CRESCIMENTO E CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO EM DESENVOLVIMENTO EM DOENDOENÇÇA FALCIFORMEA FALCIFORME

Mônica Veríssimo

2007

Crescimento e Crescimento e Desenvolvimento na DFDesenvolvimento na DF�� IntroduIntroduçção:ão:

AvanAvançços no conhecimento sobre a os no conhecimento sobre a fisiopatologia da DF promoveu melhorias no fisiopatologia da DF promoveu melhorias no seguimento clseguimento clíínico destes pacientes e nico destes pacientes e conseqconseqüüente aumento na expectativa de ente aumento na expectativa de vida;vida;

Assim a busca da qualidade de vida implica Assim a busca da qualidade de vida implica em crescimento e desenvolvimento em crescimento e desenvolvimento adequado;adequado;

Crescimento e Crescimento e Desenvolvimento na DFDesenvolvimento na DF

�� Anormalidades antropomAnormalidades antropoméétricas tricas podempodem ocorrerocorrer no no adultoadulto com com doendoenççaafalciformefalciforme e se e se manifestammanifestamprecocementeprecocemente nana infânciainfância;;

�� Existe uma relaExiste uma relaçção paradoxal entre o ão paradoxal entre o retardo de crescimento retardo de crescimento prpréé--puberalpuberal e e altura normal no adulto.altura normal no adulto.

Crescimento e Crescimento e Desenvolvimento na DFDesenvolvimento na DF

Retardo de idade Retardo de idade óóssea antes da ssea antes da puberdade, seguido puberdade, seguido de retardo anormal da de retardo anormal da fusão epifisfusão epifisáária ria durante a puberdade, durante a puberdade, permite crescimento permite crescimento arrastado dos ossos arrastado dos ossos longos e recuperalongos e recuperaçção ão da perda da altura da perda da altura ocorrida na infância. ocorrida na infância.

Stevens MCG et al. Pediatrics 1986

CRESCIMENTOCRESCIMENTO

�� A partir de dois anos de idade ocorre A partir de dois anos de idade ocorre um retardo de crescimento somum retardo de crescimento somáático tico que afeta mais o peso do que a altura e que afeta mais o peso do que a altura e que se acentua progressivamente atque se acentua progressivamente atééos 18 anos .os 18 anos .

�� No CSSCD pacientes com hemoglobinopatia SS e SNo CSSCD pacientes com hemoglobinopatia SS e Sββ00

tiveram maior diferentiveram maior diferençça de peso e altura quando a de peso e altura quando comparados com os pacientes comparados com os pacientes portadores de portadores de hemoglobinopatia SC e Shemoglobinopatia SC e Sββ++ ..

�� Outros autores não acharam tais diferenOutros autores não acharam tais diferençças.as.

Platt OS,Rosenstock W, Espeland MA NEJM 1984

CRESCIMENTO: Peso x SexoCRESCIMENTO: Peso x Sexo

Em relaEm relaçção ao sexo ainda não existe um papel ão ao sexo ainda não existe um papel estabelecido,tanto no peso quanto na alturaestabelecido,tanto no peso quanto na altura

CRESCIMENTO: Altura x Sexo CRESCIMENTO: Altura x Sexo

Stevens MCG et al. Pediatrics 1986

CRESCIMENTO : BRASILCRESCIMENTO : BRASIL

�� Padrão similar, com maior Padrão similar, com maior comprometimento a partir dos 11 comprometimento a partir dos 11 anos de idade.anos de idade.

( ( ZagoZago MA, MA, KerbauyKerbauy J, Souza HM, et al. Growth and sexual J, Souza HM, et al. Growth and sexual maturation of Brazilian patients with sickle cell diseases. maturation of Brazilian patients with sickle cell diseases. Trop.GeogrTrop.Geogr MedMed 1992 ;44:3171992 ;44:317--21 )21 )

((CipolottiCipolotti R, R, CaskeyCaskey MF, Franco RP, MF, Franco RP, etet al. al. ChildhoodChildhood andandadolescentadolescent growthgrowth of of patientspatients withwith sicklesickle cellcell diseasedisease in in Aracaju, Sergipe, Aracaju, Sergipe, northnorth--easteast BrazilBrazil. . AnnAnn TropTrop PaediatrPaediatr. 2000; . 2000; 20:10920:109--13.)13.)

CRESCIMENTOCRESCIMENTO

�� O O padrãopadrão de de crescimentocrescimento quandoquandocomparadocomparado com com controlescontroles éécomprometidocomprometido . . PodePode ser ser modificadomodificadopelopelo usouso dada hidroxiurhidroxiurééia ia ouou pelopeloregime regime crônicocrônico de de transfusãotransfusão??

CRESCIMENTO X CRESCIMENTO X HIDROXIURHIDROXIURÉÉIAIA

Dados do HUGDados do HUG--KIDS (fase I KIDS (fase I // II) II) mostraram mostraram crescimento crescimento similar com similar com controles controles histhistóóricos do ricos do CSSCD. CSSCD.

Wang WC et al. J Pediatr 2002

CRESCIMENTO X CRESCIMENTO X HIDROXIURHIDROXIURÉÉIAIA

Dados do HUSOFT Dados do HUSOFT extensionextension studystudymostraram que as mostraram que as taxas de crescimento taxas de crescimento estavam dentro do estavam dentro do padrão das curvas padrão das curvas pedipediáátricas. tricas. Comparados com Comparados com controles do CSSCD controles do CSSCD eram mais altos e eram mais altos e mais pesados(2mais pesados(2--5a)5a)

Hankins JS et al ,Blood 2005

CRESCIMENTO x CRESCIMENTO x TRANSFUSÃOTRANSFUSÃO

STOP TRIAL

Wang W et al J Pediatr 2005

CRESCIMENTO x CRESCIMENTO x TRANSFUSÃOTRANSFUSÃO

CorrelaCorrelaçção entre idade ão entre idade basal e alturabasal e altura--idade idade basal zbasal z--score no grupo score no grupo em transfusão pode em transfusão pode ser um potencial ser um potencial predictor da altura predictor da altura final (crianfinal (criançças mais as mais velhas,mais baixas velhas,mais baixas tiveram maior tiveram maior recuperarecuperaçção). ão).

Wang WC et al J Pediatr 2005

CRESCIMENTO x CRESCIMENTO x TRANSFUSÃOTRANSFUSÃO

Pacientes em transfusão(CTX) tiveram maior velocidade Pacientes em transfusão(CTX) tiveram maior velocidade de ganho de peso que pacientes no grupo de ganho de peso que pacientes no grupo padrão(STC) e no CSSCD.padrão(STC) e no CSSCD.

A velocidade de crescimento relacionada a altura, foi A velocidade de crescimento relacionada a altura, foi maior no grupo em CTX que no grupo CSSCD. maior no grupo em CTX que no grupo CSSCD.

MATURAMATURAÇÇÃO ESQUELÃO ESQUELÉÉTICATICA

�� Retardo da idade Retardo da idade óóssea ocorre ssea ocorre principalmente a partir dos três anos de principalmente a partir dos três anos de idade e com tendência a piora ao longo idade e com tendência a piora ao longo dos anos.dos anos.

�� A idade A idade óóssea(IO) correlacionassea(IO) correlaciona--se com se com peso e altura e um retardo proporcional peso e altura e um retardo proporcional na IO e na altura pode promover na IO e na altura pode promover recuperarecuperaçção da altura durante a ão da altura durante a puberdade. puberdade.

Stevens MCG et al. Pediatrics 1986 ;

Singhal A ,Thomas P et al. Arch DisChild 1994

MATURAMATURAÇÇÃO ESQUELÃO ESQUELÉÉTICATICA

Stevens MCG et al. Pediatrics 1986

MATURAMATURAÇÇÃO ESQUELÃO ESQUELÉÉTICATICA

�� HemHemóólise crônica e hiperplasia medular pode lise crônica e hiperplasia medular pode contribuir para a desmineralizacontribuir para a desmineralizaçção ão óóssea .ssea .

�� Com menor massa Com menor massa óóssea e fragilidade pode ssea e fragilidade pode haver comprometimento do crescimento e haver comprometimento do crescimento e anormalidades antropomanormalidades antropoméétricas em criantricas em criançças as prpréé-- puberais.puberais.

�� Estudo envolvendo crianEstudo envolvendo criançças entre 9 e 19 as entre 9 e 19 anos demonstrou alta prevalência de baixa anos demonstrou alta prevalência de baixa densidade densidade óóssea, mais marcante no grupo ssea, mais marcante no grupo mais jovemmais jovem

Lal A,Fung EB et al.Pediatr Blood Cancer 2006

MATURAMATURAÇÇÃO ESQUELÃO ESQUELÉÉTICATICA

Lal A,Fung EB et al.Pediatr Blood Cancer 2006

MATURAMATURAÇÇÃO SEXUALÃO SEXUAL

�� Desenvolvimento Sexual correlacionaDesenvolvimento Sexual correlaciona--se com se com a idade a idade óóssea, ocorrendo um retardo no inssea, ocorrendo um retardo no iníício cio e seguir ocorre evolue seguir ocorre evoluçção para os estão para os estáágios gios puberais de puberais de TannerTanner(I(I→→V).

�� MudanMudançças puberais comeas puberais começçam mais tarde em am mais tarde em ambos os sexos e correlacionam com demora ambos os sexos e correlacionam com demora no estirão puberal.no estirão puberal.

�� Retardo mais proeminente nos pacientes Retardo mais proeminente nos pacientes portadores de SS e Sportadores de SS e Sβ°β°(CSSCD)(CSSCD)

MATURAMATURAÇÇÃO SEXUALÃO SEXUAL

A menarca ocorre 2 A menarca ocorre 2 ou 3 anos mais ou 3 anos mais tarde que os tarde que os controles e controles e apresenta como apresenta como fator preditivo o fator preditivo o peso,independente peso,independente do gendo genóótipo. tipo.

Serjeant GR,Singhal A et al.Arch Dis Child 2001

RETARDO DE CRESCIMENTO RETARDO DE CRESCIMENTO E MATURAE MATURAÇÇÃOÃO

�� Causas provCausas provááveis:veis:

1.1. Aspectos Nutricionais;Aspectos Nutricionais;

2.2. Aspectos do Metabolismo Aspectos do Metabolismo EnergEnergéético;tico;

3.3. Aspectos EndAspectos Endóócrinoscrinos

Aspectos NutricionaisAspectos Nutricionais

�� Necessidade nutricional Necessidade nutricional aumentada ou status aumentada ou status nutricional nutricional comprometido ou comprometido ou ambos ocorrem em ambos ocorrem em pacientes com doenpacientes com doençça a falciforme.falciforme.

�� CondiCondiçções inadequadas ões inadequadas de nutride nutriçção contribuem ão contribuem para o retardo de para o retardo de crescimento e crescimento e maturamaturaçção tanto sexual ão tanto sexual quanto esquelquanto esqueléética. tica.

Aspectos NutricionaisAspectos Nutricionais

�� VVáários autores tem sugerido rios autores tem sugerido que a deficiência de zinco que a deficiência de zinco pode contribuir para o retardo pode contribuir para o retardo de crescimento.de crescimento.

Pellegrini Pellegrini BragaJABragaJA,,KerbauyJKerbauyJ etet al. al. ArchArchLatinoamLatinoam NutrNutr 1995;1995;

Leonard MB,Leonard MB,ZemelZemel etet al. J al. J PediatrPediatr 19981998..

�� Estudo recente onde houve a Estudo recente onde houve a suplementasuplementaçção de zinco ão de zinco demonstrou maior demonstrou maior crescimento linear e de outros crescimento linear e de outros indicadores do status indicadores do status nutricional nestes pacientes.nutricional nestes pacientes.

Zemel BS et al. Am J Clin Nutr 2002

Aspectos do Metabolismo Aspectos do Metabolismo EnergEnergééticotico

�� Com a alta reposiCom a alta reposiçção eritropoião eritropoiéética e prottica e protééica e ica e o trabalho cardiovascular aumentado, o o trabalho cardiovascular aumentado, o paciente com DF tem alto gasto energpaciente com DF tem alto gasto energéético, tico, inclusive em repouso (16inclusive em repouso (16--22% maior que 22% maior que controles).controles).

�� Numa populaNuma populaçção de pacientes que receberam ão de pacientes que receberam suplementasuplementaçção com glutamina por 24 semanas, ão com glutamina por 24 semanas, houve uma diminuihouve uma diminuiçção nas taxas energão nas taxas energééticas ticas com melhora de com melhora de ííndice de massa corporal , ndice de massa corporal , porcentagem de gordura corporal e forporcentagem de gordura corporal e forçça a muscularmuscular

Williams R,Olivi S et al. J Pediatr Hematol Oncol 2004

Aspectos do Metabolismo Aspectos do Metabolismo EnergEnergééticotico

Williams R,Olivi S et al. J Pediatr Hematol Oncol 2004

Aspectos EndAspectos Endóócrinoscrinos

�� Eixo GHEixo GH--IGFIGF--IGFBPs:Ocorre reduIGFBPs:Ocorre reduçção na ão na concentraconcentraçção do IGFão do IGF--1 e uma resposta 1 e uma resposta diminudiminuíída a estimulada a estimulaçção de GH devido a ão de GH devido a injinjúúrias isquêmicorias isquêmico--vasculares na vasculares na pituitpituitáária apria apóós CVO.s CVO.

�� Eixo HipotEixo Hipotáálamolamo--hiphipóófise fise ––gônada gônada existem resultados controversos com existem resultados controversos com pacientes tendo dosagens reduzidas ou pacientes tendo dosagens reduzidas ou normais e com comprometimento normais e com comprometimento puberal.puberal.

Aspectos EndAspectos Endóócrinoscrinos

�� Quando se compara pacientes Quando se compara pacientes portadores de Doenportadores de Doençça Falciforme em a Falciforme em transfusão regular com aqueles que transfusão regular com aqueles que não estão, não se observa diferennão estão, não se observa diferençça a quanto a evoluquanto a evoluçção do status puberal e ão do status puberal e a presena presençça ou não de hipogonadismo a ou não de hipogonadismo hipogonadotrhipogonadotróóficofico..

Vichinsky E,Butensky E et al. Am J Hematol 2005

Aspectos EndAspectos Endóócrinoscrinos

Se comparamos Se comparamos pacientes com DF e pacientes com DF e com Talassemia hcom Talassemia háámenor incidência de menor incidência de comprometimento comprometimento endendóócrino nos crino nos primeiros.primeiros.

? ? Estado inflamatEstado inflamatóório rio crônico com maior crônico com maior restrirestriçção de liberaão de liberaçção do ão do ferro do SER ou menor ferro do SER ou menor tempo de transfusão tempo de transfusão crônica crônica ? ?? ?

Vichinsky E,Butensky E et al. Am J Hematol 2005

�� 148 crian148 criançças portadoras de anemia falciforme as portadoras de anemia falciforme com idade desde o nascimento atcom idade desde o nascimento atéé 18 anos;18 anos;

�� Acompanhadas por 4 anos;Acompanhadas por 4 anos;

�� 11% em transfusão no in11% em transfusão no iníício do cio do cohortcohort e ape apóós s 4 anos eram 16%;4 anos eram 16%;

–– Não eram diferentes quanto peso,altura ou Não eram diferentes quanto peso,altura ou ííndice de ndice de massa corporal.massa corporal.

�� MaturaMaturaçção sexual e ão sexual e óóssea estavam atrasadas.ssea estavam atrasadas.

Zemel BS et al Pediatric Research,2007

Zemel BS et al Pediatric Research,2007

Conclusão Conclusão

�� A falha de crescimento e o retardo de A falha de crescimento e o retardo de maturamaturaçção permanecem como ão permanecem como problema clproblema clíínico significante nas nico significante nas criancriançças com anemia falciforme;as com anemia falciforme;

�� Aspectos energAspectos energééticos,nutricionais e ticos,nutricionais e endocrinolendocrinolóógicos tem sido descritos e gicos tem sido descritos e mais estudos clmais estudos clíínicos são necessnicos são necessáários rios para determinar qual papel cada um para determinar qual papel cada um representa.representa.

monica@boldrini.org.br

OBRIGADO!!