CRÈDIT DE SÍNTESI DE DOCUMENTACIÓ SANITÀRIA

Moreno Martínez, Laura.Kesihi El Arafi, Siham.López Cuerva, Natalia.

ANATOMOFISIOLOGIA I PATOLOGIA BÀSICA

EXPLICACIÓ DEL CAS CLÍNIC:

Antecedents: Apendicectomia, Psoriasis Cutània i Diabetis miellitus tipus I.

Diagnòstics: VIH, Sarcoma de Kaposi i Candidiasis Esofàgica.

Procediments: Rx. Tòrax, TAC Cranial, Analítica de sang, hemocultiu i biòpsia de vesícules.

PATOLOGIES DEL PACIENT APENDICITIS.

L'apendicitis és la inflamació del apèndix. PSORIASIS CUTANIA.

És una afecció cutània no contagiosa que provoca irritació i envermelliment de la pell

DIABETIS MIELLITUS TIPUS I. La diabetis miellitus és una malaltia crònica que apareix pel fet

que el pàncrees no fabrica la quantitat necessària d’insulina. SARCOMA DE KAPOSI

És un tumor cancerós del teixit connectiu i generalment associat al VIH

CANDIDIASIS ESOFÀGICA Es tracta d’una infecció de les membranes mucoses que

recobreixen l’esòfag provocada per fongs levaduriformes.

VIH És una malaltia causada pel virus de la immunodeficiència

humana (VIH), un virus indestructible, fins al moment, que es transmet d’una persona a una altra , a través de la sang, o per contacte sexual.

FARMACOLOGIA.

CODIFICACIÓ DE DADES CLÍNIQUES I NO

CLÍNIQUES

CMBD El conjunt mínim bàsic de dades

(CMBD) és un registre poblacional que recull informació sobre les patologies ateses als centres sanitaris de cada comunitat.

VARIABLES DEL CMBD

Variables identificatives personals Variables relacionades amb el procés Variables clíniques i assistencials Variables específiques del CMBD

CMBD CAS CLÍNIC

Variables identificatives personals:   CIP: GARO 0 660108 358 Municipi de

residencia:08019 País: 724 Numero d’història: 210423

Variables relacionades amb el procés: Entitat proveïdora: 00769 Data ingrés: 04/10/2011 Circumstància de

l’admissió: 1 Procedència d’ingrés: 1 Data d’alta: 07/10/2011 Circumstància a l’alta: 2

( Vall d’Hebrón 00435)

CMBD CAS CLÍNIC Variables clínic- assistencials:

Diagnòstic principal: 042 Diagnòstic

secundari:176.0(M9140/3) Diagnòstic secundari: 112.84 Procediment principal: 00.10 Procediment secundari: 90.53 Procediment secundari: 86.11 Procediment secundari: 90.82 Procediment secundari: 87.03 Procediment secundari: 87.44

Antecedents: V18.0 V17.14

ORGANITZACIÓ D’ARXIUS CLÍNICS

Ordenació i classificació de la historia clínica. Les històries clíniques es troben classificades per doble dígit

terminal (per aquelles que no estan unificades) i triple dígit terminal (per les històries clíniques unificades, anomenades històries Quirón). històries clíniques d’hospitalització històries clíniques del Servei d’Urologia històries clíniques d’Oncologia històries clíniques del Servei de Radioteràpia històries clíniques del Servei de Radiocirurgia històries clíniques de Neurocirurgía històries clíniques de Traumatologia. històries clíniques d’exitus.

PLÀNOL DE L’ARXIU Àrea pública.

Recepció i estudi d'històries. 5 m2

Àrea privada. Despatxos de la direcció.

Àrea reservada. Zona prearxivat, tractament documentació, recepció,

préstec, codificació, extracció CMBD, expurgo i reprografia.

NORMATIVA LEGAL PRÒPIES EN RELACIÓ A LA CONFIDENCIALITAT DE DADES

Quirón es regeix pel disposat a la Llei Orgànica 15/1999 de Protecció de Dades Que tota la informació figurada en la història clínica és

confidencial per això que tot el personal sanitari que tingui accés a la història clínica haurà de mantenir la seva confidencialitat, haurà de rebre formació en matèria de protecció de dades i haurà de seguir les següents normes.

La documentació general de l’hospital Quirón Barcelona es considerarà propietat del mateix i del Servei de Documentació Clínica i Arxiu que serà l’encarregat de la seva custodia.

NORMATIVA LEGAL PRÒPIES EN RELACIÓ A LA CONFIDENCIALITAT DE DADES

Existeix un reglament intern d’ús de la historia clínica l’objectiu del qual és donar a conèixer a tots el professionals que treballen en aquest hospital la confecció, la conservació, les responsabilitats, els usos i l’accés a les histories clíniques.

L’accés dels treballadors del centre a la història clínica estarà regulat en funció de la seva categoria professional: Accés a tota la informació: la gerència del centre, els

facultatius, el personal sanitari, els servis jurídics, el personal del Servei de Documentació Clínica i Arxius i el personal de Facturació.

Accés a la documentació administrativa: tota la resta de personal administratiu.

CUSTODIA DELS EXPEDIENTS I CICLE VITAL. Conservació.

Actiu, passiu, semipassiu, èxitus i històric. Preservació.

Condicions adients per conservar documents (llum, aigua, foc, etc).

Optimització dels espais i instal·lacions. Qualitat dels processos: controls que permetin

determinar la situació real del fons documental.

DEFINICIÓ I TRACTAMENT DE LA DOCUMENTACIÓ CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA La historia clínica és el conjunt de documents relatius

al procés d’assistència i estat de salut d’una persona realitzat per un professional sanitari.

Episodis assistencials: Episodi d’ingrés Episodi de consulta externa. Episodi d’urgències:

Dintre de cada episodi cada un dels documents portarà un ordre que sempre serà el mateix: Informe d’alta (epícrisis) o alta voluntària. Full clínico-estadístic i autorització d’ingrés. Altres documents com interconsultes, informes d’alta, etc. Informe d’alta d’urgències. Full d’infermeria d’urgències. Consentiments informats. Full operatori o obstètric. Full d’anestèsia. Registre d’àrea quirúrgica. Ordres mèdics. Curs clínic. Proves realitzades en altres centres. Proves realitzades a l’hospital. Full d’infermeria d’hospitalització. Documentació del nounat no patològic

INFORME D’ALTA És el document emès pel metge responsable del pacient al finalitzar el

procés assistencial d’un pacient. Etiqueta identificativa del pacient amb el nom, DNI, domicili, localitat i metge

responsable. Data d’admissió i data d’alta. Motiu d’alta. Motiu d’ingrés. Antecedents patològics del pacient. Malaltia actual. El resultat de l’exploració física realitzada al pacient. El resulta de les exploracions complementaries realitzades al pacient. Evolució: resum de l’activitat assistencial prestada al pacient. Diagnòstic principal i diagnòstics secundaris. Procediments. Recomanacions terapèutiques. Nom i cognoms amb la firma i número de col·legiat del facultatiu

responsable de l’assistència del pacient

CONSENTIMENT INFORMAT Aquest full està destinat a registrar per escrit la conformitat lliure,

voluntària i conscient d’un pacient manifestada en ple ús de les seves facultats, després de rebre l’ informació adequada i comprensible perquè no tingui lloc una actuació que afecti a la seva salut.

El facultatiu proporcionarà al pacient la informació bàsica següent: Les conseqüències rellevants o d’importància que la intervenció origini amb

seguretat. Els riscos relacionat amb les circumstancies personals o professionals del

pacient. Els riscos probables en condicions normals, conforme l’experiència i l’estat d

ela ciència o directament relacionats amb el tipus d’intervenció. Les contraindicacions.

El document estarà signat pel metge i pel pacient

ORDRES MÈDIQUES Aquest document recull les indicacions terapèutiques descrites pels

facultatius de l’equip que atén al pacient, inclouen la medicació, les dietes, les cures d’infermeria, etc.

Aquest document està composat per fulls autocopiables, una és per la historia clínica i l’altre és pel servei de farmàcia.

Cada prescripció ha d’anar acompanyada de l’assignatura del facultatiu.

CURS CLÍNIC És el document en el qual es registra la informació que es

genera durant l’espisodi assistencial del pacient, s’anoten els comentaris d’actualització de les dades recollides durant l’anamnesi i l’exploració, a més s’anotaran les actuacions, procediments.

Les anotacions hauran d’anar acompanyades del nom i signatura del metge que les realitza a més hauran d’estar datades, si el facultatiu ho considera oportú podrà posar l’hora.

RECORREGUT DELS INFORMES CLÍNICS

MOTIUS DE LA DEMANDA D’HISTÒRIES CLÍNIQUES

SERVEI TERMINI DE DEVOLUCIÓ Consultes externes 24 hores.Hospitalització 2 dies després de l’alta del pacient. Si el

pacient és exitus el temps s’incrementa en 7 dies.

Urgències Quan finalitzi l’episodi i sempre que el pacient no ingressi.

Quiròfan Temps indispensable de la intervenció.Estudis 15 dies.Informes 7 dies.Sessions clíniques 2 dies.Documentació clínica 24 hores.Gerència 24 hores.

HISTORIAL PROFESSIONAL DELS TREBALLADORS DEL CENTRE.

FUNCIONAMENT DEL COSMOSALUD El Cosmosalud és un programa informàtic hospitalari que dona

recolzament a la gestió hospitalària i permet que es portin a terme processos administratius d’admissió de pacients, generació de documents, impressió d’etiquetes, obtenció d’indicadors (gestió, activitat, etc.), gestió d’àrees bàsiques (admissió, arxiu, facturació) i gestió de sistemes de departaments (farmàcia, rehabilitació...).

CONTROL DE QUALITAT Quatre tipus d’auditories:

Auditoria ISO estandarització. Acreditacions Generalitat de Catalunya. Auditories per controlar que es compleixi amb

la protecció de dades. Auditories internestrimestrals.

FORMACIÓ I ORIENTACIÓ LABORAL

RESUM DEL CONVENI COL·LECTIU DEL CENTRE SANITARI

El conveni col·lectiu que segueix l’hospital Quirón es ‘’el conveni col·lectiu de treball d’establiments sanitaris d’hospitalització, assistència, consulta i laboratoris d’anàlisis clíniques per als anys 2007-2010’’

Salari base tècnic en documentació sanitaria 1254, 52€

Plus Diumenge 3,5€

Plus Dissabte 1,75€

Premi de fidelitat. Hores extraordinàries 25% més que l’hora ordinària. Màxim 80 hores. Paga extra: Dues pagues extres, (salari + antiguitat). Plus de distància. Jornada màxim 1734 hores anuals. Vacances: 30 dies naturals. Descans:

Entre jornades 12 hores. Setmanal 36 hores. Dins de la jornada.

Asistencia mèdica. Període de prova: 2 mesos. Jubilació anticipada als 64 anys o contracte de relleu. Sancions

Lleus: Amonestació o suspensió de sou i feina fins a 2 dies. Menys greus: Suspensió de sou i feina de 3 a 10 dies Greus: Suspensió de sou i feina de 10 a 20 dies Molt greu: suspensió de sou i feina de 21 a 60 dies, trasllat departament, inhabilitació

per pujar de categoria durant 3 anys o acomiadament

TIPUS DE CONTRACTES Indefinit. Temporal. Pràctiques. Obra i servei.

Nòmina personal indefinit Sou Base 1277,90€ Plus diumenges 3,5€ x 16€ = 56,00€ Plus d’antiguitat 90,75€ Dieta 25,00€ __________________________________________ Sou brut 1449,65€ Seguretat social 1538,70 * 6,4% = -98,47€ IRPF (1449,65 – 25)*12% = -170,96€ __________________________________________ Sou net 1180,22€

BBC= (1449,65-25)+ = 1538,70€

Paga extra mes de Juny: Sou base 1277,90€ Plus d’antiguitat 90,75€ __________________________________________ Sou brut paga extra 1368,55€ IRPF 1368,55 * 12% = - 164,23€ __________________________________________ Sou net paga extra 1204,32€

NÒMINA CONTRACTE TEMPORAL Sou Base 1254,52€ Plus nocturnitat 1254,52 *25%= 313,63€ __________________________________________ Sou brut 1568,15€ Seguretat social 1777,24* 6,35% = -112,85€ IRPF (1449,65 – 25)*12% = -188,17€ ___________________________________________ Sou net 1267,13€ BBC= 1568,15+ = 1777,24€ Paga extra mes de Juny: Sou base 1254,52€ ___________________________________________ Sou brut paga extra 1254,52€ IRPF 1254,52 * 12% = -150,54 € ____________________________________________ Sou net paga extra 1103,98€

TIPUS DE CONTRACTE DELS TREBALLADORS DE LA QUIRÓN.

Contracte indefinit ordinari. No fixa límits de temps per a la seva prestació de

serveis Contracte eventual per circumstàncies de la producció.

La finalitat d’aquest contracte és atendre les exigències circumstancials del mercat, l’acumulació de tasques o l’excés de comandes en l’activitat normal de l’empresa

RELACIONS EN L’ÀMBIT DE TREBALL

CULTURA ORGANITZATIVA

La cultura de qualsevol empresa és la forma concreta d’establir les relacions entre les persones i les coses d’aquesta. Són els trets personals que la diferencien d’altres empreses.

TEORIA DE LES EXPECTATIVES Estableix que la motivació del treballador depèn de la

intensitat amb la que es desitja arribar a un objectiu i la probabilitat que existeix d’arribar a aquest.

La probabilitat d’obtenir un determinat nivell d’execució o rendiment.

La recompensa a la qual es pot arribar amb aquest nivell d’execució.

La importància que se i dona als dos punts anteriors

AVANTATGES I DESAVANTATGES DEL TREBALL EN EQUIP

AGRAÏMENTS Dr. Fito, anestesista de l’hospital sant Rafael. Sra. Angela, infermera de l’hospital Sant Rafael. Gerald Palomar, treballador arxius Sant Rafael. Reme Cuerva, mare de la Natalia. Miriam López, germana la Natalia. Emma Espelt, coordinadora del departament

d’arxius de la Quirón. Patricia Arrivas, cirurgiana de l’hospital

Bellvitge.