cursoderadiologia

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Dr. Armindo 25/01/00

MTODOS DE EXAMES DO TRAXI. MtodosRadiografia Fluoroscopia exame dinmico Broncoscopia radiolgico invasivo T. linear TC US do trax RMN Angiografia pulmonar e Arteriografia brnquica invasivos

II. Rx$ ,QFLGrQFLDVUDGLROyJLFDVGRWyUD[1. 2. 3. 4. 5. Pstero-anterior PA o raio incide pstero-anterior Lateral ou perfil P direito ou esquerdo Oblquas OAD e OAE do um ngulo de 45 em relao ao filme Lordtica usada para estruturas de pice pulmonar Decbito lateral com raio horizontal

Por conveno, a placa de identificao est no lado direito. Por exemplo, um paciente com leso no tero superior direito Pede-se a incidncia de perfil direito.

III. Anatomia radiolgica seqncia par anlise1) Partes moles do Trax Todas estruturas: esterno, mamas, axilas, regio supraclavicular e pescoo. Procurar assimetria de mamas, calcificaes de gg. Linfticos. 2) Arcabouo sseo (arcos costais) clavcula, omoplata, arcos costais. Observar fratura, leso osteoclavicular ou osteoltica. 3) Hilos e trauma vascular pulmonar compostos por vasos, artrias, veias e bronquiofonte. O hilo pulmonar esquerdo mais elevado que o direito, normalmente. Se o direito estiver mais elevado que o esquerdo patologia de pice ou tero superior pulmonar. 4) Parnquima pulmonar 5) Cpulas e seios costo-frnicos: a cpula direita mais elevada que a esquerda pelo fgado (variando de 1 a 1,5 cm). O paciente deve estar sempre em inspirao profunda para fazer Rx. 6) rea cardaca Apresenta a mesma densidade em todas as cmaras. No perfil vse: 1- esterno (anterior); 2- corpos vertebrais (posterior); 3- rea cardaca; 4- campo pulmonar (dois); 5- croa da aorta; 6- seio costo-frnico. 7) Mediastino Anterior, Mdio-posterior e Superior (vai do manbrio at a quarta vrtebra torcica) Deve-se observar a parte de sustentao do pulmo, o setor alveolar e o intersticial. Os seios costo-frnicos esto entre o gradeado costal.


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IV. Avaliao da rea cardaca (Rx) Subjetivo ndice cardio-torcico Clculo do volume cardaco

$ QGLFHFDUGLRWRUiFLFR ICT =Deve ser menor ou igual a 0,5

I cardaco I torcico

% 9ROXPHFDUGtDFR Vc =Vc em ml/m2

L B K M rea do paciente

B L

K x M = 0,63 Vc no homem = 550 ml por m 2 Vc na mulher = 500 ml por m2

V. MediastinoCompreende timo, tireide, aorta, cadeia ganglionar, esfago e traquia. regio que aparece opaca.

$ $QWHULRUPlano que passa anteriormente a rvore traqueobrnquica e posterior ao corao. * Massa de mediastino anterior Timo; Tireide (bcio mediastinal); Paratireide; Tumor de clulas germinativas (teratoma); Cisto pleuropericrdico; Linfomas

% 0pGLRPlano que passa na borda cardaca posterior e anteriormente a corpos vertebrais (1 cm) * Massa de mediastino mdio Tumor de esfago; traquia; linfoma; sarcoma; metstase; tireide ectpica; derivados csticos do intestino primitivo anterior.


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& 3RVWHULRUConstitudos pelos canais laterovertebrais e costovertebrais At o quarto corpo vertebral torcico (corte) mediastino superior. * Massa Meningocele, lipomas extradurais, adenopatias, cistos neuroentricos e do conduto torcico, mielolipomas, tumores neurognicos

VI. Segmentao bronco pulmonarPulmo Direito Superior Mdio Inferior Pulmo Esquerdo Lobos (superior e inferior) Lngula So divididos por cisuras So lobos subdivididos em segmentos de leso.

$ 'LUHLWR /RER VXSHULRU

Apical (B1) Anterior (B2) Posterior (B3) /RER PpGLR

Lateral (B4) Medial (B5) /RER LQIHULRU

Superior (B6) Basal medial (B7) Basal anterior (B8) Basal lateral (B9) Basal posterior (B12)

% (VTXHUGR /RER VXSHULRU

Apico posterior (B1 B3) Anterior (B2) /tQJXOD

Superior (B4) Inferior (B5) /RER LQIHULRU

Superior (B6)


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Basal medial (B7) Basal anterior (B8) Basal lateral (B9) Basal posterior (B12) As cisuras so oblquas no lado esquerdo e horizontal no lado direito.

VII.

Tipos de Velamentos pulmonares$ $OYHRODUHV

Velamentos so todas as alteraes da densidade em nvel de pulmo.

Caracterizam-se por: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Aspecto flocoso floco de algodo Bordos imprecisos Evolui e regride rapidamente reas de coalescncia Distribuio nodular ou segmentar ou lobar Sinal do broncograma areo (consegue-se detectar um brnquio mais escuro porque ao redor dele est mais claro branco) 7. Sinal da silhueta (quando a densidade do lado do corao fica = a do corao velamento que apaga a silhueta cardaca) 8. Imagem em asa de mariposa OBS: uma patologia em um dos alvolos passa para os outros mas no para os bronquolos, da verifica-se os alvolos velados e estruturas tubulares com ar (bronquolos) Sinal da Silhueta: quando o velamento semelhante ao da rea cardaca tpico de velamento alveolar. Em crianas pode se fazer AP porque o corao pequeno e se verifica bem tambm

% ,QWHUVWLFLDOOcorre em ligamentos e tecidos de sustentao pulmonar 3 tipos: Reticular representa a fibrose pulmonar Nodular em TB miliar e metstases Misto

Velamento Intersticial representado pelas linhas basais de Kerley (A, B e C) A pice B mais comuns (em tero inferior e base pulmonar) C regio perihilar As linhas podem ser transitrias (freqente no edema pulmonar) e persistentes (freqente na doena reumtica e pneumoconioses)


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Dr. Everaldo 27/01/00

DPOC - HIPERAERAOAs DPOCs tm um aspecto de hiperaerao pulmonar (aspecto penetrante o pulmo fica mais preto), ao contrrio das pneumonias que regem um padro radiolgico de condensao parenquimatosa. Existe um grupo de doenas agrupadas devido alterao fisiopatolgica comum: persistente na resistncia ao fluxo de ar brnquico. Engloba: 1. Enfisema pulmonar 2. Bronquite crnica 3. Bronquiectasia 4. Asma brnquica O diagnstico radiolgico verificado com a doena avanada. Menos de 50% so diagnosticados em quadros recentes. Antes de pensar-se em diagnstico de doena por hiperaerao pulmonar deve-se observar: A tcnica (penetrao grande, a posio do paciente no exame), a hipertrofia peitoral de um lado, tumor em partes moles e mastectomia A hipertransparncia pode ser uni ou bilateral. Se unilateral (pneumotrax, atresia brnquica e bronquiectasia); se bilateral (enfisema pulmonar e bronquiectasia)

I. Enfisema pulmonar$ (WLRORJLDSDWRJrQHVHH distenso dos alvolos que leva a destruio dos alvolos; se no houver a destruio (atletas treinados) h a hiperinsuflao. A patognese ainda permanece obscura (fumo, fatores genticos). A poluio do ar, alergias, e infeces tm sido responsabilizadas mas sem soluo definitiva. O fumo ativa os macrfagos pulmonares e produz o fator quimiottico leucocitrio que agregam e liberam as proteases e fazem a destruio pulmonar (isso ocorreria por inativao de antitripsina alfa 1)

% 3DWRORJLD 3DQ DFLQDU

Pan lobular, generalizado, difuso, senil, idioptico e constitucional. Caracteriza-se por destruio indiscriminada de toda a rea pulmonar distal ao bronquolo terminal, com o cino e o lbulo secundrio por isso chamado de no seletivo. Predomina nas bases pulmonares. mais comum em pink puffer trax em tonel, aciantico, dispnicos. &HQWUR DFLQDU

Centro lobular. Caracteriza-se por destruir apenas o parnquima localizado na regio central do cino por isso chamado de seletivo. Predomina nas reas superiores do pulmo centro acinar. mais freqente que o pan acinar. A leso no centro do cino. Os ductos, saco alveolar e alvolos esto ntegros.


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mais comum em blue bloatter clinicamente mais grave, Rx semelhante normalidade, associa-se bronquite crnica.

& $OWHUDo}HVUDGLROyJLFDV Parnquima Parede torcica Diafragma 3DUHGH WRUiFLFD H GLDIUDJPD

Aumento dos espaos intercostais (horizontaliza as costelas) Aumento da distncia entre os arcos costais Horizontalizao das costelas Rebaixamento da cpula diafragmtica Verticalizao do corao Diminuio da mobilidade diafragmtica (o diafragma fica rebaixado) O dimetro aumenta no sentido longitudinal do trax e ocorre um arqueamento do esterno em perfil. 3DUrQTXLPD SXOPRQDU

Aumento da transparncia pulmonar Aumento da radiotransparncia com das marcas vasculares Aparecem bolhas, Pneumatoceles esto presentes com do calibre dos vasos pulmonares, das artrias pulmonares centrais porque h distenso dos vasos.

' 2%6O corao parece que fica voando no Rx e pode em funo do cor pulmonale. O enfisema de trama avanada apresenta aspecto de pulmo sujo e caracteriza indivduos com problema pulmonar e a TC mostra o quadro de forma melhor (reas grandes com bolhas destruio do parnquima pulmonar) A distncia entre a Aorta e o Esterno no deve exceder 2,5 cm. Na interseco do seio costo-frnico anterior e posterior (distncia) verifica-se o rebaixamento se for maior que 2,6 cm. No enfisema paraseptal a bolha aparece sub pleural. Ocorre: hipertransparncia da trama vascular hilo congesto e aumentado. Enfisema vicariante um da quantidade de ar no pulmo em funo da leso anterior.

II. BronquiectasiaRefere-se a dilatao persistente dos brnquios devido a destruio dos tecidos elsticos.

$ &DXVDV Obstrutiva Infeces Anatomia alterao na mobilidade ciliar com infeces de repetio.

Pode ser localizada (origem piognica se localizando em regies inferiores, j a TB se localiza nos lobos e segmentos superiores) As formas difusas podem estar associadas a defeitos genticos (aspergilose, asma, alterao anatmica)


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% &ODVVLILFDomR 4XDQGR D H[WHQVmR

Pequena sem expresso radiolgica Maior com expresso (opaca, dilatao) Muito grande pulmo em favo de mel

& 6LQWRPDVTosse produtiva crnica Pneumonia de repetio Hemoptise aguda ( considerada macia se maior que 600 ml / dia) Esto relacionadas s infeces da infncia (sarampo, rubola). Pode levar o adulto a ter bronquiectasias.

' $OWHUDo}HVUDGLROyJLFDVRX normal no exclui a doena RX simples diagnstico presuntivo. Verifica-se a trama vascular grosseira, desorganizada. Imagens pneumnicas, linhas paralelas e circulares em regies pneumnicas

Diagnstico de certeza TC de alta resoluo e broncografia (invasiva) Tipo de dilatao 1. Cilndricas (podem formar abscessos) 2. Varicosas (aspectos de varizes) 3. Clulas csticas ou saculares (parecerem sacos - aspectos de favo de mel)

III. Bronquite CrnicaNo tem grandes alteraes radiolgicas. So importantes para ver associaes Caracteriza-se por tosse e expectorao mucosa ou muco-purulenta com durao de vrios dias durante um perodo de 3 meses, repetindo por no mnimo 2 anos. A etiologia no depende de um fator nico e determinado.

$ 3DWRORJLDHipertrofia e hiperplasia das glndulas mucosas Aumento da viscosidade da secreo Alterao da atividade ciliar

% $OWHUDo}HVUDGLROyJLFDV 50% dos bronquticos tm raios-X normal hiperaerao espessamento de paredes brnquicas linhas de trem opacidades tubulares, irregulares

IV. Bronquiolite ObliteranteOcorre em RN e jovens. Tem origem viral Verifica-se opacidade difusa, hiperaerao pulmonar, simula a TB miliar em funo dos pontos (ndulos por todo o parnquima)


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V. Sndrome de Siver-JamesApresenta pulmo pequeno, transparente (na inspirao). H um problema congnito e h dificuldade de alveolizar. Na expirao est hiperaerado e cheio de ar (hipertransparente e grande) O padro comum das doenas acima a hiperaerao pulmonar.


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INFECES PULMONARES MICOBACTERIANASI. TuberculoseMycobacterium tuberculosis (93%) Mycobacterium bovis Mycobacterium avium. classificada em primria e secundria. A patognese dada pela inalao de gotculas infectadas com microorganismos. Na maioria dos casos a infeco ocorre quando existe contato constante.

$ 7LSRV 7% SULPiULD 7% VHFXQGiULD

adquirida por inalao de gotculas infectadas com o microorganismo Na maioria dos casos a infeco ocorre quando existe contato repetido ou constante, de paciente que tenha doena pulmonar escavada, cujo escarro seja muito rico em bacilos.

% 9LDVGHGLVVHPLQDomRGDWXEHUFXORVHBroncognica Hematognica Linftica

II. Tuberculose PrimriaQuando um elemento exposto pela primeira vez a Mycobacterium tuberculosis (tuberculina), ele ir desenvolver uma resposta ao organismo. Os sinais radiolgicos desaparecem dentro de 6 meses a 2 anos, aps o incio da terapia A grande maioria de adultos e crianas expostos pela primeira vez tuberculina no apresenta sintomas e nem sinais radiolgicos da doena, sendo a positividade da tuberculina o nico sinal.

$ 0DQLIHVWDo}HVUDGLROyJLFDVGDWXEHUFXORVHSULPiULD Compromete parnquima pulmonar Gnglios mediastinais e hilares rvore traqueobrnquica Pleura &RPSURPHWLPHQWR SDUHQTXLPDWRVR

Lobos superiores mais comprometidos que os inferiores Reao parenquimatoso: velamento tipo alveolar de densidade homognea, de contornos mal definidos exceto quando limitado pela cisura. &RPSURPHWLPHQWR GRV JJ OLQIiWLFRV

Mais afetados gg hilares e paratraqueais (diferente entre TB primria e ps-primria)


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Obliterao e aumento das dimenses das sombras hilares e mediastnicas (alargamento das regies mediastinais). &RPSURPHWLPHQWR GD iUYRUH WUDTXHREU{QTXLFD

A TB compromete freqentemente a rvore traqueobrnquica levando a compresso dos brnquios pelos gg. Pode levar a atelectasia de segmento pulmonar, sendo o lobo direito mais comprometido que o esquerdo (2:1). Segmento anterior do lobo superior e segmento medial do lobo mdio. &RPSURPHWLPHQWR SOHXUDO

Ocorre mais em adultos do que em crianas Derrame pleural (oblitera o seio costo-frnico).

% &RPSOLFDo}HVGD7%SULPiULD1. Atelectasia 2. Progresso: disseminao broncognica, derrame e/ou empiema, fstula broncopleural (raro) 3. Pericardite tuberculosa (ocorre pela ruptura de g mediastinal caseoso no pericrdio) 4. Disseminao hematognica (rara)

& 0DQLIHVWDo}HVLQFRPXQVGD7%SULPiULDNdulos pulmonares grandes mltiplos bilaterais. Pequenos focos cavitrios que se assemelham a abscessos estafiloccicos. Gangrena pulmonar Aneurisma de Rasmussen: pseudo-aneurisma raro causado por eroso de um ramo da artria pulmonar perifrica dentro de uma cavidade tuberculosa.

' 6OLGHV partes moles axilares prolongamentos axilares arcos costais do primeiro ao ltimo comparando um lado com outro hilos pulmonares TB faz velamento alveolar no hilo mais perto cpula frnica seios costo-frnico.

III. Tuberculose secundria ou de reinfecoOcorre quando bacilos da TB, produzem doena pulmonar inflamatria em um indivduo previamente sensibilizado a tuberculina.

$ 0DQLIHVWDo}HVGHUHLQIHFomR Lobos superiores so os mais comprometidos (segmento apical e posterior) Lado direito mais afetado freqentemente que o esquerdo Envolvimento ganglionar mais raro do que na doena primria Velamento do tipo alveolar de limites mal definidos. Presena de cavitaes: rea radiotransparente arredondada ou oval com parede moderadamente espessa. Estrias radiodensas de fibrose Pode ocorrer atelectasia segmentar Distoro brnquica, hilar e de mediastino Bronquiectasias


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Enfisema

% &RPSOLFDo}HVGD7%GHUHLQIHFomR Derrame pleural e empiema Broncoestenose Broncolitase Pneumotrax tuberculoso Disseminao para outros rgos.

& 'LDJQyVWLFR'LIHUHQFLDOMicose pulmonar

IV. Tuberculose MiliarH um comprometimento parenquimatoso e h uma disseminao levando ao comprometimento micronodular associado. O velamento difuso pelo parnquima pulmonar. Pode acontecer de haver formao nodular de limites definidos o M. tuberculosis fica envolvido por fibrose e no d sintomas. O material caseificado envolvido por fibrose denomina-se tuberculina.

$ 'LDJQyVWLFRGLIHUHQFLDO 0HWiVWDVH 7XPRU PDOLJQR GR SXOPmR TXH FUHVFH WXEHUFXORPD QmR FUHVFH

Quando h duas leses (tuberculoma) denomina-se imagem em livro aberto, ou imagem em beijo. As cavernas so estreis e ficam em contato com o brnquio e h fungos que colonizam tal local e muitas vezes podem dar escarros hemopticos porque a rea vascularizada. 0LFHWRPD RX $VSHUJLORPD

importante saber que uma leso mvel. Ficar atento porque o local de maior incidncia de TB tambm de neoplasia da ter que acompanhar processo cicatricial de TB.


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Dr. Drusio 03/02/00

DOENAS VASCULARES DO PULMAO Edema pulmonar Hipertenso venosa pulmonar crnica (por estenose mitral) Embolia pulmonar Atelectasia discide

I. Sinais radiolgicos de hipertenso venosa pulmonar ou pscapilar ou hipertenso pulmonar venocapilar$ %DUUHLUDQRFRUDomR(VTXHUGR1) Mudanas do normal vascular para congesto venosa pulmonar passiva ou Pleonmica ou Hiperemia (menor transparncia pulmonar) por surtos de agudizao repetitivos e/ou progressivamente. 2) Sinais de Hipertenso Arterial Reflexa ou Reativa 3) Hilos aumentados e alongados no sentido vertical, por aumento de calibre de vasos principalmente do plo venoso inferior. 4) Aumento de calibre e de nmero de vasos dos campos mdios 5) Visualizao de vasos em grande nmero em campos pulmonares perifricos. Figura 193 (RCVB) junto com 19-2 6) Edema pulmonar intersticial. Figura 10-9, DDC A e B: obliterao difusa da trama vasobrnquica por velamento tnue em vidro fosco nos setores peri-hilares e para-cardacos direito e esquerdo. 7) Edema pulmonar alvolo-intersticial: aparecimento de imagens acinares de 4 a 5 mm arredondadas de contornos imprecisos e de distribuio difusa. Figura 1-3, 1-4 e 1-5 DDC 8) Aparecimento de linhas B de Kerley transversas de aproximadamente 2 mm de espessura, 2 a 3 cm de comprimento, dispostas horizontalmente junto s pleuras ltero-basais. Representam os segmentos interlobulares justa-pleurais com lquido ou linfticos dilatados. Figura 10-9, A e B (DDC) e 23-8 TBR 9) Edema pulmonar predominantemente alveolar: confluncia das leses acinares formando velamentos localizados, de densidade homognea central e heterognea perifrica, margens indefinidas, com broncograma areo, com distribuio dependente do posicionamento do paciente, tempo de durao dependente do tratamento institudo para melhora do fluxo no corao esquerdo e queda da presso venosa e quantidade de fibrina no lquido extravasado nos alvolos. Figura 10-12 DDC. 9a) Derrame pleural 10) Carter de progresso e periodicidade (aparecimento de velamentos fantasmas com esvaecimento rpido em poucas horas, de acordo com as fases de agudizao, remisso, e resposta ao tratamento adequado, queda da presso venosa abaixo de 25 mmHg, teor de fibrina no lquido extravasado no interstcio e alvolos. 11) Aumento de uma ou de ambas as cmaras cardacas esquerdas.

% (VWDEHOHFLPHQWRGH%DUUHLUDDUWHULRODUSHUPDQHQWH+LSHUWHQVmR $UWHULDOSXOPRQDU1) Enxugamento pulmonar, oliguemia, maior transparncia pulmonar 2) Sinais semelhantes reao de EISENMENGER: II pgina 7 3) Hemossiderose: imagens densas, micronodulares mltiplas de hemossiderina. 4) Ossificao pulmonar: ndulos maiores de densidade ssea, de sangramentos repetitivos, sofrendo metaplasia, formando osso esponjoso. Figura 21-15 TBR. 5) Aumento de VD e da via de sada da AP


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(WLRSDWRJHQLD EDUUHLUD QR FRUDomR HVTXHUGR

D

+LSHUWHQVmR 3XOPRQDU $UWHULDO 5HIOH[D RX 5HDWLYD

Dificuldade de fluxo de sangue para ou pelo corao esquerdo determina aumento da presso venosa pulmonar, dilatao de veias e vnulas e vasoconstrio arteriolar reflexa. H, portanto, um aumento da volemia pulmonar (pleonemia) sem fluxo aumentado, tambm chamado de congesto venosa pulmonar passiva.E (GHPD LQWHUVWLFLDO

A presso venosa pulmonar atingindo 25 mmHg ou mais, faz a presso nos capilares ultrapassar a presso arteriolar, a presso osmtica do sangue e a presso alveolar, havendo passagem de lquido para o interstcio dos feixes vsculo-brnquicos, alvolos e septos interlobares chegando a haver ruptura de capilares e extravasamento de sangue para os alvolos. As hemcias so fagocitadas e a hemossiderina sofrer fibrose e deposio em ndulos que podero ser calcificados e ossificados. A capacidade de drenagem venosa e linfticas do lquido em interstcio, septos interlobares e alvolos, fica ultrapassada e h aparecimento de derrame pleural e permanncia de lquido nestes compartimentos. Estes fenmenos ocorrem cronicamente, durante toda a vida em surtos de agudizao e remisso ou progressivamente. (WLRSDWRJHQLD %DUUHLUD $UWHULRODU +LSHUWHQVmR $UWHULDO 3XOPRQDU

Com o evoluir da doena, forma-se a barreira arteriolar permanente, mediante diminuio de calibre das arterolas e artrias de pequeno calibre, no mais reflexa, mediante hipertrofia da camada muscular, espessamento da ntima e metaplasia de fibras elsticas em fibras musculares nas arterolas Assim vo se tornando mais esparsas e raros os episdios de agudizao da congesto venosa pulmonar passiva, havendo como que um envolvimento pulmonar, saindo da pleonemia para a oliguemia e aumento da presso arterial pulmonar com repercusso na via de sada da AP e VD, ficando o territrio venoso hipovolmico e o territrio arterial hipervolmico.

II. Sinais radiolgicos de Hipertenso Pulmonar Reflexa ou ReativaOcorre o estabelecimento de vasoconstrio arteriolar, conseqente a estmulos como hipxia sistmica (asma e outras condies). Aumento de presso nos vasos pulmonares, aumento de gradiente de presso arterial pulmonar, hiperfluxo pulmonar crnico. Inicialmente, carter de periodicidade aparecendo em fases agudas e posteriormente carter de permanncia (leso arteriolar definitiva). 1) Redistribuio dos vasos pulmonares 2) Equalizao de calibre das artrias e veias do setor do plo inferior e superior dos hilos Figura 23-6 e 23-5 TBR (juntas) 3) Inverso de calibre dos vasos (artrias e veias) do setor do plo inferior e superior dos hilos: calibre maior nos vasos do plo superior e menor nos vasos do plo inferior.

III. Sinais radiolgicos da Reao de EisenmengerO quadro radiolgico da reao de Eisenmenger semelhante ao quadro radiolgico de doena pulmonar crnica e doena cardaca crnica em fase terminal ou estabilizada. Por exemplo, estabelecimento ou mudanas de barreira para arterolas pulmonares, como na doena valvular mitral crnica 1) Oliguemia pulmonar (maior transparncia dos pulmes) figura 23-3 e 23-4) do TBR 2) Dilatao da via de sada da AP com aumento da convexidade do segundo arco cardaco esquerdo. 3) Aumento de calibre das artrias hilares, com hilos aumentados, principalmente no plo superior arterial, e reduo rpida ou abrupta do nmero e calibre dos vasos hilares em direo a periferia.


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4) Reduo do nmero e do calibre de artrias e veias (vasos) dos campos pulmonares mdios. 5) Ausncia de imagens vasculares nos campos pulmonares perifricos 6) Calcificao em placas de ateroma nos ramos hilares da artria pulmonar 7) Pulsatibilidade aumentada dos vasos hilares radioscopia: circulao hipercintica devido ao aumento de gradiente pressrico com reduo do fluxo pulmonar. Etiopatogenias mais comuns: condies que estabelecem um aumento considervel do gradiente de presso da AP e veias pulmonares, shunts ps-tricspides, com estabelecimento da fase hiperpressrica, e doenas crnicas pulmonares e cardacas.

IV. Sinais radiolgicos da Hipertenso Pulmonar MecnicaTem carter de progressividade e de cronicidade quando se trata de obstruo da luz de arterolas e capilares e carter de episdio agudo quando se trata de obstruo da luz de artrias de grosso calibre. As obstrues na maioria das vezes so causadas por mbolos de natureza sangunea, tumoral e parasitria.

$ 'LVVHPLQDGDSRUPLFURrPERORVHPDUWpULDVGHFDOLEUHHVWUHLWR 7HPFDUiWHUGHSURJUHVVLYLGDGHHFURQLFLGDGH1) Oliguemia ou hipovolemia pulmonar (aumento da transparncia pulmonar e diminuio de vasos e de volume pulmonar) 2) Aumento de VD 3) Aumento de convexidade do segundo arco cardaco esquerdo, correspondente via de sada da AP. 4) Aumento de calibre das artrias hilares 5) Aumento das sombras hilares 6) Diminuio do nmero e calibre dos vasos dos campos pulmonares mdios. Figura 23 11 TBR (angiografia) 7) Sinais de doena pulmonar como metstases, granulomas parasitrios (esquistossomtico e de bilharziose)?

% 'LVVHPLQDGDSRUPLFURrPERORVHPDUWpULDGHJURVVRFDOLEUHVHP LQIDUWRSXOPRQDUOs sinais tm carter e associao a episdio sbito com sintomas agudos. 1) Aumento de calibre e de artria de grosso calibre, proximal ocluso Figura 9.1 A,B,C e D. 2) Aumento de calibre dos vasos hilares do lado da ocluso 3) Reduo de calibre das artrias distais da ocluso 4) Aumento de transparncia pulmonar no territrio irrigado pela artria obstruda e respectivos ramos (sinal de Westermark) 5) Aumento de VD e via de sada da AP aumentando a convexidade do segundo arco cardaco esquerdo. 6) Defeitos de enchimento em artrias de grosso calibre obstrudas, no exame angiogrfico. Figura 23.13 TBR.

& &RPLQIDUWRRXKHPRUUDJLDSXOPRQDU1) Velamento homogneo nico ou mltiplo principalmente em cone truncado Giba de Hampton principalmente nos Ls Is, segmentos basais Figura 9-7, A e B, DDC e 9-8 DDC. 2) Aparecimento do velamento entre 10 horas a 1 semana aps os sintomas agudos. 3) Desaparecimento do velamento entre 7 a 10 dias se houver apenas hemorragia 4) Clareamento do velamento entre 20 dias a 5 semanas, se houver necrose. 5) Derrame pleural pequeno, geralmente unilateral, na maioria das vezes; mas s vezes grande, podendo ocultar o velamento e ser visualizado no associado o velamento pulmonar. 6) Elevao do hemidiafragma do lado do infarto 7) Seqelas


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7a) Atelectasias em faixa ou em disco (ou discide): sombra linear de 1 a 3 cm de espessura, 2 a 3 cm de comprimento, horizontal na base, tocando a pleura lateral. 1 a 3 cm acima do diafragma. Figura 9-10, a 3 b DDC e 9.11 DDC. 7b) Cicatriz parenquimatosa: linhas densas em qualquer plano ou direo, sem distribuio segmentar (retrao da pleura para o local do infarto)

Hipertenso Pulmonar Mecnica

Obstruo de arterolas e capilares (micro-mbolos) carter de progressividade e cronicidade sintomatologia leve e progressiva

mbolos (hemticos, tumorais e parasitrios) Bilharziose e Esquistossomtico

Obstruo de artrias de grosso calibre (macro-mbolos) carter de associao a episdio sbito com sintomas agudos

sem infarto pulmonar

com infarto pulmonar


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Dr. Drusio 08/02/00

DOENAS PLEURAIS Derrames pleurais Pneumotrax espontneo Espessamento pleural Calcificaes pleurais Mesoteliomas

I. Derrame pleuralAs radiografias no permitem diferenciar o tipo ou lquido no espao pleural: transudato, exsudato, efuso hemorrgica, derrame quiloso ou linftico. Na radiografia o lquido fica com a opacidade de densidade homognea geralmente sem sombras de feixes vaso-brnquicos ou de cinos alveolares com ar: porm se houver pulmo aerado na frente ou atrs (derrame encistado), na direo do raio central de Rx, aparecero os sinais de trama pulmonar superpostas opacidade do derrame. O espao pleural inicialmente virtual e medida que o derrame vai se formando o espao torna-se real e o lquido vai se formando e vai comprimindo e deslocando o pulmo em direo ao hilo pulmonar. A forma do derrame vai depender da posio do paciente ao ser radiografado, do volume do derrame e da ausncia ou presena de bridas e aderncias entre os folhetos parietal e visceral da pleura.

$ 'HUUDPHOLYUHQRHVSDoRSOHXUDOPara que o derrame seja livre no deve haver bridas e aderncias entre a pleura visceral e parietal. Nessas condies o derrame se localizar nas partes mais baixas do espao pleural de acordo com a posio em que o paciente foi radiografado. Derrame mnimo: Se o paciente for radiografado em ortostase o derrame se localizar no seio ou ngulo costo-frnico posterior e poder passar desapercebido na incidncia PA onde ficar superposto e oculto pela cpula diafragmtica que est acima do seio costo frnico posterior. Ser visualizado com certeza na incidncia em perfil como uma DENSIDADE HOMOGNEA que oblitera o ngulo costo-frnico posterior e contornando o segmento posterior do hemi diafragma. 'HUUDPH SHTXHQR

Aumentando o volume do lquido na cavidade pleural, o derrame passar a ocupar o seio costo-frnico lateral e se tornar visvel na incidncia em PA. A opacidade apresentar contorno superior cncavo par cima, ascendente para cima e lateralmente. Este contorno mal definido devido ao pulmo adjacente comprimindo e/ou com processo inflamatrio adjacente. 'HUUDPH 0pGLR

Aumentando ainda mais o volume, a imagem do derrame apresentar contorno superior em nvel mais alto e penetrao nas cisuras habituais e acessrias, principalmente se houver associado processo pneumnico que causa atelectasia do lobo inferior ou mdio e/ou perda de elasticidade pulmonar. A penetrao do lquido em cisuras principais e acessrias demarcar com a mesma densidade do derrame com prolongamentos no contorno e forma. O contorno do hemi diafragma poder ficar obliterado totalmente em um segmento.


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% 'HUUDPHPpGLRHH[WHQVLYRAumentando ainda mais lquido do derrame, todo hemitrax ficar radiopaco medida que o pulmo for comprimido contra o hilo e desaerado e colabado geralmente e o pice permanecer aerado. O mediastino ficar deslocado ou desviado para o lado oposto devido compresso do derrame. O contorno do diafragma ficar obliterado totalmente ou poder ser precariamente delimitado se houver uma ala ou fundo gstrico em contato com a face abdominal. Ento o hemidiafragma poder ser facilmente visualizado, rebaixado devido ao peso do derrame ou elevado devido associao do processo de atelectasia pulmonar. A combinao de um derrame macio com pulmo colapsado e mediastino centrado muito sugestivo de carcinoma brnquico e mesotelioma maligno. Um hemitrax completamente opaco pode tambm ser causado por uma consolidao macia ou por um tumor de pulmo. Se fizermos tomografia e aparecer vestgio de ar no pulmo indicar que o velamento a causa pulmonar e no pleural. s vezes o derrame pleural livre poder se localizar abaixo da face diafragmtica do pulmo constituindo o Derrame sub pulmonar, de modo que o pulmo flutua sobre uma camada lquida acima do diafragma. Nesse caso a radiografia sugerir elevao do hemidiafragma, com um contorno pouco ntido e menos curvo que a cpula diafragmtica. Se estiver no hemitrax esquerdo a bolha gstrica ficar afastada mais abaixo e indicar a verdadeira altura do hemidiafragma. Ento radiografando o paciente em DDH (decbito dorsal horizontal) ou em decbito lateral, o lquido se mover para trs ou lateralmente e identificar o lquido como causa da opacidade sub-pulmonar e mostrar a verdadeira altura do hemidiafragma.

& 'HUUDPHSOHXUDO(QFLVWDGRO derrame pode ficar encistado ou lobulado em qualquer local do espao pleural por aderncia entre a pleura visceral e a parietal, nas superfcies diafragmticas, costal, mediastinal e cisural ou inter-lobar. Uma vez encistado, o lquido pleural no se desloca quando o paciente muda de posio e radiografado. Os derrames encistados podem ser uni ou multilobulados. 'HUUDPH HQFLVWDGR VXESXOPRQDU

Mimetiza um hemidiafragma pneumoperitnio diagnstico.

elevado.

Pode

ser

diagnosticado

por

puno

em

'HUUDPH HQFLVWDGR FRVWDO

O local mais freqente de encistamento ao longo da parede costal posterior (goteira ou recesso costo-vertebral) ou parede lateral, tem a forma lenticular biconvexa no contorno externo e interno, dimetro vertical maior que o horizontal. Quando a radiografado de face mostrar uma opacidade mal definida, superposta por uma trama vaso-brnquica e pulmo aerado. 'HUUDPH HQFLVWDGR PHGLDVWLQDO

raro. Assemelham-se a massas mediastinais com contorno ntido, convexo para fora, densidade homognea, podendo penetrar na cisura horizontal, semelhante imagem de ela de navio do timo em criana. 'HUUDPH HQFLVWDGR &LVXUDO RX ,QWHUOREDU

O derrame pode se encistar em qualquer cisura. A imagem densa, homognea linear ou ? biconvexa com margens ntidas na mesma linha da cisura pleural ou ser apenas uma imagem linear ou espessa delineando a cisura podendo se estender ao espao intercisural vizinho.


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II. Pneumotrax o acmulo de ar no espao pleural proveniente da comunicao da pleura visceral ou parietal com o espao areo pulmonar exterior (traumatismo torcico aberto).

$ &DXVDVPDLVIUHTHQWHVA) Ruptura de uma bolha ou borbulha enfisematosa subpleural dando origem ao pneumotrax espontneo. B) Ruptura de uma cavidade ou abscesso (praticamente estafiloccico) C) Ruptura de pulmo em favo de mel (fibrose pulmonar, esclerose tuberculosa). D) Traumatismo torcico fechado. E) Fstula broncopleural proveniente de doena inflamatria ou neoplsica dando pneumotrax e derrame pleural. (hidrotrax). F) Proveniente de introduo de ar par fins diagnsticos ou de tratamento teraputico. G) Localizao de leso em pleura visceral, parietal e em pulmo. Por exemplo, confirmar ou no presena de mesotelioma. H) Conseqente a enfisema mediastinal aps ruptura traumtica ou traquia ou esfago por intubao, endoscopia, cnula mediastinal, corpo estranho, distenso mecnica de acalasia. I) Hrnia diafragmtica com ruptura de vsceras J) Ruptura traumtica de diafragma, vsceras ocas (estmago, pulmo) L) Pneumectomia ou Lobectomia

% 6LQDLV5DGLROyJLFRVAr no espao pleural faz com que o pulmo fique comprimido em direo ao hilo deixando uma cavidade pleural real, radiolucente, isenta de trama vaso-brnquica, delimitada do lado interno por uma linha branca da pleura visceral e pulmo e do lado externo por pleura parietal e parede. A trama vaso brnquica do pulmo colabado fica aglomerada e obliterada. Os lobos ficam separados se o ar penetra nas cisuras colabando e a densidade radiogrfica do pulmo fica aumentada e contrastando com o ar do pneumotrax. O pulmo e seus lobos tm seus volumes diminudos.

& 3QHXPRWyUD[PtPLPRInicialmente com pequeno volume de ar no espao pleural e fica isento de trama vascular, o ar vai se localizar no pice do hemitrax. Este pneumotrax mmimo ser melhor visualizado se for radiografado em expirao PA ou ortostase, quando o pulmo fica menos aerado e em maior densidade radiolgica, cria uma diferena maior de contraste entre o cinza pulmonar e a negritude do ar na cavidade apical do pneumotrax.

' 3QHXPRWyUD[PpGLRAumentando o volume de ar no espao pleural o pneumotrax aumenta e se estende para baixo na periferia do hemitrax nas radiografias segundo tomada com paciente em posio ortosttica e expirao em PA.

( 3QHXPRWyUD[KLSHUWHQVLYRSe o junto de perfurao da pleura parietal e visceral, por onde penetra o ar se forma uma brida valvar (mecanismo valvar) o ar penetra na cavidade pleural em inspirao mas no sai na expirao. Resulta no pneumotrax hipertensivo. Quando a presso se mantiver constante e maior no hemitrax do pneumotrax hipertensivo do que no hemi trax normal, o mediastino se manter desviado para o lado sadio tanto na inspirao como na expirao. O saco pleural do pneumotrax hipertensivo, hernia no mediastino anterior, anteriormente ao corao, no espao retroesternal, desloca as estruturas mediastinais para trs diminuindo o espao retro cardaco, desvia o septo pleural mediastinal para o lado oposto, rebaixa o


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hemidiafragma do lado do pneumotrax hipertensivo e comprime o pulmo sadio determinando insuficincia respiratria que poder levar ao bito. Na figura radiolgica tem aspecto semelhante a pneumatocele gigante.

) &RPSOLFDo}HVGR3QHXPRWyUD[ (QFLVWDPHQWR

Ocorre quando havia previamente aderncias ou brida entre a pleura visceral e parietal. O pneumotrax fica com forma de coleo area ovide, claramente separado do pulmo comprimido, pela pleura visceral levemente espessada. Algumas bridas podem ser vistas atravessando a coleo area ovide. &RODEDPHQWR

Ou consolidao de um lobo ou de todo o pulmo retrado por total desaerao. O lobo ou o pulmo permanecem opacos, diminudos de volume e demoram para se rexpandir, apesar de introduo de drenos para drenagem. (PSLHPD

Quando existem aderncias e bridas entre as pleuras parietal e visceral o pneumotrax as submetem a tenso entre a parede externa e o pulmo comprimido e caso haja cavidade, abscesso, ou leso tuberculosa sub-pleural vizinhas, as mesmas podem se romper com descarga de seu contedo na cavidade pleural produzindo empiema. +LGURWyUD[

a combinao de pneumotrax com acmulo de exsudato, sem que haja pus na parte mais baixa da cavidade do pulmo. Apresenta todos os sinais do pneumotrax, acrescido de nvel lquido se o paciente for radiografado em ortostase e raios horizontais ou decbito e raios horizontais. (VSHVVDPHQWR H &DOFLILFDomR 3OHXUDO

Ocorre quando o pneumotrax se torna crnico e se infecta.

III. Espessamento pleural visualizado pelo aparecimento permanente e constante de um contorno opaco, denso, branco, de espessura de alguns milmetros at alguns centmetros na periferia do pulmo. Localizado no setor ltero basal ou pstero-basal, causar obliterao permanente dos ngulos costo frnicos correspondentes que se tornaro rombos ou convexos. Localizado nas cisuras principais causar demarcao das cisuras que se tornaro visveis, densas, com espessura de alguns mm, constantes, permanentes e localizado nas cisuras acessrias da base do pulmo formar imagens em tenda; estendida para cima e a partir da cpula diafragmtica. Localizado no pice pulmonar formar uma imagem densa, opaca, branca, constante e permanente de espessura varivel, chamada de bon de pleura ou espessamento pleural apical. Pode ser um espessamento isolado, no acompanhado de leso pulmonar apical ou pode ser acompanhado de leso apical vizinha tuberculosa sem sua atividade atual (seqela de tuberculose). Quando o espessamento pleural espesso de vrios cm e extenso causa encarceramento do pulmo impedindo a expanso e contrao durante os movimentos respiratrios. Reduzindo o volume e a capacidade respiratria (encapsulamento do pulmo) Este processo pode ser acompanhado de calcificaes pleurais.


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$ &DXVDVPleuriz ou empiema prvio Infeco pulmonar Radioterapia Hemotrax Pneumoconiose

IV. Calcificao pleuralTraduz-se por imagem de densidade clcica em placa homognea quando visualizada em perfil e de densidade clcica heterognea, com aparncia bizarra de flocos ou de vacolos quando visualizados de frente. Pode ter a espessura de alguns mm at cm. Calcificaes unilaterais nem sempre devido a hemotrax ou piotrax prvio. Calcificaes unilaterais raramente ocorrem na asbestose. Calcificaes de um fibrotrax geralmente se localiza na pleura visceral e na forma de placas irregulares, no segmento mdio do trax e menos freqentemente no inferior. A calcificao da silicose geralmente bilateral, em placas situadas mais freqentemente nas bases encarcerando extensivamente os dois pulmes. A pleura diafragmtica quase sempre extensivamente envolvida. A pleura visceral no fibrotrax e a pleura parietal na asbestose.

V. Tumores PleuraisAs imagens tumorais pleurais no fazem diferenciao entre tumores benignos (mesotelioma benigno, hialosseratose pleural, ndulos fibrinosos, tumor amilide e lipoma) e tumores malignos (mesotelioma maligno) Dentre os tumores da pleura, os mais importantes so os mesoteliomas. Estes so classificados em mesotelioma pleural localizado e mesotelioma pleural difuso.

$ 0HVRWHOLRPD3OHXUDO/RFDOL]DGR03/Tambm chamado de fibroma pleural, de etiologia desconhecida e no tem associao com exposio de asbestos. O mesotelioma pleural localizado existe tanto sob a forma benigna quanto na maligna O MPL na maioria das vezes acompanhado de osteoartropatia pulmonar, proliferao periosteal de novo osso que progressivamente aumenta enquanto permanecer uma doena pulmonar crnica. Como um tumor benigno ou maligno dos pulmes ou do trax ou uma supurao pulmonar crnica. Os MPL do imagens opacas, homogneas ovais ou arredondadas, freqentemente lobuladas de contornos ntidos, localizadas em uma superfcie pleural, parietal, visceral ou fissural, formando ngulos agudos ou obtusos com a parede torcica, tendo dimenses de 2 a 15 cm. Podem ser difceis de serem diferenciados de leso intrapulmonar necessitando-se de tomografias ou induo de pneumotrax diagnstico. Para se localizar se a mama est na pleura parietal ou visceral radiografa-se o trax do paciente em expirao ou inspirao ou em decbito dorsal horizontal e ortostase. Se a massa se mantiver ao nvel das mesmas costelas nas duas radiografias, considera-se que a massa est fixada na pleura parietal. O MP localizado pode ser pediculado o que indica tratar-se de um tumor benigno e nesse caso pode mudar de forma e de posio em radiografia em srie, se houver rotao da massa sobre o seu pedculo nas vrias tomadas radiogrficas. O MPL s vezes se calcificam


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% 0HVRWHOLRPD3OHXUDO'LIXVR03' um processo neoplsico maligno que cobre as superfcies pleurais com lminas ou massas lobuladas de tumor. A massa cresce, aumenta, estendendo-se e encarcerando todo o pulmo dando uma imagem de espessamento difuso das superfcies pleurais. A massa sangra provocando uma hemorragia extensa dando uma imagem de derrame pleural em velamento tornando todo o hemitrax opacificado. Apesar da grande massa tumoral ocupar espao, o mediastino pode se desviar pouco para o lado oposto porque a neoplasia invade o lado medial do pulmo, na regio do hilo onde ela (a massa) rodeia e comprime o brnquio levando a uma atelectasia por ocluso ou obstruo. O velamento total do hemitrax pode tambm resultar de invaso direta e atelectasia por compresso do parnquima pulmonar. A massa tumoral tambm pode invadir diretamente a parede torcica causando destruio de costelas. O MPD patognomnico de exposio direta a asbestos ou de produtos contendo asbestos. raro o aparecimento de osteoartropatia pulmonar.


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Dr. Everaldo 10/02/00

TRAUMATISMO TORCICOI. PneumotraxOs traumas podem ser contusos ou penetrantes. Normalmente o paciente com fratura de arco costal pode apresenta pneumotrax. O pneumotrax pode ser: Fechado simples espontneo bolha enfisematosa Fechado hipertensivo mais freqente Aberto

A imagem radiolgica de ar no espao pleural. O normal lquido para lubrificar as pleuras e o espao virtual. No pneumotrax hipertensivo tem um mecanismo valvular e h colabamento do pulmo em direo ao hilo. Nos traumatismos penetrantes mais comum ocorrer o Pneumotrax hipertensivo do que em tiros porque h aquecimento local que coagula fechando o orifcio. O Rx simples ainda o mtodo de escolha. s vezes pode se usar a TC imagem de retrao de pulmo em regio inferior pois o paciente est deitado. Presena de ar no espao mediastinal. Causas Espontnea enfisema intersticial e o ar disseca para os vasos indo para o mediastino. Traumatismo abdominal ou de trax (rotura de brnquio fonte h ento ar no espao mediastinal), rotura de esfago. Rx apresenta uma linha ao lado do corao que corre lado a lado (imagem de pneumomediastino) O paciente tem que fazer repouso para no permitir o do pneumomediastino. Tempo de evoluo vai de 4 a 6 dias 8 a 10 dias.

II. Sndrome do Desconforto Respiratrio no AdultoApresenta edema pulmonar em funo do da permeabilidade. Pode ser por: Choque hipovolmico por trauma Sepsis Sndrome da embolia gordurosa Transfuso sangunea Contuso macia Rx parece pneumonia (condensao parenquimatosa pulmonar e h da densidade pulmonar regular ou irregular. Pode verificar-se o broncograma areo). Uma das complicaes do processo evolutivo a pneumonia na base do pulmo em funo da ventilao mecnica porque leva a entrada de Pseudomonas. importante a SDRA porque 50% vo a bito.

III. Pneumatocele traumtica ou cisto traumticoOcorre ruptura de brnquios e alvolos e o ar vai para o interstcio (o mecanismo semelhante a do pneumomediastino). Isto comum em adultos jovens pela elasticidade. Ao RX apresenta opacidade em rea de contuso pulmonar, imagem sutil. Resolve-se o processo pulmonar, mas fica a bolha aps a cura.


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Na evoluo ocorre diminuio da rea de condensao prostrando a contuso pulmonar e no cisto h presena de lquido (sg). O cisto tende a regredir espontaneamente; caso cresa pode levar a pneumotrax hipertensivo. As imagens de cisto com sangue (hematoma pulmonar) podem ser confundidos com tumores. A presena de lquido ou sangue pode infectar e dar at hematoma pulmonar.

IV. Contuso pulmonarToda vez que h trauma torcico e pode ter sangue no pulmo. As imagens radiolgicas so de da densidade nas regies difusamente ou no. avaliado de acordo com o grau de severidade de sangramento. A imagem vai sempre estar com um aumento da densidade. Quando o paciente sofreu um trauma pulmonar pode haver evoluo para SARA.

V. Hematoma pulmonarDiagnstico Diferencial hamartoma at tumor maligno Ocorre um processo residual devido a uma contuso pulmonar. Existem vrias patologias que aparece a mesma imagem.


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NEOPLASIAS PULMONARESI. Neoplasias Benignas1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Adenoma Hamartoma Papiloma Leiomioma Fibroma Hemangioma Concromas Endometrioses Cisto broncognico

Uma imagem com opacidade de partes moles faz diagnstico diferencial com a pneumonia. A opacidade pulmonar devido pneumonia demora cerca de 20 dias para desaparecer a imagem radiogrfica de pneumonia.

$ +DPDUWRPDSXOPRQDUOrigina-se de restos embrionrios Incidncia na dcada de 60 e forma radiogrfica de moeda com dimetro inferior a 4 cm. No tem predomnio por lobo So circunscritos e perifricos. Calcificaes em 25 a 30% dos casos assemelhando a pipoca. Crescimento lento. A opacidade difere do velamento, pois no se v atravs da opacidade mas se v atravs do velamento.

% 7XPRUGRVSXOP}HVHVWDWtVWLFD1955 1959 15 homens para 1 mulher 1968 1971 6 homens para 1 mulher Perfil do indivduo com tumor de pulmo e brnquio. Tabagista, sexo masculino de cor branca e incidncia de cncer de pulmo so de 15 a 30 vezes maior do que os no fumantes. &ODVVLILFDomR KLVWROyJLFD GRV WXPRUHV SXOPRQDUHV

Carcinoma de clulas escamosas 30% (43,4% nos homens e 18,6% nas mulheres) Carcinoma de pequenas clulas 15,2% (19,4% nos homens e 11% nas mulheres) Adenocarcinoma 31,5% (17,9 nos homens e 45,1% nas mulheres) Carcinoma de grandes clulas menos de 1% Carcinoma brnquico alveolar no relacionado ao tabagismo. Igual freqncia entre homens e mulheres.

II. Neoplasias malignasCarcinoma broncognico Carcinoma bronquiolar Hodgkin Leucemia Mieloma mltiplo Metstase


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Tumor perifrico com ramificaes acima do bronquiolobar. Tumor central compromete a traquia, broncofonte e broncolobar Imagem hilar.

$ &DUFLQRPDEURQFRJrQLFRClassificados: Clulas escamosas Adenocarcinoma Indiferenciado $QiOLVH UDGLROyJLFD

D

7XPRU LQ VLWX WXPRU SHULIpULFR WXPRU FHQWUDO LPDJHP KLODU

(1) Tumor perifrico Leses solitrias, arredondadas Contornos definidos e ntidos e/ou irregulares Sinal da umbilicao No ocorrem calcificaes Cavitao pode aparecer Apresenta sinal do S: Atelectasias freqentes, broncograma areo se o tumor obstrui a luz de um brnquio, promove a atelectasia do parnquima pulmonar relacionado a este brnquio. (2) Tumor central A maioria se origina em brnquios principais Pode protruir para o brnquio Afilamento e obstruo do brnquio Atelectasia Pneumonias distais No apresenta broncograma areo Sinal do S Enfisema distal (sinal pouco comum) (3) Imagem hilar Hilo em dimenses e densidade Massa composta pelas estruturas hilares com tumoresE $OWHUDo}HV SXOPRQDUHV GLVWDLV

Pulmo distal sofre prejuzo do funcionamento e elimina secrees Se o tumor foi inteiramente endobranquial no ser visvel radiologicamente. Condensado distal com grande perda de volume Enfisema distal OBS: todos os tipos de carcinoma broncognico com exceo do adenocarcinoma que pode ser central ou perifrico. Adenocarcinoma essencialmente um tumor central.

% &DUFLQRPDGHFpOXODVDOYHRODUHVCorresponde de 1 a 18% de todas as neoplasias de pulmo. Ocorre em qualquer sexo em pacientes adultos Associado a esclerodermia Origem do epitlio dos brnquios.


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$OWHUDo}HV UDGLROyJLFDV

D

/RFDLV

Pode afetar segmento ou lobo Massa circunscrita de localizao em perfil (< que 1 cm) Broncograma areo freqente No tem tendncia a atravessar cisura No produz atelectasiaE 'LVVHPLQDGRV

Infiltrado alveolar Podem ser confluentes ou simples Derrame pleural associado em 8 a 10% Raro aparecer atelectasia e cavitaes. 0DQLIHVWDo}HV FOtQLFDV

Incio 50% assintomtico Tosse com expectorao Hemoptise, febre, dispnia, dor torcica

& 7XPRUGH3DQFRDVWTumor do seio vrtebropulmonar superior Tumor broncognico de clulas escamosas Podem crescer transpor a pleura e atingir arcos costais $OWHUDo}HV UDGLROyJLFDV

Opacificaes do vrtice pulmonar Tumor broncognico de clulas escamosas Agresso que pode transpor a pleura atingindo os arcos costais. 6tQGURPH GH 3DQFRDVW

Massa em pice pulmonar Destruio de costelas e vrtebras 6tQGURPH GH +RUQHU

Perda da sensibilidade do antebrao e atrofia da mo. Dor que irradia para o brao.

' /HV}HVPHWDVWiWLFDVSo leses mltiplas e dita neosecundria.


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Dr. Drusio 22/02/00

PATOLOGIAS DO INTESTINOI. Divertculo de Meckel um remanescente do ducto vitelino. Situa-se distncia varivel da valva ileocecal, no leo, do lado antimesentrico da ala, e freqentemente muito preso parede abdominal anterior por um cordo fibroso e por isso pode rodar ao seu redor e causar obstruo intestinal. Possui todas as camadas de parede das alas intestinais: mucosa, submucosa, muscular prpria. Possui rea de epitlio ectpico gstrico que pode ulcerar e sangrar. Tem movimentos peristlticos como as demais alas intestinais. Pode invaginar na ala vizinha, causar intussuscepo dando um quadro de ocluso parcial crnica. Pode passar desapercebido porque tem calibre, contorno e relevo mucoso, e peristaltismo igual s demais alas. Aparece na radiografia como uma ala alongada, tubular, cega, e uma extremidade disposta em direo ao mesogastro em cicatriz umbilical e na outra extremidade se conectando com boca larga com o lado antimesentrico de uma ala ileal. Por ter conexo larga e peristaltismo prprio, no se diferencia contraste em seu interior. Figura 367 e 368-6

II. Intussuscepo a invaginao de um segmento do intestino na poro contgua. O segmento receptor chamado de intussuscipiens ou invaginado e o segmento invaginante chamado de intussusceptum. A intussuscepo no sentido como peristaltismo chamada de intussuscepo direta e em direo oposta chamada de intussuscepo retrgrada. A intussuscepo pode ser simples ou dupla. A intussuscepo pode ser jejuno-jejunal, jejuno-ileal, leo-ileal e leo-clica ou ileocecal. Figura 374-6. A intussuscepo pode ser funcional ou orgnica. A intussuscepo funcional pode no ser reconhecida por ser espontaneamente reversvel. Figura 378-6, 375 e 376-6 A intussuscepo orgnica causada por um plipo pedunculado de natureza varivel como o leiomioma, hamartoma, carcinide, carcinoma, adenoma, divertculo de Meckel, placas de Peyer hipertrofiadas. No segmento da intussuscepo o meso e a sua vasculatura, e a parede do intussusceptum ficam comprimidos, a irrigao comprometida e aparece edema, o que torna praticamente difcil uma reduo espontnea. Secundariamente pode haver hipxia e necrose ou gangrena

$ 6LQDLVUDGLROyJLFRVSe a intussuscepo causar ocluso total, o quadro radiolgico de Ocluso Intestinal (Rx simples) e dilatao de alas com nveis lquidos montante e ausncia de gs em alas jusante em radiografias de abdome e sem contraste. Se a intussuscepo no causar ocluso, a imagem clssica produzida se o brio passar atravs do segmento invaginado e invaginante de modo a contrastar as pregas mucosas do intussuscipiens estiradas ao redor do intussusceptum. O brio entre as pregas estiradas produz linhas finas paralelas, circulares em casca de cebola, rolo de cordo, rosca, espiral, etc... O brio no interior o intussusceptum produz linha fina, linear que atravessa a poro central da rosca. O espao ocupado pelas paredes edemaciadas do intussusceptum ser radiolucente. O plipo pedunculado produzir uma falha de enchimento jusante da intussuscepo, no interior da ala. Figura 380-6 As alas montante tero calibre maior que as situadas jusante


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Em crianas a intussuscepo aparece depois dos 4 meses de idade, a partir do leo terminal sendo do tipo leo0cecal e leo-clica. Na grafia simples do abdome pode se observar a cabea do intussusceptum contornada por ar do segmento jusante (Figura 806-P (RX)) e ausncia de gs em alas na projeo comum do ceco e colo ascendente. Fazendo o enema, o contraste mostra obstruo completa do colo transverso, o intussusceptum desenhando a rosca. (Figura 807-P RX) A presso hidrosttica de enema pode realizar reduo progressiva da intussuscepo, empurrando a cabea do intussusceptum em direo ao colo ascendente, ceco e leo terminal (Figura 811-P RX)

III. Enterite Regional de Crohn (ERC)A ERC uma doena segmentar, crnica, inflamatria que acomete um segmento ou vrios do intestino delgado, intestino grosso, duodeno, estmago e esfago. Em 90% dos casos se inicia acometendo o segmento englobado pelo leo terminal, veia ileocecal e ceco, e, posteriormente e concomitantemente, entre os segmentos do intestino delgado. Cada segmento acometido mede em mdia 8 a 35 cm, pode mostrar sinais radiolgicos de estar ou na fase aguda, ou na fase pr-estentica, ou na fase estentica, ou na fase recidivante. Todos os segmentos comprometidos, evoluem, em intervalos de tempo diferentes, da fase aguda para a pr-estentica, fase estentica, e se for ressecado um segmento estentico, pode haver recidiva em 35% dos casos. Portanto em um mesmo paciente pode haver, concomitantemente segmentos em qualquer das fases. Os segmentos interpostos entre os comprometidos so normais e chamados de rea do pulo ou skip rea. A ERC se inicia ou na infncia, ou na adolescncia, ou no adulto jovem e evolui por toda a vida. Quando um segmento j na fase estentica ressecado, h recidiva em 30% dos casos, com aparecimento na ala normal anastomosada, e novo segmento em fase aguda que evolui rapidamente em intervalos mais curtos para a fase aguda depois pr-estentica e depois estentica. A ERC uma doena inflamatria que acomete todas as camadas da parede da ala comprometida (mucosa, submucosa, muscular prpria e serosa) e compromete tambm todas as camadas e componentes do meso da ala (peritnio, inervao, vasculatura, linfticos, gnglios e gordura). Inicialmente h um edema em todos esses elementos da parede e do meso, seguido de linfagiectasia, aumento ganglionar, fibrose e esclerosamento. (Figura 402-G e 401-G)

$ 6LQDLVUDGLROyJLFRV )DVH $JXGD

Ala comprometida com espessamento de pregas mucosas e irritabilidade ou peristaltismo rpido, impossibilitando de se radiografa-la distendida e cheia de contraste, sob viso radioscpica. A luz da ala se mantm, por longos perodos, com luz ausente de contraste ou fina como uma linha de contraste (Figura 403-G B,C e D) )DVH SUpHVWHQyWLFD

Ala comprometida com espessamento polipide das pregas mucosas, com elevaes arredondadas ou ovaladas, em mosaico. Contorno espiculado entre as pregas, sugerindo lceras puntiformes e sinusides cegos. lceras maiores lineares (Figura 407 e 406-G) Aderncias entre alas, retificao de contorno antimesentrico devido compresso extrnseca (Figura 405-G) Floculao e segmentao do contraste.


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)DVH HVWHQyWLFD

Ala acometida com mucosa destruda e irreconhecvel, parede espessa, luz estreita, fixao imobilidade, isolamento, ausncia de peristaltismo. (Figura 404-G) Distenso e aumento de calibre da ala vizinha montante. Segmentao e floculao de contraste )DVH UHFLGLYDQWH

Ala anastomosada com sinais de fase pr-estentica e ps-estentica. (Figura 408-G)

% (VTXHPD

Luz da ala

Calibre diminudo da ala comprometida e calibre aumentado e hipertrofia da musculatura prpria da ala normal montante. Demarcao ntida entre ala normal e ala comprometida.

Parede da Ala

Edema em todas as camadas, principalmente da submucosa

Linfangiectasia

Fibrose

Aumento de espessura da parede reduo da luz Espessamento de pregas mucosas

Esclerose e Enrijecimento

Aspecto Nodular Mosaico Micro lceras puntiformes e Macro lceras depsitos de contraste puntiformes e lineares, espiculares Sinusides ou fstulas cegas (espiculares) Fstulas comunicantes: ala meso ala bexiga ou pele do perneo

Retificao ou angulao de ala Reduo de peristaltismo e abolio de peristaltismo segmentao do contraste Dificulta a absoro acumula secreo flocula o contraste

M absoro perda de gordura, protenas, vitaminas levando a desnutrio

Tempo de trnsito aumentado


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Peritnio

Exsudato fibrino purulento

Aderncia entre as alas e mesos

Imobilizao e fixao das alas

Meso da ala: inervao, vasculatura, linfticos, gnglios e tecido gorduroso

Meso edema linfangiectasia (aumento dos gnglios) fibrose endurecimento esclerose hipertrofia de tecido adiposo

Ala irritada inicialmente (fase aguda) e peristaltismo abolido posteriormente. Espessamento separao das alas Fixao, isolamento, imobilizao de alas. Compresso extrnseca no lado mesentrico da ala. Hipertrofia e progresso do tecido adiposo do meso ala espessamento da parede da ala

IV. Enterite Tuberculosa (ET)A ET uma doena segmentar, crnica, inflamatria que acomete segmentos do I.D e I.G, notadamente o leo terminal, veia ileocecal e ceco. Acomete 25% dos pacientes que tem TB pulmonar ativa. A ET sem leso pulmonar rara e praticamente impossvel de ser diferenciada da ER Crohn, a no ser por pesquisa de BAAR nas fezes e resseco cirrgica. A ET: a) compromete o leo terminal, o ceco e o IG em vrios segmentos em 75% dos casos. b) compromete apenas o IG em vrios segmentos em 19% dos casos c) compromete apenas o ID em vrios segmentos, sem comprometer o colo em 6% dos casos. A ET apresenta-se em duas fases ou formas: 1 Enterite TB Ulcerativa aguda 2 Enterite TB Hiperplstica crnica A forma de TB hiperplstica crnica rara devido ao tratamento especfico institudo na fase de TB ulcerativa aguda. Ambas podem coexistir em um mesmo paciente.

$ )LVLRSDWRORJLDOs bacilos da TB penetram na profundidade das pregas mucosas e glndulas da mucosa e submucosa. Da formam tubrculos (granulomas), linfangite e endarterite, e, passam aos gnglios do mesentrio onde formam tambm tubrculos, linfangite e endarterite.


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Os tubrculos da ala aumentam a espessura da parede, elevam a mucosa e se caseificam formando ulceraes na superfcie. As ulceraes so formadas por dois mecanismos. Um por caseificao dos tubrculos e outro por inflamao, isquemia secundria e endarterite e necrose. As lceras abertas sofrem infeco secundria por outros micro-organismos e podem se aprofundar serosa. Os tubrculos do meso e gnglios tambm podem se caseificar e formar abscessos que podem se cicatrizar e calcificar ou podem se romper na cavidade peritoneal dando: Peritonite Tuberculosa e Ascite. A combinao de inflamao, fibrose e obstruo linftica, na ala e meso, levam formao de fibrose e esclerose, meso espesso e ala fixa, isolada, com parede espessa, calibre estreito, peristaltismo abolido, relevo mucoso irreconhecvel, da fase ou forma da TB hiperplstica crnica.

% 6LQDLVUDGLROyJLFRV1) Sinal de Stierling: caracterstico da ET na forma ulcerativa aguda. Consiste de irritabilidade ou hiperperistaltismo do leo terminal que impede de ser visualizado, sob radioscopia, e radiografado distendido cheio de contraste. O leo terminal permanece, por longos perodos, contrado, ou com luz estreita reduzida a um fio de contraste, por espasmo, e, quando se relaxa o faz instantnea e rapidamente e torna-a se contrair, impossibilitando de ser radiografado. (Figura 414-G) 2) Demarcao ntida: Existe uma demarcao ntida entre a ala normal aferente ou eferente e a ala comprometida, quanto ao relevo mucoso, peristaltismo, mobilidade e flexibilidade. 3) Ala comprometida com luz estreita, relevo mucoso com pregas espessadas, elevadas ou com depsitos baritados de ulceraes. Contornos irregulares e esfarrapados. A ala montante distendida e tem calibre aumentado. 4) As alas comprometidas tm comprimento de 3 a 6 cm, so numerosas, em nmero maior que as da ER Crohn (Figura 412-G) 5) As alas comprometidas ficam intercaladas por segmentos maiores de alas normais, chamadas de reas de pulo ou skip rea. 6) As alas comprometidas da ET forma hiperplstica crnica tm distoro anatmica, luz estreita, contornos irregulares, so isoladas, ficam rgidas, com leo mucoso destrudo e irreconhecvel e com peristaltismo abolido. (Figura 571 e 572 G)

V. Enterite No Esclerosante e Adenite MesentricaEnterite no esclerosante uma doena inflamatria, auto limitante do jejuno e do leo, que se cura sem deixar seqela e se associa a Adenite Mesentrica.

$ $VSHFWRVUDGLROyJLFRVA mucosa do leo terminal fica espessada, com reas elevadas, radiolucentes que sugerem microplipos ssseis mltiplos, que representam placas de Peyer. O contorno se apresenta finamente serreado e com endentaes que sugerem compresso extrnseca por gnglios do mesentrio (Figura 417 e 416-G)

VI. Enterite Eosinoflica uma doena alrgica, inflamatria, no infecciosa que pode acometer o estmago mais comumente do que o ID e colo, que se cura com afastamento de alergenos como o leite e administrao de corticides, no deixando seqelas. acompanhada de eosinofilia no sangue em 80% dos casos. Pode se acompanhar de peritonite eosinoflica, cistite, bronquite, asma, dermatite alrgica.


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$ )LVLRSDWRORJLDA parede da ala fica espessada por edema e intensa infiltrao eosinoflica na mucosa e submucosa. O mesentrio tambm fica espessado por edema e infiltrao eosinoflica.

% 6LQDLVUDGLROyJLFRVRX4XDGURUDGLROyJLFR1) Segmentos mais comumente comprometidos em cada crise alrgica so o estmago e jejuno. Em cada crise os segmentos comprometidos so os mesmos. 2) Ala acometida apresenta pregas mucosas espessas com aparncia polipide contorno irregular espiculado entre as pregas espessadas, simulando hemorragia intramural. 3) Ala comprometida apresenta compresso pelo meso e edemaciada do lado mesentrico, isolamento, fixao e peristaltismo bloqueado. 4) Floculao, segmentao do contraste, tempo de trnsito aumentado. 5) Retorno ao normal da ala comprometida aps resoluo da crise alrgica com afastamento do alergeno e administrao de corticides (Figura 418-G)

VII. Estenoses secundrias isquemia ou a infartos reversveis segmentaresSo estreitamentos de calibre de aproximadamente 3 mm, em segmentos de 1 a 6 cm, secundrios isquemia ou infartos reversveis, que no chegaram fase de necrose porque a circulao foi restabelecida ou porque se desenvolveu rapidamente a circulao colateral. So comuns em pacientes com sucessivos episdios de insuficincia cardaca e hipotenso ou fibrilao auricular com migrao de mbolos para pequenos vasos mesentricos (fenmenos trombo-emblicos) O segmento estenosado tem mucosa ulcerada em toda a circunferncia, paredes rgidas, espessadas devido fibrose e edema de submucosa. O meso apresenta tecido adiposo hipertrofiado com prolongamentos digitiformes em direo estenose (Figura 419-G)

$ 6LQDLVUDGLROyJLFRV1) Segmento de 1 a 6 cm com luz de aproximadamente 3 mm, com relevo mucoso obliterado, com limite ntido e abrupto com a ala montante dilatada e calibre largo. 2) Nas alas montante pode haver intensa atividade peristltica constituda por contraes profundas que se mantm por longos perodos simulando uma imagem de carcinoma, cabea de cobra ou divertculo (Figura 487-G) ou alas montante podem mostrar um relevo mucoso constitudo por pregas mucosas bizarras (Figura 487 B e E) 3) Segmentao e floculao com contraste. 4) Tempo de trnsito aumentado.

VIII. Tumores de Intestino Delgado (Classificao)As neoplasias malignas mais freqentes do ID so os carcinides, adenocarcinoma, linfossarcomas, Hodgkin e fibro e neurofibrossarcoma. As metstases do ID mais comuns provm de carcinoma de colo, mama, pulmo, ovrio e melanoma. Os tumores benignos mais comuns do ID so leiomioma, adenoma, lipoma e hemangioma. O jejuno o lugar comum dos adenocarcinomas; o leo o lugar comum dos carcinides. Os lipomas ocorrem mais freqentemente no leo. Algumas caractersticas dos tumores do ID malignos pgina 5 707-G

$ 0DOLJQRV &DUFLQyLGH

1) Polipides, nicos ou mltiplos, grandes ou pequenos.


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2) Angulao de ala vizinha quando o mesentrio envolvido. 3) Obstruo por intussuscepo, angulao em massa. $GHQRFDUFLQRPD

1) Especialmente no jejuno 2) Leso da mucosa, superfcie irregular. 3) Solitrio ou nico, estreitamento anelar em segmento curto. /LQIRVVDUFRPD

1) Jejuno e leo 2) Polipide infiltrante 3) Freqentemente mltiplos comprometendo segmentos longos. 4) Grandes massas mesentricas 5) Raras estenoses. +RGJNLQV

1) Como o linfossarcoma, mas com leses mais localizadas (menores) 2) Podem provocar estenose ou 3) Podem provocar luz larga e irregular )LEURVVDUFRPD RX 1HXURILEURVVDUFRPD

1) Massas enormes freqentemente assintomticas 2) Cavidade no interior da massa comunicando com a luz da ala

% %HQLJQRV /HLRPLRPD

1) Submucoso ou intramural 2) Contorno liso e circular 3) Massa esfrica 4) Obstruo por intussuscepo ou por massa $GHQRPD

1) Mucoso e intraluminal 2) Plipo sssil ou pedunculado 3) Mltiplos 4) Margem levemente irregular /LSRPD

1) Submucoso e liso 2) Ovide, comprimvel, mole e pode mudar com o peristaltismo. +HPDQJLRPD

1) Submucoso, liso e mole 2) Flebolitos 3) Mltiplos +DPDUWRPD

1) Igual aos adenomas 2) Na Sndrome de Pentz-Jehhers so grandes e numerosos. (QGRPHWULRVH

1) Angulao do leo


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2) Morfologia bizarra com padro mucoso mutvel. 3) Fixao 4) Irritabilidade.

IX. Tumores Malignos$ &DUFLQyLGHNascem das clulas argentafins da submucosa das criptas de Liebertin. Os carcinides malignos e benignos tm o mesmo aspecto antomo-histolgico. A diferenciao feita pela presena e ausncia de metstases e pela localizao: se no apndice so quase sempre benignos e se no leo so quase sempre malignos. Os carcinides invadem predominantemente os gnglios vizinhos do mesentrio, onde formam massas que freqentemente excedem as dimenses da leso primria da parede da ala, e indiretamente causam acotovelamento ou angulao, distoro do relevo mucoso e obstruo da ala vizinha. Menos freqentemente os carcinides causam intussuscepo e menos freqentemente a obstruo causada pelo volume do tumor primrio que pequeno. 6LQDLV UDGLROyJLFRV

1) Se o carcinide estiver na parede ou submucosa produzir uma elevao da mucosa, traduzida em falha de enchimento arredondada na mucosa (Figura 426-G) 2) Se o carcinide j tiver dado metstases para gnglios do mesentrio, estas massas causaro alterao do relevo mucoso por alterao da inervao do meso, separao de alas e compresso e ocluso. 3) Se os carcinides forem mltiplos na parede da ala, formaro vrias falhas de enchimento devido elevao da mucosa. 4) Se o carcinide crescer dentro da luz da ala formando massa de grandes dimenses e tiver pednculo poder formar intussuscepo (Figura 427-GO)

% $GHQRFDUFLQRPDOcorre mais freqentemente no jejuno. Origina-se na mucosa. Na maioria das vezes invadem ou infiltram todos as camadas da parede da ala de maneira a velar, destruindo a mucosa, estreitando a luz e formando limites ntidos com a ala vizinha normal. Poucas vezes tem crescimento polipide no interior da luz da ala. 6LQDLV UDGLROyJLFRV

1) Leso solitria no jejuno 2) Estreitamento excntrico, curto de aproximadamente 5 cm, com relevo mucoso destrudo e contornos irregulares. 3) Ausncia de peristaltismo no segmento indicando rigidez de paredes. 4) Mobilidade diminuda 5) Dilatao ou aumento de calibre da ala normal montante. 6) Presena de calcificaes psamomatosas se o adenocarcinoma por produtor de mucina. 7) Obstruo intestinal (Figura 428-G)

& /LQIRPDVOs tumores do ID de origem linftica incluem os vrios tipos de linfomas Tipos histolgicos: todos so reticuloses Doena de Hodgkin ou Linfadenoma Linfossarcoma Sarcoma de Clulas Reticulares Linfoma Folicular Gigante


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O comprometimento intestinal pode ser manifestao primria ou forte de uma doena generalizada. Quando se trata de manifestao primria, o comprometimento maior no leo do que nas pores superiores do ID. 6LQDLV 5DGLROyJLFRV

Ao contrrio dos carcinomas, os linfomas raramente causam obstruo e raramente causam leses localizadas solitrias como os carcinomas. No h sinais radiolgicos que distancia os vrios tipos histolgicos. A evoluo pode diferenciar dois tipos. O linfoma Folicular Gigante evolui muito lentamente. O Sarcoma de Clulas Reticulares evolui muito rapidamente. Os Linfomas podem ser classificados de acordo com a imagem radiolgica em vrios tipos: Linfoma Polipide Difuso Linfoma Infiltrativo Linfoma Aneurismal Linfoma Mesentrico Linfoma Polipide Localizado O principal sinal radiolgico do Linfoma o comprometimento de segmentos mltiplos. Em um mesmo paciente pode-se observar vrios tipos radiolgicos de comprometimento: A, B, C, D e E A doena de Hodgkin faz exceo: pode produzir leso solitria e pode produzir estenose porque produz fibrose em suas paredes. Porm nem sempre produz estenose. (Figura 431-G) 7LSRV

D

3ROLSyLGH 'LIXVR

As pregas so espessadas, fazem um contorno policclico, a ala tem parede espessada e por isso fica isolada, tem calibre aumentado e mantm a distensibilidade e no h obstruo ou estenose exceto quando uma massa mesentrica comprime a parede da ala.E 7LSR ,QILOWUDWLYR

O linfoma do tipo infiltrativo causa espessamento difuso da parede intestinal em segmentos relativamente longos, achatamento e afastamento das pregas mucosas. Pode tambm apresentar projees nodulares irregulares intraluminais dando imagens em falha de enchimento e contorno ondulado em leque ou em babado. As alas envolvidas ficam separadas pelo espessamento mural e so mais claramente demonstradas do que as alas normais situadas prximas umas das outras (Figura 433-G) Apesar do espessamento mural estreitar a luz, no causa obstruo significante nem enrijece a parede como o carcinoma. Se o comprometimento do intestino for difuso (todas as alas), pode simular a aparncia do Sprue pela interferncia com a absoro intestinal e tambm por apresentar: Trnsito retardado Floculao de contraste Segmentao de contraste Diluio do contraste Variao do calibreF 7LSR $QHXULVPDO

O linfoma do tipo aneurismal apresenta alas com calibre aumentado associado mucosa do tipo polipide e contorno ondulado ou associado mucosa destruda irreconhecvel com contornos irregulares. O tipo aneurismal ocorre por dois mecanismos: a) ulcerao difusa na superfcie da mucosa por processo linfomatoso excessivamente invasivo, determinando alargamento da luz da ala comprometida em relao s alas normais adjacentes.


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b) atomicidade da parede da ala seria resultante de destruio dos feixes musculares da muscular prpria ou dos plexos nervosos pelo linfoma. (Figura 432-A e Figura 431-A) j colocados.G 7LSR 0HVHQWpULFR

No linfoma do tipo mesentrico, as massas da raiz mesentrica e dos mesos podem ser palpveis e nas grafias vo deslocar, fixar, isolar, estirar e comprimir a parede e a luz das alas (efeito mecnico) O contorno do lado mesentrico da ala ser liso devido compresso ou invaso do linfoma do meso, na parede e mucosa da ala. O contorno do lado antimesentrico poder ser especulado ou ondulado em leque. O relevo mucoso mostrar ou pregas espessadas ou obliteradas (Figura 434-G) Estas variaes de relevo, contornos, mobilidade, isolamento, estiramento e topografia podem ser devidas ao efeito mecnico das massas mesentricas, ao edema secundrio obstruo de vasos linfticos dos mesos, e ao comprometimento da inervao autnoma do mesentrio. As massas mesentricas podem necrosar e as cavidades necrticas se comunicarem com a luz da ala, aparecendo nas grafias, colees irregulares de contraste fora da luz intestinal. A forma mesentrica o tipo mais comum de linfoma quando acomete crianas.H 7LSR 3ROLSyLGH /RFDOL]DGR

O linfoma tipo polipide menos freqente do que os outros tipos. Observam-se formaes com forma de plipos crescendo para a luz da ala e se forem pediculados podem produzir intussuscepo. (Figura 435-G)

' 6DUFRPDVOs sarcomas do ID podem ser de 3 tipos: leiomiossarcoma, fibrossarcoma e neurofibrossarcoma. O de maior freqncia o leiomiossarcoma. Os 3 tipos se iniciam como leso nica intraluminal, crescem e se tornam grandes massas, sofrem necrose e cavitao central, ulceram-se na luz da ala. A grafia vai mostrar massa nica solitria de densidade de partes moles contendo em seu interior coleo de contraste contida por contornos irregulares, fora dos segmentos delgados. (Figura 438-G)

X. Tumores Benignos$ /HLRPLRPD o tumor benigno mais freqente. Nasce na muscular prpria, cresce intramuralmente e pra dentro da luz da ala. Na grafia, quando visto em perfil tem forma de crescente, forma ngulo agudo com a parede da ala e quando visto de frente forma um defeito de enchimento arredondado. As pregas mucosas sobre o tumor so estiradas e achatadas, mas no destrudas e conseqentemente o contorno do tumor liso. As pregas mucosas adjacentes ao tumor so normais e a parede intestinal flexvel. Por isso pode ocorrer intussuscepo que causa subocluso ou ocluso total. A mucosa sobre o tumor pode ulcerar e ser detectada pela coleo de contraste dentro da lcera. (Figura 442-G)

% +HPDQJLRPDNascem na submucosa elevam a mucosa, tem dimenses variveis de alguns mm at 15 mm. So numerosos s vezes incontveis. So encontrados no estmago, intestino delgado e colo. Na radiografia produzem elevao da mucosa, estiramento da mucosa, produzem falhas de enchimento arredondadas ou fusiformes. So moles, compressveis podendo: ficar obliteradas por compresso forte. Os contornos so lisos. Podem ter flebolito em seu interior (Figura 444 e 235-G)


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& (QGRPHWULRPDClulas do endomtrio uterino so implantadas na serosa das alas do leo e do sigmide. Invadem as camadas profundas da ala intestinal e poupam a mucosa. Multiplica-se e produzem sangramentos cclicos seguidos de organificao do cogulo, edema e fibrose que causam aderncias, fixao, isolamento, hiperperistaltismo, espasmos, angulao de ala e alteraes bizarras do contorno e relevo mucoso. Na grafia se observa ala com estenoses curtas, angulada, fixa, com contorno liso do lado mesentrico. O implante pequeno ou mnimo e as alteraes da ala so devidas a espasmos e aderncias (Figura 448 e 449).

XI. Sndrome da M AbsoroAs doenas que constituem a Sndrome da M Absoro e que apresentam sinais radiolgicos significantes para diagnstico so 1) Sprue no Tropical (mais freqente) Subdivide-se em a)Doena celaca do Adulto, b) Doena Celaca da Criana, c) Esteatorria Idioptica e d) Insuficincia Dissacardica. 2) Sprue Tropical 3) Doena de Whipple ou Lipodistrofia Intestinal 4) Insuficincia Pancretica Mas raras 5) Sndrome da Ala Cega 6) Disgamaglobulinemia (hipo ou agamaglobulinemia) sem hiperplasia linfide 7) Disgamaglobulinemia com hiperplasia linfide 8) Linfangiectasia intestinal ou gastroenteropatia exsudativa ou por perda de protenas Todas estas afeces apresentam sinais radiolgicos especficos da doena e/ou sinais radiolgicos comuns da Sndrome de M Absoro. As doenas 3, 5, 7 e 8 apresentam sinais radiolgicos especficos e comuns. As doenas 1, 2, 4 e 6 apresentam sinais comuns da Sndrome de M Absoro.

$ 6LQDLVUDGLROyJLFRVOs sinais radiolgicos comuns da Sndrome de M Absoro so: 'LODWDomR GH $OoD

Dilatao ou hipotonia ou atonia o sinal mais importante e freqente. A ala com calibre aumentado pode ter dimetro 2 ou 3 vezes maior que o normal (jejuno 2 a 3 cm e leo 1,5 a 2,5 cm). A dilatao se acompanha de aumento de lquido no interior da ala o que causa diluio e diminuio do teor opaco do contraste. (Figura 452-A Gold) e por isso podem no ser percebidas nas grafias. 7HPSR GH 7UkQVLWR $XPHQWDGR

o segundo sinal radiolgico mais freqente. O aumento do tempo de trnsito proporcional gravidade da doena. Nos casos de gravidade mdia, o tempo de trnsito do piloro ao ceco de 5 a 7 horas (normal at 4 horas) Figura 454-G )ORFXODomR GR FRQWUDVWH

(Figura 452-G-G). causada por grandes quantidades de muco no interior das alas. o sinal mais precoce e constante, porm no um sinal especfico. A floculao que ocorrer no incio do exame (cabea da coluna de contraste no interior das alas) tem maior significado diagnstico do que a que ocorrer nas fases tardias do exame. O contraste floculado tem aspecto de formao de grumos ou aglomerados grosseiros.


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6HJPHQWDomR GR &RQWUDVWH

constituda por alas cheias de contraste isoladas e separadas, por alas vazias de contraste. A segmentao nos casos de Sndrome de M Absoro observada em todos os quadrantes do abdome e nas grafias tomadas em qualquer tempo. (Figura 452 B e C G) A segmentao do contraste conseqncia de atividade anormal da muscular prpria do ID. Essa atividade muscular anormal tambm traduzida radiologicamente pelo sinal do cordo de contraste situado entre as alas com contraste segmentado. o resultado de intenso espasmo segmentar curto da musculatura prpria da parede da ala. (Figura 452-C-G) 3HULVWDOWLVPR $QRUPDO

S pode ser observado sob viso radioscpica. Observa-se que o contedo da luz de uma ala move-se levemente para frente e logo em seguida move-se para trs sem propulso para frente repetindo-se, durante longos perodos de tempo. Outra modalidade de peristaltismo anormal so intussuscepes disfuncionais rpidas. 3UHJDV 0XFRVDV

Podem ser normais, alargadas, esparsadas ou espaadas, ou ausentes, porque tambm a atividade muscular da muscularis mucosae est alterada. O aspecto das pregas mucosas nada tem a ver se o epitlio das vilosidades possa estar atrfico, achatado ou obliterado, etc.... (Figura 452 A e C-G).


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ESFAGOI. Anatomia$ /RFDOL]DomRC6 at estmago 40 cm de comprimento

% ,UULJDomREsfago cervical artria tireoideana Esfago torcico artria brnquica Esfago abdominal ramos das artrias gstricas

& 5[Possui trs pores:

II. Anomalias congnitas do esfago$ $WUHVLDVPodem ser de trs tipos: 7LSR ,

Ausncia completa do esfago 7LSR ,,

Nota que o segmento superior e inferior terminam em fundo de saco. No existe ar no estmago. No existe ar no restante do esfago. 7LSR ,,,

Ocorrem quando o esfago mantm uma fstula com a traquia.D E )tVWXOD HQWUH R VHJPHQWR VXSHULRU H D WUDTXpLD )tVWXOD HQWUH R VHJPHQWR LQIHULRU H D WUDTXpLD H R VHJPHQWR VXSHULRU

WHUPLQDQGR HP IXQGR GH VDFR

Ocorre em 90% das atresias de esfago.F )tVWXOD HQWUH D WUDTXpLD H DPERV VHJPHQWRV HVRIiJLFRV

Existe a fstula entre a poro superior do esfago e a poro inferior.

% 'XSOLFDomRGHHV{IDJR uma anomalia congnita )HFKDGD

produz massa cstica


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revestida por epitlio esofgico local no mediastino mdio ou posterior alargamento de mediastino dd com tumores de mediastino $EHUWD

luz da duplicao permevel comunica-se com luz verdadeira produzindo dupla luz.

& (V{IDJR&XUWR&RQJrQLWRGeralmente vem associado com estmago torcico 6LQDLV UDGLROyJLFRV

juno esfago - estmago acima do diagrama esfago demasiado curto para alcanar nvel diagramtico ausncia de poro abdominal do esfago estmago dentro do trax parcial ou total.

' 'LYHUWtFXORVGHSURSXOVmRGeralmente forma em ponto de fraqueza anatmica, como resultado da presso aumentada. 'LYHUWtFXOR GH =HQNHU

parede posterior da extremidade superior do esfago em sua juno com a faringe

( 'LYHUWtFXORGHWUDomRSo os mais comuns Localizao geralmente no tero mdio ao nvel do hilo pulmonar Resultam de linfadenite supurada com que os gg aderem a parede do esfago Geralmente so assintomticos

III. Esofagites$ (VRIDJLWHGHUHIOX[RTambm conhecida como esofagite cido pptica Resulta da incompetncia do mecanismo esfincteriano esfago-gstrico que permite o refluxo livre do suco gstrico. (WLRORJLD

insuficincia cardioesofgica, associado hrnia hiatal, esfago encurtado secundrio ao esfago curto congnito insuficincia pura do esfncter inferior do esfago interveno cirrgica a crdia ou estomago tubagens repetidas esfago terminal revestido de mucosa gstrica refluxo gastresofgico associado a refluxo gastroduodenal.

% (VRIDJLWHTXtPLFDIngesto de substncia custica ou cida que produz grave inflamao erosiva do esfago. medida que a inflamao desaparece desenvolve a fibrose e formao de tecido cicatricial.


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([DPH UDGLROyJLFR

realizado aps a fase aguda para determinar a localizao e o grau de estenose que mais comum nos pontos de estreitamentos anatmicos 6LQDLV UDGLROyJLFRV

Diminuio da luz e da elasticidade Perda do padro mucoso Irregularidade dos contornos da parede do esfago Dilatao da poro a montante (de cima) Retardo de esvaziamento esofgico Espasmo esofgico.

& (VRIDJLWH8OFHUDWLYD$JXGD&DXVDGDGRHQoDQmRpGHWHUPLQDGDVmitos freqentes, sonda de descompresso no esfago e traumatismo parecem ter importncia Aparecem ocasionalmente em paciente com lcera pptica ou em cirurgia para complicaes de lceras

' (VRIDJLWH)LEURVDQWH&U{QLFDRepresentam resduos fibrosos de uma inflamao aguda anterior. 6LQDLV UDGLROyJLFRV

OBS: O importante a qumica e a de refluxo

IV. Esfago de Barret ou anomalia de Allison-JohnstoneOcorre no teo inferior do esfago Leva a diminuio da luz e elasticidade at mesmo estenose, em anel, ou com alguns centmetros. Ocasionalmente aparece nicho ulceroso (lcera de Barret) indicao de epitlio gstrico Esfago de Barret presena de epitlio gstrico no esfago uma patologia congnita

V. EsclerodermiaConsiderada doena da pele, que compromete o esfago. Inicia-se pelas mos, ps e face. Leva a perda do tnus, moderada dilatao e a crdia se mostra insuficiente. Refluxo gastresofgico Retardo de esvaziamento esofgico Fases tardias apresenta graus variados de estenoses na extremidade inferior do esfago, e dilatao da poro a montante. Esfago curto e peristaltismo diminudo ou ausente. DD com acalasia, porem a dilatao menor.

VI. Varizes esofgicasDilatao das veias esofgicas principalmente no tero inferior por aumento de presso do sistema venoso portal. (Hipertenso no Sistema Venoso). Cirrose, Pieloflebite

$ 6LQDLVUDGLROyJLFRVLocalizadas na parede anterolateral direita do segmento epifrnico do esfago. Falhas de enchimento redondas ou ovaladas que assumem o aspecto em rosrio Interrupo e perda do padro mucoso Discreta dilatao do esfago


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Peristaltismo mantido DD forma varicide de carcinoma de esfago, esofagite crnica, esclerodermia (algumas formas)

VII.

Sndrome de Plummer-Vinson

Dificuldade de deglutio e anemia sideropnica em mulher. Pode existir sinais de glossite. Presena de faixas ou membranas na poro superior do esfago. As membranas aparecem abaixo da juno faringo-esofagiana.

VIII. Acalasia$ 3ULPHLUDIDVHEsfago torcico dilatado, forma cilndrica Peristalse normal, porem e ondas ineficientes Crdia abre com dificuldade e fecha antes de completar esvaziamento Bolha gstrica presente

% 6HJXQGDIDVHEsfago torcico com moderada dilatao Desaparecimento da peristalse Abertura do crdia se faz com o esfago cheio. Estase esofgica significativa Bolha gstrica diminuda ou ausente

& 7HUFHLUDIDVHEsfago torcico com grande dilatao Atonia e tortuosidade do esfago Lquido de estase e resto alimentar em grande quantidade ao exame em jejum Ausncia da bolha gstrica.

IX. Tumores Benignos de Esfago$ &ODVVLILFDomR 7XPRUHV (SLWHOLDLV RX LQWUDOXPLQDUHV GH RULJHP PXFRVD

D

'H RULJHP PXFRVD

Papilomas (menos freqente) Fibropapilomas Adenomas 7XPRUHV QmR HSLWHOLDLV RX LQWUDPXUDLV

D

2ULJHP VXEPXFRVD

Leiomiomas (mais comum) Fibromas Lipomas Neurofibromas Cistos


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% 2ULJHPPXFRVD 6LQDLV UDGLROyJLFRV

so polipides intraluminares falha de enchimento com forma oval, redonda ou fusiforme limites definidos no ocorre alterao do peristaltismo paredes flexveis nas proximidades do tumor mucosas oposta permanece ntegra distribuio simtrica do tumor ''

tumor polipide maligno corpos estranhos bolhas de ar cobertas de brio varizes esofgicas

& 2ULJHPVXEPXFRVDLQWUDPXUDLV 6LQDLV UDGLROyJLFRV

Onda peristltica alterada ao nvel do tumor a onda pula a regio Dilatao e hipotonia da poro a montante Rigidez e irregularidade dos contornos da parede ao nvel da leso Limite ntido entre tumor e parede esofgica normal Falha de enchimento geralmente marginal ''

Compresso extrnseca e tumores malignos

X. Neoplasias malignas$ 2ULJHPHSLWHOLDOCarcinoma epidermide Adenocarcinomas Sarcomas &DUFLQRPD HSLGHUPyLGH

So os mais freqentes, constituem 90% de todos os carcinomas. Localizao no tero mdio e inferior do esfago. Homens mais comprometidos que mulheres Crescem de modo anelar em regio delimitada, levando a estreitamento em local da leso e dilatao da poro acima da leso. $GHQRFDUFLQRPDV GH HV{IDJR

Ocorrem mais no teo inferior do esfago. Em cerca de 3 a 9 % dos carcinomas esofgicos Tanto os carcinomas epidermides como os adenocarcinomas crescem provocando estenose acentuada Podem invadir camadas mais extensas dando perfuraes e fstulas. Metstases para tecido adjacentes e linfonodos. Raro meta de neo de esfago para crebro e fgado.


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ESTMAGOI. MalformaesDuplicao Divertculos congnitos Microgastria Membrana pr-pilrica Estenose pilrica hipertnica

II. Estenose pilrica hipertrfica infantilLeso gstrica importante durante as primeiras semanas de vida Sexo masculino mais comprometido: 1 homem em cada 150 e 1 mulher em cada 775 Ocorre devido hipertrofia da capa circular do msculo pilrico que alonga e contrai o pilrico Patognese obscura Diagnostico clnico: palpao de tumor muscular duro, no quadrante superior direito do abdome.

$ $FKDGRVUDGLROyJLFRVAlongamento, afilamento e curvatura do duto pilrico sinal da corda Zona central linear de falha de enchimento Falha de enchimento da base do bulbo duodenal Hiperperistaltismo gstrico. Pode desaparecer e dar lugar atonia Retardo de esvaziamento gstrico

III. Plipos gstricos$ 6LQDLVUDGLROyJLFRVDefeito de falha de enchimento. Contornos definidos Quando pediculados mudam de posio durante o exame radiogrfico Plipos de at 0,5 cm de tamanho so de difcil visualizao ao raio X Plipo pediculado pede penetrar pelo piloro levando a obstruo DD tumor gstrico intramural


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IV. Corpos estranhos$ %H]RDUHV ILWREH]RDU WULFREH]RDU

% 0HWiOLFRV & 5DGLRWUDQVSDUHQWHV

V. Hrnias diafragmticas$ +pUQLDGHKLDWRHVRIDJLDQRO estmago se hernia pelo hiato. 'HVOL]DPHQWR

Pode herniar uma parte do fundo gstrico levando um regio do estmago chamada de crdia (esse tipo de hrnia chamada de hrnia gstrica hiatal do tipo deslizamento) 5RODPHQWR

Se a vlvula gstrica estiver no seu local de origem ou a crdia na regio torcica a hrnia por rolamento.

% +pUQLDGH0RUJDQLA hrnia paraesternal ou hrnia de Morgani ocorre atrs do esterno (paraesternal)

& +pUQLD3OHXURSHULWRQHDO*RGDOHTXLHrnia que ocorre posteriormente ao diafragma (hrnia pl

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