Crit Care Med 2014; XX:00–00 (publicação online)

Epidemiologia e resultados da Síndrome de Desconforto RespiratórioAgudo em crianças de acordo com a definição de Berlim: estudo prospectivo

multicêntrico

Apresentação: Débora Matiaswww.paulomargotto.com.br Brasília, 28 de abril de 2015

UTI Pediátrica do Hospital Regional da Asa SUL/Materno Infantil de Brasília/SEDF

,Brasil

Introdução• Em 1994, a Conferência de Consenso Americano-Européia (AECC)

primeiramente definiu os critérios de diagnóstico de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), que tem sido amplamente utilizado por clínicos pediátricos e adultos em terapia intensiva e levou a grandes avanços na compreensão da epidemiologia, resultados e tratamento da doença.

• Em 2012, a Sociedade Americana e Européia de Terapia Intensiva revisou os critérios da AECC para abordar algumas das suas limitações.

• Os novos critérios, denominados como os critérios de Berlim, foram criados através de um consenso de especialistas e validado utilizando metánálise de 4188 pacientes adultos com SDRA.

• Os pacientes são classificados com SDRA em três categorias mutuamente exclusivas: leve, moderada e grave e mostrou uma clara distinção em termos de gravidade entre eles.

Introdução• Embora a epidemiologia da SDRA tem sido bem

documentada para os adultos, poucos estudos epidemiológicos são realizados em crianças.

• Estudos que utilizaram a definição AECC mostrou prevalência de 0,86% a 7,8% das internações na UTI Pediátrica (UTIP) e 5% a 20,5% dos pacientes em ventilação mecânica (VM), com taxas de mortalidade que variam de 14% a 61%.

• Maiores taxas de mortalidade foram relatadas em países em desenvolvimento.

Introdução• Apesar dos dados utilizados no estudo de Berlim não incluir

pacientes pediátricos, a sua validade para lactentes e crianças recentemente foi demonstrada num estudo realizado pela Sociedade Europeia de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal.

The use of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome during infancy and early childhood: multicenter evaluation and expert consensus.

De Luca D, Piastra M, Chidini G, Tissieres P, Calderini E, Essouri S, Medina Villanueva A, Vivanco Allende A, Pons-Odena M, Perez-Baena L, Hermon M, Tridente A, Conti G, Antonelli M, Kneyber M; Respiratory Section of the European Society for Pediatric Neonatal Intensive Care (ESPNIC).

Intensive Care Med. 2013 Dec;39(12):2083-91. doi: 10.1007/s00134-013-3110-x. Epub 2013 Oct 8.

Artigo Integral! A conclusão: A validade da definição de Berlim para crianças é semelhante a já relatada em adultos e principalmente devido a introdução da categoria SDRA severa.

• A aplicabilidade da definição de Berlim para crianças acima de 18 meses, no entanto, ainda não foi avaliada.

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Objetivos• O principal objetivo deste estudo foi avaliar se a

definição de Berlim pode diferenciar melhor a gravidade da doença em comparação com a definição AECC, pela análise das diferenças na mortalidade, número de dias fora da ventilação mecânica e tempo de internação hospitalar e na UTIP em uma população de crianças de 1 mês a 15 anos de idade.

• Teve como objetivo também avaliar a prevalência de SDRA para avaliar a importância dos fatores de risco selecionados para o seu desenvolvimento, e para relatar as práticas ventilatórios e terapias utilizadas em crianças com doenças graves em um país em desenvolvimento.

Métodos• Foi realizado um estudo prospectivo de coorte

multicêntrico de março a setembro de 2013. • O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de

Ética em Pesquisa de cada centro participante e foi obtido consentimento informado dos pais ou responsáveis legais de todos os participantes.

• Oito centros participaram do estudo,que compreende um total de 77 leitos de UTIP. Todos os centros estão localizados em duas cidades do estado de São Paulo, Brasil.

Métodos

• Entre os centros participantes, dois eram hospitais terciários privados e seis eram hospitais públicos acadêmicos (2 centros secundários e 4 terciários ).

• Todas as crianças de 1 mês a 15 anos de idade admitidas na UTIP foram selecionadas para o estudo. Os pacientes que morreram nas primeiras 24 horas de internação, portadores de cardiopatia congênita cianótica ou que não consentiram em participar do estudo foram excluídos.

Coleta de Dados• Os dados clínicos e demográficos, escores de gravidade

(Pediatric Risk of Mortality [PRISM] e Pediatric Index of Mortality [PIM] 2), o tipo de admissão (clínica ou cirúrgica), escolaridade materna (usado como um substituto para o nível socioeconômico) e presença de infecção foram registradas à admissão na UTIP.

• Os dados sobre a presença de edema pulmonar na radiografia do tórax, ventilação, gasometria arterial, e a presença dos critérios diagnósticos de SDRA de acordo com as definições de Berlim e da AECC foram registrados diariamente, a partir do dia da admissão na UTIP.

• Para os pacientes que desenvolveram SDRA foram também registrados informações sobre fator de risco para SDRA, presença de infecção e agente etiológico que levou a SDRA, terapias de resgate e número de dias fora da ventilação.

• Utilizou-se o pior registro PaO2/FiO2 durante a internação na UTIP para categorizar SDRA de acordo com ambas as definições, juntamente com a PEEP, pico de pressão inspiratória, Vt (volume corrente), pH, e valores de PCO2 registrados no mesmo momento.

• Comorbidade foi definida como a presença de qualquer doença crônica antes da admissão em UTIP e classificada de acordo com o sistema afetado como malformações, síndromes genéticas, neuromuscular, cardiovascular, respiratório, gastrointestinal, renal, imunológica, metabólica, doença oncohematológica e prematuridade.

• A complacência respiratória (Crs) foi calculada de acordo com a fórmula: Vt dividido por driving pressure ( pico pressão inspiratório - PEEP) e o índice de oxigenação (IO) foi calculado: a pressão média das vias aéreas × FiO2 dividido por PaO2.

• Vt foi registrado em ml/kg de peso corporal real. A prevalência da SDRA foi calculado como a razão entre o número de pacientes diagnosticados como SDRA e o número de pacientes admitidos no estudo.

• A ventilação protetora foi definida como ventilação com Vt até 6 ml/kg e pressão de platô de até 30 cmH2O.

• Sepse e choque séptico foram definidos de acordo com o Consenso da Conferência Internacional Pediátrica de Sepse de 2005. A desnutrição foi classificada de acordo com o Boletim da Organização Mundial da Saúde e obesidade de acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças.

• Os pesquisadores foram treinados para avaliar a causa primária de insuficiência respiratória.

• Um radiologista forneceu treinamento sobre a interpretação de radiografias de tórax para o diagnóstico de edema pulmonar de acordo com a publicação de Berlim.

• No início do estudo, os investigadores forneciam um relatório de todas as radiografias de tórax realizadas na UTIP em uma data pré-estabelecida, em relação à presença de edema pulmonar.

• Se a diferença entre um centro específico e o relatório do radiologista foi de pelo menos 20%, todos os pesquisadores daquele centro foram convidados a repetir a formação sobre a interpretação das radiografias de tórax.

• O coeficiente K da radiografia de tórax relatada pelo radiologista e os pesquisadores foi de 0,853.

Análise Estatística• Os dados clínicos e demográficos foram descritos

para todos os pacientes incluídos no estudo. • As variáveis contínuas são expressos como medianas

e variação interquartil, e as variáveis categóricas como frequências e percentuais.

• Os dados contínuos foram comparados pelo teste de Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis e dados categóricos pelo teste qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher.

Análise Estatística• As variáveis que apresentaram associações

significativas foram analisadas por testes de comparações múltiplas corrigidos pelo Bonferroni.

• Análises de sobrevivência foram feitas por meio de curvas de Kaplan-Meyer e teste de log-rank, enquanto a sobrevida aos 60 dias após a internação UTIP foi analisada utilizando um modelo de regressão de Cox.

• O valor de p até 0,05 foi considerado significativo. • As análises estatísticas foram realizadas por meio do

SPSS (SPSS Statistics for Windows, V17; Chicago, IL).

Resultados• Durante o período do estudo, 661 pacientes foram admitidos

na UTIP e 562 foram incluídos no estudo (Figura 1).• Dos 562 pacientes incluídos, 315 (56%) eram pacientes do

sexo masculino, com idade mediana de 12,6 meses. 450 pacientes (80%) apresentaram peso adequado para a altura, enquanto 92 (16%) apresentaram desnutrição e 3,6% eram obesos.

• PRISM e PIM2 foram 7 (4-11) e 1,3% (0,7-4), respectivamente. • A maior parte dos pacientes (65%) apresentaram pelo menos

uma comorbidade prévia e 435 (77%) foram admitidos por motivos clínicos.

Resultados

• Doenças infecciosas foram responsáveis por 337 internações UTIP (60%), e em 280 delas (83%), a fonte da infecção foi o sistema respiratório.

• Um total de 343 pacientes (61%) foram submetidos a suporte ventilatório, seja invasivo ou não invasivo.

• Ventilação mecânica foi utilizada em 295 (52%) pacientes, com duração média de 2 dias.

Resultados• Entre os 562 doentes incluídos, a prevalência da SDRA de

acordo com a definição de Berlim foi de 10% (57 casos). • Entre os pacientes em ventilação mecânica, a prevalência de

SDRA na UTIP foi de 19,3%. • 32 pacientes preencheram os critérios de SDRA na admissão e

25 desenvolveram SDRA após o primeiro dia.• Comparado com pacientes sem SDRA, os pacientes com SDRA

tiveram maior escores de gravidade, mais tempo de internação hospitalar e em UTIP, maior tempo de ventilação mecânica e mortalidade mais elevada (p <0,001) (Tabela 1).

• A presença de duas ou mais comorbidades e admissão por motivos clínicos foram associados com a ocorrência de SDRA (p <0,03).

Resultados• Quando os pacientes foram classificados de acordo com ambas

as definições, 58 preencheram os critérios da AECC para lesão pulmonar aguda (LPA)/SDRA e 57 preencheram os critérios de Berlim.

• Um dos paciente com LPA não pode ser diagnosticado como SDRA de acordo com a definição de Berlim devido a PEEP/pressão positiva contínua das vias aéreas em menos 5 cmH2O.

• As diferenças significativas de dias livres de VM foram observadas utilizando ambas as classificações, enquanto as diferenças na mortalidade foram observadas apenas para a classificação Berlim (Tabela 2).

Resultados• Não foi observada nenhuma diferença significativa

em internação em UTIP ou hospitalar entre as três categorias SDRA (Tabela 3)

• Diferenças significativas foram observada no número de dias livres de VM e IO para SDRA grave em comparação com SDRA leve e moderada (p = 0,001).

• Mortalidade também foi maior para os pacientes com SDRA grave quando em comparação com pacientes com SDRA leve (p = 0,02).

Resultados• Porque não houve mortes no grupo SDRA leve, o modelo de Cox foi ajustado

por agrupar os pacientes leves e moderadas em uma categoria e comparando-os com os pacientes graves.

• Na Figura 2, A Curva de Kaplan-Meyer mostra a mortalidade com 60 dias após a internação na UTIP.

• As comparações usando o teste log-rank apresentaram diferenças significativas de sobrevivência entre os pacientes com SDRA leve/moderada em comparação com pacientes com SDRA grave (p = 0,02).

• Análise não ajustada por meio de regressão Cox apresentou menor sobrevivência em 60 dias para pacientes com SDRA grave em comparação com pacientes com SDRA leve/moderada (Hazard ratio [HR]* = 3,85; IC 95%, 1,07-13,84; p = 0,039).

• Após ajuste para variáveis de confusão, não foram observadas diferenças estatísticas, no entanto, houve uma tendência a menor sobrevivência para os casos de SDRA grave (Hazard ratio [HR] = 3,34; IC 95%, 0,88-12,67; p = 0,07).

*Consulte:

Estatística computacional: Uso do SPSS - o essencial

Autor(es): Paulo R. Margotto       

Características de pacientes com SDRA• Para os pacientes com SDRA, a mais frequentes comorbidades

relatadas eram doenças respiratórias (26%), a prematuridade (19,3%), distúrbios gastrintestinais (12,3%), e doenças genéticas (10,5%).

• Fatores de risco relatados para SDRA incluem choque séptico/sepse pulmonar em 26 pacientes (46%), infecção pulmonar sem sepse em 19 pacientes (33%), e sepse/choque séptico não pulmonar em seis pacientes (11%).

• O tempo médio a partir da ocorrência do fator de risco e o desenvolvimento de SDRA foi de 3 dias (IQR, 2-5 d). 51 episódios de SDRA (89%) tiveram etiologia infecciosa, dos quais 45 (79%) de foco pulmonar.

• Para os pacientes com SDRA moderada, as causas de morte foram síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMO) em um paciente e morte encefálica em dois pacientes, ao passo que para os pacientes com SDRA grave, as causas da morte foram hipoxemia refratária em cinco pacientes, choque refratário em três pacientes, e SDMO em três pacientes.

• A mortalidade foi maior em hospitais terciários em comparação com os hospitais secundários (38% e 10%, respectivamente, p = 0,04).

• Práticas ventilatórias foram analisados nos dias 1, 3, 5 e 7 do diagnóstico SDRA e no dia da extubação.

• Dos 235 dias de ventilação analisados, os modos ventilatórios mais frequentemente utilizados foram: controlado a pressão em 194 dias de ventilação (82,5%), volume controlado regulado por pressão em 27 dias de ventilação mecânica (11,4%), controlado a volume em 5 dias de ventilação (2,1%), a ventilação oscilatória de alta frequência (VOAF) em 4 dias de ventilação mecânica (1,7%), e outros em 5 dias de ventilação mecânica (2,1%).

• As manobras de recrutamento pulmonar foram utilizados em 20 dos pacientes (35%) e posição prona em 25 (43%).

• Trinta e seis pacientes (63%) receberam corticosteróides: três (5,2%) para tratamento de SDRA e 33 (57%) para o tratamento de doença primária.

• A ventilação protetora foi indicada pela equipe médica em 40 pacientes (70%), mas apenas 19 pacientes (33%) foram ventilados com estratégias de proteção.

• Cinco pacientes receberam ventilação de alta frequeência oscilatória (VOAF) durante qualquer momento do período de ventilação.

• Terapias como surfactante pulmonar, VOAF, ECMO, óxido nítrico inalado foram consideradas necessárias pelos médicos assistentes em 33 ocasiões, mas, na verdade, administrados em 22.

• Uma possível razão para a não administração dos tratamentos indicados pode ser a falta de recursos: óxido nítrico estava disponível em sete centros, VOAF em um centro, e nenhum dos centros tinha um serviço ECMO.

Discussão• O estudo mostra que, embora o uso da definição

Berlim não alterou de forma significativa o número de casos diagnosticados como SDRA em crianças gravemente doentes em comparação com a definição AECC, é melhor para diferenciar a gravidade da doença entre os pacientes com SDRA.

• Isto foi demonstrado pela maior mortalidade e do número reduzido de dias fora da VM no subgrupo de pacientes com PaO2/ FiO2 menor do que 100.

• Observou-se também uma alta prevalência de SDRA em nossa população pediátrica criticamente doente.

Discussão• Enquanto na população incluídos no estudo Berlim, o aumento

na gravidade da SDRA foi consistentemente associada com aumento da mortalidade, tempo de ventilação mecânica e reduzido número de dias livres de VM, os autores relataram diferenças significativas na sobrevivência e em dias livres de ventilação mecânica apenas no grupo SDRA grave, quando comparado com os grupos leve/moderada e leve.

• Num recente estudo que avaliou a validade da definição de Berlim, em bebês e crianças pequenas, os autores também demonstraram um aumento da mortalidade e necessidade de ECMO apenas para pacientes com SDRA grave quando comparados com pacientes com SDRA leve e moderada.

Discussão• As diferenças na mortalidade apenas para

pacientes com SDRA grave também foram relatados em um estudo prospectivo realizado com adultos.

• Estes resultados sugerem que a definição de Berlim pode identificar um subgrupo de pacientes com SDRA grave com resultados claramente piores do que os com SDRA leve e moderada.

Discussão• Estudos anteriores que utilizaram a definição AECC

demonstraram prevalências variáveis de LPA/ SDRA. • Poucos dados epidemiológicos sobre SDRA pediátrica nos

países em desenvolvimento, no entanto, foram publicados até agora.

• Quatro estudos realizados na China mostraram prevalência da SDRA de 0,9% a 7,8% de pacientes UTIP, com mortalidade variando de 44,8% a 61%.

• Este estudo mostrou maior prevalência de SDRA (10%) em qualquer fase da UTIP.

• Especula-se que algumas características dos hospitais e população podem ter contribuído para a alta prevalência de SDRA.

Discussão• O registro diário dos resultados de gasometria e radiografias

de tórax de todos os pacientes internados, ao invés de apenas aqueles que foram diagnosticados com SDRA pela equipe médica, pode ter prevenido o subdiagnóstico da SDRA, que demonstrou representar até 73% dos casos pediátricos com SDRA.

• A alta frequência de doenças infecciosas (60% da população total da UCIP, 90% dos pacientes com SDRA) pode ter contribuído para a alta prevalência de SDRA.

• Apesar das diferenças nas taxas de prevalência reportadas em estudos anteriores, acredita-se que a atenção ao controle de qualidade e semelhanças com os resultados anteriormente relatados asseguram a confiabilidade dos dados deste estudo.

Discussão• Este é o primeiro estudo prospectivo que aplicou a

definição de Berlim para avaliar a prevalência e resultados da SDRA pediátricos em crianças maiores de 18 meses, adicionando novas informações sobre a validade da definição Berlim em uma faixa etária mais ampla.

• Também mostrou uma prevalência muito alta de SDRA em população de crianças gravemente doentes no sudeste do Brasil.

• Como discutido por outros autores, estudos multicêntricos e colaborativos internacionais ainda são necessários para elucidar as semelhanças e as diferenças regionais na epidemiologia e os resultados da SDRA em diferentes populações pediátricas em todo o mundo.

Discussão• Algumas limitações deste estudo, no entanto, devem

ser reconhecidas.• Em primeiro lugar, o pequeno tamanho da amostra

tornou o estudo de fraca potência para afastar as diferenças na sobrevivência entre os três grupos.

• Em segundo lugar, a compensação do circúito do ventilador não foi padronizado. Isto deve ser levado em conta quando interpretar as comparações em Vt e da complacência em todas as categorias de Berlim.

Discussão• Em terceiro lugar, devido à sua natureza estritamente

observacional, é possível que não só a sua gravidade, mas também as diferentes estratégias de ventilação e as políticas de vigilância em toda os centros podem ter influenciado os resultados.

• Finalmente, este estudo foi realizado durante o outono e inverno, quando há um aumento significativo na prevalência das infecções respiratórias no Sudeste do Brasil, principalmente do vírus respiratório sincicial, bronquiolite e pneumonia, o que pode ter influenciado a prevalência de SDRA.

Conclusão• Este estudo sugere que a definição de Berlim pode diferenciar

melhor a gravidade da SDRA em crianças em comparação com a definição AECC, como mostrado pela redução da sobrevivência e número reduzido de dias sem ventilação mecânica em pacientes com SDRA grave em comparação com pacientes com SDRA leve e moderada.

• Ele também demonstrou uma alta prevalência de SDRA nesta amostra de crianças gravemente doentes no sudeste do Brasil.

• Mais estudos são necessários para entender melhor a aplicabilidade da definição Berlim na população pediátrica, bem como a epidemiologia da SDRA em pacientes pediátricos e o impacto da distribuição de recursos dos serviços de saúde no desfecho de crianças com SDRA nos países em desenvolvimento.

ABSTRACT

Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br Dr. Paulo R.

MargottoConsultem também! Aqui e Agora!

Jornal de Pediatria - Temporal evolution of acute respiratory ... (em português!)

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Definição da Conferência de Consenso Americana-Européia de lesão pulmonar aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo

Definição de Berlim para síndrome do desconforto respiratório agudo

Limitações da definição de síndrome do desconforto respiratório agudo da Conferência de Consenso Americana Europeia e as propostas da Definição de Berlim para superar essas limitações

Conclusão JR Fioretto/de Carvalho WB

• A SDRA é uma doença grave que se consiste em um contínuo desafio diagnóstico e terapêutico. A evolução das definições utilizadas para descrever a doença mostra claramente que estudos são necessários para validar a definição atual, principalmente em pediatria, onde os dados são muito mais escassos.