Curso de Medicina Veterinária

Remoção cirúrgica, criocirurgia e auto-hemoterapia do sarcóide equino

Surgical removal, cryosurgery and autohemotherapy equine sarcoid Soraia vieira de Souza¹ e Caroline Lavocat Nunes Pollini² 1 Aluna do Curso de Medicina Veterinária 2 Professora do Curso de Medicina Veterinária

RESUMO

Este trabalho relata as diferentes formas de tratamentos para o sarcóides equino, um neoplasma frequente em animais jovens, trazendo em relato de caso a utilização da auto-hemoterapia como uma alternativa terapêutica diferenciada para a evolução positiva de resposta humoral a esta patologia. O uso da auto-hemoterapia contribuiu para o estudo desta neoplasia, trazendo uma opção eficaz e econômica para o seu tratamento, que é um dos maiores desafios ressaltados para estes tipo de tumor, devido seu alto índice de reincidências, as quais geram sérios problemas epidérmicos em equinos de diferentes raças em todo o mundo. Foram coletadas amostras de tecidos do animal acometido, sendo submetidas à exame clínicos, histopatológico e à confecção de vacina, na tentativa de estabelecer um tratamento, o estudo enfatiza a associação da auto-hemoterapia com excisão cirúrgica e à criocirurgia, obtendo-se assim, resultados significativos de redução das lesões ulceradas e verrugosas, além da melhora do estado geral e clínico do animal lesionado, fazendo-se notória a melhora em sua qualidade de vida. Palavras-Chave: sarcóide equino; excisão cirúrgica; auto-hemoterapia; bem estar animal. ABSTRACT This paper describes the different forms of treatments for equine sarcoid, a frequent neoplasm in young animals, bringing in a case report the use of autohemotherapy as a differentiated therapeutic alternative to the positive development of humoral response to this pathology. The use of autohemotherapy contributed to the study of cancer, bringing an effective and economical option for their treatment, which is one of the biggest challenges highlighted for these type of tumor, because its high recidivism rate, which generate serious epidermal problems in horses of different breeds around the world. Animal tissue samples were collected affected, being subject to clinical, histopathological examination and the preparation of vaccine in an attempt to establish a treatment, the study emphasizes the association of self-blood therapy to surgical excision and cryosurgery , thereby obtaining, significant results for reducing ulcerated and warty lesions, besides the improvement of the general and clinical status of the injured animal, is making noticeable improvement in their quality of life. Keywords: sarcoid horse ; surgical excision ; autohemotherapy ; animal welfare Contato: soraya_thalia@hotmail.com.br

INTRODUÇÃO

O sarcóide é um tumor cutâneo lo-calmente invasivo dos equídeos com etio-logia incerta, porém, acredita-se que pode ser causado pela infecção com o vírus do papiloma bovino (THOMASSIAN, 2005). Esse tumor é caracterizado pela presença de protuberâncias cutâneas de diversos tamanhos e localizado em qualquer parte do corpo, sendo bem semelhantes à papi-lomatose bovina (RADOSTITIS, 2000)

É preciso mais que a exposição ao vírus para o desenvolvimento das lesões, como pele traumatizada, status imunoló-gico e predisposição genética (BOGAERT et al., 2008). Desta maneira, o sarcóide equino pode ser considerado como um tumor induzido por vírus, com uma varie-dade de manifestações resultantes de interações entre o agente etiológico, o meio ambiente e o genoma do hospedeiro (SCOTT & MILLER JR., 2003).

Segundo Baker et al (1975), Jackson propôs o termo sarcóide para distinguir um tumor fibroepitelial específico de ou-tros tumores de pele. O termo “sarcóide” significa semelhante à carne; este termo foi utilizado para enfatizar as diferenças clínicas e patológicas que este tumor tem com o papiloma, fibroma e fibrossarcoma, sugerindo a aparência sarcomatosa das lesões (KNOTTENBELT, 2005).

O sarcóide equino apresenta seis formas distintas, visivelmente diferentes e histopatologicamente reconhecíveis, clas-sificadas em oculto (FIGURA 1), verruco-so (FIGURA 2), nodular (FIGURA 3), fi-broblástico (FIGURA 4), misto (FIGURA 5) e maligno (KNOTTENBELT et al, 2008). Porém, quaisquer dos tipos de sarcóide equino podem evoluir para os tipos fibro-blástico ou maligno caso sejam lesiona-dos (BERGVALL, 2013).

FIGURA 1: Imagem mostrando nódulos do tipo oculto na região do pescoço. Fon-te: Knottenbelt, 2001

FIGURA 2: Imagem mostrando nódulos do tipo verrucoso na orelha. Fonte: Bayu-ex, 2013

FIGURA 3: Imagem mostrando lesão no-dular. Fonte: Knotenbelt, 2008.

FIGURA 4: Imagem mostrando nódulos do tipo fibroblástico na região periocular. Fonte: Bayuex, 2013

FIGURA 5: Imagem mostrando nódulos do tipo misto na região do nariz. Fonte: Anjos, 2010.

O tipo oculto ou superficial é caracte-rizado por áreas circulares alopécicas e rugosas na pele; o tipo verrugoso tem a-parência semelhante a uma verruga; o tipo nodular apresenta dois subtipos: as lesões únicas ou os agregados lobulados de massas subcutâneas esféricas corres-pondem ao subtipo A, já o subtipo B é representado por nódulos múltiplos com envolvimento cutâneo e não aderidos ao tecido subjacente; o sarcóide tipo fibro-blástico possui aparência exofítica fibro-vascular, frequentemente lembrando teci-do de granulação, sendo que o primeiro subtipo apresenta-se pedunculado en-quanto que o segundo subtipo apresenta uma base localmente invasiva; e o do tipo maligno é uma forma agressiva e local-mente invasiva com infiltração linfática, resultando em múltiplos cordões de mas-sas tumorais estendendo-se à pele e ao

tecido subcutâneo adjacente (KNOTTEN-BELT, 2005).

Segundo Cremasco et al (2010), o tipo misto é relativamente comum e apre-senta lesões que possuem características pertencentes a dois ou mais tipos dos tu-mores descritos. E este tipo seria uma progressão ou transição de fase entre o tipo verrugoso e oculto e dos tipos nodula-res e fibloblásticos (KNOTTENBELT, 2005).

O diagnóstico baseia-se na apresen-tação clínica do tumor e nas característi-cas histopalógicas do fragmento colhido na periferia da lesão (THOMASSIAN 2005). De acordo com Ferraz et al (2008), se a avaliação histopatológica não se mostrar suficiente, deve-se recorrer ao exame imunohistoquímico.

De acordo com Brum (2010), as dermatopatias são condições frequentes nos equinos e além de causar problemas econômicos, as doenças de pele são um grande problema estético. Depois do cão e do gato, o equino é o animal mais comumente acometido por algum problema dermatológico (SCOTT e MILLER JR., 2003).

O sarcóide equino é a neoplasia cutânea mais frequente entre os equídeos e costuma acometer animais com idade inferior a quatro anos, independentemente da raça, sexo ou mesmo característica de pelagem (CREMASCO; SEQUEIRA, 2010). Porém observa-se que algumas raças possuem uma maior suscetibilidade, entre elas estão Appaloosa, Árabe, Quarto-de-Milha, e o Puro Sangue Inglês (ANGELOS, 1998 e PLUMMER, 2005). No Brasil, Ramos (2008), realizou um levantamento onde observou que a raça Crioula foi a mais frequentemente acometida pelo sarcóide equino. De acordo com Radostitis (2000) o tumor tem menor prevalência em animais com menos de um ano de idade.

O sarcóide tem distribuição mundial e afeta os equídeos em geral, sendo o tumor mais frequentemente observado em cavalos (WHITE et al, 2002). Porém, de acordo com Radostitis et al (2000) asininos e muares também são

acometidos. O sarcóide equino não tem

predileção por cor da pele, tipo de pelagem e nem por estação do ano, porém, animais de sela podem ter um maior acometimento da patologia, devido ao maior contato desses animais com bovinos de fazendas (BRUM, 2010). As neoplasias da espécie equina são mais frequentes na derme, apresentando aproximadamente 50% de todos os tumores (ROONEY e ROBERTSON, 1996).

Segundo Cremasco e Sequeira (2010), o sarcóide ocorre em qualquer região do corpo, sendo observado com maior frequência na cabeça, especialmente na pina, comissura labial e região periocular, além da região cervical, membros e região ventral (abdominal e paragenital) do corpo. (FIGURA 6).

FIGURA 6: Distribuição local de sarcóide em equinos. Fonte: Trucco, 2013.

O tratamento do sarcóide compre-ende: ligadura, medicação local, vacina-ção ou ativação do sistema imune, remo-ção cirúrgica por eletro cauterização, ra-dioterapia, hipertermia; além de outros como a excisão cirúrgica, a quimioterapia, a imunoterapia e a criocirurgia, além da combinação de duas ou mais técnicas (CESCON, 2012).

A técnica da ligadura é usada em pequenos sarcóides pedunculados, são utilizadas ligaduras elásticas com lycra ou tira forte de borracha onde há excesso de pele disponível, dessa forma o sarcóide é

extraído para que fique uma área de pele limpa e normal; no caso da radioterapia, sua função é a destruição seletiva do te-cido, onde células neoplásicas e inflama-tórias são destruídas mais rapidamente que as células normais. Lesões granulo-matosas, carcinoma de células escamo-sas e alguns melanomas respondem bem a radioterapia, mas os resultados com o sarcóide equino não são bons, pois devi-do à diferença de doses para cada tipo de tecido (granulação crônica e o sarcóide), não é possível regular a dose efetivamen-te (BAYEUX, 2013).

A técnica de hipertermia consiste na aplicação de calor por sonda térmica e é bem-sucedida no tratamento de sarcóides (BAYEUX, 2013).

A imunoterapia é uma técnica alter-nativa que consiste em estimular à res-posta imunológica, através da produção de anticorpos ou uma resposta celular, utilizando a auto-vacina (KHANNA, 2005; MORTON, OLLILA, HSUEH, ESSNER & GUPTA, 1999 apud PARGANA, 2009).

A auto-hemoterapia foi descrita pela primeira vez em 1910 por Ravaut, esta prática desde então, foi disseminada no mundo para tratar diversas doenças hu-manas e veterinárias e embora esta técni-ca não tenha uma sistematização precisa quanto aos seus procedimentos e benefí-cios, sua prática vem aumentando entre alguns profissionais de saúde no Brasil (BRITO JÚNIOR, 2015).

O tratamento com auto-vacinas não produziram resultados satisfatórios, es-tando os percentuais de cura abaixo de 20% (THOMASSIAN, 2005).

Outro tratamento é a criocirurgia, onde utiliza-se o congelamento da massa com gelo seco, nitrogênio líquido ou gás carbônico, a qual produz resultados em cerca de 60% dos casos (THOMASSIAN, 2005).

A criocirugia consiste na utilização de baixas temperaturas de modo a induzir a morte celular, permitindo a destruição seletiva de tecidos (PARGANA, 2009). O uso no tratamento de tumores malignos deve ser reservado como último recurso, já que não possibilita a avaliação das

margens cirúrgicas (WITHROW et al., 2007).

De acordo com Withrow et al. (2007), a criocirurgia é especialmente útil em tumores palpebrais, perianais, orais e cutâneos. Apresentando-se como uma boa alternativa para neoplasias localizadas em zonas onde não existe tecido suficiente para o encerramento do defeito cirúrgico (QUEIROZ et al., 2008). Na maioria dos casos é dispensada anestesia geral, revelando-se ótima para doentes de risco anestésico elevado (QUEIROZ et al., 2008; WITHROW et al., 2007). A rapidez e simplicidade de execução são outras das suas vantagens (WITHROW et al., 2007).

Pode-se associar o tratamento cirúrgico à auto-hemoterapia, injetando-se cerca de 10 mL de sangue venoso do próprio animal pela via intramuscular, uma vez por semana, totalizando quatro aplicações (THOMASSIAN, 2005).

O objetivo deste trabalho é apresentar a utilização da auto-hemoterapia como uma alternativa terapêutica diferenciada para a evolução positiva da regressão das lesões causadas por este tumor. Materiais e Métodos:

No dia 13 de Julho de 2013, na fazenda Contendas, localizada no Município de Luziânia–GO, foi atendido um muar, fêmea, origem pêga de 3 anos de idade. O animal apresentava lesões nodulares ao longo do pescoço, áreas de alopecia na região abdominal e pescoço (FIGURA 7), lesões ulceradas na face do lado esquerdo, lesões ulceradas em membro torácico direito (FIGURA 8), lesão verrugosa na orelha (FIGURA 9).

FIGURA 7: Lesões nodulares ao longo do pescoço, áreas de alopecia na região abdominal e pescoço (setas brancas). Fonte: arquivo pessoal

Na avaliação clínica foi levantada a suspeita de sarcóide equino. O animal foi submetido à exérese dos nódulos, e estes encaminhados ao laboratório para avaliação histopatológica.

FIGURA 8: Lesões ulceradas no membro torácico direito (seta branca). Fonte: arquivo pessoal

FIGURA 9: Lesão nodular verrugosa na orelha direita (seta branca). Fonte: arquivo pessoal

Com base na suspeita clínica e resultado de exame histopatológico, foram determinados três protocolos de tratamento descrito abaixo: 1º PROTOCOLO:

No dia 30 de agosto de 2013 o animal foi submetido à remoção cirúrgica: foi feita a tricotomia de uma área ampla no local das lesões; assepsia com álcool e clorexidine; foi realizada anestesia local com lidocaína e a retirada dos nódulos ocorreu com bisturi de lâmina nº 24; em seguida, foi feita a criocirurgia (utilizando nitrogênio líquido) para o controle do desenvolvimento de tecido granulomatoso e células tumorais; foram confeccionadas três doses de vacinas, as quais foram aplicadas por via intramuscular na região do pescoço a cada 7 (sete) dias.

Para a produção da auto-vacina com os nódulos, é necessário retirar e desprezar sua parte queratinizada (parte externa); lavá-los com solução fisiológica (solução de NaCl a 0,9%); adicionar solução fisiológica e triturar os nódulos em um liquidificador; passar a mistura em uma peneira de malha fina; adicionar formol; adicionar Penicilina Procaína ou Potássica; manter a mistura durante 24 horas a 37º C (estufa ou banho-maria); separar em frascos estéreis, com rolha de borracha (tipo penicilina) contendo cada amostra de 5 ml; e conservar a vacina em geladeira (4º C)-(DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA, UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO).

Pós-operatório: foi administrado Meloxicam 2%, 0,6mg/kg, IM/SID durante cinco dias, Penicilina e associações - Benzatina 40.000UI/kg IM/ a cada três dias.

2º PROTOCOLO: No dia 26 de janeiro de 2014 foi

realizado remoção cirúrgica e a criocirurgia, no mesmo molde do primeiro protocolo, no mesmo animal em seguida realizando a auto-hemoterapia, retirando 10ml de sangue da veia jugular com seringa e agulha estéril, após feita assepsia do local, sendo feita aplicação na região do pescoço (figura 10), mais próxima das lesões mais invasivas, tendo um total de oito aplicações.

3º PROTOCOLO: No dia 26 de abril de 2016 uma nova

retirada da amostra tecidual foi feita para avaliar as áreas de cicatrização do mes-mo animal, para esse procedimento foi sugerido um terceiro protocolo de trata-mento que consiste na coleta do material feita com bisturi de lâmina nº 24, após tricotomia e assepsia da área com álcool e clorexidine; o material coletado foi colo-cado em solução de formaldeído a 10% e encaminhado ao laboratório, para uma nova análise histopatológica, realizou-se somente a auto-hemoterapia com apenas quatro aplicações. Foi realizada a aplica-ção de iodo tópico na área da coleta.

FIGURA 10: Realização de auto-hemoterapia (local de aplicação: tábua do pescoço). Fonte: arquivo pessoal Resultados e Discussão:

Após confirmação do diagnóstico la-boratorial para Sarcóide Equino (FIGURA

11), o animal foi submetido aos protocolos descritos utilizando a remoção cirúrgica, auto-hemoterapia e criocirurgia.

FIGURA 11: Exame histopatológico con-clusivo para sarcóide. Fonte: arquivo pes-soal.

No primeiro protocolo não foi possí-vel observar uma melhora no animal, res-saltando ainda, que foi necessária a reti-rada de parte da orelha acometida pelos nódulos, a qual ocasionou uma lesão (em forma de círculo), traspassando-a (FIGU-RA 12).

FIGURA 12: Orelha direita indicando

perfuração causada com retirada de nódulos. Fonte: arquivo pessoal

De acordo com o citado por Tho-massian (2005), tentativas de tratamento com auto-vacinas não produziram resulta-dos satisfatórios, estando os percentuais de cura abaixo de 20%. Para a instituição do tratamento deve se levar em conta al-guns fatores tais como o valor do animal e do tratamento, o local da lesão, tratamen-tos prévios, histórico da lesão, existência de tecido de granulação ou outra neopla-sia concomitante, e praticabilidade do tra-tamento a ser instituído (KNOTTENBELT, 2008). Vale ressaltar que o animal não possui um alto valor comercial e tendo em vista que o proprietário não se dispôs a investir em um tratamento mais oneroso, optou-se então pelo protocolo com menor custo.

Aproximadamente cinco meses após a realização do primeiro protocolo, pode-se observar novamente o aparecimento dos nódulos bem mais invasivos. Na segunda tentativa de tratamento, foi feita a remoção cirúrgica dos nódulos em seguida a criocirurgia e a auto-hemoterapia, observando a regressão do crescimento tumoral e a melhora do quadro clínico geral do animal, sendo observado clinicamente até seu ganho de peso (FIGURAS 13 A e B; 14 e 15 A e B). O tratamento realizado com a auto-hemoterapia associada à retirada cirúrgica e criocirurgia apresentou um excelente resultado. Como afirma o descrito por WHITE (2005), os tratamentos quando associados são os que se obtêm os melhores resultados (FIGURA 16 A e B).

Segundo Brito Júnior (2015), a auto-hemoterapia é um tratamento alternativo, a qual não tem qualquer embasamento técnico-científico que a regulamente, porém, é de baixo custo e de fácil administração, a sua prática serve para estimular o sistema imunológico que, através da aplicação do sangue venoso no músculo, desencadeia uma reação de rejeição a este fluido biológico e estimula o sistema reticulo-endotelial, fazendo com que a medula óssea produza mais monócitos que se deslocam para os

tecidos onde são denominados de macrófagos, com a função de proteger os tecidos.

Os níveis dos macrófagos teciduais e monócitos sanguíneos, segundo os adeptos desta técnica, sobem de 5% para 22%, permanecendo assim por um período de 5 dias, dessa forma explica o motivo do intervalo de sete dias entre cada aplicação (BRITO JÚNIOR, 2015).

Thomassian (2005) descreve o protocolo da auto-hemoterapia com quatro aplicações, uma vez por semana, o que difere do realizado no segundo protocolo, aonde foram feitas oito aplicações.

FIGURA 13: A) Lesões características de sarcóide equino; B) Área de cicatrização após tratamento. Fonte: arquivo pessoal

FIGURA 14: Animal em 2013 após início do tratamento com a hemoterapia aplicada no segundo protocolo. Fonte: arquivo pessoal

FIGURA 15: A) e B) Aspecto clínico sem lesões aparentes (figura B seta branca) e ganho de peso. Fonte: arquivo pessoal

FIGURA 16: A) e B) animal apresentando áreas de cicatrização em resposta aos tratamentos realizados. Fonte: arquivo pessoal

Para melhor acompanhamento da evolução do tratamento no animal em 2016, uma nova amostra tecidual da orelha direita foi submetida a exame histopatológico, (FIGURA 17) após a coleta observamos a recidiva de um pequeno nódulo na região da orelha, com crescimento rápido e aspecto ulcerado na base e verrugoso nas extremidades, sendo este bem característico das lesões de sarcóide equino (FIGURA 18).

A B

A B A B

FIGURA 17: Orelha direita após coleta de material para exame histopatológico mostrando nódulo ulcerado na base e verrugoso nas extremidades (seta branca). Fonte: arquivo pessoal

Radostitis (2000) descreve que a excisão cirúrgica resulta no retorno do tumor em quase 40% dos casos, como observado no presente trabalho.

O sarcóide equino pode aumentar muito de tamanho, sendo que essas proliferações podem permanecer latentes e pequenas por muitos anos, e por algum motivo desconhecido, sofrer um rápido crescimento (RADOSTITS 2000).

De acordo com Meuten (2002), as terapêuticas adjuvantes são utilizadas sempre que existe uma elevada probabilidade de recidiva local ou ocorrência de metástases, apesar de efetuada a exérese cirúrgica do tumor.

Após a recidiva da lesão, nova amostra da massa tumoral foi retirada, a qual apresentou novamente resultado sugestivo para sarcóide. Diante do exposto, o animal foi novamente encaminhado para o tratamento, porém, foi utilizada apenas a auto-hemoterapia e o resultado foi satisfatório, com regressão total da lesão e cicatrização do local (FIGURA 18 A e B e 19).

FIGURA 18: A) Orelha durante tratamento com auto-hemoterapia (seta branca indicando nódulos); B) A mesma orelha durante o tratamento (seta branca indicando regressão dos nódulos). Fonte: arquivo pessoal

O presente estudo reitera que o sarcóide equino não tem cura podendo ocorrer novas lesões a qualquer trauma sofrido em regiões afetadas por nódulos ocultos ou verrugosos ou mesmo áreas de cicatrização de lesões anteriores. Segundo Bergvall (2013), estes tipos podem permanecer estáticos se não forem manipulados ou traumatizados e embora com menor frequência, a forma nodular pode permanecer inerte.

Ressaltando ainda que foram observados que com o tratamento os nódulos ulcerados e as lesões verrugosas desapareceram por completo (FIGURA 20 e 21), porém os nódulos ocultos e nodulares persistem sendo observados em exame clínico com a palpação e as áreas ocultas apresentam despigmentação do pelo.

A B

FIGURA 19: Orelha direita após novo tratamento com auto-hemoterapia, com regressão total dos nódulos. Seta branca indicando local da cicatrização. Fonte: arquivo pessoal

Atualmente o animal pode ser utilizado para lazer ou trabalho, e o fato de ser portador de tal patologia, faz-se necessário seu acompanhamento, tendo em vista o alto índice de recidiva das lesões tumorais (FIGURA 20).

FIGURA 20: Animal após tratamento com auto-hemoterapia apresentando regressão das lesões e melhora clinica. Fonte: arquivo pessoal.

Conclusão: A associação da auto-hemoterapia

com a remoção cirúrgica e a criocirugia neste caso tornou-se eficiente e de baixo custo.

O objetivo almejado foi proporcionar qualidade de vida ao animal, sendo este atingido, levando em conta que animais de produção, geralmente, não tem a opor-tunidade de receber um tratamento ade-quado devido ao seu valor econômico.

O trabalho em questão possibilitou a melhor compreensão do sarcóide equino, exteriorizando os resultados obtidos com o tratamento proposto, que foi a utilização da associação da auto-hemoterapia a ou-tras técnicas, visando a regressão das lesões neoplásicas. Agradecimentos:

Agradeço a Deus por ter me capacitado para chegar aonde cheguei, com todas as lutas e provações sempre percebi o mover de Suas mãos a me sustentar em minha longa jornada de vida.

À minha mãe que jamais poderia esquecer, suas lutas diárias me fizeram capaz de enxergar forças onde não se poderia imaginar existir, me sinto hoje esta mulher de força expressiva, graças a este anjo da guarda que me foi presenteado por Deus.

Aos meus filhos que por muitas vezes tiveram que sentir a ausência de sua mãe em horas tão especiais e marcantes, mas que mesmo assim me apoiaram e me incentivaram a continuar, os amo sem restrições e com um fervor que mantém meu coração sempre cheio de bons sentimentos.

A você Marcimar, por me ajudar nestes momentos que foram tão difíceis, obrigada amo todos vocês.

Às minhas irmãs por me encorajarem a nunca desistir e aos amigos que em horas difíceis sempre estiveram ao meu lado para compartilharmos os problemas e recebermos um ombro amigo.

Em especial a um grande amigo, Dr. Renato Cesar de Alvarenga que muito colaborou para a realização do trabalho

apresentado, disponibilizando o animal em questão e materiais para efetiva execução do mesmo.

Quero levantar um agradecimento em particular, à minha grande amiga Priscila de Sá Gomes que muito me auxiliou em meio a tantas horas de sono perdidas, com tantas lutas sempre consegui encontrar nessa amizade um ombro para amparo. À Agatha Ester Guedes que com seu jeito gracioso, conseguiu me fazer enxergar de forma mais singela as dificuldades que encontrei em meu caminho me ajudando a focar em meus objetivos e alcançar os resultados aqui expressados. No decorrer de cinco anos da evolução de um curso muitas vezes encontramos pessoas que acabam se tornando mais que amigas obrigada sempre!

Lembrando ainda de uma grande amiga, Luciani Siqueira Lopes, foi difícil conciliar o entendimento goiano a seu jeito gaúcho de falar, mas encontrei em você uma grande companhia, onde, enfrentamos juntas momentos de risos e choros, porém, essas dificuldades só fortaleceram nossa amizade que nem o tempo e nem a distância irá diminuir... te adoro amiga!

E a todos os profissionais da área e professores que me possibilitaram o crescimento profissional e enriquecimento de meus conhecimentos, em especial um grande agradecimento à Celina, Rafael e Elizangela, meus tutores de estágio que muito me ensinaram e me ajudaram a aprimorar minha sapiência profissional, e à minha orientadora que através de sua ajuda, tornou possível a evolução deste trabalho, jamais teria chegado até aqui sem a colaboração de todos vocês... Obrigada a todos do fundo do meu coração!

REFERÊNCIAS

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