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Desenvolvimento de Recursos Humanos em Obstetrícia nas Américas: mapeamento dos
serviços no Brasil
Marli Villela MamedeEscola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP
Presidente da ABENFO Nacional
Mapeamento dos Serviços de Obstetrícia nas Américas e no Caribe: estudo de caso no Brasil
Organização Mundial de Saúde/OMS
Organização Pan-americana de Saúde/OPS
Confederação Internacional das Parteiras/ICM
Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem/EERP-USP
A cada ano, a partir de uma estimativa de 120 milhões de gestações que ocorrem no mundo:
• morrem aproximadamente 600.000 mulheres com idade entre 15 e 49 anos, vítimas de complicações da gravidez e nascimento
• mais de 50 milhões de mulheres sofrem enfermidades ou incapacidades sérias relacionadas ao processo gestação-parto-puerpério que afetam o resto de suas vidas, e
• pelo menos 1,2 milhão de recém-nascidos morrem por complicações durante o parto.
- países em desenvolvimento → 1 em 16 mulheres pode morrer de complicações relacionadas à gravidez ou nascimento.
- países desenvolvidos → 1 em 2.800
Brasil50,3 por cem mil
nascidos vivos
Sul56,6
Centro-Oeste60,3
Norte53,2
Sudeste45,9
Nordeste60,8
No Brasil, Segundo o Ministério da Saúdea razão da mortalidade materna no país, em
2002:
(BRASIL, 2004)
Brasil50,3 por cem mil
nascidos vivos
Iniciativa Global por uma Maternidade Sem Risco- IMSR
Lições aprendidas
consenso em 1997 (Sri Lanka) :
a atenção qualificada durante o parto é fundamental para tornar a gravidez e parto mais seguros
apenas 53% das mulheres dos países em desenvolvimento dão à luz com pessoal qualificado
para melhorar a situação : atenção qualificada durante o parto ( estratégia de vários passos )
Atenção Qualificada durante o Parto
Atenção Qualificada
processo pelo qual uma mulher grávida e seu bebê recebem os cuidados adequados durante a gravidez, o trabalho de parto, o parto e o período pós parto e neonatal, independente se o parto seja no domicílio, no centro de saúde ou no hospital.
Habilidades específicas
Respaldo legal e normativo
Competência profissional
Equipamentose medicamentos
essenciais
Profissional de saúdeAtenção eficaz
e de boa qualidade
sistema de referência em funcionamento
Sistema de educação e de saúde
(MACDONALD; STARRS, 2003)
Definição de Parteira ProfissionalConfederação Internacional das Parteiras/ICM/FIGO/OMS
Uma parteira profissional é uma pessoa que, tenha ingressado de maneira regular a um programa de educação em obstetrícia, devidamente reconhecido no país em que está situado, e o tenha concluído com êxito e adquirido as qualificações exigidas para a obtenção do registro legal e ou certificação para exercer a obstetrícia.
Mapeamento dos Serviços de Obstetrícia nas Américas e no Caribe
Objetivos
- delinear as práticas e os serviços de obstetrícia/ parteiras nas Américas
- identificar o pessoal qualificado na atenção à mulher no ciclo grávido puerperal
- identificar os modelos de prestação de atenção ao parto
Estado do Acre
-extensão territorial: 164.221,36 Km²
-Fronteiras internacionais: Peru e Bolívia
-Localização: sudeste da Amazônia (4,2% da Amazônia)
- População: 557.526 habitantes:- 50,74% até 19 anos- 10.673 (1,73%) indígena
Estado do Acre
I- Municípios de Cruzeiro do Sul, Mâncio Lima e
Marechal Thaumaturgo
-localizados no Juruá, estado do Acre, região pertencente à floresta amazônica brasileira.
-extensão territorial (área pesquisada): 20.341,09 Km²
Pesquisadores: Bessa, L.F.;Mamede, M.V.;Dotto, L.M.G.;Araruna,
R.C;Mamede,F.V.
Cruzeiro do Sul
- população: 67.441 habitantes-extensão territorial: 7.924,94 km2,
Mâncio Lima
- extensão territorial: 4.672,32 km2, - população: 11.095 habitantes (48% rural)
Marechal Thaumaturgo
- extensão territorial: 7.743,83 km2-população: 8.295 habitantes (88% rural)
- densidade populacional:‹ 100 habitantes/ Km²
Participantes Cruzeiro do Sul
Mâncio Lima Marechal Thamaturgo
Total
Parteira trad. 6 - 41 47
Atendente 3 - - 3
Aux/ técnico de enfermagem
11 3 8 22
Enfermeiro 16 * 4 8 28
Total 36 7 57 100
Pessoal de enfermagem na Atenção gestação e parto
* 3 enf. obstétricas
Características do Pessoal
- Sexo feminino: 93%- Idade: 32 a 72 anos (média 55 anos)
-Parteiras tradicionais: mais idosas, baixa escolaridade ( 43% analfabetas, 49% ensino fundamental incompleto)
-inexiste programa de educação continuada de forma regular
-
Locais de prática para o cuidado obstétrico:
-Hospitais ( enfermeiras, auxiliares e técnicos de enfermagem)
- Unidades Básicas de Saúde, Centros de Saúde, Postos de Saúde da Família (enfermeiras, auxiliares e técnicos de enfermagem
- domicílio rural: ( parteiras tradicionais)
Procedimentos relacionados à atenção ao ciclo gravídico-puerperal
Enfermeiros- Área urbana e rural- 25% assistência pré-natal- 18% assistência ao parto- Educação em Saúde: Planejamento familiar,
ginecologia,coleta de PapanicolauAuxiliares e Técnicos de Enfermagem- assistência ao parto, pós-parto (Mâncio Lima) - Educação em Saúde: planejamento familiar e na
atenção ginecológica, coleta de PapanicolauParteiras Tradicionais-assistência ao parto, pós parto e recém nascido
Ações desenvolvidas durante pré-natal:
- Ausência de normas/protocolos escritos para a condução da prática pré-natal.
- verificação da altura uterina,- controle de PA
-freqüência cardíaca -fetal-BCF
- tratamentos profiláticos - solicitação de exames
- avaliação de DST
- diagnóstico de risco gestacional - controle de gravidez de risco
- controle de peso da gestante - orientações nutricionais.
Ações desenvolvidas durante o parto-Controle trabalho de parto (dinâmica uterina,BCF,não faz parte da rotina) - Inexistência de partograma
- Enema e tricotomia (freqüente uso)
-Toque vaginal ( parteiras tradicionais, auxiliares, técnicos de enfermagem,
atendentes e enfermeiras
- episiotomia/episiorrafia (auxiliares, técnicos de enfermagem, atendentes e enfermeiras)
-Cuidados com o cordão umbilical
- Recebe a placenta
As parteiras tradicionais que vivem na floresta Amazônica desenvolvem uma prática social de grande relevância para as comunidades rurais.
Encontram limites técnico, científico, financeiro e de acesso aos serviços de referência, que as levam a conviver com riscos de morte materna e neonatal, mesmo quando identificam fatores de risco na gestação ou no parto.
Atenção Obstétrica na Floresta Acreana
-
-
favorecem o isolamento dos povos
da floresta
entraves para a permanência de profissionais de saúde na
floresta
a falta de atendimento regular
Reflete de forma negativa na qualidade da atenção oferecida a mulher no ciclo gravídico-puerperal
Atenção Obstétrica na Floresta AcreanaDificuldades de acesso aos meios de comunicação (rádio e televisão)
- o custo de vida elevado nessas regiões - Precárias condições
de acesso à floresta
- limitados recursos financeiros, materiais e humanos destinados aos serviços de saúde,
Com base no observado podemos afirmar que as estatísticas oficiais não têm dado conta de contabilizar as parteiras tradicionais da região do Juruá-Acre
As políticas de saúde precisam desenvolver estratégias de atuação fundamentadas na realidade das florestas amazônicas, de modo a privilegiar a capacitação e qualificação das parteiras e dos profissionais de enfermagem que atuam na região.
Estado do Acre
II- Rio Branco
- Capital do estado- Área territorial de 14.294 km2- localização: região leste do estado- População: 253.059 ( 45,4% da população do estado)
- Pesquisadores:- Dotto, L.M.G.;Cunha,M.A.;Mamede,M.V.
Atenção Pré-natal- Rio Branco/AcAtenção Pré-natal- Rio Branco/Ac
Caracterização dos sujeitosEntrevistas: 23 profissionais de enfermagem15 enfermeiras02 enfermeiras obstétricas04 técnicas de enfermagem e 02 auxiliares de enfermagem
CSs:01 enfermeira obstétrica03 enfermeiras02 técnicas em enfermagem02 auxiliares de enfermagem
USFs:01 enfermeira obstétrica12 enfermeiras02 técnicas em enfermagem
Atenção Pré-natal- Rio Branco/AcAtenção Pré-natal- Rio Branco/Ac
Caracterização dos sujeitos
21 (91,30%) são predominantemente do sexo feminino
Idade média de 34,3 anos
carga horária semanal de trabalho: 53,26 horas
Atenção Pré-natal- Rio Branco/AcAtenção Pré-natal- Rio Branco/Ac
Qualificação profissional dos enfermeiros:
02 (11,76%) são enfermeiras obstétricas
Média do tempo de trabalho na assistência pré-natal: 54,1 meses
- 52,17% têm mais de um emprego
Atenção Pré-natal- Rio Branco/AcAtenção Pré-natal- Rio Branco/Ac
Os enfermeiros são responsáveis pela consulta pré-natal, e os profissionais de enfermagem de nível médio atuam na pré-consulta da gestante;
O desenvolvimento das competências essenciais para a assistência pré-natal pelos profissionais de enfermagem faz parte da realidade estudada;
Os enfermeiros utilizam a ficha perinatal como guia para a prática assistencial nas consultas de pré-natal;
Atenção Pré-natal- Rio Branco/AcAtenção Pré-natal- Rio Branco/Ac
Procedimentos mais freqüentes: aferição PA, verificação do peso e altura, acolhimento, realização da história inicial (anamnese), data de última menstruação, data provável do parto, idade gestacional, ausculta do BCF, medida da altura uterina, solicitação de exames laboratoriais, anotações no prontuário e no cartão das gestantes;
Procedimentos menos freqüentes: avaliação do estado nutricional, inspeção de pele e mucosas, palpação da tireóide, exame clínico de mamas, palpação abdominal para verificação da posição e apresentação fetal e encaminhamento para o exame de PCCU;
Procedimentos não realizados: ações educativas, inspeção dos genitais externos, exame especular e coleta de Papanicolau.
Atenção ao Parto- Rio Branco/AcAtenção ao Parto- Rio Branco/Ac
Caracterização dos sujeitos
Entrevistas: 30 profissionais de enfermagem 02 enfermeiras 07 enfermeiras obstétricas08 técnicas em enfermagem 13 auxiliares de enfermagem
Profissionais de nível médio: 70%(técnicas e auxiliares de enfermagem)
29 (96,66%) profissionais são do sexo feminino
Atenção ao Parto- Rio Branco/AcAtenção ao Parto- Rio Branco/Ac
idade média em torno de 41 anos;
a carga horária semanal: 63 horas
40% dos profissionais trabalham em mais de uma instituição;
os profissionais de nível médio possuem maior tempo de experiência na área (170 meses) do que as enfermeiras obstétricas (80 meses);
Atenção ao Parto- Rio Branco/AcAtenção ao Parto- Rio Branco/Ac
• 72% (18) dos profissionais receberam educação informal; Quase 84% (25) dos profissionais de enfermagem foram treinados
e/ou capacitados para realizarem parto;
• O parto normal é realizado por: pessoal de enfermagem de nível médio, enfermeira obstétrica e pelo médico;
• Algumas práticas obstétricas recomendadas pela OMS são adotadas pelas maternidades
07 (28%) dos profissionais de enfermagem atendem ao perfil traçado pela definição de profissional qualificado ao parto da OMS/ICM/FIGO
WHO, 2004
Atenção ao Parto- Rio Branco/Ac
Atenção ao Parto- Rio Branco/Ac
Muitas das competências essenciais para o atendimento ao trabalho de parto e parto não são desenvolvidas ou são realizadas de forma incompleta
A utilização de práticas baseadas em evidências científicas atualizadas necessita ser incentivada
Inexiste a prática do uso de partograma nas instituições estudadas
O modelo de atenção materna não prioriza a qualificação profissional
Minas Gerais
Estado de Minas Gerais
Alfenas
- extensão territorial: 848,320km² - localização: região sul de Minas Gerais
- população: 75.889 habitantes
- taxa de cesárea: 61,34%
Pesquisadores:Peres,E.;Clapis,M.J.
Atenção ao Parto –Alfenas/MG
Caracterização dos sujeitos
Equipe:
- 91,7% sexo feminino- 58,3% mais de 6 anos de formação- 25% mais de um emprego- 45,8% mais de 5 anos experiência na área
10 enfermeiras5 técnicas de enfermagem9 auxiliares de enfermagem
Atenção ao Parto –Alfenas/MG- O parto normal é realizado por: pessoal de enfermagem de
nível médio e pelo médico
- Muitas das competências essenciais para o atendimento ao trabalho de parto e parto não são desenvolvidas ou são realizadas de forma incompleta
- - as ações mais freqüentes: anamnese,BCF e toque vaginal
- - práticas consideradas maléficas frequentes: manobra de Kristeller
-
Atenção QualificadaOs profissionais de enfermagem não atendem ao perfil traçado
pela definição de profissional qualificado ao parto da OMS/ICM/FIGO
WHO, 2004
Atenção ao Parto- Alfenas/MG
Estado de São PauloI- São Paulo - zona leste
-extensão territorial: 15,1Km²
-localização: Zona Leste do município de São Paulo, situada a leste do rio Tamanduateí
-população: 1.552.070 habitantes
- taxa de cesáreas (44,8%)
- baixo peso ao nascer (10,6%)
Pesquisadores: Narchi, N.Z.; Szewczuk,N.G.;Liester,N.
Atenção Pré-natal e Parto – São Paulo-zona Leste
Caracterização dos sujeitos
64 enfermeiras ( 10% obstetrizes)- - média da idade: 37 anos- - (66%) menos de 10 anos de formação- -12% mais de um emprego
Atenção Pré-natal e Parto – São Paulo-zona Leste
-Muitas das competências essenciais para o atendimento ao pré-natal precisam ser revistas:
- - exame obstétrico-- avaliação do estado nutricional pelo índice de massa corporal-- registro na ficha perinatal e no cartão da gestante;-- manutenção de intercâmbios com serviços de referência-- conduta frente a resultados de exames ou intercorrências-- visita domiciliar-Atividades educativas
Atenção Pré-natal e Parto – São Paulo-zona Leste
As enfermeiras que atuam na atenção ao parto:
- idade média: 41 anos; - formada há mais de 10 anos (58%), - especialização em Enfermagem
Obstétrica (84%) - mais de um emprego (60%), - acompanha trabalho de parto e realiza
parto de baixo risco (84%).
Atenção Pré-natal e Parto – São Paulo-zona Leste Competências essenciais para o atendimento ao
trabalho de parto e parto indicadas como necessidade de revisão na prática profissional:
- anamnese, - exame clínico-obstétrico - orientação e supervisão dos acompanhantes - avaliação e controle da dinâmica uterina - utilização de métodos não invasivos e não
farmacológicos de alívio da dor - avaliação e controle da eliminação urinária - promoção de posição não litotômica para o parto
normal
As enfermeiras/ obstetrizes que atuam na atenção ao parto possuem longa experiência na atenção ao parto, extensa carga de trabalho e baixos salários. No entanto, não acompanharam muitos dos avanços e transformações na atenção obstétrica
Atenção Qualificada
Atenção Pré-natal e Parto – São Paulo-zona Leste
Estado de São Paulo
II-Araraquara
- extensão territorial: 1.006 Km²
- localização: noroeste do estado de São Paulo
- população: 182.471 habitantes
- taxa de cesárea: 68,58% - baixo peso ao nascer: 8,0% - gestações pré-termo: 7%
Pesquisadores:Cagnin, E.R.G.;Mamede,F.V.
Atenção Pré-natal e Parto – Araraquara/SP
Caracterização dos sujeitos –Pré-natal
Equipe : 32
Idade média: 41,4 anosTempo de formação:10 anosAtuação na área: mais de 10 anosMais de um emprego: 15%Carga de trabalho semanal: 39 hors
Auxiliar de enfermagem:4Técnico de enfermagem: 22Enfermeira: 6
Atenção Pré-natal e Parto – Araraquara/SP
Na atenção ao pré-natal a equipe é composta por auxiliares de enfermagem, técnicos de enfermagem e enfermeiras, tendo uma predominância de profissionais de enfermagem de nível médio.
Na atenção ao parto, no serviço público, a equipe de enfermagem é constituída por auxiliares de enfermagem, técnicos de enfermagem e enfermeiras obstetras, tendo uma predominância de enfermeiras especialistas em obstetrícia.
Atenção Pré-natal e Parto – Araraquara/SP
A atenção ao pré-natal é centrada na figura do médico e há discreta participação da enfermeira.
As enfermeiras não realizam o acompanhamento de pré-natal, tal prática ocorre eventualmente.
À enfermeira obstetra cabe: avaliação obstétrica admissional, o acompanhamento ao trabalho de parto e a realização do parto vaginal.
Os profissionais de enfermagem de nível médio realizam atividades de menor complexidade.
As habilidades essenciais em obstetrícia, preconizadas pela ICM, deixaram de ser desenvolvidas ou o foram de maneira incompleta no pré-natal e atenção ao parto.
Atenção Pré-natal e Parto – Araraquara/SP
Na atenção ao pré-natal, há carência de pessoal de enfermagem qualificado, enquanto que na atenção ao parto, a participação da
enfermeira obstetra é uma realidade consolidada.
Atenção Qualificada
Estado de São PauloIII- São José do Rio Preto
- - extensão territorial: 434,10 Km²
- - localização: oeste do estado de São Paulo
- - população: 414.272 habitante
- taxa de cesárea: 72,45%- nascimento de baixo peso: 9,89%- gestações pré-termo: 10,75%
Pesquisadores:Sabino,A.M.N.F.;Clapis,M.J.
Atenção Pré-natal em São José do Rio Preto/SP
Caracterização dos sujeitos:21 enfermeirasIdade média: 31 anosTempo de formação: 5 a 10 anosAtuação na área: 5 anosMais de um emprego: 14,3%Carga de trabalho semanal: 40 horas
Atenção Pré-natal em São José do Rio Preto/SP
Participação da enfermeira na atenção pré-natal pouca expressão
Atividades mais realizadas: solicitação de exames, grupo de gestantes e ações educativas individuais
Muitas das competências essenciais para o atendimento pré-natal não são desenvolvidas
Estado de São PauloIV- Porto Ferreira
- extensão territorial: 246 Km²
- localização: nordeste do estado de São Paulo
- população: 55.050 habitantes
- taxa de cesárea: 60,6%- baixo peso ao nascer: 10,66%- gestação pré-termo: 7,11%
Pesquisadores:Vorpagel,M.G.B.;Clapis,M.J
Atenção ao Parto em Porto Ferreira/SP
Caracterização dos sujeitos:
Equipe: 20 Idade média: 33,2 anosTempo de formação: mais de 5 anosTempo de atuação na área: mais de 4 anosMais de um emprego: 25%
Enfermeiros: 6Auxiliar de enfermagem:2Técnicos de enfermagem:12
Atenção ao Parto em Porto Ferreira/SP
- Não há enfermeira obstétrica/obstetriz.
- A atenção ao parto é centrada na figura do médico e há discreta participação da enfermeira.
- Atividades realizadas pela enfermeira, na ausência do médico: palpação obstétrica, dinâmica uterina e toque vaginal
Atenção ao Parto em Porto Ferreira/SP
- Participação da equipe de enfermagem na realização de práticas consideradas prejudiciais à saúde materna e sem evidências científicas ( Kristeller, tricotomia, administração de ocitocina rotineira)
Atenção ao Parto em Porto Ferreira/SP
Atenção Qualificada
Os profissionais de enfermagem não atendem ao perfil traçado pela definição de profissional qualificado ao parto da OMS/ICM/FIGO
Considerações Finais- modelo brasileiro se enquadra entre aquele de países onde a atenção obstétrica é quase que eminentemente institucionalizada, com limitada ação dos profissionais não médicos - os achados reafirmam a carência de profissionais de enfermagem qualificados para o atendimento à mulher no ciclo grávido puerperal no Brasil
-Necessidade de aumentar quantitativamente e qualitativamente o número de enfermeiras obstétricas/ obstetrizes capacitadas para o atendimento em obstetrícia
-Necessidade de estabelecimento e adesão aos padrões de qualidade de atendimento em obstetrícia (ICM/FIGO/OMS).
Considerações Finais
- - Compromisso das universidades para com a formação de enfermeiras obstétricas/obstetrizes.
- Compromisso com a Certificação das Competências Essenciais em Obstetrícia das enfermeiras obstétricas/obstetrizes ( ABENFO).
- - Compromisso com elaboração de políticas de bem-estar que focalizem as necessidade das mulheres e em especial em situação de gravidez, parto e pós parto