Derrame Pleural

Etiologia: O derrame pleural pode ocorrer quando há produção excessiva de liquido pleural (proveniente dos espaços intersticiais do pulmão, da pleura parietal ou da cavidade peritonial), ou quando há redução da remoção desse liquido por meio dos vasos linfáticos.

Fisiopatologia: - AUMENTO DA PRESSÃO HIDROSTÁTICA NA MICROCIRCULAÇÃO: ICC- DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO ONCÓTICA: HIPOALBUMINEMIA- AUMENTO DA PERMEABILIDADE VASCULAR: PROCESSOS INFLAMATÓRIOS- DISTÚRBIO DA DRENAGEM LINFÁTICA: NEOPLASIAS- PASSAGEM TRANSDIAFRAGMÁTICA DE LÍQUIDO PERITONIAL

Derrame pleural transudativo: forma-se quando os fatores sistêmicos que influenciam na produção e absorção do liquido pleural estão alterados. As causas principais desse tipo de derrame são insuficiência cardíaca esquerda e cirrose.Derrame pleural exsudativo: forma-se quando os fatores locais que regulam a produção e absorção do liquido está alterados. As principais causas são: pneumonias bacterianas, neoplasias malignas, infecções virais e embolia pulmonar.

A diferenciação pode ser feita através de dosagem dos níveis de LDH e das proteínas do liquido pleural. Os derrames exsudativos preenchem pelo menos um dos seguintes critérios:- relação entre as proteínas do liquido pleural/soro > 0,5- relação entre LDH do liquido pleural/soro > 0,6- LDH do liquido pleural mais de dois terços acima do limite superior normal do soro.Se o paciente tiver o derrame exsudativo devem ser realizados os seguintes exames no liquido pleural: descrição das características físicas, concentração de glicose, contagem diferencial de células, exames microbiológicos e citologia.

Quadro Clínico e radiológico:- Tosse, dor torácica e dispnéia- Sintomas constitucionais- Assintomáticos- Macicez à percussão, dimuição do MMV e do frêmito, egofonia- Raio-X de tórax PA e perfil e laurell : seio costofrênico ( > ou = 300ml de liquido), parábola, derrame septado, derrame infrapulmonar, desvio do mediastino, ossificação de todo hemitórax, etc.- US de tórax- TC de tórax

Métodos de diagnóstico:-Raio-X de tórax- US de tórax- TC de tórax- Toracocentese – analisar liquido pleural- Biópsia transcutânea por agulha - Videotoracoscopia

Análise laboratorial:- Análise macroscópica- pH <7,2- empiema- glicose- proteína-LDH- amilase- ADA - Exame bacteriológico – GRAM, BAAR, cultura-citologia: linfocitose, neutrofilia ( processo infeccioso)- citopatológico- neoplasias- outros: interferon gama, imunofenotipagem, marcadores tumorais.

Critérios de Light:Exsudato: Proteína > 3,0g/dl Proteína do liquido pleural/ proteína do soro > 0,5 LDH do liquido pleural/ LDH soro >0,6Transudato: Proteína <3,0g/dl Proteína do liquido pleural/ proteína do soro <0,,5 LDH do liquido pleural/ LDH soro < 0,6

Derrame secundário à insuficiência cardíaca: Insf. Ventricular esquerda é a causa mais comum de derrame pleural. Os derrames unilaterais à direita vão ser mais comuns que os derrames à esquerda. A toracocentese deve ser realizada para confirmar que o liquido é transudato se os derrames não forem bilaterais e não tiverem volumes comparáveis, se o paciente tiver febre, ou se referir dor torácica pleurítica. Caso contrário, o uso de diurético é a melhor opção de tratamento para o paciente.

Hidrotórax hepático: cerca de 5% dos pacientes com cirrose e ascite tem derrames pleurais. O principal mecanismo responsável é a passagem direta do liquido peritonial para o espaço pleural pelos pequenos orifícios existentes no diafragma. Em geral, localiza-se à direita e é volumoso a ponto de causar dispnéia grave.

Derrame parapneumônico: estão associados às pneumonias bacterianas, ao abscesso pulmonar ou à bronquiectasia e provavelmente são as causas mais comuns de derrame pleural exsudativo nos EUA. O termo empiema refere-se a um derrame intensamente purulento.

Derrame secundário às neoplasias malignas: Os derrames pleurais malignos associados à doença metastática são o segundo tipo mais comum de derrame pleural exsudativo. Os três tumores responsáveis por cerca de 75% de todos os derrames pleurais malignos são carcinoma de pulmão, câncer de mama e linfoma. A maioria dos pacientes refere dispnéia que geralmente é desproporcional ao volume do derrame. O liquido pleural é exsudato e a concentração de glicose pode estar reduzida.

Mesotelioma: são os tumores primários que se originam das células mesoteliais que revestem as cavidades pleurais e a maioria está associada à exposição ao asbesto. Os pacientes com mesotelioma referem dor torácica e falta de ar.

Derrame secundário à embolia pulmonar: Dispnéia é a queixa mais comum. O liquido pleural quase sempre é exsudato.

Pleurite Tuberculosa: Em muitas regiões do mundo, a tuberculose é a causa mais comum de derrame pleural exsudativo, mas os derrames tuberculosos são relativamente raros nos EUA. Esses derrames estão associados à tuberculose primária. Os pacientes com pleurite tuberculosa tem febre, emagrecimento, dispnéia e/ou dor torácica pleurítica. O liquido pleural é exsudativo com predomínio de linfócitos pequenos. O diagnóstico é marcado pela demonstração de níveis altos dos marcadores de TB no liquido pleural.

AIDS: Os derrames pleurais não são comuns nesses pacientes. A causa mais comum é sarcoma de Kaposi, seguido de derrames parapneumônicos.

Quilotórax: ocorre quando o ducto torácico é bloqueado e o quilo acumula-se no espaço pleural. A causa mais comum é traumática. Os pacientes apresentam dispnéia.

Hemotórax: Quando a toracocentese diagnóstica demonstra liquido pleural sanguinolento, o hematócrito deve ser determinado no liquido aspirado. Se o hematócrito for mais que a metade do valor determinado no sangue periférico, pode-se considerar que o paciente tem hemotórax. A maioria dos hemotórax é traumática. Se a hemorragia pleural for maior que 200ml/h, deve-se considerar uma toracoscopia ou toracostomia.

Causas diversas de derrame pleural: Se o nível de amilase no liquido pleural estiver alto, o diagnóstico provável é ruptura do esôfago ou doença pancreática. Se o paciente tiver febre, mostrar predomínio de células polimorfonucleares no liquido e não tiver outra anormalidade no parênquima pulmonar, deve-se considerar um abscesso intra-abdominal. Vários fármacos podem causar derrame pleural e, em geral, o liquido é eosinofílico nesse caso. Os derrames pleurais são comuns depois da cirurgia de bypass arterial. Os derrames que se formam nas primeiras semanas geralmente se localizam à esquerda e são sanguinolentos com grande quantidade de eosinófilos e responde a uma ou duas toracocenteses terapêuticas. Os derrames que se desenvolvem depois das primeiras semanas geralmente se localizam à esquerda e são amarelo-claros, com predomínio de linfócitos pequenos e tendência a recidivar.

Comentários:Liquido pleural hemorrágico: neoplasia, trauma, TB, TEP+infarto pulmonar, aneurisma de aorta, colagenoses.Liquido pleura quiloso( quilotórax): neoplasia, trauma, infecção (TB, paracoco)

Complicações: -Empiema, abscessos pulmonares- fistula cutânea e broncopelural- septação

Tratamento:Drenagem torácica: empiemas, derrames volumososPleurodese química: talco estéril