desinversión en américa latina: ¿qué experiencias, retos y
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Desinversión en América Latina:
¿Qué experiencias, retos y
propuestas pueden ser claves
para una implementación
exitosa?
IP2, ISPOR 5th Latin America Conference
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Panel
Panelistas:
• Dr. Alarico Rodríguez. Co-director Técnico y Médico en el Fondo Nacional de Recursos, Uruguay
• Dr. María Eugenia Esandi. Profesor en la Universidad Nacional del Sur e Investigador en la Academia Nacional de Medicina, Argentina
• Dr. Iñaki Gutiérrez-Ibarluzea. Knowledge Manager, OSTEBA – Basque Office for HTA, Eusko Jaurlaritza – Gobierno Vasco
Moderador:
• Ion Agirrezabal. Senior Analyst, Costello Medical Consulting, Reino Unido ([email protected])
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3
El ciclo de las tecnologías sanitarias
Estados de difusión y madurez de las tecnologías sanitarias1
Futuro
Experimental
Investigacional
Establecida
Obsoleta
Tiempo
DESINVERSIÓN
INVERSIÓN
1. Goodman HC, Goodman CS. HTA 101 Introduction to health technology assessment. Citeseer; 2004.
4
¿Por qué “desinversión”?
• Una revisión sistemática para identificar iniciativas en desinversión llevadas a cabo en América Latina (poster PHP54) ha demostrado que estas no se publican
• Sin embargo, un cuestionario a expertos señala que sí existen iniciativas de este tipo en América Latina
Es importante estimular discusiones sobre el tema de desinversión de tecnologías sanitarias
3
5
Discusión
Desinversión en América Latina:
experiencias, retos y propuestas
para una implementación exitosa
Dr. Alarico Rodríguez
Co-Encargado Dirección Técnico Médica
FNR - Uruguay
DISINVESTMENT IN LATIN AMERICA: EXPERIENCES, CHALLENGES AND PROPOSALS FOR ITS SUCCESSFUL IMPLEMENTATION
4
• Superficie: 175.016 km2
• Población: 3.286.314 habitantes(1)
• Ingreso medio per cápita: USD 637(2)
• PIB per cápita: USD 16.734 (2014)
• Tasa de desempleo: 7,0 %(2)
• Tasa de analfabetismo: 1,5 % (1)
(1) 1. Censo 2011. INE / 2. Ene-Mar, 2015. INE
• Gasto en salud: 8,8 % del PIB
• Población de 65 años y más: 14,1 %
• Mortalidad infantil: 7,8 x 1000 nacidos vivos
• Mortalidad materna: 16,4 x 100.000 nacidos vivos
• Mortalidad: 7 % por enfermedades crónicas no trasmisibles
URUGUAY
Santiago - Septiembre 2015 – Alarico Rodríguez
Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) La Ley 18.211 crea el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS)
a partir del 1º de enero de 2008, y el Seguro Nacional de Salud
que administra el Fondo Nacional de Salud (FONASA)
Algunos de sus principios rectores:
Cobertura universal
Accesibilidad
Sustentabilidad de los servicios de salud
ASSE IAMC Seguros
Privados
Sanidad
Policial
BSE Hospital
de Clínicas BPS Intendencias
Seguros
parciales
Prestadores integrales (cobertura del 100 % de la población)
Prestadores parciales o de riesgos específicos
Prestadores financiados parcialmente x el FONASA
(cobertura del 96 % de la población)
Sanidad
Militar
Santiago - Septiembre 2015 – Alarico Rodríguez
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Mecanismos de financiamiento
Metas
Tasas Moderador
as
Cápitas
y cuotas
Presupuesto MSP
ASSE
IAMC Reguladas por MSP y MEF
IAMC
ASSE Reguladas por MSP y MEF: costo esperado PIAS por tramos de edad y sexo
Incentivos:
Cambio del Modelo de Atención
Cambio del Modelo de Gestión
Calidad
Santiago - Septiembre 2015 – Alarico Rodríguez
Otorgar financiamiento a un conjunto de prestaciones médicas altamente especializadas, de alto costo, de efectividad demostrada, permitiendo que las mismas estén disponibles con equidad para toda la población con el máximo de calidad y eficiencia y en condiciones de sustentabilidad económica y financiera
Fondo Nacional de Recursos
MISIÓN
El Fondo Nacional de Recursos (FNR) es una persona pública no estatal que brinda cobertura financiera a procedimientos de medicina altamente especializada y medicamentos de alto costo para toda la población.
- Fondo público marcado para gastos catastróficos - Sistema de reaseguro universal y obligatorio - Dirigido por una Comisión Honoraria Administradora (Público / Privada) - Múltiples prestadores (IMAE) - Monopsonio
Santiago - Septiembre 2015 – Alarico Rodríguez
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Programas Nacionales
de Salud
• Definidos por MSP
• Articulación de prestaciones
Prestaciones Baja y
Mediana Complejidad
•FTM, técnicas, procedimientos •Prioridades MSP, legislativas, solicitudes
Prestaciones FNR
• FTM, técnicas, procedimientos
• Prioridades MSP, legislativas, solicitudes
Criterios de priorización
para la evaluación e
incorporación de nuevas
prestaciones
Plan Integral de Atención en Salud
PIAS
Santiago - Septiembre 2015 – Alarico Rodríguez
Contrato de Gestión
Modelo de atención
Calidad
Sistemas de información
Mecanismos de financiamiento
Presupuesto
Cápitas
Metas
Tasas moderadoras
Provisión de Servicios
Complementación
Recursos Humanos
Servicios
Redes
PIAS Garantía de
Aseguramiento
Acceso
Calidad
Equidad
Integralidad
R
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LAC
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R
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S EN
SA
LUD
Ob
jeti
vos
San
itar
ios
SISTEMAS DE INFORMACIÓN
FISCALIZACIÓN, CONTROL, AUDITORÍAS
Plan Integral de Atención en Salud
Santiago - Septiembre 2015 – Alarico Rodríguez
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PIAS / FTM – Proceso de Priorización para Incorporación
1. Registro de Tecnologías
2. Selección en función de prioridades (“scoping”)
3. Análisis de costo-efectividad
4. Análisis del Impacto Presupuestario
5. Proceso Deliberante (MCDA)
6. Decisión
7. Seguimiento y evaluación (“Appeals”)
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- Es claro que un proceso formal para el análisis e
implementación de desinversión mejoraría la atención y la toma de decisiones, pero… No existen por ahora pautas formales o procesos
explícitos para la desinversión en Uruguay
-Un sistema de deteccion de tecnologias
obsoletas necesitaria un mecanismo para
la identificacion de tecnologias, un
sistema de priorizacion (existiran muchas
tecnologias obsoletas) y una metodologia
comun de evaluación,
pero…
Se deberá vencer la resistencia política, clínica y
social frente a la eliminación de tecnologías
establecidas
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Desafíos a superar
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Desafíos a superar
- Son necesarios recursos de apoyo al estudio y desarrollo de los métodos requeridos para apoyar la desinversión
El FNR tiene dentro de sus objetivos y actividades la Gestión de Riesgos y en ese marco ha generado experiencias mediante algunos de sus programas:
- Reducción de riesgo clínico
- Priorización
- Normativas de cobertura
- Seguimiento de Efectividad y Seguridad de medicamentos
- Control de infecciones
- Seguridad del paciente
Estas actividades han permitido optimizar el gasto, pero más por la vía de evitar gastos fútiles que por la Desinversión
- Porque no siempre se encuentra evidencia concluyente que indique que ciertas tecnologías bajo cobertura cuentan con poco o ningún beneficio.
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Management model to replace an original high cost drug with a non-original formulation.
Evaluation, monitoring and results
Dr G. Fernandez , Dr A. Perna, Dr H. Albornoz, MSc G. Saona,
NATIONAL RESOURCES FUND
URUGUAY
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HTAi 2014 11th Annual Meeting
Arthroplasty for hip fracture in Uruguay. Earlier surgery and better general care rather than new devices
Evaluación de dos sistemas de suministro
de stent coronarios utilizando regresión
logística y apareamiento por puntaje de
propensión MSc. Gustavo Saona, Dr. Henry Albornoz,
Dr. Alarico Rodríguez y Dra. Rosana Gambogi
XIV REUNIÓN ANUAL DE LA RED COCHRANE IBEROAMERICANA
Desafíos a superar
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Desinversión Pasiva
Al estilo bomba de cobalto frente a los aceleradores lineales en los tratamientos radioterapicos
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Evolución en el Uruguay de tasas de utilización de cateterismo cardíaco
diagnóstico para cardiopatía congénita en < 18 años
Trasplantes Alogénicos de Progenitores Hematopoyéticos en
Leucemia Mieloide Crónica
Alo TPH en LMC (1996 – 2014)
Pre Imatinib 45
Post Imatinib 9
Auditoría de Imágenes en Procedimientos Cardiológicos Intervencionistas y Artroplastias de Cadera y Rodilla
Cirugía abierta para cierre de CIA, CIV y otras patologías cardíacas congénitas
Desinversión Activa
Mediante cambios en las Normativas de cobertura
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Desinversión Activa
Mediante cambios en las Normativas de cobertura
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TRATAMIENTO CON PALIVIZUMAB
NORMATIVA DE COBERTURA DEL FONDO NACIONAL DE RECURSOS
Criterios de inclusion
Ninos menores de 2 anos con Enfermedad Pulmonar Cronica que han requerido tratamiento con oxigeno, broncodilatadores, diuréticos o corticoides, en los 6 meses anteriores al inicio de la estacion del VRS o que son dados de alta con esta condicion durante la misma.
Ninos menores de 1 ano afectados de cardiopatias congénitas con alteracion hemodinamica significativa que presenten:
o Insuficiencia cardiaca actualmente en tratamiento. o Hipertension pulmonar moderada – grave. o Hipoxemia cronica.
Ninos menores de 1 ano nacidos con edad gestacional de 28 semanas o menos.
IMPLEMENTACION del PIAS
ETAPA 0 - Preparación del Listado Base
ETAPA 1 – Selección de las prácticas a ser analizadas por los expertos
ETAPA 2 – Consulta con expertos mediante método de consenso Delphi modificado
ETAPA 3 – Análisis de los resultados de la consulta
ETAPA 4 – Definición del listado final
ETAPA 5 – Definición de los mecanismos para ALTA / BAJA de tecnologías o MODIFICACIONES a sus indicaciones
ETAPA 6 – Definición de los criterios para el armado del listado prioritario de las tecnologías a ser evaluadas para normatizar su uso o definir su inclusión
Desinversión Activa
Identificación / evaluación / priorización
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Desinversión Activa
Identificación / evaluación / priorización
Santiago - Septiembre 2015 – Alarico Rodríguez
PIAS / FTM – INCORPORACIÓN / DESINVERSIÓN
1. Registro de Tecnologías
2. Selección en función de prioridades (“scoping”)
3. Análisis de costo-efectividad
4. Análisis del Impacto Presupuestario
5. Proceso Deliberante (MCDA)
6. Decisión
7. Seguimiento y evaluación (“Appeals”)
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Oportunidad Identificación
Desinversión
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1. Registro de Tecnologías
2. Selección en función de prioridades (“scoping”)
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Oportunidad Priorización Desinversión
CATEGORÍA 1: PERTINENCIA
ASPECTOS ÉTICOS Y MORALES
ASPECTOS DE DERECHOS HUMANOS
ASPECTOS LEGALES
ACEPTABILIDAD POLÍTICA
CATEGORÍA 2: RELEVANCIA
PREVALENCIA / INCIDENCIA
GRAVEDAD DEL PROBLEMA
TENDENCIA DEL PROBLEMA
CAPACIDAD DE RESPUESTA A
LAS METAS NACIONALES
ENFOQUE DE EQUIDAD
CATEGORÍA 3: IMPACTO DE LOS
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN
IMPACTO EN LA SALUD PÚBLICA
IMPACTO EN EL DESARROLLO
UTILIZACIÓN DE LA ETS
IMPACTO ECONÓMICO
CATEGORÍA 5: JUDICIALIZACIÓN
FRECUENCIA EN EL ÚLTIMO AÑO
CATEGORÍA 5: DEMANDAS SOCIALES
FRECUENCIA EN EL ÚLTIMO AÑO
PIAS / FTM – INCORPORACIÓN / DESINVERSIÓN
3. Análisis de costo-efectividad
4. Análisis del Impacto Presupuestario
5. Proceso Deliberante (MCDA)
Santiago - Septiembre 2015 – Alarico Rodríguez
Oportunidad Evaluación Desinversión
Oportunidad Evaluación Desinversión
PROPUESTADEGRILLADEANALISISMULTI-CRITERIOPARALASDECISIONES
ValorenEscala Ponderador Peso ValorenEscala Ponderador Peso ValorenEscala Ponderador Peso
MejoraSobreviday/oCalidaddeVidaCargadeEnfermedadSeguridad(efectosadversos)EficaciaCostoEfectividadImpactoPresupuestalDesinversiónReduccióndeinequidadesAtenciónPrimaria
ImpactoSocial DemandassocialesSentenciasjudiciales
ViabilidadOperativa Viabilidad(SNIS,equipotécnico)
TOTAL
Categoría
Relevancia
Evaluación
ViabilidadEconómica
ObjetivosSanitarios
CONDICIÓNy/oTRATAMIENTOA CONDICIÓNy/oTRATAMIENTOB CONDICIÓNy/oTRATAMIENTOC
CRITERIO
PIAS / FTM – INCORPORACIÓN / DESINVERSIÓN
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GRACIAS!
Santiago - Septiembre 2015 – Alarico Rodríguez
El uso de las Guías de Práctica
Clínica (GPC) para informar los
procesos de desinversión sanitaria:
Argentina como caso de análisis
María Eugenia Esandi
Instituto de Investigaciones Epidemiológicas,
Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires
Departamento de Economía, Universidad Nacional del Sur
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¿Se incluye la DT en la agenda pública de salud?
¿Existen iniciativas que permiten identificar
TS que deben dejar de ser utilizadas?
¿Existen iniciativas de desinversión
activa? (explícitas o implícitas)
CARACTERISTICAS DEL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO
La DS, ¿está en la agenda de los actores
que producen, difunden e implementan
GPC?
Las GPC argentinas, ¿incluyen
recomendaciones que pueden contribuir a
informar los procesos de desinversión?
¿Existe alguna iniciativa que promueva la
implementación de recomendaciones de
desinversión?
María Eugenia Esandi. El uso de las Guías de Práctica Clínica (GPC) para informar los procesos de
desinversión sanitaria: Argentina como caso de análisis. 5ta Conferencia ISPOR para América Latina (2015)
EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO
Fuente: Maceira Daniel, 2014
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¿Se incluye la DT en la agenda pública de salud?
¿Existen iniciativas que permiten identificar
TS que deben dejar de ser utilizadas?
¿Existen iniciativas de desinversión
activa? (explícitas o implícitas)
CARACTERISTICAS DEL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO
La DS, ¿está en la agenda de los actores
que producen, difunden e implementan
GPC?
Las GPC argentinas, ¿incluyen
recomendaciones que pueden contribuir a
informar los procesos de desinversión?
¿Existe alguna iniciativa que promueva la
implementación de recomendaciones de
desinversión?
María Eugenia Esandi. El uso de las Guías de Práctica Clínica (GPC) para informar los procesos de
desinversión sanitaria: Argentina como caso de análisis. 5ta Conferencia ISPOR para América Latina (2015)
Evolución de la cantidad de GPC producidas en Argentina (1994 – 2004)
Fuente: Esandi ME y col. Production and quality of clinical practice guidelines in Argentina
(1994–2004): a cross-sectional study. Implementation Science 2008
¿Cuál es la producción de GPC en la Argentina?
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¿Cuál es la calidad de las GPC argentinas?
Fuente: Esandi ME y col. Production and quality of clinical practice guidelines in Argentina
(1994–2004): a cross-sectional study. Implementation Science 2008;
I. BUSQUEDA MANUAL EN SITIOS WEB DE PRODUCTORES DE GPC
1. Sitio Web Ministerio de Salud de la Nación (33 Programas Nacionales)
2. Sitio Web de Instituciones que conforman la Red Argentina de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (10 instituciones)
3. Sitio Web de Instituciones identificados como altos productores entre 1994-2004:
Sitios Web de 37 Sociedades Científicas Sitios Web de 1 OOSS nacional (OSECAC)
II. BUSQUEDA EN BASES DE DATOS ELECTRONICAS
1. Biblioteca Virtual de Salud (Bireme) 2. PubMed
¿Cuál ha sido la producción de GPC en la
Argentina entre 2005 - 2015?
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¿Se incluyen recomendaciones que podrían
contribuir a informar las decisiones de
desinversión?
Toda declaración que explícitamente recomiende o sugiera NO EMPLEAR UNA
TECNOLOGIA DETERMINADA Y/O NO REALIZAR UNA PRACTICA DETERMINADA EN UNA
POBLACION O GRUPO DE PACIENTES
María Eugenia Esandi. El uso de las Guías de Práctica Clínica (GPC) para informar los procesos de
desinversión sanitaria: Argentina como caso de análisis. 5ta Conferencia ISPOR para América Latina (2015)
12 Instituciones productoras, 57 GPC, 160 recomendaciones de desinversión
La DS ¿está en la agenda de los productores de GPC?
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Se elaboraron 160 recomendaciones orientadas a la desinversión, que incluyeron 166 TECNOLOGIAS Y/O PRACTICAS.
El 52% están dirigidas a la prevención,
diagnóstico y/o tratamiento de alguna ENFERMEDAD CRÓNICA NO TRANSMISIBLE.
El 60% (100/160) de esas recomendaciones son
sobre uso de FÁRMACOS O SUPLEMENTOS.
La DS ¿está en la agenda de los productores de GPC?
María Eugenia Esandi. El uso de las Guías de Práctica Clínica (GPC) para informar los procesos de
desinversión sanitaria: Argentina como caso de análisis. 5ta Conferencia ISPOR para América Latina (2015)
La DS ¿está en la agenda de los productores de GPC?
I IMPORTANCIA RELATIVA DE LAS RECOMENDACIONES DE
DESINVERSIÓN EN LAS GPC ARGENTINAS
De las 1383 recomendaciones contenidas en las GPC argentinas (2005-2015), 12% son de desinversión.
19
INCLUSION DE UNA SECCION DE RECOMENDACIONES DE
TRATAMIENTOS NO AVALADOS O NO RECOMENDADOS II
GUIA DE PRACTICA CLINICA “CESACION TABAQUICA” (MSN, 2012)
La DS ¿está en la agenda de los productores de GPC?
¿Se incluye la DT en la agenda pública de salud?
¿Existen iniciativas que permiten identificar
TS que deben dejar de ser utilizadas?
¿Existen iniciativas de desinversión
activa? (explícitas o implícitas)
CARACTERISTICAS DEL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO
La DS, ¿está en la agenda de los actores
que producen, difunden e implementan
GPC?
Las GPC argentinas, ¿incluyen
recomendaciones que pueden contribuir a
informar los procesos de desinversión?
¿Existe alguna iniciativa que promueva la
implementación de recomendaciones de
desinversión?
María Eugenia Esandi. El uso de las Guías de Práctica Clínica (GPC) para informar los procesos de
desinversión sanitaria: Argentina como caso de análisis. 5ta Conferencia ISPOR para América Latina (2015)
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Las GPC argentinas, ¿incluyen recomendaciones que
pueden contribuir a informar los procesos de desinversión?
Fundamentos que sostienen las recomendaciones de desinversión
El 45% (74) de las 166 prácticas y tecnologías NO se recomiendan por evidencia de inefectividad, problemas de seguridad o menor eficacia comparativa.
FUERZA DE RECOMENDACION
NIVEL DE EVIDENCIA
ALTO BAJO NO DEFINIDO
FUERTE (92) 44 17 23
DEBIL (47) 4 23 19
NO DEFINIDO (24) 24
En 48% (44/92) el grado de la recomendación es FUERTE y se sustenta
en un nivel de evidencia ALTO, pero…
Las GPC argentinas, ¿incluyen recomendaciones que
pueden contribuir a informar los procesos de desinversión?
María Eugenia Esandi. El uso de las Guías de Práctica Clínica (GPC) para informar los procesos de
desinversión sanitaria: Argentina como caso de análisis. 5ta Conferencia ISPOR para América Latina (2015)
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Las GPC argentinas, ¿incluyen recomendaciones que
pueden contribuir a informar los procesos de desinversión?
Evidencia de inefectividad, problemas de seguridad y/o
eficacia comparativa
Recomendación FUERTE
Nivel ALTO de Evidencia
32 RECOMENDACIONES POTENCIALMENTE ÚTILES
PARA INFORMAR LOS PROCESOS DE DESINVERSIÓN
¿PODEMOS CONFIAR EN ESTAS GPC?
María Eugenia Esandi. El uso de las Guías de Práctica Clínica (GPC) para informar los procesos de
desinversión sanitaria: Argentina como caso de análisis. 5ta Conferencia ISPOR para América Latina (2015)
Las GPC argentinas, ¿incluyen recomendaciones que
pueden contribuir a informar los procesos de desinversión?
Evaluación de la CALIDAD de las GPC que contienen las recomendaciones que
pueden contribuir a informar los procesos de desinversión (AGREE II)
María Eugenia Esandi. El uso de las Guías de Práctica Clínica (GPC) para informar los procesos de
desinversión sanitaria: Argentina como caso de análisis. 5ta Conferencia ISPOR para América Latina (2015)
22
¿Se incluye la DT en la agenda pública de salud?
¿Existen iniciativas que permiten identificar
TS que deben dejar de ser utilizadas?
¿Existen iniciativas de desinversión
activa? (explícitas o implícitas)
CARACTERISTICAS DEL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO
La DS, ¿está en la agenda de los actores
que producen, difunden e implementan
GPC?
Las GPC argentinas, ¿incluyen
recomendaciones que pueden contribuir a
informar los procesos de desinversión?
¿Existe alguna iniciativa que promueva la
implementación de recomendaciones de
desinversión?
María Eugenia Esandi. El uso de las Guías de Práctica Clínica (GPC) para informar los procesos de
desinversión sanitaria: Argentina como caso de análisis. 5ta Conferencia ISPOR para América Latina (2015)
Implementation of clinical practice guidelines (CPG) in
Latin America and the Caribbean: a systematic review Mario J F De Luca [1], Maria E Esandi [1], Javier Guzman [2], Ludovic Reveiz [3]
1 Epidemiological Research Institute, National Academy of Medicine of Buenos Aires, Argentina; 2 Institute of
Technology Assessment in Health (IETS), Bogota, Colombia; 3 Knowledge Management, Bioethics and
Research, Pan American Health Organization, Washington DC, USA
¿Existe alguna iniciativa que promueva la implementación de
recomendaciones de desinversión?
Sólo 11 estudios cumplieron los criterios de inclusión y fueron incluidos en
la revisión.
Dos de estos estudios, se realizaron en Argentina, y demostraron la
efectividad de estrategias para implementar GPC que incluían
recomendaciones para reducir la frecuencia de cesáreas innecesarias
(Althabe y col. 2004) y de episiotomías (Althabe y col. 2008).
En LAC y en Argentina, la producción científica sobre efectividad de
estrategias de implementación de GPC es escasa y de baja calidad.
23
¿Existe alguna iniciativa que promueva la implementación de
recomendaciones de desinversión?
Reflexiones sobre la implementación de
recomendaciones de desinversion en Argentina…
El mapa de actores y el empleo de metodologías participativas
constituyen herramientas que fortalecen la implementabilidad de las
recomendaciones de desinversión. El mayor desafío es el manejo de los
conflictos de interés durante el proceso de elaboración de la guía.
Instituto Nacional del Cáncer
Las instituciones del nivel meso (por ej. OOSS y hospitales) presentan
aún serias dificultades para superar la brecha metodológica para el
desarrollo de GPC basadas en la evidencia; sin embargo, su rol en la
evaluación de la aplicabilidad e implementación de las
recomendaciones es clave.
OOSS Nacional = OSECAC
¿Se incluye la DT en la agenda pública de salud?
¿Existen iniciativas que permiten identificar
TS que deben dejar de ser utilizadas?
¿Existen iniciativas de desinversión
activa? (explícitas o implícitas)
CARACTERISTICAS DEL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO
La DS, ¿está en la agenda de los actores que
producen, difunden e implementan GPC?
Las GPC argentinas, ¿incluyen
recomendaciones que pueden contribuir a
informar los procesos de desinversión?
¿Existe alguna iniciativa que promueva la
implementación de recomendaciones de
desinversión?
CONCLUYENDO…
CARACTERISTICAS DEL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO
La DS, ¿está en la agenda de los actores que
producen, difunden e implementan GPC?
Las GPC argentinas, ¿incluyen
recomendaciones que pueden contribuir a
informar los procesos de desinversión?
¿Existe alguna iniciativa que promueva la
implementación de recomendaciones de
desinversión?
24
¡MUCHAS GRACIAS!
Datos de contacto:
María Eugenia Esandi
Desinversión en América Latina: ¿Qué experiencias, retos y propuestas
pueden ser claves para una
implementación exitosa?
Dr. Iñaki Gutiérrez-Ibarluzea
Osteba, Basque Office for HTA
25
Agenda
La evaluación de Tecnologías sanitarias Objetivos
El ciclo de vida tecnológico
¿Qué es la desinversión?
Experiencias internacionales
Experiencias en lengua castellana No caminamos solos
Una experiencia práctica Es posible hacerlo
Algunas cosas aprendidas
Nuevos retos e iniciativas
Los sistemas sanitarios
26
Espacio para la mejora
La reducción de presupuestos no es la solución
“The savings potentially achievable from systematic, comprehensive, and cooperative pursuit of even a fractional reduction in waste are far higher than from more direct and blunter cuts in care and coverage”
20%
La evaluación de tecnologías sanitarias (II)
“proceso sistematico de valoracion de las
propiedades, efectos, beneficios, riesgos y
costos de una tecnología aplicada a la
atención de salud. Puede abordar tanto
consecuencias directas y deseadas de las
tecnologías, como indirectas y no
deseadas. Su objetivo es proporcionar
evidencia de calidad para apoyar la toma
de decisiones y la formulación de políticas
públicas en salud seguras, eficaces,
eficientes y equitativas.”
INAHTA, 2009
27
La ETS ha sido un proceso evaluativo de carácter retrospectivo.
Uso d
e t
ecnolo
gía
s e
n S
alu
d
Período de investigación – innovación de las tecnolologías.
Obsoletas ??
ETS
Evalu
ació
n d
e
necesid
ades e
n
Salu
d? ETS proactiva ?
Experi-mental
Investigación de tecnologías recién establecidas
Tecnología Establecida
Investigación básica
Investigación aplicada
Desinversión
Ciclo de vida tecnológico
28
Investigación clínica
Evaluación de Servicios en
Salud
Uso apropiado
Innovación
Investigación preclínica
RD+i
Regulación Autorización de acceso a mercado
Inversión Provisión sanitaria
Desinversión Exclusión de la provisión
Investigación y Desarrollo Diálogo temprano
Informes ETES
Incluyendo
ELSOI y
evaluación
económica
Guías de Práctica Clínica
y
Reevaluaciones Post-introducción
Ensayos clínicos y otros
diseños epidemiológicos
Pruebas de
concepto
Informes de
factibilidad
tecnológica
Ciclo de vida de la información basada en la
evidencia
Evaluación del Impacto de la
Salud
Evaluación de
Tecnologías Sanitarias
Gestión de Tecnologías Sanitarias
Evaluación de Necesidades
en Salud
Ciclo de vida tecnológico aplicado a salud
Ámbito de actuación de la evaluación de tecnologías sanitarias
Apoyo para establecimiento de requisitos de introducción de nuevas
tecnologías.
Regulación de las formas de provisión: contratos programa,
concertación, etc.
Evaluación de prestaciones en los sistemas sanitarios.
Mejora de la efectividad y eficiencia de las organizaciones sanitarias.
Disminución de variabilidad de práctica clínica.
Ayuda a la toma de decisiones en ámbito clínico.
Propuestas de mejora de problemas de accesibilidad y de equidad
del sistema sanitario
Identificación, evaluación y coordinación de procesos de
desinversión de TS obsoletas
29
¿Qué es obsoleto? (II)
NLM:
Obsolete/outmoded/superseded: una tecnología que se
ha visto superada por otras tecnologías o que ha demostrao
ser inefectiva o dañina
Grupo de trabajo SNS:
Obsolete technology/indication: Una tecnología
sanitaria o su aplicación en una indicación concreta
cuyo beneficio clinico, seguridad o coste efectividad se
ha visto superado de manera significativa por otras
alternativas disponibles
Desinversión
Proceso de eliminar de forma parcial o total
recursos de prácticas, procedimientos, tecnologías o
fármacos que aportan poco o ningún beneficio a
la salud
Representan una asignación de recursos
ineficiente
Adam Elshaug, 2007
La desinversón es una toma de decisión
30
Proceso difícil
Falta de recursos de apoyo al estudio y desarrollo de
los métodos requeridos para apoyar la desinversión
Falta de mecanismos para identificar y priorizar
tecnologías sanitarias y/o prácticas con efectividad
clínica o coste-efectividad dudosa
A menudo no hay evidencia concluyente que indique
que ciertas tecnologías existentes cuentan con poco o
ningún beneficio, debido en parte a la no publicación de
ensayos clínicos de resultados negativos
Resistencia política, clínica y social frente a la
eliminación de tecnologías establecidas
No admisible seguridad No efectivo
No coste-efectivo Redundante
Indicación no apropiada
OBSOLETA
* ¿En comparación frente a otras tecnologías?
¿Qué es obsoleto? (I)
31
Experiencias internacionales
NICE do not do
Choosing wisely
Canada
Australia
España
IG de HTAi
Choosing wisely
32
Choosing wisely Canada
AUSTRALIA
• Policy makers perspectives on disinvestment
• Challenges in Australian policy processes for disinvestment
A disinvesment project (for information)
A list for
disinvesment
procedures
Communitarian
claims and
capabilities in
priority setting
** NUEVA
ZELANDA: An exercise of PBMA
in respiratory
diseases
33
Experiencias en lengua
castellana
Guías metodológicas
Proyecto colaborativo
(AVALIA-T y Osteba)
para identificar, priorizar
y evaluar
Status de la
desinversión
Definición y variables
para la identificación
Priorización PriTec
34
Identificación
De redes de expertos Choosing wisely
De tecnologías nuevas EuroScan database
De revisiones sistemáticas Cochrane collaboration
Desde GPC Analisis de la variabilidad Especialmente en la
prescripción de fármacos y en las indicaciones diagnósticas y de procedimientos quirúrgicos
Guía para la No Financiación de
Tecnologías sanitarias ya existentes
Sospecha
Bajo valor
35
Una experiencia práctica
Mejorar la variabilidad e idoneidad en la prescripción de fármacos condroprotectores en una comarca sanitaria del País Vasco
Pilotar un proceso de desinversión tecnológica de fármacos de bajo o nulo valor terapéutico
≈ 2,300,000 habitantes
≈ 4,800,000 Euros
Objetivos específicos
Analizar la evidencia (identificar el problema)
Analizar la prescripción en el País Vasco (en el
contexto de aplicación)
Analizar las causas de la variabilidad, si la
hubiera
Diseñar e implementar una intervención educativa
que permita incidir en la mejora de la prescripción
36
Calidad de las Guías
Titulo Entidad elaboradora Año AGREE método Metodo Rec
Guideline for the non-surgical management of hip and
knee osteoarthritis
Royal Australian College of
General Practitioners
2009 64 NHMRC
Osteoarthritis in Peripheral Joints-Diagnosis and
Treatment
British Columbia Medical
Association
2008 17 Not clearly stated
OSTEOARTHRITIS. National clinical guideline for care
and management in adults
Royal College of Physicians
and NICE
2008 89 NICE
Recommendations for the Use of Non-pharmacologic
and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the
Hand, Hip and Knee
American College of
Rheumatology
2012 45 GRADE
OARSI recommendations for the management of hip and
knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based,
expert consensus guidelines
Osteoarthritis Research
Society International
2008 60 Consenso explícito
(DELPHI)
Osteoarthritis of the knees Ministry of Health, Singapure 2007 41 Método directo
(~SIGN)
American Academy of Orthopaedic Súrgenos treatment
of osteoarthritis of the Knee (non-arthroplasty)
American Academy of
Orthopaedic Surgeons
2008 69 Método directo
(~SIGN)
EULAR evidence based recommendations for the
management of hip osteoarthritis:report of a task forceo f
the EULAR Standing Committee for International Clinical
Studies Including Therapeutics (ESCISIT)
European League Against
Rheumatism
2005 59 Método SOR
(~SIGN)
1ª
2ª
3ª
Guía Recomendación
Guideline for the non-surgical management of hip and
knee osteoartritis
The role of glucosamine products, including types and dose remains uncertain. GPs may inform patients
about the availability and safety of these agents (GRADE C).
There is some evidence to suggest that chondroitin sulphate is of no benefit in treating OA of the Knee.
GPs could inform patients about the lack of evidence of benefit over placebo (GRADE C).
Osteoarthritis in Peripheral Joints-Diagnosis and
Treatment
Glucosamine, MSM and chondroitin sulfate are not recommended due to questionable evidence of treatment
benefit
OSTEOARTHRITIS. National clinical guideline for care
and management in adults
The use of glucosamine or chondroitin products is not recommended for the treatment of osteoarthritis
Recommendations for the Use of Non-pharmacologic
and Pharmacologic Therapies in Osteoarthritis of the
Hand, Hip and Knee
We conditionally recommend that patients with hip OA should not use the following: chondroitin sulfate
glucosamine. We conditionally recommend that patients with knee OA should not use the following:
Chondroitin sulfate Glucosamine Topical Capsaicin
OARSI recommendations for the management of hip
and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based,
expert consensus guidelines
Treatment with glucosamine and/or chondroitin sulphate may provide symptomatic benefit in patients with
knee OA. If no response is apparent within 6 months treatment should be discontinued.
Osteoarthritis of the knees Glucosamine/chondroitin in the Treatment of Osteoarthritis: patients who have failed to respond to analgesics
and nonpharmacologic measures and want to try glucosamine may be given glucosamine sulphate 1500 mg
once daily as pharmacologic studies suggest that maximal benefit is better achieved at this dose (pg20)
(Grade B, level 2++).
Patients who are already taking glucosamine and report improvement in symptoms may discontinue after a
period of 6 months, as evidence suggest that regular use for more than 6 months is no more effective than
placebo in the relief of joint pain (GRADE B, level 1+).
Neither glucosamine hydrochloride nor chondroitin sulfate alone has been shown to be more
efficacious than placebo for the treatment of knee pain.
American Academy of Orthopaedic Súrgenos treatment
of osteoarthritis of the Knee (non-arthroplasty)
The authors recommend glucosamine and /or chondroitin sulfate or hydrochloride not be prescribed for
patients with symptomatic OA of the Knee (GRADE A; Level I).
EULAR evidence based recommendations for the
management of hip osteoarthritis:report of a task forceo
f the EULAR Standing Committee for International
Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)
Sysadoas have a symptomatic effect and low toxicity, but effect sizes are small, suitable patients are not well
defined and clinically relevant structure modification and pharmacoeconomic aspects are not well established
37
SYSADOAS
RV 13.62
RV95-5 6.00
RV75-25 1.87
CVu 0.44
CVu95-5 0.35
CVw 0.43
CVw95-5 0.34
SCV 0.19
SCV95-5 0.11
Aov (p) 0.55 (<0.001)
Gráficos de puntos
Resultados II: análisis de la prescripción
UAPs
País
Vasco
Algunas lecciones aprendidas
Se requieren equipos multidisciplinares
La ETES juega un papel crucial
Hay que involucrar a pacientes, profesionales y gestores
Procesos de implementación requieren la participación de los servicios de salud (proveedores)
Las Guías de práctica clinica pueden ser buenas bases para la identificación de tecnologías obsoletas
38
El proceso de desinversión
Los procesos de desinversión-reinversión claves
Transparencia y corresponsabilidad
Procesos transversales
Implicación de las partes
Poner en práctica metodologías existentes Probar fuentes de identificación
Metodologías de evaluación
Colaboración internacional – acciones conjuntas
Evaluar el proceso
Nuevas iniciativas
39
Proyecto nacional en la evaluación de la
variabilidad de procedimientos quirúrgicos
de bajo valor
Coordinado por el IACS
Financiado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
Identificación de procedimientos quirúrgicos
Análisis de variabilidad
Posibles causes que la justifican
For more clarifications
Dr. Iñaki Gutiérrez-Ibarluzea
Cochair of the ISPC HTAi Tokyo
2016
Osteba, Basque Office for HTA
Research and Innovation
Directorate
Ministry for Health
Basque Country