DESEQUILIBRIO

HIDROELETROLÍTICO

PROF. ME. ENF. AROLDO GAVIOLI

água pH

SÓDIO (Na+)

Principal cátion extracelular

Os íons de sódio participam da manutenção do EH, da transmissão dos impulsos nervosos e da contração muscular

A expansão ou retração do volume extracelular está intimamente ligada ao sódio - “Onde o sódio vai, a água vai atrás”

HIPONATREMIA

CAUSAS:

Deficiência corpórea do sódio

Uma diluição por excesso de água,

Combinação dos dois fatores

Definida como: Na+ < 130 mEq/l

Perdas de fluidos que contêm Na+ com continuada ingestão de água:

Perdas gastrintestinais (diarréia, vômito);

Perdas pela pele (lesões exudativas da pele, queimaduras, sudorese);

Seqüestros no corpo (obstrução intestinal);

Perda renal (primária ou secundária a estados de depleção, incluindo as perdas por diuréticos e na doença de Addison)

Depleção de sódio

(hiponatremia):

O que é doença de Addison?

Insuficiência adrenal crônica ou Hipocortisolismo é uma doença caracterizada por baixa produção de glicocorticoides como o cortisol pelas glândulas adrenais e, algumas vezes, também de mineralocorticódes como a aldosterona.

atinja aproximadamente entre 1 em cada 25,000 habitantes. 1

Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), cirrose, doença renal com oligúria, síndrome de secreção inadequada do Hormônio Anti-Diurético (HAD), doença de Addison.

Outras causas: síndrome de hiponatremia familiar (assintomática, vista em muitos tipos de doenças de depleção); sódio sérico artificial baixo,como nas hiperlipidemias, hiperglicemias e hiperproteinemia do mieloma múltiplo.

Hiponatremia dilucional pode

ocorrer na:

Dificuldade na concentração mental,

Alterações da personalidade,

Confusão, delírio, coma,

Oligúria

SINAIS E SINTOMAS

Tratar a doença de base

Pesar o paciente, determinar se a hiponatremia é secundária à perda de sal ou à sobrecarga de água.

Nos casos de Hiponatremia por depleção salina repor o sódio

O Aumento não deve exceder 10mEq/l nas 24 hs

NaCl 20% - 3,4 mEq/ ml

TRATAMENTO

HIPERNATREMIA

Definida como: Na+ > 150 mEq/l

• Perda de água superior à de sódio: diarreia e vômitos, insuficiência renal, diabetes insípidus, diabetes mellitus, febre, insolação, hiperventilação;

• Reposição insuficiente das perdas hídricas: diminuição da ingestão hídrica por náuseas, vômitos ou incapacidade física;

• Administração de sobrecarga de soluto: suplementação de proteínas e sal na alimentação por sonda, envenenamento acidental por sal de cozinha, diuréticos osmóticos, diálise;

• Excesso de esteroides.

CAUSAS:

As mucosas e a boca estão secas. A sede está presente, náusea e vômitos.

A fraqueza muscular e as cãibras são comuns.

Pode ocorrer febre (maior que 40ºC graus em alguns casos).

Sinais e sintomas neurológicos: incluindo tremor, hiperreflexia profunda, memória alterada, confusão e alucinações podem estar presentes.

SINAIS E SINTOMAS

Pesar o paciente e tratar a doença primária.

Estimar a porcentagem de perdas em termos de peso corpóreo, planejar a reposição de líquidos aproximadamente metade do volume nas primeiras oito a doze horas.

O edema cerebral pode complicar a reposição muito rápida.

TRATAMENTO

POTÁSSIO (K+)

Principal cátion intracelular

Altera o potencial de repouso da célula nervosa

Regula a excitabilidade neuromuscular e a contratilidade muscular

Importante no EAB, pois na acidose ocorre retenção de k+ para eliminação de H+, na alcalose o contrário

Alteração comum em pacientes de UTI

Distúrbio agudo = risco de morte

Rim é responsável por 95% do balanço (aumento da aldosterona → maior eliminação de K+ na urina // permuta com Na+ nos túbulos renais: retenção de Na+ → eliminação de K+)

Características clinicas

↓ K+

• Insulina

• Aldosterona

• Estimulação -adrenérgica (bomba de Na+ e K+)

• Alcalose

↑ K+

• Deficiência de insulina

• Deficiência de aldosterona

• Bloqueio -adrenérgico

• Acidose

• Lise celular

• osmolaridade sérica

• Drogas

Fatores relacionados

HIPOPOTASSEMIA

Definida como potássio sérico < 3,5 mEq/L

•Relacionada com fatores que influenciam:

•Distribuição transcelular do K+

•Depleção de K+ corporal total

•Ambos

Desvio iônico: alcalose

Perdas gastrintestinais: diarréia, vômitos, fistula gastrintestinal

Perdas geniturinárias: acidose tubular renal, doenças (Cushing e Crohn), uso de diuréticos

Ingestão insuficiente: perdas (nas fezes)

CAUSAS:

Oque é doença de Cushing?

A síndrome de Cushing ou hipercortisolismo ou hiperadrenocorticismo é uma desordem endócrina causada por níveis elevados de glicocorticódes, especialmente cortisol, no sangue.

O que é doença de Chron

A doença de Crohn é uma doença crônica inflamatória intestinal, que atinge geralmente o íleo e o cólon (mas pode afetar qualquer parte do trato intestinal).

Apresenta-se sob três formas principais: inflamatória, fistulosa e fibroestenosante.

Muitos danos são causados por células imunológicas que atacam uma ou mais partes dos tecidos do tubo digestivo, mas não há certeza de etiologia autoimune.

Neuromuscular: fraqueza, parestesia, paralisia muscular

Renais: concentração prejudicada com poliúria, mioglobinúria, aumento da amônia

Gastrintestinais: náuseas, ílio adinâmico

SINAIS E SINTOMAS

SNC: irritabilidade, letargia e coma

Cardíacos: alterações na condução. Alterações no ECG (Achatamento da onda T, presença de ondas U). Predispõe a arritmias atriais e ventriculares (bigeminismo e trigeminismo). Aumenta a sensibilidade aos digitálicos.

SINAIS E SINTOMAS

AO ECG

TRATAMENTO

TRATAR A CAUSA ESPECÍFICA

REPOSIÇÃO ORAL

REPOSIÇÃO VENOSA:

KCl 19,1% = 2,5 mEq/ml // 01 amp = 10ml (25 mEq)

Se em veia periférica concentração deve ser de 40 a 60 mEq/l e reposto em 6 horas

Casos graves: até 100 mEq/h

No PO: K+ < 4,0 (01 amp KCl 19,1% + 100 ml SF 0,9% EV em 1h) /// Se K+ < 3,0 (02 amp de KCl)

HIPERPOTASSEMIA

• Descartar pseudo-hiperpotassemia:

• Leucocitose > 100.000

• Plaquetose > 1.000.000

• Hemólise

Definida como K+ > 5,0 (5,5) mEq/L

Fraqueza muscular, paralisia flácida, parestesias (face, língua, pés e mãos),

irritabilidade muscular, arritmias cardíacas e PARADA CARDÍACA

Alterações eletrocardiográficas

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Antagonismo dos efeitos do K+ na membrana celular:

• Gluconato de cálcio 10% ou cloreto de cálcio

Redistribuição do K+:

• Bicarbonato de sódio 8,4% : acidose

• Formula de Ash = P x BE x 0,3 / 2 se não há acidose 50 mEq a cada 5 min (dura 1h)

• Solução polarizante: glicose 50% (100ml) + 10 UI de insulina (EV em 5 a 10 min/ dura 4 a 6 hs)

• Agentes Beta 2 -adrenérgicos

TRATAMENTO

Eliminação do K+

Resinas de troca (Sorcal®): inicio de ação em 1-2hs e dura até 6hs

Diuréticos de alça: Furosemida (40-60 mg EV) ou Bumetamina (1-2 mg EV)

Mineralocorticóides: Fludrocortisona (0,1 mg/ dia)

Diálise: normaliza o K+ em 15 a 30 min.

TRATAMENTO

CÁLCIO (Ca++)

Necessário no organismo:

Integridade da estrutura da membrana celular

Condução adequada dos estímulos cardíacos

Coagulação sanguínea

Formação e crescimento ósseo

CÁLCIO (Ca++)

Regulado basicamente pelos hormônios da paratireoide (paratormônio) e da tireoide (calcitonina).

Paratireoide: regula o equilíbrio do Ca++ nos ossos, absorção pelo TGI e eliminação do Ca++ pelos rins

Tireóide: inibe a reabsorção do Ca++ nos ossos.

HIPOCALCEMIA

Definida como: Ca++ < 8,5 mg/dl ou ionizado < 1,0 mmol/L

CAUSAS:

•Perda de tecido da paratireoide após tireoidectomia

•Hipoparatireoidismo idiopático

• Insuficiência Renal (raramente sintomática)

•Hipoalbuminemia, Hipomagnesemia – resistência ao PTH; Hiperfosfatemia ; Multifatorial – sepse, pancreatite, neoplasias, insuficiência hepática; Medicamentos – fenobarbital, fenitoína, álcool, Síndrome do intestino curto

Parestesias: perorais, mãos e pés

Irritabilidade, labilidade emocional

Miastenia e Cãibras

Tremores

Tetania latente (Chvostek-Trosseau), opistótomo

Laringoespasmo

Convulsões

ECG – alongamento do intervalo QT

SINAIS E SINTOMAS

O que é tetânia (Chvostek-

Trosseau)

Sinal de Chvostek: Sinal que consiste na presença

de espasmos dos músculos faciais em resposta à

percussão do nervo facial na região zigomática. É

um dos sinais de tetania observados

na hipocalcemia.

Sinal de Trosseau: sinal que consiste em espasmos

carpais provocador por compressão da artéria

braquial com manguito de esfigmomanômetro.

O que é tetânia (Chvostek-

Trosseau)

Suporte (O2, monitorização, exames periódicos)

Reposição impírica

100 a 300 mg ( 1 a 3 amp de gluconato IV em 5- 10 min)

Em infusão contínua 0,5 mg/Kg/h até 2mg/Kg/h.

Hipoparatireodismo: extrato de paratireóide, 100 a 200 UI USP EV

Gluconato de Ca++ 10% = 10 ml = 90 mg de Ca++

TRATAMENTO

HIPERCALCEMIA

Definida como: Ca++ > 11 mg/dl ou > 1,5 mmol/L

CAUSAS:

• Hiperparatireoidismo

• Insuficiência adrenal

• Imobilização

• Neoplasias

• Hipervitaminose D

• Tiazídicos

• Tireotoxicose

Debilidade , náusea e vômito

Constipação e anorexia

Poliúria e polidipsia

Fadiga, fraqueza, letargia

Dor abdominal

Arritmias, alterações ao ECG: Supra-ST

Litíase renal

SINAIS E SINTOMAS

Hidratação adequada com SF

Diuréticos de alça

Sais de fosfato IV = Pamidronato (90 mg) ou K2HPO4 1,5 g EV em 7hs

Glicocorticóides

Calcitonina

Tratamento da causa de base

TRATAMENTO

MAGNÉSIO (Mg++)

Ativação nas membranas e bombas de membranas

Age como estabilizador de membranas

Indispensável para: atividades enzimáticas e neuroquímicas e para a excitabilidade dos músculos

HIPOMAGNESEMIA

Definida como: Mg++ < 0,7 mmol/L

CAUSAS:

• Excreção renal

• Aporte - diminuição da absorção

• Alcoolismo, cirrose, pancreatite, hiperaldosteronismo e hiperparatireoidismo

Associada a hipoK+ e hipoCa++ e alcalose metabólica

hiperirritabilidade neuromuscular e do SNC com movimentos atetóticos, tremores amplos (“flapping”), sinal de Babinski e nistagmo

Arritmia cardíaca (torsade-de-points)

Confusão mental, desorientação, convulsões generalizadas

SINAIS E SINTOMAS

Moderada: 8- 16 mEq/24 h

Severa: 32 – 64 mEq (32 mEq 5 min)

Sulfato de Magnésio a 10% =10 ml = 8 mEq

TRATAMENTO

HIPERMAGNESEMIA

Definida como: Mg++ > 1,5 mmol/L

CAUSAS:

• Insuficiência renal e inabilidade de excretar o Mg++

• Rabdomiólise

• Uso crônico de laxantes contendo sais de magnésio

Fraqueza, letargia

ou abolição dos reflexos tendinosos

Depressão do SNC

Paralisia respiratória

Hipotensão, bradicardia, PCR

ECG: aumento do PR, alargamento de QRS, elevação de onda T

SINAIS E SINTOMAS

Tratamento é dirigido no sentido de melhorar a insuficiência renal.

Cálcio: antagonista do magnésio

Pode estar indicado na diálise peritoneal ou extracorpórea

TRATAMENTO

"O grande obstáculo ao

conhecimento não é a ignorância.

mas a ilusão do conhecimento".

Referências Bibliográficas

ÉVORA, P. R. B. et al. Distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico e do

equilíbrio acidobásico - uma revisão prática. Medicina Ribeirão Preto, v.

32, n. 4, p. 451-469, 1999.

VIEIRA NETO, O. M.; MOYSÉS NETO, M. Distúrbios do equilíbrio

hidroeletrolítico. Medicina Ribeirão Preto, v. 36, n. 2, p. 325-337, 2003.