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DENISY DANTAS MELQUÍADES AZEVEDO
O IMPACTO DA APLICAÇÃO DE CLOREXIDINA NO BANHO DE
LEITO DE PACIENTES INTERNADOS NA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO NAS
TAXAS DE INFECÇÕES ASSOCIADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Dissertação apresentada ao Curso de
Pós-Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo,
para obtenção do título de Mestra em
Ciências da Saúde.
SÃO PAULO
2018
DENISY DANTAS MELQUÍADES AZEVEDO
O IMPACTO DA APLICAÇÃO DE CLOREXIDINA NO BANHO DE
LEITO DE PACIENTES INTERNADOS NA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ADULTO, NAS
TAXAS DE INFECÇÕES ASSOCIADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-
Graduação da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo, para obtenção do
título de Mestra em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientador: Prof. Dr. Mauro José Costa Salles
SÃO PAULO
2018
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Azevedo, Denisy Dantas Melquíades O impacto da aplicação de clorexidina no banho de leito de pacientes internados na unidade de terapia intensiva adulto, nas taxas de infecções associadas à assistência à saúde./ Denisy Dantas Melquíades Azevedo. São Paulo, 2018.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientador: José Mauro Costa Salles
1. Clorexidina 2. Banhos 3. Leitos 4. Unidades de terapia intensiva 5. Infecção hospitalar 6. Assistência à saúde
BC-FCMSCSP/44-18
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, agradeço ao todo poderoso, ao criador de todas as coisas,
Deus, que esteve comigo em todos os momentos para realização desse sonho, por
me dar coragem, ânimo e força para enfrentar todos os obstáculos que apareceram
no caminho.
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, por fornecer
todos os recursos necessários para a realização dessa dissertação.
A CAPES, por estar sempre acreditando no pesquisador e na iniciação
científica e incentivando a produção de trabalhos inovadores no Brasil.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Mauro José da Costa Salles, pela paciência,
pela condução e instrução que foram essenciais para a conclusão dessa pesquisa.
In memoriam, aos meus pais Durval da Silva Melquiades e Maria de Fátima
Dantas Melquiades, que não mediram esforços para que eu me tornasse quem
sou.
Agradeço imensamente a minha amiga e companheira, Juliane Costa Nobre,
que não se cansou em me ajudar por diversas vezes e ser presente nos momentos
em que mais precisei.
Às minhas amigas, também ex-professoras, Malba Gean Rodrigues de
Amorim e Alba Rejane Gomes de Moura Rodrigues, pela compreensão e
colaboração.
Ao meu esposo, Dênis Fran Azevedo de Medeiros, pela paciência,
confiança e apoio.
Aos meus filhos, Douglas Henrique e Dênis Filho, por todo amor e pelo
perdão à minha ausência.
Agradecimentos
Ao meu querido irmão Denys Deiverson, pelas orações e apoio durante todo
o período de realização da pesquisa.
À minha sogra, Maria Assunção, pelo cuidado e carinho com os meus filhos
durante minha ausência.
Às Faculdades Integradas de Patos, pelo apoio e suporte acadêmico.
Ao Hospital Regional de Patos Dep. Jandhuy Carneiro, pela autorização
para a pesquisa e em especial aos funcionários da UTI e do Arquivo.
Aos alunos, Fabriciano, Isabela e Sosthenes por toda a ajuda durante a
realização da pesquisa.
A todos os amigos que viraram familiares em São Paulo, Francisco,
Socorro, Mirtes e Daniel pelo acolhimento e cuidado sempre que necessário.
Enfim, agradeço a todos que me apoiaram e incentivaram, direta ou
indiretamente, não mencionados nominalmente, mas que muito contribuíram durante
as diversas etapas de minha pós-graduação e além delas.
Epígrafe
“Sonhe com o que você quiser.
Vá para onde você queira ir.
Seja o que você quer ser, porque você possui apenas uma vida e
nela só temos uma chance de fazer aquilo que queremos.
Tenha felicidade bastante para fazê-la doce.
Dificuldades para fazê-la forte.
Tristeza para fazê-la humana.
E esperança suficiente para fazê-la feliz"
(Clarice Lispector)
Abreviaturas e Símbolos
ABREVIATURAS
CV - Incidência Acumulada
CVC - Cateter Venoso Central
CHG - Gluconato de Clorexidine
ICS - Infecções de Corrente Sanguínea
IPPM - infecções da Pele e Partes Moles
IRAS - Infecções Relacionadas à Assistência em Saúde
ISC - Infecções de Sítio Cirúrgico
MRSA - Staphylococcus aureus Resistente a Meticilina
NaCl – Cloreto de Sódio
NAGEH - Núcleo de Apoio a Gestão Hospitalar
TDI –Taxa de Densidade de Incidência
UTI - Unidades de Terapia Intensiva
VRE –Vancomicina Resistente a Enterococco
PCR – Proteína C Reativa
Sumário
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ……………………………………………………………………. 2
2. OBJETIVOS ………………………………………………………………………. 9
3. CASUÍSTICA E MÉTODO ………………………………………………………. 11
3.1. Configuração e desenho do estudo ....................................................... 12
3.2. População do estudo ............................................................................. 12
3.3. Procedimento para coleta de dados....................................................... 13
3.4.Procedimento do banho usando clorexidina ........................................... 14
3.5. Métodos diagnósticos das IRAS para ambos os períodos..................... 17
3.6. Definições e análise estatística ............................................................... 18
4. RESULTADOS ……………………………………………………………………. 20
5. DISCUSSÃO ………………………………………………………………………. 28
6. CONCLUSÃO……………………………………………………………............ 35
7. ANEXOS ......................................................................................................... 37
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ……………………………………............ 41
RESUMO ....................................................................................................... 46
ABSTRACT................................................................................................... 48
APÊNDICE .................................................................................................... 50
1. INTRODUÇÃO
3
Introdução
As Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) são aquelas
adquiridas durante a prestação dos cuidados de saúde, sendo o seu conceito
estabelecido pela Portaria MS n° 2616, de 12/05/1998 (Brasil, 1998), como: “aquela
adquirida após a admissão do paciente e que se manifesta durante a internação ou
após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos
hospitalares” (Brasil, 2013).
As IRAS são um grave problema em pacientes tratados nas unidades de
terapia intensiva (UTIs), aumentando, consideravelmente, a morbidade e
mortalidade de pacientes nessas unidades (Duszynska et al, 2017).
A Organização Mundial de Saúde (OMS), com base em dados recentes,
considera que 1,4 milhões de infecções ocorram a qualquer momento, tanto em
países desenvolvidos quanto em desenvolvimento (Mendes et al, 2016).
As IRAS causam custos médicos, consideravelmente, elevados. Examinando
as cinco maiores IRAS, contatou-se que o custo anual é US$ 9,8 bilhões ao sistema
de saúde dos Estados Unidos (Musuuza, Safdar, 2016).
No Brasil, as taxas das IRAS variam constantemente de forma pouco
significativa devido à falta de estimativas precisas em razão da ausência de
sistematização de informações, porém as taxas de IRAS atendem a uma sequência
que se inicia da infecção respiratória/pneumonia seguidas pelas infecções de trato
urinário e de corrente sanguínea (Pereira et al, 2016).
As infecções em UTI afetam 30% a 50% dos pacientes tratados nessas
unidades. Elas são divididas em infecções diagnosticadas na admissão na UTI, que
podem ser de origem não-hospitalares e adquiridas no hospital (de outros
departamentos hospitalares) e infecções adquiridas durante o tratamento na UTI
(Dusznska et al, 2017).
Nas UTIs, a proliferação de microrganismos se amplia à medida que esses
são excretados em grande número através dos fluidos biológicos, como fezes,
muco, saliva, sangue e urina, contaminando, inicialmente, equipamentos e
4
Introdução
superfícies inanimadas e, posteriormente, todo o ambiente no qual se encontra o
paciente (Reese et al, 2017).
Dentre os fatores que causam as IRAS, há o desequilíbrio entre a microbiota
normal e os mecanismos de defesa do hospedeiro, o aumento de procedimentos
invasivos e o uso indiscriminado e resistência aos antimicrobianos especialmente
nos indivíduos mais graves e imunocomprometidos. Isso confere às IRAS um
número elevado de óbitos em UTI e especial relevância para a saúde pública (WHO,
2009; Musuuza, Safdar, 2016; Duszynska et al, 2017).
De um modo geral, os principais sítios de infecção hospitalar descritos são as
do trato urinário, sítio cirúrgico, infecções respiratórias decorrentes ou não de
ventilação mecânica e as infecções da corrente sanguínea provocadas ou não pelo
uso de cateteres vasculares (Pereira et al, 2016).
Uma grande proporção de IRAS é considerada evitável e há um conjunto
substancial de intervenções baseadas em evidências disponíveis para
implementação. No entanto, continua a existir uma lacuna na tradução de evidências
na prática para prevenção de IRAS (Musuuza, Safdar, 2016).
As infecções decorrentes da aplicação de medicamentos principalmente por
via endovenosa são evidentes devido à microbiota residente, que é responsável pela
maior parte das infecções sistêmicas graves (Silva et al, 2012). Para evitar o
contágio por microrganismos, também é importante fazer uso das precauções-
padrão, ou seja, um conjunto de medidas básicas que envolvem a lavagem das
mãos, o uso de luvas estéreis, máscaras, gorros, óculos de proteção ao manter
contato com sangue, secreções, superfícies, materiais contaminados, estéreis ou em
situações de respingos (Graziano et al, 2013).
Essas precauções contribuem significativamente para o controle das IRAS e
para as várias formas de higiene ao paciente no ambiente hospitalar que tem por
finalidade restaurar a limpeza, eliminando odores corpóreos, reduzindo, assim, o
risco de infecções advindas desse tipo de ambiente (Al-Tawfiq, Tambyah, 2014).
O banho de leito é uma técnica aplicada diariamente na UTI e realizada pela
equipe de enfermagem visando proporcionar conforto e bem-estar ao paciente,
5
Introdução
como também remover resíduos da pele que, muitas vezes, podem ocasionar IRAS.
Essa técnica pode diminuir a colonização causada por Enterococos Resistentes à
Vancomicina - VRE, reduzir a transmissão cruzada por Enterococos resistentes,
bacteremia e reduzir as taxas de contaminação da cultura do sangue e infecção de
corrente sanguínea associada ao Cateter Venoso Central (CVC), por exemplo
(Climo et al, 2009).
Ao controlar a fonte, esses investigadores reduziram a taxa de aquisição de
VRE entre os pacientes para 66%. Resultado semelhante foi encontrado por Souza
e Figueiredo, ao utilizarem diariamente panos impregnados com clorexidina -CHG
no banho de leito, reduzindo a incidência de infecção primária na corrente sanguínea
em até 60% (Martínez-Reséndez et al, 2014). Um estudo desenvolvido por Martínez-
Reséndez et al (2014) mostrou que a aplicação do banho diário à base de
clorexidina, reduziu a taxa de infecção em pacientes criticamente enfermos
principalmente quando colonizados por bactérias gram-negativas.
O banho com clorexidina -CHG é necessário para a remoção da microbiota
transitória da pele, e essa estratégia é usada para prevenção e controle da
contaminação por microrganismos presentes na epiderme, sendo de fundamental
importância a escolha do tipo de antisséptico aplicado na técnica, sua concentração
e o modo de aplicação, pois ao mesmo tempo que a pele desenvolve atividades
protetoras, ela também é responsável por uma série de agravos, assim o uso de
clorexidina torna-se amplamente disseminado na prática da clínica hospitalar seja
ela em qualquer uma de suas apresentações (aquosa, degermante ou alcoólicas)
(Noto et al, 2015).
O banho diário com clorexidina é uma intervenção eficaz para a prevenção
das IRAS. A clorexidina é um agente antisséptico com atividade bactericida de
amplo espectro e baixa toxicidade e ativo contra bactérias Gram-positivas, bactérias
Gram-negativas e fungos. A clorexidina reduz a densidade de microrganismos na
pele, unindo-se às paredes celulares bacterianas carregadas negativamente,
alterando o equilíbrio osmótico das bactérias, causando a morte celular bacteriana
(Chung et al, 2015).
6
Introdução
Estudos, realizados em países desenvolvidos com pacientes adultos
submetidos à técnica de banho diário com clorexidina em UTI, demonstram sua
eficácia na redução das taxas de infecção. Noto et al (2015) e Vermon et al (2006),
ao realizarem um estudo randomizado multicêntrico em pacientes adultos
gravemente enfermos submetidos ao banho diário com clorexidina, verificaram a
redução na aquisição de microrganismos resistentes a múltiplos antimicrobianos e
infecções de corrente sanguínea (ICS) adquiridas em hospitais. A limpeza diária da
pele com a clorexidina é uma estratégia de controle de infecção adjuvante, que
reduz a densidade de potenciais patógenos na pele dos pacientes e diminui
infecções primárias de corrente sanguínea, infecção do trato urinário e pneumonia
associada à ventilação mecânica.
Lim, Kam (2008) também relacionam esse tipo de técnica asséptica na UTI
para desinfecção da pele antes da inserção de técnicas invasivas como cateteres
vasculares e outros tipos de cateteres. Considerando a sua eficácia antibacteriana
para uso tópico, a clorexidina tem sido usada para desinfecção de áreas maiores da
pele, mesmo o corpo inteiro, exceto o rosto.
Estudos não-randomizados de baixa qualidade demonstraram efeitos mistos
para a prevenção de infecções. O efeito de toalhetes impregnados com clorexidina
teve resultados na redução das taxas de Infecções Relacionadas à Assistência à
Saúde (IRAS) em pacientes adultos e pediátricos em UTI, embora não esteja claro
ainda seu impacto. Em uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios
controlados randomizados para avaliar o impacto do tratamento diário com toalhetes
impregnados com clorexidina nas taxas de infecção em pacientes adultos e
pediátricos de UTI, a análise de subgrupos identificou o impacto nos microrganismos
Gram-positivos e Gram-negativos (Dusznska et al, 2017).
A clorexidina tem sido associada à redução da incidência de infecção por
Enterococos e por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), menor
prevalência de colonização da pele com Acinetobacter baumannii resistente a vários
medicamentos e a diminuição de infecções sanguíneas relacionadas ao cateter
central. Além disso, é um antisséptico amplamente utilizado no combate às
7
Introdução
bactérias, porém não possui uma atividade esporicida e exerce um efeito residual
que pode durar até 24 horas após sua aplicação (Martínez–Resendez et al, 2014).
Como as infecções de UTIs são, predominantemente, causadas por
microrganismos que residem na pele, a medida efetiva para preveni-los é desinfetar
áreas maiores da pele e não apenas os locais de inserção do cateter. Esse tipo de
gerenciamento é chamado de descolonização universal. De acordo com grandes
estudos randomizados, a descolonização universal reduz significativamente a
incidência de infecções de UTIs, particularmente infecções sanguíneas relacionadas
ao cateter (Bleasdale et al, 2007).
Assim, definido como sendo a clorexidina um agente bactericida, viricida,
fungicida e antisséptico, quando aplicada diariamente sobre a pele, através do
banho, diminui a transmissão de microrganismos resistentes (Armellino et al, 2014).
O banho com CHG diário em pacientes em unidade de terapia intensiva (UTI)
provou reduzir as infecções associadas à saúde, na maioria, mas não em todos os
estudos (Popovich et al, 2012). O'Horo et al (2012), em uma meta-análise de 12
estudos, incluindo 300.000 pacientes-dias, encontraram uma redução de 64% na
incidência de infecções associadas à saúde após o banho diário com clorexidina.
Diante da eficácia do uso de clorexidina na redução de infecções em UTI,
descrito pelos autores supracitados, surgiu o seguinte questionamento: a aplicação
diária de clorexidina, no banho de leito em pacientes internados em uma UTI com
densidade e alta frequência de IRAS, reduzirá as taxas de infecção das principais
IRAS? Nesse sentido, torna-se pertinente a realização de estudos que revelem os
níveis de infecções nos ambientes hospitalares, principalmente, em Unidades de
Terapia Intensiva, visando identificar fatores relacionados ao surgimento de
infecções em pacientes em situação crítica.
O presente estudo poderá contribuir para uma melhoria na qualidade da
assistência em saúde na UTI, visto que diversos aspectos relacionados ao controle
dos agentes infecciosos serão abordados e poderão ser aplicados no respectivo
estabelecimento de saúde, tendo como propósito principal avaliar o impacto do
banho de clorexidina em UTI nas taxas de Infecção Relacionadas à Assistência à
8
Introdução
Saúde, como também caracterizar as IRAS, avaliando a redução da densidade das
IRAS, auxiliando, assim, as equipes e a instituição na melhoria da qualidade e do
controle de Infecções Relacionadas à Assistência de Saúde.
9
2. OBJETIVOS
10
Objetivos
Objetivo Geral:
Avaliar o impacto do banho de clorexidina em UTI nas taxas de Infecção
Relacionadas à Assistência à Saúde.
Objetivos Específicos:
Identificar a densidade, frequência e taxa mensal das IRAS durante a
pesquisa; a associação entre o banho com clorexidina com a presença de IRAS e o
tempo de permanência, presença de microrganismos, procedimentos e uso de
antibióticos durante a internação.
11
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
12
Casuística e Método
3.1. Configuração e desenho do estudo
Trata-se de um estudo de intervenção, unicêntrico, sendo padronizado a partir
de fevereiro de 2016 o banho com clorexidina, substituindo o banho convencional
com sabão e água aplicado de janeiro de 2015 a janeiro de 2016, nos pacientes
internados na UTI do Hospital Regional Dep. Jandhuy Carneiro. O referido hospital-
escola, referência no sistema municipal e estadual de saúde no cuidado de
pacientes portadores de doenças de média e de alta complexidade, possui 129 leitos
e conta com a UTI Edvaldo Motta com seis leitos que atendem a adultos com
diversas patologias e pós operatórios de cirurgia geral.
Integrado ao Sistema Único de Saúde (SUS), esse hospital destina 100% de
seu atendimento ao município de Patos, localizado na mesorregião do Sertão
Paraibano - distante 307 km de João Pessoa, a cidade localiza-se no centro do
estado com vetores viários interligando-o com toda a Paraíba e viabilizando o
acesso aos Estados do Rio Grande do Norte, Pernambuco e Ceará segundo o
IBGE/2017, têm uma população estimada em 107.790 habitantes e atende a 24
municípios circunvizinhos que compõem a macrorregião do município, pertencentes
a 6ª Gerencia Regional de Saúde (GRS).
Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa das
Faculdades Integradas de Patos/PB, sob protocolo com Nº KAE
43853615.0.0000.5181 (Apêndice 1), todos os pacientes/responsáveis envolvidos na
pesquisa concordaram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
– TCLE (Apêndice 2).
Para a avaliação de todos os prontuários envolvidos no setor de arquivo da
instituição utilizou-se do Termo de Proteção de Risco e Confiabilidade –TRC
(Apêndice 3).
3.2. População do estudo
Foram estudados prospectivamente indivíduos internados e esses foram
divididos em dois grupos:
13
Casuística e Método
Grupo 1 – Composto de pacientes de ambos os sexos, com idade igual ou superior
a 18 anos, independente da doença, apresentando mais de cinco dias de internação,
incluídos na pré-intervenção com produtos de higiene padrão e foram tratados com
as regras tradicionais; banho com água e sabão e foram avaliadas as IRAS no
período de janeiro de 2015 a agosto de 2016.
Grupo 2 – Composto de pacientes de ambos os sexos, com idade igual ou superior
a 18 anos, independente da doença, apresentando mais de cinco dias de internação
para avaliação das IRAS e mais de 24 horas para a realização do banho, incluídos
na intervenção para todos os pacientes baseados no protocolo de gestão da
intervenção apresentado abaixo. A água e sabão usados no Grupo 1 foram
substituídos por algodão impregnado com clorexidina no Grupo 2 para desinfecção e
limpeza da pele e foram avaliadas as IRAS no período de janeiro de 2015 a agosto
de 2016.
Tiveram como critério de inclusão mais de cinco dias de internação na UTI
para avaliação das IRAS e mais de 24h internação para receberem o banho de leito
com clorexidina, foram avaliados os tipos de IRAS no período de janeiro de 2015 a
agosto de 2016, um ano e sete meses de observação.
Os critérios de exclusão incluíram internação na UTI com menos de cinco dias
para o diagnóstico das IRAS e menos de 24h de internação para receber o banho de
leito com clorexidina, lesões na pele (queimaduras e doenças) que afetavam mais
de 20% da pele e história de hipersensibilidade a clorexidina durante a
descolonização, fato não observado durante o estudo.
3.3. Procedimento para coleta de dados
Ao longo da pesquisa, foram coletados, através de planilha elaborada
previamente (Questionário - Anexo 1) , os dados demográficos e clínicos de cada
paciente, incluindo a idade, o sexo, a naturalidade, a data de nascimento, a data da
coleta de dados, a data da admissão, a data da alta hospitalar, a data do óbito, a
data de transferência, o tempo de permanência, o diagnóstico inicial, outros
diagnósticos, antibióticos e tempo de uso, procedimentos durante a internação,
14
Casuística e Método
tempo de uso de dispositivos, presença de úlcera por pressão, exames realizados
durante a internação e tipo de infecções. Os resultados das culturas clínicas foram
obtidos a partir do banco de dados do laboratório de microbiologia vinculado à
instituição e com base nos prontuários dos pacientes. A taxa de infecção (densidade
de incidência) dos grupos foi comparada antes e após a aplicação do banho.
Esse registro possibilitou estabelecer um comparativo entre as taxas de
infecção antes e após o desenvolvimento dessa pesquisa para todas as IRAS e o
atual quadro apresentado pela UTI. Na admissão na UTI, todos os pacientes foram
avaliados, além disso, o uso do dispositivo foi determinado; a quantidade de dias de
uso de vias aéreas artificiais, cateter venoso central e cateteres urinários pelo
número total de dias de tratamento.
3.4.Procedimento do banho usando clorexidina
A técnica asséptica do banho foi realizada em todos os pacientes com mais
de 24 horas de internação, que tiveram ou não IRAS, pelos profissionais da unidade
sob a orientação do pesquisador com algodão impregnado com clorexidina
diretamente na pele intacta, evitando as áreas dos olhos, da boca e da orelha. Um
recipiente, contendo algodão, foi usado para o procedimento (imagens da sequência
dos banhos – Figs.1 a 6). Um material foi usado para uma determinada área do
corpo e foi descartado após um único uso. As áreas individuais do corpo foram
limpas na seguinte ordem:
1) identificação dos leitos antes da realização do banho;
2) o pescoço, tórax e abdômen;
3) ambas as extremidades superiores dos braços e axilas para os antebraços e
depois as mãos;
4) quadris, seguido pela área da virilha;
5) ambas as extremidades inferiores, das coxas aos pés;
6) a parte de trás do corpo, do pescoço até a cintura;
7) nádegas.
15
Casuística e Método
FIGURA 1- Identificação dos leitos.
FIGURA 2- O pescoço, tórax e abdômen.
16
Casuística e Método
FIGURA 3- Ambas as extremidades superiores dos braços e axilas para os antebraços e depois as mãos.
FIGURA 4-Quadris, seguido pela área da virilha.
FIGURA 5-Ambas as extremidades inferiores, das coxas aos pés.
17
Casuística e Método
FIGURA 6-A parte de trás do corpo, do pescoço até a cintura.
Após completar o procedimento, não foram aplicados líquidos, loções
hidratantes ou outros cosméticos de cuidados. A contaminação da pele com sangue,
secreções ou fezes que ocorreram entre os procedimentos de banho foi removida
usando uma solução de NaCl a 0,9% e tampões impregnados com clorexidina
projetados para esse propósito. Após o período de intervenção, avaliou-se a
utilidade e segurança da nova intervenção higiênica na UTI.
Não foram observadas eritemas, erupções cutâneas ou outros eventos
adversos associados ao uso de algodão impregnado com clorexidina.
3.5. Métodos diagnósticos das IRAS para ambos os períodos
Nos pacientes, que estavam há mais de 48 horas em ventilação mecânica
com diagnóstico de pneumonia associada à ventilação mecânica ou não, utilizaram
como critérios; os sinais clínicos tais como: febre, surgimento de secreção purulenta
ou mudança da característica da secreção ou aumento da secreção respiratória ou
aumento da necessidade de aspiração, piora da troca gasosa (dessaturação, como
por exemplo PaO2/ FiO2 < 240) ou aumento da oferta de oxigênio ou aumento dos
parâmetros ventilatórios e como critérios laboratoriais sinais radiológicos como o RX
de tórax com infiltrado e leucocitose/leucopenia persistente, cultura positiva do
líquido pleural, ausculta com roncos ou estertores e início ou piora da tosse ou
dispneia ou taquipneia.
Para os que apresentaram infecção de sítio cirúrgico órgão/cavidade, o
18
Casuística e Método
diagnóstico foi realizado através de critérios clínicos: apresentando febre alta,,
hiperemia, dor local, calor, calafrios, presença de abscesso e laboratorial:
leucocitose, aumento de PCR e cultura positiva do tecido obtido assepticamente.
Para o diagnóstico de infecção de corrente sanguínea foi utilizado critérios
clínicos como: febre (>38ºc), calafrios e hipotensão (pressão sistólica < 90 mmHg) e
critérios laboratoriais tais como: crescimento em ponta de cateter, crescimento de
microrganismo em pelo menos uma hemocultura coletada por venopunção
periférica, pacientes acima de 28 dias de internação com agente patogênico
identificado em uma ou mais hemoculturas positivas coletadas em momentos
distintos no mesmo dia ou no máximo no dia seguinte (em diferentes punções com
intervalo máximo de 2 dias) e que se apresentaram positivas com contaminante
comum de pele, e o organismo não estava relacionado a uma infecção em outro
local.
Os critérios clínicos diagnósticos utilizados para os pacientes com infecção
associada a cateter vesical de demora foram pacientes que apresentaram pelo
menos um dos seguintes sinais e sintomas, sem outras causas reconhecidas como:
febre (Temperatura >38ºC); dor suprapúbica ou lombar e como critério laboratorial:
possuir cultura de urina positiva com até duas espécies microbianas com ≥ 105
UFC/mL. No caso de Candida spp foi considerado qualquer crescimento.
Todos os critérios diagnosticados citados acima contemplam a maioria das
recomendações do Centers for Disease Controland Prevention (CDC, 2013) e dos
Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde da ANVISA
(Brasil, 2017).
3.6. Definições e análise estatística
Foi verificado o percentual para as variáveis dos pacientes com e sem IRAS
nos dois grupos: sexo, faixa etária, diagnóstico no momento da internação e
diagnóstico após a admissão, densidade de incidência durante todo o período da
pesquisa verificando a frequência mensal.
19
Casuística e Método
Foi verificado os pacientes com e sem IRAS levando em consideração a
associação entre gênero e idade, diagnóstico no momento da admissão, diagnóstico
após admissão, densidade das IRAS durante a pesquisa, frequência mensal das
IRAS durante a pesquisa, microrganismos e o banho com clorexidina, tempo de
permanência e o banho com clorexidina, o uso de antibióticos e o banho com
clorexidina, e procedimentos e o banho com clorexidina.
Foram utilizados os testes do qui-quadrado (p Qui) e Exato de Fisher (p
Fisher) com exceção da tabela 2 que foi utilizado a razão entre o número de casos e
o total de internação no período e a tabela 7 que foi utilizado o teste de regressão
logística.
20
4. RESULTADOS
21
Resultados
O estudo teve 383 indivíduos envolvidos na pesquisa, no entanto participaram
do Grupo 1, 251 indivíduos e do Grupo 2, 135 indivíduos, desses 132 participaram
da amostra.
As tabelas e gráfico, abaixo, mostram os resultados das análises descritivas
das variáveis categóricas e contínuas do estudo, para todos os indivíduos.
TABELA 1- Descrição dos dados sócio-demograficos dos pacientes nos dois grupos. Patos/PB, 2015 a 2016.
VARIÁVEIS 132 PACIENTES
NÃO TIVERAM IRAS TIVERAM IRAS TODOS OS
INDIVIDUOS SEXO 74 58 132
Feminino 35
(16,55%) 26
(44,82%) 61
(46,21%)
Masculino 39
(52,70%) 32
(55,17%) 71
(53,78%) IDADE
15 à 30 9
(12,16}%) 7
(12,06%) 16
(12,12%)
31 à 40 7
(9,45%) 6
(10,34%) 13
(9,84%)
41 à 50 8
(10,81%) 5
(8,62%) 13
(9,84%)
51 à 70 24
(32,43%) 22
(37,93%) 46
(34,84%)
>70 26
(35,13%) 18
(31,03%) 44
(33,33%) DIAGNÓSTICO NO MOMENTO DA INTERNAÇÃO
Cardiopatias 20
(27,02%) 15
(25,86%) 35
(26,51%)
Pneumopatias 10
(13,51%) 11
(18,96%) 21
(15,90%)
Nefropatias 5
(6,75%) 7
(12,06%) 12
(9,09%)
Neuropatias 26
(35,13%) 18
(31,03%) 44
(33,33%)
Trauma 6
(8,10%) 6
(10,34%) 12
(9,09%)
Trauma abdominal 9
(12,16%) 7
(12,06%) 16
(12,12%)
Infecção 10
(13,51%) 9
(15,51%) 19
(14,39%)
Intoxicação 1
(1,35%) 1
(0,001%} 2
(1,51%)
Distúrbios metabólicos 10
(13,51%) 4
(6,89%) 14
(10,60%) DIAGNÓSTICO APÓS A ADMISSÃO
Cardiopatias 28
(37,83%) 16
(27,58) 44
(33,33%)
Pneumopatias 51
(68,91%) 40
(68,97%) 91
(68,93%)
Nefropatias 20
(27,02%) 12
(20,68%) 32
(24,24%)
Neuropatias 22
(29,72%) 15
(25,86%) 37
(28,03%)
Traumas 7
(9,45%) 3
(5,17%) 10
(7,57%)
Trauma abdominal 11
(14,86%) 5
(8,62%) 16
(12,12%)
Infecção 17
(22,97%) 11
(18,96%) 28
(21,21%)
Distúrbios metabólicos 21
(28,37%) 15
(25,86%) 36
(27,27%)
Choque séptico 6
(8,10%) 21
(36,20%) 27
(20,45%)
Neoplasia 1
(1,35%) 1
(1,72%) 2
(1,51%)
22
Resultados
TA
BE
LA
2-
Descrição
da
de
nsid
ad
e d
e in
fecçã
o d
ura
nte
a p
esq
uis
a.
Pato
s/P
B, 2
015
a 2
01
6.
23
Resultados
FIGURA 7- Gráfico da frequência mensal das IRAS durante a pesquisa. Patos/PB, 2015 a 2016. TABELA 3– Associação entre os grupos e a presença de cada IRAS.
VARIÁVEL
Grupo 1 Grupo 2 P Qui p Fisher
Pneumonia associada à ventilação mecânica
Sim 25
(9.96%) 8
(5.93%) 0,25 0,25
Não 226
(90.04%) 127
(94.07%)
Pneumonia relacionada a assistência à saúde em pacientes sem ventilação mecânica
Sim 2
(0.8%) 1
(0.74%) 1,00 1,00
Não 249
(99.2%) 134
(99.26%)
Infecção de sítio cirúrgico - órgão cavidade
Sim 3
(1.2%) 3
(2.22%) 0,73 0,43
Não 248
(98.8%) 132
(97.78%)
Infecção primária de corrente sanguínea Sim
4 (1.59%)
4 (2.96%)
0,60 0,46 Não
247 (98.41%)
131 (97.04%)
Infecção de corrente sanguínea Sim
2 (0.8%)
1 (0.74%)
1,00 1,00 Não
249 (99.2%)
134 (99.26%)
Infecção de trato urinário sintomático Sim
3 (1.2%)
0 (0%)
0,50 0,55 Não
248 (98.8%)
135 (100%)
Testes do Qui-quadrado e Exato de Fisher. Não foram encontradas associações significativas entre Grupo e cada uma das IRAS.
24
Resultados
TABELA 4- Associação entre Tempo de Permanência na UTI e presença de IRAS, e análise estratificada para indivíduos que tomaram ou não banho com clorexidina.
Tempo de permanência
UTI (%)
Indivíduos que não tomaram banho com clorexidine
Indivíduos que tomaram banho com clorexidine
p Todos
Presença de IRAS P
Qui p
Fisher
Presença de IRAS P
Qui p
Fisher Não (N=52)
Sim (N=38)
Não (N=22)
Sim (N=20)
>40 dias 7
(13.5) 2
(5.3)
0,613 0,630
3 (13.6)
0 (0.0)
0,292 0,375 0,647 13 a 24 dias
13 (25.0)
11 (28.9)
9 (40.9)
7 (35.0)
25 a 40 dias 10
(19.2) 9
(23.7) 3
(13.6) 5
(25.0)
6 a 12 dias 22
(42.3) 16
(42.1) 7
(31.8) 8
(40.0)
Foram utilizados os testes do qui-quadrado (p Qui) e Exato de Fisher (p Fisher). Não foram encontradas associações significativas na análise total (p Todos) ou separadamente para indivíduos que tomaram banho com clorexidina ou não (p>0.05).
TABELA 5 – Associação entre presença de microrganismos e presença de IRAS, e análise estratificada para indivíduos que tomaram ou não banho com clorexidina.
Microrganismos (%)
Apenas indivíduos com IRAS
Banho com clorexidine P
Qui P
Fisher Não (N=38)
Sim (N=20)
Cândida albicans encontrada em exame microbiológico (swab)
1 (9.1)
0 (0.0)
0,751 0,944
Klebsiella pneumoniae diagnosticado através de cultura de orofaringe e hemocultura
3 (27.3)
1 (12.5)
Pseudomonas aeruginosa encontrada em cultura de orofaringe (aspiração)
2 (18.2)
3 (37.5)
Staphylococus aureus cultura de sítio infeccioso (aspiração e hemocultura)
4 (36.4)
3 (37.5)
Straphylococcus epidermidis cultura do sitio infeccioso
1 (9.1)
1 (12.5)
Foram utilizados os testes do qui-quadrado (p Qui) e Exato de Fisher (p Fisher). Não foram encontradas associações significativas entre a presença de diferentes microrganismos e se realizou banho com clorexidina, apenas nos indivíduos que apresentaram IRAS (p>0.05).
25
Resultados
TABELA 6 – Associação entre diferentes procedimentos e presença de IRAS, e análise estratificada para indivíduos que tomaram ou não banho com clorexidina.
Procedimentos (%)
Indivíduos que não tomaram banho com clorexidine
Indivíduos que tomaram banho com clorexidine
p Todos
Presença de IRAS P
Qui p
Fisher
Presença de IRAS P
Qui p
Fisher Não (N=52)
Sim (N=38)
Não (N=22)
Sim (N=20)
Intubação(%) Não 13 (25.0)
9 (23.7)
1,000 1,000 10 (45.5)
3 (15.0)
0,072 0,047 0,131 Sim 39 (75.0) 29 (76.3) 12 (54.5)
17 (85.0)
Acesso central (%)
Não 12 (23.1) 13 (34.2) 0,354 0,341
13 (59.1)
2 (10.0)
0,003 0,001 0,003 Sim 40 (76.9) 25 (65.8)
9 (40.9)
18 (90.0)
SNE (%) Não 12 (23.1)
6 (15.8)
0,557 0,436
2 (9.1)
0 (0.0)
0,512 0,489 0,080 Sim 40 (76.9) 32 (84.2)
20 (90.9)
20 (100.0)
SVD (%) Não 10 (19.2)
4 (10.5)
0,406 0,379
2 (9.1)
0 (0.0)
0,512 0,489 0,138 Sim 42 (80.8) 34 (89.5)
20 (90.9)
20 (100.0)
Traqueostomo (%)
Não 32 (61.5) 26 (68.4) 0,652 0,656
17 (77.3)
11 (55.0)
0,230 0,192 0,422 Sim 20 (38.5) 12 (31.6)
5 (22.7)
9 (45.0)
Aspiração (%) Não 47 (90.4) 19 (50.0)
<0.001 <0.001 20 (90.9)
6 (30.0)
<0.001 <0.001 <0.001 Sim
5 (9.6)
19 (50.0) 2
(9.1) 14
(70.0)
Acesso venoso periférico (%)
Não 50 (96.2) 23 (60.5) <0.001 <0.001
21 (95.5)
15 (75.0)
0,147 0,087 <0.001 Sim
2 (3.8)
15 (39.5) 1
(4.5) 5
(25.0)
Hemodiálise (%)
Não 47 (90.4) 36 (94.7) 0,717 0,694
18 (81.8)
18 (90.0)
0,753 0,665 0,453 Sim
5 (9.6)
2 (5.3) 4
(18.2) 2
(10.0)
Diálise (%) Não 49 (94.2) 37 (97.4)
0,845 0,635
21 (95.5)
20 (100.0)
1,000 1,000 0,677 Sim
3 (5.8)
1 (2.6)
1 (4.5)
0 (0.0)
Dissecção venosa (%)
Não 50 (96.2) 37 (97.4) 1,000 1,000
21 (95.5) 20
(100.0) 1,000 1,000 0,817
Sim 2
(3.8) 1
(2.6) 1
(4.5) 0
(0.0)
Hemotransfusão (%)
Não 49 (94.2) 38
(100.0) 0,362 0,260
22 (100.0)
18 (90.0)
0,427 0,221 0,169 Sim
3 (5.8)
0 (0.0)
0 (0.0)
2 (10.0)
Laparotomia (%)
Não 48 (92.3) 37 (97.4) 0,569 0,392
20 (90.9) 19
(95.0) 1,000 1,000 0,700
Sim 4
(7.7) 1
(2.6) 2
(9.1) 1
(5.0)
Fasciotomia MSD (%)
Não 52
(100.0) 38
(100.0) NA NA
20 (90.9) 19
(95.0) 1,000 1,000 0,061
Sim 0
(0) 0
(0) 2
(9.1) 1
(5.0)
Foram utilizados os testes do qui-quadrado (p Qui) e Exato de Fisher (p Fisher). Foram encontradas associações significativas na análise total (p Total) para os seguintes procedimentos: Acesso Central, Aspiração e Acesso Venoso Periférico.Para o Acesso Central, a associação é significativa apenas no grupo que tomou banho com clorexidina, com maior frequência de acesso central nos que apresentaram IRAS em relação aos que não apresentaram. Naqueles em que não foi realizado o banho, houve menor proporção de frequência de IRAS, mas essa diferença não foi estatisticamente significativa. Para Aspiração, há maior proporção de presença de IRAS em ambos os casos (que realizaram ou não o banho), e ambas as diferenças foram estatisticamente significativas. Para Acesso Venoso Periférico, a associação é significativa apenas nos que não realizaram banho, com maior proporção deste procedimento nos indivíduos com IRAS.
26
Resultados
TABELA 7- Resultados da regressão logística, usando como variável dependente a presença de IRAS, e as variáveis significativamente associadas com IRAS como variáveis independentes.
Variável Beta EP OR IC 95%
P Inferior Superior
Tomou banho com clorexidina (sim) 0,219 0,541 1,24 0,42 3,58 0,685
Acesso central (sim) 0,569 0,593 1,77 0,56 5,93 0,337
Aspiração (sim) 2,784 0,584 16,19 5,42 54,59 <0.001
Acesso venoso periférico (sim) 3,371 0,718 29,11 8,06 144,03 <0.001
Nitroimidazólicos (sim) 2,306 1,208 10,03 1,27 220,26 0,056
EP: erro padrão; OR; odds-ratio; IC: intervalo de confiança. Teste de regressão logística. Foram encontradas associações significativas entre Aspiração e Acesso Venoso Periférico e Presença de IRAS, mesmo quando ajustado para as outras variáveis do modelo. De acordo com os resultados, a presença de aspiração e de acesso venoso estão associados com um aumento da chance de apresentar IRAS.
TABELA 8- Associação entre antibióticos e presença de IRAS, e análise estratificada para indivíduos que tomaram ou não banho com clorexidina.
Antibióticos (%)
Indivíduos que não tomaram banho com clorexidine
Indivíduos que tomaram banho com clorexidine
p
Todos
Presença de IRAS P
Qui p
Fisher
Presença de IRAS P
Qui p
Fisher Não (N=52)
Sim (N=38)
Não (N=22
)
Sim (N=20)
Cefalosporinas (%)
Não 0 (0,0) 0 (0,0) NA NA
0 (0,0) 0 (0,0) NA NA NA
Sim 52 (100.0) 38 (100.0) 22
100.0) 20 100.0)
Carbopenemicos (%)
Não 10 (19.2) 10 (26.3) 0,588 0,452
3 (13.6) 3 (15.0) 1,000 1,000 0,604
Sim 42 (80.8) 28 (73.7) 19
(86.4) 17 (85.0)
Aminoglicosídeos (%)
Não 47 (90.4) 36
(94.7) 0,717 0,694
19 (86.4)
19 (95.0) 0,670 0,608 0,641
Sim 5 (9.6) 2 (5.3) 3 (13.6) 1 (5.0)
Penicilinas (%) Não 42 (80.8) 35 (92.1)
0,227 0,224
17 (77.3)
15 (75.0) 1,000 1,000 0,290
Sim 10 (19.2) 3 (7.9) 5 (22.7) 5 (25.0)
Quinolonas (%) Não 27 (51.9) 22 (57.9)
0,728 0,670
14 (63.6)
15 (75.0) 0,644 0,514 0,333
Sim 25 (48.1) 16 (42.1) 8 (36.4) 5 (25.0)
Anfenicois (%) Não 52 (100.0) 38 (100.0)
NA NA
21 (95.5)
19 (95.0) 1,000 1,000 0,225
Sim 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (4.5) 1 (5.0)
Glicopeptídeos (%)
Não 42 (80.8) 28 (73.7) 0,588 0,452
16 (72.7)
10 (50.0) 0,231 0,204 0,074
Sim 10 (19.2) 10 (26.3) 6(27.3) 10 (50.0)
Macrolideos (%) Não 45 (86.5) 35 (92.1)
0,624 0,509
21 (95.5)
20 (100.0) 1,000 1,000 0,258
Sim 7 (13.5) 3 (7.9) 1 (4.5) 0 (0.0)
Nitroimidazólicos (%)
Não 52 (100.0) 25 (65.8) <0.001 <0.001
21 (95.5)
20 (100.0) 1,000 1,000 <0.001
Sim 0 (0.0) 13 (34.2) 1 (4.5) 0 (0.0)
Licosamidas (%)
Não 52 (100.0) 37 (97.4) 0,874 0,422
22 (100.0)
19 (95.0) 0,962 0,476 0,379
Sim 0 (0.0) 1 (2.6) 0 (0.0) 1(5.0)
27
Resultados
Foram utilizados os testes do qui-quadrado (p Qui) e Exato de Fisher (p Fisher). Foi encontrada associação significativa na análise total (p Total) apenas para NITROMIDAZÓLICOS. A associação é significativa apenas no grupo de pacientes que não realizaram o banho, com maior frequência do uso deste antibiótico no grupo de indivíduos com IRAS.
28
5. DISCUSSÃO
29
Discussão
O estudo analisou 132 prontuários no período de um ano e sete meses após
aplicação dos critérios de inclusão e exclusão. No período da pesquisa 58 pacientes
tiveram IRAS e 74 não apresentaram IRAS. Foram submetidos ao banho com
clorexidina 47 indivíduos.
Foi verificado durante a pesquisa que houve uma maior concentração em
indivíduos do sexo masculino, na faixa etária de 51 a 70 anos de idade, comparando
com pesquisas recentes como a de Melo et al (2016) também se encontra uma
semelhança com o estudo onde a média de idade dos pacientes é bem próxima à
faixa etária da pesquisa com idade média de 51 e 54 anos respectivamente, fato que
oferece alerta para que políticas públicas sejam melhor aplicadas para a população
com idade maior ou igual a 50 anos, possibilitando a redução de admissões em
Unidades de Terapia Intensiva.
Para Bombarda et al (2016), o fator gênero não se apresentou diferente onde
50% eram do sexo masculino e 50% do sexo feminino. Vale ressaltar ainda que
qualquer indivíduo está sujeito à hospitalização em estado grave seja ele homem ou
mulher.
No momento da admissão dos pacientes na UTI, foi encontrada uma
diversidade de diagnósticos, considerando os de maior risco para o desenvolvimento
das IRAS como as neuropatias, cardiopatia, pneumopatias e outras infecções, que
juntas integram um grau elevado para o desencadeamento de óbitos por IRAS.
Segundo Melo et al (2016), entre as principais patologias evidenciadas em UTI estão
as doenças infecciosas, sendo um importante fator de desfecho dos pacientes, pois
quadros infecciosos em UTI estão associados a um prolongamento da internação e
a altas taxas de mortalidade, refletindo também em altos custos hospitalares.
Então, após essa admissão, surgem novos diagnósticos que acabam por
complicar o estado geral e a evolução do quadro clínico. Durante a pesquisa
observou-se que a maioria dos internos na UTI passava a desenvolver
pneumopatias, que podem estar associados aos cuidados como: aspiração, uso
prolongado de ventilação mecânica e do tubo orotraqueal, troca de dispositivos e
descontaminação de traqueostomos.
30
Discussão
As pneumopatias em especial a Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
(PAVM) é considerada a segunda infecção mais frequente nas UTIs Americanas, e
na Europa. Destacando o Brasil, estudos revelam que a PAVM é uma das maiores
infecções hospitalares resultando em altos índices de internações prolongadas.
Tendo em vista, que a PAVM é considerada uma das maiores infecções
hospitalares, um estudo conduzido em 99 hospitais brasileiros, demonstrou que do
total de infecções no ambiente hospitalar, 28,9% foi de pneumonia e, destas, 50%
ocorreram em pacientes ventilados mecanicamente na Unidade de Terapia Intensiva
(Nascimento et al, 2017).
A densidade e frequência maior foram para a pneumonia associada à
ventilação mecânica no grupo que não foi submetido ao banho com clorexidina
(Grupo 1), fato que comprova a eficácia do método e reduz bastante a ocorrência
deste tipo de infecção. Em um determinado período, a ocorrência de pneumonia
associada à ventilação foi bem mais evidente isso deve ter ocorrido por diversos
fatores tais como: esterilização não adequada de conexões de ventilador mecânico,
falta de técnicas assépticas eficazes antes dos procedimentos, controle inadequado
da proliferação de microrganismos entre outros como lavagem das mãos e falta de
fiscalização e controle dentro da unidade.
A maior ocorrência de casos com Pneumonias Associadas à Ventilação
Mecânica (PAVM), seguida por infecção primaria de corrente sanguínea e de
Infecção de sitio cirúrgico órgão/cavidade. Segundo Pereira et al (2016) em sua
pesquisa sobre a incidência de IRAS em UTI seus resultados também enfatizam a
predominância de pneumonia associada à ventilação mecânica com 47,03% dos
casos.
As taxas evidenciadas na pesquisa esclarecem a diferença entre o grupo que
não tomou e o grupo que foi submetido ao método, a clorexidina apresentou impacto
na redução da maioria das IRAS presentes no estudo. Não houve redução apenas,
para infecção de sitio cirúrgico órgão cavidade e nas demais infecções a redução foi
bastante significativa, provando mais uma vez a eficácia do método aplicado.
A clorexidina usada como agente antisséptico durante a pesquisa provou-se
eficaz na redução de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde, tais como
31
Discussão
pneumonia associada à ventilação mecânica, pneumonia em pacientes sem
ventilação mecânica e infecção de trato urinário sintomático, é evidente que a
aplicação do método mostrou impacto na redução das IRAS na unidade de estudo e
pode ser eficaz em outros locais dentro do hospital, podendo ser indispensável seu
uso durante o cuidado com o paciente.
No período do estudo foi verificada uma permanência de 6 a 12 dias de
internação. Justifica-se, portanto, este período mínimo de permanência pelo quadro
ao qual o paciente se encontra no momento da admissão. Segundo Melo et al
(2016), a predominância de permanência dos pacientes na UTI é de três a 16 dias,
seguido do período de 17 a 30 dias e que 15,3% de todos os pacientes
permaneceram até 48 horas na UTI e apenas 3,4% permaneceram por um período
superior a 30 dias. Vale destacar que, a média de permanência dos pacientes na
unidade foi de 10 dias, sendo que o período variou de 24 horas até 85 dias.
E conforme o estudo realizado em uma UTI de um hospital universitário
brasileiro, a média global de permanência nesse setor foi de 5,7 dias, a média para
pacientes que não desenvolveram IRAS foi de 3,7 dias e de 19,3 dias para aqueles
que desenvolveram infecção, dessa forma podemos relacionar que quanto maior a
permanência no serviço maior está o risco de desenvolvimento de infecção (Oliveira
et al, 2010).
Quando avaliados os grupos com a presença de microrganismos, é notório
que aqueles submetidos ao banho reduzem o surgimento de microrganismos
causadores de infecção e na pesquisa a incidência maior tanto para o grupo
submetido ao banho, quanto para o grupo que não tomou banho foi de
Staphylococus áureos nos indivíduos com algum tipo de IRAS.
O Staphylococcus tem sido o patógeno mais encontrado nas IRAS
principalmente nas infecções de sítio cirúrgico, infecção de corrente sanguínea
relacionada à cateter venoso central. O Staphylococcus aureus, frequentemente,
possui perfil multirresistente, de alta virulência e com grande prevalência em
ambientes de cuidados de saúde, sendo que é facilmente encontrada em pacientes
internados em Unidades de Terapia Intensiva (Menezes et al, 2016).
32
Discussão
Lowe et al (2017) que evidencia que S. aureus é o segundo patógeno mais
comumente encontrado, causando IRAS. Um estudo realizado na Universidade
Federal de Uberlândia observou que a taxa equivale a 2,2%.
Estudos adicionais confirmaram esses achados. Para avaliar objetivamente a
eficácia do banho com clorexidina, realizaram-se estudos observacionais
multicêntricos, prospectivos e randomizados. Um deles envolvendo 7.727 pacientes
demonstrou que o banho diário com clorexidina reduziu significativamente a
incidência de infecções sanguíneas relacionadas ao cateter, em particular o risco de
infecções por Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina e Enterococos
Resistentes à Vancomicina (VRE) (Duszynskaet al, 2017).
A Pseudomonas aerofaringea é comum na UTI, contudo pode ser evitada,
pois dela decorre o risco de desenvolvimento de Infecção Relacionada à Assistência
à Saúde em pacientes em ventilação mecânica, e segundo Damasceno (2017), o
uso regrado de antibióticos é de crucial importância na prevenção da emergência e
disseminação de estirpes de P. aeruginosa resistentes e, certamente, de outros
bacilos Gram negativo.
Grande parte da ocorrência das IRAS se deve à realização de procedimentos
invasivos em que, muitas vezes, ocorre a quebra da técnica asséptica como na
passagem de sonda nasogástrica, uretral, vesical, intubação orotraqueal ou, ainda,
administração de drogas vasoativas. Dentre os procedimentos realizados, com
grande frequência, pelos profissionais da saúde, destaca-se o ato de administrar
medicação. Essa conduta envolve o uso de técnicas assépticas que permitem a
criação de ambientes esterilizados e livre de contaminação (Al-Tawfiq, Tambyah,
2014).
Todos esses dispositivos/procedimentos apresentam-se como um ambiente
para o crescimento microbiano fortalecendo assim a incidência das IRAS no serviço,
aumentando, dessa forma, o tempo de permanência, os custos, as complicações e
índices de óbitos no serviço. O uso de dispositivos invasivos representa um grande
avanço na medicina moderna, entretanto, também proporciona aos patógenos um
novo habitat a ser colonizado atuando em alguns casos como fontes de infecções
(Chung et al, 2015), e representam importante fator de risco para o surgimento de
33
Discussão
infecções hospitalares, principalmente pneumonia e infecções de corrente
sanguínea associadas ao aumento na morbidade e mortalidade dos pacientes
(Afonso et al, 2016).
É evidente que houve significativo surgimento de IRAS principalmente para
pacientes com dispositivos como: cateterismo vesical de demora - SVD, sonda
nasoenteral - SNE, acesso venoso central - AVC e intubação, deixando claro que
esses procedimentos embora rotineiros exigem um cuidado maior para evitar as
IRAS na UTI. É evidente a redução das IRAS nestes mesmos
dispositivos/procedimentos para o Grupo 2 (pacientes que tomaram banho com
clorexidina), desta maneira a nova técnica evita o desencadeamento de infecções
sistêmicas graves - como exemplo principal e de maior gravidade a sepse sem foco
primário identificável, que é uma infecção multifatorial – as quais apresentam
fisiopatologia, critérios diagnósticos, implicações terapêuticas, prognósticas e
preventivas distintas, dificultando o tratamento e aumentando consideravelmente o
risco do paciente, a permanência e o custo.
Estudo feito por Figueiredo e colaboradores, em 2013, em uma UTI de um
hospital público de João Pessoa capital da Paraíba onde à distribuição topográfica
das infecções evidenciaram que 38,59% dos pacientes adquiriram infecção primária
de corrente sanguínea, embora a incidência de infecção da corrente sanguínea seja
mais baixa que as outras infecções hospitalares como as pneumonias, infecções do
trato urinário e aqueles do sítio cirúrgico, a infecção da corrente sanguínea tem sua
importância por ser causa de substancial morbidade e mortalidade nos hospitais.
O estudo demonstra que houve associação significativa no Grupo 1 (não
realizaram banho) com maior frequência do uso de nitromidazólicos no grupo de
indivíduos com IRAS,embora o uso do metronidazol seja o fator de maior ocorrência
de diarréia em UTI, este segue sendo usado nessas unidade, mas os tratamentos
das IRAS na maioria dos casos tanto no Grupo 1 como no Grupo 2 foi realizada
antibioticoterapia com as cefalosporinas como: cefalotina, ceftazidine, ceftriaxona,
cefepina e cefalexina. Tais medicações apresentam amplo espectro no tratamento
de vários tipos de infecções. Em estudo realizado por Guimarães 2016, foi
observado que cerca de 67% dos pacientes infectados que receberam terapia
antimicrobiana inadequada usaram antimicrobianos profiláticos, cerca de 50%
34
Discussão
usaram mais que três antimicrobianos como terapia para a infecção e tiveram
hospitalizados em média por 30 dias. Isso justifica o uso das cefalosporinas em
100% da amostra na pesquisa como terapia ou como profilaxia ao surgimento de
IRAS.
A pesquisa apresentou limitações tais como: o local para coletar os dados dos
prontuários extremamente insalubre devido a instituição não apresentar um banco
de dados informatizado, o horário de coleta era bastante limitado e deveria estar de
acordo com os horários e disponibilidade dos funcionários do setor e o laboratório
não disponibilizava os resultados das culturas em tempo hábil dificultando a
identificação do micro-organismo presente, todavia mesmo diante de limitações , o
estudo foi realizado no tempo proposto e não houve complicações mais graves para
a realização da pesquisa.
35
6. CONCLUSÕES
36
Conclusões
Constatou-se que dos 132 indivíduos estudados, 58 apresentaram alguma
Infecção Relacionada à Assistência à Saúde, podendo ser evidenciada pela falta de
técnicas assépticas como o uso indiscriminado e inadequado dos antimicrobianos,
uso de dispositivos com técnicas inadequadas de assepsia, como também a baixa
adesão de protocolos e medidas de controle de infecção.
Os resultados confirmam o impacto do uso da clorexidina na redução das
IRAS em UTI, uma vez que após o banho na unidade, houve uma redução
significativa das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde.
Novos estudos, como também a elaboração de novas técnicas para o banho
de leito com o uso da clorexidina são necessários para comprovar ainda mais a ação
efetiva do antisséptico.
37
7. ANEXOS
38
Anexos
ANEXO 1 QUESTIONÁRIO
PARTE I – INSTRUMENTO PARA CARACTERIZAÇÃO DO PERFIL SÓCIO DEMOGRÁFICO
Identificação: Nome: _________________________________________ DN:____/____/_____ Cidade: ________________________________________ Estado: ___________ Data da coleta dos dados: _____/_____/_____
1) Sexo: ............................................................................................ 1- Masculino 2- Feminino
2) Idade (anos completos) ................................................................
PARTE II – INSTRUMENTO PARA CARACTERIZAÇÃO DOS DADOS GERAIS DA INTERNAÇÃO
Data da admissão: _____/_____/_____ Data de alta/óbito e/ou transferência: _____/_____/_____ Tempo de internação: _______________________________________________ Diagnóstico inicial: _________________________________________________ Outros diagnósticos: ________________________________________________ Antibióticos e tempo de uso: __________________________________________ Procedimentos realizados durante a internação:
Intubação: AVC SNE SVD Traqueostomia
Outros Quais: ______________________________________________
Presença de UPP: Sim Não Exames realizados durante a internação:
Hemogramas RX Cultura de secreção de vias aéreas
Cultura de urina Hemoculturas Outros Quais:____________________________________________________________
39
Anexos
PARTE III – INSTRUMENTO DE CARACTERIZAÇÃO DE DIAGNOSTICOS DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA A SAÚDE
I - Qual o tipo de infecção? ...................................................................... 1. Infecção de Sitio Cirúrgico 2. Infecção de corrente sanguínea 3. Infecção respiratória 4. Infecção do trato urinário
II- Se a infecção for do tipo 1 “Sitio Cirúrgico” qual o tipo de paciente?
1. Cirurgia em paciente internado em serviço de saúde
INCISIONAL SUPERFICIAL ISC – IS...............
INCISIONAL PROFUNDA ISC – IP...................
ÓRGÃO / CAVIDADE ISC – OC........................
2. Cirurgia endovascular (corrente sanguínea) 3. Cirurgia endoscópica com penetração de cavidade
III - Se a infecção por do tipo 2 “Corrente Sanguínea” qual o tipo? ......
1 Infecções primárias da corrente sanguínea (IPCS)
IPCS LABORATORIAL ................
IPCS CLÍNICO..............................
2 Infecções relacionadas ao acesso vascular central (IAVC)
IAVC CENTRAL .............
IAVC PERIFERICO.........
IV – Se for por do tipo 3 “Infecções Respiratórias” qual tipo? ...............
1- Pneumonia em adultos
Pneumonia associada à ventilação mecânica – PAV: infecção Diagnosticada após 48h de ventilação mecânica até a sua suspensão
Pneumonia relacionada à assistência à saúde em paciente sem ventilação Mecânica
40
Anexos
Pneumonia por vírus, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma ou outros agentes etiológicos atípicos
2- Infecções respiratórias – trato respiratório superior
Faringite, laringite, epiglotite em pacientes sem ventilação mecânica invasiva
Sinusite
3- Infecções respiratórias – trato respiratório inferior (exceto pneumonia)
4- Outras infecções do trato respiratório inferior
Empiema associado à pneumonia
Empiema primário
Abscesso pulmonar
V- Se for do tipo 4 “Infecção do Trato Urinário” qual o tipo?.................
ITU-RAS Sintomática
ITU-RAS assintomática
Outras ITU-RAS
41
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
42
Referências Bibliográficas
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45
Referências Bibliográficas
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46
RESUMO
47
Resumo
Azevedo DDM. O impacto da aplicação de clorexidina no banho de leito de pacientes internados na Unidade de terapia intensiva adulto nas taxas de infecções associadas à assistência à saúde. Dissertação (Mestrado); 2018. As Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde – IRAS é um grave problema de saúde pública e gera custos consideravelmente elevados. O banho diário com clorexidina (CHG) é cada vez mais utilizado em unidades de terapia intensiva para prevenir as IRAS principalmente em Unidades de Terapia Intensiva – UTI, o estudo objetivou avaliar o impacto do banho de clorexidina em UTI nas taxas de Infecção Relacionadas à Assistência à Saúde. Foi realizado um estudo intervencional unicentrico, sendo padronizado a partir de fevereiro de 2016 o banho com clorexidina, substituindo o banho convencional com sabão e água aplicado de janeiro de 2015 a janeiro de 2016, nos pacientes internados na UTI do Hospital Regional Dep. Jandhuy Carneiro, hospital escola com 129 leitos, este é referência no sistema municipal e estadual de saúde no cuidado de pacientes portadores de doenças de média e de alta complexidade, a UTI Edvaldo Motta, tem 6 leitos que atendem a adultos com diversas patologias e pós operatórios de cirurgia geral. A técnica asséptica do banho foi realizada em todos os pacientes com mais de 24 horas de internação que tiveram ou não IRAS, foi realizada pelos profissionais da unidade sob a orientação do pesquisador, com algodão impregnado com clorexidina, foram usadas diretamente na pele intacta, evitando as áreas dos olhos, da boca e da orelha. Todas as taxas foram calculadas para avaliar em particular a Densidade de Incidência (TDI) relacionada à VM, incidência acumulada (CV) e Taxa de Incidência, essas equações estão descritas no Manual de Indicadores IRAS do Núcleo de Apoio a Gestão Hospitalar. Também foi aplicado quando apropriado odds-ratio, Teste de regressão logística e os valores de “p” foram derivados do teste do qui-quadrado, ou exato de Fisher, quando apropriado.O estudo teve 383 indivíduos envolvidos na pesquisa, no entanto participaram do grupo 1, 251 indivíduos e do grupo 2, 135 indivíduos, desses 132 participaram da amostra, desses 58 apresentaram IRAS e 47 desses foram submetidos ao banho com clorexidina. A maioria dos pacientes eram do sexo masculino, idades entre 51 a 70 anos, com diagnostico no momento da internação para pneumopatias, neuropatias, cardiopatias e infecções gerais, a permanência na unidade foi entre 6 e 12 dias de internação tanto no grupo 1 quanto no grupo 2. A maior densidade e frequência foi para a Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica – PAVM, como também a redução desta infecção foi mais significativa para os indivíduos submetidos ao banho (grupo 2), o microrganismo mais evidente nas culturas foi o Staphylococus aureus, a aspiração e o Acesso Venoso Central – AVC, foram os procedimentos e dispositivos realizados que mais ocasionaram IRAS e o antibiótico mais susceptível para o desencadeamento destas infecções foi o metronidazol. Os resultados confirmam o impacto do uso da clorexidina na redução das IRAS em UTI, uma vez que após o banho com o degermante nessa unidade, houve uma redução significativa das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde.Em suma novos estudos, como também a elaboração de novas técnicas para o banho de leito com o uso da clorexidina são necessários para comprovar ainda mais a ação efetiva do antisséptico. Palavras Chaves – Infecção, Saúde, Clorexidina
48
ABSTRACT
49
Abstract
Azevedo DDM. The impact of the application of chlorexidine in the breast bath of injured patients in the adult intensive therapy unit in the health assistance infection
ratesDissertation(Master’s degree), 2018.
Health Care-Related Infections - IRAS are serious public health problem and generates high considerable costs. The daily bath with chlorhexidine (CHG) is increasingly used in intensive care units (ICU’s) to prevent IRAS, mainly in Intensive Care Units (ICUs); the study aimed to evaluate the impact of the chlorhexidine bath in ICU on the rates of infection related health care. A unicentric interventional study was carried out, starting in February 2016 the bath with chlorhexidine, replacing the conventional bath with soap and water applied from January 2015 to January 2016, in patients admitted to the ICU of Dep. Jandhuy Carneiro Regional Hospital, a school hospital with 129 beds, that is a reference in the municipal and state health system in the care of patients with medium and high complexity diseases; Edvaldo Motta ICU has 6 beds that attend to adults with several pathologies and postoperative of general surgery. The aseptic technique of the bath was performed in all patients with more than 24 hours of hospitalization who had or not IRAS, it was performed by the professionals of the unit under the guidance of the researcher, with cotton impregnated with chlorhexidine, they were used directly on the intact skin, avoiding the areas of the eyes, mouth and ear. All rates were calculated to evaluate in particular the Incidence Density (TDI) related to VM, cumulative incidence (CV) and Incidence Rate, these equations are described in the IRAS Indicator Manual of the Hospital Management Support Center. It was also applied when appropriate odds ratio, logistic regression test and the "p" values were derived from the chi-square test, or Fisher's exact test, when appropriate. The study had 383 individuals involved in the research, however, participated in group 1, 251 individuals and group 2, 135 individuals, of these 132 participated in the sample, 58 of which presented IRAS and 47 of these were submitted to the chlorhexidine bath. The majority of the patients were male, aged between 51 and 70 years, diagnosed at the time of admission for pneumopathies, neuropathies, heart diseases and general infections, the stay in the unit was between 6 and 12 days of hospitalization in both group 1 and group 2. The highest density and frequency was to pneumonia associated with mechanical ventilation (PAVM), as well as the reduction of this infection was more significant for individuals submitted to bathing (group 2), the most evident microorganism in the cultures was Staphylococcus aureus, the aspiration and Central Venous Access - AVC, were the procedures and devices performed that caused the most IRAS and the antibiotic most susceptible to trigger these infections was metronidazole The results confirm the impact of the use of chlorhexidine on the reduction of IRAS in ICU, since after bathing with the degermant in this unit, there was a significant reduction of the Health Care-Related Infections. In short, new studies, as well as the development of new techniques for bathing the bed with the use of chlorhexidine are necessary to further prove the effective action of the antiseptic.
Keywords - Infection, Health, Chlorhexidine
50
APÊNDICE
51
Apêndice
APÊNDICE 1
APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA
52
Apêndice
APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA FUNDAÇÃO FRANCISCO MASCARENHAS
53
Apêndice
54
Apêndice
55
Apêndice
TERMO DE AUTORIZAÇÃO INSTITUCIONAL
56
Anexos
57
Apêndice
APÊNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (PARTICIPANTE)
58
Apêndice
59
Apêndice
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(RESPONSAVEL PELO PARTICIPANTE)
60
Apêndice
61
Apêndice
62
Apêndice
APÊNDICE 3
TRC- TERMO DE PROTEÇÃO DE RISCO E CONFIDENCIALIDADE
Declaro que, ao ser facultado o acesso às informações sobre exames,
observações de dados pessoais de indivíduos oriundos de documentos relativos a
prontuários, julgamentos expressos em questionários, resultados de exames clínicos
e laboratoriais e demais instrumentos de natureza documental, pertencentes aos
arquivos do (Hospital Regional Deputado Jandhuy Carneiro), com a finalidade
especifica de coleta de informações para o desenvolvimento do protocolo de
pesquisa intitulado “O Impacto da Aplicação de Clorexidina no Banho de Leito
de Pacientes Internados na Unidade de Terapia Intensiva Adulto nas Taxas de
Infecções Associadas à Assistência à Saúde”, preservando a privacidade e a
confidencialidade de tais documentos dos seus sujeitos, de autoria do orientador,
Mauro José Costa Salles, e da discente, Denisy Dantas Melquíades Azevedo, do
Curso de Mestrado em Ciências da Saúde da Faculdade Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo.Será preserva a privacidade e a confidencialidade de tais
documentos e dos seus sujeitos.
Declaro também, que o procedimento proposto na pesquisa assegura, além
da confidencialidade e privacidade dos dados e dos seus sujeitos, a proteção da
imagem dos mesmos, impedindo o estigma e a utilização das informações em
prejuízo de terceiros e da comunidade, preservando, ainda, a autoestima e o
prestigio dos envolvidos, tudo utilizado, apenas, para os fins propostos no protocolo
da pesquisa em questão.
Todo o referido é verdade.
Local: ____________ Data: ___/___/___
________________________________________ (Orientador)
Instituição/Local