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Nº do sinistro
Nome ou razão social do proprietário do veículo
CPF/CNPJ do proprietário do veículo
Marca e modelo do veículo
Ano/Modelo Cor
Chassi
Placa Renavam
Ao DETRAN Divisão de Emplacamento Ilmo. Sr. Diretor do Departamento Estadual de Trânsito Declaro sob as penas da lei, a perda do Certificado de Registro de Veículos (DUT/CRV), comprometendo-me a entregá-lo ao DETRAN ou diretamente à Seguradora, caso venha encontrá-lo. Desta forma, autorizo a Sul América Cia Nacional de Seguros a providenciar a 2ª via do CRV – Certificado de Registro de Veículos e estou ciente que, em caso de extravio do CRV original, será descontado da indenização o valor de R$ 169,60, referente à taxa de despachante para regularização do veículo.
________________________________ Assinatura do proprietário do veículo (Necessário reconhecimento de firma por autenticidade)
DECLARAÇÃO DE
EXTRAVIO DE DUT/CRV