desafios científicos e éticos da prática avançada de...
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Desafios científicos e éticos da Prática Avançada de
Enfermagem
Profa. Dra. Beatriz Rosana Gonçalves de Oliveira Toso
Objetivos da apresentação
• Descrever o desenvolvimento global das funções da enfermeira de prática
avançada e da enfermeira clínica especialista
• Revisar os resultados de estudos sobre as contribuições da enfermagem
prática avançada
• Abordar exemplos de programas para preparar enfermeiras para a função
de prática avançada
• Explorar interfaces entre políticas públicas, ensino, pesquisa e assistência para
a Enfermagem de Prática Avançada
• Refletir sobre os desafios científicos e éticos da prática avançada de
enfermagem
OEC
D Países da Organisation
for Economic Co-operation andDevelopment
reorganizam a forma como prestam serviços
para responder melhor as necessidades de saúde da população
por meio da revisão de funções de diferentes profissionais de saúde, entre eles a Enfermagem.
Desenvolver novas e mais avançadas funções para os Enfermeiros
além do que já faz parte de suas atribuições profissionais
é considerado em muitos países como uma abordagem promissora para melhorar o acesso aos serviços
ao mesmo tempo em que ajuda a diminuir custos.
OECD,
2016.
Enfermagem de Prática Avançada
• O termo, no original “Advanced Practice Nurse” é uma
denominação abrangente
• Cobre um número de diferentes práticas profissionais na
enfermagem
• Sendo as duas mais encontradas na literatura:
• Nurse Practitioner (NP) ou Advanced Nurse Practitioner (ANP)
• Nurse Specialist (NS) ou Clinical Nurse Specialist (CNS).
O Conselho Internacional de Enfermagem / International Council of
Nurses (ICN, 2008), propôs a seguinte definição para EPA:
Uma enfermeira praticante/enfermeira praticante avançada, é uma
enfermeira registrada (no conselho de classe ou serviço nacional de
saúde) que tenha adquirido uma base de conhecimento especializado
(expertise), com habilidades complexas na tomada de decisões e
competência clínica para a prática avançada, cujas características são
definidas pelo contexto e/ou país no qual está credenciada para esta
prática. O mestrado é recomendado para obter este nível de formação.
(tradução nossa)
Na maioria dos países, pode-se citar três grandes razões para a adoção da Enfermagem de Prática Avançada - EPA.
Primeiro
Melhorar o acesso ao cuidado em saúde em contextos com limitada oferta de médicos.
Segundo
Melhorar a qualidade do cuidado, baseado no seguimento e orientações para os indivíduos portadores de condições crônicas na APS ou nos hospitais.
Terceiro
redução de custos:
< salário do enfermeiro em relação ao médico;
Redução dos gastos em saúde com condições crônicas seguidas pelo ANP.
A expansão está baseada na premissaque ANPs podem aumentar o rol deserviços prestados tanto na APS quantono hospital.
Na APS, as novas tarefas das ANPs incluem:
ser o 1º contato aos pacientes com doenças de menorgravidade,
prescrever medicamentos e exames,
monitorar rotineiramente pacientes com condiçõescrônicas.
OECD,
2016.
OECD,
2016.
Definição de Advanced Practice Registered Nurse (APRN)
- aqueles que concluíram a graduação num curso
reconhecido preparando-os para uma das quatro
possíveis funções de EPA regulamentadas nos EUA
(enfermeira anestesista, enfermeira obstétrica,
enfermeira clínica especialista e enfermeira praticante);
- aqueles que passaram no exame de certificação
nacional que avalia APRN, tanto para o primeiro registro
quanto para recertificações periódicas;
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Consensus Model for APRN Regulation (2008)
- aqueles que adquiriram conhecimento clínico
avançado e habilidades que os prepararam para
prover o cuidado direto aos pacientes, tanto quanto
o cuidado indireto; entretanto, o que define todos os
APRNs é o enfoque no cuidado direto aos indivíduos.
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A definição de Advanced Practice Registered Nurse (APRN) Segundo o Consensus Model for APRN Regulation (2008):
- aqueles cuja prática é adquirida com base nas
competências do enfermeiro, pela demonstração de
grande, profundo e amplo conhecimento, grande
capacidade de interpretação/síntese de dados,
aumentada complexidade de habilidades e intervenções, e
grande autonomia profissional.
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A definição de Advanced Practice Registered Nurse (APRN) Segundo o Consensus Model for APRN Regulation (2008):
- Aquele que é educacionalmente preparado
para assumir responsabilidade e prestar contas de
promoção e manutenção da saúde, avaliação,
diagnóstico, manejo dos problemas de pacientes,
os quais incluem o uso e prescrição de
intervenções farmacológicas e não-
farmacológicas;
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A definição de Advanced Practice Registered Nurse (APRN) Segundo o Consensus Model for APRN Regulation (2008):
- aqueles com experiência clínica de suficiente
profundidade e amplitude para obter a licença
pretendida e;
- aqueles que obtiveram a licença para a prática como
APRN em um dos 4 tipos possíveis: enfermeira anestesista,
enfermeira obstétrica, enfermeira clínica especialista e
enfermeira praticante.
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A definição de Advanced Practice Registered Nurse (APRN) Segundo o Consensus Model for APRN Regulation (2008):
Perfil Da formação para este Profissional
• Mestrado com enfoque na prática clínica, numa área de
expertise, ou na prática avançada
• Pode incluir temas como liderança, investigação, educação
(permanente e educação em saúde) e administração,
porém o enfoque é a prática da enfermagem
a Prática Avançada nos EUA
• Enfermeira Clínica Especialista (Clinical Nurse Specialist, CNS)
• Enfermeira Praticante (Nurse Practitioner, NP)
• Enfermeira Anestesista
• Enfermeira Obstetriz (Certified Nurse Midwife)
História nos EUA
• A função de “Nurse Practitioner” começou nos EUA em 1965,
em resposta a escassez de recursos humanos em saúde
• A função de “Enfermeira Clínica Especialista” (Clinical Nurse
Specialist, CNS) começou com enfoque em pacientes
hospitalizados, porém, a partir desta formação, as
especialistas trabalham em todos os níveis de saúde
Doutorado na Prática de Enfermagem (DNP)
• Recomendado em 2004 pela Associação Americana de
Colégios (Faculdades) de Enfermagem e outras
organizações para todas as enfermeiras da prática
avançada
• As enfermeiras anestesistas devem ter DNP antes de 2025
Componentes da função de CNS
• Prática clínica direta (atendimento aos pacientes)
• Coaching (Mentor) e assessoramento como expert
• Colaboração (com outros membros da equipe de saúde)
• Consultas
• Investigação
• Liderança clínica e profissional
• Tomada de decisões éticas
Definições - Enfermeira Especialista Clínica (CIE)
• Enfermeira mais preparada do que o generalista
• Enfermeira autorizada para exercer como especialista com
avançada experiência em um ramo do campo da
enfermagem
• A prática especialista inclui clínica, ensino, administração,
investigação e consultoria (Affara, 2009, CIE).
Componentes da função de NP
• Avaliação de saúde dos pacientes
• Diagnóstico de enfermidades (limitadas)
• Manejo de enfermidades (especificas) inclusive
medicamentos (terapêutica)
• Educação para saúde
• Promoção de saúde
• Prática colaborativa
• Avaliação de serviços de saúde
• Investigação
CONCEITO - Enfermeira Praticante / Nurse Practitioner (NP)
aquela que atua na atenção primária com um escopo de competências que
poderiam ser desenvolvidas por médicos, mas que integram sua prática, por
exemplo:
- ser o primeiro contato para indivíduos com problemas de menor gravidade,
- realizar o seguimento de rotina de pessoas com condições crônicas,
- prescrever medicamentos e solicitar exames.
Numa avaliação mais abrangente, envolve substituir ações antes executadas
somente pelos médicos com o objetivo principal de reduzir a demanda por
médicos, implicando em aumento do acesso aos serviços de atenção primária e
também na redução de custos ao Estado.
International Nurse Practitioner-AdvancedPractice Nursing Network (ICN-APNN)
• Rede Internacional de Enfermeiras de Prática Avançada
• Criada em 2000 para promover comunicação e dar apoio a
APNs nos diferentes países (http://international.aanp.org)
Holanda
Revisão de Literatura Sobre APN
• A maioria das informações produzidas é de países como EUA,
Canadá, Austrália, e Reino Unido
• Há grande variação nos títulos, na educação (formação),
prática, autoridade para prescrever medicamentos,
licenciatura, e regulação (Pulcini et al., 2010 )
Títulos
• Nurse Practitioner – Utilizada na Austrália, Bélgica, Botswana,
Canadá, Fiji, Nova Zelândia, Suécia, Tailândia, Reino Unido e
EUA
• Enfermeira de Prática Avançada (Advanced Practice Nurse)
– Utilizada na Coréia do Sul , Singapura e Suíça
• Algumas vezes há troca (intercâmbio) dos títulos “Especialista
Clínica ” e “NP”
Alcances da Prática (consistente com as recomendações do CIE)• Avaliação de saúde dos pacientes
• Diagnóstico, manejo de enfermidades
• Educação para a saúde
• Promoção de saúde, o estabelecimento de diagnóstico e, as
vezes, a prescrição de medicamentos
• Gestão de carga de trabalho do paciente
• Prática colaborativa
• Avaliação dos serviços de saúde
• Investigação
Evolução da APN
• Em muitos países a função de NP foi desenvolvida para
enfrentar a escassez de profissionais de saúde na atenção
primária em áreas rurais ou periféricas (marginais)
• A função de Especialistas em países da Ásia foi desenvolvida
nos hospitais
• APN foi influenciada pelo status da enfermagem em cada
país
Variabilidade na função e Regulação
• Holanda – a função é nova, porém está claramente estabelecida
e os NPs tem autoridade para dar receitas de medicamentos
• Botswana – os NPs fornecem cuidado integral, incluídas as receitas,
porém não tem legislação ou regulamentação da prática
• Austrália e EUA– nível de independência e autoridade é diferente
em diferentes estados ou regiões
Variabilidade na Educação/formação
• A meta é mestrado para todos os NPs
• Mestrado está disponível na Austrália, Canadá, EUA, Hong
Kong, Paquistão, Reino Unido e Holanda
• Reino Unido tem mestrado, porém NPs também podem ser
preparados a nível de licenciatura/especialização
• África – apesar de ter mestrado em alguns países, outros
oferecem a formação em tempo mais curto, por causa da
escassez de recursos humanos em saúde
Manuseio e Análise de Dados Clínicos
Escrita para Publicação
Prática Baseada em Evidências: projeto e
utilização
Filosofia, Teoria e Conceito: fundamentos da
enfermagem prática avançada
Estratégias da prática baseada em evidências
Saúde da população na enfermagem prática
avançada
Informática para enfermagem prática avançada
Liderança interdisciplinar desenvolvimento da
função para excelência prática
Políticas de saúde: implicações no cuidado
• Módulo Tronco: introdução a
pesquisa e análise de dados,
fundamentos da prática
avançada, dissertação;
• Módulos Específicos: Adulto,
Criança ou neonato; 3 dias por
semana de prática clínica.
Meio Ambiente Político
• Tem grande influencia no desenvolvimento da função de
prática avançada em Enfermagem
• Por exemplo, no Canadá, a formação de NP começou em
1970, porém a função e o numero de NPs se expandiram
depois da reforma do sistema de saúde
• Reino Unido – prática regulada pelo NHS
Meio Ambiente Político
• Austrália – estudos pilotos sobre a função de CNS e NP nos
anos 1990 contribuíram para a expansão no campo de
atuação para estas duas principais funções de Enfermagem
de prática avançada
• Nos EUA, tem havido aumento das vagas depois da reforma
do sistema de saúde (“Obama Care”)
The Patient Protection and Affordable Care Act, a
health reform law signed on March 23, 2010, by
President Barack Obama.
http://obamacarefacts.com/whatis-obamacare/
Investigações sobre o Impacto da Enfermagem de prática Avançada
• Validação da eficácia e necessidade da função
• Revisão de estudos no Reino Unido demostrou
que os resultados para os pacientes na atenção
primária foram equivalentes entre NP e médicos,
com alta satisfação para os NPs
Gestão de caso para portadores de doenças
crônicas
Manejo de Casos Clínicos com o uso da prática baseada em evidências - PBE (Evidence-Based Practice – EBP) por meio da incorporação de protocolos e guidelines
O enfermeiro prescritor e revisor dos medicamentos
O enfermeiro de prática avançada na APS
Mudanças para os pacientes
Aspectos Favoráveis
- Melhora no acesso aos serviços de
saúde (redução de barreiras
organizacionais);
- Aumento na qualidade da relação
profissional-paciente;
- Melhor comunicação entre o paciente
e o enfermeiro;
- Tempo de duração da consulta maior;
- Melhor adesão ao tratamento;
- Melhor seguimento/acompanhamento do paciente.
Aspectos Desfavoráveis
- Redução da liberdade
do paciente em escolher
o profissional que o
atenderá, pois o primeiro
contato passa a ser
responsabilidade do
enfermeiro;
- Insegurança do paciente
em seguir a prescrição do enfermeiro.
Mudanças para os Profissionais
Aspectos Favoráveis
- Melhor
reconhecimento
profissional do
enfermeiro por parte
dos pacientes e dos
demais profissionais;
- Aumento do poder
técnico;
- Aumento do corpo
de conhecimento
profissional;
- Maior satisfação no
trabalho, em função
do aumento da
resolutividade da sua prática.
Aspectos Desfavoráveis
- Sobrecarga de trabalho, pois o enfermeiro
continua a exercer suas atividades rotineiras
tradicionais somadas às práticas clínicas
adicionais;
- Aumento de trabalho não corresponde a
aumento salarial equivalente;
- Conflitos de trabalho com médicos que resistem
em reconhecer a prática clínica do enfermeiro no
local de trabalho;
- Conflitos de trabalho com outros profissionais de
enfermagem sem qualificação para a atuação
ampliada;
- Relutância dos enfermeiros para delegação de
funções para os healthcare assistants;
- Enfermeiros mal preparados para assumir as funções ampliadas.
Resultados para o NHS
- Redução do custo dos cuidados devido a menor remuneração
do enfermeiro em comparação ao médico;
- Redução de custos com a prescrição de medicamentos, que é
mais custo-efetivo quando o enfermeiro prescreve;
- Maior adesão do enfermeiro às diretrizes clínicas de uso
racional de medicamentos;
- Melhor efetividade do acompanhamento de condições
crônicas evitando hospitalizações;
- Maior adesão às orientações para mudanças no estilo de vida
com redução de gastos do governo com cuidados sociais.
Estudo da Rede Internacional de Enfermeiras de prática Avançada
• 47 perguntas sobre a prática, educação, regulação e
políticas relacionadas a função no país
• Inquérito enviado a 174 membros da Rede
• Respostas de 91 enfermeiras de 32 países (de 34 países
representados na Rede)
(Pulcini et al., 2010)
Resultados: Títulos
• 13 diferentes títulos identificados
• 44% - Nurse Practitioner
• 17% - Enfermeira de Prática Avançada (APN)
• Outros: Enfermeira Especialista Clínica, Enfermeira
Especialista, NP Avançada, Enfermeira Consultora, etc.
Resultados: Educação/formação
• 71% tem programas formais para a prática avançada e 20
países certificam (dão credencial específica para a função)
• 90% tem mestrado, 45% tem licenciatura/especialização, 40%
certificado e 35% diploma de prática avançada
Resultados: Regulação
• 23 países tem reconhecimento formal da função (87% de
organizações profissionais, 78% pelo governo, 78% por
hospitais ou agencias de saúde, 26% outros)
• 25 países tem requisitos (para educação, registro,
acreditação, etc.)
Resultados: a Prática
• 74% indicaram que os NPs/APNs trabalham a nível diferente
da enfermeira generalista
• 17% indicaram que trabalham a nível da enfermeira
generalista
• Os lugares nos quais as NPs/APNs trabalham incluem a
comunidade, saúde mental, hospitais, educação e
administração
Implicações e Conclusões da pesquisa
• Necessidade de consistência nos títulos, como a definição
recomendada pelo CIE
• Necessidade de compreensão da função e diferenciação
entre especialista e NP
• Se necessita mais estudos para entender fatores que
influenciam na aceitação da função pelo público e por
outras profissões
A EPA pode contribuir para a cobertura e acesso universal aos
serviços de saúde
Desafios no Desenvolvimento da Prática Avançada de Enfermagem
• Falta de acesso a programas educativos
• Enfoque em educação de médicos
• Falta de respeito a função/profissão Enfermagem
• Falta de entendimento da função de EPA
• Diversidade na função e na regulamentação nos distintos
países e num mesmo país
PRODUÇÕES INICIAIS NO BRASIL
PRODUÇÕES INICIAIS NO BRASIL
PRODUÇÕES INICIAIS NO BRASIL
PRODUÇÕES INICIAIS NO BRASIL
PRODUÇÕES INICIAIS NO BRASIL
PRODUÇÕES INICIAIS NO BRASIL
Estratégias para implantação no Brasil: políticas públicas, ensino, pesquisa e assistência
Formação: Residência
Mestrado profissional
Educação permanente:
Cursos de atualização no manejo clínico
Aspectos legais:
Resolução do sistema
COFEN/CORENs
Aspectos legais SUS:
Resoluções, portarias definindo e
validando a EPA
Prática baseada em Evidências:
Elaboração e utilização de
guidelines para o cuidado, em SI
integrado
Aspectos legais – Consulta de Enfermagem
• Lei do Exercício profissional - Lei Nº 7.498/86:
• Art. 11 - O Enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem, cabendo-lhe:
I - privativamente:
• i) consulta de Enfermagem;
• m) cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas;
II - como integrante da equipe de saúde:
• c) prescrição de medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde;
Aspectos legais – Consulta de Enfermagem
PORTARIA Nº 2.488, DE 21 DE OUTUBRO DE 2011 - Aprova a Política Nacional de Atenção Básica,
estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a
Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS).
Das Atribuições dos membros das equipes de Atenção Básica
As atribuições de cada um dos profissionais das equipes de atenção básica devem seguir as
referidas disposições legais que regulamentam o exercício de cada uma das profissões.
• Das atribuições específicas
• Do enfermeiro:
• II - realizar consulta de enfermagem, procedimentos, atividades em grupo e conforme
protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual,
municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão, solicitar exames
complementares, prescrever medicações e encaminhar, quando necessário, usuários a outros serviços.
Formação
Regulamentação
Reconhecimento
Cenários de Enfermagem prática avançada no
Brasil: APS (EPA) e hospital (ECE)
• APS (enfermeira praticante avançada - EPA):
• Seguimento da Criança na Puericultura pela Enfermagem
• AIDPI
• Consultas para atenção a condição crônica
• Pré-natal de baixo risco
• Consultas de enfermagem ginecológica/prevenção do
câncer cérvico-uterino e de mama.
• Hospital (enfermeira especialista clínica – ECE):
• Ambulatório de seguimento de risco
• Ambulatórios especializados
• Unidades de cuidados
Desafios científicos e éticos da prática avançada de enfermagem
Científicos
• Desafio número um: formar enfermeiros generalistas capacitados
para o cuidado clínico e epidemiológico – 1,7/10.000 hab.
(Pesquisa Cofen/fiocruz, 2016), muito abaixo do recomendado
pela OMS de um enfermeiro para cada 500 hab. (OMS, 2006);
• Desafio número dois: ampliar a qualidade da formação
profissional: o ensino na graduação está concentrado em
universidades privadas - 1098 cursos cadastrados no MEC, escola
pública e gratuita -13% (e-MEC, 2017), cuja prática clínica está
reduzida ao estágio curricular – 20% CHTotal;
Desafio número três: formar
enfermeiros especialistas
clínicos por meio dos
programas de residências
(5.760h de ensino) nas mais
variadas área de atuação - o
número de residência de
enfermagem é insipiente no
Brasil - em 2014/2015 haviam
cadastrados no MEC 1. 225
Programas de residências
multiprofissionais, com um total
de 6.575 residentes, dentre estes
a enfermagem, com 1.608
residentes;
Desafios científicos e éticos da prática avançada de enfermagem - Científicos
Desafio número
quatro: formar
mestres em
enfermagem de
prática avançada
(tanto para a
atenção primária
quanto
especialista clínico)
por meio de
mestrados
profissionais –
ampliação de
cursos.
Desafios científicos e éticos da prática avançada de enfermagem - Científicos
• Desafio número cinco: estimular a produção científica sobre
o tema atuação do enfermeiro no Brasil – editais de fomento;
• Desafio número seis: estabelecer parcerias com as entidades
representativas de classe para apropriação dos conceitos e
sua implementação;
• Desafio número sete: realizar acordos entre as entidades
representativas e de regulação da profissão com os
ministérios da saúde e educação para o fomento e
implantação da EPA no Brasil.
Desafios científicos e éticos da prática avançada de enfermagem - Científicos
• Atuar em conformidade com a regulamentação profissional da profissão e
dos SUS;
• Desenvolver a enfermagem de prática avançada em conformidade com os
protocolos de cuidado;
• Desenvolver a enfermagem de prática avançada dentro de sua área de
competência, respeitando seus limites de conhecimento e habilidades;
• Seguir todas as premissas éticas de cuidado ao indivíduo, exercendo boas
práticas para qualidade do cuidado e segurança do cidadão;
• Buscar constantemente atualização para a competência clínica;
• Seguir todos os princípios estabelecidos pelo SUS para o cuidado à saúde dos
cidadãos.
Desafios científicos e éticos da prática avançada de enfermagem - Éticos
OBRIGADA!