curso tÉcnico em enfermagem mÓdulo iii participando …

Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais

CURSO TÉCNICO EM ENFERMAGEM

MÓDULO III

PARTICIPANDO DO CUIDADO DE ENFERMAGEM A PARTIR DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA, ATUANDO NA RECUPERAÇÃO DA SAÚDE DO INDIVÍDUO GRAVE/CRÍTICO

UNIDADE 4 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO

GUIA DO ALUNO

ESP/MG

Belo Horizonte, 2012

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A ADULTOS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DE MINAS GE-RAIS Unidade SedeAv. Augusto de Lima, 2.061 - Barro Preto / Belo Hori-zonte/MG CEP: 30190-002 Unidade Geraldo Campos Valadão Rua Uberaba, 780 - Barro Preto / Belo Horizonte/MG CEP: 30180-080 home page: www.esp.mg.gov.br

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS Rod. Pref. Américo Gianetti, s/n° - Ed. Minas Bairro Serra Verde - Belo Horizonte/MGhome page: www.saude.mg.gov.br

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde Departamento de Gestão da Educação na Saúde Coordenadoria Geral de Ações Técnicas em Educação na Saúde Esplanada dos Ministérios, bloco G sala 725 Brasília/DF - CEP: 70058-900 e-mail: [email protected] / [email protected] home page: www.saude.gov.br/sgtes

Superintendência de Educação

Diretoria de Educação Técnica e-mail: [email protected] home page: www.esp.mg.gov.br telefones: (31) 3295-7990 / 3295-5409

ElaboraçãoÉrica Menezes dos Reis Fabiana Gonçalves Santos CostaJomara Aparecida Trant de Miranda Luiza Lisboa - Coordenadora Técnica do Curso Roberta Moriya Vaz

Editor Responsável: Harrison Miranda

Revisão e Diagramação: ASCOM ESP-MG

Impressão: Imprensa Oficial do Estado de Minas Gerais

Minas Gerais. Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais M663g Curso técnico em enfermagem: módulo lll: participando do cuidado de

enfermagem a partir do processo saúde doença, atuando na recuperação dasaúde do indivíduo grave/crítico: unidade 4: cuidados de enfermagem naassistência a adultos em estado grave/crítico: guia do aluno / Escolade Saúde Pública do Estado de Minas Gerais. - Belo Horizonte: ESP-MG, 2012.

98 p.

ISBN: 978-85-62047-27-5

1. Enfermagem 2. Saúde Pública 3. Atenção integral l. Escola de SaúdePública de Minas Gerais. IV. Título

NLM WY 18

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APRESENTAÇÃO

Diante da evolução do sistema público de saúde e das mudanças no perfil de morbimortalidade da popu-lação, é de fundamental importância investir na formação e qualificação dos profissionais de saúde, dentre eles, os trabalhadores da enfermagem. A força de trabalho dessa categoria profissional representa a grande maioria dos trabalhadores da saúde, o que reflete a fundamental importância da enfermagem no cotidiano dos serviços de saúde. Esse curso irá qualificar os auxiliares de enfermagem da rede pública de saúde, pos-sibilitando a formação de profissionais de nível técnico, o que ampliará as possibilidades de atuação desses trabalhadores e contribuirá de maneira significativa para melhoria da assistência prestada por esses impor-tantes profissionais de saúde. É com grande alegria que apresentamos a Unidade 4 do material didático--pedagógico do Curso de Complementação da Qualificação do Auxiliar de Enfermagem para Habilitação em Técnico de Enfermagem. Desejamos um excelente curso a todos.

Um abraço!Direção Geral da ESP-MG

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Unidade 4 – Cuidados de Enfermagem na Assistência a Adultos em Estado Grave/Crítico

Atividade 1 – Conhecimentos anteriores.........................................................................................................07

Atividade 2 – As unidades para atendimento a pacientes com quadro clínico grave......................................07

Atividade 3 – Os sinais vitais............................................................................................................................13

Atividade 4 – Admissão do paciente grave/crítico...........................................................................................37

Atividade 5 – Sepse e terapia intensiva...........................................................................................................55

Atividade 6 – Avaliação do aluno.....................................................................................................................55

Atividade 7 – A monitorização hemodinâmica invasiva..................................................................................56

Atividade 8 – Monitorização da pressão intracraniana...................................................................................60

Atividade 9 – Os cuidados de enfermagem com os cateteres........................................................................62

Atividade 10 – A ventilação do paciente grave...............................................................................................69

Atividade 11 – Os cuidados de enfermagem na ventilação............................................................................77

Atividade 12 – Prevenção de extubação acidental.........................................................................................77

Atividade 13 – Avaliação do nível de consciência – A Escala de coma de Glasgow........................................78

Atividade 14 – O balanço hídrico....................................................................................................................81

Atividade 15 – O banho no leito......................................................................................................................88

Atividade 16 – A mudança de decúbito do paciente grave.............................................................................89

Atividade 17 – Terapia nutricional enteral e parenteral..................................................................................90

Atividade 18 – Insuficiência renal aguda e diálise...........................................................................................90

Atividade 19 – Cuidados intensivos em pós-operatório..................................................................................91

Atividade 20 – Os eventos adversos na terapia intensiva...............................................................................92

Atividade 21 – Humanização em terapia intensiva..........................................................................................92

Atividade 22 - Infecções hospitalares em unidades de terapia intensiva.........................................................93

Atividade 23 – Casos clínicos – análise............................................................................................................95

Atividade 24 – Casos clínicos – apresentação..................................................................................................97

Atividade25–Avaliação do aluno......................................................................................................................98

ÍNDICE

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UNIDADE 4

COMPETÊNCIAS PROFISSIONAIS

Competência: Prestar cuidado de enfermagem ao indivíduo grave/crítico adulto e criança no processo de recuperação da saúde, agindo com prontidão e presteza em situações imprevistas articulando os recursos para seu pronto atendimento.

Habilidades Áreas de Conhecimento

• Reconhecer a importância da coleta de informa-ções no auxílio ao diagnóstico e na intervenção te-rapêutica do atendimento ao cliente grave/crítico.

• Reconhecer os princípios da comunicação terapêu-tica, os direitos e deveres do cliente e da família como estratégia para o cuidado.

• Reconhecer equipamentos, materiais e insumos utilizados no atendimento de clientes em estado grave/crítico.

• Conhecer as condições de segurança e risco para a equipe e para o cliente no ambiente de atendimen-to e aplicar as medidas preventivas em relação aos fatores de risco.

• Conhecer e saber aplicar normas de biossegurança.• Registrar as ações e procedimentos realizados com

o cliente, utilizando terminologia própria e princí-pios éticos.

• Reconhecer a importância da coleta de informa-ções no auxílio ao diagnóstico e na intervenção te-rapêutica do atendimento ao cliente grave/crítico.

• Estrutura e funcionamento da unidade de • terapia intensiva.• Admissão do paciente crítico.• Principais agravos à saúde encontrados• na Unidade de Terapia Intensiva.• Ventilação mecânica.• Monitorização invasiva.• Monitorização não invasiva.• Máquinas, equipamentos e materiais • utilizados no Centro de Terapia Intensiva.

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UNIDADE 4

ATIVIDADES PEDAGÓGICAS

Serão apresentadas a seguir as sugestões de atividades pedagógicas a serem realizadas em sala de aula correspondentes a Unidade de Estudo 4 do Módulo III.

Essa Unidade de Estudo está articulada a um conjunto de atividades, de forma a propiciar o engajamento dos alunos no processo de aquisição de novos conhecimentos que favoreçam a reflexão sobre o contexto e o processo de trabalho.

Este guia contém descrição detalhada das atividades, incluindo dinâmicas e textos de estudo para os alunos, além de atividades relacionadas ao conhecimento prévio e avaliações.

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Objetivo• Avaliar os saberes e conhecimentos dos alunos adquiridos até o momento do curso.

Material• Cartões de papel A4 e pincel atômico.

Desenvolvimento• Forme grupos conforme orientação do professor; • Participe da atividade com a turma.

Fechamento• Esclareça suas dúvidas.

ATIVIDADE 1 CONHECIMENTOS ANTERIORES

Tempo estimado: 1 hora

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ATIVIDADE 2AS UNIDADES PARA ATENDIMENTO A PACIENTES COM QUADRO CLÍNICO GRAVE

Tempo estimado: 3 horas

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Objetivos• Conhecer a história do surgimento de unidades para atendimento a pacientes de maior gravidade e com-

plexidade.• Diferenciar os tipos de unidades destinadas ao atendimento de pessoas com quadro clínico grave.• Identificar os recursos necessários para o adequado funcionamento de unidades de terapia intensiva.• Compreender o carro de emergência em unidades de terapia intensiva e a importância da reposição de

medicamentos e insumos.

Material• Texto: Organização e funcionamento das unidades de terapia intensiva – Monalisa Maria Gresta.• Vídeo SOBRATI – UTI: História da UTI. Disponível em http://www.youtube.com/watch?v=KILH40yCoB0.

Acesso em 10/07/2012.

Desenvolvimento• Fazer a leitura do texto;• Participe da exposição dialogada sobre o tema.


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1Enfermeira. Especialista em Terapia Intensiva Adulto/Pediátrica. Especialista em Cardiologia. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Instru-tora de Pediatric Advanced Life Support (PALS), Sociedade Mineira de Pediatria – American Heart Association. Enfermeira da Comissão Intra Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT) do Hospital das Clínicas da UFMG. Assessora Técnica da Vice Diretoria Técnica em Enfermagem do Hospital das Clínicas da UFMG.

1.0) Um breve histórico

A literatura sobre as origens da terapia intensiva aponta a enfermeira Florence Nightingale como a pioneira ao reconhecer a importância de se reservar um ambiente específico do hospital, para que pacientes críticos pudessem receber cuidados especiais. E foi durante a Guerra da Criméia que ela construiu um sistema de classificação de pacientes, alocando os mais graves em locais específicos, de mais fácil acesso e vigilância e proporcionando assim um atendimento mais ágil.

Na década de 1920, nos Estados Unidos, a literatura registra a primeira Unidade de Tratamento Intensivo, de cuidados pós-operatórios neurocirúrgicos. Nos anos de 1950, as cirurgias cardíacas, determinaram a ins-talação de unidades de cuidados pós-cirúrgicos cardíacos, nas quais foram instalados os primeiros sistemas de monitorização, marcando definitivamente a incorporação tecnológica como um importante componente dos cuidados críticos.

Na década de 1950 uma epidemia de poliomielite, impôs a necessidade de assistência ventilatória e a incor-poração de cuidados especiais a pacientes críticos, demando para isso uma área especial nos hospitais, com recursos materiais e humanos especializados.

Na década de 1960, as Unidades de Terapia Intensiva estabeleceram-se nos Estados Unidos, principalmente aquelas destinadas a tratamento de entidades clínicas específicas, como trauma, cardiologia etc.No Brasil, as Unidades de Terapia Intensiva surgiram na década de 1970. O modelo assistencial destes servi-ços, de concepção americana, foi implantado inicialmente nos hospitais de ensino da América Latina.

2.0) Conceitos• Centro de Terapia Intensiva (CTI): o agrupamento, numa mesma área física, de mais de uma Unidade de

Terapia Intensiva.

• Unidade de Terapia Intensiva (UTI): área crítica destinada à internação de pacientes graves, que reque-rem atenção profissional especializada de forma contínua, materiais específicos e tecnologias necessá-rias ao diagnóstico, monitorização e terapia.

• Unidade de Terapia Intensiva – Adulto: UTI destinada à assistência de pacientes com idade igual ou supe-rior a 18 anos, podendo admitir pacientes de 15 a 17 anos, se definido nas normas da instituição.

• Unidade de Terapia Intensiva Especializada: UTI destinada à assistência a pacientes selecionados por tipo de doença ou intervenção, como cardiopatas, neurológicos, cirúrgicos, entre outras.

• Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI-N): UTI destinada à assistência a pacientes admitidos com idade entre 0 e 28 dias.

• Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI-P): UTI destinada à assistência a pacientes com idade de 29 dias a 14 ou 18 anos, sendo este limite definido de acordo com as rotinas da instituição.

TEXTO PARA LEITURAORGANIZAÇÃO E FUNCIONAMENTO DAS UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA

Monalisa Maria Gresta1

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• Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica Mista (UTIPm): UTI destinada à assistência a pacientes recém--nascidos e pediátricos numa mesma sala, porém havendo separação física entre os ambientes de UTI Pediátrica e UTI Neonatal.

3.0) Critérios de Admissão e Alta – Principais condições encontradas em UTI

O objetivo das Unidades de Terapia Intensiva é oferecer cuidado intensivo a pacientes graves ou potencial-mente graves, com comprometimento de um ou mais dos principais sistemas fisiológicos, com perda de sua autoregulação, necessitando de assistência especializada, contínua e multidisciplinar, mediada por alto com-ponente tecnológico. A instabilidade ou o potencial para a instabilidade de um ou mais sistemas fisiológicos determina a admissão na Terapia Intensiva, e a estabilização, ou a não recuperação dos mesmos determina a alta.

Existem modelos sugeridos para a determinação dos critérios de admissão:- Por prioridade.- Por diagnóstico: condições clínicas, cirúrgicas ou ambas.- Por parâmetros objetivos: sinais ou exames objetivos determinados por protocolos do serviço.

Inúmeras condições clínicas podem configurar como indicação de admissão em UTI: condições cirúrgicas (grandes cirurgias, transplantes de órgãos); condições endócrinas (diabetes descompensado); condições gas-trointestinais (pancreatite); condições neurológicas (AVE) etc.

São condições organizacionais exigidas para o funcionamento das Terapias Intensivas:- É obrigatória a existência de Unidade de Terapia Intensiva em todo hospital terciário, e nos secundários que apresentem capacidade igual ou superior a 100 leitos, e também nos hospitais especializados.- É obrigatória a existência de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal nos hospitais que realizem mais de 4000 partos por ano (01 leito para cada 80 recém-nascidos/ano com peso de nascimento abaixo de 2500 g).- O número de leitos da Unidade de Terapia Intensiva em cada hospital deve corresponder a um mínimo de 6% do total de seus leitos, não podendo ser inferior a 05 (cinco) leitos por unidade.- O hospital materno-infantil que realiza pré-natal e parto de gestantes de alto risco deve ter Unidades de Tratamento Intensivo Adulto e Neonatal.

A Resolução RDC, nº 7 de 24 de fevereiro de 2010, dispõe sobre os requisitos mínimos para o funcionamento das Unidades de Terapia Intensiva e seu objetivo é estabelecer padrões mínimos para funcionamento destes serviços, com vistas à redução de riscos e à segurança do paciente, equipe, visitantes e meio ambiente. A sua abrangência é aplicável a todas as Terapias Intensivas de hospitais públicos, privados e filantrópicos.

Em relação à infraestrutura física destacam-se:- A estrutura física deve garantir a privacidade do paciente, e sua infraestrutura deve seguir os requisitos exigidos pela RDC/ANVISA nº 50, 2002.

Em relação aos recursos humanos:- Dimensionamento de Pessoal de Enfermagem: A equipe de enfermagem deve ser dimensionada, quantita-tiva e qualitativamente, de acordo com o perfil assistencial, a demanda da unidade e à legislação vigente: 01 Enfermeiro assistencial para 08 leitos; 01 Técnico de Enfermagem para 02 leitos, 01 enfermeiro Coordenador com título de Especialista na área de terapia Intensiva.- Todos os profissionais devem receber treinamento e capacitação para atuar na Unidade e deverão partici-par de programas de Educação Continuada.

Em relação ao acesso aos recursos assistenciais:- Devem ser garantidos serviços de suporte tais como: assistência nutricional; assistência farmacêutica, assis-tência fonoaudiológica, entre outros.

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Em relação aos processos de trabalho:- Deve ser garantida ao paciente a assistência multiprofissional e integral.- A evolução do estado clínico do paciente, bem como as intercorrências e todos os cuidados prestados de-vem ser registrados por todos os profissionais que prestaram assistência, no prontuário do paciente.- Deve ser assegurado ao paciente um ambiente de privacidade.- Receber informações sobre o seu estado de saúde, assim como à sua família.- Promover uma ambiência acolhedora e incentivar a participação da família no cuidado.

Materiais e Equipamentos: Em virtude da grande variedade de equipamentos dentro das Unidades de Tera-pia intensiva, é mandatório que se estabeleça programas de manutenção preventiva, envolvendo o Serviço de Engenharia Biomédica da Instituição. A aquisição de novos equipamentos deve ser compartilhada com a equipe assistencial, para atender as demandas e particularidades do paciente crítico. A padronização de equipamentos pode reduzir custos de manutenção e simplifica o treinamento da equipe.

Materiais médico-hospitalares, materiais esterilizados devem estar disponíveis, em locais de fácil acesso, com identificação imediata. O controle de uso e de validade destes materiais é um indicador de qualidade de assistência e não deve ser negligenciado.

A RDC nº 7 recomenda que os seguintes materiais estejam disponíveis nas UTI Adulto. Cada leito de UTI Adulto deve possuir, no mínimo, os seguintes equipamentos e materiais:- cama hospitalar com ajuste de posição, grades laterais e rodízios;- equipamento para ressuscitação manual do tipo balão auto-inflável, com reservatório e máscara facial: um por leito, com reserva operacional de um para cada dois leitos;- estetoscópio;- conjunto para nebulização;- quatro equipamentos para infusão contínua e controlada de fluidos ("bomba de infusão"), com reserva operacional de um equipamento para cada três leitos:- fita métrica;- equipamentos e materiais que permitam monitorização contínua de:a) frequência respiratória;b) oximetria de pulso;c) frequência cardíaca;d) cardioscopia;e) temperatura;f) pressão arterial não-invasiva.

Cada UTI Adulto deve dispor, no mínimo, de:-materiais para punção lombar;-materiais para drenagem liquórica em sistema fechado;-oftalmoscópio;-otoscópio;-negatoscópio;-máscara facial que permite diferentes concentrações de Oxigênio: uma para cada dois leitos;-materiais para aspiração traqueal em sistemas aberto e fechado;-aspirador a vácuo portátil;-equipamento para mensurar pressão de balonete de tubo/cânula endotraqueal ("cuffômetro");-ventilômetro portátil;-capnógrafo: um para cada dez leitos;-ventilador pulmonar mecânico microprocessado: um para cada dois leitos, com reserva operacional de um equipamento para cada cinco leitos, devendo dispor, cada equipamento de, no mínimo, dois circuitos com-pletos;-equipamento para ventilação pulmonar mecânica não invasiva: um para cada dez leitos, quando o ventila-dor pulmonar mecânico microprocessado não possuir recursos para realizar a modalidade de ventilação não

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invasiva;-materiais de interface facial para ventilação pulmonar não invasiva um conjunto para cada cinco leitos;-materiais para drenagem torácica em sistema fechado;-materiais para traqueostomia;-foco cirúrgico portátil;-materiais para acesso venoso profundo;-materiais para flebotomia;- materiais para monitorização de pressão venosa central;- materiais e equipamento para monitorização de pressão arterial invasiva: um equipamento para cada cinco leitos, com reserva operacional de um equipamento para cada dez leitos;- materiais para punção pericárdica;- monitor de débito cardíaco;- eletrocardiógrafo portátil: um equipamento para cada dez leitos; kit ("carrinho") contendo medicamentos e materiais para atendimento às emergências: um para cada cinco leitos ou fração;- equipamento desfibrilador e cardioversor, com bateria: um para cada cinco leitos;- marcapasso cardíaco temporário, eletrodos e gerador: um equipamento para cada dez leitos;- equipamento para aferição de glicemia capilar, específico para uso hospitalar: um para cada cinco leitos;- materiais para curativos;- materiais para cateterismo vesical de demora em sistema fechado;- dispositivo para elevar, transpor e pesar o paciente;- poltrona com revestimento impermeável, destinada à assistência aos pacientes: uma para cada cinco leitos ou fração;- maca para transporte, com grades laterais, suporte para soluções parenterais e suporte para cilindro de oxigênio: uma para cada dez leitos ou fração;- equipamento(s) para monitorização contínua de múltiplos parâmetros (oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva; cardioscopia; frequência respiratória) específico(s) para transporte, com bateria: um para cada dez leitos ou fração;- ventilador mecânico específico para transporte, com bateria: um para cada dez leitos ou fração;- kit ("maleta") para acompanhar o transporte de pacientes graves, contendo medicamentos e materiais para atendimento às emergências: um para cada dez leitos ou fração;- cilindro transportável de oxigênio;- relógios e calendários posicionados de forma a permitir visualização em todos os leitos;- refrigerador, com temperatura interna de 2 a 8 °C, de uso exclusivo para guarda de medicamentos.

4.0) A equipe de Enfermagem e a Terapia IntensivaO objetivo da assistência de enfermagem é prover um alto nível de cuidados a pacientes em situação crítica. A ênfase da assistência deve estar centrada na observação, avaliação e julgamento clínicos, bem como na interação com o paciente. A tecnologia deve ser tratada como uma extensão da capacidade da equipe em realizar julgamentos mais precisos, mas ela não substitui nem estabelece relações terapêuticas. O cuidado individualizado centrado na família e no paciente deve ser o princípio norteador da assistência de enferma-gem humanizada.

5.0) Carros de EmergênciaConceito: Carros de Emergência ou Ressuscitação são equipamentos que concentram materiais e medica-mentos de modo organizado e controlado, destinados ao atendimento de pacientes em situações de ur-gência e emergência. Dispõe de um desfibrilador–cardioversor para atendimento às paradas cardíacas e a cardioversão eletiva.

Seu objetivo é agilizar o atendimento pela equipe, aumentando as chances de sucesso nos atendimentos.

O conteúdo dos carros de emergência habitualmente segue as recomendações de atendimento às urgências e Emergências da American Heart Association (AHA), nas diversas faixas etárias. Entretanto as particularida-des do atendimento na instituição, bem como o Protocolo de Parada Cardio Respiratória que a mesma adota,

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é que definirão a rotina da sua utilização e manutenção. Cada serviço deve estruturar o carro de Emergência conforme suas demandas e recursos.

Do ponto de vista de segurança e controle deste equipamento, é importante:- Estabelece e definir política de armazenamento de medicamentos sujeitos a controle legal.- Estabelecer rotinas escritas de verificação diária ou por turno de todos os componentes do carro de emer-gência.- Estabelecer rotinas escritas de verificação diária e teste do desfibrilador–cardioversor.- Estabelecer rotinas escritas de controle de rompimento do lacre.- Estabelecer controle de data de validade dos medicamentos do carro de emergência.- Estabelecer rotinas escritas de limpeza e desinfecção do carrinho e seus componentes.- Todos os medicamentos do Carro de Emergência devem ser revistos e autorizados pela Comissão de Far-mácia e Terapêutica do Hospital.

É imprescindível que todos os funcionários que prestam assistência, saibam manusear o carro e todos os seus componentes, conheçam a relação de medicamentos existentes no mesmo, a sua distribuição e organi-zação (que deve ser padronizada), os materiais médico-hospitalares disponíveis, os materiais de assistência ventilatória (Unidades Ventilatórias, laringoscópios, lâminas retas e curvas, condutores de tubo, tubos tra-queais, cânulas orofaríngeas).

Referências

Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Atenção às Urgências. Brasí-lia (DF); 2003

Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria Executiva, Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Aco-lhimento com avaliação e classificação de risco: um paradigma ético-estético no fazer em saúde. Brasília (DF); 2004.

Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 3125, de 07 de dezembro de 2006: institui o Programa de Qualificação da Atenção Hospitalar de Urgência no Sistema Único de Saúde - Programa QualiSUS. Brasília (DF); 2006.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Regula-ção médica das urgências / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2006. 126 p.: il. (Série A. Normas e Manuais Técnicos).

Instruções Técnicas de Trabalho de Enfermagem - Hospital das Clínicas – UFMG. 2011.

Regulamento Técnico de Funcionamento de terapia Intensiva – AMIB.

RESOLUÇÃO-RDC Nº 7, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2010.

Shiroma LMB, Pires DEP. Classificação de risco em emergência – um desafio para as/os enfermeiras/os. Enfer-magem em Foco. 2011; 2(1): 14-17.

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ATIVIDADE 3 OS SINAIS VITAIS

Objetivos• Conceituar sinais vitais.• Identificar os sinais vitais, compreendendo a importância para a avaliação do paciente grave/crítico.• Ser capaz de aferir os sinais vitais a partir da compreensão da técnica correta, identificando os erros

mais comuns.• Identificar os instrumentos utilizados para aferição dos sinais vitais.

Material• Texto: Sinais vitais – Sabrina Daros Tiensoli, Raquel Lopes Bonisson e Flávia Sampaio Latini Velásquez.

Desenvolvimento• Participe das atividades conforme orientação do professor.


TEXTO PARA LEITURASINAIS VITAIS

Sabrina Daros Tiensoli2

Raquel Lopes Bonisson3

Flávia Sampaio Latini Velásquez4

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Os sinais vitais são descritos como medidas que fornecem dados fisiológicos, os quais indicam as condições de saúde do paciente. Tais sinais: pulso, frequência respiratória, temperatura corporal e pressão sanguínea; são monitorados ou medidos frequentemente pelos profissionais de saúde.

Uma pequena mudança nos sinais vitais pode indicar mudança na função fisiológica do paciente, passível de intervenção médica ou da enfermagem, daí sua importância na prática clínica. Os sinais vitais consistem em uma forma rápida e eficiente de monitorar a condição de um paciente, seja qual for sua enfermidade.

Alguns autores consideram a dor como 5o sinal vital, porém, neste texto, não a abordaremos.

Geralmente, nas Unidades de Terapia Intensiva, os sinais vitais são fornecidos pela monitorização eletrônica e são de grande valor na adequada avaliação dos pacientes graves.Seu registro em tabelas ou gráficos possibilita conhecê-los rapidamente, incluindo sua evolução ao longo do dia.

Tanto o enfermeiro, quanto o técnico e o auxiliar de enfermagem são responsáveis por essa monitoração. A frequência da monitoração irá depender do protocolo da instituição e da gravidade do paciente.

2Acadêmica do Curso de Graduação em Enfermagem da UFMG. Bolsita da Pró-Reitoria de Extensão da UFMG.3Enfermeira. Bolsista técnica de pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).4Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG.

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QUADRO 1 – Definição dos termos relacionados à frequência de pulso.

Classificação Definição

Normocardia ou normosfigmia Frequência de pulsações de 60 a 100 batimentos por minuto (bpm).

Bradicardia ou bradisfigmia Frequência de pulsações abaixo de 60 bpm.

Taquicardia ou taquisfigmia Frequência de pulsações acima de 100 bpm.

Fonte: White; Duncan; Baumle, 2012.

B.2 – Ritmo do pulsoO ritmo do pulso corresponde à regularidade dos batimentos cardíacos.

QUADRO 2 – Definição dos termos relacionados ao ritmo de pulso.

Regular Os batimentos e as pausas ocorrem da mesma maneira. O ritmo regular pode ser normal, fraco ou pulsante.

IrregularOs batimentos e as pausas não ocorrem da mesma maneira. É conhecido também como disritmia ou arritmia. Pode ser bisfério, alternante ou bigêmino.


Fonte: Timby, 2007; Taylor; Lillis; Lemone, 2007.

B.3 – Amplitude do pulsoA amplitude é conhecida também como volume do pulso e corresponde a qualidade das pulsações senti-das.

Pulso

O pulso é uma sensação ondular produzida pelo movimento do sangue nas artérias durante a contração do ventrículo esquerdo do coração. O pulso pode ser palpado sobre alguma artéria periférica ou auscultado aci-ma do ápice cardíaco e é observado quanto ao número de pulsações por minuto. Nos adultos, em repouso, o coração contrai-se de 60 a 100 vezes por minuto.

Os responsáveis pela verificação da pulsação do paciente são: enfermeiros, técnicos e auxiliares de enferma-gem.

A – FisiologiaA regulação das pulsações é realizada pelo sistema nervoso autônomo, por meio do nódulo sinoatrial, tam-bém conhecido como marcapasso. O sistema nervoso simpático, quando estimulado, aumenta a frequência cardíaca e a força das contrações; e a estimulação do sistema nervoso parassimpático, via nervo vago, dimi-nui a frequência. Esta frequência costuma ser igual à do batimento cardíaco.

B – ClassificaçãoO exame do pulso inclui a verificação da frequência, do ritmo e da amplitude.

B.1 – Frequência do pulsoA frequência corresponde ao número de pulsações palpadas ou auscultadas durante um minuto.

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Forte Pode ser percebido mediante leve pressão na artéria.

Fraco, débil ou intercalado

Cheio ou no limiar A pulsação é forte e não desaparece facilmente mediante pressão.

Difícil de ser percebido e, quando pode ser sentido, desaparece com uma leve pressão.


Fonte: Timby, 2007.

QUADRO 3 – Definição dos termos relacionados à amplitude de pulso.

FIGURA 1 – Localização anatômica das artérias radial e braquial. Fonte: CARMAGNANI et al., 2009.

Os pontos de verificação da pulsação encontram-se apresentados na figura abaixo.

C – Locais de verificaçãoA pulsação pode ser verificada nas artérias superficiais, como a temporal, carótida, braquial, radial, ulnar, femoral, poplítea, tibial posterior e dorsal do pé. A artéria radial é o local comumente utilizado e sua posi-ção anatômica está indicada na figura abaixo.

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FIGURA 2 – Locais de verificação de pulso. Fonte: WHITE; DUNCAN; BAUMLE, 2012.

Quando há dificuldade de verificação da pulsação periférica, pode-se auscultar o pulso apical, utilizando-se um estetoscópio. A frequência cardíaca apical é considerada mais precisa que as demais pulsações, devi-do ao som do batimento cardíaco, que é mais claro e distinto; e ao fato de que nem sempre a contração é forte o suficiente para ser percebida na verificação periférica.

A verificação do pulso apical-radial ocorre contando-se, ao mesmo tempo, a pulsação no ápice do coração e na artéria radial. A diferença entre as frequências apical e radial é chamada de déficit de pulsação e sinaliza que os batimentos cardíacos não estão chegando às artérias periféricas ou estão muito fracos para serem palpados.

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Ponto de pulsação Localização UtilidadesTemporal: sobre o osso temporal, lateral e superior do olho.

Para bebês, quando o radial é inacessível.

Carotídeo: sob a mandíbula, no pescoço, ao longo da borda medial do músculo es-ternocleidomastóideo.

Para bebês e durante choques ou paradas cardíacas, quando outras pulsações peri-féricas são demasiado fracas para serem apalpadas; ainda para avaliar a circulação craniana.

Apical: linha hemiclavicular esquerda do quarto para o quinto espaço intercostal.

Para auscultar os sons cardíacos e avaliar o déficit apical/radial.

Braquial: entre o sulco do bíceps e os músculos do tríceps na fossa antecubital.

Em parada cardíaca de bebês, para avaliar a circulação do braço inferior e para aus-cultar a pressão sanguínea.

Radial: lado interno, inferior do antebra-ço, na direção do polegar.

Para avaliar rotineiramente o pulso.

Ulnar: lado externo do antebraço, do lado do dedo mínimo do pulso.

Para avaliar a circulação da lateral ulnar da mão.

Femoral: na virilha, abaixo do ligamento inguinal (ponto médio entre a sínfise pú-bica e a espinha ilíaca anterossuperior).

Para avaliar a circulação das pernas e du-rante a parada cardíaca.

Poplíteo: atrás do joelho, atrás da fossa poplítea.

Para avaliar a circulação das pernas e aus-cultar a pressão sanguínea.

Tibial posterior: lado interior do tornoze-lo entre o Tendão de Aquiles e a tíbia.

Para avaliar a circulação dos pés.

Pedioso: sobre o peito do pé, entre a ex-tensão dos tendões do dedão e do arte-lho médio.

Para avaliar a circulação dos pés.

No quadro que segue estão citados os pontos de pulsação, bem como suas localizações e utilidades.QUADRO 4 – Locais de verificação de pulso e sua utilidade.

Fontes: White; Duncan; Baumle, 2012; http://cieenf.blogspot.com.br; Carmagnani et al., 2009; http://www.forado-ponto.com; http://www.snookerclube.com.br

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D – Equipamentos que podem ser utilizadosA verificação da pulsação pode ser realizada utilizando-se um estetoscópio ou um aparelho Doppler de ul-trassom.

O diafragma é mais utilizado para a escuta de sons de alta frequência e a campânula filtra sons de baixa fre-quência. Para verificação da frequência apical, o diafragma é colocado sobre o ápice do coração (ver FIG. 4).

O estetoscópio possui um mecanismo amplificador conectado às partes auriculares por meio de um tubo.

O aparelho Doppler de ultrassom é um dispositivo eletrônico que detecta a movimentação do sangue nos vasos sanguíneos periféricos, convertendo esse movimento em som audível.

E – Técnica para verificaçãoE.1 – Verificação de pulsos arteriais periféricos• Higienize as mãos e identifique o paciente.• Explique o procedimento para o paciente. A posição do paciente irá depender do local de verificação (a

maioria das artérias pode ser palpada com o paciente em decúbito dorsal ou assentado. A artéria poplí-tea exige a posição de decúbito ventral ou lateral).

• Coloque as polpas digitais dos dedos indicador e médio sobre uma artéria superficial e comprima leve-mente, conforme figura abaixo.

FIGURA 3 – Posicionamento das polpas digitais sobre a artéria. Fonte: CARMAGNANI et al., 2009.

• Conte os batimentos durante 1 minuto.• Observe arritmias e amplitude.• Higienize as mãos e registre.

E.2 – Verificação do pulso apical• Higienize as mãos e identifique o paciente.• Explique o procedimento para o paciente.• Auxilie o paciente a sentar-se na cama e expor a área superior do tórax.• Coloque o estetoscópio no quinto espaço intercostal, na linha clavicular média, ou seja, acima do ápice

cardíaco (conforme figura).

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FIGURA 4 – Local de verificação do pulso apical. Fonte: TIMBY, 2007; CARMAGNANI et al., 2009.

• Ausculte os batimentos durante 1 minuto.• Observe arritmias e amplitude.• Higienize as mãos e registre.

F – Fatores que afetam a pulsaçãoAtividade e exercício – a atividade e o exercício aumentam a frequência cardíaca. O repouso faz com que as pulsações diminuam.Drogas – a utilização de drogas pode afetar a pulsação, visto que estas podem acelerar ou desacelerar a taxa de contrações cardíacas.Estresse e emoções – alguns sentimentos, como raiva, medo, entusiasmo podem aumentar a frequência cardíaca e do pulso.Estrutura física – pessoas mais baixas e robustas costumam apresentar frequência de pulso mais rápida do que as que são altas e magras.Idade – há diferenciação na frequência de pulso, de acordo com a idade. Ao longo da vida ocorre redução. A tabela abaixo mostra as frequências normais do pulso por minuto, conforme faixa etária.

TABELA 1 – Frequência de pulso por minuto e média aproximada segundo faixa etária.

Idade Frequência aproximada (bpm) Média aproximada (bpm)

Recém-nascido 120 - 160 140

1 - 12 meses 80 - 140 120

1 - 2 anos 80 - 130 110

3 - 6 anos 75 - 120 100

7 - 12 anos 75 - 110 95

Adolescente 60 - 100 80

Adulto 60 - 100 80

Fonte: Timby, 2007.

Ritmo circadiano – as pulsações tendem a reduzir-se pela manhã e aumentar no final do dia.Sexo – as mulheres possuem frequência de pulso cerca de 7 a 8 bpm mais rápida que os homens.

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Temperatura corporal – o aumento de um grau centígrado na medida da temperatura causa uma elevação de 15 bpm. Se ocorrer queda na temperatura, haverá diminuição da pulsação.Volume de sangue – a perda excessiva de sangue causa aumento da frequência cardíaca e do pulso.

G – Erro mais comum• O uso do polegar para verificação da pulsação provoca leitura errônea, visto que a artéria que vasculariza

este dedo é mais calibrosa que a dos demais. Assim, a própria pulsação do avaliador pode ser confundida com a do paciente.

Frequência RespiratóriaA frequência respiratória é um dado semiológico que fornece informações preciosas sobre as condições do paciente. O número de movimentos ventilatórios em uma pessoa saudável é variável, porém, em repouso oscila entre 12 e 20 incursões respiratórias por minuto.

A – FisiologiaA sobrevivência do ser humano depende da entrada de oxigênio (O2) nas células do corpo e da retirada do dióxido de carbono (CO2) das mesmas, e a respiração é o mecanismo utilizado para trocar esses gases entre a atmosfera e o sangue.

O mecanismo da respiração envolve ventilação, que é a movimentação de gases nos pulmões; difusão, que compreende a troca do oxigênio por CO2 nos alvéolos e nas hemácias; e perfusão, que possibilita a distribui-ção do oxigênio ao longo dos capilares sanguíneos, conduzidos pelas hemácias. Analisar a eficiência respira-tória requer a integração da avaliação dos dados provenientes dos três processos.

A respiração é composta por: respiração externa e respiração interna. A respiração externa consiste na capta-ção do oxigênio do ambiente e eliminação do gás carbônico do corpo, troca realizada nos alvéolos pulmona-res. E a respiração interna é a utilização do oxigênio durante o metabolismo celular, resultando na produção do dióxido de carbono (CO2) como excreta metabólica, troca que ocorre entre sangue e tecidos.

A respiração normal é automática, involuntária e passiva. Em situações normais, pensa-se pouco sobre o ato de respirar. O centro respiratório no tronco cerebral controla o domínio involuntário das respirações.

B – ClassificaçãoA respiração é o sinal vital mais fácil de observar, porém é comum que seja avaliada incorretamente. Não faça estimativas para a respiração. Uma avaliação exata requer observação e toque.

A respiração deve ser avaliada no exame dos sinais vitais e quando necessário. Ao avaliar o estado respirató-rio de um paciente é importante ter em mente o padrão normal dele, a influência de condições patológicas ou terapias que possam afetar o estado respiratório. A avaliação deve compreender frequência, ritmo, am-plitude e qualidade respiratórios.

B.1 – Tipo respiratórioPara definir o tipo respiratório, observa-se a movimentação do tórax e do abdome para, assim, reconhecer onde os movimentos respiratórios são mais amplos.

Em condições normais são observados dois tipos de respiração: costal superior e toracoabdominal. A respi-ração costal superior, observada principalmente no sexo feminino, ocorre devido ao predomínio da ação dos músculos escaleno e esternocleidomastóideo. Na respiração toracoabdominal, a musculatura diafragmática exerce maior importância, sendo este tipo de respiração mais observada em homens adultos e crianças de ambos os sexos.

B.2 – FrequênciaA frequência respiratória (FR) altera-se com a idade. Em repouso, a FR normal para um lactente é de 30 a 60

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incursões respiratórias por minuto (irpm), diminuindo para 12 a 20 irpm em um adulto.

Eupneia é a frequência normal e sem dificuldades respiratórias.As variações aceitáveis da frequência respiratória estão apresentadas na tabela abaixo.

TABELA 2 – Frequência respiratória por minuto segundo idade.

Idade Frequência (irpm)

Recém-nascido 30-60

Lactente (6 meses) 30-50

Criança pequena (2 anos) 25-32

Criança 20-30

Adolescente 16-19

Adulto 12-20

Fonte: Potter; Perry, 2009.

Taquipneia trata-se da FR aumentada e superficial, geralmente acima de 20irpm, podendo ser acompanhada ou não de dispneia; aparece em condições fisiológicas (esforço físico e emoções) e em condições patológicas (febre, lesões pleuropulmonares).

Bradipneia é a FR anormalmente lenta, usualmente abaixo de 12 irpm, mas com profundidade normal. Ocor-re fisiologicamente em atletas e durante o sono. Pode também ocorrer em lesões cerebrais e intoxicação exógena.

Apneia parada respiratória ou ausência de ventilação.

B.3 – RitmoO ritmo da respiração é dado pelo ciclo regular de movimentos respiratórios. A regularidade refere-se ao pa-drão da inspiração e expiração. A expiração é normalmente duas vezes mais longa que a inspiração. O ritmo pode ser normal e uniforme, nos casos de indivíduos sadios, chamado eupnéico.

Para analisar o ritmo respiratório é necessária observação de no mínimo dois minutos da sequência, forma e amplitude dos movimentos ventilatórios, que, quando alterados, ocasionam ritmos respiratórios anormais.

Os ritmos anormais podem ser:

Platipneia: dificuldade para respirar em posição ereta, com alívio na posição deitada.

Ortopneia: dificuldade para respirar na posição deitada.

Trepopneia: condição na qual o paciente se sente mais confortável para respirar em decúbito lateral.

Respiração de Cheyne-Stokes: padrão respiratório em que ocorrem períodos de dispneia, bradipneia e ap-neia. Os movimentos respiratórios aumentam e diminuem e, após uma pausa, o ciclo se reinicia. As fases de taquipneia duram aproximadamente 30 segundos.

Respiração de Kussmaul: padrão em que ocorre respiração profunda típica, caracterizada por uma inspiração mais profunda e ruidosa, seguida de pausa, depois uma breve e queixosa expiração, seguida de nova pausa.

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Respiração de Biot: caracteriza-se por ser cíclica, alternando períodos de apneia, cuja duração é variável de até 30 segundos, com respiração superficial. Pode ser repetida em intervalos regulares ou irregulares.

Dispneia: é a dificuldade de respirar, em que as incursões são rápidas e superficiais. O paciente pode apre-sentar-se cianótico, com a pele em tom cinza-azulado, que se manifesta inicialmente em torno dos lábios e se estende para a periferia de mãos, pés e todo o corpo.

B.4 – AmplitudeNa observação dos movimentos respiratórios, pode haver redução ou aumento da amplitude, ou seja, respi-ração superficial ou profunda. Em condições normais, a amplitude da respiração é variável. Durante o sono torna-se mais superficial, enquanto que esforços e emoções fazem-na mais profunda.

B.5 – QualidadeA respiração é normalmente automática, silenciosa e sem esforço. As alterações na qualidade caracterizam--se por esforço ou ruído.

A dispneia pode ocorrer no repouso ou na atividade e descreve movimentos ventilatórios que exigem esfor-ço excessivo. Leia o item B.3.

A respiração também pode apresentar-se com ruído. O estridor é um som respiratório áspero, descrito como “grito” e pode indicar uma obstrução de via aérea superior. O sibilo é um som musical alto, descrito como “assobio”, comumente ouvido na expiração, refletindo a obstrução parcial dos brônquios ou bronquíolos.

QUADRO 5 – Descrição dos padrões respiratórios.

O uso dos músculos acessórios durante a respiração é um dos sinais mais precoces na obstrução das vias aéreas

Fonte: Taylor; Lillis; Lemone, 2007.

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C – Técnica para verificaçãoOs pacientes não devem estar cientes do exame respiratório, porque eles poderão provocar alteração de padrões ou da FR. Na maioria das vezes, a FR é observada logo após a verificação da frequência cardíaca, ainda segurando o pulso do paciente.

Se a respiração é muito superficial e difícil de observar, conte observando a incisura esternal, onde o mo-vimento é mais evidente. Quando o paciente está em repouso, apoie uma das mãos sobre o tórax para detectar a elevação. Com um lactente ou criança, avalie as incursões respiratórias antes de verificar a tem-peratura, para evitar o choro e alterações no estado respiratório.

A observação da FR é de responsabilidade de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem.

O material necessário para observação do dado vital é relógio com marcação de segundos, caneta e folha de documentação de sinais vitais.

C.1 – Procedimento• Higienize as mãos e identifique o paciente.• Posicione o paciente confortavelmente; coloque a mão no pulso radial do paciente, como se fosse

controlar o pulso, e observe os movimentos respiratórios; conte a frequência respiratória (inspiração e expiração, ciclo completo) por um minuto e memorize.

• Higienize as mãos.• Registre o valor e as características da respiração na folha de anotação de enfermagem do prontuário

do paciente ou em formulário próprio.

É importante que o paciente não perceba que o número de respirações está sendo verificado, pois isso interfere no padrão respiratório.

D – Fatores que influenciamA frequência e a profundidade da respiração podem alterar respondendo às exigências do corpo. São alterações causadas pela inibição ou pela estimulação dos músculos respiratórios, pelos centros da respi-ração na medula e na ponte. A ventilação é regulada por meio dos níveis de CO2, O2 e do pH do sangue. O aumento no dióxido de carbono é o estimulante respiratório mais intenso, gerando elevação na frequência e profundidade respiratória.

A frequência e profundidade da inspiração e expiração costumam ser suaves, fáceis e sem esforço cons-ciente. Mudanças ambientais, alterações fisiológicas ou patológicas como exercícios, doença respiratória, alterações nos equilíbrios hídricos, eletrolíticos e acidobásicos, medicamentos, traumas, infecções, dores, ansiedade podem resultar em reduções ou elevações na frequência e profundidade das incursões respira-tórias.

Idade – o crescimento da fase lactente até a adulta implica em maior capacidade pulmonar e, consequente-mente, menor frequência respiratória (FR). Com o envelhecimento, há diminuição da elasticidade pulmonar e, para que as trocas gasosas mantenham-se adequadas, ocorre o aumento de incursões respiratórias por minuto.

Medicamentos – analgésicos opióides, anestésicos gerais e hipnóticos sedativos diminuem a frequência e a profundidade da respiração. Anfetaminas e cocaína, algumas vezes, podem aumentar a FR. Os medicamen-tos simpaticomiméticos podem agir como broncodilatadores, aumentando a capacidade ventilatória.

Estresse – condições que estimulam o sistema nervoso simpático, como estresse ou emoções fortes, po-dem mudar o padrão respiratório, aumentando a frequência e a profundidade das respirações.

Ansiedade – como resultado da estimulação simpática, a ansiedade aumenta a frequência e a profundidade

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da respiração.

Dor aguda – a dor altera a frequência e o ritmo da respiração, a profundidade diminui.

Exercício – o exercício eleva a demanda de oxigênio do organismo por aumentar a produção de CO2 e calor adicionais que o corpo deve eliminar. Assim, durante o exercício físico, há aumento da frequência e da pro-fundidade das respirações.

Sexo – geralmente, os homens têm maior capacidade pulmonar que as mulheres, portanto, tendem a apre-sentar menor FR.

Posição Corporal – a posição ereta proporciona uma completa expansão do tórax. Quando o corpo é curva-do ou está dobrado, há prejuízo na troca gasosa e, por isso, a FR e profundidade da ventilação podem estar aumentadas.

Febre – durante a febre, o sistema respiratório proporciona uma trajetória para liberação de calor adicional. A cada aumento de 0,6ºC na temperatura normal há elevação de quatro incursões respiratórias por minuto.

Tabagismo – o tabagismo crônico altera as vias aéreas pulmonares, resultando em aumento da FR.

E – Erros mais comuns• Verificar a frequência respiratória com o paciente consciente da avaliação, podendo observar e registrar

informação não condizente com o estado clínico do paciente.• Realizar a observação da FR em tempo menor que 1 (um) minuto e calcular a proporção. Caso o pa-

ciente tenha um ritmo respiratório irregular, a informação observada não será fiel e a assistência será comprometida.

Temperatura CorporalA temperatura corporal indica o nível de calor do corpo e é mantida pelo equilíbrio entre a produção e eliminação desse calor.

A unidade de medida utilizada é a escala centígrada, conhecida como Celsius (C), mas existem outras esca-las, como a de Fahrenheit, que são usadas em outros países.

Há a temperatura externa, ou temperatura da superfície da pele, que costuma ser inferior à temperatura central, localizada em locais mais profundos dentro do corpo, como o coração e cérebro.

Em adultos saudáveis a temperatura externa varia entre 35,8 oC e 37,4 oC; e a temperatura central entre 36,4 oC e 37,3 oC. Nas pessoas idosas, a temperatura normal varia de 35,5 oC a 37,1 oC.

Os responsáveis pela verificação da temperatura corporal do paciente são: enfermeiros, técnicos e auxilia-res de enfermagem.

A – FisiologiaO hipotálamo é o responsável pela regulação da temperatura. O hipotálamo anterior promove a perda de calor pelo suor e vasodilatação, e o posterior é responsável pela conservação e produção de calor.

Produção de calor – a principal fonte de calor do corpo é o metabolismo. Entre os diversos mecanismos que aumentam o metabolismo, estão os hormônios, os movimentos musculares e o exercício.

Perda de calor – ocorre principalmente pela pele. Há perda de calor pelo aquecimento e umedecimento do ar inspirado, pela urina, fezes, saliva e por meio de processos físicos de radiação, convecção, evaporação e condução.

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A figura a seguir esquematiza como é realizada a regulação da temperatura pelo hipotálamo.

FIGURA 5 – Esquema da regulação da temperatura pelo hipotálamo. Fonte: TIMBY, 2007.

B – ClassificaçãoAfebril é o termo utilizado para o indivíduo que apresenta temperatura corporal normal.Febril é o termo utilizado para o indivíduo que apresenta temperatura corporal elevada.Hipotermia indica baixa temperatura corporal, inferior a 35 oC.Hipertermia indica temperatura corporal elevada, entre 37,8 e 38,9 oC.Pirexia é sinônimo de febre, e corresponde a um aumento na temperatura, causado por um deslocamento para cima do ponto de ajuste no centro de termorregulação do hipotálamo.Hiperpirexia indica febre alta, geralmente acima de 40 oC.

TABELA 3 – Classificação da temperatura corporal.

Classificação da temperaturaAfebril De 36,1 a 37,2 oC

Estado febril ou subfebril De 37,3 a 37,7 oC

Febre ou hipertermia De 37,8 a 38,9 oC

Pirexia De 39 a 40 oC

Hiperpirexia Acima de 40 oC

Fonte: Taylor; Lillis; Lemone, 2007.

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C – Locais de monitoraçãoAs medidas da temperatura sofrem variações, de acordo com o local de verificação. Esses locais podem ser: axila, boca, região inguinal, região temporal, região vesical, reto e tímpano. Abaixo estão os locais mais comuns de verificação, assim como suas vantagens e desvantagens.

QUADRO 6 – Locais de aferição da temperatura corporal e suas vantagens e desvantagens.

Local de monitoração Vantagem Desvantagem

Axilar Facilidade de uso; método não invasi-vo; menor potencial para disseminação de microrganismos.

Exatidão questionável em pacientes com hipotermia e muito magros.

Timpânico Método não invasivo; facilidade de uso; proximidade com o hipotálamo - pro-porciona a leitura da temperatura cen-tral do paciente.

Em crianças a temperatura do ouvido não é precisa; a técnica inadequada pode afetar a medida; pode sofrer influência da temperatura ambiente, da presença de cerume e da mobilidade cervical.

Oral Fácil aplicação; método não invasivo. O consumo de bebidas quentes ou frias ou cigarros de 15 a 30 minutos antes de mensurar a temperatura pode afetar o resultado; sofre alterações em pacien-tes que respiram pela boca; reflete mal a temperatura do sangue; dificuldade de utilização em pacientes com máscara de oxigênio ou tubo orotraqueal.

Retal Facilidade na introdução; indica valor próximo ao da temperatura central.

Causa constrangimento e desconforto ao paciente; a presença de fezes afeta a exatidão da medida; pode causar sangra-mento.

Fonte: Padilha et al, 2009.

D – Tipos de termômetrosTermômetro de vidro – Possui duas partes, a haste e o bulbo. O bulbo pode ser longo e fino ou mais arre-dondado. É o local que entra em contato com a axila, boca ou reto. A haste é um tubo alongado que contém mercúrio. Assim, este termômetro está sendo pouco utilizado, visto que o mercúrio é prejudicial para o am-biente. Quando aquecido ocorre expansão do mercúrio e este se movimenta para cima.

FIGURA 6 – Termômetro axilar de vidro.http://www.magazineluiza.com.br/

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Termômetro digital – Possui uma ponteira com sensor na parte final da haste, um botão de liga/desliga e um visor. Pode ser usado nas regiões axilar, oral e retal e sua bateria precisa ser substituída ocasionalmente.

FIGURA 7 – Termômetro digital.Fonte: http://iespesenfb.blogspot.com.br

Termômetro eletrônico – Utiliza haste sensível a temperatura coberta por uma camada descartável conecta-da a um visor. Portátil e recarregável quando não está em uso. Pose ser utilizado para verificação da tempe-ratura axilar, oral ou retal.Termômetro infravermelho (timpânico) – É constituído por uma haste que contém um sensor infravermelho. Mede a quantidade de energia infravermelha emitida pela membrana timpânica e tecidos vizinhos, que con-verte o fluxo de calor em corrente elétrica.

FIGURA 8 – Termômetro timpânico.Fonte: http://www.codimed.cl

Termômetro químico – Pode se apresentar como uma tira de plástico ou de papel com pontos quimicamente tratados, ou uma fita ou adesivo sensível ao calor. Ocorre mudança de cor, de acordo com a temperatura do corpo. São utilizados no abdome, na boca ou na testa.

FIGURA 9 – Termômetro químico.Fonte: White; Duncan; Baumle, 2012; http://horizonte.forumeiros.com

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Instrumento para monitoramento automatizado – Dispositivo capaz de verificar simultaneamente a tempe-ratura corporal, a pressão sanguínea, o pulso e o ritmo cardíaco. São muito utilizados em Unidades de Terapia Intensiva (Ver Texto sobre Admissão do Paciente).

FIGURA 10 – Monitor multiparamétrico.Fonte: http://www.cael-on.com.br

Instrumento para monitoramento contínuo – Utilizados principalmente em unidades de tratamento crítico. A temperatura é verificada utilizando-se sondas inseridas no esôfago, dentro da bexiga ou presas a um cateter na artéria pulmonar.

E – Técnica para monitoraçãoE.1 – Temperatura axilar• Higienize as mãos e identifique o paciente.• Explique o procedimento para o paciente.• Realize a assepsia do termômetro utilizando algodão embebido em álcool a 70%.• Certifique-se de que a coluna de mercúrio está abaixo de 35 oC, caso não esteja, agite vigorosamente o

termômetro, em movimento de cima para baixo, para que o mercúrio desça (caso o termômetro seja de vidro). Se for termômetro digital, ligue-o.

• Deixe a axila do paciente descoberta.• Enxugue a axila, caso seja necessário.• Coloque o termômetro na região axilar com o bulbo em contato direto com a pele do paciente, pedindo

ao mesmo que mantenha o braço por sobre o tórax, com a mão no ombro oposto e o cotovelo rente ao corpo.

• Retire o termômetro após 5 minutos (termômetro de vidro) ou até que emita sinal sonoro (termômetro digital).

• Realize a leitura e memorize o resultado.• Agite novamente o termômetro para que o mercúrio desça abaixo de 35 oC (termômetro de vidro) ou

desligue (termômetro digital).• Realize a assepsia do termômetro com algodão embebido em álcool a 70% e guarde-o em local apropria-

do.• Higienize as mãos e registre.

E.2 – Temperatura timpânica• Higienize as mãos e identifique o paciente.• Explique o procedimento para o paciente.• Ligue o termômetro.• Acople a cobertura à extremidade timpânica.• Insira o termômetro no canal auditivo, preferencialmente em direção ao terço ântero-inferior do canal. A

leitura é imediata (aproximadamente 1 a 3 segundos).

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• Realize a leitura e memorize o resultado.• Jogue fora a cobertura da extremidade em recipiente adequado.• Guarde o termômetro em local apropriado.• Higienize as mãos e registre.

E.3 – Temperatura oral• Higienize as mãos e identifique o paciente.• Explique o procedimento para o paciente.• Este procedimento requer termômetro individual para cada paciente. Realize a assepsia do termômetro

utilizando algodão embebido em álcool a 70%.• Certifique-se de que a coluna de mercúrio está abaixo de 35 oC. Caso não esteja, agite vigorosamente o

termômetro, em movimento de cima para baixo, para que o mercúrio desça (caso o termômetro seja de vidro). Se for termômetro digital, ligue-o.

• Coloque o termômetro sob a língua do paciente, recomendando a ele que o conserve na posição, man-tendo a boca fechada.

• Retire o termômetro após 5 minutos (termômetro de vidro) ou até que emita sinal sonoro (termômetro digital).

• Realize a leitura e memorize o resultado.• Realize a assepsia do termômetro com algodão embebido em álcool a 70% e guarde-o em local apropria-

do.• Higienize as mãos e registre.

E.4 – Temperatura retal• Higienize as mãos e identifique o paciente.• Explique o procedimento para o paciente.• Calce as luvas de procedimento.• Este procedimento requer termômetro individual para cada paciente. Realize assepsia do termômetro

com algodão embebido em álcool a 70%.• Certifique-se de que a coluna de mercúrio está abaixo de 35 oC. Caso não esteja, agite vigorosamente o

termômetro, em movimento de cima para baixo, para que o mercúrio desça.• Posicione o paciente em decúbito lateral esquerdo, com a perna direita flexionada (posição de Sims).

FIGURA 11 – Posição de SimsFonte: http://enfermagemcontinuada.blogspot.com.br

• Lubrifique a ponta do termômetro e introduza-o no ânus, acompanhando a curvatura do reto, aproxima-damente 1,5 cm em lactentes e 4 cm em adultos.

• Retire o termômetro após 3 minutos, realize a leitura e memorize o valor.• Recolha o material, lave o termômetro com água e sabão, realize assepsia do mesmo com algodão em-

bebido em álcool a 70% e guarde-o em local apropriado.• Retire as luvas de procedimento.• Higienize as mãos e registre.

F – Fatores que afetam a temperaturaAtividade e exercício – A atividade e o exercício envolvem contração muscular, o que provoca o aquecimento do corpo, ou seja, aumento da temperatura corporal. A inatividade pode levar à diminuição da temperatura.Clima – O clima afeta os mecanismos de regulação da temperatura. Pessoas que moram em regiões de clima frio possuem mais adipócitos marrons, células de gordura adaptadas exclusivamente para a produção de calor. A taxa metabólica dessas pessoas é superior às das que vivem em áreas menos frias.Doenças ou traumas – As doenças ou traumas que afetam o funcionamento do hipotálamo ou mecanismos

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de produção e perda de calor provocam alteração da temperatura corporal.Emoções – As emoções afetam a taxa metabólica. Pessoas ansiosas e nervosas geralmente apresentam dis-creta elevação na temperatura corporal. Ao contrário, as que se mostram mais apáticas e deprimidas podem apresentar temperatura corporal um pouco abaixo da normal.Idade – Os bebês e idosos são mais sensíveis às mudanças na temperatura do ambiente. Dessa forma neces-sitam da assistência de um cuidador para evitar ou reverter a perda ou ganho de calor.Ingestão alimentar – A ingestão alimentar afeta a termogênese. O consumo de alimentos possibilita a produ-ção de calor, por isso a restrição na dieta pode contribuir para a diminuição do calor corporal.Medicamentos – Diversos medicamentos afetam a temperatura corporal, provocando aumento ou redução da taxa metabólica e das necessidades energéticas.Ritmo circadiano – No ritmo circadiano, ou seja, durante as 24 horas, a temperatura não é constante. A temperatura corporal tende a sofrer redução de meia-noite até o começo da manhã, elevando-se no final da tarde até o início da noite. Essa variação tende a ser um pouco maior em bebês e crianças.Sexo – A temperatura corporal sofre discreta elevação nas mulheres em idade reprodutiva durante a ovula-ção.

G – Erros mais comuns• Verificar a temperatura oral nos pacientes que tenham consumido bebidas quentes ou frias ou cigarros

30 minutos antes.• Verificar a temperatura axilar em pacientes muito magros e o bulbo não encostar totalmente na axila.• Retirar o termômetro de vidro antes de decorridos 5 minutos.

Pressão SanguíneaA pressão sanguínea refere-se à força exercida pelo sangue contra a parede dos vasos sanguíneos, à medida que o coração contrai e relaxa. É também denominada de pressão arterial (PA). Trata-se de um parâmetro fisiológico indispensável, uma vez que sua verificação permite avaliar a capacidade e eficácia do sistema cardiovascular.

Quando o ventrículo esquerdo do coração empurra o sangue pela válvula aórtica para dentro da aorta, no início da sístole, a pressão é máxima. Quando o coração relaxa entre os batimentos, durante a diástole, a pressão cai. A pressão mais alta é chamada de pressão sistólica, a mais baixa, de diastólica, e a diferença en-tre elas é conhecida como pressão de pulso.

A medida da pressão sanguínea é expressa em milímetros de mercúrio (mmHg). Quando se diz que a pressão em um vaso é de 100 mmHg, significa que a força exercida dentro dele é suficiente para elevar uma coluna de mercúrio até o nível de 100 mm de altura.

Os responsáveis pela verificação da pressão sanguínea do paciente são: enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem.

A – FisiologiaA pressão sanguínea é o resultado da interação das contrações do coração com a resistência oferecida pelas pequenas artérias e depende da velocidade do fluxo do sangue arterial, do volume de sangue e da elastici-dade das paredes das artérias.A resistência periférica é um dos principais fatores que influenciam a pressão arterial.

B – ClassificaçãoA classificação atual da PA para pessoas com idade acima de 18 anos encontra-se descrita da TAB. 4.

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TABELA 4 – Classificação da Pressão Arterial para adultos.

Classificação Pressão sistólica (mmHg) Pressão diastólica (mmHg) Ótima < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Limítrofe 130-139 85-89

Hipertensão estágio 1 140-159 90-99

Hipertensão estágio 2 160-179 100-109

Hipertensão estágio 3 ≥180 ≥110

Hipertensão sistólica isolada ≥140 < 90

Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006.

Quando as pressões sistólica e diastólica de um paciente situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação de estágio.

C – Locais de aferiçãoA PA é frequentemente aferida acima da artéria braquial, localizada na fossa cubital. A artéria radial também pode ser utilizada. Quando as artérias braquial ou radial estiverem inacessíveis nos dois braços ou esses locais forem contraindicados, pode-se realizar a mensuração na coxa, acima da artéria poplítea, atrás do joelho. Na coxa, a medida sistólica tende a ser 10 a 40 mmHg superior àquela obtida nos braços, mas a diastólica é similar.

D – Métodos de aferiçãoA PA pode ser mensurada pelo método direto, ou seja, obtida pela introdução de um cateter na artéria, ou pelo método indireto, que é o mais utilizado.

O método indireto pode ser realizado de forma contínua, intermitente e casual ou esporádica. A mensuração contínua pode ser realizada com técnica fotopletismográfica, por meio de um equipamento conhecido como “Finapress”, que consiste na instalação de um dispositivo no dedo, semelhante a um minimanguito, com registro da PA, batimento a batimento.

O registro intermitente consiste na monitoração ambulatorial da pressão arterial (MAPA), que reproduz a medida da PA ao longo de 24 horas. O sistema é composto por um monitor de pressão acoplado a um man-guito posicionado sobre a artéria braquial do paciente.

A medida casual ou esporádica pode ser realizada pela técnica: auscultatória, oscilométrica ou palpatória, sendo a técnica auscultatória a mais utilizada. O método oscilométrico consiste na ação de insuflar o man-guito até ultrapassar a pressão sistólica. Em seguida, o manguito é desinflado progressivamente. Um micro-processador que interpreta as oscilações dentro do manguito fornece os valores pressóricos e estabelece os valores sistólico, médio e diastólico.

A técnica auscultatória e a palpatória serão abordadas em itens específicos.

E – Materiais necessáriosAo optar pela utilização da técnica auscultatória para aferição da pressão arterial, fazem-se necessários: es-figmomanômetro e estetoscópio.

O esfigmomanômetro é constituído por um conjunto de peças: manguito com bolsa de borracha inflável, manômetro para registro da PA, sistema de válvulas, tubos e pêra de borracha que permite a insuflação e desinsuflação do manguito.

O manguito inflável contém uma bolsa de borracha, inflável, na qual são acopladas duas sondas ou tubos:

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uma conectada ao manômetro, que registra a pressão; e outra acoplada a um bulbo ou pêra de borracha, utilizado para insuflar o manguito com ar. Uma válvula de rosca permite que o profissional de saúde regule a entrada e saída de ar da bolsa de borracha.

O posicionamento do manguito interfere na medida da pressão. Manguitos frouxamente posicionados ten-dem a subestimar os valores da pressão arterial, enquanto que manguitos ajustados de forma apertada po-dem fornecer medidas superiores ao valor real. Além disso, o tamanho do manguito utilizado pode interferir na obtenção de valores fidedignos da pressão arterial. A tabela que se segue mostra os tamanhos ideais de manguitos, nas diferentes situações.

TABELA 5 – Denominação do manguito de acordo com a largura e comprimento da bolsa de borracha e a circunferência do membro.

Denominação do manguito

Circunferência do braço (cm)

Largura da bolsa de borracha (cm)

Comprimento da bolsa de borracha (cm)

Recém-nascido ≤ 10 04 08 Criança 11-15 06 12

Infantil 16-22 09 18 Adulto pequeno 20-26 10 17 Adulto 27-34 12 23

Adulto grande 35-45 16 32

Coxa * 20 42(*) A circunferência da coxa da pessoa adulta varia de 45 a 52 cm.

Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006; Pierin et al, 2004.

O quadro a seguir descreve os tipos de manômetro usualmente encontrados na prática clínica.

QUADRO 7 – Descrição dos tipos de manômetros utilizados para aferição da PA.

Tipo de manômetro

Descrição Vantagens Desvantagens

Aneroide Mede a pressão usando um mecanismo de molas. Sua co-luna possui uma agulha que se movimenta sobre um mostra-dor numerado.

Facilidade em transportar. Requer frequente calibração.

Eletrônico Funciona com bateria ou utili-zando fonte de energia elétri-ca. Mede a pressão com um transdutor, dispositivo que capta ondas sonoras, e as con-verte em sinais elétricos, mos-trados em um visor digital. Ao contrário dos manômetros aneróide ou de mercúrio, este não requer o uso do estetos-cópio.

Fácil manuseio.Elimina o erro do observador.

Reparos realizados apenas na fábrica.Dificuldades em manter cali-bração.

Mercúrio Contém mercúrio líquido no interior de uma coluna que é calibrada em milímetros. Esta coluna movimenta-se sobre um mostrador numerado.

Grande precisão.Não requer calibração posterior.Fácil manutenção.

Tamanho grande.Peças de vidro frágeis.Deve ser mantido na posição vertical durante o uso.

Fonte: Timby, 2007

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Quando a bolsa de borracha colocada sobre a artéria é insuflada, ocorre interrupção do fluxo sanguíneo. Quando a bolsa é esvaziada, há redução da pressão no sistema vascular até que a pressão de pico gerada pela contração do ventrículo esquerdo impulsiona o sangue na artéria produzindo sons característicos, ausculta-dos pelo estetoscópio, denominados sons de Korotkoff, e se apresentam em cinco fases:

• Fase I – Aparecimento do primeiro som, fraco, seguido por batidas claras que aumentam gradualmente com o esvaziamento da bolsa. Neste nível se registra a pressão sistólica.

• Fase II – Momento em que se ouvem murmúrios e sibilos.• Fase III – Aumento na intensidade dos sons, porém menos acentuado que na fase I.• Fase IV – Abafamento do som distinto e abrupto.• Fase V – Desaparecimento do som. Neste nível se registra a pressão diastólica.

O estetoscópio é um instrumento que conduz o som até os ouvidos. Este instrumento é composto por olivas, binaurais, tubo, que possui uma peça torácica: a campânula, o diafragma, ou ambos. A campânula é utilizada para detectar sons de baixa frequência (sons graves), como os produzidos pelo vaso sanguíneo.

FIGURA 12 – Estetoscópio clássicoFonte: http://img.americanas.com.br

Outra forma de aferir a PA é utilizando um estetoscópio Doppler, que ajuda a detectar os sons gerados pela velocidade do sangue que passa pelo vaso sanguíneo. A movimentação das células sanguíneas gera um som, que é refletido pelo receptor de ultrassom.

Aparelhos automáticos e semiautomáticos para aferir PA podem ser utilizados desde que atendam aos crité-rios de validação exigidos por entidades internacionais, como a Association for the Advancement of Medical Instrumentation. São usados principalmente em recém-nascidos e crianças menores de três anos, pois nes-sas faixas etárias o método auscultatório é de difícil realização.

F – Técnica para mensuraçãoF.1 – Método palpatório• Higienize as mãos e identifique o paciente.• Explique o procedimento para o paciente.• Certifique-se de que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou esporte nos últimos 60 – 90

minutos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos; não fumou nos últimos 30 minutos e não está com as pernas cruzadas. Oriente para que o mesmo não fale durante a mensuração.

• Localize as pulsações da artéria braquial.• Coloque-o cerca de 2 a 3 cm acima da fossa cubital, centralizando a bolsa sobre a artéria braquial.• Mantenha o braço do paciente livre de roupas, na altura do coração, apoiado, com cotovelo ligeiramente

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flexionado e palma da mão voltada para cima.• Posicione os dedos médio e indicador na artéria radial.• Infle o manguito até a pulsação desaparecer. Desinsufle o manguito lentamente.• Determine a pressão sistólica quando sentir a primeira pulsação (quando o pulso reaparecer). A pressão

diastólica não pode ser medida por esta técnica, pois não há mudança perceptível na qualidade das pul-sações, assim como há nos sons.

• Higienize as mãos e registre o valor obtido.

F.2 – Método Auscultatório – Korotkoff• Higienize as mãos e identifique o paciente.• Explique o procedimento para o paciente.• Certifique-se de que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou esporte nos últimos 60 – 90

minutos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos; não fumou nos últimos 30 minutos e não está com as pernas cruzadas. Oriente para que o mesmo não fale durante a mensuração.

• Localize as pulsações da artéria braquial.• Coloque-o cerca de 2 a 3 cm acima da fossa cubital, centralizando a bolsa sobre a artéria braquial, con-

forme a FIG. 13.

FIGURA 13 – Localização da artéria braquial. Fonte: CARMAGNANI et al., 2009.

• Mantenha o braço do paciente livre de roupas, na altura do coração, apoiado, com cotovelo ligeiramente flexionado e palma da mão voltada para cima.

• Posicione os olhos no nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneroide.• Posicione a campânula do estetoscópio sobre a artéria braquial, na fossa cubital, evitando compressão

excessiva, conforme a FIG. 14.

FIGURA 14 – Posicionamento da campânula sobre a artéria braquial para aferição da PA.Fonte: CARMAGNANI et al., 2009.

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• Infle rapidamente, até ultrapassar 20 a 30 mmHg da pressão sistólica estimada pelo método palpatório. Proceda a deflação com velocidade constante de 2 a 4 mmHg por segundo; após a identificação do pri-meiro som, aumente a velocidade para 5 a 6 mmHg.

• Determine a pressão sistólica no aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), seguindo de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflação. Determine a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg após o último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceda a deflação rápida e completa do manguito. Quan-do os batimentos persistirem até o nível zero, determine a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anote os valores da sistólica/diastólica/zero.

• Higienize as mãos e registre.

G – Fatores que influenciamAtividade e exercício – A atividade e o exercício causam aumento da pressão arterial, pois o coração bombeia um volume maior de sangue.Avental branco ou jaleco – A presença de um profissional de saúde com avental branco ou jaleco pode acarretar em elevação da pressão arterial, conhecida como hipertensão do avental branco. Nesse caso, se a verificação for realizada no domicílio ou pelo MAPA, o valor da PA será normal.Drogas – Algumas drogas que estimulam o coração, como a nicotina, cocaína e cafeína, também tendem a comprimir as artérias e elevar a pressão arterial.Emoções e dor – Emoções fortes e dor estimulam o sistema nervoso simpático, o que acarreta em elevação da pressão arterial.Idade – A pressão sanguínea tende a aumentar com a idade devido à arteriosclerose, um processo em que as artérias perdem sua elasticidade e se tornam mais rígidas, e à aterosclerose, em que há acúmulo de gordura nas artérias e consequente estreitamento das mesmas.

Em idosos, além da arteriosclerose, que pode causar uma pseudo-hipertensão, há outros fatores que alteram a pressão, como o hiato auscultatório e a hipotensão postural. A pseudo-hipertensão é caracterizada por nível de PA falsamente elevado quando verificada pelo método indireto, comparada ao método direto.

O hiato consiste no desaparecimento dos sons na ausculta durante a deflação do manguito, e ocorre geral-mente entre final da fase I e início da faz II dos sons de Korotkoff, e seu reaparecimento em níveis pressóricos mais baixos.

A hipotensão postural é definida como diminuição em torno de 10 a 20 mmHg nos níveis pressóricos sistólico ou diastólico, acompanhada de sintomatologia de tontura, visão turva, astenia e síncope, quando o paciente muda de posição supina ou sentada para a posição ereta. Dessa forma, recomenda-se a verificação da PA com o paciente sentado, deitado ou em pé.

Posição e estado do paciente – A pressão do sangue tende a ser menor quando o paciente encontra-se deita-do do que sentado ou em pé. A pressão pode sofrer leve alteração se o paciente estiver com a bexiga cheia, com frio ou com as pernas cruzadas. A posição do braço também pode alterar a PA: se o braço estiver abaixo do nível do coração ela ficará elevada; se estiver acima ela diminuirá.

A PA em gestantes normalmente diminui no início da gravidez, podendo apresentar queda de até 15 mmHg nas pressões sistólica e diastólica, voltando aos níveis pré-gravídicos na fase final da gestação. Nessa fase, ocorre compressão da veia cava inferior e da aorta abdominal, devido ao crescimento do útero, o que leva a uma redução do retorno venoso e do débito cardíaco. Recomenda-se que a medida da PA das gestantes seja realizada na posição sentada, pois estudos revelam que em decúbito lateral esquerdo os valores são mais baixos.Ritmo circadiano – A pressão arterial tende a ficar mais baixa durante a noite e elevar-se entre quatro e cinco horas da manhã.Sexo – As mulheres, na mesma faixa etária que os homens, tendem a ter a pressão arterial mais baixa.Ajuste e tamanho do manguito – Manguitos muitos largos ou frouxamente adaptados tendem a subestimar

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os valores da pressão, enquanto manguitos demasiadamente ajustados podem fornecer medidas superiores ao valor real.

H – Erros mais comuns• Leituras falsas, altas ou baixas devido à calibragem imprecisa do manômetro.• Medida elevada devido ao manguito colocado de forma frouxa ou pequeno demais para a extremidade.• Medida baixa devida ao manguito grande demais para a extremidade.• Ruídos e interferência na percepção do som, devido ao manguito posicionado sobre as roupas.• Não conseguir perceber o primeiro sinal devido ao bulbo (pêra de borracha) estragado, que está vazando.• Não conseguir escutar o som, devido à posição inadequada das olivas.• Interferência na percepção do som, devido ao barulho no ambiente ou conversa do paciente.• Observação imprecisa da coluna, devido ao posicionamento incorreto do aferidor ou rápida desinflação

do manguito.

SínteseDessa forma, compreende-se a importância da constante monitoração dos sinais vitais. A verificação é res-ponsabilidade da equipe de enfermagem e seus valores permitem indicar se há alterações fisiológicas. Os valores normais, bem como as variações encontram-se na tabela abaixo.

Sinais Vitais Leitura Normal Variações Pulso 60-100 batimentos/minuto < 60 Bradicardia

> 100 Taquicardia

Frequência Respiratória 12-20 incursões respiratórias/minuto < 12 Bradipneia

> 20 Taquipneia

Temperatura CorporalAxilar 36,5 °C

Timpânica 37 °COral 37 °C

Retal 37,5 °C

< 36 °C Hipotermia> 38 °C Pirexia

Pressão Sanguínea 90/60 – 140/90 < 90/60 Hipotensão> 140/90 Hipertensão

Fonte: White; Duncan; Baumle, 2012.

Referências

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LÓPEZ, M.; MEDEIROS, J.L. Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico. 5. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004. 1233 p.

PIERIN, A.M.G. et al. A medida da pressão arterial e o diagnóstico da hipertensão arterial. In: PIERIN, A.M.G. Hipertensão arterial – uma proposta para o cuidar. Barueri, SP: Manole, 2004. cap. 3, p. 27-48.

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PADILHA, K.G. et al. Monitorização hemodinâmica não invasiva. In: PADILHA, K.G. et al. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crítico. 1. ed. Barueri: Malone, 2009. cap. 12, p. 290-297.

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PADILHA, K.G. et al. Hipotermia no paciente em UTI. In: PADILHA, K.G. et al. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crítico.: 1. ed. Barueri: Malone, 2009. cap. 26, p. 599-603.

PORTO, C.C. Exame clínico: bases para a prática médica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. xxxiv, 508 p.

POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. xliii, 1480 p.

Sociedade Brasileira de Cardiologia. Disponível em <http://www.cardiol.br/>. Acesso em 09 mar. 2012.

TAYLOR, C.; LILLIS, C.; LEMONE, P. Fundamentos de enfermagem: a arte e a ciência do cuidado de enferma-gem. 5. ed. Porto Alegre: ARTMED, 2007. 1592 p.

TAYLOR, C.; LILLIS, C.; LEMONE, P. Sinais vitais. In: TAYLOR, C.; LILLIS, C.; LEMONE, P. Fundamentos de enferma-gem – A arte e a ciência do cuidado de enfermagem. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. cap. 24, p. 551-575.

TIMBY, B.K. Sinais vitais. In: TIMBY, B.K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enferma-gem. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2007. cap. 11, p. 159-183.

WHITE, L., DUNCAN, G., BAUMLE, W. Avaliação. In: WHITE, L., DUNCARI, G., BAUMLE, W. Fundamentos de enfermagem básica. São Paulo: Cengage Learning, 2012. cap. 25, p. 602-606.


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ATIVIDADE 4ADMISSÃO DO PACIENTE GRAVE/CRÍTICO

Objetivos• Identificar os critérios e recursos necessários para admissão do paciente grave/crítico em unidades de

terapia intensiva, enfocando também os cuidados relacionados assepsia, antissepsia, desinfecção, limpe-za, etc.

• Identificar as condições clínicas que podem levar a necessidade de assistência em unidade de terapia intensiva.

• Compreender os procedimentos e cuidados de enfermagem que devem ser prestados no momento da admissão.

• Diferenciar monitorização invasiva de monitorização não invasiva, identificando os procedimentos que fazem parte de cada tipo.

• Compreender a importância da Sistematização da Assistência de Enfermagem na avaliação do paciente grave, identificando suas etapas.

Materiais• Texto: Admissão do Paciente Crítico - Ana Lúcia De Mattia.• Papel kraft e pincel atômico.

Desenvolvimento• Participe da leitura circular do texto pensando seus aspectos relevantes;• Forme grupos de acordo com orientação do professor;• Cada grupo ficará responsável por um dos tópicos do texto a seguir relacionados:• Montagem da unidade;

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TEXTO PARA LEITURAADMISSÃO DO PACIENTE CRÍTICO

Ana Lúcia De Mattia5

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5Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela USP/SP. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG.

Neste capítulo são expostos os aspectos da admissão do paciente crítico na unidade de terapia intensiva, com os recursos materiais para a montagem da unidade do paciente, os critérios de admissão, e os principais procedimentos realizados, incluindo a monitorização não invasiva e a avaliação do paciente crítico.

A probabilidade de um indivíduo ser admitido em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é cada vez maior, uma vez que a população está envelhecendo cada vez mais e as intervenções médicas invasivas são muito freqüentes.

1. A montagem da unidade:

1.1. Recursos materiaisAs unidades devem ser equipadas tecnicamente para o atendimento de pacientes apresentando graus críti-cos de insuficiência, envolvendo um ou mais sistemas do organismo.

A limpeza da unidade deverá preceder a montagem dos equipamentos, e deve abranger a limpeza da cama, dos mobiliários, das paredes e do piso.

Alguns equipamentos imprescindíveis:Cama com grades: a cama deve ser preparada com “lençol de baixo”, “lençol de cima”, protetor móvel e co-bertor. O colchão para prevenção de ulceras de decúbito é opcional, e conforme a indicação, assim como o uso de travesseiros.Mesa de apoio: embora possa ser utilizada como mesa complementar, para dispor materiais para os procedi-mentos, a mesa deve permanecer livre, guardando-se na gaveta os objetos pessoais e de higiene do paciente.Prateleiras da unidade: para a disposição de material complementar, destinado a atender às necessidades habituais do paciente, assim como a medicação de uso individual, e de acessórios de oxigenação e aspiração.Material complementar:- copos para uso pessoal- termômetroMedicação de uso individual:- pomadas / gel- instilações- antissépticosMaterial de oxigenação:- máscara de oxigenação- AMBU- manômetro-fluxômetro de oxigênio

• Critérios na admissão do paciente crítico;• Procedimentos na admissão do paciente crítico;• Monitorização na admissão do paciente crítico;• Avaliação do paciente crítico;• Destaque e escreva em papel kraft os aspectos que considerar importantes do texto estudado para serem apresentados em plenária.


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Figura 1. AMBU com máscara de vários tamanhos.Fonte: http://www.google.com.br

Material de aspiração:- aspirador graduado- monômetro de vácuo (na parede)- extensão para aspiração- sondas de aspiração descartáveis (de vários calibres)- luvas descartáveis- luvas estéreis e gases estéreis

Ventilador mecânico: deve-se prever ao menos um para cada leito da UTI, e deixá-los completos e prepara-dos para a montagem, que envolve os circuitos e as conexões.

Figura 2. Ventilador mecânico com monitorFonte: http://www.google.com.br

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Figura 3. Monitor cardíacoFonte: Arquivo pessoal da autora

Monitor cardíaco: permite obter o registro contínuo da atividade cardíaca do paciente. Deve estar equipado com todos os eletrodos e cabos, assim como ligado à rede elétrica.

Atualmente, a maioria dos equipamentos permite, além da monitorização cardíaca, mediante a eletrocardio-grafia, também a monitorização da pressão arterial não invasiva (PNI), a oximetria de pulso, a capnografia, e a determinação das pressões invasivas, como a pressão arterial média (PAM), a pressão venosa central (PVC), e a pressão da artéria pulmonar (PAP).

Termômetro: nas UTIs é cada vez mais comum a monitorização contínua da temperatura central do paciente, visando detectar hipotermias, consideradas quando inferiores a 35°C. Para tal, dispõe-se um termossensor em contato com a pele (axila ou reto), ou se faz uso de um termômetro esofágico. No entanto, continua sen-do universalmente conhecido e utilizado o termômetro de mercúrio para o controle da temperatura.

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Bomba de infusão: a quantidade de bombas de infusão depende da condição do paciente, mas cada unida-de deverá ter ao menos uma.

Figura 4. Bomba de infusãoFonte: http://www.google.com.br

Elementos de suporte: são acessórios que permitem a colocação de soros e bombas de infusão. As bases são móveis, de forma que podem ser transportadas até qualquer ponto da unidade.

Em algumas unidades já se comprovou utilidade na disposição de vários trilhos fixados ao teto, possibilitan-do a instalação dos elementos de suporte.Materiais de higiene: cestos de lixo, com sacos protetores; recipiente apropriado para material pérfuro--cortante.Carro de parada e carro de curativos: normalmente, não fazem parte da unidade do paciente, pois atual-mente as UTIs são providas de um carro, com material de urgência em ponto estratégico dentro da UTI, para deslocamento e utilização na unidade do paciente.

O material para realização de curativos deve ser transportado até a unidade do paciente apenas no mo-mento da realização do procedimento, e tudo aquilo que é de uso individual, como anti-sépticos e poma-das, deve permanecer na prateleira da unidade.

1.2. RecomendaçõesManter o ambiente calmo: deve-se manter um ambiente calmo, minimizando os ruídos e graduando a luminosidade, de forma que proporcione alternativas para que o paciente faça a distinção entre o dia e a noite, durante toda a sua internação na UTI.

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Figura 5. Leito de UTI: cama com grades, mesa de apoio, saída de gases e materiais de higiene.Fonte: Arquivo pessoal da autora

Figura 6. Leito de UTI: prateleiras, monitor cardíaco, ventilador mecânico, bombas de infusão e colchão térmicoFonte: Arquivo pessoal da autora

2. Critérios de admissão do paciente crítico

A UTI é o local da instituição hospitalar destinado ao cuidado e à monitorização de pacientes com grave instabilidade fisiológica, ou apresentando potencial para isso, e demonstrando necessidade de atendimento especializado, ou de suporte de vida artificial.

Em geral, os pacientes admitidos na UTI são provenientes de centros operatórios, pronto-socorros, hemodi-nâmica ou de unidades de internação (clínicas médicas).

Ao admitir um paciente na UTI, deve-se selecionar aqueles que poderão se beneficiar dos cuidados dessa unidade, uma vez que aqueles com baixo risco de morte, e os classificados como extremamente graves, exi-bindo alto risco de morte, acabam não se beneficiando. Entretanto, a indicação precisa de uma UTI pode ser crucial em alguns casos. Segundo a diretriz proposta pela Society of Critical Care Medicine, em 1999, a admissão na UTI pode ser baseada em diversos modelos, segundo as (os): prioridades, diagnósticos e parâ-metros objetivos, conforme segue:

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Modelo baseado em prioridades: O modelo baseado em prioridades identifica os pacientes que mais se beneficiarão ao serem admitidos na UTI (prioridade 1), e aqueles que pouco se beneficiarão (prioridade 4).

Prioridade 1: esses pacientes estão criticamente enfermos e instáveis necessitando de tratamento intensivo e monitorização hemodinâmica que não podem ser realizados fora da UTI. Usualmente, os tratamentos in-cluem suporte ventilatório, medicamentos vasoativos infusão contínua, entre outros.

Prioridade 2: esses pacientes necessitam de monitorização contínua e podem apresentar um risco potencial para intervenções imediatas. Nesse grupo encontram-se os pacientes com doenças crônicas que desenvol-vem um quadro agudo ou necessitam de intervenção cirúrgica, não relacionada à sua doença de base.

Prioridade 3: nesse grupo encontram-se pacientes criticamente enfermos, com pouca probabilidade de re-cuperação em decorrência de sua doença de base, ou sua doença aguda atual. Podem receber tratamento intensivo para minimizar o quadro agudo, desde que não sejam realizados procedimentos como intubação orotraqueal, ou ressuscitação cardiopulmonar. Inclui pacientes com doenças metastáticas malignas, compli-cadas por infecção, tamponamento cardíaco ou obstrução de vias aéreas.

Prioridade 4: esses pacientes geralmente não tem indicação de terapia intensiva. A admissão desses pacien-tes na UTI é baseada em fatos individuais sob circunstâncias incomuns. Esse grupo inclui os pacientes em quadro terminal com doença irreversível, com risco de morte iminente ou com baixo risco de complicações ou utilização de intervenções na UTI, como aqueles em pós-operatório que se apresentam hemodinamica-mente estáveis.

Modelo baseado em diagnóstico: O modelo baseado em diagnóstico analisa condições específicas, ou de-terminadas doenças, para se indicar a admissão apropriada na UTI. Os casos são então divididos conforme listados a seguir:I. Sistema cardíaco:

a) Infarto agudo do miocárdio, com complicações.b) Choque cardiogênico.c) Arritmias complexas, que necessitem de intervenção.d) Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) aguda, que necessite de suporte hemodinâmico.e) Emergências hipertensivas.f) Angina instável, particularmente com arritmias, instabilidade hemodinâmica ou dor torácica per-sistente.g) Tamponamento cardíaco, ou instabilidade hemodinâmica com constrição.h) Aneurisma dissecante de aorta.i) Bloqueio cardíaco completo.

II. Sistema pulmonar:a) Insuficiência respiratória aguda, com necessidade de ventilação mecânica.b) Embolia pulmonar, com instabilidade hemodinâmica.c) Pacientes provenientes de unidade de cuidados intermediários (semi-intensiva) e que evoluam para quadro de instabilidade respiratória.d) Hemoptise maciça.e) Insuficiência respiratória, com risco de intubação iminente.

III. Distúrbios neurológicos:a) Acidente vascular cerebral.b) Coma metabólico, tóxico ou anóxico.c) Hemorragia intracraniana, com potencial para herniação.d) Hemorragia subaracnoide aguda.e) Meningite com alteração mental, ou comprometimento respiratório.f) Distúrbio do sistema nervoso central (SNC), ou neuromuscular, com deterioração neurológica, ou da função pulmonar.

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g) Crises epilépticas.h) Vasoespasmo.i) Pacientes com lesão cerebral grave.j) Morte cerebral, ou potencial para sua ocorrência.

IV. Ingestão de drogas ou overdose de drogas:a) Ingestão de drogas que causem instabilidade hemodinâmica.b) Ingestão de drogas, com o desenvolvimento de alteração significativa do estado mental, e inade-quada proteção das vias aéreas.c) Convulsões seguidas à ingestão de drogas.

V. Distúrbios gastrintestinais:a) Sangramento gastrintestinal significante, com hipotensão, angina ou condições de co-morbidade.b) Insuficiência hepática fulminante.c) Pancreatite aguda.d) Perfuração de esôfago, com ou sem mediastinite.

VI. Endócrino:a) Cetoacidose diabética complicada por instabilidade hemodinâmica, confusão mental, insuficiên-cia respiratória ou acidose aguda.b) Tempestade tireotóxica, ou coma mexidematoso, com instabilidade hemodinâmica.c) Estado hiperosmolar com coma, e/ou instabilidade hemodinâmica.d) Outros problemas endócrinos, como crise adrenal com instabilidade hemodinâmica.e) Hipercalcemia aguda, com alteração mental, necessitando de monitoramento hemodinâmico.f) Hipo ou hipernatremia, com alteração do estado mental.g) Hipo ou hipermagnesemia, com comprometimento hemodinâmico ou arritmia.h) Hipo ou hipercalemia, com arritmia ou fraqueza muscular.I) Hipofosfatemia, com fraqueza muscular.

VII. Cirúrgico:a) Pacientes em pós-operatório com necessidade de monitoramento hemodinâmico/suporte venti-latório ou cuidado intensivo de enfermagem.

VIII. Outras indicações:a) Choque séptico com instabilidade hemodinâmica.b) Monitorização hemodinâmica.c) Condições clínicas que necessitam de cuidados intensivos de enfermagem.d) Lesões ambientais (afogamento, acidentes com relâmpagos etc).e) Terapias novas ou experimentais que apresentem potencial para complicação.

Modelo baseado em parâmetros objetivos: esse modelo tem sido revisado de maneira individual pelos hos-pitais, como parte da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, podendo ser adaptado de acordo com a necessidade e as circunstâncias de cada hospital. Ele se baseia em condições relacionadas as (os):

I. Sinais vitais:a) Pulso < 40 ou > 150 batimentos por minuto (bpm)

Pressão arterial sistólica (PAS) < 80 mmHgPressão arterial média (PAM) < 60 mmHgPressão arterial diastólica (PAD) > 12 mmHgFrequência respiratória (FR) > 35 respirações por minuto (rpm).

II. Valores laboratoriais:

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a) Sódio sérico < 110 mEq/L ou > 17 mEq/Lb) Potássio sérico < 2,0 mEq/L ou > 7,0 mEq/Lc) PaO2 < 50 mmHgd) pH < 7,1 ou > 7,7e) Glicose sérica > 800 mg/dLf) Cálcio sérico > 15 mg/dLg) Nível tóxico de medicamentos ou outra substância química, que comprometa o paciente neuro-lógica ou hemodinamicamente.

III. Resultados de Radiografia/ultrassonografia/tomografia indicando:a) Hemorragia vascular cerebral, contusão ou hemorragia subaracnóide, com alteração do estado mental ou sinal neurológico focal.b) Ruptura de víscera, bexiga, fígado, varizes de esôfago ou útero, com instabilidade hemodinâmica.c) Aneurisma de aorta dissecante.

IV. Eletrocardiograma indicando:a) Infarto do miocárdio, com arritmias complexas, instabilidade hemodinâmica ou insuficiência car-díaca congestiva.b)Taquicardia ventricular sustentada (TV), ou fibrilação ventricular (FV).c) Bloqueio de ramo completo, com instabilidade hemodinâmica.

V. Achados médicos observando:a) Pupilas desiguais em paciente inconsciente.b) Queimadura, atingindo mais que 10% da superfície corpórea total (BSA).c) Anúria.d) Obstrução de vias aéreas.e) Coma.f) Cianose.g) Tamponamento cardíaco.

3. Procedimentos na admissão do paciente críticoIndependentemente do modelo adotado para admissão do paciente em estado crítico na UTI, seja por priori-dade, diagnóstico ou parâmetros objetivos, pode-se classificá-lo em 2 grupos, sendo que em ambos os casos são portadores de doença grave, cujo estado apresenta alto risco.

No primeiro grupo, os pacientes apresentam-se bem no momento da admissão, podendo vir a apresentar, subitamente, alterações graves de suas funções vitais. No segundo grupo, enquadram-se os pacientes em estado grave, que apresentem um comprometimento importante de suas funções vitais.

Grupo 1: portadores de doença grave, em estado de alto risco, mas que no momento da admissão encon-tram-se estáveis, e para os quais a UTI foi indicada como forma de vigilância de eventuais complicações. O exemplo deste grupo é o paciente com infarto agudo do miocárdio.

Na admissão, é realizada a avaliação médica inicial, a fim de identificar alguma situação ameaçadora, como arritmia grave, e logo a seguir, dá-se espaço à atuação da enfermagem. De modo geral, a avaliação clínica, o cardioscópio e os sinais vitais serão suficientes para acompanhá-los.

Deve seguir os seguintes procedimentos:I. Observação clínica dos sinais e sintomas:- estado de consciência- temperatura da pele- palidez periférica- dor precordial

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- náuseas- outras queixas que apresentar

II. Verificação dos sinais vitais:- temperatura- pulso (frequência cardíaca)- respiração- pressão arterial

III. Monitorização cardíaca contínua, com o cardioscópio:- Verificação do ritmo cardíaco e frequência cardíaca.- Deve-se dispor os pacientes, fisicamente, no espaço mais tranquilo na UTI, uma vez que frequentemente encontram-se conscientes para perceber toda a movimentação do ambiente. Para criar um ambiente restau-rador e positivo ao paciente é preciso desenvolver estratégias que regulem o estímulo ambiental, como o controle do barulho e da luz excessiva, assegurando seu conforto.

Grupo 2: portadores de doença grave, que necessitam de intervenção intensiva e imediata, desde a admis-são. Constituem a maior parte dos pacientes de uma UTI geral.A admissão requer o cumprimento de três etapas, sendo as duas primeiras objeto de realização prévia no atendimento pré-hospitalar, ou no pronto socorro, conforme seguem:

I. Primeira Etapa:Realizam-se três procedimentos com a finalidade de manter as vias aéreas desobstruídas, promover a venti-lação pulmonar e manter o conteúdo vascular.

- Via aérea: manutenção da via aérea permeável, providenciando a entubação orotraqueal ou nasotraqueal, caso esteja obstruída.- Ventilação pulmonar: manutenção da fração inspirada de oxigênio, verificação da freqüência e ritmos respi-ratórios e inspeção da expansão pulmonar. Ainda se necessário, será realizada a drenagem.- Circulação: manutenção do conteúdo vascular, inserindo-se um cateter calibroso em veia periférica, reser-vando-se o cateter venoso central para o tempo seguinte.- Verificação continua dos sinais vitais: paralelamente a estes procedimentos, a enfermagem procede a ve-rificação dos sinais vitais (Temperatura, Pulso, Respiração e Pressão Arterial), e instala o cardioscópio para verificação do ritmo cardíaco.

II. Segunda Etapa:Chamada de ressuscitação, e de posse da avaliação dos sinais vitais e dos dados de exame físico, inicia-se a otimização da oxigenação e da perfusão dos tecidos, resolvendo assim os possíveis quadros de anaerobiose. Ao término desta etapa, em geral o paciente é admitido na UTI, e se procede à realização dos seguintes pro-cedimentos:

- coleta de amostras de sangue arterial e venoso para exame.- realização de raios-x de tórax e de outros segmentos corpóreos que apresentem sinais de traumatismo.- sondagem gástrica.- cateterismo vesical.- reposição de volume circulante com colóides e cristalóides.

III. Terceira Etapa:Esta etapa, chamada de tratamento específico, e que só pode ter início após se atingir relativa garantia de que o paciente encontra-se distante de colapso cardiorrespiratório, realiza-se os seguintes procedimentos:- novo exame físico, mais detalhado e por órgãos e sistemas, completando-se a história clínica do paciente.- correção dos valores alterados nos exames laboratoriais, com base nos resultados de um perfil laboratorial básico (QUADRO 1).

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Obs.: Espera-se que neste momento a perfusão esteja melhor, propiciando avaliação mais fiel do estado neu-rológico, no sentido de identificar o tipo e a intensidade de dano ao sistema nervoso.

- estabilização das fraturas, com as hemostasias e cirurgias, se necessário.- utilização de terapia medicamentosa de suporte das funções orgânicas, quando necessário, como, por exemplo, o uso das drogas inotrópicas positivas, para pacientes com coração infartado ou insuficiente.- instituição de diálise nos pacientes com uremia e anúria.

Obs.: Nesta etapa, deve-se decidir pela adoção de monitorização básica, contemplando somente os sinais vitais, eletrocardiograma, e pressão venosa central, ou pela adoção de monitorização avançada, que consiste em se obter dados mais detalhados de determinadas funções, como a cardiorrespiratória e a cerebral.

Sabe-se que quanto mais grave e maior for o desarranjo metabólico, torna-se mais difícil diagnosticar e se decidir por determinada conduta.

Quadro 1. Exames laboratoriais básicosGasometria arterial

Hemoglobina14,0 - 17,4 g/dL ou 140 - 174 g/L

12,0 - 16,0 g/dL ou 120 - 160 g/L

14,0 - 17,4 g/dL ou 140 - 174 g/L

12,0 - 16,0 g/dL ou 120 - 160 g/L

pH 7,35 - 7,45 PaCO2 35 - 45 mmHg PaO2 80 - 100 mmHg HCO3 22 - 26 mEq/L BE -2 +2 SatO2 92 – 100 %

Ionograma Sódio 135 - 145 mmol/L (ou mEq/L) Potássio 3,5 - 5,0 mmol/L (ou mEq/L) Cálcio 4,65 - 5,28 mg/dL (ou 1,1 - 1,25 mmol/L) Cloreto 100 - 108 mmol/L (ou 100 - 118 mEq/L) Magnésio 1,3 - 2,1 mEq/L (ou 0,65 - 1,05 mmol/L)

Hemograma Homens Mulheres

Hematócrito 42% - 52 % 36% - 48 %

Contagem de hemácias

Coagulograma Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPA)21 – 35 segundos Tempo de Tromboplastina Parcial (PTT) 35 – 45 segundos Tempo de Protrombina (TP) 11 - 13 segundos

Glicemia Glicemia de jejum 70 - 99 mg/dL

Função renal Uréia 07 - 18 mg/dL ou 2,5 - 6,4 mmol/L Creatinina 0,6 a 1,3mg/dL ou 62 - 115µmol/L

Função hepática Transaminase Glutâmico-oxaloacética (SGOT) 5 - 40 U/L. Transaminase Glutâmico-pirúrvica sérica (SGPT) 7 - 56 U/L Bilirrubina total < 1,5mg/100ml Bilirrubina direta < 0,4 mg/100ml Bilirrubina indireta < 0,7 mg/100ml

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4. Monitorização na admissão do paciente críticoA manutenção adequada da perfusão e da oxigenação tecidual tem sido o objetivo principal do suporte he-modinâmico no paciente crítico.

A monitorização dos parâmetros de perfusão e oxigenação tecidual, preferencialmente por meio de méto-dos pouco invasivos, de forma contínua e em tempo real, é o paradigma a ser alcançado na assistência ao paciente crítico.

O sistema de monitorização hemodinâmica pode ser classificado em monitorização hemodinâmica invasiva e não invasiva.

A monitorização hemodinâmica invasiva inclui o cateter de artéria pulmonar (conhecido como cateter de Swan & Ganz), cateter de pressão arterial invasiva e cateter venoso central. Os cateteres e respectivas variá-veis de pressão estão demonstrados no QUADRO 2.

Quadro 2. Monitorização hemodinâmica invasiva.

Cateter Pressão

Cateter de Artéria Pulmonar Variáveis diretasPressão Venosa Central (PVC)Pressão da Artéria Pulmonar (PAP)Pressão de Oclusão da Artéria Pulmonar (POAP)Variáveis indiretas ou calculadasFrequência Cardíaca (FC)Pressão Arterial (PA)Débito Cardíaco (DC)Volume Sistólico (VS)

Cateter de pressão arterial invasiva Pressão Arterial Média invasiva (PAMinv)

Cateter venoso central Pressão Venosa Central (PVC)ouPressão do Átrio Direito (PAD)

A monitorização não invasiva de variáveis fisiológicas é essencial para um adequado desenvolvimento do tratamento de pacientes críticos, porém a validade da informação depende da técnica empregada ao adquiri-la, da exatidão dos dados fornecidos, e da repercussão nos resultados da assistência prestada.

A monitorização hemodinâmica não invasiva inclui variáveis fisiológicas, como os sinais vitais e o eletro-cardiograma. Para análise das alterações respiratórias utiliza-se a oximetria de pulso para medir saturação arterial de oxigênio, na hemoglobina e na capnografia, para mensurar o gás carbônico (CO2) expirado. O QUADRO 3 demonstra a monitorização não invasiva proposta, e a seguir é oferecida uma descrição de cada item.

Quadro 3. Monitorização não invasiva.

Monitorização Variável

Sinais vitais Frequência Cardíaca (FC)Pressão Arterial (PA)Freqüência Respiratória (FR)Temperatura (T)

Eletrocardiografia Eletrocardiograma (ECG)

Oximetria de pulso Saturação periférica de Oxigênio (SpO2) Capnografia Concentração de dióxido de carbono no final da

expiração (ETCO2)

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Sinais Vitais: Para a descrição da monitorização não invasiva da frequência cardíaca, da pressão arterial, da frequência respiratória e da temperatura, revise o capítulo sobre sinais vitais.Eletrocardiografia: O registro da atividade elétrica do coração na superfície do tórax é, sem dúvida, o proce-dimento mais utilizado para auxiliar no diagnóstico das doenças cardíacas.

A monitorização eletrocardiográfica se dá por representação gráfica sobre uma tela, ou papel, da imagem produzida pela atividade elétrica do coração. Pode ser utilizada para diagnóstico, documentação ou para orientar o tratamento de pacientes graves. O impulso elétrico é detectado através dos eletrodos dispostos em áreas pré-determinadas do tórax.

A avaliação do traçado no momento da instalação pode propiciar a identificação precoce de alterações im-portantes no acompanhamento do paciente.

Os cuidados aplicáveis à monitorização eletrocardiográfica estão descritos na TAB. 1.z

Tabela 1. Cuidados de enfermagem na monitorização eletrocardiográfica

Tabela 1. Cuidados de enfermagem na monitorização eletrocardiográficaAções Considerações

Lavar as mãos Reduz a transmissão de microrganismosLigar o monitorManter o monitor ligado à rede elétricaIdentificar o número de condutores (3 ou5)Realizar a limpeza da pele para colocação dos eletrodos

A limpeza da pele do paciente com água e sabão com secagem posterior contribui para a adequada transmissão do impulso elétrico

Realizar tricotomia da pele nos locais de aderência do eletrodo, se necessário

O excesso de pelos no tórax de alguns pacientes pode justificar a necessidade de tricotomia nos locais de aderência dos eletrodos para transmissão adequada do estímulo elétrico

Ligar o paciente ao cabo de monitorizaçãoVerificar se o cabo está conectado ao paci-ente corretamenteLigar os alarmes e ajustar os parâmetros de acordo com as condições do paciente

FC: mínima e máximaArritmiasReconhecimento da presença de marca passo

Manter os alarmes ligados Garante segurança na utilização do métodoLavar as mãos Reduz a transmissão de microrganismos

Fonte: Moura Jr et al., 2006.

Atualmente existem diversos tipos de monitores cardíacos no mercado e, embora variem em tamanho, de-senho, confiabilidade, design e preço, os componentes básicos são os mesmos:

- os eletrodos no tórax do paciente captam os impulsos elétricos provenientes do coração, gerando ondas originais muito pequenas, que por isso passam por um amplificador, sendo aumentadas 1.000 vezes;- o eletrocardiograma é demonstrado continuamente na tela do osciloscópio, a partir dos citados impulsos amplificados, que passam por campo magnético (galvanômetro) e formam uma série de ondas, gerando as deflexões, que refletem cada fase da atividade elétrica do coração;- o monitor conta cada batimento cardíaco, e apresenta a média da Frequência Cardíaca (FC) por minuto;- o sistema de alarme é integrado ao medidor de frequência, e emite um sinal de áudio muito alto, e faz uma luz piscar, todas as vezes que a FC cai, ou excede os parâmetros pré-fixados.

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Figura 7. Posição dos eletrodos com 3 ou 5 condutores. Fontes: Guimarães, Falcão, Orlando, 2008.

Oximetria de pulso: A oximetria de pulso é a técnica de monitorização não invasiva utilizada para se medir a saturação de oxigênio arterial da hemoglobina.

Utiliza-se um sensor que contém duas fontes de luz (infravermelho) e um fotodetector, que é colocado sobre uma extremidade, como no dedo, nariz ou lóbulo da orelha.

A pulsação do sangue arteriolar é então registrada, como um sinal de luz flutuante para o fotodetector. Esse sinal é então transformado, dentro de um display digital, em porcentagem de saturação de hemoglobina (SpO2), e em frequência de pulso. A saturação normal de oxigênio de um paciente, em condição de ar am-biente, deve variar entre 95% a 100%.

O método requer a adoção de cuidados específicos, de baixa complexidade (TAB. 2), mas apresenta limita-ções, como nos casos em que se verifica a diminuição do sinal de pulso por hipotermia, hipotensão, uso de drogas vasoconstritoras, compressão arterial direta, por instalação inadequada do manguito, para aferição da pressão não invasiva, diretamente no membro onde está o sensor da oximetria de pulso, ou ainda devido a posicionamento inadequado do sensor.

Tabela 2. Cuidados de enfermagem com oximetria de pulsoAções Considerações

Remover esmaltes, em caso de colocação do sensor nos dedos dos membros superiores ou inferiores

Favorece a obtenção de medidas acuradas

Posicionar o sensor em local com perfusão adequada: extremidade distal dos membros superiores ou lóbulo da orelha

Propicia a medida de saturação arterial periférica de oxigênio adequada em local com pulso arterial forte

Verificar o posicionamento correto do plug na rede elétrica e do cabo do plug

Diminui a ocorrência de interferência elé-trica

Posicionar corretamente o sensor em con-tato com a pele

Evita falsos valores

Substituir o sensor descartável conforme recomendação do fabricante

Favorece a obtenção de medidas fidedignas

Alternar o local de posicionamento do sen-sor

Proporciona maior conforto ao paciente e evita compressão prolongada do digito

Manter o aparelho ligado e estabelecer limites de alarmes de FC e SpO2

Alerta mudanças ocasionais na detecção de pulso ou dessaturação potencialmente perigosas

Fonte: Moura Jr et al., 2006

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Figura 8. Oximetria de pulsoFonte: http://www.google.com.br

Capnografia: A medida (capnometria) e o registro (capnografia) do gás carbônico no final da expiração cons-tituem a essência da monitorização da função respiratória.

A capnografia é um método não invasivo, que permite mensurar o gás carbônico (CO2) expirado, proporcio-nando a análise do CO2 alveolar e da pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial (PaCO2).

O capnógrafo é frequentemente denominado monitor da concentração de CO2 no final de expiração, porque a cada ciclo respiratório é medida a concentração de CO2 no final da curva respiratória (ETCO2).

É especialmente útil em pacientes com ventilação mecânica, nos quais a hiperventilação é primordial, e na-queles que requerem frequente mensuração dos gases arteriais, evitando repetidas punções arteriais, além de proporcionar rápida e contínua avaliação. Os resultados dentro dos limites da normalidade variam entre 35 a 45 mmHg. A instalação da capnometria requer cuidados específicos (TAB. 3).

Tabela 3. Cuidados de enfermagem com a capnografia. Ações ConsideraçõesConectar o monitor à rede elétrica, bem como o cabo e o sensor ao monitor e proceder à calibração do aparelho, conforme orientação do manual

A precisão dos valores obtidos depende de adequada calibração. Os valores devem ser comparados com os obtidos nas amostras gasométricas

Conectar adequadamente o monitor, o cabo e adaptar firmemente ao circuito do paciente

Diminui a incidência de amostras inadequadas de ga-ses, bem como de vazamentos (são as principais causas de leituras incorretas)

Certificar o posicionamento adequado do sensor ao circuito do ventilador ou à cânula de intubação

Evita o acúmulo de secreções no sensor (causa de in-terferência)

Determinar is limites do alarme de deixá-lo ligado Alerta o enfermeiro sempre ocorram alterações

Fonte: Moura Jr et al., 2006.

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Figura 9. Capnógrafo. Demonstra a curva da capnografia e o sensor utilizado entre o aparelho e o tubo oro-traqueal do paciente. Fonte: http://www.google.com.br

Figura 10. Tela de monitor. O Monitor demonstra o ritmo cardíaco e a freqüência cardíaca (FC), saturação periférica de oxigênio (SpO2), pressão arterial sistólica, diástólica e média não invasiva (PA não inv), pressão da artéria pulmonar (PAP) e a pressão arterial sistólica, diástólica e média invasiva (PAM inv).Fonte: arquivo pessoal da autora

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Figura 11. Desenho das monitorizações invasivas e não invasivas de um paciente no pós-operatório de cirur-gia cardíaca.Fonte: Knobel, 2006.

5. Avaliação do paciente crítico

Tendo em vista a gravidade e instabilidade clínica do estado de saúde do paciente internado na UTI, é de vital importância a sua avaliação diária pelo enfermeiro.

A avaliação do paciente crítico faz parte da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), e tem como objetivo verificar o estado de saúde dos pacientes, bem como diagnosticar suas necessidades de cuidado.

Os dados obtidos a partir dessa avaliação servem como base para formulação de um plano de cuidados, di-recionado às necessidades específicas de cada paciente.

Fazem parte da avaliação do paciente grave a entrevista, e o exame físico, como componentes básicos do histórico de enfermagem.

Como um alicerce para todas as outras etapas da SAE, o histórico de enfermagem requer a coleta de dados objetivos e subjetivos do paciente, ocorrendo preferencialmente durante sua admissão na UTI.

A entrevista permite identificar dados que serão complementados pelo exame físico, e para que seja com-pleta, deve incluir informações sobre dados biográficos, a queixa principal, o histórico clínico, o histórico familiar, o histórico psicossocial, e as atividades de vida diária.

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O exame físico deve ser realizado pelo enfermeiro utilizando as técnicas propedêuticas de: inspeção, palpa-ção, percussão e ausculta.

O exame físico geral tem como característica a avaliação do estado geral, e do estado mental, tipo morfológi-co, dados antropométricos, estado nutricional e de hidratação, postura, dos sinais vitais, e da pele e mucosas.

O QUADRO 4, a seguir, demonstra os principais itens de avaliação contemplados pelo exame físico específico, nos diferentes sistemas orgânicos e segmentos corpóreos.

Quadro 4. Exame físico específico.

Sistemas orgânicos eSegmentos corpóreos

Itens de avaliação

Sistema neurológico Nível de consciência, avaliação pupilar, função moto-ra, função sensitiva, função cerebelar, avaliação dos nevos cranianos.

Cabeça e pescoço Avaliação da cabeça: crânio, face, olhos, ouvidos, na-riz, boca, incluindo língua e dentes.Avaliação do pescoço: glândula tireóide, veias jugula-res, artérias carótidas e linfonodos.

Sistema cardiocirculatório Freqüência cardíaca, ritmo cardíaco, pressão ar-terial, área cardíaca, bulhas cardíacas, edema de membros.

Sistema respiratório Frequência, ritmo e amplitude respiratória, tosse secreção, expectoração, sons respiratórios.

Sistema digestório Forma e contorno abdominal, ruídos intestinais, tamanho, forma e posição dos órgãos abdominais, presença de líquidos na cavidade.

Sistema geniturinário Avaliação dos rins e bexiga: exame das mamas e ge-nitália externa.

Sistema locomotor Força muscular, grau de mobilidade, marcha, avalia-ção das articulações.

Fonte: Padilha et al., 2010.

Referências

Andrade MTS. Cuidados intensivos. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2002.

Gomes AM. Enfermagem na Unidade de Terapia Intensiva. 3 ed. São Paulo: EPU; 2008.

Guimarães HP, Falcão LFR, Orlando JMC. Guia Prático de UTI. São Paulo: Atheneu, 2008. Vol 1.

Morton PG, Fontaine DK, Hudak CM, Gallo B M. Cuidados críticos de enfermagem: uma abordagem holística. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2007.

Moura Jr DF, Costa AC, Morbeck RA, Shiramizo SCP. Monitoração do paciente grave. In: Knobel E. Condutas no paciente grave. 3 ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2006.

Padilha KG, Vattino MFF, Silva SC, Kimura M. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crítico. São Paulo: Manole, 2010.

Zilberstein B, Cleva R, Felix VN. Manual de terapia intensiva. Procedimentos práticos. São Paulo: Robe; 1995.

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ATIVIDADE 5SEPSE E TERAPIA INTENSIVA

Objetivos• Discutir a fisiopatologia e o tratamento da sepse em adultos.• Compreender as consequências da sepse no paciente internado em terapia intensiva.• Identificar mecanismos de prevenção e os cuidados de enfermagem no tratamento desse quadro clínico.

Material• Sugestões de leitura para aprofundamento sobre o tema:

• Artigo: Sepse: uma visão atual. Disponível em <http://revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/scientiamedica/article/viewFile/4716/4285. Acesso em 10/07/2012.

• Artigo Sepse Brasil: Estudo Epidemiológico da Sepse em Unidades de terapia intensiva Brasileiras. Disponível em <http://www.scielo.br/pdf/rbti/v18n1/a03v18n1.pdf>. Acesso em 10/07/2012.

• Vídeo Sepse Grave. Disponível em <http://www.youtube.com/watch?v=PNa8ijMCqwo>. Acesso em 10/07/2012.

Desenvolvimento• Participe das atividades conforme orientação do professor;• Assista ao vídeo.


Tempo estimado: 2 horas e 30 minutos

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ATIVIDADE 6AVALIAÇÃO DO ALUNO

Objetivos• A avaliação da aprendizagem terá por objetivos:

• Investigar os conhecimentos, competências e habilidades dos alunos.• Acompanhar o processo de ensino aprendizagem, identificando os progressos, os sucessos e as difi-

culdades dos alunos, visando recuperá-los.• Aperfeiçoar, reorganizar e até mesmo reorientar o processo de ensino aprendizagem.• Verificar se os alunos alcançaram os objetivos e/ou desempenhos finais esperados.

Material• Papel A4.

Desenvolvimento• Realize a atividade avaliativa do conteúdo já trabalhado.

Fechamento• Esclareça suas dúvidas sobre a avaliação para seguirmos em frente.

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ATIVIDADE 7A MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA

Objetivos• Conceituar monitorização hemodinâmica.• Compreender o conceito e de pressão venosa central e pressão intra-arterial.• Entender a técnica de mensuração da pressão venosa central e pressão intra-arterial e interpretar os

resultados.

Material• Texto: Cuidados de enfermagem ao paciente submetido à monitorização hemodinâmica invasiva - Môni-

ca Ribeiro Canhestro.

Desenvolvimento• Leia o texto e elabore um conceito escrito de monitorização hemodinâmica;• Participe da exposição dialogada sobre os temas propostos.


TEXTO PARA LEITURACUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETI-DO À MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA

Mônica Ribeiro Canhestro6

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6Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG.

Nos pacientes graves é importante a monitorização contínua de parâmetro clínicos para a realização de um diagnóstico correto e definição do tratamento. A enfermagem tem um importante papel na assistência a estes pacientes deste o atendimento de várias necessidades afetadas, por se tratar de pacientes graves, até na manutenção do funcionamento adequado dos vários dispositivos utilizados para monitorizá-los. Ressalta--se o fato de ser a enfermagem os profissionais presentes junto a estes pacientes durante as 24 horas, sendo assim necessário conhecimento para fazer deste aparato tecnológico, real ferramenta para uma melhor qua-lidade da assistência.

A monitorização hemodinâmica é o estudo das pressões da circulação sanguínea através da observação me-tódica de parâmetros clínico-laboratoriais, que permitirão a observação continua do sistema cardiovascular de forma invasiva e não invasiva. A monitorização hemodinâmica invasiva, onde os parâmetros são obtidos pela inserção de um cateter em um vaso, é um recurso tecnológico que auxilia no diagnostico, direcionando o tratamento do paciente crítico. Existem duas maneiras básicas para mensuração das pressões intravascu-lares:1) Manômetros de água ou mercúrio: o cateter intravascular é preenchido com líquido (em geral solução salina fisiológica heparinizada) e conectado diretamente a uma coluna de água (PVC) ou a uma coluna de mercúrio (PIA) graduadas.2) Transdutores eletrônicos de pressão: o cateter intravascular é preenchido com líquido (solução salina fisiológica heparinizada) e conectado a um eletromanômetro. A onda de pressão é captada pelo diafragma do transdutor, que transforma o impulso mecânico em elétrico, o qual, por sua vez, é amplificado por um monitor eletrônico, podendo ser registrado em tela ou papel. A pressão é dada em mmHg. A precisão do

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método vai depender não só da adequada calibração do aparelho, como também do emprego do ponto de referência apropriado.

Aqui serão discutidos os cuidados de enfermagem a pacientes com cateter para medida de pressão venosa central (PVC) e para medida de pressão intra-arterial (PIA).

Pressão Venosa CentralA PVC é a pressão existente na veia cava ao nível de seu ponto de entrada no átrio direito. É resultante da interação de quatro fatores: volemia (volume de sangue circulante) capacidade de bombeamento do ven-trículo direito, pressão intratorácica, e tônus venoso. Portanto, ela fornece informações sobre o volume de sangue circulante, o tônus vascular e a função cardíaca. Seu uso é indicado a todo paciente que necessita de controle e avaliação de seu estado volêmico: choques, insuficiência renal aguda, sepse grave, cirurgias de grande porte e desconforto respiratório.

As contraindicações estão relacionadas à utilização de um acesso venoso central tais como: síndromes obs-trutivas da veia cava superior, trombose venosa profunda de membros superiores, infecção ou queimaduras no local do acesso. Para sua instalação será necessário que o paciente tenha um acesso central puncionado, sendo possível a punção através da subclávia, jugular, femoral ou mesmo um acesso central de inserção pe-riférica.

Interpretação dos resultadosA mensuração da PVC é realizada por meio de um cateter, posicionado dentro da veia cava superior, que pode ser conectado diretamente a uma coluna de água ou a transdutores eletrônicos de pressão, sendo o ultimo método considerado o mais preciso. O zero da régua ou coluna de água ou o transdutor devem ser colocados ao nível da linha axilar média do doente (FIG.1). A pressão normal no átrio direito é inferior a 8 cm de H2O, quando medida com colunas de H2O, e fica entre 4 a 6 mmHg, quando medida com transdutor de pressão, apesar de que tais valores variam na literatura. Valores menores poderão refletir hipovolemia, he-morragia, vasodilatação ou aumento da contratibilidade miocárdica, enquanto que valores maiores poderão estar relacionados à hipervolemia, insuficiência tricúspide, falência de ventrículo direito, edema pulmonar e embolia pulmonar.

Fig.1- Marcação do ponto 0 para medida de PVC.Fonte: www.google.com.br

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Cuidados de enfermagem- Verificar se existem outras soluções correndo no mesmo acesso venoso central, caso ocorra, feche todas, deixando apenas a via do equipo da PVC. Ao término da aferição, retorne o gotejamento normal das outras infusões. Outras infusões alteram o valor real da PVC.- Observar se a coluna d'água ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respiração do paciente. Caso isso não ocorra, investigue a possibilidade do cateter estar dobrado ou não totalmente pérvio.- Registrar na folha do balanço hídrico o volume de solução infundido nas aferições da PVC.- Utilizar técnica asséptica para manuseio do sistema.- Observar local de punção quanto a presença de dor, calor, rubor e edema.- Estar atento aos fatores que interferem no valor real da PVC tais como: mudança de posição no leito; movi-mentação excessiva; movimentos respiratórios amplos e laboriosos (inspiratórios ou expiratórios); pacientes conectados a respiradores mecânicos com pressão inspiratória, pois haverá diminuição do retorno venoso e conseqüentemente níveis alterados de PVC.- Prevenir a obstrução do cateter intravenoso e controlar, rigorosamente, o gotejamento das infusões.- Manter local de punção com curativo estéril.- Providenciar a troca do curativo do local da punção e a troca dos equipos, segundo a rotina estabelecida pelo serviço. - Registrar os resultados obtidos na verificação da PVC.- Comunicar verbalmente ao enfermeiro os valores abaixo ou acima dos padrões considerados normais.- Estar atento que a PVC é apenas um dos dados clínicos usados na avaliação do paciente, assim deve se ter atenção na mensuração da pressão arterial, da freqüência cardíaca e respiratória, do débito urinário e a ob-servação da coloração da pele e mucosas dos pacientes.

Pressão intra-arterialA medida de pressão arterial em indivíduos saudáveis, e mesmo na maior parte dos pacientes hospitaliza-dos, é feita de forma indireta por meio do esfigmomanômetro colocado no braço do paciente. Em pacientes graves, onde se faz necessário uma medida mais precisa, é necessária a colocação de um cateter direto na artéria capaz medir a pressão arterial sistólica e diastólica sem as interferências naturais dos métodos indi-retos, sendo está a medida de PIA. As principais indicações são: pós- operatório de cirurgias cardíacas, pós--operatório de cirurgias nas quais não se podem ter baixas de pressão arterial, emergências hipertensivas, hipertensão intracraniana, pós-reanimação cardiopulmonar, choques diversos, infusão de medicamentos va-soativos, sepse, entre outras. Como contra indicações relativas podem ser citadas: doença vascular periféri-ca, coagulopatia, uso de anticoagulantes e trombolíticos, áreas infectadas e queimaduras no local da punção.

O melhor local para instalação do cateter é a artéria radial que pelo fato de ter colaterais com as artérias ul-nar e palmar, diminui o risco de complicações isquêmicas nos casos de trombose da radial. Antes da inserção do cateter na artéria radial, o responsável pelo procedimento, deve avaliar a presença de circulação colateral para mão pela artéria cubital (Teste de Allen). A inserção do cateter deve ser realizada por meio de técnica estéril, o cateter deve ser fixado no local e coberto com curativo oclusivo. O tempo de permanência do ca-teter de PIA deve ser restringido ao ideal de 48hr e o máximo de 4 a 5 dias devido ao risco de complicações.

Interpretação dos resultadosO valor da pressão sistólica normal é de 90 a 140 mmHg e o da pressão diastólica é de 60 a 90 mmHg. Uma divergência de 5 a 20 mmHg é normal entre a pressão monitorizada de forma invasiva e a pressão obtida pela ausculta, sendo as pressões invasivas geralmente mais elevadas. A pressão arterial normal produz uma curva característica que pode ser visualizada no monitor e é dividida em três componentes: o componente anacrótico, que representa a sístole, o componente dicrótico, que representa a diástole e o nó dicrótico que representa o fechamento da válvula aórtica (FIG.2).

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Fig.2- Curva de PIA normal- (S = sistólico, ND = nó dicrótico, D = diastólica). Fonte: VIANA, 2011.

Cuidados de enfermagem- Manter curativo seco, estéril e compressivo no local.- Imobilizar o punho.- Observar o membro quanto à perfusão periférica, sensibilidade e movimentos da extremidade pelo menos a cada 6 horas. Ficar atento a sinais de circulação comprometida, e caso presentes, comunicar ao enfermeiro.- Manter o membro aquecido e em posição funcional.- Lavar continuamente o sistema através do intra-flow ou lavagem intermitente por meio de seringa com solução heparinizada, para evitar trombose arterial e intra-cateter.- Posicionar o zero ao nível da linha axilar média, com o paciente em decúbito dorsal horizontal ou num ân-gulo máximo de 40°.- Conferir a posição a cada troca de plantão.- Retirar as bolhas de ar do sistema.- Manter o sistema de monitorização da PIA conectado a alarmes de limites superiores e inferiores de pres-são.- Computar no balanço hidroeletrolítico, o volume do líquido utilizado para a lavagem do sistema.- Utilizar técnica asséptica para a manipulação do sistema.

ReferênciasHudok, C.M.; Gallo, B.M. Cuidados intensivos de enfermagem – uma abordagem holística. 6.ed. Rio de Janei-ro: Guanabara Koogan, 1997.

Padillha, K.G; Vattimo, M.F.F; Silva, S.C; Kimura, M. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crítico. São Paulo: Manole, 2010.

Viana, R.A.P.P. Enfermagem em terapia intensiva- Práticas baseadas em evidências. São Paulo: Atheneu, 2011.

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TEXTO PARA LEITURACUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETI-DO A MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA


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A pressão intracraniana (PIC) é a pressão exercida no interior da caixa craniana e é dependente de três com-ponentes: parênquima cerebral, líquido cefalorraquidiano e o sangue. O aumento de qualquer um destes componentes deve ser compensado com a redução de outro para que ocorra um equilíbrio. A hipertensão intracraniana ocorrerá quando tal equilíbrio não for estabelecido. A monitorização da PIC é indicada em to-dos os casos com suspeita de hipertensão intracraniana aguda ou subaguda com risco de descompensação tal como nos pacientes vitimas de traumas cranianos, hemorragias intracranianas, acidentes vasculares cere-brais, infecções, tumores e outros.

A técnica atualmente mais utilizada para monitorização da PIC é a colocação de um cateter intraventricular conectado a um transdutor externo de pressão. Este método é o mais acurado, tem baixo custo e permite acesso para drenagem e amostragem do liquido cerebroespinhal (LCE). Os valores de PIC variam de 0 a 10 mmHg, com um limite superior de 15 mmHg. Elevações fisiológicas podem ocorrer durante tosse, espirros, esforços para evacuar e aspirações de secreções. As curvas de PIC fornecem um indicador da dinâmica da PIC e a análise da morfologia das ondas é tão importante quanto à monitorização do valor da pressão (FIG.1).

Fig.1- Onda de PIC normalFonte: www.google.com.br


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ATIVIDADE 8MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA

Objetivos• Compreender o conceito de pressão intracraniana e hipertensão intracraniana.• Compreender a técnica utilizada para monitorização da pressão intracraniana.• Identificar os cuidados de enfermagem que devem ser prestados ao paciente com esse tipo de monito-

rização.

Material• Texto: Cuidados de enfermagem ao paciente submetido a monitorização da pressão intracraniana - Mô-

nica Ribeiro Canhestro.

Desenvolvimento• Participe da exposição dialogada sobre os principais conceitos relacionados a pressão intracraniana e

hipertensão intracraniana.


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Variações de forma podem indicar falência nos mecanismos de compensação da pressão intracraniana, dimi-nuição ou ausência de complacência cerebral e antecipar informações de elevações da PIC.

Cuidados de enfermagem- Manter técnica asséptica durante inserção e manutenção da PIC uma vez que as infecções são a complica-ção mais comum associada a monitorização da PIC.- Observar o local de inserção do cateter quanto à presença de sinais de infecção e de extravasamento de liquor pela inserção e suas conexões.- Ficar atento às oscilações da PIC e comunicar ao enfermeiro, uma vez que a PIC aumentada pode reduzir o fluxo sanguíneo cerebral e resultar em isquemia cerebral.- Manter a câmara de gotejamento da bolsa de drenagem zerada ao nível do meato acústico externo. Ao manipular o paciente calibrar novamente o sistema tendo o cuidado de não deixar a bolsa abaixo do meato acústico externo, pois tal posição pode acarretar drenagem excessiva de liquor com consequente hipotensão liquórica.- Ficar atento às alterações de nível de consciência nos pacientes acordados, pois este é o sinal mais precoce de alteração da PIC.- Registrar sinais vitais de 2/2 horas.- Ficar atento a alterações de freqüência cardíaca que podem interferir no débito cardíaco e consequente-mente na PIC.- Ficar atento à temperatura corporal uma vez que sua elevação aumenta o metabolismo cerebral e a veloci-dade com que se forma o edema cerebral, o aumento deste mais o tremor gerado pelo aumento da tempe-ratura corporal, aumentam a PIC.- Avaliar as pupilas quanto ao tamanho, à simetria e à fotorreação.- Aliviar a dor e medicar conforme prescrição, pois está leva ao aumento da PIC.- Manter o paciente com o decúbito a 30 graus, pois o decúbito baixo favorece o aumento da PIC por promo-ver estase venosa.- Manter o paciente com alinhamento tronco-cefálico e com a cabeça centralizada, uma vez que a queda da cabeça para a lateral causa uma diminuição do retorno venoso podendo causar alterações indesejáveis na PIC.- Realizar mudança de decúbito apenas em pacientes estáveis, observando o valor da PIC antes e depois do procedimento. - Realizar de forma cautelosa e em curto período de tempo a aspiração endotraqueal, uma vez que interfere no valor da PIC. Os níveis elevados de PaCO2 e níveis baixos de PaO2 claramente contribuem para a vasodi-latação cerebral e, portanto, ao aumento da PIC.- Evitar estímulos em excesso com o paciente.- Avaliar as intervenções de enfermagem que elevam a PIC e realizá-las de forma fracionada, observando se o valor da PIC retorna ao valor anterior à intervenção.

Referências

Hudok, C.M.; Gallo, B.M. Cuidados intensivos de enfermagem – uma abordagem holística. 6.ed. Rio de Janei-ro: Guanabara Koogan, 1997.

Padillha, K.G; Vattimo, M.F.F; Silva, S.C; Kimura, M. Enfermagem em UTI: cuidando do paciente crítico. São Paulo: Manole, 2010.

Viana, R.A.P.P. Enfermagem em terapia intensiva - Práticas baseadas em evidências. São Paulo: Atheneu, 2011.

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ATIVIDADE 9OS CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM OS CATETERES

Objetivos• Relembrar o papel da equipe de enfermagem na instalação e manutenção dos cateteres venosos, com-

preendendo os cuidados de enfermagem em cada situação.• Rever os principais locais e veias para punção venosa, enfocando as principais ocorrências, tais como

flebites e infiltrações.• Diferenciar cateter venoso periférico de cateter venoso central.• Identificar os tipos de cateteres centrais, considerando-se o vaso puncionado, o local de inserção e tempo

de permanência.• Compreender os cuidados de enfermagem que devem ser prestados ao paciente com cateter central.

Materiais• Texto: Cuidados de enfermagem na instalação e manutenção de cateter de infusão venosa - Mônica Ri-

beiro Canhestro.• Cateteres periféricos e centrais disponíveis no Laboratório de Habilidades Multiprofissionais da ESP-MG.

Desenvolvimento• Leia o texto junto à turma;• Participe da exposição dialogada do conteúdo do texto;• Participe da atividade proposta no Laboratório.


TEXTO PARA LEITURACUIDADOS DE ENFERMAGEM NA INSTALAÇÃO E MANUTENÇÃO DE CATETER DE INFUSÃO VENOSA


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A utilização da rede venosa para a administração de inúmeras soluções e como acesso para realização de monitorizações e procedimentos diagnósticos, só é hoje possível devido a uma descoberta feita em 1616 por um médico inglês, Sir Willian Harvey. Este, ao descrever a circulação como um sistema de vasos tendo o coração como bomba, abriu o caminho para outras brilhantes descobertas que possibilitam, nos dias de hoje, a utilização da rede venosa com segurança em diferentes situações clínicas. Vários são os dispositivos disponíveis e a escolha do local a ser puncionado e do dispositivo mais apropriado dependem de fatores tais como, o estado geral do paciente, o tipo de solução a ser infundida, a duração da terapia endovenosa, a disponibilidade de veias, a monitorização ou o método diagnóstico necessário e ainda, a disponibilidade de pessoal devidamente treinado para a inserção e manutenção do dispositivo.

A equipe de enfermagem tem um importante papel no cuidado com pacientes com um cateter de infusão venosa, uma vez que é a responsável pela inserção de muitos e pelos cuidados de manutenção de todos eles. Tais cuidados terão como objetivo tornar o procedimento seguro evitando principalmente as infecções da corrente sanguínea associadas aos cateteres, que são importante causa de morbidade, mortalidade e de aumento dos custos hospitalares. Assim, este texto tem como objetivo discutir os cuidados de enfermagem necessários durante a inserção e a manutenção de cateteres venosos periféricos e centrais utilizados na te-rapia endovenosa.

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Cateteres venosos periféricosOs cateteres venosos periféricos são cateteres curtos inseridos preferencialmente nas veias dos membros superiores, embora em pacientes pediátricos (neonatos ou bebês jovens) as extremidades inferiores ou o couro cabeludo podem ser usados como local para inserção. Os vasos periféricos são os mais comumente utilizados tendo em vista a facilidade da técnica, o custo mais baixo e os menores índices de infecção.

Tipos de cateteresVários tipos de cateteres estão disponíveis sendo os cateteres agulhados e os cateteres sobre agulha os mais utilizados. Os cateteres agulhados são agulhas curtas de aço que possuem “asas” presas em sua extremida-de (borboleta) por onde são manipulados. Indicados para terapias endovenosas de curta duração, ou seja, até 24 horas, ou terapias de dose única devido ao maior risco de lesões nos vasos e infiltração. Os cateteres sobre agulha consistem em uma agulha com um cateter flexível por cima, em que após a punção da veia a agulha é retirada permanecendo o cateter flexível, o que torna a infiltração mais rara. Indicado para terapias periféricas de longa duração, administração de hemoderivados, nutrição parenteral periférica entre outras. O Quadro 1 e a Fig.1 apresentam a localização das veias dos membros superiores, as principais indicações e pontos a serem observados durante a punção.

Cuidados na punção e manutenção de cateteres periféricos• Checar a prescrição médica que deve ser clara, legível e completa.• Lavar as mãos conforme protocolo da instituição.• Preparar o material.• Orientar o paciente e/ou o acompanhante sobre o procedimento, sua finalidade, como podem ajudar

para o sucesso da punção e para a manutenção do dispositivo.• Selecionar o local para a punção observando os seguintes itens:

• levar em consideração, quando possível, as preferências do paciente quanto ao local da punção;• fluidos hipertônicos devem ser instalados em veias mais calibrosas por serem irritantes para a parede

das veias;• uma veia adequada para punção deve ser lisa, flexível e quando palpada observada sua capacidade

de preenchimento;• devem ser evitadas veias lesadas, avermelhadas, próximas a áreas com sinais de infecção e recente-

mente utilizadas;• a presença do dispositivo deve interferir o menos possível na mobilidade do paciente;• a punção deve sempre ser feita de uma veia mais distal para a mais proximal;• devem ser evitadas as punções de veias em membros do lado homólogo a mastectomia, nos que pos-

suem fistula arteriovenosa, naqueles com déficit motor ou diminuição de sensibilidade.• Calçar luvas de procedimento.• Colocar o garrote de 15 a 20 cm do local a ser puncionado, cuidando para que a pressão exercida não

interrompa o fluxo arterial.• Fazer anti-sepsia da pele no local da punção utilizando algodão umedecido com álcool a 70% em sentido

único, por fricção durante 30 segundos e esperar secar por evaporação. Outras soluções tais como tintura de iodo ou uma solução de gluconato de clorexidine podem ser utilizadas de acordo com o protocolo da instituição.

• Puxar a pele abaixo do local a ser puncionado.• Introduzir o cateter com o bisel da agulha voltado para cima, em ângulo de aproximadamente 30º graus

dependendo da localização da veia.• O aparecimento de sangue no cateter, nos casos de cateteres agulhados, ou na câmara, no caso de cate-

ter sobre agulha, indica que a veia foi puncionada.• Nos cateteres sobre agulha, após o aparecimento de sangue na câmara, ele deve ser deslizado por sobre

a agulha para dentro da veia e está deve ser removida pressionando a pele levemente por sobre a ponta do cateter.

• Liberar o garrote logo após a punção.• Conectar o equipo com a solução a ser infundida no cateter e observar o fluxo, sinais de infiltração e ava-

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liar possíveis queixas do paciente de dor no local.• Fixar o cateter com esparadrapo, micropore ou curativo de filme de poliuretano transparente, colocando

externamente a data da punção e a identificação do responsável pelo procedimento.• A fixação deverá ser trocada sempre que suja, molhada ou quando estiver solta.• Em adultos e pacientes pediátricos acima de 12 anos, fazer o rodízio do local de punção de 72 a 96 horas.

Em pacientes pediátricos com menos de 12 anos não fazer rodízio do local, retirando apenas no termino da terapia ou se intercorrências.

• Sempre remover o cateter em caso de sinais e sintomas de flebite (dor, calor, hiperemia) e sinais de infil-tração (dor, edema, diminuição ou parada do gotejamento).

• Registrar no prontuário a data, local da punção, tipo e numero do dispositivo utilizado, tipo de curativo utilizado e de solução infundida e as reações do paciente ao procedimento.

Quadro 1 – Localização das veias dos MMSS

Locais da mão Localização Indicação Observações

A. Arco dorsal venoso Parte dorsal do pulso na jun-ção das veias do metacarpo.

Terapia de rotina; cateteres pequenos.

Local confortável para o paciente; não colocar o cateter sobre o pulso.

B. Metacarpial Entre os ossos do metacarpo na parte de fora da mão.

Pacientes hospitali-zados, usualmente aqueles em período pré-operatório.

Veias mais calibrosas e de acesso mais fácil.

C. Digital Porção lateral dos dedos. Terapias e curta du-ração e soluções não toxicas.

Infiltração pode ocorrer facilmente por ser local de grande mobilidade; deve ser imobilizado com su-porte para dedos.

Locais do braço Localização Indicação ObservaçõesD. Cefálica Ao longo do osso radial (lado

do polegar), atravessa a fos-sa antecubital indo do pulso ao ombro onde se une à sub-clávia.

Cateteres de maior calibre; indicada para a maioria das tera-pias endovenosas.

Escolha excelente para te-rapias endovenosa; permi-te mobilidade do paciente; osso radial atua como su-porte natural.

E. Cefálica assessória Origina-se na veia cefálica. Cateteres de maior calibre.

Nem sempre visualizada; pode ser difícil de ser aces-sada devido ao ângulo da veia.

F. Basílica Ao lado do osso ulnar e do dedo mínimo; vai do pulso ao ombro, atravessa a fossa antecubital e junta-se com a veia sublávia.

Veia mais calibrosa do braço; excelente para administração de medicamentos que podem ser irri-tantes para as veias menos calibrosas.

Pouco utilizada devido à localização. Pode ser vi-sualizada se o braço for flexionando, abaixado e virado.

G. Mediana do antebraço

Parte central do lado ventral do antebraço; surge na pal-ma da mão.

Cateteres de menor calibre.

Punção dolorosa para o paciente; tendência à fle-bite por ser veia de menor calibre.

Fonte: Pohl; Petroianu, 2000.

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Fig 1- Veias dos membros superioresFonte: Pohl; Petroianu, 2000.

Cateteres venosos centraisOs cateteres venosos centrais são aqueles localizados na veia cava superior ou inferior através de uma veia calibrosa que se dirige a estes vasos. São hoje considerados indispensáveis em vários tipos de tratamento, e tem como vantagens promoverem um acesso viável por longo tempo, podem ser usados para coleta e administração de sangue e seus derivados, medicações, nutrição parenteral, fluidos e eletrólitos, removem a necessidade de constantes punções venosas e podem ainda ser usados para monitorizações. Como des-vantagens contribuem para um maior risco de infecção e de trombose, expõem o paciente a riscos durante a inserção sendo o procedimento mais traumático, pode ser necessária anestesia geral para a inserção e estão sujeitos à maior numero de complicações relacionadas ao cateter, principalmente as infecções da corrente sanguínea. O Quadro 2 apresenta os vários tipos de cateteres centrais disponíveis conforme algumas carac-terísticas.

Quadro 2 - Tipos de cateteres centrais conforme diferentes características.

Vaso puncionado

Local de inserção Duração da permanência

do cateter

Método de inserção Número de lumens

Venoso Subclávia Curta permanência Punção Único

Arterial Jugular Longa permanência Dissecção Duplo

Femoral Semi-implantado Triplo

Central inserido perifericamente Totalmente implantado

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O cateter venoso central de curta permanência inserido por punção na veia subclávia é o acesso venoso mais comumente utilizado sendo adequados para pacientes que necessitam de um acesso central por menor tempo, podendo ser utilizado para a administração de qualquer tipo de solução. Sua inserção é feita por mé-dico treinado e pode ser feita em local apropriado na própria unidade de internação ou no bloco cirúrgico, conforme rotina da instituição (FIG 2).

Fig.2- Cateter de subclávia.Fonte: Pohl; Petroianu, 2000.

O cateter central inserido por punção em veia periférica (PICC) também é considerado um cateter de curta permanência, embora já existam relatos de sua utilização por tempo prolongado. Em nosso meio tem sido mais utilizado em crianças, embora seja também adequado para adultos. Sua inserção é feita pelo médico ou por um enfermeiro treinado para tal (FIG.3).

Fig.3- Cateter central de inserção periférica. Fonte: Pohl; Petroianu, 2000.

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Os cateteres de longa permanência podem ser semi-implantados ou totalmente implantados e são indicados para os pacientes que necessitam de um acesso venoso por mais de 4 semanas tais como pacientes em qui-mioterapia prolongada (FIG.4).

Fig.4- Cateter central de longa permanência semi-implantadoFonte: Pohl; Petroianu, 2000

Cuidados na punção e manutenção de cateteres centraisEmbora, em nosso meio, a inserção de um cateter central seja feita principalmente pelo médico, a enferma-gem tem um papel relevante durante o procedimento, preparando o ambiente, o material e o paciente. Os cuidados de manutenção de tais dispositivos cabem, principalmente a enfermagem, uma vez que o manu-seio será feito principalmente por ela. Os pontos abaixo devem ser observados:• Checar a prescrição médica que deve ser clara, legível e completa.• Lavar as mãos conforme protocolo da instituição.• Preparar o material que dependerá do tipo de cateter a ser implantado. Serão necessárias soluções para

antisepsia da pele, luvas estéreis, máscara, gorro, avental, o cateter selecionado, material de sutura, ma-terial para realização do curativo e a solução parenteral que será infundida.

• Orientar o paciente e/ou o acompanhante sobre o procedimento, sua finalidade, como podem ajudar para o sucesso da punção e para a manutenção do dispositivo.

• Posicionar o paciente.• O médico responsável pela inserção deve realizar escovação de mãos e braços com clorexidina deger-

mante, utilizar paramentação cirúrgica, assim como quem o auxilia. Devem ser utilizados campos esteri-lizados longos.

• O preparo da pele para punção deverá ser feito pelo médico com fricção de clorexidina degermante por 3 minutos, remoção do excesso com SF 0,9% e fricção de clorexidina alcoólica 0,5%.

• Tipos de curativos: curativo com gaze após a punção que deverá ser trocado após 24h e colocado curativo de filme de poliuretano transparente, caso não haja exsudato. Os filmes transparentes são vantajosos, pois permitem contínua inspeção do local de inserção, fixam o cateter com segurança, são mais confortá-veis e economizam o tempo do pessoal devido à menor frequência de troca do curativo.

• A troca do curativo em algumas instituições é privativa do enfermeiro e deve ser feita sempre que o cura-tivo estiver sujo, úmido ou mal colocado ou quando a inspeção do local for necessária. Curativos com gaze devem ser trocados a cada 24h e transparentes a cada 5 a 7 dias. A limpeza do local deve ser feita com SF 0,9% e aplicado clorexidina alcoólica 0,5%.

• Higienização das mãos antes de qualquer manipulação.• Usar luvas estéreis quando manipular o canhão.• Evitar o uso de múltiplas linhas.• Proteger o local para o banho do paciente de modo a não molhar o curativo.• Trocar solução de NP a cada 24h.

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• Trocar equipos de infusão a cada 72 ou 96h conforme protocolo da instituição.• Limpar injetores laterais com álcool à 70%.• Usar vias mais finas para infusão contínua.• Diluir medicamentos em buretas.• Lavar o cateter com SF 0,9%, após a infusão de medicamentos, hemoderivados e coleta de sangue.• Limpar tampas e conexões antes de abri-las com álcool à 70%.• Equipos e extensores sujos de sangue devem ser trocados.• Fazer registros diários: aspecto do local de inserção, tamanho do segmento externo, trocas de curativo e

tampas, alterações na velocidade de infusão, presença e qualidade do retorno de sangue, heparinização e queixas do paciente.

• Atentar para elevação de temperatura do paciente.

Entre as complicações dos cateteres centrais, as infecciosas são as mais graves e estão relacionadas à pro-longada internação dos pacientes antes da cateterização tornando-os mais colonizados, as condições clínicas do paciente sendo que os neutropênicos estarão mais susceptíveis, a cateterismos repetidos, a presença prolongada do cateter, a contaminação da ponta por foco infeccioso à distância, a utilização de soluções contaminadas e a utilização de múltiplos lumens que levará a maior manipulação. Entre as complicações não infecciosas as mais comuns são o pneumotórax e o hemotórax, durante a punção, e a trombose venosa, mais tardiamente.

O treinamento de todos os profissionais de saúde em relação às indicações para uso de cateteres intravascu-lares, os procedimentos adequados para a inserção e manutenção e as medidas de controle apropriadas para a prevenção das infecções associadas a cateteres, são hoje consideradas medidas indispensáveis em todas as instituições hospitalares visando uma assistência segura aos pacientes que necessitam de tais dispositivos.

Referências

Cornock, M. Making sense of central venous catheters. Nursing Times, London, v.92, n.49, p. 30-31, 1996.

Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. Disponivel em: http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf. Acessado em: 20/08/2011.

Malavolta, L.C; Wolosker, N; Zeratti, A. Tipos de cateteres e suas indicações. IN: Wolosker, N; Kuzniec, S. Aces-sos vasculares para quimioterapia e hemodiálise. São Paulo: Atheneu, 2007.

Miller, R.M. Decreasing PICU catheter –associated bloodstream infections: NACHRI’s quality transformation efforts. Pediatrics, v.125, n.2, 2011.

Phillips, L.D. Manual de terapia intravenosa. 2ºed. Porto Alegre: Artmed, 2001.

Pohl, F.F; Petroianu, A. Tubos, sondas e drenos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

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ATIVIDADE 10A VENTILAÇÃO DO PACIENTE GRAVE

Objetivos• Rever a anatomia e fisiologia do sistema respiratório.• Diferenciar os conceitos de respiração e ventilação.• Conceituar oxigenoterapia, identificando seus riscos.• Conceituar ventilação mecânica, identificar seus objetivos e sua importância na recuperação da saúde do

indivíduo grave.• Identificar as modalidades de ventilação mecânica.• Entender o funcionamento do ventilador mecânico.• Diferenciar ventilação mecânica invasiva e não invasiva.• Identificar os cuidados de enfermagem que devem ser prestados ao paciente com ventilação mecânica.

Materiais• Vídeo Montagem do ventilador mecânico Sobrati Manaus. Disponível em <http://www.youtube.com/wa

tch?v=I6HwPidp0KA&feature=related>. Acesso em 10/07/2012.• Texto: Ventilação do paciente em estado grave - Patrícia Sarsur Nasser Santiago.

Desenvolvimento• Participe da exposição dialogada sobre o assunto;• Assista ao vídeo proposto pelo professor.

Fechamento• Esclareça suas dúvidas

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TEXTO PARA LEITURAVENTILAÇÃO DO PACIENTE EM ESTADO GRAVE

Patrícia Sarsur Nasser Santiago9

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9Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Docente do Curso de Pós-Graduação em Trauma, Emergências e Terapia Intensiva para Enfermeiros da Faculdade de Ciências Médicas de MG e Reanimação – Educação em Emergências. Professora do Departamento de Enfermagem da PUC Minas. Professora da Escola de Enfermagem da Unifenas.

1. O sistema respiratório

1.1 AnatomiaO sistema respiratório humano é constituído por um par de pulmões, o nariz, a faringe, a laringe, a traquéia, os brônquios, os bronquíolos e os alvéolos, e o diafragma, como pode ser visualizado na FIG. 1.

Figura 1. Aparelho RespiratórioFonte: www.doctortee.com

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1.2 Fisiologia RespiratóriaA função respiratória se processa mediante as quatro atividades descritas no QUADRO. 1.Quadro 1. Descrição das funções respiratórias.

Funções Descrição

Ventilação • Processo de conduzir o ar da atmosfera, até os alvéolos pulmonares.• Ocorre por movimentos contráteis e de relaxamento dos músculos do diafragma, tórax

e abdome, de forma automática e rítmica, que gera a entrada e saída de ar dos pul-mões.

• Exige coordenação das propriedades musculares e elásticas do pulmão e do tórax.• A inspiração é a fase ativa da ventilação e resulta da contração do diafragma e músculos

do tórax, e equivale a 2 segundos do ciclo respiratório.• A expiração é um processo predominantemente passivo, dependente de forças de re-

tração elástica, e equivale a 3 segundos do ciclo respiratório.Respiração • Processo mais global, que inclui a ventilação e culmina na oxidação de metabolitos.

• É a distribuição adequada do ar inspirado e do fluxo sanguíneo pulmonar, com produ-ção de energia útil para os seres vivos.

• Controlada automaticamente por um centro nervoso localizado no bulbo, que transmi-te impulsos nervosos, um a cada 5 segundos, que atuam nos músculos respiratórios, que regulam a respiração assegurando a entrada suficiente de O2 e saída de CO2. O mais importante deles, o diafragma, recebe impulsos através de um nervo especial, o nervo frênico.

Perfusão • A perfusão dos alvéolos, para as trocas gasosas ao nível da membrana alvéolo-capilar, é feita pelo ventrículo direito, através dos ramos principais da artéria pulmonar. O sangue é bombeado oxigenado para os tecidos e retorna desoxigenado para os pul-mões.

Transporte de gases

• A difusão é o processo pelo qual se dá a troca gasosa alveolar e capilar. Onde o O2 é transferido dos pulmões para o sangue e o CO2 é transferido do sangue para os alvéo-los e é expirado.

• É por intermédio da hemoglobina que é possível o transporte de quantidades significa-tivas de O2 no sangue.

Fonte: Souza; Elias, 2006

2. OxigenioterapiaAlguns pacientes necessitam de terapia com oxigênio para sustentar os níveis de oxigênio adequados no sangue arterial. Doenças pulmonares, problemas cardiovasculares, os distúrbios sanguíneos e as elevadas demandas metabólicas podem limitar o suprimento de oxigênio do organismo.

A oxigenoterapia é utilizada principalmente para reverter a hipoxemia, para muitos pacientes ela auxilia na eliminação da dispneia, além de aumentar o conforto, o paciente crítico necessita muitas vezes de uma tera-pia meticulosa com oxigênio para salvar sua vida.

2.2 Umidificação do O2O oxigênio resseca as membranas da mucosa, por isso deve ser umidificado, principalmente, se for ofertado acima de 4 L/min durante um longo período. Para esse procedimento utiliza-se um recipiente adequado à oferta de oxigênio que deve ser preenchida com água bidestilada, observando sempre os níveis: mínimo e máximo do recipiente. Esse recipiente é conectado ao fluxômetro. O nível de água deve ser verificado cons-tantemente e substituído sempre que atingir o limite mínimo.

2.3 NebulizaçãoA nebulização proporciona que o paciente receba através de um jato contínuo o medicamento aerossolizado

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durante alguns minutos através da respiração. O uso dos nebulizadores elimina o problema de coordenar o jato do cartucho com a inspiração.

Devem ser utilizados conectados ao compressor ou ao oxigênio a 4 a 5 L/min e o paciente deve ser orientado a inspirar profundamente e prender a respiração durante o momento, garantindo assim uma deposição mais efetiva do aerossol nas porções mais distantes das vias aéreas.

2.4 Oximetria de pulsoConsiste em um meio não invasivo de avaliar aproximadamente a oxigenação, ou seja, registra a saturação de oxigênio arterial. O valor é obtido através de uma luz infravermelha que determina o valor em porcentagens de hemoglobina conjugada ao oxigênio. Um sensor em contato com o dedo ou lóbulo da orelha do paciente propicia a avaliação da saturação e da frequência cardíaca do paciente, seja de modo intermitente ou de forma contínua.

É um método pratico indolor e eficaz, pois fornece os dados de forma imediata, é uma ferramenta impor-tante na determinação da necessidade do paciente em relação ao uso da oxigenoterapia assim como para avaliação de sua eficácia.

Para que o procedimento seja realizado com sucesso deve-se atentar ainda para as condições que afetam a contagem como a iluminação do ambiente, movimentação do paciente, fumo ou esmalte escuro nas unhas.

2.5 Saturação de O2Uma saturação de oxigênio (SaO2) é considerada normal quando encontrados valores acima de 95%, os valo-res menores que 93% normalmente indicam a necessidade de oxigenoterapia e avaliação adicional.

2.6 Riscos da oxigenoterapia (incêndio, toxicidade)A terapia com oxigênio possui um risco potencial, pois pode ocasionar em graves consequências de saúde para alguns pacientes. Concentrações de oxigênio relativamente altas podem provocar lesões na retina de neonatos e causar cegueira, desta forma, os neonatos que recebem oxigênio devem ser rigorosamente mo-nitorados.

Já as altas concentrações são tóxicas para o tecido pulmonar. Os pacientes graves que necessitam da oxige-noterapia por períodos prolongados podem sofrer a lesão pulmonar resultante. Esse risco é muito pequeno em pacientes que utilizam uma cânula nasal, mas configura um perigo para o paciente que necessita de cuidado respiratório intensivo.

O oxigênio pode ocasionar uma hipoventilação em alguns portadores de DPOC avançada, embora incomum, é difícil precisar quais pacientes podem ser afetados, dessa forma, esses pacientes devem ser observados cuidadosamente.

Outro alerta importante a se considerar é o fato de o oxigênio ser um produto acelerador da combustão o que pode ocasionar em incêndios à partir de uma pequena fagulha, portanto deve-se sempre sinalizar a im-portância de não fumar próximo a lugares onde o oxigênio é ofertado.

3. Ventilação mecânica

3.1 ConceitoA ventilação mecânica (VM) é um dos recursos fundamentais de suporte à vida utilizada principalmente em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). É um método artificial que permite a ventilação de pacientes sem condi-ções de respirar de forma espontânea e é viabilizado à partir de um aparelho que substitui total ou parcial-mente a ventilação espontânea do paciente, podendo ocorrer de forma invasiva ou não invasiva.

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3.2 Objetivos Os objetivos da Ventilação Mecânica podem ser divididos em fisiológicos e clínicos, de acordo com o QUADRO 2.

Quadro 2. Objetivos da ventilação mecânica.

Objetivos da VM

Fisiológicos Clínicos* Sustentar as trocas gasosas pulmonares:- Normalizar a ventilação alveolar (PaCO2, pH), ou modificá-la quando for necessária uma hiperventila-ção ou hipercapnia permissiva.- Obter um nível aceitável de oxigenação arterial (PaO2, SaO2).

* Reverter a hipoxemia

* Aumentar o volume pulmonar. *Tratar a acidose respiratória* Reduzir o trabalho muscular respiratório. * Prevenir e tratar atelectasias

* Reverter a fadiga dos músculos respiratórios

* Permitir a sedação ou o bloqueio neuromuscular* Diminuir o consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico

* Reduzir a pressão intracraniana

* Estabilizar a parede torácica

Fonte: Adaptado de Dreyer e Zuningã apud Cintra, Nishide, Nunes, 2008. p. 352.

3.4 ModalidadesÉ a modalidade que determina como o ventilador e o paciente vão interagir. No início do processo e nos pe-ríodos de instabilidade ela deve possibilitar o controle máximo da ventilação. A seguir estão descritas algumas modalidades.

• Ventilação assistida controladaÉ um mecanismo de disparo misto em que o aparelho é dependente do esforço respiratório do paciente, mas com a frequência respiratória (FR) mínima pré-estabelecida no aparelho caso ocorra apneia ou bradipneia.

Dessa forma a FR é controlada pelo paciente, o ciclo respiratório é iniciado quando é gerada uma pressão negativa que atinge um valor determinado pelo mecanismo de sensibilidade do ventilador.Nesse modo o volume corrente (VC) e o fluxo são pré-estabelecidos.

• Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)Os ciclos espontâneos são conjugados com um número de ciclos mecânicos assistidos determinados, sendo então sincronizados com o esforço respiratório do paciente.

• Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)Nesta forma de ventilação o paciente respira de forma espontânea, a expiração ocorre contra um obstácu-lo, permitindo o acúmulo de ar nos pulmões mesmo ao final da expiração, o que permite o início de novas ventilações. Ou seja, é pré-estabelecida uma pressão positiva que deve se manter constante durante o ciclo respiratório.

3.5 DesmameConsiste em retirar de forma gradativa o suporte ventilatório, até que o paciente possa retomar a ventilação espontânea.

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É considerado difícil quando, apesar de corrigidos os distúrbios funcionais e ofertados treinamento muscular, o paciente não conseguir se mantiver em ventilação espontânea e dessa forma não podem ser retirados da Ventilação Mecânica.Critérios para realização do desmame:• Melhora ou resolução da doença de base.• Estabilidade hemodinâmica.• Capacidade de iniciar esforços respiratórios.• Estabilidade da infecção.• Oxigenação adequada.• PEEP ≤ 10 cmH2O.• pH ≥ 7,35 com PaCO2 < 55 mmHg.• PaO2 > 80 para FiO2 ≤ 40.

4. Ventilador Mecânico

4.1 InstalaçãoO ventilador mecânico é conectado as redes de ar comprimido, de oxigênio e à rede elétrica, observando sempre a voltagem.Antes de ser ligado deve ser realizada uma checagem, verificando a montagem do circuito, as conexões, vál-vulas e tubos. Após isso, devem-se verificar as pressões das redes de gases, que devem ser de no mínimo 3,5 atm ou 50 psi. O ventilador é então ajustado a um pulmão de teste para que sejam feitos os ajustes finais e então são observados o funcionamento do umidificador aquecido e a água destilada estéril é então colocada no reservatório antes de iniciar a Ventilação Mecânica.

4.2 FuncionamentoDeve-se escolher uma das modalidades de VM, pois elas são quem determinam como aparelho e paciente vão interagir.

A fração inspirada de oxigênio (FiO2), que se utiliza primeiramente é normalmente de 1 ou 100 %, e em se-guida é reduzida ao valor necessário para manter uma oxigenação ótima.

O volume corrente é inicialmente regulado em 6 a 10 ml por Kg de peso corpóreo. Deve-se evitar a utilização de volumes correntes elevados, as pressões maiores que 35 cm H2O elevam o risco de barotrauma e lesão pulmonar.

Primeiramente, é recomendado utilizar uma frequência de 10 a 14 ciclos por minuto, em adultos e depois ela deve ser ajustada de acordo com o controle de PaCO2.

O fluxo é regulado em cinco a seis vezes o volume/minuto ou de acordo com o tempo inspiratório estabele-cido em ventilação controlada, normalmente abaixo de 40 L/min.

A relação tempo inspiratório/tempo expiratório (I:E) normalmente é de 1:2. Nos casos de obstrução aérea, instabilidade hemodinâmica e, hipertensão intracraniana, o tempo expiratório deve ser de 1:3. A inversão da relação para uma I:E > 1:1 gera uma PEEP intrínseca e causa desconforto, sendo necessárias a sedação e a curarização do paciente.

Quanto à sensibilidade, o ventilador deve ser regulado no nível mais sensível, sem que ocorra auto ciclagem, geralmente -0,5 a -0,2 cm H2O de pressão negativa ou 1 a 3 L/min de fluxo de esforço inspiratório.

Devido a intubação ou traqueostomia ocorre déficit da pressão positiva fisiológica que de acordo com o Consenso Brasileiro, deve ser substituída por uma PEEP de 3 cm a 5 cm H2O no ventilador mecânico, exceto quando contra indicado. Parâmetros maiores podem ser utilizados na Síndrome da Angustia Respiratória (SARA).

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Os alarmes explicitam situações potencialmente perigosas para o paciente, por isso é fundamental que este-jam ligados e que os valores limítrofes estejam em consonância com a necessidade do paciente.

5. Ventilação invasiva e não invasiva

A ventilação mecânica invasiva consiste na utilização de um método artificial para manutenção da ventilação em pacientes impossibilitados de respirar espontaneamente. É realizado através da introdução de uma via aérea artificial na via aérea do paciente, que pode ser tubos orotraqueais ou traqueostomias.

• Tubo orotraquealO tubo orotraqueal é um tubo plástico que deve ser inserido através da boca para dentro da traqueia. Esse tipo de via aérea artificial pode ser utilizado para ventilar um paciente durante uma cirurgia ou quando é necessário utilizar uma ventilação mecânica. Também podem ser usadas para proteger a via aérea em uma pessoa comatosa.

• TraqueostomiaPode ser um tubo plástico ou metálico implantado através de uma cirurgia, é implantado exatamente abaixo da laringe, dentro da traqueia, o procedimento cirúrgico que propicia essa via artificial é chamado de tra-queotomia, que resulta numa traqueostomia. Esse procedimento é utilizado como uma medida temporária e deixa intacta a estrutura laríngea. É indicada para pacientes que precisam superar uma obstrução grave ou recorrente das vias aéreas superiores, também pode ser usada como forma de proteção das vias aéreas em pacientes com risco de aspiração de alimento ou conteúdo gástrico e ainda podem ser úteis no controle de secreções, pois permite acesso fácil para aspiração. É utilizada ainda em pacientes que requerem ventilação mecânica por tempo prolongado, uma vez que é mais segura e estável disponível.

A ventilação mecânica não invasiva é uma forma de ventilação onde não é utilizada via aérea artificial, dessa forma, a interação entre o paciente e o ventilador se dá através de uma máscara. Esse tipo de ventilação tem finalidade de elevar a ventilação alveolar e diminuir o esforço respiratório.

O paciente submetido a esse método deve gerar pelo menos parcialmente o trabalho respiratório necessário para suprir uma ventilação alveolar adequada.

Ela pode ser ofertada através de com pressão positiva, nesse caso, o ar é fornecido através de uma máscara nasal, que fica acoplada ao nariz do paciente, ou a uma mascara facial ou oronasal, que fica acoplada ao nariz e boca, conectada ao respirador que fornece um fluxo de ar gerando uma pressão positiva na via aérea do paciente.

5.1 Cuidados de enfermagem para pacientes intubados e em ventilação mecânica.• Higienizar as mãos sempre antes e após manipular o ventilador mecânico, os circuitos e o paciente, com

a finalidade de diminuir a transmissão de microrganismos.• Sedar o paciente, sempre que necessário, de acordo com a prescrição médica, pois promove conforto e

facilita a aplicação do método na fase aguda e no inicio da terapia.• Disponibilizar formas alternativas de comunicação, levando em consideração o conhecimento e habilida-

de do paciente.• Testar o ventilador mecânico antes de sua utilização, com intuito de evitar danos ao paciente.• Apropriar-se do funcionamento e parâmetros adequados do sistema de alarmes, de acordo com as ne-

cessidades do paciente.• Checar constantemente os parâmetros instituídos ao paciente e registrá-los para que seja possível a con-

tinuidade do cuidado.• Verificar a ocorrência de alto pico de pressão inspiratória, que indica elevada resistência pulmonar, assim

como a de baixo pico.• Verificar a mensuração correta da PEEP fornecida e a relação I: E.• Observar se o modo de ventilação esta adequado às necessidades do paciente.

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• Avaliar sinais e sintomas de barotrauma: taquipneia, dispneia, agitação psicomotora, mudanças na aus-culta pulmonar, percussão timpânica ou hipersonoridade, desvio da traquéia, elevação do pico e platô de pressão, redução da complacência pulmonar; redução da PaO2 e da saturação de oxigênio, enfisema subcutâneo, achados radiológicos compatíveis com pneumotórax.

• A cânula traqueal deve ser fixada de forma adequada com cadarço ou dispositivo apropriado, para evitar a extubação acidental.

• Proteger a pele nos locais de maior pressão do cadarço utilizado para fixação da cânula.• Evitar tração acidental da cânula.• Trocar a fixação, mobilizar e higienizar o paciente sempre com dois profissionais, para prevenir a extuba-

ção acidental.• Atentar-se para sinais e sintomas de extubação como vocalização, ativação do alarme de pressão baixa,

murmúrio vesicular diminuída ou ausente, distensão gástrica, sinais de hipoventilação, de forma que a intervenção possa ser imediata.

• Conter o paciente se necessário, avaliar a melhor forma de contenção com a equipe.• Sempre que possível manter o paciente com cabeceira elevada, 20 a 30 graus, pois facilita a expansão

pulmonar e previne broncoaspiração.• Realizar ausculta pulmonar e avaliar a utilização de musculatura acessória constantemente.• Detectar sinais de atelectasia, localizar alterações na ausculta pulmonar e percussão; aumento do esforço

respiratório; desvio de traquéia ipsilateral; aumento do pico e platô de pressão; diminuição de compla-cência; diminuição de PaO2 e da saturação de oxigênio; achados radiológicos.

• Monitorar: frequência respiratória, saturação de oxigênio, gasometria arterial, níveis de hemoglobina e radiografia torácica.

• Realizar aspiração traqueal sempre que necessário e avaliar característica da secreção.• Observar sinais de instabilidade hemodinâmica.• Associar alterações na pressão venosa central, pressão de artéria pulmonar, pressão capilar pulmonar e

débito cardíaco, com a utilização de altos níveis de pressão ventilatória.• Monitorar de forma contínua de eletrocardiograma e pressão arterial invasiva e não invasiva.• Controlar débito urinário e realizar balanço hídrico.• Trocar circuitos e acessórios ventilatórios que utilizem que utilizem nebulização a cada 15 dias, ou ante-

riormente se houver sujidade.• Substituir a água dos nebulizadores e umidificadores diariamente.• Desprezar o excesso de condensado de água dos circuitos.• Mobilizar o paciente no leito.• Avaliar sinais de infecção pulmonar: hipertermia, leucocitose, contagem dos bastonetes superior a 10%

no hemograma, secreção purulenta, achados radiológicos, cultura positiva para aspirado de secreção das vias aéreas.

Referências

CRAVEN, Ruth F. HIRNLE, Constance J. Fundamentos de enfermagem: saúde e função humanas. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 1492 p.

DREYER, Elisabeth; ZUNINGÃ, Quênia G.P. Ventilação mecânica. In: CINTRA, Eliane de Araújo; NISHIDE, Vera Médice; NUNES, Wilma Aparecida. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2 ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2008.Cap. 20, p. 351-366.

LUCINIO, Neide Marcela; PAGANO, Cristina; FRANCO, Simone Aparecida Oliveira. Ventilação mecânica invasi-va. In: KNOBEL, Elias. Terapia intensiva: enfermagem. Co-autores Claudia Regina Laselva; Denis Faria Moura Júnior. 1 ed. São Paulo:Editora Atheneu, 2006. Cap. 14, p. 131-143.

PAGANO, Cristina; LUCINIO, Neide Marcela; LIMA, Eliane Oliveira. Ventilação mecânica não-invasiva. In: KNO-BEL, Elias. Terapia intensiva: enfermagem. Co-autores Claudia Regina Laselva; Denis Faria Moura Júnior. 1 ed. São Paulo:Editora Atheneu, 2006. Cap. 14, p. 145-153.

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TIMBY, Barbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 6. ed. Porto Ale-gre: ARTMED EDITORA, 2001. 831 p.


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ATIVIDADE 11OS CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA VENTILAÇÃO

Objetivo• Demonstrar aos alunos os cuidados de enfermagem na ventilação.

Material• Equipamentos e materiais disponíveis no Laboratório de Habilidades Multiprofissionais.

Desenvolvimento• Participe da atividade em laboratório e da discussão proposta pelo professor sobre o tema.


Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

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ATIVIDADE 12PREVENÇÃO DE EXTUBAÇÃO ACIDENTAL

Objetivo• Identificar os cuidados de enfermagem na prevenção da extubação acidental em diversas situações rela-

cionadas à assistência de enfermagem.

Material• Artigo “Guia de cuidados de enfermagem na prevenção da extubação acidental”, de Théia Maria Forny

Wanderley Castellões e Lolita Dopico da Silva. Artigo publicado na Revista Brasileira de Enfermagem, em 2007. Disponível em <http://www.scielo.br/pdf/reben/v60n1/a21v60n1.pdf>. Acesso em 09/07/2012.

Desenvolvimento• Identifique, conforme orientação do professor, quais são os principais procedimentos executados pela

equipe de enfermagem que podem favorecer a ocorrência de extubação acidental, tais como transporte, banho no leito, mudança de decúbito e troca de fixação do dispositivo ventilatório;

• Identifique também junto ao professor quais são as estratégias de prevenção;• Leia o artigo e discuta os pontos principais com a turma.


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ATIVIDADE 13AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA – A ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Objetivos• Compreender o conceito de coma.• Compreender a Escala de Coma de Glasgow e sua aplicabilidade.• Identificar os parâmetros avaliados nessa escala.

Material• Texto: Escala de Coma de Glasgow - Allana dos Reis Corrêa e Daniela Aparecida Morais.

Desenvolvimento• Leia o texto individualmente e a seguir responda as perguntas abaixo:• Conceitue a escala de Glasgow;• Quais são os parâmetros avaliados na escala?• Qual é a numeração utilizada em cada parâmetro?• Quais são os locais utilizados para verificar a resposta à dor?• Qual é a pontuação máxima?• Conceitue coma. Abaixo de qual pontuação o paciente está em estado de coma?• Participe da discussão sobre o texto e os pontos importantes socializando suas experiências.


10Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG.11Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Enfermeira do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) de Belo Hori-zonte. Professora do curso de Enfermagem da UNIFENAS – Belo Horizonte, MG.

TEXTO PARA LEITURAESCALA DE COMA DE GLASGOW

Allana dos Reis Corrêa10

Daniela Aparecida Morais11

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A Escala de Coma de Glasgow foi desenvolvida em 1974 na Universidade de Glasgow, na Escócia, por Teas-dale e Jennet com o objetivo de padronizar as observações clínicas de pacientes com trauma craniano e com alterações da consciência. A consciência é o conjunto de funções do encéfalo que permite a pessoa reagir aos estímulos do meio externo e interagir com o ambiente. Diz-se que o paciente encontra-se em coma quando um estímulo bastante intenso, como o doloroso, não produz qualquer reação, ou apenas provoca reações automáticas.

A Escala de Coma de Glasgow é uma das classificações mais usadas para avaliar o nível de consciência dos pacientes, que são observados em relação à abertura ocular e com respeito às respostas verbal e motora. Nessa escala, o paciente recebe nota pela sua melhor performance ou resposta de cada item avaliado, con-forme discriminado no QUADRO 1.

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Abertura ocular:Espontânea---------------------------------- 4Em resposta à voz-------------------------- 3Em resposta a dor-------------------------- 2Nenhuma------------------------------------- 1

Melhor resposta verbal:Orientada------------------------------------- 5Confusa--------------------------------------- 4Palavras inapropriadas-------------------- 3Sons incompreensíveis-------------------- 2Nenhuma------------------------------------- 1

Melhor resposta motora:Obedece aos comandos------------------ 6Localiza a dor-------------------------------- 5Retira à dor---------------------------------- 4Flexão anormal----------------------------- 3Extensão anormal-------------------------- 2Nenhuma------------------------------------- 1

Fonte: Teasdale; Jennett, 1974

Em cada categoria da Escala de Coma de Glasgow, a melhor resposta recebe uma pontuação. A melhor res-posta para a categoria Abertura Ocular recebe uma nota de 1 a 4, sendo 1 para ausência de resposta mesmo a estímulos dolorosos e 4 para abertura ocular espontânea.

A melhor Resposta Verbal indica orientação, e a nota pode variar de 1 a 5, com 1 novamente indicando au-sência de resposta e 5 indicando que o paciente está orientado. Quando o paciente encontra-se intubado, pode receber uma pontuação de “1T” para resposta verbal que deverá ser somada à pontuação total. Dessa maneira, reconhece-se a incapacidade de o paciente falar devido à presença do tubo endotraqueal.

A melhor Resposta Motora tem uma avaliação de 1 a 6, com 1 indicando ausência de resposta motora e 6 representando um paciente que movimenta todas as extremidades, atendendo ao comando solicitado ver-balmente pelo avaliador. Para avaliar a função motora, inicialmente é solicitado verbalmente que o paciente mova uma das extremidades do corpo. Se não for obtida nenhuma resposta, o paciente é considerado in-capaz de executar comandos verbais, e, desta forma, estímulos dolorosos são necessários para evocar uma resposta motora.

IMPORTANTE: A localização errônea do estímulo doloroso pode provocar lesões graves da pele ou tecido. As áreas a serem evitadas incluem a pele dos mamilos e a área genital. Os locais mais propícios para aplicação do estímulo doloroso são: a unha do hálux, as unhas dos dedos da mão ou a crista supraorbital. Todos esses pontos proporcionam uma estimulação suficiente para evocar dor em um paciente. Ao se estimular a crista supraorbital deve-se tomar cuidado para não comprimir o olho propriamente dito.

A localização de estímulos dolorosos caracteriza-se por uma tentativa organizada de remoção do estímulo, que implica o movimento da extremidade para a linha média. Quando ocorre esta reação o paciente recebe nota 5 na categoria resposta motora. Já na retirada a dor, o paciente simplesmente se afasta do estímulo doloroso ao invés de tentar removê-lo, recebendo nota 4 conforme discriminado no QUADRO 1. Respostas motoras como localização ou retirada à dor, significam que as vias sensoriais e corticoespinhais estão funcio-nando.

Quadro 1: Escala de Coma de Glasgow.

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As respostas motoras inadequadas incluem a rigidez de decorticação, ilustrada pela FIG. 1 (flexão dos braços, punhos; adução das extremidades superiores e extensão e rotação lateral e flexão plantar das extremidades inferiores) e a rigidez da descerebração, ilustrada pela FIG. 2 (extensão, adução e hiperpronação das extremi-dades superiores e inferiores).

Figura 1: Postura de decorticação. Fonte: Quick Refernce to Crictical Care, 2012.

Figura 2: Postura de descerebração.Fonte: Quick Refernce to Crictical Care, 2012.

A pontuação total máxima para uma pessoa plenamente alerta e lúcida é de 15. A pontuação mínima de 3 indica um paciente totalmente não-responsivo. Uma pontuação global de 8 ou menos está associada ao coma e quando mantida com o passar do tempo, pode ser um indicador de recuperação funcional deficiente.

Esse sistema de classificação é um bom guia para a avaliação rápida de pacientes com doenças agudas, cujo estado pode se alterar rapidamente. Habitualmente não é útil para avaliação de pacientes em estados de coma de evolução prolongada.

Referências

DIENPENBROCK, Nancy H. Neurolologic System. In: Quick Reference to Critical Care. 4 ed. Philadelphia: Wol-ters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2012. Part 1. P. 1 – 67.

HILTON, Genell. Histórico do paciente: Sistema Nervoso. In: MORTON, Patrícia Gonce; FONTAINE, Dorrie K. Cuidados Críticos de Enfermagem. 9 ed. Rio de Janeiro; Gaunabara Koogan, 2011. Cap. 33. p. 841-884.

KOIZUMI, Maria Sumie. Avaliação Neurológica Utilizando a escala de Coma de Glasgow – Origem e Abrangên-cia. Acta Paulista de Enfermagem. São Paulo, v13 13, n1, p. 90-94, jan/abr. 2000.

TEASDALE Gram, JENNET Bryam. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet.v. 13; n.2, p.81- 84 Jul. 1974.

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ATIVIDADE 14O BALANÇO HÍDRICO

Objetivos• Conceituar balanço hídrico.• Rever os eletrólitos e o equilíbrio ácido-base.• Entender a fisiologia dos fluidos corporais.• Experenciar o registro e cálculo de balanço hídrico a partir de exercício proposto pelo docente.

Material• Texto: Balanço Hídrico - Raquel Lopes Bonisson e Flávia Sampaio Latini Velásquez.

Desenvolvimento• Participe da exposição dialogada sobre os eletrólitos, equilíbrio ácido-base e fisiologia dos fluidos corpo-

rais;• Em dupla, leia do texto e busque compreender o exercício sobre balanço hídrico disponível registrando

em folha para entregar ao professor.


TEXTO PARA LEITURABALANÇO HÍDRICO

Raquel Lopes Bonisson12

Flávia Sampaio Latini Velásquez13

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A manutenção da homeostasia requer um estado hídrico, eletrolítico e ácido-básico equilibrado. Em con-dições normais, os líquidos e eletrólitos eliminados do organismo são repostos pela ingestão adequada de alimentos. Os hormônios e a função renal também participam da regulação do processo hidroeletrolítico.

O termo homeostasia é definido pela manutenção de condições quase constantes no organismo.

12Enfermeira. Bolsista técnica de pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).13Enfermeira. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG.

Vários fatores podem aumentar o risco de distúrbios hidroeletrolíticos, como ingestão oral inadequada, per-da excessiva de líquidos e eletrólitos, estresse, doença crônica e cirurgia.

Em caso de doença, o balanço das perdas e ganhos é muitas vezes desequilibrado e o ganho de líquidos pode estar diminuído ou até ser interrompido. Essas perdas podem sofrer variações por influência do aumento da temperatura, da respiração, drenagem de feridas ou secreção gástrica.

Uma das maiores dificuldades encontradas na assistência aos pacientes refere-se aos cuidados que propi-ciem a manutenção adequada do balanço da composição e volumes dos líquidos extracelular e intracelular.

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Figura 1- Porcentagens de água corporal. Fonte: PHILLIPS, 2001.

O líquido intersticial consiste no líquido presente nos espaços entre as células. Esse líquido é derivado da fil-tração e difusão realizada pelos capilares e contém pra-ticamente todos os constituintes do plasma.

Distribuição fluídicaA quantidade de água presente no corpo humano é mantida constante e essa constância é essencial para a homeostasia. O organismo de um adulto possui 60 a 70 % de seu peso em água, este volume é distribuído em dois compartimentos: 45 a 50% no espaço intracelular, 15 a 20% no extracelular. O volume extracelular distribui-se por dois compartimentos: intersticial (corresponde a 3/4 do líquido extracelular) e plasma san-guíneo (aproximadamente 3,5 litros). Existe outro compartimento com menor volume de líquido denomina-do líquido transcelular.

Líquido intracelular é o volume de líquido corpo-ral contido dentro dos 75 trilhões de células. O volume dos líquidos intracelulares varia de 28 a 42 litros, constituindo 40% do peso corporal total.

O plasma é a parte não celular do sangue e constituindo 60% do seu volume total.

ConceitoO Balanço Hídrico (BH) refere-se a uma ferramenta de observação do estado hídrico, em que é realizado registro dos líquidos ingeridos e eliminados pelo paciente durante o período de 24 horas, expresso em valor positivo (quando os ganhos são superiores às perdas) ou negativo (quando as perdas são superiores aos ga-nhos). Com essa ferramenta será possível avaliar desequilíbrio hídrico real ou potencial do paciente e para que o aporte hídrico seja adequado, evitando desidratação ou sobrecarga volêmica.

Fisiologia

Composição fluídica e corporalA água corporal refere-se ao fluido corporal no qual os eletrólitos estão dissolvidos. A água é a molécula mais abundante nas células e, portanto, o maior compartimento constituinte do organismo. A quantidade de água corporal sofre variações de acordo com a idade, sexo e obesidade.

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O sangue contém tanto o líquido extracelular (plasma) quanto o líquido intracelular (líquido dentro das hemácias). Porém, como possui sua própria câmara (o sistema circulatório), é consi-derado um compartimento líquido em separado. A média do volume sanguíneo por um adulto é em torno de 7% do peso corporal.

Líquido transcelular é o compartimento que inclui o líquido dos espaços sinoviais, pericárdicos, pleurais, peritoneais, intrao-culares e líquido cefalorraquidiano. Todos os líquidos transcelulares constituem de 1 a 2 litros.

O volume total de líquidos de cada compartimento do organismo conserva-se estável nas pessoas sadias, mas há uma contínua troca de fluidos entre o compartimento intracelular, o plasma e o intersticial. Desses, apenas o plasma é influenciado diretamente pelos ganhos e perdas de fluidos do organismo. Mudanças nos compartimentos de fluidos intracelular e extracelular ocorrem em resposta às mudanças no volume ou na concentração do plasma.

Figura 2- Resumo da regulação dos volumes de líquido corporais, incluindo os compartimentos principais de líquido do corpo e as membranas que separam estes compartimentos. Os valores mostrados são referentes a uma pessoa médica com peso corporal de 70 quilos. Fonte: Guyton, 2006.

Perda diária de água corpóreaA eliminação de líquidos é denominada perda sensível (mensurável) e perda insensível ou imperceptível (não mensurável).

A perda insensível ou não perceptível de água pela evaporação através do trato respiratório e da pele pode atingir de 700 a 800 mL/dia, sendo esta perspiração insensível independente da sudorese. A perda pelas vias respiratórias chega de 300 a 400 mL por dia. Quando a frequência respiratória aumenta, a perda insensível também aumenta.A perda de água não perceptível pela pele pode atingir 600 mL/dia, com média de 300 a 400 mL. Em condi-ções normais, o volume de suor é de 100 mL por dia, sendo que durante exercícios intensos ou em climas quentes, a sudorese pode chegar a um ou dois litros por hora. A perda pela sudorese varia com a temperatu-ra e umidade relativa do ar. A sudorese pode variar de discreta (+) a intensa (++++), ou seja, de 500 a 2.000 mL em 24 horas. Vale lembrar que o aumento de cada 1ºC acima de 37ºC acresce a perda de água de 150 a 300 mL por dia.

A perda pela transpiração é estimada em 500 mL/dia se só a face precisa ser enxugada a cada hora e até em 2.000 mL/dia se o suor molhar a roupa do paciente e a roupa de cama.

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A perda de água pelas fezes é geralmente pequena, cerca de 100 mL em um dia. Esse volume pode aumentar em indivíduos com diarreia ou fístulas, atingindo até alguns litros em um período de 24 horas.

A perda restante de água pelo corpo ocorre pela urina. A formação da urina é controlada por mecanismos capazes de adaptar seu volume e constituição. O volume de urina pode ser de 500 mL em indivíduos desidra-tados e atingir até 2.000 mL em situações de ingestão de grande volume de água.

Normalmente, a urina é a principal via de perda de água, porém em algumas situações patológicas, como suor em excesso, febre e perdas gastrintestinais (vômitos ou aspiração nasogástrica), deslocamentos impor-tantes do compartimento intravascular para o espaço intersticial, doença hepática e queimaduras, a principal perda de água pode ocorrer por outras fontes.

Em adultos saudáveis, a eliminação da urina aproxima-se do volume de ingestão de líquidos. Por outro lado, a água proveniente do alimento e do metabolismo corporal é equilibrada pelo volume de água perdido através das fezes e res-piração.

Ganho diário de água corpóreaA ingestão oral diária de água por um adulto é de 1.500 a 3.000 mL, podendo variar entre pessoas e de acordo com condições climáticas e atividade física. Para reposição das perdas diárias, um adulto conta com líquidos, água contida em alimentos e atividade metabólica. Em adultos jovens, o ganho hídrico que provém dos alimentos é de cerca 2.100 mL/dia. O metabolismo basal, ainda produz pela oxidação dos carboidratos de 200 a 300 mL de água no organismo.

Ganho pelo ventilador mecânico: 12 a 20 mL/Kg(valor mal estabelecido, talvez seja um valor maior).

Balanço hídrico diário do adulto normalO cálculo do BH diário é realizado a partir do registro de ingestão e débito de líquidos, incluindo uma estima-tiva das perdas por evaporação, sendo que o BH resultante reflete as alterações da água total do organismo.

TABELA 1- Ganho e perda de volume de líquidos de acordo com metabolismo normal ou intenso.

Balanço Líquidos Metabolismo

Normal Intenso e prolongadoGanho (mL) Ingeridos como líquidos

Água dos alimentosProcedentes do metabolismoTOTAL

1.200 Variável 1.000 Variável 300 300 2.500 300 + ingerido

Perda (mL) Perda insensível: pelePerda insensível: pulmõesSuorFezesUrinaTOTAL

550350100100

1.4002.500

350650

5.000100500

6.600Fonte: Pedroso, 2008.

Desequilíbrio do volume hídricoOs distúrbios de volume hídrico representam a condição em que a água não apresenta volume ou localização apropriados no organismo, podendo refletir um aumento ou diminuição do volume hídrico corporal total ou

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Peso diário: As mudanças de peso em curto prazo devem-se geralmente às alterações no volume to-tal de água no organismo. Cada litro de água adqui-rida ou perdida equivale a um quilo de peso.

A monitorização cuidadosa de sintomas, peso, sinais vitais e balanço hídrico total fornece dados para o diag-nóstico precoce de distúrbios hidroeletrolíticos.

RegistroO registro do BH é de responsabilidade de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem.Cada instituição de saúde possui formulário específico para registro dos ganhos e perdas de líquidos durante o dia.

As medições de ganhos e de perdas, ou BH, monitoram a situação de fluidos do paciente durante um perío-do de 24 horas. Os protocolos institucionais para realização de balanço hídrico podem variar em termos de: tempo de registro (por exemplo, a cada 8 horas ou a cada 12 horas); tempo de cálculo dos totais em 24 horas; definição de entrada e de saída.

A ingestão oral inclui todos os líquidos ingeridos pela boca, incluindo sorvetes, gelatinas e sopas. O que é infundido por sonda nasogástrica, nasoentérica, gastrostomia ou jejunostomia também deve constar como ‘ganho’, bem como a água utilizada para lavar essas sondas também deve ser incluída no balanço hídrico.

Considera-se líquidos infundidos por via endovenosa os medicamentos, as soluções de infusão contínua e sangue e seus derivados.

A eliminação de líquidos inclui urina, fezes, diarreia, vômito, aspiração gástrica e drenagem de feridas ou drenos cirúrgicos.

Balanço HídricoLíquidos Administrados

Horário ParenteralIndicados Administrados

Oral SNE Outros

Totais

Líquidos Eliminados

Horário Urina Fezes Suor Outros

Totais

Total de ganhosTotal de perdasBalanço Hídrico Total

uma alteração da distribuição desses volumes no organismo. Existem duas grandes alterações no balanço hídrico extracelular: déficit ou excesso de volume hídrico.

O déficit de volume hídrico extracelular causa diminuição no compartimento vascular, além de perda signifi-cante de volume extracelular ou acúmulo de líquidos no espaço intersticial.

O balanço hídrico deve ser realizado de hora em hora em pacientes em pós-operatório imediato de transplan-te renal, transplante hepático e cirurgia cardíaca, bem como para todos os pacientes criticamente enfermos.

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Erros comuns- Não lançamento no formulário de infusões venosas e enterais (antibióticos, água e dietas).- A falha na orientação do paciente a respeito da coleta da urina a ser mensurada.- Lançar o volume/hora das infusões contínuas (soroterapia e medicamentos) no BH e não apenas ao tér-mino do frasco, o volume total infundido.

ExemploO senhor FBS está internado há três dias com diagnóstico de cirrose hepática e hemorragia digestiva alta. Às 8 horas da manhã inicia com sinais e sintomas de hipotensão, apresentando taquisfigmia, hipotensão arte-rial, perfusão capilar diminuída, sudorese profusa, fria e generalizada, além de períodos de confusão mental. Estava com cateter curto em veia periférica, infundindo soroterapia (500 mL de SF 0,9% + 20 mL de SGH 50% + 10 mL de NaCl 10%) a 50 gotas/min, iniciada às 6 horas. Foi puncionada veia central e iniciada infusão livre de 500 mL de SR 0,9% às 9 horas. Foi introduzido cateter urinário, apresentando drenagem de 120 mL de urina. Às 11 horas iniciou infusão de 1.000 mL de Hisocel® a 60 gotas/min por veia central. Neste momento foi detectada distensão abdominal e relatada queixa de dor intensa. Inserido cateter gástrico, havendo dre-nagem de 470 mL de secreção sanguinolenta. Às 12 horas foram desprezados mais 250 mL de urina drenada do cateter urinário de demora. Às 14 horas mantinha infusão de soroterapia a 50 gotas/min e veia periférica tendo iniciado infusão de 2 unidades de plasma fresco congelado. Às 18 horas mantinha infusão venosa em cateter central com solução glicofisiológica a 20 gotas/min para manutenção do acesso venoso e foram des-prezados mais 400 mL de urina da bolsa coletora.

Analise o BH das primeiras 12 horas considerando 200 mL de água endógena e 350 mL de perdas insensíveis.

Balanço HídricoLíquidos Administrados

Horário ParenteralIndicados Administrados

Oral SNE Outros

Totais

Líquidos Eliminados

Horário Urina Fezes Suor Outros

Totais

6:00 530 mL9:009:30

11:00

500 mL530 mL

500 mL530 mL

13:00 530 mL 530 mL14:00 400 mL 400 mL*

16:30 530 mL500 mL

1.000 mL530 mL

18:00 225 mL**60 mL**

Água en-dógena200 mL

3.775 mL 200 mL

8:00 120 mL11:00 SNG

470 mL12:00 250 mL

18:00 400 mL ++++ Perdas insensíveis

350 mL

770 mL 820 mL

1.000 mL

Total de ganhosTotal de perdasBalanço Hídrico Total

3975 mL1590 mL

+ 2.385 mL

Concentrado de Hemácias: 220 a 280 mL = 1 uni-dadeConcentrado de Plaquetas: 50 a 60 mL = 1 unidadePlasma Fresco Congelado: > 180mL = 1 unidade

3 x gts/min = mL/h

1 gota = 3 microgotas

Microgotas/min = ml/hora

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*o volume de hemocomponentes e hemoderivados lançados no balanço hídrico deve corresponder ao volu-me contido na bolsa desses produtos.

**o volume lançado é referente ao volume parcial de soroterapia e solução glicofisiológica indicados e ini-ciados às 16:30.

Referências

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Guia para o uso de hemocomponentes / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada - Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2010. 140p.

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CRAVEN, R.F.; HIRNLE, C.J. Fundamentos de enfermagem: saúde e função humanas. 4. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 1492p.

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PEDROSO, E.R.P.; OLIVEIRA, R.G. Blackbook Clínica Médica: medicamentos e rotinas médicas. Belo Horizonte: Blackbook, 2007. 734p.

PHILLIPS, L.D. Manual de terapia intravenosa. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2001. 551p.

POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.1480 p.

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TAYLOR, C.; LILLIS, C.; LEMONE, P. Fundamentos de enfermagem: a arte e a ciência do cuidado de enferma-gem. 5.ed. Porto Alegre: ARTMED, 2007. 1592 p.

TIMBY, B.K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. 8. ed. Porto Alegre: Art-med, 2007. 912 p.

WHITE, L.; DUNCAN, G.; BAUMLE, W. Fundamentos de Enfermagem Básica. 3. ed. São Paulo: Cengage Lear-ning, 2012. 1128p.

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ATIVIDADE 15O BANHO NO LEITO

Objetivos• Discutir os sentimentos e impressões do paciente que necessita desse procedimento de enfermagem.• Rever a técnica de banho no leito, considerando-se a assistência a pacientes graves e destacando os cui-

dados com o circuito do respirador e monitorizações.

Materiais• Sugestão de leitura: Artigo “O banho no leito em unidade de terapia intensiva: uma visão de quem rece-

be”. Disponível em <http://www.uftm.edu.br/upload/ensino/banhonoleito_emclientesacamados.pdf>. Acesso em 11 julho 2012.

• Exercício: O banho no leito em 16 passos.

Desenvolvimento• Leia o artigo conforme orientação do professor;• Participe da discussão sobre o tema e do exercício abaixo.

Exercício: O banho no leito em 16 passos

Numere o quadro a seguir de 1 a 15, considerando-se a ordem na qual as etapas do procedimento de ba-nho no leito devem ser executadas.

Número Procedimento do banho de leitoSoltar a roupa de cama, retirando cobertores, travesseiros e proteger o paciente com lençol.Trocar a água da bacia e a luva. Fazer a higiene íntima do paciente.Explicar o procedimento ao paciente caso ele não esteja sedado.Retirar a calça/bermuda do paciente, mantendo a região genital coberta com lençol. Lavar, enxaguar e secar as pernas e as coxas, do tornozelo até a raiz da coxa.Trocar novamente as luvas de procedimento e finalizar a arrumação do leito. Vestir o pa-ciente e cobri-lo.Separar o material necessário.Trocar as luvas para não contaminar a roupa limpa. Iniciar a arrumação do leito com o pa-ciente em decúbito lateral. Virar o paciente sobre o lado já arrumado da cama.Posicionar biombo e hamper.Lavar as mãos e colocar os equipamentos de proteção individual (luva, capote, máscara, gorro, óculos).Providenciar higiene oral, nasal e do couro cabeludo, se necessário.Retirar a blusa do paciente, mantendo o tórax coberto com lençol. Lavar e enxugar tronco, braços, antebraços e mãos; após esse passo, manter região coberta.Fazer higiene e secar o rosto, orelhas e pescoço.Posicionar o paciente em decúbito lateral, fazer a higienização das costas e região glútea . Empurrar a roupa suja para debaixo do paciente e aplicar álcool a 70% no colchão.Retirar a roupa suja, desprezando-a no hamper. Aplicar álcool a 70% na outra metade do colchão.Lavar os pés.

Fechamento• Esclarecer as dúvidas.

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ATIVIDADE 16A MUDANÇA DE DECÚBITO DO PACIENTE GRAVE

Objetivos• Identificar os fatores de risco presentes no paciente grave que podem contribuir para o surgimento de

úlceras por pressão, tais como restrição de movimentação, sedação, instabilidade hemodinâmica, edema etc.

• Conceituar úlcera por pressão, reiterando o grande potencial de prevenção.• Conhecer as escalas que medem o risco do paciente desenvolver as úlceras por pressão.• Identificar as medidas que podem ser utilizadas pela equipe de enfermagem na prevenção da ocorrência

de úlceras por pressão, tais como mudanças de decúbito periódicas, uso de coxins, uso de colchões espe-ciais, manutenção da higiene corporal, hidratação da pele, entre outras.

Materiais• Figuras do corpo humano.• Pincel atômico.

Desenvolvimento• Realize a atividade de V ou F abaixo;• Participe da discussão com a turma;• Forme grupo de acordo com a orientação do professor e realize a a atividade proposta.


Exercício: Marque V ou F nas questões a seguir, que se referem ao processo de mudança de decúbito e à prevenção de úlceras por pressão.

( ) A mudança de decúbito consiste em mudar a posição do paciente no leito, com o objetivo de evitar complicações devido à imobilidade prolongada, como as úlceras de pressão, além de proporcionar maior conforto ao paciente.( ) A mudança de decúbito é indicada para qualquer paciente acamado, independente da condição clínica do mesmo.( ) Recomenda-se utilização de travesseiros ou outros materiais para manter joelhos e tornozelos separados.( ) A periodicidade das mudanças de decúbito e o surgimento de úlceras por pressão não dependem de fatores como estado nutricional dos pacientes, presença de edema, etc.( ) Os locais nos quais há saliências ósseas são menos propensos ao surgimento das úlceras por pressão comparando-se às demais partes do corpo.

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ATIVIDADE 17TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL

Objetivos• Compreender as vias de administração enteral e parenteral.• Identificar as indicações para as terapias enteral e parenteral.

Material• Sugestão de leitura: Terapia Nutricional no Paciente Grave. Disponível em <http://www.projetodiretrizes.

org.br/9_volume/terapia_nutricional_no_paciente_grave.pdf>. Acesso em 10/07/2012.

Desenvolvimento• Leia o artigo;• Participe da exposição dialogada sobre as vias de administração enteral e parenteral e as indicações para

as terapias.



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ATIVIDADE 18INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA E DIÁLISE

Objetivos• Compreender a insuficiência renal aguda como uma complicação frequente em pacientes internados em

terapia intensiva.• Compreender o conceito de terapia renal substitutiva, diferenciando hemodiálise de diálise peritoneal.• Identificar as indicações para que seja feita a diálise, bem como o procedimento de hemodiálise e diálise

peritoneal.

Materiais• Vídeo Diálise. Disponível em <http://www.youtube.com/watch?v=q42drASGhR0&feature=related>.

Acesso em 10/07/2012.• Atividades (V ou F) sobre terapia renal substitutiva e insuficiência renal.

Desenvolvimento• Assista ao vídeo sobre a diálise e realize os exercícios a seguir;• Participe da discussão dialogada sobre o tema.


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Exercício: Considerando-se os assuntos Terapia Renal Substitutiva e insuficiência renal, marque V para as afirmativas verdadeiras e F para as afirmativas falsas.

1. ( ) A hemodiálise consiste na passagem do sangue por um filtro de uma máquina, que promove a retirada de substâncias tóxicas, água e sais minerais.2. ( ) Para definição de insuficiência renal, o principal parâmetro utilizado é a taxa de filtração glomerular.3. ( ) Na diálise peritoneal, o sangue é “limpo” pelo peritônio, que é uma membrana que envolve o intestino.4. ( ) A hemodiálise é realizada diariamente e cada sessão dura em média 4 horas.5. ( ) A diálise peritoneal só pode ser feita em ambiente hospitalar, visto que não é um procedimento seguro e traz riscos sérios para o paciente.6. ( ) A terapia renal substitutiva é indicada para pacientes com insuficiência renal terminal.7. ( ) A diálise peritoneal pode ser feita durante o dia ou à noite.8. ( ) Para que a hemodiálise seja feita, o técnico de enfermagem punciona uma veia periférica do braço direito ou esquerdo.9. ( ) A diálise peritoneal pode ser feita pelo próprio paciente ou por um familiar.10. ( ) Na diálise peritoneal, é colocado no tórax do paciente um cateter flexível. O procedimento consiste em injetar um líquido na cavidade abdominal; após um período de permanência, o líquido é retirado.11. ( ) Na diálise peritoneal, são feitas de 3 a 6 trocas de líquido por dia.12. ( ) No Brasil, o primeiro procedimento de hemodiálise foi realizado em 1949, no Hospital das Clínicas de São Paulo.13. ( ) A hipertensão arterial e o diabetes mellitus são as principais doenças no Brasil que podem levar à lesão renal e, consequentemente, à necessidade de terapia renal substitutiva.14. ( ) Para que a hemodiálise possa ser feita, uma fístula arteriovenosa é feita no braço do paciente.15. ( ) A diálise peritoneal pode ser feita por um cateter de duplo lumen.16. ( ) A cada sessão de hemodiálise, são gastos em média 120 litros de água.17. ( ) A utilização de heparina é fundamental nas sessões de hemodiálise.


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ATIVIDADE 19CUIDADOS INTENSIVOS EM PÓS-OPERATÓRIO

Objetivos• Conceituar pós operatório tardio e imediato.• Identificar os principais procedimentos cirúrgicos nos quais há necessidade de internação em terapia

intensiva, tais como cirurgias cardíacas e de sistema nervoso central.• Identificar os cuidados de enfermagem em cada situação clínica apresentada no texto.• Compreender a assistência de enfermagem no pós-operatório, tais como preparação do leito, transporte

do paciente etc.• Identificar as alterações fisiológicas que ocorrem na cirurgia.• Conhecer os principais procedimentos cirúrgicos e a assistência de enfermagem que deve ser prestada

em cada situação.

Material• Sugestão de leitura: Texto “Assistindo ao paciente em pós-operatório na UTI – aspectos gerais”. Autores:

Helena Harco Noma, Mônica Alexandre Malta e Vera Médice Nishide. Disponível em <http://www.hos-pvirt.org.br/enfermagem/port/posoputi.htm>. Acesso em 16 julho 2012.

Desenvolvimento• Forme grupos de acordo com a orientação do professor;• Leia o artigo e participe da exposição dialogada com a turma.

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ATIVIDADE 20OS EVENTOS ADVERSOS NA TERAPIA INTENSIVA

Objetivos• Identificar os principais eventos adversos que podem ocorrer na unidade de terapia intensiva que este-

jam relacionados com a assistência de enfermagem e de outros profissionais;• Identificar os fatores que contribuem para a ocorrência desses eventos e as formas de prevenção.

Material• Sugestão de leitura complementar: artigo “Eventos adversos na assistência de enfermagem em uma uni-

dade de terapia intensiva” de autoria de Lucia Marinilza Beccari, Roseli Aparecida Matheus Pereira, Lígia Márcia Contrin , Suzana Margareth Ajeje Lobo e Diene Henri Longui Trajano. Artigo publicado na Revista Brasileira de Terapia Intensiva em 2009. Disponível em <http://www.scielo.br/pdf/rbti/v21n3/a07v21n3.pdf>. Acesso em 20/07/2012.

Desenvolvimento• Participe da exposição dialogada acerca dos principais eventos adversos relacionados à assistência de

enfermagem em unidades de terapia intensiva.



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ATIVIDADE 21HUMANIZAÇÃO EM TERAPIA INTENSIVA

Objetivos• Recapitular o conceito de humanização, visto na Unidade 1 deste curso;• Discutir os aspectos relacionados à terapia intensiva que podem gerar estresse nos pacientes internados,

tais como ambiente fechado, fios e aparelhagens, ruídos, luminosidade excessiva, solidão, procedimen-tos, falta de convívio com os familiares, convívio forçado com pessoas estranhas e em situações clínicas graves, etc;

• Identificar os aspectos peculiares da assistência de enfermagem na terapia intensiva que favorecem a desumanização do cuidado;

• Identificar intervenções de enfermagem que visem minimizar esses agentes estressores e fatores que podem contribuir para a humanização.

Material• Vídeo SOBRATI – Humanização – UTI – Terapia intensiva. Disponível em <http://www.youtube.com/

watch?v=duS_uHhtWgo>. Acesso em 10/07/2012.• Vídeo Depoimentos de pacientes na UTI. Disponível em <http://www.youtube.com/watch?v=OSZkghs_

Rdk&feature=related>. Acesso em 10/07/2012.


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Desenvolvimento• Forme grupos de acordo com orientação do professor;• Construa junto a seu grupo 5 propostas para a humanização na unidade de terapia intensiva, consideran-

do-se a equipe de saúde e os familiares para apresentar à turma.



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ATIVIDADE 22INFECÇÕES HOSPITALARES EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA

Objetivos• Rever o conceito de infecções hospitalares.• Compreender as infecções hospitalares como uma complicação em pacientes internados na terapia in-

tensiva.

Material• Texto: Controle de infecção hospitalar em unidade de terapia intensiva.

Desenvolvimento• Leia o texto e destaque seus aspectos principais.


TEXTO PARA LEITURACONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA..............................................................Larissa de Oliveira Farias14

As Infecções Hospitalares (IH) são as complicações mais freqüentes em Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Os índices de infecção hospitalar em UTI apresentam porcentagem de 25% a 30% comparado com 5% a 10% dos pacientes de outras unidades de internação. Quadros infec ciosos em UTI estão associados com maior tempo de internação, maiores morbidade e mortalidade, além do alto custo (WEY; LOMAR; COSCINA, 1998).

Segundo a Portaria nº 2.616, de 12 de maio de 1998, do Ministério da Saúde (MS), Infecção Hospitalar (IH) é aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifesta durante a internação ou após a alta, quan-do puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares. Tal Portaria define também os se-guintes critérios gerais para IH: toda manifestação clínica de infecção que se apresentar a partir de 72 horas após a admissão, quando se desconhecer o período de incubação do microrganismo e não houver evidência clínica e/ou dado laboratorial de infecção no momento da internação; isolamento de germe diferente segui-do de sinais clínicos na mesma topografia em que foi diagnosticada infecção comunitária (constatada ou em incubação no ato de admissão do paciente, desde que não relacionada com internação anterior no mesmo hospital); manifestação clínica de infecção antes de 72 horas da internação, quando associadas a procedi-mentos diagnósticos e/ou terapêuticos, realizados durante este período; infecções nos recém-nascidos com

14Enfermeira do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital João XXIII - Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais. Especialista em Enfermagem do Trabalho e em Nefrologia.

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exceção das transmitidas de forma transplacentária e aquelas associadas a bolsa rota superior a 24 horas.

De acordo com Pedrosa (1999), a IH é causada por um desequilíbrio da relação existente entre a microbiota humana normal e os mecanismos de defesa do hospedeiro. Isto pode ocorrer devido aos fatores intrínsecos relacionados à doença motivadora da internação e imunodepressão, e aos fatores extrínsecos relacionados aos procedimentos invasivos, ao ambiente e qualidade dos cuidados. Os microrganismos que predominam nas IH raramente causam infecções em outras situações, mas em decorrência do seu inócuo e da queda de resistência do hospedeiro, desenvolve-se o processo infeccioso.

O conhecimento da fonte de infecção orienta para os patógenos mais prováveis envolvidos no processo de infecção: estafilococos, enterococos, bacilos Gram-negativos como enterobactérias, pseudomonas aerugino-sa, Cândida albicans e outros fungos. O diagnóstico de infecção implica no isolamento do agente infectante e no conhecimento da sua sensibilidade aos antimicrobianos auxiliado pela bacterioscopia e culturas quali-tativas e quantitativas (DAVID, 1998).

As ações para a prevenção das IHs são voltadas para o controle das fontes endógenas (microbiota própria da pessoa) ou exógenas (a partir dos profissionais que prestam cuidados, visitantes, instrumentos e equipa-mentos de assistência ou do ambiente hospitalar), obedecendo aos princípios de assepsia na realização de procedimentos de risco, evitando o uso desnecessário de antimicrobianos, higiene das mãos, uso de equi-pamentos de proteção individual, processamento adequado dos artigos e superfícies e o isolamento dos pacientes (DAVID, 1998).

O controle de infecção hospitalar assume um papel relevante e decorre da integração de todos os setores. Atua em associação com a saúde ocupacional; com a comissão interna de prevenção de acidentes, principal-mente na ênfase às precauções padrão; com comissões de revisão de prontuários e óbitos, pois fornecem subsídios para detecção de casos de infecção hospitalar e seus fatores de risco; com a farmácia, para a padro-nização e racionalização de antimicrobianos; e auxilia a instituição e seus funcionários em processos jurídicos (FERNANDES, 2000).

Desta forma, cabe ressaltar que mesmo sendo a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) o órgão responsável no hospital pela criação, implantação e supervisão das medidas de prevenção e controle da in-fecção hospitalar, a redução desses índices é uma ação de todos os trabalhadores da comunidade hospitalar, e não apenas da CCIH. Nesta perspectiva os desafios para o controle de IH encontram-se relacionados às necessidades de mudança de comportamento dos profissionais da saúde, comprometendo-se com o serviço e o paciente; e maior adesão às medidas de prevenção e controle (PEREIRA et al., 2000).

Referências

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FERNANDES AT. O desafio da infecção hospitalar: a tecnologia invade um sistema em desequilíbrio. In: Fer-nandes AT, Fernandes MOV, Ribeiro Filho N, organizadores. Infecção hospitalar e suas interfaces na área da saúde. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 129-59.

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PEDROSA, T.M.G. & COUTO, R. C. Prevenção de infecção em terapia intensiva de adultos e pediátrica. In: COUTO, R. C. ; PEDROSA, T. M. G.; NOGUEIRA, J.M. Infecção Hospitalar: epidemiologia e controle. Belo Horizonte: MEDSI, 1999. p. 527.

PEREIRA, M. S.; PRADO, M. A.; SOUSA, J. T.; TIPPLE, A. F. V.; SOUZA, A. C. S. - Controle de Infecção Hospitalar

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WEY, SB; LOMAR; AV; COSCINA, AL. Infecção em UTI. In. KNOBEL, E. Condutas no Paciente Grave. São Paulo: Atheneu, 1998. cap. 55, p.758-64.


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ATIVIDADE 23CASOS CLÍNICOS - ANÁLISE

Objetivo• Discutir situações clínicas que podem necessitar de atendimento em unidades de terapia intensiva.

Materiais• Computador com acesso à internet, livros disponíveis na biblioteca da ESP-MG.• Papel kraft, pincel atômico.

Desenvolvimento• Forme grupo de acordo com orientação do professor;• Realize a análise de um caso clínico a seguir, que envolve necessidade de atendimento em unidades de

terapia intensiva;• Para a próxima aula, elabore junto ao grupo uma apresentação sobre os cuidados de enfermagem na

situação clínica, as patologias de base, os procedimentos adotados e a responsabilidade de execução de cada um deles.


TEXTO PARA LEITURACASO CLÍNICO 1 - INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

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Paciente do sexo masculino, HDMA, 66 anos, tabagista desde os 19 anos (em média 1 maço/dia). Além disso, o paciente tem índice de massa corporal de 32 kg/m2, colesterol alto e hipertensão arterial. Chegou ao pronto-socorro com agitação psicomotora, queixando dor torácica em aperto, irradiando para o braço esquerdo, mandíbula e ombros.

O sr. HDMA passou pela Classificação de Risco de Manchester no pronto-socorro, e foi classificado pela cor la-ranja. Ao exame físico, estava taquicárdico e dispneico e com quadro de insuficiência cardíaca aguda. A equi-pe de enfermagem puncionou acesso periférico, aferiu os sinais vitais, instalou o saturímetro. Foi submetido a um eletrocardiograma e a coleta seriada de material para CKMB e de troponina. Os resultados indicaram síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do segmento ST.

Após diagnóstico, o paciente foi conduzido imediatamente para a unidade de terapia intensiva. Na unidade foram prescritos os seguintes medicamentos: aspirina, nitroglicerina, oxigenoterapia por cateter nasal a 3 litros/min, betabloqueador metoprolol. O paciente foi submetido à monitorização eletrocardiográfica contí-

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TEXTO PARA LEITURACASO CLÍNICO 2 - INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA SECUN-DÁRIA À DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA..............................................................

Paciente do sexo feminino, JJN, 53 anos, tabagista desde os 15 anos, apresenta doença pulmonar obstrutiva crônica. Apresenta desnutrição marasmática, anemia e dispnéia no repouso. Tem dificuldade de mastigação e deglutição em decorrência da dispnéia. Utiliza oxigênio domiciliar por cateter nasal e apresenta limitação para a execução de atividades de vida diárias.

Deu entrada no hospital com quadro de insuficiência respiratória secundária a broncoespasmo grave, com secreção pulmonar abundante, cianose, febre alta e tosse intensa. Foi diagnosticada pneumonia por S. Pneu-moniae.

JJN foi admitida na unidade de terapia intensiva com saturação de 80%. Devido ao quadro grave a paciente foi sedada e entubada pelo médico de plantão; foi iniciada a ventilação mecânica assistida. O médico solici-tou a coleta de sangue para realização de gasometria arterial além do raio x. Ao avaliar a situação vacinal da paciente, o técnico de enfermagem verificou que não há registro de administração de vacina antipneumocó-cica e anti-influenza.

TEXTO PARA LEITURACASO CLÍNICO 3 - HEMORRAGIA DIGESTIVA

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Paciente do sexo feminino, KLL, 29 anos, etilista. Apresenta hemorragia digestiva, manifestada por episódios de hematêmese e melena com início há 3 dias e com piora progressiva do quadro. O técnico de enfermagem aferiu os dados vitais e a paciente apresentou pressão arterial de 90 x 70 mmHg, pulso de 100 batimentos por minuto e o profissional observou que a mesma estava com a pele fria e pálida. Foram puncionados 2 acessos venosos periféricos calibrosos e após coleta de sangue foi iniciada a sorotera-pia livre. Após avaliação clínica e avaliação dos resultados dos exames, foi hemotransfundida com concentra-do de hemácias., sendo submetida a uma esofagogastroduodenoscopia, que diagnosticou varizes esofágicas.

A enfermeira instalou a sonda vesical de demora para mensuração do débito urinário. Sem melhora clínica, foi encaminhada para realização de procedimento cirúrgico.

nua. A equipe médica optou por procedimento de recanalização pela angioplastia primária após 8 horas do início dos sintomas. Foram colocados 3 stents.

Após alta hospitalar, o paciente foi encaminhado para a unidade de atenção primária, com plano de cuidados estabelecido e recomendação de acompanhamento especializado.

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TEXTO PARA LEITURACASO CLÍNICO 4 - QUEIMADURA

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Criança de 2 anos e 6 meses do sexo masculino, deu entrada no pronto-atendimento com queimaduras nas mãos, tronco e face e perna direita. A mãe relatou que estava fritando batatas e se descuidou. Nesse momen-to a criança puxou o cabo da panela e o óleo fervente caiu sobre o menino.

Ao ser avaliado pelo médico, foram constatadas queimaduras de 2º e 3º graus em 60% do corpo. Foram pres-critos medicamentos para controle da dor, puncionado acesso venoso periférico, além da inserção de sonda vesical de demora e sonda nasoentérica. Para a realização de desbridamento e dos curativos, foi encaminha-do para o bloco cirúrgico e posteriormente para a unidade de tratamento de queimados (UTQ). O médico da UTQ puncionou acesso central, sedou e entubou a criança. Foi iniciada antibioticoterapia en-dovenosa. A equipe de enfermagem da UQT realizava curativos e banho diários visando a manutenção da higiene e cicatrização das áreas lesadas. Após estabilização da criança, o cirurgião plástico realizou procedi-mento de enxertia, com boa evolução. Após 4 meses de internação, a criança recebeu alta e foi indicado o acompanhamento ambulatorial semanal.


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ATIVIDADE 24CASOS CLÍNICOS - APRESENTAÇÃO

Objetivos• Compartilhar os conhecimentos entre os alunos acerca dos casos clínicos analisados, através da apresen-

tação dos trabalhos.

Material• A critério dos grupos de alunos.

Desenvolvimento• Cada grupo deverá apresentar, em plenária, o caso clínico analisado na atividade anterior.


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ATIVIDADE 25AVALIAÇÃO DO ALUNO

Objetivos• A avaliação da aprendizagem terá por objetivos:

• Investigar os conhecimentos, competências e habilidades dos alunos.• Acompanhar o processo de ensino aprendizagem, identificando os progressos, os sucessos e as difi-

culdades dos alunos, visando recuperá-los.• Aperfeiçoar, reorganizar e até mesmo reorientar o processo de ensino aprendizagem.• Verificar se os alunos alcançaram os objetivos e/ou desempenhos finais esperados.

Material• Papel A4.

Desenvolvimento• Realize a atividade avaliativa proposta pelo professor.

Fechamento• Encerramento dessa unidade de estudo.

curso tÉcnico em enfermagem mÓdulo iii participando …

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