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TRASTORNOS NEURTICOS

1. Una paciente presenta desde su adolescencia episodios recurrentes de palpitaciones y mareo con sensacin de prdida de estabilidad; ocasionalmente ha sufrido desvanecimientos; tras repetidas exploraciones somticas negativas comienza tratamiento psiquitrico. Cul de los siguientes cuadros es RARO que complique el trastorno que sufre la paciente?

1) Abuso de sedantes.2) Trastorno obsesivo.3) Depresin.4) Alcoholismo.5) Ansiedad crnica.

2. Ante un paciente que est en plena crisis de angustia, una de las siguientes medidas es INEFICAZ:

1) Buspirona.2) Lorazepam sublingual.3) Control de la respiracin.4) Diazepam oral.5) Explicacin de la benignidad del cuadro.

3. Cul de las situaciones que se mencionan es MENOS probable que desencadene miedo en un agorafbico?

1) Metro.2) Centros comerciales.3) Hablar en pblico.4) Ascensores.5) Aglomeraciones.

4. La fobia social es ms DIFCIL de diferenciar de:

1) Trastorno esquizoide.2) Distimia.3) Personalidad evitativa.4) Agorafobia.5) Esquizofrenia residual.

5. NO es frecuente que los pacientes obsesivos estn preocupados por:

1) La contaminacin.2) La duda.3) La simetra.4) La soledad.5) La enfermedad.

6. En la etiologa del trastorno obsesivo NO es cierto:

1) Existe una asociacin fuerte entre el trastorno de la Tourette y el TOC.

2) Algunos casos infantiles se relacionan con infecciones estreptoccicas.

3) Hay una disfuncin de los circuitos corticosubcorticales frontales.

4) El elemento psicopatolgico ms tpico es la sensacin de duda.

5) Se ha demostrado una alteracin selectiva de la neurotrans-misin noradrenrgica.

7. Cul de las opciones de tratamiento parece la ms potente para un paciente dominado por la necesidad de comprobar cada pequeo acto cotidiano un nmero fi jo de veces, hecho ste que le provoca gran ansiedad, pero que dice ser incapaz de controlar?

1) Psicoanlisis.2) Sertralina.3) Fenelcina.4) Lorazepam.5) Clomipramina.

8. Uno de los siguientes sntomas NO forma parte de los criterios diagnsticos del trastorno por estrs postraumtico:

1) Pesadillas recurrentes con el suceso traumtico.2) Amnesia de detalles importantes del acontecimiento.3) Estado de nimo depresivo.4) Respuesta de sobresalto exagerada.5) Evitacin de los lugares relacionados con el suceso.

9. La presencia de mltiples sntomas fsicos para los que no se encuentra una causa evidente defi ne al trastorno conocido como:



Psiquiatra1) Dismorfofobia.2) Hipocondra.3) Sndrome de Briquet.4) Conversin histrica.5) Trastorno facticio.

10. En la clasifi cacin DSM, NO se incluye dentro de los trastornos disociativos:

1) Amnesia.2) Fuga.3) Personalidad mltiple.4) Despersonalizacin.5) Convulsiones.

11. Las benzodiacepinas ejercen su accin:

1) Activando el receptor serotoninrgico 5HT1a.2) Modifi cando la permeabilidad neuronal al calcio.3) Potenciando la funcin GABArgica.4) Interfi riendo con los sistemas de segundo mensajero.5) Bloqueando la recaptacin noradrenrgica.

12. Ante un paciente en el que sospechamos una intoxicacin por alprazolam, el tratamiento de eleccin es:

1) Naloxona.2) Flumacenil.3) N-acetilcistena.4) Trihexifenidilo.5) Fisostigmina.

13. En un paciente con hepatopata preferiremos utilizar una de las siguientes benzodiacepinas:

1) Diazepam.2) Cloracepato dipotsico.3) Clordiacepxido.4) Alprazolam.5) Lorazepam.

14. Cul de las siguientes benzodiacepinas tiene una vida media menor?

1) Midazolam.2) Flurazepam. 3) Lorazepam. 4) Alprazolam. 5) Clonazepam.

TRASTORNOS AFECTIVOS. FRMACOS ANTIDEPRESIVOS Y ESTABILIZADORES DEL HUMOR

15. La forma ms frecuente de trastorno del estado de nimo es, de entre las siguientes:

1) Enfermedad bipolar.2) Distimia.3) Trastorno ciclotmico.4) Depresin mayor.

5) Melancola.

16. El concepto de depresin mayor incluye en la DSM-IV diversos subtipos de depresiones, entre los que NO se incluye:

1) Depresin melanclica.2) Depresin psictica.3) Depresin atpica.4) Depresin neurtica.5) Depresin puerperal.

17. Seale el trastorno afectivo que sufre una paciente de 35 aos que desde su adolescencia experimenta de forma casi cons-tante sntomas depresivos de intensidad leve, asociados con una sensacin de cansancio enorme y una clara tendencia al sueo, y cuyos sntomas apenas desaparecen unas semanas al ao, empeorando de forma dramtica cuando la paciente sufre un problema sentimental:

1) Depresin mayor.2) Trastorno mixto ansioso-depresivo.3) Personalidad depresiva.4) Neurastenia.5) Distimia atpica.

18. Dentro de los cuadros depresivos del anciano, NO es frecuente que encontremos:

1) Predominio de los sntomas somticos.2) Quejas cognitivas.3) Alto riesgo de suicidio.4) Frecuente ideacin delirante.5) Mala respuesta al electrochoque.

19. Acude a su consulta una mujer de 21 aos que lleva ms de dos aos y medio sintindose cansada, con difi cultad para concen-trarse en los estudios. Su familia refi ere que, durante este tiempo, tambin ha engordado unos 7 kilos debido a que come ms de lo que lo haca antes. En esta paciente, usted espera encontrar con ms probabilidad:

1) Insomnio de conciliacin2) Despertar precoz3) Somnolencia excesiva diurna.4) Despertares nocturnos frecuentes.5) Sueo no reparador.

20. Una mujer de mediana edad, sin antecedentes psiquitricos de inters, que presenta una profunda tristeza desde hace 6 meses as como incapacidad de disfrutar de cosas que antes le hacan pasrselo bien. Su marido cuenta que ya nada parece hacerle gracia, que come menos y que ha perdido 6 kilos en los ltimos 3 meses. En la anamnesis, usted esperara encontrar que la paciente mejora:

1) Por la maana.2) Con los IMAO ms que con tricclicos.3) En relacin con factores externos.4) Al terminar el da.5) En verano.


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21. La presencia de un sndrome depresivo leve y autolimitado tras la prdida de un ser querido recibe el nombre de:

1) Melancola.2) Depresin reactiva.3) Duelo no complicado.4) Depresin mayor.5) Neurosis depresiva.

22. D su juicio diagnstico en el caso de una mujer de mediana edad y sin antecedentes psiquitricos de inters, que presenta profunda tristeza y llanto, estando convencida de padecer una enfermedad mortal en castigo por los pecados que ha cometido. Ha dejado de tomar alimento alguno, est postrada en la cama y a duras penas responde a las preguntas que se le hacen:

1) Trastorno distmico.2) Depresin farmacgena.3) Depresin psictica.4) Tristeza postparto.5) Esquizofrenia catatnica.

23. Un paciente de 62 aos lleva un mes prcticamente sin realizar ninguna actividad, no tiene ganas ms que de estar en la cama y dice no tener fuerzas ni para acabar con su vida. Asimismo, est convencido de estar arruinado a pesar de que, segn su familia, mantienen una economa desahogada. El personal de enfermera ha observado que est algo ms activo por la noche y que coge bien el sueo, pero se despierta a las 3 de la madrugada. Tras recibir tratamiento antidepresivo con imipramina empieza a estar ms inquieto e irritable, hablar durante horas seguidas y con tendencia a la procacidad y a la desinhibicin sexual. Qu debemos considerar en primer lugar?

1) Que presenta una reaccin psicolgicamente normal tras la recuperacin de la depresin.

2) Que padece un trastorno bipolar, desconocido hasta ese momento.

3) Que el tratamiento antidepresivo est induciendo un cuadro maniforme.

4) Que estn apareciendo rasgos patolgicos de personalidad, ocultos por la depresin.

5) Que est simulando, pues esos sntomas no son congruentes en un trastorno afectivo.

24. Dentro de las diferencias entre el trastorno bipolar y la depresin recurrente, NO encontramos:

1) Inicio a una edad ms tarda en el depresivo.2) Ms antecedentes familiares afectivos en el bipolar.3) Duracin ms larga de las recadas en el depresivo.4) Alto riesgo de suicidio en el bipolar.5) Equilibrio entre sexos en el depresivo.

25. NO sugiere bipolaridad en un paciente depresivo:

1) Debut en el puerperio.2) Antecedentes familiares de mana.3) Presencia de ideacin delirante incongruente.4) Inicio en la adolescencia.5) Provocacin de hipomanas con antidepresivos.

26. Se llama trastorno bipolar-2 a la siguiente combinacin de sndromes afectivos:

1) Depresin mayor y mana.2) Depresin mayor sobre una distimia.3) Depresin mayor e hipomana.4) Mana unipolar (sin depresin asociada).5) Depresin invernal y episodios hipertmicos en verano.

27. Cul de los siguientes pacientes presenta un mayor riesgo de suicidio?

1) Varn, 25 aos, con distimia de inicio precoz, sin antecedentes de suicidio.

2) Mujer, 46 aos, con depresin endgena unipolar.3) Mujer, 85 aos, con depresin reactiva tras su reciente

mudanza.4) Varn, 72 aos, con melancola delirante.5) Mujer, 19 aos, con depresin bipolar y antecedentes

familiares de suicidio.

28. Las listas de frmacos capaces de causar depresin son muy largas; sin embargo, uno de los siguientes NO se asocia con depresin sino con mana:

1) Propranolol.2) Isoniacida.3) Neurolpticos.4) Reserpina.5) Anticonceptivos hormonales.

29. En una de las siguientes indicaciones NO se utilizan antidepre-sivos:

1) Trastorno por angustia.2) Narcolepsia-cataplejia.3) Dolor crnico neuroptico.4) Cefalea tensional.5) Abstinencia alcohlica.

30. A la hora de seleccionar un antidepresivo para el tratamiento de un paciente, cul termina siendo el principal factor impli-cado?

1) Los antecedentes familiares de respuesta a un frmaco.2) El subtipo sintomtico de depresin.3) El antecedente de una respuesta personal al frmaco.4) El perfi l potencial de efectos adversos.5) Las preferencias del paciente.

31. Una vez superada la fase aguda de una depresin, se reco-mienda:

1) Retirar el tratamiento antidepresivo.2) Reducir la dosis a la mitad y mantener el tratamiento 6

semanas ms.3) Mantener al menos 6 meses la misma dosis que produjo la

mejora.4) Dejar una dosis mnima y efi caz para prevenir recadas de

forma indefi nida.5) Comentar al paciente que tome el frmaco segn se encuentre.



Psiquiatra5) En las fases agudas depresivas se recomiendan litemias

inferiores a 1,0 mEq/l.

38. Un paciente bipolar en tratamiento con litio ingresa en Urgencias por un sndrome confusional; al determinar la litemia se obtiene una cifra de 3,1 mEq/l, cuando haca una semana su litemia era de 1,0 mEq/l; suponiendo que el paciente no haya variado la dosis prescrita, cul de las siguientes circunstancias explicara esta cifra?

1) Tratamiento concomitante con carbamacepina.2) Uso de nifedipino como antihipertensivo.3) Sobreingesta hdrica.4) Toma de indometacina por un esguince.5) Prescripcin de teofi lina para una enfermedad pulmonar

obstructiva crnica.

39. Una paciente de 43 aos, diagnosticada desde los 22 aos de trastorno bipolar y sin recadas hasta el ltimo ao tomando exclusivamente litio, durante este ao ha presentado 5 episo-dios afectivos que su psiquiatra relaciona con la instauracin de paroxetina ante fases depresivas leves y fi nalmente ha diag-nosticado a la paciente de cicladora rpida. En estos momentos est ligeramente deprimida. Cul de las siguientes opciones teraputicas le parece ms adecuada?

1) Suspender el litio e instaurar el topiramato como base de su tratamiento.

2) Mantener el litio y aadir carbamacepina o valproico.3) Quitar el litio y aadir el valproico y un ISRS, pues la paciente

est deprimida.4) Mantener el litio y aadir olanzapina.5) Quitar el litio y realizar terapia de mantenimiento con TEC.

40. Uno de los siguientes pacientes NO presenta una mala res-puesta al litio:

1) Mana disfrica.2) Recadas estacionales.3) Mana secundaria.4) Ciclacin rpida.5) Fase bipolar mixta.

TRASTORNOS PSICTICOS. FRMACOS ANTIPSICTICOS

41. Uno de los siguientes datos acerca de la epidemiologa de la esquizofrenia es FALSO:

1) La prevalencia-vida es del 1%.2) En varones se describe un comienzo ms precoz.3) Hay una mayor incidencia de enfermedad en clases sociales

bajas.4) Existe un exceso de esquizofrnicos que han nacido en los

meses fros.5) La esquizofrenia duplica el riesgo de muerte.

42. El concepto actual de esquizofrenia se apoya en los siguientes datos SALVO:

1) Curso habitualmente crnico y deteriorante.

32. Los antidepresivos tricclicos renen las siguientes caracters-ticas, EXCEPTO:

1) Cardiotoxicidad.2) Bajo precio.3) Importantes efectos anticolinrgicos.4) Alta letalidad en sobredosis.5) Inicio del tratamiento a dosis teraputicas.

33. Los ISRS son los antidepresivos ms usados en la actualidad, entre otras razones porque no producen apenas efectos secundarios graves; sin embargo, muchos pacientes se van a quejar de:

1) Disfunciones sexuales.2) Somnolencia.3) Estreimiento.4) Poliuria.5) Sequedad de piel y mucosas.

34. NO es cierto sobre los frmacos llamados IMAO:

1) Los IMAO reversibles (RIMA) han resultado poco efi caces.2) Los IMAO clsicos precisan de una dieta para evitar crisis

serotoninrgicas.3) En la depresin atpica los IMAO obtienen excelentes resul-

tados.4) Los IMAO selectivos de la MAO-B se usan en la enfermedad

de Parkinson.5) Est contraindicada su combinacin con ISRS.

35. Acerca de la terapia electro-convulsiva (TEC), seale lo FALSO:

1) Se puede emplear como primera opcin teraputica en las depresiones con alto riesgo suicida.

2) Sus escasas complicaciones permiten utilizarlo con segu-ridad en embarazadas.

3) A da de hoy est formalmente contraindicada en cualquier forma de esquizofrenia.

4) Requiere aplicar al paciente anestesia general de corta duracin y miorrelajacin.

5) La hipertensin intracraneal es contraindicacin de este tipo de terapias.

36. A la hora de iniciar un tratamiento con litio, una de las pruebas siguientes resulta INNECESARIA:

1) Test de embarazo.2) Sodio y potasio.3) Electrocardiograma.4) Electroencefalograma.5) Creatinina y urea.

37. Una de las siguientes afi rmaciones acerca de las cifras de litemia es FALSA:

1) Niveles inferiores a 0,4 mEq/l son, en general, inefi caces.2) Niveles superiores a 1,5 mEq/l se asocian con toxicidad.3) Durante el perodo de mantenimiento suele bastar con

litemias inferiores a 1,0 mEq/l.4) En las fases agudas manacas se recomiendan litemias

superiores a 1,0 mEq/l.


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1) Su conciencia de enfermedad.2) Los efectos secundarios del tratamiento.3) El tipo de esquizofrenia.4) El cumplimiento de la medicacin.5) La emocin expresada en la familia.

49. Una paciente le refi ere que desde hace aos un famoso cantante le manifi esta su amor a travs de insinuaciones o gestos en sus intervenciones pblicas. Ha tratado, sin xito, de comunicarse con l mediante llamadas telefnicas, cartas e incluso yendo a su domicilio, por lo que fue denunciada. No sufre alucinaciones y su capacidad de juicio, fuera del tema citado, es totalmente adecuada. Para distinguir este cuadro de una esquizofrenia, usted se apoyara en que la enfermedad de la paciente:

1) Suele comenzar en edad juvenil.2) No produce deterioro del paciente.3) Tiene tendencia a la cronicidad.4) Podra presentar delirios de perjuicio.5) Se acompaa de alucinaciones

50. Un compaero de tu trabajo comienza a sospechar de la fi delidad de su novia, quien trabaja en otro departamento de la empresa, cercano al tuyo; cada vez que coincids en la cafetera y os ve hablando, tiene la certeza de que estaris quedando para ms adelante y si no hablis cree que se debe a que os habis sentido vigilados, cmo se denomina este fenmeno psicopatolgico?

1) Formacin reactiva.2) Anulacin.3) Interpretacin delirante.4) Aislamiento del afecto.5) Fantasa.

51. Cul es el mecanismo de accin principal de los antipsicticos clsicos?

1) Bloqueo serotoninrgico 5HT1a.2) Estmulo GABArgico.3) Inhibicin de la COMT.4) Antidopaminrgico D2.5) Anticolinrgico muscarnico.

52. Una de las siguientes afi rmaciones sobre los antipsicticos tpicos es FALSA:

1) Los antipsicticos tpicos son todos igual de efi caces.2) La potencia de un antipsictico se refi ere a su accin anti-

dopaminrgica.3) Cuanto ms potente es un antipsictico ms hipotensin

produce.4) Los efectos extrapiramidales de los antipsicticos de baja

potencia son escasos.5) La galactorrea se produce por afectacin del sistema tube-

roinfundibular.

53. El mecanismo de accin que parece aumentar la efi cacia de la risperidona y reducir sus efectos extrapiramidales es:

1) Bloqueo de la recaptacin de dopamina.2) Antagonismo del receptor H1.

2) Presencia de crisis alucinatorias y delirantes.3) Duracin superior a 6 meses.4) Ausencia de factores psicosociales precipitantes.5) Cambios afectivos y reduccin de la sociabilidad.

43. Cul de los siguientes factores NO se incluye dentro de las causas de vulnerabilidad a la esquizofrenia?

1) Antecedentes familiares.2) Problemas obsttricos.3) Consumo de txicos.4) Infecciones virales.5) Enfermedades infantiles.

44. Un varn de 24 aos es llevado a Urgencias por presentar gran angustia. Sus padres comentan que llevan notndole raro desde hace unos 8 meses; ha dejado de salir con sus amigos y de estudiar, y parece encerrado en s mismo. Los dos ltimos meses tiene una mirada rara, segn su madre, quien lo ha encontrado hablando slo en numerosas ocasiones. En Urgencias el paciente te comenta angustiado que est siendo sometido a una vigilancia y persecucin asfi xiante por todas aquellas personas que van en los coches con matrcula acabada en M, pues esa letra signifi ca Morirs pronto. Cmo se denomina este ltimo fenmeno psicopatolgico?

1) Bloqueo del pensamiento.2) Descarrilamiento.3) Pensamiento disgregado.4) Percepcin delirante.5) Idea delirante secundaria.

45. Seala cul de los siguientes sntomas NO se incluye entre los sntomas de primer rango de la esquizofrenia:

1) Eco del pensamiento.2) Alucinaciones visuales.3) Robo del pensamiento.4) Vivencias de infl uencia.5) Delirios de control.

46. Cul de los sntomas siguientes aparece con mayor claridad en la fase residual de la esquizofrenia?

1) Descarrilamientos.2) Percepciones delirantes.3) Aplanamiento afectivo.4) Pseudoalucinaciones auditivas.5) Conducta catatnica.

47. El debut precoz de la esquizofrenia se asocia con un peor pro-nstico de la enfermedad, como todos los datos siguientes, EXCEPTO uno:

1) Sexo masculino.2) Antecedentes familiares de depresin.3) Personalidad previa paranoide.4) Escasa productividad psictica.5) Ausencia de desencadenantes.

48. La probabilidad de recada en un paciente esquizofrnico NO est en relacin con:



Psiquiatra1) VCM elevado.2) GGT mayor de 300.3) Descenso de la CDT (desialotransferrina).4) Hipertermia.5) Convulsiones tnico-clnicas.

59. Un varn de 48 aos con larga historia de dependencia crnica del alcohol, es ingresado en el Servicio de Psiquiatra porque me persiguen homosexuales que me llaman perverso (sexual). Al pasar por delante de los bares oye comentarios en su interior que dicen que es marica, travestido y que van a ir a por l. Usted pensar que el paciente presenta una alucinosis alcohlica si detecta todo lo siguiente, EXCEPTO:

1) El nivel de conciencia del paciente no est alterado.2) Las alucinaciones que presenta son predominantemente

auditivas.3) El paciente ha bebido ms de lo habitual durante los

dos ltimos das.4) El paciente desarrolla durante el ingreso un delirio ocupa-

cional.5) No hay ninguna alteracin somtica concomitante.

60. Dentro de las alternativas farmacolgicas para el tratamiento de deshabituacin a largo plazo del paciente alcohlico, NO utilizamos:

1) Naltrexona.2) Diazepam.3) Tiaprida.4) Acamprosato.5) Cianamida.

61. De las relaciones siguientes entre frmacos y su uso en la depen-dencia de opiceos, una es FALSA:

1) Naloxona tratamiento de la intoxicacin (sobredosis).2) Metadona tratamiento de mantenimiento con opiceos.3) Naltrexona tratamiento de deshabituacin con antagonistas.4) Clonidina tratamiento de deshabituacin sin opiceos.5) Metadona - tratamiento de la abstinencia (desintoxicacin).

62. Un paciente aparece en su consulta demandando tratamiento pues presenta dolores generalizados, sudoracin, hipertermia, nuseas y vmitos; a la exploracin detectamos marcas cutneas en forma de ral y cicatrices de abscesos subcutneos en brazos y piernas; no parecen existir antecedentes mdicos relevantes, qu actitud deberemos tomar?

1) Remitir al paciente a la Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica ms cercana.

2) Derivar al paciente a un centro especializado en drogode-pendientes.

3) Administrarle midazolam intravenoso como medicacin sedante.

4) Ponerle un goteo de naloxona tras 2 ampollas i.v. iniciales.5) Iniciar tratamiento con naltrexona y clonidina.

63. Cul de los siguientes frmacos NO se usa para intentar reducir el riesgo de recadas en consumidores crnicos de cocana?

3) Potenciacin de la funcin GABArgica.4) Bloqueo D2 y antagonismo 5HT2a.5) Estimulacin D1 y D4.

54. Tras una inyeccin de un psicofrmaco un paciente presenta un movimiento involuntario de los ojos hacia arriba, que le resulta doloroso y se mantiene a pesar de sus esfuerzos por evitarlo; qu tratamiento precisa?

1) Biperideno.2) Amantadina.3) Dantroleno.4) Lorazepam.5) Propranolol.

55. Un paciente esquizofrnico, de 25 aos, lleva 2 semanas tomando 15 mg/da de haloperidol. Los sntomas psicticos han mejorado ostensiblemente. El paciente refi ere encontrarse muy inquieto, no puede permanecer sentado mucho rato y se tiene que poner a caminar sin rumbo. Cul, entre las siguientes, sera una medida INCORRECTA?

1) Aadir 1 mg de lorazepam dos veces al da.2) Aadir 40 mg de propranolol una vez al da.3) Sustituir el haloperidol por 2 mg de risperidona.4) Disminuir la dosis de haloperidol a 10 mg/da.5) Tranquilizar al paciente de lo transitorio de esta sintomato-

loga.

56. Dentro de las opciones de abordaje de tipo psicosocial de la esquizofrenia, se considera DESCARTADO en el momento actual:

1) Terapia de modifi cacin de conducta.2) Psicoeducacin.3) Grupos de autoayuda de familias.4) Psicoterapias dinmicas.5) Centros de rehabilitacin psicosocial.

TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS

57. Dentro de las complicaciones asociadas al consumo agudo de alcohol, hay una que est expresada de forma INCORRECTA:

1) La intoxicacin idiosincrsica se produce tras un consumo mnimo de alcohol.

2) Existe buena correlacin entre la alcoholemia y los efectos neuropsiquitricos.

3) El tratamiento de la intoxicacin es sintomtico.4) La sobredosis de alcohol puede ser letal.5) Con frecuencia vemos hiperglucemia como consecuencia

de la intoxicacin.

58. Un paciente ingresado por un traumatismo craneal presenta en la noche del primer da de ingreso un episodio de agitacin psi-comotriz, encontrndose sudoroso y con temblor grosero; dice estar viendo cientos de insectos subiendo por las sbanas de la cama y en la exploracin se encuentra desorientado en tiempo y espacio; uno de los hallazgos siguientes sera INCOMPATIBLE con el cuadro que padece:


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1) Las alteraciones de las pruebas de neuroimagen sean alta-mente inespecfi cas en ambos cuadros.

2) Los pacientes depresivos tienden a mejorar por la noche, mientras que los dementes suelen hacerlo por la maana.

3) Los pacientes con demencia suelen exagerar sus fallos cognitivos y los depresivos a minimizarlos.

4) Los cambios en las pruebas neuropsicolgicas son incon-gruentes en la depresin y consistentes en las demencias.

5) La mitad de las llamadas pseuodemencias depresivas desarrollarn, a medio o largo plazo, una verdadera demencia.

OTROS TRASTORNOS MENTALES: PERSONALIDAD, ALIMENTACIN, SUEO, INFANTILES

69. Una chica de 17 aos es llevada al Servicio de Urgencias por sus padres porque la han encontrado en su habitacin realizndose cortes en los antebrazos. La paciente dice hacerse los cortes para sentir que existo y expresa sentimientos crnicos de vaco. Es conocida en el Servicio de Urgencias por los numerosos intentos autolticos que ha realizado mediante la ingestin de pastillas. Refi ere tener atracones ocasionalmente y sus padres estn asustados por su promiscuidad sexual. Durante la entrevista, dice en ocasiones que se quiere ir de vacaciones, para poco despus ponerse a llorar y expresar deseos de suicidio. Cul es el trastorno de personalidad que padece?

1) Personalidad obsesiva.2) Personalidad antisocial.3) Personalidad pasivo-agresiva.4) Personalidad lmite.5) Personalidad depresiva.

70. Una persona que lleva una vida bastante marginal, con un reper-torio limitado de intereses, una llamativa ausencia de relaciones sociales y con una respuesta emocional escasa, presenta una personalidad:

1) Esquizoide.2) Esquizoafectiva.3) Esquizofrnica.4) Esquizotpica.5) Esquizofreniforme.

71. Una adolescente se desmaya en clase de gimnasia, tras lo que es llevada al botiqun del instituto; all se detecta una tensin arterial de 70/45 mmHg; la chica est muy delgada, detalle que no habamos notado hasta la exploracin fsica; confrontada con estos datos, cul de las siguientes conductas NO sera lgica en esta paciente?

1) Preocupacin por el aspecto fsico y la esttica.2) Alto rendimiento acadmico.3) Tendencia a vestirse con ropas ajustadas y ligeras.4) Uso excesivo de laxantes.5) Evitacin de las reuniones sociales en donde pueda verse

forzada a comer en pblico.

72. Dentro de las caractersticas del atracn bulmico, NO se encuentra:

1) Bromocriptina.2) Desipramina.3) Propranolol.4) L-dopa.5) Amantadina.

TRASTORNOS COGNOSCITIVOS: DELIRIUM, DEMENCIAS Y AMNESIAS

64. Un varn de 75 aos es ingresado para una reseccin prost-tica transuretral; la primera noche tras la operacin se muestra inquieto, creyendo reconocer en las enfermeras a los compaeros que tuvo durante el Servicio Militar e intentando levantarse de su cama; al ser retenido por la fuerza comienza a gritar llamando a la Legin pues dice estar secuestrado; qu NO ser lgico encontrar acompaando a este sndrome?

1) Empeoramiento nocturno.2) Alucinaciones visuales.3) Agitacin psicomotriz.4) Preservacin de la capacidad de atencin.5) Fluctuaciones de la clnica.

65. Qu antipsictico de los siguientes se recomienda para el control de la agitacin psicomotriz en los casos de delirium?

1) Tioridacina.2) Sulpirida.3) Zuclopentixol.4) Haloperidol.5) Clorpromacina.

66. En un hospital numerosos enfermos se encuentran en riesgo de sufrir un delirium; en el estudio de este sndrome NO resulta til una de las siguientes pruebas:

1) Hemograma.2) TC craneal.3) Test de Rorscharch.4) Anlisis de orina.5) ECG.

67. Una paciente de 70 aos acude a su consulta refi riendo frecuentes prdidas de objetos cotidianos y ocasional desorientacin en calles poco familiares; qu prueba de entre las siguientes NO utilizara en el estudio inicial de este caso de deterioro cognitivo?

1) Hemograma y bioqumica plasmtica.2) Niveles de hormonas tiroideas.3) TC craneal.4) Polisomnografa (estudio de la latencia REM).5) Mini examen cognoscitivo (MEC) de Lobo.

68. A su consulta acude un hombre de 65 aos acompaado por sus familiares, que refi eren haber observado en el paciente desde hace un mes una prdida sustancial en la memoria reciente y a largo plazo. El propio enfermo se queja de la prdida de memoria y la resalta con gran angustia, dando la impresin de que exagera las defi ciencias. Usted se plantea el diagnstico diferencial entre demencia y pseudodemencia. Acerca del mismo, es FALSO que:



Psiquiatra1) Tensin creciente antes del atracn.2) Relacin desproporcionada ingesta/tiempo.3) Sensacin de prdida de control.4) Seleccin de alimentos hipocalricos.5) Aumento de la frecuencia por la noche.

73. Al revisar la polisomnografa de su paciente encuentra un perodo con ondas muy lentas en el EEG, asocindose con un tono muscular bajo y sin movimientos oculares; qu trastorno del sueo se asocia a esta fase?

1) Bruxismo.2) Apnea obstructiva del sueo.3) Enuresis.4) Sonambulismo.5) Pesadillas.

74. La prdida brusca del tono muscular en respuesta a una emocin es un sntoma casi patognomnico de un trastorno; cul es el tratamiento del mismo?

1) Betabloqueantes.2) Clonazepam.3) Carbamacepina y valproico.4) Clomipramina.5) Sistemas de ventilacin positiva.

75. Dentro del autismo infantil, es frecuente observar alteraciones conductuales, pero NO es tpico:

1) Estereotipias motoras.2) Relativa preservacin del lenguaje.3) Escaso contacto ocular.4) Desinters por las relaciones con otros nios.5) Intolerancia a los cambios de la rutina diaria.

76. En uno de los siguientes trastornos de la infancia, el tratamiento con antipsicticos es de eleccin:

1) Dfi cit de atencin con hiperactividad.2) Autismo.3) Mutismo selectivo.4) Sndrome de la Tourette.5) Enuresis nocturna.

77. Carlos es un nio de 7 aos que sufre con frecuencia castigos en clase por no aceptar la disciplina; pasa las horas de colegio levantndose continuamente del pupitre y molestando a sus compaeros, que han comenzado a hacerle el vaco pues dicen que es muy bruto; en casa se comporta de forma parecida, habiendo destrozado todos sus juguetes y sufriendo con fre-cuencia accidentes, pues no mide correctamente el riesgo; qu problema presenta con mayor probabilidad?

1) Retraso mental.2) Trastorno disocial de la personalidad.3) Conducta oposicionista.4) Dfi cit de atencin con hiperactividad.5) Depresin enmascarada.

Comentarios de Test a distancia 1. vuelta


Psiquiatra


Psiquiatra

TRASTORNOS NEURTICOS

Pregunta 1.-R: 2Los trastornos primarios por ansiedad se pueden presentar de dos formas: Continua, como en el trastorno por ansiedad generalizada. Episdica, en forma de crisis; cuando las crisis tienen lugar siempre

al enfrentarse a una determinada situacin decimos que el paciente sufre una fobia; otros pacientes tienen crisis espontneas (llamadas crisis de angustia o ataques de pnico), sin relacin aparente con estmulo alguno; cuando estas crisis espontneas se repiten y re-percuten en la vida de las personas, dando lugar a la aparicin de complicaciones psicolgicas, hablamos de trastorno por angustia (o trastorno de pnico).

No es raro que los trastornos por ansiedad se vayan confundiendo entre s cuando se cronifi can o complican; el ejemplo ms claro lo vemos en las complicaciones que surgen cuando el trastorno por angustia se prolonga en el tiempo.

Pregunta 1. Complicaciones del trastorno de pnico.

De una forma algo artifi cial, la clasifi cacin DSM tambin incluye dentro de los trastornos por ansiedad los trastornos obsesivo-compulsivos (en donde la ansiedad es secundaria a los fenmenos obsesivos y compul-sivos) y los trastornos por estrs agudo y postraumtico (en donde la ansiedad es uno de los muchos sntomas que aparecen ante una situacin estresante de intensidad mxima).En el trastorno obsesivo-compulsivo, los pacientes pueden sufrir crisis de ansiedad (sobre todo cuando se les impide realizar los rituales com-

pulsivos), pero no vemos lo contrario (un paciente con crisis de angustia no desarrolla fenmenos obsesivo-compulsivos).

Pregunta 2.-R: 1En el trastorno por angustia (pnico) diferenciamos tres necesidades de tratamiento: El control de los sntomas agudos de una crisis de angustia (ataque

de pnico) se realiza con benzodiacepinas por va oral o sublingual (aunque en Espaa NO se comercializa ninguna presentacin sublingual de benzodiacepinas). Es igualmente necesario ayudar al paciente a frenar la hiperventilacin y explicarle la ausencia de consecuencias fsicas de la crisis y las caractersticas de su trastorno.

La prevencin de nuevas crisis se realiza con antidepresivos, siendo hoy en da de eleccin los ISRS (paroxetina o citalopram son los ms utilizados) por su mejor perfi l de efectos secundarios; sto no quiere decir que no sean de utilidad los antidepresivos clsicos (tricclicos o IMAO). Tambin son efi caces las benzodiacepinas de alta potencia (alprazolam, clonazepam, lorazepam), pero el miedo a la posible depen-dencia ha hecho que se trate de limitar su uso a las primeras semanas del tratamiento, mientras el antidepresivo alcanza su mxima efi cacia.

Finalmente, resulta imprescindible evaluar las distintas complicaciones psicolgicas o psiquitricas del trastorno por angustia/pnico y ofrecer un tratamiento especfi co si persisten una vez controladas las crisis.

La buspirona es un ansioltico NO benzodiacepnico (agonista parcial serotoninrgico) con un perfi l ms adecuado para el trastorno por ansiedad generalizada aunque su potencia ansioltica sea baja; carece de efectos sedantes (no sirve para cortar una crisis de ansiedad), no produce dependencia ni abstinencia y no interacciona con el alcohol; tiene un inicio de accin lento (semanas) y no ha demostrado efectos preventivos antipnico.

VENTAJAS DESVENTAJAS

Antidepresivos

No producen dependencia

Tratan la posible depresin asociada

Tardan en hacer efecto (semanas) Pueden producir un aumento

inicial de la ansiedad (empezar a dosis bajas y subir lentamente)

Benzodiace-pinas

Actan de forma rpida (das)

Escasos efectos adversos (sedacin transitoria)

Riesgo de abuso y dependencia

Pregunta 2. Ventajas y desventajas de los tratamientos preventivos para el pnico.



PsiquiatraPregunta 3.-R: 3La mayora de los pacientes con agorafobia presentan adems crisis de angustia espontneas (ataques de pnico); se considera, por tanto, que su agorafobia es secundaria. Pero tambin hay formas de agorafobia primaria en las que no detectamos crisis espontneas. El tratamiento de la agorafobia en s no es distinto: tcnicas psicolgicas de modifi cacin de conducta (sobre todo la exposicin en vivo). La diferencia vendr dada por la necesidad de aadir tratamiento farmacolgico para prevenir las crisis de angustia en el primer caso. Las tcnicas psicolgicas basadas en la modifi cacin de conducta son el tratamiento de eleccin en todas las fobias. Suele realizarse primero un listado de todas las situaciones temidas y una ordenacin en funcin del miedo asociado (jerarquizacin); poste-riormente se programan ejercicios de exposicin en vivo, comenzando en las situaciones ms fciles. Se han desarrollado otras tcnicas ms agresivas que buscan la exposicin brusca a la situacin fbica en su mxima intensidad (inundacin o implosin), pero son peor toleradas.

Pregunta 4.-R: 3El paciente con fobia social tiene miedo de aquellas situaciones en las que se expone a la opinin de otras personas. Lo que le preocupa no es, por tanto, el lugar en el que se encuentra, sino la reaccin de los dems ante su comportamiento. No es raro que estos pacientes limiten sus actividades sociales, pudiendo confundirse con otros pacientes que tambin presentan retraccin social (agorafbicos que no salen de sus casas por el miedo a los desplazamientos, esquizofrnicos o depresivos que restringen sus relaciones sociales por la prdida de inters asociada a sus enfermedades, personalidades esquizoides sin inters real por la conducta social). Quizs lo ms complicado sea diferenciarles de las perso-nalidades evitativas o fbicas, con quienes comparten los mismos errores de pensamiento (preocuparse en exceso por la opinin de los dems), si bien se supone que la fobia social comienza en un momento dado (en torno a los 20 aos) y las personas evitativas siempre han sido as.En las fobias sociales los frmacos pueden ayudar a los tratamientos psicolgicos de dos formas distintas; en las formas de fobia social res-tringidas a situaciones poco frecuentes (p. ej., miedo a hablar en pblico delante de un auditorio) los bloqueantes de los receptores betaadrenr-gicos (propranolol, atenolol) disminuyen la respuesta ansiosa perifrica y pueden permitir un mayor autocontrol de la ansiedad, aunque el tratamiento de eleccin sera psicolgico, buscando mejorar la capa-cidad de exponer en pblico; en la forma generalizada de fobia social se propone el tratamiento con antidepresivos como coadyuvantes de la psicoterapia. En los ltimos aos los ISRS han desplazado a los IMAO en estos pacientes con fobia social grave.

Pregunta 5.-R: 4Las dos principales formas de presentacin del trastorno obsesivo-compulsivo son: La combinacin de ideas obsesivas relacionadas con la posible

contaminacin o contagio de enfermedades y rituales compulsivos de lavado excesivo o de evitacin del contacto con posibles fuentes contaminantes.

La combinacin de ideas obsesivas de duda o incertidumbre y rituales compulsivos de comprobacin.

Menos frecuentes son las obsesiones centradas en la necesidad de orden y simetra, que dan lugar a compulsiones de colocacin y ordenacin. Sin embargo, no es raro encontrar pacientes con otros fenmenos ms extraos, destacando las llamadas ideas de contraste (ideas de contenidos agresivos o sexuales totalmente inapropiadas para la situacin en la que se encuentra el paciente y en desacuerdo con sus deseos o creencias) que pueden conducir a la aparicin de fobias

de impulsin (en las que el paciente tiene miedo de llevar a cabo esas ideas tan desagradables y evita situaciones potencialmente peligrosas como el uso de cuchillos, el acercarse a las ventanas o el aproximarse a los andenes del tren por el miedo a presentar un impulso frente al que no se pueda resistir).

Trastornos por tics (Tourette) Trastornos del control de los impulsos (juego patolgico/ludopata,

cleptomana, piromana, tricotilomana, trastorno explosivo intermitente) Trastornos de la conducta alimentaria Algunos trastornos somatomorfos (hipocondra, dismorfofobia) Algunos trastornos de la personalidad (esquizotpico, lmite) Algunas formas de toxicomana Algunas parafilias Algunos trastornos generalizados del desarrollo (Asperger, autismo atpico)

Pregunta 5. Presentacin clnica de los trastornos obsesivo-compulsivos.

Aunque en muchos casos los fenmenos compulsivos guardan una relacin ms o menos lgica con las ideas obsesivas, en otros pacientes veremos rituales totalmente independientes, con una relacin ms bien mgica (p. ej., la necesidad de colocar las cosas en un determinado orden para que no suceda nada malo).

Pregunta 6.-R: 5El trastorno obsesivo-compulsivo idioptico suele aparecer al fi nal de la adolescencia o principio de la juventud, de una forma insidiosa, y evoluciona con carcter crnico y de forma fl uctuante, agravndose en situaciones de estrs. Es raro que desaparezca por completo, pero tam-bin es excepcional que alcance una gravedad invalidante. La mayora de los pacientes acaban por acostumbrarse a los fenmenos obsesivos y compulsivos, lo que puede explicar su escasa presencia en consulta a pesar de su elevada prevalencia en poblacin general (cerca del 2%). Cuando debuta en la infancia se puede asociar con los trastornos por tics (tanto los tics motores crnicos como el trastorno de la Tourette). Recientemente se ha descrito una asociacin entre algunas formas infantiles de inicio agudo y fenmenos autoinmunes cercanos a la fi ebre reumtica (secundarios, por tanto, a infecciones estreptoccicas [estreptococo betahemoltico o SGA] farngeas); se ha denominado PANDAS (siglas en ingls del trastorno neuropsiquitrico peditrico de origen autoinmune asociado al estreptococo) y se supone que comparte un mismo mecanismo patognico con la corea de Sydenham (lesin mediada por autoanticuerpos frente a los ganglios basales).Cuando el trastorno obsesivo-compulsivo aparece en adultos o ancianos es necesario buscar problemas neurolgicos como causa del mismo (corea de Huntington, accidentes vasculares cerebrales, etc.).En cualquier caso, tanto en las formas idiopticas como en las formas secundarias se implica a las mismas regiones cerebrales, los circuitos de conexin entre corteza prefrontal, ganglios basales y tlamo. De hecho, la posible utilidad de la psicociruga en algunos casos seleccionados se basa en la interrupcin de alguna de las vas de estos circuitos.El neurotransmisor ms relacionado con el trastorno obsesivo-com-pulsivo es la serotonina, lo que va a ser utilizado en el tratamiento farmacolgico.

Pregunta 7.-R: 5Uno de los datos ms sorprendentes del trastorno obsesivo-compulsivo es su respuesta selectiva a medicacin serotoninrgica; el tratamiento farmacolgico de eleccin son los antidepresivos serotoninrgicos, pudiendo en ocasiones potenciarse su efecto con otras sustancias (litio, buspirona). En los casos refractarios y en aquellos en los que coexistan tics puede ser til aadir un antipsictico.


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Dentro de los antidepresivos, el mejor estudiado es el antidepresivo tricclico clorimipramina (o clomipramina), si bien sus efectos adversos le han relegado a un segundo plano tras la aparicin de los ISRS. stos se han convertido en la medicacin de primera eleccin, teniendo en cuenta adems que en este trastorno suelen necesitarse dosis dos o tres veces superiores a las habituales para la depresin y tiempos de tratamiento muy prolongados, lo que disminuye la efectividad del tratamiento con clorimipramina al aumentar los abandonos. Los IMAO se han usado para pacientes resistentes, mientras que las benzodiacepinas carecen de efecto antiobsesivo especfi co.Junto con el tratamiento farmacolgico es necesario un tratamiento psicolgico basado (como en las fobias) en las tcnicas de modifi cacin de conducta; en concreto, la tcnica preferida se denomina exposicin (a la situacin obsesiva temida) con prevencin de respuesta (compulsiva). El psicoanlisis no obtiene resultados en los pacientes con este trastorno.En casos refractarios al tratamiento farmacolgico, la psicociruga (cin-gulotoma, capsulotoma bilateral anterior, tractotoma subcaudada) puede ser efi caz.

Pregunta 8.-R: 3Podemos agrupar los sntomas del trastorno por estrs postraumtico en cuatro tipos: Reexperimentacin del acontecimiento: pesadillas, imgenes tipo

fl ash-back, recuerdos intrusivos. Evitacin voluntaria (fbica) o involuntaria (amnesia psicgena) de

todo lo relacionado con el acontecimiento. Estado de hiperalerta: reacciones bruscas ante los ruidos, problemas

de concentracin, insomnio, irritabilidad. Cambios emocionales: embotamiento, sensacin de corte vital.

Cuando el trastorno por estrs no ha alcanzado un mes de duracin se denomina trastorno por estrs agudo, y suelen predominar los snto-mas emocionales y disociativos. Se diagnostica un trastorno de estrs postraumtico cuando los sntomas superan el mes de duracin, con-siderndose que se cronifi ca cuando alcanza los 3 meses de duracin. Se describen formas de inicio demorado que comienzan pasados varios meses del suceso, generalmente tras la exposicin a alguna situacin que reactiva su recuerdo.Dentro de las complicaciones de estos trastornos destacan los sndromes depresivos y el abuso de sustancias.De las posibles situaciones traumticas, aquellas que se deben a fen-menos naturales (catstrofes como terremotos o inundaciones) pro-ducen menos problemas que las que se deben a la intervencin humana; dentro de stas, los accidentes son menos traumticos que los delitos, en los que una persona provoca voluntariamente un dao sobre otra; los delitos sexuales y los secuestros producen estrs postraumtico en un nmero muy elevado de casos (ms del 80% de las vctimas de violacin).No existe un tratamiento especfi co del estrs postraumtico; los anti-depresivos (IMAO, ISRS) parecen obtener mejores resultados cuando predominan los fenmenos de reexperimentacin y los cambios emocionales; las conductas de evitacin precisarn de un tratamiento conductual adecuado; para reducir el nivel de alerta se pueden usar benzodiacepinas (cuidado con el abuso de sustancias) y tcnicas de relajacin. Lo que s parece clara es la necesidad de detectar y tratar precozmente a estos pacientes, pues la cronifi cacin de los sntomas predice una mala respuesta al tratamiento.

Pregunta 9.-R: 3Dentro de los pacientes que se presentan con sntomas fsicos para los que no se encuentra una explicacin mdica (SOMATOMORFOS) tenemos:

Somatizadores: se quejan de numerosos sntomas (digestivos, neurolgicos, genitales, cardiorrespiratorios); tienden a cambiar de mdico cuando se les confronta con la posibilidad de un origen psicolgico de sus molestias; pueden abusar de la automedicacin (analgsicos) y corren el riesgo de someterse a pruebas diagnsticas innecesarias y peligrosas; en su mayora son mujeres, que suelen comenzar a tener sntomas en la juventud, siguiendo un curso crnico y fl uctuante; se utiliza a veces en estos casos el epnimo de sndrome de Briquet. Una variante de somatizador ms limitada en su expresin clnica es el paciente que se queja slo de dolor, siendo ste desproporcionado para los hallazgos exploratorios.

Hipocondracos y dismorfofbicos: estn preocupados por padecer una enfermedad o sufrir un defecto fsico, respectivamente; aunque tambin pueden cambiar de mdico si no obtienen la atencin que creen necesaria, es ms raro en ellos la tendencia a la automedica-cin o la realizacin de pruebas complementarias de riesgo; en el caso de los dismorfofbicos, el peligro fundamental son las posibles intervenciones estticas (mdicas o quirrgicas) que pueden dejar secuelas; en ambos casos no veremos un predominio de ningn sexo y el inicio suele ser ms tardo; los pacientes oscilan en la intensidad de sus preocupaciones, desde formas cercanas a los trastornos obsesivo-compulsivos hasta formas casi delirantes. Se propone para estos pacientes un tratamiento similar al de los trastornos obsesivo-compulsivos (ISRS, clorimipramina), asociado a veces a antipsicticos.

Conversivos: se suelen presentar en Urgencias con signos neurol-gicos incongruentes a la exploracin fsica (convulsiones, parlisis, anestesias, cegueras); casi siempre se identifi ca un factor estresante relacionado temporalmente con el inicio de los sntomas; tienden a la recuperacin espontnea, pero tambin a la recurrencia; en algunos raros casos veremos formas de evolucin crnica; como en el caso de los somatizadores, suelen debutar en la juventud y hay un claro predominio de las mujeres; en los pases desarrollados son cada vez menos frecuentes. Parece que con el desarrollo cultural se produce una mayor tendencia a la somatizacin como expresin fsica del malestar psicolgico; ambas, conversin y somatizacin, junto con las variantes disociativas, componen las distintas formas de presentacin de la histeria, una enfermedad clsica dentro de la Psiquiatra que parece traducir a sntomas fsicos o psiquitricos incongruentes la respuesta de determinadas personas ante el malestar psicolgico.

Conviene NO confundir a estos pacientes (en los que los sntomas son involuntarios y no existe enfermedad fsica real) con los pacientes PSI-COSOMTICOS (que presentan una enfermedad fsica real e involuntaria, en donde los factores psicolgicos infl uyen en su origen o evolucin) ni con los pacientes que fi ngen VOLUNTARIAMENTE tener una enfermedad.Dentro de estos ltimos diferenciamos los simuladores, en los que existe una motivacin evidente de tipo econmico o legal, de los trastornos facticios, en los que la motivacin parece ser de tipo psicolgico, la ne-cesidad de asumir la identidad de enfermo, incluso a costa de perjuicios para su salud o su economa. La forma ms espectacular de trastorno facticio es el sndrome de Mnchausen, en el que los sntomas inventados y los signos autoprovocados abarcan diferentes rganos y sistemas; la mayora de los facticios, sin embargo, son formas limitadas a sntomas ms concretos, siendo ms difciles de detectar, pues los pacientes se preocupan de no ser descubiertos y de parecerse lo ms posible a la enfermedad real. Desde el punto de vista legal, la simulacin es un delito evidente; los trastornos facticios pueden convertirse en un problema legal cuando los pacientes provocan la enfermedad en terceras personas (hijos, esposo) para poder asumir la identidad de cuidador (trastornos facticios por poderes). En la mayora de estos pacientes encontramos graves alteraciones de la personalidad, siendo refractarios al tratamiento.



PsiquiatraBZD tendrn mayor o menor potencia, pero a las dosis adecuadas todas comparten los efectos anticonvulsivos, ansiolticos, hipnticos y miorrelajantes. Sus principales diferencias son farmacocinticas (velocidad de absorcin, vida media de eliminacin, presencia o no de metabolizacin heptica).

Pregunta 12.-R: 2Una de las ventajas de que las BZD tengan un lugar especfi co de accin ha sido la posibilidad de disear un antagonista especfi co capaz de revertir sus efectos en el caso de sobredosis; el fl umacenilo es el tratamiento de eleccin en las intoxicaciones por BZD y se ha convertido, junto con la naloxona (antagonista de los receptores opioides y tratamiento de eleccin en las intoxicaciones por opiceos), en una medicacin bsica de los servicios de urgencias. En el caso del resto de psicofrmacos carecemos de antdotos especfi cos.Las sobredosis de antidepresivos varan en su gravedad en funcin del tipo de antidepresivo, siendo los ISR los frmacos ms seguros y los ADT los ms peligrosos (cardiotoxicidad), ocupando los IMAO un lugar intermedio.Las intoxicaciones con antipsicticos tienen un riesgo considerablemente menor, dependiendo sus efectos en sobredosis de otras caractersticas (bloqueo histaminrgico, bloqueo alfaadrenrgico, efectos anticolinrgi-cos) que varan enormemente de unos a otros; en el caso de presentarse graves efectos extrapiramidales agudos, el tratamiento de eleccin son los anticolinrgicos (biperideno, trihexifenidilo).Dentro de los estabilizadores del humor, el litio es el ms peligroso en el caso de sobredosifi cacin, aunque la principal causa de intoxicacin por litio no va a ser la toma voluntaria o accidental de un exceso de medicacin, sino las interacciones con frmacos que alteran su eliminacin renal o la concurrencia de problemas hidroelectrolticos que tienen el mismo efecto; el tratamiento de eleccin en caso de intoxicacin grave es la hemodilisis.

Pregunta 13.-R: 5La mayora de las BZD se eliminan por va heptica mediante un doble mecanismo: metabolizacin y conjugacin; el primero de estos proce-sos se afecta gravemente en el caso de hepatopata, permaneciendo el segundo casi inalterado. Por eso las BZD, que slo se conjugan sin meta-bolizarse en el hgado, son las de eleccin en el caso de hepatopata (en Espaa slo nos queda el lorazepam con una vida media de eliminacin corta, cercana a las 8 horas).

VIDA MEDIA

Larga Corta

Dosis/da nica Mltiple

Rebote de la ansiedad entre las dosis diurnas (con BZD de alta potencia)

No S

Rebote matinal de la ansiedad o el insomnio (con BZD de alta potencia)

No S

Abstinencia No S

Restos diurnos en su uso como hipntico (resaca)

S No

Riesgo de acumulacin (en ancianos) S No

Pregunta 13. Ventajas e inconvenientes de las benzodiacepinas en funcin de su vida media.

Pregunta 14.-R: 1Existen otras BZD, de alta potencia, que tampoco se metabolizan de forma sustancial en el hgado (alprazolam, triazolam, midazolam) y cuya vida media de eliminacin es quizs demasiado corta; en el caso de tria-

Pregunta 9. Caractersticas de los fenmenos histricos.

Pregunta 10.-R: 5En los trastornos disociativos los pacientes presentan sntomas psicol-gicos (NO fsicos) extraos como cambios de comportamiento, amnesias o viajes sin sentido que no encajan en las enfermedades psiquitricas o neurolgicas habituales y que responden de forma impredecible ante los tratamientos habituales.Como en el caso de los pacientes conversivos, es frecuente encontrar un factor estresante relacionado temporalmente con el sntoma y una tendencia a la desaparicin espontnea y a la recurrencia. Los sntomas disociativos pueden aparecer en el contexto de otras enfermedades psiquitricas, destacando su asociacin con los trastornos por estrs (agudo y postraumtico) y con el trastorno de personalidad lmite. En los ltimos aos se insiste en la frecuencia de antecedentes de abuso sexual en la infancia de los pacientes con trastornos disociativos graves. Dependiendo de la cultura del pas encontramos diferentes formas de trastornos disociativos; as, las ms frecuentes en Espaa parecen ser los episodios de amnesia, los ataques de nervios y el estupor psicgeno, siendo excepcionales las fugas y anecdticos los casos de alteraciones disociativas de la personalidad (personalidad mltiple); en pases me-nos desarrollados veremos numerosos casos de trances y posesiones disociativas, y en EE.UU. llama la atencin la elevada frecuencia de casos referidos con alteraciones disociativas de la personalidad.La clasifi cacin DSM (no la CIE-10) incluye dentro de los trastornos diso-ciativos a los cuadros de despersonalizacin y desrealizacin crnicas; no hay que olvidar que estos sntomas de extraeza ante uno mismo o el entorno pueden aparecer en numerosas enfermedades psiquitricas (trastornos por ansiedad, sobre todo en crisis, sndromes depresivos, psicosis agudas, intoxicaciones por drogas) y en algunos trastornos neu-ropsiquitricos, sobre todo los que afectan al lbulo temporal (epilepsia parcial compleja, tumores, encefalitis); los casos en donde aparecen de forma aislada y con evolucin crnica son excepcionales.

Pregunta 11.-R: 3Las benzodiacepinas (BZD) interaccionan con unos lugares de accin especfi cos (a veces llamados receptores benzodiacepnicos u omega), dentro del complejo GABA-A; estos lugares de accin estn formados por diversas subunidades proteicas, para las que existen numerosas variantes, sin que se conozca todava la importancia funcional de cada una de ellas. Desde el punto de vista farmacodinmico, todas las BZD hacen lo mismo: se unen a su lugar de accin y modifi can la afi nidad del receptor gabargico de tipo A por el GABA, aumentando su acti-vidad (modifi cacin alostrica positiva o potenciacin). Las diferentes


Psiquiatra


Segn la gravedad de los sntomas, podemos ver EDM de intensidad leve, moderada o grave; las formas ms extremas de EDM llegan a presentar sntomas psicticos (delirios, sobre todo), por lo que se habla de EDM con sntomas psicticos o depresin psictica (o depresin delirante).

Segn el patrn de sntomas tenemos EDM con sntomas melan-clicos (o depresin endgena) y EDM con sntomas atpicos; sin embargo, la mayora de los EDM no encajan en ninguno de estos dos patrones, presentando sntomas inespecfi cos; parece que con las recadas sucesivas de la enfermedad los sntomas van adquiriendo un carcter ms endgeno y pueden alcanzar con mayor facilidad una gravedad psictica; lo mismo parece ocurrir en los EDM que debutan en la edad avanzada. Tambin podemos ver un EDM con sntomas catatnicos (o depresin estuporosa).

Cuando el inicio del EDM guarda una relacin con el puerperio se habla de EDM de inicio puerperal o depresin puerperal (o depresin posparto).

La depresin neurtica (trmino clsico) se corresponde ms o menos con la distimia de la clasifi cacin actual, no con los EDM.

Pregunta 17.-R: 5Los sntomas depresivos atpicos incluyen tres caractersticas que, en teora, predeciran una mala respuesta a medicacin antidepresiva: La presencia de rasgos patolgicos de personalidad, en la lnea

dependiente o histrinica. La existencia de un factor estresante asociado al inicio de los sntomas

(frecuentemente un problema sentimental). La ausencia de sntomas melanclicos, observndose una inversin de

los sntomas biolgicos (aparecen somnolencia excesiva y aumento del apetito).

Sin embargo, se describe una buena respuesta al tratamiento con IMAO, siendo inferiores los resultados obtenidos con otros antidepresivos. Esta selectividad farmacolgica se ha relacionado con una mayor frecuencia de alteraciones serotoninrgicas en estos pacientes. En general, los snto-mas atpicos no implican una gravedad excesiva; de hecho, podemos ver sntomas atpicos tanto en los EDM como en las distimias. En cambio, los sntomas melanclicos s se asocian a una mayor gravedad (y a un mayor riesgo de suicidio, por tanto); en estos pacientes melanclicos se encuentran ms alteraciones neurobiolgicas, por lo que su respuesta a los tratamien-tos biolgicos es superior (tanto a antidepresivos como a electrochoque).

Pregunta 18.-R: 5La depresin debuta en general en la edad adulta (sobre los 20 aos debutan los bipolares, en torno a los 40 aos los depresivos), siendo raros los casos de inicio en la infancia o la vejez. Adems, en esas edades el diagnstico se complica al enmascararse la depresin bajo otros sntomas.En los ancianos no es raro que se oculte una depresin tras una serie de quejas fsicas o de memoria, lo que en parte puede refl ejar la mayor preocupacin por estos sntomas en este grupo de edad. Tambin es destacable la mayor frecuencia de sntomas psicomotores (inhibicin, agitacin) y de sntomas psicticos; se han relacionado ambos sntomas con alteraciones en los ganglios basales, que podran deberse al deterioro cerebral asociado a la edad o a la presencia de factores de riesgo cere-brovascular. La presencia de sntomas psicticos implica la necesidad de modifi car el tratamiento, aadiendo antipsicticos a los antidepresivos o recurriendo al electrochoque. No hay que olvidar que la edad es por s misma un factor que aumenta el riesgo de suicidio, lo que, aadido a la presencia de un sndrome depresivo y a la gravedad psictica, que con frecuencia alcanza, explica el enorme riesgo de suicidio que tienen las depresiones graves del anciano.

zolam y midazolam es de menos de 6 horas por lo que no se usan como ansiolticos; triazolam se utiliza para tratar el insomnio de conciliacin (siempre en tandas cortas de pocas semanas para no producir tolerancia y dependencia), y midazolam se usa como preanestsico y en procedi-mientos instrumentales potencialmente desagradables (cateterismos, colonoscopias) para relajar a los pacientes.

Como ansioliticos BetabloqueantesBuspironaAntidepresivosAnticonvulsivosAntipsicticos

Como hipnticos Zolpidem, zoplicona, zaleplnAntihistamnicosAD (y AP) sedantes

Como miorrelajantes Ciclobenzaprina

Como anticonvulsivos Fenobarbital, fenitona, cido valproico, carbamacepina,gabapentina, lamotriguina, topiramato

Pregunta 14. Alternativas a las benzodiacepinas en sus diferentes indicaciones.

TRASTORNOS AFECTIVOS. FRMACOS ANTIDEPRESIVOS Y ESTABILIZADORES DEL HUMOR

Pregunta 15.-R: 4Clasifi camos los sndromes afectivos en funcin de dos criterios: su gravedad y su duracin. La gravedad se evala con diferentes escalas de sntomas (depresivos o manacos), aunque el principal criterio de gravedad ser la repercusin que el sndrome clnico tenga sobre el funcionamiento del paciente. Atendiendo a la gravedad, diferenciamos los sndromes depresivos o manacos en MAYORES y MENORES.Para que un sndrome depresivo mayor sea considerado relevante se exige una duracin mnima de 2 semanas (EPISODIO DEPRESIVO MA-YOR), mientras que en el caso de la mana, la duracin se reduce a una semana o menos, si precisa hospitalizacin por su intensidad (EPISODIO MANACO). En los sndromes depresivos menores se exige una mayor duracin, debiendo persistir los sntomas depresivos 2 aos para aceptar el diagnstico de DISTIMIA; en los sndromes manacos s se acepta la importancia de los cuadros menores de duracin recortada, diagnosti-cndose de HIPOMANA a los sndromes manacos menores que duran al menos 4 das; la alternancia de sntomas hipomanacos y sntomas depresivos menores durante un perodo de al menos 2 aos recibe el diagnstico de CICLOTIMIA.Los cuadros depresivos son mucho ms frecuentes que los manacos, encontrndose en los primeros un claro predominio femenino, mien-tras que en los segundos hay una cierta igualdad. De igual forma, los sndromes episdicos (de semanas o meses de duracin) son ms frecuentes que los sndromes crnicos (de aos de duracin). De ah que el trastorno afectivo ms frecuente sea el episodio depresivo mayor.La melancola (o depresin endgena) es una variante de episodio depresivo mayor que se identifi ca por la presencia de unos sntomas caractersticos; por tanto, aunque todos los casos de melancola son episodios depresivos mayores, slo una pequea parte de los episodios depresivos mayores presentan sntomas melanclicos.

Pregunta 16.-R: 4Los episodios depresivos mayores (EDM) reciben diferentes adjetivos califi cativos en funcin de distintas caractersticas:



PsiquiatraPregunta 21.-R: 2Uno de los problemas ms frecuentes ante el diagnstico de depresin es la tendencia casi automtica a buscar un factor psicosocial estresante que consideramos desencadenante. Para empezar, no hay que olvidar que muchas personas se enfrentan a diario a situaciones estresantes muy similares, pero slo una parte de ellas desarrollan un sndrome depresivo; hay una serie de factores individuales que aumentan el riesgo de presen-tar una depresin, entre los que destaca la presencia de antecedentes familiares, los antecedentes personales de depresin y determinados rasgos de personalidad. Los factores estresantes parece que actan de una forma inespecfi ca, aumentando la probabilidad de presentar un sndrome psiquitrico en funcin de la predisposicin individual.Adems, no existe una buena correlacin entre la presencia o ausencia de un factor estresante y la duracin, la intensidad o las caractersticas del sndrome depresivo asociado; la mitad de los pacientes con EDM no refi eren acontecimiento estresante alguno en las semanas previas al inicio de su depresin, y su evolucin no es diferente de la evolucin de los pacientes que s refi eren un acontecimiento causal.Hoy en da se reserva el trmino trastorno adaptativo con sntomas depresivos para aquellos pacientes que presentan sntomas depresivos de intensidad leve en respuesta a una situacin estresante que produce reacciones similares en otras personas; estos sntomas se resuelven espontneamente en muchos casos y no suelen precisar tratamiento farmacolgico, salvo que su intensidad aumente.El trmino depresin reactiva engloba, por tanto, desde episodios depresivos mayores, a distimias y trastornos adaptativos.

Pregunta 22.-R: 3

Pregunta 22. Relacin entre la intensidad de la depresin y la modalidad de tratamiento.

En los sndromes afectivos ms graves los pacientes pueden presentar sntomas psicticos; en general estos sntomas son ms probables en los cuadros manacos que en los depresivos; los delirios son mucho ms frecuentes que las alucinaciones, por lo que usamos los trminos depresin (o mana) psictica o delirante de forma similar.En la mayora de los pacientes con estos sntomas encontramos una relacin lgica entre el contenido de los delirios y alucinaciones y su estado de nimo (sntomas psicticos congruentes, ideas deliroides o ideas delirantes secundarias); si estn deprimidos, su visin pesimista se extiende hacia el pasado (ideas de culpa), el presente (ideas de mi-nusvala y enfermedad) y el futuro (ideas de ruina); si estn manacos, su optimismo y autoconfi anza puede llegar a los delirios de grandeza.En algunos casos, los delirios y alucinaciones se alejan de los contenidos

En los nios, los sndromes depresivos van a ocultarse tras quejas fsicas (los nios pequeos carecen de lenguaje emocional y tienden a expresarse somticamente), trastornos de conducta o descenso del rendimiento acadmico; en los adolescentes, los trastornos de conducta, incluido el abuso de sustancias, pueden enmascarar una depresin. No hay que olvidar que, en nios y adolescentes el estado de nimo predominante durante una depresin va a ser con frecuencia irritable ms que triste, lo que difi cultar el diagnstico.

Pregunta 19.-R: 3Dentro de los sndromes depresivos, los sntomas fsicos son los ms fciles de diagnosticar, pues tienen un carcter objetivo; sin embargo, carecen de especifi cidad diagnstica al presentarse tambin en casi todas las enferme-dades psiquitricas y mdicas; por sto, en los pacientes con enfermedades psiquitricas o mdicas coexistentes, habr que recurrir a sntomas ms subjetivos (estado de nimo, pensamientos) para asegurar el diagnstico.La alteracin del sueo ms frecuente en una depresin es el insomnio de caractersticas inespecfi cas (problemas de conciliacin con despertares nocturnos); cuando aparece tendencia al despertar precoz sugiere una depresin melanclica (EDM con sntomas melanclicos o depresin endgena), sobre todo si se asocia con una variacin diurna del estado de nimo en la forma de empeoramiento matutino y mejora vespertina. Los pacientes con sntomas atpicos suelen referir una desagradable necesidad de dormir durante el da, quejndose adems de un cansancio extremo.En lo que hace referencia al apetito y al peso, lo ms frecuente es ver una disminucin de ambos; en los pacientes atpicos habr aumento del ape-tito y del peso, describindose una curiosa tendencia a comer mayores cantidades de hidratos de carbono (dulces) de lo habitual para el paciente.

Pregunta 20.-R: 4En muchos pacientes depresivos el estado de nimo fl ucta en funcin de diversos factores. Solamente en las depresiones ms graves el estado de nimo permanece inalterable todo el da, con una ausencia de reactividad ante lo que le rodea (anestesia emocional). En los sndromes depresivos leves los pacientes conservan cierta capacidad de mejorar cuando las circunstancias externas les son favorables (se dice que preservan la reactividad); as tienden a notarse mejor cuanto ms activos estn o cuando estn acompaados; como en general estamos ms ocupados por las maanas, puede dar la impresin de que estos pacientes siguen un ritmo circadiano, lo que biolgicamente no es cierto.En los cuadros melanclicos el paciente puede encontrarse algo mejor por la noche (se conoce como mejora vespertina), pero lo que s va a referir con frecuencia es que est mucho peor por la maana, nada ms despertarse (empeoramiento matutino); la asociacin entre despertar precoz y empeoramiento matutino es altamente especfi ca de melancola (o depresin endgena), y se ha relacionado con alteraciones en los marcapasos endgenos pues sigue un ritmo circadiano muy parecido al ritmo del cortisol (que con frecuencia est alterado en estos pacientes).La respuesta selectiva a los IMAO frente a tricclicos es una de las carac-tersticas de las depresiones atpicas.La asociacin entre depresin y estaciones no es tan frecuente como se cree popularmente; tan slo un 15% de los pacientes con enfermedades afectivas recurrentes (depresivas o bipolares) presentan un ritmo estacio-nal claro, que se repite de ao en ao. Lo habitual en estos casos es que los EDM aparezcan en otoo y los episodios manacos en verano. En los pases nrdicos se ha descrito una variacin del ritmo estacional en los pacientes bipolares con EDM en invierno (frecuentemente con sntomas atpicos) y episodios manacos en verano. Este cambio se ha puesto en relacin con la duracin del fotoperodo (muy corta en invierno, muy larga en verano), proponindose el tratamiento con fototerapia con carcter preventivo o curativo.


Psiquiatra


Otras diferencias entre la enfermedad bipolar y la depresiva son de tipo epidemiolgico (predominio de mujeres en la enfermedad depresiva, inicio ms temprano en la enfermedad bipolar, mayor riesgo [relativo] de suicidio en la enfermedad bipolar). Se han realizado numerosas comparaciones entre las recadas depresivas de ambas enfermedades; parece que las depresiones bipolares tienden a ser algo ms cortas que las unipolares (6 meses frente a 12 meses), aunque con una mayor frecuencia de recidivas a lo largo de la vida (6-9 frente a 2-3). En general, los sntomas son muy parecidos, aunque se describen ms sntomas atpicos en las formas bipolares (sobre todo en las bipolares-2) y una mayor tendencia a la agitacin psicomotora en las depresiones unipolares. No hay que olvidar que en la enfermedad bipolar podemos ver cualquier variante de EDM (melanclico, atpico, psictico, catatnico) y diferentes formas de episodios manacos (mana clsica eufrica, mana atpica disfrica, hipomana, episodios mixtos).

Pregunta 25.-R: 3La mayora de los pacientes bipolares debutan con un EDM, siendo de especial inters la posibilidad de predecir una evolucin bipo-lar desde el primer episodio. El principal factor de riesgo para ser bipolar es tener antecedentes familiares de esa enfermedad, dado que la enfermedad bipolar tiene la heredabilidad ms alta de toda la psiquiatra (cercana al 90%). En las mujeres, un EDM puerperal evolucionar hacia una enfermedad bipolar en cerca del 80% de los casos. El debut en la adolescencia tiende a ser ms frecuente en las formas bipolares (pero NO es determinante). La respuesta anormal-mente rpida al tratamiento antidepresivo y la aparicin de cuadros maniformes secundarios al mismo, son tambin dos caractersticas que sugieren bipolaridad.Cuando los pacientes debutan con un episodio manaco, el diagnstico es inmediato; los varones tienen una mayor tendencia a presentar este tipo de comienzo y a tener ms fases manacas, lo que con frecuencia plantea problemas de diagnstico con la esquizofrenia (varones, jve-nes, conducta desorganizada y agitada, delirios y alucinaciones) y los comportamientos antisociales (varones, jvenes, conductas arriesgadas, abuso de sustancias).

Pregunta 26.-R: 3Actualmente se aceptan dos variantes principales de trastorno afectivo bipolar (TAB). En el TAB-1, los pacientes tienen episodios manacos o mixtos, asociados casi siempre a episodios depresivos; como se ve, cabe la posibilidad de que un paciente tenga slo episodios manacos o mixtos, pero es algo excepcional y no parece que evolucionen de forma diferente a los pacientes manaco-depresivos. En el TAB-2 veremos EDM junto a episodios hipomanacos; estas hipomanas son difciles de diagnosticar y no es raro que estos pacientes se clasifiquen errneamente como depresivos, privn-doles del tratamiento con estabilizadores, lo que explica su peor pronstico a largo plazo (mayores tasas de suicidio, ms tendencia a la ciclacin rpida); en los pacientes con TAB-2 vemos un ligero predominio femenino, mientras que en los TAB-1 hay un equilibrio entre sexos.Se acepta slo una forma menor de trastorno bipolar, la ciclotimia, defi -nida por la alternancia de sntomas hipomanacos y sntomas depresivos leves durante un perodo mnimo de 2 aos.La alternancia de episodios depresivos invernales y episodios maniformes en verano caracteriza a la forma estacional (nrdica) del TAB que suele tratarse de un TAB-2 (EDM ms hipomana).La aparicin de un EDM sobre una distimia previa se conoce a veces como depresin doble. Implica una mayor gravedad que los EDM aislados, con menor tendencia a la recuperacin.

lgicos (delirios de perjuicio, delirios de control), planteando el diagns-tico diferencial con la esquizofrenia y los trastornos esquizoafectivos; no hay un acuerdo acerca de la importancia de estos sntomas psicticos incongruentes con el estado de nimo, variando la forma de clasifi cacin de estos pacientes desde su inclusin en el trastorno esquizoafectivo (CIE) hasta el mantenimiento del diagnstico de trastorno afectivo (DSM).

Pregunta 23.-R: 3La respuesta habitual de un paciente deprimido al tratamiento con antidepresivos es la vuelta a la normalidad. De hecho, si una persona que no est deprimida toma estos medicamentos NO va a notar un au-mento del estado de nimo, sino simplemente efectos secundarios (los antidepresivos NO son euforizantes y los euforizantes, como la cocana, NO tienen efecto antidepresivo).En algunos casos los pacientes sufren un cambio radical de su estado de nimo en respuesta al tratamiento, alcanzando una intensidad hipo-manaca o manaca a gran velocidad. Esta respuesta tan rpida es tpica de los pacientes bipolares, recomendndose en ellos la retirada del fr-maco antidepresivo en cuanto se consigue la normalizacin para evitar el cambio de fase (a diferencia de los pacientes depresivos, en los que se mantiene el mismo frmaco 6 meses a la misma dosis). Sin embargo, vemos pacientes que tienen respuestas maniformes al tratamiento con antidepresivos sin que hayan presentado nunca episodios manacos espontneos; ofi cialmente no se pueden catalogar como bipolares, pero debera tenerse en cuenta en ellos la posibilidad de tratamiento de prevencin de recadas con litio.

Pregunta 24.-R: 5A mediados del siglo XX se pudo diferenciar la enfermedad bipolar de la enfermedad depresiva atendiendo a la mayor frecuencia de antecedentes familiares afectivos en la primera; de hecho, hay autores que ante un paciente depresivo con antecedentes familiares de enfermedad bipolar proponen ya el tratamiento profi lctico con litio, entendiendo que ser cuestin de tiempo el que presente un episodio maniforme.

FORMAS UNIPOLARES FORMAS BIPOLARES

Prevalencia-vida Alta (15%) Baja (1%)

Distribucin sexual Mujeres > hombres Mujeres = hombres

Edad de inicio Tarda (> 40 aos) Joven (< 30 aos)

Clase social Baja? Alta?

Personalidad previaSana (rasgos melanclicos)

Sana (rasgos ciclotmicos)

Antecedentesfamiliares

Frecuentes (unipolares)Muy frecuentes(bipolares, unipolares)

Recadas Pocas (1-3) Muchas (6-9)

Duracin del episo-dio depresivo

Larga (12-24 meses) Corta (6-9 meses)

Alteracionespsicomotoras en la depresin

Agitacin Inhibicin

Riesgo de suicidio Menor Mayor

Induccin de ma-na/hipomana

No S

Prevencin de recadas

Antidepresivos Estabilizadores

Pregunta 24. Comparacin entre la depresin recurrente y el trastorno bipolar.



Psiquiatray de intento de suicidio para referirse a los pacientes que se autolesionan por otras razones.

Pregunta 28.-R: 2Se llama depresin secundaria o exgena a todo sndrome depresivo para el que se encuentra una causa mdica, txica o farmacolgica.

En la prctica destacaremos tres causas especialmente frecuentes: Frmacos y drogas: aquellos frmacos que alteran la funcin noradre-

nrgica central (betabloqueantes, reserpina, alfa-metil-dopa, clonidi-na), frmacos con actividad esteroidea (estrgenos, progestgenos, corticoides, ACTH), intoxicacin crnica por drogas sedantes (alcohol, opiceos, benzodiacepinas) y abstinencia de drogas estimulantes (cocana, anfetaminas).

Enfermedades endocrinolgicas: sobre todo el hipotiroidismo, pero tambin el hipertiroidismo (sobre todo en ancianos), el hiperparati-roidismo o los trastornos adrenales (Cushing, Addison).

Enfermedades neurolgicas: tanto las enfermedades degenerativas que afectan de forma ms o menos difusa a todo el sistema nervioso central (Alzheimer, Parkinson) como algunas enfermedades localiza-das (tumores, accidentes vasculares, abscesos) que lesionan sobre todo las regiones frontales.

La isoniacida tiene actividad IMAO y fue uno de los primeros anti-depresivos usados en psiquiatra a principios de los aos 50, siendo posteriormente sustituido por otros frmacos con menor toxicidad; por tanto, comparte con ellos la capacidad de producir cuadros maniformes.

Pregunta 29.-R: 5La utilidad de los antidepresivos va mucho ms all de los sndromes depresivos, de ah que en la actualidad se prefi era denominarles por su mecanismo de accin (ISRS, IMAO, inhibidores no selectivos de la recaptacin).Dentro de los trastornos psiquitricos van a usarse antidepresivos en casi todos los trastornos por ansiedad (en el pnico para prevenir las crisis, en la fobia social grave, en el trastorno obsesivo-compulsivo, en el trastorno por estrs postraumtico y en el trastorno por ansiedad generalizada).Tambin los utilizamos para frenar la impulsividad en pacientes con tras-tornos de la conducta alimentaria (atracones bulmicos), trastornos del control de los impulsos (juego patolgico o ludopata), personalidades tipo lmite o trastornos por abuso de sustancias (alcoholismo). Dentro de estos ltimos pacientes, los antidepresivos van a tener cierta capa-cidad de aliviar el sndrome de abstinencia de la cocana y parece que protegen de la neurotoxicidad inducida por xtasis y otras anfetaminas de diseo. En algunos trastornos psiquitricos propios de la infancia (enuresis, trastorno por dfi cit de atencin) pueden utilizarse, aunque no sean el tratamiento de primera eleccin. Por la capacidad sedante de algunos antidepresivos se proponen stos como alternativa a las benzodiacepinas en algunos casos de insomnio.Ya en un terreno ms neuropsiquitrico, vemos cmo los antidepresivos tricclicos se utilizan para la prevencin de la cefalea tensional y el trata-miento de dolores neuropticos crnicos. Tienen adems la capacidad de reducir la frecuencia de episodios de cataplejia en la narcolepsia. El efecto antihistamnico de la doxepina supera a la mayora de los anti-histamnicos ofi ciales, y no es raro que se use para el tratamiento del prurito idioptico.

Pregunta 30.-R: 3A la hora de enfrentarnos al tratamiento de un sndrome depresivo, vamos a decidirnos por un tipo de tratamiento u otro en funcin de la intensidad de los sntomas. Cuando un sndrome depresivo se acerca a

Pregunta 26. Espectro bipolar.

Pregunta 27.-R: 4En psiquiatra diferenciamos dos conceptos referidos al suicidio que popularmente se mezclan de forma inadecuada.En primer lugar hablamos de SUICIDIO cuando una persona se autole-siona de forma voluntaria y deliberada con la intencin de acabar con su vida. Por otra parte, hablamos de AUTOLESIN (sin ms) cuando una persona se provoca algn tipo de dao fsico sin que existiera un deseo explcito de muerte. Estas autolesiones son mucho ms frecuentes que los verdaderos intentos de suicidio (100 veces o ms) y, en general, se pueden dividir en aqullas que tienen una fi nalidad MANIPULADORA (distraer o llamar la atencin del entorno, conseguir algn tipo de benefi cio) y aqullas que tienen un carcter ms IMPULSIVO (como las reacciones en cortocircuito de los pacientes con personalidad lmite).Ante cualquier autolesin no accidental debe solicitarse una valoracin psiquitrica que determinar la intencionalidad de la misma. La mayora de las autolesiones no suicidas se presentan en jvenes, sobre todo mu-jeres, que se enfrentan a una situacin estresante ms o menos grave, careciendo de otros recursos psicolgicos para abordarla (con frecuencia hay rasgos patolgicos de personalidad); suelen elegirse mtodos de baja letalidad (intoxicacin con medicamentos, cortes con armas blancas) y no se prepara el acto con antelacin, siendo relativamente fcil el rescate (a veces se llevan a cabo en presencia de la propia familia); tras su aten-cin mdica en Urgencias y la valoracin psiquitrica se les remite a los dispositivos ambulatorios, siendo excepcional la necesidad de ingreso.En cambio, la mayora de los intentos de suicidio se dan en perso-nas mayores de 50 aos (una excepcin notable son los intentos de suicidio que presentan los jvenes con esquizofrenia), varones que sufren enfermedades psiquitricas bien defi nidas (depresin, abuso de sustancias, esquizofrenia), asociadas o no a otros factores adversos de tipo mdico (enfermedades crnicas, dolorosas, incapacitantes) o social (viven solos, han perdido una relacin signifi cativa recientemente, pasan por difi cultades econmicas); suelen utilizarse mtodos ms agresivos (precipitacin desde gran altura, ahorcamiento, armas de fuego) y se planifi ca mejor el acto, evitando ser descubiertos; si sobreviven al intento de suicidio, suelen ingresar y es necesario adoptar una serie de precauciones para que no vuelvan a intentar suicidarse durante el ingreso (sedacin, contencin mecnica, vigilancia constante).Sin embargo, conviene tener en cuenta que algunos libros hablan de suicidio consumado para referirse a los pacientes autnticamente suicidas


Psiquiatra


Con los modernos ISRS todo este proceso de tratamiento se simplifi ca, pues la dosis inicial suele ser la dosis sufi ciente (no hay que subir poco a poco, para que el paciente se acostumbre a los efectos adversos como con los AD tricclicos), tanto para el tratamiento agudo y de continuacin, como para el tratamiento de mantenimiento a largo plazo.Se discute si alguno de los AD ms modernos (venlafaxina o mirtaza-pina) tendra un efecto algo ms rpido aunque las diferencias no son clnicamente relevantes.

Pregunta 32.-R: 5Los AD tricclicos (ADT) son los AD ms antiguos y, por tanto, aqullos de los que se dispone de ms experiencia. De hecho, la imipramina se considera el AD patrn con el que deben compararse los dems antidepresivos. Los ADT logran su efecto antidepresivo aumentando la disponibilidad de las principales monoaminas (noradrenalina, serotonina y dopamina) al inhibir su recaptacin.Sin embargo, no lo hacen de una forma selectiva, sino que tambin bloquean numerosos receptores, cada uno de los cuales va a producir una serie de efectos secundarios. No todos los ADT son iguales en esta caracterstica; los hay con potentes efectos anticolinrgicos (amitriptilina, clorimipramina) y los hay con menos problemas a ese nivel (nortriptilina, desipramina); estos efectos muscarnicos son muy mal tolerados, espe-cialmente por pacientes ancianos. Asimismo, tenemos ADT muy sedantes por su efecto antihistamnico (amitriptilina, doxepina, clorimipramina) y otros ms activadores con escasa capacidad sedante (imipramina).Lo que suele ser necesario en todos los ADT es comenzar con dosis muy bajas e ir subiendo poco a poco, para lograr cierta tolerancia a los efectos adversos. Un problema adicional de los ADT son sus efectos cardiovasculares; por su capacidad de bloqueo adrenrgico pueden causar hipotensin ortosttica y por su accin parecida a la quinidina sobre la conduccin cardaca cabe la posibilidad de que produzcan arritmias potencialmente letales. La intoxicacin con ADT supone un serio problema en los pacientes depresivos con ideas suicidas.Sin embargo, todava se utilizarn atendiendo a tres ventajas: Su precio (7-10 veces inferior al precio de los nuevos AD), lo que

resulta signifi cativo en pases con menor nivel de desarrollo. La posibilidad de controlar el cumplimiento mediante los niveles

plasmticos (sobre todo con imipramina). Su posible mayor potencia antidepresiva (que se explicara por el

hecho de que la mayora de los ADT actan a un doble nivel: nora-drenrgico y serotoninrgico).

En realidad, salvo la imipramina en depresiones resistentes a otros AD, la amitriptilina en el control del dolor crnico y la clorimipramina en el TOC, el resto de ADT se usan de forma anecdctica.

Pregunta 32. Esquema de los efectos de los antidepresivos tricclicos y posibles efectos secundarios.

la intensidad de EDM, la probabilidad de respuesta a frmacos antide-presivos (AD) supera el 60%, siendo mayor an en los casos de EDM con sntomas melanclicos. En las formas extremas de depresin (depresin psictica) ser necesario combinar AD con antipsicticos o recurrir al tratamiento con electrochoque. En las formas menores de depresin la respuesta a frmacos ronda el 40% y se acerca mucho a la alcanzada con placebo, logrndose como mucho un alivio sintomtico.Una vez decidida la necesidad de poner un AD, la eleccin entre los distintos compuestos depender de: Los antecedentes de respuesta a frmacos en episodios previos. La presencia de otras enfermedades que contraindiquen el uso de

un AD en concreto (por ejemplo, una cardiopata contraindicara el uso de AD tricclicos).

La toma de alguna medicacin que interaccione con el AD. El perfi l de efectos adversos del AD que puedan provocar su rechazo

por el paciente. Los antecedentes de respuesta a un AD en concreto en un familiar

de primer grado. El patrn de sntomas depresivos (por ejemplo, los sntomas atpicos

obligan a usar IMAO). La comodidad de su uso. El precio del frmaco.

Teniendo en cuenta que la mayora de los pacientes se presentan sin haber tomado nunca medicacin AD o no la recuerdan, los ISRS renen las caractersticas idneas para convertirse en los AD de primera eleccin.

Pregunta 31.-R: 3Los antidepresivos no mejoran la depresin rpidamente, si no que tienen un efecto a medio plazo, tardando varias semanas (4-6) en conseguir la remisin de los sntomas, aunque previamente ya se hayan detectado signos de respuesta.Una vez alcanzada la remisin, se propone la necesidad de continuar con el mismo tratamiento (el mismo AD, a la misma dosis) un mnimo de 6 meses para prevenir la recada del episodio.Pasado ese tiempo (que dependiendo de diversos factores, como la mayor edad, la gravedad del episodio o el nmero de episodios previos, podr alargarse), se considera que el paciente se ha recuperado del episodio depresivo. Entonces se podr retirar el AD (casi siempre de forma progresiva, en unas semanas para minimizar posibles sntomas abstinenciales), salvo a los pacientes con alto riesgo de recurrencia (como aqullos que hayan sufrido numerosos episodios), a los que se les propondr tratamiento indefi nido de mantenimiento (que suele realizarse en la dosis mnima posible para reducir los efectos adversos y mejorar as el cumplimiento).

Pregunta 31. Fases del tratamiento de la depresin.



Psiquiatralas conservas y los salazones) lentamente se han ido abandonando; en la actualidad slo nos queda un IMAO

cto psiquiatria examen

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