depresion infantil en en edad escolar...
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REPUBLlCA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZUllA
FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
DEPRESION INFANTIL EN NI~OS EN EDAD ESCOLAR BAJO REG1MEN DE HOSPITALlZACION
Tesis Doctoral presentado para optar al Utulo de Doctor en Ciencias Médicas.
AUTOR:
M.E. ANA NUCETTE MELENDEZ
Especialista en Puericultura y Pediatria
C.1. 13.008.536
TUTOR:
Dra. LlUA MELÉNDEZ DE NUCETTE
Doctora en Ciencias Médicas
C.I. 1.668.794
ASESOR METODOLÓGICO:
Dr. EDGARDO CARRIZO
Doctor en Ciencias Médicas
C.1. 4.703.956
Maracaibo, Noviembre de 2011
Nucette M., Ana G. DEPRESiÓN INFANTil EN NIÑOS EN EDAD ESCOLAR BAJO REGIMEN DE HOSPITALIZACiÓN. Trabajo descriptivo transversal para optar al Título de Doctor en Ciencias Medica. La Universidad del Zulia. Maracaibo Venezuela. 2011. 62 P
RESUMEN
El objetivo del presente estudio fue pesquisar la Depresión Infantil en pacientes pediátricos en régimen hospitalario en el Servicio de Pediatría del Hospital Adolfo Pons. El tipo de estudio fue descriptivo, prospectivo y transversal. Se seleccionó al azar una muestra de 100 niños, con edades comprendidas entre 7 a 11 años, hospitalizados en el período Agosto hasta Diciembre 2.010. Se les aplicó la Encuesta de Salud Mental ""DomingoM
(ESMD), asi como la Escala de Graffar para conocer su estrato socio-económico. De los 100 niños, 28 (28 %) obtuvieron puntajes que los ubican en la categoría de patológico y 9 (9 %) en la categoría de dudoso. 63 (63 %) obtuvieron puntajes que los clasifica en la categoría de normales. Los resultados fueron confirmados por el retest. No hay diferencias significativas en la frecuencia de los criterios ESMD en cada sexo, ni según estrato socioeconómico; sin embargo los estratos marginal y obrero son el 92% de la población. De los 28 pacientes con criterios ESMD patológico (ansioso/depresivos) 22 (78.57%) padecían de patología somática aguda y 6 (21.43%) de patología crónica. La edad más frecuente reportada con criterio ESMO patológico fue la de 7 años y los niños de 11 años con criterio ESMD normales. En el grupo con criterios ESMO patológico, están afectadas significativamente todas las áreas (familiar, de relación, escolar y emocional) en comparación con el grupo que resultó normal. En los niños que obtuvieron criterio ESMD dudoso, resultó más afectada el área familiar.
Palabras claves: Depresión Infantil, Salud Mental Infantil, Encuesta de Salud Mental ADomingo"", depresión en niños hospitalizados.
Nucette M" Ana G, DEPRESSJON INFANTILE IN HOSPITALlZED SCHOOL AGE CHILDREN. Trabajo descriptivo transversal para optar al Título de Doctor en Ciencias Medica. La Universidad del Zulia. Maracaibo Venezuela. 2011. 62 P
ABSTRACT
The aim of this study was conducted with childhood depressíon in pediatric patients in the inpatient pediatric service of the Hospital Adolfo Pons. The present study was descriptive, prospective and transversal. We selected a random sample of 100 children aged 7-11 years, hospitalized in the period August to December 2010. They applied the Mental Health Survey Sunday (ESMD) and the Scale of Graffar to know their socio-economic stratum. Of the 100 children, 28 (28%) had scores that fal! into the category of disease and 9 (9%) in the category of doubtful. 63 (63%) had scores that ranked in the category of normal. The results were confirmed by the retest. No significant differences in the frequency of ESMD criteria for each sex, nor according to socio-economic stratum, however marginal strata and workers are 92% of the population. Of the 28 patients with ESMD pathological criteria (anxious / depressive) 22 (78.57%) had acute somatic pathology and 6 (21.43%) of chronic disease. The most frequent age reported to ESMD pathological criteria was 7 years old and 11 year olds with normal ESMD approach. In the ESMD pathological criteria are significantly affected all areas (family, relationships, educational and emotional) compared with the group that was normal. In children who were doubtful ESMD approach, the area worst affected families.
Key words: Infantile Depression, Children Mental Health, ""Domingo"" Mental Health Survey, Depression in hospitalized children.
Frontispicio
Resumen
Abstract
INTRODUCCION
íNDICE DE CONTENIDO
Capítulo 1: El Problema
Planteamiento del Problema 13
Objetivo de la investigación....... .... ............. ......... ......... ........ .... .......... 15
• Objetivo generaL............................................................ 15
• Objetivos específicos...................................................... 15
Justificación del problema............................................... ...... ........... 15
Delimitación de la investigación...... .......... ..................... ............ ...... .... 17
Factibilidad y viabilidad .. ,..................................................................... 17
Capítulo 11: Marco Teórico
Antecedentes de la investigación............................................. 18
Bases teóricas... ............... .................................... .................. 21
Sistema de variables............................................................................ 42
Operacionalización de las variables ........................... '" ......... '" 43
Capítulo 111. Marco Metodológico
Tipo de Investigación ............................................................. . 44
Diseño de la Investigación ..................................................... .. 44
Materiales y Métodos ... '" .................. '" ... '" ............ '" ............. . 44
Técnica y Métodos de recolección ......................................... . 45
Técnica de Análisis de los resultados ... '" ................................. . 46
Capítulo IV: Resultados de la Investigación
Análisis de los Resultados.. .... .......... .... ............ ...... ......... ................... 47
Discusión de los Resultados.................................... ........................... 52
CONCLUSIONES... ................................................ ............................ 55
RECOMENDACiONES....................................................................... 56
INDICE DE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFiCAS............................... 59
INDICE DE ILUSTRACiONES........................................................... 62
ANEXOS
INTRODUCCION
La salud mental constituye un elemento fundamental del estado de bienestar
que supone actualmente el concepto de salud. Para comprender íntegramente ese
concepto no solo es primordial entenderla en un sentido integral, el cual están
indisolublemente involucrado los factores biológicos, psicológicos y sociales, sino
también como un hecho evolutivo, en el cual el desarrollo y maduración de las
estructuras somáticas permite formas de conductas cada vez más adecuadas a los
requerimientos del entorno influyen de manera decisiva en la calidad de la respuesta
psicosocial del individuo yen su adaptación al medio. Detrás de las elusivas pautas
de la normalidad se esconde la realidad del estado mental del individuo adulto y de
su posibilidad de relacionarse armoniosamente con sus semejantes.
En este concepto evolutivo la salud mental del niño y el adolescente cobra
mayor importancia y deben suscitarnos el más intenso interés. De esta primera
etapa de la vida depende en alto grado la salud mental del individuo adulto.
Además en esa primera etapa el individuo traza los primeros bocetos de su
proyecto de vida, que se nutrirá de las influencias que reciba en el proceso de
sociabilización. La familia, la escuela, la comunidad y el ecosistema, constituyen
factores primarios de sociabilización importante para el logro de la salud mental.
La prevención, diagnostico y tratamiento precoces de las situaciones de
riesgo y de las condiciones patológicas que presentan los niños, son los elementos
básicos para asegurar su salud mental. En este empeño además del equipo
especializado de la salud mental y del maestro, debe destacarse el papel del médico
puericultor y pediatra, por el conocimiento sistemático que tiene de las condiciones
de salud del niño y de la relación permanente que mantiene con su familiar.
Los trastornos afectivos de la infancia y de la adolescencia son una de las
condiciones que perturban el comportamiento infantil y juvenil con más intensidad y
con más evidentes consecuencias en el proceso de socialización; entre ellos la
12
Depresión por su múltiple compromiso etiológico, su dificultad diagnostica y
terapéutica, toma un lugar preponderante. A eso le debemos agregar la carencia de
datos epidemiológicos confiables que permitan sustentar programas de atención
pertinentes.
Este trabajo atiende esta necesidad y evalúa niños hospitalizados con un
instrumento confiable para determinar su situación de salud mental y
específicamente Depresión. La determinación del estrato socioeconómico de la
población encuestada, permite un ejercicio de relación entre estos y los resultados
referentes a la salud mental. Se hacen además consideraciones teóricas sobre el
tema y se formulan conclusiones con la finalidad propedéutica y de tratamiento.
Planteamiento del Problema
CAPITULO I
EL PROBLEMA
En la actualidad, revisar la temática sobre la Depresión Infantil (DI) es un
asunto controversial, pues se ha negado su existencia; sobre esta misma tendencia
un grupo de especialistas la ubican como una entidad propia de la vida adulta. Es
posible que haya existido poco interés en su análisis. Históricamente, hasta la Edad
Media la idea sobre la depresión en la infancia no existía. Es casi en el Siglo XX
cuando los problemas neuróticos entran en la psicopatología del desarrollo y se
plantea la posibilidad de la DI
La depresión en la infancia sólo ha sido bien estudiada desde hace apenas
década y media. Se observa que niños que muestran agitación, irritabilidad, llanto,
insomnio, ideas de rechazo hacia sí mismo o hacia sus logros; lo que les ocurre en
realidad es que se encuentran deprimidos y tales manifestaciones constituyen la
fachada de un verdadero trastorno afectivo.
Con la finalidad de dar luces a este problema tan retador y vigente han
surgido clasificaciones, tales como la Décima Revisión de la Clasificación
Internacional de las Enfermedades: Trastornos Mentales y del Comportamiento
CI E-10, de la Organización Mundial de la Salud y el Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición, texto revisado de la
Asociación Psiquiátrica Americana DSM IV-TR; para lograr un lenguaje homogéneo
sobre el tema, sustentado en glosarios, criterios y pautas diagnósticas específicas.
1,2
Las manifestaciones depresivas del niño son tan particulares y complejas que
se alejan de las características específicas del adulto, tales como sentimientos de
culpa, de minusvalía y su correspondiente expresión verbal. La alternativa es
agrupar estas manifestaciones típicas y características del niño para elucidar lo que
significa DI con mayor precisión.
14
Es posible, que el problema planteado exija un estudio prospectivo a través de
técnicas especiales que detecten salud mental positiva y que permita una pesquisa
de la depresión en la infancia, pues su diagnóstico es un ejercicio decisivo para
evitar su peor complicación: el suicidio. 3.
En la población general, aproximadamente 2.000 adolescentes se suicidan
cada año en los Estados Unidos de América. El suicidio se ubica continuamente en
el segundo o tercer puesto entre las causas de defunción de las personas de 15 a
34 años de edad. Los niños son menos propensos a suicidarse antes de llegar a la
pubertad debido a que sus capacidades de razonamiento son aún inmaduras, lo
cual hace más difícil planear el suicidio y llevarlo a cabo. Entre 1956 y 1993 se
duplico el número de jóvenes que se suicidaron. Este aumento de la tasa de
suicidios se atribuye al aumento del abuso del alcohol entre los adolescentes. 4
La DI es de causa multifactorial. Puede estar directamente relacionada con una
enfermedad somática; ésta puede ser aguda (como una neumonía, asma, diarrea,
etc.) o crónica, cardiopatías, enfermedades hematológicas, entre otras.
La permanencia en el hospital de los pacientes pediátricos puede ser breve o
de varias semanas dependiendo de su evolución, en relación a esto, el niño
hospitalizado presenta una serie de respuestas de ansiedad, tristeza y miedo que
interfieren en forma negativa no sólo en su comportamiento durante la estancia
hospitalaria, sino también después del alta médica. Es común que un familiar (en la
mayoría de los casos la madre), acompañe de manera permanente al niño durante
su hospitalización, de este modo se ejerce una relación más estrecha entre el
familiar y el niño, lo cual influye positivamente en la evolución del cuadro de la
enfermedad.
15
Objetivos
Objetivo General:
Pesquisar DI en pacientes hospitalizados en el Servicio de Pediatría de
Hospital Adolfo Pons Maracaibo.
Objetivos Específicos:
Clasificar la DI según sexo y edad
Relacionar estrato socio-económico y DI.
Determinar la incidencia de DI en pacientes hospitalizados con
enfermedades agudas en el Servicio de Pediatría del Hospital Adolfo Pons
Maracaibo.
Determinar la incidencia de DI en pacientes hospitalizados con
enfermedades crónicas en el Servicio de Pediatría del Hospital Adolf Pons
Maracaibo.
Relacionar funcionamiento del área familiar y DI.
Relacionar rendimiento del área escolar y DI.
Relacionar el desempeño en el área social (área de relación) y DI.
Relacionar el funcionamiento del área emocional y DI
Justificación
Existen escasas investigaciones bibliográficas sobre DI, sin embargo estas
apuntan a que cada vez es menor la edad en la cual empieza a presentarse como
consecuencia de los cambios sociales y familiares. Aún así, la DI es una condición
patológica a la cual no se presta la atención que merece.
Además, la posible comisión de actos suicidas en niños y adolescentes, hace
imperiosa la necesidad de reconocer en forma precoz todas las manifestaciones
16
que puedan hacernos sospechar tendencias depresivas, para tomar medidas a
tiempo y evitar desenlaces fatales.
El surgimiento de la DI dentro de la psicopatología del desarrollo, requiere de
su estudio por parte de los médicos, ya que su amplia gama de características
clínicas pueden confundir a la hora de realizar el diagnóstico y por consiguiente
afectar la oportunidad de proporcionar el tratamiento adecuado.
Debido a que la salud no sólo es ausencia de enfermedad física, esta
involucra el bienestar físico, mental y espiritual, bajo un enfoque holístico del ser
humano. Existen cada vez más factores estresantes interrelacionados con la
familia y la escuela que aumentan la vulnerabilidad del niño; especialmente los
efectos de las experiencias de fracasos y más aun cuando estos implican un
problema de interrelación, de pérdidas objetales afectivas y de soportes parentales,
que asignan a la DI el carácter de enfermedad de presencia casi obligada.
Todo esto, plantea a la necesidad de fomentar políticas educacionales
adecuadas, que atiendan a la evaluación y el desarrollo del autoestima del escolar,
para lograr pesquisar las tendencias depresivas en un momento temprano y
oportuno, donde la intervención de todo el equipo de salud (pediatra, psiquiatra,
psicólogo, docente) y familia logren el resultado de una infancia más sana y feliz.
Lo novedoso de este abordaje es la utilización de la Escala de Salud Mental
Domingo (ESMD) 5, instrumento que sirve para la pesquisa de salud mental
positiva, cuya aplicación puede realizarse en varios escenarios como escuelas y
hospitales, en forma masiva y así fundamentar el diseño de programas de
prevención primaria, secundaria y terciaria, a nivel regional y nacional.
Debido a que existen pocas investigaciones acerca del tema, este estudio
servirá de marco de referencia para investigaciones futuras y detectar población de
riesgo, que estimulen la creación de instituciones apropiadas para este grupo
etáreo, actualmente desatendido en nuestro país.
17
Delimitación de la Investigación
El presente estudio se realizo en el Hospital Adolfo Pons Servicio de
Pediatría
El universo de estudio estuvo constituido por todos los niños de ambos sexos
en edades comprendidas entre 7 a 11 anos, hospitalizados en el Servicio de
Pediatría, que no padecieran patología psiquiátrica conocida.
La muestra fue seleccionada al azar, constituida por 100 niños, de ambos
sexos, en edades comprendidas entre 7 a 11 anos, 75 con enfermedades agudas y
25 crónicas.
El estudio se realizo desde Agosto a Diciembre 2010.
Factibilidad y Viabilidad
El presente estudio fue factible debido a que el Servicio de Pediatría del
Hospital Adolfo Pons, en su área de hospitalización maneja un número de 45 camas
aproximadamente, lo cual asegura un universo de pacientes suficientes para
obtener una muestra apropiada.
El investigador también contará con la colaboración del equipo médico y
paramédico de dicho servicio.
El autor, responsable de este trabajo posee conocimientos suficientes,
dispone de recursos financieros y tiempo para su ejecución. Cuenta además con la
colaboración de asesoría metodológica y estadística por parte de profesores
universitarios.
CAPITULO 11
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación
Los apoyos bibliográficos en relación a la DI han sufrido el impacto de los
cambios recientes especialmente en terminología y definiciones.
En la evolución histórica del conocimiento científico sobre la Depresión y
particularmente la DI, puede identificarse un período inicial, en el cual se utiliza el
concepto de melancolía, que sólo se adjudica a los adultos, pero con algunas
referencias a la infancia. El texto más representativo es i\AAnatomía de la
Melancolíai\A, de Robert Burton (1621). 6
En un segundo período aparecen dos aspectos fundamentales en el abordaje
del tema: los textos de Psiquiatría Infantil y frecuentes referencias en revistas y otros
manuscritos, sobre el suicidio infantil.
En un tercer período, ubicado aproximadamente en la primera mitad del siglo
XX, se fija progresivamente el término de i\AdepresiónJ\l\. Debe destacarse el notable
interés sobre el tema demostrado por Pedagogos y Psicólogos y las grandes
aportaciones realizadas por el Psicoanálisis.
El cuarto período está caracterizado por una abundante producción bibliográfica,
en las que se analizan minuciosamente aspectos concretos de la enfermedad
depresiva, especialmente los referentes a la epidemiología, a las técnicas de
diagnóstico y a la intervención terapéutica, las cuales han llevado a modificaciones del
concepto de DI.
A continuación se presenta una revisión de la aparición de los textos clásicos.
19
El primer texto conocido fue el ya citado I\ALa Anatomía de la Melancolíal\A de
Robert Burton, que data de 1621. El autor valora principalmente las experiencias
durante la etapa infantil y el tipo de educación recibida. Otra publicación, un poco
olvidada es el I\ADiscurso de la Melancolía Hipocondríacal\A, obra de John Hawkins,
editado en Heidleberg en 1633. 7
En 1755, George Baker, publica I\AAfecctibus animo el morbis inde oriundol\A.
Se refiere a la envidia, como una de las causas de la melancolía. El insiste que los
niños no se encuentran libres de esta enfermedad grave; y estudió la rivalidad fraterna,
factor que en el siglo XX sería redescubierto como causas de enfermedad
Uno de los grandes médicos británicos de su tiempo, James Parkinson (1753-
1824), se ocupó de ciertos aspectos de la psicopatología infantil. En 1807 publicó en
Londres I\AObservations on the excessive indulgent of childrenl\A. Parkinson admite la
existencia y aparición de una forma de melancolía posiblemente debida a pautas
educativas inconsistentes. El autor señala que el temperamento de los niños se
consolida durante las primeras etapas de la infancia.
Wilhem Griesinger, se ocupó de hacer más humanitario el tratamiento del
enfermo mental. Su I\APathologie and Therapie der Psychischen Krankhetenl\A, en
1845, sobre la patología infantil, es un estudio acucioso del tema.
El primer texto publicado sobre DI es I\ALecons sur le manie infantilel\A de Louis
Delasionve, en 1852. Sus principales aportaciones las encontramos en, I\ALettres sur
le Suicidel\A en el mismo año y J\J\Forme maniaque speciale chez les enfantsl\A, en
1855.
Otro importante texto es I\ALecture on Disorders of Mind in childhoodJ\, del
pediatra Charles West en 1854.
20
El suicidio y la depresión aunque no siempre están vinculados, lo están
frecuentemente. Desde tiempos de Esquirol se relata el suicidio a los 15 años de edad.
En 1855, Duran Fardel publicó un libro llamado AAEtude Sur le Suicide Chez les
EnfantsAA, en el cual trata el suicidio en forma global y hace algunas referencias a la
infancia.
En los primeros años del siglo XX encontramos aportes como el de J. Moreau
autor de AADu Suicide chez les enfantsAA (1906).
También son importantes los aportes de la literatura alemana, la cual, en los
últimos treinta años ha aumentado en forma extraordinaria. Es interesante mencionar a
Melanie Klein (1882-1960) quien fue la primera que utilizó el término AAdepresiónAA en
relación a la infancia. 9
Las investigaciones de psicopatología experimental animal lograron aportes
interesantes, por ejemplo, los trabajos de Kohlei (1927), comprobaron la aparición de
anorexia mental en monos que habían sido separados de sus madres y Torcenz (1952)
analizó los cambios de comportamiento en perros y pájaros después de la pérdida de
sus padres. Lo importante es que estos trabajos experimentales vinculan la privación
materna en el niño con lo que los clínicos señalan como ansiedad de separación, que
en la actualidad conocemos como DI.
El actual período en la historia de la DI, arranca en el año 1966, cuando Rie
publica una AAComprehensive ReviewAA, en la cual revisa el tema y Rutter publica
posiblemente el primer trabajo científico sobre hijos de padres depresivos. En ese
mismo año la AAclasificación de las alteraciones psiquiátricas del niñoAA, del Group for
the Advancement of Psichiatry (GAP), incluye por primera vez el Síndrome Depresivo
Infantil entre los trastornos psiquiátricos.
Simultáneamente surge el concepto de AAdepresión enmascaradaAA o de
AAequivalente depresivoAA, es decir que hay otro síntoma que esconde la depresión;
así, la hiperactividad, la enuresis, el aumento de la agresividad, la ansiedad y el
insomnio, pueden considerarse como AAequivalentes depresivosA/''.
21
A partir de 1970 la aceptación de un síndrome depresivo en la infancia es
general.
En la actualidad ha tomado mucha importancia la psicopatología del desarrollo,
orientación que critica asignarle a los niños los criterios de la depresión del adulto, en
especial la depresión mayor, y estima que los síntomas pueden cambiar según la edad,
tal pensamiento es compartido por los trabajos de Achabach y Rutter 9
Bases Teóricas
La DI y el comportamiento de su determinación causal, así como su definición y
criterios diagnósticos, constituyen actualmente un área de interés en el campo de la
medicina.
La depresión en la niñez es un tema controversial, en parte debido a la carencia
de métodos de evaluación normalizados y de criterios confiables para su diagnóstico, a
pesar de que han surgido nuevos sistema de clasificación. 1,2,10
Los más recientes avances de la investigación psicobiológica, señalan
indicadores biológicos que presentan desviaciones similares a la de los adultos
depresivos en las etapas de inicio de la depresión. Sin embargo, la falta de
consistencia en los resultados limitan sus conclusiones.
Dentro de los factores biológicos se han estudiado los inmunológicos y
neuroendocrinos: las situaciones de tensión activan el eje hipotálamo-pituitario anterior,
eje adrenocortical, lo cual explica que varias anormalidades endocrinas se relacionen
con la depresión, por ejemplo los niños con depresión mayor segregan más hormona
del crecimiento durante el sueño. La hipersecreción de cortisol puede estimarse como
otro marcador, para el diagnóstico de la depresión en adultos y niños. 7
22
También se han estudiado marcadores genéticos en el análisis epidemiológico y
el riesgo de padecer DI. 9
Dentro de los factores psicológicos existen las teorías psicodinámicas de Freud,
10 quien planteó que cuando un objeto es perdido la energía libidinal es transferida al
ego donde se utiliza para identificarse con el objeto perdido.
Dentro de esta misma tendencia, Melanie Klein, describe la /\Aposición
depresivaM, cuando un niño está capacitado para reconocer el objeto en su conjunto y
no dividido.
Además se han estudiado las teorías conductuales y la influencia de los modelos
socioambientales, y se sostiene que los niños deprimidos reciben menor reforzamiento
de su medio ambiente. 9
El modelo cognitivo de depresión ha sido utilizado en relación a los
acontecimientos familiares y escolares. 9 El fracaso escolar, las dificultades en el
aprendizaje y la disminución del rendimiento escolar pueden ser causas y
consecuencias de DI. 11
En relación a los factores socioculturales se afirma que los niños que pertenecen
a clases socioeconómicas bajas, sometidos a condiciones de desamparo sociocultural,
con frecuencia presentan fracaso, deserción escolar y problemas conductuales. La
repetición de esa experiencia de fracaso favorece a la aparición de comportamientos
depresivos. La familia tiene una influencia contundente en el comportamiento infantil:
los disturbios emocionales a que se exponen los niños provenientes de familias rotas
(broken ha me ), bien sea por divorcio, abandono o muerte de los padres y la
inestabilidad en la convivencia familiar, son factores que contribuyen en la aparición de
la DI, así como el carácter autoritario o permisivo de los padres; y principalmente el
primero: los hijos de padres autoritarios presentan ansiedad y variaciones del estado de
ánimo. 9
Conocer con exactitud que un niño está deprimido constituye un reto, pues la DI
se expresa en forma distinta a la del adulto. Las manifestaciones son variadas:
23
trastornos de conducta, dificultades en el aprendizaje, etc. La edad influye en las
manifestaciones de la conducta, de modo que en muchas ocasiones la acción infantil
sustituye al pensamiento. La conducta infantil se da con características propias en la
escuela y la familia, de manera que las observaciones en el comportamiento en estos
sitios ayudan notablemente al diagnóstico.
A continuación se exponen aspectos relativos al fenómeno de la DI, los cuales
constituyen el soporte teórico-práctico para interpretar los hallazgos clínicos.
Definición de la Depresión Infantil:
La Depresión se puede entender como un síntoma (humano disfórico), un
síndrome (cambios motivacionales, afectivos, cognitivos, alteraciones psicomotoras,
etc.) o un trastorno.
Las definiciones que más se aproximan a su descripción son aquellas que la
consideran como una enfermedad psicobiológica, cuyas principales manifestaciones
clínicas son: aprehensión, tristeza, rechazo al ambiente, retardo del desarrollo, pérdida
del apetito, excesiva somnolencia o insomnio, pobre rendimiento escolar, pérdida del
autoestima, sentimientos de ser malo, irritabilidad, pensamientos o acciones suicidas,
autocríticas y síntomas psicosomáticos; influenciada por factores predisponentes como
herencia, constitución y desarrollo evolutivo, y precipitada por la interacción de factores
biológicos y psicológicos. 8
Los seguidores de la corriente psicoanalítica, entre ellos Bibring (1953), definen
la DI como AAun estado de impotenciaAA, donde la frustación de las necesidades del
niño resultan en una ansiedad seguida de ira. Cuando sus señales de dolor y angustia
no son encontradas, los niños se sienten sin salida, impotentes y subsecuentemente
depresivos. 12
Para los conductistas la DI es un estado interno que sólo puede
conceptual izarse según las conductas específicas que el niño manifiesta y que
producen trastornos tanto en él como en su entorno. 8
2.4
Epidemiología
La depresión está considerada actualmente como la primera causa de
discapacidad en el mundo y la Organización Mundial de la Salud la ha establecido
entre las diez primeras causas de discapacidad que existen a nivel mundial; la mitad de
las cuales son problemas mentales. 12
Los estudios epidemiológicos acerca de la DI realizados en la población normal
son muy escasos. Rutter efectuó el primer trabajo epidemiológico en una población
normal en la cual se detectó DI. Estudió toda la población de 19 años de edad de la
Isla de Wight y encontró 3 niños deprimidos en una muestra de 2.199 niños; este
estudio se diseñó para detectar cualquier tipo de alteración psicopatológica infantil. 13
El único estudio epidemiológico sobre la DI es el realizado en una muestra
normal, seleccionada al azar y utilizando los criterios del OSM-III, por Kashani y
Simmonnds (1979), quienes entrevistaron a 103 niños de 7 a 12 años y encontraron 2
con depresión severa.
Los datos informados varían notablemente en la población general: Nissen
(1971) reporta 1.8% de niños depresivos, Meirchofer (1972) el 25%, Ling y cols. (1970)
el 25% y Kashani y Simmons (1979) el 1.9%. 14
Se puede inferir que son contradictorias las frecuencias aportadas por diferentes
investigadores y dependen del modelo clínico y de los instrumentos utilizados. Existe
una gran diferencia en los índices de frecuencia, los intervalos de edad, la desigual
proporción de los dos sexos y las distintas muestras seleccionadas (pacientes
hospitalizados vs ambulatorios, población general vs población psiquiátrica), etc.
Según Carlson y Cantwell (1980), la razón fundamental es el uso de criterios
diagnósticos diferentes, la ausencia de los mismos y la utilización de métodos de
evaluación y diagnóstico no estandarizados. 15
25
Concretamente la prevalencia de DI en nuestro país se desconoce, aunque
existen algunos estudios epidemiológicos de morbilidad psiquiátrica infantil a nivel
nacional
En el Estado Zulia, en un estudio realizado en los años 1970-1985 por la Ora
Lilia Meléndez de Nucette sobre morbilidad infantil, se reporta que los 5 diagnósticos
más frecuentes son Epilepsia, Retardo Mental, Dificultades de Aprendizaje, Trastomos
de Conducta y Trastomos Neuróticos. 16
En la Zona Metropolitana de Caracas en el año 1986, también se realizaron
estudios de morbilidad, en los cuales se plantea que los problemas de salud mental son
mas frecuentes en la niñez y son principalmente Trastornos del Desarrollo y
Trastornos Afectivos o de la Conducta. 17
Incidencia por sexo:
El 17° Informe del Comité de Expertos en Salud Mental de la OMS, manifiesta
que los trastornos afectivos, entre ellos la depresión, se presenta con la misma
frecuencia en ambos sexos. Sin embargo diversos estudios señalan que el sexo
femenino se asocia sistemáticamente al incremento de la probabilidad de desarrollar
depresión. Efectivamente, la sintomatología es más alta en las niñas que en los niños,
sobre todo en los rangos que sobrepasan los 12 años; antes de esta edad es raro
encontrar diferencias entre los dos sexos (Del Barrio, 1997).17,21
Incidencia por clase social
En cuanto a la clase social, según Sula Wolf (1969), en sus estudios de
epidemiología psiquiátrica, los trastornos depresivos predominan en la clase media.
Otros autores señalan que son más frecuentes en los niños de clase baja y media que
en los de clase alta. 17,18
26
Manifestaciones Clínicas
En los episodios típicos en cada una de sus formas (leve, moderada y grave),
generalmente el enfermo experimenta humor depresivo, pérdida de la capacidad de
interesarse y disfrutar de las cosas, disminución de su vitalidad que conlleva a
cansancio exagerado y por consiguiente a reducción de su nivel de actividad.
Otras manifestaciones de los episodios depresivos son: disminución de la
atención y la concentración, pérdida de confianza en sí mismo y sentimientos de
inferioridad, ideas de culpa y de inutilidad (incluso en los episodios leves), perspectiva
sombría del futuro, pensamientos y actos suicidas o de auto agresión y pérdida del
apetito.
Muy pocas veces la depresión del estado de ánimo cambia de un día para otro,
aunque puede mostrar variaciones. En algunos casos se presenta ansiedad, malestar
y agitación psicomotriz. Las alteraciones del estado de ánimo pueden estar
enmascaradas por comportamiento histriónico, exacerbación de fobias o síntomas
obsesivos preexistentes o preocupaciones hipocondríacas.
Algunos de los síntomas anteriores pueden ser muy significativos, pérdida del
interés o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placentera,
pérdida de reactividad emocional a acontecimientos y circunstancias ambientales
placenteras, despertarse por la mañana dos o más horas antes de lo habitual,
empeoramiento del humor depresivo, pérdida del apetito y pérdida de peso (CIE-10).
Etiología
Según Cantwell, todos los trastornos psiquiátricos infantiles y específicamente
la DI presentan una etiología multifactorial. Para la mayoría de los autores la DI es la
vía final donde operan varios factores que desempeñan diferentes papeles,
dependiendo de las características constitucionales del individuo, estructura genética,
experiencias pasadas, entorno, mecanismos adaptativos psicosociales y organización
cognitiva; por ello es necesario analizar cada uno de estos en forma separada.
27
Factores Biológicos
El campo ha sido bastante limitado en los estudios biológicos de niños
depresivos y en consecuencia en la actualidad existe muy poca literatura que permita
orientarnos. A esto se le agrega, el desacuerdo en relación al diagnóstico y
clasificación de los niños que muestran síntomas de trastornos afectivos. 3,18,19,20,21
En relación a los factores bioquímicos, debe advertirse que aunque los estudios
en adultos deprimidos son numerosos, en los niños son limitados tal vez porque las
técnicas de análisis se han incorporado muy recientemente en el ámbito clínico y la
mayoría de las técnicas utilizadas para evaluar las funciones metabólicas en niños son
técnicamente complejas (Kazdin y cols 1984).
Las perspectivas de investigación, de los factores inmunológicos han sido
estudiadas por Portoles en 1980, se describen posibles alteraciones en la producción
de anticuerpos en los trastornos psiquiátricos, además de la existencia de mediadores,
reguladores y productos intermedios comunes activos, tanto a nivel del sistema
inmunológico como el hormonal.
Se conoce el efecto del estrés sobre la activación del sistema neuroendocrino y
concretamente el eje hipotálamo-pituitario anterior, eje adenocortical y se reportan
anormalidades endocrinas han sido reportadas en adultos depresivos. 22
Puich-Antich y su equipo, estudiaron las probables anormalidades del citado
sistema en las Depresiones Endógenas, como la respuesta de hiposecreción de la
hormona del crecimiento al test de tolerancia de la insulina. Este comportamiento
hormonal sugiere un funcionamiento neuroendocrino anormal en los niños que han
sufrido un episodio depresivo endógeno, por lo cual se concluye que la anormalidad
neuroreguladora persiste en la región límbica hipotalámica de estos niños 9,15.
La hipersecreción del cortisol es un dato más riguroso y eficaz en la depresión
de los adultos (50% de los casos), no obstante, los estudios sobre su utilización en
niños en edad prepuberal con diagnóstico de trastorno afectivos son escasos. 15
28
En relación a los factores genéticos, hay diversos estudios en Psicosis Maniaco
Depresiva, que actualmente corresponde al Trastorno Bipolar, los cuales muestran que
el mecanismo de transmisión genética no esta definitivamente establecido. En líneas
generales los modelos de transmisión genética más aceptada son autosómica
dominante, dominante ligado al sexo y poligénica. 19
Teorías Psicológicas
Teoría Psicodinámica:
Melanie Klein describe la J\J\posición depresivaJ\J\ como el período durante el cual
el niño es capaz dé reconocer el objeto en su conjunto y no dividido. La madre durante
esta fase es la fuente de lo bueno y de lo malo, lo cual produce en el niño su propia
impotencia y su dependencia en relación al objeto. El niño no podrá asegurarse de la
dependencia de este objeto e intensifica los procesos destructivos. Con ello el niño
siente la desesperación depresiva, la aflicción de este objeto perdido o destruido y la
culpabilidad de haber destruido el mismo ese objeto. Se trata de una fase normal del
desarrollo del niño 10,19 M.S. Mabler reporta que la respuesta depresiva es una
reacción afectiva que puede compararse a la angustia, y que es la intensidad y la
mayor duración de la respuesta depresiva en algunos niños lo que crea el humor de
base y la tendencia afectiva a la depresión. Bowlley (1973) concluyó que las pérdidas
tempranas predisponen más tarde a la depresión. 19
Teoría Conductual:
Se basa en las conductas fundamentales: la indefensión aprendida, la pérdida
de reforzamiento, la frustración crónica, la falta de control sobre las relaciones
interpersonales, el patrón cognitivo negativo, la indefensión y la desesperanza. 15, 6
Los investigadores conductuales proponen cuatro modelos clínicos que
explican el desarrollo de la depresión. En el J\J\modelo socio-ambientalAA se propone la
hipótesis de que los niños deprimidos reciben menos reforzamiento de su medio
ambiental que los niños no deprimidos 14,16 ; en el AAmodelo de desesperanza
29
adquitidal\A, el niño mediante un proceso de aprendizaje por imitación, expresa
conductas depresivas; en el I\Amodelo cognoscitivol\A, de Beck (1967-1973), el
individuo propenso a la depresión adquiriere modelos de pensamientos negativos
durante los períodos del desarrollo de la infancia y la adolescencia y en el I\Amodelo de
autoreforzamientol\/" se incorporan rasgos tanto del modelo socio-ambiental como del
cognoscitivo.
Teoría Cognitiva
Sostiene que las cogniciones de una persona (los fenómenos verbales e
imaginativos dentro del campo de la conciencia), determinan la forma en que dicha
persona siente y actúa. En la depresión, la persona actúa ante el estrés o ante una
serie de hechos, activando un patrón de creencias disfuncionales. 10,22
Teoría Existencial
Se sustenta en la consideración de que la angustia es existencial, es decir,
corresponde a la propia existencia y no a un estado anormal de la mente. La
depresión puede ocurrir como evento normal y no necesariamente patológico.
Factores Socio-Culturales
La DI no es un fenómeno aislado, sino vinculado a las condiciones de vida de la
población, por ello es necesario analizar cada uno de los diferentes aspectos sociales
que están relacionados. El Síndrome de Privación Socio-Cultural generalmente se
observa en niños de clase baja, quienes muestran alta proporción de fracasos y
deserciones escolares (Martin Daith), dificultades con la lectura y escritura y problemas
de conducta; presentan además frecuentes problemas de desorganización familiar.
Merece destacarse, como factor agravante, la poca comunicación que existe entre los
maestros y los padres provenientes de las clases marginales. 23,24 Actualmente se ha
acuñado el término de I\I\niños desamparados socioculturalmentel\l\, para significar que
ellos poseen su propia cultura.
30
La vivienda tiene gran importancia para el funcionamiento psicosocial del
individuo, pero su influencia depende menos de las características físicas del espacio
e instalaciones que de la calidad social del medio 21. Aún cuando la pobreza y la mala
situación económica van unidas a un mayor índice de trastornos mentales en el adulto,
la vinculación entre los problemas de salud mental y estos factores en el niño no está
clara.16,18 Es fundamental por encima de las condiciones socio-económicas de la
familia, el clima afectivo y relacional en que esta se desenvuelve.
Es necesario mencionar el factor de la familia, y especialmente la situación de
ruptura familiar. En algunos estudios se menciona que no existe influencia demostrable
en la evolución del desarrollo psíquico si hay o no ruptura familiar, incluyendo el
divorcio. 17 Otros estudios como el de Kelli y Berg (1978), concluyen que los niños
procedentes de hogares intacto$ pero con rechazo familiar, presentaban más
trastornos emocionales que aquellos que provienen de hogares disueltos por el
divorcio. 11,17
La enfermedad psiquiátrica de los padres es otro factor que merece
mencionarse. Según el 17° Informe del Comité de Expertos de la Organización Mundial
de la Salud (1977), son abundantes las pruebas que indican que los hijos de adultos
mentalmente enfermos corren riesgo elevado de presentar trastornos psiquiátricos. 21
La escuela es también un factor que influye sobre el comportamiento depresivo
infantil. El fracaso escolar, las dificultades en el aprendizaje y la disminución del
rendimiento escolar, pueden ser causa y consecuencia de DI. La prevención o la
intervención precoz sobre la conducta y los trastornos de aprendizaje constituyen una
importante labor de la escuela. 7,10,11,17
Otro factor importante es la influencia de los medios de comunicación. La
televisión, según diversos estudios, puede producir en el niño ansiedad, temores y
agresividad. También los juegos computarizados y el Internet, en los cuales
predomina el aislamiento del niño e impide la intercomunicación con hermanos,
31
compañeros o familia en generaL, incluso muchos de estos juegos muestran alto grado
de agresividad.
Clasificación y Criterios Diagnósticos
Aunque cada vez más autores admiten la existencia de la DI, los acuerdos con
respecto a su clasificación son menos coincidentes.
Se ha planteado que clasificar la DI puede generar consecuencias negativas
para el niño, como rechazo familiar, disminución del rendimiento escolar y pérdida de la
autoestima y en el ámbito social se teoriza que los diagnósticos implican rechazo social
y pérdida del estatus y se convierte en un modo coercitivo de ejercer control social
(Secheff 1966).
Sin embargo, es necesario clasificar la DI para establecer grupos homogéneos
de niños, facilitar la comunicación entre los investigadores, medir y cuantificar las
alteraciones afectivas, realizar investigaciones epidemiológicas y llevar a cabo medidas
de prevención.
Los dos sistemas de clasificación oficiales más conocidos actualmente son la
CIE-102 y el DSM-IV R1 los cuales son el reflejo de diferentes enfoques en la
clasificación de los trastornos afectivos de la vida adulta. También existe una
clasificación de los Psiquiatras Infantiles de Francia según su forma clínica.
En la CIE-10 2 las DI, generalmente son codificadas de la siguiente manera:
Dentro de los Trastornos del Humor (afectivos) (F30-F39), como
F 31 Trastorno Bipolar
F 31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado. F
31.30 sin síntomas somáticos. F 31.31 con síntomas somáticos.
F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas
psicóticos.
32
F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas
psicóticos.
F 31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto.
F 31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisión.
F 31.8 Otros trastornos bipolares.
F 31.9 Trastorno bipolar sin especificación.
F32. Episodios Depresivos
F 32.0 Episodio depresivo leve. F 32.00 sin síntomas somáticos. F32.01
con síntomas somáticos.
F 32.1 Episodio depresivo moderado. F32.10 sin síntomas somáticos. F
32.11 con síntomas somáticos.
F 32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos
F32.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos
F32.8 Otros episodios depresivos-
F32.9 Episodios depresivos sin especificación.
F 33. Trastornos depresivos recurrentes
F 33.0 Trastornos depresivo recurrente, episodio actual leve, F 33.00 sin
síntomas somáticos. F 33.01 con síntomas somáticos.
F 33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado. F 33.10
sin síntomas somáticos.
F 33.11 con síntomas somáticos.
33
F 33.2 Trastorno depresivo mayor recurrente, episodio actual grave sin
síntomas psicóticos.
F 33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas
psicóticos.
F 33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión.
F 33.8 Otros trastornos depresivo recurrentes.
F 33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificación.
F 34. Trastorno del humor (afectivos) persistentes.
F 34.0 Ciclotimia
F 34.1 Distímia
F34.8 Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes
F34.9 Trastornos del humor (afectivos) persistentes sin especificación.
F 38 Otros trastornos del humor (afectivos)
F 38.0 Otros trastornos del humor (afectivos) aislados. F 38.00 Episodio
de Trastorno del humor (afectivo) mixto.
F 38.1 Otros Trastornos del humor (afectivos) recurrentes.
F 38.10 Trastorno depresivo breve recurrente.
F38.8 Otros Trastornos del humor (afectivo).
F39 Trastornos del humor (afectivo) sin especificación
34
Otros se incluyen en los Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones
estresantes y somatomorfas (F40-F48), como:
F 41 Otros Trastornos de ansiedad
F 41.2 Trastorno mixto ansioso depresivo
F 43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación.
F43.2 Trastorno de adaptación F43.20 Reacción depresiva leve. F 43.21
Reacción depresiva prolongada. F 43.22 Reacción Mixta de ansiedad y
depresión. F 43.23 Con predominio de alteraciones de otras emociones. F 43.25
Con alteración mixta de las emociones y disociales. F 43.28 Otros Trastornos de
Adaptación con síntomas predominantes especificados (Hospitalismo).
Existe un apéndice con una lista de procesos referidos en otros capítulos que se
asocian, con frecuencia con alteraciones mentales y del comportamiento. Se.ñalaremos
las que puede relacionarse con la depresión y el contacto con los servicios: son los
factores que influyen en el estado de salud y en el contacto con los servicios de salud
(Z 00 - Z 99), en particular los siguientes:
Z 61 Problemas relacionados con hechos negativos en la niñez.
Z 62 Otros problemas relacionados con la crianza del niño.
Z 63 Problemas relacionados con el grupo de apoyo, incluidas las circunstancias
familiares.
Z 64 Problemas relacionados con algunas circunstancias psicosociales.
Z 65 Problemas relacionados con otras circunstancias psicosociales.
35
Z 75 Problemas relacionados con servicios médicos y otra atención de salud.
Z 81 Historia familiar de trastornos mentales o de conducta.
Z 91 Historia personal de factores de riesgo no clasificados en otra parte.
Esto evidencia la necesidad de familiarizarse con estas clasificaciones
nosológicas, para evitar el subregistro de la DI.
Rutter, Shaffer y Shepherd (A Multiaxial Classification of Child Psychiatric
Disorders, 1975) señalan la necesidad de un código específico para depresión y
menciona las dificultades para diferenciar Psicosis Maniaco-Depresiva, Psicosis
Depresiva Reactiva y Neurosis Depresiva. Este sistema multiaxial de clasificación para
niños (MAS) no tiene una categoría específica para depresión, en consecuencia su
clasificación estaría entre Trastorno Neurótico y Psicosis Infantiles 25
En el DSM-IV TR 1 dentro de los Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la
adolescencia, no existe un código específico para la DI, por cuanto se estima que la
sintomatología esencial de los trastornos afectivos es la misma para los niños que para
los adultos. Es posible que niños con manifestaciones depresivas pueden ser
clasificados dentro de otros Trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia, como
Trastorno de Ansiedad por separación (F 93.0), Trastorno reactivo de la vinculación de
la infancia o la niñez tipo inhibido (F 94.1) o tipo desinhibido (F 94.2) en estos se
describen como síntomas y trastornos asociados algunas situaciones como
hospitalizaciones prolongadas, pobreza extrema o inexperiencia de los padres; y
Trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia no especificado (F.98.9) que
corresponde a una categoría residual.
En los Trastornos de ansiedad también puede ocultarse la sintomatología
depresiva, por ejemplo en el Trastorno por estrés postraumático (F 43.1) los niños
pueden tener comportamientos destructivos o agitados; en los Trastornos por estrés
36
agudo (F 43.0) hay imposibilidad por encontrar placer en actividades que antes eran
gratificantes, es posible encontrar desesperanza y a veces son tan intensos que
cumplen los criterios de Episodio Depresivo Mayor.
La sintomatología depresiva puede vincularse a los Trastornos de ansiedad
generaliza (F 41.1) Y a los Trastornos de ansiedad debido a enfermedad médica
inducida por sustancias ( F 06.4).
También puede estar presente en los Trastornos Adaptativos, Con estado de
animo depresivo (F 43.20); Con ansiedad (F43.28); Mixto con ansiedad y estado de
animo depresivo (F 43.22); Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento
(hay depresión y ansiedad) (F 43.25) Y No especificado (F 43.9). Los Trastornos
adaptativos están asociados a disminución del rendimiento escolar y actos suicidas;
suelen aparecer cuando hay patología médica o quirúrgica, y pueden complicar el
curso de una enfermedad por incumplimiento terapéutico y producir hospitalizaciones
prolongadas.
El Trastorno adaptativo se ha diagnosticado hasta en 12% en pacientes
ingresados en hospitales y referidos a consultas de salud mental, en 10-30% en
centros ambulatorios de salud mental y hasta en 50% en poblaciones especiales que
han sufrido un acontecimiento estresante (por ejemplo cirugía cardiaca).
En la actualidad se acepta que los niños exhiben trastornos semejantes a la
bipolaridad y deben diferenciarse de los Trastornos por déficit de atención y
comportamiento perturbador.
Señalaremos los códigos DSM IV-TR que aparecen más implicados en los
Trastornos del estado de ánimo.
Los niños pueden sufrir alteraciones del estado de animo y mostrar
sintomatología compatible con Trastorno Depresivo Mayor, episodio único (F32.x); en
37
los niños y adolescentes el estado de animo puede ser irritable en lugar de triste, el
niño abandona sus juegos favoritos, hay un descenso en el rendimiento escolar por
falta de concentración y son frecuentes las quejas somáticas. En los adolescentes los
episodios depresivos mayores suelen asociarse a trastornos disóciales, trastornos por
déficit de atención, trastornos de ansiedad, trastorno relacionado con sustancias y
trastorno de la conducta alimentaria.
También es posible que los niños presenten Trastorno depresivo mayor
recidivante (F33.x); Trastorno distímico (F 34.1) Y Trastorno depresivo no especificada
(F 32.9); Trastorno bipolar 1, episodio mas reciente mixto (F31.6); Trastorno Bipolar 1,
episodio más reciente depresivo ( F 31.X); Trastorno Bipolar 1, episodio mas reciente no
especificado (F 31.9); Trastorno bipolar 11 (F31.8); Trastorno ciclotímico ( F 34.0) Y
Trastorno bipolar no especificado (F 31.9).
Además de los Trastornos del estado de animo debidos a enfermedad médica
inducidos por sustancias (F 06J(X) particularmente los que cursan con síntomas
depresivos o con síntomas de depresión mayor (F 06.32) Y finalmente los Trastornos
del estado de animo no especificados (F.39).
Existe en el DSM-IV-TR una sección sobre Problemas de Relación, en el cual se
incluyen Problemas de relación asociados a un trastorno mental o enfermedad médica
(Z 63.7) categoría que debe utilizarse cuando el objeto de atención clínica es un patrón
de deterioro en la interacción que está asociado a trastorno mental ó enfermedad
médica de un miembro de la familia; los Problemas paterno filiales (Z 63.8) (si el objeto
de atención clínica es el niño (Z 63.1); los Problemas conyugales (Z 63.0); los
Problemas de relación entre hermanos (F 93.3) ; Y los Problemas de relación no
especificados (Z 63.9).
Luego citaremos los Problemas relacionados con el abuso o la negligencia.
Abuso físico del niño (T 74.1), Abuso sexual del niño (T 74.2) Y Negligencia de la
infancia (T74.0)
38
También deben tomarse en cuenta los Problemas adicionales que pueden ser
objeto de atención clínica principalmente: Incumplimiento terapéutico (291.1) Y Duelo
(263.4) generalmente asociado a una reacción de pérdida, pueden presentarse
síntomas asociados a depresión como insomnio, anorexia y pérdida de peso. La
persona con duelo valora el estado de ánimo como normal aunque puede buscar ayuda
profesional para aliviar síntomas como el insomnio y la anorexia. El diagnóstico de
Trastorno Depresivo Mayor no debe hacerse a menos que los síntomas se mantengan
2 meses después de la pérdida.
En este mismo aparte se encuentran los Problemas académicos (Z 55.8), en
este caso el foco de la atención es un problema académico que no se debe a un
trastorno mental o que, si se debe a un trastorno mental es lo bastante grave para
requerir atención clínica independiente; los Problemas de identidad (F 93.8), en los
cuales el centro de la atención clínica es la incertidumbre sobre los múltiples aspectos
vinculados con la identidad, como son objetivos a largo plazo, elección profesional,
patrones de amistad, comportamiento y orientaciónes sexuales, valores morales y
lealtades de grupo; los Problemas de Aculturación (F 60.3), cuando el foco de la
atención está en la adaptación a diferentes culturas (por ejemplo problemas educativos
vinculados a la emigración); y los Problemas Biográficos (Z 60.0), si el problema axial
está asociado a una etapa del desarrollo o con otras circunstancias de la vida que no
se deben a un trastorno mental ó que si se deben a un trastorno mental sea lo
suficientemente grave que requiera atención especializada.
Existe otra clasificación más sencilla realizada por los psiquiatras infantiles de la
Escuela Francesa. Clasifican las DI según la forma clínica, en: Somatógena: cuando
las manifestaciones depresivas se asocian a otros cuadros clínicos, especialmente al
padecimiento de enfermedades crónicas, tumor cerebral traumatismo craneoencefálico
o enfermedades hereditarias; Exógena o Psicógenas, si se vinculan a conflictos
neuróticos, problemas de desajuste, conductas desadaptativas, dificultades escolares,
etc y las Endógenas: en cuya sintomatología puede encontrarse que es propia de las
39
Psicosis Infantiles y de la Enfermedad maniaca e hipomaniaca, entidades clínicas bien
diferenciadas del síndrome depresivo .15
Depresión en Función de la Edad
Depresión en el Lactante o Depresión Anaclítica:
Descrita por Sptiz en 1958, quien refiere que la angustia del sexto mes en el
niño es normal, pero los niños que sufren una carencia emocional relacionada con la
separación pueden presentar una Al\depresión anaclíticaAl\ caracterizada por
desinterés progresivo hacia el ambiente, pérdida del apetito y trastorno del desarrollo
ponderal y estatura!. Después de los tres meses, la motricidad disminUye, se instala el
insomnio y el niño entra en una fase de agotamiento que puede ser reversible. En
ocasiones se presentan algunos trastornos psicosomáticos, como reacción del lactante
a los sentimientos inconscientes de aversión y hostilidad materna.
Depresión en el Pre-escolar
Nilsen (1973), describe un síndrome caracterizado por insomnio, anorexia, crisis
de llanto y gritos, en cuya causa juega un papel decisivo la situación prolongada de
carencia afectiva. Frommer (1971) ha reconocido una frecuente asociación en los pre
escolares de enuresis, anorexia, insomnio, malestar abdominal y ansiedad. 9,10
Depresión en el Escolar
Kazan y Ray sostienen que la irritabilidad más que la tristeza, es el sentimiento
predominante en el escolar deprimido. 26
M. Harrigton y J. Hassan (1958), describen el síndrome depresivo que aparece
entre los 8 y 11 años, caracterizado por crisis de sollozos, irritabilidad, abatimiento,
temor a la muerte propia o a la de los padres, quejas somáticas, pérdida del impulso y
apetito y dificultad para la adaptación escolar.1Q
40
La causa más común de depresión neurótica es estos niños es el pensamiento o
la idea de no haber sido amados, la cual es expresada como autoreproche,
sentimientos de desmerecimiento, frecuentes accidentes e incluso francos intentos de
suicidio. 12
Sin embargo, para algunos autores los Trastornos bipolares no aparecen en
menores de 11 años y son excepcionales entre los 12 y 15 años. 9,15 En forma
contradictoria para otros, este trastorno es frecuente en los niños pero pasa
desapercibido confundiéndose con hiperquinesia o crisis de la adolescencia.24
Depresión en el Adolescente
En la etapa de la adolescencia, la incidencia de estados depresivos es muy alta.
La sintomatología se expresa por sentimientos de infelicidad o franca melancolía,
reducción del rendimiento intelectual y físico, pensamiento impreciso, ideación lenta,
imaginación pobre, apatía, abulia y fatigabilidad, asociados generalmente con alto nivel
de ansiedad. Reaccionan con frecuencia con una conducta antisocial que adopta
múltiples modalidades: desobediencia, fuga, delincuencia, hasta la conducta suicida.
9,19
Factores de Riesgo
Desde su nacimiento, todo niño está sometido a un sin fin de estímulos,
experiencias, situaciones traumáticas, eventos positivos y negativos, que forman parte
de nuestro complejo entorno social. Muchos de estos estímulos provoca angustia y/o
depresión en el individuo en desarrollo. Es difícil saber como actúan, como interactúan
entre sí, que mediadores se interponen y como impactan al niño estos factores de
riesgo.
Deben distinguirse los factores de riesgo externo, como son la deprivación
afectiva, la pérdida, el maltrato, etc. Es conocido el hecho que ciertos niños, a pesar de
vivir en condiciones sumamente adversas y traumáticas, son muy resistentes frente a la
depresión.
41
Los factores de riesgo de depresión en el niño que mejor se conocen son:
imposibilidad de alcanzar las exigencias requeridas por sus padres o maestros, falta de
confianza en las propias aptitudes, sentirse distintos a los compañeros ya sea porque
pertenezca a una clase social distinta o que físicamente lo es (niños obesos, muy altos,
muy bajos), falta de relación con sus padres (padres con horarios muy rígidos), pérdida
de una persona u objeto (pérdida de la madre), falta de bienestar físico o emocional de
la madre. 27
Factores Protectores
Otro punto importante son los factores protectores:
El sexo: por razones mal conocidas las niñas parecen ser menos susceptibles
a la mayoría de las tensiones psicosociales de la infancia.
El temperamento: los niños con temperamento tranquilo y adaptable suelen
resistir mejor las privaciones y los inconvenientes.
La índole aislada de la tensión: es asombroso observar que los daños aunque
sean crónicos pero que no se acompañen de otro problema repercuten muy
poco en cambio la multiplicidad de tensiones potencian el daño psicosocial.
Tolerancia: en un estudio se observó que los niños habituados a cortas y felices
experiencias de separación de sus padres (por ejemplo estancia con amigos o
parientes) toleran mejor la tensión del ingreso a un hospital Es de suponer que
los niños son capaces de adquirir una tolerancia que les sirve para hacer frente
a otras situaciones difíciles.
Buenas relaciones con los padres o con las madres.
Éxito o experiencias favorables fuera del hogar.
Evolución favorable del ambiente familiar.
Sistema de variables
Variable: Depresión Infantil
Operacionalización de las Variables
Depresión
Infantil
Sexo Epidemiología
Enfermedad Aguda
Enfermedad Crónica
Clases socio-económicas: -Nivel de instrucción del jefe
de la familia. Clase Alta
-Nivel de instrucción de la Clase Media Alta madre
Clase Media Baja -Fuente de ingreso en el
Clase Obrera hogar
Clase Marginal -Condiciones y tipo de
vivienda
42
43
1,3,4,6,7,9,13, Área Familiar
15,19,20,21
Conductas depresivas en el
niño, representadas por
alteraciones en las
relaciones familiares
2,22,27,28,29 Área Escolar
Bajo rendimiento
académico.
Déficit de atención
Área de Relación Conductas depresivas en el 5,10,11,12,14 niño, representadas por
alteraciones en las 16,17,26
relaciones interpersonales
Trastorno de conducta
Área Emocional 8,18,23,24,25
30,31
Tipo de Investigación
CAPITULO 111
MARCO METODOLOGICO
Es un estudio descriptivo. Comprende el análisis e interpretación del resultado de la
Encuesta Domingo en cada uno de los pacientes que fueron ingresados en el Servicio de
Pediatría del Hospital Adolfo Pons
Diseño de la Investigación
Es una investigación no experimental de tipo transversal. No habrá manipulación de
ninguna muestra. Se describirán los fenómenos tal y como se presentan en su contexto
actual. Los datos serán obtenidos en un solo momento, en un tiempo único, describiendo
las variables y analizando su incidencia e interrelación en un momento específico.
Materiales y Método
Población y Muestra:
El universo de estudio estuvo conformado por todos los pacientes de 7 a 11 años de
ambos sexos que ingresaron al Servicio de Pediatría del Hospital Adolfo Pon s desde Agosto
a Diciembre 2010.
La muestra fue tomada al azar, constituida por un total de 100 pacientes con
enfermedades agudas y crónicas. Lo cual representa un 6,53% del total de niños
hospitalizados en el Servicio de Pediatría, según las estadísticas de la institución (población
tata 1531 niños)
Método
Los pacientes incluidos se seleccionaron mediante un muestreo probabilística de tipo
aleatorio simple, Solo el azar intervino en el proceso de selección y cada paciente tuvo las
mismas probabilidades de ser seleccionado como parte de la muestra.
45
Técnica de Recolección de los datos
Técnica
La obtención de la información se realizo mediante la ESMD 01er Anexo No. 1)
aplicada a 100 niños en edades comprendidas entre 7 a 11 años de ambos sexos"
hospitalizados en el Servicio de Pediatría del Hospital Adolfo Pons., previo consentimiento
informado.
Se elaboró una ficha de recolección de datos del paciente, la cual consta de 2
secciones. La primera corresponde a los datos de identificación, donde se recoge el número
de historia, nombre completo, procedencia, sexo, raza, religión y apoyo familiar. La segunda
corresponde al diagnóstico de ingreso y la diferenciación si es una enfermedad aguda o
crónica.
Los datos fueron anotados en una ficha elaborada para tal fin.
Instrumentos.
Encuesta Domingo
La ESMD fue elaborada en Québec (Canadá) y traducida al español y
validada en el Instituto Nacional de Psiquiatría Infantil (lNAPSI), en Caracas (Venezuela).
Este instrumento consta de 31 ítems, dentro de los cuales 7 evalúan depresión, integrados
en el área emocional; además examina el área familiar (11 ítems), escolar (5 ítems) y de
relación (8 ítems). La ESMD está elaborada en base a dibujos donde hay un niño que hace
y le suceden cosas diferentes, se le preguntará al niño si el hace o le suceden
frecuentemente esas cosas. Posteriormente las respuestas de cada lámina se registrarán
en una hoja de respuestas, especificando la edad y la escolaridad. El puntaje que el niño
obtiene en la encuesta se logra por la sumatoria de los ítems. Se califican con 1 punto las
respuestas positivas y cero las negativas. Sumando las respuestas se obtienen para cada
niño una puntuación total. Según la puntuación total obtenida se consideran tres tipos de
categorías: 1) categoría patológica, los que obtienen 13 y más puntos. 2) categoría dudosa
con puntuación entre 10 a 12 y 3) categoría normal, con puntuación entre O y 9. Para
demostrar la confiabilidad del documento se realizara retest a los 7 días.
46
Escala de Graffar
A fin de conocer las características socioeconómicas y ubicación por clase social se
aplicara la Escala de Graffar (Fundacredesa, 1991), modificada por el Dr. Hernán Méndez
Castellano la cual posee cuatro apartados: 1) profesión del jefe de la familia, 2) nivel de
instrucción de la madre, 3) principal fuente de ingresos, y 4) condiciones de alojamiento; y
una clasificación por estrato social: 1) Alta (4 a 6 puntos), 11) Media alta (7 a 9 puntos), 111)
Media baja (10 a 12 puntos), IV) Obrera (13 a 16 puntos) y V) Marginal (17 a 20 puntos).
Las puntuaciones de 4 a 6 puntos, corresponden al estrato social 1, que reúne las
máximas condiciones para una alta calidad de vida. La calidad de vida desciende
progresivamente. Así encontramos lo que se califica como pobreza relativa en el Estrato IV
con puntuaciones entre 13 y 16 puntos, hasta culminar en lo que se califica como pobreza
crítica o marginal correspondiente al estrato social V con puntuaciones entre 17 y 20
puntos. Ver Anexo No. 2
Técnica de Análisis de los Datos.
Se realizo la prueba de chi cuadrado (X2) para analizar la diferencia entre los
criterios ESMD (normal, dudoso y patológico) con el estrato socioeconómico, edad y sexo.
Se determinaran las diferencias entre las áreas (de relación, emocional, rendimiento escolar
y familiar) y los criterios ESMD, mediante la prueba de U de Mann-Whitney. Por otro lado la
variable Criterio ESMD se convirtió a numérica ordinal (1 a 3) para la realización del rho de
Spearman y de esta manera establecer correlación entre criterios ESMD y las áreas. Los
análisis se realizaron en el paquete estadístico SPSS 12 en español para Windows con una
confianza del 95%. Se consideraron los valores significativos si P:s; 0.05.
CAPITULO IV
Análisis y Discusión de los Resultados
Análisis de los resultados
Luego de la recolección y tabulación de los resultados de las 100 encuestas
realizadas a niños bajo régimen de hospitalización en el Servicio de Pediatría del
Hospital Adolfo Pons, se procedió a realizar el análisis de los datos obtenidos.
En la tabla No. 1 y gráfico No. 1, se observa la frecuencia de los criterios ESMD
según sexo: no hay diferencias significativas entre los grupos. Tampoco se observa
diferencia significativa entre los puntajes y el estrato socioeconómico; sin embargo las
clases marginal y obrera son el 92% de la población (tabla No. 2 y gráfico No. 2).
En la tabla 3 y gráfico No. 3, se muestra la frecuencia de los criterios ESMD por
edad, observándose una diferencia significativa entre las edades. En los niños de 7
años es más frecuente el criterio ESMD de patológico. Por otra parte, de los 28
pacientes con criterio ESMD patológico, 22 padecían de una enfermedad aguda y 6 de
una crónica (dato no mostrado)
Tabla No. 1 Frecuencia de los criterios ESMD según sexo
Sexo
Criterios Masculino Femenino
ESMD Total
Normal 38 56,72% 25 78,78% 63 63,00%
7 10,45% 2 6,06% 9 8,00%
Dudoso
Patológico 22 32,83% 6 18,18% 28 28,00%
Total 67 100% 33 100% 100 100%
No moste diferenCia significativas entre sexos
Gráfico No. 1 Frecuencia de los criterios ESMD según sexo
40
35 30
Número de 25 pacientes 20
15 10
5
O Normal Dudoso Patológico
IIMasculino ElFemenino
Tabla No. 2 Frecuencia de los criterios ESMD según Estrato socioeconómico
Criterios ESMD
Normal
Dudoso
Patológico
Total
No eXiste diferencia signiflcallva entre los estratos socioeconómico
Marginal
26 63,41%
7,31% 3
12 29,26%
41 100%
Graffar
Obrera
30 58,82%
6 11.76%
15 29.41%
51 100%
Media baja Total
7 87.50% 63 63,00%
o - 9 9,00%
1 12.50% 28 28,00%
8 100% 100 100%
48
Gráfico No. 2 Frecuencia de los criterios ESMD según estrato socio-económico
NCnnero de pacientes
30
25
20
15
10
5
O Normal Dudoso Patológico
ID Marginal o Obrera O Media Baja
49
Tabla No. 3 Frecuencia de los criterios ESMO según edad
Edad (anos)
Criterios ESMO 7 8 9 10 11
Normal
12 38,70% 6 60% 10 71.43% 9 64.28% 26 83.87%
Dudoso 3 21.43 1 7.14% 1 3.23%
3 9.67% 1 10%
Patológico
16 51,61% 3 30% 1 7.14% 4 28.57% 4 12.90%
Total 31 100% 10 100% 14 100% 14 100% 31 100%
Diferencia significativa entre los grupos (p = 0.02)
Gráfico No. 3 Frecuencia de los criterios ESMD según edad
30
25
20 Número de pacientes 15
10
5
O Normal Dudoso Patológico
.7 aftos .8 aftos 119 aftos .10 aftos o 11 aftos
50
TOTAL
63 63,00%
9 9,00%
28 28,00%
100 100%
51
En la tabla No. 4 se muestran diferencias significativas entre las medias de los
puntajes de cada área con cada criterio ESMD, hay una diferencia significativa muy
importante en el área familiar, entre los normales con dudoso y patológico, y una
diferencia significativa en el área de relación entre los dudosos con los normales y
patológicos. En el área escolar hay diferencia significativa entre el grupo de dudosos
con patológicos. Por último en el área emocional se observa diferencia significativa
entre los normales con dudosos, normales con patológico y los dudosos con
patológicos. Esta última área contiene 7 ítems que pesquisan depresión.
Tabla No. 4. Diferencias entre el puntaje de las áreas según criterio ESMD
Areas evaluadas
Criterios ESMD Area familiar Area de relación Area escolar Area emocional
2.15 ± 0.8*t 1.89 ± 0.9)1 1.3±0.7 2.0 ± 1.1ab
Normal
5.1 ±1.5t 3.13 ± 1.4l1€ 1.3 ± 0.5** 2.3 ± 0.7 bt
Dudoso
4.29 ±1.2* 4.3 ± 1.4€ 2.3 ±1.2** 4.15 ± 1.9at
Patológico
.. Los valores fueron expresados como promedio ± desvlaclon estandar
* p<O.OO1; f. p<O.Q01 ; ~ p<O.03; € p<O.04; ** p<O.03; a p<O.001; b p<O.03; t p<O.013
En la matriz de correlaciones (tabla No. 5) podemos observar una correlación
significativa entre los criterio ESMD con todas las áreas evaluadas. De igual modo las
correlaciones significativas internas entre cada área, lo cual indica una
52
interdependencia entre ellas. Destaca la alta correlación entre el área emocional
(depresión) y el área escolar, que también se observó en menor grado con el área de
relación.
Tabla No. 5. Matriz de correlaciones entre variables
Area Área de Area Resultado familiar relación escolar Área emocional
Resultado 0,000 0,000 0,001 0,000
Área familiar 0,000 0,000 0,252 0,000
Area de 0,000 0,000 0,025 0,091
relación
Área escolar 0,001 0,252 0,025 0,295
Area 0,000 0,000 0,091 0,295
emocional
., Se considera correlaclon significativa SI p >0.05
Discusión de los resultados
En el presente trabajo se evaluaron 100 niños de los cuales 67 varones (67%) Y
33 hembras (33 %). De este grupo, en los varones 38 se reportaron normales
(56.72%), 7 dudosos (10.45%), 22 patológicos (32.84%). De las hembras 25 (75,75%)
resultaron normales, 2 (6,06 %) dudosas, 6 (18,18%) patológicas, tales diferencias no
tienen significación estadística. Estos resultados coinciden con el 17° Informe del
Comité de Expertos de la OMS en Salud Mental, que manifiesta que los trastornos
afectivos, entre ellos la depresión, se presentan con la misma frecuencia en ambos
sexos. Sin embargo, otros estudios señalan que el sexo femenino se asocia
sistemáticamente al incremento de la probabilidad de desarrollar depresión;
efectivamente, la sintomatología es más alta en las niñas que en los niños, sobre todo
53
en los rangos que sobrepasan los 12 años; antes de ésta edad es raro encontrar
diferencias entre los dos sexos (Del Barrio, 1997)17,21.
El grupo etéreo más afectado con resultados patológicos es el de los niños de 7
años de edad; en contraposición, los de 11 años resultaron predominantemente
normales. Este resultado contradice estudios que reportan que en la etapa de la
adolescencia, la incidencia de estados depresivos es muy alta. La sintomatología está
expresada por sentimientos de infelicidad o franca melancolía, reducción del
rendimiento intelectual y físico, pensamiento impreciso, ideación lenta, imaginación
pobre, apatía, abulia y fatigabilidad, asociado generalmente con un nivel alto de
ansiedad. Estos niños reaccionan con frecuencia con una conducta antisocial que
puede adoptar múltiples modalidades: desobediencia, fuga, delincuencia, hasta la
conducta suicida. También se describe que la conducta del escolar deprimido puede
confundirse con hiperquinesia y por lo tanto no son abordados como un trastorno
depresivo 9,19
De los 28 pacientes con criterio ESMD patológico, 22 (78.57%) padecían una
patología somática aguda y 6 (21.43%) de una crónica. Esto puede plantear el efecto
del estrés sobre la activación del sistema neuroendocrino y concretamente del· eje
hipotálamo-pituitario anterior, eje adenocortical, y un número de anormalidades
endocrinas las cuales han sido reportadas en adultos depresivos., sin embargo sólo
encontramos un estudio en el cual se aplicó la ESMD en niños hemofílicos , para
determinar los factores psicopatológicos de riesgo y se evidenció que el 35.3% de la
muestra resultó patológica y el 20.6% dudosa 22,27
Desde el punto de vista socio-económico no se observaron diferencias
significativas entre los criterios ESMD, sin embargo los estratos marginal y obrero
representaron el 92% de toda la población. Se ha estudiado en forma extensa la
relación entre marginalidad y Trastornos Afectivos y se ha llamado Síndrome de
Privación Socio-Cultural la condición que generalmente presentan niños de clase baja,
caracterizada por alta proporción de fracasos y deserciones escolares (Martín Daith),
dificultades con la lectura y la escritura, trastornos de conducta y frecuentes problemas
de desorganización familiar.23,24 Actualmente se ha acuñado el término de Al\niños
54
desamparados socioculturalmenteAl\, para significar que no están carentes de una
cultura sino que poseen su propia cultura.
Al analizar las áreas que valora la ESMO, se encontraron en forma significativa
más afectadas las áreas de relación y familiar (resultados patológicos y dudosos). En
efecto, el fracaso escolar, las dificultades en el aprendizaje y la disminución del
rendimiento escolar, pueden ser causa y consecuencia de DI, por lo cual la
prevención o la intervención precoz sobre la conducta y los trastornos de aprendizaje,
constituyen un importante aporte de la escuela. 7,10,11,17, Es necesario mencionar el
factor de la familia y su interrelación con padres, hermanos y amigos. En algunos
estudios se sostiene que no existe influencia demostrable en la evolución del desarrollo
psíquico si hayo no ruptura familiar, incluyendo el divorcio. 17 Otros estudios, como el
de Kelli y Berg (1978), concluyen que los niños procedentes de hogares intactos pero
con rechazo familiar, presentan más trastornos emocionales que aquellos que
provienen de hogares disueltos por el divorcio. 11,17 La enfermedad psiquiátrica de los
padres es otro factor que merece destacarse, según el 17° Informe del Comité de
Expertos de la Organización Mundial de la Salud (1977) son abundantes las pruebas
que indican que los hijos de adultos mentalmente enfermos corren un riesgo elevado
de presentar trastornos psiquiátricos. 21
Por último también se evidenció la interrelación entre cada una de las áreas y los
criterios ESMO; este resultado concuerda con la etiología multifactorial de la DI en
cuanto cada una de las áreas del niño forman parte de un conjunto que desarrollan su
personalidad y su estado de salud mental.
CONCLUSIONES
1. En 100 niños hospitalizados en el Hospital Adolfo Pons en el período Agosto
Diciembre 2011 de ambo sexos y en edades comprendidas entre 7 y 11 años a
quienes se aplicó la ESMD, 28 (28%) obtuvieron puntajes que los ubican en la
categoría de patológico y 9 (9%) en la categoría de dudoso. Ambos constituyen
el 37% del total. 63 (63%) obtuvieron puntajes que lo clasifican en la categoría
de normales. Los resultados fueron confirmados por el retest.
2. No hay diferencias significativas en la frecuencia de los criterios ESMD en cada
sexo.
3. No hay diferencias significativas en la frecuencia de los criterios ESMD según el
estrato socio-económico, sin embargo los estratos marginal y obrero son el 92%
de la población.
4. De los 28 pacientes con criterios ESMD patológico, depresivo 22 (78.57%)
padecían de patología somática aguda y 6 (21.43%) de patología crónica.
5. Los niños de 7 años son reportados con criterios ESMD patológico con más
frecuencia que en las otras edades y los niños de 11 años son reportados
predominantemente con criterios ESMD normales.
6. En el grupo con criterios ESMD patológico, están afectadas significativamente
todas las áreas (familiar, de relación, escolar y emocional) en comparación con
el grupo que resultó normal, lo cual evidencia la interdepencia de las áreas con
el posible diagnóstico final. En los niños que obtuvieron criterios ESMD dudoso,
resultó más afectada el área familia
RECOMENDACIONES
1. Elaborar estudios comparativos prospectivos en otras instituciones hospitalarias,
para así lograr realizar pesquisa de salud mental positiva a gran escala.
2. Realizar valoración psicológica al grupo de pacientes que resultó dudoso, para
determinar su verdadero estado de salud mental.
3. Hacer seguimiento periódico de los niños con diagnóstico patológico y con
sintomatología francamente depresiva.
4. Brindar atención integral a todos pacientes hospitalizados con patologías tanto
agudas como crónicas, que incluya psicólogos, psiquiatras y trabajadores
sociales ya que en ambas se reportó criterios de ESMD patológicos.
5. Contribuir en la formación de los pediatras con una orientación holística, con la
finalidad de concebir al niño como un ente biopsicosocial.
6. Favorecer la formación del personal parac\ínico con una orientación
biopsicosocial.
7. Ampliar los estudios de salud mental positiva en niños.
8. Ensayar más experiencias de relación madre hijo en el medio hospitalario como
estrategia de protección de la patología depresiva reactiva.
57
9. Entrenar al pediatra en cuestionarios sencillos estandarizados para detectar
depresión en niños.
10. Utilizar la ESMD en escuelas, centros de salud y ambientes pediátricos
hospitalarios, para realizar pesquisa de salud mental positiva.
11. Disminuir los factores didascalogénicos en el medio escolar a fin de reducir los
factores que actúan negativamente en el ambiente escolar.
12. Mejorar las condiciones económicas de la familia, a pesar de que no hay
pruebas concluyentes de que el nivel de ingreso actué beneficiosamente en la
salud mental.
13. Estrechar la relación padre-hijo de manera que actué como un binomio en pro de
la salud mental positiva.
14. Se recomienda un ambiente de afecto y aceptación con padres o sustitutos,
estables y sensibles a las necesidades afectivas del niño y que ofrezcan un
intercambio conversacional adecuado.
15. Aportar adecuadas oportunidades para los juegos.
16. Ofrecer una disciplina, supervisión y apoyo coherentes.
17. Estimular la autonomía y la independencia, con adecuada medida de1los riesgos.
58
18. Incentivar la buena interacción con otros niños y adultos fuera del hogar, así
como las oportunidades de aprendizaje conveniente.
19.1dentificar las características de la vida urbana y rural que afectan el
funcionamiento de la familia y que predisponen al trastorno mental, a fin de
establecer medidas de prevención eficaces.
20. Los resultados de este estudio son preliminares pero la extensión de esta
investigación a otros centros contribuirá a disponer de información sobre el
curso de los problemas psicosociales y la planificación de los servicios de salud
mental ad-hoc.
59
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INDICE DE ILUSTRACIONES
TABLAS
Operacionalización de las variables .................................. .
Tabla No. 1 Frecuencia de los criterios ESDM según sexo ...
Tabla No. 2 Frecuencia de los criterios ESMD según estrato socio-económico .................................................................... .
Tabla No. 3 Frecuencia de los criterios ESMD según edad ...
Tabla No. 4 Diferencias entre el puntaje de las áreas según criterio ESMD ......................................................................... .
Tabla No. 5 Matriz de correlaciones entre variables .............. .
GRÁFICOS
42
48
48
50
51
52
Gráfico No. 1 Frecuencia de los-criterios ESDM según sexo. 48
Gráfico No. 2 Frecuencia de los criterios ESMD según estrato 49 socio-económico ...................................... , ............... .
Gráfico No. 3 Frecuencia de los cr~terios ESMO según edad. 50
62
Anexos
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