curso rs e ma

Saúde Baseada em

Evidências

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ

Programa de Pós Graduação em Ciências Farmacêuticas

THAIS TELES DE SOUZA

INAJARA ROTTA

CASSYANO JANUÁRIO CORRER

Problemática

Grande quantidade de informação

Milhões de artigos publicados/ano

Grande variabilidade de qualidade na

metodologia dos trabalhos científicos

Resultados contraditórios entre os

estudos

Como saber qual a melhor conduta terapêutica a ser

adotada?

COOK; MULROW; HAYNES, 1997; WANNMACHER; FUCHS, 2000

Elo entre a boa ciência e a boa prática clínica

Melhor

Evidência

Científica

Valores do

Paciente

Experiência

Clínica

Saúde baseada em evidências

Níveis hierárquicos

da evidência

científica

Nív

eis

hie

rárq

uic

os d

a e

vid

ên

cia

cie

ntí

fica

NÍVEL 2

NÍVEL 3

NÍVEL 4

NÍVEL 5

NÍVEL 1 1A – Revisão Sistemática de Ensaios Clínicos Controlados Randomizados (com homogeneidade)

1B - Ensaio Clínico Controlado Randomizado Individual (com IC95% estreito)

1C – Situações em que todos os pacientes morriam antes do Tx tonar-se disponível e agora alguns conseguem sobreviver graças ao tratamento OU alguns pacientes morriam antes do Tx tonar-se disponível e agora nenhum mais morre graças ao tratamento.

2A – Revisão Sistemática de Estudos de Coorte (com homogeneidade)

2B – Estudo de Coorte Individual ou ensaios clínicos randomizados de baixa qualidade (ex. <80% follow-up)

2C – Pesquisa de Desfechos ou Estudos Ecológicos (estudos de efetividade)

3A – Revisão Sistemática de Estudos Caso-Controle (com homogeneidade)

3B – Estudo de Caso-Controle Individual

4 – Séries de Casos (ou estudos de caso-controle ou coorte com baixa qualidade)

5 – Opinião de especialista sem uma avaliação crítica explícita, ou baseada na fisiologia, pesquisa de bancada ou princípios básicos.

NÍVEL 2

Grau de Recomendação:

A – Estudos consistentes com Nível 1

B – Estudos consistentes com nível 2 ou 3 OU extrapolações de estudos do Nível 1

C – Estudos Nível 4 OU extrapolações de estudos dos Níveis 2 ou 3

D – Evidência Nível 5 ou estudos de qualquer nível que sejam inconclusíveis ou apresentam inconsistência problemática.

Níveis hierárquicos da evidência científica

Revisão Sistemática

(CLARKE, 2001; CILISKA, 2001; LINDE, WILLICH, 2003; HIGGINS, GREEN, 2008)

Estudo secundário

Sintetiza rigorosamente todas as pesquisas relacionadas

com uma questão específica

Possibilita a somatória dos resultados

Fornece a melhor evidência para a tomada de decisão

Revisões Narrativas são publicações amplas, apropriadas

para descrever e discutir determinado assunto, sob ponto

de vista teórico ou conceitual.

LIMITAÇÕES:

Subjetividade

Vieses

Baixa qualidade

Não são atualizadas periodicamente

Revisão Narrativa versus

Sistemática


MULROW, 1994; SERRA PRAT; ESPALLARGUES CARRERAS, 2000; BERWANGER et al., 2007

Eficiente, mais rápido e mais barato que novas pesquisas

Método previamente definido e reprodutível; minimiza ao

máximo erros aleatórios e sistemáticos

Análise qualitativa / Análise quantitativa (meta-análise)

Etapas – Revisão Sistemática

Formulação

da pergunta

Localização

dos estudosTriagem Elegibilidade

Análise de

qualidade

Coleta dos

dados

Meta-

análises

Análises de

sensibilidade

Todas as etapas são realizadas por dois revisores independentes.

Após cada etapa é realizada uma reunião de consenso.

Caso o consenso não seja obtido, um terceiro revisor participa da decisão.

1. Formulação da pergunta

Outcomes - Desfechos

Pesquisar se a pergunta já não foi respondida !!!

ATALLAH; CASTRO, 1998; GREEN, 2005; JUSTO; SOARES; CALIL, 2005; FUCHS 2010

P

I

C

O

Controle

Intervenção

Problema


S Study design

1. Formulação da pergunta - Exemplo

Eficácia (cura) e segurança (não ocorrência de

eventos adversos)

P

I

C

O

Antibiótico B

Antibiótico A

Pacientes com infecção no trato urinário

S ECR

1. Formulação da pergunta - Exemplo

O antibiótico A é mais efetivo e seguro

que o antibiótico B no tratamento de

pacientes com infecção do trato

urinário?

2. Localização dos estudos

Estratégia de busca (descritores, operados boleanos,

adaptação para as diferentes bases de dados)

Buscadores: Scirus, Pubmed, Isi web knowledge,

OVID, Google scholar, SciVerse

Bases de dados: Medline, Lilacs, Cochrane, Scopus,

Science direct, Web of science, IPA, Embase, Scielo

Busca manual

3. Triagem e Seleção dos estudos

Critérios de inclusão

Critérios de exclusão

Triagem: Análise dos títulos e resumo

Seleção: Análise na íntegra

4. Avaliação da qualidade dos artigos

Quantidade versus Qualidade

“Epidemia” de Revisões Sistemáticas

Avaliação da qualidade de ensaios clínicos: Escala de

Jadad e análise de risco de viés da cochrane

Avaliação da qualidade de estudos observacionais

analíticos: NOS (Newcastle-Ottawa Scale)

Medline: 1981 – 1986 = 21

1991 – 1996 = 1.459

2012 > 115.000

4. Avaliação da qualidade dos artigos - Jadad

JADAD et al., 1996

Escala de Qualidade (Jadad, 1996)

Dê 1 ponto para cada “sim”

Dê 0 ponto para cada “não”

Dê 1 ponto para cada “sim”

Retire 1 ponto para cada “não”

O estudo foi descrito como randomizado?

O estudo foi duplo-cego?

Foram descritas as perdas e exclusões?

A randomização foi descrita e é adequada?

O cegamento foi descrito e é adequado?

Variação de pontos = 0 a 5

Qualidade pobre < 3

4. Avaliação da qualidade e risco de viés - Cochrane

Avaliação de Risco de Viés (HIGGINS, GREEN, 2011)

Tipo de viés Descrição Domínios relevantes

Seleção

Performance

Detecção

Atrito

Publicação

Diferenças no baseline dos

grupos comparados

Geração da sequência de

randomização; manutenção

do sigilo da alocação

Diferenças no cuidado

provido a cada grupo

comparado

Diferenças entre grupos na

mensuração dos desfechos

Diferenças entre grupos

com relação ao abandono

do estudo

Diferenças entre os dados

reportados ou não

Cegamento dos participantes

e profissionais envolvidos

Cegamento do profissional

responsável pela mensuração

dos desfechos

Dados reportados de forma

incompleta

Seleção dos dados

reportados

4. Avaliação da qualidade e risco de viés - Cochrane

Risco de viés Interpretação Dentro do estudo

Baixo

Moderado

Alto

Viés incapaz de alterar de

modo importante o resultado

da revisão

Baixo risco de viés para

todos os domínios-chave

Viés capaz de gerar alguma

dúvida sobre os resultados

Risco de viés não

esclarecido para um ou

mais domínios-chave

Viés capaz de enfraquecer

seriamente a confiança nos

resultados

Alto risco de viés para

um ou mais domínios-

chave

Avaliação de Risco de Viés (HIGGINS, GREEN, 2011)

Interpretação Risco de Viés

4. Avaliação da qualidade e risco de viés - NOS

Coorte:

Seleção (Representatividade da coorte exposta, Seleção da

coorte não exposta, Apuração da exposição, Demonstração

de que o desfecho de interesse não estava presente no

início);

Comparabilidade (Comparabilidade de coortes no início do

desenho do estudo ou na análise);

Desfechos (Avaliação dos resultados, Tempo de

acompanhamento; Adequação de acompanhamento)

4. Avaliação da qualidade e risco de viés - NOS

Caso-controle :

Seleção (Definição de caso; Representatividade dos casos;

Seleção dos controles; Definição de controle);

Comparabilidade (Comparabilidade dos casos e controles

no início do desenho do estudo ou na análise);

Exposição (Apuração da exposição e taxa de não resposta).

4. Avaliação da qualidade dos artigos

Realizada por dois revisores independentes

Grau de concordância inter-observador

Problema de concordância resolvido por reunião de

consenso com a presença de um terceiro revisor

5. Extração dos dados

• Coleta das características do estudo

• Levantamento dos desfechos relatados nos

estudos

• Coleta dos desfechos de interesse em tabelas

pré - formuladas

6. Análise e apresentação dos resultados

Síntese qualitativa Síntese quantitativa


Síntese qualitativa Síntese quantitativa

META-ANÁLISE

Softwares:Review Manager

STATA

MEDCALC

META-STET

R

WINBUGS

ADDIS

DIRETA INDIRETA


META-ANÁLISE DIRETA

• Procedimento estatístico que combina os resultados de

cada estudo para obter uma estimativa global do efeito

avaliado

• Promove aumento da precisão, acurácia e do poder

estatístico dos resultados de estudos primários

• Para ser realizada necessita de no mínimo 2 estudos que

respondam a (1) uma mesma pergunta, (2) utilizem pelo

menos um desfecho em comum e (3) tenham desenhos

de estudo semelhantes

SÁNCHEZ, 2002; JUSTO; SOARES; CALIL, 2005; BERWANGER et al., 2007

LAU; IOANNIDIS; SCHMID, 1997; CASTRO, 2002; JUSTO; SOARES; CALIL, 2005

Desfecho Clínico

Dicotômico Contínuo

Odds

Ratio (OR)

Risco

Relativo

(RR)

Diferença

de Risco

(DR)

Diferença

Média (MD)

Diferença Média

Padronizada (DMP)


META-ANÁLISE DIRETA: Tipos de estimativas de efeito conforme

o desfecho clínico

Risco Relativo (RR)

Risco de adoecer em um grupo (grupo exposto) em relação

ao risco de adoecer em outro grupo (pessoas não expostas)

* Só para estudos prospectivos, coorte e experimentos

clínicos

Odds Ratio (OR)

A razão das chances (OR) é definida como a chance de que

um evento ocorra dividido pela chance de que ele não

ocorra.

ORA/B = 1. A chance de cura é a mesma para ambos

ORA/B < 1. A chance de A curar é menor que a de B

ORA/B > 1. A chance de A curar é maior que a de B


Risco Relativo (RR) versus Odds Ratio

RISCO é diferente de CHANCE

Doença X: 60 mortes para cada 100 pacientes (1 ano)

Risco: 60/100 = 60%

Chance de morte: para cada 60 pessoas que morrem 40

sobrevivem. Logo, 60/40 = 1,5/paciente vivo

Ao adquirir a doença X o risco de morrer é de 60% em um

ano e a chance de morrer é de 1,5 para cada paciente que

vive.


Pacientes no início do estudo

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

0

1

1

1

2

1

3

1

4

1

5

1

6

1

7

1

8

1

9

2

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

0

1

1

1

2

1

3

1

4

1

5

1

6

1

7

1

8

1

9

2

0

3

4

7

8

1

1

1

2

1

5

1

6

1

9

2

0

9

1

0

1

3

1

4

1

7

1

8

Pacientes que saíram do estudo

Pacientes que completaram o

estudo

Pacientes que curaram

Pacientes que não curaram

Intention-to-treat: De 20 pacientes, 10 curaram.

Per protocol: De 16 pacientes, 10 curaram.


Teste Diagnóstico

Exposição

Tratamento

a

d

b

c

+

+

-

-

Desfecho

RR = a/a+b:c/c+d OR = a.d/b.c

RRA = RR expostos – RR não expostos NNT = 1/RRA


Tipos de estimativa

Teste Diagnóstico

Exposição

Tratamento

a

d

b

c

+

+

-

-

Desfecho

VPP = a/a+c VPN = d/d+b

Acurácia = a+d/a+b+c+d


Tipos de estimativa

Teste Diagnóstico

Exposição

Tratamento

a

d

b

c

+

+

-

-

Desfecho

Sensibilidade = a/a+b (Probabilidade de um teste

ser positivo, dado que existe a doença)


Tipos de estimativa

Teste Diagnóstico

Exposição

Tratamento

a

d

b

c

+

+

-

-

Desfecho

Especificidade = d/d+c (Probabilidade de um teste

ser negativo, dado que não existe a doença)


Tipos de estimativa

Tipo de dados Medida do efeito Modelo de efeitos fixos

Modelo de efeitos randômicos

Dicotômicos Odds ratio (OR) Mantel – HaenzelInverso da variânciaPeto

Mantel – HaenzelInverso da variância

Risco relativo (RR)



Diferença de risco



Contínuos Diferença de médias

Inverso da variância Inverso da variância

Diferença de médias padronizada

Inverso da variância Inverso da variância

HIGGINS; GREEN, 2009


META-ANÁLISE DIRETA: Modelos disponíveis


• Interpretação dos resultados

• Heterogeneidade

Análise do nível de heterogeneidade entre os

resultados: método estatístico do I2

Baixa heterogeneidade : I2 < 25%

Moderada heterogeneidade : 25 < I2 < 50%

Alta heterogeneidade : I2 > 50%

análises de sensibilidade


• Análises de sensibilidade

Robustez e consistência dos resultados

Substituição por outros métodos estatísticos

Meta – análise cumulativa

Meta – análise em subgrupos

Retirada hipotética de cada estudo na meta-análise

Exemplo de gráfico de floresta -

Desfecho: Morte neonatal

Exemplo de gráfico de floresta -

Desfecho: Cura

META-ANÁLISE DIRETA vs. META-ANÁLISE INDIRETA


B A C

COMPARAÇÕES DE MÚLTIPLOS TRATAMENTOS

(MIXED TREATMENT COMPARISON – MTC)

Exemplo: Desfechos de eficácia (PASI 75 e PASI 90)

COMPARAÇÕES DE MÚLTIPLOS TRATAMENTOS

(MIXED TREATMENT COMPARISON – MTC)

Exemplo: Desfechos de segurança (Serious ADE e Any ADE)

RANQUEAMENTO (MIXED TREATMENT COMPARISON – MTC)

Exemplo: Desfecho de eficácia (PASI 75)

DRUG Rank

1

Rank

2

Rank

3

Rank

4

Rank

5

Rank

6

Rank

7

Rank

8

Rank

9

Rank

10

Rank

11

Rank

12

Rank

13

Rank

14

Rank

15

Rank

16

IFX 5 0.48 0.39 0.10 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

IFX 3 0.01 0.26 0.29 0.20 0.13 0.07 0.03 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

UST 90 0.01 0.06 0.22 0.28 0.25 0.13 0.04 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

UST 45 0.00 0.01 0.05 0.16 0.27 0.28 0.15 0.05 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

CTZ 0.05 0.06 0.09 0.10 0.10 0.15 0.14 0.11 0.08 0.07 0.03 0.01 0.01 0.00 0.00 0.00

ADA 80-40 0.00 0.00 0.00 0.01 0.03 0.10 0.26 0.30 0.18 0.09 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

GLM 0.06 0.04 0.05 0.06 0.07 0.08 0.12 0.12 0.12 0.11 0.06 0.04 0.04 0.00 0.00 0.00

ETA 50 TW 0.00 0.00 0.00 0.00 0.01 0.03 0.08 0.21 0.36 0.26 0.05 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00

ADA 40 0.05 0.04 0.05 0.06 0.07 0.09 0.11 0.11 0.10 0.10 0.07 0.05 0.08 0.01 0.00 0.00

ETA 50 W 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.01 0.01 0.03 0.06 0.16 0.24 0.21 0.25 0.02 0.00 0.00

ETA 25 TW 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.01 0.03 0.12 0.33 0.32 0.19 0.00 0.00 0.00

EFA 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.01 0.06 0.19 0.35 0.38 0.01 0.00 0.00

ETA 25 W 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.01 0.04 0.72 0.23 0.00

ALE 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.23 0.77 0.00

BRI 0.33 0.13 0.13 0.10 0.07 0.07 0.06 0.04 0.03 0.02 0.01 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00

PLC 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00

RANQUEAMENTO (MIXED TREATMENT COMPARISON – MTC)

Exemplo: Desfecho de segurança (Any ADE)

Drug Rank

1

Rank

2

Rank

3

Rank

4

Rank

5

Rank

6

Rank

7

Rank

8

Rank

9

Rank

10

Rank

11

Rank

12

Rank

13

BRI 0.83 0.05 0.03 0.02 0.02 0.01 0.01 0.01 0.00 0.00 0.01 0.01 0.00

IFX 5 0.10 0.45 0.27 0.11 0.04 0.02 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

EFA 0.01 0.12 0.25 0.32 0.17 0.08 0.03 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

IFX 3 0.01 0.05 0.17 0.19 0.21 0.15 0.10 0.07 0.03 0.01 0.00 0.00 0.00

ADA 80-40 0.00 0.02 0.05 0.09 0.18 0.23 0.16 0.13 0.07 0.03 0.02 0.01 0.00

UST 45 0.00 0.00 0.01 0.04 0.10 0.15 0.23 0.24 0.15 0.07 0.02 0.01 0.00

ETA 50 TW 0.00 0.01 0.02 0.04 0.06 0.09 0.17 0.18 0.18 0.10 0.09 0.06 0.00

GLM 0.02 0.14 0.10 0.10 0.11 0.12 0.10 0.11 0.07 0.05 0.04 0.04 0.00

UST 90 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.01 0.03 0.07 0.16 0.25 0.29 0.19 0.01

PLC 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.05 0.15 0.36 0.33 0.11 0.00

ETA 50 W 0.02 0.13 0.08 0.07 0.08 0.08 0.09 0.08 0.10 0.06 0.10 0.09 0.01

CTZ 0.00 0.02 0.02 0.03 0.04 0.05 0.06 0.06 0.07 0.07 0.09 0.33 0.15

ADA 40 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.01 0.15 0.82

Evidências

Existe Não existe

Ensaio Clínicocom protocolo adequado

Ensaio Clínicocom mesmo protocolo

Ensaio Clínicocom novo protocolo

Ensaio Clínicocom novo protocolo

Qualidade ruim

Limitações estatísticasQualidade boa

Limitações estatísticas

Qualidade ruim


Usar

Não usar

Qualidade boa

Poder estatístico bom

Suficiente Insuficiente

CASTRO, 2002

Qualidade boa


Possíveis conclusões

Análise da qualidade metodológica de Revisões Sistemáticas

AMSTAR

Itens analisados:

1. Realização de um projeto;

2. Duplicata na realização da seleção dos estudos e extração dos dados;

3. Abrangência da pesquisa bibliográfica;

4. Análise do estado de publicação nos critérios de inclusão;

5. Fornecimento de uma lista de estudos incluídos e excluídos;

6. Fornecimento das características dos estudos incluídos;

7. Avaliação e documentação da qualidade científica dos estudos

incluídos;

8. Uso da qualidade científica dos estudos incluídos na formulação das

conclusões;

9. Adequabilidade dos métodos utilizados para combinar os achados dos

estudos;

10. Avaliação da probabilidade de viés da publicação;

11. Inclusão do conflito de interesse.

A pontuação total do AMSTAR é obtida pela soma de um ponto

para cada resposta “sim”. Qualquer outra resposta não é pontuada.

A pontuação obtida por esse instrumento varia de 0 (zero) a 11.

A qualidade é considerada baixa quando a pontuação obtida é

inferior a 4, moderada quando está entre 5 e 7 e alta quando é

superior a 8.

Análise da qualidade metodológica de Revisões Sistemáticas

Saúde Baseada em

Evidências

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