Crises Maníacas e Psicoses Periódicas Maníaco-Depressiva

Alunas: Ana Paula Ribeiro Bruna Vieira

Cristina Barreto Fernanda Toledo Janaína Campos

AS CRISES MANÍACAS Mania é um estado de superexcitação

das funções psíquicas caracterizado pela exaltação do humor e pelo

desencadeamento das pulsões instinto-afetivas, que podem se manifestam

também no terreno psíquico, psicomotor e neurovegetativo.

Histórico Até o século XIX era empregado em um setor

nosográfico muito vasto, a ponto de ser usado como sinônimo de “loucura”.

A partir dos trabalhos de classificação de Pinel (1802), de Esquirol (1816), e principalmente,

após 1850, que a noção de mania foi compreendida como uma crise, na qual a

forma “franca e aguda” foi integrada à psicose periódica ou maníaca-depressiva.

I – O ACESSO MANÍACO

A. Circunstância de aparecimento

O acesso aparece em geral entre 20 e 50 anos.

indivíduo que tenha freqüentemente antecedentes similares em sua família

possua pícnico (pessoas com face arredondada ou em forma de escudo pentagonal, com importante desenvolvimento do tecido adiposo, gorduroso, enfim, pessoas com a conformação corporal “atarracada”)

informações quanto a um acesso anterior.

B. Formas de começo pode ser caracterizado por uma fase

depressiva ou por um estado premonitório de exaltação emocional.

Quando o doente já teve outros acessos, pode haver sinal-sintoma que alerte a uma próxima recaída.

o inicio pode ser brutal e sem pródromos: a crise interrompe de modo súbito.

C. O período de estado

1º A apresentação: o porte é desalinhado e extravagante. Seu rosto é animado, alegre ou furioso,

os olhos são brilhantes, lançados olhares provocadores ou entendidos.

Fala sem cessar, a agitação é marcante.

O contato com o doente é bastante fácil.

2º Excitação psíquica e fuga de idéias: há uma impressão de uma aceleração e exaltação de todos os processos psíquicos.

Aceleração das representações mentais Associação de idéias é superficial e rápida Impotência da atenção Percepções não estão fundamentalmente

alteradas. Orientação permanece correta. A memória participa da excitação psíquica geral. Imaginação se encontra exaltada. Linguagem falada e escrita é um fluxo contínuo de

palavras, de frases mal encadeadas e rápidas.

FUGA DE IDÉIAS: é o sintoma principal desta excitação psíquica. Trata-se de uma exaltação do ser psíquico por inteiro, e esta exaltação faz o maníaco girar e saltar em uma dança frenética provocada pela exuberância de suas tendências instinto-afetivas desenfreadas

3º A exaltação do humor:

A expansividade e a hipertimia, manifestando-se pela euforia e pelo otimismo.

Tonalidade afetiva instável. Manifestações de violência, irritação e

agressividade furiosa. Excitação erótica quase sempre está

presente.

4º A excitação psicomotora e o jogo:

o maníaco experimenta uma necessidade de atividade.

Os movimentos são inadaptados, ultrapassando a sua finalidade.

A característica dominante é o jogo: representação de cenas, imitação, tomando, assim, emprestado elementos do mundo exterior.

D. Evolução

A duração atual de uma crise varia de alguns dias a algumas semanas, habitualmente curada, porém recidiva com freqüência

II. AS FORMAS CLÍNICAS

A. Formas Semiológicas 1º Hipomania: Chamado de forma benigna,

atenuada ou menor da excitação maníaca. Geralmente, trata-se de um estado habitual de exaltação e de mobilidade de humor, de hiperatividade quase sempre confusa, que torna o relacionamento conflituoso com esses indivíduos.

2º Mania delirante e alucinatória: Formas com desestruturação mais profunda da consciência em que há “experiências delirantes” cujas características são as mobilidade, alterações, apresentando um mínimo de organização.

3º A mania subaguda ou furor maníaco: caracteriza-se por uma agitação com acentuada obnubilação da consciência. Recusa de alimentos e sinais orgânicos graves de esgotamento

4º Estados mistos maníaco-depressivos: características de estados mistos.

B. Formas Evolutivas1º As Manias Crônicas:

Após diversas crises pode-se organizar um comportamento maníaco crônico.

Observada mais em mulheres de segunda idade. Podem se prolongar com a involução senil.

Pode resultar após muitos anos em cronicidade simples, remissão periódica

As manias Crônicas levantam o problema de sua relação com a hipomania constitucional.

2º Evoluções novas de formas tratadas pelos neuropléticos:

Crises com sintomatologia mais frusta e recidivante.

A intermitência das crises tende a se tornar uma remissão simples, por isso o interesse pelos sais de Lítio.

C. Formas Etiológicas1º Crise Maníaca Senil e pré-senil:

Por distúrbios orgânicos, podem ocorrer crises maníacas mais ou menos típicas.

Pode constituir o início de uma demência senil pura ou arteriopática.

2º Crise maníaca tóxica: Álcool, cocaína, anfetamina, cortisona, cicloserina e haxixe.

3º Crise maníaca pós-traumática: Após fase de coma e pode curar ou evoluir para demência pós-traumática.

4º Estados maníacos nas afecções do diencéfalo e da região hipotalâmica: Alteração hipertímica do humor, predominando a agressividade, cólera, e mais raramente, a excitação eufórica.

5º Estados Maníacos nas síndromes endócrinas:

Hiperfoliculinemia, hiperluteinemia, hipertiroidismo, alterações hipofisárias e supra-renais.

Principalmente durante tratamento com a cortisona e o A. C. T. H.

III. Diagnóstico

É fácil porém deve-se fazer distinção com:

Confusão mental agitada Episódios de agitação dos epiléticos A agitação catatônica

IV. Resumo dos problemas psicopatológicos

L. Binswanger (1932)

Modalidade regressiva qualitativa dos conceitos quantitativos da concepção clássica.

Liberação e arrebatamento endiabrado dos desejos desenfreados ou orgiásticos. Para psicanalistas como Freud e Abraham, as necessidades tornam-se “devoradoras”, onde as pulsões se liberam principalmente as orais pré-genitais.

Henri EyAspecto negativo ou regressivo:Distúrbios leves das funções de síntese:atenção embotada, percepção prematura,

etc..

Alteração da lucidez

Desestruturação temporal ética da consciência

Aspecto positivo:

Comportamento de jogo

Ficção e fabulação

Liberação de pulsões

“Diminuído na estrutura ponderada e equilibrada de sua consciência o maníaco se libera em uma espécie de dilatação de sua existência, projetando-se além da impossibilidade presente e volatilizando até ao extremo a possibilidade de sua potência de otimismo e de ilusão.” (H. Ey)

V. Tratamento por Henry Ey

A. Tratamento domiciliar de uma crise de excitação maníaca simplesDrogas neurolépticas:Grupo das butirofenonas: haloperidol, bemperidol, haloanisone associado, em geral, com a

levomepromazina ou com a clorpromazina

Levomepromazina associado ou não a um barbitúrico

Sais de lítio associado a terapia neuroléptica ou eletrochoques

Regime alimentar hipotóxicoSupressão de excitantes como: Álcool Chá Café Tabaco

Recomendado no início do tratamentouma purgação drástica.

B. Tratamento em meio hospitalar1º Condições Gerais: Geralmente as crises maníacas geralmente necessitam

de internação.2º Quimioterapia: Medicamentos psicodepressores.3º Terapia de choque: Indicados quando a crise ultrapassa várias semanas.

Devem ser administrados de 2 a 3 vezes ao dia. 4º Sais de lítio: Podem ocorrer anomalia renal ou cardíaca. Prolonga as remissões dos ciclos maníaco-depressivos.5º Tratamento etiológico: síndrome maníaca é sintomática

Desafio diário! http://lunabipolar.blogspot.com/

Então virei uma hipomaníaca constante. Gastava tanto que até hoje não me recuperei das dívidas. Trabalhava tanto, que virei destaque da seção (saí da primeira seção). Malhava tanto que não engordava mais. Saía tanto que já não sabia o que era ficar em casa. A excitação psíquica era tanta que eu vivia desmaiando.

Mas para evitar os desmaios o Neurologista passou um anti-epilético, que eu não sabia, mas funciona como estabilizador de humor. Voltei a ficar normal, mas como eu estava engordando e não desmaiava mais fiz um acordo com o neurologista: vamos suspender o remédio, se eu voltar a desmaiar volto a tomar. O médico relutou, mas como eu não arredava o pé da decisão, ele topou.

Depois de um tempo, já não tomava nada, nem o antidepressivo nem o anti-epilético. Foram uns meses de normalidade, uns meses de melancolia e finalmente depressão. Voltei aos antidepressivos e aos desmaios.

De alguma forma, eu sabia quando as coisas começaram a ficar diferentes. O modo de ver a vida, capacidade cognitiva, excitação psíquica, depressão, perda de capacidade de se envolver amorosamente (dois ex casamentos) ou mesmo socialmente (muitos ex amigos)...

Preciso manter uma rotina diária meio rigorosa para ficar bem: horário para dormir, malhar todo dia, horário dos remédios... Nem sempre eu consigo.

Estou marcada no trabalho como irresponsável e desinteressada. Não consigo me livrar desses estigmas.Preciso me esforçar muitíssimo mais para conseguir um pouquinho de reconhecimento.

AS PSICOSES PERIÓDICAS MANÍACO-DEPRESSIVAS

HISTÓRICO 1854 – J. P. Falret: Loucura circular,

reprodução sucessiva e regular do estado maníaco e do estado melancólico e um intervalo lúcido.

1854 – Baillarger: Loucura de dupla forma, sucessão de dois períodos, um de excitação e outro de depressão.

1883 – Ritti: noção de doença única, sucessão de crises de mania ou de melancolia em um mesmo indivíduo.

HISTÓRICO 1899 – Kraepelin: agrupou todas as

psicoses descritas em uma doença fundamental e as classificou no quadro de loucura maníaco-depressiva.

Considerava uma psicose essencialmente endógena.

Os psiquiatras culturalistas acreditam que a propensão à crises é produzida pelas experiências infantis e determinam a personalidade pré-psicóticas ou pré-maníaco-depressiva.

DOIS PROBLEMAS SEMPRE EM DISCUSSÃO

1. O problema nosográfico de sua delimitação em relação às psicoses de evolução crônica.

2. O problema etiológico relativo à melancolia de involução, às manias e às melancolias sintomáticas e às formas reativas.

AS CONDIÇÕES DE APARECIMENTO

A idade média da primeira crise – antes dos 40 anos.

O sexo feminino seria o mais afetado. O papel da raça – nenhuma relação

significativa foi estabelecida. Condições sociais e econômicas – mais

freqüente nas camadas socioeconômicas mais altas.

AS CRISES E SUA EVOLUÇÃO CLÍNICA

a) As crises isoladas de mania ou de melancolia.

b) As crises de mania remitente – sem intervalo lúcido.

c) As crises de mania intermitente – intervalo lúcido prolongado.

d) As crises de melancolia remitente.e) As crises de melancolia intermitente.

AS CRISES E SUA EVOLUÇÃO CLÍNICA

f) As evoluções de dupla forma circular – sem retorno a normalidade.

g) As evoluções de dupla forma intermitente – as crises são separadas por um período de retorno ao estado normal mais ou menos longo.

h) As evoluções periódicas alternadas – alternância das crises após um período de retorno a normalidade mais ou menos longo.

AS CRISES E SUA EVOLUÇÃO CLÍNICA

Duração média das crises: segundo Kraepelin de cinco a seis meses.

Duração das remissões: apresenta grandes variações, tendem a se encurtar à medida que as crises se repetem.

Evoluções temíveis: repetição freqüente das crises, passagem a cronicidade, aparecimento de um certo grau de debilidade intelectual.

Etiologia e Patogenia das psicoses maníaco-depressivas ou Transtorno Afetivo Bipolar

Classicamente conhecida como uma patologia do tipo “endógeno”: importante papel atribuído à herança genética e aos

fatores biológicos e hormonais.

Hoje, tem-se a noção de um caráter pré-psicótico da personalidade, que deve ser determinado por fatores endógenos. O estado psicótico propriamente dito seria

então desencadeado por fatores exógenos.

Fatores endógenos Herança genética: A psicose maníaco-

depressiva depende incontestavelmente de fatores genéticos.

Biótipo: Existe de fato uma correlação significativa entre o biótipo pícnico kretschmeriano e a psicose maníaco-depressiva: 64% de maníaco-depressivos são de biotipologia pícnica.

Fatores exógenos: os fatores etiológicos orgânicos e psíquicos

Os fatores precedentes (herança e constituição) determinam o limiar de reação patológica. Porém os fatores exógenos como as condições biológicas acidentais, os choques emotivos e fatores culturais são também fatores etiológicos complementares particularmente importantes.

As lesões cerebrais O grande problema da atualidade (em discussão

há mais de 40 anos) é o da relação dessas crises com a patologia do diencéfalo:

- o diencéfalo interviria não apenas na expressão, mas nos próprios fenômenos afetivos?

- o diencéfalo interviria apenas nas expressões motoras e vegetativas, e não nos afetos?

O sistema límbico: muitos são os experimentos que lhe atribuem grande importância no que se refere ao equilíbrio dos movimentos pulsionais de desejo, de medo, de avidez, de excitação e de depressão.

O hipocampo também é frequentemente relacionado a reações de furor e medo. Segundo Passouant e Cadilhac (1960), a estimulação posterior do hipocampo produziria comportamentos em que a cólera e a satisfação se sucedem.

Fatores hormonais A tireóide: As síndromes da tireóide

podem causar estados confusionais ou estuporosos, mas nunca crises maníaco-depressivas autênticas.

A hipófise: Há cerca de 20 anos, tem-se

feito observações sobre as manias associadas a uma síndrome de acromegalia ou a tumores hipofisários. Embora seja bem difícil precisar o papel da hipófise na etiologia das crises maníaco-depressivas, ele não está excluído.

Glândulas sexuais: Desde há muito tempo tem-se notado as relações

entre as crises maníaco-depressivas e as etapas sexuais da puberdade, menstruação, puerpério, menopausa. Porém, essas relações ainda são obscuras.

Córtex da supra-renal: A administração terapêutica de cortisona provocou

estados de excitação com euforia, com aparência mais ou menos maníaca e excepcionalmente estados depressivos. Porém, parece bem difícil atribuir um papel às secreções supra-renais na gênese das crises maníaco-depressivas.

As perturbações metabólicas Modificações como a elevação da taxa de

glicemia estaria ligada a uma excitabilidade exagerada da região hipotalâmica.

Pode-se também relacionar a essas perturbações metabólicas as constatações clínicas das crises maníaco-depressivas quando dos tratamentos para emagrecimento.

Fatores tóxicos Numerosas substâncias tóxicas podem

promover quadros clínicos de mania. Por exemplo, o álcool, o haxixe, a cocaína, o protóxido de nitrogênio, as anfetaminas.

As perturbações do metabolismo na psicose maníaco-depressiva

Dois grandes mediadores químicos são as

serotoninas e as catecolaminas (adrenalina e noradrenalina).

Nos indivíduos afetados pela depressão endógena, encontramos um aumento da eliminação desses dois mediadores.

Medicamentos como a reserpina e os inibidores da monoamino-oxidase atuam sobre o metabolismo da serotonina Reserpina:

Libera serotonina a nível do sistema nervoso.

Inibidores da monoamino-oxidase (I.M.A.O.)

Diminuem a velocidade de degradação da serotonina

Os choques emotivos e os fatores psíquicos: Provavelmente, a psicose não é nunca

totalmente endógena, podendo ser também mais ou menos reativa, não só aos fatores orgânicos já citados mas também aos fatores afetivos.

Os fatores culturais: Sociopsiquiatras americanos atribuem

uma grande importância à cultura. Essa importância se deve aos resultados que chegaram com estudos de psiquiatria comparada e sobre a distribuição ecológica diferente da psicose maníaco-depressiva e das psicoses esquizofrênicas.

Segundo esses estudiosos, as culturas integradas aos valores morais e à tradição poderiam mais facilmente conduzir aos tipos de relações familiares propícios ao desenvolvimento de uma personalidade pré-maníaco-depressiva. Os outros fatores sociais e culturais são principalmente o nível econômico, a estabilidade social, as imigrações, etc.

E. Stainbrook (1954), por meio de um estudo antropológico comparado, concluiu que “as sociedades com estrutura familiar extensa tendem a apresentar uma incidência de reação depressiva mais baixa que as sociedades com estrutura familiar mais restrita, de forma conjugal”. Em uma família extensa as ocasiões de grandes frustrações seriam rarefeitas e as reações interpessoais mais flexíveis, mais diversificadas e melhor ajusatadas.

Conclusão sobre a etiologia e patologia das psicoses maníaco-depressivas: A crise de mania ou de melancolia está em

íntima relação com o sistema da personalidade; ela se desenvolve na própria existência do paciente como uma expressão dos dramas mais profundos de sua história.

CASO CLÍNICO Identificação da examinanda: M.B.A.,

senhora de 61 anos, filha de G.P.A. e de A.B.C., nascida em 18/12/1934, em São Paulo, SP.

Antecedentes Pessoais Não há registro de complicações

neuropsiquiátricas na infância. Casou-se com 19 anos de idade, teve quatro filhos e oito gestações, três abortos espontâneos e um provocado (feto morto in útero).

Fez tratamento psicanalítico por dois anos e com parapsicólogos.

Após separar-se do marido sofreu o primeiro internamento psiquiátrico.

Depois foi novamente internada, várias vezes.

Antecedentes Pessoais Usava bebidas alcoólicas socialmente,

não havendo história pregressa de crises convulsivas, toxicomania, desmaios, traumatismo craniano. Tem hábitos tabágicos.

Entrevista com as filhas A mãe antes das internações começa a

perder a noção dos fatos, dos limites, não tem horários, não dorme, começa a fazer as coisas e não termina.

Sempre foi muito excêntrica. Quando não está em crise costuma ser

muito ordeira. As crises ocorrem uma vez por ano. Já ocorreram dez internações.

Entrevista com o companheiro

“Não vejo nada de anormal nela, ela é uma artista. No meu conceito tudo isso não passa de uma grande farsa, por interesses materiais”.

Antecedentes hereditários O avô materno suicidou-se com tiro de

revólver.Um tio, irmão da mãe, é alcoólico crônico. Uma tia, irmã da mãe tentou o suicídio. O filho faleceu após contrair AIDS.

Exame Psíquico Comparece aos exames trajando-se bem,

adequada. Discretamente maquiada.Está calma, atenta e orientada globalmente.

Curso e conteúdo do pensamento normais. Não apresenta idéias delirantes.

Afetividade, no momento, conservada, mas com pequenas manifestações de indiferença.

Não há alucinações. Falhas de memória. Humor alterado.

Conclusões Clínicas É portadora de Psicose maníaco-

depressiva monopolar. Episódios de mania intercalados por

períodos de normalidade. Atualmente, pelo tratamento que vem

recebendo, não está em crise e não apresenta alterações psicopatológicas dignas de nota.

TRANSTORNOS DE HUMOR

EPISÓDIOS MANÍACOS Marca registrada: humor elevado, expansivo ou

irritável; Alteração do humor: euforia irritabilidade; Ingestão excessiva e frequente de álcool; Jogo patológico, tendência a despir-se em lugares

públicos, roupas e joias de cores berrantes em combinações incomuns e desatenção a pequenos detalhes;

Impulsividade geralmente acompanhada por um senso de convicção/determinação.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOSA. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado,

expansivo ou irritável;B. Durante o período do transtorno de humor, pelo menos três dos

seguintes sintomas persistiram (quatro, se o humor for apenas irritável) e estiverem presentes em grau significativo:

Auto-estima inflada ou grandiosidade; Necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado após

apenas três horas de sono); Mais loquaz do que o habitual ou pressão para continuar falando; Fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão

acelerados; Distratibilidade (isto é, atenção é muito facilmente desviada por

estímulos externos sem importância ou irrelevantes); Aumento na atividade dirigida a metas (socialmente, no trabalho, escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora;

Envolvimento excessivo em atividades prazerosas que têm um alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex., a pessoa engaja-se em compras irrefreadas, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos);

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOSC. Perturbação do humor suficientemente grave para causar

acentuado prejuízo no funcionamento profissional ou nas atividades sociais habituais ou relacionamentos sociais com outras pessoas, ou para exigir hospitalização de modo a impedir dano a si mesmo ou outrem;

D. Em nenhum momento durante o transtorno houve delírios ou alucinações por mais de suas semanas, na ausência de sintomas de humor proeminentes (isto é, antes dos sintomas de humor se desenvolverem ou após terem cessado);

E. Não sobreposto a esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante ou transtorno psicótico SOE;

F. Não se pode estabelecer que um fator orgânico iniciou e manteve o transtorno. Nota: Tratamento antidepressivo somático (por ex. drogas, ECT) que aparentemente precipite um distúrbio de humor não deve ser considerado um fator etiológico orgânico.

MANIA EM ADOLESCENTES Frequentemente diagnosticada como

sociopatia ou esquizofrenia; Psicose, abuso de álcool ou drogas,

tentativas de suicídio, problemas escolares, meditações filosóficas, sintomas obsessivo-compulsivos, queixas somáticas múltiplas e irritabilidade acentuada;

Comportamentos anti-sociais; Sintomas graves e persistentes.

EXAME DO ESTADO MENTAL

Aparência geral; Humor, afeto e

sentimentos; Perturbações perceptivas; Processos de pensamento;

Impulsividade, suicídio e homicídio;

Orientação e memória; Julgamento e insight;

Confiabilidade.

DIAGNÓSTICO (DIFERENCIAL)

Causas neurológicas e médicas potenciais de sintomas depressivos;

Agentes farmacológicos desencadeantes (tratamento ou abstinência com/de antidepressivos);

Dificuldade diagnóstica em relação a transtornos que podem apresentar-se com depressão, transtornos de personalidade borderline , nascisista, histriônico e anti-social;

Episódio maníaco x episódio depressivo; Diretrizes clínicas:

Hilaridade, exaltação e humor contagiante; Humor maníaco, taquilalia e hiperatividade; Início mais rápido; História familiar de transtornos de humor;

Psicofarmacoterapia – timolépticos – + intervenções terapêuticas LÍTIO

Referências Bibliográficas - EY, Henry; BERNARD, P; BRISSET, C. Manual de psiquiatria.

5. ed. rev. e atual. Rio de Janeiro: [19--?) 1257 p. - KAPLAN, Harold I; SADOCK, Benjamin J.; GREBB, Jack A.

Compendio de psiquiatria: ciencias do comportamento e psiquiatria clinica. 7.ed. Porto Alegre: Artes Medicas, 1997. 1169p.

- PALOMBA, Guido. Intervalos Lúcidos, volume II, n° 2.

março/abril, 2000. - http://lunabipolar.blogspot.com/ acessado dia 17 de abril de

2010