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Coração Outono/Inverno: casos clínicos. O que

posso fazer pelo meu doente idoso com:

Fibrilhação auricular

Homem; 79 anos

FRCV: Antecedentes:

1. HTA 1. Úlcera duodenal

2. Diabetes mellitus

Medicação habitual: Perindopril + indapamida; Metformina; Pantoprazol.

Motivo de Consulta: Cansaço fácil com cerca de 15 dias evolução; Palpitações rápidas. Sem ortopneia, dispneia paroxística noturna ou edemas periféricos.

TA: 130/80 mmHg

FC: +/- 150 min

AC: Sons arrítmicos, taquicárdicos; Sem sopros aparentes

AP: Mv mantido e simétrico; Sem ruídos adventícios aparentes

MI: Sem edemas

Qual será a melhor orientação?

Haverá alguma particularidade na abordagem a este doente?

Particularidades da fibrilhação auricular no idoso (>75 anos)

Prevalência da FA

• Estudo Framingham• 2% entre os 60-69 anos• 5% entre os 70-79 anos• 9% entre os 80-89 anos

• Alguns estudos reportam prevalências mais elevadasprincipalmente na população idosa

• 16% em indivíduos com idade > 80 anos (Aronow et at. J Gerontol Med

Sci. 2002; 57A:M45-46)

Contudo…


Impacto prognóstico da FA

• Maior mortalidade global1. OD 1.9 (F) e de 1.5 (M) 2. OD 2.2 (> 80 anos)

• Maior probabilidade de eventos cerebrovasculares1. RR 2.6 entre os 60 e 69 anos2. RR 3.3 entre os 70 e 79 anos3. RR 4.5 entre os 80 e 89 anos

• Maior morbilidade e mortalidade cardiovascular1. RR 1.4 de desenvolver disfunção ventricular esquerda2. RR 1.3 de hospitalização por IC


1. Prevenção de eventos cerebrovasculares

Os antagonistas da vitamina K são eficazes na redução do risco de embolismo cerebral.

• Reduzem a probabilidade de AVC em 70% e a mortalidade cardiovascular em 33%.

• ACTIVE-W: Superioridade da Varfarina comparativamente à associação AAS+Clopidogrel.

Por sua vez, o AAS reduz o risco de AVC em apenas 20%

Efeito protetor diminui com a idade e é apenas residual acima dos 77 anos.


1. Prevenção de eventos cerebrovasculares

Mas se o benefício ACO é evidente

porquê a baixa taxa prescrição dos

mesmo nos idosos?


• Estreita janela terapêutica

• Risco de queda mais elevado• Patologias associadas que condicionam

um aumento do risco hemorrágico• Falta de compliance

Características da população em causa

Características da classe farmacológica

Será que os novos anticoagulantes orais podem ajudar a resolver este problema?


2. Tratamento farmacológico

A FA está associada a uma maior incidência de eventos cardiovasculares.

Diversos estudo clínico (RACE, AFFIRM, AF-CHF, PIAF e STAF)não mostraram qualquer vantagem em termos de outcomeclínico, hospitalizações, AVC ou mortalidade entre umaestratégia de controlo da frequência ou de controlo do ritmo

Contudo…


2. Tratamento farmacológico

1. Adotar uma estratégia de controlo da frequência como1.ª linha (Beta-bloqueantes; Antagonistas dos canais decálcio)

2. Reservar uma estratégia de controlo do ritmo emdoentes sintomáticos apesar de um ótimo controlo dafrequência ventricular (Sotalol; Amiodarona)

• Dado uma estratégia de controlo da frequência não ser inferior a uma de controlo do ritmo:


Mais existe mais um desafio…

• O avançar da idade altera as propriedade farmacocinéticas dosagentes anti-arrítmicos expondo os doentes a uma maior risco deefeitos, incluindo pró-arritmia.

Justifica uma maior mortalidade nos doentes idosossubmetidos a uma estratégia de controlo do ritmo

• Os idosos têm uma maior incidência de doença do nóduo sinusal oque os torna intolerantes a muitos fármacos antiarritmicos. Indicaçãofrequente para implantação de pacemaker definitivo.

• Sub-análise dos estudos AFFIRM e DIAMOND mostrou que presençade ritmo sinusal está associada a uma maior sobrevida.

E SOLUÇÃO?


3. Ablação de FA


Voltando ao início…

FA persistente com aproximadamente 15 dias de evolução.Frequência ventricular rápida

CHA2DS2Vasc: 5HASBLEED: 2

Terapêutica adotada:- Carvedilol 12,5 2id- Apixabano 5 mg 2id.

Controlo a frequência cardíaca (FCm 80/min)Em classe I EHRA. FIM

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