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DARIO BROCK RAMALHO

Médico Infectologista

Equipe de Campo HEM

Vigilância Epidemiológica SES/MG

Hospital Eduardo de Menezes – FHEMIG/SES

Febre Amarela

Surto atual e manejo clínico

Cenário da epidemia

N= 462

Distribuição temporal da ocorrência das epizootias – Bahia 2017

462 epizootias notificadas distribuídas em 78 (18,7%) municípios. Dessas, 54 tiveram PCR detectável para FA (positivo) em 28 municípios

Área Com e Sem Recomendação de Vacina Febre Amarela. Brasil, 2017.

POP a vacinar ACRV: 2.898.633

POP a vacinar: 2.673.908

Saldo CEADI: 791.000 doses

2,7mi doses recebidas

2,4mi doses distribuídas

População suscetível - analogia

0

50

100

150

200

250

49/2016 50/2016 51/2017 52/2016 01/2017 02/2017 03/2017 04/2017 05/2017 06/2017

Diamantina Manhumirim Passos

T. Otoni Coronel Fabriciano Governador Valadares

Situação Epidemiológica Distribuição dos casos notificados, segundo semana epidemiológica de início dos sintomas, Minas Gerais, 2017

Fonte: SINAN/SES-MG – Data da atualização: 14/02/2017 Dados Parciais, sujeitos a alteração

Casos de Febre Amarela, Minas Gerais 2017

2 Janeiro

• Febre(s) Hemorrágica(s) a esclarecer

• Teófilo Otoni

• Coronel Fabriciano

• Evolução rápida dos casos

Situação Epidemiológica

Fonte: DVA/SVEAST/SubVPS/SES-MG Atualizado em 14/02/2017.

Distribuição dos casos notificados, casos confirmados e óbitos confirmados de febre amarela, segundo local provável de infecção, Minas Gerais, 2017

• Municípios com casos suspeitos: 79

• Municípios com casos confirmados: 39

• Casos notificados: 992 • Casos confirmados: 202

• Óbitos notificados: 169 • Óbitos confirmados: 69

Casos suspeitos / notificados

Óbitos confirmados

Casos confirmados


4 Janeiro

• Surgimento de notificações de epizootias

• Hipótese: Febre amarela silvestre e diagnósticos

diferenciais (Transaminases)


6-8 Janeiro

• Deslocamento equipe da SES/MG

• Notificação Ministério da Saúde

• Mobilização equipe de campo HEM


9 Janeiro

• 1º caso reagente MacElisa para FA


11 Janeiro

48 casos suspeitos de FA 16 casos prováveis* 14 óbitos 8 óbitos prováveis*

* Sorologia reagente FA e não reagente para dengue


13 Janeiro

Nota com orientações

Manifestações Grupo A

Ambulatorial Grupo B

Internação

Grupo C

T. intensiva

Sinais de alerta Não Sim Independe

Sinais de gravidade Não Não Sim

Hemorragia Não Leves* Sim

Plaquetas >100000 <100.000 <50.000

Hematócrito Normal >10%** Independe

Leucócitos >2500 < 2500 Independe

Transaminases <5x VR*** >5x VR >1000

Uréia/creatinina < 50/1.3 > 50/1.3 > 100/1.5

Lactato**** N/A <VR**** >VR

HCO3- N/A >18 <18

TAP***** N/A >60% <60%

Urina Normal Proteinúria Independe

Hidratação Oral

80ml/kg/dia 20ml/kg/h

20ml/kg/20 min

Conduta

Ambulatorial Monitorar

diariamente

Internar Enfermaria

Solicitar vaga em CTI/UTI

Em retrospecto

Fonte: Sinan (13/02/2017)

Notificação casos suspeitos Febre Hemorrágica

Cerca de 1200 notificações

Cenário da epidemia

• Elaboração de Nota de Alerta para os profissionais de saúde (definição de caso suspeito / orientações para conduta clínica);

• Publicação de “Diretrizes Clínicas”

Fevereiro - Manual de manejo

Manejo clínico

Diagnóstico

• Isolamento viral ( 1°- 5° dia de sintomas)

• Sorologia (a partir do 6° dia)

• Histopatológico Imuno-Histoquímica ( pos mortem)

Experiência HEM

• 88 pacientes com febre amarela • Interior de Minas Gerais • 26 pacientes para Terapia Intensiva>> 18 óbitos • Idade 20- 50anos • 70 homens, 22 mulheres • Trabalhadores rurais: agricultores • Vacinação ausente, desconhecida, menor do

que 5 dias

CTI HEM

• CTI: 26 pacientes • Óbito: 18 pacientes • Sangramento • Sepse: 03 pacientes translocação bacteriana: E.coli

e Klebsiella em hemocultura • HIV com bom status não vacinado • ICC FEVE 18% • Óbitos por mecanismo neurológico

Febre Amarela

• Acometimento hepático – Us abdome inespecífico

– Transaminases elevadas (1000-34000) TGO>TGP

– Hiperbilirrubinemia ( às custas de direta: até 24mg/dl)

• 5 pacientes mantiveram bilirrubinas crescentes a despeito de melhora clínica

– Fosfatase alcalina e GGT ligeiramente aumentadas

– Hipoglicemias frequentes

Febre Amarela

• Acometimento renal:

-Us rins e vias urinárias inespecifícos

-Escórias renais elevadas

-Oligúria/ anúria

-HD pouco tolerada

-Proteinúria em urina rotina

Febre Amarela

• Coagulação ( imune? CIVD?)

Ptt e RNI alargados

Plaquetopenia (6000ui/mm³)

Fibrinogênio consumido ( até 25mg/dl)

• Leucopenia/ leucocitose

Febre Amarela

• Cardíaco

-ECO tt sem alterações: exceto paciente ICC prévio

-Sinal de Faget em 3/26 pacientes

-Ck 20-4000

Febre Amarela

• SNC

Encefalopatia multifatorial> hepática, uremia, SIRS, sepsis

sonolência,

confusão mental

Torpor/ coma

Convulsões

TCC edema cerebral

HSAE

Febre Amarela

• Atenção para infecção

– Pneumonia aspirativa

– Translocação bacteriana

– Secundárias a terapia intensiva ( cateteres, PAV)

Febre Amarela- Manejo de acordo com Classificação:

• Leve : febre, cefaleia, náuseas, vômitos, mialgia. • Moderada: icterícia, elevação de transaminases,

congestão conjuntival, hemorragia leve ( gengivorragia, epistaxe)

• Grave: visceralização viral. Dor abdominal intensa, sinais de baixa perfusão ( choque), alteração de nível de consciência, icterícia, elevação de transaminases, coagulopatia, hemorragia sistêmica, insuficiência renal.

Formas Leves

• Notificar • Vacinar casos não confirmados • Evitar AINEs e anti-agregantes plaquetários • Exames laboratoriais ( hemograma,

coagulograma, transaminases, bilirrubinas, ureia, creatinina, sódio, potássio)

• Internar ?

Forma moderada

• Internar em enfermaria

• Hidratação venosa: 30ml/kg de cristaloide inicialmente.

– Reavaliar

• Sintomáticos (paracetamol?)

• Exames laboratoriais a cada 24h ou menos: hemograma, coagulograma, transaminases, bilirrubinas, ureia, creatinina, sódio, potássio, lactato, ck total. Glicemia capilar 6/6h.

Forma moderada

• Admissão: hemoculturas, PCR, VHS, ECG, Rx tórax e urina rotina.

• Transfusão se necessário ( Hb>7g/dl, corrigir distúrbios de coagulação)

• Notificar

• Vacinar casos não confirmados

Forma grave

• Internação em CTI

• Notificar

• Exames laboratoriais completo: fibrinogênio, PTT, RNI, hemograma, amônia, uréia, creatinina, acido láctico, ions.

• Dieta VO ou enteral

• Cabeceira elevada

Forma grave

• Profilaxia de úlcera de estresse com IBP

• Profilaxia de TVP (?)

• Glicemia capilar 4/4h>> 1/1h (manter GC 80-180mg/dl)

• Sintomáticos

• Monitorar diurese e sensório

Forma grave

• Hidratação venosa com cristaloide

• Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos

• Se necessário, indicar hemodiálise para evitar níveis muito elevados de uréia

• Monitorização invasiva de pressão arterial (artéria radial)

• Iniciar amina vasoativa se PAM< 65mmhg (Norepinefrina. Vasopressina e corticoide no choque refratário)

Forma grave

• Inuficiência hepática aguda – NAC (?)

• Encefalopatia hepática ( multifatorial) – Monitorizar sensório

– Lactulona (?)

– Metronidazol enteral (?)

– Considerar intubação orotraqueal para proteção de vias aéreas

– Evitar sedação venosa contínua> se necessário, considerar protocolo de sedação ( “Wake up” diário)

Forma grave

• Hipertensão intracraniana • Bradicardia, hipertensão, respiração irregular • Edema cerebral • TCC • Monitorizar PIC (?) • Medidas clinicas para HIC: cabeceira 30°, pressões

menores possíveis em VM, Manitol(0,5-1,0 g/Kg), evitar hipertermia e distúrbios hidroeletrolíticos, PPC > 60mmHg, considerar sedação venosa continua ( midazolan, barbitúricos).

• Se crise convulsiva: fenitoína, EEG

Forma grave

Coagulopatia

Vitamina K

Tromboelastografia

Reações adversas: TRALI e Congestão pulmonar

Transfusão de Concentrado de hemácias: Hb > 7g/dl

No choque hemorrágico: transfusão CHM: PFC= 1:1 ou 1,5:1

Transfusão de plaquetas

• Plaquetas ( 1ui para cada 10kg de peso): considerar transfusão profilática se plaquetas < 20.000 com febre ou < 10.000.

• Para procedimentos invasivos considerar transfusão se < 50.000

• Em caso de hemorragia de SNC, transfundir se < 100.000

Transfusão de Criopreciptado e Plasma Fresco Congelado

• Em sangramentos – Parametros laboratoriais: AP < 60% – PTTa > 1,5

• Para procedimentos invasivos • Dose: Plasma Fresco Congelado 10-20ml/kg/ dose

até 8/8h • Crio: objetivo manter Fibrinogênio> 100 mg/dl • Dose Criopreciptado: 1 ui para cada 7-10kg de peso • Considerar uso de complexo protrombínico


17 Março

Casos de Hepatite pós FA

Necessidade de revisão das recomendações: pacientes precisam de acompanhamento mais prolongado no controle ambulatorial pós alta. Uma parcela dos pacientes (acima de 10%) apresenta persistência ou recorrência de alterações de função hepática pós Febre Amarela.

Egressos

Inicio dos sintomas 09/01/2017

Hepatite pós FA

• Casos do HEM 92 casos totais 18 óbitos Egresso (cerca de) 70 11 “hepatites novas” 1 com AP 1 com PCR +

Obrigado!

Desafios no Manejo da Febre Amarela

Dr.º Kleber Luz Prof.º Assistente do Departamento de Infectologia da

Universidade Federal de Rio Grande do Norte (UFRN)

Perguntas a serem respondidas no manejo:

• Qual o diagnóstico?

• Qual fase da doença?

• Qual a classificação?

• Qual a categoria de intervenção terapêutica?

Desafios

É uma enfermidade

silvática

Não há casos urbanos

Poucos estudos de casos com pouca

gravidade

Uma vacina de vírus atenuado

Não há drogas antivirais ativas

Desafios

O manejo se compreende como

sendo igual a sepse?

Em geral os casos graves seguem para

mortes.

A monitorização dos casos é complexa.

Febre Amarela

Epidemiologia Ciclos.

Virologia

• Vírus de RNA de fita simples, polaridade positiva e envelopado.

• Diâmetro de 40 – 60 nanômetros.

• Único sorotipo.

• Sete genótipos:

• América do Sul: 2 genótipos.

• África Ocidental: 2 genótipos.

• África Centro-Oriental e Angola: 3 genótipos.

Flavivírus – gênero Flavivirus

– Família Flaviviridae.

Patogênese

Patogênese Fígado:

Necrose mediozonal do lóbulo hepático.

Antígenos virais

localizados na zona

média do lóbulo

hepático.

Em média, 60% dos

hepatócitos afetados.

Nos casos graves, > 80% dos

hepatócitos acometidos.

Pouco infiltrado

inflamatório (CD4 > CD8 e

NK).

Patogênese

Rins

Degeneração eosinofílica e infiltração gordurosa das células epiteliais tubulares renais.

Ação direta do vírus.

Hipovolemia, hipotensão e síndrome hepatorrenal.

Miocárdio:

Degeneração eosinofílica e

infiltração gordurosa dos cardiomiócitos.

Colapso circulatório:

Produção elevada de citocinas pró-

inflamatórias (IL-6, IL-1, FNT-α).

Patogênese

Colapso circulatório:

• Disfunção da microcirculação;

• Bradicardia;

• Miocardite;

• Hemorragias.

Clínica

Espectro clínico amplo

Infecção subclínica ou assintomática

• Doença febril indiferenciada sem icterícia.

• Febre amarela clássica.

• Disfunção hepática.

• Insuficiência renal aguda.

• Hemorragias.

• Choque.

Clínica

• Acometimento de todas as faixas etárias;

• Maior gravidade e letalidade em idosos;

• Maior mortalidade em caucasianos;

• Período de incubação de 03 a 06 dias (mediana de 04 dias), até 15 dias;

• Doença clássica dividida em três fases:

• Período de infecção;

• Período de remissão;

• Período de intoxicação.

Espectro clínico amplo

Clínica

Sintomas inespecíficos: Febre Mal – estar Cefaléia Fotofobia

Lombalgia Mialgia Artralgia Náuseas

Vômitos Tontura Inquietação Anorexia

Período de infecção:

• Período de viremia com duração de 03 a 05 dias.

Clínica

Fácies de doença aguda; Eritema cutâneo; Hiperemia conjuntival; Hiperemia gengival; Hepatomegalia dolorosa; Dor epigástrica à palpação; Mucosas ressecadas; Língua eritematosa nas pontas e laterais, com

saburra no centro; Sinal de Faget.


Exame físico:

Clínica

Período de infecção: • Exame físico:

Clínica

Alterações laboratoriais inespecíficas:


Hemoconcentração inicial. o Crianças > 38%; Mulheres > 40%; Homens > 45%.

Leucopenia com neutropenia de início precoce (1.500 – 2.500 cél./mm³).

Elevação das aminotransferases após 48h a 72h após início dos sintomas. o Preditor de gravidade.

Clínica

Período de remissão:

• Melhora da febre e dos demais sintomas. • Até 48 horas. • Doença febril inespecífica.

Resolução a partir do período de remissão.

• Quinze por cento evoluem para o período de

intoxicação.

Clínica

Período de intoxicação: • Desaparecimento da viremia; • Surgimento de anticorpos específicos e

neutralizantes contra o vírus da febre amarela; • Falência de múltiplos órgãos – fígado, rins, coração e

baço; • Colapso circulatório – níveis elevados de citocinas

pró-inflamatórias (sepse viral).

Clínica

Período de intoxicação: Disfunção hepática:

Dor abdominal; Icterícia e colúria; Hipoglicemia; Elevação das aminotransferases; Encefalopatia hepática; Hemorragia.

o Habitualmente > 1.000 UI/L. o AST > ALT.

Clínica

Período de intoxicação: Disfunção hepática:

Clínica

Disfunção hepática: Fosfatase alcalina normal ou levemente aumentada; Hiperbilirrubinemia direta (05 – 10mg/dL); Hipoalbuminemia.

Disfunção renal: Albuminúria – marcador precoce; Oligúria com elevação de escórias nitrogenadas anúria; Elevação da creatinina sérica de 03 – 08 vezes.

Período de intoxicação:

Clínica


Hemorragia

Comprometimento da síntese dos fatores de coagulação dependentes de vit. K (II, V, VII, IX e X);

Alargamento de TAP, PTTa e TC; Disfunção qualitativa e quantitativa de plaquetas; Em alguns casos, CIVD (fibrinogênio e VIII reduzidos e

produtos de degradação de fibrina elevados); Queda de Hb e Hto (sangramento e hemodiluição).

Clínica


Hemorragia

Clínica

Encefalopatia:

Agitação, delirium, estupor, coma, convulsões e soluços intratáveis);

Líquor com hiperproteinorraquia e celularidade normal; Edema cerebral e hemorragias perivasculares; Sem neuroinvasão; Encefalopatia metabólica; Encefalite pelo vírus da febre amarela selvagem –

raríssimo.


Clínica


Encefalopatia:

Clínica

• Acometimento miocárdico:

• Bradicardia sinusal sem defeito de convulsão.

• Anormalidades do segmento ST-T.

• Prolongamento do intervalo PR e QT.

• Extrassístoles.

• Miocardite:

• Responsável por mortes tardias na fase de convalescença da doença.


Clínica

Sorologia (a partir do 6º dia de doença). Pesquisa de anticorpos IgM para febre amarela

(MAC-ELISA); Amostra única: diagnóstico presuntivo; Amostra pareada: diagnóstico confirmado;

Problemas: Reação cruzada com outros flavivírus (teste

de neutralização); Vacinação recente para febre amarela.

Diagnóstico

Confirmação diagnóstica

Doença de notificação compulsória nacional e internacional;

Notificação imediata;

Comunicação às autoridades sanitárias locais em até 24h;

Preenchimento da ficha de notificação;

Envio à secretaria de saúde.

Notificação

Febre amarela


Diagnóstico

Amplificação do genoma viral (até 5º dia de doença);

Reação em cadeia da polimerase;

Amplificação isotérmica de ácidos nucléicos mediada por loop;

Comparação do vírus do paciente com os genótipos existentes;

Distinção do vírus selvagem em relação ao vírus vacinal.


Diagnóstico

Isolamento viral (até 5º dia de doença);

Inoculação do espécime clínico em cultura de células de mamíferos ou do mosquito;

Inoculação intracerebral de camundongos;

Inoculação intratorácica de mosquitos.

Estudo histopatológico com imuno-histoquímica;

Necrose mediozonal do lóbulo hepático com presença de corpúsculos de Councilman;

Diagnóstico presumptivo; Achado presente também em: hepatites virais,

malária falciparum; Confirmação por imuno-histoquímica para antígenos

do vírus da febre amarela; Espécimes do fígado, baço, coração e rins (formol a

10%, temperatura ambiente).

Diagnóstico


Hepatites virais;

Dengue;

Leptospirose;

Malária;

Febres hemorrágicas virais outras.

Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico diferencial:

Grupos A, B e C;

Formas leve, moderada e grave;

Orientação de ambiente de tratamento e manejo clínico-laboratorial.

Classificação de Gravidade

Divisão em grupos

Gravidade A (leve)

B (moderada)

C (grave)

Sintomas gerais Sim Sim Sim

Disfunção hepática Não Sim Sim

Disfunção renal Não Não Sim

Sangramentos Não Leves Sistêmicos

Coagulograma Inalterado Inalterado Alterado

Encefalopatia Não Não Sim

Colapso circulatório Não Não Sim

Local de tratamento Ambulatório Enfermaria Unidade de Terapia Intensiva


Tratamento específico Não existe tratamento antiviral específico para uso clínico;

A ribavirina tem ação contra o vírus da febre amarela, porém apenas em altas concentrações, inalcançáveis clinicamente.

Tratamento inespecífico

Tratamento de suporte em unidade de terapia intensiva.

Tratamento

Tratamento de suporte Hidratação Sintomáticos para dor e febre

Não prescrever AAS e AINE’s Grupo B (moderado):

Hemotransfusão (concentrado de hemácias). Hb >7g/dL e Hto. > 21%. Sintomas e sinais clínicos de anemia.

Tratamento

Tratamento de suporte das formas graves (grupo C).

Medidas terapêuticas Comentários

Nutrição Oral ou Enteral. Encefalopatia hepática Insuficiência Renal Aguda.

Volemia Expansão volêmica com solução cristaloide. Droga vasoativa se PAM < 65mmHg. Considerar monitorização invasiva da PA

Úlcera de estresse IBP (omeprazol 80mg/dia)

Vigilância da glicemia.

Glicemia capilar 4h/4h. Se < 70mg/dL, corrigir e monitorizar 1h/1h. Manter entre 80-180mg/dL. Se > 180mg/dL, considerar insulina.

Temperatura corporal Evitar paracetamol.

Lesão por pressão Mudança de decúbito 3h/3h.

Febre Amarela

Tratamento de suporte das formas graves (grupo C)

Medidas terapêuticas Comentários

Lesão renal Diálise se Cr > 2-3x LSN ou diurese < 0,5mL/Kg/h em 12h. Encefalopatia e sangramentos.

Distúrbios hidroeletrolíticos Distúrbios ácido-básicos

Corrigir. Encefalopatia e convulsões.

Sedação Preferência por opióides. Evitar benzodiazepínicos.

Encefalopatia hepática Cabeceira elevada 30º a 45º. Tratamento precoce. Lactulose ou solução glicerinada a 12% Metronidazol

Hipertensão intracraniana Vigilância clínica e tratamento.

Alteração de coagulograma e/ou sangramentos

Suporte hemoterápico precoce.

Superinfecção bacteriana Antibioticoterapia de amplo espectro.

Tratamento

Altas taxas de mortalidade. Vinte a cinquenta por cento dos pacientes que entram na

fase de intoxicação morrem; Marcadores de mau prognóstico:

• Agitação, delirium, estupor, coma, respiração de Cheyne Stokes, soluços intratáveis, convulsões;

• Anúria, hipercalemia;

• Hipoglicemia, hipotermia, acidose metabólica e choque.

Prognóstico

Complicações: Superinfecção bacteriana. Complicações cardíacas.

Convalescença: Fadiga importante com duração de semanas;

Queda progressiva das aminotransferases e bilirrubinas; - Desaparecimento em até 2 meses;

- Investigação de doença hepática e/ou hematológica subjacente.

Prognóstico

Vacinação.

Vacina de vírus vivo atenuado (1936); Dois tipos: 17D e a 17DD; Eficácia:

• 90% em 10 dias e 100% em 3 – 4 semanas.

Grupos de menor eficácia*. • Em crianças, evitar administração simultânea com

tríplice viral, vacina contra varicela ou tetravalente viral.

Prevenção

OBRIGADO!

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