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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO
CENTRO DE CINCIAS DA SADE
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA
LORRAYNE BELOTTI
QUALIDADE DA FLUORETAO DA GUA DE ABASTECIMENTO
PBLICO NOS MUNICPIOS DA REGIO METROPOLITANA DA GRANDE
VITRIA, ESPRITO SANTO, BRASIL
VITRIA-ES 2017
LORRAYNE BELOTTI
QUALIDADE DA FLUORETAO DA GUA DE ABASTECIMENTO
PBLICO NOS MUNICPIOS DA REGIO METROPOLITANA DA GRANDE
VITRIA, ESPRITO SANTO, BRASIL
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva do
Centro de Cincias e Sade da Universidade Federal do Esprito Santo
como requisito final a obteno do ttulo de mestre em Sade Coletiva, na rea de concentrao em Epidemiologia.
Orientador: Profo. Dro. Edson Theodoro
dos Santos Neto. Co-orientadora: Prof.Dr. Karina Tonini
dos Santos Pacheco
VITRIA-ES
2017
Dados Internacionais de Catalogao-na-publicao (CIP)
(Biblioteca Setorial do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal do Esprito Santo, ES,
Brasil)
Belotti, Lorrayne, 1990 -
B446q Qualidade da fluoretao da gua de abastecimento pblico nos
municpios da Regio Metropolitana da Grande Vitria, Esprito Santo, Brasil / Lorrayne
Belotti 2017.
125 f. : il.
Orientador(a): Edson Theodoro dos Santos Neto.
Coorientador(a): Karina Tonini dos Santos Pacheco.
Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) Universidade Federal do Esprito Santo,
Centro de Cincias da Sade.
1. Vigilncia em Sade Pblica. 2. Anlise da gua. 3. Fluoretao. 4.
Flor. I. Santos Neto, Edson Theodoro dos. II. Pacheco, Karina Tonini dos Santos. III.
Universidade Federal do Esprito Santo. Centro de Cincias da Sade. IV. Ttulo.
CDU: 614
Ao meu pai, minha luz, que antes de partir
me ensinou a ter a coragem das estrelas e
me explicou o infinito com sua
generosidade.
AGRADECIMENTOS
No h no mundo exagero mais belo que a gratido. Hoje escrevo meus
agradecimentos transbordando desse exagero, ciente que o encontro que tive
com cada um que relato aqui, me afetou e aumentou minha capacidade de agir
no mundo. Gratido:
minha me, Josy, minha grande incentivadora, que mesmo diante das
dificuldades me apoiou no caminho que escolhi seguir, at quando eu duvidei.
minha irm, Meyri, extenso do meu pai aqui nesse plano, e a quem confio todo
o meu amor. Aos meus sobrinhos, Bernardo e Pedro, meus meninos que me
desconectam de todos os problemas do mundo dos adultos.
Ao Gabriel, meu parceiro dessa vida e de outras, pelo companheirismo, cuidado
e dedicao em nos fazer feliz. Gratido pelas inmeras vezes que deixou sua
dissertao para me acompanhar nas coletas e por pousar ao meu lado,
sabendo que livre para voar e por tambm me permitir voar. minha querida
segunda famlia, Clia, Romildo e Lvia, por me deixar fazer parte da vida de
vocs e me aceitarem com tanto carinho quando precisei de um canto calmo e
fresco para escrever.
As amigas e amigos que fiz pelos outros caminhos que passei, por sempre
estarem disponveis para uma boa conversa, um desabafo, um conselho e um
carinho. E tambm por entenderem os momentos de ausncia. Vanessa, Ceclia,
Felipe, Gustavo, Cynthia, Alana, Brbara, Mayara, amo vocs! Em especial,
Lara, por me ouvir com tanta ateno, pela leve compania, por sempre estar
presente e por me acompanhar nas coletas que eram perto da praia (- esperta).
As amigas e amigos do mestrado, turma 2015, pelas discusses que
fortaleceram minhas inquietaes e proporcionaram inmeras reflexes, pelas
conversas nos corredores, pela cumplicidade e amizade. Com certeza fizemos
histria no PPGSC. Em especial duas grandes amigas que fiz nesta jornada:
rica, pela amizade, carinho e prestatividade - nunca esquecerei tudo que fez e
faz por mim; e Irina, pela boa energia, por ser quem inspira e por me motivar a
ser algum melhor.
Cinara, por sempre estar atenta aos detalhes, pelo profissionalismo e pela
prestatividade com que sempre me ajudou, mesmo quando a tarefa no era sua.
A sua competncia faz toda diferena na evoluo do PPGSC.
Ao professor Edson Theodoro dos Santos Neto, por me acolher como sua
orientanda, pela disponibilidade para me orientar, pela competncia, dedicao
e profissionalismo com que conduz a docncia.
s professoras e amigas Carolina Dutra Degli Esposti e Karina Tonini dos Santos
Pacheco, por tudo que me ensinam a cada encontro, pela generosidade em
dividir o que sabem e pela confiana que depositam em mim. Se hoje estou aqui,
finalizando um ciclo, devo sensilbilidade de vocs ao me conduzir nessa
escolha.
Aos Professores Adauto Emmerich de Oliveira e Paulo Frazo, pelas
contribuies, envolvimento e incentivo constante durante o desenvolvimento
deste trabalho. Ao Professor Jaime Cury pela disponibilidade em realizar as
anlises desta pesquisa e pela parceria firmada desde o inicio.
Aos colegas do grupo do Laboratrio de Projetos em Sade Coletiva, aos
professores do PPGSC, e s alunas que diretamente participaram do
desenvolvimento deste projeto, Izabela, Soraya, Bruna e Caroline. Obrigada pela
motivao, trabalho em equipe e parceria.
No tinha as certezas cientficas. Mas que aprendera coisas di-menor com a natureza. Aprendeu que as folhas
das rvores servem para nos ensinar a cair sem alardes. Disse que fosse ele caracol vegetado
sobre pedras, ele iria gostar. Iria certamente aprender o idioma que as rs falam com as guas
e ia conversar com as rs. (...)
Estudara nos livros demais. Porm aprendia melhor no ver, no ouvir,
no pegar, no provar e no cheirar. Manoel de Barros
RESUMO
O objetivo deste estudo foi analisar a qualidade da fluoretao da gua de
abastecimento pblico nos sete municpios da Regio Metropolitana da Grande
Vitria, Esprito Santo, (RMGV-ES), Brasil. Foi realizado um estudo descritivo e
analtico, dividido em trs etapas. Inicialmente, foi feita uma reviso crtica, com
levantamento de documentos de gesto, de trabalhos cientficos que incluiu
textos nas lnguas portuguesa e inglesa, publicados entre 1953 (ano da
implementao dessa medida no ES) e 2015, e de informaes sobre fluoretao
nos sites das prefeituras e da empresa de abastecimento responsvel pelos
municpios da RMGV-ES. Para anlise dos documentos e artigos foram
identificados: o ano do levantamento dos dados; nmero de municpios includos;
tema principal; autores/instituies; mtodo de pesquisa; anlise de
concentrao do on flor e qual a concentrao encontrada. Para as
informaes encontradas nos sites identificou-se o ano, a fonte, caracterstica e
trecho principal. Na segunda etapa, para anlise da concentrao de fluoreto na
gua de abastecimento pblico, foram realizadas 648 coletas de gua tratada
em Estaes de Tratamento de gua que abastecem mais de 80% da populao
de cada municpio da RMGV-ES, durante o perodo de maio a outubro de 2016.
As amostras foram analisadas atravs do Mtodo do Eletrodo Especfico e os
resultados foram categorizados de acordo com dois critrios de interpretao,
segundo a Portaria do Ministrio da Sade n635/1975 e o critrio proposto pelo
Centro Colaborador do Ministrio da Sade em Vigilncia em Sade Bucal
(CECOL). Tambm foram selecionadas variveis contextuais demogrficas,
socioeconmicas e relacionadas ateno sade de cada municpio. Para
anlise de concordncia entre os dois critrios de interpretao, realizou-se o
Teste Kappa. O Indicador de Proporo de Amostras Adequadas (IPAA) para
concentrao de flor foi calculado para ambos critrios. O indicador segundo o
critrio do CECOL foi relacionado aos fatores contextuais aplicando-se o Teste
de Spearman. Na ltima etapa, foram buscados dados do controle do fluoreto
produzidos pela empresa de abastecimento pblico e pela vigilncia municipal,
acessados no Sistema de Informao de Vigilncia da Qualidade da gua para
Consumo Humano (SISAGUA), ambos referentes aos mesmos meses em que
foram realizadas as coletas. Em seguida, foram calculadas as mdias e desvios-
padro dos resultados das amostras coletadas pelas trs fontes de informao
para as informaes semanais. Essas mdias foram comparadas
estatisticamente. Para as amostras mensais, disponibilizadas pela empresa e
SISAGUA, foi calculado o IPAA, de acordo com a proposta do CECOL, e
testadas estatisticamente as diferenas entre as propores. Na reviso crtica,
foram encontrados cinco textos cientficos referentes ao tema nos municpios
estudados, alm de informaes baseadas em relatrios de gesto, disponveis
do Centro Colaborador do Ministrio da Sade em Vigilncia da Sade Bucal da
Universidade de So Paulo. As informaes presentes nos sites da empresa e
prefeituras eram superficiais e no foram encontrados dados de
controle/heterocontrole da fluoretao. Em relao s coletas, a proporo de
amostras adequadas foi de 68,1% e 81,4%, segundo os diferentes critrios. O
percentual de concordncia entre os dois critrios foi de 86,69% e apresentou
concordncia substancial pelo Kappa (0,671). O ndice de desenvolvimento
humano, a mdia de escovao supervisionada e o tamanho da populao total
do municpio exibiram forte correlao positiva com o indicador de proporo de
amostras adequadas. A taxa de mortalidade infantil e a proporo de exodontias
apresentaram correlao moderada e negativa. A ltima etapa desta pesquisa
mostrou que os percentuais de adequao variaram segundo as ETA e os meses
de anlise. A comparao entre os percentuais exibiu poucas diferenas
estatisticamente significante (p-valor
ABSTRACT
The aim of this study was to analyse the quality of public supply water fluoretation
at seven cities of Vitorias Metropolitan Region - Espirito Santo, (RMGV-ES),
Brazil. A descriptive and analytic study was performed by three times. Firstly a
critic review included works at Portuguese and English language, published from
1953 (begining of fluoretation at ES state) to 2015. It involved findings about
management documents, searches and information from town hall official pages
and the company responsible by public supply water at the studied cities. To
analyse the documents and articles were considered: year of data findings,
quantity of municipalities included, main subject, authors/institutions;
methodology, concentration of ion fluoride analysis and witch concentration was
finded. About the information from official pages, the features considered were:
year, source, characteristic and main paragraph. At the second part, to
concentration of fluoride analysis at public supply water, 648 collect of treated
water at Water Treatment Stations that supply more than 80% of population from
each RMGV-ES municipality, during the period from May to October 2016. The
sample were analysed through Specific Electrode Methods and the outcome
were organized according to two criteria for interpretation, following the Health
Ministry Ordinance n635/1975 and the criteria proposed by the Collaborating
Center of the Health Ministry in Oral Health Surveillance (CECOL). Also
demographic, socioeconomic and health-related variables were selected at each
municipality. For analysis of concordance between the interpretation criteria, it
performed the test and Kappa. The ratio indicator of samples with adequate
fluorine was calculated for both criteria. The indicador according to the CECOL
criterion was related to the contextual factors by Spearman Test. In the last step,
were searched for fluoride control data produced by the public supply company
and by municipal surveillance. Surveillance information was accessed in the
Information System for Surveillance of Water Quality for Human Consumption
(SISAGUA). Then, the means and standard deviations of the results of the
samples collected by the three information sources were calculated for the weekly
information. These averages were compared statistically. For the monthly
samples, made available by the company and SISAGUA, the IPAA was
calculated, according to the CECOL proposal, and statistically tested for
differences between proportions. In the critical review, five scientific texts were
found, as well as information based on management reports, available from the
CECOL of the University of So Paulo. Information on company websites and
prefectures was superficial. Control and heterocontrol data were not found. The
proportion of adequate samples was 68.1% and 81.4% according to the different
criteria. The percentage of agreement between the two criteria was 86.69% and
presented substantial agreement (Kappa 0,671). The human development index,
the supervised toothbrushing and the total population of the municipality showed
a strong positive correlation with the ratio indicator of adequate samples. The
infant mortality rate and the proportion of extractions exhibited a moderate and
negative correlation. The last step of this research showed that the adequacy
percentages varied according to the ATS and the months of analysis. The
comparison between the percentages exhibited few statistically significant
differences (p-value
LISTA DE FIGURAS
FIGURAS PGINA
Figura 1. Mapa da Regio Metropolitana da Grande Vitria, Espirito Santo20
Artigo 2
Figura 1. Relao entre o percentual de amostras adequadas, segundo Critrio
II, e os fatores contextuais municipais. RMGV-ES, 2017....................................68
LISTA DE TABELAS
TABELAS PGINA
Tabela 1. Descrio das coletas de gua realizadas nos municpios que
compem a RMGV-ES, 2017.............................................................................23
Tabela 2. Descrio da categorizao das amostras de acordo com a
concentrao de flor, segundo os critrios de anlise.......................................27
ARTIGO 1
Tabela 1. Percentual de cobertura populacional de gua fluoretada e mdia das
concentraes de fluoreto (mg/l) na gua de abastecimento pblico nos
municpios da RMGV-ES entre 2010 e 2015. ...................................................39
Tabela 2. Anlise da produo cientfica sobre a fluoretao da gua de
abastecimento na RMGV-ES entre os anos de 1953 e 2015..............................40
Tabela 3. Anlise das informaes sobre a fluoretao da gua de
abastecimento nos sites da Empresa de Abastecimento e das prefeituras
municipais. RMGV-ES, 2017..............................................................................41
ARTIGO 2
Tabela 1. Descrio das coletas de gua e das variveis dos municpios que
compem a RMGV-ES.......................................................................................63
Tabela 2. Classificao das amostras segundo concentrao dos teores de flor
(ppm) (Critrio I e II), na RMGV-ES....................................................................65
Tabela 3. Distribuio da porcentagem de amostras adequadas segundo o ms
e os municpios da RMGV-ES, de acordo com Critrio I e II de anlise. RMGV-
ES, 2017............................................................................................................66
Tabela 4. Concordncia entre os critrios de classificao (Critrio I e II) dos
teores de fluoreto na gua de abastecimento pblico. RMGV-ES, 2017............67
ARTIGO 3
Tabela 1. Descrio da abrangncia de cada Estao de Tratamento de gua
inserida na pesquisa. RMGV-ES, 2017..............................................................83
Tabela 2. Distribuio da quantidade de amostras de fluoreto realizadas pela
vigilncia em sade de cada municpio da RMGV-ES, no ano de
2016...................................................................................................................87
Tabela 3. Mdia e desvio padro dos teores de flor para coletas realizadas na
mesma semana, segundo trs fontes de dados. RMGV-ES,
2017...................................................................................................................88
Tabela 4. Percentual de amostras adequadas (mximo benefcio contra crie e
baixo risco de fluorose) e diferena entre as propores, segundo duas fontes
de dados. RMGV-ES, 2017................................................................................89
Tabela 5. Analise comparativa entre as mdias dos teores de fluoreto para
coletas realizadas na mesma semana pelas das trs fontes de dados. RMGV-
ES, 2017............................................................................................................90
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
BIREME- Biblioteca Regional de Medicina
CECOL- Centro Colaborador do Ministrio da Sade em Vigilncia da Sade
Bucal
CPO-D- Indce de Dentes Cariados, Perdidos e Obturados
ES- Esprito Santo
ETA- Estao de Tratamento de gua
FAPES- Fundao de Amparo Pesquisa do Esprito Santo
FDI- Federao Dentria Internacional
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
IADR- International Association for Dental Research
IDHM- ndice de Desenvolvimento Humano Municipal
IPAA- Indicador de Proporo de Amostras Adequadas
IFES- Instituto Federal do Esprito Santo
INCAPER- Instituto Capixaba de Pesquisa, Assistncia Tcnica e Extenso
LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade
MS- Ministrio da Sade
OMS- Organizao Mundial da Sade
ORCA- Organizao Europeia de Pesquisas sobre a Crie
PET- Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade
PNSB- Poltica Nacional de Sade Bucal
PNUD- Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento
PIB- Produto Interno Bruto
PPM- Partcula Por Milho
PUBMED- Publisher Medline
RAT- Reservatrio de gua Tratada
RMGV- Regio Metropolitana da Grande Vitria
SCIELO- Scientific Electronic Library Online
SESP- Fundao Servios Especiais em Sade Pblica
SISAGUA-Sistema de Informao de Vigilncia da Qualidade da gua para
Consumo Humano
SPSS- Statistical Package Social Science
SUS- Sistema nico de Sade
UFES- Universidade Federal do Esprito Santo
UR- Unidade de Referncia
VMP- Valor Mximo Permitido
VIGIAGUA- Programa Nacional de Vigilncia da Qualidade da gua para
Consumo Humano
SUMRIO APRESENTAO ......................................................................................................... 6
1 INTRODUO ............................................................................................................ 8
2 JUSTIFICATIVA ....................................................................................................... 16
3 OBJETIVOS .............................................................................................................. 17
3.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................... 17
3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS ............................................................................... 17
4 MATERIAIS E MTODOS ...................................................................................... 18
4.1 LOCAL DE ESTUDO ............................................................................................ 18
4.2 COLETA DE DADOS............................................................................................ 21
4.2.1 Levantamento de informaes sobre as aes de heterocontrole da
fluoretao da gua de abastecimento pblicas .............................................. 21
4.2.2 Coletas das amostras de gua tratada ...................................................... 22
4.2.3 Informaes sobre concentrao de flor na gua de abastecimento
pblico contidas no Sistema SISAGUA (Vigilncia) e as provenientes da
empresa de abastecimento ..................................................................................... 24
4.2.4 Variveis Contextuais ..................................................................................... 24
4.3 ANLISE LABORATORIAL DA GUA .............................................................. 26
4.4 CLASSIFICAES DAS AMOSTRAS DE GUA SEGUNDO TEOR DE
FLUORETO................................................................................................................... 26
4.5 ANLISE DOS DADOS........................................................................................ 27
4.6 ASPECTOS TICOS ............................................................................................ 29
4.7 FINANCIAMENTO................................................................................................. 29
5 RESULTADOS ......................................................................................................... 30
5.1 ARTIGO 1 ............................................................................................................... 30
5.1.1 Resumo............................................................................................................... 31
5.1.2 Abstract .............................................................................................................. 31
5.1.3 Resumen ............................................................................................................ 32
5.1.5 Metodologia ....................................................................................................... 36
5.1.6 Resultados ......................................................................................................... 38
5.1.7 Discusso .......................................................................................................... 42
5.1.8 Concluso .......................................................................................................... 50
5.1.9 Referncias ........................................................................................................ 51
5.2 ARTIGO 2 .............................................................................................................. 55
5.2.1 Resumo............................................................................................................... 56
5.2.2 Abstract .............................................................................................................. 57
5.2.3 Introduo.......................................................................................................... 58
5.2.4 Metodologia ....................................................................................................... 60
5.2.5 Resultados ......................................................................................................... 65
5.2.6 Discusso .......................................................................................................... 69
5.2.7 Concluso .......................................................................................................... 73
5.2.8 Referncias ........................................................................................................ 74
5.3 ARTIGO 3 ............................................................................................................... 77
5.3.1 Resumo............................................................................................................... 78
5.3.2 Abstract .............................................................................................................. 79
5.3.3 Introduo.......................................................................................................... 80
5.3.4 Metodologia ....................................................................................................... 82
5.3.5 Resultados ......................................................................................................... 86
5.3.5 Discusso .......................................................................................................... 91
5.3.6 Concluso .......................................................................................................... 95
5.3.7 Referncias ........................................................................................................ 96
6 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................... 98
7 REFERNCIAS GERAIS ......................................................................................100
ANEXO 1-Termo de liberao do Comit de tica em Pesquisa com
Seres Humanos do Centro de Cincias da Sade da Universidade
Federal do Esprito Santo ..................................................................................106
6
APRESENTAO
Durante a graduao em Odontologia na Universidade Federal do Esprito Santo
(2008-2013), pude me aproximar e transitar na rea da Sade Coletiva atravs
de projetos de extenso e estgios, e vejo esta atuao como um dos elementos
mais importantes que constituem minha formao. Formar cidados e
profissionais comprometidos com a sociedade fundamental para reduzir as
iniquidades sociais e consolidar o Sistema nico de Sade (SUS) como direito
universal e gratuito.
Por um ano fui monitora do Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade
(PET-Sade), e tive a oportunidade de vivenciar a prtica do servio. Essa
experincia cheia de descobertas e aprendizados despertou em mim uma
vontade imensa de continuar no campo da sade coletiva, e me direcionou ao
caminho que deveria seguir.
No ano de 2014, me inseri na equipe do Projeto Vigiflor - Espirito Santo (ES)
e pude vivenciar como a fluoretao ainda pouco discutida no estado, mesmo
sendo reconhecida como uma medida fundamental para melhoria da condio
de sade bucal e mesmo sendo o ES o primeiro estado do Brasil a ter uma cidade
com gua fluoretada. A partir dessa experincia pensamos como poderamos
expandir a pesquisa da Rede Brasileira de Vigilncia da Fluoretao da gua
(Vigiflor) para suprir as individualidades regionais.
Aps ingressar no Mestrado em Sade Coletiva na Universidade Federal do
Esprito Santo, tive a oportunidade de colocar em prtica os objetivos da
pesquisa e retomar desafios que despertaram o meu interesse na rea da
Odontologia Social e que engendraram o objeto do meu estudo.
Desta forma, objetivo geral do estudo foi de analisar a qualidade da fluoretao
da gua da rede pblica de abastecimento nos sete municpios da Regio
Metropolitana de Vitria, Esprito Santo, Brasil.
7
Este documento foi estruturado em seis tpicos. O primeiro refere-se
introduo na qual apresentada uma breve reviso de literatura acerca do
tema. Em seguida, so apresentados a justificativa, os objetivos desta pesquisa
e os mtodos que descrevem a coleta de dados em suas diferentes etapas, at
a anlise estatstica.
Os resultados esto apresentados na modalidade de artigos, intitulados:
informaes sobre a fluoretao da gua de abastecimento pblico: produo e
disponibilidade em questo; Fatores contextuais relacionados a fluoretao da
gua: uma anlise na Regio Metropolitana da Grande Vitria, ES, Brasil; Nvel
de qualidade da fluoretao da gua segundo trs fontes de informao.
8
1 INTRODUO
Dentre as mudanas conceituais na Odontologia ocorridas no sculo XX, a mais
significativa se relaciona ao entendimento da crie dentria como doena, seu
tratamento e preveno (CURY, 2001). Atualmente, sabe-se que a crie resulta
da colonizao da superfcie do esmalte dentrio por diferentes espcies de
microorganismos acar-dependentes e o seu controle ocorre por meio do
restabelecimento do equilbrio fsico-qumico na cavidade bucal (SIMON-SORO;
MIRA, 2015). O acmulo de biofilme e a exposio frequente a aucares so
fatores determinantes para o desenvolvimento de leses de crie (TENUTA ;
CHEDID; CURY, 2011).
A medida de maior impacto para o controle do desenvolvimento da crie tem
sido o uso de flor (CURY, 2001), considerado um fator determinante para tentar
contrabalancear o desequilbrio provocado no processo de progresso da
doena (CURY; TENUTA, 2009). A ao do fluoreto no controle da crie tem
sua importncia mundialmente comprovada, fato que justifica seu uso sob
diversas formas de administrao, tanto individualmente quanto coletivamente
(PETERSEN, 2003). O flor pode ser utilizado por meio de gis, solues para
bochecho e materiais restauradores, ou por meio da incorporao a gua de
abastecimento pblico e ao sal de consumo humano (CARVALHO et al., 2011).
Em relao aos meios de uso de fluoreto, a fluoretao da gua o mtodo
seguro, eficaz, simples, econmico (SALIBA et al.,2009; PERTESEN, 2003;
FRIAS et al., 2006) e cientificamente comprovado como efetiva medida
preventiva da crie dentria (McDONAGH et al., 2000). Alm disso, no
demanda a interveno profissional do agente de sade, nem outra iniciativa da
populao beneficiada, pois sendo inevitvel o consumo de gua, o benefcio
ocorre de modo involuntrio (ANTUNES; NARVAI, 2010).
No que diz respeito concentrao de flor na saliva, sabe-se que maior nos
indivduos que bebem gua fluoretada, quando comparados aos que no a
ingerem. Visto que o sangue considerado o compartimento central
responsvel pela distribuio de flor para algumas partes do corpo, incluindo a
9
cavidade oral. Como uma consequncia, com a regular ingesto, a concentrao
de flor na saliva mantida em nveis elevados, refletindo a concentrao no
sangue. No entanto, no existe um mecanismo homeosttico para manter a
concentrao de fluoreto no sangue e, consequentemente, a quantidade de flor
na saliva dependente do seu consumo (CURY; TENUTA, 2008). Portanto, a
fluoretao da gua reconhecidamente, um dos meios de sade pblica para
manter flor constante na cavidade bucal (CURY, 2001).
A medida recomendada por mais de 150 organizaes de cincia e sade,
incluindo a Federao Dentria Internacional, a Associao Internacional de
Pesquisa Odontolgica, a Organizao Mundial de Sade e a Organizao Pan
Americana de Sade. A fluoretao da gua de abastecimento pblico tambm
foi reconhecida como uma das dez melhores medidas de sade pblica no
sculo XX, ao lado de medidas como vacinao e segurana alimentar
(CDC,1999).
No Brasil, a adio de flor gua de abastecimento pblico teve incio em 1953,
sendo Baixo Guandu, no Esprito Santo (ES), a primeira cidade a ter sua gua
fluoretada pelo servio de abastecimento operado pela Fundao Servios
Especiais em Sade Pblica (SESP) do Ministrio da Sade (EMMERICH;
FREIRE, 2009). No entanto, apenas na dcada de 1970 a fluoretao passou a
ser mais difundida, com a aprovao da Lei Federal n 6.050 que determinou a
obrigatoriedade da fluoretao em sistemas de abastecimento pblico quando
existir estao de tratamento de gua (BRASIL, 1975).
A Portaria do Ministrio da Sade (MS) n 635, de 26 de dezembro de 1975,
aprovou as normas e padres sobre a fluoretao da gua dos sistemas pblicos
de abastecimento, destinadas ao consumo humano, e estabeleceu limites
recomendados para a concentrao de fluoreto em funo da mdia das
temperaturas mximas dirias. Assim, cada estado da federao brasileira pode
ter sua legislao, definindo a concentrao mnima e mxima do on fluoreto,
com base nas temperaturas mximas dirias (BRASIL, 1975).
Em relao legislao da gua de abastecimento, a Portaria MS n 2.914, de
12 de dezembro de 2011, remete Portaria MS n 635/1975, reafirma os teores
10
de flor recomendados e estabelece que a gua potvel deve estar em
conformidade com o padro de substncias qumicas que representam risco
sade, sendo 1,5 mg F/L o valor mximo permitido de on fluoreto (BRASIL,
2011).
Desde o incio da fluoretao da gua, tem-se observado declnio na prevalncia
de crie dentria no Brasil (MOIMAZ et al., 2013). Pesquisas epidemiolgicas
realizadas a nvel nacional tambm demonstraram os efeitos da fluoretao da
gua na reduo do ndice de dentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D),
que mede a experincia de crie numa populao (ANTUNES; NARVAI, 2010).
O ndice reduziu de 6,7 em 1986 para 2,8 em 2003 e para 2,1 em 2010, entre
crianas de 12 anos de idade (BRASIL, 2012). Em populaes adultas, o maior
acesso ao flor pode explicar o aumento no nmero de dentes hgidos e o
declnio no nmero de dentes perdidos (NASCIMENTO et al., 2013).
Na cidade de Baixo Guandu (ES), o CPO-D reduziu de 8,7 em 1953 (antes da
fluoretao) para 3,7 em 1963, em crianas de 12 anos (DANTAS, 1998). Fato
que confirma a efetividade da fluoretao e derrota a descrena nessa medida
(PINTO, 1993). Porm, h indcios que a fluoretao teria sido interrompida
nesse municpio na dcada de 1980, portanto, houve aumento do CPO-D para
5,0, em 1984. Em meados dos anos 90 o valor foi de 5,5, e ao se restabelecer a
fluoretao no municpio o valor declinou para 2,2, em 2003 (NARVAI; FRAZO;
FERNANDES, 2004).
Segundo Narvai et al. (2006) a reduo dos valores do CPO-D pode ser atribuda
evoluo favorvel da oferta de gua fluoretada, visto que sua efetividade
um fato amplamente aceito, tanto por especialistas em sade pblica quanto pela
comunidade odontolgica. Alm disso, relata outras mudanas ocorridas no
perodo de 1980 a 2000, tais como: introduo de dentifrcios fluorados no
mercado e a mudana de enfoque nos programas de odontologia em sade
pblica em todas as regies do pas.
Apesar de inegveis avanos na reduo do CPO-D no Brasil, cabe ressaltar,
que existem importantes diferenas regionais em relao prevalncia de crie
dentria. Comparando-se as regies, so expressivas as diferenas nas mdias
11
do CPO-D aos 12 anos: as regies Norte (com 3,16) e Nordeste (com 2,63) e
tambm o Centro-Oeste (com 2,63) tm situao pior que as regies Sudeste
(1,72) e Sul (2,06) (BRASIL, 2012). Ao mesmo tempo, essa desigualdade se
estende para cobertura da populao beneficiada por gua fluoretada,
principalmente entre as capitais das regies Norte e Nordeste em relao ao
Sudeste e Sul (GABARDO et al., 2008).
A cobertura da fluoretao da gua em 2008, segundo a Pesquisa Nacional de
Saneamento Bsico, alcanou aproximadamente 75% da populao brasileira,
contudo no sul e sudeste do pas, mais de 90% da populao urbana foi
beneficiada pela fluoretao, enquanto essa taxa foi cerca de 50% na regio
nordeste e apenas 30% na regio norte (IBGE, 2008). Alm disso, estudos
mostram que reas com maior privao social esto associadas ausncia de
fluoretao (PERES; ANTUNES; PERES, 2004; DAR; SOBRINHO; LIBNIO,
2009), o que afirma que a disponibilidade e a prestao adequada de servios
de sade variam inversamente s necessidades da populao e contribui para a
crescente desigualdade na ateno sade (GABARDO et al., 2008).
Um estudo realizado por Peres, Antunes e Peres (2006), demonstrou que o
ndice CPO-D aos 12 anos menor em reas fluoretadas (2,4) quando
comparado a reas no fluoretadas (3,5). Os autores tambm revelaram que
quanto maior a cobertura do sistema de abastecimento de gua, menor o CPO-
D aos 12 anos. Segundo Frazo, Antunes e Narvai (2003), em um estudo
conduzido em So Paulo, a experincia de crie dentria em adultos que
residem em cidades com gua de abastecimento pblico fluoretada tambm foi
menor em comparao com adultos de cidades sem esse benefcio (FRAZO;
ANTUNES; NARVAI, 2003). Essa diferena expressa a injustia social envolvida
no no atendimento da determinao legal de fluoretao para todos os
municpios.
Desta forma, a fluoretao da gua de abastecimento pblico, medida de sade
pblica efetiva na reduo de desigualdades em sade bucal , ela prpria,
objeto de profundas desigualdades em sua implantao. Essa distribuio
irregular do recurso preventivo aumentou, ainda mais, o vis socioeconmico na
prevalncia da doena e a no universalidade mantm um enorme contingente
12
populacional margem do benefcio (ANTUNES, NARVAI, 2010). Segundo
Narvai (2000), interromper ou no realizar fluoretao constitui ato juridicamente
ilegal, cientificamente insustentvel e socialmente injusto.
Porm, para garantir o benefcio preventivo da fluoretao, no basta adicionar
flor gua de abastecimento, necessrio garantir o controle deste parmetro
por meio da avaliao da qualidade da gua de consumo humano (RAMIRES et
al., 2006). importante destacar que quando em nveis elevados existe a
possibilidade de provocar fluorose dentria, que so malformaes do esmalte
dentrio com alteraes de colorao e de forma nos casos mais graves, e
quando em nveis abaixo do preconizado, no atingem o potencial preventivo
contra a crie (FRAZO; PERES; CURY, 2011).
Portanto, a ao preventiva da fluoretao dependente do seu controle, tanto
em termos operacionais nas empresas de abastecimento, quanto em termos de
vigilncia em sade (NARVAI, 2000). Contudo, o monitoramento e o controle da
fluoretao da gua, pelas secretarias municipais de sade, no ocorre de forma
uniforme, visto que vrios municpios no possuem um sistema permanente em
um programa de vigilncia em sade (SALIBA et al., 2009).
Vrios estudos alertam para a grande oscilao dos nveis de fluoreto na gua
de abastecimento, reforando a necessidade da implementao de sistemas de
vigilncia (CESA et al., 2011; RAMIRES; BUZALAF, 2007; PIVA; TOVO;
KRAMER, 2006). Um estudo realizado por Moura et al. (2005) demonstrou que
a populao de Teresina esteve submetida a concentraes de fluoreto na gua
de abastecimento pblico diferentes recomendada e irregularmente
distribudas, em que cerca de 46,7% das amostras estavam em desacordo com
a legislao. Catani et al. (2008) tambm constataram irregularidades em
relao a fluoretao, cerca de 40% das amostras analisadas apresentavam
concentrao do on flor em desacordo com a legislao.
A constatao de que em muitas localidades brasileiras ocorriam oscilaes nas
concentraes do flor adicionado gua de abastecimento pblico motivou a
formulao de uma proposta para implantao de sistemas de vigilncia
sanitria da fluoretao da gua de abastecimento pblico, baseados no
13
princpio do heterocontrole (PANIZZI; PERES, 2008). Este pode ser definido
como o princpio que considera, se um bem ou servio qualquer implica risco ou
representa fator de proteo para a sade pblica, alm do controle do produtor
sobre o processo de produo, distribuio e consumo deve tambm haver
controle por parte de instituies do Estado (NARVAI, 1982).
Desta forma, o controle da fluoretao por instituies no envolvidas
diretamente em sua operacionalizao fundamental para preservar a qualidade
do processo e para que as informaes tenham credibilidade (NARVAI, 2000).
imprescindvel controlar os teores de flor ao longo do tempo uma vez que a
continuidade do seu uso em aes de sade pblica requer medidas de
vigilncia cada vez mais precisas e ininterruptas (ESPOSTI; FRAZO, 2015).
Alm disso, a ampliao da cobertura da fluoretao da gua no pas, a partir da
implantao da Poltica Nacional de Sade Bucal (PNSB) (2004) reforou a
necessidade do monitoramento desse parmetro por parte das secretarias
municipais de sade, responsveis pela vigilncia da gua para consumo
humano (BRASIL, 2004).
No Brasil, no ano 2000, foi implantado o Programa Nacional de Vigilncia da
Qualidade da gua para Consumo Humano (VIGIAGUA), coordenado pela
Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade e, a fluoretao da
gua de abastecimento pblico possui um espao institucional com legitimidade
para garantir o cumprimento dos padres estabelecidos na legislao vigente
(BRASIL, 2005).
Como apoio ao VIGIAGUA e com o objetivo de produzir, analisar e fornecer
informaes para avaliao da qualidade da gua foi desenvolvido o Sistema de
Informao de Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano
(SISAGUA), que inclui campos especficos para o registro das anlises do
fluoreto. Esse sistema deve ser alimentado com dados produzidos pela vigilncia
ambiental, ou seja, diferentes daqueles que so realizados pela empresa de
abastecimento, podendo gerar informaes que permitem a correo oportuna
de variaes evitveis na concentrao do fluoreto na rede de distribuio
(BRASIL, 2003).
14
Porm, estudo realizado por Frazo et al. (2013), mostrou a existncia de
problemas com a estrutura do SISAGUA e com o seu uso pelos municpios. No
que diz respeito cobertura do sistema, em 2008, cerca de metade dos
municpios brasileiros (50,4%), no estavam cadastrados e 12,3%, embora
cadastrados, no alimentaram o sistema com periodicidade. Em relao
vigilncia do parmetro fluoreto, pode-se afirmar que a efetividade de
desempenho do sistema de informao foi baixa e as ferramentas e indicadores
utilizados foram insuficientes e inadequados. Alm disso, no existiam campos
para registrar interrupes no processo da fluoretao. Assim, os relatrios
gerados pelo SISAGUA pouco contribuam para melhorar a qualidade da gesto
da vigilncia em sade.
Segundo Cesa et al. (2011), embora o fluoreto seja um indicador utilizado em
um programa nacional de vigilncia da qualidade da gua, os nveis de fluoreto
na gua de abastecimento no foram monitorados pelo VIGIAGUA, em 2005, em
71% das capitais brasileiras. A alta prevalncia de amostras fora dos padres no
SISAGUA, alm da inexistncia de coletas, anlise e divulgao dos teores de
flor nos municpios estudados, revelou a tendncia de inadequao no
processo de fluoretao, visto que no h comprometimento das insti tuies
pblicas na realizao das aes de vigilncia desse parmetro (CESA et al.,
2011).
Em 2014, o SISAGUA foi reformulado com o objetivo de otimizar o
preenchimento das informaes, a insero de dados e minimizar o
cadastramento de dados inconsistentes, inclusive de fluoreto. Para possibilitar a
avaliao das aes e dos resultados por regio de sade e o planejamento de
aes corretivas, os relatrios podem ser gerados com maior facilidade pelos
municpios, afim de permitir identificao adequada de instituies responsveis
pelo abastecimento (BRASIL, 2016a).
15
Diante da relevncia pblica do heterocontrole do flor na gua de
abastecimento pblico, a presente pesquisa pretende analisar a qualidade da
fluoretao da gua da rede pblica de abastecimento nos sete municpios da
Regio Metropolitana de Vitria (RMGV), Espirito Santo (ES), Brasil.
16
2 JUSTIFICATIVA
No Brasil, dispe-se de poucas informaes precisas para avaliar a extenso e
a qualidade da fluoretao da gua de abastecimento pblico em todo o territrio
nacional (NARVAI et al., 2014). Esse um fato preocupante, pois para que o
flor tenha o efeito desejado na preveno da atividade cariosa necessria
uma concentrao tima, bem como a continuidade da medida ao longo do
tempo. Portanto, a subdosagem no tem efeito algum e, nesses casos, apenas
implicam em gastos desnecessrios, visto que, o objetivo preventivo no ser
atingindo. J a concentrao em nveis elevados, pode afetar a condio de
sade do indivduo, levando ao desenvolvimento de fluorose dentria em
crianas expostas grandes concentraes desse on.
Diante dessa necessidade, foi realilizado, em mbito Nacional, o Projeto
Vigiflor, que buscou identificar as aes de Vigilncia, descrever a cobertura da
fluoretao da gua de abastecimento pblico, e avaliar concentrao de flor
nas cidades do Brasil com mais de 50 mil habitantes (www.cecol.fsp.usp.br ).
Portanto, esse tema de interesse da Coordenao Nacional de Sade Bucal,
assim como deve tambm ser das Coordenaes Estaduais e Municipais, uma
vez que uma ao prioritria da Poltica Nacional de Sade Bucal (PNSB).
Por isso, conhecer as informaes e a realidade das aes de vigilncia da
fluoretao da gua de abastecimento pblico, bem como as concentraes de
fluoreto existentes para consumo humano, dar capacidade aos gestores
pblicos das reas da sade e saneamento direcionarem aes e alocarem
recursos pblicos para ampliao dessa medida de preveno, visto que
podero ser identificadas reas de maior carncia.
17
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a qualidade da fluoretao da gua de abastecimento pblico nos sete
municpios da Regio Metropolitana da Grande Vitria, Esprito Santo (RMGV-
ES).
3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
1) Analisar as informaes disponveis sobre o heterocontrole da fluoretao
gua de abastecimento pblico nos municpios da RMGV-ES.
2) Analisar os teores de flor na gua de abastecimento pblico, os fatores
contextuais relacionados sua adequao nos municpios da RMGV-ES
e a concordncia entre dois critrios de interpretao da concentrao de
fluoreto.
3) Comparar os dados da concentrao de fluoretos, entre trs fontes de
informaes: empresa de abastecimento pblico de gua, vigilncia
ambiental dos municpios da RMGV-ES; heterocontrole realizado por
pesquisadores da Universidade Federal do Esprito Santo.
18
4 MATERIAIS E MTODOS
Trata-se de um estudo de carter descritivo e analtico, conduzido nos sete
municpios que compem Regio Metropolitana da Grande Vitria (Cariacica,
Guarapari, Fundo, Serra, Viana, Vila Velha e Vitria), Esprito Santo (ES).
4.1 LOCAL DE ESTUDO
A Regio Metropolitana da Grande Vitria (RMGV) a nica regio
metropolitana do Esprito Santo, composta por sete municpios (Figura 1),
abrigando cerca de 48,6% da populao total do Estado (IBGE, 2015).
Segundo o Atlas de Desenvolvimento Humano, se ndice de Desenvolvimento
Humano (IDH) 0,772, o que situa essa regio na faixa de Desenvolvimento
Humano Alto (IDH entre 0,700 e 0,799). Isso representa a oitava posio entre
as 20 regies metropolitanas brasileiras segundo o IDH. A dimenso que mais
contribui para o IDH da RMGV-ES Longevidade, com ndice de 0,848, seguida
de Renda, com ndice de 0,782, e de Educao, com 0,695 (PNUD, 2010).
Entre 2000 e 2010, a populao da RMGV-ES cresceu a uma taxa mdia anual
de 1,61%. No Brasil, esta taxa foi de 1,17% no mesmo perodo. Nesta dcada,
a taxa de urbanizao da Regio passou de 98,15% para 98,30%. No Brasil,
esta taxa passou de 81,25% para 84,36% no mesmo perodo (PNUD, 2010).
Dentre as sete regies metropolitanas da regio sudeste, possui a segunda
menor taxa de mortalidade infantil (12,90), atrs da Regio Metropolitana de
Campinas (12,60). Apresenta ndice de Gini de 0,57 e ocupa a quarta posio
entre os maiores ndices das regies metropolitanas da regio sudeste (PNUD,
2010).
A mdia das temperaturas mximas, no ano de 2015, variou entre 28C a 32C,
segundo dados dos Boletins Climatolgicos Trimestrais produzidos pelo Instituto
Capixaba de Pesquisa, Assistncia Tcnica e Extenso Rural (INCAPER, 2015a;
INCAPER, 2015b; INCAPER, 2015c; INCAPER, 2015d; INCAPER, 2016).
19
De acordo com o Centro Colaborador do Ministrio da Sade em Vigilncia da
Sade Bucal (CECOL), em 2013, a cobertura populacional de gua tratada e
fluoretada em seis desses municpios variava entre 77% e 94,9%. O municpio
de Fundo no consta nos dados sistematizados pelo CECOL devido ao seu
porte populacional. Todos os municpios da RMGV-ES so abastecidos pela
mesma empresa de abastecimento pblico.
20
Figura 1. Mapa da Regio Metropolitana da Grande Vitria, Espirito Santo
Fonte: INSTITUTO JONES DOS SANTOS NEVES (2009)
21
4.2 COLETA DE DADOS
4.2.1 Levantamento de informaes sobre as aes de heterocontrole da
fluoretao da gua de abastecimento pblicas
Foi realizada uma investigao de informaes sobre a fluoretao da gua de
abastecimento pblico produzidas de 1953 (ano de implementao desta medida no
ES) a 2015. Foram buscados documentos tcnicos e de gesto, trabalhos cientficos
e dados disponibilizados pela empresa de abastecimento pblico e pelas vigilncias
municipais, para identificao de registros sobre a vigilncia da concentrao de
fluoreto na gua de abastecimento pblico nos sete municpios da RMGV-ES.
Foram contatadas as coordenaes e as bibliotecas de todas as seis instituies de
ensino de graduao e de ps-graduao em Odontologia no estado do ES, alm do
curso de Saneamento Ambiental do Instituto Federal do Esprito Santo (IFES), para
busca de trabalhos desenvolvidos sobre a fluoretao da gua de abastecimento
pblico.
Tambm foram realizados contatos com as Coordenaes Estadual e Municipais de
Sade Bucal da RMGV-ES e com os rgos de Vigilncia Ambiental desses
municpios, para consulta sobre a existncia de possveis documentos ou projetos,
construdos a partir das observaes desses rgos sobre a fluoretao da gua de
abastecimento pblico.
Para levantamento da produo cientfica, realizou nas bases de dados da Biblioteca
Regional de Medicina (Bireme), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias
da Sade (Lilacs), Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Publisher Medline
(Pubmed). Como critrios de seleo foram selecionados textos nas lnguas
portuguesa e inglesa, publicados entre 1953 (ano da implementao dessa medida
no ES) e 2015, utilizando-se as seguintes palavras-chave: vigilncia; controle da
qualidade da gua; monitoramento da gua; fluoretao da gua.
A busca de informaes pblicas sobre o controle e heterocontrole da fluoretao da
gua foi realizada no endereo eletrnico da Empresa responsvel pelo
abastecimento pblico de gua de todos os municpios da RMGV-ES
(https://cesan.com.br/) nos sites das prefeituras municipais, e no endereo eletrnico
https://cesan.com.br/
22
do Centro Colaborador do Ministrio da Sade em Vigilncia da Sade Bucal
(CECOL). Nesses sites, foram levantadas todas as reportagens e notcias que
discutiam sobre a fluoretao de uma maneira geral. As palavras-chave para a busca
nos sites foram: qualidade da gua, fluoretao e flor.
4.2.2 Coletas das amostras de gua tratada
Para mensurar a concentrao de fluoreto na gua de abastecimento pblico,
nos municpios da RMGV-ES foram coletadas amostras de gua tratada
referentes s Estaes de Tratamento de gua (ETA) da regio. As coletas
foram realizadas num perodo de seis meses consecutivos, de maio a outubro
de 2016.
Para operacionalizar o objetivo no mbito dessa investigao, inicialmente foi
necessrio conhecer o nmero de sistemas de abastecimento de gua, que inclui
as ETA e os Reservatrios de gua Tratada (RAT), a sua localizao e sua
abrangncia populacional. Os sistemas de abastecimento so complexos e
variam em relao realidade de cada municpio. Alm disso, um sistema de
abastecimento pode fornecer gua para mais de um municpio, como tambm
um municpio pode ser servido por mais de uma estao de abastecimento.
Foram selecionadas as estaes de tratamento de gua que abastecem mais de
80% da populao de cada municpio de estudo. Porm, em um dos municpios,
apenas 77% da populao possuia acesso gua tratada e, portanto, neste,
foram coletadas amostras referentes a todas as ETA. Nos casos de municpios
sem ETA dentro do seu territrio, a Unidade de Referncia (UR) se tornou o RAT
abastecido pela ETA do municpio vizinho e responsvel pela distribuio da
gua tratada no municpio em questo.
Desta forma, esto foram coletadas seis amostras de gua de cada UR, obtidas
no mesmo dia, em diferentes pontos do territrio abastecido pelo respectivo
sistema, sendo trs amostras em pontos mais prximos UR e trs em pontos
mais distantes. As amostras de gua foram coletadas sempre no mesmo local
de coleta, durante seis meses consecutivos, a fim de analisar a continuidade
23
dessa medida ao longo desses meses. Portanto, coletou-se 36 amostras por
unidade de referncia no perodo de seis meses.
Em toda regio metropolitana foram selecionadas 18 UR, entre ETA e RAT.
Assim, foram 108 pontos de coleta por ms e ao final dos seis meses, 648
amostras (Tabela 1).
Tabela 1. Descrio das coletas de gua realizadas nos municpios que compem a RMGV-ES, 2017.
Municpio Populao
Total (IBGE 2015)
Unidades de
Referncia (UR)
Pontos de
coletas por ms
Nmero de
amostras
Abrangncia
populacional (UR)
Cariacica 381.802 1 6 36 80%
Fundo 19.985 2 12 72 88%
Guarapari 119.802 1 6 36 92%
Serra 485.376 1 6 36 98%
Viana 74.499 4 24 144 77%*
Vila Velha 472.762 4 24 144 86%
Vitria 355.875 5 30 180 100%
Total 1.910.101 18 108 648 -
Nota:*Apenas 77% da populao tem acesso a gua tratada.
Os pontos de coleta das amostras foram preferencialmente em unidades
pblicas ou comerciais em ponto da rede mais prximo da UR e tambm em
ponto da rede mais distante da UR. Apenas em quatro pontos de coleta,
referentes a UR que se localiza em uma vila no interior do municpio de Viana,
foram inseridas residncias no universo do plano de amostragem, pois nas
proximidades no existiam pontos pblicos e comerciais para cumprir o objetivo
de seis pontos de coletas por UR.
A coleta foi feita no hidrmetro (cavalete) ou na primeira torneira logo aps o
hidrmetro, porque a gua proveniente da caixa ou reservatrio pode no refletir
em tempo real a concentrao de fluoreto da gua da rede de distribuio da
cidade. Foi realizada utilizando-se frascos de polietileno de 10mL identificados
com etiquetas indicando o local do ponto de coleta, a data da coleta e o nome
do pesquisador.
24
4.2.3 Informaes sobre concentrao de flor na gua de abastecimento
pblico contidas no Sistema SISAGUA (Vigilncia) e as provenientes da
empresa de abastecimento
Os dados de controle de fluoreto, realizados nos mesmos meses da coleta de
gua, foram buscados junto Empresa de Abastecimento Pblico, responsvel
pelos sete municpios da RMGV-ES.
As informaes do heterocontrole produzidas pela vigilncia de cada municpio
foram acessadas na base eletrnica do SISAGUA. O Ministrio da Sade
forneceu os dados registrados no ano de 2016. Quando ausentes, os tcnicos
responsveis pela insero das informaes no sistema foram contatados para
disponibilizao dos dados do heterocontrole produzidos nos meses de maio a
outubro de 2016.
4.2.4 Variveis Contextuais
Para este estudo tambm foram utilizados dados secundrios, referentes s
informaes dos municpios estudados, tais como: variveis demogrficas,
socioeconmicas e de ateno sade.
a) Populao total do municpio: Populao total do municpio no ano de
2015 (IBGE,2015).
b) Percentual da populao em domiclios com gua encanada: Expressa,
em porcentagem, a populao que tem acesso a gua encanada em seus
domiclios (PNUD, 2010).
c) ndice de Gini: Expressa as desigualdades na distribuio de renda.
Quanto maior o coeficiente, que varia de 0 a 1, maior ser a concentrao
de renda do municpio (PNUD, 2010).
d) Produto Interno Bruto (PIB) per Capita: Representa a razo entre a
totalidade da produo econmica em valores financeiros do municpio e
a populao global do mesmo (PNUD, 2010).
e) ndice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM): O ndice abrange
dimenses como educao, a longevidade e a renda dos municpios.
25
Varia de 0 (nenhum desenvolvimento humano) a 1 (desenvolvimento
humano total) (PNUD, 2010).
f) Coeficiente de Mortalidade em menores de um ano de idade: Nmero de
bitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, na
populao residente, no ano de 2010 (PNUD, 2010).
g) Coeficiente de internao por diarreia: Nmero de internaes por diarreia
e gastroenterite, por municpio no perodo de 2010 a outubro de 2015,
dividido pelo nmero total de internaes no mesmo perodo (BRASIL,
2016b).
h) Cobertura de Equipe de Sade Bucal: Relacionado a Cobertura
populacional estimada pelas equipes bsicas de sade bucal. Dado em
porcentagem, referente a 2015 (BRASIL, 2016b).
i) Percentual de exodontias em relao aos procedimentos odontolgicos:
Nmero total de extraes dentrias em determinado no ano de 2015,
dividido pelo nmero total de procedimentos clnicos individuais
preventivos e curativos selecionados no mesmo local e perodo (BRASIL,
2016b).
j) Mdia de Escovao Supervisionada: Mdia do nmero de pessoas
participantes na ao coletiva de escovao dental supervisionada, no
ano de 2015 (BRASIL, 2016b).
26
4.3 ANLISE LABORATORIAL DA GUA
A anlise laboratorial da gua foi feita pelo mtodo Eletrodo Especfico, devido
sua praticidade e sensibilidade (RODRIGUES et al., 2002). As amostras foram
enviadas para o Laboratrio de Bioqumica da Faculdade de Odontologia de
PiracicabaUniversidade Estadual de Campinas.
A concentrao de flor presente nas amostras de gua foi determinada em
duplicata, utilizando-se o eletrodo on sensvel, acoplado ao potencimetro,
utilizando- se 1,0 ml da amostra qual ser adicionado 1,0 ml de TISAB II
(tampo acetato 1 M, pH 5,0). Este eletrodo foi previamente calibrado com
solues padro contendo 0,1, 0,2, 0,4, 0,8, 1,6 foram aceitas. Todas as anlises
foram feitas em duplicata, a fim de se testar a repetitividade das leituras. A
checagem dos resultados das anlises das amostras de gua foi feita com nova
leitura de 10% das amostras, para que a reprodutibilidade das anlises fosse
checada.
4.4 CLASSIFICAES DAS AMOSTRAS DE GUA SEGUNDO TEOR DE FLUORETO
Os resultados foram classificados segundo sua concentrao de flor, de acordo
com dois critrios:
a) critrio I: de acordo com a vigncia das disposies da Portaria MS n
635, de 26 de dezembro de 1975, para avaliar a adequao dos teores de flor
em gua em funo de temperatura do local, a concentrao tima de flor para
a regio est determinada em 0,7ppm, com limite mnimo de 0,6ppm (variao
de 0,1ppm) e limite mximo de 0,8ppm (variao de 0,1ppm) (BRASIL, 1975).
Dessa forma, considera-se adequada a concentrao entre 0,6ppm e 0,8ppm,
inadequada baixa quando menor que 0,6ppm e inadequada alta quando maior
0,8ppm (Tabela 2).
27
b) critrio II: a partir da proposta de pesquisadores participantes do
Seminrio Vigiflor, realizado em 2011, que recomendam que a avaliao do
teor de flor na gua seja feita considerando-se, simultaneamente, as dimenses
relacionadas ao benefcio e ao risco. Desse modo, busca-se aferir, em cada
anlise, as intensidades tanto do benefcio preventivo da crie dentria quanto
do risco inerente exposio a flor. As anlises foram de acordo com a
concentrao de flor (mg/l) para localidades em que as mdias das
temperaturas mximas se situam entre 26,3C e 32,5C (CECOL, 2011).
Tabela 2. Descrio da categorizao das amostras de acordo com a concentrao de
flor, segundo os critrios de anlise
CRITRIO I CRITRIO II
TEOR DE
FLOR NA
GUA
CLASSIFICAO
TEOR DE
FLOR NA
GUA
BENEFCIO
RISCO
Menor que 0,6 Inadequada baixa 0,00 a 0,44 Insignificante Insignificante
0,6 a 0,8 Adequada 0,45 a 0,54 Mnimo Baixo
Maior que 0,8 Inadequada alta 0,55 a 0,84 Mximo Baixo
0,85 a 1,14 Mximo Moderado
1,15 a 1,44 Questionvel Alto
1,45 ou mais Malefcio Muito Alto
Fonte: BRASIL,1975; CECOL, 2011. 1-Teor em ppm ou mg F/L. 2- Benefcio na preveno
crie dentria. 3- Risco de produzir fluorose dentria.
4.5 ANLISE DOS DADOS
Uma anlise dos documentos e artigos selecionados foi realizada, buscando-se
identificar as seguintes informaes: ano do levantamento dos dados; nmero de
municpios includos no documento; nmero de documentos por municpio; tema
principal; autores/instituies responsveis pelo documento; mtodo de pesquisa,
identificando se foi ou no realizada anlise de concentrao do on flor e, caso
tenha sido realizada, qual a concentrao encontrada. A anlise das notcias
disponveis nos sites foi organizada para identificar: o ttulo da notcia; sua fonte;
ano de publicao; caracterstica geral; e trecho principal. Para auxiliar a
descrio, a anlise dos dados e tambm facilitar a comparao entre as
28
informaes obtidas, foi construda uma grade de anlise no programa Microsoft
Office Excel 2010.
Os dados quantitativos foram armazenados no programa Statistical Package for
the Social Sciences (SPSS), verso 20.0. Foram realizadas as anlises
descritivas por meio do clculo de frequncias absolutas e relativas.
Foi verificado o nvel de concordncia entre os dois critrios de anlise da
concentrao de flor na gua, pelos testes de Kappa. Os nveis de
concordncia foram avaliados de acordo com as categorias propostas por Landis
e Koch (1977), que consideram: nvel de concordncia quase perfeita, quando o
ndice varia de 0,80 a 1,00; concordncia substancial, de 0,60 a 0,79;
concordncia moderada, de 0,41 a 0,59; concordncia regular, de 0,21 a 0,40;
e, concordncia ruim, quando o ndice menor que 0,20. Para possibilitar a
comparao entre o preconizado pela Legislao e o disponibilizado pelo
CECOL, o mesmo foi reclassificado em trs categorias: benefcio
insignificante/risco mnimo; benefcio mximo/risco baixo; e benefcio
mximo/risco moderado a muito alto.
O Indicador de Proporo de Amostras Adequadas (IPAA) para fluoreto foi
calculado dividindo-se o total de amostras consideradas ideal segundo os dois
critrios (I: entre 0,6 a 0,8 e II: entre 0,55 a 0,84; benefcio mximo e baixo risco)
pelo total de amostras analisadas multiplicada por 100.
Foi realizado o Teste no paramtrico de Spearman para anlise de correlao
entre o indicador de proporo de amostras adequadas de flor segundo o
critrio II, e os fatores contextuais dos municpios.
Para amostras que foram coletadas na mesma semana pela pesquisa, empresa
e vigilncia, foram calculadas as mdias e desvio padro dos teores de fluoreto ,
no programa Microsoft Office Excel 2010. Quando as datas entre as trs fontes
no eram compatveis, foram consideradas as coletas realizadas na semana
anterior ou prxima realizada pela pesquisa.
A proporo de amostras adequadas foi calculada levando-se em considerao
as coletas mensais realizadas pela empresa e pela vigilncia nos meses de maio
29
a outubro de 2016. O IPAA para esses dados foi calculado segundo o critrio de
interpretao proposto pelo CECOL (Critrio II).
O programa BioEstat, verso 5.0 foi utilizado para as anlises comparativas entre
as informaes. Para testar se houve diferena entre as propores amostrais
foi realizado o Teste Binomial e considerado o p-valor para duas amostras
diferentes. Para determinar se a diferena entre as mdias era estatisticamente
significante, foi realizado o Teste Z para amostras independentes.
4.6 ASPECTOS TICOS
A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP) da
Universidade Federal do Esprito Santo, seguindo as normas da Resoluo n
466/12, sob CAAE: n 32266514.6.0000.5060. Todos os participantes foram
informados e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
4.7 FINANCIAMENTO
O projeto recebeu financiamento da Fundao de Amparo Pesquisa do Esprito
Santo (FAPES), por meio do Edital Universal Integrado de Pesquisa n 007/2014,
registrado sob o n 285984221919318062015.
30
5 RESULTADOS
5.1 ARTIGO 1
INFORMAES SOBRE A FLUORETAO DA GUA DE ABASTECIMENTO
PBLICO: PRODUO E DISPONIBILIDADE EM QUESTO
*Artigo conforme as normas da Revista Tempus Actas de Sade Coletiva
31
5.1.1 Resumo
A fluoretao da gua de abastecimento pblico uma importante medida de sade
pblica. O objetivo deste estudo foi analisar as informaes disponveis sobre o heterocontrole da fluoretao gua de abastecimento pblico nos sete municpios que
compem a Regio Metropolitana da Grande Vitria (RMGV), Esprito Santo (ES). Foi realizada uma reviso crtica, com levantamento de documentos de gesto, de trabalhos cientficos que incluiu textos nas lnguas portuguesa e inglesa, publicados
entre 1953 (ano da implementao dessa medida no ES) e 2015, e de informaes nos sites das prefeituras e da empresa de abastecimento. Para anlise dos
documentos e artigos foram identificados: o ano do levantamento dos dados; nmero de municpios includos; tema principal; autores/instituies; mtodo de pesquisa; anlise de concentrao do on flor e qual a concentrao encontrada. Para as
informaes encontradas nos sites identificou-se o ano, a fonte, caracterstica e trecho principal. Cinco textos cientficos foram identificados referentes ao tema nos
municpios estudados, alm de informaes baseadas em relatrios de gesto, disponveis do Centro Colaborador do Ministrio da Sade em Vigilncia da Sade Bucal da Universidade de So Paulo. As informaes presentes nos sites da empresa
e prefeituras eram superficiais e no foram encontrados dados de controle/heterocontrole da fluoretao. Reafirma-se a necessidade de maior atuao
tanto dos rgos pblicos como das instituies de ensino no processo de vigilncia da fluoretao da gua na regio, para se garantir a efetividade da medida como forma de promoo da sade bucal.
Palavras chave: Vigilncia; controle da qualidade da gua; monitoramento da
gua; fluoretao da gua.
5.1.2 Abstract
The surveillance of fluoridation of public water supply is an important measure of monitoring this public health action. The objective of this study was to analyze the
information on the heterocontrol of the fluoridation water of public supply in the seven citties in the Metropolitan Region of Vitoria - Espirito Santo (RMGV-ES). To this was
critical review, with research of management documents, of scientific studies about control of fluoridation, in addition it was looked for information in the sites of the prefectures and of the company of supply. Texts were included in Portuguese and
English, published between 1953 (the year of implementation of this measure in ES) and 2015. To analysis of documents select was identify: year of survey data; number
of municipalities included; main theme; authors / institutions responsible; research method, whether or not performed analysis of fluoride ion and which found concentration. For the information found on the sites, the year, source, characteristic
and main section were identified. Only identified five scientific articles referring to the fluoridation of public water supplies in the municipalities of RMGV-ES. Also found
information based on management reports, available on the website of researchers from the University of So Paulo. The information on the sites was superficial and no fluoridation control data were found. Reaffirms the need for greater performance of
32
public service and educational institutions in fluoridation monitoring process of water in the region, to ensure the effectiveness of the measure as a way to promote oral
health.
Key words: Surveillance; Water Quality Control; Water Monitoring; Fluoridation
5.1.3 Resumen
Vigilancia de la fluoruracin del suministro pblico de agua es una medida importante de seguimiento de esta accin de salud pblica. El objetivo de este estudio
fue analizar la informacin disponible sobre la fluoracin del suministro pblico de agua en los siete municipios de la Regin Metropolitana de Vitoria - Espirito Santo (RMGV-ES). Una revisin crtica se hizo, con investigacin de los documentos de
gestin e artculos cientficos en portugus y Ingls, publicados entre 1953 y 2015. La informacin sobre los sitios web de los municipios y la empresa de suministro. Para el
anlisis de los documentos y artculos fueron identificados: el ao de los datos del estudio; nmero de municipios incluidos; tema principal; autores / instituciones; mtodo de investigacin; anlisis de la concentracin de iones de flor y que la
concentracin encontrada. Para obtener la informacin de los sitios fue identificado el ao, el origen, funcin, y parte principal. Cinco textos cientficos han identificado sobre
el tema, as como informacin sobre la base de los informes de gestin, disponible en la pgina web del Ministerio de Salud, Centro Colaborador para la Vigilancia de la Salud Oral de la Universidad de So Paulo. La informacin en los sitios web eran
superficiales y no se encontraron datos de control de la fluoracin. Reafirma la necesidad de un mayor desempeo tanto organismos pblicos como instituciones
educativas en proceso de monitoreo de la fluoracin del agua en la regin, para asegurar la eficacia de la medida como una forma de promover salud oral.
Palabras clave:Vigilancia; control de calidaddel agua; monitoreodel agua;
fluoruracin.
33
5.1.4 Introduo
A crie dentria resulta da colonizao da superfcie do esmalte dentrio por
microorganismos acar-dependentes. A anlise do material gentico obtido de
amostras de leses cariosas mostra que a microbiota responsvel pelo
desenvolvimento da doena extraordinariamente variada,. A perda mineral
provocada pelo metabolismo desses microrganismos pode provocar a formao de
cavidades, cuja evoluo, em casos extremos, pode promover a destruio de toda a
coroa dentria. Para o efetivo controle dessa doena, importante a manuteno de
pequenas quantidades de flor na cavidade bucal. Os mecanismos de ao do flor
nesse controle se do por meio da sua interferncia no processo de desmineralizao
e remineralizao dentria4,5.
Apesar da incorporao do flor estrutura dental, o maior grau de proteo contra a
crie dentria se d topicamente, pela permanncia de pequenas quantidades de flor
circulantes na cavidade oral4. Dessa forma, sua ao considerada preventivo-
teraputica, ou seja, o flor que interessa para fins de proteo crie no aquele
incorporado intimamente estrutura do dente, mas, o que incorporado na estrutura
mais superficial, sujeito dinmica constante de trocas minerais estabelecidas entre
a saliva e o esmalte dentrio6. Sendo assim, ele no oferece resistncia permanente
crie, uma vez que as pessoas privadas da exposio do flor voltam a ter as
mesmas chances de desenvolver a doena que aquelas nunca expostas7.
Por outro lado, uma exposio contnua a altas concentraes de flor na gua
durante o perodo de desenvolvimento dos dentes pode levar ocorrncia da fluorose,
uma alterao caracterizada pela hipomineralizao do esmalte dentrio8. Na
vigilncia da fluoretao, torna-se fundamental que os nveis de flor na gua sejam
capazes de produzir o mximo de proteo contra a crie e o mnimo de produo de
fluorose na populao. Desta forma, a existncia de um processo de vigilncia em
sade que atue ativamente sobre o processo de fluoretao da gua de
abastecimento pblico imprescindvel para proteo sade humana9.
A adio de flor gua de abastecimento pblico, como estratgia de sade pblica
para prevenir a crie dentria, teve incio em 1945 em algumas cidades dos Estados
Unidos e Canad7,10. No Brasil, a adio de flor ao tratamento da gua de
34
abastecimento pblico iniciou-se, de fato, em 1953 em Baixo Guandu, Esprito Santo
(ES). A medida tornou-se obrigatria em 1974, quando foi aprovada a Lei Federal n
6.050, que determinou que os projetos destinados construo ou ampliao de
sistemas pblicos de abastecimento de gua, onde houvesse estao de tratamento,
deveriam incluir previses e planos relativos fluoretao de gua, tendo em vista,
entre outras condies especficas, o teor natural de flor j existente e a necessria
viabilidade econmico-financeira da medida11.
Porm, essa lei s foi regulamentada em 1975, pelo Decreto da Presidncia da
Repblica n 76.872. Esse decreto discorreu sobre vrios pontos acerca da
fluoretao e, dentre eles, destacou a necessidade do Ministrio da Sade, em ao
conjugada com as Secretarias de Sade ou rgos equivalentes, exercer a
fiscalizao do exato cumprimento das normas estabelecidas, estando os dirigentes
dos rgos responsveis pelos sistemas pblicos de abastecimento de gua sujeitos
s sanes administrativas cabveis, de acordo com o regime jurdico a que estejam
submetidos, pelo no cumprimento do Decreto12.
As normas e os padres para a fluoretao a serem seguidos em todo o territrio
nacional foram aprovados pelo Ministrio da Sade e so atualmente regulamentados
pela Portaria n 2.914, de 12 de dezembro de 2011. Esse documento remete Portaria
n 635/Bsb e reafirma os teores de flor recomendados, alm de dispor tambm sobre
os procedimentos de controle e de vigilncia da qualidade da gua para consumo
humano e seu padro de potabilidade. Ela estabeleceu tambm como valor mximo
permitido (VMP) 1,5 mg de F/L de gua13,14,15.
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), a fluoretao pode, de forma
isolada, reduzir a chance de uma pessoa vir a ter crie em at 65%. Ela
recomendada pelas principais instituies cientficas, sanitrias e polticas, como a
Federao Dentria Internacional (FDI), a International Association for Dental
Research (IADR), a Organizao Europeia de Pesquisas sobre a Crie (ORCA) e a
prpria OMS8,16.
Alm disso, a fluoretao da gua em sistemas de abastecimento uma medida
preventiva de ateno primria16. Seu emprego justifica-se pela sua universalidade,
visto que muitos segmentos da sociedade esto expostos gua potvel servida
35
pelos sistemas de abastecimento pblicos10. A relao custo-benefcio dessa medida
positiva, uma vez que o custo de uma simples restaurao dentria equivale ao
gasto para fluoretar gua potvel ingerida por uma pessoa durante toda a sua vida15.
Tambm existe o benefcio causado pela incorporao do flor aos alimentos e
bebidas produzidos com gua fluoretada, beneficiando assim regies no
fluoretadas15.
Entretanto, para que o benefcio da fluoretao da gua de abastecimento pblico seja
alcanado, necessria que haja continuidade da medida ao longo do tempo e a
manuteno regular dos teores do on flor considerados timos pr-estabelecidos
pela Portaria n 635/Bsb, de acordo com determinados parmetros como, por
exemplo, a temperatura local14. As aes de vigilncia ambiental em sade
relacionadas qualidade da gua para consumo humano so de competncia do
setor pblico de sade, enquanto as aes de controle da qualidade da gua
competem aos responsveis pela operao do sistema ou da soluo alternativa
coletiva de abastecimento16.
A partir da constatao de que, em muitas localidades brasileiras, ocorriam oscilaes
nas concentraes do flor adicionado gua de abastecimento pblico, foram
formuladas propostas para a implantao de sistemas de vigilncia sanitria da
fluoretao da gua de abastecimento pblico, baseadas no princpio do
heterocontrole1, que diz que se um bem ou servio implica risco ou fator de proteo
para a sade pblica, alm do controle do produtor sobre o processo de produo,
distribuio e consumo, deve haver controle por parte do Estado17. Desse modo, o
heterocontrole considerado como o meio mais adequado para assegurar tal
condio, uma vez que deve ser executado por instituies pblicas ou, tambm,
entidades privadas distintas da empresa responsvel pela fluoretao18.
O objetivo deste estudo analisar as informaes disponveis sobre o heterocontrole
da fluoretao gua de abastecimento pblico nos sete municpios que compem a
Regio Metropolitana da Grande Vitria (RMGV), Esprito Santo (ES), Brasil.
36
5.1.5 Metodologia
Trata-se de uma reviso crtica, baseada na investigao de informaes, na literatura
cientfica e cinzenta, sobre a fluoretao da gua de abastecimento pblico
produzidas de 1953 (ano de implementao desta medida no ES) a 2015. Foram
buscados documentos tcnicos e de gesto, trabalhos cientficos e dados
disponibilizados pela empresa de abastecimento pblico e pelas vigilncias
municipais, para identificao de registros sobre a vigilncia da concentrao de
fluoreto na gua de abastecimento pblico nos sete municpios da RMGV-ES:
Cariacica, Fundo, Guarapari, Serra, Viana, Vila Velha e Vitria. Todos os municpios
pesquisados distribuem gua fluoretada por meio do abastecimento pblico.
Foram contatadas as coordenaes e as bibliotecas de todas as seis instituies de
ensino de graduao e de ps-graduao em Odontologia no estado do ES, alm do
curso de Saneamento Ambiental do Instituto Federal do Esprito Santo (IFES), para
busca de trabalhos desenvolvidos sobre a fluoretao da gua de abastecimento
pblico.
Tambm foram realizados contatos com as Coordenaes Estadual e Municipais de
Sade Bucal da RMGV-ES e com os rgos de Vigilncia Ambiental desses
municpios, para consulta sobre a existncia de possveis documentos ou projetos,
construdos a partir das observaes desses rgos sobre a fluoretao da gua de
abastecimento pblico.
Para levantamento da produo cientfica, realizou nas bases de dados da Biblioteca
Regional de Medicina (Bireme), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias
da Sade (Lilacs), Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Publisher Medline
(Pubmed). Como critrios de seleo foram selecionados textos nas lnguas
portuguesa e inglesa, publicados entre 1953 (ano da implementao dessa medida
no ES) e 2015, utilizando-se as seguintes palavras-chave: vigilncia; controle da
qualidade da gua; monitoramento da gua; fluoretao da gua.
A busca de informaes pblicas sobre o controle da fluoretao da gua foi realizada
no endereo eletrnico da Empresa responsvel pelo abastecimento pblico de gua
de todos os municpios da RMGV-ES (https://cesan.com.br/) e sobre heterocontrole
nos sites das prefeituras municipais, e no endereo eletrnico do Centro Colaborador
do Ministrio da Sade em Vigilncia da Sade Bucal (CECOL)19. Nestes sites, foram
https://cesan.com.br/
37
levantadas todas as reportagens e notcias que versavam sobre a fluoretao na
RMGV-ES. As palavras-chave para a busca nos sites foram: qualidade da gua,
fluoretao e flor.
Uma anlise dos documentos e artigos selecionados foi realizada, buscando-se
identificar as seguintes informaes: ano do levantamento dos dados; nmero de
municpios includos no documento; nmero de documentos por municpio; tema
principal; autores/instituies responsveis pelo documento; mtodo de pesquisa,
identificando se foi ou no realizada anlise de concentrao do on flor e, caso tenha
sido realizada, qual a concentrao encontrada. A anlise das notcias disponveis nos
sites foi organizada para identificar: o ttulo da notcia; sua fonte; ano de publicao;
caracterstica geral; e trecho principal. Para auxiliar a descrio, a anlise dos dados
e tambm facilitar a comparao entre as informaes obtidas, foi construda uma
grade de anlise no programa Microsoft Office Excel 2010.
Todos os dados utilizados nesta pesquisa eram de domnio pblico e acesso irrestrito.
Portanto, no houve necessidade de submisso ao Comit de tica em Pesquisa.
38
5.1.6 Resultados
Em nenhuma das instituies foi encontrado qualquer trabalho que tenha sido
desenvolvido que atendesse aos critrios de seleo deste estudo. Nas
Coordenaes Estadual e Municipais de Sade Bucal e rgos de Vigilncia
Ambiental desses municpios, a resposta foi negativa quanto existncia de quaisquer
documentos que se encaixassem no tema deste estudo.
No endereo eletrnico do CECOL, foram identificadas informaes sobre a
fluoretao da gua nos municpios brasileiros com mais de 50 mil habitantes,
sistematizadas a partir de dados provenientes do Programa Nacional de Vigilncia da
Qualidade da gua para Consumo Humano (VIGIAGUA), em seu Sistema de
Informao de Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano (SISAGUA).
Essas informaes constituem o Projeto Vigiflor - Cobertura e Vigilncia da
Fluoretao da gua de Abastecimento Pblico no Brasil nos anos de 2010 a 2014,
uma pesquisa em execuo em todo o pas, que incluiu 11 municpios do ES, seis
deles localizados na RMGV-ES19. A exceo foi feita ao municpio de Fundo, que
possua populao inferior pr-estabelecida para incluso no Vigiflor.
A Tabela 1 mostra o percentual de cobertura populacional de gua fluoretada e as
respectivas mdias das concentraes de fluoreto nesses municpios, entre 2010 e
2014. Pode-se observar uma variao no percentual de cobertura populacional de
gua fluoretada. Com relao s mdias da concentrao de fluoretos para os
diversos municpios da regio, observou-se que, utilizando-se como referncia ideal o
intervalo de 0,6 a 0,8 mg de F/l de gua, determinado pela Portaria n 635/Bsb, para
municpios com mdia das temperaturas mximas dirias do ar entre 26,4-32,5C, que
o caso dos municpios da RMGV-ES14, 14 (51,9%) delas estavam no intervalo ideal,
onze (40,7%) estavam abaixo dessa faixa e duas (7,4%) estavam acima. Os
municpios de Cariacica e Viana no apresentaram informao para pelo menos um
dos anos analisados.
39
Tabela 1. Percentual de cobertura populacional de gua fluoretada e mdia das concentraes de fluoreto
(mg/l) na gua de abastecimento pblico nos municpios da RMGV-ES entre 2010 e 2015.
Municpio
2010 2011 2012 2013 2014
%
Cobertura
%
Cobertura
%
Cobertura
%
Cobertura
%
Cobertura
Cariacica * * 93,0 0,583 93,0 0,623 93,0 0,656 * *
Guarapari 90,2 0,588 97,1 0,587 95,9 0,728 90,8 0,581 90,6 0,636
Serra 100,0 0,924 97,3 0,659 98,5 0,653 89,0 0,613 92,2 0,676
Viana 76,3 0,570 75,8 0,164 * * 90,9 0,163 77,4 0,642
Vila Velha 70,9 0,596 87,6 0,593 93,0 0,962 88,3 0,679 87,0 0,277
Vitria 100,0 0,627 99,1 0,621 99,2 0,653 94,9 0,466 100,0 0,688
Fonte: Cecol19, So Paulo, 2016.
*Ausncia de informao Mdia
A pesquisa nas bases de dados permitiu identificar cinco artigos cientficos sobre a
fluoretao da gua de abastecimento pblico, que atendiam aos critrios de seleo
deste estudo. Os resultados da anlise esto descritos na Tabela 2. Pode-se observar,
alm do pequeno nmero de estudos identificados, que a maioria incluiu, para a
RMGV-ES, apenas a cidade de Vitria, capital do estado do ES.
40
No site da empresa de abastecimento pblico foram encontradas dez notcias e
documentos que continham no seu corpo as palavras-chaves flor e/ou fluoretao.
Como tema central, seis possuam carter de informe e quatro apresentavam dados
sobre o controle da qualidade da gua, atravs de relatrios. Porm, os Relatrios
Anuais sobre a qualidade da gua distribuda no continham dados da concentrao
de fluoretos, apesar de na sua descrio ficar claro que o flor se insere no objetivo
da anlise. Portanto, os resultados da anlise fsico-qumica ficaram restritos cor,
turbidez e ao cloro. Das seis notcias com objetivo de informe, apenas uma possua
informaes claras sobre a fluoretao e cinco a citavam, pontualmente, como parte
do processo de controle da gua. Na busca pelos sites das prefeituras municipais,
foram encontradas duas notcias com carter de informe divulgando a realizao de
atividades de monitoramento da fluoretao. Nenhum dado da vigilncia foi divulgado
atravs do endereo eletrnico das prefeituras (Tabela 3).
Tabela 2. Anlise da produo cientfica sobre a fluoretao da gua de abastecimento a RMGV -
ES entre os anos de 1953 e 2015.
Estudo
Ano da
publicao
Tema principal Amostra
Anlise da
concentrao de
fluoretos
Resultados
Ferreira et al.20
1999 Fluorose Vitria Sim Abaixo do ideal
(0,7 ppm)
Emmerich;
Freire21
2003 Histrico
Todos municpios
da RMGV-ES No -
Jesus et al.22
2005
Vigilncia Vitria Sim Mdia Ideal
(0,6 0,8 ppm)
Cesa et al.23
2011 Vigilncia 27 capitais - Vitria Sim
70,9% ideais
(0,6 0,8 ppm )
Narvai et al.24
2014 Vigilncia 27 capitais - Vitria No -
41
Tabela 3. Anlise das informaes sobre a fluoretao da gua de abastecimento nos sites da Empresa de
Abastecimento e das prefeituras municipais. RMGV-ES, 2017
Notcia
Fonte de
informao
Ano da
publicao
Caracterstica Trecho principal
Bairro de Guarapari ter
gua da Cesan em 30 dias
Empresa de
Abastecimento
2003 Informe
Cerca de 158 famlias (...)
passaro a receber gua tratada e fluoretada dentro de 30 dias.
Coral das guas na
semana do servidor
Empresa de
Abastecimento
2003
Informe
O Coral das guas estar se
apresentando (...) em
comemorao aos 50 anos de Fluoretao das guas na
Amrica Latina.
Scardua quer 100% da
gua fluoretada no ES
Empresa de
Abastecimento
2003
Informe
A fluoretao o mtodo mais
efetivo, universal e econmico
para a preveno da crie
dentria
Cirurgies dentistas
visitam sistema da Cesan
Empresa de
Abastecimento
2003
Informe
(...) a aplicao do flor atende
aos parmetros de qualidade da
gua exigidos pelo Mini