CRITÉRIOS DE QUALIDADE NO ATENDIMENTO EM SERVIÇOS DE SAÚDE: O QUE PENSAM OS SEUS CLIENTES POTENCIAIS?

1. O TEMA DA PESQUISA: Cada vez mais é necessário dar maior importância ao cliente como estratégia para a conquista do mercado. O impulso para a melhoria do desempenho operacional e organizacional tem sido uma constante. Por isso mesmo o tema controle de qualidade total (CQT) tem despertado nos últimos tempos a atenção de estudiosos de diversas áreas, inclusive dos administradores hospitalares, uma vez que as organizações buscam implementar, cada vez mais, programas desta natureza como um mecanismo competitivo e estratégico para conquista de mercado.

Segundo Caravantes (1997), durante 300 anos, a principal maneira de avaliar a economia era a produtividade. Porém, isto não é mais verdade. Há uma mudança de paradigma no sentido de que a produtividade é uma necessidade da competividade, mas a velocidade e a flexibilidade surgiram como novas exigências.

De acordo com o Caravantes, de meados dos anos 50 até o final dos anos 70, a qualidade estava mais relacionada a produtos físicos e o clientes estava momentaneamente esquecido, seguindo ainda a influência do paradigma clássico.

Apenas no início dos anos 80, de acordo com Moller (1992), surgiu o interesse pela qualidade dos serviços e pelo comportamento do consumidor. A qualidade deixou de estar associada apenas à produção e aos produtos e processos.

Atualmente, segundo Garvin (1992), nos encontramos no estágio da gestão estratégica da qualidade, onde esta foi redefinida pelo ponto de vista do consumidor; e onde a satisfação está relacionada com ofertas competitivas, que se compõem de atributos que propiciarão a satisfação àqueles a quem o bem ou serviço serve.

Sendo a qualidade o atendimento das exigências do cliente, devemos procurar, por conseguinte, saber quais são os seus requisitos. A qualidade percebida (satisfação do cliente) inclui antecipar-se às necessidades futuras do cliente e estar pronto com um produto/serviço provido com tais requisitos. Porém, deve haver um monitoramento contínuo dos requisitos bem como deve haver ofertas competitivas e ajustadas quando necessário. Albrecht (1995) propõe um novo princípio de qualidade que alinha a estratégia organizacional, os sistemas e as pessoas ao redor dos desejos e necessidades dos consumidores. Na sua visão, parece que estamos na fase de fusão do movimento de qualidade com as teorias que falam sobre serviços e clientes. Hoje, confirmando as suas afirmativas, observa-se uma preocupação das organizações com a qualidade do atendimento ao cliente, principalmente externo, que segundo Whiteley (1995), é aquele que está no fim da linha e que vai, de fato, usar o bem e/ou serviços das instituições. Devemos lembrar que, no caso do serviço de saúde, o atendimento é a atenção aplicada pelo fornecedor do serviço (médicos, recepcionistas, enfermeiras, etc) aos pacientes (clientes).

Com o avanço tecnológico existente no mundo do mercado moderno e globalizado, aqueles atributos que podem ser identificados mais como sendo “qualidades técnicas” do produto da empresa, em si, estão muito parecidos. Fica muito difícil para o cliente, até um certo ponto, saber qual deles é o melhor. Mas, o seu atendimento como cliente (as atividades complementares da empresa, ou sua qualidade funcional), de fato, é que está lhe encantando. De acordo com Mirshawka (1994), é possível dividir o atendimento hospitalar em dois aspectos: o técnico e o interpessoal (a arte da atenção).

A parte técnica é a aplicação da ciência e da tecnologia a fim de resolver o problema do paciente: a sua doença. A partir daí surgem os relacionamentos entre fornecedor do serviço de saúde e paciente, cabendo àquele comunicar-se da melhor maneira possível, bem como tratar seu cliente (o paciente) com empatia, respeito e interesse, desenvolvendo, assim, a arte da atenção. A atenção técnica não é suficiente para curar o doente. É necessário que se faça uma distinção entre ela e a arte da atenção. A diferença entre ciência e arte só pode ser aceita como uma representação imperfeita da distinção entre atenção técnica e interpessoal, pois não se pode perceber a fronteira entre esses dois aspectos, já que ambos estão intrinsecamente relacionados. Dois estudos sobre a sensibilidade do cliente de serviços de saúde, citados por Zemke e Schaaf (1993), demonstram, empiricamente, o que foi dito por Mirshawka. O primeiro foi realizado pela Custom Research de Minneapolis e constatou que os pacientes podem discriminar entre a forma que são tratados como paciente e como pessoas. Como clientes, eles se sentem competentes para avaliar o nível de atenção que recebem e fazer opções de tratamento com base nessa avaliação. Eles estão até dispostos a pagar mais para assegurar que a atenção seja tão boa quanto o tratamento, a arte tão boa quanto a ciência. O outro estudo foi realizado por um grupo de canadenses, observando percepções de pacientes no Hospital Foothills em Calgary, Alberta, que chegou a mesma conclusão. Para os pacientes serem tratados como indivíduos , é sem dúvida mais importante para sua satisfação que “me restabelecer” e “ter informações adequadas a respeito de minhas condições”. Isso é mais desejável que novas instalações ou flexibilidade das normas do hospital. O atendimento dos serviços de saúde tem fundamental importância no estabelecimento da qualidade. Para Mirshawka, a atenção e uso subsequente de serviços devem ser levados em conta quando se está procurando fazer as mais diversas reflexões sobre a qualidade. Uma definição sobre a qualidade da atenção ou Qualidade do Serviço de Saúde (QSS) é dada por Brook e Williams, retirada de Mirshawka, 1994:

QSS = + + + Erro

Arte da atenção

Atenção técnica

Arte da atenção

Atenção técnica

A qualidade do atendimento hospitalar aos pacientes internos depende, necessariamente, do conhecimento das necessidades e expectativas do paciente em relação ao serviço hospitalar. Para Danko (1988), a satisfação do paciente sobre o que foi feito (a qualidade) varia mais conforme as suas atitudes pessoais do que com variáveis demográficas ou de forma de pagamento. Para ele, os produtos, serviços e esforços protecionais deveriam ser desenvolvidos para coincidir com crenças e necessidades de cada categoria de paciente. A crença de que o médico sabe tudo para o paciente está sendo deixada de lado, os pacientes passaram a ter um papel ativo na decisão de onde vão receber o tratamento. Segundo Dawn Gideon, citado por Zemke e Schaaf (1993), os pacientes não estão baseando suas decisões em aspectos técnicos e relativos ao tratamento médico, tais como os recursos tecnológicos do hospital ou adequação da equipe em um posto de enfermagem. Eles não têm como julgar essas coisas. Em vez disso, eles norteiam suas decisões nos aspectos que se sentem qualificados para julgar: o quarto, a comida, o processo de admissão, as perguntas que

eles fazem e as repostas que recebem - tudo, desde a dificuldade que eles têm para achar uma vaga no estacionamento que não esteja reservada somente para médicos. Ainda não estão muito claras as necessidades e expectativas dos pacientes, quais as variáveis que determinam a avaliação da qualidade do serviço hospitalar. É necessário uma maior análise dos critérios que determinam a qualidade do atendimento aos pacientes, sobre a perspectiva do mesmo.

2. O CONCEITO DE QUALIDADE APLICADO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE

A aplicação do “Método Deming” para a área de saúde foi sugerido pelo próprio W. Edwards Deming no seu livro cuja edição brasileira foi publicada em 1990 (Deming,1990). Observa-se, também, que o verdadeiro desenvolvimento econômico nos países mais ricos, ou mesmo em países em desenvolvimento mais avançados, como no Brasil, está acontecendo mais intensamente nas empresas de atividades do setor terciário (prestação de serviços(1)), da qual o hospital talvez seja o modelo organizacional mais complexo de todos. Neste contexto, a expressão controle de qualidade total se confunde com o termo qualidade de serviços ou qualidade de atendimento ao cliente. Mesmo nas empresas de atividades de manufatura, contudo, o bom atendimento ao cliente está revolucionando a administração como uma nova estratégia de ganhar clientes novos e/ou manter os antigos. Nestas, entende-se, hoje, como atendimento ao cliente, aquele serviço prestado no ato da venda do produto, na entrega e instalação dele na casa do consumidor, ou mesmo na hora da troca de mercadoria ou no fornecimento de manutenção preventiva e corretiva (a que muitos chamam de processo de aftermaketing). Estas atividades são chamadas, por uns, como suplementares ao produto, e, por outros, como partes integrantes do produto, mas é um fato que compõe o que Albrecht (1993) denomina de experiência holística na percepção do cliente, ou o pacote de valor (combinação de tangíveis, intangíveis, experiências e resultados projetados para conquistar a aprovação do cliente e assegurar o direito da empresa de sobreviver e prosperar no mercado) que lhe foi vendido. O autor julga que a experiência inteira do cliente determina sua percepção de qualidade, afetada pelo produto, pelos processos e práticas da organização em comparação com as expectativas do cliente. Vemos, por exemplo, um hospital dos dias atuais: moderno. Ele se encaixa bem no que dissertamos acima. É uma organização prestadora de serviços, embora conhecida como uma organização bastante mais complexa. Além das atividades administrativas comuns às organizações, no hospital existem setores produtores de bens para seu próprio consumo (como cozinha, lavanderia e rouparia, farmácia de manipulação, alimentação parenteral, oficina de próteses, etc.), bem como setores prestadores de serviços. Podendo estes, também, ser divididos em serviços “intermediários”, ou seja, aqueles que interagem com o cliente para o fornecimento de informações (radiologia, laboratório de análise clínica, anatomia patológica, ultra-sonografia, etc.) imprescindíveis para a prestação dos serviços “finais” de assistência médico-hospitalar (cirurgia, hemodiálise, tratamento e acompanhamento clínico, consulta médica, quimio e radioterapia, etc.) - serviços estes que conduzem a cura ou uma estabilidade física e emocional do cliente.

(1) Conforme Cobra, Marcos & Flavio Zwarg (1988) - Marketing de Serviços: Conceitos e Estratégias. São Paulo, McGraw-Hill, a participação do setor de serviços, já em 1988 , havia ultrapassada em mais de 50% da renda nacional.

O ambiente em que funciona o hospital está apresentado na Figura 1, a seguir:

Pessoal deApoio Geral

Serviço

Serviço

Produção / Informação

Setores Produtivos e Intermediários

Setores Finais de Prestação de

Serviços Médicos

Cliente(Paciente)

FinanciadoresPrivados e Públicos

Fornecedores Atendimento Médico

Comunidade

Figura 1 - Esquema do Funcionamento Hospitalar Observa-se, até recentemente, que o paciente ao procurar um hospital para atendimento é motivado pela vontade de resolver algum problema de saúde. Este atendimento não deve concentrar-se apenas nos serviços técnicos mas, a instituição hospitalar que atender, ele como pessoa (cliente), sem esquecer das necessidades da família à qual o cliente está vinculado e portanto envolvida no impacto decorrente do momento. Nesse processo, devemos lembrar a inclusão da assistência social e psicológica como essenciais no restabelecimento do paciente e na sua satisfação com o serviço prestado. O atendimento ao cliente no hospital precisa ser considerado globalmente, pois é feito sob a forma de serviço em ambiente comum onde o cliente é obrigado a residir por um certo período de tempo numa instalação especial - tipo hotel, passarando as 24 horas do dia nas mãos de auxiliares e atendentes, ou com a enfermeira. Por isso mesmo, o próprio formato da prestação de serviço ajuda a formar o pensamento sobre o cliente, como uma amolação. E quando ele está com dor que não passa, ou com dor histérica, a situação piora. Em termos gerais, muitos dos indicadores utilizados para análise de qualidade de resultados só podem ser aplicados após a alta do paciente, quando nenhuma medida corretiva para aquele caso se justifica mais. A metodologia mais utilizada para a avaliação de resultados é do tipo relatório ou registro do “sim ou não” para a presença ou não de diversos aspectos definidos, a priori, como necessários para a garantia de qualidade. A avaliação é mais da qualidade técnica do tratamento e não da interrelação pessoal dispensada pelo médico no processo de atender.

Neste quadro, é fácil entender a razão pela qual muitas instituições hospitalares pensam que não estão dependentes da satisfação do cliente para sua sobrevivência, como na companhia aérea mencionada anteriormente. Muitas acham que o cliente inclusive, nem tem a capacidade de julgar a qualidade do atendimento (no sentido tradicional ou qualidade técnica como a mais importante). Como as empresas seguradoras estão mais interessadas nos seus custos (e o lucro resultante) do que na qualidade do atendimento prestado, os hospitais estão mais preocupados em manter boas relações com os profissionais médicos que alimentam as suas instituições com “pacientes” - aquelas pessoas sofredoras que são processadas, na

maioria das vezes sem voz, entre as paredes das suas instituições. Será que os nossos hospitais estão mais parecidos com bancos comerciais, preocupados principalmente em tirar valor do cliente do que em prestar um serviço de qualidade? Mas, afinal, o que seria a definição mais adequada de “qualidade” para a organização hospitalar?

O conceito mais tradicional de qualidade na área médica, aparentemente, foi extraído das suas suposições sobre a doença. Neste contexto, uma boa definição de qualidade é como aquela expressa no livro de Victor Fuchs (1974): Who shall Live? Para ele, o profissional da saúde considera o nível ótimo de saúde aquele que é o mais alto tecnicamente alcançável, independentemente de seu custo. O controle de qualidade neste campo é chamado por Al-Assaf & Schmele (1993) de “Teoria da Maçã Podre”. Todo esforço é dado no sentido de averiguar a capacidade técnica do pessoal e o seu desempenho, a fim de livrar-se dos incompetentes.

Os profetas da abordagem multidisciplinar ao tratamento médico-hospitalar, Sloan & Chmel (1996), contudo, ampliam esta definição, se referindo à tecnologia médica como uma ferramenta e não como o elemento central da qualidade. Na sua opinião, o centro da qualidade em serviços é a capacidade mental, tanto do paciente como de toda a equipe que o atende. Uma pesquisa realizada em 1970, citada por eles, no Hospital Geral de Massachusetts, demonstra que quanto mais for gasto com os cuidados intensivos de saúde de uma pessoa, tanto maior a sua probabilidade de vir a morrer. Vale salientar que nesta fase não foi dada nenhuma importância aos valores pessoais dos pacientes, ou seja da sua satisfação com o tratamento, pois o paciente, como assegurado, não costumava participar diretamente no pagamento do serviço prestado. A crença popular foi de que o médico sabe o que é melhor para o paciente (Caper, 1988). No que se refere à qualidade do resultado final de um atendimento, contudo, a avaliação não é um processo fácil. O resultado final para uma doença, em muitos casos, pode se estender a várias admissões e, de fato, só pode ser declarado “curado” ou “melhorado” após um período de médio ou longo prazo. Em termos gerais, muitos dos indicadores utilizados para análise de qualidade de resultados só podem ser aplicados após a alta do paciente, quando nenhuma medida corretiva para aquele caso se justifica mais. A metodologia mais utilizada para a avaliação de resultados é do tipo relatório ou registro do “sim ou não” para a presença ou não de diversos aspectos definidos, a priori, como necessários para a garantia de qualidade. A avaliação é mais da qualidade técnica do tratamento e não da interrelação pessoal dispensada pelo médico no processo de atender. Os autores sugerem que existe um conjunto substancial de evidências empíricas que aponta a gênese do processo da doença como tendo muito a ver com pensamentos, emoções e estilo de vida. A prescrição mais racional para um Serviço de Classe Mundial deveria ser uma abordagem combinada de orientação ao respeito do estilo de vida, com ênfase pronunciada sobre o uso de fumo e o abuso de álcool e drogas, psicoterapia, tratamento clínico e, quando necessário, tratamento cirúrgico. Para nós, como já foi expresso por Falk (1979), a definição de qualidade para a área de saúde seria de fato, igual aquela de qualidade em termos gerais, ou seja, qualidade é o “grau de conformidade entre certas características essenciais do serviço ou atendimento e os seus padrões preestabelecidos”. O que difere é apenas uma questão de características e padrões. E sendo assim, qualidade, para ser objetiva, precisa ser mensurável. Qualidade não é estática, nem uma questão de sim ou não, ter ou não ter, existir ou não existir. Se qualidade é mensurável, deve ser expressa em termos de uma escala, contra qual um produto ou serviço possa ser comparado, indicando a sua posição entre o mínimo e o máximo - mas sempre em termos dos padrões estabelecidos para aquele momento. Por esta definição, pode existir uma “melhoria em qualidade”, tanto em termos de posição na escala do momento, como em termos dos padrões adotados - os quais formam a

própria escala para medição. Observa-se, portanto, a necessidade não só de se identificar as características que definem a qualidade do serviço ou atendimento, mas qual é o nível esperado pelo consumidor, naquele momento de tempo, que possa garantir a sua satisfação. A idéia de um programa de melhoria de qualidade é justamente aquela de progredir, gradativamente e continuamente, dentro das possibilidades de cada organização. Qualidade é antes de tudo, uma mudança de mentalidade, e, em se falar de atendimento hospitalar, é uma mudança tanto dos consumidores como dos prestadores de serviço. Ninguém consegue dar um salto expressivo em termos de qualidade - ou seja, sair de baixo para cima, em termos de qualidade de atendimento, da noite para o dia.

3. OBJETIVOS DO ESTUDO O objetivo desse trabalho é duplo: a) numa primeira fase, coletar informação sobre as perspectivas dos clientes e de membros diversos das equipes multiprofissionais de assistência médico-hospitalar, cerca de que variáveis são importantes para os clientes no atendimento à sua satisfação pessoal, e b) com base no primeiro estudo, elaborar um modelo de avaliação de qualidade factível de aplicação em instituições locais de saúde. A pesquisa, na sua primeira fase, segue a obra de Hays (1997) e Abramowitz, Coté & Berry (1988) e foi dividida em duas partes: a primeira, já realizada diretamente com a comunidade, a fim de averiguar o grau de importância atribuído a diversas variáveis oriundas de leituras especializadas em marketing de segmentação de mercado e de instituições de saúde estrangeiras, e, a segunda, a ser realizada junto aos componentes de diversas equipes de assistência médico-hospitalar para averiguar o grau de consistência encontrada entre os dois grupos. Os resultados, quando totalmente processados, mostrarão quais as variáveis mais importantes escolhidas pela comunidade e se estas mesmas variáveis de atendimento ao cliente são julgados tão importantes pelos diversos membros de equipes multiprofissionais de assistência médico-hospitalar. A pergunta feita, neste segundo caso, foi: “quais as variáveis que você acha são mais importantes para a satisfação do paciente e qual o seu nível de importância”. 4. METODOLOGIA A idéia principal deste projeto de pesquisa é de aumentar conhecimentos técnicos a fim de elaborar um modelo de avaliação da qualidade do atendimento hospitalar orientada à satisfação do paciente, com base na realidade brasileira, que deverá servir não só como instrumento de coleta de dados para garantir a qualidade de atendimento, mas servir como elemento de reflexão e guia de realização de atividades de saúde que produzam os melhores resultados para e conforme os critérios do maior interessado - o paciente. Além disso, este estudo deverá complementar os trabalhos elaborados pelo Ministério da Saúde do Governo do Brasil e da equipe franco-brasileira do Programa de Cooperação em Gestão Hospitalar liderada por Castelar, Mordelet e Grabois (1995). As variáveis incluídas no primeiro estudo podem ser observados abaixo. Foram baseados nos estudos de Danko (1988) que apresentou um somatório de variáveis encontrado em pesquisas da época.

Ao fazer-se a análise dos diversos estudos sobre qualidade de atendimento ao paciente hospitalar, no contexto de serviços “complementares” da área técnica em si. Constatou-se a presença em vários trabalhos dos autores pesquisados, inclusive em Danko (1988), de quinze dimensões apresentadas no Quadro 1.

QUADRO 1 - DIMENSÕES DE CRITÉRIOS DE QUALIDADE DE ATENDIMENTO NOS HOSPITAIS, SEGUNDO AUTORES PESQUISADOS

♦ A rapidez no processo burocrático da admissão da internação; ♦ Gentileza e atenção do(a) recepcionista na admissão para a internação; ♦ Uma previsão da estimativa de preço; ♦ Conforto do quarto ou da enfermaria; ♦ Higiene e limpeza dos corredores; ♦ Alimentação (gosto, aparência e temperatura); ♦ Visita ao local de internação (excluindo UTI); ♦ Menor tempo de permanência no hospital; ♦ Apoio de um(a) assistente social ao paciente e/ou família, enquanto estiver internado; ♦ Apoio de um(a) psicólogo(a) ao paciente e/ou família, enquanto estiver internado; ♦ Ter informação sobre o que vai acontecer durante os exames ou procedimentos do

hospital; ♦ Gentileza e atenção dos médicos; ♦ Gentileza e atenção das enfermeiras e a ato de responder as suas necessidades, dúvidas e

solicitações com rapidez; ♦ Gentileza e atenção do técnico que realiza seus exames; ♦ Procedimentos simples para efetuar o pagamento da conta do tratamento.

A fim de verificar o atingimento do conhecimento adquirido, o método utilizado por

essa pesquisa foi observacional, pois ele trata de observar quais os elementos importantes avaliados pelas pessoas pesquisadas que devem constituir um bom atendimento hospitalar. Nessa pesquisa, utilizou-se o método descritivo, devido a necessidade de se estudar o nível ideal de atendimento nos hospitais através do levantamento das opiniões da comunidade e dos membros da equipe prestadora de serviços de saúde. Utilizou-se para a coleta de dados as técnicas do questionário e da entrevista. No questionário havia nove questões, classificadas em abertas e fechadas e todas elas foram formuladas a partir das variáveis encontradas nas literaturas nacional e estrangeira. As questões abertas tinham a finalidade de obter uma ampla variedade de respostas, devido à plena liberdade de idéias que elas proporcionam aos pesquisados, para servirem como novos elementos importantes num atendimento hospitalar e para servirem como uma maneira de comparação entre as questões fechadas e abertas. As questões fechadas abordavam respostas limitadas, onde estas estavam relacionadas com as literaturas e tinham a finalidade de facilitar o desenvolvimento da pesquisa, por se referirem aos elementos constituídos num atendimento hospitalar. A escolha da técnica do questionário foi devido à facilidade de obter o conhecimento das opiniões e interesses dos pesquisados, já que essa técnica é feita por escrito, sendo assim uma maior possibilidade de atrair a atenção do pesquisado, pelo fato deste precisar ler as perguntas. A escolha da técnica da entrevista está relacionada com a possibilidade da percepção das respostas falsas devido ao contato direto do entrevistado e do entrevistador; de obter respostas daquelas pessoas que não sabem ler nem escrever; de oferecer auxílio ao entrevistado quando este não entende as perguntas; de garantir um número adequado de entrevistados, já que estes podem recusar um questionário, mas dificilmente recusará uma

entrevista e outros. Logo, a junção das duas técnicas é a melhor maneira de obter dados fidedignos, pois as limitações que uma técnica oferece pode ser abolida com as vantagens da outra técnica. As questões fechadas foram formuladas com uma mensuração das variáveis, onde estas foram obtidas nas literaturas nacional e estrangeira - para isso nos baseamos no modelo de Abramowitz, Coté e Berry (1987) -, de uma escala de um a cinco em ordem crescente ao grau de importância, ou seja, caso o pesquisado assinalasse a escala um, estaria afirmando que a variável definida não tinha nenhuma importância para ele num atendimento hospitalar, se o pesquisado assinalasse a escala cinco, estaria afirmando que a variável tinha muita importância para ele num atendimento hospitalar, podendo também variar de dois a quatro, de acordo com o grau de importância na ordem crescente. A fim de averiguar o grau de importância atribuída a diversas variáveis oriundas de leituras especializadas em marketing geral e de instituições de saúde estrangeiras, foram feitas questões para observar até que ponto variáveis demográficas, como a idade e o sexo (gênero) e sócio-econômicas, como renda, ocupação e educação, influenciam no comportamento do indivíduo na satisfação no atendimento hospitalar. Não foi encontrado nenhuma referência que as variáveis de satisfação no atendimento hospitalar alteram com a idade, mas como já foi documentado em obras de marketing geral, achamos prudente testar a hipótese. Não podemos esquecer também que, de acordo com as diversas estatísticas médicas o quadro de doenças tende a se alterar com a idade, influenciando, desse modo, as necessidades que o cliente tem em relação ao atendimento hospitalar. Porém, isso é uma hipótese a ser verificada através desta pesquisa. A opção pelo conhecimento da idade do entrevistado deu-se pelo fato de que, segundo Fred. D. Reynolds e William D. Wells (1977), citado por Charles D. Schewe e Reuben M. Smith (1980), essa variável estaria intimamente ligada com os valores e o comportamento geral de um indivíduo. À medida em que uma pessoa nasce em sua família, cresce e estabelece sua própria família, ocorrem muitas diferenças em seus pensamento. Naturalmente, essas mudanças se refletem no comportamento de aquisição de bens e serviços. A distribuição das faixas etárias no questionário de pesquisa também foi baseado na experiência de Fred. D. Reynolds e William D. Wells. Essa pesquisa abrange um número grande de elementos (como pode ser verificado no Quadro 1) tornando difícil considerá-las em sua totalidade. Logo, para que os dados obtidos no levantamento sejam significativos, é necessário que a amostra seja constituída por um número adequado de elementos. E, para realizar esse trabalho, a estatística dispõe de material adequado a fim de se obter o tamanho da amostra. A nossa amostra é caracterizada como estratificada, pelo fato de ser dividida em subgrupos de sexo e idade e também por estes subgrupos serem proporcionais à propriedade da população da região metropolitana do Recife, onde nesta consiste uma quantidade de mulheres superior à de homens, consequentemente, a amostra foi determinada respeitando à essa propriedade. Logo, a quantidade de mulheres entrevistadas foi superior à dos homens, assim assegurando a representatividade da amostra em relação à propriedade. A definição da amostra da comunidade entrevistada foi realizada através do fornecimento de dados da Secretaria Estadual da Saúde, referentes ao percentual de internações ocorridas em adultos nas instituições públicas da região metropolitana do Recife no ano de 1995, dados abastecidos por algumas instituições de seguro de saúde particular, relacionados com as internações ocorridas em adultos das classes mais favorecidas da região metropolitana do Recife no ano de 1995 e dados encontrados no IBGE, no que se refere aos dados estatísticos do último censo do número de mulheres e homens das faixas etárias de vinte anos em diante da população da região metropolitana do Recife e do estado. Após

análise, optamos para trabalhar com a cifra entre 10 a 15% com a finalidade de deixar uma certa margem de segurança. Trabalhando com uma percentagem de erro de 4%, a amostra foi definida em 600 componentes (pacientes potenciais). 5. DIMENSÕES DE DIFERENCIAÇÃO Com este trabalho, nós conseguimos obter uma grande quantidade de dados distribuídos entre variáveis sócio-econômicas e critérios de qualidade. Para podermos visualizar melhor o fenômeno que estamos estudando, utilizamos a análise fatorial. Esta técnica foi usada para a redução e sumário de dados. Ela nos permite construir índices representando novas variáveis utilizadas em análise posterior. A lógica da análise fatorial está baseada nas relações subjacentes que provavelmente existentes em um largo conjunto de variáveis. Os procedimentos utilizados neste estudo foram influenciados pelos trabalho de Rummel (1970) e Hair Jr. (1992) e conforme as seguintes convenções, tendo como base os procedimentos do pacote estatístico SPSS for Windows 6.1: 1) o método dos componentes principais foi utilizado para as soluções de fator iniciais. Este é o mais frequentemente método adotado de fatoração atualmente; 2) Para ter um modelo significativo de variáveis, a rotação ortogonal (usando o critério VARIMAX) foi subsequentemente realizada, pois nosso objetivo foi apenas simplificar as linhas e colunas da matriz de fatores para facilitar a interpretação, além de centrar-nos sobre as suas colunas; 3) o número de fatores extraídos foi controlado por um valor específico igual a 1 para o eigenvalue mínimo; 4) o eigenvalue é a soma do quadrado das cargas de cada fator; com as cargas são os coeficientes de correlação entre as variáveis e o fator, podemos dizer que o eigenvalue é a soma da variância dos valores fatoriais; 5) o escore do fator é um índice construído em uma forma que representa as dimensões teóricas associadas com as variáveis em seu respectivo fator (usualmente somente as cargas mais elevadas são incluídas - em nosso estudo o ponto de corte foi de + ou - ,35). Por fim, deve ser notado que em todas as estatísticas nós adotamos o procedimento da eliminação do tipo pairwise, que apaga de qualquer computação os casos ausentes de cada uma das variáveis envolvidas. As variáveis foram selecionadas por sua relevância teórica para a definição dos critérios de satisfação dos pacientes potenciais (clientes) no atendimento em serviços de saúde. A tabela 2 apresenta os resultados da análise fatorial. Oito fatores foram identificados. O primeiro fator representa aspectos referentes ao quarto, a que chamamos de “conforto do quarto I”, incluindo a iluminação adequada, o silêncio, o ambiente limpo, o fácil acesso ao telefone, temperatura agradável do ambiente e o espaço físico adequado. O segundo fator é o que denominamos de “presteza no atendimento”, que envolvem as variáveis gentileza da enfermagem, gentileza dos médicos, gentileza do técnico que realiza os exames do paciente e ter informação sobre o que vai acontecer durante os exames ou procedimentos do hospital, o que, pelo que percebemos estão intimamente relacionados e condizentes com o encontrado na literatura, principalmente em Mirkshwka (1994), enfocando o que os administradores hospitalares em geral tem negligenciado: a atenção interpessoal, a cortesia e a presteza com relação ao paciente, em termos de cuidado, atenção, dar ou prestar atenção a outra pessoa. Isso confirma o que foi observado num estudo realizado por um grupo de canadenses, sobre as percepções de pacientes no Hospital Foothills em Calgary, Alberta (EUA), que chegou a mesma conclusão.

Nesse ponto, devemos atentar para a tabela 2 o fato de que o programa SPSS incluiu a variável “menor tempo possível de internação”, pois ele considera como mínimo de carga

+ ou - ,30, o que para efeito do nosso estudo preferimos, como já citado, o valor + ou - ,35, dando maior solidez aos nossos resultados. O terceiro fator mostra o fenômeno a que chamamos de “alimento & higiene”, pois engloba as variáveis gosto das refeições, aparência das refeições, temperatura das refeições e higiene e limpeza dos corredores. Ao que parece a dimensão alimentação está intrinsecamente ligada a higiene porque quem verifica que não uma boa higiene e limpeza no hospital (que vista logo nos corredores), sendo a primeira impressão a que fica, também fica a idéia de que os alimentos não são bem tratados higienicamente. O quarto fator representa o que chamamos de “burocracia hospitalar”, que compõe-se de banheiro limpo, rapidez no atendimento e gentileza da recepcionista. Percebemos, nesse fenômeno, a aparição da figura dos serviços contratados (terceirizados) pelos hospitais, ou seja, serviço de limpeza (banheiro, etc.), que, por ser um serviço externo (contratado) do hospital, este não tem controle efetivo sobre este serviço. Os outros são serviços que não são atividades fins das organizações hospitalares. O quinto fator denominado de “serviço psicossocial”, pois reúne as variáveis assistência social e serviço de psicologia. Vale ressaltar a alta carga que recebeu cada uma delas, sendo visto que os pacientes potenciais em geral gostariam de ter uma atenção psicossocial, até para um melhor restabelecimento, tanto do paciente quanto da família ou acompanhante no processo de internação, como já citamos nesse mesmo artigo. Para o sexto fator, nós denominamos o fenômeno representado de “processo de pagamento”, já que reúne as variáveis procedimento simples para pagamento da conta do tratamento e previsão de preço (em caso de hospital privado). Já no sétimo fator, a que denominados de “conforto do quarto II” foram agrupadas as variáveis: música ambiente, disponibilidade de TV, e facilidade de acesso aos serviços de copa e cozinha. Valendo ressaltar, nesse caso, que as variáveis citadas são mais encontradas e associadas com os hospitais privados. Por fim, o último fator encontrado foi o que chamamos de “visitas”, incluindo as variáveis livre acesso de visitas, visita controlada, e visitas. Vemos, nesse fenômeno, a existência de uma carga negativa, representada pela variável “visita controlada”, que nada mais significa o contrário da variável “livre acesso de vistas”, que, sendo positivo, apresenta a opinião explícita do paciente potencial de ter liberdade de receber visitas a qualquer momento, ao seu gosto.

TABELA 2 - MODELO DE FATORES DERIVADO DE ANÁLISE SOBRE 28 VARIÁVEIS DE SATISFAÇÃO NO ATENDIMENTO HOSPITALAR

FATORESVARIÁVEIS Conforto

do Quarto I Presteza no

AtendimentoAlimento & Higiene

Burocracia Hospitalar

Serviço Psicossocial

Processo dePagamento

Conforto do Quarto II

Visitas

Iluminação Adequada ,71903 ,03019 ,12366 -,00246 ,06305 ,13610 ,09273 ,02343 Silêncio ,62758 ,16582 -,02011 ,05988 ,05068 ,35674 ,01245 -,05779 Ambiente Limpo ,56180 ,18208 ,14400 ,35370 ,03274 -,17738 ,13944 -,09983 Telefone Disponível ,53052 ,28042 ,09891 -,06557 -,05680 ,01797 ,41835 ,06851 Temperatura do Ambiente ,50379 ,11433 ,31446 ,35802 ,12100 ,08788 ,13069 -,00377 Espaço Físico Adequado ,43452 ,08204 ,31742 ,31839 -,05620 ,17275 ,02601 -,04682 Gentileza da Enfermagem ,11188 ,81075 ,12608 ,19467 ,06957 -,06036 ,03223 -,10550 Gentileza dos Médicos ,13399 ,79704 ,15115 ,11417 ,00911 ,04712 ,01191 -,04069 Gentileza do Técnico ,01528 ,60500 ,21106 ,18544 ,16229 ,18692 ,07420 ,07538 Informação Sobre Exames ,38998 ,52985 -,04675 -,08092 ,24609 ,17784 -,02296 ,01269 Menor Tempo no Hospital ,10967 ,31923 ,11999 ,00225 ,10406 ,30391 ,00688 -,00297 Gosto das Refeições ,04683 ,20330 ,74019 ,12339 ,16101 ,16730 -,01650 -,00024 Aparência das Refeições -,01507 ,29885 ,68400 ,13010 ,01982 ,07328 ,21869 -,02395 Temperatura das ,34384 ,03945 ,59966 ,02839 ,02744 ,01562 ,13566 ,01853 Limpeza dos Corredores ,32612 ,07741 ,49365 ,45205 ,20232 -,01979 -,16477 ,01426 Banheiro Limpo ,39097 ,06061 ,31353 ,63855 ,12825 -,14571 -,06711 -,03127 Rapidez no Atendimento -,01942 ,30479 ,02109 ,63575 -,05160 ,33818 -,00287 -,01772 Gentileza da ,02729 ,12885 -,00764 ,61112 ,19587 ,13062 ,30800 ,05069 Assistência Social ,00456 ,14243 ,14779 ,14186 ,85504 ,04092 ,08085 -,12231 Psicólogo(a) ,10339 ,15984 ,10815 ,08994 ,83644 ,125558 ,08204 ,08491 Previsão de Preço ,14918 -,01716 ,03535 ,16958 -,00688 ,78779 ,07095 -,01971 Procedimento Simples ,12159 ,26113 ,20405 ,01662 ,20251 ,63170 ,11456 ,04075 Música Ambiente -,01510 -,07665 ,05609 ,20985 ,19125 ,18150 ,69656 -,08223 Disponibilidade de TV ,25409 ,06750 ,09912 ,01168 -,06732 -,03279 ,69168 ,21273 Fácil Acesso a Copa ,13883 ,07954 ,37857 -,08384 ,24532 ,05389 ,39369 ,03369 Livre Acesso de Visitas -,05887 -,01803 ,06628 -,05102 ,05900 ,02841 ,14573 ,80253 Visita Controlada ,10273 ,02776 ,23316 -,13580 ,22496 ,14505 ,05406 -,68493 Visitas ,24240 -,04990 ,34584 -,12068 ,18086 ,20437 ,02881 ,50441

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS Devido a escassez da literatura brasileira especializada na área de avaliação do atendimento ao paciente hospitalizado, apresenta-se este estudo, embora ainda em fase de implementação, a fim de provocar discussões sobre o tema e promover a ampliação dos conhecimentos teórico-científicos tão necessários para que os administradores dos hospitais brasileiros compreenderem melhor os seus clientes. É notório que os clientes hospitalares e suas famílias estão cada vez mais cientes dos seus direitos, e, como foi visto nos estudos apresentados, sabem avaliar o nível de qualidade interpessoal do seu atendimento. O estudo, ao nosso ver, deverá ser direcionado aos hospitais públicos, em especial. Eles costumam ser razoavelmente até bem equipados, tecnicamente, porém deficitários em termos de capacitação pessoal nos moldes de tratamento interpessoal dos seus clientes. Assim, é visível a gradativa substituição dessas instituições governamentais de saúde, pelo menos para a classe média para cima, por instituições particulares, onde a força motora é o lucro. O instrumento de substituição pode ser encontrado na utilização dos planos privados de seguro saúde - no estilo americano apresentado acima. Porém, será que vamos perder de vista a função social da saúde por simples incompetência de conhecimentos das expectativas do povo? O tema merece reflexão. 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABRAMOWITZ, Susan, COTÉ, Anne Alexis, BERRY, Elisabeth. Analyzing Patient

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