UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA

KARINE DO ROCIO DE PAIVA

REMO<;Ao DO TERCEIRO MOLAR COMO UM RISCO PARA

DISFUN<;OES TEMPOROMANDIBULARES (DTM'S) - REVISAo DE

LlTERATURA

CURITIBA

2012

REMOCAO DO TERCEIRO MOLAR COMO UM RISCO PARA

DlSFUNCOES TEMPOROMANDIBULARES (DTM'S) - REVISAO DE

LlTERATURA

CURITIBA

2012

KARINE DO ROCIO DE PAIVA

REMOC;Ao DO TERCEIRO MOLAR COMO UM RISCO PARA

DISFUNC;6ES TEMPOROMANDIBULARES (DTM'S) - REVISAo DE

LlTERATURA

Trabalho de conclusao de curso apresentado aocurso de Odontologia da Faculdade de CienciasBiologicas da Saude da Universidade Tuiuti doParana como requisito parcial para obten9ao dotitulo de Cirurgia-dentista. Orientador: prof' JoseStechman Neto.

CURITIBA

2012

TERMO DE APROVAC;Ao

KARINE DO ROCIO DE PAIVA

REMOC;Ao DO TERCEIRO MOLAR COMO UM RISCO PARA

DISFUNC;OESTEMPOROMANDIBULARES (DTM'S) - REVISAo DE

LlTERATURAEste trabalho de conclusao de curso foi julgado e aprovado para a obten<;ao do titulo de graduayaoem Odontologia da Universidade Tuiuti do Parana.

Cuntlba, de maio de 2012.

Graduayao de Odontologia

Universidade Tuiuti do Parana

Orientador: Dr. Jose Stechman Neto

Professor(a):UTP

Professor(a):UTP

RESUMO

o objetivo deste trabalho atraves de uma revisao de literatura foi verificar se

ap6s a exodontia dos terceiros molares pode ou nao ocorrer os sinais e sintomas da

disfun«ao temporomandibular (DTM). Da analise de diversos estudos relacionados a

esse tema, pode-se observar que ap6s exodontia dos terceiros molares houve um

aumento na preval€mcia de trauma na articula«ao temporomandibular e fatores

coadjuvantes como idade, sexo, nfveis de estresse, grandes for«as aplicadas na

mandfbula, entre outros, provocaram um aumento na incidelncia de DTM. Sendo

assim, uma compreensao mais detalhada destes aspectos pode ser util para 0

desenvolvimento do alvo de abordagens para terapia e preven«ao da disfun«ao

temporomandibular (DTM).

Palavras-chave: Disfun«ao temporomandibular, exodontia do terceiro molar.

ABSTRACT

The objective of this work through a literature review was to verify whether

after extraction of third molars mayor may not experience the signs and symptoms of

temporomandibular disorders (TMD). From the analysis of several studies related to

this subject, one can observe that after extraction of third molars was an increase in

the prevalence of trauma in the temporomandibular joint and co-factors such as age,

sex, stress levels, large forces applied to the jaw, among other, caused an increased

incidence of TMD. Thus, a more detailed understanding of these aspects may be

useful to develop the target approaches for therapy and prevention of

temporomandibular joint dysfunction (TMD).

Keywords: Temporomandibular disorders, third molar extraction.

SUMARIO

1 INTRODU<;AO 5

2 REVISAO DE LlTERATURA 7

3 DISCUSSAO 19

4 CONCLUSAO 21

REFERENCIAS 22

5

1. INTRODUI;AO

Segundo a Academia Americana de Dor Orofacial, as disfun<;oes

temporomandibulares (DTM's) sao definidas como urn conjunto de disfun<;oes

que envolvem os musculos mastigatorios, a articula<;ao temporomandibular

(ATM) e estruturas associadas. Os sintomas mais frequentemente relatados

pelos pacientes sao: dores na face, ATM e/ou musculos mastigatorios, dores

na cabe<;a e na orelha. Outros sintomas relatados pelos pacientes sao as

manifesta<;oes otologicas como zumbido, plenitude auricular e vertigem.

Quanto aos sinais, encontram-se prima riamente a sensibilidade muscular e da

ATM a palpa<;ao, limita<;ao e/ou incoordena<;ao de movimentos mandibulares e

ruidos articulares (LEEUW, 2010).

Para Dworkin (2011), as DTM's sao, de longe, as rna is prevalentes de

todas as condi<;oes cronicas de dor orofacial. Elas compreendem urn conjunto

de condi<;oes relacionadas com dor cronica que afetam as estruturas moles e

duras da regiao orofacial e sao caracterizadas pela presen<;a de dor,

geralmente na area pre-auricular, nas bochechas e/ou area temporal, pelas

restri<;oes de movimentos da mandibula e presen<;a de sons (ruidos)

detectados na articula<;ao temporomandibular durante excursoes funcionais da

mandibula.

Urn dos procedimentos de rotina na cJinica odontologica e exodontia dos

terceiros molares. Todavia, a decisao de extrair ou nao tais dentes deve ser

tomada de forma cuidadosa, pois tal procedimento esta diretamente

relacionado a uma serie de acidentes e complica<;oes, dentre esses os sinais e

sintomas de disfun<;oes temporomandibulares. A tecnica necessaria para

realiza<;ao desse ato operatorio deve ser cautelosa e criteriosa, devendo

diminuir os riscos de complica<;oes pre, trans e pos cirurgicas. (MARZOLA et al

2009; GRAZIANI et a/1995).

Os terceiros molares podem estar total ou parcial mente incJusos. Deve-

se observar a posi<;ao e 0 tipo da coroa e da raiz, bern como a sua rela<;ao com

a posi<;ao dos segundos molares. As estruturas anatomicas relevantes a estas

opera<;oes devem ser tratadas com todo 0 cuidado para evitar danos e lesoes

posteriores. (COLOMBINI, 1991).

6

o presente estudo teve como objetivo, atraves de uma revisao de

Iiteratura, verificar se este procedimento cirurgico pode ou nao causar a DTM.

7

2. REVISAo DE LlTERATURA

A exodontia do terceiro molar tem sido considerada como um sintoma de

desenvolvimento de DTM, ocasionando problemas na ATM logo apos a sua

remoifiio. Sendo assim, diversos estudos sobre a exodontia do terceiro molar

relacionado com a DTM foram analisados. Dentre esses, Threlfall et al (2005),

abordaram um estudo sobre uma possivel ligaifiio entre a exodontia dos

terceiros molares e 0 deslocamento do disco articular com reduifiio. Esse

deslocamento provoca dor, clique na articulaifiio e restriifiio de movimento.

Tem sido sugerido que 0 trauma durante a exodontia do terceiro molar pode ter

um papel no inicio do deslocamento e da reduifiio. 0 criterio utilizado para 0

diagnostico do deslocamento do disco com reduifiio era um clique consistente

durante a abertura ou fechamento

da boca, ou ambos. 0 tamanho do estudo foi baseado na detecifiio de uma

diferenifa na proporifiio de casos e controles que tiveram seus terceiros

molares removidos. A taxa de resposta foi mais elevada em pacientes mais

idosos; 61 pacientes (58%), em comparaifiio com 113 (75%) com idades

compreendidas entre 30 e 50, e 46 (81 %) com idade superior a 50 anos. A

ProPorifiio de pacientes que tiveram um terceiro molar removido foi maior, mas

sem significado estatistico quando comparado com a populaifiio de controle.

Isso sugere que a exodontia do terceiro molar niio aumenta substancialmente 0

risco de desenvolvimento de deslocamento de disco com reduifiio. Enquanto a

maior proporifiio de casos de controles que relata ram ter tido um terceiro molar

removido pode ter ocorrido por acaso, que tambem poderia ser explicada se

houvesse um vies de resposta, e os pacientes que responderam ao

questionario eram mais propensos a relatar a remoifiio do terceiro molar do que

os pacientes que niio responderam. Em pacientes com deslocamento de disco

com reduifiio €I biologicamente plausivel que 0 trauma a articulaifiio

temporomandibular pode de fato ocorrer em alguns casos. Apenas 21 (9,5%)

de 220 pacientes que relataram que tinham um terceiro molar extraido nos 5

anos anteriores foram diagnosticados com deslocamento de disco com

reduifiio. Esses dados niio excluem a possibilidade de que os pacientes que

tiveram seus terceiros molares removidos sob anestesia geral e aqueles que

tiveram um processo demorado ou traumatico, que poderiam ter um aumento

8

do risco de desenvolver disfunc;ao temporomandibular, mas no estudo foi

improvavel que esta tenha sido a causa.

Em 2006 Huang et ai, propuseram um estudo sobre a exodontia do

terceiro molar como um fator de risco para a disfunc;ao temporomandibular.

Muitos pesquisadores descrevem um modelo multifatorial, com etiologia

relacionada a fatores anatomicos, neuromusculares e psicossociais, os quais

tem um papel fundamental no aparecimento de uma DTM. De acordo com os

autores, a exodontia do terceiro molar e um fator de risco para as disfunc;oes

temporomandibulares. Poucos estudos investigaram a relac;ao do terceiro

molar com a DTM e esse estudo e plausivel por varias razoes. Durante a

exodontia do dente 0 paciente fica com a boca aberta por um perfodo

prolongado, podendo desenvolver uma forc;a em relac;ao a mandibula. Um total

de 34,491 individuos preencheram um criterio de inclusao. Desses individuos,

apenas 391 tiveram reivindicac;oes indicando DTM. A maioria eram mulheres e

foram mais propensas a desenvolver uma DTM. Em 50% de todos os sujeitos

que tinham os terceiros molares removidos por volta de 20 anos, 0 risco

relativo de DTM ap6s a exodontia do terceiro molar foi de 95 %. Os cirurgioes

dentistas devem estar cientes do risco das DTM's relacionados com a

exodontia do terceiro molar e devem tomar as medidas para minimizar 0

trauma durante a remoc;ao. No mesmo trabalho, buscou-se verificar a influencia

dos fatores associados com as exodontias, tais como em qual arcada os

dentes foram removidos, superior ou inferior, 0 tipo de anestesia e 0 grau de

impactac;ao. Neste estudo, somente 5% das exodontias foram realizadas em

dentes erupcionados, 32% eram dentes impactados, parcialmente intra6sseos,

e 41% completamente intra6sseos. 0 risco de apresentar sintomas

relacionados as DTM's nos primeiros tres anos ap6s a exodontia do terceiro

molar foram significativamente elevados. Durante 0 quarto e quinto ana ap6s a

exodontia, 0 risco continuou a ser elevado, mas nao significativamente. Com

isso os autores concluiram que houve um aumento de 60% na disfunc;ao

temporomandibular em pacientes adolescentes e jovens adultos ap6s a

remoc;ao do terceiro molar. Em 92% foram realizadas a cirurgia sob anestesia

geral, 85% tinham todos os quatro terceiros molares removidos ao mesmo

tempo, e 91% foram impactac;oes parciais ou total mente intraosseas. Para

9

Huang et al (2006), muitas defini<;oes de DTM tem side utilizados na literatura,

e alguns sao baseados em sinais em vez de sintomas.

"Sendo assim esse estudo identificou a necessidade dos

profissionais de odontologia para estar ciente da associa9<30 entre a

exodontia do terceiro molar e DTM, tomar precau90es para minimizar

o trauma da articula9ao durante a rem09ao, avaliar a saude das

articula90es no periodo de acompanhamento subsequente e para

conduzir investiga9ao para esclarecer essa rela9<30". (HUANG et ai,

2006).

Em 2007, Huang et al abordaram um estudo sobre os pacientes que

removeram seus terceiros molares, que por sua vez, segundo eles, sao 60%

mais propensos para desenvolver os sinais e sintomas da disfun<;ao

temporomandibular, do que aqueles pacientes que nao tiveram seus terceiros

molares extrafdos. A freqQencia global de indivfduos com DTM foi de 1,1%.

Isso pode ser associado por um trauma durante 0 procedimento como, por

exemplo, permanecer por um perfodo longo com a boca aberta. Os pacientes

sao mais propensos a desenvolver DTM dentro de um mes ap6s a remo<;ao ao

inves de 24 meses. Nesse estudo Dodson et al (2007) sugerem que 0 risco

para DTM ap6s a remo<;ao do terceiro molar deve diminuir rapido ap6s 0

procedimento. No entanto, existem varios argumentos contra esta hip6tese.

Geralmente ha um perfodo de desconforto, incha<;o e fun<;ao limitada, devido

ao procedimento cirurgico, e qualquer DTM e susceptivel de ser mascarada

durante este tempo. Stowell et al (2007) relatam que a maioria dos estudos de

DTM feito no passado nao tem caracterfsticas ffsicas para fazer compara<;oes

adequadas dos pacientes para poder estabelecer a verdadeira natureza da

doen<;a. Alguns sinais e sintomas da DTM sao devido a influencias

neuropatol6gicas. Problemas psicossociais e comportamentais ajudam a

consciencia do problema, assim como problemas sociais e controle dos

habitos; drogas para a terapia podem ser usadas para reduzir os espasmos

dos musculos e depressao. No entanto, estes tratamentos nao revertem os

problemas intracapsulares, apenas diminuem alguns desarranjos. Todas essas

areas de preocupa<;ao biol6gica e psicossocial podem reduzir 0 stress

medlnico na a area da ATM, reduzir espasmo muscular ou permitir a cura. No

10

entanto, segundo a autora deve-se discordar de que os resultados de um ana

dos estudos que demonstraram apenas 0 alivio da dor "temporaria". Em

conclusao foram mostrados que uma interven<;;ao biopsicossocial nao e apenas

eficaz em termos de resultados do tratamento em pacientes com DTM cronica,

mas tambem em pacientes com DTM aguda relacionada com a dor.

Segundo Huang et a/ (2008), que avaliaram a exodontia do terceiro

molar como um fator de risco para a disfunyao temporomandibular entre todas

as faixas etarias, a incidencia de terceiros molares irrompidos ou parcialmente

entre a idade de 15 a 20 anos e maior. A partir de 25 anos de idade tambem e

comum a exodontia de terceiros molares, no entanto esses dentes tem tido

uma oportunidade maior para entrar em erupyao. Sendo assim, esse estudo

relata a idade no momenta da remoyao do terceiro molar e os riscos

subsequentes para DTM. Todos aqueles que tiveram um ou mais terceiros

molares removidos durante 0 periodo do estudo foram incluidos. Os individuos

que tiveram diagnostico de disfunyao nos primeiros tres anos do periodo de

estudo ou que nao tin ham pelo menos um ana de "follow-up" apos a rem09ao

de terceiros molares foram excluidos. Na amostra avaliada, 64% dos

participantes eram do sexo masculino e 36% do sexo feminino. 0 sexo

feminino foi associado como um risco significativamente aumentado em relayao

a disfunyao temporomandibular. De acordo com os resultados desse estudo, as

tecnicas relacionadas a exodontia exigem uma mudanya significativa ao longo

das decadas de vida. Portanto, a analise destes dados sugere que 0 risco pode

ser maior para pessoas de idade inferior a 21 anos, momenta em que indica

que os fatores associados a remoyao do terceiro molar e geralmente um

procedimento mais invasivo.

Akhter et a/ (2008) realizaram um estudo sobre a remoyao do terceiro

molar como um fator no desenvolvimento de disfunyao temporomandibular,

ocasionando problemas na articulayao temporomandibular logo apos a

exodontia dos terceiros molares, tanto na arcada superior quanto na inferior. A

remoyao destes dentes pode envolver ampla abertura da mandibula por um

periodo prolongado e, assim, causar trauma na ATM. Para a pesquisa, um

grupo de estudantes universitarios, apos responderem um questionario com

quest6es relativas a dor na regiao da orelha, dor ao mastigar alimentos ou

ainda dificuldades em abrir e fechar a boca, foram divididos em dois grupos

11

denominados grupos DTM-positivo e 0 DTM-negativo .. Ainda, dentro de cada

grupo, a fim de minimizar a influencia de fatores externos, foram subdividos em

mais tres grupos com niveis de estresse baixo, moderado e alto. Esse estudo

foi feito no Japao e procurou identificar relac;:ao entre a remoc;:ao do terceiro

molar com 0 aumento do risco de DTM, sendo que 0 resultado do mesmo

mostrou que 0 trauma externo para a regiao da mandibula e um fator

fundamental a DTM. Alem disso, as conclus5es obtidas mostraram fortes

correlac;:5es entre DTM e dor na ATM, acarretando dificuldade em abrir a boca,

resultado este que foi obtido a partir de outros estudos ace rca do mesmo tema.

Em relac;:ao a remoc;:ao do terceiro molar, foram mais predispostos a lesao na

ATM ap6s a remoc;:ao do que nos individuos que nao haviam feito a cirurgia.

Muito provavelmente devido a envolver abertura prolongada da boca, que

invariavelmente causa trauma na ATM enos musculos de mastigac;:ao. Da

mesma forma, foi comprovado atraves do estudo que individuos com altos

niveis de estresse apresentaram maior pre-disposic;:ao a desenvolver disfunc;:ao

temporomandibular devido a hiperatividade dos musculos da mastigac;:ao. Da

mesma forma, habitos parafuncionais como bruxismo tambem estabelecem

relac;:ao com a DTM, sendo considerado por alguns autores como um fator de

risco potencial de desenvolvimento da disfunc;:ao.

Em um estudo sobre a incidencia de sinais e sintomas de DTM seguidos

pela cirurgia do terceiro molar, Juhl et al (2009) efetuaram um estudo

controlado e prospectivo. Segundo Juhl et ai, mesmo que parec;:am simples, os

procedimentos cirurgicos acarretam uma ameac;:a a qualidade de vida do

paciente, envolvendo mecanismos de hiperexcitabilidade neuronal, periferica

ou central, sendo considerado como um fator determinante para a intensidade

da dor. A cirurgia de remoc;:ao do terceiro molar, realizada rotineiramente no

mundo inteiro, contribui para a dor orofacial cronica, impactando diretamente

na qualidade de vida por estar relacionada a uma disfunc;:ao temporomandibular

(DTM). 0 termo DTM engloba tambem ligamentos da articulac;:ao

temporomandibular (ATM), incluindo restric;:ao na capacidade de abrir a boca, e

quem sofre com esse tipo de disfunc;:ao consequentemente tem um impacto na

qualidade de vida com consequencias psicossociais e comportamentais. Existe

uma relac;:ao da exodontia do terceiro molar associada ao desenvolvimento da

DTM, indicando que tal disfunc;:ao desenvolve-se aproximadamente seis meses

12

apes a cirurgia de exodontia, ao contrario do esperado, que seria de uma

semana a um mes apes a mesma. Nesse estudo os pacientes foram divididos

em dois grupos e selecionados individuos menores de 18 anos, de ambos os

sexos, sem indicac;:ao para exodontia do terceiro molar antes ou durante 0

estudo. Os eventos cirurgicos duraram em media 14 minutos e 20% dos casos

de erupc;:ao do terceiro molar superior foram removidos com pinc;:a, sem

nenhum evento grave ocorrido apes 0 estudo. No pes-operaterio, dezessete

pacientes apresentaram eventos adversos nao graves, e em sete deles ocorreu

sangramento por mais de um dia. Oito pacientes com cefaleia e cinco

pacientes apresentaram infecc;:ao na ferida cirurgica. No Grupo Controle, nao

houve relatos de eventos adversos. Houve reduc;:ao na faixa de abertura da

mandibula de 52 mm para 37 mm uma semana apes 0 procedimento, voltando

aos normais 52 mm um mes apes, mantendo-se estavel nos seis meses

seguintes. No Grupo de Estudo, atividades especificas foram limitadas uma

semana apes cirurgia, tais como mastigac;:ao, sorrisos, atividades sexuais,

higiene bucal, bocejos ou fala. Dificuldades em mascar ou comer alimentos

foram observadas ate um mes apes a cirurgia. Com base nos resultados

apresentados, nao foi identificada nenhuma diferenc;:a significativa apes seis

meses nos dois grupos, restando apenas indicios de diagnostico de DTM. Ha

uma incidencia elevada de sinais temporarios entre uma semana e um mes

depois da cirurgia. Foi encontrado tambem aumento da incidencia de dor

muscular, ruidos articulares e dor a palpac;:ao da ATM seis meses apes a

cirurgia, sendo que resultados mais agudos foram identificados no primeiro

mes apes a cirurgia, e tais alterac;:6es podem estar relacionadas as fibras

nociceptivas e sua integrac;:ao com 0 sistema nervoso central. Apes 0 exame

clinico, observou-se uma abertura mandibular prejudicada e um aumento da

incidencia de alterac;:6es na ATM, 0 que indica que a cirurgia da exodontia do

terceiro molar pode afetar estruturas na ATM, ainda que 0 cirurgiao remova

partes do osso da mandibula na exodontia ou ainda divida 0 dente para facilitar

a retirada. De acordo com a posic;:ao em que 0 paciente e colocado, as forcas

aplicadas para a ATM, seu disco e cartilagem podem sofrer les6es traumaticas,

artrite pes-traumatica e artrose. A padronizac;:ao dos metodos de cirurgia para

remoc;;ao do terceiro molar representa um grande avanc;;o, mas necessitam

serem melhoradas a fim de reduzir a carga e as forc;:as na ATM. Diante desse

13

estudo, os autores concluiram que sintomas isolados, dores na ATM, musculos

e aumento dos sons intra-articulares ate seis meses depois da remo«ao do

terceiro molar, sao notaveis.

Apos estudo minucioso em ratos, Yokoyama et al (2009) publicaram

sobre as mudan«as dinamicas no metabolismo osseo na articula«ao

temporomandibular. Depois da exodontia do terceiro molar usando estudo

cintilogrMico, a adapta«ao funcional com a remodela«ao da estrutura do tecido

osseo ocorre apos mudan«as nas distribui«oes mecanicas. Para examinar

como as mudan«as oclusais afetam a dinamica do metabolismo osseo na

cabe«a da mandibula usou-se cintilografia ossea. Na cabe«a da mandibula,

que e um metodo nao-invasivo que analisa a micro dinamica do matabolismo

osseo, utilizando 99ml de Tecnesio-metileno difosfonato, apos remo«ao de

molares superiores, resultando em perda unilateral de suporte oclusal. Foram

feitas radiografias, exames histologicos do tecido da ATM, e analises de

expressao genetica nos niveis de mecanismos relacionados ao estresse das

moleculas usando quantitativa em tempo real de rea«ao em cadeia da

polimerase. Foram realizadas para esclarecer os efeitos da perda unilateral da

ociusao, apoio no metabolismo osseo na cabe«a da mandibula. 0 excesso de

Tecnesio-metileno difosfonato foi elevado na cabe«a da mandibula do lade que

foi removido 0 dente, em rela«ao ao lade intacto tres dias apos a exodontia do

molar. A densidade mineral ossea e de expressao em osteoprotegerina

extraido-secundarios foram aumentados, enquanto os numeros de osteoclastos

foram significativamente diminuidos quando comparado com 0 lade que foi

intacto na cabe«a da mandibula. A redistribui«ao da carga funcional leva a

remodela«ao da estrutura ossea na cabe«a da mandibula e ao aumento de

atividade temporal. Porem essas diferen«as nao foram detectadas 28 dias apos

a exodontia do molar. Tais resultados sugerem que a mudan«a oclusal

transitoriamente resulta em mudan«as na dinamica do metabolismo osseo dos

condilos atraves da regula«ao baixa de osteociastogenese. Essas altera«oes

podem ser envolvidas na adapta«ao funcional da articula«ao

temporomandibular. De acordo com as investiga«oes e resultados, 0

metabolismo osseo e a densidade mineral ossea, indicam que a perda de

suporte osseo unilateral pode causar um aumento osseo, forma«ao e/ou uma

diminui«ao da reabsor«ao ossea na cabe«a da mandibula. Observou-se

14

contagens de osteoclastos reduzidas no tecido 6sseo da cabega da mandibula

no lade que foi realizada a exodontia e sendo que no lade nao removido nao

ocorreu essa diminuigao. Com base nos mecanismos desse processo pode ser

que ocorra um aumento na formagao de osso, ao qual e acompanhada por

uma redugao na diferenciagao dos osteoclastos, indicando 0 processo de

adaptagao da cabega da mandibula e as alteragoes na carga funcional.

DeAngelis et al (2009) abordaram um estudo sobre os transtomos da

articulagao temporomandibular em pacientes encaminhados para a exodontia

do terceiro molar. Muito embora a maioria das remogoes do terceiro molar

esteja associada a pericoronarite, um grande numero simplesmente opta por

fazer a remogao a fim de evitar complicagoes futuras. Alguns estudos ainda

indicam um aumento do risco de desenvolver disfungao na ATM, fazendo-se

necessario ainda um diagn6stico preciso para pacientes que tem essa

disfungao pre-existente ou alguns sinais de disfungao nas ATM's e na estrutura

da mastigagao. No referido estudo, 60 pacientes foram analisados ao longo de

quatro meses, todos encaminhados para remogao do terceiro molar cujos

sinais e sintomas indicaram a presenga de um problema na articulagao primaria

juntamente com a DTM. Alem disso, foram anotados tambem 0 estado de

desenvolvimento do terceiro molar, sua erupgao e presenga ou ausencia

patol6gica. Ap6s 0 exame cUnico, 0 diagn6stico da DTM foi realizado de acordo

com a segunda edigao da Classificagao Internacional de Transtornos da

Cefaleia, considerando se 0 paciente apresentou dor na articulagao, estalos,

crepitagao, dores nos movimentos mandibulares ou abertura limitada. Dos

resultados, 63,3 % dos pacientes apresentou sintomas que poderiam ser

atribuidos a terceiros molares retidos e 23,3% apresentou sintomas adicionais

de disfungao da ATM. Para 13,3%, os sintomas foram atribuidos

exclusivamente a dor decorrente da ATM e musculos associados. De uma

maneira geral, 95% dos pacientes nao apresentaram qualquer evidencia de

patologia na regiao do terceiro molar, enquanto os 5% restantes apresentou

radiolucencia em dentes pr6ximos, possivelmente atribuidos a carie dentaria.

Nao foram encontrados desenvolvimento de DTM entre os pacientes que

tiveram os terceiros molares retidos e os que apresentaram total

desenvolvimento. Nesse estudo, nao foram considerados aspectos relativos a

idade ou genero, muito embora seja conhecida a preponderancia de DTM no

15

sexo feminino. Esse fato nao foi considerado relevante uma vez que 0 objetivo

do mesmo era somente descrever a propon;:ao de pacientes que, apesar de se

apresentarem a ciinica com queixas de dor no terceiro molar, indicava sinais de

DTM. Proporgao esta que ficou por volta de 40% dos casos. E importante

ressaltar que para 12,5% dos pacientes os sintomas nao podem ser atribuidos

a presenga do terceiro molar. Assim, ve-se que em um grande numero de

pacientes com disfungao esta sendo negligenciada. Aqueles individuos que

apresentaram 0 terceiro molar erupcionado foram mais suscetiveis a nao

desenvolver a disfungao temporomandibular do que aqueles que tiveram seu

terceiro molar impactado, devido a dificuldade em manter a higiene adequada,

levando a diagn6sticos recorrentes de pericorinarite, muito comum em casos

onde os terceiros molares nao erupcionados se aproximam da superficie distal

dos segundos molares. Assim, a partir desse estudo conciui-se que sinais e

sintomas de dor e DTM sao relativamente comuns em pacientes encaminhados

para a remogao do terceiro molar e a disfungao da ATM possivelmente seja

ocasionada pelos terceiros molares impactados.

Macfarlane et al (2010) publicaram um artigo sobre a remogao do

terceiro molar e dor orofacial. 0 grande objetivo desse trabalho foi investigar se

havia uma relagao entre uma hist6ria de remogao do terceiro molar com a

prevalencia de dor orofacial em uma amostra da populagao geral. A magnitude

da associagao da remogao entre terceiro molar e dor orofacial foi descrita por

risco relativo que e descrito como uma medida do risco de dor orofacial em um

grupo em comparagao com 0 risco de dor orofacial em outro. Foram analisados

um total de 1680 pessoas. A frequencia e a gravidade da dor orofacial tem sido

em maior prevalencia nos pacientes com disfungao, com hist6ria de trauma ou

nao da articulagao temporomandibular. Foi postulado que 0 dana da inervagao

em tecidos duros pode ocorrer sensibilidade dos neur6nios centrais e

perifericos. Os autores concluiram que ha uma fraca relagao entre auto-relato

de hist6ria da remogao do terceiro molar e auto-relato de dor orofacial.

Briguglio et al (2011) publicaram um estudo sobre a exodontia do

terceiro molar que e um dos procedimentos mais realizados na cirurgia bucal.

Contudo, essa exodontia, especialmente no arco inferior, resulta em diversas

complicag6es tais como pericoronarite, caries no segundo molar, les6es distais,

cistos foliculares, entre outros, alem de sangramento gengival e formag80 de

16

bolsas periodontais sendo que 0 tratamento mais adequado nesses casos e a

exodontia. Esse diagn6stico nao e unanime, sobretudo quando se trata de

remoc;:ao em casos assintomaticos. A decisao da remoc;:ao deve considerar

alem dos fatores objetivos, ainda a experiencia ciinica do cirurgiao, segundo os

auto res. Para a exodontia, a escolha do metodo depende tanto da

profundidade da impactac;:ao quanto da posic;:ao do dente. Foram realizados

estudos praticos realizados com 45 pacientes com idade entre 18 e 41 anos

que apresentavam 0 terceiro molar ja erupcionado. Como forma de padronizar

o estudo, foram inciuidos na analise apenas terceiros molares com grau

moderado de erupc;:ao, ou seja, quando menos de 50% da coroa do terceiro

molar surge acima do segundo molar, com um grau de inclinac;:ao de 25° em

relac;:ao a esse. Da mesma forma, deveriam apresentar defeitos periodontais

distais no segundo molar com uma bolsa, profundidade de sondagem foi

superior a 7 mm e 0 nivel de inserc;:ao foi superior a 6mm. Ap6s os

procedimentos da exodontia, os pacientes foram inciuidos em um regime p6s-

operatorio com 2g de amoxicilina por dia, por 3 dias, ah'!m do gluconato de

clorexidina 0,2% duas vezes por dia, por 2 semanas. Depois de 21 dias, pode-

se observar a correlac;:ao entre a forma de remoc;:ao e as complicac;:6es p6s-

operatorias, sobretudo no que diz respeito a dor e a inflamac;:ao. Foi possivel

identificar a importancia da remoc;:ao do terceiro molar a fim de preservar a

integridade fisica do dente adjacente (segundo molar), sendo necessario adotar

a tecnica cirurgica mais adequada a cada caso, de acordo com a estrutura

anatomica, posic;:ao e profundidade do dente. Fatores como a idade do paciente

e 0 angulo de incidencia do segundo molar impactado (maior ou igual a 50°).

Apesar das diversas tecnicas de exodontia do terceiro molar citadas, a escolha

de um ou de outra nao parece resultar em diferentes complicac;:6es p6s-

operatorias. Surgindo problemas dessa maneira, processos como idade,

higiene oral, periodontite cronica, tabagismo, inciinac;:ao do terceiro molar e

entre outros. A escolha da tecnica de remoc;:ao influenciara, segundo 0 estudo,

na integridade do segundo molar.

Han et al (2011), tiveram por objetivo analisar a associac;:ao entre os

sintomas da articulac;:ao temporomandibular, uma auto-avaliac;:ao global da

saude bucal e um historico de les6es da mandibula ou de exodontia do terceiro

molar em uma populac;:ao da Coreia. Como os sintomas da ATM acontecem

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tambem por disturbios e condi90es na regiao orofacial, muitos fatores

etiol6gicos estao relacionados. Idade e sexo sao os fatores mais comuns. As

informa90es disponiveis sobre a prevalencia da DTM sao, em partes,

contradit6rias e mais levantamentos foram realizados em paises ocidentais.

Foram incluidos na analise da Pesquisa Nacional de Saude Oral da Coreia em

2006,4.546 adultos com idades entre 18 anos ou mais. Informa9ao sobre idade

e sexo, nivel socioecon6mico (nivel de educa<;ao, renda familiar mensal, a

voca<;ao e a residencia), e fatores comportamentais (consulta odontol6gica

recente e tabagismo) foram avaliados como fatores que podem contribuir para

disfun<;ao. A defini<;ao dos sintomas da ATM foram definidos como presente no

assunto e relataram tendo pelo menos um desses casos: sons na ATM (grupo

1); dor na ATM (grupo 2); dificuldade de abertura de boca (grupo 3); sons na

ATM e dor na ATM (grupo 4); sons na ATM e dificuldade de abertura da boca

(grupo 5); dor na ATM e dificuldade de abertura da boca (grupo 6); sons na

ATM, dor na ATM e dificuldade na abertura da boca (grupo 7). Sendo os

individuos que responderam "sim" a pelo menos uma das tres questoes foram

classificados como apresentando possivel sintoma da ATM. Para aqueles

individuos em que a sua saude bucal foi insuficiente, que sofreram uma lesao

no maxilar apresentaram mais sintomas de ATM. Em rela<;ao ao sexo, nao

mostrou associa<;ao com os sintomas da ATM. A auto-percep<;ao da saude

bucal, preocupa90es sobre a saude oral, e hist6ria de lesao na mandibula

foram significativamente associados com os sintomas da ATM, sendo que a

lesao da mandibula foi associada no grupo eta rio mais jovem (18 anos). Os

auto-avaliados pela saude bucal foram associ ados com os sintomas da ATM

nos grupos mais velhos e de meia-idade (65 anos). Ja a preocupa<;ao com

saude oral foi associada com os sintomas da ATM nos mais velhos e mais

jovens grupos etarios. A auto-avalia<;ao da saude bucal e preocupa<;oes sobre

a saude oral mostrou valores significativamente associa<;oes mais elevadas

com os sintomas da ATM em mulheres que nos homens. No entanto a hist6ria,

de uma lesao no maxilar teve um significado maior em rela<;ao aos sintomas da

ATM nos homens do que nas mulheres. Com base nesses estudos, uma serie

de fatores extrinsecos e intrinsecos foram associados com os sintomas da

articula<;ao temporomandibular. Portanto os sintomas da ATM foram

frequentemente relatados por jovens adultos com idade entre 18 a 34 anos. 0

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estudo fornece informat<oes epidemiol6gicas completas sobre os sintomas da

articulat<ao temporomandibular e uma etiologia multifatorial envolvendo fatores

de muitos dominios, incluindo a auto-avaliat<ao da saude bucal, as

preocupat<oes com a saude oral e trauma. Portanto, chegando a conclusao,

uma compreensao mais detalhada destes fatores pode ser util para 0

desenvolvimento do alvo de abordagens para terapia e prevent<ao da disfunt<ao

temporomandibular (OTM).

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3. DISCUSSAO

A remolfao do terceiro molar tem side implicada como um fator de risco

para a DTM. Huang et al em 2006 observou que 0 risco de sofrer DTM nos

primeiros tres anos ap6s a exodontia do terceiro molar foi significativamente

elevado, mas nao houve um padrao de aumento ou diminuilfao do risco durante

esse tempo. Durante 0 quarto e quinto ana ap6s a remolfao, a risco continuou a

ser elevado, mas nao significativamente. Entretanto, nesse estudo foi

descoberto que as ruidos articulares eram proeminentes, mas a dar foi rara em

idosos. Nas pessoas mais jovens, sons articulares eram raros, mas a dor era

mais freqOentemente observada. Tambem foram encontrados as primeiros

sinais de artralgia uma semana ap6s a cirurgia. Ha uma incidencia elevada de

sinais temporarios entre uma semana e um mes depois da cirurgia. Foi

encontrado tambem aumento da incidencia de dar muscular, ruidos articulares

e dor a palpalfao da ATM seis meses ap6s a cirurgia, sendo que resultados

mais agudos foram identificados no primeiro mes ap6s a cirurgia, e tais

alteralfoes podem estar relacionadas as fibras nociceptivas e sua integralfao

com 0 sistema nervoso central. Isto pode indicar que alteralfoes temporarias

ocorrem na ATM ap6s a cirurgia, mas remissao espontanea ocorre na maioria

dos casas. (JUHL et a/2009).

Han et al (2011) relataram que para aqueles individuos em que a sua

saude bucal foi insuficiente, que sofreram uma lesao no maxilar, apresentaram

mais sintomas da ATM. A auto-perceplfao da saude bucal, preocupalfoes sobre

a saude oral, e hist6ria de lesao na mandibula foram significativamente

associados com as sintomas da ATM, sendo que a lesao da mandibula foi

associada no grupo eta rio mais jovem (18 anos). Os avaliados pela saude

bucal foram associ ados com os sintomas da ATM nos grupos mais velhos e de

meia-idade entre 30 e 65 anos. Ja as preocupalfoes com saude oral foram

associ adas com as sintomas da ATM nos mais velhos e mais jovens grupos

etarios. A avalialfao da saude bucal e preocupalfoes sobre a saude oral

mostrou valores significativamente associalfoes mais elevadas com os

sintomas da ATM em mulheres que nos homens. No entanto, a hist6ria de uma

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lesao no maxilar teve um significado maior em rela<;:ao aos sintomas da ATM

nos homens do que nas mulheres.

Threlfall et al (2005), abordaram um estudo sobre uma possivel liga<;:ao

entre a exodontia dos terceiros molares e 0 deslocamento do disco com

redu<;:ao temporomandibular. Tem sido sugerido que 0 trauma durante a

remo<;:ao do terceiro molar pode ter um papel no inicio do deslocamento e da

redu<;:ao. 0 criterio utilizado para 0 diagn6stico do deslocamento do disco com

redu<;:ao era um clique consistente durante a abertura ou fechamento da boca,

ou ambos. 0 tamanho do estudo foi baseado na detec<;:ao de uma

diferen<;:a na propor<;:ao de casos e controles que tiveram seus terceiros

molares removidos. A taxa de resposta foi mais elevada em pacientes mais

idosos; 61 pacientes (58%), em compara<;:ao com 113 (75%) com idades

compreendidas entre 30 e 50, e 46 (81%) com idade superior a 50 anos.

DeAngelis et al (2009) descreve que foram encontradas

desenvolvimentos de DTM's entre os pacientes que tiveram os terceiros

molares retidos e os que apresentaram total desenvolvimento. Nesse estudo,

nao foram considerados aspectos relativos a idade ou genero, muito embora

seja conhecida a preponderancia de DTM no genero feminino.

Os pacientes sao mais propensos a desenvolver DTM dentro de um mes

ap6s a exodontia ao inves de 24 meses (HUANG et al 2007). Dodson et al

(2007) sugerem que 0 risco para DTM ap6s a remo<;:ao do terceiro molar deve

diminuir rapido ap6s 0 procedimento. No entanto, existem varios argumentos

contra esta hip6tese. Geralmente ha um periodo de desconforto, incha<;:o e

fun<;:ao limitada, devido ao procedimento cirlirgico, e qualquer DTM e

susceptivel de ser mascarada durante este tempo.

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4. CONCLUSAO

A maio ria dos trabalhos revisados apresentou uma incidencia maior de

disfun<;:ao temporomandibular nos pacientes do sexo feminino e em jovens, que

removeram seus terceiros molares, 0 que confirma a rela<;:ao de DTM com a

idade e sexo. Ah~m disso, grandes for<;:as aplicadas na mandibula durante 0

procedimento da exodontia do terceiro molar e 0 fato do paciente ter ficado por

um prolongado tempo com a boca aberta, invariavelmente causou trauma na

articula<;:ao temporomandibular. A busca desse conhecimento permitiu

constatar que existem poucos estudos sobre esse assunto de grande

importancia. Os cirurgioes dentistas devem estar cientes do risco de DTM

relacionados com a exodontia do terceiro molar e tomar as medidas para

minimizar 0 trauma durante 0 procedimento devendo ficar atento e fazer um

bom planejamento de suas a<;:oes. Conclui-se que a rela<;:ao entre a exodontia

traumatica e a disfun<;:ao temporomandibular existe, porem, nao e a sua

principal causa. E, portanto, um fator coadjuvante e nao determinante.

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