dieta mediterrânica, atividade física e qualidade de vida ... · que respeita ao tipo de tumor...
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Dieta Mediterrânica, atividade física e qualidade de
vida em indivíduos com diagnóstico de cancro da
mama
Juliana Patrícia Melo Gonçalves
Porto, 2016
ii
Dieta Mediterrânica, atividade física e qualidade de
vida em indivíduos com diagnóstico de cancro da
mama
Mediterranean diet, physical activity and quality of life in people
diagnosed with breast cancer
Juliana Patrícia Melo Gonçalves
Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto
Orientadora: Doutora Sandra Abreu
Coorientadora: Doutora Luísa Soares Miranda
Dissertação de candidatura ao grau de Mestre em Nutrição Clínica apresentada à
Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto
2016
iii
Agradecimentos
Em primeiro lugar, quero agradecer aos meus pais por todo o apoio, pelo
amor incondicional e pelo esforço que fizeram ao longo destes anos para me
educar, sem eles nada seria possível.
Agradeço ao meu irmão Miguel e ao meu namorado Hugo por estarem
sempre ao meu lado. E às minhas amigas do mestrado Rita Morais, Ana Pereira,
Ana Lúcia, Dulce, Elodie, Rita Nogueira, Cláudia e Inês um obrigado por todo
apoio, companheirismo e por terem partilhado esta etapa comigo.
Quero agradecer à Dra Sandra Abreu pela sua disponibilidade, pelo seu
apoio, pela motivação que me deu e pela orientação valiosa ao longo deste
trabalho. Deixo também o meu agradecimento à Dra Luísa Soares-Miranda pelas
suas recomendações e a sabedoria transmitida.
Como já dizia o poeta,
“O valor das coisas não está no tempo que elas duram,
Mas na intensidade com que acontecem,
Por isso existem momentos inesquecíveis,
Coisas inexplicáveis e pessoas incomparáveis.”
Fernando Pessoa
O meu obrigado!
iv
Resumo
Introdução: O cancro da mama é o cancro mais frequente entre as mulheres e o
segundo tipo de cancro mais comum em todo o mundo. Em Portugal, em 2013
registaram-se 1659 mortes devido ao tumor maligno da mama, no entanto as
taxas de sobrevida aos 5 anos têm vindo a melhorar. Apesar disto estima-se que
indivíduos com diagnóstico de cancro permaneçam com um aumento de má
saúde em geral, tendo comorbilidades associadas como doenças
cardiovasculares. A adoção de um estilo de vida com a prática de atividade física
(AF) regular e uma alimentação saudável pode contribuir para a melhoria da
qualidade de vida destes indivíduos. A Dieta Mediterrânica (DM) constitui um
padrão alimentar saudável, que pode auxiliar nessa melhoria, no entanto tem-se
verificado um afastamento gradual dos países mediterrânicos a este padrão.
Desta forma este estudo tem como objetivo geral avaliar a associação do efeito
isolado da adesão à DM e combinado com a prática de AF com a qualidade de
vida de mulheres com diagnóstico de cancro da mama portuguesas.
Metodologia: A amostra foi constituída por 75 mulheres com diagnóstico de
cancro da mama entre o estádio I e III, após término de tratamento ativo. Foram
aplicados 4 questionários, sendo que a AF foi avaliada pelo questionário de AF
internacional na sua versão curta (IPAQ), os hábitos alimentares por um
questionário de frequência alimentar (QFA) e a qualidade de vida pelo EORTC
QLQ-C30, validados para a população portuguesa. A avaliação da adesão à DM
tradicional foi calculada através do índice de adesão à DM desenvolvido por
Trichopoulou et al. As variáveis de adesão à DM e prática de AF, foram
agrupadas e divididas em 2 grupos de acordo com as medianas da amostra, em
baixa adesão à DM e elevada adesão à DM.
v
A associação do efeito isolado da adesão à DM e combinado com a prática
de AF com a qualidade de vida foi verificada através de modelos de regressão
linear.
Resultados: A média de idades obtida foi de 55 anos, as comorbilidades mais
frequentemente relatadas foram a hipertensão arterial (21,3%) e a
hipercolesterolemia (25,3%). Verificou-se que apenas 39% das mulheres tiveram
uma elevada adesão à DM e que no geral a qualidade de vida foi boa. Porém não
foi encontrada uma associação estatisticamente significativa entre o efeito isolado
e combinado da adesão à DM e prática de AF com a qualidade de vida em
mulheres com diagnóstico de cancro da mama (p> 0,05).
Conculsão: A adoção de um estilo de vida saudável por parte destes indivíduos é
fundamental, para manter a sua vida livre de doença, sendo necessários mais
estudos prospetivos de maior escala que possam investigar as relações entre a
adoção do mesmo e o impacto na qualidade de vida destas mulheres.
Palavras-Chave: Cancro da mama, Dieta Mediterrânica, Atividade Fisica,
Qualidade de vida.
vi
Abstract
Introduction: Breast cancer is the most frequent cancer between women and the
second most common in the whole world. In 2003, there were recorded 1659
deaths because of malignant breast tumors in Portugal, however the survival rates
at 5 years have been improving. Nevertheless, it is estimated that individuals with
cancer diagnosis remain with an improvement of bad health in general, as they
have comorbidities associated, like cardiovascular diseases. The adoption of an
alternate lifestyle with the practice of regular physical activity (PA) and a healthier
diet can contribute to improve the quality of these individuals’ lives. The
mediterranean diet (MD) is part of a healthy eating pattern which can be
responsible for that improvement, however it has been found that mediterranean
countries have been gradual diverting from this pattern. Thereby, the general
objective of this study is to evaluate the association between the isolated and
combined effect of the adherence to MD and the practice of PA and the quality of
life of Portuguese women diagnosed with breast cancer.
Methods: The sample was composed by 75 breast cancer diagnosed women
between stages I and III, after the end of the active treatment. Four questionnaires
were applied, where the PA was evaluated by the international PA questionnaire in
its shorter version (IPAQ), the eating habits were evaluated by a food frequency
questionnaire (FFQ) and the life quality was evaluated by the EORTC QLQ-C30,
validated for the Portuguese population. The evaluation of the adherence to
traditional MD was calculated through the score developed by Trichopoulou et al.
The adherence variables to MD and to the practice of PA, were grouped and
divided into 2 groups according to the score of the sample median, in poor
adherence to MD and high adhesion to the MD.
vii
To check the association between the isolated and combined effect of the
adherence to MD and the practice of PA was used the linear regression models.
Results: The average age obtained was 55 years, the most frequent reported
comorbilities were arterial hypertension (21,3%) and hypercholesterolemia
(25,3%). It was verified that only 39% of the women had high adherence to MD
and in general the quality of life was good. However there haven’t been found a
significant statistical association between the isolated and combined effect of the
adherence to MD and the practice of PA and the life quality in women with breast
cancer diagnosed women (p> 0,05).
Conclusion: The adoption of a healthier lifestyle by these individuals is crucial to
maintain their survival free of diseases. Being so, more prospective studies on a
larger scale should be carried out to investigate the relation between the adoption
of this lifestyle and the impact that this will have in the quality of life of these
women.
Keywords: Breast Cancer, Mediterranean Diet, Physical Activity, Quality of Life.
viii
Índice
Agradecimentos .................................................................................................. iii
Resumo ............................................................................................................. iv
Lista de Abreviaturas ........................................................................................ ix
Lista de Figuras .................................................................................................. x
Lista de Tabelas ................................................................................................ xi
Introdução........................................................................................................... 1
Objetivos........................................................................................................... 32
Material e Métodos ........................................................................................... 33
Análise Estatística ............................................................................................ 39
Resultados ........................................................................................................ 41
Discussão ......................................................................................................... 49
Conclusão......................................................................................................... 53
Referências Bibliográficas ................................................................................ 54
Anexos ............................................................................................................. 66
Anexo A: consentimento informado de acordo com a Declaração de Helsínquia da
Associação Médica Mundial para estudos em humanos. ................................. 67
ix
Lista de Abreviaturas
ACS: American Cancer Society
ADN: Ácido Desoxirribonucleico
AF: Atividade Física
DDT: Dicloro-Difenil-Tricloroetano
DIANA-5: Diet and Androgens-5
DM: Dieta Mediterrânica
EORTC QLQ-C30: Questionário da Qualidade de Vida da Organização Europeia
para a Pesquisa e Tratamento do Cancro
HER2: Human Epidermal growth factor Receptor 2
IARC: Agência Internacional de Investigação do Cancro
IGF1: Fator de crescimento semelhante à insulina
IHC: Imuno-histoquimica
IL-6: Interleucina-6
IMC: Índice de Massa Corporal
IPAQ: Questionário Internacional de Atividade Física
Ki67: proteína nuclear marcadora da proliferação celular
MET: Equivalente metabólico
Min: Minuto
OMS: Organização Mundial de Saúde
PCR: Proteína C Reativa
QFA: Questionário de Frequência Alimentar
QVRS: Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde
RE: Recetor de Estrogénio
RP: Recetor de Progesterona
WCRF: World Cancer Research Found
TNFα: Fator de necrose tumoral
UNESCO: Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a
Cultura
x
Lista de Figuras
Figura 1.Distribuição percentual dos óbitos causados por tumores malignos, em
2013, em Portugal(4). .............................................................................................. 2
Figura 2: A pirâmide da Dieta Mediterrânica, desenvolvida pela Fundação da
Dieta Mediterrânica(135). ........................................................................................ 28
xi
Lista de Tabelas
Tabela 1: Subtipos moleculares do cancro da mama de acordo com o 14th St
Gallen International Breast Cancer Conference (2015) e também recomendado
pelas diretrizes clínicas ESMO (European Society for Medical Oncology). .......... 12
Tabela 2: Características sociodemográficas e clínicas da amostra total e de
acordo com a adesão à dieta mediterrânica e a adesão à dieta mediterrânica com
a atividade física. .................................................................................................. 42
Tabela 3: Caracterização da ingestão nutricional da amostra total e em relação à
adesão à DM e à adesão à DM e a prática de AF. ............................................... 45
Tabela 4: Caracterização dos itens da qualidade de vida do questionário EORTC
QLQ-C 30 de acordo com a adesão à DM e da adesão à DM combinada com AF.
............................................................................................................................. 47
Tabela 5: Associação entre os itens da qualidade de vida e a adesão à DM e ao
efeito combinado da adesão à DM com a prática de AF. ..................................... 48
1
Introdução
1.O cancro
1.1.Epidemiologia
O cancro é uma das principais causas de mortalidade e morbilidade em
todo o mundo. Em 2012, surgiram cerca de 14,1 milhões de novos casos de
cancro, 8,2 milhões de mortes devido a este, havendo ainda cerca de 32,6
milhões de pessoas com diagnóstico de cancro em todo o mundo(1).
No mesmo ano na União Europeia foram registados cerca de 2,6 milhões
de novos casos e 1,2 milhões de mortes devidas ao cancro (2).
Em Portugal, também no mesmo ano, estimou-se que surgiram 49174
novos casos de cancro, tendo em 2013 o número de mortes devido a tumores
malignos aumentado 0,6% em relação ao ano anterior(3). De 2002 a 2013 houve
um aumento de 16,4%(1, 4). Na União Europeia, e tendo como base apenas o
envelhecimento da população, é previsto um aumento dos novos casos de cancro
de 13,7% (3).
Assim, em 2013 os tumores malignos continuaram a ser a segunda
principal causa de morte básica no país, sendo responsáveis por um total de
25920 mortes o que corresponde a 24,3% do total de óbitos desse ano(4). Destes
óbitos 73,1% eram indivíduos com 65 e mais anos e 59,7% eram homens (4). No
que respeita ao tipo de tumor 16,7% das mortes foram devidas a tumores
malignos da laringe e traqueia, brônquios e pulmão e 10,5% devido ao cancro do
cólon(4). No caso do cancro da mama este foi responsável por 6,4% das mortes
por tumores malignos desse ano, como ilustrado na figura 1(4).
2
Figura 1.Distribuição percentual dos óbitos causados por tumores malignos, em 2013, em
Portugal(4)
.
1.2.Neoplasia
Neoplasia é uma lesão caracterizada por proliferação celular de novo, não
reativa (sem propósito)(5). Quando esta forma uma massa pode denominar-se
tumor(5).
Um tumor é uma massa anormal de tecido, cujo crescimento é quase
autónomo e excede os tecidos normais, persistindo mesmo após a interrupção
dos estímulos que deram origem à mudança(5). Os tumores podem ser
classificados em duas categorias abrangentes: benignos e malignos(5). A
diferença entre os tumores benignos e malignos tem por base a sua aparência
(morfologia/ histologia) e o seu comportamento (evolução clínica), através de
quatro critérios: alteração maligna da célula alvo (por exemplo diferenciação
versus anaplasia); taxa de crescimento; invasão local e metástases(5). Os tumores
malignos são coletivamente denominados como cancro(5). O maligno implica que
tem possibilidade de invadir, destruir estruturas adjacentes e metastizar(5). Assim,
o cancro ocorre quando há uma divisão anormal e reprodução de células capazes
de se disseminar pelo organismo (6, 7).
3
A carcinogénese é o processo através do qual a célula normal adquire as
características próprias da célula neoplásica(5). O processo de transformação
confere às células afetadas um conjunto de características que permitem a sua
multiplicação descontrolada e de forma autónoma(5).Em regra, não ocorre numa
única etapa, requerendo a acumulação de alterações sucessivas que conferem
vantagem seletiva à célula neoplásica (5). Na maioria das neoplasias é possível
identificar 2 grandes fases de desenvolvimento: a transformação que engloba a
iniciação e promoção; e a progressão que engloba o crescimento, invasão local e
metastização (5).
A iniciação envolve dano genómico permanente da célula que é produzida
pela interacção de agentes carcinogéneos, que podem ser químicos, físicos ou
biológicos (5, 6). Essa transformação ocorre rapidamente, mas a célula resultante
permanece dormente por um período variável até que seja ativada por um agente
promotor(5, 6). A iniciação é uma condição necessária, mas não suficiente para o
desenvolvimento de uma neoplasia(5).
Durante a promoção, o agente promotor pode induzir tumor em células já
iniciadas, este não afeta diretamente o ácido desoxirribonucleico (ADN) e os seus
efeitos são reversíveis, dependendo do intervalo de exposição(5). Além disto,
estes aumentam a capacidade de proliferação de células iniciadas e podem
contribuir para a aquisição de lesões genómicas adicionais(5). A transformação é
um processo longo, na maioria dos casos, pois pressupõem a aquisição de um
número de alterações genómicas variáveis que vão possibilitar um crescimento
autónomo das células neoplásicas(5).
Há fatores determinantes para a taxa de crescimento tumoral são eles:
tempo de duplicação celular, fração de células neoplásicas no compartimento
4
replicativo e taxa de morte/eliminação celular(5). A grande maioria das neoplasias
requer períodos longos de crescimento até ser clinicamente detetável e
significativa(5). O crescimento é dependente da taxa de aquisição de alterações
genómicas que conferem vantagem seletiva(5).
No processo de tumorigénese os genes indutores (proto-oncogenes), os
inibidores (genes supressores tumorais) e os genes reguladores da apoptose
podem ser envolvidos(5). Os proto-oncogenes são genes que afetam a
proliferação e a diferenciação celular e que podem ser convertidos em
oncogenes, que promovem o crescimento celular autónomo em células
cancerosas(5). Por sua vez, os genes supressores tumorais, têm como função por
exemplo, prevenir a programação das células geneticamente lesadas, um
exemplo destes genes são o BRCA1 e o BRCA2 (importantes no cancro da
mama) cuja função é a reparação do ADN(5). No processo de carcinogénese
existe ativação dos oncogenes e a inativação dos genes supressores tumorais, o
que resulta numa proliferação celular desregulada(5). Podem ocorrer também
alterações dos genes que regulam a apoptose, resultando numa diminuição
desta(5).
Os carcinogéneos dietéticos, que fazem parte dos carcinogéneos químicos,
mais frequentes abrangem os pesticidas naturais produzidos por plantas para
proteção contra fungos, insetos ou animais predadores; e as micotoxinas, que são
metabolitos secundários produzidos por bolor nos alimentos (por exemplo,
aflotoxinas, fumosinas ou ocratoxina A) (6). A preparação e a preservação dos
alimentos também representam as principais fontes de carcinogéneos
dietéticos(6).
5
Há ainda compostos na dieta que são intensificadores da carcinogénese
como a gordura presente na carne vermelha e os hidrocarbonetos aromáticos
policíclicos(6). De acordo com a Agência Internacional de Investigação do Cancro
(IARC) o consumo diário de 50 gramas de carne processada aumenta o risco de
cancro colo-rectal em 18%(8).
No entanto existem também os inibidores do carcinogéneo dietético como
os antioxidantes(6). Os antioxidantes, como por exemplo a vitamina C, a vitamina
E e os compostos fitoquímicos, como por exemplo os polifenóis, os fitoesteróis e
os carotenóides são substâncias bioativas que ajudam a combater a inflamação,
neutralizando os radicais livres(6).
Além disto, existe uma variedade de fatores que predispõe um individuo ou
população para o desenvolvimento de cancro(5):
Fatores geográficos e ambientais
Os fatores ambientais influenciam significativamente a ocorrência de
formas específicas de cancro em todo o mundo(9) . Por exemplo a taxa
de morte por carcinoma do estômago é sete vezes superior no Japão
que nos Estados Unidos. E o carcinoma do cólon é no Japão menos
causa de morte que nos Estados Unidos(5). Por sua vez, a taxa de
morte em imigrantes japoneses por cancro do estômago é intermediária
entre os nativos do Japão e Estados Unidos, apontando-se para as
influências ambientais e culturais(5).
A partir de 2007, a IARC identificou 415 agentes cancerígenos
conhecidos ou suspeitos, havendo um aumento do risco de diversos
tipos de cancro devido a exposições ambientais e ocupacionais.
Segundo a convenção de Estocolmo a exposição a poluentes orgânicos
6
persistentes (POPs) pode levar a efeitos graves para a saúde incluindo
vários tipos de cancros(10). Estudos mostram existir associação, por
exemplo, entre a exposição ao pesticida Dicloro-Difenil-Tricloroetano
(DDT) e ao cancro da mama; entre a exposição a hidrocarbonetos
aromáticos policíclicos e cancro da próstata; entre o cancro do pulmão e
a poluição atmosférica, entre outros(11-15). Além disso existe uma
associação entre o consumo de tabaco e vários tipos de cancro como o
cancro da orofaringe, laringe e pulmões(5).
Idade
No caso do cancro da mama, por exemplo, 40% dos novos casos
ocorrem em pacientes com 65 anos e mais velhos, sendo que apenas
cerca de 5% dos cancros de mama ocorrem antes dos 35 anos(16, 17).
Além disso, mulheres mais jovens diagnosticadas com cancro da mama
apresentam normalmente tumores mais agressivos e com pior
prognóstico, assim neste caso o envelhecimento pode modificar além
do risco, o prognóstico e o tratamento, como será explicado no decorrer
desta introdução(18, 19).
Existem, também, cancros que são mais comuns em crianças com
menos de 15 anos como os tumores hematopoéticos, neuroblastoma,
tumor de Wilms, retinoblastoma, sarcomas ósseos e músculo-
esquelético(5).
Predisposição genética
A hereditariedade desempenha um papel no desenvolvimento do
cancro mesmo na presença de fatores ambientais claramente
7
definidos(5). Contudo menos de 10% dos portadores de cancro
apresentam mutações hereditárias que predispõe ao cancro(5).
Condições predisponentes não hereditárias
Certas condições clinicas estão associadas a maior risco de
desenvolvimento de cancro como a colite ulcerativa e o cancro do
cólon, e a cirrose hepática e o carcinoma hepatocelular(5). Entre 60% e
90% dos casos de carcinoma hepatocelular ocorrem em pacientes com
cirrose hepática macronodular(20).
Inflamação crónica
Os mecanismos exatos que relacionam a inflamação crónica e a
carcinogénese são ainda desconhecidos, mas as reações inflamatórias
podem resultar na produção de citocinas que estimulam o crescimento
de células transformadas, ou pode promover instabilidade genómica
pela produção de espécies reativas de oxigénio(5). A inflamação pode
também aumentar o grupo local de células estaminais que pode estar
sujeito aos efeitos dos mutagénicos(5).
O envelhecimento está também associado à inflamação crónica com
níveis circulantes aumentados de citocinas tais como o fator de necrose
tumoral (TNFα), a interleucina- 6 (IL- 6) e proteínas de fase aguda(21).
Dados recentes sugerem, também, que o aumento da pressão do
fluído intersticial e inflamação são sinónimos, podendo esta ser um fator
chave na carcinogénese pela ativação de oncogenes e secreção de
citocinas(22).
8
Condições pré cancerosas
Existem certos tumores benignos que estão associados ao
desenvolvimento de cancro, por exemplo adenoma viloso do cólon
evolui com frequência para cancro(5). A maioria dos tumores malignos,
no entanto, surge de novo, sem a existência de tumores benignos
anteriores(5).
O diagnóstico do cancro é determinado por vários métodos que incluem a
história clínica, exame físico, estudos citológicos e biópsias e estudos de imagem
(radiografia ou tomografia computadorizada, ressonância magnética e tomografia
por emissão de positrões) (6).
O estadiamento do cancro é normalmente efetuado com recurso ao
sistema de classificação TNM da American Join Committee On Cancer (2002),
que avalia o tamanho do tumor (T), o envolvimento dos nódulos linfáticos
regionais (N) e a expansão da doença à distância ou metástase (M)(23).
As modalidades convencionais de tratamento incluem a quimioterapia, a
imunoterapia, radioterapia e cirurgia(17). Doenças hematológicas malignas como
leucemias, linfomas e mielomas múltiplos podem ser tratados por meio de
transplante de células hematopoiéticas(6). O acompanhamento nutricional passa
por prevenir ou corrigir deficiências nutricionais, minimizar a perda de peso na
fase ativa da doença, entre outros(6).
De seguida serão abordadas apenas temáticas relativas ao cancro da
mama e aos indivíduos com diagnóstico de cancro da mama, como a sua
qualidade de vida, a prática de atividade física (AF) e a dieta mediterrânica (DM).
9
2.Cancro da mama
O cancro da mama é um problema crescente de saúde pública(24). Assim
como o cancro de maneira geral é considerado uma doença multifatorial(25). Tal
como referido anteriormente, há tumores benignos provocados por alterações
fibrocísticas (engrossamento fibroso e quistos que provocam o endurecimento da
mama)(25). Os quistos não são cancerosos e não metastizam(25). Pelo contrário, no
caso dos tumores malignos eles podem disseminar-se e invadir o tecido mamário
adjacente, podendo chegar quer até aos vasos linfáticos quer à corrente
sanguínea, o que fará com que se espalhem para outras partes do corpo(25).
Para o rastreio de cancro da mama, em Portugal recomenda-se a
realização de uma mamografia apenas para mulheres com 50 ou mais anos(26).
Assim, no caso de mulheres com idades entre os 50 e 69 anos recomenda-se a
realização da mamografia a cada dois anos(26). Para as mulheres com mais de 69
anos a mamografia de rastreio está indicada a cada dois ou três anos. A ecografia
mamária pode ser útil como complemento da mamografia de rastreio nas
mulheres com densidade mamária elevada ou prótese mamária(26). Nos casos de
mulheres com sintomas, está recomendada a mamografia e a ecografia no caso
de apresentarem alterações morfológicas, como por exemplo nódulo mamário,
edema, escorrência mamilar, entre outros (26). No caso de história familiar positiva
é recomendado que o rastreio se inicie mais cedo(17).
O diagnóstico de cancro da mama é baseado no exame clínico em
combinação com exames de imagem e confirmado por avaliação patológica(17). O
exame clínico inclui a palpação bimanual da mama e nódulos linfáticos loco-
regionais e avaliação de metástases distantes (ossos, fígado e pulmão; um
exame neurológico é necessário apenas quando os sintomas estão presentes)
10
(17). A imagiologia inclui a mamografia bilateral da mama e nódulos linfáticos
regionais(17). Uma ressonância magnética da mama não é recomendada de rotina,
mas deve ser considerada em casos de cancro da mama familiar associado com
mutações de BRCA, mamoplastia de aumento, cancro lobular, ou em casos de
grandes discrepâncias entre o exame convencional de imagem e o exame
clínico(17). Além disto, é necessário a realização de uma biopsia, sendo que o
diagnóstico patológico final deve ser feito de acordo com a classificação da
Organização Mundial da Saúde (OMS) e o sistema de estadiamento TNM, como
referido anteriormente(17).
O cancro da mama a nível molecular é dividido em 4 subtipos clinicamente
relevantes, com respostas distintas aos tratamentos: luminal A, luminal B, sobre
expressão HER2 (Human Epidermal growth factor Receptor 2) e o basal-like
(triplo negativo)(17, 27). Para distinguir entre estes tipos são utilizados testes de
imuno-histoquimica (IHC) para o recetor de estrogénio (RE), para o recetor de
progesterona (RP) e para o recetor de HER2(17, 27). É também utilizada a avaliação
do marcador Ki67 (proteína nuclear marcadora da proliferação celular), embora
com validade analítica menor do que o teste molecular(17, 27). Assim o subtipo
luminal A caracteriza-se por RE e/ou RP positivos e pela expressão de HER2
negativa; por sua vez o subtipo luminal B pode-se dividir em 2, consoante a
expressão de HER2 seja positiva ou negativa, havendo em ambos os casos RE
e/ou RP positivos(17, 27). A distinção entre os subtipos luminal A ou luminal B
(HER2 negativo) é feita pela medição do Ki67, sendo que uma expressão baixa
corresponde ao subtipo luminal A e uma expressão alta corresponde ao subtipo
luminal B(17, 27). No entanto, não é possível estabelecer um único ponto de corte
para o Ki67, devendo este ser interpretado à luz dos valores laboratoriais locais(17,
11
27). Porém, um valor de corte sugerido pelo 14th St Gallen International Breast
Cancer Conference é de 20%(27). Assim valores na expressão de Ki67 de 30% ou
maiores podem ser considerados claramente altos e valores iguais ou inferiores a
10% claramente baixos (como representado na tabela1) (17, 27).
No que diz respeito aos subtipos moleculares sobre expressão de HER2 e
basal-like estes caracterizam-se por RE/RP negativos, diferenciando-os a
expressão de HER2 positiva ou negativa, respectivamente(17, 27).
No que respeita aos tratamentos os tumores luminais são mais sensíveis a
terapias hormonais, como o tamoxifeno e os tumores sobre expressão de HER2
respondem melhor ao tratamento com trastuzumab, um anticorpo monoclonal(17,
27). Por sua vez, nos tumores triplo negativo a terapia indicada é a quimioterapia
com antraciclina e taxano(17, 27). É de destacar que este último subtipo associa-se
a um pior prognóstico e menor sobrevida, sendo que os tumores do tipo luminal
possuem um prognóstico melhor(18, 28).
Estudos mostram que em mulheres mais jovens o cancro da mama está
associado a tumores de alto grau, com pior prognóstico como os do tipo sobre
expressão HER2 e triplo negativo, representando este último cerca de 10% a 15%
dos cancros da mama que ocorrem em mulheres na pré-menopausa(18, 29, 30). Por
outro lado, após a menopausa estima-se que cerca de 80% dos cancros de mama
apresentem recetores hormonais positivos e portanto sejam do tipo luminal(29, 31).
12
Tabela 1: Subtipos moleculares do cancro da mama de acordo com o 14th St Gallen International
Breast Cancer Conference (2015) e as diretrizes clínicas ESMO (European Society for Medical
Oncology) (17, 27).
Subtipos moleculares do cancro da mama
Subtipos moleculares
Recetores
hormonais (RE
e/ou RP)
Expressão de
HER2
Expressão de Ki67
Luminal A
Positivos
Negativa
<20%
Luminal B
Positivos
Negativa
≥20%* (valor de corte
sugerido, porém programas de
garantia de qualidade são
essenciais para os laboratórios
que apresentem estes
resultados)
Positivos
Positiva
Sobre expressão de
HER2
Negativos
Positiva
Basal-like (triplo
negativo)
Negativos
Negativos
13
Estudos apontam para a existência de alguns fatores de risco de cancro da
mama (alguns dos quais já referenciados anteriormente), tais como:
o sexo
O cancro da mama é mais frequente no sexo feminino, constituindo
31% de todos os cancros invasivos nas mulheres e menos de 1% dos
cancros do homem(17, 32, 33);
a idade
A incidência de cancro da mama aumenta com a idade, sendo mais
frequentemente diagnosticado em mulheres com mais de 50 anos(16, 17,
32, 33);
a história familiar e a predisposição genética
Apenas cerca de 10% do cancro da mama é causado pela herança
de um gene defeituoso(32, 33).
Para Phipps et al. (34), o risco aumenta se o familiar direto (mãe, filha
ou irmã) tiver antecedentes de cancro da mama na pré-menopausa ou
doença bilateral. Se estas duas últimas situações estiverem presentes,
o risco é de uma a duas vezes superior para o familiar direto(34). Em
casos de presença de outras localizações do cancro (ovário, cólon e
útero) o risco também se encontra aumentado(34).
Existe uma grande variedade de novos genes que recentemente têm
sido associados ao risco de cancro da mama, como por exemplo
mutações ao nível do TP53 (no síndrome de Li-Fraumeni), do STK11
(no síndrome de Peutz- Jeghers) e do PTEN (no síndrome de
Cowden)(33). No entanto as mutações nos genes BRCA1 (do
cromossoma 17) ou BRCA2 (do cromossoma 13) são as mais
14
importantes, e responsáveis por cerca de 90% dos cancros da mama
hereditários, segundo estudos do Breast Cancer Linkage Consortium(35,
36). Portadores de mutações ao nível do gene BRCA1 têm um risco de
cancro da mama de 80% a 85% e de cancro do ovário de 40% a 45%,
sendo que possuem também um risco aumentado de neoplasias
malignas colo-rectais e próstata, por sua vez os portadores de
mutações ao nível do BRCA2 têm um risco de cancro da mama de
cerca de 80% e 27% a 30% de risco de cancro do ovário.(33, 35-37);
a menarca precoce e menopausa tardia
O aparecimento da menarca antes dos 12 anos e da menopausa
após os 50 anos estão associados a um aumento do risco de cancro da
mama devido ao tempo aumentado de exposição às hormonas,
nomeadamente o estrogénio. O risco aumenta cerca de 5% a 10% em
cada ano que a menarca surge precocemente(32, 34, 38, 39);
a história reprodutiva
O risco de cancro da mama aumenta com a nuliparidade e a
primeira gravidez tardia (depois dos 30 anos), sendo uma proteção
substancial quando a gravidez de termo é numa idade jovem(32, 39).
Segundo um estudo de caso controlo recente, na Índia verificou-se que,
uma primeira gravidez de termo depois dos 25 anos de idade em
comparação com a primeira gravidez de termo abaixo dos 20 anos de
idade foi associada com risco aumentado de cancro da mama em
ambas as mulheres urbanas e rurais(40);
15
a história de doença benigna da mama diagnosticada, a
densidade mamária e a terapêutica hormonal de substituição
Existe um ligeiro aumento do risco de cancro da mama quando os
contracetivos orais se iniciam numa idade precoce (no espaço de 5
anos após a menarca) e quando tomados interruptamente durante 10
ou mais anos(34).
Existem outros fatores de risco modificáveis associados a um maior risco
de cancro da mama como o consumo de álcool(25, 32, 33, 41-44). Estudos
epidemiológicos sugerem um risco aumentado de 50% entre os consumidores em
excesso em relação aos abstémicos(41, 43). Mostrando-se haver, também, um risco
aumentado estatisticamente significativo de 7% a 9% por cada 10g de
etanol/dia(43, 44). Os efeitos do álcool no aumento do risco podem, por exemplo
dever-se ao facto deste interferir com o metabolismo do estrogénio de várias
formas, influenciando os níveis hormonais e os seus recetores(25). No entanto,
apesar de ainda não estar claro se essa associação varia de acordo com o
subtipo molecular do cancro da mama, um estudo prospetivo recente mostrou que
o consumo de álcool foi associado com um risco aumentado de cancro da mama
do tipo luminal A e sobre expressão de HER2, não se tendo verificado associação
com os outros subtipos, pelo que não só mecanismos hormonais mas também
não hormonais podem desempenhar um papel nesta associação(42).
A obesidade, também representa um fator de risco modificável para vários
tipos de cancro(45, 46). Segundo a OMS a obesidade pode ser definida como um
índice de massa corporal (IMC) maior ou igual a 30kg/ m2, sendo caracterizada
por um excesso de gordura corporal(47). As evidências têm demonstrado que
16
homens e mulheres obesos têm uma maior probabilidade de desenvolver e
morrer de cancro do que aqueles que não são(48, 49).
No cancro da mama dados literários sugerem uma interação ambígua entre
o estado de menopausa e o risco de cancro da mama associado à obesidade, em
que, várias revisões e meta-análises demonstram uma associação direta e
significativa entre a obesidade e o risco de cancro da mama na pós-menopausa,
por outro lado essa associação é inversa, mas não significativa na pré-
menopausa(25, 31, 50).
Segundo Rose e Vona-Davis(31), a obesidade da parte superior do corpo
está associada a um fenótipo de tumor agressivo e a um mau prognóstico
independentemente do estado de pré ou pós menopausa.
Neuhouser et al(51), num estudo recente, com dados de mulheres com
cancro da mama invasivo, seguidas durante cerca de 13 anos nos ensaios
clínicos randomizados do Women's Health Initiative demonstraram que mulheres
na pós-menopausa que estavam com sobrepeso e obesidade tinham um aumento
do risco de cancro da mama invasivo em relação a mulheres com peso normal
(IMC entre 18,5kg/ m2 e 24,9kg/ m2), sendo o risco maior para a obesidade grau 2
e grau 3. Além disto mulheres com IMC abaixo de 25 kg/ m2 que ganharam mais
de 5% do peso ao longo do período de acompanhamento tinham, também um
risco aumentado de cancro da mama(51). Os autores encontraram ainda uma forte
associação entre um IMC igual ou superior a 35 kg/ m2 e o risco de cancro da
mama luminal, mas não para cancros com recetor de estrogénio negativo(51).
Vários estudos apontam para a existência de 3 principais hipóteses que
podem explicar como a obesidade pode contribuir para o desenvolvimento e
crescimento do cancro da mama nas mulheres na pós-menopausa: a hipótese
17
das citocinas inflamatórias do tecido adiposo, a hipótese da resistência à insulina
e hiperinsulinemia e a hipótese do estrogénio(52-56). A obesidade é considerada
uma doença inflamatória crónica e a inflamação sistémica de baixo grau no tecido
adiposo está associada com níveis elevados de mediadores pró-inflamatórios e
uma maior expressão da aromatase no tecido adiposo, provocando desta forma
um aumento dos níveis séricos de estrogénio(52-54, 57-61).
Além disto, mulheres obesas apresentam frequentemente níveis séricos
alterados de potenciais fatores de crescimento como insulina, adiponectina e
leptina(53, 54, 62). Elevadas concentrações séricas de insulina levam a um estado de
hiperinsulinemia, o que provoca um aumento da síntese e atividade biológica do
fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1), que tem várias ações
associadas ao crescimento de tumores e de metástases(53, 54, 63). A insulina
também influência a síntese e a disponibilidade biológica dos esteróides sexuais
femininos e masculinos, incluindo androgénios, progesterona e estrogénios(53, 54).
Níveis séricos reduzidos de adiponectina têm sido relatados em pacientes
com cancro da mama em comparação com controlos saudáveis, tendo sido
demonstrado que o nível de adiponectina está inversamente relacionado com a
resistência à insulina(64). A adiponectina tem também um efeito anti-
cancerígeno(64-67).
Por sua vez, o papel dos níveis de leptina no cancro da mama parece ser
mais complexo, alguns estudos têm demonstrado que o nível de leptina se
encontra mais elevado em mulheres com cancro da mama e que isto parece
promover a progressão do mesmo, através da regulação da proliferação de
células endoteliais e da promoção da angiogénese(64, 67-70).
18
No estado da pré-menopausa, segundo Suba Z. (71) a obesidade associada
à insulina é moderada e pode ser contrariada pelo seu nível de estrogénio
circulatório preservado. Desta forma, não é a obesidade, mas sim o nível de
estrogénio que pode proteger(71).
No entanto, é importante destacar que a maioria destes dados são
revelados por estudos epidemiológicos, sendo necessário ter em atenção que é
importante não se avaliar somente o IMC, mas sim a composição corporal(72).
Na prevenção do cancro da mama estudos apontam para a necessidade
de uma adoção de um estilo de vida saudável com a promoção de uma
alimentação saudável, a prática de exercício físico e a perda de peso em
obesos(53, 73, 74). O incentivo para o aleitamento materno também deve ser feito,
pois o aleitamento materno por mais de 6 meses além de fornecer inúmeros
benefícios à saúde da criança, protege as mães de cancro da mama quando
estas não são fumadoras(75).
2.1.Epidemiologia
O cancro da mama é o segundo tipo de cancro mais comum em todo o
mundo (1,7 milhões de casos, 11,9%), a sua incidência está a aumentar na
maioria dos países e é esperado que aumente ainda mais ao longo dos próximos
20 anos, apesar dos esforços atuais para prevenir a doença(76, 77). É o cancro
mais frequente, entre as mulheres, com um número estimado de 1,67 milhões de
novos casos de cancro diagnosticados em 2012 (25% de todos os cancros)(2). As
taxas de incidência variam de quase quatro vezes em todas as regiões do mundo,
com taxas que variam de 27 por 100.000 na África, Ásia e Médio Oriente e 96 por
100.000 na Europa Ocidental(2). No entanto e devido ao seu prognóstico
19
relativamente favorável ocupa a quinta posição como causa de morte no mundo
(522 mil, 6,4%)(2).
Em Portugal, em 2013, registaram-se 1659 mortes devido ao tumor
maligno da mama(2, 4). Do total de óbitos 1646 foram de mulheres, não se
observando nenhum óbito para as idades até aos 14 anos(4). As mortes
provocadas por esta causa representaram 1,6% da mortalidade no país,
observando-se um maior peso na mortalidade das mulheres (3,1%)(4). Verifica-se
que 29,2% dos óbitos por esta causa registados para as mulheres observaram-se
na Área Metropolitana de Lisboa e 13,0% na do Porto(4). Por outro lado, as
menores taxas de óbitos registaram-se nas regiões do Alto Tâmega (0,7%) e nas
terras de Trás-os-Montes (0,9%)(4).
Em 2012 a incidência do tumor da mama em Portugal foi de 29,41%, assim
devido aos avanços na deteção/rastreio da neoplasia, às terapias eficazes e aos
cuidados de suporte, o número e a proporção de sobreviventes de cancro está
também a aumentar(2). As taxas de sobrevida aos cinco anos para o cancro da
mama têm vindo a melhorar, com taxas médias de sobrevida estimadas em 73%
nos países desenvolvidos e 57% nos países em desenvolvimento(78).
3. Qualidade de vida em indivíduos com diagnóstico de cancro da
mama
Apesar dos avanços médicos e tecnológicos, os indivíduos com diagnóstico
de cancro permanecem com um aumento do risco de má saúde geral, havendo
uma crescente evidência na literatura que indivíduos com diagnóstico de cancro
muitas vezes têm uma morte não relacionada com a evolução do cancro, mas
devido a outros problemas de saúde(79). De acordo com um estudo americano
20
verificou-se que a principal causa de morte não cancerosa era devida às doenças
cardiovasculares(80).
Os efeitos secundários do tratamento médico do cancro e as mudanças
de estilo de vida concomitantes (ganho de peso, redução da atividade física após
o tratamento, dieta de baixa qualidade) podem conduzir, em si e por si, a um risco
aumentado de mortalidade e morbilidade(79). Pelo que, indivíduos com diagnóstico
de cancro, incluindo sobreviventes de longo prazo, têm piores resultados de
saúde do que os indivíduos semelhantes sem cancro, independente do tempo
desde o diagnóstico(81).
Em indivíduos com diagnóstico de cancro da mama estudos mostram que
o ganho de peso é um problema comum e persistente que está associado a
consequências adversas para a saúde(53, 82, 83). Mudanças desfavoráveis na
composição corporal, incluindo ganho de gordura e perda de tecido magro
(características da “obesidade sarcopénica”) são predominantes e representam
um risco significativo para o desenvolvimento de comorbilidades, podendo ter
impacto na sobrevida a longo prazo e na qualidade de vida(53, 82, 83). O ganho de
peso de 2kg a 8kg é observado em 68% dos pacientes 3 anos após o diagnóstico
e é ainda maior nos que recebem quimioterapia, mas os mecanismos que causam
esse ganho ainda não são conhecidos(84).
A obesidade foi também associada a um tempo de sobrevida mais curto,
tendo estudos observacionais mostrado que a mortalidade de cancro da mama é
33% mais elevada nos obesos do que nos não obesos e cada aumento de 5kg
está associado a um aumento de 13% na mortalidade específica de cancro da
mama(84). Um estudo de caso controlo mexicano recente em sobreviventes de
cancro da mama mostrou que a obesidade foi significativamente associada com a
21
diminuição da saúde física entre os sobreviventes(85). Babaei et al(86),
recentemente demonstraram que os sobreviventes de cancro da mama obesos
apresentavam níveis de leptina altos e alteração de proteínas de fase aguda (com
aumento da proteína C reativa (PCR) e diminuição da albumina sérica), o que é
representativo de um estado de inflamação e aumenta a susceptibilidade dos
pacientes ao desenvolvimento de metástases. No entanto, segundo Chen X et al
a relação entre o IMC aquando do diagnóstico e a sobrevida é uma relação em
forma de U ou J, já que há uma menor sobrevida para mulheres com obesidade
mórbida (IMC> 40kg/m2), mas também para as que têm baixo peso (IMC
<18,5kg/m2)(87). Nas mulheres com obesidade estudos demonstraram que a perda
de peso moderada pode reduzir o risco de recidiva e mortalidade e o controlo do
peso é importante dado o risco de desenvolvimento a longo prazo de diabetes,
doenças cardiovasculares e outras comorbilidades associadas à obesidade(88-90).
Porém, mais pesquisas são necessárias para avaliar especificamente o impacto a
longo prazo da obesidade entre a população crescente de indivíduos com
diagnóstico de cancro.
A qualidade de vida é um conceito altamente subjetivo, que segundo a
OMS é um conceito multidimensional que abrange fenómenos físicos,
psicológicos e sociais(91). Podendo também ser definida como uma avaliação
subjetiva da positividade ou negatividade de atributos que caracterizam a vida de
um individuo(91). A qualidade de vida deve ser a tradução da perceção individual
da vida do individuo relativamente ao contexto cultural e de valores em relação
aos seus objetivos, expectativas, padrões de referência e interesses(91).
Quando a qualidade de vida diz respeito à saúde é denominada
qualidade de vida relacionada com a saúde (QVRS). A QVRS é uma medida de
22
resultado e é definida, como a perceção individual de bem-estar, compreendendo
uma perspetiva multidimensional que geralmente engloba a dimensão física,
psicológica, social, sexual, da sua independência e crenças pessoais,
enfatizando-se quer aspetos negativos quer positivos, nestes mesmos
domínios(92). Em geral, a QVRS quantifica os aspetos psicológicos, sociais e
físicos da terapia e da própria doença(93).
O cancro altera todos os domínios da qualidade de vida e as sequelas dos
tratamentos, que podem surgir ou persistir durante anos, muitas vezes
repercutem-se no bem-estar dos sobreviventes(92).
No modelo específico para avaliação da QVRS em indivíduos com
diagnóstico de cancro, a maioria dos autores consideram a necessidade de
avaliação de quatro domínios: o bem-estar físico, o bem-estar psicológico, o bem-
estar social e o bem-estar espiritual, que são consistentes com as opiniões
predominantes do que constitui as principais dimensões da qualidade de vida na
literatura(94-96).
Ao longo do tempo vários estudos relataram a influência de diversos
fatores na QVRS de indivíduos com diagnóstico de cancro como o estádio da
doença no momento do diagnóstico, o tratamento recebido, o apoio social e o
estatuto socioeconómico (97-100). Vários estudos demonstraram que mulheres com
cancro da mama com um rendimento familiar maior tinham uma qualidade de vida
melhor em relação às outras(97, 98, 101). Também a idade do paciente no momento
do diagnóstico, a presença de comorbilidades e o tempo desde o diagnóstico
podem ser determinantes da QVRS de indivíduos com diagnóstico de cancro(97-99,
102).
23
O tempo tem um papel fundamental no processo de adaptação, pois cinco
anos após o diagnóstico, 92% das inquiridas (n = 185) avaliam a sua saúde como
boa ou excelente tanto no domínio físico como mental (103). O número de anos
desde o diagnóstico é potencialmente importante, pois a passagem do tempo
pode reflectir um distanciamento das memórias do stress inicial da doença(104).
Hsu et al(105), corroboram estes dados já que segundo estes 1 ano após o
diagnóstico já era possível observar melhorias significativas na QVRS de
mulheres com cancro da mama, sendo essas melhorias mais evidentes 12,5 anos
após o diagnóstico quando comparadas ao momento do diagnóstico. No entanto,
em outro estudo, os autores verificaram que as mulheres 18 meses após a
mastectomia, apesar de melhorias apresentavam ainda problemas com a
qualidade de vida global, dor, sintomas no braço e alteração da imagem corporal,
sugerindo que maiores benefícios ocorrerão a longo prazo(106).
Num estudo transversal recente, em mulheres com cancro da mama
francesas, Chu et al(107) verificaram que 5 anos após o diagnóstico de cancro da
mama o estádio da doença no momento do diagnóstico, bem como o tratamento
recebido, não eram determinantes da qualidade de vida, apenas a idade no
momento do diagnóstico e a presença de comorbilidades foram encontrados para
serem determinantes. Sendo que mulheres mais velhas relataram um
funcionamento físico pior do que as mais jovens e apresentavam mais
comorbilidades(107). Mulheres com duas ou mais comorbilidades tinham uma
qualidade de vida pior do que os sujeitos sem comorbilidades(107). Resultados
semelhantes foram encontrados por Dialla et al(108), que observaram que
mulheres com idade inferior a 65 anos, com diagnóstico de cancro superior a 5
24
anos apresentaram uma melhor qualidade de vida e uma maior disponibilidade de
apoio social do que as mulheres com idade superior a 65 anos.
De entre os sintomas que mais afetam a QVRS destaca-se a fadiga
relacionada com o cancro que tem sido documentada como um dos sintomas
mais angustiantes entre sobreviventes de cancro da mama, com grande impacto
sobre a sua qualidade de vida(109). Segundo um estudo de intervenção indivíduos
que fazem mudanças favoráveis no seu estilo de vida após o diagnóstico de
cancro sentem menos fadiga e podem diminuir o risco de recorrência do
cancro(110).
Existem porém, outros sintomas relacionados com o tratamento do cancro
como afrontamentos, artralgias, neuropatia, disfunção sexual e cognitiva bem
como outras patologias como osteoporose, disfunção cardíaca, infertilidade e
cancros secundários, que interferem na QVRS de indivíduos com diagnóstico de
cancro da mama(111).
Zainal et al(112), numa meta-análise verificaram que indivíduos com
diagnóstico de cancro da mama estão em risco de depressão, estando esta
associada com diversas variáveis sociodemográficas, fatores relacionados com o
cancro, os tratamentos, o estilo de vida e a qualidade de vida.
Como já abordado, a longo prazo os indivíduos com diagnóstico de cancro
da mama têm um risco aumentado de problemas cardiovasculares, cancros
secundários e problemas ósseos como resultado dos efeitos colaterais dos
tratamentos, o que pode afetar a sua sobrevida livre de doença e, finalmente, a
sobrevida global(100, 113). Muitas das comorbilidades já existentes como obesidade,
hipertensão, hiperlipidemia e diabetes potenciam ainda mais o risco de
aparecimento de outras comorbilidades cardiovasculares(113). Assim, são
25
importantes mudanças no estilo de vida, sobretudo na dieta e prática de AF de
indivíduos com diagnóstico de cancro da mama de forma a aumentar a sua
qualidade de vida(113).
A avaliação da QVRS é importante não só para o individuo com diagnóstico
de cancro da mama, mas também para os profissionais de saúde, já que entre
outros esta medição ajuda na melhoria do acompanhamento dos indivíduos, ajuda
a avaliar o impacto dos tratamentos e auxilia os profissionais a desenvolver
estratégias de intervenção que vão de acordo com as necessidades destes
indivíduos(114) .
4. Atividade física e cancro da mama
Segundo as recomendações da American Cancer Society (ACS) e da
World Cancer Research Fund (WCRF) os indivíduos com diagnóstico de cancro
devem logo que possível, após o diagnóstico, praticar exercício físico e limitar as
atividades sedentárias, como ver televisão(115, 116).
De facto, estudos de intervenção em indivíduos com diagnóstico de cancro
da mama demonstram que indivíduos fisicamente ativos são capazes de ter uma
melhor qualidade de vida e um melhor estado de saúde(117, 118). As características
individuais, o tipo e a intensidade do exercício, bem como o tempo de diagnóstico
e estádio do cancro podem ter influência sobre o benefício da AF, no entanto,
vários estudos em mulheres com cancro da mama, mostram que o exercício físico
de intensidade moderada está associado a vários resultados favoráveis como a
melhoria física, psicológica e da qualidade de vida global(117, 119).
Estudos epidemiológicos sugerem a existência de um possível efeito
positivo da AF sobre a incidência do cancro da mama primário (reduzindo o risco
26
de cancro da mama de 15% a 20%), na prevenção secundária após o diagnóstico
e na prevenção da mortalidade(120-122).
Um estudo recente, com dados de 9513 mulheres com cancro da mama, a
maioria na pós-menopausa, conclui que depois do tratamento ativo, mulheres
com muito baixa AF (inferior a 30minutos de caminhada diária), com obesidade e
comorbilidades (diabetes e hipertensão) tinham um aumento do risco de
mortalidade, estando a baixa AF associada a um aumento desse risco de
22%(123).
Em outro estudo, investigadores após uma intervenção de 12 meses em
mulheres sobreviventes de cancro da mama demonstraram que o treino físico de
atividade moderada combinado com uma alimentação saudável aumenta a
capacidade funcional cardiovascular e a função endotelial(124). Steindorf et al(118),
demonstraram que um programa de treino de resistência de 12 semanas, 2 vezes
por semana teve melhorias sobre a fadiga e a qualidade de vida em mulheres a
fazer radioterapia. Da mesma forma, Hagstrom et al(125), num estudo recente
verificaram que o exercício de resistência 3 dias por semana durante 16 semanas
melhorou significativamente a perceção da fadiga e a qualidade de vida em
sobreviventes de cancro da mama.
5.A Dieta Mediterrânica
A DM foi considerada pela UNESCO (Organização das Nações Unidas
para a Educação, a Ciência e a Cultura) como Património Cultural Imaterial da
Humanidade e pela OMS como um padrão de excelência a seguir(126, 127). A DM
refere-se ao padrão alimentar estabelecido em países da bacia do mediterrâneo,
cujo conceito tradicional foi introduzido por Ancel Key no início de 1960, com
27
enfâse no baixo teor de lípidos saturados e a sua associação com a baixa
incidência de doença arterial coronária(128).
Na literatura existem várias definições de DM, mas geralmente têm em
comum os principais componentes: elevado consumo de vegetais, frutas, cereais
integrais, legumes, azeite e peixe (especialmente espécies marinhas), a baixa
ingestão de gorduras saturadas (presentes principalmente em gorduras animais
como na manteiga e carnes vermelhas), o moderado consumo de lacticínios e o
consumo regular e moderado de etanol durante as refeições (principalmente
proveniente do vinho tinto)(129-131). Em termos nutricionais pode-se caracterizar
este padrão como: rico em glícidos complexos; pobre em açúcar refinado, em
ácidos gordos saturados, gorduras trans e colesterol; rico em ácidos gordos
monoinsaturados (ácido oleico); e, moderado em proteínas e ácidos gordos
polinsaturados (PUFA), fornecendo um perfil ideal de n-3 e n-6(129, 131, 132).
Devido ao seu elevado teor em frutas e vegetais a DM possui uma enorme
riqueza em vitaminas e minerais, fornecendo todos os nutrientes essenciais ao
organismo(129, 131, 132). É também rica em compostos bioativos provenientes desta
gama de alimentos, como o licopeno (do tomate), os compostos sulfurosos (de
alhos e cebolas), os indóis (das couves e brócolos), os fitoquimicos (como
glucosinolatos, ditioltionas e a ubiquinona), os compostos polifenólicos (como o
hidroxitirosol e o ácido cafeíco) e os bioflavonóides (como quercetina,
antocianinas, procianinas e taninos), presentes também no vinho tinto e que
conferem propriedades antioxidantes(129, 130, 133). Além disto, na DM privilegia-se o
consumo de alimentos essencialmente consoante a sua sazonalidade, deste
modo supõe-se que a sua frescura maximize o seu teor em micronutrientes(131,
134).
28 Figura 2: A pirâmide da Dieta Mediterrânica, desenvolvida pela Fundação da Dieta
Mediterrânica(135)
.
No entanto a DM muito mais que uma dieta representa um estilo de vida. A
Fundação da dieta Mediterrânica desenvolveu uma pirâmide alimentar adaptada
para as variações no padrão alimentar entre as diferentes regiões e culturas do
mediterrâneo, que inclui informações relacionadas com o estilo de vida
mediterrânico, com indicações de carácter cultural e social, bem como a
importância do exercício físico e convívio(135) (como representado na figura 2).
Nesta representação gráfica apresentam-se na base os alimentos que devem ser
consumidos em maior quantidade na alimentação diária, e nas camadas
superiores apresentam-se os alimentos que devem ser consumidos com
moderação, reservando-se para ocasiões festivas e excecionais(135). Destaca-se
também a recomendação de um consumo diário de água de 2 litros(135). Além
disto, refere o número de porções aconselhado para a população adulta saudável,
devendo ser adaptada às necessidades específicas de crianças, grávidas e outras
condições de saúde(135).
Apesar dos benefícios da DM nas últimas décadas tem-se verificado um
afastamento dos países mediterrânicos em relação à mesma(115, 129, 136-139).
29
5.1. Dieta Mediterrânica e cancro da mama
Por todas as características nutricionais referidas, anteriormente, a DM
possui enormes propriedades benéficas para a saúde, das quais se destaca o seu
efeito na redução do risco de vários tipos de cancro, como vários estudos
demonstram que esta tem a capacidade de diminuir a produção de radicais livres
e reduzir a inflamação crónica que é característica do envelhecimento e que afeta
todos os estádios do cancro(130, 140).
Segundo uma meta-análise a adesão à DM confere proteção em relação à
ocorrência das principais doenças crónico degenerativas(141).
No cancro da mama as recomendações nutricionais gerais de prevenção
passam pela redução do consumo de bebidas alcoólicas, da carne vermelha e
gordura dietética total e o aumento do consumo de vegetais e frutas, sendo a DM
associada à prevenção de cancro(142-144). No entanto, segundo uma revisão
recente de estudos de coorte e caso controlo apesar de existirem evidências que
sugerem um efeito protetor da adesão à DM e do risco de cancro da mama não
há dados suficientes que permitam chegar a uma conclusão sobre o seu
potencial, sendo necessários mais estudos(145). Couto et al(146) num estudo de
coorte Suíço com 49258 mulheres entre os 30 e 49 anos não encontraram uma
associação estatisticamente significativa entre a adesão à DM e o risco de cancro
da mama. Da mesma forma numa meta-análise de estudos observacionais
recente não se encontraram alterações significativas entre a adesão à DM e o
risco de cancro da mama(147).
Por outro lado, segundo um estudo grego da coorte de Investigação
Prospectiva Europeia sobre Cancro e Nutrição (EPIC), a adesão à DM está
associada a uma redução do risco de cancro da mama em mulheres na pós
30
menopausa(148). Sendo que, os mecanismos biológicos presentes nesta redução
do risco de cancro pela DM podem estar associados ao seu teor equilibrado de
ácidos gordos n-6 en-3, a quantidades elevadas de fibra, antioxidantes e
polifenóis(142).
O azeite, os cereais integrais e o consumo de peixe na DM influenciam
favoravelmente o risco de cancro(149, 150). Estudos recentes (132, 150) têm confirmado
estes resultados, sendo que, por exemplo, num estudo o consumo de cereais
integrais mais de 7 vezes/semana foi associado com 0,49 vezes menos
probabilidade de ter cancro da mama(151).
Berrino et al(152), num estudo recente, com dados do ensaio clínico
espanhol de “prevenção primária da doença cardiovascular com uma dieta
mediterrânica” (PREDIMED) verificaram que a DM suplementada com azeite extra
virgem (tendo os participantes do grupo de intervenção recebido 1litro de azeite
extra virgem para eles e familiares) diminui o risco de cancro da mama invasivo.
Assim verificou-se que um alto consumo de azeite extra virgem (maior ou igual a
15% do valor energético diário) possuía efeito protetor contra o risco de cancro da
mama invasivo(152).
Tal como referido anteriormente nesta introdução, existe também uma
associação entre cancro da mama na pós-menopausa e obesidade, desta forma
uma explicação para a proteção conferida pela DM pode ser o seu poder anti-
obesidade, em que vários estudos mostram uma associação inversa entre a DM e
a adiposidade, que pode ser explicado pelo teor elevado da DM em produtos
vegetais, ricos em fibra, gorduras monoinsaturadas e em produtos com baixa
densidade energética(153, 154). A DM associa-se, também, positivamente com os
níveis de adiponectina(155-157).
31
Finocchiaro et al(158) num estudo recente em sobreviventes com cancro da
mama demonstraram que com uma intervenção nutricional de acordo com as
recomendações da ACS e WCRF e modeladas na DM, a aderência à DM foi
melhorada e a intervenção foi eficaz na redução do IMC e perímetro da cintura.
Por sua vez, Makarem et al(159), numa revisão evidenciaram que a gordura
saturada pode exercer um efeito negativo sobre a mortalidade por cancro da
mama enquanto que a gordura n-3 pode ser benéfica.
Assim e pela sua composição, os princípios e benefícios a DM corrobora
com as recomendações para sobreviventes de cancro da ACS(115).
Quanto à influência da dieta sobre a qualidade de vida de indivíduos com
diagnóstico de cancro da mama, dados literários revelam que ainda não é
conclusivo o efeito, e apesar de 2 ensaios clínicos de intervenção nutricional em
sobreviventes de cancro da mama sugerirem que reduzir a ingestão de gordura
ou aumentar o consumo de frutas, legumes e fibras não iria levar a um melhor
prognóstico, outros estudos referem que a qualidade da dieta está associada a
melhorias na QVRS(160-162).
Tendo recentemente, um estudo com dados dos ensaios clínicos Diet and
Androgens-5 (DIANA-5) com 1208 mulheres com cancro da mama invasivo em
estádio inicial mostrado que o estabelecimento da DM associada à prática de AF
pode reduzir a recorrência de cancro da mama(163).
32
Objetivos
Objetivo Geral:
Verificar a associação do efeito isolado da adesão à DM e combinado com
a prática de AF com a qualidade de vida de mulheres com diagnóstico de cancro
da mama.
Objetivos Especificos:
1. Avaliar a adesão à DM dos indivíduos com diagnóstico de cancro da
mama;
2. Comparar os indivíduos com diagnóstico de cancro da mama quanto à sua
adesão isolada à DM e combinada com a prática de AF em relação às suas
características sociodemográficas, clinicas e prática de AF;
3. Determinar a ingestão nutricional entre os indivíduos com diagnóstico de
cancro da mama, de acordo com a sua adesão isolada à DM e combinada
com a prática de AF.
4. Avaliar a qualidade de vida de indivíduos com diagnóstico de cancro da
mama de acordo com a sua adesão isolada à DM e combinada com a
prática de AF.
33
Material e Métodos
Este é um estudo transversal cuja recolha de dados culminou com a fase
inicial do estudo Cancer Survivor Study (CASUS), um estudo de coorte levado a
cabo pela equipa do Centro de Investigação em Atividade Física e Lazer da
Faculdade de Desporto da Universidade do Porto (CIAFEL-FADEUP) e que
pretende caracterizar os indivíduos com diagnóstico de cancro portugueses
quanto à sua alimentação, AF e qualidade de vida. Neste estudo, foram
recolhidos dados em várias instituições portuguesas que prestam apoio a
indivíduos com diagnóstico de cancro. A recolha de dados foi efectuada entre
Outubro de 2014 e Janeiro de 2016.
A participação neste estudo foi restrita a indivíduos que atendessem aos
seguintes critérios de inclusão: (1) terem diagnóstico de cancro da mama; (2)
idade acima de 18 anos no momento da recolha de dados; (3) apresentarem uma
neoplasia com estádio entre I e III e do subtipo molecular luminal A ou B; (4)
terem terminado o tratamento ativo (com excepção da hormonoterapia); (5) terem
uma neoplasia primária; (6) serem capazes de falar, entender e escrever
português. E aos seguintes critérios de exclusão: (1) terem neoplasia múltipla ou
recorrência e (2) apresentarem demência ou outras doenças mentais que
tornassem impossível o preenchimento de questionários corretamente.
A amostra deste estudo foi constituída por 75 mulheres com diagnóstico de
cancro da mama portuguesas.
Todos os indivíduos que aceitaram participar no estudo assinaram um
consentimento informado de acordo com a Declaração de Helsínquia da
Associação Médica Mundial para estudos em humanos (ver anexo A).
34
Para a recolha de dados foram aplicados questionários para avaliar as
características sociodemográficas e clinicas, a AF, a ingestão alimentar e
nutricional e a qualidade de vida:
Características sociodemográficas e clínicas
As características demográficas e clínicas foram avaliadas através de
um questionário contendo perguntas sobre dados demográficos (idade,
nível de escolaridade, etnia, estado civil, situação profissional e rendimento
mensal); o peso corporal, estatura, tabagismo, consumo de bebidas
alcoólicas, acompanhamento nutricional, uso de suplementos nutricionais,
medicação, comorbilidades, tipo de tratamentos (quimioterapia,
radioterapia, cirurgia, quimioradioterapia, hormonoterapia e outro), datas de
início e final do tratamento e estádio do cancro;
O cálculo do IMC foi efetuado dividindo o peso (auto-reportado), pela
estatura2 (auto-reportada) e o estado nutricional classificado de acordo com
os critérios da OMS(47), em: baixo peso (para um IMC inferior a 18,5 kg/m2);
peso normal (para um IMC entre 18,5 kg/m2 e 24,9 kg/m2); excesso de
peso (para um IMC entre 25 kg/m2 e 29,9 kg/m2) e obesidade (para um
IMC superior ou igual a 30 kg/m2).
Neste estudo, o tempo desde o diagnóstico de cancro da mama foi
classificado como menor ou igual a 1 ano(105), de 2 a 4 anos e maior ou
igual a 5 anos. Para a variável do nível de escolaridade, os indivíduos
foram divididos em três categorias que refletiam a organização do sistema
educativo português: ensino básico (≤9 anos de escola), secundário (10º a
35
12º ano de escolaridade), e faculdade / universidade (> 12º ano de
escolaridade).
O estado civil foi classificado em solteira, casada/ em união de facto,
divorciada e viúva. Os hábitos tabágicos foram divididos em 3 categorias:
“nunca fumou”, “fuma” ou “ex-fumador”. E, a situação profissional foi
dividida em 4 categorias, consoante as características da amostra em
reformada, desempregada, empregada (no ativo) e de baixa médica.
Atividade Física
Para avaliar a AF foi utilizado o questionário de Atividade Física
Internacional (IPAQ) na sua versão curta. O IPAQ tem sido largamente
utilizado em pesquisas epidemiológicas e é considerado uma ferramenta
válida para avaliar a AF em adultos(164). A validade e confiabilidade de
dados de 12 países (incluindo Portugal) mostraram que o IPAQ tem
validade e confiabilidade comparáveis à de um acelerómetro(164). O IPAQ
avalia separadamente a AF de intensidade vigorosa, moderada e o
caminhar, fazendo a sua avaliação em termos de frequência e duração de
cada tipo específico de atividade, nos últimos 7 dias. Este instrumento
também relata o tempo gasto sentado num fim-de-semana e num dia de
semana normal. De acordo com as directrizes para o processamento e
análise de dados do IPAQ, a AF total pode ser expressa como equivalente
metabólico (MET) em minutos por semana, ponderando os minutos por
semana obtidos em cada categoria de atividade específica pelo equivalente
metabólico de cada atividade (Atividade Física Total = 3,3 MET x minutos a
caminhar x dias da caminhada + 4,0 MET x minutos de atividade física de
36
intensidade moderada x dias de atividade física de intensidade moderada +
8,0 MET x minutos de atividade física de intensidade vigorosa x dias de
atividade física de intensidade vigorosa)(165).
Neste estudo a prática de AF foi classificada em Total (que
corresponde à soma de todas as AF), AF moderada (para os indivíduos
que atingissem um mínimo de pelo menos 600 MET/min/semana de A.F.) e
AF vigorosa (para os indivíduos que atingissem um mínimo de pelo menos
1500 MET/min/semana de A.F.)(165).
Ingestão alimentar e nutricional
A ingestão alimentar e nutricional foi avaliada através do
questionário de frequência alimentar semi- quantitativo (QFA), referente ao
período de 12 meses antecedentes à data da entrevista . Este questionário
foi validado para adultos portugueses(166, 167) e elaborado de acordo com
critérios estabelecidos por Willett(168), sendo adaptado para incluir uma
variedade de comida típica portuguesa. O QFA inclui 86 categorias de itens
de alimentos e bebidas. Para cada item, o questionário oferece nove
opções de resposta fechada de frequência de consumo, que vão desde
"Nunca" a "6 ou mais vezes por dia" com a medição do tamanho da porção
e sazonalidade. Todos os alimentos não listados no questionário podem
ainda ser listados pelos participantes numa secção de resposta livre.
A ingestão energética e nutricional foi avaliada tendo em conta a
frequência, a porção e a sazonalidade de cada alimento. A análise de
37
nutrientes foi realizada utilizando o software SQL Food Processor (ESHA
Research Inc., Salem, OR, EUA).
Dieta Mediterrânica
A adesão à DM foi calculada usando o índice desenvolvido por
Trichopoulou et al (169), que é constituído por 9 componentes/ grupos de
alimentos: razão entre a gordura monoinsaturada e saturada; hortícolas;
leguminosas; frutas e frutos secos; cereais; lacticínios e derivados; carne e
derivados; peixe e marisco e etanol. Assim para o grupo das hortícolas,
leguminosas, frutas e frutos secos, cereais, peixe e marisco e razão de
gordura monoinsaturada e saturada, indivíduos com um consumo abaixo
da mediana recebem “0 pontos”, e indivíduos com um consumo acima da
mediana recebem “1 ponto”. Para o grupo das carnes e derivados,
lacticínios e derivados, por serem consumidos em menor quantidade na
DM tradicional, indivíduos com um consumo abaixo da mediana recebem
“1 ponto”, e indivíduos com um consumo acima da mediana recebem “0
pontos”. Para o consumo de etanol,”1 ponto” é obtido para mulheres com
consumo entre 5 e 25g/dia. Sendo que a pontuação varia entre 0 pontos
(mínima adesão à DM) e 9 pontos (máxima adesão à DM).
Neste estudo considerou-se que uma pontuação de 0 a 4
representava uma baixa adesão à DM e que uma pontuação de 5 a 9 era
representativo de uma elevada adesão à DM, tendo o ponto de corte sido
feito pela mediana da pontuação total.
38
Para avaliar o efeito combinado da adesão à DM com a prática de AF,
foram atribuídos 0 pontos a quem tinha um nível de AF moderada a vigorosa
inferior a 600 MET/min/ semana e 1 ponto a quem tinha igual ou mais. Assim a
pontuação total combinado variou entre 0 e 10 pontos, sendo que se considerou
que uma pontuação de 0 a 4 representava uma baixa adesão à DM e que uma
pontuação de 5 a 10 era representativo de uma elevada adesão à DM, tendo o
ponto de corte sido feito pela mediana da pontuação total para a DM combinada
com a prática de AF.
Qualidade de vida
Para avaliar a qualidade de vida foi utilizado o Questionário da Qualidade
de Vida da Organização Europeia para a pesquisa e Tratamento do Cancro
(EORTC QLQ-C30), na versão 3, que tem sido amplamente utilizado na
investigação da qualidade de vida no cancro(170). Este questionário incorpora
cinco escalas funcionais (física, ocupacional (ou desempenho de papéis),
cognitiva, emocional e social), três escalas de sintomas (fadiga, dor, náuseas e
vómitos), um estado de saúde global e uma série de itens individuais que
avaliam sintomas adicionais relatados por pacientes com cancro (por exemplo,
dispneia, perda de apetite, insónia, obstipação e diarreia) e a perceção do
doente sobre o impacto da doença na sua vida financeira. É composto por 30
questões de escolha múltipla. Para as escalas funcionais e de sintomas e itens
individuais as possibilidades de resposta variam entre 1 a 4, em que 1
corresponde a “Não” e 4 a “Muito”. Nas questões acerca da classificação geral
da saúde e da qualidade de vida global as possibilidades de resposta variam
39
entre 1 a 7, sendo que “1” corresponde a “Péssimo” e “7” corresponde a
“Ótimo”.
A pontuação EORTC QLQ-C30 foi calculada de acordo com métodos
publicados, em que todas as escalas e itens únicos variam entre a pontuação
de 0 a 100. Sendo que classificações mais elevadas para escalas funcionais e
de estado de saúde global refletem um nível mais elevado de funcionamento/
qualidade de vida(171). Assim, considera-se que a amostra apresenta uma boa
qualidade de vida quando para as escalas funcionais e de saúde global os
valores estão acima de 60 e para as escalas dos sintomas os valores estão
abaixo de 30(170).
Análise Estatística
A análise estatística efetuou-se com recurso ao programa Statistical
Package for Social Sciences, versão 23 (SPSS Inc., IBM, Chicago, IL, USA) para
o Windows.
A normalidade das variáveis contínuas foi verificada através do teste de
Kolmogorov – Smirnov.
De seguida, efetuou-se a análise descritiva das variáveis, tendo-se utilizado
a média e o desvio padrão (para as variáveis que seguiam uma distribuição
normal) e a mediana, desvio interquartil, o mínimo e o máximo (para as variáveis
que não apresentavam uma distribuição normal). Para verificar a existência de
diferenças entre as médias das variáveis contínuas com distribuição normal usou-
se o teste de T-student e para as que não seguiam uma distribuição normal foi
usado o teste de Mann-Whitney, para comparação das medianas. Para verificar a
independência das variáveis categóricas utilizou-se o teste do Qui-quadrado.
40
A associação entre a qualidade de vida e o efeito isolado da adesão à DM
e combinado com a prática de AF foi determinada através de modelos de
regressão linear. Os modelos de regressão linear foram ajustados para os
seguintes confundidores: escolaridade e tempo desde o diagnóstico. Todos os
modelos foram avaliados quanto à normalidade dos resíduos, bem como para a
presença de resíduos superiores a 3,3 DP. A multicolinearidade também foi
verificada, utilizando o fator de inflação de variância e coeficiente de correlação.
Rejeitou-se a hipótese nula quando o nível de significância crítico para a
sua rejeição (p) foi inferior a 0,05.
41
Resultados
A tabela 2 apresenta as características sociodemográficas e clínicas da
amostra total e de acordo com a adesão à DM isoladamente e combinada com a
prática de AF.
A média de idades obtida foi de 55 anos, 56% apresentava um nível de
escolaridade inferior ou igual ao 9ºano, sendo que a maioria das mulheres eram
casadas (60,9%), estavam no ativo (42,7%) e nunca tinham fumado (77,3%). No
que respeita ao tempo desde o diagnóstico a maioria das mulheres (52%) tinha
tido o diagnóstico há 5 ou mais anos. As comorbilidades mais frequentes foram a
hipertensão (21,3%) e a hipercolesterolemia (25,3%).
No que respeita ao IMC 54,6% das mulheres tinha excesso de peso/
obesidade e apenas 16% frequentava consultas de nutrição.
Verificou-se que 61% das mulheres teve uma baixa adesão à DM e 57%
teve uma baixa adesão à DM combinada com a prática de AF.
Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre as
características sociodemográficas e clínicas e a adesão à DM, verificando-se o
mesmo para a combinação da adesão à DM com a prática de AF.
Em relação à prática de AF e a adesão à DM, também não foram
encontradas diferenças significativas. Tendo-se verificado que apenas 29,3%
(n=22) das mulheres tinha uma AF igual ou acima dos 600 MET/min/semana.
42
Tabela 2: Características sociodemográficas e clínicas da amostra total e de acordo com a adesão à dieta mediterrânica e a adesão à dieta mediterrânica
com a atividade física.
Total
(n=75)
Dieta Mediterrânica Dieta Mediterrânica com atividade física
Baixa adesão
(n=46)
Elevada adesão
(n=29) p
Baixa adesão
(n=43)
Elevada adesão
(n=32) p
Idade, anosa 55±10,10 55,2±10,50 54,7±9,48 0,815* 55,2± 10,57 54,8±9,48 0,854*
IMC, kg/m2a
26,2±5,23 26,5±5,16 25,7±5,39 0,512* 26,7±5,27 25,5±5,17 0,310*
Estado nutricional, n(%) n.a. n.a.
Baixo peso 1 (1,3) 0 (0) 1 (3,4) 0 (0) 1 (3,1)
Peso normal 33 (44) 20 (43,5) 13 (44,8) 17 (39,5) 16 (50)
Excesso de peso 22 (29,3) 13 (28,3) 9 (31) 13 (30,2) 9 (28,1)
Obesidade 19 (25,3) 13 (28,3) 6 (20,7) 13 (30,2) 6 (18,8)
Estado civil, n(%) n.a. n.a.
Solteiro 12 (16) 8 (17,4) 4 (13,8) 8 (18,6) 4 (12,5)
Casado/União de facto 50 (60,9) 28 (60,9) 22 (75,9) 25 (58,1) 25 (78,1)
Divorciado 8 (10,7) 6 (13) 2 (6,9) 6 (14) 2 (6,3)
Viúvo 1 (3,4) 4 (8,7) 5 (6,7) 4 (9,3) 1 (3,1)
Nível educacional, n(%) 0,858*** 0,841***
≤9º ano 42 (56) 26 (56,5) 16 (55,2) 25 (58,1) 17 (53,1)
10-12º ano 12 (16) 8 (17,4) 4 (13,8) 6 (14) 6 (18,8)
>12ºano 21 (28) 12 (26,1) 21 (28) 12 (27,9) 9 (28,1)
Hábitos tabágicos, n(%) n.a. n.a.
Nunca fumou 55 (77,3) 35 (76,1) 20 (69) 33 (76,7) 22 (68,8)
Fuma 8 (10,7) 6 (13) 2 (6,9) 5 (11,6) 3 (9,4)
Ex-fumador 12 (16) 5 (10,9) 7(24,1) 5 (11,6) 7 (21,9)
43
Tabela 2: Continuação
Total (n=75)
Dieta Mediterrânica Dieta Mediterrânica com atividade física
Baixa adesão
(n=46)
Elevada adesão
(n=29) p
Baixa adesão
(n=43)
Elevada adesão
(n=32) p
Situação profissional n(%) n.a. n.a.
No ativo 32 (42,7) 20 (43,5) 12 (41,4) 19 (44,2) 13 (40,6)
Reformada 24 (32) 15 (32,6) 9 (31) 13 (30,2) 11 (34,4)
Desempregada 11 (14,7) 6 (13) 5 (17,2) 6 (14) 5 (15,6)
Baixa Médica 8 (10,7) 5 (10,9) 3 (10,3) 5 (11,6) 3 (9,4)
Consulta Nutrição, n(%) n.a. 0,575***
Não 63 (84) 40 (87) 23 (79,3) 37 (86) 26 (81,3)
Sim 12 (16) 6 (13) 6 (20,7) 6 (14) 6 (18,8)
Co-morbilidades, n(%)1
Diabetes tipo 1 3 (4) 3 (6,5) 0 (0) n.a. 3 (7) 0 (0) n.a.
Diabetes tipo2 5 (6,7) 4 (8,7) 1 (3,4) n.a. 3 (7) 2 (6,3) n.a.
Hipertensão 16 (21,3) 8 (17,4) 8 (27,6) 0,294*** 8 (18,6) 8 (25) 0,504***
Hipercolesterolemia 19 (25,3) 12 (26,1) 7 (24,1) 0,850*** 12 (27,9) 7 (21,9) 0,552***
Hipertrigliceridemia 4 (5,3) 2 (4,3) 2 (6,9) n.a. 2 (4, 7) 2 (6,3) n.a.
Problemas renais 1 (1,3) 0 (0) 1 (3,4) n.a. 0 (0) 1 (3,1) n.a.
Problemas cardíacos 6 (8) 4 (8,7) 2 (6,9) n.a. 3 (7) 3 (9,4) n.a.
Asma 2 (2,7) 2 (4,3) 0 (0) n.a. 2 (4,7) 0 (0) n.a.
Tempo desde o diagnóstico, n(%) 0,720*** 0,914***
<1ano 19 (25,3) 12 (26,1) 7 (24,1) 11 (25,6) 8 (25)
2anos – 4 anos 17 (22,7) 9 (19,6) 8 (27,6) 9 (20,9) 8 (25)
≥5 anos 39 (52) 25 (10,7) 14 (10,7) 23 (53,5) 16 (50)
Atividade Física, MET.min.semana
Total b 924 (1770) 1051 (2620,5) 831 (1530,8) 0,338** 852 (2376) 1024,5 (1759,5) 0,907**
Moderada b 0 (600) 0 (720) 0 (600) 0,928** 0 (480) 120 (690) 0,304**
Vigorosa b 0 (0) 0 (120) 0 (0) 0,894** 0 (0) 0 (0) 0,944**
a Os dados são médias ±desvio padrão;
b os dados são mediana (desvio interquartil);
1Valores de sim; *p para teste T-student; **p para teste de Mann-Whitney; ***p para teste de Qui-quadrado.
n.a. Qui-Quadrado não aplicável devido ao baixo tamanho amostral
44
A tabela 3 apresenta a caracterização da ingestão nutricional da amostra
total e de acordo com a adesão à DM e a adesão à DM e a prática de AF.
Verificou-se uma ingestão hidratos de carbono e de etanol mais elevada
nos participantes com elevada adesão à DM comparativamente com os com baixa
adesão (p <0,05 para todos). Por sua vez, uma ingestão proteica e de ácidos
gordos saturados foi menor nos participantes com elevada adesão à DM
comparativamente com os com baixa adesão (p <0,05 para todos).
No caso da adesão à DM combinada com a prática de AF também se
observou que a ingestão de hidratos de carbono e de etanol foram mais elevadas
no grupo com maior adesão à DM comparativamente ao grupo com menor
adesão à DM (p <0,05 para todos). A ingestão de proteínas e ácidos gordos
saturados foi menor entre o grupo com maior adesão à DM combinada com AF
comparativamente ao grupo com menor adesão à DM combinada com AF (p
<0,05 para todos).
No que respeita à ingestão de energia total, de açúcar, de ácidos gordos
totais e de ácidos gordos mono e polinsaturados não se verificaram diferenças
estatisticamente significativas entre a sua ingestão e a adesão à DM. E essas
diferenças também não foram observadas quanto à adesão à DM combinada com
a prática de AF.
45
Tabela 3: Caracterização da ingestão nutricional da amostra total e em relação à adesão à DM e à adesão à DM e a prática de AF.
Total
(n=75)
Dieta Mediterrânica
Dieta Mediterrânica com atividade física
Baixa adesão
(n=46)
Elevada
adesão
(n=29)
p
Baixa adesão
(n=43)
Elevada adesão
(n=32)
p
VET, kcal/diab 3368,9 (2266,1) 3295,3 (2599,9) 3413,9 (1530,6) 0,943** 3295,3 (2599,9) 3413,9 (1530,6) 0,959**
Proteínas, % VETa 17,5± 3,85
18,3±4,19 16,29±2,92 0,028*
18,4±4,27 16,4±2,90
0,025*
Hidratos de carbono, % VETa
50,9± 9,78
48,6±8,73 54,5±10,39 0,009*
48,2±8,12 54,5±10,76 0,005*
Açúcares,% VETb
20,9 (12,76)
20,8 (9,87) 21,4(18,54) 0,349**
20,861 (19,38) 21,08 (19,09) 0,299**
Lípidos totais,% VETa
33,2±6,97
33,9±6,08 31,95±8,15 0,270*
34,1±5,83 31,9±8,19 0,213*
Ácidos gordos saturados,% VETa
8,4±2,40
9,4±2,17 6,8±1,86 <0,001*
9,5±2,14 6,8±1,85 <0,001*
Ácidos gordos
monoinsaturados,% VETb 14,8 (7,66)
14,6 (7,15) 16,0(8,83) 0,905**
14,6(7,01) 16,2 (9,01) 0,864**
Ácidos gordos polinsaturados,%
VETa
6,1±1,35
5,9±1,27 6,4±1,43 0,116*
6,0±1,26 6,3±1,46
0,227*
Etanol, %VETb 0,35 (1,11)
0,00 (1,03) 0,55 (1,26) 0,042**
0,00 (0,99) 0,56 (1,38)
0,020**
a Os dados são médias ±desvio padrão;
b os dados são mediana (desvio interquartil);
*p para teste T-student; **p para teste de Mann-Whitney; VET – valor energético total
46
A Tabela 4 apresenta a caracterização dos itens da qualidade de vida do
questionário EORTC QLQ-C 30 da amostra total e em relação à adesão isolada à
DM e combinada com a prática de AF.
Não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre os itens
da qualidade de vida e adesão à DM. Da mesma forma, não foram observadas
diferenças entre os itens da qualidade de vida e adesão à DM combinada com a
prática de AF.
É também possível verificar que no total as mulheres com cancro da mama
desta amostra possuíam uma boa qualidade de vida, uma vez que as medianas
da qualidade de vida global e das escalas funcionais estão todas acima dos 60 e
as da escala de sintomas e itens simples estão abaixo de 30.
47
Tabela 4: Caracterização dos itens da qualidade de vida do questionário EORTC QLQ-C 30 de acordo com a adesão à DM e da adesão à DM combinada com AF.
DI – desvio interquartil; Min – valor mínimo; Max- valor máximo.
Total
(n=75)
Dieta Mediterrânica Dieta Mediterrânica com atividade física
Baixa adesão
(n=46)
Elevada adesão
(n=29) p
Baixa adesão
(n=43)
Elevada adesão
(n=32) p
Mediana
(DI) Min-Max Mediana (DI) Min-Max Mediana (DI) Min-Max Mediana (DI) Min-Max Mediana (DI) Min-Max
Qualidade de vida global 66,7 (33,33) 16,7-100 66,7 (33,33) 16,7-100 66,7 (33,33) 33,3-91,7 0,728 66,7 (33,33) 16,7-100 66,7 (31,25) 33,3-91,7 0,869
Sub-Escala Funcional 84,4 (24,44) 13,3-100 83,3 (31,11) 13,3-100 84,4 (13,33) 22,2-100 0,905 82,2 (31,11) 13,3-100 84,4 (15) 22,2-100 0,739
Função Física 80 (20) 13,3-100 80 (26,67) 13,3-100 86,7 (20) 26,7-100 0.656 80 (26,67) 13,3-100 83,3 (20) 26,7-100 0,661
Função Ocupacional
(desempenho de papéis)
100 (33,33) 0-100 100 (33,33) 0-100 100 (25) 16,7-100 0,608 100 (33,33) 0-100 100 (29,7) 0-100 0,643
Função cognitiva 83,3 (33,33) 0-100 83,3 (50) 0-100 83,3 (16,67) 0-100 0,554 83,3 (50) 0-100 83,3 (16,67) 0-100 0,731
Função emocional 83,3 (41,67) 0-100 75 (52,08) 0-100 83,3 (29,17) 0-100 0,423 75 (50) 0-100 83,3 (31,25) 0-100 0,384
Função social 100 (33,33) 0-100 100 (33,33) 0-100 83,3 (33,33) 0-100 0,647 100 (33,33) 0-100 83,4 (33,33) 0-100 0,506
Sub-escala de sintomas e
itens simples
15,4 (20,51) 0-82,1 15,4 (21,79) 0-82,1 15,4 (16,67) 0-82,1 0,930 15,4 (20,51) 0–82,1 15,4 (17,31) 0-82,1 0,944
Fadiga 22,2 (22,22) 0-100 22,2 (33,33) 0-100 22,2 (33,33) 0-100 0,383 22,2 (33,33) 0-100 22,2 (30,56) 0-100 0,479
Náusea e vómito 0 (0) 0-100 0 (0) 0-100 0 (0) 0-100 0,873 0 (0) 0-100 0 (0) 0-00 0,875
Dor 16,7 (33,33) 0-100 16,7 (37,50) 0-100 16,7 (33,33) 0-100 0,779 16,7 (33,33) 0-100 16,7 (33,33) 0-100 0,753
Dispneia 0 (0) 0-66,7 0 (0) 0-66,7 0 (0) 0-66,7 0,356 0 (0) 0-66,7 0 (0) 0-66,7 0,545
Insónia 33,3 (66,67) 0-100 16,7 (75) 0-100 33,3 (33,33) 0-100 0,629 0 (66,67) 0-100 33,3 (58,33) 0-100 0,909
Perda de apetite 0 (0) 0-100 0 (33,33) 0-100 0 (0) 0-100 0,413 0 (33,33) 0-100 0 (0) 0-100 0,505
Obstipação 0 (33,33) 0-100 0 (33,33) 0-100 33,3 (33,33) 0-100 0,237 0 (33,33) 0-100 33,3 (33,33) 0-100 0,262
Diarreia 0 (0) 0-33,3 0 (0) 0-33,3 0 (0) 0-33,3 0,489 0 (0) 0-33,3 0 (0) 0-33,3 0,659
Dificuldades financeiras 0 (33,33) 0-100 0 (33,33) 0-100 0 (33,3) 0-100 0,796 0 (33,3) 0-100 0 (33,33) 0-100 0,781
48
A Tabela 5 apresenta a associação entre os itens da qualidade de vida e a
adesão à DM e ao efeito combinado da adesão à DM com a prática de AF.
Não se encontraram associações estatisticamente significativas entre a
adesão à DM e os itens da qualidade de vida (p >0,05). Da mesma forma não se
encontraram associações estatisticamente significativas entre os itens da
qualidade de vida e o efeito combinado da adesão à DM e prática de AF (p>
0,05).
Tabela 5: Associação entre os itens da qualidade de vida e a adesão à DM e ao efeito combinado
da adesão à DM com a prática de AF.
Dieta Mediterrânica Dieta Mediterrânica com
atividade física
β IC 95% p β IC 95% p
Qualidade de vida global 0,032 [-2,238; 2,302] 0,977 0,072 [-2,160; 2,305] 0,949
Sub-Escala Funcional 0,938 [-1,659; 3,535] 0,474 1,233 [-1,330; 3,796] 0,341
Função Física 0,833 [-1,575; 3,240] 0,492 1,009 [-1,361; 3,379] 0,399
Função Ocupacional
(desempenho de papéis)
1,486 [-2,240; 5,211] 0,429 1,576 [-2,085; 5,237] 0,394
Função cognitiva 0,575 [-2,879; 4,029] 0,741 1,368 [-2,097; 7,833] 0,434
Função emocional 1,228 [-2494; 4,950] 0,513 1,672 [-2,006; 5,351] 0,368
Função social 0,438 [-3,285; 4,160] 0,815 0,435 [-3,226; 4,097] 0,813
Sub-escala de sintomas e
itens simples
-0,678 [-2,833; 1,477] 0,532 -0,788 [-2.906; 1.330] 0,461
Fadiga -2,199 [-5329; 0,931] 0,166 -2,313 [-5,386; 0,760] 0,138
Náusea e vómito 0,636 [-2168; 3,440] 0,652 0,776 [-1,982; 3,534] 0,576
Dor -0,521 [-3,797; 2,755] 0,752 -0,941 [-4,173; 2,290] 0,563
Dispneia 1,134 [-0,859; 3,126] 0,260 1,004 [-0,961; 2,968] 0,312
Insónia -0,564 [-4,906; 3,778] 0,796 -1,308 [-5,602; 2,985] 0,545
Perda de apetite -0,701 [-3,581; 2,180] 0,626 -0,859 [-3,699; 1,981] 0,548
Obstipação -0,869 [-4,679; 2,940] 0,650 -0,841 [-4,664; 2,983] 0,662
Diarreia 0,164 [-1,164; 1,493] 0,806 0,432 [-0,890; 1,754] 0,516
Dificuldades financeiras -1,617 [-5,749; 2,516] 0,438 -1,403 [-5,475; 2,669] 0,494
β- coeficiente de regressão não estandardizado; IC – intervalo de confiança.
49
Discussão
Neste estudo verificou-se que o efeito combinado da adesão à DM com a
prática de AF não se encontrava associado à qualidade de vida das mulheres
com diagnóstico de cancro da mama, com uma média de 55 anos, após término
do tratamento ativo. Da mesma forma, verificou-se que a adesão à DM não
influenciava a qualidade de vida destas mulheres. Este resultado é consistente
com dados literários, pois segundo uma revisão recente os resultados dos
estudos que associam a dieta à qualidade de vida não são conclusivos, apesar de
realçarem que podem existir efeitos benéficos entre mudanças na dieta e
qualidade de vida de indivíduos com diagnóstico de cancro(160). Demark-
Wahnefried(172,173) em estudos de intervenção envolvendo mulheres com cancro
da mama encontrou melhorias entre mudanças na alimentação e a qualidade de
vida. Sendo que, num dos estudos em que o grupo de intervenção tinha uma
dieta rica em selénio, frutas e legumes e prática de A.F. foram encontrados efeitos
clinicamente significativos ao nível da QVRS e funcionamento físico, mas essa
melhoria não foi estatisticamente significativa(172).
Por sua vez, Wayne et al(162), num estudo prospetivo com mulheres com
cancro da mama encontraram uma relação positiva estatisticamente significativa
entre a qualidade da dieta e a qualidade de vida, sendo essa relação mais forte
para o funcionamento mental que para o funcionamento físico. Ravasco et al(174),
num estudo português onde pretendiam verificar a QVRS com pacientes no início
e no final da radioterapia verificaram que a intervenção nutricional tinha um
impacto positivo na melhoria da qualidade de vida. Blanchard et al(175), num
estudo da ACS com sobreviventes de cancro, incluindo sobreviventes com cancro
da mama mostraram que os indivíduos que seguiram as recomendações para a
50
AF, consumo de frutas e vegetais e redução do tabagismo, tiveram pontuações
significativamente mais elevados de QVRS. Também estudos de intervenção a
curto prazo, em indivíduos com diagnóstico de cancro da mama baseados em
intervenções de exercício físico e intervenção nutricional, relataram melhores
níveis de QVRS(176-178).
Uma das explicações para estas diferenças evidenciadas anteriormente é
que é difícil separar a influência da ingestão alimentar da influência do peso
corporal ou do estado nutricional sobre a QVRS de mulheres diagnosticadas com
cancro da mama, já que na maioria dos estudos de intervenção através de uma
intervenção nutricional e com a prática de AF, mulheres sobreviventes de cancro
da mama com sobrepeso/ obesidade conseguem uma perda de peso e melhorias
ao nível da QVRS(176-178).
Neste estudo verificou-se ainda que cerca de 61% das mulheres teve
uma baixa adesão à DM. Este resultado é consistente com dados literários que
revelam um distanciamento gradual da população portuguesa ao modelo
alimentar mediterrânico(137-139). Também se encontraram diferenças
estatisticamente significativas entre a ingestão nutricional e a adesão à DM, em
que as mulheres que tiveram uma elevada adesão ao padrão mediterrânico
ingeriam menos proteínas, menos ácidos gordos saturados e mais hidratos de
carbono, o que está de acordo com os princípios da DM tradicional, em que há
um baixo consumo de gorduras saturadas e em que se privilegia o consumo de
cereais integrais, de legumes e fruta, sendo a gordura de eleição o azeite(144).
No que respeita à qualidade de vida da amostra, e segundo o EORTC
QLQ- C30 esta pode-se classificar como boa. Comparativamente com os valores
recomendados por Scott et al(179), para mulheres com diagnóstico de cancro da
51
mama entre o estádio I e III e após o tratamento ativo verifica-se que todos os
valores correspondem ao recomendado. Estes resultados são também
consistentes com outros estudos que avaliaram a qualidade de vida de mulheres
com cancro da mama após o tratamento(97, 107, 180, 181). Constata-se ainda que os
sintomas mais relatados, como também seria de esperar pela revisão da literatura
foram a fadiga, a dor e a insónia. De facto, estudos mostram que apesar da
QVRS melhorar com o passar do tempo e logo a partir do 1ºano, os sobreviventes
de cancro da mama permanecem com sintomas independentemente do período
de sobrevivência(105, 109, 182, 183).
Uma das limitações deste estudo é o facto de o peso e a estatura terem
sido auto- reportados, em que segundo estudos tende a haver uma subestimativa
do peso (cerca de 2,4kg nas mulheres) e uma sobrestimavativa da estatura (cerca
de 1cm)(184, 185). Contudo, segundo Fonseca et al(186) estas diferenças não se
refletiram numa mudança relevante nas categorias de IMC, sendo a concordância
entre os dados de 80%. No entanto e apesar do erro inerente verificou-se que
54,6% das mulheres apresentava sobrepeso/ obesidade e apenas 16% das
mulheres era seguida em consultas de nutrição. Além disto, 21,3% tinha
hipertensão e 25,3% tinha hipercolesterolemia, o que vai de encontro ao descrito
na literatura onde se constata o risco de comorbilidades cardiovasculares nesta
população(113).
Uma outra limitação deste estudo foi a impossibilidade devido ao seu
desenho transversal de se avaliar se ocorreram mudanças de hábitos alimentares
e do estilo de vida antes do diagnóstico e após o mesmo, já que estudos relatam
que após o diagnóstico de cancro as pessoas ficam mais sensíveis e mudam os
seus hábitos(187, 188). Além disto, este estudo foi limitado às dimensões de
52
qualidade de vida avaliadas pelo EORTC QLQ-C 30, não se tendo avaliado
domínios como o da sexualidade e da depressão, por exemplo, que
frequentemente aparecem afetados nesta população(182).
Também se realça as limitações relacionadas com o facto da prática de AF
ter sido obtida por auto relato, através do IPAQ. E, embora este seja um método
válido, segundo um estudo as pessoas tendem a sobrestimar a sua prática de AF,
quando a avaliação é feita a partir de métodos indiretos comparativamente com
os diretos(189). No entanto, apesar disto verificou-se que uma grande parte destas
mulheres (70,7%) não praticava mais de 600 MET/minuto/semana, ou seja eram
inativas, tendo um estudo recente encontrado resultados similares em mulheres
sobreviventes de cancro da mama(180).
Por fim, outra limitação deste estudo prende-se com o facto de o tamanho
da amostra ter sido pequeno o que pode ter diminuído o seu poder.
53
Conclusão
A DM é considerada como um padrão alimentar saudável pelos
fundamentos em que se baseia, no entanto os nossos resultados revelaram um
afastamento da amostra em relação à adesão à mesma. Apesar de não se ter
verificado uma associação significativa entre o efeito isolado e combinado da
adesão à DM e a prática de AF com a qualidade de vida de mulheres
diagnosticadas com cancro da mama é importante que estas adotem um estilo de
vida saudável, para prevenção das comorbilidades, às quais esta população cada
vez maior está exposta, quer como efeitos secundários da terapia quer por
comportamentos de risco.
Assim considera-se que são necessários mais estudos prospetivos e
longitudinais, com amostras maiores que possam avaliar o impacto da adoção de
um estilo de vida saudável a longo prazo na QVRS e nos seus vários domínios
nesta população.
54
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Anexos
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Anexo A: consentimento informado de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial para estudos em humanos.