DENGUE:

Na dengue existem 4 sorotipos :DEN1, 2, 3, e 4, sendo que no Brasil o tipo 1 o mais prevalente. Esses sorotipos possuem semelhança estrutural q/ resultam em reações cruzadas q/ promovem imunidade temporária e parcial a outros sorotipos e imunidade definitiva para o sorotipo em questão.

A dengue pd manifestar-se clinicamente desde formas assintom. c/ doença febril leve até sínd. Hemorrágicas com grave choque e risco de morte.

A transmissão se dá pela picada do mosquito fêmea do Aedes Aegypti. O mosquito possui hábitos diurnos, é urbano e intensamente antropofílico. Alimentando-se quase que exclusivamente do sangue humano. O homem é o único reservatório a participar do ciclo da doença- o vírus torna-se infectante qd pica uma pessoa com viremia.

A Febre da dengue pd acontecer em qlq idade, entretanto é mais comum casos graves em crianças.

ETIOLOGIA:

A leucopenia é consequente a destruição direta das células hematopoiéticas e estromais pelos vírus da dengue. Isso demonstra a capacidade de proliferação do vírus nessas células induzindo a inibição das unidades formadoras de colônias para macrófagos e granulócitos

Quadro clínico:

Após a infec. Pelo vírus pode ocorrer soroconv. Assint. Ou sintomática de espectro variado. A grande maioria é sintomática, exceto crianças menores de 15 anos (poucos sintomas ou assintomáticas).

DENGUE CLÁSICA:-Geralmente a febre é o primeiro sintoma e vem acompanhada de sintomas inespecíficos, como:

-Geralmente ocorrem após um período de incubação de 3 a 10 dias. Devido à dor desses pactes a febre é chamada de “febre quebra osso”

-A febre dura de 5 a 7 dias.

-O Rash cutâneo pode se manifestar em uma das três fases do ciclo febril:

o Na 1°fase: ocorre com inicio facial, sendo coincidente com o inicio da febre

o Na 2°fase : entre o 2° e 6° dia o iniciando-se no tronco e ,após, disseminando-se pelas extremidades

o Na 3°fase: rash petequial acompanhado de intenso prurido e descamação

Mesmo na dengue clássica podem ocorrer manifestações hemorrágicas, como epistaxe, gengivorragia, petéquias e prova do laço positiva. Podem durar de 3 a 7dias, mas a fase de convalescença pd durar semanas.

DENGUE HEMORRÁGICA:-Definição:

o Febre por 2 a 7 diaso Tendência hemorr. Evidenciada por sang. Espontâneo ou prova do laço +o Plaquetopenia<100.000o Hemoconcentração (aumento do hematócrito em mais de 20% em relação ao

de base),efusão pleural ou ascite.-Classificação da dengue hemorrágica:

o Grupo I: Grupo Bo Grupo II: Grupo Bo Grupo III: Grupo Co Grupo IV: Grupo D

É caracterizada por um aumento da permeabilidade vascular, sem lesão endotelial, com extravasamento de plasma para o interstício (hemoconcentração).

-A presença de sangramentos espontâneos e evolução para síndrome do choque da dengue pdm não ocorrer.

-Os sinais iniciais são semelhantes ao da dengue clássica (sintomas inespecíficos=CAFÉMAL). Entretanto 2 a 7 dias após o início de o quadro pd ocorrer defervescência da febre e aparecimento de manifestações hemorrágicas.

-O choque em geral é de curta de duração e pd levar a óbito em 12 a 24 horas ou a recuperação rápida após terapia apropriada. Quando o Choque persiste, leva acidose metabólica e CIVD.

-Ao atender um pacte com suspeita de dengue, dv-se atentar aos sinais de alerta, que pdm indicar evolução para síndrome do choque da dengue. São eles: DHL PVC

CLASSIFICAÇÃO DO PACIENTE COM DENGUE:

A classificação dos pacientes segundo o grupo de risco é importante para determinar quais os exames e as condutas terapêuticas mais adequadas para cada caso.

GRUPO A:

Febre por até 7dias e 2 ou + sintomas inespecíficos(CAFE MAL) Prova do laço negativo. Sem sinais de alerta

GRUPO B Febre por até 7dias e 2 ou + sintomas inespecíficos(CAFE MAL) Prova do laço positiva, mas sem repercussão hemodinâmica. Sem sinais de alerta

GRUPO C:

Febre por até 7dias e 2 ou + sintomas inespecíficos(CAFE MAL) Prova do laço positiva c/ Sinais de choque Manifestações hemorrágicas presentes ou não

GRUPO D:

Esses pacientes se apresentam em choque franco e com hipotensão.

EXAMES COMPLEMENTARES:

-P/ pacientes do grupo A:

Hematócrito e plaquetas:o Paciente com doença crônica préviao Pacientes >65 anos ou <1 ano

Sorologia após o 6°dia de sintomas ou AgNS1

-P/ pacientes do grupo B:

Hematócrito e plaquetas em todos os pactes desse grupo. Sorologia após o 6°dia de sintomas ou AgNS1.

-P/ pacientes do grupo C ou D:

Hemograma ,plaquetas e Tipagem sanguínea Sorologia após o 6°dia de sintomas ou AgNS1 Rx de tórax ou abdome se suspeitar de derrame cavitário Outros: ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, função hepática e coagulograma.

ACHADOS SUGESTIVOS NOS EXAMES INESPECÍFICOS NA DENGUE

a)Dengue clássica:

-Hemograma:

leucopenia ou neutropenia com linfocitose e atipia celular plaquetopenia

-Transaminases: em geral pd ocorrer elevação de 5 a 15 vezes o valor de normalidade.

b)Dengue hemorrágica:

-hemograma=clássica

-transaminases: pouco elevada e associada à queda de albumina

-Coagulograma: ↑ TP, ↑TTPA e ↑ TT.

ACHADOS SUGESTIVOS NOS EXAMES ESPECÍFICOS NA DENGUE:

-Isolamento viral : o mais específico meio diagn., pois permite ident. o sorotipo. A coleta é feita na fase virêmica em geral até o 5° dia do início dos sintomas.

-PCR: permite identificar o sorotipo

-Sorologias:são feitos após o 6°dia. Rápido, barato, porém não é específico (reação cruzada com outros flavovírus).

-AgNS1:positivo desde um dia antes até o 4° dia dos sintomas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Dengue dv ser considera em todos os pacientes com febre e antecedentes epidemiológicos sugestivos.

Dengue clássica pd ser confundida com rubéola, toxoplasmose, sarampo...

Dengue hemorrágica pd ser confundida com leptospirose, malária,hepatites virais...

TRATAMENTO:

A dengue não possui um tratamento específico!

Grupo A:

Prescreve-se sintomáticos, como analgésicos, pode-se também utilizar anti-eméticos e anti-pruriginosos, embora esses sintomas sejam autolimitados em pactes do grupo A.

Não se devem utilizar AAS em pacientes com suspeita de dengue, pois aumentam o risco de sangramento,

Hidratação oral deve ser orientada, principalmente se houver vômitos e diarreia proeminentes.

Esses pacientes podem ser tratados ambulatorialmente, mas se houver alterações discretas nos exames solicitados esses pacientes deverão voltar ao serviço em 24 horas

Grupo B:

Os pacientes desse grupo que não evidenciarem alterações no hematócrito ou nas plaquetas devem receber tratamento ambulatorialmente e retornarem em 24 horas para nova avaliação, assim como os pactes do grupo A que tiveram leve alterações nos exames.

Os pacientes que evidenciarem aumento do hematócrito em mais de 10% do valor normal, ou que evidenciarem plaquetas abaixo de 50 mil, devem ser internados e receberem hidratação oral ou parenteral, assim como receberem medicamentos sintomáticos. Se houver melhora clínica e laboratorial, deve ser liberado em 24-48 horas.

Grupo C e D:

Esses pacientes devem ser avaliados a respeito de hipotensão. Caso hipotensão esteja presente, é necessária hidratação parenteral agressiva com ringer lactato ou SF, analgésicos e reavaliação em clínica em 30 min e laboratorial em 2horas. Caso não haja correção da hipotensão deve-se avaliar o hematócrito para definir a nova conduta. Se hematócrito teve aumento deve-se utilizar expansor plasmático (colóide) e internar em UTI. Se hematócrito em queda e sangramento deve-se utilizar concentrado de hemácias e internar em UTI. Pode-se utilizar ainda para casos de sangramento plasma fresco congelado , plaquetas ou crioprecipitado.

Nesses pactes o hematócrito deve ser avaliado a cada 2 horas e depois a cada 4-6 horas nas primeiras 12 horas.

A dosagem de plaquetas deve ser feita a cada 12 horas.

ALGORITMO PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DOS PACTES COM DENGUE: