curso de fisiologia endÓcrina atividade complementar 2º ano medicina prof a regina matsunaga...

CURSO DE FISIOLOGIA ENDÓCRINA

ATIVIDADE COMPLEMENTAR

2º ano Medicina

Profa Regina Matsunaga Martin

Médica assistenteUnidade de Doenças Osteometabólicas

Disciplina de Endocrinologia do HC-FMUSP

HIPERPARATIREOIDISMO

SECUNDÁRIO

Ca

1,25(OH)2D

PTH PTH

PRIMÁRIO

Ca

PTHPTH

1,25(OH)2D

1,25(OH)2 vitamina D

Vitamina D

25OH vitamina D

1α-hidroxilase

PTH

Reabsorção tubular de Ca

Excreção de PAbsorção intestinal de

Ca e P

Reabsorção óssea de Ca e P

Ca ↑↑P ↓ ou normal

FISIOPATOLOGIA DO HPP

CASO CLÍNICO 1Identificação• AJC, 29 anos, masculino, branco, professor de Educação Física, natural e

procedente de São Paulo.

História pregressa da moléstia atual• Paciente previamente hígido relata que há 2 anos passou a apresentar dor

em quadril à D, com piora importante aos esforços. Fratura de úmero D após queda da própria altura enquanto corria. Dez meses após 1ª fratura, fratura em úmero E ao se apoiar no membro superior para se erguer de uma cadeira.

• Refere emagrecimento de 7 kg no período, acompanhada por astenia e desânimo, náuseas e vômitos eventuais. Notou ainda, obstipação intestinal, polidipsia e poliúria há 2 meses. Negava história de cólicas nefréticas.

CASO CLÍNICO 1

Exame Físico

• Bom estado geral, corado, hidratado, eupnéico, emagrecido.• Peso: 72 kg Alt: 1,82 m IMC: 21,7 kg/m2

• FC: 70 bpm PA: 13 x 8 cm Hg• Região cervical sem massas ou nódulos palpáveis.• Avaliação cardiológica: sem alterações dignas de nota.• Avaliação pulmonar: sem alterações dignas de nota.• Abdome: plano, flácido, indolor, sem visceromegalias.• Neurológico e osteomuscular: força muscular preservada, limitação da

movimentação do ombro D.

Exames laboratoriais

Data Ca (mg/dl)

Ca i (mg/dl)

P (mg/dl)

Cr (mg/dl)

PTH(pg/ml)

Ca u (mg/24 h)

Ca u (mg/kg/24 h)

VR 8,6-10,2 4,6-5,3 2,3-4,6 0,6-1,2 11-62 75-300 1,5-4,0

1ª avaliação 14,4 8,8 2,5 1,6 1957 928 6,2

2ª avaliação 13,4 8,1 2,1 1,5 953 634 5,4

CASO CLÍNICO 1

ANATOMIA ÓSSEACLASSIFICAÇÃO QUANTO À COMPOSIÇÃO E FUNÇÃO

EPÍFISE

DIÁFISE

EPÍFISE

OSSO TRABECULAR

OSSO CORTICAL

Rx simples de mãos: reabsorção subperiosteal na face medial das falanges médias e distais (local mais evidente).

Padrões de perda óssea nos compartimentos cortical e trabecular dos ossos longos.

AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPPCOMPROMETIMENTO ÓSSEO

Rx crânio: lesão tipo “sal e pimenta”.

Pré tratamento Pós tratamento


Cintilografia óssea Tc-MDP (metil difosfonato): áreas hipercaptação (remodelação óssea aumentada); menor radiação e maior sensibilidade quando comparada ao Rx de esqueleto; permite “rastrear” áreas comprometidas.


Cintilografia óssea normal Cintilografia óssea de paciente com HPP e doença óssea

Cintilografia óssea x RX esqueleto: crânio e tórax



Cintilografia óssea x RX esqueleto: MMSS e mãos


Cintilografia óssea x RX esqueleto: MMII

AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPPCOMPROMETIMENTO ÓSSEOCintilografia óssea x RX esqueleto: MMII


Ação do PTH nos ossos•Efeito anabólico (osso trabecular): fisiológico•Efeito catabólico (osso cortical): PTH em excesso = HPP

Regiões mais sujeitas a fraturas de fragilidade

Coluna lombar L1-L4(osso trabecular)

Fêmur proximal: colo e total(osso cortical > trabecular)

1/3 distal antebraço(osso cortical)


Coluna lombar L1-L4(osso trabecular)

Fêmur proximal: colo e total(osso cortical > trabecular)

1/3 distal antebraço: rádio + ulna(osso cortical)

Densitometria óssea (DXA)

CATEGORIA CRITÉRIO

Normal BMD acima de -1 DP (T-score)

Osteopenia BMD entre -1 DP e -2,5 DP (T-score)

Osteoporose BMD abaixo de -2,5 DP (T-score)

Osteoporose estabelecida

BMD abaixo de -2,5 DP (T-score) + fratura de fragilidade

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA OSTEOPOROSE COM BASE NO BMD (OMS, 1994)

Sítios analisados BMD T Z

L1-L4 0,922 -1,53 -1,53

Colo fêmur 0,360 -5,63 -5,27

Fêmur total 0,380 -5,32 -5,12

1/3 distal do antebraço 0,537 -5,01 -4,94

Densitometria óssea

CASO CLÍNICO 1

NEFROLITÍASE e NEFROCALCINOSE

Cálculo intersticial (placas de Randall): “aderido” ao sistema

coletor

Cálculo intratubular: “móvel”, migra dependendo do

tamanho

Calcificação intersticial

Rx simples de abdome TC de abdome

AVALIAÇÃO DAS REPERCUSSÕES DO HPPCOMPROMETIMENTO RENAL

Nefrolitíase e Nefrocalcinose

CASO CLÍNICO 1

• Rim D mede 12,1 x 5,2 x 4,8 cm; espessura à D: 1,9 cm;• Rim E mede 11,0 x 7,5 x 5,3 cm; espessura à E: 2,5 cm;• Camada córtico-medular com ecogenicidade e espessura

normais, notando-se hiperecogenicidade das pirâmides renais bilateralmente, com imagens sugestivas de microcalcificações;

• Sem evidências de hidronefrose ou litíase urinária.• Conclusão: sinais de nefrocalcinose bilateralmente.

USG de rins e vias urinárias

ANATOMIA DAS PARATIREOIDES

CASO CLÍNICO 1

Cintilografia de paratireoides com MIBI 99mTc

Ultrassom cervical

• Ausência de lesões focais em tireoide;

• imagem nodular em topografia de paratireoide, medindo 2,0 x 3,7 x 1,4 cm em região posterior e abaixo do pólo inferior E da tireoide.

CASO CLÍNICO 2• Homem de 38 anos deu entrada em Serviço de Emergência com parestesias faciais

e câimbras nos membros superiores.• Seus sintomas foram progressivos, tendo início com parestesias discretas no 1º PO

com intensificação dos sintomas nas últimas 24 horas.• Histórico de diagnóstico de carcinoma papilífero de tireoide, motivo pelo qual foi

submetido a uma tireoidectomia total há 2 dias.• Exames físico: cicatriz cervical; sinal de Chvostek +; sinal de Trousseau +• Exames laboratoriais:

o Ca total = 5,8 mg/dL (VR: 8,4 a 10,3 mg/dL)o Ca i = 3,36 mg/dL (VR: 4,48 a 5,28 mg/dL)o P = 6,6 mg/dL (VR: 2,7 a 4,5 mg/dL)o PTH = indosável (VR: 15 a 65 pg/mL)o Cr = 0,9 mg/dL (VR: 0,7 a 1,2 mg/dL)

Proteína → Cai Cai normaliza → Ca total

PTH

HIPOALBUMINEMIA(em fase inicial)

Ca ligado a proteínas transportadoras (albumina)

Ca iônico

Ca total

HIPOALBUMINEMIA(resultado final)

CONDIÇÕES FISIOLÓGICAS

Ca corrigido = Ca total dosado + [(4,0 – albumina) x 0,8]

Ca total (VR): 8,8 a 10,2 mg/dLCa total = 7,8 mg/dL Ca corrigido = 9,0 mg/dLAlbumina = 2,5 mg/dL

CÁLCIO TOTAL x CÁLCIO IÔNICOPseudo-hipocalcemia

Proteína → Cai Cai normaliza → Ca total

PTH


Ca iônico

Ca total


HIPERPROTEINEMIA(em fase inicial)

HIPERPROTEINEMIA(resultado final)

Ca corrigido = Ca total dosado + [(4,0 – albumina) x 0,8]

Ca total (VR): 8,8 a 10,2 mg/dLCa total = 10,6 mg/dL Ca corrigido = 9,0 mg/dLAlbumina = 6 mg/dL

CÁLCIO TOTAL x CÁLCIO IÔNICOPseudo-hipercalcemia

HOMEOSTASE DO CÁLCIO

[Ca-Alb] [Ca++] [ Alb ]+acidose

alcalose

alcalose[Ca-Alb] [Ca++] [ Alb ]+

acidose

pH: dissociação Ca-Alb, Ca++ com consequente PTH

pH: ligação Ca-Alb, Ca++ com consequente PTH

VR Paciente

Ca (mg/dL) 8,6-10,2 10,0

Ca i (mg/dL) 4,6-5,3 4,7

P (mg/dL) 2,3-4,6 3,5

DISSOCIAÇÃO ENTRE VALORES DE CÁLCIO TOTAL E CÁLCIO IONIZÁVEL

VR Paciente

Ca (mg/dL) 8,6-10,2 10,0

Ca i (mg/dL) 4,6-5,3 4,7

P (mg/dL) 2,3-4,6 3,5

PTH (pg/mL) 11-62 162


acidose

pH: ligação Ca-Alb, Ca++ com consequente PTH

VR Paciente

Ca (mg/dL) 8,6-10,2 10,0

Ca i (mg/dL) 4,6-5,3 4,7

P (mg/dL) 2,3-4,6 3,5

PTH (pg/mL) 11-62 162

HCO3 Até 23 41

Caso clínico 3

ileostomia + perda de eletrólitos; reposição através de sais à base de

óxidos.↓

Formação de HCO3-

↓Alcalose metabólica

ALCALOSE METABÓLICA

pH → Cai Cai normaliza → Ca total

PTH


Ca iônico

Ca total


ALCALOSE(em fase inicial)

ALCALOSE(resultado final)

VR Paciente

Ca (mg/dL) 8,6-10,2 8,4

Ca i (mg/dL) 4,6-5,3 5,3

P (mg/dL) 2,3-4,6 2,0

DISSOCIAÇÃO ENTRE VALORES DE CÁLCIO TOTAL E CÁLCIO IONIZÁVEL

VR Paciente

Ca (mg/dL) 8,6-10,2 8,4

Ca i (mg/dL) 4,6-5,3 5,3

P (mg/dL) 2,3-4,6 2,0

PTH (pg/mL) 11-62 50


acidose

↓ pH: ligação Ca-Alb, Ca++ com consequente PTH

VR Paciente

Ca (mg/dL) 8,6-10,2 8,4

Ca i (mg/dL) 4,6-5,3 5,3

P (mg/dL) 2,3-4,6 2,0

PTH (pg/mL) 11-62 50

HCO3 Até 23 14,6

Caso clínico 4

perda de eletrólitos por ATR↓

Excreção de HCO3-

↓Acidose metabólica

ACIDOSE METABÓLICA

pH → Cai Cai normaliza → Ca total

PTH

ACIDOSE(em fase inicial)


Ca iônico

Ca total

ACIDOSE(resultado final)


curso de fisiologia endÓcrina atividade complementar 2º ano medicina prof a regina matsunaga...

Documents