Derrame Pleural de Causa Indeterminada

Prof. Cyro T. da Silva Junior

Centro de Ensino e Pesquisa em Pleurologia da

Universidade Federal Fluminense (Niterói – RJ)

Centro de Ensino e Pesquisa em Pleurologia daUniversidade Federal Fluminense, Niterói, RJ

Vinculado à FMUFF em local fora do HUAP e anexo ao CIAT Prof. Mazzini

Bueno (re-inaugurado em 2010 pelo Ministro da Educação Prof. Fernando

Haddad e pelo reitor Prof. Roberto Sales)

Prof. Dr. Cyro T. da Silva Junior

Linha de Pesquisa: Métodos de Diagnóstico e Técnicas Laboratoriais

no Líquido Pleural (desde 1985)

Sem conflito de interessesTodos os trabalhos apresentados foram submetidos a Conselho de Ética e Pesquisa, doc. número 80/02, HUAP/UFF (normas CNS

196/96 e resoluções complementares)

Comissão de Pleura

DIAGNÓSTICO DERRAME PLEURAL

1) SINDRÔMICO

2) ETIOLÓGICO Causa

DIAGNÓSTICO DERRAME PLEURAL

1) SINDRÔMICO:

- QUADRO CLÍNICO

- IMAGEM

Síndrome do Derrame pleural – Exames de Imagem

- Radiografia simples (PA, P, Laurell)

- Ultrassonografia transtorácicaextracardíaca (ETUS)

- Tomografia computadorizada de tórax com contraste (“TC pleural”)

- Ressonância Magnética

TC x ETUS em um mesmo paciente com derrame pleural

As septações múltiplas não são visualizada na TC

Abaixo-Assinado: Eu quero que a Ultrassonografia se Torne uma

Especialidade Médica

Depoimento:

“O radiologista não gosta de ultrassonografia. Os

radiologistas gostam de tomografia computadorizada

e ressonância magnética. Mas os radiologistas

também não gostam que outros especialistas

pratiquem a ultrassonografia.”

Cyro Teixeira da Silva Junior

Fonte: https://sbus.org.br/Available from 09.03.2019

ROTEIRO PARA DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL – AMBULATÓRIO DE PESQUISA DE PLEUROLOGIA DO

HUAP/UFF

2) ETIOLÓGICO:

- PROCEDIMENTOS

- MATERIAIS AMOSTRAS

- EXAMES/BIOMARCADORES

Silva Junior CT et al.

JBM. 2010; 98(4): 34-37

Síndrome do

derrame pleural:

ocasionalmente um

longo caminho a

percorrer para o

diagnóstico da

causa.

DPCI

Síndrome do Derrame Pleural:

Diagnóstico da causa

Síndrome do Derrame Pleural

Roteiro Convencional de Procedimentos para Diagnóstico da Causa

1. Toracocentese;

2. Biopsia Pleural Fechada com Agulha;

3. Pleuroscopia/VATS;

4. Toracotomia.

B

R

O

N

Q

U

I

O

S

M

E

D

I

A

S

T

I

N

OSilva Junior CT et al. JBM

2010; 98 (4): 34-37

Revisão da Literatura

Derrame Pleural Maligno

“A diagnosis of cancer pleural … is

established in 40% to 87% of patients

with conventional cytology.” Light, 2013; other authors

“CNPBs with histopathological exams

provides a small additive diagnostic

value of 7% to 27%.”

Roberts, 2010; Bhattacharya, 2012; Prakash, 1985;

the best way to detect the presence of malignancy in body

.

Revisão da Literatura - Tuberculose pleural

Revisão da Literatura – Derrame Pleural Parapneumônico

Proposta: Novo Roteiro de Procedimentos para Diagnóstico Da Causa da SDP com o objetivo principal de reduzir a prevalência

de DPCI

1. Toracocentese + biomarcadores LP

2. Toracocentese + biomarcadores LP

(Transudato/Exsudato em DPCI)

3. Cirurgia por videotoracoscopia (VATS)

4. Toracotomia

B

R

O

N

Q

U

I

O

S

M

E

D

I

A

S

T

I

N

O

Projeto aprovado em ata do

MMC/UFF (30/09/2014)

Outras Condutas Importantes que Reduzem a Prevalência de Derrame Pleural de Causa

Indeterminada:

1) Indicações de broncoscopia;

2) Avaliação do mediastino;

3) Avaliação dos órgãos do abdômen/pelve;

4) Preservação de líquido pleural e/ou tecido pleural antes de envio para o laboratório;

5) Considerar derrames pleurais paramalignos(transudatos ou exsudatos)

Síndrome do Derrame Pleural Indicações de Broncoscopia

1) Infiltrado Pulmonar na TC

2) Hemoptise: Cancer, TEP, Lesão Endobrônquica

3) DP Grande Volume: Cancer, Hidrotórax

Hepático, Tuberculose

4) Mediastino desviado para lado do

derrame pleural

Silva Junior CT. Manual Doenças Pleurais da

SBPT. 2013; Chest. 1994; 105: 1663; BTS, 2010

Derrame Pleural- Preservação do material

EXAMES SITUAÇÃO DOS FRASCOS ESTÉREIS

. Citometria EDTA

. Citopatologia Heparina (5000 U/mL)

. Micobactérias Heparina

. Glicose NaF

. Histopatologia Formol 10-20 %

. Cultura Frag. Pleural SF 0,9 %

. Bioq./Marc. Tumorais Sem Anticoagulante

. ADA Sem Anticoagulante

. Exames moleculares Sem antic./EDTA

. pH Seringa heparina/Equip. G.A.

Praia de Manguinhos – Búzios ( RJ)Conservatória - RJ

Derrame Pleural de Causa Indeterminada

-CONCEITO –

“ Derrames pleurais de causas

indeterminadas ou idiopáticos são

derrames que permanecem sem

diagnóstico após exaustivas

avaliações, incluindo toracocentese

e/ou biópsia pleural fechada com

agulha, durante um mínimo de 12

meses de evolução.”

*Após BP céu aberto

Praia de Manguinhos – Búzios ( RJ)Conservatória - RJ

Derrame Pleural de Causa IndeterminadaPrevalências em diversas séries

*Após BP céu aberto

PREVALÊNCIA

(%)

DPCI/TOTAL

CASOS

REFERÊNCIA

2,46 51/2071 Ryan CJ, et al. Mayo Clin Proc. 1981; 56: 145

3,6 38/1040 Porcel-Perez JM, et al. An Med Interna (Madrid). 2004; 21 (3):

17

12,0 119/1000 Villena V, et al. Arch Bronconeumol. 2002; 38: 21

13,5 53/394 Ferrer JS, et al. Chest. 1996; 109: 1508

17,8 45/252 Villena V, et al. Lung Cancer. 2003; 40: 289

19,0 25/133 Storey DD, et al. JAMA. 1976; 236:2183

20,6 62/300 Hirsch A, et al. Thorax. 1979; 34: 106

33,0 7/21* Douglas BE, et al. Am Rev Tuberc. 1956; 74: 954

41,0 11/27 Gunnels JJ. Chest. 1978; 74: 390

*Após BP céu aberto

Praia de Manguinhos – Búzios ( RJ)

Derrame Pleural de Causa IndeterminadaPrevalências verdadeiras com base nas observações repetidas*

*Após BP céu aberto

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

2,46%3,6%

12%13,5%

19%20,6%

33%

41%

17,8%

* Teoria das probabilidades em Estatística

Caso Clínico

RSA, Masculino, 62 anos, Ex-fumante há 15 anos (20 p-y), etilista

social, HAS, DM2. QP.: “Ofegante ao subir uma rua”

UPA 1: Fez vários exames e radiografia de torax. Diagnóstico de

“água na pleura”. Medicado com Amoxicilina 875 mg (12/12h)/14

dias. Sem melhora clínica. UPA 2: Prorrogou antibiotico por 21

dias. Solicitado TC de torax sem contraste=DP direito.

06/03/2018: Serviço de Pleurologia da UFF em Niterói/RJ:

toracocentese com local visualizado por ETUS e biomarcadores no

LP.

Citopatologias para células neoplásicas (Convencional+Cell

Block): inconclusivas.

ADA-L: 11,54 (método automatizado). Glicose-L=137 mg%.

PtnsT-L=5,8 g%, DLH-L=583,0 U/L. CEA-L: 21,0 ng/mL (Método:

Quimioluminescência).

RSA, 62 anos, Radiografia de tórax: DP médio volume e sem

desvio do mediastino, antes da realização da VATS no Hospital

Santa Teresa, Petrópolis, RJ, pelo SUS.

Causas de Derrame Pleural de Médio/Grande

Volume Sem Desvio Contralateral do

Mediastino(Eur Respir J. 1997; 10:1907-13)

1 – Atelectasia por Ca do brônquio principal homolateral;

2 – Fixação do mediastino por linfonodos malignos;

3 – Mesotelioma pleural maligno (a grande densidade representa

o tumor e o DP é pequeno);

4 – Infiltração pleural extensa do tumor mimetizando DP;

5 – Linfangite carcinomatosa;

6 – Nódulos múltiplos disseminados pelas pleuras sugerindo

doença maligna.

RSA, Masculino, 62 anos. VATS realizada no Hospital Santa Teresa, Petrópolis,

RJ, pelo Dr. Jorge Luiz Barillo. SA

RSA, Masculino, 62 anos. VATS realizada no Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ,

pelo Dr. Jorge Luiz Barillo.

Caso Clínico do Centro de Ensino e Pesquisa em

Pleurologia da Universidade Federal Fluminense

Conclusão do caso de derrame pleural

maligno por adenocarcinoma de pulmão

1) TC de abdômen: normal;

2) Paciente com ECOG status grau 1;

3) A VATS agilizou e realizou o diagnóstico. Não

foi realizada biopsia pleural fechada com

agulha;

4) Tratando com quimioterapia e imunoterapia

no INCA/MS;

5) Paciente ainda com ECOG status grau 1 após

12 meses de tratamento.

56

1412

5 4 4 5

0

10

20

30

40

50

60

Prevalência (%)

1

Causas de Síndrome do Derrame Pleural

Prevalência das Causas de Sindrome do Derrame Pleural. Ambulatório de Pesquisa

em Pleurologia HUAP/UFF. 218 Pacientes. 1994-1998

Tuberculose

Neoplasias Malignas

Transudatos

Empiemas Não TB

Parapneumônicos Simples e Complicados

LES

Outras

Silva Junior CT. Pulmão RJ.

2003; 12 (4): 203-207

CONCLUSÕES (1/7)

1) O exame de ultrassonografia transtorácica extracardíaca

(ETUS) faz parte da especialidade do pneumologista;

DERRAME PLEURAL DE CAUSA INDETERMINADA

DERRAME PLEURAL DE CAUSA INDETERMINADA

CONCLUSÕES (2/7)

2) O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL DEPENDE DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS E BIOMARCADORES ADEQUADOS DE ACORDO COM A FREQUÊNCIA DA DOENÇA NA

REGIÃO ESTUDADA;

DERRAME PLEURAL DE CAUSA INDETERMINADA

CONCLUSÕES (3/7)

3) O USO SIMULTÂNEO DE VÁRIOS PROCEDIMENTOS E BIOMARCADORES

AUMENTAM OS PARÂMETROS DIAGNÓSTICOS DA CAUSA DA

SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL;

DERRAME PLEURAL DE CAUSA INDETERMINADA

CONCLUSÕES (4/7)

4) A REALIZAÇÃO DE BIOMARCADORES, SOMENTE NO LÍQUIDO PLEURAL, ELEGE O PROCEDIMENTO DE TORACOCENTESE, NA

MAIORIA DAS VEZES, SUFICIENTE PARA O DIAGNÓSTICO DA CAUSA DA SÍNDROME DO

DERRAME PLEURAL;

CONCLUSÕES (5/7)

5) UM VALOR DE BIOMARCADOR TUMORAL NO LÍQUIDO PLEURAL ACIMA DO VALOR DE REFERÊNCIA, É ÚTIL PARA SUGESTÃO DO

DIAGNÓSTICO DE DERRAME PLEURAL MALIGNO, MAS NÃO AUTORIZA O MÉDICO A

INICIAR TRATAMENTO.

DERRAME PLEURAL DE CAUSA INDETERMINADA

CONCLUSÕES (6/7)

6) A VIDEOTORACOSCOPIA (VATS) É O PROCEDIMENTO INDICADO PARA REDUZIR A PREVALÊNCIA DE SÍNDROME DO DERRAME PLEURAL DE CAUSA INDETERMINADA.

DERRAME PLEURAL DE CAUSA INDETERMINADA

CONCLUSÕES (7/7)

7) A VATS POSSUI ACURÁCIA DE QUASE 100% PARA O DIAGNÓSTICO DE

TUBERCULOSE, MESOTELIOMAS, CANCER METASTÁTICO E ARTRITE REUMATÓIDE.

DERRAME PLEURAL DE CAUSA INDETERMINADA

Niterói, RJ

Niterói – Rio de Janeiro

Cyro T. da Silva Junior

ctsilvajunior@predialnet.com.br

(21) 2717 9485