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Costelas

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COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 1

Índice

1 - INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................... 4

2 – ANATOMIA DO TÓRAX ..................................................................................................................... 6

2.1 – Ossos do tórax ................................................................................................................................. 6

2.1.1 – Esterno ..................................................................................................................................... 6

2.1.2 – Costelas .................................................................................................................................... 7

2.2 – Articulações das costelas ............................................................................................................... 10

2.2.1 – Articulações costovertebrais .................................................................................................. 10

2.2.2 - Articulações costotransversas. ................................................................................................ 11

2.2.3 – Articulações costocondrais .................................................................................................... 12

2.2.4 – Articulações esternocostais .................................................................................................... 12

3 - FISIOLOGIA ARTICULAR DAS COSTELAS................................................................................... 13

3.1 – Movimentos costais em relação à respiração ................................................................................ 13

3.1.1 – Movimentos em braço de bomba ........................................................................................... 13

3.1.2 – Movimentos em alça de balde ................................................................................................ 14

3.2 – Movimentos costais em relação ao tronco .................................................................................... 15

3.2.1 – Flexão e extensão do tronco ................................................................................................... 15

3.2.2- Rotação do tronco .................................................................................................................... 16

3.2.3 Inclinação do tronco.................................................................................................................. 17

3.3 – Movimentos das costelas flutuantes (11 e 12) ............................................................................... 17

4 - AVALIAÇÃO DA CAIXA TORÁCICA ............................................................................................. 18

4.1. - Generalidades ............................................................................................................................... 18

4.2. - Considerações sobre avaliação do quadrante superior .................................................................. 20

4.3 - Considerações sobre avaliação do quadrante inferior .................................................................... 21

5 - POSSÍVEIS CAUSAS DE DOR E/OU LIMITAÇÃO DE MOVIMENTOS NA CAIXA TORÁCICA

.................................................................................................................................................................... 21

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6 - DISFUNÇÕES SOMÁTICAS DAS COSTELAS ................................................................................ 22

6.1 - Disfunções estruturais primárias .................................................................................................... 24

6.1.1 – Disfunções costais posteriores ............................................................................................... 24

Diagnóstico diferencial entre disfunção costovertebral e costotransversa .................................. 28

6.1.1.3 – Técnicas de correção das disfunções costais posteriores......................................................... 30

Técnica de thrust balística para disfunção posterior (costotransversa) .............................................. 30

Técnica de mobilização em extensão para articulação costotranversa ............................................... 31

Técnica de Dog para disfunção costotransversa ................................................................................ 32

Técnica de pisiformes cruzados para articulação costotransversa ..................................................... 32

Técnica de Lift off para articulação costotransversa.......................................................................... 33

Técnica de energia muscular para disfunção costotransversa ............................................................ 34

Técnica de Dog para disfunção costovertebral .................................................................................. 34

Técnica de lift off para articulação costovertebral ............................................................................. 35

Técnica de lombar roll para décima-segunda costela ........................................................................ 36

Técnica de mobilização em rotação para últimas costelas ................................................................. 37

6.1.2 - Disfunções costais anteriores.................................................................................................. 38

6.1.2.1 - DISFUNÇÃO COSTOCONDRAL ..................................................................................... 38

* DIAGNÓSTICO ............................................................................................................................. 39

* TÉCNICAS DE TRATAMENTO PARA DISFUNÇÕES COSTOCONDRAIS ........................... 40

Técnica de Dog para disfunção costocondral ......................................................................................... 40

Técnica direta para disfunção costocondral ........................................................................................... 41

DISFUNÇÃO ESTERNOCONDRAL .............................................................................................. 42

* DIAGNÓSTICO ............................................................................................................................. 42

* TÉCNICAS DE TRATAMENTO PARA DISFUNÇÕES ESTERNOCONDRAIS ...................... 43

Técnica direta para disfunção esternocondral ........................................................................................ 43

Técnica articulatória esternocondral ...................................................................................................... 43

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6.2 - Disfunções costais secundárias às disfunções vertebrais ............................................................... 44

6.2.1 – Diagnóstico das adaptações costais ....................................................................................... 45

6.3 - Disfunções respiratórias costais ..................................................................................................... 46

6.3.1 – Disfunções respiratórias em braço de bomba......................................................................... 47

6.3.2 – Disfunções respiratórias em alça de balde ............................................................................. 48

* TÉCNICAS DE TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES RESPIRATÓRIAS ................................ 49

* Correção de disfunção inspiratória ................................................................................................. 50

* Correção de disfunção expiratória .................................................................................................. 51

6.4 – Disfunções costais laterais (costocostal) ....................................................................................... 52

6.4.1 – Diagnostico das disfunções costais laterais ........................................................................... 53

6.4.2 – Técnicas de correção das disfunções costais laterais ............................................................. 53

*Disfunção expiratória - inversão ...................................................................................................... 55

* Disfunção inspiratória - eversão ..................................................................................................... 55

* TÉCNICAS FASCIAIS PARA O TÓRAX .................................................................................... 56

7 – REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS .................................................................................................... 59

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1 - INTRODUÇÃO

O tórax humano apresenta particularidades anatômicas e funcionais, pois

necessita:

proteger órgãos vitais localizados em seu interior,

proporcionar estabilidade para coluna lombar e cervical,

auxiliar no equilíbrio pressórico essencial para a dinâmica dos fluídos,

adequar muita mobilidade em diversos eixos de movimento.

As peças ósseas que compõem a caixa torácica são as costelas, as vértebras

torácicas e o esterno.

O gradil costal apresenta zonas de comunicação entre tórax e coluna cervical

superiormente através do diafragma escapular, e tórax e abdome inferiormente pelo

diafragma respiratório. Estas duas zonas de passagem são consideradas diafragmas, pois

apresentam uma disposição transversal de tecido conjuntivo que servem para delimitar

cavidades ou espaços.

É importante ressaltar que tais diafragmas são formados basicamente por

músculos, ossos, articulações e tecido conjuntivo, e que importantes estruturas

anatômicas atravessam estas regiões, como veias cavas, artéria aorta, esôfago, etc.

Qualquer que seja a fonte de tensão mecânica nos diafragmas, esta pode ser capaz de

provocar prejuízos funcionais para as estruturas que as atravessam.

Os doze pares de costelas podem ser divididos em três grupos, articulando-se

posteriormente com a coluna torácica e anteriormente com o osso esterno ou com a

cartilagem condral, exceto pelas duas últimas que não se articulam anteriormente.

As costelas são ossos longos e finos que se movimentam de acordo com a

respiração diafragmática rítmica e com os movimentos da coluna vertebral. Suas

disfunções provocam distúrbios na mecânica do tórax, mas também podem ter

repercussões em outros segmentos devido às fixações de grandes músculos e fascias,

que conectam o gradil costal com o restante do esqueleto axial, e também com os

segmentos periféricos. Também é importante ressaltar que várias vísceras se conectam

diretamente com as costelas através de seus envoltórios conectivos (ex: pulmões,

coração, intestino...).

A proposta deste material é servir como suporte ao aluno do Colégio Brasileiro

de Osteopatia, para auxiliar no aprendizado teórico e prático relacionado à avaliação e

tratamento da caixa torácica, sempre respeitando a filosofia Osteopática. Os textos dessa

apostila foram formulados com base nas referências bibliográficas encontradas no

último capítulo da obra. Recomendamos e esperamos que os alunos do CBO utilizem

essa apostila como base para seus estudos, mas que também procurem aprofundar sua

leitura e aprendizado com as obras referenciadas e/ou outras relacionadas ao tema.

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2 – ANATOMIA DO TÓRAX

2.1 – Ossos do tórax

2.1.1 – Esterno

O osso esterno, localizado na região anterior do tórax, consiste de 3 porções: uma

superior chamada de manúbrio, um corpo e uma região inferior chamada de processo

xifóide. É um osso relativamente plano, sendo convexo anteriormente e côncavo

posteriormente.

O manúbrio é um pequeno osso

triangular, espesso em sua porção superior

que se une com as clavículas formando as

art. esternoclaviculares (sinovial), e mais

fino inferiormente quando se articula com o

corpo do esterno formando a art.

manúbrioesternal (sínfise). As primeiras

costelas articulam-se lateralmente ao

manúbrio e as segundas costelas são unidas

à junção entre o manúbrio e o corpo do

esterno. O ângulo formado pela articulação

manúbrio–esternal (sincondrose) é um

ponto de referência utilizado para encontrar

e palpar a segunda costela. A incisura

jugular ou também chamada de

supraesternal é localizada superiormente ao

manúbrio.

O corpo do esterno é fino e mais longo em seu sentido cefalo-caudal do que

lateral. O processo xifóide é a porção mais variável e menor do esterno. A articulação

xifoesternal formada pela união do processo xifóide com o corpo do esterno é

considerada também uma sincondrose. Durante a infância, o processo xifóide é

cartilaginoso e torna-se ossificado no adulto.

2.1.2 – Costelas

As costelas são ossos longos, curvados e também muito elásticos, formando boa

parte da caixa torácica. São leves, porém resistentes. Formadas por uma superfície de

osso compacto, e em seu interior osso esponjoso altamente vascularizado. Seu canal

medular contem extensa porção de medula óssea vermelha. São 12 pares de costelas que

se articulam diretamente com toda a coluna torácica.

Existem diferentes formas de classificação de costelas, que podem ser: (1)

verdadeiras, falsas ou flutuantes; ou (2) típicas e atípicas.

Em relação à classificação 1 (verdadeiras, falsas ou flutuantes):

Verdadeiras: as primeiras sete.

Fixam-se diretamente ao esterno

através de suas cartilagens

costais próprias.

Falsas: da oitava à décima. Suas

cartilagens são unidas àquela da

costela imediatamente superior à

elas; deste modo, sua conexão

com o esterno é indireta.

Flutuantes: décima - primeira e

décima - segunda. As cartilagens

rudimentares destas costelas não

se conectam, mesmo que

indiretamente, com o esterno; ao

contrário, terminam na

musculatura abdominal

posterior.

As costelas também podem ser descritas como típicas e atípicas.

As costelas típicas (terceira à nona) têm uma:

Cabeça: que é cuneiforme e possui duas facetas articulares em cada cabeça

costal: uma faceta para articulação com a vértebra numericamente

correspondente e uma faceta para a vértebra superior a ela (articulações

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costovertebrais). Entre as facetas da cabeça costal existe uma crista que se

articula com o disco intervertebral do nível, e por isso tem potencial para

influenciar os mecanismos e cargas do disco.

Colo: porção liga a cabeça ao corpo no nível do tubérculo.

Tubérculo: que ocorre na junção do colo e corpo e possui uma face articular lisa

para articulação como processo transverso da vértebra correspondente, formando

a articulação costotransversa. Na porção mais lateral e não-articular do tubérculo

da costela fixa-se o ligamento costotransverso lateral.

Ângulo da costela: distalmente ao tubérculo (normalmente 5-6 cm) encontra-se o

ângulo da costela, que é uma referência facilmente palpável.

Corpo: que é fino, achatado e encurvado – convexo externamente e internamente

proporciona o sulco para o nervo intercostal que toma curso por sua porção mais

inferior. A parte distal de uma costela típica fixa-se à cartilagem costo-condral.

As costelas atípicas (primeira e segunda, décima a décima - segunda) são desiguais:

Primeira: é a mais curta, e a mais encurvada das sete costelas verdadeiras. Possui

uma faceta única na sua cabeça para articulação com T1 (articulação

costovertebral). Na sua borda superior apresenta dois sulcos: o posterior aloja a

artéria subclávia e o tronco inferior do plexo braquial, enquanto que o sulco

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anterior aloja a veia subclávia. Os sulcos são separados por um tubérculo, que

serve de fixação de fixação para as fibras do músculo escaleno anterior. Não

apresenta ângulo costal e sua curvatura interna defina a margem da entrada

torácica, sendo que sua obliqüidade se deve a presença do ápice do pulmão.

Segunda: é mais fina, menos encurvada e mais longa do que a primeira. Possui

duas facetas na sua cabeça, para articulação com os corpos de T1 e T2

(articulações costovertebrais) e uma tuberosidade para inserção muscular. É

considerada atípica devido a sua articulação na junção entre o manúbrio e o

corpo do esterno. Alguns autores descrevem que a segunda costela também não

tem ângulo, enquanto outros afirmam que apresenta, mas de forma branda.

Décima a décima – segunda: existe apenas uma faceta em suas cabeças.

Décima - primeira e décima - segunda: são curtas e não possuem colos ou

tubérculos. Não se unem direta ou indiretamente com o esterno. Apresentam

cabeças largas e apenas uma faceta que se articula com os corpos das vértebras

correspondentes. Não apresentam colo ou tubérculo e não se articulam aos

processos transversos.

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As cartilagens costais prolongam as costelas anteriormente se conectando ao

osso esterno, e contribuem para a elasticidade da parede torácica. As cartilagens

aumentam em comprimento da primeira até a sétima e depois diminuem gradualmente.

As primeiras sete cartilagens ligam-se ao esterno; a oitava, nona e décima articulam-se

com a cartilagem imediatamente superior a elas. Espaços intercostais separam as

costelas e suas cartilagens costais umas das outras. Estes espaços são ocupados pelos

músculos, vasos e nervos intercostais.

2.2 – Articulações das costelas

*Articulações posteriores

Uma costela típica se une com a coluna vertebral posteriormente em duas articulações:

2.2.1 – Articulações costovertebrais

São as articulações formadas pela cabeça das costelas com as facetas dos corpos

das vértebras torácicas. São normalmente classificadas como articulações sinoviais

planas. A cabeça de cada costela típica articula-se com semifacetas costais de duas

vértebras adjacentes e com o disco intervertebral entre elas.

A cabeça articula-se com a parte superior da vértebra correspondente, a parte

inferior da vértebra superior a ela e o disco que une as duas vértebras. Exceções a este

arranjo geral ocorrem com as cabeças da primeira, da décima (algumas vezes), e

normalmente com a décima-primeira e décima-segunda costelas; elas se articulam

apenas com os corpos de uma única vértebra.

Os ligamentos associados com esta articulação são principalmente o radiado,

capsular e intra-articular. Os ligamentos radiados ligam uma costela com os corpos

vertebrais (anteriormente) e também com um disco intervertebral. Somente nas

articulações costevertebrais que se articulam com 2 vértebras existe um ligamento intra-

articular. Este ligamento divide a articulação em 2 compartimentos.

2.2.2 - Articulações costotransversas.

O tubérculo de uma costela (1-10) articula-se com a face anterior do processo

transverso de sua própria vértebra. As costelas 11 e 12 não apresentam estas

articulações. São articulações sinoviais praticamente planas. Estas pequenas articulações

são envolvidas por cápsulas articulares finas que se fixam nas bordas das facetas

articulares.

Um ligamento costotransverso, que passa do colo da costela para o processo

transverso, e um ligamento costotransverso lateral, que passa do tubérculo da costela

para a ponta do processo transverso, reforçam as faces anterior e posterior da articulação

respectivamente.

Um ligamento costotransversário superior é uma faixa larga que une a crista do

colo da costela ao processo transverso superior a ela. A abertura entre este ligamento e a

vértebra permite a passagem do nervo espinhal e do ramo dorsal da artéria intercostal.

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*Articulações anteriores

2.2.3 – Articulações costocondrais

Cada costela possui uma depressão caliciforme na sua extremidade esternal na

qual a cartilagem costal se ajusta. A costela e sua cartilagem são firmemente unidas pela

continuidade do periósteo da costela com o pericôndrio da cartilagem. Pode ser local de

problemas primários, como entorses, estiramentos ou irritações (costocondrite); ou

dores secundárias causadas por disfunções da caixa torácica.

2.2.4 – Articulações esternocostais

A primeira à sétima costelas

articulam-se através de suas cartilagens

costais com as margens laterais do

esterno. A cartilagem costal da primeira

costela forma uma sincondrose com o

manúbrio. A cartilagem da segunda

costela articula-se através de 2 facetas

na junção do manúbrio com o esterno,

onde existem 2 articulações sinoviais

com ligamento intra-articular. As

costelas verdadeiras restantes fixam-se

ao esterno através de articulações

sinoviais.

3 - FISIOLOGIA ARTICULAR DAS COSTELAS

Dois eixos de movimento que possibilitam os movimentos das costelas:

Eixo ântero-posterior: que passa

pela parte anterior do tórax no

nível da articulação

condroesternal, e pela parte

posterior entre o tubérculo e

ângulo costal. É por este eixo

que as costelas realizam os

movimentos em alça de balde.

Eixo oblíquo: que segue em

direção do colo das costelas e

passa entre a articulação

costotransversa e a

costovertebral. Este eixo permite

que ocorram os movimentos de

braço de bomba.

3.1 – Movimentos costais em relação à respiração

Todas as costelas realizam movimentos combinados em alça de balde e braço de

bomba durante a respiração diafragmática. O grupo de costelas superiores (1 – 5) tem

um predomínio do movimento de braço de bomba, enquanto o grupo de costelas

inferiores (6 – 10) tem predomínio do movimento em alça de balde.

3.1.1 – Movimentos em braço de bomba

É um movimento de deslizamento ântero-posterior da costela.

Na inspiração, a parte anterior sobe e desloca-se anteriormente enquanto a parte

posterior baixa e se adianta.

Na expiração, a parte posterior sobe e retrocede e a parte anterior baixa e

retrocede.

3.1.2 – Movimentos em alça de balde

Na inspiração a costela se eleva lateralmente e sua face externa fica voltada para

cima (eversão).

Durante a expiração a costela desce lateralmente e apresenta para baixo sua face

externa (inversão).

Este movimento predomina nas costelas inferiores, já que as cinco primeiras tem

cartilagem própria e podem se movimentar mais no sentido braço de bomba, enquanto

que as inferiores tem uma cartilagem comum que limita este movimento e também as

inserções do diafragma aumentam os movimentos de alça de balde.

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Os movimentos que ocorrem seguindo o eixo de alça de balde podem ter a

seguinte nomenclatura:

1. Eversão: corresponde a fase inspiratória da respiração, ou a uma inclinação

contralateral do tronco

2. Inversão: corresponde a fase expiratória da respiração, ou a uma inclinação

homolateral do tronco

3.2 – Movimentos costais em relação ao tronco

3.2.1 – Flexão e extensão do tronco

Durante o movimento de flexão

do tronco, a região anterior das costelas

move-se inferiormente enquanto a

região posterior desloca-se

superiormente. Além disso, as costelas

realizam um deslizamento posterior na

flexão, de tal forma que seus aspectos

anteriores e posteriores se deslocam

para trás. Quando o gradil costal atinge

sua amplitude de movimento máxima,

as vértebras torácicas continuam seu

movimento de flexão sobre as costelas

estacionárias.

No movimento de extensão do

tronco, a região anterior das costelas é

deslocada superiormente e a região

posterior é deslocada para baixo. Além

disso, a costelas realizam um

deslizamento anterior, de tal forma que

seus aspectos anteriores e posteriores se

deslocam para frente.

- Extensão = Inspiração

- Flexão = Expiração

3.2.2- Rotação do tronco

Durante a rotação do tronco, as

costelas seguem as vértebras. Do lado

da rotação se movem posteriormente, e

do lado contrário anteriormente. Deve-

se lembrar que os movimentos de

inclinação e rotação ocorrem de forma

combinada na coluna torácica,

dependendo da posição no plano sagital

(neutra, flexão ou extensão). É possível

que ocorram movimentos seguindo os

princípios I e II de Fryette. Sendo

assim, as costelas seguem o movimento

dos processos transversos vertebrais nas

inclinações e rotações.

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3.2.3 Inclinação do tronco

Do lado da inclinação as costelas baixam, e no lado oposto sobem.

3.3 – Movimentos das costelas flutuantes (11 e 12)

Os movimentos respiratórios e do tronco também repercutem nas costelas

flutuantes, sendo que basicamente estas realizam movimentos de pinça. Em boa parte da

respiração, as últimas duas costelas servem de ponto fixo para as fibras diafragmáticas.

Durante a rotação do tronco, a costela homolateral à rotação desloca-se no sentido

posterior, enquanto a costela contralateral desloca-se no sentido anterior.

Movimentos das costelas flutuantes

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* Aplicação prática

Entendendo a mecânica dos movimentos costais em relação ao tronco, é

importante respeitar esses fatores para realizar as correções de disfunções mecânicas do

gradil costal.

No caso de uma disfunção posterior, por exemplo, a costela se encontra mais alta e

posterior, e para correção deve-se impor os parâmetros:

- extensão para deslocar a costela no sentido anterior.

- rotação contralateral para aumentar a anteriorização.

- inclinação homolateral para deslocar a costela no sentido caudal.

No caso de uma disfunção anterior se invertem os parâmetros:

- flexão para posteriorizar a costela.

- rotação homolateral para aumentar a posteriorização.

- inclinação contralateral para subir a costela.

4 - AVALIAÇÃO DA CAIXA TORÁCICA

4.1. - Generalidades

Para avaliar a caixa torácica é necessário importante conhecimento anatômico e

biomecânico da região, visto que esta zona difere-se das regiões lombar e cervical, pois

sua mecânica é influenciada diretamente pela presença das costelas e do esterno.

Sintomas na caixa torácica podem ser causados por disfunções somáticas

vertebrais/costais, e também por repercussões de outros segmentos (cervical, vísceras,

sistema mastigador...). O avaliador deve compreender a mecânica local, mas também

deve estar atento ao fato que algumas patologias orgânicas manifestam-se nessa região.

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Nesses casos os achados mecânicos não são significativos e os sinais de alerta

devem ser respeitados. Quando o avaliador exclui as contraindicações absolutas ao

tratamento Osteopático, seu objetivo é buscar as possíveis disfunções mecânicas locais

e saber relacionar estas com o restante do corpo. Na busca das disfunções somáticas,

deve-se procurar:

Assimetrias palpatórias

Deficiências de mobilidade (barreira restritiva)

Alterações da textura tecidual

Aumento da sensibilidade dos tecidos adjacentes

A provocação dos sintomas durante a avaliação pode ser útil para saber as

relações mecânicas com os sintomas e também para ser uma comparação pré e pós-

atendimento e tratamento.

O diagnóstico mecânico estrutural pode envolver:

(1) testes ativos: em que o paciente realiza o movimento e o avaliador palpa referências

anatômicas sentindo o movimento;

(2) testes passivos: o avaliador impõe os movimentos enquanto palpa as referências;

(3) testes posicionais: nos quais o avaliador palpa referências anatômicas em

determinadas situações (ex: Mitchell – neutro, flexão e extensão); e

(4) testes passivos de mobilidade acessória: quando o avaliador exerce pressões

(normalmente posteroanteriores) em estruturas posicionadas de forma passiva para o

paciente.

A palpação do tórax no intuito de sentir sua mobilidade deve ser feita

inicialmente com o paciente sentado ou em pé, para evitar o contato do tronco em

decúbito ventral ou decúbito dorsal. A palpação deve ser feita anterior e posteriormente,

assim como lateralmente e superiormente no caso das primeiras costelas.

Deve-se sentir o formato, simetria e a mobilidade das costelas durante (1) os

movimentos do tronco e (2) a respiração diafragmática. O avaliador deve estar atento às

alterações na densidade e temperatura tecidual, e também às zonas restritas/hipomóveis.

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A referência palpatória mais utilizada na região posterior das costelas é seu ângulo, que

é seu aspecto mais posterior e normalmente apresenta certa convexidade.

A assimetria significativa no posicionamento dos ângulos costais (um mais

posterior que outro) normalmente está ligada à presença de disfunções somáticas

costais. Mas é importante lembrar que a palpação estática não é soberana, sendo

necessário aplicar os testes de mobilidade para chegar ao diagnóstico funcional. As

assimetrias palpatórias dos ângulos costais podem ser secundárias às disfunções

unilaterais torácicas (NSR, ERS e FRS), pois nesses casos existem posterioridades

vertebrais que levam a adaptações de posicionamento costais.

A palpação também deve buscar diferenças nos espaços intercostais, sugerindo

disfunções somáticas costais e espasmo dos músculos intercostais. Da mesma forma,

deve-se buscar o diagnóstico diferencial entre problemas costais e vertebrais.

Anteriormente podem-se palpar as costelas na sua região mais medial próxima às

cartilagens, assim como as próprias cartilagens na busca de assimetrias, aumento de

densidade ou sensibilidade, e restrições de mobilidade primárias. Aumento de

sensibilidade na junção costocondral pode ser causada por costocondrite (síndrome de

Tietze).

As disfunções costais podem ser classificadas como estruturais, respiratórias ou

adaptativas, sendo que em muitos casos os diferentes tipos de disfunções podem estar

associados. As disfunções em grupo podem ser causadas por alterações tônicas de

músculos respiratórios ou por adaptação às disfunções vertebrais em grupo.

4.2. - Considerações sobre avaliação do quadrante superior

Nos pacientes que apresentam sintomas na caixa torácica/coluna dorsal é

importante que o avaliador realize testes da coluna cervical e dos membros superiores

para analisar se existe participação destes, o que é muito frequente. No caso de sintomas

radiculares, sabe-se que os discos cervicais (em sua região anterior) e ligamentos

associados podem provocar dores referidas na região torácica média.

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Também sempre é necessário pensar na possibilidade de sintomas referidos

viscerais ou disfunções costais secundárias ao sistema visceral. Caso seja excluída esta

situação, o avaliador pode focar seus testes exclusivamente na região torácica.

4.3 - Considerações sobre avaliação do quadrante inferior

Normalmente os sintomas são reproduzidos distalmente ao seu local de origem,

por isso, problemas na região torácica inferior geralmente não serão resultados de

problemas distais na maioria das vezes.

Dois testes podem ser úteis, o slump test e o Fabere. O slump pode ser utilizado

para determinar comprometimento neural nas extremidades inferiores, e o teste de

Fabere é aplicado para analisar a presença de envolvimento da pelve nos sintomas.

5 - POSSÍVEIS CAUSAS DE DOR E/OU LIMITAÇÃO DE

MOVIMENTOS NA CAIXA TORÁCICA

TRAUMA

o Fratura: processo espinhoso, processo transverso, arco vertebral, corpo

vertebral;

o Estiramento/ruptura ligamentar;

o Estiramento/ruptura muscular

CONDIÇÕES DEGENERATIVAS

o Espondilólise: degeneração do disco intervertebral;

o Artrose: degeneração das articulações zigoapofisária;

o Doença de Scheuermann

INFLAMATÓRIA – Espondilite anquilosante

METABÓLICA

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o Osteoporose;

o Doença de Paget;

o Osteomalácia

INFECÇÕES

o Tuberculose

TUMORES – benignos e malignos

SÍNDROMES

o Síndrome de T4;

o Síndrome do desfiladeiro torácico

DOR TORÁCICA POSTURAL

DISFUNÇÕES MECÂNICAS LOCAIS

o Disfunções somáticas vertebrais;

o Disfunções somáticas costais.

DOR REFERIDA CERVICAL, LOMBAR OU VISCERAL (vesícula biliar,

estômago, fígado, coração, baço, pulmões...)

6 - DISFUNÇÕES SOMÁTICAS DAS COSTELAS

As disfunções das costelas podem ser:

1) Disfunções estruturais primárias:

disfunção posterior

o costovertebral ou costotransversa

disfunção anterior

o costocondral ou condroesternal.

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2) Disfunções adaptativas ou secundárias a uma disfunção vertebral não-neutra

(ERS ou FRS).

3) Disfunções laterais (costocostal): hiperatividade dos músculos intercostais com

aumento de densidade fascial.

4) Disfunções respiratórias em grupo:

- em inspiração.

- em expiração.

Conceitos de hipo e hipermobilidade aplicados às costelas

Seguindo os princípios que as hipomobilidades podem proporcionar uma

adaptação mecânica com excesso de movimento, podemos encontrar algumas

possibilidades no que se refere às disfunções costais:

- fixação de alguma articulação posterior de uma costela, com hipermobilidade

reacional anterior.

- fixação de alguma articulação costal anterior, com hipermobilidade reacional

posterior.

- fixação lateral costal (espasmo intercostal) com hipermobilidade reacional anterior

e/ou posterior.

*** é muito frequente que as disfunções costais causem sintomas localizados

desencadeados por movimentos respiratórios, do tronco e/ou dos membro superiores.

Costelas


6.1 - Disfunções estruturais primárias

As costelas podem se bloquear isoladamente no sentido anterior ou no sentido

posterior. Estas disfunções ocorrem geralmente por movimento de rotação forçada do

tronco ou por traumatismo direto ou indireto sobre a costela.

Os variados músculos e fascias que se fixam em todo o gradil costal conectando

este com outros segmentos, também podem ter influencia no aparecimento das

disfunções costais.

Normalmente, um trauma na parte anterior do tronco, exercendo uma força no

sentido anteroposterior, pode produzir uma disfunção costal posterior e vice-versa. As

disfunções posteriores são mais frequentes.

6.1.1 – Disfunções costais posteriores

6.1.1.1 - Generalidades

Os mecanismos disfuncionais mais frequentes das disfunções costais posteriores

são:

- traumas anteriores no tórax que deslocam a costela em seu sentido posterior

nas articulações costotransversa e/ou costovertebral,

- movimentos rotacionais do tronco,

- expiração explosiva causada por tosse/espirro.

Acidentes automobilísticos e traumas desportivos podem causar estas

disfunções.

Costelas


As disfunções posteriores podem ocorrer em conjunto nas 2 articulações

(costovertebral e costransversária) ou apenas numa delas. Quando a fixação ocorre na

articulação costovertebral, a costela perde a capacidade de deslizamento nesta

articulação. No caso de fixação na articulação costotransversa a costela perde

principalmente a capacidade de realizar movimentos de abertura e fechamento desta

faceta.

Após o reconhecimento de uma disfunção primária posterior, o próximo passo é

avaliar se a fixação se encontra na articulação costovertebral, constotransversária, ou

nas duas. É essencial reconhecer o local da restrição para que se possa aplicar a técnica

de correção adequada.

6.1.1.2 - Diagnóstico das disfunções costais posteriores

Estas disfunções são diagnosticadas por:

Costela sensível (palpável no ângulo costal)

Costela mais proeminente posteriormente e menos proeminente anteriormente.

A assimetria costal não é alterada nos movimentos na extensão da coluna

torácica, e desaparece na flexão do tronco.

Costelas


Restrição do movimento da costela principalmente na inspiração, pois a costela

recusa-se deslocar-se anteriormente.

Tensão palpável nos músculos e tecidos adjacentes.

Quick scann costal

O quick scann costal é realizado

na região posterior muito similar às

vértebras torácicas.

O paciente encontra-se sentado a

cavalo na maca como os membros

superiores em “duplo V”.

O avaliador toma contato com

sua mão anterior nos cotovelos do

paciente para fixar seu tronco e sua mão

posterior toma contato com a face

dorsal das falanges dos quatro últimos

dedos nos ângulos costais. Seu

antebraço posterior deve estar situado

no sentido posteroanterior em relação

ao paciente. Sua mão anterior fixa o

tronco enquanto a mão posterior realiza

movimentos posteroanteriores nas

costelas sentindo as barreiras

fisiológicas ou restritivas.

Teste de Mitchell para costelas

Após encontrar uma costela fixada no teste de quick scan, o avaliador deve

eralizar o teste de Mitchell para saber se a assimetria costal é primária ou adaptativa a

uma fixação vertebral.

O paciente deve estar sentado como os membros superiores em “duplo V”.

Costelas


O avaliador deve ficar em pé atrás do paciente e deve palpar os ângulos das

costelas assimétricas do mesmo nível, ou seja, uma mais posterior e outra anterior.

Logo após deve-se solicitar que o paciente realize os movimentos de flexão e

extensão do tronco (para as costelas médias e inferiores) ou da coluna cervical (para as

costelas superiores), e avaliar se a posição da costela posteriorizada se altera nos

movimentos.

Se for uma disfunção costal primária, a assimetria se mantém em posição neutra

e na extensão, desaparecendo na flexão.

* A costela que esta fixada posteriormente não se desloca no sentido anterior na

extensão como a contralateral, por isso a assimetria se mantém nessa fase.

* A costela que está livre se desloca posteriormente na flexão, por isso a

assimetria desaparece nessa fase.

No caso de uma disfunção vertebral torácica em ERS a direita: a costela direita

se encontra mais posterior que a esquerda em posição neutra. A assimetria costal

desaparece tanto na flexão como na extensão. Neste caso, a posição da costela é

adaptativa à disfunção vertebral.

Costelas


A partir do momento que o avaliador reconhece uma disfunção costal primária

posterior, o próximo passo é realizar o diagnóstico diferencial para determinar se a

disfunção encontra-se na articulação costovertebral, costotransversa, ou em ambas.

Diagnóstico diferencial entre disfunção costovertebral e costotransversa

Teste de mobilidade

Utiliza-se a rotação do tronco para realizar os deslocamentos anteroposteriores

da costela. Tomar contato com a costela e realizar rotação contralateral ou homolateral,

dependendo se a disfunção é costovertebral ou costotransversa.

A costotransversa tem movimento de dobradiça com ponto fixo na

costovertebral, isto é produzido principalmente nas rotações contralaterais do tronco.

Na costovertebral se produzem movimentos de deslizamento. O eixo deste

movimento passa pelo colo da costela.

Costelas


TESTE DA ART. COSTOTRANSVERSÁRIA

Com o paciente sentado, tomar contato com o polegar no ângulo costal que se

deseja testar, realizar uma rotação contrária e simultaneamente empurrar a costela no

sentido anterior. Se a costela recusar a fazer o deslizamento anterior, existe uma

disfunção da costotransversária.

TESTE DA ART. COSTOVERTEBRAL

Com o paciente sentado, realizar rotação homolateral do tronco. Tomar contato

com o ângulo da costela (entre primeiro e segundo dedos) e realizar um deslizamento

puramente anteroposterior da costela enquanto estabiliza o tronco. Se a costela recusa

realizar este movimento, existe uma disfunção costovertebral.

Costelas


6.1.1.3 – Técnicas de correção das disfunções costais posteriores

Técnica de thrust balística para disfunção posterior (costotransversa)

Paciente sentado a cavalo na maca, com as mãos cruzadas atrás do pescoço e

cotovelos próximos. Osteopata em pé, no lado contralateral à disfunção. A mão anterior

toma contato no ombro contralateral (lado da disfunção). A mão posterior toma contato

pisiforme na costela sendo que os dedos e o antebraço ficam direcionados para fora.

O Osteopata coloca parâmetros de flexão até o nível e rotação contralateral. No

final da expiração realizar um thrust aumentando a rotação do tronco e levar a costela

no sentido anterior.

Esta técnica é útil da quinta costela para baixo e atua na articulação

costotransversa. Para costelas mais altas é melhor utilizar a técnica de dog.

Costelas


Técnica de mobilização em extensão para articulação costotranversa

Paciente sentado com antebraços

sobre o ombro do Osteopata. O

Osteopata se encontra em pé na frente

do paciente.

Tomar contato na costela

posterior e impor parâmetros de

extensão e um pouco de rotação

contralateral do tronco. Realizar

movimentos rítmicos em extensão para

anteriorizar a costela.

Técnica de Dog para disfunção costotransversa

Paciente em decúbito dorsal próximo da beira da maca, com os braços em “v”.

Osteopata em pé do lado contrário à posterioridade. Com a mão externa faz uma

rotação do tronco do paciente para apresentar a coluna dorsal, e toma contato com a

região tênar da mão interna no ângulo da costela, lateralmente ao processo transverso.

Levar o paciente de volta a posição neutra. A mão externa agora toma contato

nos cotovelos do paciente e a região abdominal do osteopata sobrepõe este contato.

Reduzir o slack na direção da maca e do ombro oposto do paciente. O thrust é

realizado no final da expiração, com body drop e impulso na direção do ombro oposto

do paciente.

Técnica de pisiformes cruzados para articulação costotransversa

Paciente em decúbito ventral.

Osteopata em pé do lado contrário à disfunção. A mão cefálica toma contato

pisiforme na transversa da vértebra do mesmo nível no lado contrário à costela em

disfunção.

A mão caudal toma contato pisiforme no ângulo costal, lateralmente ao processo

transverso. Seu antebraço deve estar direcionado no sentido da maca e lateralmente.

No final da expiração, realizar um thrust com a mão caudal no sentido do

antebraço (obliquamente para a maca e para fora).

Costelas


Técnica de Lift off para articulação costotransversa

Paciente sentado com braços em “v”.

Osteopata em pé atrás com os braços envolvendo o paciente e as mãos tomando

contato nos cotovelos do paciente. O esterno toma contato com a costela posterior por

fora da transversa.

Pedir ao paciente para realizar

flexão da coluna cervical. O Osteopata

faz translação posterior do tronco e

impõe compressão com o esterno e com

suas mãos.

No final da expiração, realizar

um thrust explosivo aumentando a

compressão do esterno e das mãos.

Técnica de energia muscular para disfunção costotransversa

Paciente sentado com os membros superiores em “v”.

Osteopata em pé contralateral à disfunção. A mão anterior toma contato por

baixo dos cotovelos do paciente. A mão posterior toma contato com o polegar sobre a

costela posterior.

Levar até a barreira motriz em extensão de tronco e empurrar a costela

anteriormente com o polegar. Realizar os ciclos de contração de 3 a 5 segundos em

flexão do tronco, e no final de cada ciclo aumentar a extensão do tronco e levar cada vez

mais a costela anteriormente com o polegar. Finalizar a técnica quando não for mais

possível deslocar a costela anteriormente.

Técnica de Dog para disfunção costovertebral

Para manipular esta articulação, deve-se realizar um impulso seguindo o eixo do

colo da costela, tomando um contato no ângulo da costela.

Paciente em decúbito dorsal com membros superiores formando um quadrado.

Osteopata em pé do mesmo lado da disfunção. Girar o paciente para apresentar a

disfunção, tomar contato com a mão caudal (entre primeiro e segundo dedo) ao redor da

Costelas


costela e levar o paciente de volta até que se obtenha o ângulo adequado (encontrar a

barreira) sem perder a obliquidade.

A mão cefálica toma contato no cotovelo do paciente e seu tronco sobrepõe este

contato. O thrust é realizado no final da expiração com body drop na direção da maca.

Técnica de lift off para articulação costovertebral

Paciente sentado com braços em “v”.

Osteopata em pé atrás do paciente. Inicialmente deve-se realizar rotação

homolateral do tronco do paciente para tomar contato com o esterno no ângulo da

costela e respeita o ângulo da articulação costovertebral.

Os membros superiores devem envolver o paciente e as mãos tomando contato

nos braços. O esterno toma contato com a costela posterior por fora da transversa.

Pedir ao paciente para realizar flexão da coluna cervical. O Osteopata faz

translação posterior do tronco e impõe compressão com o esterno e com suas mãos.

No final da expiração, realizar um thrust explosivo aumentando a compressão do

esterno e das mãos.

Costelas


Técnica de lombar roll para décima-segunda costela

Paciente em decúbito lateral com disfunção para cima.

Osteopata em pé na altura da coluna lombar, levemente voltado para cabeça do

paciente.

Colocar parâmetros de flexão até a transição toracolombar pelas alavancas

superior e inferior, rotação pelas alavancas superior e inferior até o nível.

A mão cefálica toma contato no sulco delto-peitoral.

A mão caudal toma contato pisiforme na costela (lateralmente ao proc.

transverso) e direciona o contato para a cabeça do paciente.

O membro inferior cefálico fica apoiado na beira da maca e o membro inferior

caudal adota a posição de kick.

O thrust é realizado no final da expiração dando um golpe de kick e levando a

costela na direção cefálica com a mão caudal.

Costelas


Técnica de mobilização em rotação para últimas costelas

Paciente em decúbito ventral.

Osteopata em pé na altura da

pelve no lado contralateral ao que vai

ser tratado. Tomar contato pisiforme

com a mão cefálica no ângulo da costela

e fixá-la na direção da maca.

A mão caudal toma contato na

EIAS do mesmo lado e leva ela na

direção do teto estirando em rotação.

Esta técnica é mais adequada para

costelas inferiores.

Costelas


6.1.2 - Disfunções costais anteriores

Na região anterior das costelas é possível que ocorram dois tipos de fixações:

Costocondral: deslocamento anterior de toda a costela com restrição na

articulação entre a costela e a cartilagem condral.

Esternocondral: problema mais raro que ocorre por motivo trauma na

face anterior do tórax. Ocorre um “afundamento” na cartilagem entre

esterno e costela.

6.1.2.1 - DISFUNÇÃO COSTOCONDRAL

Translação anterior da costela e da cartilagem em relação ao esterno. Os

mecanismos disfuncionais mais frequentes destas disfunções podem ser: movimentos

rotacionais do tronco de maneira brusca; traumas na região dorsal do tórax que

deslocam a costela em seu sentido anterior.

Na palpação a costela está saliente na parte anterior e “afundada” na parte

posterior, comparando-se ao lado oposto. Pode ter debilidade no teste muscular segundo

o nível da disfunção:

- peitoral maior: primeira à quinta costela.

- reto anterior do abdome: da sexta à décima.

Costelas


* DIAGNÓSTICO


Assimetria palpatória da costela: ângulo costal mais anteriorizado, e região

anterior da costela mais proeminente.

No teste de Mitchell, a assimetria costal que foi encontrada em posição neutra,

não é alterada no movimento de flexão do tronco, e desaparece na extensão.

Restrição do movimento da costela principalmente na expiração, pois a costela

não se desloca posteriormente.

Tensão e sensibilidade na articulação costocondral anteriormente.

Teste de Mitchell para região anterior das costelas

Palpar a costela em sua região anterior bilateralmente com o paciente sentado,

buscar uma assimetria palpatória.

Caso exista a assimetria (uma costela anterior e outra posterior), solicitar os

movimentos de flexão e extensão do tronco.

Uma costela em disfunção anterior não se movimenta quando são realizados os

movimentos do tronco, ou seja, a assimetria costal é encontrada em posição neutra e

flexão do tronco, pois recusa deslizar no sentido posterior. Na extensão do tronco a

assimetria desaparece, pois a costela em disfunção já está anteriorizada e a costela livre

aceita realizar o movimento fisiológico.

* TÉCNICAS DE TRATAMENTO PARA DISFUNÇÕES COSTOCONDRAIS

Técnica de Dog para disfunção costocondral

Paciente em decúbito dorsal próximo da beira da maca com o membro superior

do lado sadio com a mão fechada sobre a costela em disfunção. A mão do lado da

disfunção toma contato no ombro contralateral e o cotovelo fica sobre a mão

contralateral.

O Osteopata fica em pé do lado contrário à disfunção na altura da coluna lombar

em direção cefálica.

Costelas


A mão externa roda o paciente para apresentar a coluna e tomar contato com a

região tênar da mão interna na costela (lateralmente à transversa) subjacente à que se

encontra em disfunção.

O cotovelo do Osteopata fica apoiado na maca pra dar estabilidade.

Depois, a mão externa toma contato no cotovelo do paciente e gera uma

alavanca na direção da maca para levar a costela posteriormente. Deve-se reduzir os

parâmetros e depois realizar um thrust no final da expiração, na direção da maca e do

ombro (do lado da disfunção) com body drop.

Técnica direta para disfunção costocondral

Paciente em decúbito dorsal. Osteopata em pé no mesmo lado da disfunção

voltado para cabeça do paciente.

A mão lateral toma contato com o polegar ao longo da costela anterior e reforça

com o pisiforme da mão medial.

Deve-se colocar o centro de gravidade sobre a disfunção e reduzir os parâmetros

levando a costela no sentido posterior até chegar à barreira restritiva. Em seguida deve-

se realiza thrusts na direção posterior (com mão medial) no final da expiração. Pode

repetir 3 vezes.

Costelas


DISFUNÇÃO ESTERNOCONDRAL

É mais rara, resulta de trauma direto anterior sobre a cartilagem (acidente

automobilístico, esportes de contato, soco).

A costela pode parecer estar “afundada” na parte posterior e saliente na parte

anterior. Mas ao palpar próximo do esterno, a cartilagem está fundida e é muito

dolorosa à pressão. A cartilagem se deslocou posteriormente em relação à costela.

É comum que o paciente que apresente esse tipo de disfunção chegue ao

consultório com a queixa principal a dor na face anterior do tórax.

* DIAGNÓSTICO


Histórico de trauma no tórax.

Cartilagem aprofundada e sensível à palpação.

Costelas


* TÉCNICAS DE TRATAMENTO PARA DISFUNÇÕES ESTERNOCONDRAIS

Técnica direta para disfunção esternocondral

Paciente em decúbito dorsal. Osteopata em pé no lado contrário à disfunção,

perpendicular ao tronco do paciente na altura da coluna torácica.

A mão cefálica toma contato com a polpa dos dedos no nível do esterno próximo

da cartilagem e a palma da mão fica espalmada no tórax do paciente. Esse contato deve

bloquear o esterno no sentido da maca..

A mão caudal toma contato pisiforme na costela do nível em disfunção, sendo

que o antebraço fica numa direção oblíqua (sentido posterior e lateral).

Deve-se reduzir o slack levando a costela no sentido posterior e lateral até

atingir a barreira motriz. O thrust é realizado no final da expiração com a mão caudal, a

mão cefálica só fixa.

Técnica articulatória esternocondral

Paciente sentado e Osteopata em pé atrás do paciente que fica com a cabeça

rodada para o lado oposto ao tratado.

Deve-se tomar contato com as polpas do primeiro e segundo dedos na costela e

outro no osso esterno, deixando a cartilagem entre os contatos.

O esterno do Osteopata deve estar em contato com o tronco do paciente e os

antebraços em contato com os ombros.

Costelas


O Osteopata deve encontrar a barreira motriz na cartilagem com os movimentos:

1. combinados de separação dos dedos,

2. posteriorização dos antebraços e

3. deslocamento anterior do esterno.

6.2 - Disfunções costais secundárias às disfunções vertebrais

São adaptações no posicionamento das cotelas em relação às disfunções

torácicas não-neutras (ERS ou FRS) ou neutras em grupo (NSR). Deve-se levar em

consideração que no caso de uma disfunção primária vertebral torácica, as costelas se

adaptam espacialmente de maneira tridimensional seguindo a posição da vértebra.

Exemplo:

- ERS esquerda de T5: a 5ª costela esquerda encontra-se posterior e baixa

comparando a com a 5ª costela direita que se encontra anterior e alta. Quando a

mobilidade das 5ªs costelas é testada, nenhuma restrição real é encontrada.

Inicialmente essa adaptação posicional das costelas geralmente não apresenta

uma verdadeira restrição de mobilidade entre a costela e a vértebra, porém a

Costelas


permanência dessa adaptação ao longo do tempo pode gerar uma verdadeira disfunção

somática costal. Por isso, é necessário realizar o diagnóstico diferencial para buscar o

problema primário entre as vértebras torácicas e as costelas correspondentes. Esse

diagnóstico será descrito a seguir.

6.2.1 – Diagnóstico das adaptações costais

Palpação

O avaliador palpa a assimetria costal posterior e/ou anteriormente em posição

neutra, e solicita que o paciente realize os movimentos de flexão e extensão do tronco –

teste de Mitchell.

No caso das disfunções costais adaptativas a uma vértebra torácica,

normalmente a assimetria palpatória costal encontrada em posição neutra desaparece

tanto na flexão quanto na extensão do tronco. Isso ocorre, pois inicialmente a costela

está assimétrica devido à posição da vértebra, mas apresenta sua mobilidade fisiológica

livre.

Após certo período de tempo, que é variável e imprevisível, pois dependo do

indivíduo, a costela pode deixar de ser apenas uma adaptação tornando-se uma

verdadeira fixação ou disfunção. Nesse caso seria necessário tratamento para a

disfunção costal certamente.

Teste de Mitchell para as costelas

Com o paciente em posição neutra deve-se buscar uma assimetria costal.

Quando é encontrada a assimetria deve-se solicitar ao paciente que realize flexão

e extensão do tronco. Caso a posição da costela se altere tanto na flexão quanto na

extensão, isso mostra que existe uma adaptação em relação à vértebra.

Costelas


6.3 - Disfunções respiratórias costais

Disfunções respiratórias costais ocorrem em grupos de costelas devido às

tensões miofasciais no tronco causadas por disfunções articulares costais isoladas. São

as consequências funcionais que afetam os movimentos respiratórios de grupos de

costelas causadas por bloqueios articulares de uma ou mais costelas que pertencem a

esse grupo funcional.

Provocam restrições de mobilidade costal de um grupo, na inspiração ou na

expiração. Tais disfunções geralmente não representam sintomas importantes locais,

porém o prejuízo mecânico causado por estas disfunções repercutem nos gastos

energéticos corporais e também nas cadeias miofasciais.

Uma disfunção estrutural de uma única costela pode ser a causadora de

restrições de um grupo de costelas em inspiração ou expiração. Quando esta disfunção

estrutural identificada corretamente é tratada, o grupo em disfunção respiratória pode ter

sua mobilidade automaticamente restaurada. Mas nos casos de adaptações que perduram

ao tempo, normalmente é necessário também aplicar técnicas que busquem corrigir as

tensões fasciais envolvidas no intuito de devolver a capacidade fisiológica respiratória

das costelas. É um complemento ao trabalho de restauração da mobilidade articular.

Existem 2 grupos funcionais de costelas:

- grupo superior: 1ª a 5ª costela.

- grupo inferior: 6ª a 10ª costela.

Nas disfunções em grupo, sempre existe uma costela chave responsável pelo

grupo não ter a capacidade de desempenhar sua mobilidade fisiológica na inspiração ou

na expiração.

As costelas chave para disfunções expiratórias são sempre as costelas

inferiores do grupo. Ex: grupo superior – 4ª ou 5ª costela; grupo inferior

– 9ª ou 10ª costela.

As costelas chave para disfunções inspiratórias são sempre as costelas

superiores do grupo. Ex: grupo superior – 1ª ou 2ª costela; grupo inferior

– 6ª ou 7ª costela.

Costelas


Deve-se lembrar de que as costelas têm movimentos combinados de braço de

bomba e alça de balde, e que as disfunções respiratórias respeitam essa mecânica de

movimento.

As costelas flutuantes (11 e 12) são excluídas dessas condições pois sua

mecânica difere por completo das primeiras 10 costelas.

6.3.1 – Disfunções respiratórias em braço de bomba

Estas disfunções ocorrem principalmente nas costelas superiores (1ª a 5ª). Na

inspiração as costelas devem deslocar-se para frente e para cima, e na expiração devem

se deslocar para baixo e para trás.

* Diagnóstico – teste de mobilidade

O grupo superior é testado com as mãos posicionadas na parte ântero-superior

do tórax.

Deve-se solicitar ao paciente que realize respirações profundas:

na inspiração as costelas devem se deslocar na direção anterior (direção

do teto)

na expiração devem se deslocar na direção posterior (direção do solo).

Quando um hemitórax não se desloca na direção anterior na fase inspiratória,

sugere que este grupo apresente disfunção expiratória. Neste caso, deve-se testar e tratar

as costelas chave do grupo, para que em seguida possam ser aplicadas técnicas para

corrigir eventuais desequilíbrios fasciais do grupo.

Quando os dois hemitórax se deslocam na direção anterior na inspiração, mas

um hemitórax recusa a se deslocar no sentido posterior na expiração, este grupo

encontra-se em disfunção inspiratória. Da mesma forma é necessário avaliar a

mobilidade das costelas consideradas chave para em seguida buscar o equilíbrio fascial.

Algumas técnicas fasciais para o tórax serão descritas no final dessa apostila.

Costelas


6.3.2 – Disfunções respiratórias em alça de balde

Na inspiração, as costelas sobem lateralmente, realizando uma eversão.

Na expiração, as costelas baixam lateralmente, realizando uma inversão.

São disfunções de lateralidade, mantidas pelo espasmo dos intercostais e

aumento da densidade das fascias locais.

* Diagnóstico – teste de mobilidade

O grupo inferior é testado com contato das mãos na parte lateral e inferior do

tórax.

Na inspiração as costelas devem se deslocar no sentido cefálico e na expiração

devem se deslocar no sentido caudal.

No caso dos dois hemitórax se deslocarem no sentido cefálico na inspiração,

mas um deles se recusar a deslocar no sentido caudal na expiração, este grupo encontra-

se em disfunção respiratória inspiratória. Neste caso deve-se analisar a mobilidade das

costelas superiores dos grupos (1ª ou 2ª - grupo superior e 6ª ou 7ª no grupo inferior),

principalmente o inferior onde este movimento predomina.

Costelas


No caso de um grupo em disfunção expiratória o avaliador deve buscar

disfunções isoladas nas costelas inferiores dos grupos (4ª ou 5ª - grupo superior e 9ª ou

10ª no grupo inferior), principalmente o grupo inferior que apresenta predomínio deste

movimento.

* TÉCNICAS DE TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES RESPIRATÓRIAS

Técnica de energia muscular para disfunções expiratórias

Essa técnica pode ser aplicada para o grupo superior na 4ª ou 5ª costela e para o

grupo inferior na 9ª ou 10ª costela. A única modificação é o contato da mão caudal que

deve ser posterior para disfunções do grupo superior (braço de bomba), e lateral para o

grupo inferior (alça de balde).

Paciente em decúbito dorsal. Osteopata em pé no lado contrário à disfunção, na

altura da coluna lombar voltado para cabeça do paciente. A mão caudal toma contato

com a costela que vai ser tratada (como descrito acima) A barreira motriz e as

contrações são diferentes dependendo da disfunção:

- Alça de balde: a mão cefálica leva o membro superior do paciente em abdução até

sentir o movimento na costela com a mão interna. As contrações isométricas são feitas

no sentido da adução. Contrações de 3-5 segundos. No final de cada ciclo, aumentar a

barreira motriz.

Costelas


- Braço de bomba: a mão cefálica leva o membro superior do paciente em flexão até o

movimento chegar na costela palpada pela mão caudal. As contrações isométricas agora

são em extensão de ombro, pedindo para o paciente levar o cotovelo no sentido do teto.

Técnicas de thrust para disfunções respiratórias

Primeiro deve-se encontrar a costela chave em disfunção do grupo e realizar os

testes respiratórios.

* Correção de disfunção inspiratória

Pode ser aplicada para a 2ª costela no grupo superior e 6ª ou 7ª no grupo inferior.

A 1ª costela é tratada de maneira distinta que será descrita em outro módulo.

Paciente em decúbito ventral, e Osteopata ao seu lado em finta anterior na

direção cefálica, do lado contrário à disfunção.

Sua mão cefálica toma contato com o polegar na margem inferior da costela,

sendo reforçado pelo pisiforme da mão caudal. Antebraço da mão caudal no sentido da

correção – anterior e superior.

Costelas


Reduzir os parâmetros levando o ângulo costal na direção cefálica e anterior.

Solicitar respiração profunda e no final da expiração, realizar um thrust na direção

cefálica.

* Correção de disfunção expiratória

Pode ser aplicada para a 4ª ou 5ª costela no grupo superior e 9ª ou 10ª no grupo

inferior.

Paciente em decúbito ventral, e Osteopata ao seu lado em finta anterior na

direção caudal, do lado da disfunção.

Sua mão caudal toma contato com o polegar na margem superior da costela,

sendo reforçado pelo pisiforme da mão cefálica. Antebraço da mão cefálica no sentido

da correção – anterior e inferior.

Reduzir os parâmetros levando o ângulo costal na direção caudal e anterior.

Solicitar respiração profunda e no final da expiração, realizar um thrust na direção

caudal.

6.4 – Disfunções costais laterais (costocostal)

Estas disfunções estão ligadas diretamente ao aumento da densidade das

aponeuroses intercostais, estreitando o espaço intercostal e impedindo sua abertura

durante os movimentos do tronco e a respiração diafragmática.

Está puramente ligada a um problema miofascial e não existe fixação das

articulações anteriores ou posteriores.

No grupo inferior de costelas, onde o movimento lateral de alça de balde é

predominante, estas disfunções são mais frequentes.

Costelas


6.4.1 – Diagnostico das disfunções costais laterais

O avaliador deve realizar uma palpação estática inicialmente na busca de um

espaço intercostal fechado, aumento da densidade das aponeuroses intercostais e

aumento da sensibilidade dos tecidos. Quando encontrar estes sinais, o avaliador deve

avaliar este hemitórax com uma palpação lateralizada.

Com o paciente sentado o avaliador toma contato com a polpa de quatro dedos

em quatro espaços intercostais e com sua outra mão que controla os movimentos do

tronco do paciente, deve impor os movimentos de inclinação homolateral e

contralateral. Na inclinação homolateral do tronco as costelas devem se aproximar

fechando o espaço intercostal, e na inclinação contralateral as costelas devem se afastar

aumentando o espaço intercostal. O contato também pode ser tomado nas próprias

costelas.

6.4.2 – Técnicas de correção das disfunções costais laterais

Técnica de liberação dos intercostais em decúbito lateral

Paciente em decúbito lateral com a disfunção voltada para o teto, flexão de

quadril e joelhos de 90 graus.

Costelas


Osteopata em pé de frente para o paciente na altura da coluna torácica. A mão

caudal toma contato (entre primeiro e segundo dedos) na costela inferior do espaço

comprometido. O antebraço cefálico passa por baixo do cotovelo do paciente para

controlar a alavanca do membro superior. A mão caudal fixa a costela e a mão cefálica

aumenta a abdução do braço do paciente para abrir o espaço intercostal, com

movimentos rítmicos e oscilatórios que devem ser realizados ate que se perceba a

redução da densidade dos tecidos e aumento do espaço intercostal.

Técnica direta para disfunções costais laterais

Existem duas opções:

- levar a costela inferior na direção caudal, se está em disfunção inspiratória.

- levar a costela superior na direção cefálica, se está em disfunção expiratória.

Os objetivos das técnicas são os mesmos, abrir o espaço intercostal e reduzir a

densidade dos tecidos moles. Para isto, deve-se definir o tipo de disfunção.

Costelas


*Disfunção expiratória - inversão

Esta técnica tem como objetivo fazer com que a costela superior do espaço

intercostal fechado possa ascender. O paciente fica em decúbito lateral com o lado em

disfunção para cima. O Osteopata fica em finta anterior voltado para os pés do paciente.

Toma contato com a polpa dos dedos na margem inferior da costela superior do

espaço intercostal que está fechado, e reduz o slack na direção cefálica. Pedir respiração

profunda para o paciente e no final da inspiração realizar thrusts na direção cefálica.

Pode repetir algumas vezes.

* Disfunção inspiratória - eversão

Esta técnica tem como objetivo fazer com que a costela inferior do espaço

intercostal fechado possa descender.

O paciente se encontra na mesma posição da técnica anterior. O Osteopata fica

em finta anterior voltado para a cabeça do paciente. Toma contato com a polpa dos

dedos na margem superior da costela inferior do espaço que se encontra fechado, e

reduz o slack na direção caudal. Pedir respiração profunda e no final da expiração,

realizar thrusts na direção caudal. Pode repetir algumas vezes.

Costelas


* TÉCNICAS FASCIAIS PARA O TÓRAX

Essa categoria de técnicas pode e deve ser aplicada em conjunto as

normalizações das fixações articulares vertebrais e costais, sejam elas anteriores, laterais

ou posteriores.

Cabe ao Osteopata selecionar a técnica com o contato mais adequado na sua

percepção. É interessante agregar essas abordagens especialmente nas disfunções

respiratórias costais, e nesses casos, eh interessante aplicar nas áreas nas quais sejam

encontradas maiores densidades/restrições e também seguindo o padrão disfuncional

inspiratório/expiratório no grupo superior (braço de bomba) ou inferior (alça de balde).

Todas essas técnicas descritas a seguir podem ser aplicadas seguindo os

princípios:

- direto: na restrição

- indireto: na facilidade

Em todas as técnicas que serão descritas, o principio eh tomar o contato

buscando a profundidade ideal para que em seguida sejam impostos movimentos em

Costelas


todas as direções de espaço (cefálico-caudal; lateral direita-esquerda; anterior-posterior;

rotação horária ou anti horária). Dependendo da opção escolhida elo osteopata, deve-se

seguir a fluidez dos tecidos (técnica indireta) ou levar os tecidos nas suas barreiras

funcionais (técnica direta).

Técnica fascial para o tórax - contato anterior

Técnica fascial para o tórax – contato lateral

Costelas


Técnica fascial para o tórax – contato posterior

Técnica fascial para o tórax – mediastino

Costelas


7 – REFERÊNCIAS BILIOGRÁFICAS

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