DERMATOFITOSES

Introdução

Dermatofitoses são as infecções causadas por dermatófitos que são as famosas “impinges”. São doenças causadas por fungos da classe dos dermatófitos e esses fungos vivem a custa da ceratina da pele, dos pelos, do cabelo e das unhas, estas são as áreas que eles podem contaminar.

É considerada a infecção fungica mais comum do homem. Mas de 40 espécies de dermatófitos já foram diagnosticadas.

A transmissão se dá de forma direta ou indireta. A distribuição do dermatófito é universal. 01:31

Os fatores prevalentes para esse tipo de infecção são: idade, sexo, grau de imunidade, condições de higiene, ambientes fechados, sazonalidade.

Os vilões das dermatofitoses são: Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton. 02:06

TINEA CAPITIS → TINHA DO COURO CABELUDO

É causada principalmente por dermatófitos zoofílico (animal p/ homem) e antropofílico (homem p/ homem).

É rara no adulto, é mais comum nas crianças em idade escolar.

Clínica

É caracteriza clinicamente por placas de alopecia que podem ser únicas ou múltiplas com descamação e tonsura (fratura/quebra do pêlo). Quando se vê uma área de rarefação do cabelo com descamação e tonsura, pensar em fungo e não em outras dermatoses.

Os principais agentes isolados são o M. canis (zoofílico) e o T. tonsurans (antrofílico). PROVA!!!

Diagnóstico

No exame direto de uma dermatofitose (exame micológico) em clarificação com o hidróxido de potassio 20% verifica-se a presença de hifas hialinas septadas e ramificadas. Esse exame deve ser feito sempre antes do inicio do tratamento.

A luz de Wood também ajuda no auxílio diagnóstico, é uma lâmpada ultravioleta que no ambiente completamente escuro, ilumina-se a área alopécica e quando for Microsporum a florescência fica verde. Quando é Trichophyton não há florescência. Faz esse exame quando não se pode fazer o exame micológico.

Tratamento (griseofulvina, cloridrato de terbinafina, itraconazol, fluconazol)

O tratamento das Tineas Capitis não é diferente das outras dermatofitoses. As Tineas do courocabeludo tem um tempo de tratamento que tem que ser obrigatoriamente superior ao tratamento das Tineas do corpo. Gira em torno dos antifúngicos já consagrados na dermatologia.

O mais antigo e barato de todos é a Griseofulvina (tratamento padrão). A griseofulvina a dose varia de 15-20 mg/kg/dia por um período de 6-12 semanas. A vantagem dela é que se pode partir, diminuir e dar pra criança pequena. PROVA

O cloridrato de terbinafina (Lanzil), muito boa, mas também muito cara. Tem posologia pra criança que nenhum outro tem. Quando é de 10-20 kg → 62,5 mg/dia. Quando é de 21-40 kg → 125 mg/dia (dose pediátrica), este pode ser dividido em 62.5 mg/dia. Quando a criança tem acima de 40 kg toma a dose de adulto que cada comprimido de terbinafina tem 250 mg. Todas essas doses durante 2-4 semanas (livro), mas a professora falou de 4-8 semanas. PROVA

O Itraconazol é o melhor, mas é o mais caro. Dose de 5 mg/k/dia durante 4 semanas.

O fluconazol não é muito usado, só mesmo quando o paciente não pode tomar os outros citados acima. A dose é igual ao do itraconazol. Cada comprimido de fluconazol tem 150 mg, por causa disso se faz semanal. Já os outros se faz diariamente.

KERION CELSI

É uma placa de tonsura do cabelo acompanhada de um processo inflamatório importante, (diferente das tineas capitis comuns) com formação de pústulas, abscessos. Quando se olha para essas lesões vc jura que é infecção bacteriana (pioderma), por haver pústulas, abscessos, flutuação. Fica tufado, parece um abscesso do couro cabeludo. Só que na verdade é lesão fungica, causada principalmente por fungo zoofilico ou geofílico, gerando muita reação inflamatória.

No Brasil o mais importante causador é o M. canis que é o agente mais isolado no exame de cultura. O tratamento não difere das tineas, sé que muita gente trata como bactéria.

Então, infecções elevadas eritemaro-edematosas com pústula, abscesso e tonsura do couro cabeludo, pensar em Kerion Celsi e fazer o exame micológico para ter comprovação correta do diagnóstico.

TINEA CORPORIS → TINHA DA PELE

São placas eritemato-escamosas (o centro descamativo) com bordas circinadas (em círculos). Os limites são bem precisos, ou seja, sabe-se onde começa e termina. Podem ser isolados, podem confluir formando grandes áreas de dermatofitoses. Apresentam crescimento centrífugo, ou seja, do centro para a periferia. Apresenta muito prurido.

Os principais agentes envolvidos em ordem de frequência são: T. rubrum (mais comum no adulto), T. mentagrophytes e T. canis. PROVA

O melhor lugar para colher o exame micológico é no bordo da lesão.

Coça muito e responde muito bem a griseofulvina, itraconazol, terbinafina...

Faz diagnóstico diferencial com MHT (tuberculóide), sendo que a tuberculóide não descama como a tinea corporis, mas o que caracteriza a placa de MHT é o bordo tipo tricofitóide e o prurido que o paciente sente.

Tratamento sistêmico

1- Terbinafina: 5 mg/kg, 2-4 semanas.

2- Criseofulvina: 10-15 mg/kg ou 15-20 mg/kg, 2-4 semanas.

3- Cetoconazol: hoje não se usa mais por ser muito hepatotóxico.

4- Fluconazol: usa semanalmente, cada comprimido tem 150 mg, durante 4 semanas.

5- Itraconazol: comprimido de 100 mg, 15 dias.

OBS: o tempo de tratamento das tineas do corpo é bem menor que as tineas do couro cabeludo.

Tratamento tópico

1- Clotrimazol

2- Isoconazol

3- Oxiconazol

4- Tioconazol

5- Cetoconazol

6- Terbinafina

7- Ciclopirox – Olamina: é um antifúngico com ação antifúngica e antibacteriana.

8- Amorofina

9- Miconazol

TINEA CRURIS → TINHA INGUINOCRURAL

São lesões eritemato-escamosas, a partir da prega inguinal, avançando sobre a coxa, com nitidez de borda, pode invadir períneo e propagar-se para nádegas e região pubiana.

Os principais agentes envolvidos em ordem de frequência são: T. rubrum, T. mentagrophytes e T. canis. O T. rubrum é muito frequente nos imunossuprimidos, por isso que os transplantados não podem tomar antifúngicos sistêmicos, pois concorre com os imunossupressores que esses pacientes tomam.

Tratamento é o mesmo da Tinea Corporis.

TINEA IMBRICADA

É rara. Causada pelo T. concentrium e apresenta lesões em círculos concêntricos bizarros, parece um desenho geométrico, um círculo dentro do outro.

TINEA PEDIS e TINEA MANUM→ TINHA DO PÉ e MÃO

A do pé é muito comum, já a da mão não. Há presença de descamação e maceração dos espaços interdigitais (área úmida e brancacenta na área interdigital, geralmente do 4º e 5º pododático) → o povo chama de frieira.

Nas formas crônicas (Tinea mocassim) as lesões são descamativas, pouco pruriginosas. Atinge praticamente toda a região plantar. É aquele pé que descama e não melhora nunca.

Os principais agentes envolvidos são: T. rubrum, T. mentagrophytes e E. floccosum que acomete muito unha.

Tratamento é o mesmo da Tinea Corporis.

ONICOMICOSE → TINHA DA UNHA

O principal agente é o T. rubrum.

As leveduras também tem seu papel bem estabelecido como agentes causadores de onicomicoses oportunistas.

Os fungos filamentosos não dermatófitos que costumam esta presente são: Scytalidium, Fusarium, Penicilium.

Como fatores pré disponentes há as Tinea pedis, que por continuidade acomete a lamina ungueal, a hiperidrose, uso de chuveiro público com as poças de água podre, uso de sapato fechado repetidamente, manicure, DM, soro positivos (nesses pacientes a onicomicose é subungueal proximal e branca).

A unha fica completamente destruída com descolamento do leito, com presença de hiperceratose importante (descamação subungueal) e onicólise (destruição da lâmina ungueal).

OBS: quando encontrar aspecto esverdeado na unha tem quem pensar em pseudômonas que uma bactéria que dá muito na unha e que coexiste com o fungo.

Tratamento

Quando se tem: até 50% da lâmina ungueal comprometida, doença que acomete toda lateral da unha, pacientes idosos e crianças, onicomicose por cândida → TRATAMENTO É TÓPICO (passar loção antifúngica ou creme antifúngico, isso não adiante porque não penetra na unha, o único que penetra é o esmalte).

Tratamento tópico

1- Amorolfina esmalte 5%

2- Ciclopiroxolamina esmalte 8% → Micolamina

OBS: o grande problema é que esses esmaltes são caros pra caramba.

Tratamento sistêmico

1- Terbinafina: droga de escolha para fungo dermatófito. No esquema clássico faz 250 mg/dia. 3-6 meses. E no esquema da pulsoterapia faz 500 mg/dia, 2x/dia, 7 dias no mês por 3 meses seguidos. Nesse esquema acredita-se que dando uma dose maior o nível sérico sanguíneo da droga permanece pelos 20 dias restantes do mês.

2- Itraconazol: Usado para fungo dermatófito. Pode também fazer a pulsoterapia. Só que faz 4 cmp/dia. Cada comprimido tem 100 mg. Faz 2cmp pela manhã e 2 cmp a noite durante 7 dias em cada mês por 3 meses seguidos.

3- Fluconazol: Para levedura (candida). 1cmp/semana durante 3-6 meses.

PITIRÍASE VERSICOLOR

(PANO BRANCO)

É uma infecção fúngica cutânea superficial e benigna que ocorre no estrato córneo.

O estrato córneo é colonizado por um fungo dimórfico, lipofílico (oleosa) e que faz parte da nossa flora normal, denominado Malassezia furfur.

A descamação é furfurácea.

Ocorre frequentemente nos adolescentes por alterações hormonais e aumento das secreções sebáceas.

Nas crianças, a frequência predomina na face e na região da frauda por causa da maior umidade.

Acomete ambos os sexos na mesma proporção, tem distribuição mundial, mas prevalece em países tropicais pela alta umidade.

É um organismo encontrado na flora natural em 90-100% dos indivíduos.

O habitat normal do fungo é o folículo pilossebáceo.

A pitiríase versicolor surge quando o fungo passa da forma miceliar para a forma leveduriforme (forma patogênica) devido a umidade, alta temperatura, imunossupressores, hiperidrose, etc...

O Malassezia também tá ligado a foliculite pitirospórica (foliculite causada por fungos com outras afecções como a dermatite seborreica e onicomicoses).

A Malassezia tem atividade lipásica que libera os ácidos graxos a partir dos triglicérides do sebo, ou seja, todo o mecanismo do fungo gira em torno da secreção sebácea, explicando a sua maior colonização após a puberdade e sua diminuição no idoso.

Clínica

Na clínica há lesões assintomáticas bem delimitadas de coloração variável (por isso que se chama versicolor), localizado nas áreas mais seborreicas. Na superfície da lesão a característica é a presença de descamação furfurácea (bem fina) que pode ser melhor evidenciada pela manobra de Zirelle (faz estiramento da pele em sentido contrario e quando faz isso o pózinho que é o fungo é melhor evidenciado).

O couro cabeludo e o meato acústico são reservatório da Malassezia. Não adianta tratar o fungo de determinado lugar e esquecer de tratar o couro cabeludo e o meato acústico externo. Palma e planta geralmente são poupados.

Nos imunocomprometidos, a colonização da Malassezia pode se aprofundar para o interior do folículo pilossebáceo levando ao quadro de pápulas eritematosas em pústulas foliculares na região do tronco denominada Foliculite Pitirospórica, do qual se engana pensando que é foliculite bacteriana, mas é fúngica.

A ocorrência de Pitiríase versicolor em casais não esta aumentada.

Diagnóstico

Exame micológico direto: Feito através da manobra de Zireli. Não precisa fazer cultura para Malassezia.

Diagnóstico diferencial: Piritíase alba, vitiligo, hanseníase indeterminada, manchas pós-inflamatórias, pitiríase rósea, papilomatose confluente de Gougerot-Carteaud.

Tratamento

Uso tópico

1- Ciclopiroxolamina spray: são derivados azólicos, com duração de 14-30 dias.

2- Sulfeto de selênio xampu 2,5%: é o mais importante esporicidas da Malassezia.

3- Terbinafina tópica

OBS: em todos os tratamentos usar xampu a base de cetoconazol, ciclopiroxo e sulfeto de selênio por causa da contaminação do couro cabeludo.

Uso sistêmico → em casos de resistência

1- Fluconazol

2- Itraconazol

3- Cetoconazol

A recorrência da Pitiríase versicolor em 1 ano chega até 60%. A reincidência é muito alta. Aumenta pra 80% no segundo ano. Nas formas reincidentes tem que fazer a terapia de manutenção, tem manter o xampu, sabonete a base de enxofre na pele, usar duchas, vez ou outra usar antifúngico tópico. Não tem que dá condições para o fungo reincidir.

CANDIDÍASE

É causadas por leveduras do gênero Candida ssp.

As manifestações na pele são dependentes da interação do parasito com o hospedeiro.

A forma superficial na pele é a mais comum do que as formas profundas.

Em estado de imunossupressão pode-se manifestar de forma sistêmica → Candidíase sistêmica.

As espécies que prevalecem no nosso meio são: C. albicans, C. tropicalis, C. krusei e C. parapsilosis. PROVA

É encontrada saprofiticamente em nosso organismo assim como a Malassezia, Estrepto, Estafilo...

Pode ser considerada uma infeção oportunista e o agente pode está no organismo na forma saprofítica (leveduras em blastosporos). A C. albicans é a espécie que mais parasita o homem faz parte da nossa flora orointestinal normal, independente da imunidade do hospedeiro o agente pode se tornar ou não patogênico. PROVA

Pode afetar tanto as mucosas (pela contaminação oral) como a pele e os fâneros gerando as onicomicoses por cândida. PROVA

Manifestações dermatológicas PROVA

As principais formas: estomatite, vulvovaginites, balanites, paroníquea, onicomicoses, perléche ou queilite angular.

Paroníquea é quando há muito eritema e edema periungueal que pode levar à distrofia ungueal secundária.

Perléche são descamações, eritemas e fissuras no ângulo da boca.