DENGUEDENGUE

VVíírus do Denguerus do Dengue

É um arbovírus da família dos flavivírus É um arbovírus da família dos flavivírus

Transmitido por mosquitos Transmitido por mosquitos

Composto de RNA de filamento únicoComposto de RNA de filamento único

Possui 4 sorotipos (DEN-1, 2, 3, 4)Possui 4 sorotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

Causa de todas as formas de dengue Causa de todas as formas de dengue

Transmissão do Vírus do Dengue Transmissão do Vírus do Dengue pelo pelo Aedes aegyptiAedes aegypti

Viremia Viremia

Período de incubação extrínseco

DIAS0 5 8 12 16 20 24 28

Ser humano 1 Ser humano 2

Mosquito pica /Adquire vírus

Mosquito pica /Transmite vírus

Período de incubação

intrínseco

Doença Doença

Distribuição do Dengue no Mundo

Vírus da Dengue Vírus da Dengue

Cada sorotipo proporcionaCada sorotipo proporciona• imunidade permanente específicaimunidade permanente específica

• imunidade cruzada a curto prazoimunidade cruzada a curto prazo Todos os sorotipos podem causar doenças graves e Todos os sorotipos podem causar doenças graves e

fatais fatais Variação genética dentro de cada sorotipoVariação genética dentro de cada sorotipo Algumas variantes genéticas Algumas variantes genéticas

• mais virulentas mais virulentas

Resposta imunologicaTipo Intensidade

Inaparente

Oligo

Clínica

Clássica

GraveGrave

Espectro Clínico da DengueEspectro Clínico da Dengue

17.926 Infecções

5.208 (29%)DC/FHD

205 (1,1%)FHD/SCD

12 (0,06%)Óbitos

Guzman, MG, Kouri G, Valdes L, et al. Epidemiological studies ondengue in Santiago de Cuba, 1997. Am J Epidemiol 2000; 152:793–99.

5.7%

47.1%

12.7%

Complete Markov Model, Children 7-11, Thailand

Jose Suaya, MD, MPH, PhD, Donald Shepard, PhDHeller School, Brandeis UniversityWHO, Geneva, October 2, 2006

Características Clínicas Características Clínicas da Febre do Dengueda Febre do Dengue

FebreFebre Dor de cabeçaDor de cabeça Dor nos músculos e juntas Dor nos músculos e juntas Náusea/vômito Náusea/vômito ExantemaExantema Manifestações hemorrágicasManifestações hemorrágicas

Manifestações Hemorrágicas do DengueManifestações Hemorrágicas do Dengue

Hemorragias na pele: petéquias, púrpuras, Hemorragias na pele: petéquias, púrpuras, equimosesequimoses

Sangramento gengival Sangramento gengival Sangramento nasal Sangramento nasal Sangramento gastrointestinal: hematêmese, Sangramento gastrointestinal: hematêmese,

melena, hematoqueziamelena, hematoquezia HematúriaHematúria Metrorragia em mulheres Metrorragia em mulheres

Quando o Paciente Desenvolve SCD:• de 3 a 6 dias após o início dos sintomas

Quando o Paciente Desenvolve SCD:• de 3 a 6 dias após o início dos sintomas

Primeiros Sinais de Alerta:• Desaparecimento da febre• Queda em plaquetas• Aumento no hematócrito

Primeiros Sinais de Alerta:• Desaparecimento da febre• Queda em plaquetas• Aumento no hematócrito

Quatro Critérios para a FHD:• Febre• Manifestações hemorrágicas• Permeabilidade vaso capilar excessiva• Plaquetas 100.000/mm3

Quatro Critérios para a FHD:• Febre• Manifestações hemorrágicas• Permeabilidade vaso capilar excessiva• Plaquetas 100.000/mm3

Sinais de Alarme:• Dor abdominal severa• Vômito prolongado• Mudanças súbitas de febre para hipotermia • Mudança no Grau de consciência (irritabilidade ou sonolência)

Sinais de Alarme:• Dor abdominal severa• Vômito prolongado• Mudanças súbitas de febre para hipotermia • Mudança no Grau de consciência (irritabilidade ou sonolência)

Sinais de Alarme de Choque do DengueSinais de Alarme de Choque do Dengue

SINAIS DE ALARMESINAIS DE ALARME de FHD/SCDde FHD/SCD Dor abdominal - intensa e contínua Vômitos persistentes Desmaios Mudança abrupta de temperatura com

hipotermia, transpiração e prostração Tosse com desconforto respiratório * Hipotensão ou PA Convergente Agitação ou Letargia Fezes escuras (melena) Hepatomegalia dolorosa

Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 21 23 25 28

6

4

2

4140393837

20480

5100

12020

VIREMIAlog/ml

TEMPERAT.( C)

Choque

Anticorpos

Días

IgM IgG

Febre por Dengue

SINDROME DE CHOQUE POR DENGUESINDROME DE CHOQUE POR DENGUE

70

60

50

40

30

20

10

0

FEBRE SEM FEBRE

23.5% 76.5%

No. de pacientes

FEBRE HEMORRAGICA DENGUEFEBRE HEMORRAGICA DENGUE

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOSMECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS

endotelio - plaquetasfígado - médula ósea ganglios linfáticos - baço coração - cérebro - pulmão

VIRUSVIRUS

morte celular por APOPTOSIS

LINFOCITO T LINFOCITO T CITOTÓXICOCITOTÓXICO

Indução

de

APOPTOSIS

MONOCITOMONOCITO

CITOQUINAS

ANTICORPOSANTICORPOS

reação cruzada

proteínasdo hospedeiro

ativação do COMPLEMENTO

anafilatoxinas

Dengue:Dengue: Imunopatologia Imunopatologia

FEBRE HEMORRAGICA DENGUE/ FEBRE HEMORRAGICA DENGUE/ SINDROME DE CHOQUE POR DENGUESINDROME DE CHOQUE POR DENGUE

FUGAFUGACAPILARCAPILAR

FUGAFUGACAPILARCAPILAR

EDEMAEDEMAEDEMAEDEMA CHOQUECHOQUECHOQUECHOQUE

DURAÇÃO DO CHOQUEDURAÇÃO DO CHOQUE

100%100%0.5 % (48-72 h)0.5 % (48-72 h)

12.0 % (24-47 h)12.0 % (24-47 h)

87.5 % (0-23 h)87.5 % (0-23 h)

CHOQUECHOQUE

É 4 a 5 vezes mais frequente no momento É 4 a 5 vezes mais frequente no momento ou nas primeiras 24h do desaparecimento ou nas primeiras 24h do desaparecimento da febre.da febre.

Durante o choque ocorrem as grandes Durante o choque ocorrem as grandes hemorragias.hemorragias.

Evitar o choque significa evitar as grandes Evitar o choque significa evitar as grandes hemorragiashemorragias

- Apresenta-se como uma síndrome febril com sinais e sintomas inespecíficos: apatia ou sonolência, recusa da alimentação, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas

- Menores de 2 anos de idade, os sintomas cefaléia, mialgia e artralgia, podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausência de manifestações respiratórias. - Menores de 5 anos, o início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestação clínica.

DENGUE NA CRIANÇA,

Forma Inaparente

Febre indiferenciada

Dengue Clássica FHD

Espectro Clínico da DengueEspectro Clínico da Dengue

Fatores de Risco Individual

Fatores de Risco Epidemiológico

Fatores Virais

-Idade-Sexo-Raça-EstadoNutricional-Infecção Secundária-Resposta doHospedeiro

-Número deSusceptíveis-Alta Densidadedo Vetor -Ampla CirculaçãoViral-Hiperendemi-cidade

-Virulência da cepa-Sorotipo

Definição de Caso Clínico para a Febre Definição de Caso Clínico para a Febre Hemorrágica do Dengue (OMS)Hemorrágica do Dengue (OMS)

Febre ou história recente de febre agudaFebre ou história recente de febre aguda Manifestações hemorrágicas Manifestações hemorrágicas Baixa contagem de plaquetas (100.000/mmBaixa contagem de plaquetas (100.000/mm33 ou ou

menos)menos) Evidência objetiva de “extravasamento vaso capilar:”Evidência objetiva de “extravasamento vaso capilar:”

• hematócrito elevado (20% ou mais acima da linha hematócrito elevado (20% ou mais acima da linha de base)de base)

• baixa albuminabaixa albumina• derrames cavitários ou outras efusõesderrames cavitários ou outras efusões

4 Critérios Necessários:4 Critérios Necessários:

Definição de Caso Clínico para a Definição de Caso Clínico para a Síndrome do Choque do DengueSíndrome do Choque do Dengue

4 critérios para a FHD4 critérios para a FHD Evidência de insuficiência circulatória manifestada Evidência de insuficiência circulatória manifestada

indiretamente por todos os seguintes: indiretamente por todos os seguintes:

• Pulso rápido e fracoPulso rápido e fraco

• Estreitamento da pressão diferencial (Estreitamento da pressão diferencial ( 20 mm 20 mm Hg) Hg) OU OU hipotensão segundo os critérios para idade hipotensão segundo os critérios para idade

• Pele fria e úmida e confusão mentalPele fria e úmida e confusão mental Choque inconfundível é uma evidência direta de Choque inconfundível é uma evidência direta de

insuficiência circulatóriainsuficiência circulatória

Dengue:Dengue: Classificação da FHD, de acordo Classificação da FHD, de acordo com o grau de gravidade (OMS)com o grau de gravidade (OMS)

Grau I

Grau II

Grau III

Grau IV

Febre acompanhada de sintomas inespecíficos, com prova do laço positiva, como única manifestação hemorrágica

Além das manifestações do Grau I, somam-se manifestações hemorrágicas leves (epistaxe, sangramentos da pele, engivorragia, petéquias e outros)

Colapso circulatório c/ pulso fraco e rápido, estreitamento da pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria, irritabilidade.

Choque profundo com ausência de pressão arterial e pulso, sangramento por CIVD, coma e morte

Prova do LaçoProva do Laço

SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE EM CRIANÇASEM CRIANÇAS

97

82,2 82,574,5

55 5670,7

80,6

133

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Antes Choque DepoisAntes Choque Depois

500 CONTAGENS DE PLAQUETAS DE 200 CRIANÇAS FHD/SCD

Plaquetas (miles x mm3)

PlaquetasPlaquetas Os sangramentos não necessariamente têm

relação com o nível de trombocitopenia

As cifras mais baixas ocorrem no dia do choque

Normalmente não há necessidade de transfusões

Quando aumentam, rapidamente normalizam

Possíveis Fases da infecção pelo Vírus do DengueFebreManifestações clínicas geraisSangramentosExantema

Fase Febril (2-7 dias)

Sinais de ALARME

Sindrome de ChoqueDerramesSangramentos

Recuperação

Atenção para Infecções Bacterianas

Fase Crítica (Horas –2 dias)

Recuperação

34

35

36

37

38

39

40

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Días

Tem

pera

tura

HipoxemiaAlcalosis

Acidosis

Hidrotorax y Ascitis

SangradoChoque

Edema Pulmonar Neumonía Bacteriana

Fiebre Hemorrágica dengue. Evolución clínica de un paciente pediátrico.(Santiago de Cuba, 1997)

Apresentações Não Usuais de Formas Apresentações Não Usuais de Formas Graves da Febre do DengueGraves da Febre do Dengue

Miocardiopatia Miocardiopatia Insuficiência hepática Insuficiência hepática EncefalopatiaEncefalopatia Hemorragia gastrointestinal severaHemorragia gastrointestinal severa

Dengue:Dengue: ESTADIAMENTO para ESTADIAMENTO para Conduta TerapêuticaConduta Terapêutica

Grupo B

Grupo C

Grupo D

Dengue clássico sem hemorragia e sem sinais dealerta

Dengue clássico com hemorragia (peq. sangramentos:petéquias, gengivorragias, epistaxe, hematêmese ou melena discreta ou plaquetas >100.000mm³ ou prova do laço positiva. Sem sinais de alerta

Dengue hemorrágico (FHD). Presença de um ou mais sinais de alerta, plaquetas <100.000mm³. Ausência de choque. Graus I e II

Síndrome do Choque da Dengue (SCD). Presença de sinais de choque. Graus III e IV

Grupo A

SINAIS DE ALARMESINAIS DE ALARME de FHD/SCDde FHD/SCD Dor abdominal - intensa e contínua Vômitos persistentes Desmaios Mudança abrupta de temperatura com

hipotermia, transpiração e prostração Tosse com desconforto respiratório * Hipotensão ou PA Convergente Agitação ou Letargia Fezes escuras (melena) Hepatomegalia dolorosa

Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

SINAIS DE ALARMESINAIS DE ALARME de FHD/SCDde FHD/SCDExames ComplementaresExames Complementares

Aumento do Hematócrito e Hemoglobina

Queda acentuada de plaquetas Queda de albumina Imagens de Derrames e ou Edemas

Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

Referencia de normalidade para pressão arterial em Referencia de normalidade para pressão arterial em criançascrianças  RN até 92 horas: Sistólica = 60 a 90 mmHgRN até 92 horas: Sistólica = 60 a 90 mmHg Diastólica = 20 a 60 mmHg Diastólica = 20 a 60 mmHg

Lactentes < de 1 ano : Sistólica = 87 a 105 mmHgLactentes < de 1 ano : Sistólica = 87 a 105 mmHg Diastólica = 53 a 66 mmHg Diastólica = 53 a 66 mmHg

Pressão sistólica (percentil 50) para crianças > de 1 ano= Pressão sistólica (percentil 50) para crianças > de 1 ano= Idade em anos x 2 + 90.Idade em anos x 2 + 90.

Ref.: Murahovschi J, 2003.

11-Sempre que possível fazer hidratação venosa bomba de -Sempre que possível fazer hidratação venosa bomba de infusãoinfusão

2-Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma 2-Com a resolução do choque, há reabsorção do plasma extravasado, com queda adicional do hematócrito mesmo extravasado, com queda adicional do hematócrito mesmo com suspensão da hidratação parenteral. Essa reabsorção com suspensão da hidratação parenteral. Essa reabsorção poderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou poderá causar hipervolemia, edema pulmonar ou insuficiência cardíaca, requerendo vigilância clínica insuficiência cardíaca, requerendo vigilância clínica redobrada.redobrada.

3-A persistência da velocidade e dos volumes de infusão 3-A persistência da velocidade e dos volumes de infusão líquida 12 a 24 horas após a reversão do choque, poderá líquida 12 a 24 horas após a reversão do choque, poderá levar ao agravamento do quadro de hipevolemia.levar ao agravamento do quadro de hipevolemia.

4-Observar presença de acidose metabólica para corrigi-la 4-Observar presença de acidose metabólica para corrigi-la e evitar a coagulação intravascular disseminada.e evitar a coagulação intravascular disseminada.

IMPORTANTEIMPORTANTE

- Não consumir alimentos que eliminem - Não consumir alimentos que eliminem pigmentos escuros (exemplo: beterraba, pigmentos escuros (exemplo: beterraba, açaí e outros) para não confundir a açaí e outros) para não confundir a identificação de sangramentos identificação de sangramentos gastroentestinais.gastroentestinais.

Níveis de atendimento dos Pacientes Níveis de atendimento dos Pacientes com Denguecom Dengue

70% atendimento primário

Atendimento secundário

Atendimento terciário5%

25%

Laboratórioregional

Unidadesbásicas

Unidade de referenciainternação

-Atendimento inicial e subsequente ao paciente-coleta de sangue e entrega de resultados-Ações de controle da epidemia

-Processamento do HTºe plaquetas-envio para sorologiacoleta para casos urgentes

-Pronto atendimento 24 hs-unid.curta permanência-unid. Internação-laboratório 24 hs

Rede de atenção ao paciente com DengueOrganização de serviço

- As medidas propostas para EPIDEMIA.- As medidas propostas para EPIDEMIA.

- NO PERÍODO PRÉ-EPIDÊMICO as ações - NO PERÍODO PRÉ-EPIDÊMICO as ações de capacitação das equipes, sensibilização da de capacitação das equipes, sensibilização da comunidade e as medidas de controle comunidade e as medidas de controle ambiental, deverão ser intensificadasambiental, deverão ser intensificadas