamatrio pouco intenso, embora as hemoculturas ou aspirados da rea envolvida fornea bactrias. Ocorre ainda casos de nenhuma evidncia infecciosa sistmica ou local, sugerindo etiologia traumtica ou reumtica.

DISCITE

Quadro clnico: Em lactentes pode ocorrer apenas irritabilidade e recusa alimentar. Os pr-escolares podem parar de andar. As crianas maiores e adolescentes queixam-se de dor no dorso, abdome ou pelve. O exame fsico demonstra coluna vertebral em posio reta, rgida ou defendida e a criana se recusa a fletir a coluna lombar. A febre varivel em sua apresentao.

DISCITE

Exames complementares: A contagem de leuccitos no sangue perifrico pode estar apenas um pouco elevada. Em geral, a VHS est elevada. Radiografia lombar demonstra perda da altura de um disco intervertebral e eroso das lminas terminais vertebrais adjacentes. A cintilografia ssea com tecncio e o exame de Ressonncia Nuclear Magntica (RNM) estabelecem o diagnstico.

DISCITE

Tratamento: Em pacientes com sinais e sintomas constitucionais sugestivos de causa bacteriana, o tratamento deve incluir uma combinao de imobilizao e antibioticoterapia por no mnimo 4-6 semanas. Em pacientes com sintomas mnimos, poucos sinais e exames normais a imobilizao isolada suficiente. A drenagem cirrgica necessria em casos de abscesso para vertebral RNM.

discite-2

Documents