Derrame PleuralDerrame Pleural

Derrame Pleural

Exudado Trasudado

LDH pl > ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s > 0,6Prot pl/Prot s > 0,5Col pl/Col s > 0,3

LDH pl < ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s < 0,6Prot pl/Prot s < 0,5Col pl/Col s < 0,3

Trasudado

Insuf. Cardíaca Cong. Cirrosis HepáiticaSíndrome nefrótico

Hipoproteinemia marcada

Diálisis Peritoneal(Trasudado +

Glucosa > 300)lTEP

Trasudado: FisiopatologíaTrasudado: Fisiopatología

Aumento de la presión hidrostáticaAumento de la presión hidrostática

Disminución de la presión oncóticaDisminución de la presión oncótica

Movimiento de fluído desde el Movimiento de fluído desde el peritoneo o región retroperitoneal al peritoneo o región retroperitoneal al tóraxtórax

Exudados

Infecciones Derrame pleural maligno

Derrame pleural por Trastornos inmunológicos

Anormalidades linfáticas

Inflamaciones no infecciosas Enfermedades abdominales

Iatrogenia

Exudado: Citerios de Light (2002)Exudado: Citerios de Light (2002)

Prot pl/Prot s > 0,5Prot pl/Prot s > 0,5 LDH pl/LDH s >0,6LDH pl/LDH s >0,6 LDH pl >LDH pl >⅔ L.S. LDH s⅔ L.S. LDH s Colesterol > 60 mg/dlColesterol > 60 mg/dl Colesterol > 43 mg/dlColesterol > 43 mg/dl Col pl / Col s > 0,3Col pl / Col s > 0,3 Alb s – alb pl ≤ 1,2 gr/dl Alb s – alb pl ≤ 1,2 gr/dl

(falla en un 13%)(falla en un 13%)

S 86% E 84% CPP 5.3 CPN 0.16S 86% E 84% CPP 5.3 CPN 0.16 S 90% E 82% CPP 5 S 90% E 82% CPP 5 CPN 0.12CPN 0.12 S 82% E 89% CPP 7.4 CPN 0.2S 82% E 89% CPP 7.4 CPN 0.2 S 54% E 92% CPP 6.7 CPN 0.5S 54% E 92% CPP 6.7 CPN 0.5 S 75% E 80% CPP 3.7 CPN 0.31S 75% E 80% CPP 3.7 CPN 0.31 S 89% E 81% CPP 4.7 CPN 0.13S 89% E 81% CPP 4.7 CPN 0.13 S 87% E 92% S 87% E 92% CPP 10.8CPP 10.8CPN 0.14CPN 0.14

La diferencia de la albúmina (s-pl) es el índice más útil para confirmar un exudado

La relación entre la LDH pl/s >0,6 es el índice más útil para descartar un exudado

Exudado: pedir:Exudado: pedir: Físico-químico: LDH, proteínas, colesterol, Físico-químico: LDH, proteínas, colesterol,

albúmina, glucosaalbúmina, glucosa

Medir en suero LDH, proteínas totales, Medir en suero LDH, proteínas totales, albúmina, colesterol y glucosaalbúmina, colesterol y glucosa

pH: usar la máquina de medición de gases pH: usar la máquina de medición de gases en sangre y no el pHímetroen sangre y no el pHímetro

Recuento celular diferencialRecuento celular diferencial

CitologíaCitología

Derrame Pleural Derrame Pleural ParaneumónicoParaneumónico

Derrame pleural paraneumónico

< 10 mm Ø Pequeño a moderadoSevero (> ½ hemitórax) y/o

loculado

Toracocentesis toracostomíaTratamiento médico

Drenaje completo

Tratamiento médico

Drenaje incompleto

Tubo de drenaje

Buen drenaje

Tratamiento médico

Mal drenaje

Fibrinolisis

Resuelve No resuelve

Drenaje quirúrgico

Derrame Pleural ParaneumónicoDerrame Pleural ParaneumónicoRx en decúbito

> 1 cm < 1 cm

Controlar en 72 hstoracocentesis

pH, Glucosa, F-Q

+ Cuadro Clínico (tos,expectoración, fiebre,

leucocitosis)

Derrame no complicado Derrame complicado

Tratamiento médico Nueva toracocenesis

Cont. Tto médico Empiema

Tto quirúrgico

Qué se solicita?Qué se solicita?

pHpH Físico-químicoFísico-químico Directo y Cultivo para Gérmenes Directo y Cultivo para Gérmenes

Comunes y AnaerobiosComunes y Anaerobios CitologíaCitología

Derrame Paraneumónico no Derrame Paraneumónico no ComplicadoComplicado

pH > 7,20pH > 7,20 Glucosa > 60 mg/dlGlucosa > 60 mg/dl Tinción de Gram negativaTinción de Gram negativa Cultivos negativosCultivos negativos LDH < 1000 UI/mlLDH < 1000 UI/ml PMN entre 10.000 a 50.000/mlPMN entre 10.000 a 50.000/ml Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms

de tamaño en Rx de decúbito lateralde tamaño en Rx de decúbito lateral

Derrame Paraneumónico Derrame Paraneumónico ComplicadoComplicado

pH < 7,20 (indica pH < 7,20 (indica ↑ actividad ↑ actividad bacteriana)bacteriana)

Glucosa < 60 mg/dl (indica Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ ↑ actividad PMN)actividad PMN)

LDH > 1000 UI/ml (indica LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad ↑ actividad inflamatoria)inflamatoria)

PMN > 50.000/mlPMN > 50.000/ml

Empiema PleuralEmpiema Pleural

pH < 7,20 – 7,10pH < 7,20 – 7,10 Tinción de Gram positivaTinción de Gram positiva Presencia de pusPresencia de pus LoculaciónLoculación LDH > 1.000 UI/mlLDH > 1.000 UI/ml Glucosa < 40 mg/dlGlucosa < 40 mg/dl

Colocación de Drenaje QuirúrgicoColocación de Drenaje Quirúrgico

Pus u olor pútridoPus u olor pútrido Tinción de Gram positivaTinción de Gram positiva Cultivos positivosCultivos positivos pH < 7,20pH < 7,20 Derrame pleural > Derrame pleural > ½ hemitórax½ hemitórax Derrame loculado (por ecografía o Derrame loculado (por ecografía o

TAC)TAC)

Derrame Pleural asociado Derrame Pleural asociado a las Enfermedades del a las Enfermedades del

ColágenoColágeno

Pleuresía ReumatoideaPleuresía Reumatoidea

5% (clínicamente significativo)5% (clínicamente significativo) Derrame pequeño a moderado, unilateralDerrame pequeño a moderado, unilateral Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los

corticoides)corticoides) LDH LDH ↑↑ Glucosa < 40 mg %Glucosa < 40 mg % pH < 7,20pH < 7,20

Lupus Eritematoso SistémicoLupus Eritematoso Sistémico

Dolor torácico en el 45 % de los casosDolor torácico en el 45 % de los casos Incidencia: 16 al 37 %Incidencia: 16 al 37 % Más frecuente en sexo femeninoMás frecuente en sexo femenino Son pequeños y bilateralesSon pequeños y bilaterales Resuelven rápidamente con corticoidesResuelven rápidamente con corticoides Dx: células LE, ANA pleural > 1,0Dx: células LE, ANA pleural > 1,0

SarcoidosisSarcoidosis

Incidencia de derrame pleural: 0 – 5 %Incidencia de derrame pleural: 0 – 5 %

Se da sobre todo en los estadíos II y IIISe da sobre todo en los estadíos II y III

Resuelven por lo general en 3 mesesResuelven por lo general en 3 meses

Dx: cuadro clínico y radiológicoDx: cuadro clínico y radiológico

Derrame Pleural Derrame Pleural malignomaligno

Objetivos:Objetivos:

Realización del diagnósticoRealización del diagnóstico Mejorar la disneaMejorar la disnea Sellamiento pleural (si lo requiere)Sellamiento pleural (si lo requiere)

Fisiopatología:Fisiopatología: ↑ ↑ permeabilidad vascular por factores permeabilidad vascular por factores

angiogénicos (VEGF)angiogénicos (VEGF) Bloqueo del drenaje linfático de la pleura Bloqueo del drenaje linfático de la pleura

parietal hasta los linfáticos mediatinalesparietal hasta los linfáticos mediatinales

Causas más frecuentes:Causas más frecuentes:

Cáncer de Pulmón:Cáncer de Pulmón: 40%40%

Cáncer de Mama:Cáncer de Mama: 25%25%

Linfoma:Linfoma: 10 %10 %

Cáncer de Ovario:Cáncer de Ovario: 5 % 5 %

Cáncer Gástrico:Cáncer Gástrico: 5 % 5 %

Sobrevida:Sobrevida: Promedio:Promedio: 4 meses4 meses Al mes:Al mes: 80 %80 % A los 3 meses:A los 3 meses: 54 %54 % A los 6 meses:A los 6 meses: 31 %31 % Al 1er año:Al 1er año: 13 %13 %

CA gastointestinalCA gastointestinal

CA de pulmón menor CA de pulmón menor

sobrevidasobrevidaCA de ovarioCA de ovario

Punción Pleural Simple en Punción Pleural Simple en Derrames NeoplásicosDerrames Neoplásicos

Rendimiento Rendimiento diagnóstico: 70 %diagnóstico: 70 %

Sumando la Punción Sumando la Punción Biopsia Pleural 80%, Biopsia Pleural 80%, prefiriéndose VATSprefiriéndose VATS

Sospecha de Linfoma: Sospecha de Linfoma: citometría de flujocitometría de flujo

Marcadores Marcadores tumorales: (-) tumorales: (-) (sensibilidad 50%)(sensibilidad 50%)

pH < 7,3 y Glucosa < pH < 7,3 y Glucosa < 60 mg% son mal 60 mg% son mal PronósticoPronóstico

Derrame Pleural probablemente maligno

F-Q exudadoPredominio linfocitario

Citología (+)

F-Q exudadoPredominio linfocitario

Citología (-)

Búsqueda del T. PrimitivoTratamiento

Punción biopsia pleural (-)

VATS

VATS (-) VATS (+)

Derrame Pleural deOrígen Desconocido

Tratamiento

Punción biopsia pleural (+)Tratamiento

Amilasa PleuralAmilasa Pleural Solicitarla ante sospecha deSolicitarla ante sospecha de::

Pancreatitis Aguda (4 al 20%)Pancreatitis Aguda (4 al 20%) Pancreatitis CrónicaPancreatitis Crónica Perforación EsofágicaPerforación Esofágica

Amilasa pl / Amilasa s > 1,0 (Normal 5:1 a 10:1)Amilasa pl / Amilasa s > 1,0 (Normal 5:1 a 10:1) Puede aumentar también en:Puede aumentar también en:

neumonía agudaneumonía agudaenfermedad malignaenfermedad malignaembarazo ectópico complicadoembarazo ectópico complicadohidronefrosishidronefrosiscirrosis hepáticacirrosis hepática

Eosinofilia PleuralEosinofilia Pleural Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%)Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%)

- Hemotórax- Hemotórax- Neumotórax- Neumotórax

Enfermedades parasitarias: paragonimiasisEnfermedades parasitarias: paragonimiasis Derrames malignosDerrames malignos Infecciones micóticas: coccidoides, criptococcus, Infecciones micóticas: coccidoides, criptococcus,

histoplasmahistoplasma Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina, Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina,

nitrofurantoínanitrofurantoína Derrame pleural por asbestosisDerrame pleural por asbestosis Infarto pulmonarInfarto pulmonar Churg StraussChurg Strauss

Derrames Pleurales HemáticosDerrames Pleurales Hemáticos

Cálculo: Hto pleural / Hto séricoCálculo: Hto pleural / Hto sérico

Hto pl/Hto s < 1 %Hto pl/Hto s < 1 % no no sospechososospechoso

Hto pl/Hto s 1-20%Hto pl/Hto s 1-20% CA, TEP, CA, TEP, traumatrauma

Hto pl/Hto s > 50%Hto pl/Hto s > 50% HemotóraxHemotórax

Recuento Celular DiferencialRecuento Celular Diferencial Linfocitosis: 85 al 95 %Linfocitosis: 85 al 95 %

- TBC- TBC- Linfoma- Linfoma- Sarcoidosis- Sarcoidosis- Derrame Reumatoideo- Derrame Reumatoideo- Sd. de Uñas Amarillas- Sd. de Uñas Amarillas- Quilotórax- Quilotórax- Carcinomatosis Pleural- Carcinomatosis Pleural

(50%)(50%) Leucocitosis: procesos agudosLeucocitosis: procesos agudos

- Neumonía aguda- Neumonía aguda- TEP- TEP

Derrame por TuberculosisDerrame por Tuberculosis Incidencia: 4 al 23 %Incidencia: 4 al 23 % Linfocitosis: linfocitos pequeñosLinfocitosis: linfocitos pequeños Proteínas pleurales > 4 gr/dlProteínas pleurales > 4 gr/dl Gucosa < 60 mg/dlGucosa < 60 mg/dl Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el

totaltotal PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90

%)%) ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)ADA > 40 UI (especificidad 99,6%) Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA

> 40 UI/ml)> 40 UI/ml) BAAR (+) y Cultivos (+): 40%BAAR (+) y Cultivos (+): 40%

Algorritmo Diagnóstico del Derrame Algorritmo Diagnóstico del Derrame por TBCpor TBC

Sospecha de Derrame TBC

Punción Pleural Simple (+) (40%) Punción Pleural Simple (-) (60%)

TratamientoPunción Biopsia:(↑ Rédito al 70%)

(-) (+)

VATS (90 – 100%) Tratamiento

QuilotóraxQuilotórax

Triglicéridos > 110 mg/dlTriglicéridos > 110 mg/dl TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1 Gold Standard: presencia de QM Gold Standard: presencia de QM TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar

lipoproteínaslipoproteínas Color lechosoColor lechoso Colesterol > 250 mg/dl = Colesterol > 250 mg/dl =

PseudoquilotóraxPseudoquilotórax