cópia de tese revisão final verde 22janeiro2012 - run.unl.pt pedro td 2012.pdf · os doentes com...

Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins

Lisboa 2012

Doutoramento em Medicina na especialidade de Fisiopatologia, apresentado à

Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa.

Os desenhos apresentados na capa foram elaborados pelas crianças participantes no

Projecto Saud’AR

Orientador

Professor Doutor Nuno Neuparth, Professor Auxiliar do Departamento de

Fisiopatologia, da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa.

Financiamento

A presente dissertação foi desenvolvida no âmbito do Projecto Saud’AR, financiado

pela Fundação Calouste Gulbenkian.

Mecanismos de Inflamação Brônquica Resultantes da Exposição a Factores Ambientais

Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins i

AGRADECIMENTOS

Todo o trabalho subjacente ao documento que surge agora como matéria de dissertação

de doutoramento, foi em grande parte resultado da colaboração de um conjunto de

pessoas às quais gostaria de expressar o meu agradecimento:

Ao Professor Doutor Nuno Neuparth, que tem acompanhado activamente o meu

percurso profissional e académico, agradeço todo o apoio e ânimo que me prestou pela

orientação do presente trabalho. Desde o início da minha actividade na faculdade, que

me imprimiu o gosto pela investigação científica. A sua capacidade em criar

desenvolvimento e de incentivar os que com ele directamente trabalham, tem tornado

possível a execução de diversos projectos de investigação na área da saúde respiratória.

À Professora Ana Luísa Papoila, incansável na forma como me ajudou, aconselhou e

esclareceu no complicado processo de análise de dados, que o presente trabalho

necessitou, dedico também uma palavra especial. A sua boa vontade e simpatia, foram

uma constante durante todo este processo.

Ao Professor Doutor António Rendas, Magnífico Reitor da Universidade Nova de

Lisboa, agradeço a confiança demonstrada ao aceitar-me como assistente do

Departamento de Fisiopatologia e toda a consideração e apoio prestado ao longo destes

anos. A sua competência, dedicação e entusiasmo são uma pedra motriz do ensino da

Fisiopatologia em Portugal.

À Professora Doutora Isabella Annesi-Maesano, com quem tem sido um privilégio

trabalhar, agradeço todo o interesse demonstrado e o seu excepcional aconselhamento

metodológico. Os ensinamentos que me transmitiu ao longo dos últimos anos,

enriqueceram-me enquanto investigador e conferiram-me um maior espírito crítico,

sobre diversos temas da área da epidemiologia.

Aos membros do Departamento de Planeamento e Ordenamento da Universidade de

Aveiro, com quem colaborámos activamente, dirijo também o meu apreço. Destaco os

contributos do Professor Doutor Carlos Borrego, coordenador do Projecto Saud’AR, e


ii Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins

das Professoras Doutoras Joana Valente e Myriam Lopes. Graças a eles, foi

desenvolvida uma metodologia original de cálculo de exposição a poluentes, que

permitiu o estudo das associações com os dados da saúde.

Ao Professor Doutor Paolo Montuschi, que se disponibilizou a efectuar as medições de

8-isoprostanos, gratuitamente.

À técnica de cardiopneumologia Iolanda Caires, que me acompanhou nos longos dias de

trabalho de campo, e nas inúmeras deslocações a Viseu, cidade onde decorreu o estudo

que deu origem ao presente trabalho.

Ao Dr. José Martins, que tornou possível o doseamento urinário de marcadores do stress

oxidativo, designadamente de TBARS, por todo o empenho e dedicação que mostrou e

que contribuiu para o enriquecimento da presente matéria de dissertação.

Ao Departamento de Genética da Faculdade de Ciências Médicas, nomeadamente ao

seu Director, o Professor Doutor José Rueff, por ter disponibilizado o laboratório de

para efectuar os doseamentos de TBARS urinário. Referência especial também à

Professora Doutora Helena Borba, pelo aconselhamento e supervisão que prestou

durante os doseamentos.

À Professora Doutora Maria Guarino, pelo aconselhamento que prestou no âmbito do

estudo do stress oxidativo. A sua clareza e disponibilidade permitiram eliminar dúvidas

sobre esta área da bioquímica médica.

À Professora Doutora Patrícia Rosado Pinto, pelo apoio e aconselhamento sobre a

forma de estruturação dos conteúdos apresentados na presente dissertação.

Ao Dr. José Rosado Pinto, pela ajuda formal e informal prestada ao longo da execução

de todo o trabalho. Enquanto Director de Serviço soube sempre apoiar-me

institucionalmente, permitindo que o Projecto Saud’AR fosse executado.


Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins iii

A todos os meus colegas do Serviço de Imunoalergologia do Hospital de Dona

Estefânia, pela simpatia e amizade ao longo dos anos. Em especial à actual Directora,

Dr.ª Paula Leiria Pinto, pelo seu apoio nos últimos meses.

A todo o corpo docente do Departamento de Fisiopatologia da Faculdade de Ciências

Médicas, pelo apoio e amizade demonstradas.

Às crianças e aos pais das crianças que participaram no estudo e que sempre

demonstraram uma enorme simpatia e boa vontade, ao longo das Visitas.

Aos professores das escolas participantes, sem os quais não teria sido certamente

possível o sucesso do estudo, e que possibilitaram, o enquadramento do Projecto

Saud’AR no dia-a-dia da escola.

Aos laboratórios LETI, pela oferta dos extractos alergénicos utilizados na execução dos

testes cutâneos por picada.

Aos meus pais, à minha esposa Ana e aos meus filhos Santiago e Catarina, que

souberam compreender as minhas faltas. O seu apoio e carinho foram decisivos para a

elaboração da presente tese de dissertação.


Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins v

PREÂMBULO

A poluição do ar tem sido cada vez mais encarada pelas autoridades como um problema

de saúde pública, estando associada com indicadores de morbilidade e mortalidade

humanas. Os doentes com patologia crónica respiratória, como a asma, são considerados

grupos susceptíveis aos efeitos nefastos da poluição.

Quando abordamos a poluição do ar, não nos podemos resignar à qualidade do ar

exterior. Deveremos entrar também em linha de conta com a qualidade do ar interior,

frequentemente esquecida. Atendendo a que mais de 80% do nosso tempo é passado em

ambientes interiores, a avaliação dos poluentes nestes locais é imprescindível para

determinar o valor de exposição final a que estamos sujeitos.

Dentro das fontes de poluição do ar interior, o fumo do tabaco é a melhor estudada.

Constituído por uma amálgama de poluentes, tem efeitos sobre as vias aéreas com uma

associação inequívoca com doença crónica respiratória e também cardiovascular. Por

este motivo, não é estranho o facto de existirem diversos estudos epidemiológicos na

literatura, que documentam a associação da poluição do ar com estas doenças.

Contudo, e apesar da evidência epidemiológica, os mecanismos subjacentes à lesão

induzida pela poluição do ar não se encontram ainda convenientemente esclarecidos.

Pensa-se que terão como ponto de partida a indução de stress oxidativo, à semelhança

do fumo do tabaco.

Foi intuito no presente trabalho, avaliar os efeitos da exposição à poluição do ar sobre

as vias aéreas, num grupo de crianças com história de sibilância, considerado

susceptível. Para atender a este objectivo utilizaram-se diferentes metodologias de

avaliação, que procuraram contribuir para uma melhor compreensão dos mecanismos

subjacentes à inflamação brônquica, associados com a exposição ambiental.


Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins vii

ÍNDICE GERAL

LISTA DE TABELAS…………………………...……………………………….xi

LISTA DE FIGURA …………………..........................…………………..……..xv

LISTA DE ABREVIATURAS ............................................................................ xix

GLOSSÁRIO ..................................................................................................... xxiii

PUBLICAÇÕES ................................................................................................. xxv

RESUMO ............................................................................................................ xxix

SUMMARY ...................................................................................................... xxxiii

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................. 1

1.1. A asma .......................................................................................................... 1

1.2. A poluição do ar ........................................................................................... 2

1.2.1. Poluentes atmosféricos ......................................................................... 4

1.2.1.1. PM: matéria particulada .............................................................. 4

1.2.1.2. O ozono (O3) ................................................................................. 7

1.2.1.3. Óxidos de azoto ............................................................................ 8

1.2.1.4. Compostos orgânicos voláteis (COVs) ....................................... 10

1.2.1.5. Monóxido e dióxido de carbono ................................................. 11

1.2.1.6. Dióxido de enxofre...................................................................... 12

1.3. Estudos que avaliaram os efeitos da poluição sobre as vias aéreas ...... 14

1.3.1. Perspectiva histórica ........................................................................... 14

1.3.2. Tipos de Estudo .................................................................................. 14

1.3.2.1. Estudos de efeitos a curto prazo ................................................. 16

A) Estudos ecológicos ...................................................................... 16

B) Estudos de painel ........................................................................ 20

1.3.2.2. Estudos de efeitos a longo prazo ................................................ 24

A) Estudos transversais ................................................................... 24

B) Estudos de coorte ........................................................................ 27

C) Estudos de caso-controlo ........................................................... 29

1.4. Poluição: da emissão à exposição ............................................................. 31


viii Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins

1.5. Biomarcadores de exposição ..................................................................... 33

1.5.1. Avaliação dos débitos das vias aéreas ................................................ 33

1.5.2. Estudo do ar exalado .......................................................................... 34

1.5.2.1. Fracção exalada de óxido nítrico (FENO) ................................. 34

1.5.2.2. Condensado Brônquico no Ar Exalado (EBC) ........................... 37

A) Estudo do pH do EBC ................................................................. 38

1.5.3. Stress oxidativo .................................................................................. 40

1.5.3.1. Estudo do stress oxidativo ......................................................... 44

1.6. Mecanismos de agressão dos poluentes do ar nas vias aéreas ............... 48

2. OBJECTIVOS .................................................................................................. 57

2.1. Objectivo geral ........................................................................................... 57

2.2. Objectivos específicos ................................................................................ 58

3. MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................. 59

3.1. Protocolo da avaliação médica ................................................................. 59

3.2. Questionário padronizado ........................................................................ 63

3.3. Condensado brônquico no ar exalado .................................................... 63

3.3.1. Recolha ............................................................................................... 63

3.3.2. Análise do pH ..................................................................................... 64

3.3.3. Doseamento de 8-isoprostanos ........................................................... 64

3.4. Espirometria com prova de broncodilatação .......................................... 65

3.5. Medição de FENO ...................................................................................... 65

3.6. Testes cutâneos por picada ....................................................................... 66

3.7. Estudo do débito expiratório máximo instantâneo (PEF) ..................... 66

3.8. Doseamento de cotinina urinária ............................................................. 67

3.9. Quantificação de TBARS .......................................................................... 67

3.10. Avaliação da infestação de ácaros .......................................................... 68

3.11. Protocolo de avaliação dos poluentes no ar ambiente .......................... 69

3.11.1. Avaliação da qualidade do ar............................................................ 69

3.11.2. Modelação da qualidade do ar .......................................................... 70

3.11.3. Cálculo da exposição individual ....................................................... 70

ÍNDICE GERAL

Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins ix

3.12. Análise estatística ..................................................................................... 71

3.12.1 Modelos de regressão com um poluente ........................................... 72

3.12.1.1. Modelo com dados provenientes das quatro Visitas ................ 72

3.12.1.2. Modelo ajustado para o grau de infestação de ácaros do pó .. 73

3.12.1.3. Modelo com variabilidade do PEF como variável resposta. ... 74

3.12.2. Modelos de regressão com dois poluentes ....................................... 75

3.12.3. Associação de poluentes com 8-isoprostanos e com TBARS .......... 75

4. RESULTADOS ................................................................................................. 77

4.1. Descrição sumária da amostra ................................................................. 77

4.2. Resultados das variáveis resposta:marcadores de exposição ................ 79

4.3. Infestação de ácaros do pó ........................................................................ 81

4.4. Poluição do ar ............................................................................................ 81

4.5. Associações entre exposição a poluentes e biomarcadores de exposição:

resultados de modelos com dados provenientes das quatro Visitas ............. 85

4.6. Resultados de modelos que incluem o efeito do poluente, ajustado para

o grau de infestação de ácaros do pó (com três medidas repetidas) ............ 97

4.7. Modelo com variabilidade do PEF como variável resposta (com três

medidas repetidas) - Associações entre exposição a poluentes e variação do

PEF ................................................................................................................... 100

4.8. Modelos de exposição a dois poluentes .................................................. 102

4.9. Avaliação de stress oxidativo: 8-isoprostanos ....................................... 108

4.10. Avaliação de stress oxidativo: TBARS (malonaldeído urinário) ...... 113

4.11. Associação entre variáveis inflamatórias e variáveis

espirométricas ................................................................................................ .118

4.12. Associação entre poluentes e restantes variáveis independentes

estudadas ......................................................................................................... 118

5. SÍNTESE DE RESULTADOS ....................................................................... 123


x Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins

6. DISCUSSÃO ................................................................................................... 127

6.1. Exposição à poluição do ar e alterações funcionais das vias aéreas .... 130

6.2. Exposição a poluentes e variáveis clínicas ............................................. 134

6.3. Contribuição da exposição aos ácaros do pó ......................................... 135

6.4. Exposição a poluentes do ar e inflamação das vias aéreas: FENO ........ 137

6.5. Exposição a poluentes do ar e inflamação das vias aéreas: pH do

EBC……………………………………………………………………..…….141

6.6. Associações entre variáveis inflamatórias e variáveis espirométricas

.………………………………………………………………………………...146

6.7. Exposição a poluentes e stress oxidativo: 8-isoprostanos no EBC…...147

6.8. Exposição a poluentes e stress oxidativo: malonaldeído urinário……149

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS...…………...….…………………….......…...155

BIBLIOGRAFIA……………………………………………………......….…..157

ANEXOS…………………………...…………….…………....………………...191

Anexo 1: Aprovação de comissão de ética..…………………………………...193

Anexo 2: Questionário do estudo ISAAC…………………………………….197

Anexo 3: Consentimento informado………………………………………….217

Anexo 4: Questionário médico………………………………………….…….223

Anexo em CD: Publicações.....................................................verso da contracapa


Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins xi

LISTA DE TABELAS

Tabela 1A: Resumo de estudos ecológicos citados ............................................... 19

Tabela 1B: Resumo de estudos ecológicos citados (continuação) ........................ 20

Tabela 2A: Resumo dos estudos de painel citados ................................................ 22

Tabela 2B: Resumo dos estudos de painel citados (continuação) ......................... 23

Tabela 3: Resumo dos estudos transversais citados ............................................. 27

Tabela 4: Resumo dos estudos de coorte citados .................................................. 29

Tabela 5: Resumo dos estudos caso-controlo citados……………………..…….. 30

Tabela 6: Descrição da amostra ............................................................................ 78

Tabela 7: Análises descritiva das variáveis resposta - Parâmetros espirométricos,

inflamatórios e clínicos. .......................................................................................... 79

Tabela 8: Análise descritiva das variáveis resposta com dados omissos. ............. 80

Tabela 9: Análise descritiva do número de colchões e do respectivo grau de

infestação, para cada Visita. ................................................................................... 81

Tabela 10: Concentrações de poluentes do ar para cada Visita, medidos nas casas

(interior) e escolas (interior e exterior). .................................................................. 82

Tabela 11: Quantificação da exposição total das crianças, para os diversos

poluentes do ar e das condições atmosféricas. ....................................................... 83

Tabela 12: Coeficientes de correlação de Spearman, entre os valores de exposição

individual dos vários poluentes, para a Visita 1 ..................................................... 84







Tabela 16A: Análise univariada - Associação entre a exposição a poluentes e

biomarcadores de exposição: espirometria. ............................................................ 85

Tabela 16B: Análise univariada - Associação entre a exposição a poluentes e

biomarcadores de exposição referentes à inflamação das vias aéreas. ................... 86


xii Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins

Tabela 17: Análise univariada - Associação entre a exposição aos poluentes e as

variáveis resposta clínicas. ..................................................................................... 87

Tabela 18A: Análise univariada - Associação entre as variáveis independentes

seleccionadas a priori e biomarcadores de exposição: espirometria ...................... 88

Tabela 18B: Análise univariada - Associação entre as variáveis independentes

seleccionadas a priori e biomarcadores de exposição de exposição referentes à

inflamação das vias aéreas ...................................................................................... 88

Tabela 19A: Análise univariada - Associação entre outras variáveis independentes

e biomarcadores de exposição: espirometria .......................................................... 89

Tabela 19B: Análise univariada - Associação entre outras variáveis independentes

e biomarcadores de exposição referentes à inflamação das vias aéreas ................. 89

Tabela 20: Análise univariada - Associação entre variáveis independentes

seleccionadas a priori e variáveis resposta clínicas ............................................... 90

Tabela 21: Análise univariada - Associação entre outras variáveis independentes e

variáveis resposta clínicas ...................................................................................... 90

Tabela 22A: Análise multivariável - Associação entre a exposição a poluentes e

biomarcadores de exposição: espirometria. ............................................................ 91

Tabela 22B: Análise multivariável - Associação entre a exposição a poluentes e

biomarcadores de exposição referentes à inflamação das vias aéreas. ................... 92

Tabela 23: Análise multivariável - Associação entre a exposição a poluentes e

variáveis resposta clínicas. ..................................................................................... 93

Tabela 24A: Análise multivariável - Associação entre a exposição a poluentes,

ajustado para o grau de infestação de ácaros do pó, e biomarcadores de exposição:

espirometria. ........................................................................................................... 98

Tabela 24B: Análise multivariável - Associação entre a exposição a poluentes,

ajustado para o grau de infestação de ácaros do pó, e biomarcadores de exposição

referentes à inflamação das vias aéreas. ................................................................. 99

Tabela 25: Análise univariada - Associação entre a exposição a poluentes e ∆PEF

do dia da Visita. .................................................................................................... 100

Tabela 26: Análise univariada - Associação entre as variáveis independentes

seleccionadas a priori e ∆PEF do dia da Visita.................................................... 101

Tabela 27: Análise univariada - Associação entre outras variáveis independentes e

∆PEF do dia da Visita. .......................................................................................... 101

LISTA DE TABELAS

Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins xiii

Tabela 28: Análise multivariável - Associação entre a exposição a poluentes e

∆PEF do dia da Visita. .......................................................................................... 102

Tabela 29: Modelo com dois poluentes - Associações estatisticamente

significativas entre FEV1 e poluentes ................................................................... 103

Tabela 30: Modelo com dois poluentes - Associações estatisticamente

significativas, entre pH no EBC e poluentes ........................................................ 105

Tabela 31: Coeficientes de correlação de Spearman entre 8-isoprostanos e

poluentes, variáveis espirométricas, inflamatórias e outras variáveis contínuas

(Visita 1) ............................................................................................................... 109

Tabela 32: Comparação de valores de 8-isoprostanos, para variáveis categóricas

(Visita 1) ............................................................................................................... 110

Tabela 33: Coeficientes de correlação de Spearman entre 8-isoprostanos,

poluentes, variáveis espirométricas, inflamatórias e outras variáveis contínuas

(Visita 2) ............................................................................................................... 111

Tabela 34: Comparação de valores de 8-isoprostanos, para variáveis categóricas

(Visita 2) ............................................................................................................... 112

Tabela 35: Coeficientes de correlação de Spearman entre TBARS (µmol/mol de

creatinina) e poluentes, variáveis espirométricas, inflamatórias e outras variáveis

contínuas (Visita 4) ............................................................................................... 113

Tabela 36: Coeficientes de correlação de Spearman entre TBARS (µmol/mol de

creatinina) / IMC e poluentes (Visita 4) ............................................................... 114

Tabela 37: Comparação de valores de TBARS entre grupos de exposição a

poluentes: exposição ≤ P50 versus exposição > P50 (Visita 4) .............................. 115

Tabela 38: Comparação de valores de TBARS (µmol/mol de creatinina), para

variáveis categóricas (Visita 4)............................................................................. 117

Tabela 39: Análise univariada - Associação entre variáveis inflamatórias e

variáveis espirométricas ....................................................................................... 118

Tabela 40A: Análise univariada - Associação entre exposição a poluentes (PM10,

ozono, NO2 e benzeno) e variáveis independentes seleccionadas a priori ........ 119

Tabela 40B: Análise univariada - Associação entre exposição a poluentes (PM10,

ozono, NO2 e benzeno) e outras variáveis independentes ................................... 120

Tabela 41A: Análise univariada - Associação entre exposição a poluentes

(tolueno, xileno, etilbenzeno e formaldeido) e variáveis independentes

seleccionadas a priori incluídas no modelo de regressão.................................... 120


xiv Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins

Tabela 41B: Análise univariada - Associação entre exposição a poluentes

(tolueno, xileno, etilbenzeno e formaldeido) e outras variáveis

independentes........................................................................................................121


Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins xv

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Fontes de oxidantes do aparelho respiratório..........................................42

Figura 2. Peroxidação lipídica enzimática e não enzimática..................................45

Figura 3. Modelo hierárquico da resposta celular ao stress oxidativo, induzido pela

exposição a poluentes, designadamente partículas ................................................. 51

Figura 4. Organigrama das avaliações efectuadas no âmbito do Projecto Saud’Ar,

coordenadas pela equipa médica ............................................................................ 62

Figura 5. Fotografia de braço de crianças após testes cutâneos por picada .......... 63

Figura 6. Dispositivo RTube para colheita de EBC .............................................. 63

Figura 7. Analisador portátil para medição do óxido nítrico no ar exalado .......... 63

Figura 8. Criança a realizar prova de espirometria ................................................ 63

Figura 9. Dispositivo electrónico para medição de débito expiratório máximo

instantâneo (PEF). .................................................................................................. 63

Figura 10. Modelo com um poluente - coeficientes de regressão e intervalos de

confiança a 95% para o FEV1, relativos a aumentos de 10 µg.m-3 de poluente

(análise multivariável). ........................................................................................... 94


confiança a 95% para o FEV1/FVC, relativos a aumentos de 10 µg.m-3 de poluente

(análise multivariável) ............................................................................................ 95


confiança a 95% para o FEF25-75%, relativos a aumentos de 10 µg.m-3 de poluente



confiança a 95% para o ∆FEV1, relativos a aumentos de 10 µg. m-3 de poluente



confiança para o pH do EBC, relativos a aumentos de 10 µg. m-3 de poluente



confiança a 95% para o FENO, relativo a aumentos de 10 µg. m-3 de poluente



xvi Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins

Figura 16. Coeficientes de regressão e intervalos de confiança a 95%, relativos ao

efeito do grau de infestação de ácaros do pó, sobre a relação FEV1/FVC, após

ajustamento para os diferentes poluentes ............................................................... 99

Figura 17. Modelo com dois poluentes - FEV1 e PM10 - coeficientes de regressão e

intervalos de confiança a 95% para o FEV1, relativo a aumentos de 10 µg. m-3 de

poluente ................................................................................................................ 103

Figura 18. Modelo com dois poluentes - FEV1 e NO2 - coeficientes de regressão e

intervalos de confiança a 95% para o FEV1, relativo a aumentos de 10 µg. m-3 de

poluente. ............................................................................................................... 104

Figura 19. Modelo com dois poluentes - FEV1 e benzeno - coeficientes de

regressão e intervalos de confiança a 95% para o FEV1, relativo a aumentos de 10

µg. m-3 de poluente. .............................................................................................. 104

Figura 20. Modelo com dois poluentes - FEV1 e etilbenzeno - coeficientes de

regressão e intervalos de confiança a 95% para o FEV1, relativo a aumentos de 10

µg. m-3 de poluente. .............................................................................................. 105

Figura 21. Modelo com dois poluentes - pH do EBC e PM10 - coeficientes de

regressão e intervalos de confiança para o pH do EBC, relativos a aumentos de 10

µg. m-3 de poluente ............................................................................................... 106

Figura 22. Modelo com dois poluentes - pH do EBC e NO2 - coeficientes de


µg. m-3 de poluente ............................................................................................... 106

Figura 23. Modelo com dois poluentes - pH do EBC e benzeno - coeficientes de


µg. m-3 de poluente ............................................................................................... 107

Figura 24. Modelo com dois poluentes - pH do EBC e etilbenzeno - coeficientes

de regressão e intervalos de confiança para o pH do EBC, relativos a aumentos de

10 µg. m-3 de poluente .......................................................................................... 107

Figura 25. Modelo com dois poluentes - sibilância nos 6 meses anteriores, PM10 e

NO2 - coeficientes de regressão e intervalos de confiança para sibilância, relativos

a aumentos de 10 µg. m-3 de poluente .................................................................. 108

Figura 26. Gráfico de dispersão entre as variáveis etilbenzeno e 8-isoprostanos

(Visita 2) ............................................................................................................... 111

LISTA DE FIGURAS

Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins xvii

Figura 27. Comparação dos valores de TBARS, entre grupos de exposição a

poluentes: exposição ≤ P50 versus exposição > P50 ........................................... ..115

Figura 28. Comparação dos valores de TBARS, entre grupos de exposição a

poluentes: exposição ≤ P50 versus exposição > P50 ………………...............…..116

Figura 29. Transportadores principais de H+ do epitélio respiratório............................143

Figura 30. Possível sequência de eventos associados à acidificação do condensado

brônquico do ar exalado, após uma agressão celular por poluentes do ar...................145

Figura 31. Mapa conceptual - Mecanismo de agressão dos poluentes do ar…... 152


Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins xix

LISTA DE ABREVIATURAS AB: asma brônquica

AOS: Aerossóis orgânicos secundários

APHEA: The air pollution and health: an European approach

ARDS: Síndrome de dificuldade respiratória aguda

ARE: Elemento de resposta antioxidante

ATP: trifosfato de adenosina

ATS: American Thoracic Society

BD: Broncodilatador

BTEX: Grupo de VOCs (benzeno, tolueno, etileno e xileno)

CO: Monóxido de carbono

CO2: Dióxido de carbono

DEP: Diesel exhaust particules, que correspondem a partículas ultrafinas emitidas pelos

motores diesel

DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crónica

ECRHS: European community respiratory health survey

EBC: Condensado brônquico do ar exalado

EDRF: Endothelial Derived Relaxant Factor

ERS: European respiratory society

EUA: Estados Unidos da América

FEV1: Volume expiratório forçado no primeiro segundo

FEF25-75%: Débito expiratório entre 25% e 75% da capacidade vital forçada

FVC: Capacidade vital forçada

FENO: Fracção exalada do óxido nítrico

FSIAQ: Finnish Society of Indoor Air Quality and Climate

GEE: Equações de estimação generalizada

G-CSF: Factor estimulante da colonização de granulócitos

GM-CSF: Factor estimulante da colonização de macrófagos

GINA: Global Initiative for Asthma

GST: Glutationa S-transferase


xx Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins

H2O2: Peróxido de hidrogénio

HESE: Health effects of School Environment

HPLC: Cromatografia liquida de alta eficiência

IC: Intervalo de confiança

iNOS: Óxido nítrico sintase indutível

ISAAC: International study of asthma and allergies in childhood

IL: Interleucina

IMC: Índice de massa corporal

K+: Potássio

MAPK: proteínas tirosina quinase activadas por mitógenos

MCP-1: Proteína 1 quimiotática dos monócitos

MDA: Malonaldeído

Na+: Sódio

NADP+: Fosfato de dinucleótido de nicotinamida e adenina

NAOH: Hidróxido de sódio

NADPH: Forma reduzida de NADP+

NF-κB: Factor nuclear kappa B

Nrf2 ou NFE2L2: Factor nuclear eritróide 2

NO•: Óxido nítrico ou monóxido de azoto

NO2: Dióxido de azoto

NOx: Óxidos de azoto

O2-•: Superóxido

OH-•: Hidroxilo

O3: Ozono

OMS: Organização Mundial de Saúde

PAARC: Pollution atmosphérique et affections respiratoires chroniques

PAH: Hidrocarbonetos aromáticos policíclicos

PEF: Peak Expiratory Flow ou débito expiratório máximo instantâneo

PEACE: European pollution effects on asthmatic children in Europe

PM10: Matéria particulada com diâmetro aerodinâmico de massa mediano, inferior a

10µm

LISTA DE ABREVIATURAS

Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins xxi

PM2.5: Matéria particulada com diâmetro aerodinâmico de massa mediano, inferior a

2,5µm

PM0.1: Matéria particulada com diâmetro aerodinâmico de massa mediano, inferior a

0,1µm. Também designadas de partículas ultrafinas.

PTS: Partículas totais em suspensão

P25: Percentil 25

P50: Percentil 50

P75: Percentil 75

RIA: Radioimunoensaio

RNS: Espécies reactivas de azoto

ROS: Espécies reactivas de oxigénio

ROFA: Residual oil fly ashes. Corresponde a um tipo de matéria particulada

SAPALDIA: Swiss study on air pollution and lung diseases in adults

SCARPOL: Swiss study on childhood allergy and respiratory symptoms with respect to

air pollution and climate

SOD: Superóxido dismutase

SO2: Dióxido de enxofre

SU: Serviço de urgência

TBA: Ácido tiorbarbitúrico

TBARS: Produtos reactivos com o ácido tiobarbitúrico (método de quantificação de

MDA)

TNF-α: Factor de necrose tumoral α

TGF-β: Factor transformante de crescimento β

VOCs: Compostos orgânicos voláteis

ΔFEV1: Melhoria do FEV1 em percentagem, após administração do broncodilatador

ΔPEF: Melhoria do PEF em percentagem, da medição vespertina comparativamente à

matinal


Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins xxiii

GLOSSÁRIO

Compostos orgânicos voláteis: São químicos orgânicos emitidos por determinados

sólidos ou líquidos, na forma de gás. Podem ter uma proveniência variada, como tintas,

vernizes, adesivos, produtos de limpeza, combustão automóvel, entre muitas outras.

Exposição: Evento que ocorre quando um indivíduo está em contacto com um poluente

atmosférico. Para haver exposição é necessário que a concentração de um poluente em

um dado local não seja nula e que um indivíduo esteja presente nesse local.

GEE: Equações de estimação generalizadas. Tipo de análise de dados utilizado em

estudos longitudinais, com medidas repetidas. Corresponde a uma análise de regressão

logística, que entra em linha de conta com a correlação de dados intra-indivíduo ao

longo do tempo.

Modelação da qualidade do ar: Utilização de modelos numéricos da qualidade do ar,

que são programas computacionais que recorrem a algoritmos matemáticos para simular

o escoamento atmosférico, a dispersão de poluentes e eventualmente as reacções

químicas que ocorrem durante este processo. Os modelos são utilizados para estimar ou

para prever a concentração de poluentes na atmosfera a partir da libertação de poluentes

atmosféricos de fontes industriais, tráfego automóvel e descargas acidentais, para além

de outro tipo de fontes pontuais.

NADPH oxidase: Enzima existente na membrana de diversas células, nomeadamente

neutrófilos e fagócitos, e que permite num processo de transferência de electrões formar

O2-•. O O2

-•, que é um radical livre, é capaz de destruir bactérias através da iniciação de

uma cascata de eventos que envolve a formação de OH-•.

Ozono troposférico: Corresponde ao ozono presente na troposfera, que é a camada da

atmosfera mais próxima da terra. É formado a partir de reacções químicas que ocorrem

sob o efeito da luz solar, e que envolvem os óxidos de azoto e os compostos orgânicos

voláteis.


xxiv Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins

Peroxidação lipídica: Cascata de eventos químicos resultante da acção de radicais

livres sobre os fosfolípidos de membrana. A perda da estrutura da membrana origina

alterações da sua permeabilidade.

Reacção de Haber-Weiss: Formação de OH-• a partir de H2O2 (H2O2 + O2-• → O2 +

OH-• + OH).

Reacção de Fenton: Formação de OH-• a partir de H2O2, catalisada por metais como o

ferro e o cobre (Fe2+ + H2O2 → Fe3+ + OH + OH-•).

Radicais livres: Átomos, grupos de átomos ou moléculas que têm electrões não

emparelhados, tornando-os instáveis e altamente reactivos. São exemplos o O2-• e OH-•.

ROS ou espécies reactivas de oxigénio: Móleculas que contêm oxigénio na sua

estrutura e que podem funcionar como dadores ou receptores de electrões. São por este

motivo instáveis e reactivas. Incluem os radicais livres e moléculas como o O2 e H2O2.

Mecanismos de Inflamação Brônquica Resultantes da Exposição a Factores Ambientai

Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins xxv

PUBLICAÇÕES

O trabalho desenvolvido na presente tese de dissertação, deu origem às seguintes

publicações:

Publicações sob a forma de artigo original (Anexo em CD)

Martins P, Caires I, Rosado-Pinto J, Lopes da Mata P, Torres S, Valente J, Borrego C,

Neuparth N. The clinical use of exhaled nitric oxide in wheezing children. Rev Port

Pneumol. 2008;14(2):196-218.

Martins P, Valente J, Papoila A, Caires I, Araújo-Martins J, Mata P, Lopes M, Torres S,

Rosado-Pinto J, Borrego C, Neuparth N. Efeito conjunto da exposição à poluição do ar

e aos ácaros do pó, sobre as vias aéreas. Rev Port Imuanoalergologia (aceite para

publicação no âmbito do 1º classificado do Prémio SPAIC – Bial Aristegui 2011).

Martins P, Valente J, Papoila A, Caires I, Araújo-Martins J,Mata P, Lopes M, Torres S,

Rosado-Pinto J, Borrego C, Annesi-Maesano I, Neuparth N. Airways changes related to

air pollution in wheezing children. Eur Respir J. 2011 Jun 30. [Epub ahead of print].

Publicações sob a forma resumo

Neuparth N, Martins P, Mata P, Rosado Pinto J, Borrego C. A saúde e o ar que

respiramos: Projecto Saud’Ar. Rev Port Imunoalergologia 2006; 14 (S3): 33.

Martins P, Caires I, Rosado Pinto J, Torres S, Valente J, Borrego C, Neuparth N.

Interesse da avaliação global das vias aéreas em crianças com sibilância. Rev Port

Imunoalergologia 2006; 14 (S3): 43.

Martins P, Caires I, Mata P, Rosado Pinto J, Valente J, Borrego C, Neuparth N. Óxido

nítrico no ar exalado e ambiente. Rev Port Imunoalergologia 2006; 14 (S3): 43.


xxvi Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins


Poluição e pH das vias aéreas. Rev Port Pneumol 2007; 6 (S11): 34s.


Exposição a poluentes e alterações das vias aéreas. Rev Port Pneumol 2008; 6 (S11):

14s.

Martins P, Caires I, Torres S, Borrego C, Neuparth N. Exhaled nitric oxide and pH in

the exhaled breath condensate in asthmatic children: biomarkers of different

inflammatory pathways? Eur Repir J 2006; 28 (S50): 671s.

Martins P, Caires I, Torres S, Borrego C, Neuparth N. Reproducibility of exhaled breath

condensate pH measurements with a hand-held device in wheezing children. Eur Repir J

2006; 28 (S50): 789s.

Martins P, Caires I, Torres S, Borrego C, Neuparth N. Reproducibility of FENO

measurements in children using a hand-held analyser. Eur Repir J 2006; 28 (S50): 791s.

Martins P, Caires I, Rosado Pinto J, Neuparth N. Comparação de dois métodos de

avaliação da variabilidade do peak expiratory flow. Rev Port Pneumol 2006; 6 (S1):

91s-92s.

Martins P, Caires I, Torres S, Neuparth N. Óxido Nítrico no ar exalado: comparação de

medições com dois analisadores. Rev Port Pneumol 2006; 6 (S1): 92s-93s.

Martins P, Caires I, Rosado Pinto J, Valente J, Neuparth N. Exhaled breath condensate

pH measurements in two different seasons. Eur Repir J 2007; 30 (S51): 305s.

Martins P, Caires I; Mata P; Torres S; Rosado Pinto J, Neuparth N. Exhaled nitric oxide

as a predictor of wheezing in a paediatric population. Rev Port Imunoalergologia 2007;

15 (S3): 15.


Poluição e pH das vias aéreas. Rev Port Pneumol 2007; 13 (S 6): 34s.

PUBLICAÇÕES

Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins xxvii

Martins P, Caires I, Rosado Pinto J, Torres S, Neuparth N. Exhaled breath condensate

pH and peak flow variability in asthma. Eur Resp J 2008: 32 (S52): 187s.

Martins P, Caires I, Martins J, Rosado Pinto J, Papoila AL, Valente J, Borrego C,

Neuparth N. Individual exposure to air pollutants and airways behaviour. Eur Resp J

2009: 34 (S53): 183s.

Martins P, Mata P, Monteiro S, Caires I, Rosado-Pinto J, Valente J, Borrego C,

Neuparth N. Projecto Saud´AR: Caracterização Acarológica de Ambientes Interiores.

Proceedings da 9ª Conferência Nacional de Ambiente, Aveiro, Portugal, 18-20 Abril de

2007, pp. 148-153.


Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins xxix

RESUMO

Tratando-se a asma de uma doença respiratória, desde há várias décadas que tem sido

abordada a hipótese de que factores ambientais, nomeadamente os relacionados com a

qualidade do ar inalado, possam contribuir para o seu agravamento. Para além dos

aeroalergenos, outros factores ambientais como a poluição atmosférica estarão

associados às doenças respiratórias.

O ar respirado contém uma variedade de poluentes atmosféricos, provenientes quer de

fontes naturais quer de origem antropogénica, nomeadamente de actividades industriais,

domésticas ou das emissões de veículos. Estes poluentes, tradicionalmente considerados

como um problema de foro ambiental, têm sido cada vez mais encarados como um

problema de saúde pública. Também a qualidade do ar interior, tem sido associada a

queixas respiratórias, não só em termos ocupacionais mas também em exposições

domésticas.

Dentro dos principais poluentes, encontramos a matéria particulada (como as PM10), o

O3, NO2, e os compostos orgânicos voláteis (COVs). Se é verdade que os três primeiros

têm como principais fontes de exposição a combustão fóssil associada aos veículos

automóveis, já os COVs (como o benzeno, tolueno, xileno, etilbenzeno e formaldeído)

são poluentes mais característicos do ar interior.

Os mecanismos fisiopatológicos subjacentes à agressão dos poluentes do ar não se

encontram convenientemente esclarecidos. Pensa-se que após a sua inalação, induzam

um grau crescente de stress oxidativo que será responsável pelo desenvolvimento da

inflamação das vias aéreas. A progressão do stress oxidativo e da inflamação, associar-

se-ão posteriormente a lesão local (pulmonar) e sistémica.

Neste trabalho pretendeu-se avaliar os efeitos da exposição individual a diversos

poluentes, do ar exterior e interior, sobre as vias aéreas, recorrendo a parâmetros

funcionais, inflamatórios e do estudo do stress oxidativo. Neste sentido, desenvolveu-se

um estudo de painel na cidade de Viseu, em que foram acompanhadas durante 18


xxx Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins

meses, 51 crianças com história de sibilância, identificadas pelo questionário do estudo

ISAAC. As crianças foram avaliadas em quatro Visitas (quatro medidas repetidas),

através de diversos exames, que incluíram execução de espirometria com

broncodilatação, medição ambulatória do PEF, medição de FENO e estudo do pH no

condensado brônquico do ar exalado. O estudo dos 8-isoprostanos no condensado

brônquico foi efectuado somente em duas Visitas, e o do doseamento de malonaldeído

urinário somente na última Visita.

Para além da avaliação do grau de infestação de ácaros do pó do colchão, para cada

criança foi calculado o valor de exposição individual a PM10, O3, NO2, benzeno,

tolueno, xileno, etilbenzeno e formaldeído, através de uma complexa metodologia que

envolveu técnicas de modelação associadas a medições directas do ar interior (na casa e

escola da criança) e do ar exterior.

Para a análise de dados foram utilizadas equações de estimação generalizadas com uma

matriz de correlação de trabalho uniforme, com excepção do estudo das associações

entre poluentes, 8-isoprostanos e malonaldeído.

Verificou-se na análise multivariável a existência de uma associação entre o

agravamento dos parâmetros espirométricos e a exposição aumentada a PM10, NO2,

benzeno, tolueno e etilbenzeno. Foram também encontradas associações entre

diminuição do pH do EBC e exposição crescente a PM10, NO2, benzeno e etilbenzeno e

associações entre valores aumentados de FENO e exposição a etilbenzeno e tolueno. O

benzeno, o tolueno e o etilbenzeno foram associados com maior recurso a

broncodilatador nos 6 meses anteriores à Visita e o tolueno com deslocações ao serviço

de urgência.

Os resultados dos modelos de regressão que incluíram o efeito do poluente ajustado

para o grau de infestação de ácaros do pó foram, de uma forma geral, idênticos ao da

análise multivariável anterior, com excepção das associações para com o FENO. Nos

modelos de exposição com dois poluentes, com o FEV1 como variável resposta,

somente o benzeno persistiu com significado estatístico. No modelo com dois poluentes

tendo o pH do EBC como variável resposta, somente persistiram as PM10.

RESUMO

Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins xxxi

Os 8-isoprostanos correlacionaram-se com alguns COVs, designadamente etilbenzeno,

xileno, tolueno e benzeno. Os valores de malonaldeído urinário não se correlacionaram

com os valores de poluentes. Verificou-se no entanto que de uma forma geral, e em

particular mais uma vez para os COVs, as crianças mais expostas a poluentes,

apresentaram valores superiores de malonaldeído na urina.

Verificou-se que os poluentes do ar em geral, e os COVs em particular, se associaram

com uma deterioração das vias aéreas. A exposição crescente a poluentes associou-se

não só com obstrução brônquica, mas também com FENO aumentado e maior acidez

das vias aéreas. A exposição crescente a COVs correlacionou-se com um maior stress

oxidativo das vias aéreas (medido pelos 8-isoprostanos). As crianças com exposição

superior a COVs apresentaram maiores valores de malonaldeído urinário.

Este trabalho sugere uma associação entre exposição a poluentes, inflamação das vias

aéreas e stress oxidativo. Vem reforçar o interesse dos poluentes do ar, nomeadamente

os associados a ambientes interiores, frequentemente esquecidos e que poderão ser

explicativos do agravamento duma criança com sibilância.


Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins xxxiii

SUMMARY

Asthma is a chronic respiratory disease that could be influenced by environmental

factors, as allergens and air pollutants.

The air breathed contains a diversity of air pollutants, both from natural or

anthropogenic sources. Atmospheric pollution, traditionally considered an

environmental problem, is nowadays looked as an important public health problem.

Indoor air pollutants are also related with respiratory diseases, not only in terms of

occupational exposures but also in domestic activities.

Particulate matter (such as PM10), O3, NO2 and volatile organic compounds (VOCs) are

the main air pollutants. The main source for PM10, O3, NO2 exposure is traffic exhaust

while for VOCs (such as benzene, toluene, xylene, ethylbenzene and phormaldehyde)

the main sources for exposure are located in indoor environments.

The pathophysiologic mechanisms underlying the aggression of air pollutants are not

properly understood. It is thought that after inhalation, air pollutants could induce

oxidative stress, which would be responsible for airways inflammation. The progression

of oxidative stress and airways inflammation, would contribute for the local and

systemic effects of the air pollutants.

The present study aimed to evaluate the effects of individual exposure to various

pollutants over the airways, through lung function tests, inflammatory and oxidative

stress biomarkers. In this sense, we developed a panel study in the city of Viseu, that

included 51 children with a history of wheezing. Those children that were identified by

the ISAAC questionnaire, were followed for 18 months. Children were assessed four

times (four repeated measures) through the following tests: spirometry with

bronchodilation test, PEF study, FENO evaluation and exhaled breath condensate pH

measurement. 8-isoprostane in the exhaled breath condensate were also measured but

only in two visits. Urinary malonaldehyde measurement was performed only in the last

visit.


xxxiv Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins

Besides the assessment of the house dust mite infestation, we calculated for each child

the value of individual exposure to a wide range of pollutants: PM10, O3, NO2, benzene,

toluene, xylene, ethyl benzene and formaldehyde. This strategy used a complex

methodology that included air pollution modelling techniques and direct measurements

indoors (homes and schools) and outdoors.

Generalized estimating equations with an exchangeable working correlation matrix

were used for the analysis of the data. Exceptions were for the study of associations

between air pollutants, malonaldehyde and 8-isoprostanes.

In the multivariate analysis we found an association between worsening of spirometric

outcomes and increased exposure to PM10, NO2, benzene, toluene and ethylbenzene. In

the multivariate analysis we found also negative associations between EBC pH and

exposure to PM10, NO2, benzene, ethylbenzene and positive associations between FENO

and exposure to ethylbenzene and toluene. Benzene, toluene and ethylbenzene were

associated with increased use of bronchodilator in the 6 months prior to the visit and

toluene with emergency department visits.

Results of the regression models that included also the effect of the pollutant adjusted

for the degree of infestation to house dust mites, were identical to the previous models.

Exceptions were for FENO associations. In the two-pollutant models, with the FEV1 as

dependent variable, only benzene persisted with statistical significance. In the two-

pollutant model with pH of EBC as dependent variable, only PM10 persisted.

8-isoprostanes were well correlated with some VOCs, namely with ethylbenzene,

xylene, toluene and benzene. Urinary malonaldehyde did not present any correlation

with air pollutants exposure. However, those children more exposed to air pollutants

(namely to VOCs), presented higher values of malonaldehyde.

It was found that air pollutants in general, and namely VOCs, were associated with

deterioration of the airways. The increased exposure to air pollutants was associated not

only with airways obstruction, but also with increased FENO and higher acidity of the

airways. The increased exposure to VOCs was correlated with increased airways

SUMMARY

Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins xxxv

oxidative stress (measured by 8-isoprostane). Children with higher levels of exposure to

VOCs had higher values of urinary malonaldehyde.

This study suggests a relation between air pollution, airways inflammation and

oxidative stress. It suggests also that attention should be dedicated to air quality as air

pollutants could cause airways deterioration.


Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins 1

1. INTRODUÇÃO

1.1. A asma

A asma é uma doença crónica respiratória, inflamatória, caracterizada clinicamente por

episódios recorrentes de tosse, sibilância e dispneia. A hiperreactividade brônquica é

uma característica desta doença que, funcionalmente, se caracteriza por uma obstrução

das vias aéreas reversível espontaneamente ou através de medicação (1). As vias aéreas

apresentam, para além da reversibilidade, uma variabilidade ao longo do tempo (2).

A prevalência da asma e de outras doenças alérgicas tem aumentado nas últimas

décadas em diferentes zonas do globo, tal como foi demonstrado em estudos como o

International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) (3). Estudos como o

ISAAC e o European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) (4) permitiram,

através duma metodologia padronizada, fornecer dados comparáveis sobre doenças e

hábitos, em diferentes zonas geográficas. Importante ainda, foi o facto de identificarem

factores de risco para as doenças estudadas.

Tratando-se a asma de uma doença respiratória, desde há várias décadas que tem sido

abordada a hipótese de que factores ambientais, nomeadamente os relacionados com os

da qualidade do ar inalado, possam contribuir para o aumento desta doença.

A grande maioria dos casos de asma, nomeadamente na criança, pode ser classificado

como de etiologia alérgica (2). Na asma alérgica, constata-se a existência de uma

sensibilização a aeroalergenos, cuja exposição pode desencadear episódios de sibilância

e de dispneia (2). Este conhecimento, com evidência científica, foi assimilado nas

últimas décadas não só pela comunidade médica mas também pela população em geral,

sendo uma justificação comum para o agravamento de sintomas respiratórios (5, 6).

Os ácaros do pó constituem a principal sensibilização a aeroalergenos nos países

ocidentais, sendo os ambientes interiores os seus principais reservatórios (5). Têm sido

por isso propostas diversas medidas de controlo ambiental alergénico, com um nível de

evidência questionado, nomeadamente em resultados de estudos de meta-análise (7).


2 Pedro Miguel Carvalho Diogo Carreiro Martins

Mas para além dos aeroalergenos, existem outros factores ambientais associados ao

agravamento das doenças respiratórias. Dentro destes, encontramos a poluição

atmosférica, que diversos estudos citados mais adiante, sugeriram constituir uma causa

de agravamento da saúde dos doentes asmáticos.

Síntese

A asma é uma doença crónica respiratória, que apresenta uma estreita relação em termos

de sintomas, com factores ambientais. Para além dos ácaros do pó, a poluição estará

também associada a um agravamento da asma.

1.2. A poluição do ar

Os poluentes atmosféricos, encontram-se dentro dos estímulos capazes de induzir

alterações do comportamento das vias aéreas. A poluição atmosférica (8) define-se

como a presença na atmosfera de substâncias ou energia que exerçam uma acção nociva

susceptível de pôr em risco a saúde humana, de causar danos aos recursos biológicos e

aos ecossistemas, de deteriorar os bens materiais e de ameaçar ou prejudicar o valor

recreativo ou outras utilizações legítimas do ambiente.

O ar respirado contém uma variedade de poluentes atmosféricos, provenientes quer de

fontes naturais quer de origem antropogénica, nomeadamente de actividades industriais,

domésticas ou de emissões de veículos. Estes poluentes, tradicionalmente considerados

como um problema de foro ambiental, têm sido cada vez mais encarados como um

problema de saúde pública responsável pelo aumento da mortalidade e morbilidade

humanas. Também a qualidade do ar interior, em termos de poluentes, tem sido

associada a queixas respiratórias, não só em estudos de foro ocupacional (9) mas

também em trabalhos que efectuaram avaliações do ar em habitações (10).

Os ambientes interiores sofreram grandes mudanças nas últimas décadas. Se é verdade

que foi introduzida uma vastidão de novos materiais, nomeadamente mobiliário, tintas,

vernizes e produtos de limpeza, por outro lado, observou-se uma tendência crescente

INTRODUÇÃO


para existir uma menor ventilação dos espaços interiores, com o intuito de conservar a

energia dos edifícios. Estas alterações da ventilação (11, 12), serão consequência de

mudanças das características construtivas e também da alteração de hábitos dos

ocupantes.

Dentro das fontes emissoras de poluentes do ar interior, encontramos o tabaco que

apresenta uma associação com doença bem estabelecida (13). O tabaco é responsável

pela libertação de matéria particulada (14) e de compostos orgânicos voláteis, como o

benzeno (15). Outra fonte importante de poluentes são as actividades domésticas

relacionadas com o tipo de combustível utilizado para cozinhar ou para aquecimento.

De facto, à semelhança dos hábitos tabágicos, a queima de biomassa encontra-se

relacionada epidemiológicamente com o diagnóstico de doenças crónicas respiratórias

(16), como observámos em um estudo recente, realizado em Cabo Verde, país onde

essas práticas sãos usuais.

As doenças crónicas respiratórias, como a asma e a doença pulmonar obstrutiva crónica

(DPOC), atingem milhões de pessoas em todo o mundo. Estima-se que a nível mundial

existam mais de 300 milhões de asmáticos e mais de 210 milhões de doentes com

DPOC, sendo que estes números apresentam uma tendência crescente, nomeadamente

ao nível da criança e do idoso (17). As doenças crónicas respiratórias têm constituído

uma das preocupações da Organização Mundial de Saúde (OMS), não só nos países

desenvolvidos mas também em países não industrializados.

A OMS considera que para além dos alergenos, do tabagismo, da queima de biomassa, e

da exposição ocupacional, também a qualidade do ar em termos de dióxido de azoto,

compostos orgânicos voláteis, partículas suspensas no ar e dióxido de carbono,

contribuem negativamente para as doenças crónicas respiratórias (13).

No entanto, apesar do conhecimento científico existente sobre os efeitos nefastos da

poluição atmosférica, tendo em conta as recomendações feitas por diversas entidades

médicas e governamentais, verifica-se que ainda não houve uma adequada transposição

para a população geral destas preocupações, nomeadamente no que se refere à

importância da qualidade do ar interior.



1.2.1. Poluentes atmosféricos

São muitos e variados os poluentes existentes na atmosfera, que apesar da sua

importância representam cerca de 1% da atmosfera terrestre, que é maioritariamente

constituída por azoto.

1.2.1.1. PM: matéria particulada

A matéria particulada, designada de PM, são materiais na fase sólida ou líquida que se

encontram em suspensão na atmosfera. São emitidas por uma grande variedade de

fontes naturais e antropogénicas. Uma fracção significativa da matéria particulada, de

origem natural (18), é constituída por partículas minerais, em geral silicatos, carbonatos,

sulfato de cálcio e óxidos de ferro e também pelo aerossol marinho. Outras fontes

naturais de partículas (19), são as fontes biogénicas, constituídas por pólenes e esporos.

Constituem fontes importantes de material particulado a indústria, incêndios / fogueiras,

e o tráfego automóvel, designadamente o associado com a combustão proveniente de

veículos diesel (20).

O “black smoke” ou fumo negro, constituiu o parâmetro inicialmente utilizado para a

monitorização ambiental de matéria particulada, sendo pouco preciso para caracterizar

as dimensões destas. Foi substituído posteriormente pela monitorização de PM10 e

PM2.5.

O tamanho das partículas (21) encontra-se directamente relacionado com o potencial de

provocarem problemas de saúde. Para se ficar com uma ideia do tamanho das partículas

em questão, um grão fino de areia apresenta um diâmetro de cerca de 90 µm e um

cabelo humano uma espessura de 50 a 70 µm.

Podemos classificar as PM (21) de acordo com a sua dimensão em PTS, PM10, PM10-2.5,

PM2.5 e ultrafinas:

- As “Partículas Totais em Suspensão – PTS”, são aquelas que apresentam um

diâmetro aerodinâmico de massa inferior a 50 µm.

INTRODUÇÃO


- As PM10, apresentam um diâmetro aerodinâmico de massa até 10 µm, e

correspondem à fracção inalável.

- As PM10-2.5, apresentam um diâmetro aerodinâmico entre 2,5 e 10 µm.

Correspondem à fracção “grosseira” das partículas. Resultam primariamente da

resuspensão de poeiras de diversas origens, tal como da terra, de vulcões, do sal

marinho, entre outras. Os aeroalergenos, como fragmentos de pólenes e ácaros

do pó, estão incluídos neste grupo. Esta fracção de partículas pode alcançar a

traqueia, brônquios e inclusivamente os bronquíolos.

- As partículas que apresentam dimensões inferiores a 2,5 µm, são designadas de

partículas finas (PM2.5). Têm como principal origem a combustão fóssil. Dado a

sua menor dimensão, conseguem alcançar as vias aéreas mais distais, como os

brônquios, bronquíolos e inclusivamente os alvéolos. Permanecem suspensas no

ar durante longos períodos de tempo, podendo ser transportadas ao longo de

grandes distâncias. Conseguem entrar mais facilmente nos ambientes interiores.

- As partículas ultrafinas (PM0.1), de dimensões inferiores a 0.1 µm (ou 100

nanómetros), estão associadas a emissões provenientes da combustão de

veículos automóveis. Devido à sua pequeníssima dimensão, apresentam a

capacidade de atravessar a membrana alvéolo-capilar, entrar em circulação e

actuar em locais distais ao pulmão. Estão associadas a patologia cardiovascular

(22). O termo nanopartículas, utilizado na área da engenharia, corresponde ao de

partículas de dimensões idênticas às ultrafinas. Dentro das partículas ultra-finas

encontram-se as emitidas pelos motores a diesel, designadas de “DEP - Diesel

Exhaust Particles” (23, 24). As DEP são um componente importante da matéria

particulada urbana.

A matéria particulada foi considerada durante muitos anos como um poluente do ar

exterior. Sabe-se no entanto hoje, que no ar interior, podem ser encontrados níveis

elevados de PM10. Ao nível das habitações existem várias fontes de partículas, sendo o

tabaco (25) das mais importantes. A presença de animais domésticos no interior das

habitações e a localização desta numa zona de tráfico urbano (26), contribuem também

para níveis aumentados de partículas no ar interior.



A queima de biomassa, já referida, constitui uma outra fonte importante de partículas no

ar interior. A utilização de combustíveis sólidos para cozinhar ou para aquecimento tem

sido apontada como um problema de saúde pública em países subdesenvolvidos e em

vias de desenvolvimento. Nestes países, a queima de madeira, carvão ou estrume é

frequente como forma de obter energia doméstica. Estes materiais são tipicamente

queimados em fogões simples de combustão incompleta, com subsequente exposição a

níveis elevados de poluição. Esta exposição tem sido associada com DPOC não só em

países de médio e baixo rendimento (16), mas também em países industrializados como

a Espanha (27).

A legislação nacional relativa ao ar ambiente (Decreto-Lei nº 102/2010, de 23 de

Setembro), estipula um valor médio máximo de 50 μg.m-3 em 24 horas (não

ultrapassáveis mais de 35 vezes por ano civil) e também um valor médio máximo de 40

μg.m-3 por ano. De referir, que a Organização Mundial de Saúde (OMS) (28) recomenda

que o valor médio máximo anual seja de 20 μg.m-3, enfatizando o papel prejudicial da

matéria particulada. A OMS (29) estima que a esperança média de vida na União

Europeia seja 8,6 meses inferior ao esperado, como resultado da exposição a matéria

particulada, designadamente PM2.5.

De salientar que os valores estipulados para o ar ambiente, exterior, encontram-se

claramente abaixo do estipulado para os ambientes interiores, onde passamos mais de

80% do nosso tempo (30). De facto, a legislação nacional (Decreto-Lei nº 79/2006 de 4

de Abril) relativa à qualidade do ar interior contempla para as partículas suspensas no

ar, uma concentração máxima de referência de 150 μg.m-3. A Finnish Society of Indoor

Air Quality and Climate (FSIAQ) (31) sugeriu valores de 20, 40 e 50 μg.m-3, como

valores de qualidade do ar interior nas categorias de “muito bom”, ”bom” e

“satisfatório”, respectivamente.

Os valores de PM fazem parte da monitorização da qualidade do ar ambiente nos países

industrializados, incluindo Portugal. Existe por este motivo grande informação sobre as

concentrações de partículas no ar exterior. Relativamente ao ar interior, a informação é

mais escassa, existindo menos trabalhos publicados. A título de exemplo, foram

INTRODUÇÃO


encontrados valores medianos de PM10 de 20 μg.m-3 em Portugal (32), 44 μg.m-3 no

México (33) e entre 340 e 518 μg.m-3 na China (34).

Os valores de PM10 medidos no ar interior das escolas encontrar-se-ão aumentados, de

acordo com o estudo Health Effects of School Environment (HESE) que avaliou 21

instituições de vários países europeus (35). Neste estudo, cerca de 80% das escolas

tinham concentrações de PM10 superiores a 50 μg.m-3.

As associações entre PM10 e doença respiratória são comuns na literatura, sendo que

uma meta-análise (36) que incluiu estudos publicados entre 1990 e 2003, concluiu que

as PM10 se associam com o número de internamentos por asma, com a presença de

sintomas em doentes asmáticos, recurso de medicação de alívio e com o declínio da

função respiratória.

De salientar ainda, que para além dos efeitos das PM sobre o aparelho respiratório,

existe uma evidência crescente sobre os seus efeitos cardiovasculares, nomeadamente

enfarte agudo do miocárdio e arritmias (37). Apesar dos efeitos serem aparentemente

mais significativos sobre as vias aéreas, o número de mortes atribuíveis à matéria

particulada por patologia cardiovascular é superior ao das doenças respiratórias (38). As

PM terão um efeito de sinergismo com o tabaco (22).

1.2.1.2. O ozono (O3)

O ozono (O3), troposférico, tem origem essencialmente a partir dos óxidos de azoto, e

compostos orgânicos voláteis, em presença de radiação solar (8, 21). Trata-se de um

poluente que ao contrário de outros, não tem uma fonte própria, sendo designado por

isso de poluente secundário.

Nos valores encontrados na maioria dos países industriais, durante o Verão, terá um

efeito irritativo ao nível das vias aéreas. Diversos estudos sugeriram uma associação

entre níveis elevados de ozono e agravamento da asma (39, 40) nomeadamente em

crianças asmáticas e em idosos (21). A resposta ao ozono parece depender de algum

grau de susceptibilidade individual, ainda não completamente compreendido (21, 41).



O ar exterior, de acordo com o Decreto-Lei nº 102/2010, de 23 de Setembro, tem como

limiar de informação ao público os 180 μg.m-3 (média horária) e como limiar de alerta

os 240 μg.m-3 (média horária). A OMS (28) recomenda que não seja ultrapassado o

valor médio de 100 μg.m-3, por período de 8 horas. De acordo com o Decreto-Lei nº

79/2006, de 4 de Abril, a concentração máxima de referência no ar interior são 200

μg.m-3. As medições podem ser efectuadas com amostradores passivos ou de forma

activa.

O ozono é um poluente característico do ar exterior, onde pode alcançar concentrações

elevadas, nomeadamente no Verão. No ar interior as concentrações de ozono serão 10 a

50% das observadas no exterior (42). A maioria do ozono encontrado no ar interior, tem

como origem o ar exterior. Contudo, ao nível ar interior, podemos ter como fontes

equipamentos purificadores de ar (43), impressoras e fotocopiadoras (44). Estas últimas,

podem ser responsáveis por elevados níveis de ozono, sobretudo em locais pouco

ventilados (44). Atendendo ao tempo passado em ambientes interiores, a dose de ozono

inalado em ambientes interiores corresponderá a 25-60% da dose total diária (42).

Algo a que tem sido dado ênfase, são os designados aerossóis orgânicos secundários

(AOS) (42), que consistem em partículas finas e ultrafinas, e que são resultado de

reacções químicas do ozono, com diversas substâncias encontradas ao nível do ar.

Existe evidência crescente de que estes AOS incluem uma fracção importante de PM2.5

(42).

Os produtos passíveis de reagir com o ozono, ao nível do ar interior, são químicos

orgânicos que podem ter várias proveniências como o ar exalado, o tabaco, madeiras,

tintas, vernizes e produtos de limpeza.

1.2.1.3. Óxidos de azoto

Os óxidos de azoto (NOx), englobam o monóxido de azoto (NO) e o dióxido de azoto

(NO2) (8, 21). Surgem a partir da queima de combustíveis, como o carvão, petróleo ou

gás, materiais ricos em azoto. Na combustão a elevadas temperaturas, nomeadamente na

produção de energia eléctrica e na decorrente do tráfego rodoviário, o azoto é

INTRODUÇÃO


combinado com o oxigénio gerando NOx. A maior parte do NOx é emitido como NO e

em menor quantidade como NO2. O NO é rapidamente oxidado dando origem ao

dióxido de azoto (NO2). Os óxidos de azoto contribuem para a formação do ozono

troposférico

No interior das habitações, os óxidos de azoto são provenientes do ar exterior, bem

como da combustão de fogões a gás, lareiras e fumo do tabaco. As concentrações de

NO2 variam conforme a divisão da casa avaliada, sendo superiores na cozinha

comparativamente ao quarto de dormir (45, 46), como resultado da proximidade das

fontes emissoras. As concentrações do ar interior, variam à semelhança das do ar

exterior, com a região estudada. A título de exemplo, no âmbito do Swiss Study on Air

Pollution and Lung Diseases in Adults (SAPALDIA), as concentrações médias

interiores de NO2 foram de 21 μg.m-3 (47). Num estudo português, não foram

encontradas concentrações de NO2 detectáveis, em 95% das casas estudadas, sugerindo

que os valores sejam extremamente baixos (32). As medições no ar interior podem ser

efectuadas, à semelhança do ozono, através de amostradores passivos ou através de

medição activa.

O NO2 tem como valor limite no ar exterior 200 μg.m-3, medido numa hora (não

ultrapassável mais de 18 vezes por ano civil) e de 40 μg.m-3, como média de ano civil

(Decreto-Lei nº 102/2010, de 23 de Setembro). Estes valores encontram-se de acordo

com os recomendados pela OMS. Não se encontram estabelecidos valores limite para o

ar interior, relativamente ao NO2.

Os óxidos de azoto são gases com propriedades oxidantes, extremamente irritantes para

as mucosas, e que se encontram associados com uma grande variedade de efeitos na

saúde, tal como será mencionado mais adiante. De referir que nos estudos que têm como

ponto de partida medições de poluentes no ar exterior, o efeito na saúde poderá resultar

de um fenómeno de mistura entre PM10 e NO2, dado que estes poluentes têm as mesmas

fontes emissoras (tráfego automóvel). Nestes trabalhos, PM10 e NO2 tendem a

encontrar-se altamente correlacionados.



1.2.1.4. Compostos orgânicos voláteis (COVs)

Os compostos orgânicos voláteis (COVs) são químicos orgânicos que se volatilizam à

temperatura ambiente e que têm origem em sólidos ou em líquidos (8). São

considerados importantes poluentes do ar interior, onde alcançam concentrações 5 a 10

vezes superiores às observadas no ar exterior (10). Num determinado ambiente, as

concentrações podem oscilar, dependendo da temperatura, da humidade, e da taxa de

ventilação (48).

As concentrações de COVs no ar interior (48) dependem das emissões dos materiais de

construção, das actividades dos ocupantes e de fontes microbiológicas. Num trabalho

efectuado no âmbito do estudo ECRHS (49), foram reportadas concentrações mais

elevadas de COVs em casas recentemente pintadas.

Existem várias centenas de COVs identificados, a grande maioria emitidos de diversos

materiais utilizados no dia-a-dia ou provenientes de actividades antropogénicas. Como

fontes emissoras de COVs (48) nos ambientes interiores temos o mobiliário feito de

madeira prensada, resinas, tintas, vernizes, colas, produtos de limpeza, cosméticos,

desodorizantes, produtos de combustão e fumo do tabaco. Os COVs podem ainda

resultar da evaporação de fontes naturais - exsudação de plantas e ar exalado dos

animais. Por outro lado, podem ser formados novos COVs na sequência de reacções

químicas entre o ozono e outros COVs (50). Em regiões de poluição atmosférica, os

COVs no ar interior podem reflectir contaminação do ar exterior (51), dado a combustão

do tráfego automóvel poder emitir COVs, designadamente benzeno, tolueno,

etilbenzeno e xileno.

Dentro dos COVs mais bem estudados, encontra-se o tolueno, que está associado a

asma ocupacional (9). O benzeno, tolueno o etilbenzeno estão associados a risco

acrescido de asma na criança (10). O formaldeído (52) também é apontado como tendo

uma associação positiva com a asma na criança. De salientar ainda que COVs como o

benzeno (53) e formaldeído (54) são considerados carcinogénicos.

As emissões de benzeno para o ar ambiente, provêm da combustão fóssil, dos derivados

petrolíferos durante a combustão automóvel ou industrial (21, 55). O fumo do tabaco

INTRODUÇÃO


constitui também uma importante fonte de benzeno (55). Relativamente ao tolueno (56),

é utilizado como solvente e na produção de gasolina, de tintas, diluentes, e vernizes. O

etilbenzeno (57) é proveniente da combustão automóvel, fugas industriais, tintas,

tapetes, colas, queima de madeira e fumo de cigarro. O xileno (56) tem como principal

fonte as emissões do tráfego automóvel, lacas, solventes e perfumes. Já o formaldeído

tem uma variedade de utilizações, sendo matéria-prima (58) de colas, resinas e espumas.

É utilizado em processos de esterilização (59) na área médica e como conservante de

alimentos (60). É ainda incluído na composição de cosméticos (61), podendo associar-

se a dermatites de contacto.

Os COVs têm estabelecido, pelo Decreto-Lei nº 79/2006, de 4 de Abril, como

concentração máxima de referência no ar interior o valor de 600 μg.m-3. Para o ar

exterior só se encontra fixado limite para o benzeno, e que é de 5 μg.m-3 (média de um

ano), de acordo com o Decreto-Lei nº 102/2010, de 23 de Setembro.

Os valores de COVs no ar interior podem ser medidos por amostradores passivos ou

através de forma activa. Os primeiros permitem efectuar medições durante períodos

longos de tempo, enquanto que as metodologias activas possibilitam leituras durante

períodos mais curtos. As medições obtidas no interior das habitações são variáveis,

dependendo do local de estudado. A medição pode ser individualizada para alguns dos

COVs ou surgir como a concentração total de COVs. Num estudo português já citado

(32), foram encontrados valores médios de COVs totais de 770 μg.m-3, no interior das

habitações. Noutro país latino, em Itália (62), o número médio de COVs totais, de

tolueno e benzeno foi respectivamente de 514 μg.m-3, 35,2 μg.m-3 e 21,2 μg.m-3.

Billionet et al (63), num estudo francês recente, obteve os seguintes valores medianos:

tolueno - 11,9 μg.m-3, benzeno - 2,0 μg.m-3, etilbenzeno - 4,1 μg.m-3, xileno - 2,2 μg.m-3

e formaldeído - 19,4 μg.m-3.

1.2.1.5. Monóxido e dióxido de carbono

O monóxido de carbono é um gás tóxico com origem em combustões incompletas, que

ocorrem nos motores de veículos automóveis, actividade de esquentadores e queima de

biomassa. Pode também ter origem industrial. Encontra-se associado a ambientes



interiores, onde alcança concentrações elevadas, quando os espaços não são ventilados.

Conjuntamente com o CO2, funciona como um marcador indirecto da ventilação do ar

interior (35). O dióxido de carbono (CO2) é o principal gás com efeito de estufa que

resulta de processos de combustão quando a oxidação é completa.

O seu principal efeito nos humanos resulta da ligação à hemoglobina formando

carboxihemoglobina, com a intoxicação daí resultante. A hemoglobina tem uma

afinidade para com o monóxido de carbono, 240 vezes superior (64), comparativamente

ao oxigénio. Em termos de exposição aguda, valores superiores a 2,5% de

carboxihemoglobina associam-se a manifestações de toxicidade (65). A exposição

crónica a níveis elevados de CO pode originar dificuldades de concentração (66),

alterações da memória e alterações cardiovasculares (67). As associações do CO com

doença respiratória são mais escassas (68) e podem ser consequência de algum efeito de

mistura de poluentes (69), nomeadamente, com PM. Níveis aumentados de CO2 no ar

interior (35) associaram-se a tosse seca e rinite. Fraga et al (70), num estudo que avaliou

escolas do Porto, concluiu que níveis elevados de CO2 se associavam com sintomas

respiratórios, nomeadamente tosse nocturna e sibilância durante o exercício físico.

As concentrações no ar exterior destes poluentes têm vindo a diminuir ao longo dos

anos, em resultado das medidas reguladoras. A legislação nacional (Decreto-Lei nº

102/2010, de 23 de Setembro) estabelece para o CO, no ar exterior, o limite de 10

mg.m-3 (máximo diário das médias de oito horas).

Para o ar interior a concentração máxima recomendada de CO são os 12 mg.m-3

(Decreto-Lei nº 79/2006, de 4 de Abril). Relativamente ao CO2, só se encontra definido

o valor limite para o ar interior, e que é de 1800 mg.m-3 ou 1000 ppm.

1.2.1.6. Dióxido de enxofre

O dióxido de enxofre (SO2) provém essencialmente da combustão fóssil (21, 71) de

produtos que contenham enxofre, como o carvão e combustíveis líquidos. O enxofre

libertado por estes durante a queima, combina-se com o oxigénio originando SO2. O

SO2 é um dos responsáveis pelas chuvas ácidas (71) ao combinar-se na atmosfera com

INTRODUÇÃO


partículas de água, formando ácido sulfúrico, sendo um poluente característico de locais

industrializados. A utilização de combustíveis fósseis com baixo teor de enxofre

resultou globalmente na diminuição das emissões de SO2.

De acordo com o Decreto-Lei nº 102/2010, o SO2 apresenta actualmente, no ar exterior,

os seguintes limites: 350 μg.m-3 (durante uma hora), 125 μg.m-3 (média de 24 horas) e

20 μg.m-3 (média de um ano).

O SO2 é um agente irritante das vias aéreas, estando associado a diminuição da função

pulmonar (72), podendo ter um efeito sinérgico com o NO2 (72, 73).

Síntese

Para além do tabaco, também a poluição do ar exterior e interior se associa com doenças

respiratórias e cardiovasculares. A matéria particulada, o ozono, os óxidos de azoto e os

COVs, constituem actualmente as principais preocupações relativamente à qualidade do

ar. As partículas são emitidas por uma grande variedade de fontes naturais e

antropogénicas. A dimensão da matéria particulada importa, dado que somente as

partículas com menores dimensões, as designadas de inaláveis, estão associadas com

doença. Apesar de durante muitos anos se terem encarado as partículas como poluentes

do ar exterior, sabe-se hoje que no ar interior podem também ser encontradas

concentrações elevadas de PM10.

O ozono troposférico não tem uma fonte própria, tendo origem essencialmente a partir

de óxidos de azoto, pelo efeito da radiação solar. Os óxidos de azoto (NOx), englobam

o NO e o NO2, e surgem a partir da queima de combustíveis fósseis ricos em azoto.

Outros poluentes de destaque são os COVs, considerados característicos do ar interior,

onde podem alcançar concentrações muito superiores às observadas no ar exterior.

Existem várias centenas de COVs identificados, que no ar interior terão diversas origens

como o mobiliário, tintas, produtos de limpeza, cosméticos e também fumo do tabaco.

Os COVs podem ainda ser libertados durante a exsudação de plantas, no ar exalado dos

animais e durante a queima de combustíveis fósseis.



1.3. Estudos que avaliaram os efeitos da poluição sobre as vias aéreas

1.3.1. Perspectiva histórica

Os problemas associados com a poluição atmosférica terão acompanhado o homem ao

longo da sua existência, desde a descoberta do fogo. De facto, acredita-se que já na pré-

história, o fumo existente nas cavernas resultante das fogueiras utilizadas para

aquecimento e para a actividade de cozinhar, provocassem efeitos nefastos na saúde.

Também os nossos antepassados romanos (74, 75) tinham já preocupações sobre este

assunto, dado a grande quantidade de fumo existente nas cidades, resultante da queima

de madeira e de carvão.

No entanto, foi com o advento da revolução industrial que se iniciaram os maiores

problemas, nomeadamente em Inglaterra, onde ainda no século XVIII começaram a

surgir as primeiras organizações ambientais, não governamentais (76).

Um dos exemplos mais clássicos dos efeitos da poluição sobre as vias aéreas, é o do

Big Smoke de 1952 (77), que ocorreu em Londres durante o mês de Dezembro, e que

terá resultado da queima de combustíveis fósseis para aquecimento, indústria e

transportes. Durante o Inverno, as condições meteorológicas impediram a dispersão de

poluentes. Neste contexto, uma nuvem composta essencialmente de matéria particulada

e SO2 permaneceu sobre a cidade durante vários dias, alcançando concentrações para

estes poluentes 5 a 19 vezes superiores às recomendações actuais (77). O Big Smoke,

esteve associado à morte de milhares de londrinos (77), e constituiu o grande despertar

para o problema da poluição atmosférica (78), que até então tinha sido abordado duma

forma pouco consistente.

1.3.2. Tipos de Estudo

Weiland et Forastiere (79), num documento elaborado pela OMS, efectuaram uma

revisão bibliográfica extensa sobre as publicações existentes. Grande parte dos trabalhos

publicados estudou os efeitos da poluição em crianças. Os estudos com crianças são

INTRODUÇÃO


considerados um bom modelo para estudar o impacto da poluição nas vias aéreas, por

estas serem particularmente susceptíveis aos efeitos da poluição do ar (80). Por outro

lado, as suas vias aéreas, quando comparados com as dos adultos, possuem mecanismos

de defesa antioxidante menos desenvolvidos (80). Acrescenta-se ainda que a maior

actividade física, que se associa a um aumento das taxas de ventilação, poderá resultar

numa maior quantidade de poluentes inalados (80-82).

Como será detalhado de seguida, os estudos publicados envolveram genericamente a

recolha de dados de saúde, proveniente de estatísticas populacionais ou da aplicação de

questionários médicos. Alguns dos estudos procuraram uma abordagem mais detalhada

através da inclusão de exames funcionais respiratórios ou de biomarcadores.

De acordo com Weiland e Forastiere (79), a grande maioria dos estudos existentes sobre

o efeito dos poluentes nas vias aéreas, subdivide-se em dois grupos:

1) Estudos de efeitos a curto prazo, que abordam a relação entre o aumento da

concentração de poluentes e o aparecimentos de sintomas respiratórios ou de alterações

funcionais ou inflamatórias das vias aéreas.

Estes estudos, por sua vez, agrupam-se em estudos ecológicos e estudos de painel:

- Os estudos ecológicos são estudos em que os efeitos duma determinada

exposição são avaliados sobre a população e não sobre o indivíduo. Procuram

uma associação entre uma série temporal de dados de saúde (deslocações ao

Serviço de Urgência, por exemplo) com medidas de poluição. São dos estudos

mais encontrados na literatura.

- Os estudos de painel são estudos longitudinais em que ocorre uma

monitorização individual dos participantes, ao longo de um determinado período

de tempo, sob a forma de medidas repetidas. São estudos que exigem uma

análise estatística complexa, que tem em conta a autocorrelação dos dados nas

diferentes avaliações.



2) Estudos de efeitos a longo prazo, que avaliam o efeito da poluição atmosférica

como factor de risco para o desenvolvimento da doença. Os estudos deste grupo podem

ser transversais, de coorte ou de caso-controlo:

- Os estudos transversais, são estudos em que um grupo representativo de uma

população é avaliado num determinado momento. Estes estudos avaliam a

prevalência da doença e da exposição a um determinado factor, com o intuito de

identificar associações. As suas conclusões são porém mais limitadas, face aos

estudos de coorte.

- Nos estudos de coorte (83), um grupo de indivíduos que não apresenta a doença

em estudo, e em que todos partilham uma mesma característica (exposição a um

poluente, por exemplo), é seguido ao longo do tempo. A incidência da doença

neste grupo é comparada com a de um grupo controlo, que não partilha essa

característica. Em alternativa podem ser criados subgrupos dentro do coorte para

efectuar comparações.

- Os estudos caso-controlo apresentam vantagens face a outros estudos, mas estão

sujeitos a um maior risco de enviesamento, caso não ocorra uma correcta

selecção dos casos e dos controlos.

Existem ainda estudos experimentais em animais e em humanos, que procuraram

estudar mecanismos, subsequentes à exposição aguda a poluentes.

1.3.2.1. Estudos de efeitos a curto prazo

A) Estudos ecológicos

A grande maioria dos estudos ecológicos, procurou estabelecer associações entre

afluência aos serviços de Urgência (84-91), internamentos (92), prevalência de doenças

alérgicas (93, 94), dados de mortalidade (95-97) e concentrações de poluentes medidos

no ar exterior. Os estudos ecológicos apresentam limitações face aos estudos de coorte,

tipo de estudo preferencial para avaliar o impacto da poluição na saúde humana (98).

INTRODUÇÃO


Destaque para os resultados do estudo “The Air Pollution and Health: an European

Approach” (APHEA) (99) que decorreu em várias cidades europeias (Birmingam,

Londres, Milão, Roma, Paris, Estocolomo e cidades da Holanda). No âmbito deste

estudo, Spix et al (100), num subgrupo de cidades europeias, avaliou os internamentos

hospitalares e concluiu que existia uma associação com o ozono, mais relevante na

população idosa. As partículas também se associaram com as admissões hospitalares,

sendo o seu efeito mais marcado quando existiam níveis elevados de dióxido de azoto.

Anderson et al (101), avaliou as admissões hospitalares por DPOC e encontrou

associações positivas significativas com matéria particulada, dióxido de azoto, ozono e

em menor grau para SO2. Katsouyanni et al (102), num outro subgrupo de cidades,

encontrou uma associação entre a mortalidade e valores elevados de PM10 e SO2.

Sunyer et al (103), avaliou as deslocações ao serviço de urgência por asma e concluiu

existir uma associação positiva significativa, na criança, entre o número de episódios e

os níveis de dióxido de enxofre. Ainda na criança, alcançou-se uma associação positiva

não significativa com a matéria particulada e com o dióxido de azoto. No adulto, a única

associação significativa foi para com o dióxido de azoto, apesar de também ser

reportada uma associação com a matéria particulada não significativa.

Uma publicação, ainda no âmbito do estudo APHEA, individualizando a cidade de

Londres (92), concluiu que as admissões por asma se associavam com os diversos

poluentes estudados mas de uma forma dependente da idade. Na criança as associações

positivas encontradas foram somente para o dióxido de azoto e dióxido de enxofre. De

salientar que no estudo APHEA, em diversas cidades a matéria particulada foi avaliada

sob a forma de partículas totais em suspensão ou sobre a forma de “fumo negro”.

Quando no âmbito deste estudo, Atkinson et al (104) utilizou PM10 como indicador de

matéria particulada, foram alcançadas associações significativas com o número de

internamentos por asma, independentemente da idade.

Medina et al (105), num estudo efectuado em Paris, alcançou uma associação positiva

entre deslocações médicas a domicílios por agudizações de asma, matéria particulada -

avaliada como “fumo negro”, NO2 e SO2. O ozono associou-se com angor e enfarte

agudo do miocárdio.



Os efeitos da matéria particulada (84-96, 106, 107) na saúde têm sido dos mais

estudados através dos estudos ecológicos, existindo um consenso alargado (79) sobre a

existência duma associação causal dos seus efeitos a curto prazo em termos deletérios

para a saúde das vias aéreas. Salienta-se o estudo efectuado na cidade de Lisboa (108),

em que foram encontradas associações entre os níveis de partículas medidos no ar

exterior e deslocações ao Serviço de Urgência do Hospital de Dona Estefânia, por

queixas respiratórias. No entanto, vão sendo publicados alguns resultados paradoxais,

como a análise ecológica do estudo ISAAC (93), em que não se demonstrou a existência

de associação com a prevalência das doenças, que seriam um efeito a longo prazo

resultante da exposição a partículas.

Outro poluente também alvo da atenção de estudos ecológicos, é o ozono (39, 87, 88,

109, 110) que se associou em diversos estudos com deslocações ao Serviço de Urgência

(40, 87, 88, 110) e internamentos (39, 92, 100, 111). Relativamente a associações com

consumo de medicação β-2 agonista, a associação para com o ozono foi inferior à

encontrada para as partículas (109) e para o NO2. Alguns dos estudos publicados foram

efectuados em cidades da América Latina - cidades do México e São Paulo (110, 111),

encontrando associações significativas com diversos poluentes, incluindo o ozono.

Sunyer et al (103), já citado, no âmbito do estudo APHEA não encontrou nenhuma

associação com o ozono. Noutros estudos (112-114), também não foi alcançada

qualquer associação com o ozono, podendo inclusive surgir como um factor protector

(92), quando se individualiza o Inverno na análise. Associações paradoxais com o

ozono (79, 92, 113) poderão surgir devido à potencial correlação negativa entre o ozono

e as partículas, durante o Inverno - épocas em que podemos ter elevados níveis de

partículas e baixos níveis de ozono. De acordo com Medina-Ramon et al (115), os

idosos, as mulheres, a raça negra e os indivíduos com fibrilhação auricular, apresentarão

maior risco de mortalidade pelo ozono.

Relativamente ao NO2, os estudos ecológicos publicados sugerem a existência de uma

relação entre este poluente e o agravamento da asma. Existem igualmente associações

com a utilização de β-2 agonistas (109), deslocações ao serviço de urgência (103, 114,

116), número de internamentos (69, 92, 97, 117) e mortalidade (118, 119). Numa meta-

análise de estudos ecológicos (118), a mortalidade encontrou-se associada com todos os

poluentes.

INTRODUÇÃO


O dióxido de enxofre tem efeitos nefastos, tal como apontado por diversos estudos,

incluindo estudos ecológicos (89, 120-123). O efeito negativo do dióxido de enxofre é

reconhecido desde há vários anos pelo Committee of the Environmental and

Occupational Health Assembly of the American Thoracic Society (124). Os estudos

epidemiológicos são consistentes, e a sua associação com índices de mortalidade (99,

120, 121) e morbilidade (89, 123) em diversas cidades mundiais, originou a

implementação de medidas que contribuíram para uma diminuição acentuada da

emissão deste poluente a nível global (125).

As Tabelas 1A e 1B, apresentam um resumo dos estudos ecológicos citados.

Tabela 1A: Resumo de estudos ecológicos citados Autor, Ano

Anos estudados

Área de estudo

Grupo etário

Poluentes avaliados

Variáveis resposta

Associações alcançadas

Moore, 2008 (39) 1983-2000 California,

EUA Crianças O3 Internamentos por AB O3

Moura, 2009 (84) 2002-2003 São Paulo,

Brasil Crianças PM10, NO2, O3, SO2, CO

Deslocações ao SU por AB PM10

Mascarenhas, 2008 (85) 2005 Rio Branco,

Brasil Adultos e crianças PM2.5

Deslocações ao SU por AB PM2.5

Sunyer, 2003 (86) 1988-1997

Cidades europeias (APHEA)

Adultos e crianças SO2 Deslocações ao SU

por AB SO2 (na criança)

Friedman, 2001 (87) 1996 Atlanta, EUA Crianças PM10, NO2, O3,

SO2, CO Deslocações ao SU por AB O3

Hernandez-Cadena, 2000 (88)

1997-1998 Ciudad Juarez, México

Crianças PM10, NO2, O3, SO2, CO

Deslocações ao SU por AB PM10 e O3

Romero-Placeres, 2004 (89) 1996-1998 Havana, Cuba Crianças PM10, SO2,

Deslocações ao SU por AB PM10 e SO2

Schwartz, 1993 (90) Seattle, EUA Adultos e

crianças PM10 Deslocações ao SU por AB PM10

Lipsett, 1997 (91) 1986-1992 California,

EUA Crianças PM10, NO2, O3 Deslocações ao SU por asma PM10 e SO2

Anderson, 1998 (92) 1987-1992 Londres,

Reino Unido Adultos e crianças

PM10, NO2, O3, SO2

Internamentos por asma

PM10, NO2, O3, SO2

Ascher, 2010 (93) 1999 51 países

(ISAAC 1 ) Crianças PM10 Prevalência de doenças *

Anderson, 2009 (94) 1999 51 países

(ISAAC 1) Crianças PM10 Prevalência de doenças *

Samoli, 2008 (95) 1990-1997 Europa, EUA,

Canada Adultos PM10 Mortalidade geral PM10

Pope, 1995 (96) 1980-1989 Cidades dos

EUA Adultos PM2.5 Mortalidade geral PM2.5

Samoli, 2007 (97) 1990-1997 Europa

(APHEA) Adultos CO Mortalidade geral CO

Spix, 1998 (100) 1988-1997 Europa (APHEA)

Adolescentes e adultos TSP, NO2, O3

Internamentos por AB TSP, O3

Anderson, 1997 (101) 1988-1997 Europa

(APHEA) Adultos TSP, NO2, O3, SO2

Internamentos por DPOC TSP, NO2, O3

Katsouyanni, 1997 (102) 1988-1997 Europa

(APHEA) Adultos PM10, SO2 Mortalidade geral PM10, SO2

Sunyer, 1997 (103) 1988-1997 Europa

(APHEA) Crianças e adultos

“Fumo negro”, NO2, O3, SO2,

Deslocações ao SU e internamentos por AB

NO2, SO2,

Atkinson, 2001 (104) 1988-1997 Europa


PM10, “Fumo negro”

Internamentos por asma e DPOC PM10

Medina, 1997, (105) 1991-1995 Paris, França Crianças e

adultos “Fumo negro”, NO2, O3, SO2,

Deslocações ao SU por AB, angor, EAM

“Fumo negro”, NO2, O3, SO2,

SU: Serviço de urgência; AB: asma brônquica



Tabela 1B: Resumo de estudos ecológicos citados (continuação) Autor, Ano

Anos estudados

Área de estudo

Grupo etário

Poluentes avaliados

Variáveis resposta


Moreira, 2008 (108) 2004 Lisboa,

portugal Crianças PM10, PM2.5 Deslocações ao SU por patologia respiratória

PM10, PM2.5

Laurent, 2009 (109) 2004 Estrasburgo,

França < 40 anos PM10, NO2, O3 Consumo de β-2 agonistas PM10, NO2, O3

Romieu, 1995 (110) 1990 México Crianças PM10, NO2, O3,

SO2 Deslocações ao SU por AB O3, SO2

Gouveia 2000 (111) 1992-1993 São Paulo,

Brasil Crianças e adultos

PM10, NO2, O3, SO2, CO

Internamentos por patologia respiratória

PM10, NO2, O3

Atkinson, 1999 (112) 1992-1994 Londres,

Reino Unido Crianças e adultos


Internamentos por patologia respiratória e cardíaca

PM10, SO2

Hajat, 1999 (113) 1992-1994 Londres,

Reino Unido Crianças e adultos


Consultas por patologia respiratória

PM10, NO2, SO2, CO

Garty, 1998 (114) 1993 Israel Crianças PM10, NOx, O3,

SO2 Deslocações ao SU por AB NOx,SO2

Rossi, 1993 (116) 1985-1986 Oulu,

Finlândia Crianças e adultos

TSP, NO2, O3, SO2

Deslocações ao SU por AB

TSP, NO2, SO2

Fusco, 2001 (117) 1995-1997 Roma, Itália Crianças e

adultos TSP, NO2, O3, SO2, CO


NO2, O3, CO

Stieb, 2001 (118)

Meta-análise

109 estudos ecológicos

Crianças e adultos

PM10, NO2, O3, SO2, CO Mortalidade geral PM10, NO2,

O3, SO2, CO Saldiva, 1994 (119) 1990-1991 São Paulo,

Brasil Crianças PM10, NOx, O3, SO2, CO Mortalidade geral NOx

Ballester, 1996 (120) 1991-1993 Valência,

Espanha Idosos “Fumo negro”, SO2

Mortalidade geral “Fumo negro”, SO2

Derriennic, 1989 (121) Cidades

francesas Crianças e adultos TSP, SO2 Mortalidade geral SO2

Vigotti, 1999 (122) 1977-1991 Europa


TSP, NO2, O3, SO2

Mortalidade geral TSP, NO2, O3, SO2

Luginaah, 2005 (123) 1995-2000 Ontario,

Canada Crianças e adultos



PM10, NO2, SO2, CO

SU: Serviço de urgência; AB: asma brônquica; TSP: partículas totais em suspensão; *: ausência de associações

B) Estudos de painel

Nos estudos de painel um grupo de participantes, relativamente pequeno, é

acompanhado ao longo de um período variável de tempo, através de uma monitorização

que pode envolver diversas metodologias, tais como o registo de sintomas, consumo de

medicação, registo de débito expiratório máximo instantâneo (PEF) e espirometria. Os

poluentes do ar são depois comparados com estas variáveis resposta. Em alguns

trabalhos mais recentes foi efectuada uma avaliação da inflamação (126-128) e do stress

oxidativo (126). São habitualmente recrutadas crianças, pelos motivos anteriormente

referidos (ver página 15).

INTRODUÇÃO


De uma forma sumária, poderá afirmar-se que os estudos de painel permitem estudar os

efeitos dos poluentes mais detalhadamente, aprofundando mecanismos. Por outro lado,

possibilitam medições mais exactas da exposição a poluentes podendo-se, por exemplo,

efectuar medições nas habitações. Dado envolverem metodologias dispendiosas, são

quase sempre seleccionados pequenos grupos de participantes. Encontram-se publicados

diversos estudos de painel. Dos trabalhos mais antigos, encontra-se o de Roemer et al

(129), que avaliou 73 asmáticos durante o Inverno, através de diário de sintomas e

medições do PEF, tendo encontrado associações entre todas as diferentes variáveis

resposta e poluentes (PM10 e dióxido de enxofre).

Outros trabalhos (130-134) utilizaram metodologias semelhantes com registo de

sintomas e medições do PEF, encontrando-se associações entre poluição atmosférica

(nomeadamente PM10, mas também dióxido de azoto) e diminuição do PEF e aumento

do número de infecções respiratórias. Nestes trabalhos o número de participantes foi

muito variável.

De salientar no entanto que o estudo Pollution Effects on Asthmatic Children in Europe

(PEACE) (135), estudo de painel multicêntrico realizado em várias cidades holandesas

durante o Inverno 1993-1994, e que acompanhou mais de 2.000 crianças durante dois

meses, não alcançou qualquer associação entre poluentes atmosféricos e as variáveis

resposta (sintomas e registo de PEF). A epidemia de gripe observada durante o estudo

terá contribuído para o insucesso.

Dos autores com mais estudos de painel publicados, Delfino et al (136-141), procurou

desenvolver metodologias da avaliação da verdadeira exposição aos poluentes,

recorrendo a medições (136, 137, 141) nas casas dos participantes, constatando a

existência de associações com as variáveis resposta.

Estudos mais recentes, como o de Liu et al (126), Barraza-Villarreal et al (127), Koenig

et al (128), Delfino et al (137) e Janssen et al (142) - este ultimo em um estudo com

idosos, utilizaram para além do registo de sintomas e função respiratória, medições do

FENO. De uma forma geral, estes autores alcançaram associações entre FENO e

poluentes, com destaque para a matéria particulada.



Epton et al (143) e Ferdinands et al (144), avaliaram os seus participantes através de

medição de pH no condensado brônquico do ar exalado, não encontrando associações

significativas. No trabalho de Liu et al (126), foi avaliado o stress oxidativo das vias

aéreas através da medição de TBARS e 8-isoprostanos no EBC, alcançando associações

com NO2, SO2 e PM2.5.

Relativamente ao efeito dos COVs, tem sido pouco abordado, tratando-se

caracteristicamente de poluentes do ar interior. Delfino et al (139), num estudo com 22

crianças asmáticas, avaliou diversos poluentes incluindo COVs. Encontrou uma

associação entre sintomas de asma e PM10, NO2, benzeno e formaldeido. Não foram no

entanto encontradas associações com o PEF.

Nas Tabela 2A e 2B encontram-se resumidos os estudos de painel citados. Tabela 2A: Resumo dos estudos de painel citados

Autor, Ano n = Faixa

etária Poluentes avaliados

Metodologia de medição de poluentes

Exames efectuados


Liu, 2009 (126) 182 asmáticos 9-14 anos

PM2.5, NO2, O3,SO2

Estações de medição

Espirometria FENO 8-isoprostanos (EBC) TBARS (EBC) IL-6 (EBC)

PM2.5, NO2, O3,SO2

Barraza-Vilarreal, 2008 (127)

158 asmáticos 50 saudáveis 7-12 anos PM2.5,

NO2, O3 Estações de medição

Espirometria FENO pH (EBC) IL-8 (lavado nasal)

PM2.5

Koenig, 2003 (128) 19 asmáticos 6-13 anos PM2.5

Estações de medição e medições no interior das casa

FENO PM2.5

Roemer, 1993 (129) 73 asmáticos 6-12 anos PM10, NO2,

SO2 Estações de medição PEF PM10, SO2

Boezen, 1999 (130) 189 indivíduos 48-73 anos PM10, NO2,

SO2 Estações de medição

Diário de sintomas PEF

PM10, NO2, SO2

Van der Zee, 199 (131)

320 asmáticos 313 não asmáticos

7-11 anos PM10, NO2, SO2


Diário de sintomas PEF PM10

Peters, 1997 (132) 89 asmáticos 6-14 anos PM10, SO2


Diário de sintomas PEF PM10

Tiittanen, 1999 (133) 49 asmáticos 6-13 anos PM10 ,

PM2.5 Estações de medição

Diário de sintomas PEF PM10 , PM2.5

Just, 2002 (134) 82 asmáticos 7-12 anos

“Fumo negro”, NO2, O3



“Fumo negro”, NO2, O3

Roemer, 1998 (135)

2010 crianças (grupo de estudos painel)

6-12 anos PM10, NO2, SO2


Diário de sintomas PEF *

Delfino, 2008 (136) 53 asmáticos 9-18 anos PM2.5, NO2

Exposição individual (mochila)

FEV1 PM2.5, NO2

Delfino, 2006 (137) 45 asmáticos 9-18 anos PM2.5, NO2

Exposição individual (mochila)

FENO PM2.5, NO2

EBC: condensado brônquico no ar exalado; *: ausência de associação

INTRODUÇÃO


Tabela 2B: Resumo dos estudos de painel citados (continuação)

Autor, Ano n = Faixa

etária Poluentes avaliados


Exames efectuados


Delfino, 2003 (138) 26 asmáticos 10-16 anos

VOCs, NO2, SO2,, O3

Estações de medições+medições no exterior

PEF VOCs (EBC)

VOCs, NO2, SO2,

Delfino, 2003 (139) 22 asmáticos 10-16 anos

VOCs, PM10, O3, NO2, SO2

Estações de medições+medições no exterior


VOCs, PM10, O3, NO2, SO2

Delfino, 2002 (140) 22 asmáticos 9-19 anos PM10, O3,

NO2 Estações de medições

Diário de sintomas PM10, NO2

Delfino, 2004 (141) 19 asmáticos 9-17 anos PM2.5,

NO2, O3 Medições no interior FEV1 PM2.5, NO2

Jansen, 2005 (142)

16 com asma/DPOC 60-83 anos PM10 ,

PM2.5 Estações de medições FENO PM10 , PM2.5

Epton, 2008, (143)

26 asmáticos 65 saudáveis 12-18 anos PM10 ,

PM2.5 Estações de medições

Diário de sintomas FEV1

pH (EBC) H2O2 (EBC) Hidroxipireno (urina)

Associação com sintomas e hidroxipireno

Ferdinands, 2008 (144) 16 atletas 14-17 anos PM2.5

Estações de medições

pH (EBC) *

EBC: condensado brônquico no ar exalado; *: ausência de associação

Síntese

Os estudos ecológicos e de painel, permitem estudar os efeitos da poluição a curto prazo

sobre as vias aéreas. Os estudos ecológicos, mais comuns na literatura, estabeleceram

associações entre séries temporais de dados da saúde (deslocações ao serviço de

urgência, internamentos, mortes, consumo de medicação) e medições de poluentes. São

estudos cujo âmbito é a população e não o indivíduo, e que tendem a ser multicêntricos

de forma a avaliar o efeito de diferentes concentrações de poluentes sobre os

indicadores de saúde. Estes estudos demonstraram a existência de associações com

matéria particulada, ozono, óxidos de azoto e dióxido de enxofre.

Os estudos de painel permitem uma avaliação exaustiva dos participantes, através de

metodologias mais complexas e dispendiosas, estudando os efeitos dos poluentes sobre

a saúde com um maior grau de detalhe, e que pode incluir a medição de biomarcadores,

como FENO, 8-isoprostanos ou TBARS. Tendem a recorrer a medições repetidas de

forma a contrariar a limitação colocada pela pequena amostra que habitualmente

utilizam. Dependendo da forma de avaliação médica utilizada, poderão contribuir para a

compreensão de mecanismos. Os estudos de painel permitem avaliar uma maior gama



de poluentes, incluindo COVs e têm sido utilizados na determinação da exposição

individual a poluentes.

1.3.2.2. Estudos de efeitos a longo prazo

A) Estudos transversais

A grande maioria dos estudos sobre os efeitos da poluição a longo prazo, foram

transversais, e efectuados em população pediátrica. Recorreram a questionários de

sintomas ou de avaliação da existência do diagnóstico de doenças. Alguns trabalhos

incluíram avaliações complementares, através de função respiratória ou do estudo de

sensibilização a aeroalergenos. De uma forma geral, as patologias avaliadas, para além

da asma, incluíram a rinite e o eczema atópico. Os estudos transversais permitem obter

prevalências de eventos num determinado momento e determinar associações, que

apesar de poderem sugerir, não possibilitam estabelecer uma relação causa efeito.

Alguns dos estudos transversais efectuados foram muticêntricos e englobaram várias

cidades, de forma a alcançar conclusões mais sólidas. Descrevem-se de seguida,

sumariamente alguns dos estudos.

Um dos primeiros trabalhos publicado, foi o estudo americano “Six Cities Study” (145)

que avaliou mais de 10.000 crianças, alcançando uma associação entre tosse e

frequência de asma, com níveis de partículas totais em suspensão e SO2. Um outro

estudo (146), efectuado também nos Estados Unidos, avaliou cerca de 3.300 estudantes,

de 12 comunidades, seleccionadas com base no historial de monitorização dos

poluentes. Neste estudo, PM10, PM2.5 e NO2 associaram-se significativamente com uma

diminuição do FEV1, FVC e FEF25-75%. Os resultados mais significativos foram

observados nos elementos do sexo feminino, atribuindo-se o achado ao facto das

raparigas passarem mais tempo no exterior. Neste estudo, níveis elevados de ozono

associaram-se com uma diminuição do PEF. Uma análise posterior deste trabalho (147),

que se focou nos sintomas respiratórios, concluiu que as crianças com um diagnóstico

prévio de asma eram mais susceptíveis de desenvolver queixas, como consequência da

exposição a PM10, PM2.5, SO2 e NO2.

INTRODUÇÃO


Um outro estudo, o “Swiss Study on childhood allergy and respiratory symptoms with

respect to air pollution and climate” (SCARPOL) (148), avaliou mais de 4.000

crianças, de 10 comunidades. Neste trabalho os sintomas de tosse crónica e tosse

nocturna associaram-se com PM10, NO2 e SO2. Não foi encontrada nenhuma associação

com asma ou rinite alérgica. O estudo SCARPOL forneceu indicações de que os

sintomas respiratórios aumentavam com a exposição à poluição atmosférica, mesmo

num país onde esta não era encarada como um problema significativo. Um outro estudo

(149), mas austríaco, avaliou os efeitos do NO2, estudando um grupo de cerca de 800

participantes de 8 cidades, concluindo que uma maior exposição média de NO2 se

associava com uma prevalência aumentada de asma.

Encontram-se publicados diversos estudos transversais de autores franceses. Uma

reanálise de um estudo antigo - "Pollution Atmospherique et Affections Respiratoires

Chroniques" (PAARC) (150) - que englobou cerca de 23.000 participantes de sete

cidades francesas, de 1974 a 1976, registou uma associação entre asma e SO2, mas

somente para os adultos e não para as crianças. Charpin et al (151), que avaliou cerca de

2.600 crianças de sete comunidades, algumas das quais com elevadas exposições

fotoquímicas, não encontrou diferenças em termos de frequência do número de crianças

sensibilizadas, concluindo que os poluentes associados a exposição fotoquímica, não

deverão ser factores determinantes de atopia. No entanto, Ramadou et al (152), na

mesma comunidade de crianças, concluiu que as frequências de sibilância nos 12 meses

anteriores, de tosse nocturna e de asma, se associavam positivamente com os níveis de

ozono, mas não com os de NO2 e SO2.

Mais recentemente, Penard-Morand et al (153), avaliou mais de 6.000 crianças de 108

escolas de 6 cidades francesas, concluindo que a asma e a rinite alérgica se associavam

com um aumento de exposição de PM10, SO2 e O3. Neste trabalho, a sensibilização a

aeroalergenos associou-se com a exposição aumentada de ozono. No âmbito do mesmo

trabalho, Annesi-Maesano et al (154), num modelo de dois poluentes, concluiu que as

crianças com exposição a PM2.5 superior a 10 μg.m-3 (tendo em consideração a zona da

sua residência) tinham uma maior probabilidade de desenvolver asma, eczema atópico e

de se encontrarem sensibilizadas a aeroalergenos. Mais recentemente, Penard-Morand et

al (155), também no âmbito do mesmo trabalho, encontrou uma associação entre asma e

benzeno, SO2, PM10, NOx e CO (concentrações no ar exterior das escolas). Esta



associação foi observada nas crianças que viveram na mesma morada nos três anos

anteriores ao estudo. Neste trabalho a sensibilização a pólenes associou-se com uma

exposição aumentada a PM10 e COVs.

Sousa et al (156), num estudo português, avaliou um grupo de 478 crianças de quatro

escolas, concluindo que a frequência de asma foi superior na região com maior

concentração de ozono no ar exterior.

Referência especial a um estudo de adultos, pela sua importância na literatura: o Swiss

Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults (SAPALDIA). Este estudo avaliou

um grupo de mais de 3.000 suíços adultos, e que na sua componente transversal (157)

encontrou associações entre diminuição do FEV1 e concentrações aumentadas de PM10,

NO2 e O3, no ar exterior das residências dos participantes. O estudo SAPALDIA, numa

outra publicação (158), concluiu também que viver em ruas com muito tráfego

rodoviário constituía um factor de risco para sensibilização a pólenes. Não foi

encontrada nenhuma associação para com os alergenos característicos de ambientes

interiores, designadamente com os ácaros do pó doméstico.

Salienta-se ainda o estudo transversal português HABITAR (32), que avaliou diversos

poluentes no ar interior, incluindo COVs, numa amostra de 557 casas do continente

português. Este estudo, concluiu que em 60% das casas incluídas a qualidade do ar

interior era deficitária, mas não conseguiu alcançar associações significativas com os

parâmetros de saúde estudados, quando os poluentes foram avaliados duma forma

individualizada.

Recentemente Billionnet et al (63), num estudo transversal já referido, avaliou COVs

em 490 casas francesas e aplicou questionários a todos os habitantes com mais de 15

anos (n=1.012). Neste trabalho observou-se que de acordo com a escala de COVs

utilizada, existia uma associação para com a prevalência de asma e de rinite. Concluiu-

se que valores elevados de COVs se associavam com estas doenças respiratórias.

INTRODUÇÃO


Na Tabela 3 são apresentados os estudos transversais citados.

Tabela 3: Resumo dos estudos transversais citados

Autor, Ano

Área de estudo n = Grupo

etário Poluentes avaliados


Avaliação efectuada


Morais de Almeida, 2010 (32)

Cidades de Portugal

557 casas

Crianças e adultos

PM10, O3, NO2, CO, COVs

Medições no interior das casas

Frequência de sintomas

* (sem associação)

Billionnet, 2010 (63)

Cidades de França

490 casas

Adolescentes e adultos COVs

Medições no interior das casas

Frequência de doenças COVs

Ware, 1986 (145)

Cidades dos EUA 8.380 Crianças TSP. SO2


Frequência de sintomas TSP

Peters, 1999 (146)

California, EUA 3.293 Crianças e

adolescentes PM10, PM2.5, O3 e NO2


Frequência de sintomas Espirometria

PM10, PM2.5, O3 e NO2

McConnel, 1999 (147)

California, EUA 3.676 Crianças e

adolescentes

PM10, PM2.5, O3, NO2, SO2



PM10, PM2.5, SO2 e NO2

Braun-Fahrlander, 1997 (148)

Suiça (SCARPOL) 4.470 Crianças e

adolescentes PM10, O3, NO2 ,SO2



PM10, NO2 e SO2

Studnicka, 1997 (149) Áustria 843 Crianças O3, NO2,


Frequência de asma

NO2

Baldi, 1999 (150)

Cidades francesas (PAARC)

23.503 Crianças e adultos

TSP, NO2, SO2


Frequência de asma

SO2

Charpin, 1999 (151)

Comunidades francesas 2.604 Crianças O3, NO2,


TCP *

Ramadour, 2000 (152)

Comunidades francesas 2.445 Crianças O3, NO2,


Prevalência de doença alérgica O3

Penard-Morand, 2005 (153)

Comunidades francesas 6.672 Crianças PM10, O3,

NO2, SO2 Estações de medição

Prevalência de doença alérgica, TCP, prova de esforço

PM10, O3, SO2

Annesi-Maesanno, 2007 (154)

Comunidades francesas 5.338 Crianças PM2.5, NO2

Estações de medição + modelação da qualidade do ar


PM2.5

Penard-Morand, 2010 (155)

Comunidades francesas 6.683 Crianças

PM10, O3, NOx, SO2,

CO, benzeno

Estações de medição + modelação da qualidade do ar


PM10, NOx, SO2, CO, benzeno

Sousa, 2009 (156)

Bragança, Portugal 478 Crianças O3, NO2,

COVs Estações de medição

Frequência de doença alérgica O3

Schindler, 2001 (157)

Cidades Suiças (SAPALDIA)

3.912 Adultos TSP, O3, NO2,

Estações de medição+ modelação da qualidade do ar

Espirometria TSP, O3, NO2,

TSP: partículas totais em suspensão; TCP: testes cutâneos por picada; *: ausência de associação

B) Estudos de coorte

Os estudos de coorte existentes, que abordaram a temática da poluição, são mais

escassos. Num estudo austríaco, Frischer et al (159), acompanhou durante 3 anos

consecutivos (de 1994 a 1996), 1.150 crianças provenientes de 9 locais distintos. O

acompanhamento envolveu a realização de uma espirometria, efectuada antes e após o



Verão. Foi encontrada uma associação entre a variação do FEV1 (diferença entre as duas

medições) e os níveis de ozono observados durante o Verão. O mesmo autor, efectuou

uma análise transversal posterior (160) numa amostra de 877 crianças da coorte,

demonstrando uma associação entre os níveis de ozono observados no Verão e a

presença da proteína X eosinofílica urinária, recolhida durante o Outono de 1997. Horak

et al (161) numa reanálise deste trabalho, em que utilizou um maior registo de medições

de poluentes, encontrou associações entre diminuição do FEV1 e valores aumentados de

PM10 e de NO2.

Um outro estudo (162) efectuado nos Estados Unidos, na Califórnia, que englobou

1.678 crianças acompanhadas durante quatro anos, encontrou uma associação entre

diminuição do FEV1 e PM2.5, NO2 e SO2. O ozono associou-se somente com uma

diminuição do PEF. De salientar que os efeitos mais acentuados foram observadas nas

crianças que passavam mais tempo no exterior.

Também no âmbito deste estudo, McConnel et al (163) numa análise das 475 crianças

asmáticas (período de 1996 a 1999), verificou que a incidência de sintomas de asma se

associou positivamente com PM2.5, NO2 e ozono. McConnell et al (164), concluiu numa

outra publicação, que as associações com o ozono foram observadas nas comunidades

com maiores níveis de ozono. Nestas comunidades o risco de asma associou-se com o

tempo passado no exterior, a praticar desporto.

Shima et al (165), num estudo efectuado no Japão, incluiu 842 crianças de sete

comunidades. Este estudo teve a particularidade de entrar em linha de conta não só com

medições do ar exterior, mas também com medições de NO2 no interior das casas das

crianças, no Verão e no Inverno, durante 24 horas. Foi concluído que a incidência de

asma aumentava nas crianças que viviam em zonas de maior concentração de NO2. Um

aspecto interessante foi o de se verificar que o NO2 no ar interior aumentava a

prevalência de sintomas respiratórios, mas somente no sexo feminino.

INTRODUÇÃO


A Tabela 4 apresenta um resumo dos estudos de coorte referidos.

C) Estudos de caso-controlo

Alguns estudos caso-controlo foram efectuados para avaliar os efeitos de poluentes do

ar interior, mais especificamente COVs. Este tipo de estudos (83) permitem avaliar a

associação entre uma doença e uma determinada exposição da qual se suspeita. Nos

estudos caso-controlo, a selecção dos participantes é feita com base na presença ou

ausência de doença.

Rumchev et al (10), num estudo efectuado na Austrália, incluiu 88 crianças com o

diagnóstico médico de asma, na sequência duma deslocação ao Serviço de Urgência (os

“casos”), e 104 controlos. Foi feita uma avaliação detalhada das concentrações de

diversos COVs nas casas dos participantes. Concluiu-se neste estudo que os “casos”

estavam significativamente mais expostos a COVs, destacando-se o benzeno, tolueno e

etilbenzeno. Este efeito incluía um ajustamento para o grau de infestação de ácaros do

pó, também avaliado. Destaca-se ainda que neste trabalho as idades das crianças

estavam compreendidas entre os 3 e 36 meses, e que 77% dos “casos” e 51% dos

controlos se encontravam sensibilizados a aeroalergenos.

Tabela 4: Resumo dos estudos de coorte citados Autor, Ano






Frischer, 1999 (159) Áustria 1.150 Crianças PM10, O3,

NO2, SO2 Estações de medição Espirometria O3

Frischer, 2001 (160) Áustria 877 Crianças PM10, O3,

NO2, SO2 Estações de medição

Proteína X eosinofilica urinária

O3

Horak, 2002 (161) Áustria 975 Crianças PM10, O3,

NO2, SO2 Estações de medição Espirometria PM10, O3,

NO2, Gauderman 2002 (162)

California, EUA 1.678 Crianças PM2.5, O3,

NO2, SO2 Estações de medição Espirometria

PM2.5, O3, NO2, SO2

McConell, 2003 (163)

California, EUA 475 Crianças PM10, O3,

NO2 ,SO2 Estações de medição Frequência

de sintomas PM2.5, O3, NO2

McConell, 2002 (164)

California, EUA 3.535 Crianças PM10, O3,

NO2 ,SO2 Estações de medição

Diagnósticos novos de asma

O3

Shima, 2000 (165) Japão 842 Crianças NO2

Estações de medição + medições no ar interior

Frequência de sintomas NO2



Hulin et al (166), estudou dois casos-controlo: um numa população rural (24 asmáticos

e 27 controlos) e outro numa população urbana (32 asmáticos e 31 controlos). Foram

avaliados COVs no interior das habitações, concluindo-se que as casas urbanas se

encontravam mais poluídas. Verificou-se globalmente, que a exposição a acetaldeído e

tolueno se associava com asma, inclusivamente na população rural onde foram

encontradas baixas concentrações de COVs. Na população urbana encontraram-se ainda

associações entre asma activa, xileno e etilbenzeno.

Hulin et al (167), num outro estudo que envolveu um grupo de 34 crianças asmáticas e

70 não asmáticas, verificou que tanto as crianças asmáticas como as não asmáticas mais

expostas a formaldeído, acetaldeido e PM2.5, apresentavam valores superiores de FENO

A tabela 5 apresenta um resumo dos estudos caso-controlo citados. Tabela 5: Resumo dos estudos caso-controlo citados Autor, Ano






Rumchev, 2004 (10)

Perth, Australia 192 Crianças COVs Medições no interior

das casas Frequência de asma COVs

Hulin, 2010 (166) França 114 Crianças PM2.5, NO2,

COVs Medições no interior das casas

Frequência de asma COVs

Hulin, 2010 (167) França 104 Crianças PM2.5, NO2,

COVs Medições em escolas (interior e exterior)

Frequência de asma

PM2.5, COVs

Síntese

Os estudos transversais, de coorte e caso-controlo, procuram estudar os efeitos da

poluição a longo prazo, no sentido de determinar se esta se associa com doença. Para

além de questionários médicos, alguns envolveram também avaliações do FEV1 e do

PEF. Trabalhos mais recentes recorreram a metodologias mais complexas de medição e

determinação da concentração de poluentes. Os estudos transversais,

metodologicamente mais simples, permitem estabelecer uma associação sem no entanto

conseguirem concluir acerca da existência de uma relação causa-efeito. Já os estudos de

coorte, permitem estabelecer uma associação entre a incidência duma doença e a

exposição a poluentes. As associações encontradas nos estudos de coorte apontam no

INTRODUÇÃO


sentido de que a matéria particulada, os óxidos de azoto e o ozono se associem com

doença respiratória.

Os poucos estudos de caso-controlo publicados sobre este tema, deram indicações

importantes sobre a existência de uma relação entre a exposição doméstica a COVs e a

existência de asma, mesmo em baixas concentrações.

1.4. Poluição: da emissão à exposição

Da revisão efectuada, verifica-se que grande parte dos estudos publicados foram de

carácter ecológico ou transversal, tendo sido efectuados na população pediátrica. A

maioria dos estudos que avaliou os efeitos da poluição atmosférica na saúde, assumiu

que a informação obtida numa estação de monitorização de qualidade do ar exterior de

uma determinada região, corresponderia à exposição das crianças dessa mesma região.

Ou seja, partiram do pressuposto de que todas as crianças da mesma área, teriam o

mesmo valor de exposição a poluentes. Dado esta ser uma assunção imperfeita (168),

nomeadamente quando há uma grande variabilidade de concentrações no ar ambiente ou

quando existem fontes específicas no ar interior, foram desenvolvidas estratégias (168)

para melhorar a informação referente à exposição de cada criança. Estas técnicas são

diversas e incluem a entrada em linha de conta com o tráfego rodoviário (169, 170),

com a área de residência (171), com possíveis fontes emissoras de poluentes do ar

interior (168) e por técnicas de modelação (155).

Os efeitos da poluição atmosférica na saúde são o resultado de uma cadeia de eventos,

que se iniciam na emissão de poluentes, passando pelo transporte e dispersão pela

atmosfera e posterior inalação pelos indivíduos expostos. Nesta cadeia de eventos,

importa distinguir (8) a “concentração”, que é uma característica física do ambiente

num dado local e tempo, da “exposição”, que quantifica a interacção entre o ambiente e

um ser vivo. O conceito exposição não implica inalação ou ingestão do poluente,

estando apenas relacionado com o contacto do indivíduo com o contaminante no

ambiente. Um outro conceito, mais preciso que a exposição, será o de “dose”, que

corresponde à massa do poluente absorvido ou depositado no corpo humano num

determinado intervalo de tempo.



A avaliação de poluentes do ar em ambientes interiores (microambientes), como escolas

ou casas, não é habitual. Contudo, tendo em conta que nos países desenvolvidos mais de

80% do tempo da população é passado em ambientes fechados (30, 172), a avaliação de

ambientes interiores é imprescindível para o cálculo da exposição total de cada

indivíduo. Sabemos hoje, que muitas das nossas crianças, estão expostas a poluição

dentro das suas casas, dentro das suas escolas e no interior dos automóveis, quando

efectuam deslocações entre os diversos ambientes.

Idealmente, para o cálculo da exposição total de um poluente, seriam necessárias

medições contínuas desse mesmo poluente. No entanto, apesar desta poder ser

considerada a técnica padrão para avaliação da exposição, dificilmente seria viável,

dado tratar-se duma metodologia pouco prática e demasiado dispendiosa. Seria

necessário que cada participante transportasse dispositivos de medição com volumes

consideráveis, alguns ruidosos, durante 24 horas por dia, durante vários dias. Até à data,

tais estudos têm sido escassos (136, 173), focaram somente alguns poluentes - matéria

particulada (173), por exemplo - e analisaram parte do dia. Uma estratégia alternativa

para calcular o valor de exposição total aos poluentes, poderá advir da associação de

modelos de dispersão de poluentes atmosféricos com medições objectivas de poluição

do ar em diferentes ambientes.

Os trabalhos que abordaram a exposição de uma forma mais cuidadosa, foram

essencialmente estudos de painel. Estes estudos tendem a incluir um número restrito de

participantes, dado envolverem metodologias minuciosas. O tamanho da amostra

constitui uma limitação comum aos estudos de painel que procuram uma abordagem

mais detalhada para calcular a exposição a poluentes e avaliar as vias aéreas através de

biomarcadores. Recorrem com frequência a medidas repetidas no sentido de superar o

problema do número reduzido de participantes, fruto das limitações financeiras que

advêm da estratégia escolhida.

Síntese

Duma forma geral, todos os estudos têm demonstrado a necessidade de uma avaliação

mais específica e precisa de exposição, de forma a maximizar o potencial de informação

INTRODUÇÃO


extraída dos estudos epidemiológicos. Na generalidade dos trabalhos, a exposição das

crianças tende a ser extrapolada de concentrações de estações de monitorização. Ou

seja, não entram em linha de conta com os vários ambientes frequentados pelos

participantes, nomeadamente microambientes.

1.5. Biomarcadores de exposição

1.5.1. Avaliação dos débitos das vias aéreas

Nos estudos que abordaram os efeitos da poluição sobre as vias aéreas, a avaliação da

saúde foi efectuada essencialmente através de questionário médico e de exames

funcionais respiratórios. Os autores destes trabalhos pretenderam estabelecer

associações entre concentrações de poluentes e parâmetros de obstrução brônquica

como FEV1, relação FEV1/FVC, FEF25-75% e PEF. De referir que a avaliação do PEF é

utilizada em diversos trabalhos, não só devido à simplicidade da técnica mas também

por permitir obter medições dos débitos ao longo de vários dias. Em alguns dos

trabalhos que utilizaram o FEV1 como variável resposta, este não foi medido através de

um pneumotacógrafo, mas sim através de um dispositivo electrónico portátil semelhante

a um aparelho electrónico de medição do PEF.

Mais recentemente, têm sido utilizadas outras formas de avaliação, que abordaram o

estudo dos efeitos da poluição sobre as vias aéreas, através da inclusão de

biomarcadores da inflamação ou do stress oxidativo. Pretende-se desta forma

compreender melhor os mecanismos subjacentes à agressão dos poluentes sobre as vias

aéreas.

Descrevem-se de seguida alguns dos biomarcadores utilizados no âmbito do trabalho

efectuado para a presente dissertação.



1.5.2. Estudo do ar exalado

Desde o aparecimento do estudo de biomarcadores da inflamação que estes têm sido

incluídos em diversos trabalhos, que avaliaram a relação entre a poluição atmosférica e

as vias aéreas. Encontramos não só estudos de carácter epidemiológico mas também

alguns de carácter experimental, em que se estudaram efeitos dose-resposta.

O estudo dos biomarcadores do ar exalado, tem surgido na última década como uma

forma simples e não invasiva de avaliação das vias aéreas, com aplicação no campo da

investigação e na prática clínica. A análise da componente volátil (como o FENO -

Fracção exalada do óxido nítrico) e da componente não volátil – hidrogeniões (174),

peróxido de hidrogénio (175), isoprostanos (176), nitritos (177), malonaldeído (178),

leucotrienos e prostaglandinas (179), adenosina (180), entre outros - tem sido alvo de

interesse por diversos investigadores da área respiratória.

1.5.2.1. Fracção exalada de óxido nítrico (FENO)

O óxido de azoto, designado neste âmbito de acordo com a nomenclatura anglo-

saxónica como óxido nítrico (NO), é um importante mensageiro celular endógeno que

se encontra largamente distribuído pelo organismo. Originalmente designado como

EDRF (Endothelial Derived Relaxant Factor) (181), foi somente em 1987 que se

concluiu que este factor, que actua a diversos níveis, nomeadamente no músculo liso, se

tratava do NO. Pensa-se hoje que o NO seja importante na regulação do fluxo sanguíneo

das vias aéreas e dos pulmões e que uma desregulação na sua produção possa ter um

papel na patogénese da asma (182). Em 1991 Gustafsson et al (183) detectou NO no ar

exalado (FENO), mas foi em 1993 que Alving (184) constatou que o NO se encontrava

aumentado em doentes asmáticos, facto que foi confirmado posteriormente por

Kharitonov (185).

O óxido nítrico (NO) é produzido pelas NO sintases constitutivas (Tipos I e III) que

medeiam diversas funções fisiológicas e pela NO sintase indutível (Tipo II), expressa

nos estados inflamatórios (186). O aumento do NO no ar exalado dos asmáticos, deve-

INTRODUÇÃO


se a uma maior formação de NO nas células epiteliais devido à actividade da NO sintase

indutível (iNOS) (187).

Encontram-se actualmente publicados centenas de trabalhos que recorreram ao FENO

para estudar a inflamação brônquica, sendo a sua medição simples e não invasiva. Os

valores de FENO correlacionam-se positivamente com o número de eosinófilos presente

na mucosa brônquica de crianças asmáticas (188), sendo considerado um marcador de

inflamação eosinofílica.

Apesar da grande divulgação e cada vez maior utilização, nomeadamente desde o

aparecimento dos analisadores portáteis, esta técnica de avaliação da inflamação das

vias aéreas confronta-se com alguns problemas. Um ponto controverso na utilização do

FENO na prática clínica relaciona-se com a atopia (189, 190), dado que, mesmo nos

indivíduos não asmáticos, os sensibilizados a aeroalergenos apresentam valores de

FENO superiores aos dos não sensibilizados. Contudo, a associação com o FENO parece

mais marcada em crianças sensibilizadas e com história de sibilância nos últimos 12

meses (191). As crianças asmáticas sensibilizadas a dois ou mais aeroalergenos têm

valores superiores de FENO comparativamente às monosensibilizadas (192). O valor de

FENO permite distinguir as crianças sensibilizadas a aeroalergenos das não

sensibilizadas, independentemente da doença alérgica (193).

Outro factor a ter em consideração é o da existência de rinite alérgica. Sordillo et al

(194), numa publicação recente relativa a um estudo de coorte, verificou que os valores

de FENO se encontram aumentados em crianças com asma actual ou rinite,

comparativamente com as crianças sem história destas doenças. Neste estudo, a

sensibilização a aeroalergenos explicou um terço da variabilidade do valor de FENO,

sendo superior nas crianças alérgicas aos ácaros do pó, expostas a elevados níveis de

proteínas de ácaros. O sedentarismo (194) (mais de 10 horas por semana a ver

televisão), também se associou com o FENO, num modelo de regressão logística que

incluiu um ajustamento para a exposição alergénica.

Uma das críticas à utilização do FENO é o de desconhecermos com exactidão quais os

valores esperados em indivíduos saudáveis, dado existirem poucos estudos em grandes

populações. Quando se efectuam medições de acordo com as recomendações da



American Thoracic Society e da European Respiratory Society (195, 196), os resultados

sugerem que adultos saudáveis terão valores da ordem dos 10-25 ppb e que as crianças

apresentarão valores ligeiramente inferiores (197) (5-20 ppb). Foram recentemente

publicadas pela American Thoracic Society (196) recomendações para a interpretação

clínica do FENO, que estabelecem como indicadores de ausência de inflamação

eosinofílica, os valores de 20 ppb na criança e de 25 ppb no adulto. Ainda de acordo

com esta recomendação, valores de FENO superiores a 35 ppb na criança e a 50 ppb no

adulto, sugerem a existência de uma resposta à corticoterapia inalada, perante um

doente sintomático.

Num dos maiores estudos efectuados em idade pediátrica (198), foram estudadas 405

crianças e adolescentes, obtendo-se para a idade dos 6-9 anos valores médios de 8 ppb.

Relativamente a adultos (199), num estudo efectuado em 2.200 indivíduos com idades

compreendidas entre os 25-70 anos, seleccionados aleatoriamente, obtiveram-se para

indivíduos não-fumadores e fumadores, sem o diagnóstico médico de asma, valores de

medianos de de 17 ppb e 10,6 ppb respectivamente. Neste estudo o sexo masculino

apresentou valores ligeiramente superiores de FENO, comparativamente ao sexo

feminino. Num outro estudo (200), foram avaliados 1131 adultos saudáveis sem história

de hábitos tabágicos, sendo proposto que o valor do FENO deva ter em conta a idade e a

altura, concluindo que os limites superiores do FENO possam variar entre 24 e 54 ppb.

Vários outros autores têm sugerido que os valores de FENO, à semelhança dos volumes

pulmonares, possam ser condicionados por parâmetros como a idade, altura, sexo, e

índice de massa corporal (IMC) (198, 201, 202). Relativamente ao IMC, encontram-se

reportadas associações entre o aumento do IMC e uma diminuição do FENO (193, 203).

Estes factores, juntamente com o tabagismo e a atopia (193), devem ser considerados na

análise das medições de FENO. A etnia (204) também deverá ser tida em linha de conta

na interpretação dos valores de FENO, à semelhança do que acontece na função

respiratória.

De referir ainda, que num estudo (205) que envolveu mais de 2000 crianças, as

diferenças genéticas na óxido nítrico sintase e arginase, influenciaram

significativamente os níveis de FENO obtidos, nomeadamente em crianças asmáticas.

INTRODUÇÃO


Apesar da divulgação e utilização do FENO ter vindo a conquistar terreno, muito devido

à simplicidade da técnica de medição, nos últimos tempos tem sido colocada em

questão a sua utilidade no seguimento do doente asmático. Meta-análises (206, 207)

concluiram que ainda não existe evidência suficiente para defender a utilização do

FENO na prática clínica.

1.5.2.2. Condensado Brônquico do Ar Exalado (EBC)

Os compostos não voláteis do ar exalado, podem ser recolhidos para análise através da

condensação das microgotículas exaladas, formando o condensado brônquico do ar

exalado. No entanto, sendo a água o principal constituinte do EBC - cerca de 99% do

volume (208) - caso pretendamos medir um determinado biomarcador, torna-se

necessário seleccionar métodos analíticos que possuam um baixo limiar de detecção. A

enorme diluição dos compostos e o desconhecimento do factor de diluição - problema

comum ao estudo do lavado bronco-alveolar - é um óbice à análise do EBC. Com

excepção do pH, a medição da grande maioria dos compostos presentes no condensado

brônquico do ar exalado (EBC) será afectada pelo factor de diluição (209).

O EBC, que tem sido apontado como de grande interesse na avaliação da inflamação

brônquica, permite avaliar uma infindável lista de biomarcadores (209, 210). É um

método seguro e de fácil execução, necessitando somente de se respirar em volume

corrente através de um tubo refrigerado, durante aproximadamente 15 minutos.

A comercialização de equipamentos vocacionados para a recolha do EBC, veio em parte

uniformizar os aspectos relacionados com esta etapa. Existem actualmente dois

equipamentos comercialmente disponíveis (209): o RTube® (Respiratory Research

Inc., Austin Texas, EUA) e o EcoScreen® (Viasys GmbH - Erich Jaeger, Hoechberg,

Alemanha). O RTube é um equipamento descartável que utiliza uma manga de alumínio

pré-refrigerada a -10º Celsius, portátil, que permite a recolha fora do laboratório. O

EcoScreen® é um equipamento de bancada, não portátil, que permite recolher múltiplas

amostras, carecendo somente de desinfecção do material. O arrefecimento é efectuado

através de uma câmara refrigerada pelo próprio aparelho, a -10º Celsius. O condensado



é posteriormente recolhido e analisado de imediato ou congelado até à análise dos

parâmetros pretendidos.

Nos estudos efectuados com amostras de EBC recolhidas directamente das vias aéreas

inferiores de doentes traqueostomizados, quando comparadas com amostras recolhidas

pela boca, não foram encontradas diferenças significativas entre os valores de pH,

adenosina, tromboxano, H2O2 e 8-isoprostanos, sugerindo que estes biomarcadores não

sejam grandemente influenciados pelas vias aéreas inferiores (176, 209, 211, 212). Pelo

contrário, os níveis de amónia são substancialmente superiores nas amostras recolhidas

ao nível da orofaringe (209).

A) Estudo do pH do EBC

O pH no EBC é uma medição que surge na literatura como tendo uma boa

reprodutibilidade (174, 213, 214). De todos os parâmetros, o pH do EBC é o melhor

estudado, constituindo um bom indicador da acidez das vias aéreas (209, 211, 215). O

conhecimento da existência da acidificação das vias aéreas tem contribuído para um

melhor conhecimento da asma e de outras doenças pulmonares. Sabe-se, por exemplo,

que os hidrogeniões são potentes estímulos da tosse e que induzem a libertação de

proteínas oxidantes (216).

As evidências desta acidificação resultam não só de trabalhos em animais (217), mas

também de estudos em humanos onde se constatou por exemplo uma diminuição do pH

do EBC em patologias como a asma (218) e a DPOC (174). Foi demonstrado também

que aquando de infecções por rinovírus ocorre uma diminuição do pH das vias aéreas

(219). Um aumento da excreção de hidrogeniões, no decurso da agressão celular e

também no decorrer da inflamação brônquica, serão responsáveis por esta acidificação

(220).

A extracção de CO2 com árgon, nitrogénio ou oxigénio, tem sido apontada como capaz

de melhorar a reprodutibilidade das medições de pH (209, 218). A aplicação do gás na

amostra remove os componentes voláteis permitindo que a medição seja feita tendo em

INTRODUÇÃO


conta somente os compostos não voláteis do EBC. Quando se faz uma medição

contínua do pH com um microeléctrodo de vidro, numa amostra de condensado

brônquico submetida ao gás, observa-se que este estabiliza ao fim de 10 minutos (209,

218). Recentemente, foi proposto que 4 minutos seriam suficientes (221). Esta

estabilização é assumida como correspondendo à extracção dos componentes voláteis.

Em indivíduos saudáveis, o coeficiente de variação do pH no EBC intra-dia e intra-

semana é de 3,5% e de 4,5% respectivamente (211).

O valor do pH não parece ser influenciado pela hiperventilação, volume da amostra ou

pela amónia oral (211, 222).

Em indivíduos saudáveis, o pH após extracção de CO2 situa-se entre os 7,4 e os 8,8

(209). Hunt encontrou médias de 7,65 ± 0,2 em indivíduos saudáveis, 7,8 ± 0,1 em

asmáticos controlados e de 5,23 ± 0,2 em situações de asma aguda (218). Kostikas et al

(223) sugeriu que em asmáticos, valores de pH inferiores a 7,20 se associavam com um

mau controlo da asma, tendo este valor de corte um valor preditivo positivo superior a

0,80.

Um estudo (215) que avaliou 104 crianças com idade mediana de 52,5 meses, em que

54 tinham sibilância recorrente, obteve após extracção de CO2 com árgon, um valor de

pH mediano (mínimo-máximo) nas crianças sibilantes não tratadas com corticóides

inalados, de 7,80 (6,95-8,37). Nos indivíduos saudáveis o valor de pH obtido foi de 8,04

(7,81-8,87). Num outro estudo em idade pediátrica foi obtido, em crianças com asma

estável, um valor de pH mediano de 7,32 e de 7,48 no grupo controlo (224).

Num estudo epidemiológico realizado em 634 crianças (225) com uma idade média de 8

anos, tendo o RTube® como método de recolha de EBC, foi obtido um valor de pH

mediano (P25-P75) medido após extracção de CO2, de 7,72 (7,50-7,83). Quando

comparado com os não sibilantes, que obtiveram 7,77 (7,60-7,87), alcançou-se uma

fraca evidência para a diferença (p = 0,07).

As associações encontradas na literatura entre pH no EBC e parâmetros espirométricos

ou FENO são escassas, sendo a grande maioria dos resultados discordantes. A ausência



de associação com outras formas de monitorização da inflamação das vias aéreas

constitui uma das críticas ao estudo do EBC. Brunetti et al (224) observou, num estudo

com 34 crianças com asma agudizada, uma associação ligeira entre o FEV1 e o pH no

EBC, medido após extracção de CO2 com árgon (r = 0,39, p = 0,04). Liu et al (226),

num grupo de 572 indivíduos (dos quais 541 eram asmáticos), alcançou no modelo de

regressão múltipla uma associação positiva entre pH e FEV1. Neste estudo foi ainda

encontrada uma associação negativa entre pH no EBC, índice de massa corporal e

contagem de neutrófilos no lavado bronco-alveolar.

De referir, que à semelhança de outros biomarcadores do ar exalado, o pH no

condensado brônquico poderá ser dependente de variáveis como o sexo, idade, altura e

peso. Por este motivo, sugere-se que estas variáveis devam ser consideradas na análise

(209). A idade (227) surge na literatura como um factor que interfere nos valores de pH

no EBC.

A atopia poderá também ser um factor importante na análise dos valores do pH. Von

Jagwitz et al (228), avaliou 191 crianças em idade pré-escolar, subdivididas em 5

grupos. Foi concluído que o grupo de crianças com história de sibilância recorrente

sensibilizadas a aeroalergenos apresentavam valores de pH no EBC inferiores ao grupo

de crianças com história de sibilância, sem sensibilização a aerolergenos (pH mediano

de 7,49 versus 7,93). Os valores de pH nas crianças com sibilância recorrente não

sensibilizadas, foram ainda inferiores aos observados no grupo de crianças saudáveis e

aos obtidos no grupo de crianças com rinoconjuntivite alérgica, sem sibilância (pH

mediano de 8,02 e 7,96, respectivamente).

1.5.3. Stress oxidativo

Tem existido um interesse crescente sobre o papel dos radicais livres, radicais de

oxigénio e do stress oxidativo, nos mecanismos de lesão de várias patologias,

nomeadamente das doenças cardiovasculares (229) e da diabetes (230). Estes

mecanismos também têm sido associados com a agressão de poluentes, sendo os

subjacentes ao fumo do tabaco os melhor estudados (231).

INTRODUÇÃO


Os radicais livres são moléculas ou átomos que possuem electrões desemparelhados

(232). Exemplos de radicais livres são o radical anião superóxido (O2-•) e o radical

hidroxilo (OH-•).

A designação de espécies reactivas de oxigénio (232, 233) - ROS, é um termo que inclui

não só radicais de oxigénio, mas também outras moléculas que contêm oxigénio e que

são capazes de aceitar ou de fornecer electrões, dado serem quimicamente instáveis. São

exemplos o peróxido de hidrogénio (H2O2), o dioxigénio singuleto (1O2), o ácido

hipocloroso (HOCl) e o ozono (O3).

O primeiro passo da complexa cadeia de ROS nos sistemas biológicos é a redução do

oxigénio molecular (O2), originando O2-•. O O2

-•. é instável e é rapidamente reduzido a

H2O2, pela superóxido dismutase (SOD), uma das principais defesas antioxidantes

existentes nas células. O H2O2 é uma molécula mais estável, mas pode ser convertido

em OH-•. O OH-• é o radical livre mais activo que se conhece (233). Uma vez formado,

a agressão provocada é praticamente inevitável, sendo posteriormente necessária a

activação de mecanismos de reparação da lesão.

Os radicais OH-• são gerados durante a reacção entre o peróxido de hidrogénio e o

superóxido (reacção de Haber Weiss) (234), sendo que esta reacção pode ser catalizada

por metais de transição como o ferro e o cobre (reacção de Fenton) (234).

As fontes de oxidantes capazes de exercer agressão pulmonar podem ser de origem

endógena ou exógena (235) (Figura 1). As endógenas correspondem às ROS produzidas

na mitocôndria durante a respiração celular. Os poluentes correspondem às fontes

oxidantes exógenas, que não sendo necessariamente ROS, podem desencadear stress

oxidativo.



Figura 1: Fontes de oxidantes do aparelho respiratório. As principais fontes endógenas encontram-se a nível celular. A activação destas células resulta na formação de O2

-• que é rapidamente convertido em H2O2 pela superóxido dismutase (SOD). O H2O2 pode ser convertido em OH-• na presença de metais de transição, através de reacção não enzimática (reacção de Fenton). A matéria particulada pode conter metais de transição como o ferro; Os poluentes constituem fontes exógenas de oxidantes.

As espécies reactivas de oxigénio (ROS) são constantemente formadas no nosso

organismo. Os radicais livres são um bioproduto resultante do metabolismo aeróbico

celular (236) e podem ter várias origens. A formação intracelular pode resultar da

actividade mitocondrial, libertando aniões superóxido (236). Outra fonte importante é a

actividade da NADPH oxidase, localizada na membrana citoplasmática, e que produz

O2-•. Existem ainda outros sistemas enzimáticos capazes de produzir ROS (234, 237),

como a acção da xantina oxidase que origina O2-• e H2O2. O citocromo P450, os

lisossomas, a degradação enzimática do ácido araquidónico e a mieloperoxidase dos

Metais de transição

SOD

INTRODUÇÃO


neutrófilos, originam também formação de ROS. Uma produção excessiva de ROS tem

o potencial de alterar o equilibrio redox, activando vias de sinalização intracelular que

culminam com mudanças na expressão génica (238). Por outro lado, as óxido nítrico

sintases (234) são capazes de produzir óxido nítrico (NO•), que reage com o superóxido,

formando peroxinitrito, produto que é altamente reactivo. O NO• e o NO2 podem

também ter origem no ar ambiente inspirado. O peroxinitrito e o NO2 fazem parte das

designadas espécies reactivas de azoto (RNS), que são responsáveis pelo stress

nitrosativo.

Os antioxidantes endógenos (239), constituem as principais defesas contra as ROS,

podendo ser classificados como enzimáticos (superoxido dismutase, catalase, glutationa

peroxidase, glutationa S-tranferase, tioredoxina) ou não enzimáticos (glutationa, ácido

ascórbico, ácido úrico e vitamina E). Os pulmões são o alvo primário para a lesão

oxidativa de vários agentes, incluindo poluentes atmosféricos. Por este motivo, possuem

um sistema de defesa antioxidante de forma a proteger as suas células, constantemente

sujeitas a agressões de materiais inalados. O fluido de revestimento do epitélio do

aparelho respiratório contém diversos compostos antioxidantes não enzimáticos de

baixo peso molecular, (glutationa, ácido ascórbico), de alto peso molecular (proteínas

como a ceruplasmina e transferrina) e ainda defesas antioxidantes enzimáticas (240). O

epitélio das vias aéreas expressa elevados níveis de superóxido dismutase (241), que

serão quatro vezes superiores aos encontrados no coração (242). As três isoenzimas de

superóxido dismutase (SOD) identificadas têm distribuições distintas: a SOD1 localiza-

se no citoplasma, a SOD2 na mitocôndria e a SOD3 é extracelular (240).

A produção excessiva de ROS, como o O2-•, o H2O2 e o OH-•, resultam num aumento

marcado do stress oxidativo, que é frequentemente definido (232) como um

desequilíbrio entre os factores oxidantes e antioxidantes, a favor dos oxidantes, que se

traduz por uma diminuição da capacidade redutora. O stress oxidativo, activa uma

complexa rede de transdução de sinais (243) intracelulares que envolve a transcrição de

factores, como o factor nuclear kappa B (NF-kappa B) e a proteina-1 activadora (AP-1).

Neste contexto, um papel importante parece ser desempenhado pelas proteínas tirosina

quinase activadas por mitógenos (MAPK) (244-246), que são expressas em grande

quantidade no endotélio pulmonar e nas células pulmonares.



O stress oxidativo é um processo que a nível pulmonar se associa com várias patologias

(244, 247-249) e que se pode avaliar medindo marcadores de stress oxidativo. Estes

marcadores são passíveis de ser analisados em diversos produtos biológicos (250),

como no sangue ou no lavado broncoalveolar (251). Nos últimos anos têm-se procurado

pesquisar no EBC alguns dos biomarcadores associados ao stress oxidativo (252), como

H2O2, isoprostanos, malonaldeido, nitratos / nitritos e glutationa. Alguns destes

biomarcadores (253), como os isoprostanos e o malonaldeido, são biomarcadores

indirectos do stress oxidativo, que resultam da acção de ROS sobre lipidos

membranários, num processo designado de peroxidação lipídica.

Existe cada vez uma maior evidência, que as doenças alérgicas, como a asma, rinite e a

dermatite atópica, são mediadas por stress oxidativo (240). O stress oxidativo pode

resultar directamente do processo inflamatório, mas também da exposição a factores

ambientais como poluentes atmosféricos e exposição ao fumo do tabaco.

O aumento de ROS encontra-se inversamente correlacionado com o FEV1 (254),

constituindo as células inflamatórias a sua fonte mais provável. Os macrófagos das vias

aéreas dos doentes asmáticos constituirão uma das fontes prováveis de ROS (255). Por

outro lado, provocações específicas em doentes asmáticos parecem induzir uma maior

expressão de ROS nos eosinófilos (251).

O estudo da associação entre o stress oxidativo e a actividade das doenças constitui um

desafio. Pode ser influenciado por fenómenos de compensação biológica, por diferenças

na expressão temporal dos mediadores, por algum grau de variabilidade inter-individual

e até por diferenças do estilo de vida. Por outro lado, aspectos como a selecção do

biomarcador a estudar, a escolha da técnica de medição e do produto a analisar (plasma,

urina, EBC) são determinantes para os resultados.

1.5.3.1. Estudo do stress oxidativo

Os radicais livres têm o potencial de reagir indiscriminadamente com diversas

moléculas vizinhas (241). Durante o processo em que captam electrões, oxidam as

moléculas vítimas da reacção, podendo provocar lesão celular.

INTRODUÇÃO


As membranas celulares e os organelos citoplasmáticos apresentam na sua composição

ácidos gordos polinsaturados. O processo de peroxidação lipídica (degradação oxidativa

de lípidos) (256, 257) surge quando as ROS sequestram um átomo de hidrogénio das

cadeias de ácidos gordos polinsaturados, seguindo-se uma complexa cascata de eventos

bioquímicos. Como consequência, as membranas tornam-se mais frágeis e as células

mais susceptíveis a agressões. As metodologias utilizadas para a avaliação da

peroxidação lipidica medem a formação de produtos formados (lipoperóxidos).

A peroxidação lipídica pode ser enzimática ou não enzimática. A enzimática envolve a

degradação do ácido araquidónico pelas vias da cicloxigenase ou lipoxigenase. A não

enzimática envolve a acção das ROS sobre os fosfolípidos membranários ou sobre o

ácido araquidónico / produtos do seu metabolismo. A Figura 2 apresenta uma

esquematização simplificada da peroxidação lipídica.

Figura 2: Peroxidação lipídica enzimática e não enzimática. A enzimática envolve a cicloxigenase e a lipoxigenase. A não enzimática, resulta da acção de radicais livres de oxigénio (ROS), espécies reactivas de nitrogénio (RNS) ou de metais de transição como o ferro, sobre lípidos membranários, ácido araquidónico ou metabolitos do ácido araquidónico (caso dos 8-isoprostanos).

Fosfolipase

ROS

RNS Metais detransição



O malonaldeído (MDA) é um aldeído produzido pela oxidação ou β-hidroxilação de

ácidos gordos polinsaturados (257). Para além de marcador do stress oxidativo, o MDA

relaciona-se com a oxidação e o desenvolvimento de ligações cruzadas no ADN e

proteínas celulares / plasmáticas (258). Há várias técnicas de quantificação do MDA,

mas a mais utilizada, pela sua simplicidade e rentabilidade, é a reacção de derivação

com ácido tiobarbitúrico (TBA) que permite o doseamento de TBARS (produtos

reactivos com o ácido tiobarbitúrico - Thiobarbituric Acid Reactive Substances).

Os isoprostanos, são produtos semelhantes às prostanglandinas (259). São resultantes da

peroxidação lipídica, e considerados dos melhores biomarcadores para estudar esta

cadeia de eventos. Os F2-isoprostanos ou 8-iso-PGF2α, nomeadamente os 8-isoprostanos

derivados da oxidação do ácido araquidónico - mais concretamente de prostanglandinas

- são dos mais utilizados (256, 259). Têm sido detectados isoprostanos em diversos

fluidos biológicos. No entanto, dado a sua baixa concentração no EBC, torna-se

necessário para a sua análise a utilização de técnicas como cromatografia líquida de alta

eficiência (HPLC) ou espectrometria de massa (260). Existe um imunoensaio, validado

por HPLC, que possibilita avaliar os 8-isoprostanos no EBC (261). Trata-se de um

radioimunoensaio (RIA) que não se encontra comercialmente disponível e que foi

desenvolvido pelo Departamento de Farmacologia da Universidade Católica do Sagrado

Coração, em Roma, cujo responsável é o Professor Doutor Paolo Montuschi. Os

imunoensaios enzimáticos, comercialmente disponíveis, apresentam limites de detecção

mais elevados e tendem a ser menos reprodutíveis que os RIA (260).

Apesar de não existirem muitos trabalhos publicados, os níveis de 8-isoprostanos no

EBC parecem estar aumentados em doentes com asma (262), independentemente de

estarem ou não medicados com corticóides inalados. Valores elevados foram também

encontrados em doentes com DPOC (263), fibrose quística (264) e síndroma de

dificuldade respiratória aguda (ARDS) (176). Os hábitos tabágicos associaram-se com

níveis elevados de 8-isoprostanos (265). Em termos de associação com parâmetros de

avaliação das vias aéreas, as associações reportadas são escassas, citando-se o trabalho

de Lucidi et al (264), que em crianças com fibrose quística estável, alcançou uma

associação negativa entre os valores de 8-isoprostanos e o FEV1.

INTRODUÇÃO


O stress oxidativo desempenhará um papel na resposta mecânica das vias aéreas. Pensa-

se que os isoprostanos contribuam para o aumento da hiperreactividade das vias aéreas

(256), dado alterarem a susceptibilidade do músculo liso a catecolominas, tromboxano e

angiotensina II.

Síntese

Os biomarcadores de exposição utilizados nos estudos que abordaram os efeitos da

poluição do ar sobre as vias aéreas são múltiplos. A monitorização dos débitos das vias

aéreas é dos parâmetros mais utilizados, dado ser de relativa fácil execução. Nos

últimos anos têm sido incluídos nos estudos outros biomacadores, que procuram olhar

para os efeitos dos poluentes, duma forma que permite compreender melhor os

mecanismos subjacentes à agressão da poluição do ar. Encontram-se neste grupo o

FENO e o estudo do EBC. Relativamente ao FENO, libertado em maior quantidade no ar

exalado dos asmáticos, permite uma avaliação da inflamação brônquica de uma forma

simples e atractiva. O estudo do FENO, apresenta no entanto alguns aspectos não

consensuais dado as suas medições serem influenciadas por diversos factores (como por

exemplo a idade, sexo, altura, IMC, atopia e hábitos tabágicos).

Relativamente ao estudo do EBC, mais recente, tem suscitado um interesse crescente

por parte dos investigadores, ao permitir - em termos teóricos - dosear uma infindável

lista de mediadores. Contudo, dado o enorme factor de diluição e atendendo a aspectos

de padronização das técnicas de análise não totalmente elucidados, apresenta diversas

limitações. O estudo do pH no EBC é dos parâmetros melhor estudados e validados,

sendo um bom indicador da acidez das vias aéreas.

Nos últimos anos foram publicados trabalhos sobre os efeitos da poluição do ar, que

incluíram o estudo de marcadores de stress oxidativo. Os pulmões são o alvo primário

para a lesão oxidativa de vários agentes, apresentando por isso um sistema de defesa

antioxidante constituído por diversos compostos, dos quais se destaca a SOD. A

produção excessiva de ROS, resulta num aumento do stress oxidativo, que se encontra

associado a diversas doenças. O stress oxidativo é capaz de induzir a activação do NF-

κB e da AP-1, mediado por MAPK. O estudo do stress oxidativo pode ser efectuado



através do doseamento de diversos biomarcadores como H2O2, 8-isoprostanos e

malonaldeído. Tanto os 8-isoprostanos como o malonaldeído são marcadores indirectos

do stress oxidativo, passíveis de serem medidos através de diversas técnicas. Para o

doseamento do malonaldeído, pode recorrer-se pela sua simplicidade e baixo custo à

técnica de doseamento de TBARS. Para os isoprostanos, e designadamente se os

queremos medir num meio com um factor de diluição extremo, como é o caso do EBC,

podemos recorrer a técnicas de HPLC, espectrometria de massa ou de RIA.

1.6. Mecanismos de agressão dos poluentes do ar nas vias aéreas

Nos últimos anos têm-se procurado explicações fisiopatológicas para elucidar o

mecanismo subjacente à interacção entre a poluição atmosférica e as vias aéreas,

sugerida por diversos estudos epidemiológicos.

Dos poucos estudos em humanos que utilizaram câmaras de exposição, foi demonstrado

que a exposição aguda se associava com alterações inflamatórias das vias aéreas (266,

267). Relativamente à exposição crónica, os seus efeitos são de mais difícil avaliação,

assumindo-se que a agressão resultante da inflamação aguda, quando ocorre de uma

forma repetida, possa contribuir para a cronicidade do processo inflamatório.

Apesar das diferenças químicas existentes entre os diversos poluentes atmosféricos,

alguns dos mecanismos serão comuns. Estudos mais recentes, que utilizaram novos

métodos de avaliação de exposição a poluentes e de avaliação das vias aéreas,

identificaram factores de susceptibilidade passíveis de modificar as respostas aos

poluentes, e que incluem polimorfismos genéticos (268).

De entre os mecanismos subjacentes aos efeitos observados nos diversos estudos

epidemiológicos, o stress oxidativo tem sido apontado como um elemento importante

no processo de agressão dos poluentes atmosféricos, posicionando-se no início da

cascata de eventos (269). De facto, existe actualmente um nível de evidência

significativo que sugere que o processo inflamatório subsequente à exposição a

poluentes é mediado pelas vias do stress oxidativo (270). A susceptibilidade individual

INTRODUÇÃO


à poluição atmosférica, encontra-se em parte relacionada com as defesas antioxidantes

pulmonares (268).

O ar ambiente contém uma variedade de poluentes de propriedades oxidantes, que se

encontram associados a doenças, designadamente de foro respiratório. Entre estes

poluentes encontramos o dióxido de azoto ou o ozono, capazes de promover reacções

com formação de radicais livres (271). O ozono é um gás extremamente reactivo e que

uma vez inalado sofre uma absorção por parte do fluido de revestimento epitelial do

tracto respiratório (271). Neste fluido, o ozono encontra diversos substratos, com o qual

reage, sendo que a lesão celular irá ser resultado de radicais livres derivados do ozono

(272). Relativamente ao dióxido de azoto, pensa-se que à semelhança do ozono,

interagirá com o fluido de revestimento epitelial do tracto respiratório, sendo os

produtos da reacção entre NO2 e o fluido de revestimento, promotores do processo

inflamatório (271).

A exposição a poluentes tem assim como consequência um aumento do stress oxidativo

pulmonar, que se acredita hoje ser o factor desencadeador do processo inflamatório. Ao

alcançar o epitélio respiratório, os produtos de oxidação secundários, resultantes dos

poluentes oxidantes, iniciam um conjunto de respostas celulares que incluem a

produção de citoquinas, a expressão de moléculas de adesão e modificação das “tight

junctions” (271). Como resultado, aumenta o influxo de células inflamatórias e a

permeabilidade pulmonar. A extensão destas respostas é variável e dependerá da

susceptibilidade individual. Numa segunda fase, as células inflamatórias recrutadas,

capazes de produzir e libertar grandes quantidades de radicais livres, serão responsáveis

por uma nova vaga de stress oxidativo, da qual resulta lesão celular (271).

Um dos mecanismos hipotéticos explicativos da lesão dos poluentes, é de que o stress

oxidativo induzido por estes poluentes seja capaz de activar vias intracelulares de

transdução de sinal (270). O stress oxidativo desencadeará inicialmente um aumento da

produção de enzimas antioxidantes e de fase II (superóxido dismutase, catalase,

glutationa peroxidase, glutationa redutase, glutationa S-transferase, NADPH quinona

oxireductase e heme oxigenase 1) através da activação transcripcional do elemento de

resposta antioxidante (ARE), pelo factor de transcrição Nrf2 (270, 273, 274). A via

Nrf2-ARE será assim responsável pela primeira barreira antioxidante, capaz de travar a



agressão dos poluentes nas vias aéreas. Polimorfismos dos genes das enzimas referidas

poderão estar associados a uma maior sensibilidade ao efeito dos poluentes do ar (275).

Caso não seja possível repor o equilíbrio celular em termos de mecanismos redox, são

activadas outras cascatas de sinalização. Estas, por sua vez, activarão factores de

transcrição nuclear envolvidos na expressão de genes pró-inflamatórios (276), através

do NF-κB e da AP-1 (245, 271, 277). Ambos são regulados pelos mecanismos de

redução e oxidação (redox) intracelulares. Pensa-se que esta activação envolva várias

MAPK (246). A cascata das MAPK regula a actividade de factores nucleares de

transcrição de genes envolvidos na diferenciação celular, apoptose e inflamação (246).

A activação da cascata das MAPK pelo stress oxidativo, pode assim mediar os efeitos

adversos dos poluentes ao nível do pulmão (245), designadamente da matéria

particulada, que é a forma de poluição do ar melhor estudada.

Por fim, se a agressão do poluente persistir, podem surgir alterações citotóxicas, com

peturbação mitocondrial e apoptose. Este efeito encontra-se descrito para as partículas

ultrafinas (278).

As partículas contém uma variedade de constituintes, nomeadamente metais de

transição (279) com capacidade de intervir nos ciclos redox, dado funcionarem como

uma base para a transferência de electrões. Em estudos animais, a instilação de ROFA

(residual oil fly ash) (280), exemplo de matéria particulada que apresenta metais de

transição na sua composição como ferro, níquel ou vanádio, induziram um aumento, no

lavado bronco-alveolar, do número de eosinófilos e neutrófilos e um aumento da

concentração de interleucina 6 (IL-6), factor de necrose tumoral alfa (TNF-α) e proteína

1 quimiotática dos monócitos (MCP-1). Este efeito será mediado por fosforilação e

activação de várias MAPK (280).

Na sequência da agressão a poluentes, o pulmão funcionará como uma fonte de

produção de mediadores da inflamação, de biomoléculas oxidadas e de produtos de

peroxidação lipídica, que contribuirão para a progressão sistémica da lesão (250).

Na Figura 3, encontra-se esquematizado uma abordagem hierárquica da agressão dos

poluentes, que terá como roda motriz o stress oxidativo.

INTRODUÇÃO


Figura 3: Modelo hierárquico da resposta celular ao stress oxidativo, induzido pela exposição a poluentes, designadamente partículas (Adaptado de Gilmour F, Jaakkola M, London S, Nel A, Rogers C. Environ Health Perspect 2006; 114:627–633)

O stress oxidativo resultante da exposição a PM, associa-se com a presença de carbono

elementar e de metais de transição (245, 281), sugerindo que estes possam ser um factor

determinante da resposta inflamatória. Os compostos orgânicos presentes nas partículas,

como os hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (PAH), podem induzir também stress

oxidativo (273) através da sua biotransformação no citocromo P450, gerando quinonas

(274). As quinonas são catalisadoras da produção de radicais livres. De salientar ainda

que o tamanho reduzido da partícula é igualmente um factor determinante na agressão

celular (278), facilitando a entrada na célula e a subsequente lesão mitocondrial.

Os estudos sobre os efeitos do tabagismo demonstraram existir uma susceptibilidade

variável entre indivíduos, sendo mais acentuada nas crianças, idosos, doentes crónicos

respiratórios e com patologia cardiovascular (13). Estes grupos de risco são

sobreponíveis aos associados com os efeitos da poluição, ou não fosse o fumo do tabaco

uma amálgama de centenas de poluentes. Não é por isso surpreendente que nos últimos

anos tenham sido descritas interacções com polimorfismos genéticos associados ao

stress oxidativo e à resposta inflamatória, comuns ao fumo do tabaco e à poluição do ar

(268).

Stress oxida

tivo



Como já referido, as células pulmonares encontram-se protegidas do stress oxidativo

através de um conjunto de defesas intracelulares, nomeadamente os membros da

superfamília glutationa S-transferase (GST). Existem diversas variantes alélicas de

GST, estando melhor caracterizadas a GSTM1, GSTT1 e GSTP1 (282). As enzimas

GST têm um papel importante na eliminação de radicais livres, utilizando como

substracto, uma série de produtos do stress oxidativo.

Os polimorfismos de GST têm sido associados com doenças inflamatórias,

designadamente com asma. Neste âmbito, os polimorfismos GSTM1 e GSTP1 são dos

melhores estudados (268). Num estudo em asmáticos, a presença dos genótipos GSTM1

nulo ou GSTP1 Val/Val foram associados com dispneia, na sequência de exposição

aumentada ao ozono em ar ambiente (283). Num outro estudo, o genótipo GSTP1

Val/Val associou-se com o risco aumentado de asma, em crianças que viviam próximo

de estradas com grande densidade de tráfego (284). Esta variante de GST foi também

associada com o risco de sensibilização a aeroalergenos em associação com NOx (285).

De referir que alguns genótipos de TGFβ, que resultam numa expressão aumentada

desta proteína, se associaram também com asma em crianças que viviam a menos de

500 metros duma autoestrada (286).

Ao nível do sistema imunitário têm também sido descritos perfis susceptíveis. O CD14

e os receptores Toll-like, são receptores envolvidos na detecção de bactérias, incluindo

endotoxinas bacterianas. Em um estudo de painel (287) que incluiu 16 crianças

asmáticas, naquelas que não apresentavam CD14 nos neutrófilos circulantes, observou-

se uma associação entre diminuição do FEV1 e aumento de exposição a PM2.5 e PM10-2.5

- exposição derivada de informação de centrais de monitorização. Por outro lado, sabe-

se que a exposição conjunta de matéria particulada e alergenos, é capaz de induzir a

produção de citoquinas de perfil Th2, maior expressão de complexo major de

histocompatibilidade de classe II e uma maior infiltração celular de neutrófilos e

eosinófilos (288-290). A exposição a DEPs estimula a produção do gene pró-

inflamatório ciclo-oxigenase 2 (COX2) (291).

O mecanismo de agressão dos COVs é menos claro, sendo que alguns destes compostos

são conhecidos agentes cancerígenos (292, 293). Um estudo recente avaliou o efeito do

INTRODUÇÃO


formaldeído e concluiu que interferia no miRNA (294), interruptor molecular capaz de

ligar ou desligar genes associados a doença.

Frank Gilliland et al (295) sugeriu que em crianças expostas ao fumo do tabaco in utero,

a variante GSTM1 nula se associava com asma. Num outro estudo, Gilliland et al (296)

utilizou um modelo de provocação nasal, concluindo que os indivíduos com genótipos

de GSTM1 nula ou GSTP1 Ile105val, apresentavam um aumento das respostas

alérgicas nasais a DEPs. Ainda neste trabalho, demonstrou também que as crianças com

GSTM1 nula, apresentavam um valor superior de IgE e histamina no lavado nasal

comparativamente com as crianças com o genótipo GSTM1 presente. Este estudo

sugeriu que as DEP contribuem para o efeito de adjuvante na sensibilização alérgica,

que vários autores têm sugerido para a matéria particulada. Foi também verificado que a

variante nula da glutationa-S-transferase, pode estar associada com maior

susceptibilidade ao ozono (297).

Em estudos animais, (298) a exposição a DEP aumentou a expressão de NO sintase

constitutiva no epitélio das vias aéreas e indutível nos macrófagos. Os macrófagos das

vias aéreas fagocitam matéria particulada e a quantidade de material de carbono

pigmentado nos macrófagos das vias aéreas associa-se com a quantidade de partículas

inalada (299). Em macrófagos expostos a particulas ultrafinas (273), observou-se a

presença de partículas no interior das mitocôndrias e alterações estruturais destas

organelas. Não é claro se as partículas entram previamente na mitocôndria, originando

posteriormente a lesão, ou se entram nas mitocôndrias após a lesão ocorrer.

Por outro lado, em crianças (299), foi demonstrada a existência duma relação inversa

entre este material pigmentado dos macrófagos e o valor de FEV1. Esta associação é

coerente com conclusões de estudos epidemiológicos como o SAPALDIA (157), que

constatou que uma diminuição da exposição a PM10 atenua o declínio da função

pulmonar. Este efeito foi constatado ao nível do FEV1, FVC e do FEF25-75%.

O stress oxidativo resultante do efeito da poluição do ar sobre as vias aéreas, poderá ser

estudado através da medição de biomarcadores no condensado brônquico do ar exalado,

já mencionados. Entre os biomarcadores propostos encontramos o malonaldeído e os

isoprostanos, produtos de peroxidação lipidica. Uma associação com o ozono foi



observada por Montuschi et al (300), que concluiu que um aumento de exposição ao

ozono induzia um maior stress oxidativo, traduzido por um aumento da concentração de

8-isoprostanos no condensado brônquico do ar exalado. Esta associação foi observada

tanto no grupo medicado com corticóides inalados (800 µg de budesonido nas duas

semanas anteriores à exposição) como no grupo que efectuou placebo. De referir, que

num estudo epidemiológico posterior com o mesmo autor (126), em que foram

avaliados diversos poluentes, não foi observada qualquer associação entre ozono e

malonaldeído (quantificado através da técnica de TBARS) ou de 8-isoprostanos,

doseados no EBC. No entanto, neste trabalho as medições de TBARS associaram-se

positivamente com o NO2, SO2 e PM2.5.

Em estudos animais (301), a exposição repetida ao ozono em ratos BALB/c e C57BL

(na concentração de 180 a 500 µg.m-3), quatro horas por dia, três vezes por semana,

durante quatro semanas), combinada com a exposição a alergenos, associou-se com uma

resposta Th2, sugerida por níveis aumentados de IgE total, IL-4, IL-5 e infiltração

eosinofílica das vias aéreas.

Estes resultados, estão em concordância com estudos mais recentes, em que a

combinação de exposição ao ozono e ao alergeno (302) em murinos previamente

sensibilizados, inibiu a apoptose eosinofílica das vias aéreas, e aumentou os níveis de

IL-5, GM-CSF e G-CSF. A exposição combinada associou-se também com um aumento

da reactividade brônquica.

Síntese

Muitos dos mecanismos de agressão de poluentes parecem ser comuns, sendo que o

stress oxidativo desempenhará um efeito importante. A matéria particulada e o ozono,

são dos poluentes melhores estudados. Os poluentes poderão desencadear stress

oxidativo em virtude da sua composição química (conteúdo em metais de transição,

PAH) e da sua dimensão (caso das partículas ultrafinas). Ao desencadear stress

oxidativo, activarão inicialmente a via Nrf2-ARE que originará um aumento da

produção de enzimas antioxidantes. Caso não se consiga repor o equilíbrio, iniciar-se-á

uma etapa inflamatória através da activação do NF-κB e da AP-1, mediada pela

INTRODUÇÃO


activação da cascata de MAPK. As MAPK são expressas em grandes quantidades no

pulmão. A activação de genes pró-inflamatórios originará uma maior produção de

interleucinas, TNF-α, MCP-1 e uma infiltração celular de neutrófilos e eosinófilos. Em

alguns estudos animais observou-se também aumentos de produção de IgE, GM-CSF,

G-CSF e a expressão de NO sintase. Por fim, se a agressão do poluente persistir,

surgirão peturbações citotóxicas e até morte celular. O mecanismo de agressão dos

COVs encontra-se menos esclarecido, podendo interferir no miRNA.

Encontram-se descritas várias susceptibilidades genéticas aos efeitos dos poluentes,

destacando-se as variantes da glutationa S-transferase (GSTM1 nulo, GSTP1 Val/Val e

GSTP1 Ile/Val).

Mecanismos de Inflamação Brônquica resultantes da exposição a Factores Ambientais


2. OBJECTIVOS

2.1. Objectivo geral

A maioria dos estudos publicados investigou a associação entre um grupo limitado de

poluentes atmosféricos e a existência de sintomas respiratórios / presença de

diagnósticos de doenças. Alguns autores investigaram potenciais associações entre a

poluição do ar e exames funcionais respiratórios, biomarcadores de inflamação das vias

aéreas e biomarcadores do stress oxidativo.

Em diversos dos trabalhos encontrados na literatura, as variáveis de exposição

ambiental com as quais se associaram as variáveis médicas, foram provenientes de

informação obtida em estações de monitorização de poluição atmosférica,

acompanhadas em alguns casos de modelos de dispersão de poluentes. Esta

metodologia, orientada para o ambiente exterior, não reflecte a verdadeira exposição

individual, atendendo a que mais de 80% do nosso tempo é passado em espaços

interiores.

O objectivo geral do presente trabalho consistiu em estudar os efeitos da exposição

individual a diversos poluentes, do ar exterior e interior, sobre as vias aéreas, recorrendo

a parâmetros funcionais, inflamatórios e do stress oxidativo.

Pretendeu-se contribuir para uma compreensão integrada dos efeitos de vários poluentes

medidos em simultâneo, identificando potenciais riscos para a saúde das vias aéreas das

crianças com história de sibilância.



2.2. Objectivos específicos

Para a prossecução do estudo, estabeleceram-se diversos objectivos específicos, e que

consistiram:

1) Caracterização das vias aéreas de um grupo de crianças, seleccionadas de uma

população escolar, com história de sibilância, avaliadas quatro vezes, durante

um período de 18 meses.

2) Estudar associações entre a exposição individual aos poluentes medidos e

alterações funcionais respiratórias.

3) Estudar os efeitos da exposição individual aos diferentes poluentes sobre o

FENO, considerando este um marcador de inflamação das vias aéreas.

4) Estudar associações entre a exposição individual aos poluentes e alterações do

pH do EBC, considerando-o também como um marcador de inflamação das vias

aéreas.

5) Estudar associações entre a exposição individual aos poluentes e a quantificação

de 8-isoprostanos no condensado brônquico do ar exalado, considerando-se este

como um marcador de stress oxidativo das vias aéreas.

6) Estudar associações entre a exposição individual aos poluentes e a quantificação

de malonaldeído urinário, considerando-se este como um marcador de stress

oxidativo sistémico.

7) Estudar os efeitos conjuntos da poluição do ar e dos ácaros do pó doméstico

sobre as vias aéreas.



3. MATERIAL E MÉTODOS

A metodologia utilizada foi desenvolvida no âmbito do Projecto Saud’Ar - A saúde e o

ar que respiramos, uma parceria entre o Departamento de Ambiente e Ordenamento da

Universidade de Aveiro e o Departamento de Fisiopatologia da Faculdade de Ciências

Médicas da Universidade Nova de Lisboa, financiado com 310.000,00€ pela Fundação

Calouste Gulbenkian. Tratou-se de um estudo de painel (longitudinal, prospectivo, com

medições repetidas), que decorreu em Viseu, entre 2004 e 2008. Viseu é um município

de características não industriais com aproximadamente 50.000 habitantes, localizado

no centro Norte de Portugal. Esta cidade foi seleccionada no âmbito do estudo

Saud’AR, pelas suas características de desenvolvimento emergente e por ter uma

população jovem, comparativamente com outras cidades portuguesas.

O presente trabalho resultou duma estreita colaboração entre médicos e engenheiros do

ambiente. Estes últimos, desenvolveram uma estratégia de cálculo de exposição

individual, que será sumarizada adiante.

3.1. Protocolo da avaliação médica

Após a aprovação pela Comissão de Ética do Hospital de São Teotónio (Anexo 1), foi

iniciado o estudo que envolveu primeiramente a aplicação do questionário do estudo

ISAAC (303) (Anexo 2). Este questionário foi distribuído durante o mês de Dezembro

de 2005, a todos os alunos de quatro escolas do 1º ciclo da cidade de Viseu (n = 806),

com o intuito de identificar crianças que apresentassem história de sibilância nos 12

meses anteriores. O questionário foi preenchido pelos pais das crianças. As escolas

incluídas foram previamente seleccionadas de acordo com a sua capacidade e

localização, tendo sido escolhidas as duas maiores escolas localizadas no centro da

cidade (escolas urbanas) e as duas maiores localizadas fora do anel rodoviário de Viseu

(escolas suburbanas).

Após a assinatura do consentimento informado (Anexo 3), foi proposto aos pais das

crianças identificadas com história de sibilância, que participassem no estudo, composto



por quatro Visitas, de acordo com o seguinte calendário: Janeiro de 2006 (Visita 1),

Junho de 2006 (Visita 2), Janeiro de 2007 (Visita 3) e Junho de 2007 (Visita 4). Todos

os participantes foram avaliados durante a mesma semana do mês no Serviço de

Pneumologia do Hospital de São Teotónio, com o qual se estabeleceu uma estreita

colaboração.

Em concordância com a Comissão de Ética foi proposto aos pais que suspendessem a

medicação de controlo da asma (montelucaste ou corticóides inalados), três semanas

antes das avaliações. Esta interrupção decorreria somente se o estadio de gravidade da

asma permitisse, e em concordância com o médico assistente. As crianças poderiam

tomar outra medicação.

Nas quatro crianças sob tratamento (duas com montelucaste e outras duas com dose

baixa de corticóide inalado), os pais foram instruídos para reintroduzir a medicação,

caso ocorresse um agravamento (episódios de pieira, dispneia ou crise de asma). As

restantes crianças efectuavam somente medicação de alívio (broncodilatadores).

Foi disponibilizado aos pais das crianças o contacto telefónico de um médico

especialista (o autor desta Tese), acessível 24 horas por dia, a fim de esclarecer qualquer

dúvida sobre a saúde da criança. Criou-se ainda dentro da consulta externa de

Pneumologia, uma consulta específica para as crianças participantes no estudo, de

forma que estas lhe pudessem aceder quando necessário. Ao longo do estudo

efectuaram-se contactos de seguimento das crianças.

Após a avaliação clínica, as crianças efectuaram no mesmo dia um conjunto de exames,

sempre na mesma sequência: aplicação de questionário médico, recolha de condensado

brônquico no ar exalado (EBC), medição da fracção exalada do óxido nítrico (FENO) e

por último uma espirometria. O condensado brônquico destinou-se à medição do pH e

também de 8-isoprostanos, como explicado adiante. Os exames foram efectuados no

laboratório de função respiratória do Hospital de São Teotónio.

Na segunda, terceira e quarta Visita, foi efectuada medição ambulatória do débito

expiratório máximo instantâneo (PEF), durante uma semana.

MATERIAL E MÉTODOS


Avaliou-se a sensibilização a aeroalergenos comuns, na primeira e na última Visita,

através de testes cutâneos por picada.

Na primeira Visita procedeu-se a colheita de urina para doseamento do nível de

cotinina. Na última Visita foi avaliada a concentração de malonaldeído urinário.

Ainda sob orientação da equipa médica, foi proposto aos pais que fosse avaliado o grau

de infestação de ácaros, dos colchões das crianças.

Como critérios de exclusão foram considerados a existência de doenças

neuromusculares, psiquiátricas ou de outra doença pulmonar que não asma.

O organigrama da avaliação coordenada pela equipa médica, com os diferentes exames,

é apresentado na Figura 4. Esta avaliação englobou:

- História clínica inicial.

- Questionário médico em todas as Visitas (Anexo 4).

- Testes cutâneos por picada, na primeira e na última Visita (Figura 5).

- Medição de pH no condensado brônquico do ar exalado (EBC) em todas as

Visitas. Na primeira e segunda Visita efectuou-se doseamento de 8-isoprostanos.

(Figura 6).

- Medição online de óxido nítrico no ar exalado, em analisador portátil, em todas

as Visitas (FENO) (Figura 7).

- Realização de espirometria com prova de broncodilatação em todas as Visitas

(Figura 8).

- Medição de cotinina urinária - Somente na primeira Visita.

- Medição de débito expiratório máximo instantâneo (PEF), em dispositivo

electrónico - somente na segunda, terceira e quarta Visita (Figura 9).

- Avaliação do grau de infestação de ácaros nas casas das crianças - somente na

primeira, terceira e quarta Visita.



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MATERIAL E MÉTODOS


3.2. Questionário padronizado

Em todas as Visitas, efectuou-se uma avaliação clínica através da aplicação de um

questionário, que incluía diversas perguntas, designadamente sobre a presença de

sibilância, utilização de medicação de alívio e deslocações ao serviço de urgência nos 6

meses anteriores. O questionário era aplicado por um médico (Anexo 4).

3.3. Condensado brônquico no ar exalado (EBC)

3.3.1. Recolha

Para a recolha do EBC foi utilizado o dispositivo descartável RTube® (Respiratory

Research Inc., Austin Texas, EUA), que consiste num tubo vertical de polipropileno,

onde ocorre a colheita e a condensação. Este tubo é arrefecido por uma manga de

alumínio reutilizável, previamente refrigerada, e conectado a duas válvulas

unidireccionais e a um bucal. A temperatura da manga de alumínio situava-se nos -

10ºC.

Figura 5: Fotografia de braço de criança após testes cutâneos por picada. Figura 6: Dispositivo RTube® para colheita de EBC. Figura 7: Analisador portátil para medição de óxido nítrico no ar exalado (FENO). Figura 8: Criança a realizar espirometria. Figura 9: Dispositivo electrónico para medição de PEF.



As crianças não deveriam ingerir nenhum alimento na hora anterior ao exame. Antes de

se iniciar a recolha, pediu-se que bochechassem com água três vezes. A colheita foi

efectuada em volume corrente, com mola nasal. O tempo de colheita foi de 15 minutos,

obtendo-se um volume de 1 a 3 mL de condensado. Durante o processo, a criança foi

instruída a deglutir a saliva periodicamente e a evitar tossir ou expirar forçadamente.

Após a recolha, o volume de condensado foi armazenado em tubos de ependorf.

3.3.2. Análise do pH

A análise foi efectuada cerca de duas semanas após a colheita, no laboratório de

Fisiopatologia da Faculdade de Ciências Médicas. Para a análise do pH foi utilizado um

microeléctrodo de vidro. O microeléctrodo utilizado foi o HI9025C (HANNA®

Instruments Inc., Woonsocket, EUA)., calibrado duas vezes por dia, com soluções de

calibração de pH 6 e 8. Entre cada utilização procedia-se a lavagem com água

bidestilada. A calibração foi efectuada sempre pelo mesmo técnico.

Neste método, media-se inicialmente o pH introduzindo o microeléctrodo na amostra

original, que se encontrava colocada num tubo de ependorf, registando-se o valor obtido

após estabilização. De seguida, essa mesma amostra era borbulhada com árgon a 300

mL por segundo, durante um período de 10 minutos, com o intuito de extrair o CO2. No

final deste tempo, o microeléctrodo era colocado novamente na amostra, para se

efectuar nova medição. Obtinham-se assim dois valores de pH: o da amostra original e o

da amostra submetida ao árgon. Nas medições e recolha do condensado, foram seguidas

as recomendações existentes (209).

3.3.3. Doseamento de 8-isoprostanos

Existem vários métodos de análise de 8-isprostanos no condensado brônquico, sendo o

método de RIA desenvolvido pelo Departamento de Farmacologia da Faculdade de

Medicina da Universidade Católica do Sagrado Coração, em Roma, Itália, coordenado

MATERIAL E MÉTODOS


pelo Professor Paolo Montuschi, dos que apresentará maior sensibilidade (261). De

acordo com esta metodologia (212, 262), crianças saudáveis apresentarão valores da

ordem dos 34,2 ± 4,5 pg/mL e crianças asmáticas não medicadas valores de 56,4 ± 7,7

pg/mL. Durante o Projecto Saud’AR foi estabelecido um protocolo de colaboração para

as duas primeiras Visitas, com esta instituição.

3.4. Espirometria com prova de broncodilatação

Este exame foi efectuado de acordo com as recomendações da American Thoracic

Society e da European Respiratory Society (304). O espirómetro utilizado foi um

Vitalograph® Compact (Vitalograph, Buckingham, Reino Unido). Efectuou-se uma

espirometria, antes e 15 minutos após a administração de broncodilatador (200 µg de

salbutamol). Os resultados foram expressos em percentagem do valor previsto de

acordo com as equações de referência de Polgar. Para a análise final foram consideradas

como variáveis resposta o FEV1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo), a

relação FEV1/FVC (capacidade vital forçada), o FEF25-75% (débito expiratório entre 25 e

75% da capacidade vital forçada) e o ∆FEV1 (variação percentual do FEV1 após

administração do broncodilatador face ao valor inicial). O ∆FEV1 é calculado através da

seguinte fórmula: [(FEV1 após broncodilatador em Litro - FEV1 inicial em Litro)/ FEV1

inicial em Litro] X 100 (305).

3.5. Medição de óxido nítrico no ar exalado (FENO)

O FENO foi medido online, antes da espirometria, recorrendo a um analisador portátil, o

Niox® Mino (Aerocrine, Solna, Suécia), aparelho em que o débito expiratório é

mantido a 50 mL/s. Foram seguidas as recomendações da American Thoracic Society e

da European Respiratory Society (195). Este analisador portátil possui um sistema de

pré-calibração e um sensor electroquímico diferente do de quimioluminescência

existente nos analisadores de bancada. As suas medições encontram-se validadas e

comparadas com os analisadores convencionais (306, 307), podendo ser utilizado em

adultos e em crianças. A inspiração profunda é feita a partir do interior do analisador,



através de um filtro e até à capacidade pulmonar total. O débito pode ser controlado

através de um ecrã e da emissão de um sinal acústico.

3.6. Testes cutâneos por picada

Para a avaliação da atopia, efectuaram-se testes cutâneos picada (Leti®, Madrid,

Espanha), com os seguintes extractos alergénicos: controlo positivo (histamina 10

mg/mL), controlo negativo (solução fenolada), Dermatophagoides pteronyssinus,

Dermatophagoides farinae, epitélio de cão, epitélio de gato, barata germânica,

alternária, pólenes de gramíneas (mistura), oliveira, parietária, cipreste, bétula e

carvalho. A introdução de extractos na pele foi efectuada mediante a utilização de

lancetas Stallerpoint®. Foi considerado um resultado positivo uma pápula com eritema

com diâmetro médio superior a 3 mm, comparativamente ao controlo negativo, dado

este ser um critério de positividade recomendado e utilizado na literatura (155).

3.7. Estudo do débito expiratório máximo instantâneo (PEF)

Para o estudo da variabilidade do calibre das vias aéreas ao longo da semana do estudo

procedeu-se à medição ambulatória do PEF. Recorreu-se a um dispositivo electrónico

PiKo1 (nSpire Health, Longmont, EUA.), validado (308), que regista automaticamente

os valores obtidos. A criança deveria efectuar uma série de três medições de manhã e

outras três à noite, registando o aparelho o melhor valor de cada uma. Este dispositivo

foi entregue pessoalmente, na semana anterior à Visita, a todos os pais que

manifestaram vontade em proceder à monitorização do PEF. No final da semana de

estudo, o aparelho era devolvido via postal através de um envelope entregue para o

efeito.

Tendo em conta o elevado número de dados omissos observado em cada Visita,

motivado pelo não cumprimento das medições de PEF, dentro do grupo das crianças a

quem foi distribuído o PiKo1, optou-se por considerar como variável resposta de PEF o

valor de variabilidade diurna (∆PEF) registado para a criança, no dia da avaliação

médica. Este valor foi designado de “∆PEF dia da Visita”. O ∆PEF, expresso em

MATERIAL E MÉTODOS


percentagem, foi calculado através da seguinte fórmula: [(Valor de PEF nocturno em

mL - Valor de PEF matinal em mL)/Média dos valores de PEF em mL] x 100 (309).

Valores de ∆PEF superiores a 20% sugerem ausência de controlo de asma (2). Foi

calculada também a média dos vários valores de ∆PEF diário, obtidos para cada criança

(∆PEF médio).

3.8. Doseamento de cotinina urinária

O método de doseamento utilizado neste trabalho foi imunoenzimático, tendo as

medições sido efectuadas num laboratório externo. Para o método utilizado, os valores

de referência sugeridos são: não fumador < 1,0 μg/L e fumador > 2,4 μg/L. O valor

limite para exposição não ocupacional é de 1,0 μg/L (310). O doseamento foi efectuado

na primeira urina da manhã.

3.9. Quantificação de produtos reactivos com o ácido tiobarbitúrico (Thiobarbituric

Acid Reactive Substances – TBARS)

Existem várias técnicas de quantificação do malonaldeído (MDA) mas a mais utilizada,

pela sua simplicidade e rentabilidade (258), é a reacção de derivação com ácido

tiobarbitúrico (TBA).

Esta determinação foi efectuada no Departamento de Genética da Faculdade de Ciências

Médicas de Lisboa. Utilizou-se um protocolo adaptado do método descrito por Stocks e

Dormandy (311). Resumidamente: a 2,1 mL de urina adicionou-se 1,4 mL da mistura de

ácido tricloroacético (1,7 M) – arsenito (0,1 M), agitou-se e centrifugou-se 10 minutos a

800 g. A 1,125 mL de sobrenadante adicionou-se 0,375 mL de TBA 1% em NaOH 1M.

Para cada amostra foram feitos triplicados utilizando tubos cobertos com esferas de

vidro. A reacção com o TBA realizada em banho seco a 100ºC durante 15 minutos foi

interrompida por arrefecimento em água corrente. A densidade óptica da mistura

reaccional foi lida de imediato a 532 e 600 nm. A concentração de TBARS urinária foi

calculada tendo em conta os correspondentes factores de diluição da amostra a partir da



equação da recta de calibração obtida com 1,1,3,3-tetrametoxipropano (0 a 4,05

nanomoles). Os resultados são expressos em TBARS µmol/mol de creatinina.

Na literatura, os valores de TBARS urinários são muito varíáveis e dependem da técnica

utilizada. Em adultos do sexo masculino foram reportados valores 216 ± 0,044

µmol/mol de creatinina (312). Em cozinheiros chineses (313) expostos a

hidrocarbonetos aromáticos policíclicos obtiveram-se valores de 369 ± 314 µmol/mol

de creatinina e em doentes com DPOC (314) de 380 ± 40 µmol/mol de creatinina. Em

crianças expostas a PM2.5 (315) foram reportados valores de 407 ± 215 μmol/mol de

creatinina e em crianças asmáticas em crise (316) valores médios de 496 μmol/mol de

creatinina. Em crianças com beta-talassémia foram encontrados valores mais elevados

(317): 690 ± 305 μmol/mol de creatinina.

Dado os TBARS urinários constituírem um biomarcador de lipoperoxidação sistémica,

foi também efectuada uma correcção do valor de TBARS μmol/mol de creatinina, tendo

em conta o índice de massa corporal (IMC) da criança, de acordo com a seguinte

fórmula: (TBARS μmol/mol de creatinina)/IMC.

3.10. Avaliação da Infestação de ácaros

A medição da exposição alergénica fez-se a partir de amostras do pó recolhidas segundo

critérios de aspiração padronizados (numa área de 1m2 durante dois minutos) (318),

escolhendo-se amostras provenientes dos colchões das crianças participantes por serem

considerados os reservatórios alergénicos de maior representatividade (319).

Posteriormente, foi efectuado o doseamento semiquantitativo da guanina através do

método Acarex-Test® (Allergopharma, Reinbek, Alemanha) sendo os resultados

colorimétricos traduzidos em 4 classes: Classe 0 - sem infestação; Classe 1 - infestação

leve; Classe 2 - infestação média; Classe 3 - infestação elevada. O Acarex-Test® apresenta

uma boa correlacão com a medição através de anticorpos monoclonais (320). O valor de

2µg de Der p 1 por grama de pó (factor de risco para sensibilização) corresponde à

classe 1 do teste da guanina (321). O valor de 10µg de Der p 1 por grama de pó (factor de risco

para exacerbação de asma) corresponde à classe 3 do teste da guanina (321).

MATERIAL E MÉTODOS


3.11. Protocolo de avaliação dos poluentes no ar ambiente

As medições foram efectuadas pelo Departamento de Planeamento e Ordenamento do

Território da Universidade de Aveiro (Director: Professor Doutor Carlos Borrego). A

metodologia para o cálculo da exposição individual, foi desenvolvida no âmbito da tese

da Doutora Joana Valente, engenheira do ambiente.

Duma forma sumária este trabalho envolveu avaliação da qualidade do ar, modelação da

qualidade do ar e o cálculo da exposição individual.

3.11.1. Avaliação da qualidade do ar

A avaliação da qualidade do ar na cidade de Viseu realizou-se nos quatro períodos

mencionados. Os parâmetros avaliados incluíram medição das concentrações no ar

ambiente de O3, NO, NO2, SO2, CO e compostos orgânicos voláteis (formaldeído e

BTEX - benzeno, tolueno, etilbenzeno e xilenos), PM10 e PM2.5, medidos continuamente

em três laboratórios móveis: um no centro da cidade, um no pátio duma escola urbana e

o outro num pátio duma escola suburbana. Por outro lado, foram medidas no ar

ambiente PM10 e PM2.5 por métodos gravimétricos (média das 24 horas) na escola

urbana, enquanto que para a escola suburbana só foi medido PM10, por

indisponibilidade de equipamento para PM2.5. As concentrações de O3 e NO2 foram

também medidas através de amostradores passivos em 20 pontos distribuídos na cidade

de Viseu, numa área de aproximadamente 40 km2.

Foram efectuadas medições de compostos orgânicos voláteis (formaldeído e BTEX), O3

e NO2, nas quatro escolas incluídas no estudo, no pátio e dentro das salas de aula,

através de amostradores passivos. Estes poluentes foram também medidos nas casas das

crianças, no quarto de dormir, utilizando a mesma técnica. Todos os pais das crianças

incluídas nas consultas médicas foram convidados a participar nos estudos de qualidade

do ar, tendo as medições dos poluentes sido efectuadas somente nas habitações daqueles

de quem se obteve autorização.



No interior das escolas foram medidas as concentrações de PM10 (na escola urbana e

suburbana) e PM2.5 (somente na escola urbana) por métodos gravimétricos (média de 24

horas).

Os limites de detecção dos amostradores passivos utilizados são: para o BTEX e

formaldeido - 0,1 µg.m-3, para o O3 - 2 µg.m-3, para o NO2 - 1 µg.m-3.

3.11.2. Modelação da qualidade do ar

O sistema de modelação de mesoescala MM5/CHIMERE (322) foi utilizado para

caracterizar a distribuição espacial das concentrações de poluentes atmosféricos. Este

sistema de modelação da qualidade do ar tem sido amplamente utilizado e validado. É

utilizado actualmente pelo sistema de previsão da qualidade do ar em Portugal.

3.11.3. Cálculo da exposição individual

A estratégia de cálculo da exposição individual, como referido, foi desenvolvida no

âmbito da tese da Doutora Joana Valente, engenheira do ambiente.

Para estimar a exposição individual aos diferentes poluentes atmosféricos, foi realizado

previamente:

a) Uma avaliação do perfil da actividade diária de cada criança (perfil de

actividade-tempo), o que permitiu a identificação dos diversos microambientes

frequentados pela criança e o tempo passado em cada um deles durante uma

semana escolar (de 2ª a 6ª-feira). O perfil de actividade-tempo foi estabelecido

através de um questionário administrado aos pais e às próprias crianças.

b) Caracterização da qualidade do ar destes microambientes. A avaliação da

qualidade do ar em cada microambiente identificado (exterior ou interior), foi

realizada utilizando uma abordagem que envolveu medições de campo e

modelação da qualidade do ar, para caracterizar áreas onde as medições não

foram possíveis.

MATERIAL E MÉTODOS


A exposição individual para cada criança aos diferentes poluentes atmosféricos foi

estimada através da aplicação da seguinte equação:

Nesta equação, Expi é o valor da exposição total da pessoa i durante o período

específicado de tempo; Cj é a concentração do poluente em cada microambiente j e ti,j é

o tempo passado pela pessoa i no ambiente j.

Os resultados são expressos como média (mínimo e máximo) das médias de exposição

durante uma semana.

3.12. Análise estatística

Inicialmente foi efectuada uma análise exploratória das variáveis de interesse (323).

Para comparar proporções utilizou-se o teste do qui-quadrado. O teste de Friedman foi

utilizado para comparar, ao longo das quatro Visitas, os valores de exposição aos

diferentes poluentes, as condições meteorológicas, os resultados espirométricos e os

parâmetros inflamatórios. Para a comparação de 8-isoprostanos entre Visitas utilizou-se

o teste de Mann-Whitney.

A matriz de correlação entre os poluentes foi calculada para cada Visita, através da

correlação de Spearman.

As variáveis resposta consideradas, foram:

- Variáveis espirométricas: FEV1, relação, FEV1/FVC, FEF25-75% e ∆FEV1.

- Variáveis de inflamação: FENO e pH no condensado brônquico do ar exalado.

- Variável associada à variabilidade das vias aéreas: ∆PEF registado no dia da

avaliação médica.

- Variáveis associadas ao stress oxidativo: quantificação de 8-isoprostanos no

condensado brônquico do ar exalado e de TBARS urinário.

∑=

=n

jjiji tCExp

1,



- Variáveis clínicas: considerou-se a presença de sintomas, utilização de

medicação de alivio e deslocações ao Serviço de Urgência, nos 6 meses

anteriores à visita.

Para a avaliação das medidas repetidas foram utilizados modelos de regressão que

consideram a estrutura de dependência existente entre as medidas obtidas ao longo do

tempo (modelos para dados longitudinais) (324). Os parâmetros destes modelos foram

estimados através das Equações de Estimação Generalizadas (Generalized Estimating

Equations - GEE) com uma matriz de correlação de trabalho uniforme (exchangeable).

3.12.1 Modelos de regressão com um poluente

Foi testado o efeito dos diferentes poluentes, tratando as exposições aos poluentes como

variáveis independentes. Os coeficientes de regressão brutos e ajustados e respectivos

intervalos de confiança a 95%, foram calculados para um aumento da exposição de 10

μg.m-3. semana de poluente do ar.

Tendo em conta a ausência completa de dados em uma das quatro Visitas, para algumas

das variáveis estudadas, designadamente o grau de infestação de ácaros do pó (não

foram efectuadas avaliações na Visita 2) e a variabilidade do PEF (não foram efectuadas

medições na Visita 1), construíram-se três grupos distintos de modelos de regressão.

Estes modelos foram: 1- Modelo com dados provenientes das quatro Visitas (com

quatro medidas repetidas), 2- Modelos que incluem efeito do poluente, ajustado para o

grau de infestação de ácaros do pó (com três medidas repetidas) e 3- Modelo com

variabilidade do PEF como variável resposta (com três medidas repetidas).

3.12.1.1. Modelo com dados provenientes das quatro Visitas (com quatro medidas

repetidas)

Para a construção deste modelo, utilizaram-se somente as variáveis resposta que foram

estudadas em todas as quatro Visitas. Por recorrer a quatro medidas repetidas, será o

modelo mais consistente.

MATERIAL E MÉTODOS


Efectuou-se primeiramente uma análise univariada para identificar quais as variáveis

que, por si só, se encontravam associadas a cada uma das variáveis resposta (variáveis

espirométricas, de inflamação e clínicas). Na análise multivariável, para além do efeito

do poluente, incluíram-se a priori (independentemente do resultado obtido) as seguintes

variáveis: idade, sexo, escolaridade dos pais, existência de pais fumadores, existência de

sensibilização a aeroalergenos (atopia), número de ordem da Visita (se Visita, 1, 2, 3 ou

4), temperatura média e humidade média relativa no dia da Visita médica. Estas

variáveis foram incluídas dado a potencialidade de se tratar de variáveis de

confundimento, com comprovada associação com doença respiratória (127, 155).

Nesta análise multivariável, incluíram-se ainda outras variáveis independentes que, na

análise univariada, se associaram com a respectiva variável dependente (assumindo-se

somente para este efeito, um valor p < 0,15). As variáveis independentes seleccionadas,

recolhidas da literatura (155), foram: altura, peso, existência de irmãos mais velhos, de

bolor ou humidade em casa, de lareira e a presença de animais domésticos (cão ou

gato). Por coerência, todos os modelos de regressão foram ajustados para os mesmos

factores de confundimento. Esta decisão foi tomada dado a relação estreita entre as

diferentes variáveis resposta (63).

A idade, sexo e altura não foram contempladas na análise multivariável relativa às

variáveis resposta FEV1 e FEF25-75%, uma vez que a sua forma de cálculo já entra em

consideração com essas variáveis.

3.12.1.2. Modelos que incluem efeito do poluente, ajustado para o grau de

infestação de ácaros do pó (com três medidas repetidas)

Para a construção destes modelos foram considerados os dados provenientes das Visitas

1, 3 e 4, dado não se ter efectuado avaliação do grau de infestação de ácaros na Visita 2.

Por existir um menor número de observações que tornaria os modelos menos resistentes

à inclusão de um número elevado de variáveis independentes, optou-se por não se

incluir a priori nenhuma variável. Assim sendo, para além do efeito do poluente e do

índice de infestação dos ácaros do pó, foram incluídas no modelo multivariável somente

as variáveis independentes que, na análise univariada, se associaram com a respectiva



variável dependente (p < 0,15). As outras variáveis incluídas foram: 1) Modelo com

FEV1 como variável resposta: ajustado para a escolaridade dos pais, Visita, presença de

bolor ou humidade em casa; 2) Modelo com FEV1/FVC como variável resposta:

ajustado para a Visita, presença de bolor ou humidade em casa, humidade média

relativa no dia da Visita, presença de lareira em casa; 3) Modelo com FEF25-75% como

variável resposta: ajustado para a existência de irmãos mais velhos, presença de bolor

ou humidade em casa, presença de lareira em casa; 4) Modelo com ∆FEV1 como

variável resposta: ajustado para a idade, escolaridade dos pais, presença de bolor ou

humidade em casa, presença de lareira em casa; 5) Modelo com pH do EBC como

variável resposta: ajustado para a idade, Visita, atopia, humidade média no dia da

Visita, altura, peso, presença de animais domésticos em casa; 6) Modelo com FENO

como variável resposta: ajustado para o sexo, idade, visita, atopia, humidade média no

dia da Visita, altura, peso, presença de animais domésticos em casa e existência de

irmãos mais velhos.

À semelhança do modelo anterior, a idade, o sexo e a altura não foram contempladas na

análise multivariável relativa as variáveis resposta FEV1 e FEF25-75%, dado a sua forma

de cálculo já entrar em consideração com essas variáveis.

3.12.1.3. Modelo com variabilidade do PEF como variável resposta (com três

medidas repetidas).

Para a construção deste modelo foram considerados os dados provenientes das Visitas 2,

3 e 4, dado não se ter efectuado medição do PEF na Visita 1.

Da mesma forma que no modelo anterior, por existir um menor número de observações

que o tornaria menos resistente à inclusão de um número elevado de variáveis

independentes, optou-se por incluir no modelo multivariável, para além do efeito do

poluente, as outras variáveis independentes que, na análise univariada, se associaram

com a respectiva variável dependente (p < 0,15). Por este motivo, somente a

escolaridade dos pais foi seleccionada.

MATERIAL E MÉTODOS


3.12.2. Modelos de regressão com dois poluentes

Tendo como ponto de partida o modelo com dados provenientes das quatro Visitas (com

quatro medidas repetidas), foi ainda testado o efeito conjunto de dois poluentes,

tratando ambas as exposições como variáveis independentes.

À semelhança dos modelos com um poluente, os coeficientes de regressão brutos e

ajustados e os respectivos intervalos de confiança a 95%, foram calculados para um

aumento da exposição de 10 μg.m-3.semana de poluente.

3.12.3. Associações de poluentes com 8-isoprostanos e com TBARS

No estudo da associação de poluentes com 8-isoprostanos foi utilizada uma análise mais

simples recorrendo à correlação de Spearman, dado o número reduzido de casos e pelo

facto deste parâmetro ter sido doseado somente nas Visitas 1 e 2. Foram efectuadas

análises individualizadas para cada uma destas Visitas.

A correlação de Spearman foi utilizada para o estudo das associações entre 8-

isoprostanos e parâmetros espirométricos, FENO, pH do EBC e outras variáveis

contínuas. O teste não paramétrico de Mann-Whitney foi utilizado para a comparação

dos valores de 8-isoprostanos entre variáveis categóricas - sexo, existência de pais

fumadores, escolaridade dos pais, existência de sensibilização a aeroalergenos (atopia),

existência de irmãos mais velhos, de bolor ou humidade em casa, de lareira, presença de

animais domésticos, presença de sibilância, utilização de medicação de alívio e

deslocações ao serviço de urgência nos 6 meses anteriores e grau de infestação de

ácaros. Para estudar as diferenças dos valores de 8-isoprostanos entre os diferentes

graus de infestação de ácaros, foram criados dois grupos: infestação elevada (classe 3 do

teste de guanina) e infestação não elevada (que engloba as classes 0, 1 e 2 do teste de

guanina).

Para o estudo da associação entre TBARS - medidos somente na última Visita - e

poluentes, parâmetros espirométricos, FENO, pH do EBC e outras variáveis contínuas,

utilizou-se a correlação de Spearman. O teste não paramétrico de Mann-Whitney foi



utilizado para a comparação dos valores de TBARS, entre as variáveis categóricas

mencionadas para os 8-isoprostanos. Para estudar as diferenças de stress oxidativo entre

os vários graus de infestação de ácaros, foram utilizados os mesmos dois grupos

referidos: infestação elevada (classe 3 do teste de guanina) e infestação não elevada

(classes 0, 1 e 2 do teste de guanina).

Para o estudo dos TBARS, procedeu-se ainda a uma dicotomização de acordo com os

valores de exposição aos poluentes. Neste sentido, para cada poluente, formaram-se dois

grupos: crianças com valores de exposição ao poluente menor ou igual ao percentil 50

(≤ P50) e crianças com valores de exposição superiores ao percentil 50 (> P50). Para a

comparação entre estes grupos, foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney.

As estimativas dos coeficientes de regressão serão indicadas ao longo dos resultados

através do símbolo β̂ . O nível de significância considerado foi de α = 0,05. No entanto,

valores de p superiores a 0,05 e inferiores a 0,10 foram reportados (325). Para o

tratamento dos dados utilizaram-se os programas Stata (StataCorp LP, Texas, EUA.) e

SPSS 15.0 (Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, EUA.), para o

Windows. Para a construção dos gráficos, recorreu-se ao programa GraphPad Prisma

4.0 (GraphPad Sofware, Inc, La Jolla, EUA).



4. RESULTADOS

4.1. Descrição sumária da amostra

Dos 806 questionários do estudo ISAAC distribuídos aos alunos das escolas

participantes, foram devolvidos 645 (80%). Destes, 77 (11,7%) referiram queixas de

sibilância nos 12 meses anteriores à aplicação do questionário, uma frequência

semelhante à prevalência estimada de asma activa na população pediátrica portuguesa

(3). Após um primeiro contacto telefónico, 54 pais demonstraram interesse em que os

seus filhos participassem no estudo. As crianças cujos pais não aceitaram participar no

estudo, não diferiram significativamente em termos de idade (p = 0,298) e sexo (p =

0,868) comparativamente às crianças incluídas. Durante o período de estudo, ocorreram

três desistências, logo após a primeira Visita: duas por abandono e uma outra por

mudança de residência. Tratando-se de um trabalho com medidas repetidas, na análise

final só foram consideradas as 51 crianças que participaram em todas as Visitas. A

descrição da amostra no início do estudo é apresentada na Tabela 6. A maioria das

crianças era do sexo masculino (55%), com uma idade média de 7,3 ± 1,1 anos. Vinte e

sete (53%) eram atópicos. As sensibilizações mais comuns encontradas nos testes

cutâneos por picada foram para os ácaros do pó doméstico (21 crianças) e para o pólen

de gramíneas (18 crianças).

Quarenta e nove crianças completaram todas as quatro Visitas e duas crianças

completaram somente três, dado a dificuldade em obter colaboração nos exames

respiratórios. No total efectuaram-se 202 espirometrias, 202 avaliações do FENO e

foram recolhidas 204 amostras de condensado brônquico do ar exalado. Obtiveram-se

204 medições de pH no condensado brônquico, 54 doseamentos de 8-isoprostanos (27

na Visita 1 e outros 27 na Visita 2) e 51 doseamentos de TBARS urinários.

Relativamente às medições do PEF, obtiveram-se 125 registos semanais, na grande

maioria incompletos, o que dificultou a análise desta variável resposta. Para a análise

final foi considerado o ∆PEF referente ao dia da avaliação médica (∆PEF dia da Visita,

n = 106).



De acordo com os resultados do questionário ISAAC, 20% das crianças tinham pelo

menos um dos pais fumadores, 55% utilizavam a lareira para aquecimento, 40% tinham

animais domésticos, 57% irmãos mais velhos e 12% referiram ter existência de bolor ou

humidade em casa. De salientar ainda que 55% das crianças, tinha pelo menos um dos

pais com o ensino Complementar ou Universitário completo.

Tabela 6: Descrição da amostra Total Total 51 (100%) Sexo Masculino 28 (54,9%) Feminino 23 (45,1%) Idade em anos Total (média ± DP) 7,3 ± 1,1 Altura (em cm) Mediana [P25-P75] 127,0 [121,0-130,0] Peso (em Kg) Mediana [P25-P75] 27,5 [25,0-32,0] IMC Mediana [P25-P75] 17,3 [15,5-19,5] Escolaridade dos pais Primária ou Secundário 23 (45,1%) Complementar ou Universitário 28 (54,9%) Atopia Não 24 (47%) Sim 27 (53%) Tabagismo paterno Não 41 (80,4%) Sim 10 (19,6%) Irmãos mais velhos Não 22 (43%) Sim 29 (57%) Bolor ou humidade em casa Não 45 (88%) Sim 6 (12%) Animais em casa Não 31 (61%) Sim 20 (39%) Lareira em casa Não 23 (45%) Sim 28 (55%) DP: Desvio padrão; IMC: Índice de massa corporal; P25: percentil 25; P75: percentil 75 A idade, altura, peso e IMC correspondem ao início do estudo

RESULTADOS


Das 54 crianças avaliadas na Visita 1, os valores de cotinina urinária foram na quase

totalidade (em 50 crianças) sugestivos de exposição inexistente (inferior a 1 µg/L). Três

crianças apresentaram valores de cotinina urinária superiores a 2,4 µg/L e uma, um

valor entre 1 e 2,4µg/L. Destas, somente uma tinha pais fumadores.

4.2. Resultados das variáveis resposta: biomarcadores de exposição

Os resultados dos exames funcionais respiratórios, da medição de FENO e do pH no

condensado brônquico no ar exalado, ao longo das quatro Visitas, são apresentados na

Tabela 7. Estas variáveis encontram-se correctamente balanceadas, existindo somente

duas crianças com três medições (somente dois valores omissos).

BD: recurso a broncodilatador; SU: recurso ao serviço de urgência As variáveis resposta clínicas referem-se aos 6 meses anteriores

A maioria das crianças não apresentou alterações, mas em cada avaliação, cerca de 25%

apresentaram um ΔFEV1 superior a 12%. Observaram-se diferenças nas alterações dos

parâmetros espirométricos (FEV1: p = 0,010; FEV1/FVC: p = 0,092) entre as quatro

avaliações, mas as diferenças com maior significado estatístico foram encontradas para

os parâmetros de inflamação (p < 0,001). Este achado está de acordo com o conhecido

efeito da idade sobre o FENO, e inclusivamente sobre os valores teóricos das equações

Tabela 7: Análise descritiva das variáveis resposta - Parâmetros espirométricos, inflamatórios e clínicos. As Visitas 1 e 3 decorreram em Janeiro e as 2 e 4 em Junho. Os resultados são expressos como mediana [percentil 25 – percentil 75]

Visita 1

Visita 2

Visita 3

Visita 4

Valor p

Espirometria

FEV1% 102 [85,5-110] 99,5 [90,8-110] 95 [86-103] 96 [86,5-105] 0,010

FEV1/FVC 0,78 [0,73-0,84] 0,80 [0,75-0,85] 0,79[0,74-0,83] 0,80 [0,76-0,84] 0,092

FEF25-75% 79,5 [61-105] 83 [63-108] 76 [63-95] 77 [64-101] 0,191

∆FEV1 7 [3-14,5] 6 [3-13] 7,5 [5-13] 7 [3-11] 0,336

Inflamação

FENO ppb 12 [8-22,5] 18,5 [10-27,3] 20 [12-38,3] 16 [8-42] 0,001

pH EBC 8,41 [8,23-8,50] 8,06 [7,71-8,26] 7,76 [7,05-8,11] 8,07 [7,48-8,27] 0,001

Clínicos

Sibilância 46 (90%) 27 (53%) 22 (43,1%) 20 (39,2%) 0,001

BD 27 (53%) 19 (37,7%) 19 (37,7%) 18 (35,3%) 0,068

SU 16 (31,3%) 9 (17%) 6 (11,8%) 4 (7,8%) 0,006



de referência, que podem numa primeira análise sugerir uma tendência de deterioração

dos parâmetros avaliados, sem significado clínico.

As queixas de sibilância, necessidade de medicação broncodilatadora e de deslocação ao

Serviço de Urgência, nos 6 meses anteriores, diminuíram ao longo do estudo. No final,

menos da metade dos participantes mencionou queixas nos meses anteriores,

nomeadamente de sibilância, que foi o sintoma que motivou a inclusão no estudo.

As medições do PEF e dos 8-isoprostanos, foram variáveis resposta que apresentaram

um elevado número de dados omissos, tal como é visível na Tabela 8, onde se apresenta

o respectivo número de medições obtido, para cada visita (n). Nesta tabela é também

apresentada uma análise descritiva das medições do PEF, 8-isoprostanos e do

malonaldeído urinário (medido pela técnica de TBARS), que foi avaliado somente na

última Visita. Tal como mencionado na Secção “Material e Métodos - Análise

estatística”, estas variáveis de exposição foram avaliadas de uma forma diferente das

restantes variáveis resposta - espirométricas e de inflamação das vias aéreas (FENO e

pH no condensado brônquico). Os valores obtidos para os 8-isoprostanos (212, 262) não

serão valores elevados de acordo com a literatura disponível. Para os TBARS urinários,

as comparações são limitadas pelo facto dos estudos existentes terem utilizado técnicas

diferentes de doseamento. Contudo, os valores obtidos parecem ligeiramente superiores

aos reportados, designadamente em crianças com asma (316).

∆ PEF% médio: média dos valores de ∆ PEF % diário durante a semana do estudo ∆ PEF% dia da Visita: variabilidade diurna observada no dia da avaliação médica 1: (pg/mL); 2: Resultados correspondem a MDA μmol/mol de creatinina ; 3: Resultados calculados com MDA μmol/mol de creatinina, corrigidos para o IMC

Tabela 8: Análise descritiva das variáveis resposta com dados omissos. As Visitas 1 e 3 decorreram em Janeiro e as 2 e 4 em Junho. Os resultados são expressos como mediana [percentil 25 – percentil 75]

Visita 1

Visita 2 Visita 3 Visita 4

Valor p

PEF

∆ PEF% médio

n=0 -

n=43 9,4 [6,5-12,3]

n=41 7,7 [4,0-10,7]

n=41 3 [0,0-7,5]

0,010

n=0 n=36 n=33 n=37 ∆ PEF% dia da Visita - 4,0 [1,0-9,0] 6,0 [3,5-24,5] 6,3 [5,1-9,6] 0,092

Stress oxidativo 8-isoprostanos1

n=27 24 [22-27]

n=27 24 [23-29]

n=0 -

n=0 -

0,675

MDA/creatinina2

(MDA/creatinina)/IMC3

n=0 - -

n=0 - -

n=0 - -

n=51 497 [452 - 657] 28,7 [23,9 - 36,6]

- -

RESULTADOS


Os valores de PEF considerados, foram a média das variabilidades diárias ao longo dos

dias da semana de estudo (∆PEF% médio) e a variabilidade diária no dia da Visita

médica (∆ PEF% dia da Visita). Os valores da variabilidade diurna foram, de uma

forma geral, inferiores a 20%, com excepção da Visita 3.

4.3. Infestação de ácaros do pó

A análise descritiva do grau de infestação dos colchões das crianças, para cada Visita,

consta da Tabela 9. Estas medições foram efectuadas somente na Visitas 1, 3 e 4. Na

Visita 2 não foi efectuada por questões orçamentais. No total foram efectuadas 131

medições. De referir que um elevado número de colchões, em cada Visita, apresentou

um grau de infestação médio ou elevado. Tabela 9: Análise descritiva do número de colchões e do respectivo grau de infestação, para cada Visita.

Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Grau de infestação Não medido 9 51 5 8 Sem infestação 4 - 10 12 Infestação leve 13 - 10 11 Infestação média 9 - 13 9 Infestação elevada 16 - 13 11

4.4. Poluição do ar

Para cada Visita, as concentrações basais de poluentes, no interior das casas das

crianças e no interior e exterior das escolas, são apresentadas na Tabela 10. O CO e

SO2 não são apresentados, dado terem alcançado valores extremamente baixos, e não

terem sido considerados para o cálculo de exposição individual. Os níveis de NO2 e

ozono nos ambientes interiores foram muito baixos, pelo que as medições não puderam

ser tidas em consideração para o cálculo da exposição. As concentrações de PM10 não

foram medidas no interior das casas, tendo no entanto sido avaliadas no interior das

escolas, onde alcançaram valores elevados. Não se observaram dados omissos para

PM10, ozono, NO2 e COVs nas escolas. No interior das casas obtiveram-se somente 166

medições, na maioria dos casos porque alguns dos participantes não aceitarem receber o



equipamento. Tanto a casa como a escola da criança constituíram uma importante fonte

de COVs. As concentrações de COVs foram tendencialmente superiores nos ambientes

interiores (com excepção do benzeno) comparativamente ao exterior. As PM10 e NO2,

atingiram concentrações mais elevadas em Janeiro. Para o ozono, as concentrações

observadas em Junho foram superiores.

Tabela 10: Concentrações de poluentes do ar (μg.m3) para cada Visita, medidas nas casas (interior) e escolas (interior e exterior). As Visitas 1 e 3 decorreram em Janeiro e as 2 e 4 em Junho.

Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Casas - interior PM10 - - - - NO2 * * * * O3 * * * * Benzeno 3,3 [0,8-33,1] 1,1 [0,4 -5,0] 11,9 [1,2 -50,0] 1,8 [ 0,4-24,0] Tolueno 25,7 [2,0-113,7] 17,9 [3,1-127,6] 37,3 [7,0-161,0] 14,8 [2,1 -82,5] Xileno 13,3 [1,4-182,6] 7,9 [2,0 -37,3] 9,8 [1,1-271,0] 10,4 [1,1-113,0] Etilbenzeno 3,5 [0,4-55,0] 2,0 [0,7-7,3] 22,8 [5,2-83,0] 2,4 [0,6 -22,0] Formaldeido 11,2 [4,3-19,7] 19,6 [5,0-39,3] 14,4 [1,5-33,6] 13,2 [1,9 -39,4] Escolas Interior

PM10 124,3 [47,8-168,5] 65,5 [42,7-104,8] 105,9 [72,0 -160,7] 67,4 [29,2 -112,8] NO2 * * * * O3 * * * * Benzeno 1,4 [1,2-1,5] 0,5 [0,4-0,6] 5,0 [1,9 -7,8 ] 1,2 [ 1,0-1,4] Tolueno 38,0 [4,3-78,7] 10,7 [3,4 -27,6] 22,4 [ 12,0- 31,0] 11,6 [ 3,6- 26,0] Xileno 5,6 [2,8-7,0] 3,5 [1,8-5,6 ] 10,3 [1,1 -36,5] 23,8 [1,1 -58,0] Etilbenzeno 1,4 [0,7-2,1] 1,0 [0,6- 1,5] 10,3 [ 7,3- 16,0] 5,8 [1,0-14,0] Formaldeido 11,2 [4,3-19,7] 10,0 [5,4- 20,0] 7,5 [ 5,0-12,4] 2,2 [1,1-3,3] Exterior PM10 40,5 [17,4-92,7] 41,7 [26,8-53,0] 66,4 [ 32,3-133,9] 36,6 [30,9-41,8] NO2 21,0 [15,0-28,0] 12,0 [7,0 -18,0] 17,0 [6,0 -25,0] 12,0 [9,0 -16,0] O3 21,8 [18,8-25,6] 47,0 [37,0-57,0] 18,0 [9,0 -26,0] 77,0 [60,0 -95,0 ] Benzeno 1,3 [ 0,9-1,6] 0,7 [0,5-1,1] 3,5 [ 2,2-5,0] 1,2 [,9-1,4] Tolueno 2,3 [ 1,4-3,2] 2,9 [1,8-4,3] 6,0 [ 4,2-8,6] 2,4 [2,0-2,9] Xileno 2,1 [1,6 -2,5] 2,3 [1,1 -4,2] 1,9 [ 1,1-4,2] 1,2 [ 1,1-1,3] Etilbenzeno 0,4 [0,3 -0,6] 0,6 [0,3-1,1] 5,0 [ 1,0-8,8] 1,0[ 1,0-1,0] Formaldeido 2,3 [2,1 -2,8] 2,3 [1,7-2,6] 3,6 [ 3,0-4,3] 0,7 [0,2-1,4]

Os dados são apresentados como a média das concentrações entre as n escolas/casas (mínimo das concentrações das n escolas/casas - máximo das concentrações das n escolas/casas); *: medição indetectável; - : não medido

A quantificação da exposição individual para cada uma das visitas é apresentada na

Tabela 11. Este cálculo teve em conta um perfil actividade-tempo para cada criança. É

de realçar que as crianças participantes tiveram perfis similares de actividade diária,

com a maior parte do tempo de exposição despendido em ambientes interiores,

nomeadamente em suas casas (65%) e na respectiva escola (20%). Quanto à

RESULTADOS


variabilidade sazonal, o tempo passado dentro de casa em Janeiro foi ligeiramente

superior ao observado em Junho, sem alcançar no entanto significado estatístico (p =

0,283). De facto, as crianças passaram diariamente mais de 22 horas em ambientes

fechados, independentemente da época do ano. A única diferença observou-se em

Junho, altura em que as crianças passaram um pouco mais de tempo no recreio da escola

e no exterior das suas casas (cerca de 30 minutos, em média).

Tabela 11: Quantificação da exposição total das crianças, para os diversos poluentes do ar (μg.m-3. semana) e para as condições atmosféricas. Os resultados são expressos como média [mínimo - máximo] para cada Visita Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Valor p Exposição a: PM10 64,9 [23,8-67,8] 39,9 [38-41,8] 66,1 [61,5-70,3] 37,9 [37,1-48,1] p<0,001

O3 19,1 [11,5-25,1] 27,1 [24,9-35,1] 35,8 [35,5-36,0] 44,5 [44,2-44,9] p<0,001

NO2 8,4 [5,0-8,6] 6,5 [5,8-7,5] 18,4 [16,9-20,4] 15,5 [14,0-17,7] p<0.001

Benzeno 2,9 [1,2-25,7] 1,0 [0,5-3,5] 10,7 [3,6-39,2] 1,6 [0,7-13,9] p<0.001

Tolueno 28,3 [3,3-91,7] 16,2 [3,8-90,9] 32,8 [10,3-108,1] 13,4 [3,8-33,5] p<0,001

Xileno 10,8 [2,2-111,8] 6,7 [2,4-26,2] 10,1 [2,1-185,6] 12,9 [2,5-78,2] p<0,001

Etilbenzeno 2,8 [0,6-33,5] 1,7 [0,7-5,2] 19,8 [7,6-60,6] 3,2 [0,8-16,0] p<0.001

Formaldeido 12,2 [5,2-28,9] 15,4 [6,1-29,1] 13,5 [2,9-29,5] 10,0 [2,3-30,1] p<0,001

Condições

atmosféricas

Temperatura1 6,8 [6,0-8,0] 20,3 [17,0-24,0] 8,4 [7,0-11,0] 11,3 [11-14] p<0.001

Humidade2 80,3 [78,0-82,0] 68,0 [51,0-86,0] 75,3 [67,0-83,0] 66,0 [55,0-72,0] p<0,001

1: Temperatura média no dia da Visita em graus Celsius; 2: Humidade média relativa no dia da Visita em %

Relativamente à correlação entre poluentes, alcançaram-se correlações estatisticamente

significativas entre diversos poluentes, nomeadamente para os COVs. Observaram-se

correlações positivas entre tolueno-etilbenzeno, xileno-tolueno, xileno-etilbenzeno e

etilbenzeno-benzeno. O NO2 e o ozono também apresentaram uma tendência para

estarem positivamente correlacionados. PM10 - NO2, e PM10 – ozono, encontraram-se

negativamente correlacionados. As correlações entre poluentes, para cada Visita,

constam das Tabelas 12, 13, 14 e 15.



Tabela 12: Coeficientes de correlação de Spearman, entre os valores de exposição individual dos vários poluentes, para a Visita 1 PM10 O3 NO2 Benzeno Tolueno Xileno Etilbenzeno Formaldeido

PM10 -0,277(*) -0,642(**) 0,356(*) 0,082 0,020 0,046 -0,038 O3 0,822(**) -0,294(*) -0,164 0,013 -0,061 -0,511(**) NO2 -0,423(**) -0,151 0,003 -0,075 -0,357(*) Benzeno 0,190 0,394(*) 0,424(**) 0,284 Tolueno 0,576(**) 0,660(**) 0,071 Xileno 0,961(**) 0,050 Etilbenzeno 0,133 ** p < 0,01; * p < 0,05


PM10 -0,251 -0,719(**) -0,065 -0,103 -0,115 -0,111 -0,035 O3 0,223 -0,069 0,502(**) 0,429(**) 0,406(*) -0,250 NO2 -0,038 -0,075 0,007 -0,020 0,025 Benzeno 0,319 0,345(*) 0,345(*) 0,416(**) Tolueno 0,652(**) 0,607(**) 0,123 Xileno 0,936(**) 0,419(**) Etilbenzeno 0,326(*) ** p < 0,01; * p < 0,05


PM10 0,063 -0,547(**) -0,105 -0,194 -0,134 -0,147 -0,113 O3 -0,517(**) -0,043 0,502(**) 0,429(**) 0,406(*) -0,250 NO2 -0,102 -0,194 -0,100 -0,227 -0,261 Benzeno 0,527(**) 0,149 0,586(**) -0,028 Tolueno 0,451(**) 0,632(**) 0,214 Xileno 0,500(**) 0,250 Etilbenzeno 0,163 ** p < 0,01; * p < 0,05


PM10 -0,528(**) -0,816(**) -0,003 0,131 0,262 0,253 0,033 O3 0,528(**) 0,019 -0,181 -0,297(*) -0,264 -0,235 NO2 0,138 -0,176 -0,221 -0,029 -0,226 Benzeno 0,326(*) 0,503(**) 0,448(**) -0,055 Tolueno 0,483(**) 0,462(**) 0,262 Xileno 0,977(**) 0,065 Etilbenzeno 0,045 ** p < 0,01; * p < 0,05

RESULTADOS


4.5. Associações entre exposição a poluentes e biomarcadores de exposição:

resultados de modelos com dados provenientes das quatro Visitas (com quatro

medidas repetidas)

Na análise univariada foram observadas associações entre os parâmetros funcionais

respiratórios e inflamatórios para a maioria dos poluentes (Tabelas 16A e 16B), com

excepção do xileno e do formaldeído. Algumas destas associações alcançaram um nível

de evidência estatístico muito significativo. Nas tabelas seguintes encontram-se

assinaladas a letra bold, as associações que se consideraram como apresentando

evidência estatística, incluindo-se também aquelas com um nível fraco de evidência de

associação (valor p entre 0,05 e 0,10) (325).

Tabela 16A: Análise univariada - Associação entre a exposição a poluentes e biomarcadores de exposição: espirometria. Modelo com dados provenientes das quatro Visitas, com quatro medidas repetidas.(Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p) FEV1% FEV1/FVC FEF25-75% ∆FEV1%

PM10

-0,43 (-1,32 a 0,47), p=0,345

-0,62 (-1,07 a -0,17), p=0,008

-0,75 (-2,11 a 0,62), p=0,272

0,63 (0,03 a 1,23), p=0,039

O3 -1,68 (-2,95- a -0,44),

p=0,008 0,72 (0,07 a 1,38), p=0,031

-1,21(-3,16 a 0,69), p=0,292

-0,09 (-0,97 a 0,77), p=0,825

NO2 -4,36 (-6,70 a -2,01),

p<0,001 0,12 (-1,15 a 1,39), p=0,851

-4,66 (-8,34 a -0,98), p=0,013

1,05 (-0,61 a 2,72), p=0,214

Benzeno -4,78 (-7,18 a -2,37),

p<0,001 -1,72 (-3,12 a -0,32), p=0,016

-6,02 (-9,79 a -2,25), p=0,002

3,06 (1,42 a 4,70), p<0,001

Tolueno -0,83 (-1,63 a - 0,03),

p=0,041 -0,42 (-0,87 a 0,02), p=0,063

-0,99 (-2,23 a 0,25), p=0,109

0,96 (0,46 a 1,45), p<0,001

Xileno -0,26 (-1,07 a 053),

p=0,382 0,09 (-0,36 a 0,55), p=0,305

-0,21 (-1,45 a 1,03), p=0,710

-0,25 (-0,79 a 0,29), p=0,396

Etilbenzeno -1,98 (-3,29 a -0,67),

p=0,003-0,33 (-1,10 a 0,45), p=0,768

-2,41 (-4,47 a -0,35), p=0,022

1,23 (0,32 a 2,16), p=0,008

Formaldeído -0,22 (-3,61 a 3,18),

p=0,839 -0,33 (-2,08 a 1,41), p=0,620

-0,82 (-5,95 a 4,31), p=0,593

-0,02 (-1,96 a 1,92), p=0,719

IC 95%: intervalo de confiança a 95%; Os coeficientes de regressão representam a alteração média das variáveis espirométricas para aumentos de 10 μg.m-3.semana de poluente



.

A análise univariada relativa ao estudo das associações entre a exposição a poluentes e

as variáveis resposta clínicas, é apresentada na Tabela 17. As associações negativas

observadas reflectem a falta de associação entre as queixas dos doentes nos 6 meses

anteriores e a exposição a poluentes na semana do estudo. Poderá também ser

consequência de algumas atitudes protectoras das crianças com mais queixas,

originando que estas passem menos tempo ao ar livre e mais tempo em suas casas.

Tabela 16B: Análise univariada - Associação entre a exposição a poluentes e biomarcadores de exposição referentes à inflamação das vias aéreas. Modelo com dados provenientes das quatro Visitas, com quatro medidas repetidas. (Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p). pH EBC FENO ppb

PM10

0,00 (-0,06 a 0,07), p=0,879

-0,99 (-2,14 a 0,15), p=0,089

O3 -0,22 (-0,29 a -0,13),

p<0,001 3,37 (1,80 a 4,93), p<0,001

NO2 -0,44 (-0,60 a -0,28),

p<0,001 5,11 (2,04 a 8,18), p=0,001

Benzeno -0,23 (-0,40 a 0,05),

p=0,011 3,10 (-3,93 a 6,60), p=0,082

Tolueno 0,01 (-0,04 a 0,07),

p=0,156 0,36 (-0,74 a 1,48), p=0,464

Xileno -0,00 (-0,06 a 0,05),

p=0,156 0,82 (-0,29 a 1,93), p=0,464

Etilbenzeno -0,16 (-0,25 a -0,06),

p=0,0012,55 (0,68 a 4,42), p=0,007

Formaldeído 0,02(-0,19 a 0,23),

p=0,836 0,23 (-4,02 a 4,49), p=0,937

IC 95%: intervalo de confiança a 95% Coeficientes de regressão representam a alteração média das variáveis inflamatórias, para aumentos de 10 μg.m-3.semana de poluente

RESULTADOS


Nas Tabelas 18A e 18B encontram-se os coeficientes de regressão referentes à análise

univariada, entre as variáveis independentes seleccionadas a priori e os resultados da

espirometria, FENO e pH do condensado brônquico. Para as restantes variáveis incluídas

no modelo de regressão, a análise univariada é apresentada nas Tabelas 19A e 19B.

Os resultados da análise univariada, relativos ao estudo da associação entre as diferentes

variáveis seleccionadas a priori e as variáveis resposta clínicas, constam da Tabela 20.

Os resultados da análise univariada para as outras variáveis independentes incluídas no

modelo de regressão constam na Tabela 21.

Tabela 17: Análise univariada - Associação entre a exposição aos poluentes e as variáveis resposta clínicas. Modelo com dados provenientes das quatro Visitas, com quatro medidas repetidas. (Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p) Sibilância Necessidade de BD Deslocações ao SU

PM10

0,07 (0,03 a 0,11), p=0,002

0,03 (-0,00 a 0,07), p=0,127

0,04 (-0,00 a 0,08), p=0,059

O3 -0,20 (-0,25 a -0,14),

p<0,001 -0,06 (-0,12 a 0,01), p=0,021

-0,10 (-0,15 a -0,44), p<0,001

NO2 -0,27 (-0,39 a -0,16),

p<0,001 -0,07 (-0,18 a 0,03), p=0,175

-0,13 (-0,24 a -0,03), p=0,012

Benzeno -0,03 (-0,08 a 0,02),

p=0,269 0.01 (-0,03 a 0,06), p=0,555

0,03 (-0,01 a 0,07), p=0,162

Tolueno 0,04 (0,00 a 0,07),

p=0,023 0.01 (-0,02 a 0,04), p=0,474

0,01 (-0,01 a 0,04), p=0,304

Xileno -0,04 (-0,12 a 0,05),

p=0,382 -0,00 (-0,08 a 0,07), p=0,921

0,00 (-0,067 a 0,08), p=0,866

Etilbenzeno -0,01 (0,05 a 0,03),

p=0,534 -0,00 (-0,04 a 0,02), p=0,589

0,02 (-0,01 a 0,05), p=0,240

Formaldeido 0,10 (0,01 a 0,18),

p=0,025 0.02 (-0,06 a 0,10), p=0,642

0,03 (-0,36 a 0,10), p=0,338

Variáveis clinicas reportam os 6 meses anteriores; IC 95%: intervalo de confiança a 95%; BD: broncodilatador; SU: serviço de urgência; Coeficientes de regressão representam a alteração média das variáveis clínicas, para aumentos de 10 μg.m-3.semana de poluente



Tabela 18B: Análise univariada - Associação entre as variáveis independentes seleccionadas a priori e biomarcadores de exposição referentes à inflamação das vias aéreas (Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p) pH EBC FENO ppb

Idade (anos)

-0,15 (-0,25 a -0,60), p=0,001

4,41 (2,37 a 6,45), p<0,001

Sexo Feminino

0,03 (-0,25 a 0,31), p=0,830

-7,34 (-15,14 a 0,47), p=0,065

Escolaridade dos pais Complementar / Universitário

-0,08 (-0,35 a 0,20), p=0,585

-0,03 (-8,09 a 8,02), p=0,994

Tabagismo paterno Sim

-0,11 (-0,46 a 0,23), p=0,585)

0,10 (-9,99 a 10,20), p=0,984

Atopia Sim

-0,24 (-0,51 a 0,02), p=0,073)

20,69 (15,10 a 26,28), p<0,001

Temperatura média Aumento de 1ºC

-0,00(-0,02 a 0,01), p=0,668

0,10 (-0,19 a 0,40), p=0,476

Humidade média % aumento

0,01 (-0,00 a 0,02), p=0,100

-0,21(-0,40 a -0,03), p=0,025

Visita -0,19 (-0,26 a -0,12), p<0,001

2,94 (1,60 a 4,27), p<0,001

IC 95%: intervalo de confiança a 95%; Coeficientes de regressão representam a alteração média das variáveis inflamatórias, para aumentos de 10 μg.m-3.semana de poluente

Tabela 18A: Análise univariada - Associação entre as variáveis independentes seleccionadas a priori e biomarcadores de exposição: espirometria (Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p) FEV1% FEV1/FVC FEF25-75% ∆FEV1%

Idade (anos)

-3,04 (-4,74 a -1,34), p<0,001

0,62 (-0,24 a 1,49), p=0,159

-2,36 (-5,00 a 0,29), p=0,081

-0,90 (-0,02 a 1,83), p=0,056

Sexo Feminino

-10,12 (-17,29 a -2,95), p=0,006

1,16 (-2,43 a 4,75), p=0,526

-5,39 (-17,95 a 7,15), p=0,399

1,63 (-1,25 a 4,50), p=0,269


5,87 (-1,65 a 13,39), p=0,127

1,85 (-1,72 a 5,41), p=0,311

10,19 (-2,12 a 22,50), p=0,102

-2,80 (-5,59 a - 0,00), p=0,050


-3,90 (-13,49 a 5,68), p=0,425

-0,91 (-5,42 a 3,60), p=0,691

-6,41 (-22,15 a 9,32), p=0,424

0,72 (-2,90 a 4,34), p=0,697

Atopia Sim

-3,34 (-8,01 a 7,34), p=0,932

-1,18 (-4,76 a 2,40), p=0,518

-0,32(-12,92 a 12,27), p=0,960

0,81 (-2,80 a 3,70), p=0,583


0,14 (-0,08 a 0,37), p=0,208

0,08(-0,03 a 0,20), p=0,161

0,21 (-0,13 a 0,56), p=0,224

-0,08 (-0,23 a 0,07), p= 0,297


-0,00 (-0,15 a 0,15), p=0,971

-0,06 (-0,14 a 0,01), p=0,117

-0,08 (-0,31a 0,15), p=0,504

0,04 (-0,06 a 0,14), p= 0,415

Visita -1,41 (-2,48 a -0,35), p=0,009

0,063 (0,07 a 1,19), p=0,029

-0,98 (-2,61 a 0,68), p=0,246

-0,12 (-0,86 a -0,62), p=0,746

IC 95%: intervalo de confiança a 95% Coeficientes de regressão representam a alteração média das variáveis espirométricas, para aumentos de 10 μg.m-3.semana de poluente

RESULTADOS


Tabela 19A: Análise univariada - Associação entre outras variáveis independentes e biomarcadores de exposição: espirometria (Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p) FEV1% FEV1/FVC FEF25-75% ∆FEV1%

Altura (1 cm de aumento)

-0,52 (-0,83 a -0,21), p=0,001

0,11 (-0,04 a 0,26), p=0,177

-0,40 (-0,88 a 0,09), p=0,108

0,01 (-0,14 a 0,17), p=0,872

Peso (1 Kg de aumento) Animais em casa Sim

-0,39 (-0,76 a -0,02), p=0,040 -1,94 (-9,62 a 5,73), p=0,620

-0,08 (-0,10 a 0,26), p=0,399 1.46 (-2,04 a 4,96), p=0,415

-0,22 (-0,80 a 0,36), p=0,447 3,18 (-9,22 a 15,59), p=0,615

0,04 (-0,14 a 0,22), p= 0,640 -1,31(-4,22 a 1,60), p=0,378

Irmãos mais velhos Sim

4,82 (-2,63 a 12,30), p=0,206

2,38 (-1,05 a 5,80), p=0,174

10,85 (-1,09 a 22,80), p=0,075

-1,04 (-3,92 a 1,84), p=0,481

Bolor ou humidade Sim

-14,20 (-25,20 a -3,21), p=0,011

-5,99 (-11,08 a -0,88), p=0,021

-24,93 (-42,55 a -7,31), p=0,006

8,16 (4,33 a 11,98), p<0,001

Lareira em casa Sim

2,66 (-4,97 a 10,08), p=0,506

2,95 (-0,429 a 6,33), p=0,087

11,21 (-0,66 a 23,08), p=0,064

-3,07 (-5,84 a -0,31), p=0,029

Infestação de ácaros (1 classe de aumento)

-1,29 (-2,28 a 0,69), p=0,202

-1,35 (-2,37 a -0,33), p=0,009

-2,14 (-4,98 a 0,70), p=0,023

1,19 (0,03 a 2,36), p=0,044


Tabela 19B: Análise univariada - Associação entre outras variáveis independentes e biomarcadores de exposição referentes à inflamação das vias aéreas (Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p) pH EBC FENO ppb


-0,02 (-0,04 a - 0,00), p= 0,010

0,74 (0,39 a 1,09), p<0,001

Peso (1 Kg de aumento)

-0,02(-0,04 a 0,00), p=0,048

0,76 (0,34 a 1,17), p<0,001

Animais em casa Sim

0,22 (-0,05 a 0,49), p=0,118

-7,27 (-15,06 a 0,52), p=0,067


-0,10 (-0,37 a 0,17), p=0,482

-7,33 (-15,03 a 0,36), p=0,062

Bolor ou humidade em casa Sim

-0,04 (-0,45 a 0,38), p=0,871

-2,60 (-14,79 a 9,58), p=0,675

Lareira em casa Sim

-0,13 (-0,40 a 0,14), p=0,338

-2,66 (-10,54 a 5,21), p=0,500


-0,02 (-0,15 a 0,10), p=0,722

-2,27 (-4,92 a 0,39), p=0,095

IC 95%: intervalo de confiança a 95% Coeficientes de regressão representam a alteração média das variáveis inflamatórias, para aumentos de 10 μg.m-3.semana de poluente



Table 20: Análise univariada - Associação entre variáveis independentes seleccionadas a priori e variáveis resposta clínicas (Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p) Sibilância Necessidade de BD Deslocações ao SU

Idade (anos)

-0,07 (-0,13 a -0,00), p=0,043

0.03 (-0,06 a 0,07), p=0,943

0,02 (-0,02 a 0,07), p=0,293

Sexo Feminino

0,06 (-0,12 a 0,24), p=0,525

0,02 (-0,18 a 0,22), p=0,836

-0,06 (-0,16 a 0,05), p=0,305


-0,09 (-0,26- a 0,09), p=0,345

-0,06 (-0,26 a 0,15), p=0,573

-0,06 (-0,17 a 0,04), p=0,251


-0,06 (-0,29 a 0,16), p=0,572

-0,05 (-0,03- a 0,20), p=0,692

0,04 (-0,09 a 0,17), p=0,583

Atopia Sim

0,28 (0,12 a 0,44), p=0,001

0,36 (0,18 a 0,53), p<0,001

0,09 (-0,02 a 0,19), p=0,096


0,04 (-1,37 a 0,23), p=0,636

0,02 (0,00 a 0,03), p=0,015

0,00 (-0,00 a 0,02), p=0,661


0,01 (-0,00 a 0,13), p=0,086

0,01 (-0,01 a 0,23), p=0,812

0,00 (-0,00 a 0,01), p=0,108

Visita -1,17 (-1,60 a -0,75),

p=0<0,001 -0,38 (-0,70 a -0,05), p=0,025

-0,60 (-0,97 a -0,23), p=0,001

Variáveis clinicas reportam os 6 meses anteriores; IC 95%: intervalo de confiança a 95%; BD: broncodilatador; SU: serviço de urgência Coeficientes de regressão representam a alteração média das variáveis clínicas, para aumentos de 10 μg.m-3.semana de poluente

Tabela 21: Análise univariada - Associação entre outras variáveis independentes e variáveis resposta clínicas (Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p) Sibilância Necessidade de BD Deslocações ao SU

Altura (1 cm aumento)

-0,01 (-0,02 a 0,003), p=0,011

-0,00 (-0,01 a 0,00), p=0,756

0,00 (-0,00 a 0,00), p=0,354

Peso (1 Kg aumento)

0,00 (-0,01 a 0,02), p=0,661

0,00 (-0,00 a 0,02), p=0,335

0,05(-0,01 a 0,01), p=0,075

Animais em casa Sim

-0,34 (-0,03 a 0,05), p=0,681

-0,39 (-1,69 a 0,90), p=0,549

0,45 (-0,28 a 1,18), p=0,229


-0,60 (-1,51 a 0,30), p=0,191

-1,06 (-2,32 a 0,21), p=0,103

-0,08 (-0,82t o 0,65), p=0,722


0,77 (-0,67 a 2,23), p=0,294

1,38 (-0,53 a 3,29), p=0,156

0,59 (-0,42 a 1,60), p=0,255

Lareira em casa Sim

-0,02 (-0,93 a 0,89), p=0,965

0,19 (-1,06 a 1,46), p=0,761

0,08 (-0,66 a 0,82), p=0,830


0,10 (-0,23 a 0,45), p=0,534

0,02 (-0,46 a 0,51), p=0,183

0,40 (-0,04 a 0,84), p=0,076

Variáveis clinicas reportam os 6 meses anteriores IC 95%: intervalo de confiança a 95%; BD: broncodilatador; SU: serviço de urgência Coeficientes de regressão representam a alteração média das variáveis clínicas, para aumentos de 10 μg.m-3.semana de poluente

RESULTADOS


Na análise multivariável - Tabelas 22A e 22B, Figuras 10, 11, 12, 13, 14, 15, após o

ajustamento para as variáveis independentes referidas na Secção “Material e Métodos,

Análise estatística”, relativas ao modelo com dados provenientes das quatro Visitas

(com quatro medidas repetidas), o aumento de exposição a PM10 nas semanas

estudadas, associou-se com uma tendência de deterioração das vias respiratórias,

designadamente com uma diminuição do FEV1 ( β̂ = -1,64; IC 95%: -3,20 a -0,10), pH

no EBC ( β̂ = -0,21; IC: -0,30 a -0,12) e um aumento de ΔFEV1 ( β̂ = 1,19; IC 95%:

0,12 a 2,26). Foram também encontradas associações entre um aumento da exposição ao

NO2 e uma redução do FEV1 ( β̂ = -6,31; IC 95%: -11,87 a -0,76), FEV1/FVC

( β̂ = -2,79; IC 95%: -5,71 a 0,14), FEF25-75% ( β̂ = -10,20; IC 95%: -18,80 a -1,59), pH

na EBC ( β̂ = -0,69; IC 95%: -1,04 a -0,35) e um aumento de ΔFEV1 ( β̂ = 4,72; IC

95%: 0,91-8,53). Após o ajustamento, não foi alcançada nenhuma associação com o

ozono.

Tabela 22A: Análise multivariável - Associação entre a exposição a poluentes e biomarcadores de exposição: espirometria. Modelo com dados provenientes das quatro Visitas, com quatro medidas repetidas (Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p) FEV1% FEV1/FVC FEF25-75% ∆FEV1%

PM10

-1,64 (-3,20 a - 0,10), p=0,037

-0,56 (-1,37 a 0,26), p=0,179

-1,55 (-3,97 a 0,96), p=0,208

1.19 (0,12 a 2,26), p=0,030

O3 -3,83 (-13,16 a 5,49),

p=0,420 -0,03 (-4,89 a 4,84), p=0,991

-5,45 (-19,95 a 9,04), p=0,461

2,19 (-3,81 a 8,19), p=0,475

NO2 -6,31 (-11,87 a -0,76),

p=0,026 -2,79 (-5,71 a 0,14), p=0,062

-10,20 (-18,80 a -1,59), p=0,020

4,72 (0,91 a 8,53), p=0,015

Benzeno -4,33 (-7,13 a -1,53),

p=0,002-1,71 (-3,24 a -0,18), p=0,028

-5,89 (-10,16 a -1,62), p=0,007

2,79 (0,92 a 4,65), p=0,003

Tolueno -1,10 (-1,97 a - 0,23),

p=0,013-0,23 (-0,70 a 0,25), p=0,351

-1,14 (-2,49 a 0,21), p=0,098

0,97 (0,44 a 1,50), p<0,001

Xileno -0,25 (-1,07 a 0,56),

p=0,544 0,09 (-0,35 a 0,54), p=0,684

-0,22 (-1,47 a 1,02), p=0,728

-0,29 (-0,83 a 0,25), p=0,295

Etilbenzeno -1,79 (-3,32 a -0,25),

p=0,023-0,46 (-1,30 a 0,37), p=0,279

-2,48 (-4,81 a -0,16), p=0,036

1,30 (0,27 a 2,35), p=0,013

Formaldeído -2,99 (-6,58 a 0,59),

p=0,102 -0,71 (-2,58 a 1,17), p=0,461

-3,93 (-9,40 a 1,53), p=0,158

1,20 (-0,88 a 3,28), p=0,259




Na análise multivariável, o benzeno, tolueno e etilbenzeno foram os COV's para os

quais se encontraram associações entre um aumento da exposição e alterações das vias

aéreas (Tabelas 22A e 22B, e Figuras 10 a 15), estando os três relacionados com a

deterioração da função pulmonar. O benzeno associou-se com uma diminuição do FEV1

( β̂ = -4,33; IC 95%: -7,13 a -1,53), FEV1/FVC ( β̂ = -1,71; IC 95%: -3,24 a -0,18),

FEF25-75% ( β̂ = -5,89; IC 95%: -10,16 a -1,62) e com um aumento do ΔFEV1 ( β̂ = 2,79;

IC 95%: 0,92 a 4,65). O tolueno associou-se com uma diminuição do FEV1 ( β̂ = -1,10;

IC 95%: -1,97 a -0,23) e com um aumento de ΔFEV1 ( β̂ = 0,97; IC 95%: 0,44 a 1,50).

O etilbenzeno associou-se negativamente com o FEV1 ( β̂ = -1,79; IC 95%: -3,32 a -

0,25), FEF25-75% ( β̂ = -2,48 IC 95%: -4,81 a -0,16) e positivamente com um aumento de

ΔFEV1 ( β̂ = 1,30; IC 95%: 0,27 a 2,35).

Ainda para os COVs, na análise multivariável, o pH do EBC apresentou uma tendência

consistente de associações negativas (Tabela 22B e Figura 14), nomeadamente com o

Tabela 22B: Análise multivariável - Associação entre a exposição a poluentes e biomarcadores de exposição referentes à inflamação das vias aéreas. Modelo com dados provenientes das quatro Visitas, com quatro medidas repetidas (Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p) pH EBC FENO ppb

PM10

-0,21 (-0,30 a -0,12), p<0,001

1,02 (-0,93 a 2,97), p=0,307

O3 0,17 (-0,40 a 0,74),

p=0,566 -5,06 (-16,24 a 6,12), p=0,375

NO2 -0,69(-1,04 a -0,35),

p<0,001 3,72 (-3,26 a 10,71), p=0,296

Benzeno -0,24 (-0,42 a -0,06),

p=0,010 2,24 (-1,43 a 5,93), p=0,231

Tolueno -0,03 (-0,08 a 0,03),

p=0,320 0.94 (-0,15 a 2,03), p=0,090

Xileno -0,00 (-0,05 a 0,06),

p=0,904 0,61 (-0,45 a 1,67), p=0,257

Etilbenzeno -0,14 (-0,23 a -0,04),

p=0,0071,98 (-0,01 a 3,96), p=0,051

Formaldeído -0,03 (-0,22 a 0,23),

p=0,973 2,31 (-1,87 a 6,50), p=0,279

IC 95%: intervalo de confiança a 95%; Coeficientes de regressão representam a alteração média das variáveis inflamatórias, para aumentos de 10 μg.m-3.semana de poluente

RESULTADOS


benzeno ( β̂ = -0,24; IC95%: -0,42 a -0,06) e etilbenzeno ( β̂ = -0,14; IC95%: -0,23 a -

0,04). Os COVs apresentaram também uma tendência de associação positiva com o

FENO (Tabela 22B e Figura 15), salientando-se o etilbenzeno ( β̂ = 1,99; IC 95%: -0,00

a 3,99).

Na análise multivariável, as variáveis de resposta clínicas (Tabela 23) associaram-se

positivamente com o tolueno. Assim, um aumento da exposição ao tolueno associou-se

com a utilização de medicação broncodilatadora e com o número de deslocações ao

Serviço de Urgência: β̂ = 0,21 (IC 95%: 0,01 a 0,42) e β̂ = 0,26 (IC 95%: 0,06 a 0,46),

respectivamente. Foram também encontradas associações positivas entre a necessidade

de brondilatador nos 6 meses anteriores e exposição ao benzeno ( β̂ = 0,76; IC 95%: -

0,11 a 1,62) e etilbenzeno ( β̂ = 0,45; IC 95%: 0,02 a 0,87). As associações negativas

entre o aumento da exposição a PM10 ( β̂ = -0,70; IC 95%: -1,14 a -0,25) e NO2 ( β̂ = -

2,08; IC 95%: -3,59 a -0,58) e a diminuição de sibilância foram inesperadas.

Tabela 23: Análise multivariável - Associação entre a exposição a poluentes e variáveis resposta clínicas. Modelo com dados provenientes das quatro Visitas, com quatro medidas repetidas (Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p)

Sibilância Necessidade de BD

Deslocações ao SU

PM10

-0,70 (-1,14 a -0,25), p=0,002

-0,04 (-0,45 a 0,38), p=0,856

0,10 (-0,49 a 0,70), p=0,733

O3 -0,44 (-2,76 a 1,89),

p=0,714 -0,75 (-2,96 a 1,46), p=0,505

-1,88 (-4,45 a 0,69), p=0,151

NO2 -2,08 (-3,59 a -0,58),

p=0,007 -0,01 (-1,44 a 1,46), p=0,989

-0,02 (-2,10 a 2,05), p=0,985

Benzeno -0,23 (-1,07 a 0,61),

p=0,595 0.76 (-0,11 a 1,62), p=0,088

0,47 (-0,41 a 1,35), p=0,293

Tolueno 0,12 (-0,11 a 0,35),

p=0,326 0,21 (0,01 a 0,42), p=0,041

0.26 (0,06 a 0,46), p=0,010

Xileno 0,01 (-0,19 a 0,20),

p=0,265 0,17 (-0,04 a 0,38), p=0,116

0.12 (-0,09 a 0,33), p=0,267

Etilbenzeno -0,35 (-0,80 a 0,10),

p=0,129 0,45 (0,02 a 0,87), p=0,039

0.19 (-0,38 a 0,78), p=0,505

Formaldeido -0,21 (-1,08 a 0,66),

p=0,630 -0,08 (-0,86 a 0,70), p=0,834

0,60 (-0,17 a 1,37), p=0,124

Variáveis clinicas reportam os 6 meses anteriores; IC 95%: intervalo de confiança a 95%; BD: Broncodilatador; SU: serviço de urgência; Coeficientes de regressão representam a alteração média das variáveis clínicas, para aumentos de 10 μg.m-3.semana de poluente



Nas Figuras 10 a 25, encontram-se representados os coeficientes de regressão e

respectivos intervalos de confiança, alcançados na análise multivariável. Nestes

gráficos, a linha tracejada representa a ausência de associação (o “zero”). Um resultado

é significativo, se o coeficiente de regressão e o respectivo intervalo de confiança, não

incluírem o “zero”. Um resultado situado à esquerda da linha tracejada, significa que o

aumento de exposição ao poluente se associa com uma diminuição da variável resposta.

Se o resultado se situa à direita da linha tracejada, significará que o aumento de

exposição ao poluente se associa com um aumento da variável resposta. Os resultados

interpretam-se como diminuições em termos de unidade da variável resposta

(percentagem para as espirométricas e ppb para o FENO).

-14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6

10PM

3O

2NO

Benzeno

Tolueno

Xilenos

Etilbenzeno

Formaldeido

Figura 10: FEV1

Figura 10: Modelo com um poluente - coeficientes de regressão e intervalos de confiança a 95% para o

FEV1, relativos a aumentos de 10 μg.m-3.semana de poluente (análise multivariável).

RESULTADOS


-4 -2 0 2 4

10PM

3O

2NO

Benzeno

Tolueno

Xileno

Etilbenzeno

Formaldeido

Figura 11: FEV1/FVC


FEV1/FVC, relativos a aumentos de 10 μg.m-3.semana de poluente (análise multivariável).

-20 -15 -10 -5 0 5 10

10PM

3O

2NO

Benzeno

Tolueno

Xileno

Etilbenzeno

Formaldeido

Figura 12: FEF25-75%


FEF25-75%, relativos a aumentos de 10 μg.m-3.semana de poluente (análise multivariável).



-4 -2 0 2 4 6 8

10PM

3O

2NO

Benzene

Tolueno

Xileno

Etilbenzeno

Formaldeido

Figura 13: ΔFEV1


∆FEV1, relativos a aumentos de 10 μg.m-3.semana de poluente (análise multivariável).

-1.0 -0.5 0.0 0.5

10PM

3O

2NO

Benzeno

Tolueno

Xileno

Etilbenzeno

Formaldeido

Figura 14: pH do EBC

Figura 14: Modelo com um poluente - coeficientes de regressão e intervalos de confiança para o valor de

pH do condensado brônquico, relativos a aumentos de 10 μg.m-3.semana de poluente (análise

multivariável).

RESULTADOS


-15 -10 -5 0 5 10

10PM

3O

2NO

Benzeno

Tolueno

Xileno

Etilbenzeno

Formaldeido

Figura 15: FENO (ppb)


FENO (ppb), relativo a aumentos de 10 μg.m-3.semana de poluente (análise multivariável).

4.6. Resultados de modelos que incluem o efeito do poluente, ajustado para o grau

de infestação de ácaros do pó (com três medidas repetidas)

Na análise univariada, apresentada nas Tabelas 19A e 19B, verificou-se que o grau de

infestação de ácaros do pó modifica os parâmetros espirométricos, e inflamatórios,

nomeadamente o FEV1/FVC, FEF25-75% e ∆FEV1. No entanto esta variável não foi

incluída na análise multivariável apresentada no ponto 4.5, por apresentar 73 dados

omissos.

Tendo em conta que a concentração de ácaros poderá ser um importante factor

explicativo das alterações espirométricas, foram construídos modelos específicos para

cada variável resposta. A forma de selecção destas variáveis e a sua justificação,

encontram-se na secção “Material e Métodos, Análise estatística”.

Os resultados destes modelos de regressão são apresentados nas Tabela 24A e 24B.

Comparativamente aos resultados dos modelos apresentados anteriormente, nas Tabelas

22A e 22B, os coeficientes de regressão alcançados são de valor aproximado. Excepção

para as associações observadas entre FENO, tolueno e etilbenzeno, que apesar de



manterem coeficientes de regressão positivos, perderam significado estatístico quando

foi incluído o efeito dos ácaros do pó no modelo.

De referir que o efeito dos ácaros sobre a relação FEV1/FVC, permaneceu significativo

em todos os modelos construídos. Na Figura 16, encontra-se representado graficamente

o efeito do grau de infestação dos ácaros do pó sobre a relação FEV1/FVC, obtido na

análise univariada - “Ácaros (isolado)”, referente à Tabela 19A. Nesta Figura

encontram-se ainda representados os coeficientes de regressão obtidos na análise

multivariável referente às variáveis espiroméricas, que considerou o efeito conjunto dos

ácaros do pó com cada um dos poluentes (Tabela 24A).

Tabela 24A: Análise multivariável - Associação entre a exposição a poluentes, ajustado para o grau de infestação de ácaros do pó, e biomarcadores de exposição: espirometria. Modelo com três medidas repetidas. (Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p) FEV1% FEV1/FVC FEF25-75% ∆FEV1%

PM10

-1,83 (-3,38 a - 0,28), p=0,021

-0,83 (-1,72 a 0,06), p=0,066*

-0,94 (-2,53 a 0,66), p=0,236*

1.07 (0,20 a 1,94), p=0,016

O3 -5,81 (-12,95a 8,52),

p=0,320 -1,64 (-8,83 a 5,56), p=0,873*

-0,92 (-3,00 a 1,18), p=0,235*

-0,23 (-1,51 a 1,03), 0,475

NO2 -7,39 (-12,96 a -1,82),

p=0,009 -3,64 (-6,82 a -0,46), p=0,025*

-6,01 (-10,94 a -1,09), p=0,017*

2,44 (-0,39 a 5,28), p=0,092

Benzeno -5,23 (-8,01 a -2,45),

p<0,001 -2,04 (-3,62 a -0,47), p=0,011*

-7,15 (-11,20 a -3,09), p=0,001*

3,19 (1,25 a 5,13), p=0,001

Tolueno -0,90 (-1,87 a 0,07),

p=0,068-0,24 (-0,74 a 0,25), p=0,357*

-0,79 (-2,15 a 0,66), p=0,157*

0,74 (0,16 a 1,32), p=0,012

Xileno -0,16 (-1,09 a 0,78),

p=0,500 0,09 (-0,47 a 0,49), p=0,644*

-0,22 (-1,57 a 1,14), p=0,725

-0,36 (-0,98 a 0,27), p=0,295

Etilbenzeno -1,90 (-3,43 a -0,38),

p=0,014-0,58 (-1,43 a 0,27), p=0,277*

-2,69 (-4,86 a -0,52), p=0,015*

1,31 (0,21 a 2,42), p=0,020

Formaldeído -3,37 (-7,78 a 1,04),

p=0,175 -0,02 (-2,12 a 2,08), p=0,467*

-1,64 (-7,80 a 4,51), p=0,297*

1,50 (-0,76 a 3,77), p=0,198

IC 95%: intervalo de confiança a 95% *: variável de ácaros do pó com significado estatístico, quando incluída no modelo Coeficientes de regressão representam a alteração media das variáveis espirométricas, para aumentos de 10 μg.m-3.semana de poluente

RESULTADOS


Figura 16: Coeficientes de regressão e intervalos de confiança a 95%, relativos ao efeito do grau de

infestação de ácaros do pó, sobre a relação FEV1/FVC, após ajustamento para os diferentes poluentes.

Tabela 24B: Análise multivariável - Associação entre a exposição a poluentes, ajustado para o grau de infestação de ácaros do pó, e biomarcadores de exposição referentes à inflamação das vias aéreas. Modelo com três medidas repetidas. (Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p) pH EBC FENO ppb

PM10

-0,14 (-0,25 a -0,03), p=0,012

0,85 (-1,50 a 3,22), p=0,297

O3 0,15 (-0,76 a 1,06),

p=0,675 -9,98 (-28,22 a 8,27), p=0,987

NO2 -0,42 (-0,82 a -0,02),

p=0,043 3,56 (-4,78 a 11,91), p=0,255

Benzeno -0,21 (-0,41 a -0,02),

p=0,031 1,36 (-2,82 a 5,55), p=0,231

Tolueno -0,02 (-0,08 a 0,04),

p=0,320 0,72 (-0,51 a 1,96), p=0,125

Xileno -0,02 (-0,08 a 0,04),

p=0,904 0,79 (-0,44 a 2,04), p=0,345

Etilbenzeno -0,11 (-0,22 a -0,01),

p=0,039 1,74 (-0,55 a 4,03), p=0,155

Formaldeído 0,02 (-0,24 a 0,27),

p=0,875 2,53 (-2,19 a 7,25), p=0,335

IC 95%: intervalo de confiança a 95%; Coeficientes de regressão representam a alteração média das variáveis inflamatórias, para aumentos de 10 μg.m-3.semana de poluente; O efeito dos ácaros do pó não alcançou significado estatístico em nenhum dos modelos.

-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1

Ácaros (+Formaldeído)

Ácaros (+Etilbenzeno)

Ácaros (+Xileno)

Ácaros (+Tolueno)

Ácaros (+Benzeno)

)2Ácaros (+NO

)3Ácaros (+O

)10Ácaros (+PM

Ácaros (isolado)

Figura 16: FEV1/FVC



4.7. Modelo com variabilidade do PEF como variável resposta (com três medidas

repetidas) - Associações entre exposição a poluentes e variação do PEF

Dado a existência de um elevado número de valores omissos e tendo em consideração

que na primeira Visita não se efectuaram medições de PEF, optou-se por analisar esta

variável, através da criação de um modelo específico, tal como referido na secção

“Material e métodos, Análise estatística”.

A variável resposta do PEF considerada no modelo foi o valor de variabilidade diurna

obtido pela criança no dia da Visita médica (∆PEF dia da Visita). Os resultados da

análise univariada, que avaliam a associação entre poluentes e ∆PEF do dia da Visita,

são apresentados na Tabela 25.

Como explicado na análise estatística, decidiu-se incluir na análise multivariável, para

além do poluente, outras variáveis que se associassem com a variável resposta, e que

apresentassem um valor p < 0,15 na análise univariada (Tabelas 26 e 27). Neste sentido

o modelo foi ajustado somente para a escolaridade dos pais.

Tabela 25: Análise univariada - Associação entre a exposição a poluentes e ∆PEF do dia da Visita. Modelo com três medidas repetidas (Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p)

∆PEF dia da Visita

PM10

1,24 (0,08 a 2,41), p=0,036 O3 -0,77 (-2,88 a 1,35), p=0,478 NO2 1,23 (-1,77 a 4,25), p=0,420 Benzeno 3,71 (0,56 a 6,86), p=0,021 Tolueno 0,07 (0,01 a 1,97), p=0,048 Xileno 0,00 (-0,77 a 0,78), p=0,986 Etilbenzeno 0,41 (-1,02 a 1,85), p=0,955 Formaldeido 2,04 (-0,56 a 4,66), p=0,124

IC 95%: intervalo de confiança a 95%; Coeficientes de regressão representam a alteração média do ∆PEF do dia da Visita, para aumentos de 10 μg.m-3.semana de poluente

RESULTADOS


Tabela 26: Análise univariada - Associação entre as varáveis independentes seleccionadas a priori e ∆PEF do dia da Visita. Modelo com três medidas repetidas (Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p)


Idade (anos)

-0,24 (-1,57 a 1,10), p=0,731 Sexo Feminino

-1,10 (-4,19 a 1,99), p=0,487

Escolaridade dos pais Complementar/Universitário

2,37 (-0,68 a 5,43), p=0,128


-0,92 (-4,93 a 3,08), p=0,651

Atopia Sim

0,54 (-2,55 a 3,63), p=0,733


-0,15 (-0,44 a 0,14), p=0,316

Humidade média 0,09 (-0,07 a 0,25), p=0,279 Visita -0,53 (-2,38 a 1,32), p=0,574

IC 95%: intervalo de confiança a 95% ; Coeficientes de regressão representam a alteração média do ∆PEF do dia da Visita para aumentos de 10 μg.m-3.semana de poluente Tabela 27: Análise univariada - Associação entre outras variáveis independentes e ∆PEF do dia da Visita. Modelo com três medidas repetidas (Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p)


Altura (1 cm aumento)

-0,02 (-0,20 a 0,17), p=0,860

Peso (1 Kg aumento)

0,04 (-0,16 a 0,24), p=0,687

Animais domésticos Sim

-0,59 (-3,74 a 2,57), p=0,717


1,63 (-1,43 a 4,68), p=0,205


1,08 (-3,60 a 5,77), p=0,651

Lareira Sim

-0,75 (-3,86 a 2,36), p=0,637

Infestação de ácaros* (1 classe de aumento)

-0,64 (-2,53 a 1,26), p=0,508

IC 95%: intervalo de confiança a 95%; Coeficientes de regressão representam a alteração média do ∆PEF do dia da Visita, para aumentos de 10 μg.m-3.semana de poluente *: número de observações = 63



Após ajustamento (Tabela 28), um aumento de exposição a PM10, associou-se com um

aumento do ∆PEF ( β̂ = 1,14; IC 95%: -0,02 a 2,31). O aumento de exposição ao

benzeno e tolueno também se associou com um aumento do ∆PEF: β̂ = 3,66 (IC 95%:

0,56 a 6,76) e β̂ = 0,96 (IC 95%: -0,01 a 1,93), respectivamente.

4.8. Modelos de exposição a dois poluentes

Foram testados os efeitos combinados dos poluentes que apresentaram associações nos

modelos de regressão com um poluente, anteriormente referidos. Neste sentido, foi

avaliado o efeito conjunto de dois poluentes sobre o FEV1, pH do EBC e sibilância nos

6 meses anteriores. Os poluentes estudados foram as PM10, NO2, benzeno e etilbenzeno.

De referir que estes modelos incluíram as mesmas covariáveis utilizadas no modelo com

dados provenientes das quatro Visitas (com quatro medidas repetidas), referidas na

secção “Material e Métodos, Análise estatística”.

Tabela 28: Análise multivariável* - Associação entre a exposição a poluentes e ∆PEF do dia da Visita. Modelo com três medidas repetidas (Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p)


PM10

1,14 (-0,02 a 2,31), p=0,055

O3 -0,86 (-2,96 a 1,23),

p=0,421 NO2 0,87 (-2,15 a 3,90),

p=0,570 Benzeno 3,66 (0,56 a 6,76),

p=0,021 Tolueno 0,96 (-0,01 a 1,93),

p=0,052 Xileno 0,10 (-0,67 a 0,87),

p=0,789 Etilbenzeno 0,32 (-1,10 a 1,74),

p=0,661 Formaldeido 1,54 (-1,19 a 4,27),

p=0,267

IC 95%: intervalo de confiança a 95% Coeficientes de regressão representam a alteração média do ∆PEF do dia da Visita , para aumentos de 10 μg.m-3.semana de poluente; *Ajustamento para escolaridade dos pais

RESULTADOS


Os resultados dos modelos de exposição a dois poluentes, considerando o FEV1 como

variável resposta, são apresentados graficamente nas Figuras 17, 18, 19 e 20, para PM10,

NO2, benzeno e etilbenzeno, respectivamente. Para o modelo de regressão, com o FEV1

como variável resposta, o efeito conjunto de PM10 e NO2 não foi conclusivo, devido a

problemas de sobreajustamento. No modelo de dois poluentes, incluindo benzeno e

etilbenzeno somente persistiu o benzeno com significado estatístico. No modelo criado

com NO2 - benzeno, PM10 - benzeno, somente persistiu o benzeno com significado

estatístico. Os coeficientes de correlação com significado estatístico são apresentados na

Tabela 29

-10 -5 0 5 10

(+Etilbenzeno)10 PM

(+Benzeno)10 PM

)2(+NO10 PM

(monopoluente)10 PM

Figura 17: FEV1 - PM 10 :

Figura 17: Modelo com dois poluentes - FEV1 e PM10 - coeficientes de regressão e intervalos de

confiança a 95% para o FEV1, relativo a aumentos de 10 µg.m-3.semana de poluente.

Tabela 29: Modelo com dois poluentes -Associações estatisticamente significativas entre FEV1 e poluentes - (Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p)

FEV1

Benzeno (como monopoluente)

-4,33 (-7,13 a -1,53), p=0,002

Benzeno (ajustado para PM10)

-3,76 (-7,38 a -0,15), p=0,041

Benzeno (ajustado para NO2)

-3,97 (-7,72 a -0,24), p=0,037

Benzeno (ajustado para etilbenzeno) -4,22 (-7,83 a -0,61), p=0,022

Coeficientes de regressão (IC95%) representam a alteração média de FEV1 para aumentos de 10 μg.m-3. semana de poluente IC 95%: intervalo de confiança a 95%



-30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10

(+Etilbenzeno)2NO

(+Benzeno)2NO

)10 (+PM2NO

(monopoluente)2NO

Figura 18: FEV1 - NO2

Figura 18: Modelo com dois poluentes - FEV1 e NO2 - coeficientes de regressão e intervalos de


.

-10 -5 0 5 10

Benzeno (+Etilbenzeno)

)2Benzeno (+NO

)10Benzeno (+PM

Benzeno (monopoluente)

Figura 19: FEV1 - Benzeno

Figura 19: Modelo com dois poluentes - FEV1 e benzeno - coeficientes de regressão e intervalos de


RESULTADOS


-10 -5 0 5 10

Etilbenzeno (+Benzeno)

)2Etilbenzeno (+NO

)10Etilbenzeno (+PM

Etillbenzeno (monopoluente)

Figura 20: FEV1 - Etilbe nze no

Figura 20: Modelo com dois poluentes - FEV1 e etilbenzeno - coeficientes de regressão e intervalos de


Nos modelos de dois poluentes com o pH no condensado brônquico como variável

resposta (biomarcador de exposição), criados entre PM10-NO2, PM10-benzeno e PM10-

etilbenzeno, somente as PM10 se mantiveram com significado estatístico. Os

coeficientes de regressão que sugeriram a existência de alguma associação, são

apresentados na Tabela 30. Os resultados dos modelos de exposição a dois poluentes,

considerando o pH como variável resposta, são apresentados graficamente nas Figuras

21, 22, 23 e 24, para PM10, NO2, benzeno e etilbenzeno, respectivamente.

Tabela 30: Modelo com dois poluentes – Associações estatisticamente significativas, entre pH no EBC e poluentes - (Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p)

pH

PM10

-0,21 (-0,30 a -0,12), p<0,001 (como monopoluente)

PM10 -0,23 (-0,48 a 0,01), p=0,063 (ajustado para NO2)

PM10 -0,14 (-0,28 a -0,01), p=0,038 (ajustado para benzeno)

PM10 -0,14 (-0,28 a 0,03), p=0,056 (ajustado para etlbenzeno)

Coeficientes de regressão (IC95%) representam a alteração média de pH para aumentos de 10 μg.m-3. semana de poluente EBC: condensado brônquico no ar exalado



-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0

(+Etilbenzeno)10 PM

(+Benzeno)10 PM

)2(+NO10 PM

(monopoluente)10 PM

Figura 21: pH do EBC - PM10

Figura 21: Modelo com dois poluentes - pH do EBC e PM10 - coeficientes de regressão e intervalos de

confiança para o pH do EBC, relativos a aumentos de 10 µg.m-3.semana de poluente.

-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0

(+Etilbenzeno)2NO

(+Benzeno)2NO

)10 (+PM2NO

(monopoluente)2NO

Figura 22: pH do EBC - NO2

Figura 22: Modelo com dois poluentes - pH do EBC e NO2 - coeficientes de regressão e intervalos de


RESULTADOS


-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0

Benzeno (+Etilbenzeno)

)2Benzeno (+NO

)10Benzeno (+PM

Benzeno (monopoluente)

Figura 23: pH do EBC - Benzeno

Figura 23: Modelo com dois poluentes - pH do EBC e benzeno - coeficientes de regressão e intervalos de


-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0

Etilbenzeno (+Benzeno)

)2Etilbenzeno (+NO

)10Etilbenzeno (+PM

Etilbenzeno (monopoluente)

Figura 24: pH do EBC - Etilbenzeno

Figura 24: Modelo com dois poluentes - pH do EBC e etilbenzeno - coeficientes de regressão e intervalos

de confiança para o pH do EBC, relativos a aumentos de 10 µg.m-3.semana de poluente.

Dado ter existido uma associação negativa inesperada entre PM10, NO2 e sibilância,

foram também testados modelos com dois poluentes, tendo como variável resposta a

existência de sibilância nos 6 meses anteriores. Nos modelos com dois poluentes (PM10-

NO2), para sibilância nos 6 meses anteriores como variável resposta, nenhum dos

poluentes se manteve com significado estatístico (Figura 25).



-6 -4 -2 0 2 4 6

)10(+PM2 NO

(monopoluente)2 NO

)2(+NO10 PM

(monopoluente)10 PM

Figura 25: Sibilância nos 6 meses anteriores - PM10 e NO2

Figura 25: Modelo com dois poluentes - sibilância nos 6 meses anteriores, PM10 e NO2 - coeficientes de

regressão e intervalos de confiança para sibilância, relativos a aumentos de 10 µg.m-3.semana de poluente.

Resultados interpretam-se como alterações percentuais de frequência de sibilância.

4.9. Avaliação de stress oxidativo: 8-isoprostanos

Os 8–isoprostanos foram avaliados somente nas Visitas 1 e 2. Efectuaram-se 54

doseamentos, 27 na Visita 1 e outros 27 na Visita 2, sendo que somente em 17 casos

corresponderam às mesmas crianças.

Na Visita 1, o valor da mediana de 8-isoprostanos foi de 24 pg/mL (Tabela 8).

Observou-se que os valores de 8-isoprostanos apresentaram uma correlação, ainda que

fraca, com a exposição ao benzeno (rho = 0,394, p = 0,084) (Tabela 31).

RESULTADOS


Apesar de na Visita 1 não se ter alcançado nenhuma correlação com as variáveis

espirométricas com significado estatistico, salienta-se a correlação negativa alcançada

entre 8-isoprostanos e o pH do EBC (rho = -0,568, p = 0,004). A idade e o IMC não se

correlacionaram com os 8-isoprostanos.

Ainda na Visita 1, a atopia, a presença de animais em casa, a presença de bolor ou

humidade em casa, a existência de lareira, a existência de irmãos mais velhos, a

escolaridade dos pais e o tabagismo paterno não se associaram com valores superiores

de 8-isoprostanos (Tabela 32). De salientar que as crianças que recorreram mais ao

broncodilatador nos 6 meses anteriores à recolha do EBC, apresentaram valores

superiores de 8-isoprostanos (p=0,058). A infestação elevada de ácaros associou-se,

(embora com fraca evidência) com valores inferiores de 8-isoprostanos (p=0,085). O

sexo feminino apresentou uma tendência (embora igualmente com fraca evidência) para

obter valores superiores de 8-isoprostanos (p=0,082).

Tabela 31: Coeficientes de correlação de Spearman entre 8-isoprostanos e poluentes, variáveis espirométricas, inflamatórias e outras variáveis contínuas (Visita 1) n=24 rho

Valor p

Poluentes PM10 -0,089 0,679 O3 -0,003 0,988 NO2 0,146 0,495 Benzeno 0,394 0,085 Tolueno 0,280 0,233 Xileno 0,312 0,181 Etilbenzeno 0,221 0,350 Formaldeido -0,011 0,963 Variáveis espirométricas FEV1 0,062 0,779 FEV1/FVC 0,257 0,237 FEF 25-75% 0,132 0,540 ∆FEV1% -0,205 0,348 Variáveis inflamatórias FENO 0,023 0,915 pH no EBC -0,568 0,004 Outras variáveis Temperatura média -0,024 0,910 Humidade média 0,106 0,623 Idade 0,077 0,721 IMC 0,131 0,541 IMC: Índice de massa corporal




Na Visita 2, o valor da mediana de 8-isoprostanos foi também de 24 pg/mL. Observou-

se que os valores de 8-isoprostanos se correlacionaram com o benzeno (rho = 0,425, p =

0,078), tolueno (rho = 0,604, p = 0,008), xileno (rho = 0,685, p = 0,002) e etilbenzeno

(rho = 0,788, p<0,001) (Tabela 33).

Tabela 32: Comparação de valores de 8-isoprostanos, para variáveis categóricas (Visita 1)

Mediana (P25 - P75) – pg/mL

Valor p

Sexo Masculino 23,5 (21 - 25) 0,082 Feminino 27 (24 - 27) Tabagismo paterno

Não 23,5 (19,5 - 27) 0,251 Sim 27 (24 - 28,3) Atopia

Não 24 (20,5 - 27) 0,887 Sim 25 (21,5 - 28,5) Bolor ou humidade em casa

Não 24 (22 - 27) 0,167 Sim 24 (23 - 27) Escolaridade dos pais

Primário ou Secundário 26,5 (19,5 - 28,5) 0,671 Complementar ou Universitário 24 (22,5 - 26,3) Animais domésticos

Não 25 (22,5 - 31,8) 0,691 Sim 24 (19,5 - 27) Lareira em casa

Não 24 (21 - 30) 0,787 Sim 24 (21 - 27) Irmãos mais velhos

Não 26 (21 - 29) 0,640 Sim 24 (21 - 27) Sibilância nos 6 meses anteriores

Não 22,5 (21 - 24) 0,443 Sim 25 (22 - 27) Broncodilatador nos 6 meses anteriores

Não 21 (19 - 26) 0,058 Sim 27 (24 - 27) Deslocações ao SU nos 6 meses anteriores

Não 26 (21 - 29) 0,237 Sim 24 (19 - 26) Ácaros

Infestação elevada 23 (19 - 27) 0,085 Infestação não elevada 26 (23 - 30)

RESULTADOS


Na Figura 26 é apresentado o diagrama de dispersão entre as varáveis etilbenzeno e 8-

isoprostanos, relativo à Visita 2. Neste gráfico, é visível a associação entre o aumento

de exposição e a existência de maior concentração de 8-isoprostanos no EBC.

Figura 26: Gráfico de dispersão entre as variáveis etilbenzeno e 8-isoprostanos (Visita 2)

Tabela 33: Coeficientes de correlação de Spearman entre 8-isoprostanos e poluentes, variáveis espirométricas, inflamatórias e outras variáveis contínuas (Visita 2)

n=24 rho

Valor p

Poluentes PM10 -0,188 0,369 O3 0,146 0,485 NO2 0,226 0,276 Benzeno 0,425 0,078 Tolueno 0,604 0,008 Xileno 0,685 0,002 Etilbenzeno 0,788 <0,001 Formaldeido 0,153 0,545

Variáveis espirométricas FEV1 -0,183 0,380 FEV1/FVC -0,071 0,735 FEF25-75% -0,035 0,868 ∆FEV1% 0,033 0,874

Variáveis inflamatórias FENO 0,086 0,684 ph no EBC 0,238 0,252 Outras variáveis Temperatura média 0,469 0,018 Humidade média -0,492 0,012 Idade -0,282 0,172 IMC -0,195 0,350

20 30 400

1

2

3

4

8-isoprostanos (pg/mL)

Etilb

enze

no (µ

g.m

-3.s

eman

a)



Nesta Visita não se observaram correlações com parâmetros espirométricos, FENO e

pH no condensado brônquico. De salientar que a humidade e a temperatura média se

correlacionaram com os 8-isoprostanos. Na Visita 2 a atopia, a presença de bolor ou

humidade em casa, a existência de lareira, a escolaridade dos pais e o tabagismo paterno

não se se associaram com valores superiores de 8-isoprostanos (Tabela 34). A existência

de animais domésticos associou-se com valores inferiores de 8-isoprostanos (p = 0,022).

O grau de infestação de ácaros não foi avaliado nesta Visita.

Tabela 34: Comparação de valores de 8-isoprostanos, para variáveis categóricas (Visita 2)

Mediana (P25-P75) – pg/mL)

Valor p

Sexo

Masculino 23,5 (19,5 - 26) 0,129 Feminino 26 (23 – 29,3)

Tabagismo paterno Não 26 (22 – 29,5) 0,588 Sim 24 (23 - 26)

Atopia Não 24 (23 - 30) 0,892 Sim 24 (22 - 29)

Bolor ou humidade em casa Não 25 (23 - 29) 0,311 Sim 21 (19 - 23)

Escolaridade dos pais Primário ou Secundário 24 (22 - 29,5) 0,687 Complementar ou Universitário 26 (23 - 29)

Animais domésticos Não 26 (24 - 32) 0,022 Sim 23 (20 - 26,5)

Lareira em casa Não 26 (23 - 30) 0,205 Sim 24 (21,5 - 28)

Irmãos mais velhos Não 24 (19,5 - 26) 0,098 Sim 26,5 (23 – 31,5)

Sibilância nos 6 meses anteriores Não 24 (23 - 28,5) 0,733 Sim 24 (21 - 29)

Broncodilatador nos 6 meses anteriores Não 26 (23 - 30) 0,119 Sim 23 (20,3 - 25,3)

Deslocações ao SU nos 6 meses anteriores Não 24 (23 - 29) 0,620 Sim 24 (21 – 26,5)

Ácaros Infestação elevada (não avaliado) Infestação não elevada


RESULTADOS


4.10. Avaliação de stress oxidativo: TBARS (malonaldeído urinário)

O malonaldeído urinário, doseado através da técnica de TBARS, foi avaliado somente

na última Visita. As correlações entre TBARS (µmol/mol de creatinina), poluentes e

outras variáveis contínuas, são apresentadas na Tabela 35. Efectuaram-se doseamentos

em todas as crianças (n=51).

Tabela 35: Coeficientes de correlação de Spearman entre TBARS (µmol/mol de creatinina) e poluentes, variáveis espirométricas, inflamatórias e outras variáveis contínuas (Visita 4)

n=51

rho Valor p

Poluentes PM10 0,172 0,227 O3 0,117 0,413 NO2 -0,067 0,641 Benzeno 0,221 0,144 Tolueno 0,015 0,921 Xileno 0,196 0,197 Etilbenzeno 0,149 0,329 Formaldeido -0,129 0,405 Variáveis espirométricas FEV1 -0,054 0,707 FEV1/FVC 0,013 0,931 FEF25-75% 0,047 0,742 ∆FEV1% 0,118 0,410 Variáveis inflamatórias FENO -0,094 0,513 pH no EBC 0,029 0,838 Outras variáveis Temperatura média -0,039 0,783 Humidade média -0,042 0,768 Idade -0,170 0,233 IMC -0,208 0,142

Como se pode verificar, os valores de TBARS (µmol/mol de creatinina) não se

correlacionaram com os dos poluentes, nem com nenhuma das outras variáveis.

Na literatura, tanto a obesidade (326, 327) como o baixo peso (328), surgem associados

com o stress oxidativo. Nas crianças avaliadas no presente trabalho, não existiram

situações de peso excessivo. Na Visita 4 o IMC mediano foi de 17,7 (mínimo de 14,9 e

máximo de 24,8), sendo que 25% das crianças apresentaram um peso compreendido

entre 20 e 25. Tal explicação poderá explicar a ausência de associação com o IMC.



Como referido na secção “Material e Métodos”, foi efectuada uma correcção do valor

de TBARS (µmol/mol de creatinina) de acordo com o IMC (TBARS/IMC). Os

coeficientes de correlação entre TBARS corrigido para o IMC, poluentes e outras

variáveis contínuas, são apresentados na Tabela 36. Os coeficientes de correlação

alcançados, apesar de superiores, foram no entanto ainda reduzidos. Tabela 36: Coeficientes de correlação de Spearman entre TBARS (mµmol/mol de creatinina) / IMC e poluentes (Visita 4)

rho

Valor p

Poluentes PM10 0,065 0,651 O3 0,238 0,093 NO2 0,056 0,696 Benzeno 0,380 0,010 Tolueno 0,042 0,786 Xileno 0,385 0,009 Ethilbenzeno 0,363 0,014 Formaldeido -0,101 0,513

Foi efectuado ainda uma outra análise, para a qual foram criados grupos de exposição

aos poluentes, com base no percentil 50. Formaram-se assim, para cada poluente, dois

grupos: um grupo referente às crianças com uma exposição ao poluente igual ou inferior

ao percentil 50 (≤ P50) e um outro grupo referente às crianças que apresentaram uma

exposição ao poluente superior ao percentil 50 (> P50). Os valores de TBARS

(µmol/mol de creatinina) não corrigidos para o IMC, foram comparados entre estes

grupos. Os resultados da análise são apresentados na Tabela 37.

Desta análise observou-se que o grupo de crianças mais expostas (exposição superior ao

P50) ao xileno e etilbenzeno apresentaram valores superiores de MDA (p = 0,088 e p =

0,077, respectivamente).

RESULTADOS


Tal como se pode verificar nas Figuras 27 e 28, as crianças mais expostas a poluentes (>

P50), apresentaram uma tendência para apresentar valores ligeiramente superiores de

TBARS urinários, comparativamente às menos expostas (≤ P50).

Figura 27: Comparação dos valores de TBARS, entre grupos de exposição a poluentes:

exposição ≤ P50 versus exposição > P50

Tabela 37: Comparação de valores de TBARS (µmol/mol creatinina), entre grupos de exposição a poluentes: exposição ≤ P50 versus exposição > P50 (Visita 4) Mediana (P25-P75)

Valor p

PM10 ≤P50 491 (433 - 679) 0,685 >P50 499 (469 - 615)

O3 ≤P50 489 (448 - 531) 0,224 >P50 547 (454 - 675)

NO2 ≤P50 491 (441 - 581) 0,299 >P50 499 (461 - 683)

Benzeno

≤P50 485 (453 - 535) 0,308 >P50 515 (443 - 682)

Tolueno ≤P50 499 (430 - 662) 0,873 >P50 493 (460 - 610)

Xileno ≤P50 472 (426 - 562) 0,077 >P50 521 (469 - 665)

Etilbenzeno ≤P50 478 (428 - 547) 0,088 >P50 528 (468 - 668)

Formaldeido ≤P50 470 (450 - 660) 0,833 >P50

500 (470 - 650)

PM10 NO2 O30

100

200

300

400

500

600

700≤ P50> P50

TBAR

S ( μ

mol

/mol

cre

atin

ina)



Figura 28: Comparação dos valores de TBARS, entre grupos de exposição a poluentes:

exposição ≤ P50 versus exposição > P50; ≠ : p = 0,077; *: p = 0,088

Não se observaram diferenças entre grupos em termos das diferentes variáveis

categóricas (Tabela 38), já referidas também para o estudo dos 8-isoprostanos.

Benzeno Tolueno Xileno Etilbenzeno Formaldeido0

100

200

300

400

500

600

700

≤ P50> P50

≠ *TB

ARS

( μm

ol/m

ol) c

reat

inin

a

RESULTADOS



Tabela 38: Comparação de valores de TBARS (µmol/mol de creatinina), para variáveis categóricas (Visita 4)

Mediana (P25-P75) – µmol/mol de creatinina

Valor p

Sexo Masculino 495 (438 - 667) 0,497 Feminino 515 (463 - 610)

Tabagismo Não 497 (450 - 636) 0,740 Sim 507 (452 - 724)

Atopia Não 499 (460 - 682) 0,173 Sim 494 (424 - 602)

Fungos ou humidade em casa Não 495 (450 - 605) 0,119 Sim 630 (507 - 682)

Escolaridade dos pais Primário ou Secundário 521 (466 - 667) 0,648 Complementar ou Universitário 495 (441 - 636)

Animais domésticos em casa Não 499 (458 - 667) 0,452 Sim 493 (441 - 578)

Lareira em casa Não 497 (458 - 656) 0,484 Sim 499 (467 - 649)

Irmãos mais velhos Não 473 (448 - 660) 0,382 Sim 500 (470 - 650)

Dispneia nos 6 meses anteriores Não 498 (456 - 686) 0,339 Sim 497 (441 - 579)

Broncodilatador nos 6 meses anteriores Não 496 (453 - 679) 0,520 Sim 499 (443 - 561)

Deslocações ao SU nos 6 meses anteriores Não 497 (458 - 657) 0,554 Sim 472 (407 - 619)

Ácaros Infestação elevada 438 (406 - 492) 0,554 Infestação não elevada 458 (433 - 515)



4.11. Associação entre variáveis inflamatórias e variáveis espirométricas

Dado a existência de poucos trabalhos que tenham estudado a associação entre

parâmetros espirométricos, FENO e pH no condensado brônquico, foi efectuada uma

análise de regressão através da aplicação de GEE (Tabela 39). Na análise univariada, a

única associação alcançada foi entre o ∆FEV1 e FENO.

4.12. Associação entre exposição a poluentes e restantes variáveis independentes

estudadas

De acordo com o apresentado nas tabelas 40A e 41A, a idade associou-se positivamente

com a exposição ao benzeno e negativamente com a exposição ao formaldeido. A

escolaridade dos pais associou-se também com a exposição ao formaldeído, mas

positivamente. Como esperado, o tabagismo paterno associou-se com uma exposição

aumentada ao benzeno, à semelhança da atopia. A temperatura média, humidade média

e o número da Visita (que traduz o efeito temporal), influenciaram os diversos

poluentes.

Tabela 39: Análise univariada - Associação entre variáveis inflamatórias e variáveis espirométricas (Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p)

pH EBC

FENO ppb

FEV1

0,00 (-0,01 a 0,01), p=0,552

-0,10 (-0,27 a 0,07), p=0,240

FEV1/FVC -0,01 (-0,02 a 0,00),

p=0,292 -0,13(-0,47 a 0,21), p=0,442

FEF 25-75% 0,00 (-0,00 a 0,00),

p=0,771 -0,08 (-0,19 a 0,02), 0,122

∆FEV1% -0,00 (-0,01 a 0,01),

p=0,716 0,33 (0,05 a 0,61), p=0,022

FENO -0,00 (-0,01 a 0,00),

p=0,202 -

IC 95%: intervalo de confiança a 95%

RESULTADOS


Tal como se constata da análise da Tabela 41B, a altura associou-se negativamente com

a exposição ao formaldeido, à semelhança da presença de animais domésticos. Esta

última variável, apresentou igualmente uma associação negativa com o etilbenzeno. A

existência de irmãos mais velhos por sua vez relacionou-se com um aumento da

exposição ao benzeno (Tabela 40B). A existência de bolor ou humidade em casa

associou-se positivamente com o benzeno e negativamente com o formaldeido e xileno.

O grau de infestação de ácaros do pó associou-se com um aumento da exposição a PM10

(Tabela 40B) e negativamente com a exposição ao etilbenzeno (Tabela 41B).

Tabela 40A: Análise univariada: Associação entre exposição a poluentes (PM10, ozono, NO2 e benzeno) e variáveis independentes seleccionadas a priori incluídas no modelo de regressão (Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p) PM10 Ozono NO2 Benzeno

Idade (anos)

-0,021 (-0,06 a 0,02), p=0,347

0,01 (-0,011 a 0,04), p=0,308

0,00 (-0,01 a 0,02), p=0,503

0,05 (-0,00 a 0,11), p=0,066

Sexo Feminino

0,02 (-0,07 a 0,12), p=0,628

-0,02 (-0,07 a 0,03), p=0,431

-0,01 (-0,05 a 0,03), p=0,522

0,02 (-0,12 a 0,16), p=0,782


-0,06 (-0,16 a 0,03), p=0,188

0,00 (-0,05 a 0,05), p=0,866

0,02 (-0,01 a 0,06), p=0,190

-0,10 (-0,23 a 0,04), p=0,152


0,02 (-0,09 a 0,15), p=0,708

0,00 (-0,47 a 0,06), p=0,866

0,00 (-0,05 a 0,05), p=0,967

0,18 (0,02 a 0,08), p=0,026

Atopia Sim

0,04 (-0,06 a 0,14), p=0,443

0,04 (-0,01 a 0,09), p=0,124

0,01 (-0,03 a 0,05), p=0,544

0,13 (-0,00 a 0,26), p=0,056


0,14 (-0,08 a 0,37), p=0,208

0,00 (-0,01 a 0,02), p=0,875

-0,03 (-0,05 a -0,02), p<0,001

-0,04 (-0,05 a -0,03), p< 0,001


-0,00 (-0,15 a 0,15), p=0,971

-0,00 (-0,01 a -0,00), p=0,110

-0,00 (-0,01 a 0,00), p=0,203

0,01 (0,00 a 0,02), p= 0,040

Visita -1,41 (-2,48 a -0,35),

p=0,009 0,085 (0,83 a 0,87), p<0,001

0,33 (0,28 a 0,37), p<0,001

0,06 (-0,02 a 0,13), p=0,153

IC 95%: intervalo de confiança a 95% Coeficientes de regressão (IC95%) representam a alteração média de exposição a poluentes, para aumentos de 10 μg.m-3.semana



Tabela 40B: Análise univariada: Associação entre exposição a poluentes (PM10, ozono, NO2 e benzeno) e outras variáveis independentes incluídas no modelo de regressão (Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p) PM10 Ozono NO2 Benzeno


-0,00 (-0,00 a 0,00), p=0,942

0,00 (-0,00 a 0,00), p=0,369

-0,00 (-0,00 a 0,00), p=0,581

0,00 (-0,00 a 0,01), p=0,645


-0,00(-0,00 a 0,01), p=0,602

0,00 (-0,00 a 0,00), p=0,605

-0,00 (-0,00 a 0,00), p=0,339

0,00 (-0,00 a 0,01), p=0,553

Animais em casa 0,02 (-0,81a 0,12),

p=0,717 -0,02 (-0,07 a 0,04), p=0,495

-0,03 (-0,06 a 0,01), p=0,184

-0,04 (-0,17 a 0,10), p=0,620

Irmãos mais velhos -0,04 (-0,13a 0,07),

p=0,471 -0,02 (-0,07 a 0,03), p=0,479

0,01 (-0,03 a 0,05), p=0,583

0,12 (-0,01 a 0,26), p=0,065

Fungos / humidade 0,03 (-0,12 a 0,18),

p=0,666 -0,05 (-0,12 a 0,03), p=0,254

-0,03(-0,07 a 0,03), p=0,334

0,20 (0,00 a 0,40), p=0,047

Lareira em casa 0,05 (-0,05 a 0,15),

p=0,293 0,01 (-0,04 a 0,06), p=0,594

-0,01 (-0,05 a 0,02), p=0,503

-0,04 (-0,18 a 0,10), p= 0,555


0,10 (0,02 a 0,18), p=0,014

0,00 (-0,06 a 0,06), p=0,932

-0,00 (-0,04 a 0,04), p=0,954

0,02 (-0,06 a 0,11), p= 0,600


Tabela 41A: Análise univariada: Associação entre exposição a poluentes (tolueno, xileno, etilbenzeno e formaldeido) e variáveis independentes seleccionadas a priori incluídas no modelo de regressão (Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p) Tolueno Xileno Etilbenzeno Formaldeido

Idade (anos)

-0,15 (-0,42 a 0,13), p=0,293

-0,07 (-0,29 a 0,13), p=0,472

-0,02 (-0,10 a 0,07), p=0,708

-0,09 (-0,17 a -0,01), p=0,022

Sexo Feminino

-0,00 (-0,76 a 0,76), p=1,000

-0,36 (-0,88 a 0,16), p=0,178

-0,14 (-0,34 a 0,05), p=0,139

-0,04 (-0,32 a -0,24), p=0,786


-0,00 (-0,76 a 0,76), p=1,000

-0,17 (-0,70 a 0,36), p=0,543

0,08 (-0,12 a 0,28), p=0,456

0,37 (0,10 a 0,62), p=0,006


0,09 (-0,84 a 1,01), p=0,854

-0,23 (-0,87 a 0,41), p=0,483

-0,04 (-0,28 a 0,20), p=0,735

0,20 (-0,12 a 0,53), p=0,225

Atopia Sim

0,22 (-0,53 a 0,98), p=0,558

0,24 (-0,28 a 0,77), p=0,367

0,11 (-0,09 a 0,30), p=0,269

0,08 (-0,19 a 0,35), p=0,567


-0,10 (-0,15 a -0,05), p<0,001

0,03 (-0,08 a 0,02), p=0,234

-0,06 (-0,09 a -0,03), p<0,001

0,02 (0,01 a 0,03), p=0,001


0,04 (0,00 a 0,07), p=0,014

-0,00 (-0,03 a 0,03), p=0,937

0,01 (-0,00 a 0,02), p=0,228

0,00 (-0,01 a 0,02), p= 0,553

Visita -0,27 (-0,50 a -0,04),

p=0,022 0,10 (-0,13 a 0,34), p=0,382

0,19 (0,05 a 0,33), p=0,007

-0,09 (-0,14 a - 0,03), p=0,003


RESULTADOS


Tabela 41B: Análise univariada: Associação entre exposição a poluentes (tolueno, xileno, etilbenzeno e formaldeido ) e outras variáveis independentes incluídas no modelo de regressão (Coeficientes de regressão, IC 95%, valor p) Tolueno Xileno Etilbenzeno Formaldeido


-0,05 (-0,09 a -0,01), p=0,018

-0,00 (-0,04 a 0,03), p=0,874

-0,00 (-0,02 a 0,01), p=0,580

-0,02 (-0,03 a 0,00), p=0,007


-0,03(-0,08 a 0,02), p=0,200

-0,00 (-0,04 a 0,03), p=0,879

-0,00 (-0,02 a 0,01), p=0,590

-0,02 (-0,03 a 0,00), p=0,066

Animais em casa -0,02 (-0,79 a 0,75),

p=0,952 -0,18 (-0,71 a 0,35), p=0,504

-0,20 (-0,39 a -0,02), p=0,034

-0,25 (-0,52 a 0,01), p=0,064

Irmãos mais velhos 0,10 (-0,67 a 0,87),

p=0,797 0,43 (-0,09 a 0,94), p=0,106

0,14 (-0,06 a 0,33), p=0,174

-0,02 (-0,30 a 0,25), p=0,862

Fungos / Humidade 0,34 (-0,78 a 1,45),

p=0,555 -0,39 (-1,16 a 0,38), p=0,320

-0,24 (-0,52 a 0,04), p=0,096

-0,44 (-0,83 a -0,05), p=0,026

Lareira em casa -0,59 (-1,33 a 0,15),

p=0,128 -0,20 (-0,73 a 0,32), p=0,448

-0,14 (-0,33 a 0,06), p=0,167

0,11 (-0,16 a ,38), p= 0,424

Infestação de ácaros 0,11 (-0,22 a 0,44),

p=0,526 -0,17 (-0,47 a 0,13), p=0,271

-0,15 (-0,27 a -0,02), p=0,022

0,07 (-0,02 a ,15), p= 0,130




5. SÍNTESE DE RESULTADOS

Dos questionários do estudo ISAAC entregues inicialmente, foram devolvidos 80%,

identificando-se 77 crianças com sibilância nos 12 meses anteriores, o que corresponde

a uma frequência de 11,7%. Destas crianças, 54 aceitaram participar inicialmente no

estudo e 51 concluíram as quatro Visitas, através da resposta ao questionário

padronizado, da execução de espirometria, da medição do FENO e da recolha de

condensado brônquico. Somente foi efectuada medição ambulatória do PEF em três

Visitas, sendo os registos em muitos dos casos incompletos.

De uma forma geral, os resultados obtidos nos exames respiratórios - parâmetros

espirométricos, FENO, pH e 8-isoprostanos no EBC - encontraram-se dentro dos valores

da normalidade. Relativamente aos valores de TBARS, comparativamente a valores

publicados com outras metodologias de doseamento em crianças, os valores obtidos

serão ligeiramente superiores. As queixas de sibilância foram decrescendo ao longo das

Visitas. Os valores de cotinina urinária foram baixos, com excepção de quatro crianças,

em que somente uma tinha um pai fumador.

Relativamente ao grau de infestação de ácaros do pó, um elevado número de colchões

apresentou um grau de infestação moderado ou forte. Quanto aos resultados referentes

às medições da poluição do ar e aos do cálculo da exposição a poluentes, verificou-se

que com excepção da matéria particulada, os valores alcançados não foram elevados.

Relativamente ao estudo das associações entre a exposição aos poluentes e os

biomarcadores de exposição (variáveis resposta), com dados provenientes das quatro

Visitas, verificou-se na análise multivariável a existência de associação entre

agravamento dos parâmetros espirométricos e exposição aumentada a PM10, NO2,

benzeno, tolueno e etilbenzeno. Na análise multivariável foram também encontradas

associações entre a diminuição do pH do EBC e exposição crescente a PM10, NO2,

benzeno e etilbenzeno e associações positivas entre o FENO e exposição a etilbenzeno e

tolueno. O benzeno, o tolueno e o etilbenzeno foram associados com maior recurso a

broncodilatador nos 6 meses anteriores à Visita e o tolueno com deslocações ao serviço



de urgência. Foram encontradas associações negativas inesperadas entre sibilância nos 6

meses anteriores e exposição a PM10 e NO2.

Os resultados dos modelos que incluíram o efeito do poluente ajustado para o grau de

infestação de ácaros do pó foram de uma forma geral, idênticos ao do modelo anterior.

Excepção para as associações entre FENO, tolueno e etilbenzeno, que perderam

significado estatístico com a inclusão do efeito dos ácaros. O grau de infestação de

ácaros do pó persistiu com significado estatístico, na análise multivariável relativa à

relação FEV1/ FVC.

No modelo de regressão que estudou a variabilidade do PEF, foram encontradas

associações positivas com a exposição a PM10, benzeno e tolueno.

Nos modelos de exposição com dois poluentes, com o FEV1 como variável resposta,

somente o benzeno persistiu com significado estatístico. No modelo com dois poluentes

com o pH do EBC como variável resposta, somente persistiram as PM10.

A avaliação de 8-isoprostanos (medidos no EBC) na Visita 1, correlacionou-se

tenuemente com a exposição ao benzeno. Na Visita 2, foram encontradas correlações

entre 8-isoprostanos e alguns COVs, designadamente etilbenzeno, xileno, tolueno e

benzeno.

Os valores de TBARS urinários (μmol/mol de creatinina) não se correlacionaram com

os valores de poluentes, apesar da melhoria ligeira dos resultados quando se efectuou

uma correcção para o IMC. Verificou-se no entanto que de uma forma geral, e em

particular mais uma vez para os COVs, as crianças mais expostas a poluentes (com

exposição > P50), apresentaram valores superiores de TBARS urinários.

No estudo das associações entre as variáveis inflamatórias e as variáveis espirométricas

somente se encontrou uma associação, e que foi entre o FENO e o ∆FEV1. O pH do

EBC não se associou nem com o FENO nem com as variáveis espirométricas.

No estudo da associação entre a exposição a poluentes e as diversas variáveis

independentes utilizadas nos modelo de regressão, encontraram-se associações na

SINTESE DOS RESULTADOS


análise univariada com a idade (positiva com benzeno e negativa com formadeído),

escolaridade dos pais (positiva com formaldeido), tabagismo (positiva com o benzeno),

irmãos mais velhos (positiva com benzeno), bolor ou humidade em casa (positiva com o

benzeno e negativas com etilbenzeno e formaldeído) e presença de animais domésticos

(negativa com etilbenzeno e formaldeido).



6. DISCUSSÃO

No presente trabalho procurou-se avaliar os efeitos da poluição do ar sobre as vias

aéreas de crianças com sibilância. Para tal, seleccionou-se uma população pediátrica

com história anterior de sibilância através do questionário do estudo ISAAC, assumindo

que este grupo seria particularmente sensível aos efeitos dos poluentes.

As particularidades deste estudo consistiram na utilização de uma medida de exposição

individual para um número alargado de poluentes, de forma a estabelecer associações

com os parâmetros médicos. Por outro lado, procurou-se avaliar o resultado desta

exposição sobre as vias aéreas, através de uma diversidade de marcadores que incluíram

espirometria, FENO, estudo do condensado brônquico e doseamento de malonaldeido

urinário. A metodologia foi enquadrada num estudo com medidas repetidas em que o

espaço de tempo entre as diferentes observações para cada participante foi idêntico, e

em que todos os participantes foram observados no mesmo momento. Os estudos com

medidas repetidas, permitem ter em conta as variações inter e intra-indivíduo ao longo

do tempo (324).

A maioria dos estudos existentes, centram-se num número reduzido de poluentes,

habitualmente medidos no ar exterior. Partem de alguns pressupostos que não serão os

ideais, assumindo por um lado que a concentração de um poluente em um determinado

local corresponderá ao valor de exposição desse mesmo poluente. Por outro lado,

assumem que todos os indivíduos que residem num local próximo do ponto de medição,

tenham idênticos níveis de exposição. Sabendo que a grande maioria do nosso tempo é

passado em ambientes interiores, as concentrações de poluentes medidas no ar exterior

não reflectirão a verdadeira exposição aos poluentes. Por este motivo, é desejável uma

metodologia mais específica e que reflicta a verdadeira exposição, de forma a avaliar os

efeitos dos poluentes de um modo mais fidedigno. Os estudos que entram em

consideração com informações provenientes de medições nos diferentes ambientes

frequentados pelo indivíduo, nomeadamente interiores, associados à elaboração de um

perfil actividade tempo, constituirão uma boa alternativa.



No estudo “Saud’AR: A saúde e o ar que respiramos” recorreu-se a uma metodologia

para calcular a exposição total de cada criança para diferentes poluentes, que implicou

determinar as concentrações de poluentes nos diferentes ambientes interiores e

exteriores que as crianças frequentavam. Cada um destes locais, contribuiu para o valor

individual de exposição da criança, de acordo com o tempo passado nesse mesmo

ambiente. Os resultados obtidos no presente estudo demonstram que se consideramos

somente os níveis de poluentes de um desses ambientes, incorremos no risco de

subestimar ou sobrestimar a exposição real da criança. Existiram diferenças muito

nítidas entre a qualidade do ar interior e exterior, e entre as escolas e as habitações das

crianças.

De uma forma geral, os estudos que se debruçaram sobre a relação poluição-vias aéreas

foram efectuados em cidades industriais, onde a poluição atmosférica constitui um

problema. Para a grande maioria dos poluentes do ar exterior, existem limites máximos

estabelecidos por legislação. Contudo, não é ainda totalmente claro se concentrações

inferiores a estes limites não serão prejudiciais para a saúde.

Um dos motivos, que levou à selecção da cidade de Viseu para o presente estudo, foi

exactamente o de se tratar de um município não industrial, onde a qualidade do ar não

apresentaria à partida situações preocupantes do ponto de vista ambiental. As medições

dos poluentes atmosféricos apontaram exactamente neste sentido, onde para além da

matéria particulada, que alcança valores elevados no ar exterior de acordo com o

Decreto-Lei nº 102/2010, de 23 de Setembro - que estipula um valor médio máximo de

50 μg.m-3 em 24 horas ou um valor médio máximo de 40 μg.m-3 por ano - não existirão

outros poluentes com níveis preocupantes.

Alguns estudos têm demonstrado que em Portugal os níveis de PM10 são grandemente

influenciados pelas fontes naturais - aerossol marinho, poeiras minerais - (19) estando

as fontes antropogénicas associadas essencialmente com a fracção ultra-fina. Num

estudo realizado na cidade de Lisboa, no ano de 2001 (19), foi demonstrado que a

emissão de poluentes por veículos contribui somente em 13% para o valor da massa de

PM10 e que a associação de veículos e indústria contribui para 22% do total de matéria

DISCUSSÃO


particulada. Partindo deste trabalho, é admissível que em Viseu estes valores sejam

ainda mais baixos.

Durante muito anos foi dada especial atenção à qualidade do ar exterior, tendo sido

criada legislação para regulamentar os limites máximos de concentração de poluentes

clássicos, como a matéria particulada, ozono, NO2, SO2 e CO. Esta legislação é fruto

dum compromisso entre a evidência existente de que determinada concentração de

poluente é prejudicial para a saúde e a capacidade real de concretização do limiar

imposto. Já para o ar interior a legislação existente é mais recente e estipula valores

máximos superiores aos estabelecidos para o ar exterior. O direccionar da atenção para a

qualidade do ar interior, é fruto da constatação de que uma elevada percentagem do

nosso tempo é passado no interior dos edifícios. Esta foi a realidade no presente

trabalho em que verificámos que a generalidade das crianças permanecia muito pouco

tempo em ambientes exteriores.

Os compostos orgânicos voláteis são dos poluentes do ar interior mais característicos,

tal como nos podemos aperceber da análise da Tabela 10. De facto é no interior das

casas e das escolas que encontramos as maiores concentrações de benzeno, tolueno,

xileno, etilbenzeno e formaldeído. São somente cinco dos muitos COVs passíveis de se

analisar, mas que sugerem que devam ser de facto a principal fonte de preocupação do

ar interior em termos de poluentes do ar.

Tendo em conta o limiar máximo para COVs totais, de 600 μg.m-3, estipulado pelo

Decreto-Lei nº 79/2006, os valores alcançados não serão elevados. No entanto, ressalva-

se que no interior das casas das crianças, foram encontrados valores de COVs acima do

esperado nomeadamente para o tolueno, à semelhança do observado por outros autores

(10). A exposição a níveis elevados de tolueno está associada com asma ocupacional (9,

329).

De acordo com as matrizes de correlação de poluentes, e ao contrário do que é reportado

na maioria dos estudos que têm como ponto de partida concentrações de poluentes

derivadas de medições no ar exterior, encontrámos uma correlação negativa entre PM10

e NO2. Esta correlação negativa é consequência do perfil actividade-tempo, já que a

exposição ao NO2 resulta essencialmente do tempo passado no exterior, enquanto que, a



exposição das PM10 é grandemente influenciada pelo tempo dispendido nos ambientes

interiores, onde as PM10 atingem valores elevados.

Síntese

Ao contrário da maioria dos trabalhos, este estudo foi efectuado numa cidade não

industrial. Utilizou-se uma metodologia de cálculo de exposição para um grupo

alargado de poluentes, que entrou em consideração com medições provenientes de

diversos ambientes interiores e exteriores. Recorreu-se ainda à elaboração de um perfil

actividade-tempo para cada criança. As maiores concentrações de COVs foram

observadas nos ambientes interiores, onde alcançaram níveis considerados baixos, de

acordo com a legislação em vigor. Nos ambientes interiores foram medidas

concentrações elevadas de PM10. Os ambientes exteriores foram os mais relevantes para

o valor de exposição de NO2.

6.1. Exposição à poluição do ar e alterações funcionais das vias aéreas

Muitos dos trabalhos publicados sobre o impacto da poluição do ar nas vias aéreas,

efectuaram uma avaliação da componente respiratória através da monitorização de

sintomas, via aplicação de um questionário. Um número significativo de estudos procurou

também uma avaliação mais objectiva da função respiratória através do estudo dos

débitos das vias aéreas, designadamente através da medição do FEV1 ou do PEF.

Neste estudo, a exposição individual crescente a PM10, NO2, benzeno, tolueno e

etilbenzeno, associou-se com uma diminuição do FEV1 e com um aumento do ∆FEV1.

A exposição aumentada a NO2 e ao benzeno, associou-se também com uma diminuição

do FEV1/FVC do FEF25-75%. O etilbenzeno associou-se ainda com uma diminuição do

FEF25-75%.

Sendo o FEV1 e a relação FEV1/FVC, parâmetros indicadores de obstrução brônquica,

as associações encontradas apontam no sentido de que uma exposição crescente a

poluentes determine uma diminuição do calibre das vias aéreas. A diminuição do calibre

DISCUSSÃO


das vias aéreas num doente asmático pode resultar de diversos factores, designadamente

da inflamação brônquica (2). Um aumento da resposta ao broncodilatador (∆FEV1) é

uma característica da asma (2), que traduz uma maior broncomotricidade, e que estará

associado com um agravamento da inflamação das vias aéreas (330).

De salientar que estas associações foram encontradas numa cidade não-industrial, onde

a qualidade do ar exterior não parece constituir um problema significativo,

comparativamente com grandes cidades. As associações com os COVs foram

observadas para concentrações não elevadas.

A exposição a matéria particulada está associada com o declínio do FEV1 em diversos

trabalhos (141, 146, 157, 331-333). Esta constatação tem sido contrariada pelas

autoridades reguladoras, através da diminuição progressiva dos limites máximos de

concentração no ar exterior. Relativamente ao NO2, poluente clássico, também

considerado nefasto, os nossos resultados encontram-se igualmente de acordo com a

literatura (117, 161, 162, 334, 335).

No caso do presente estudo, relativamente ao ozono, apesar de na análise univariada se

associar negativamente com as alterações espirométricas, na análise multivariável não

foi encontrada qualquer associação, apesar dos coeficientes de regressão se manterem

com tendência negativa. Tal poderá dever-se ao facto dos valores de exposição

individual serem baixos, resultado das concentrações reduzidas medidas no ar exterior e

do facto da maior parte do tempo das crianças ser passado em ambientes interiores,

onde o ozono atingiu valores extremamente baixos, não detectáveis pelo equipamento

utilizado.

O ozono é um poluente para o qual existem estudos de coorte (164) que demonstraram

a existência de associação entre exposição e asma. Tem também uma relação

estabelecida entre exposição e deterioração das vias aéreas, tal como evidenciado pelo

estudo SAPALDIA (157). Contudo esta associação com o ozono nem sempre foi

observada. Delfino et al (141), num estudo efectuado na cidade do México em 19

crianças asmáticas, que envolveu monitorização de exposição individual de PM2.5 nas

casas dos participantes, encontrou uma associação negativa entre o FEV1 e PM2.5, FEV1

e NO2, mas não entre FEV1 e ozono. Lagorio et al (336) num estudo que envolveu 29



adultos com asma e DPOC, não encontrou nenhuma associação entre declínio da função

respiratória e ozono. Foram no entanto observadas associações entre FEV1 e matéria

particulada e entre FEV1 e NO2; Exposições laboratoriais ao ozono (337), em doentes

com asma controlada, associaram-se com uma diminuição do FEV1. Lefohn et al sugere

(337) que possa existir uma relação não linear entre FEV1 e concentrações de ozono,

com um efeito mais marcado nas concentrações superiores.

No conjunto, o presente trabalho e outros já citados sugerem que PM10 e NO2 sejam

poluentes que se associem com o declínio da função respiratória. Quanto ao ozono, as

associações reportadas na literatura sugerem que se trate de um poluente preocupante

para os doentes com patologia respiratória, quando são atingidas concentrações

elevadas.

Os efeitos dos poluentes sobre os débitos das vias aéreas apontam para que estes

possam contribuir de forma isolada, ou em conjunto, para a obstrução brônquica. Foi

com este sentido que se procurou avaliar os efeitos combinados de poluentes, através da

aplicação de modelos de dois poluentes, em que para o caso do FEV1, prevaleceu o

benzeno. Contudo, esta abordagem foi limitada pela existência de problemas de

sobreajustamento, designadamente para a análise de PM10 e NO2. Não foi assim

possível determinar com total certeza os efeitos de cada poluente, podendo os resultados

alcançados ser consequência de uma mistura de efeitos dos vários poluentes.

Os COVs podem, pelo seu odor, induzir incómodo para o indivíduo, originando queixas,

sem qualquer repercussão em termos inflamatórios ou funcional respiratório (338). No

entanto, a exposição a compostos orgânicos voláteis como o benzeno e tolueno encontra-

se associada a uma diminuição do FEV1 (329), em termos ocupacionais. Valores elevados

de COVs poderão aumentar o risco de asma brônquica (48). Associações entre COVs e

alterações funcionais respiratórias têm sido mais difíceis de encontrar (48),

inclusivamente em estudos de provocação, como o de Pappas et al (339).

Tem sido aceite que níveis de COVs da ordem de 25 μg.m-3 não se associarão a nenhum

efeito adverso em doentes asmáticos e que valores de 250 μg.m-3 serão capazes de

provocar alterações funcionais respiratórias (56, 340). Mais recentemente, surgiu

DISCUSSÃO


evidência de que os COVs têm impacto nas vias aéreas, mesmo em baixas

concentrações (166).

De uma forma geral, o benzeno e o tolueno, os COVs melhor estudados, encontram-se

mais elevados nos ambientes interiores (56). Ao nível do ar interior, o tabagismo é uma

fonte importante de benzeno, e os solventes ou análogos estão associados a

concentrações elevadas de tolueno (56, 340). No ar exterior, o benzeno e o tolueno têm

como principais fontes o tráfego automóvel (56). De referir que a exposição ao benzeno

pode constituir um marcador indirecto da exposição ao tráfego automóvel (155).

Relativamente ao estudo do PEF, obtiveram-se associações entre a variabilidade do PEF

e PM10, benzeno e tolueno. As associações observadas encontram-se de uma forma

geral em concordância com as encontradas para os parâmetros espirométricos. Estes

resultados foram alcançados, apesar do elevado número de dados omissos de medições

de PEF.

Uma metanálise recente (341) encontrou uma associação fraca entre concentração

aumentada de PM10 e redução dos valores de PEF, não se tendo alcançado evidência

estatisticamente significativa para o NO2. Ainda no âmbito desta metanálise, que

englobou 36 estudos, dos quais 14 no âmbito do estudo PEACE, foi evidenciada uma

associação mais significativa para com as PM10 durante o Verão e nas localidades com

concentrações mais elevadas de NO2. No projecto Saud’AR foram efectuadas medições

do PEF em três visitas, duas numa época correspondente ao final da Primavera.

Relativamente a associações entre exposição a COVs e PEF, em crianças asmáticas, os

resultados na literatura são escassos. Num estudo efectuado em 22 crianças por Delfino

et al (139), foram encontradas associações somente entre sintomas respiratórios e

exposição a PM10 e COVs. De acordo com o autor, a ausência de associações com o

PEF foi justificada pelo número reduzido de participantes. Ainda Delfino et al (138)

num outro trabalho, que englobou 26 crianças asmáticas, acompanhou-as através de

medições de PEF, avaliações de COVs no condensado brônquico do ar exalado e

também no ar ambiente. Neste trabalho, a diminuição do PEF foi associada a níveis

elevados de benzeno, tricloroetileno e SO2 no ar ambiente. As concentrações de tolueno,

xileno e benzeno medidos no ar ambiente, foram inferiores às encontradas no trabalho



desenvolvido na presente tese.

Num estudo sueco (342) que envolveu 47 adultos asmáticos e 41 não asmáticos,

verificou-se que os doentes asmáticos estavam significativamente mais expostos a

COVs. Neste trabalho o PEF e o FEV1 não se correlacionaram com as medições de

COVs.

No âmbito do estudo Saud’AR não foi incluído um grupo de controlo dado tal acarretar

um custo financeiro demasiado elevado. Optou-se por fazer um estudo prospectivo, com

medidas repetidas que englobou uma análise detalhada de cada criança.

Síntese

A maioria dos trabalhos publicados tem-se debruçado sobre os efeitos da matéria

particulada, NO2 e ozono. As associações alcançadas entre poluentes (PM10, NO2,

benzeno, tolueno e etilbenzeno), parâmetros espirométricos e PEF, estão de acordo com

resultados da literatura que sugerem uma relação causa-efeito entre a poluição do ar e a

obstrução brônquica. Estes efeitos poderão ocorrer em conjunto ou de forma isolada.

De salientar contudo, que as associações existentes na literatura entre COVs e variáveis

espirométricas, referem-se essencialmente a exposições ocupacionais. Associações entre

exposição não elevada a COVs e alterações funcionais respiratórias têm sido difíceis de

alcançar.

A ausência de associação com o ozono, poderá dever-se ao facto de no presente estudo

não se terem obtido concentrações elevadas.

6.2. Exposição a poluentes e variáveis clínicas

As variáveis resposta clínica ou marcadores clínicos de exposição - queixas de

sibilância, necessidade de broncodilatador ou deslocações ao serviço de urgência, nos 6

meses anteriores - associaram-se positivamente com os COVs, nomeadamente com o

DISCUSSÃO


aumento de exposição ao tolueno, etilbenzeno e benzeno. Os COVs são poluentes

característicos do ar interior, onde as crianças passam mais de 80% do seu tempo.

No entanto, foram encontradas associações negativas não expectáveis entre as variáveis

de resposta clínicas e os valores de exposição de PM10 e NO2. Estes resultados, que não

vão ao encontro das associações observadas com as variáveis espirométricas, poderão

ser motivados pelo facto de as variáveis clínicas não reflectirem duma forma tão exacta

o estado da criança na semana do estudo, comparativamente às medições do FEV1. Por

outro lado, será um efeito resultante do perfil actividade-tempo, que traduzirá

eventualmente alguns comportamentos protectores instituídos em termos de exposição,

nas crianças que tenham tido mais queixas nos meses anteriores à visita. Poderá também

sugerir a existência de perfis de actividade-tempo específicos. O modelo de dois

poluentes instituído, para avaliar o efeito combinado da exposição a PM10 e NO2 sobre

as queixas de sibilância, não permitiu clarificar o efeito conjunto destes poluentes,

devido a problemas de sobreajustamento.

Síntese

As associações entre poluentes e variáveis clínicas traduzem o efeito da aplicação de

perfis actividade-tempo. A exposição aos COVs associou-se com recurso ao

broncodilatador e deslocações ao serviço de urgência, nos seis meses anteriores.

As variáveis de resposta clínica, referente aos 6 meses anteriores à Visita, não

reflectirão os efeitos de exposição a poluentes na semana considerada para o cálculo de

exposição. Tal poderá ter contribuído para alguns achados inesperados.

6.3. Contribuição da exposição aos ácaros do pó

Também é nos ambientes interiores que encontramos as maiores concentrações de

ácaros do pó, os principais alergenos respiratórios (343). De facto, os ácaros do pó

doméstico, nomeadamente o Dermatophagoides Pteronyssinus, Dermatophagoides

Farinae e Lepidogliphus destructor são apontados como capazes de desencadear



queixas de asma, nos doente alérgicos (319, 344, 345). Valores de 10 µg de Der p 1 por

grama de pó, que correspondem à classe 3 do teste da guanina utilizado no presente

trabalho para avaliar o grau de infestação de ácaros (321, 346), corresponderão a uma

concentração de alergeno indutora de queixas.

Verificou-se que um elevado número de colchões apresentava um grau de infestação

moderado ou forte, em cada uma das visitas. De salientar ainda, que a exposição aos

ácaros do pó se associou positivamente com a exposição a PM10, apesar de não se ter

monitorizado este poluente no interior das habitações.

Constatou-se neste estudo que a exposição crescente aos ácaros do pó, tal como seria

esperado (319), se associou com uma diminuição dos débitos pulmonares, nomeadamente

da relação FEV1/FVC e do FEF25-75%, e com um aumento da resposta ao broncodilatador

(∆FEV1). Esta associação reforça a importância dos ácaros do pó no agravamento da

obstrução brônquica e o seu papel na broncomotricidade das vias aéreas. Reforça também

a necessidade de entrar em linha de conta com o grau de infestação de ácaros, em estudos

ambientais.

Não se colocou no entanto em evidência qualquer associação entre o grau de infestação de

ácaros e as variáveis de inflamação das vias aéreas. Tal poderá ser consequência da

existência de um elevado número de dados omissos. Pode também ser resultante do facto

da medicação utilizada para a rinite alérgica - corticóides nasais - não ter sido

interrompida. Apesar de não ser unânime, os poucos trabalhos publicados sobre este tema

(347, 348) sugerem que utilização de corticóides nasais pode influenciar os valores de

FENO.

De salientar que tanto a exposição a poluentes como a exposição aos ácaros do pó,

persistiram significativas na análise multivariável, sugerindo que se tratam de duas

exposições importantes para a criança com história de sibilância. A avaliação combinada

dos efeitos dos poluentes do ar e de alergenos apesar de conhecida, foi tida em

consideração em poucos trabalhos (344, 349, 350). Nielsen et al (48), num trabalho de

revisão, concluiu que o potencial efeito adjuvante da exposição química e não química

(alergenos por exemplo) do ar interior, terá pouco suporte científico.

DISCUSSÃO


Síntese

Sendo os ácaros do pó um factor ambiental importante, para a exacerbação da doença

respiratória, será importante entrar em consideração com esta variável quando avaliamos

a importância dos poluentes atmosféricos. O facto de nem todos os participantes terem

aceite que fossem efectuadas avaliações nas suas casas, originou um elevado número de

dados omissos. Tal poderá ter contribuído para algumas conclusões menos precisas,

comparativamente a outras variáveis de exposição.

6.4. Exposição a poluentes do ar e inflamação das vias aéreas: FENO

A inflamação das vias aéreas é uma característica da asma (2). A medição do FENO

constitui uma técnica simples, não invasiva, que tem sido utilizada para avaliar a

inflamação das vias aéreas (351). Existem evidências de que o FENO se correlaciona

com a inflamação eosinofílica em asmáticos (351), especialmente em atópicos (199).

Valores superiores de FENO são encontrados em asmáticos não controlados,

comparativamente aos controlados (351). Por estes motivos, tem sido incluído em

estudos epidemiológicos que procuram avaliar o impacto da poluição do ar sobre o

estado inflamatório das vias aéreas em crianças asmáticas (167).

Diversos estudos abordaram os efeitos da poluição, incluindo o FENO nas suas

avaliações, como biomarcador de inflamação eosinofílica. Podemos encontrar alguns

trabalhos que alcançaram associações entre FENO e aumento de poluição no ar

ambiente. Num estudo datado de 1999 (352), onde se avaliaram 24 indivíduos, foi

sugerida uma associação positiva entre o FENO e um aumento de exposição matinal a

concentrações elevadas no ar exterior de NO. Este trabalho, para além da pequena

amostra, não teve em consideração os factores de confundimento do FENO, hoje

conhecidos (nomeadamente sexo, idade e altura).

Num estudo com 68 crianças (353) foi igualmente encontrada uma associação positiva

entre FENO e concentrações elevadas de poluentes atmosféricos. Neste trabalho, que



também não teve em conta factores de confundimento do FENO, não foi alcançado

qualquer associação entre poluentes atmosféricas e parâmetros funcionais respiratórios.

Steerenberg et al (191), num estudo efectuado em cerca de 120 crianças acompanhadas

durante uma época polínica, encontrou associações entre FENO e concentrações médias

de poluentes no ar exterior, significativas nos sensibilizados a pólenes e nos

monosensibilizados a ácaros. De referir que neste trabalho o FENO foi medido por

metodologia offline e que se observou uma correlação entre os poluentes e contagens

polínicas, que poderá ter contribuído para a associação encontrada.

Jansen et al (142), num estudo efectuado em idosos (7 doentes com asma e 9 doentes

com DPOC), em que avaliou a exposição pessoal e as concentrações no ar exterior e no

ar interior das casas dos participantes, encontrou uma associação entre exposição a

matéria particulada e FENO medido offline, somente nos doentes asmáticos. De referir

que não foi observada qualquer associação entre poluição e alterações funcionais

respiratórias e que não foi feito nenhum ajustamento do FENO para o sexo.

Koenig et al (128), num estudo efectuado em 19 crianças asmáticas, em Seattle,

encontrou uma associação positiva entre FENO medido offline e um aumento de

exposição a PM2.5 (medições no ar exterior e ar interior das residências). No entanto,

mais uma vez neste estudo, não foi tida em consideração o efeito do sexo, idade e altura

sobre o FENO.

Delfino et al (137), num trabalho publicado em 2006, estudou 45 crianças asmáticas da

Califórnia, que transportaram monitores de PM2.5 e NO2 em mochilas, durante o período

do dia. Neste trabalho foi igualmente encontrada uma associação positiva entre FENO e

exposição crescente aos poluentes referidos. De salientar no entanto, que mais uma vez

não foram incluídas quaisquer variáveis de confundimento do FENO no modelo final,

fazendo o autor somente referência ao facto do sexo não estar associado a este

biomarcador inflamatório.

No conjunto, os trabalhos acima citados, despertam a atenção pela sua relação entre

poluição e FENO, um biomarcador atractivo que poderá indiciar um mecanismo

explicativo dos efeitos poluentes. Esta muito plausível associação, deve ser no entanto

DISCUSSÃO


observada tendo em consideração o não ajustamento do FENO para variáveis de

confundimento, por parte dos autores dos estudos. Por outro lado, em alguns destes

estudos os valores dos poluentes utilizados foram essencialmente provenientes de

concentrações medidas no ar exterior.

No presente trabalho, na análise univariada, foram encontradas associações positivas

entre FENO e ozono, NO2, benzeno e etilbenzeno. Para as PM10 a associação foi

negativa. Ainda na análise univariada, a idade, o sexo a altura, o peso e a atopia,

associaram-se positivamente com o FENO, tal como descrito na literatura. Por este

motivo, entendeu-se necessário proceder ao ajustamento dos efeitos dos poluentes para

estas covariáveis. Na análise multivariada, é patente a tendência para existirem

coeficientes de regressão positivos, com excepção do ozono.

O ozono (160, 302, 354), também tem sido associado com inflamação eosinofílica,

podendo estar associado ao recrutamento e activação de eosinófilos (354). Contudo,

apesar do ozono se encontrar associado epidemiologicamente com asma e

experimentalmente com inflamação das vias aéreas, existem diversos trabalhos

publicados que não conseguiram estabelecer associação entre níveis elevados de ozono

e FENO. Olin et al (355), num estudo de provocação, expôs um grupo de 11 indivíduos

saudáveis não fumadores, a uma concentração elevada de ozono. Não foi observado

qualquer aumento do FENO neste trabalho.

Nightingale et al (356), num outro estudo de exposição controlada com ozono, que

envolveu um grupo 10 indivíduos saudáveis e um outro de 10 asmáticos, observou uma

diminuição do FEV1 e um aumento de neutrófilos na expectoração induzida, às 6 e 24

horas após o termo da exposição. Não observou nenhuma alteração do FENO

relativamente à avaliação basal.

Newsen et al (357), expôs igualmente 9 indivíduos, todos asmáticos, a uma

concentração de ozono desencadeante de queixas, durante duas horas, associada a

exercício físico intermitente. Verificou que 6 horas após a exposição ocorreu uma

diminuição do FEV1 e um aumento de neutrófilos na expectoração induzida e que após

24 horas houve um aumento de proteína eosinofílica catiónica e mieloperoxidase,



sugerindo existência também de inflamação eosinofílica. Não se observou no entanto

qualquer aumento de FENO.

O papel dos eosinófilos no mecanismo de agressão dos poluentes sobre as vias aéreas

permanece complexo. Sabe-se que o ozono pode estar associado ao recrutamento e

activação de eosinófilos (354) e contribuir para a hiperreactividade brônquica. A

proteína básica principal dos eosinófilos (MBP) é um antagonista endógeno do receptor

inibitório M2 muscarínico (354). O bloqueio destes receptores parece ser um dos

mecanismos pelo qual o ozono induz broncoconstrição.

Os efeitos da matéria particulada sobre a mucosa respiratória também têm sido

estudados. Diversos trabalhos têm sugerido um efeito adjuvante da matéria particulada

sobre os alergenos (358, 359), facto que é suportado pelos resultados de estudos

animais, como o de Li et al (360), que encontrou em análises morfométricas da mucosa

nasal, um aumento acentuado do número de eosinófilos após a instilação de ovalbumina

e particulas ultrafinas. Neste trabalho, o número de eosinófilos na mucosa foi muito

superior ao encontrado no grupo de murinos submetido a instilação de solução salina ou

ovalbumina na forma isolada. Por outro lado, ainda neste trabalho, as partículas

ultrafinas não exerceram nenhum efeito pró-inflamatório, quando administradas

isoladamente.

Relativamente aos compostos orgânicos voláteis, estão associados a sintomas de asma

na criança (10) e no adulto (361), mesmo em baixas concentrações. No entanto,

associações com parâmetros inflamatórios (362) ou funcionais respiratórios (138), têm

sido mais difíceis de estabelecer.

No presente trabalho, com excepção do ozono, todos os poluentes apresentarem uma

associação tendencialmente positiva com o FENO. O etilbenzeno e o tolueno foram no

entanto os únicos poluentes que apresentaram evidência de associação, na análise

multivariável. Esta tendência poderá sugerir uma relação entre exposição aos COVs e

inflamação eosinofílica.

Sendo os COVs poluentes característicos do ambiente interior e estando a exposição dos

ácaros do pó associada com inflamação eosinofílica, tornava-se importante perceber

DISCUSSÃO


qual o efeito dos COVs ajustados para este alergeno. Após ajustamento para o grau de

infestação de ácaros, o nível de evidência de associação decresceu. Poderá levantar-se a

questão se este decréscimo foi ou não consequência do elevado número de casos

omissos observado para a variável de infestação de ácaros do pó.

Síntese

Um cada vez maior número de estudos tem incluído medições do FENO nas suas

avaliações, no sentido de determinarem os efeitos da poluição sobre a inflamação das

vias aéreas. Os resultados destes trabalhos têm sugerido a existência de uma relação

causa-efeito, entre exposição aumentada e valores superiores de FENO. De referir que

muitos dos trabalhos utilizaram metodologias de medição offline e que não entraram em

consideração com diversos factores que se sabe hoje estarem associados com o FENO.

Por outro lado, nestes trabalhos foram observadas associações essencialmente com a

matéria particulada e com o NO2.

Relativamente a associações entre o FENO e o ozono, na generalidade dos estudos, são

inexistentes. Esta ausência de associação, contrasta com os resultados de diversos

estudos epidemiológicos onde a exposição ao ozono se associou com doença

respiratória. Contrasta também com os resultados de estudos animais onde se

estabeleceram associações entre exposição ao ozono e inflamação eosinofílica.

No presente estudo os COVs foram os únicos poluentes que se associaram com o FENO,

podendo tal ser resultado de um aumento da inflamação eosinofílica. Os poluentes e os

alergenos poderão ter um efeito sinérgico, contudo o ajustamento efectuado para os

ácaros do pó não contribuiu para o esclarecimento desta possibilidade.

6.5. Exposição a poluentes do ar e inflamação das vias aéreas: pH do EBC

Para o pH no condensado brônquico do ar exalado encontraram-se associações com os

poluentes com um nível de evidência muito superior ao observado para o FENO. Estas

foram obtidas para PM10, NO2, benzeno e etilbenzeno. Para a grande maioria dos



poluentes - excepção mais uma vez para o ozono - os coeficientes de regressão

apresentaram uma tendência de associação negativa, sugerindo que o aumento de

exposição a poluentes provoque um agravamento da acidez das vias aéreas.

Sabe-se que exposições a fontes inaladas de ácido, como as provenientes da inalação de

nevoeiros ácidos com HSO3- na sua composição, associam-se com exacerbação da asma

(363).

Os mecanismos de regulação do pH das vias aéreas não estão ainda convenientemente

esclarecidos. Um valor baixo de pH das vias aéreas tem sido associado com diminuição

da actividade ciliar (364), broncoconstrição (365) e tosse (366).

A diminuição do pH poderá resultar de um mecanismo de secreção de bases ou de

ácidos (220). Na sequência de uma agressão celular, a activação da NADPH oxidase -

enzima característica dos macrófagos e neutrófilos - desempenhará também a nível

epitelial um importante efeito na acidificação (367, 368). Esta enzima produz iões H+,

que são posteriormente transferidos para o exterior da célula. A matéria particulada está

associada à activação da NADPH oxidase em estudos animais (369).

A inflamação das vias aéreas encontrada no doente asmático poderá potenciar os

mecanismos de acidificação das vias aéreas, através da activação de uma bomba de

protões do epitélio respiratório (220). Esta bomba será mediada por histamina ou por

ATP (220). A libertação de histamina poderá ocorrer aquando do contacto com o

alergeno. Existirão ainda outros mecanismos, que incluirão uma bomba de H+- K+-

ATPase e uma H+-ATPase vacuolar (v-ATPase) (367). Esta última é uma bomba de H+

dependente de ATP, responsável pela acidificação do meio intracelular, e

adicionalmente pelo meio extracelular.

Na Figura 29 são apresentados os mecanismos de excreção de hidrogeniões, a nível

celular.

DISCUSSÃO


Figura 29: Transportadores principais de

hidrogeniões, do epitélio respiratório. Encontram-

se identificados 3 transportadores apicais: (1)

canais H+, (2) v-ATPase e (3) H+- K+ ATPase.

Existe ainda um outro transportador Na+ - H+ (4),

de localização basolateral. A acção da NADPH

oxidase origina a produção de H+ (5), que é depois

transportado para o exterior da célula. O H+ pode

também ser gerado pela actividade da anidrase

carbónica (não representado). Adaptado de: Fischer

H, Widdicombe J. Mechanisms of Acid and Base

Secretion by the Airway Epithelium. J Membr Biol

2006; 211(3): 139 –150.

O valor do pH no condensado brônquico (216), será resultado da contribuição de todas

as valências básicas e ácidas provenientes não só das vias aéreas inferiores, mas também

da orofaringe. Alguns estudos têm sugerido que a contaminação pela saliva e amónia

oral (209, 222), não contribuirão significativamente para o valor de pH final,

nomeadamente se a colheita de EBC for precedida da lavagem da orofaringe. Esta ideia

não é no entanto consensual (370). O pH também não parece ser afectado pelo volume

da amostra (209) ou pelo factor de diluição (209).

Neste trabalho procedeu-se à recolha do condensado brônquico através de um

dispositivo adequado (209) e após as crianças lavarem a orofaringe com água.

Efectuámos também medições de pH após extracção de CO2 de acordo com as

recomendações (209).

Poucos estudos avaliaram os efeitos da poluição sobre o pH no condensado brônquico

do ar exalado. Um dos trabalhos mais interessantes foi publicado no New England

Journal of Medicine em 2007, por McCreanor et al (51). Neste estudo, que procurou

avaliar os efeitos da poluição num grupo de 60 asmáticos, os participantes caminharam

alternadamente durante 2 horas, no Hyde Park e no centro de Londres. Constatou-se que

a exposição crescente a PM2.5 e a NO2 se associou, entre outros parâmetros, com uma

diminuição do pH no condensado brônquico. Neste trabalho a exposição a poluentes

associou-se predominantemente com inflamação neutrofílica, não se tendo encontrado

nenhum tipo de resposta eosinofílica.



Epton et al (143) na Nova Zelândia, efectuou avaliações num grupo de 93 adolescentes

(26 asmáticos), não encontrando qualquer associação entre pH e poluentes atmosféricos.

De referir que neste trabalho, o pH foi medido logo após a colheita do condensado

brônquico (sem extracção de CO2), que as associações foram avaliadas somente através

da correlação de Spearman e que a poluição foi estudada tendo em conta concentrações

do ar exterior. Num estudo publicado em 2008 (144), efectuado em 16 jovens atletas

corredores, e que envolveu medidas repetidas ao longo de duas semanas, não foi

encontrada nenhuma associação entre pH no condensado brônquico e poluição

atmosférica (PM10 e ozono). O pH foi medido após extracção de CO2 com árgon e a

recolha foi efectuada através de um dispositivo RTube, à semelhança do trabalho da

presente dissertação. O estudo deste autor utilizou na sua avaliação modelos lineares

mistos generalizados em que o pH foi ajustado, para a idade, sexo, etnia, altura e índice

de massa corporal.

O pH do condensado brônquico, no presente trabalho, encontrou-se associado com

vários poluentes. Alguns autores como Wolkoff et al (50), propuseram que os produtos

de reacções químicas entre COVs e outros poluentes possam produzir substâncias com

efeitos tão ou mais adversos para a saúde que a exposição directa aos COVs. Por este

motivo, foram explorados os efeitos de modelos de dois poluentes. Verificou-se nestes

modelos que as PM10 se sobrepuseram aos outros poluentes, mantendo sempre uma

associação significativa com uma diminuição do pH no condensado brônquico.

A matéria particulada está fortemente associada com inflamação neutrofílica (279),

pensando-se que a composição em metais como zinco, cobre e ferro, possa estar na sua

origem. Os metais de transição serão ainda responsáveis por um aumento do stress

oxidativo (245). As partículas ultrafinas encontram-se também associadas com

inflamação eosinofílica (360).

As associações encontradas entre poluentes e acidificação do pH das vias aéreas no

presente trabalho, que persistem na análise multivariável, levam a crer que os poluentes

contribuirão para a acidificação das vias aéreas. Esta acidificação poderá ser resultado

de um ou mais mecanismos, apresentados na Figura 30.

DISCUSSÃO


Figura 30: Possível sequência de eventos associados à acidificação do condensado brônquico do ar exalado, após uma agressão celular por poluentes do ar. A activação da NADPH oxidase origina a formação de H+, NADP e electrões livres. O H+ é transferido para o exterior da célula através de canais H+ ou H+-K+-ATPase. Os electrões irão em conjunto com o O2 formar O2

-. O O2- irá provocar stress

oxidativo, que por sua vez será responsável pela activação do factor Nf-κB e AP-1. A inflamação resultante, irá activar um dos transportadores de H+ (v-ATPase); Os poluentes poderão ainda originar stress oxidativo de uma forma mais directa, dado tratarem-se de oxidantes exógenos, contribuindo também para a acidificação (não representado).



Síntese

Na análise multivariável que procurou estudar os efeitos dos poluentes sobre a acidez

das vias aéreas, e que considerou as diversas variáveis independentes que se admitiram

como passíveis de influenciar o pH, obtiveram-se coeficientes de regressão altamente

significativos, sugerindo uma forte relação. As PM10 poderão ter um efeito dominante

sobre o pH do EBC. Esta acidificação dependerá de diversos mecanismos ainda não

convenientemente esclarecidos, mas que envolverão a activação da NADPH oxidase e

diversas vias de libertação de H+ para o exterior da célula.

6.6. Associações entre variáveis inflamatórias e variáveis espirométricas

Não foram encontradas associações entre pH do EBC, variáveis funcionais respiratórias

e FENO. Na literatura, as correlações descritas entre pH e alterações funcionais

respiratórias são geralmente fracas, destacando-se a de Brunneti et al (224), que

descreveu uma correlação entre pH e FEV1 de 0,39.

No presente trabalho somente se observou uma associação entre FENO e ∆FEV1, não se

tendo encontrado nenhuma associação entre o pH e parâmetros espirométricos. Rosias

et al (210) descreveu uma correlação de -0,59 entre FENO e FEV1.

De referir que no presente trabalho a idade, a altura, o peso e a atopia se associaram

com o pH do EBC. O estudo destas associações, expectáveis face ao que conhecemos de

outros parâmetros inflamatórios como o FENO, é pouco abordado na literatura (227,

371, 372).

Síntese

Observou-se uma associação entre FENO e ∆FEV1. Os valores de pH não se associaram

com nenhuma das outras variáveis resposta, mas demonstrou-se a existência de

associações com varíáveis antropométricas e com a atopia.

DISCUSSÃO


6.7. Exposição a poluentes e stress oxidativo: 8-isoprostanos no EBC

Kostikas et al (174) concluiu que em doentes com DPOC, os valores de pH no

condensado brônquico se correlacionam significativamente com a presença de

neutrófilos na expectoração induzida e com marcadores de stress oxidativo no

condensado brônquico (H2O2). Ainda segundo este autor (174), em asmáticos, o pH do

condensado brônquico associa-se com a presença de eosinófilos e também com o stress

oxidativo (H2O2 e 8-isoprostanos).

A existência de uma correlação entre pH e 8-isoprostanos, medidos no condensado

brônquico do ar exalado, não é consensual. Encontram-se descritas na literatura,

associações fortes (373) e ausência de qualquer correlação (374). Segundo Do et al

(374), a ausência de correlação poderá resultar do facto do pH do condensado brônquico

reflectir uma exposição crónica, enquanto que marcadores de stress oxidativo, como os

8-isoprostanos, traduzem uma exposição aguda (375).

O stress oxidativo é uma característica da inflamação das vias aéreas associada à asma,

em que participam diversas células: eosinófilos, neutrófilos, macrófagos e também

células epiteliais. A classe de F2-isoprostanos é considerada como estando entre os

melhores biomarcadores de stress oxidativo e peroxidação lipidica, dado serem

quimicamente estáveis, serem compostos específicos da peroxidação lipidica, e

encontrarem-se presentes em todos os tecidos e fluidos biológicos (376, 377). Os 8-

isoprostanos, pertencentes à classe dos F2-isoprostanos, têm sido apontados como tendo

a capacidade de contrair o músculo liso in vitro (377), não sendo no entanto claro se

esta constatação terá importância fisiopatológica.

Existem várias metodologias disponíveis para avaliar os níveis de 8-isoprostanos, como

espectrometria de massa, cromatografia liquida de alta eficiência (HPLC), métodos

imunoenzimáticos (ELISA - enzyme lynked immunosorbent assay) e radioimunoensaios

(RIA). No presente trabalho utilizou-se o método RIA, desenvolvido pelo Departamento

de Farmacologia da Faculdade de Medicina da Universidade Católica do Sagrado

Coração, em Roma. Trata-se de uma metodologia que apresentará uma maior

sensibilidade (126, 261) na determinação de 8-isoprostanos no condensado brônquico,

onde o factor de diluição é extremo comparativamente a outros fluidos.



Por limitações de volume de condensado, foi dada preferência à medição do pH. Como

consequência só nos foi possível medir os 8-isoprostanos em cerca de 50% das amostras

de condensado brônquico das Visitas 1 e 2. Esta limitação poderá ter contribuído para a

ausência de correlações entre 8-isoprostanos, parâmetros espirométricos e FENO.

É interessante verificar, que no presente trabalho, foi encontrada uma correlação

negativa entre o valor do pH no condensado brônquico e o de 8 isoprostanos (r = -0,568,

p = 0,004), mas somente na primeira Visita. A falta de associação entre o pH e 8-

isoprostanos na Visita 2 poderá dever-se à existência de diferentes mecanismos

subjacentes à acidificação do pH e à presença de 8-isoprostanos no condensado

brônquico, que incluirão diferentes efeitos dose resposta ou factores sazonais não tidos

em consideração.

De uma forma geral os valores de 8-isoprostanos encontrados são valores medianos

(212, 261, 262, 265, 300, 375, 376, 378-384).

Na primeira Visita, os 8-isoprostanos associaram-se somente com o benzeno (rho =

0,394). Na segunda Visita, alcançou-se um maior número de correlações significativas

entre poluentes e 8-isoprostanos, nomeadamente para benzeno (rho = 0,425), tolueno

(rho = 0,604), xileno (rho = 0,685) e etilbenzeno (rho = 0,788). Na segunda Visita, a

presença de animais em casa, associou-se com valores inferiores de 8-isoprostanos,

podendo sugerir uma menor exposição a agentes indutores de stress oxidativo, por

existência de diferentes hábitos. Esta ideia é suportada pelos resultados do estudo das

associações entre poluentes e restantes variáveis independentes, e que é apresentada na

Tabela 41B, onde se verifica uma associação negativa entre existência de animais

domésticos e exposição a COVs. Os motivos poderão dever-se ao facto da presença de

animais poder implicar menos tempo passado no interior das habitações, ou com uma

melhor ventilação destes espaços.

Salienta-se ainda que os valores de 8-isoprostanos foram ligeiramente superiores no

sexo feminino, nomeadamente na Visita 1. Esta associação, ainda que tenha um fraco

nível de evidência, poderá estar associada com uma maior exposição a variáveis

indutoras de stress oxidativo. No entanto nenhum dos sexos se associou a uma maior

exposição a poluentes. Da mesma forma, a constatação da existência de valores

DISCUSSÃO


superiores de 8-isoprostanos nas crianças menos expostas aos ácaros foi inesperada e

pode sugerir existência de medidas de controlo ambiental nas crianças com maior stress

oxidativo.

Na literatura são raros os trabalhos que estudaram a associação entre poluição do ar e

stress oxidativo, medido através do doseamento de 8-isoprostanos no EBC (126, 300).

Da mesma forma, são raros os trabalhos que avaliaram associações entre poluentes e 8-

isoprostanos, doseados na urina (385, 386). A associação entre 8-isoprostanos e COVs

não se encontra convenientemente estudada em humanos (386). No entanto, estudos

animais têm sugerido que COVs como o tolueno, aumentem o stress oxidativo (387).

Síntese

As correlações significativas alcançadas entre 8-isoprostanos e COVs, que se encontram

de acordo com os resultados obtidos para as variáveis relacionadas com os parâmetros

funcionais respiratórios e inflamatórios, sugerem que estes poluentes exercem um efeito

de stress oxidativo ao nível das vias aéreas. A associação entre exposição a COVs e 8-

isoprostanos no EBC é original.

6.8. Exposição a poluentes e stress oxidativo: malonaldeído urinário

No presente trabalho procurou-se avaliar também a relação entre exposição a poluentes

e biomarcadores de stress oxidativo avaliados num fluido biológico, distal ao aparelho

respiratório, de forma a determinar se o impacto da exposição a poluentes se associava

com expressão sistémica da peroxidação lipidica. Neste sentido, escolheu-se a urina

como fluido a estudar, dado a sua colheita ser um procedimento não invasivo.

O marcador seleccionado foi o malonaldeído (MDA) urinário. Para o seu doseamento

utilizou-se uma técnica sensível, e que consistiu na quantificação de produtos reactivos

com o ácido tiobarbitúrico (TBARS). É uma técnica útil para rastreio de stress

oxidativo, mas não para avaliação fina do mesmo (258). Tem a vantagem de ser simples

e pouco dispendiosa.



Esta técnica apresenta no entanto algumas limitações, relacionadas com a presença de

produtos com absorvância semelhante, não derivados do MDA, pelo que o valor

resultante corresponde não ao “MDA-TBA”, mas a “outros produtos-TBA”. Por este

motivo a reacção é designada de TBARS. A utilização de controlos laboratoriais em

todas as séries e a construção de uma curva de calibração segundo o mesmo método,

evitam que este aspecto interfira nos resultados.

Relativamente à variabilidade intra-individual, há a referir a existência de um ritmo

circadiano que determina que a excreção de TBARS seja maior durante a tarde e a noite

(258). Uma dieta rica em ácidos gordos polinsaturados (388) e o tabagismo (313),

associam-se a um aumento do MDA sérico e urinário.

No nosso trabalho, a colheita de urina foi efectuada durante o período normal da Visita

médica, o que na maioria dos casos correspondeu ao período da manhã. As crianças não

tinham praticado qualquer actividade física e assumimos que sendo todas da mesma

faixa etária e região, teriam um tipo de dieta idêntico. Não foi observada qualquer

associação com o tabagismo paterno.

Existem estudos que demonstram que a quantificação de TBARS na urina permite

discriminar níveis de stress oxidativo em diferentes patologias, incluindo a DPOC

(314). Poucos trabalhos efectuaram doseamentos de TBARS urinários em crianças

asmáticas. Na literatura publicada (315, 316), embora não comparável por terem sido

utilizadas diferentes técnicas de doseamento, os valores de MDA obtidos foram

geralmente inferiores.

Apesar dos poluentes não se correlacionarem com o valor de TBARS (µmol/mol de

creatinina), esta correlação melhorou quando foi efectuada uma correcção para o índice

de massa corporal. Por outro lado, observou-se que as crianças mais expostas ao

etilbenzeno e ao xileno, apresentaram uma tendência para terem valores de TBARS

(µmol/mol de creatinina) superiores (p = 0,088 e p = 0,077, respectivamente). São dois

dos poluentes que apresentam as correlações mais elevadas para com os 8-isoprostanos,

o que reforça um eventual papel dos COV no stress oxidativo, não só ao nível do

aparelho respiratório mas também a nível sistémico.

DISCUSSÃO


Não foram encontradas associações entre os valores de TBARS e parâmetros

espirométrico, FENO, pH no condensado ou queixas nos seis meses anteriores à Visita,

o que poderá resultar do facto da maioria dos doentes na data da avaliação ter a doença

respiratória controlada.

A exposição aos COVs encontra-se associada com um aumento do MDA, em estudos

que avaliaram populações de risco, como pintores (389) e trabalhadores da indústria

petrolífera (390). Estudos in vitro sugerem que o tolueno e o xileno se associem com

uma diminuição da viabilidade das células tubulares renais e promovam uma maior

libertação de MDA por parte destas sendo o tolueno o melhor estudado (391). Nestes

trabalhos tem-se verificado que os efeitos dos poluentes têm expressão em órgãos ou

sistemas, distais ao sistema que constitui a porta de entrada do poluente.

Liu et al (126), avaliou a presença de TBARS no condensado brônquico, tendo

encontrado uma associação positiva entre TBARS e um aumento de exposição a PM2.5,

NO2 e SO2.

Na Figura 31, é apresentado um mapa conceptual, dos mecanismos de agressão a

poluentes.



Figu

ra 3

1: M

apa

conc

eptu

al -

Mec

anis

mo

de a

gres

são

a po

luen

tes d

o ar

Origina

form

ação

de

+ ROS

Activação

de:

1) Can

al H

+ 2) H

+ ‐ K

+ ATP

ase

3) v‐ATP

ase

DISCUSSÃO


Síntese

Apesar das limitações da técnica utilizada, verificou-se no presente trabalho que as

crianças mais expostas ao etilbenzeno e xileno apresentaram valores superiores de

MDA urinário. Este resultado sugere a existência de um eventual efeito sistémico do

stress oxidativo induzido pelos COVs. Os resultados encontram-se em concordância

com os obtidos para os 8-isoprostanos e com os obtidos para as restantes variáveis

resposta utilizadas no estudo.



7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Neste trabalho pretendeu-se estudar o efeito da exposição individual a diversos

poluentes sobre as vias aéreas, em termos funcionais respiratórios, inflamatórios e de

stress oxidativo. O intuito foi clarificar os mecanismos de inflamação brônquica

resultantes da exposição a factores ambientais. A grande maioria dos estudos publicados

até à data, e para os COVs, pode-se mesmo afirmar que a totalidade dos estudos,

abordaram a exposição à poluição do ar de uma forma sectorizada em ar interior ou ar

exterior. Esta é de facto uma das mais valias do presente estudo, dado que as

associações alcançados são fruto duma estratégia complexa de cálculo de exposição.

Esta estratégia envolveu medições das concentrações de poluentes nos ambientes

interiores mais importantes frequentados pela criança, medições das concentrações no ar

exterior e técnicas de modelação da qualidade do ar.

Para se alcançarem os objectivos, optou-se por um estudo prospectivo, com medidas

repetidas, com avaliações médicas padronizadas e avaliações de exposição a diferentes

poluentes. A utilização de diferentes variáveis resposta, permitiu verificar que a

exposição aos poluentes atmosféricos tem um efeito importante não só ao nível da

alteração dos débitos aéreos mas também da inflamação das vias respiratórias. Este

efeito foi notório em diversos dos poluentes estudados, mas destaca-se pelo seu carácter

original o efeito dos COVs. De referir que o efeito prevaleceu quando se considerou o

grau de infestação dos ácaros do pó, apontando para que, para além dos alergenos, se

deva entrar em consideração com o potencial efeito da poluição do ar interior na

abordagem de crianças com história de sibilância. Com excepção do fumo do tabaco, a

poluição do ar interior não é abordada de forma sistemática. Relativamente à exposição

tabágica, é de referir que os valores de cotinina urinária não foram úteis para

discriminar crianças com pais fumadores ou sem pais fumadores.

Este trabalho vem assim reforçar o interesse dos poluentes do ar, nomeadamente os

associados a ambientes interiores, frequentemente esquecidos e subvalorizados, e que

poderão ser explicativos do agravamento da doença respiratória. De acordo com os

resultados, os efeitos podem surgir mesmo com a exposição a baixas concentrações.

Esta consideração é importante, porque as crianças encontram-se frequentemente



expostas a COVs em diversas actividades escolares ou até mesmo nas suas casas, ao

manipular colas, tintas, plasticina ou vernizes.

Subjacente às alterações funcionais e inflamatórias poderá estar um aumento do stress

oxidativo induzido pela poluição do ar, sendo que neste caso são os COVs que mais

uma vez se destacam perante os outros poluentes. O maior tempo passado dentro de

ambientes interiores, associado a uma maior exposição a poluentes, induzirá um

aumento do stress oxidativo, que por sua vez será responsável por um aumento da

inflamação brônquica e alterações funcionais das vias aéreas. Trata-se de uma hipótese

sugerida pelos resultados do presente trabalho e por outros estudos publicados, que para

ser confirmada de uma forma mais sólida teria necessitado da avaliação de 8-

isoprostanos de malonaldeido urinário, de um modo balanceado, abrangendo todas as

crianças, em todas Visitas.

De referir que o presente trabalho apresenta algumas limitações. Uma delas, relaciona-

se com o facto de termos considerado somente quatro semanas da vida da criança, o que

compromete o estudo de uma relação causa-efeito. Por outro lado, o perfil actividade-

tempo utilizado no cálculo da exposição, não considerou os fins de semana, podendo ter

influenciado negativamente a exposição total relativa a alguns poluentes do ar interior.

Acresce ainda que os efeitos de cada poluente não puderam ser claramente

identificados, apesar dos resultados observados sugerirem um efeito de mistura de

poluentes. Não considerámos também os níveis polínicos, dado não existirem

contadores de pólenes na cidade de estudo, pelo que esta poderia ter sido mais uma

variável a ter em consideração. O facto de se ter estudado somente uma população

susceptível (crianças sibilantes) e a não inclusão de um grupo de controlo, é um outro

aspecto que limita o estudo de causalidade.



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191

ANEXOS

193

ANEXO 1

Aprovação da Comissão de Ética

Anexo 1‐ Aprovação da Comissão de Ética

195

197

ANEXO 2

Questionário de estudo ISAAC

Anexo 2 – Questionário de estudo ISAAC

199

Módulo 1.1: Características demográficas Neste questionário “o seu filho” refere-se à criança que levou o questionário da escola para casa. Por favor, responda às perguntas assinalando a opção correcta ou escrevendo nos espaços destinados para o efeito. 1. O seu filho é rapaz ou rapariga? Rapaz

Rapariga

2. Qual é a data de nascimento do seu filho? -----/----/----- Dia/Mês/Ano

3. O seu filho nasceu em Portugal? Sim Não

Se a resposta for não, em que país nasceu?

4. Em que ano nasceu a mãe da criança?

5. Nasceu em Portugal?

Sim Não


6. Em que ano nasceu o pai da criança?

7. Nasceu em Portugal?

Sim Não


8. Durante quantos anos é que os pais da criança frequentaram a escola ou tiveram formação profissional? Mãe Pai Escola básica anos anos Liceu/Universidade anos anos 9. Quem respondeu a este questionário? Pai

Mãe Outra pessoa

10. Em que data respondeu ao questionário? -----/----/----- Dia/Mês/Ano


200

Módulo 1.2: Questionário sobre pieira 1. Alguma vez o seu filho teve pieira no peito? Sim

Não

SE A RESPOSTA FOR NEGATIVA, PASSE PARA A PERGUNTA 6. 2. O seu filho teve pieira nos últimos 12 meses? Sim

Não

SE A RESPOSTA FOR NEGATIVA, PASSE PARA A PERGUNTA 6. 3. Quantas crises de pieira teve o seu filho nos

últimos 12 meses? Nenhuma 1 a 3 4 a 12 Mais de 12

4. Nos últimos 12 meses, em média, com que

frequência é que o sono do seu filho foi perturbado pela pieira?

Nunca Menos de uma vez por semana Uma ou mais noites por semana

5. Nos últimos 12 meses, a respiração com pieira foi

de tal forma grave que o seu filho tinha de parar para respirar entre cada palavra?

Sim Não

6. O seu filho já alguma vez teve asma? Sim

Não 7. Nos últimos 12 meses, alguma vez o seu filho

ficou com pieira durante ou após o exercício físico?

Sim Não

8. Nos últimos 12 meses, o seu filho teve tosse seca à

noite (sem ser a tosse associada a uma constipação ou a uma infecção respiratória)?

Sim Não


201

Módulo 1.3: Questionário sobre a rinite As perguntas são todas acerca de problemas que ocorrem quando o seu filho NÃO está constipado nem com gripe. 1. Alguma vez o seu filho teve ataques de espirros,

ou o nariz entupido ou a pingar NÃO estando constipado ou com gripe?

Sim Não

SE A RESPOSTA FOR NEGATIVA, PASSE PARA A PERGUNTA 6.

2. Nos últimos 12 meses, o seu filho teve ataques de

espirros, ou o nariz entupido ou a pingar NÃO estando constipado ou com gripe?

Sim Não


3. Nos últimos 12 meses, esses problemas foram

acompanhados por comichão nos olhos ou lacrimejar?

Sim Não

4. Em que mês, nos últimos 12 meses, é que esse problema ocorreu?

(Assinale a opção correcta)

Janeiro Fevereiro Março Abril

Maio Junho Julho Agosto

Setembro Outubro Novembro Dezembro

5. Nos últimos 12 meses, de que modo é que esses problemas interferiram com as actividades

diárias do seu filho?

Nada Pouco Moderadamente Muito

6. O seu filho alguma vez teve febre dos fenos? Sim

Não


202

Módulo 1.4: Questionário sobre o eczema 1. Já alguma vez o seu filho teve problemas de irritação

cutânea com comichão que aparecia e desaparecia, durante pelo menos seis meses?

Sim Não


2. O seu filho teve essa irritação cutânea com comichão nos

últimos 12 meses? Sim Não


3. Alguma vez essa irritação cutânea com comichão afectou

alguma das seguintes zonas: Sim Não

a dobra do braço, a parte de trás dos joelhos, a parte da frente dos tornozelos, por baixo das nádegas, à volta do pescoço, das orelhas ou dos olhos?

4. Em que idade é que essa irritação cutânea com

comichão apareceu pela primeira vez? Antes dos 2 anos Entre os 2-4 anos Com anos 5 ou mais

5. Houve alguma altura em que a irritação cutânea

desaparecesse completamente durante os últimos 12 meses?

Sim Não

6. Nos últimos 12 meses, com que frequência, em média, é que essa irritação cutânea com

comichão impediu a criança de dormir?

Nunca durante os últimos 12 meses Menos de uma noite por semana Uma ou mais noites por semana

7. O seu filho já teve eczema alguma vez? Sim

Não


203

Tosse e expectoração 1. Nos últimos 12 meses, alguma vez lhe pareceu que o seu

filho tivesse o peito tapado ou tivesse expectoração (muco) estando constipado?

Sim Não

2. Nos últimos 12 meses, alguma vez lhe pareceu que o seu

filho tivesse o peito congestionado ou tivesse expectoração (muco) não estando constipado?

Sim Não

SE A RESPOSTA A ESTAS DUAS PERGUNTAS FOR NEGATIVA, PASSE PARA AS PERGUNTAS 3 E 4.

3. Nos últimos 12 meses, alguma vez lhe pareceu que o seu

filho tivesse o peito congestionado ou tivesse expectoração (muco) na maioria dos dias (4 ou mais dias por semana) durante pelo menos 3 meses do ano?

Sim Não

SE A RESPOSTA FOR NEGATIVA, NÃO RESPONDA À PERGUNTA 4.

4. Há quantos anos é que isso aconteceu? Anos


204

Respiração com pieira e falta de ar 1. Nos últimos 12 meses, alguma vez o seu filho ficou com

pieira ao fazer ou depois de fazer exercício físico? Sim Não

2. Nos últimos 12 meses, alguma vez o seu filho ficou com

pieira sem ter feito exercício físico recentemente? Sim Não


pieira durante uma constipação ou gripe? Sim Não


pieira sem estar constipado ou sem ter gripe? Sim Não

5. Já alguma vez na vida o seu filho acordou com falta de ar? Sim

Não 6. Já alguma vez na vida o seu filho acordou com aperto no

peito? Sim Não

7. Nos últimos 12 meses, o que é que fez agravar a pieira?

(Assinale todas as respostas aplicáveis)

ClimaPólen

EmoçõesFumos

PóAnimais de estimação

Roupa de lãConstipações ou gripe

Fumo de cigarroAlimentos ou bebidas

Sabonetes, sprays ou detergentesOutras coisas (escreva-as em baixo)


205

Módulo 2.2: Tratamento da asma 1. Nos últimos 12 meses, administrou ao seu filho

comprimidos, inaladores ou qualquer outra medicação para a pieira ou para a asma?

Sim Não

SE A RESPOSTA A ESTA PERGUNTA FOR POSITIVA, INDIQUE QUE MEDICAÇÃO(ÕES):

Medicinas “ocidentais” Com que frequência? (assinale uma ou as duas respostas)

Quando tem pieira/regularmente

“regularmente” significa todos os dias durante pelo menos dois meses do ano




Medicinas “alternativas” Quando tem pieira/regularmente


2. Nos últimos 12 meses, administrou ao seu filho

comprimidos, inaladores ou qualquer outra medicação para a pieira ou para a asma, antes, durante ou depois do exercício físico?

Sim Não


Medicinas “ocidentais”

Medicinas “alternativas”

3. Tem algum plano de tratamento escrito que costume

seguir quando o seu filho tem asma? Sim

Não

4. Tem um debitómetro de ponta em casa? Sim Não


206

5. Nos últimos 12 meses, quantas vezes levou o seu filho a um dos seguintes serviços de

saúde por causa da pieira ou da asma? a) Por causa de um episódio de pieira? Nenhuma 1-3 4-12 Mais de 12

Profissional (de cuidados) de saúde Enfermeiro Médico Urgências hospitalares

b) Para um “check-up” regular da asma? Nenhuma 1-3 4-12 Mais de 12

Profissional (de cuidados) de saúde Enfermeiro Médico de família Especialista Urgências hospitalares

6. Nos últimos 12 meses, quantas vezes é que

o seu filho ficou internado no hospital por causa da pieira ou da asma?

Nenhuma 1 2 Mais de 2

7. Nos últimos 12 meses, levou o seu filho a algum especialista das seguintes áreas, por causa

da pieira ou da asma?

Acupunctura Sim Não Quiroprática Sim Não Homeopatia Sim Não Fisioterapia Sim Não Psiquiatria ou psicologia Sim Não Assistência social Sim Não Outras (especifique) Sim Não

8. O seu filho alguma vez levou uma

injecção para prevenir ou tratar a asma? Sim

Não

9. Nos últimos 12 meses, quantos dias (ou

partes de dia) é que o seu filho faltou à escola por causa da pieira ou da asma?

Nenhuma 1 a 5 6 a 10 Mais de 10


207

Módulo 2.3: Tratamento da rinite 10. Nos últimos 12 meses, administrou ao seu filho

medicamentos, comprimidos, inaladores ou qualquer outra medicação para a febre dos fenos ou problemas nasais?

Sim Não


Medicinas “ocidentais” Com que frequência? (assinale uma ou as duas respostas)

Em caso de irritação/regularmente




11. Nos últimos 12 meses, quantas vezes levou o seu filho a um

profissional de saúde por causa da febre dos fenos ou de problemas nasais?

Nenhuma 1-3 4-12 Mais de 12

Farmacêutico Profissional (de cuidados) de saúde Enfermeiro Médico de família Especialista Urgências hospitalares

12. Nos últimos 12 meses, o seu filho levou alguma

injecção anti-alérgica para prevenir ou tratar a febre dos fenos ou problemas nasais?

Sim Não

13. Nos últimos 12 meses, levou o seu filho a um

quiroprata, acupunctor, homeopata ou a qualquer outro profissional de medicinas alternativas por causa da febre dos fenos ou de problemas nasais?

Sim Não

14. Nos últimos 12 meses, quantos dias (ou partes de

dia) é que o seu filho faltou à escola por causa da febre dos fenos ou de problemas nasais?

Nenhum 1 a 5 6 a 10 Mais de 10


208

Módulo 2.4: Tratamento do eczema 1. Nos últimos 12 meses, administrou ao seu filho remédios,

pomadas, cremes, comprimidos, ou qualquer outra medicação para a irritação cutânea com comichão ou para o eczema?

Sim Não


Medicinas “ocidentais”, pomadas ou cremes

Com que frequência? (assinale uma ou as duas respostas)

Quando tem comichão/regularmente




Quando tem comichão /regularmente

Medicinas “alternativas” Quando tem comichão/regularmente



2. Nos últimos 12 meses, quantas vezes levou o seu filho a um

profissional de saúde por causa de irritação cutânea com comichão ou de eczema?

Nenhuma 1-3 4-12 Mais de 12 Farmacêutico Profissional (de cuidados) de saúde Enfermeiro Médico de família Especialista Urgências hospitalares Outras (por favor especifique)

3. Nos últimos 12 meses, o seu filho deu entrada no hospital

por causa de irritação cutânea com comichão ou de eczema?

Sim Não

4. Nos últimos 12 meses, quantos dias (ou

partes de dia) é que o seu filho faltou à escola por causa de irritação cutânea com comichão ou de eczema?

Nenhuma 1 a 5 6 a 10 Mais de 10


209

Módulo 2.5: Questionário sobre factores de risco

Primeiros dias 1. Quanto pesava o seu filho quando nasceu?

Menos de 1500 g 1500 a 1999 g 2000 a 2499 g 2500 a 3499 g Mais de 3500 g Não sei

2. O seu filho nasceu dentro do período de três semanas antes ou depois da data prevista?

Sim Não, mais de 3 semanas antes Não, mais de 3 semanas depois Não sei

3. O seu filho tem algum irmão gémeo?

Sim Não

4. O seu filho foi amamentado?

Sim Não

Se a resposta for sim, durante quanto tempo?

Menos de seis meses 6-12 meses Mais de um ano

Se a resposta for sim, durante quanto tempo foi

amamentado sem adicionar outros alimentos ou sumos à alimentação?

Menos de dois meses 2-4 meses 5-6 meses Mais de seis meses

5. O seu filho tem irmãos ou irmãs mais velhos?

Não Sim

Se a resposta for sim, quantos irmãos mais velhos?

quantas irmãs mais velhas?


210

6. O seu filho tem irmãos ou irmãs mais novos?

Não Sim

Se a resposta for sim, quantos irmãos mais novos?

quantas irmãs mais novas? 7. O seu filho esteve numa ama ou numa creche?

Não Sim

Se a resposta for sim, a partir de que idade?

meses

8. O seu filho frequentou algum um infantário?

Não Sim

Se a resposta for sim, a partir de que idade?

anos

Doenças e imunizações 9. A mãe da criança teve alguma das seguintes doenças?

(assinale todas as respostas aplicáveis) Asma Febre dos fenos Eczema

10. O pai da criança teve alguma das seguintes doenças?

(assinale todas as respostas aplicáveis) Asma Febre dos fenos Eczema

11. O seu filho já foi vacinado contra algumas das seguintes doenças?

(assinale todas as respostas aplicáveis) Tosse convulsa (coqueluche) (sozinha ou em combinação com difteria e tétano)

Sim Não

Se a resposta for sim, com que idade? ⎯⎯ ⎯

anos anos anos

Sarampo (sozinho ou em combinação com papeira e rubéola)

Sim Não


anos anos anos

Tuberculose/BCG Sim Não


anos anos anos


211

12. O seu filho já teve alguma das seguintes doenças?

(assinale todas as respostas aplicáveis) Sarampo Sim

Não

Se a resposta for sim, com que idade? ⎯ anos

Tosse convulsa

Sim Não

Se a resposta for sim, com que idade? ⎯

anos

Tuberculose Sim

Não

Se a resposta for sim, com que idade? ⎯ anos

Lombrigas

Sim Não

Se a resposta for sim, com que idade? ⎯

anos


212

A sua casa 13. O seu filho partilha o quarto com mais alguém (adultos ou crianças)? Actualmente Durante o primeiro ano

de vida da criança Sim Não 14. Quais destes animais tem ou teve dentro de casa em contacto com a criança? Actualmente Durante o primeiro ano

de vida da criança Cão Gato Outro animais com pêlo Pássaros Outros 15. O seu filho tem ou teve algum contacto, pelo menos uma vez por semana, com algum dos

seguintes animais fora de casa? Actualmente Durante o primeiro ano

de vida da criança Cão Gato Animais de quinta Outros animais 16. A mãe da criança fuma ou fumou? Actualmente Durante o primeiro ano de

vida da criança Durante a gravidez

Sim Não 17. Presentemente, alguém fuma dentro da sua casa?

Sim Não

Se a resposta for sim, quantos cigarros são fumados no

total, por dia, em sua casa? (por ex., a mãe fuma 4 + o pai fuma 5 + outras pessoas fumam 3 = 12 cigarros)

Menos de 10 cigarros

10-20 cigarros Mais de 20 cigarros


213

18. Que combustível usa ou usou em sua casa para cozinhar?

(assinale todas as respostas aplicáveis)

Actualmente Durante o primeiro ano de vida

da criança Electricidade Gás Carvão ou madeira Outros 19. Como é que aquece a sua casa?

Actualmente Durante o primeiro ano de vida

da criança Uma lareira, um fogão ou uma caldeira dentro de casa

Mais do que uma lareira, um fogão ou uma caldeira dentro de casa

Lareira, fogão ou caldeira fora de casa

Não tinha aquecimento

20. Que combustível usou ou usa para aquecer a sua casa?

(assinale todas as respostas aplicáveis)

Actualmente Durante o primeiro ano de vida da criança

Gás Óleo Electricidade Carvão ou carvão de coque Madeira Outros 21. Tem ou teve ar condicionado em casa? Actualmente Durante o primeiro ano de vida da

criança Sim Não 22. Em sua casa tem ou teve manchas de humidade nas paredes ou no tecto? Actualmente Durante o primeiro ano de vida da

criança Sim Não


214

23. Em sua casa tem ou teve bolor ou fungos visíveis nas paredes ou no tecto? Actualmente Durante o primeiro ano de vida da

criança Sim Não 24. De que tipo é ou era o chão do quarto do seu filho? Actualmente Durante o primeiro ano de vida da

criança Alcatifa Tapetes Chão não coberto 25. Que tipo de janela(s) tem ou tinha o quarto do seu filho? (assinale todas as respostas aplicáveis) Actualmente Durante o primeiro ano de vida da

criança Com um só vidro Dupla Vedada/com vidro duplo Não tem/tinha janela(s) 26. Que tipo de almofada usa ou usou o seu filho? (assinale todas as respostas aplicáveis) Actualmente Durante o primeiro ano de vida da

criança Espuma Fibra sintética Penas Outras Não usa almofada 27. Que tipo de roupa usa ou usou na cama do seu filho? (assinale todas as respostas aplicáveis) Actualmente Durante o primeiro ano de vida da

criança Edredão sintético Edredão de penas Cobertores Outros materiais


215

28. Mudou alguma coisa em casa por o seu filho ter asma ou problemas

alérgicos? (assinale todas as respostas aplicáveis)

Deixou de ter animais de estimação

Sim Não

Se a resposta for sim, que idade tinha o seu filho nessa altura?

⎯

anos

Parou ou reduziu o consumo de tabaco

Sim Não


⎯

anos

Mudou as almofadas Sim Não


⎯

anos

Mudou a roupa de cama Sim Não


⎯

anos

Mudou o revestimento do soalho

Sim Não


⎯

anos

Outras alterações Sim Não

Se a resposta for sim, que idade tinha o seu filho nessa altura? Se a resposta for sim, descreva essas alterações ⎯⎯⎯⎯⎯⎯

⎯

anos

29. Como descreveria o meio ambiente nos arredores da sua casa? Actualmente Durante o primeiro ano de

vida da criança Rural, com grandes espaços ou com campo nas proximidades

Suburbano, com muitos parques ou jardins

Suburbano, com poucos parques ou jardins

Urbano, sem parques nem jardins 30. Em que rua vive o seu filho?

31. Qual é o código postal?


216

Outros assuntos 32. Fora do horário escolar, com que frequência é que o seu filho faz exercício físico de

forma a ficar sem fôlego ou transpirado? Todos os dias 4-6 vezes por semana 2-3 vezes por semana Uma vez por semana Uma vez por mês Menos de uma vez por mês 33. Presentemente, em média, com que frequência é que o seu filho come ou bebe os

seguintes alimentos? (assinale com X) Nunca Menos

de 1 vez por semana

1-2 vezes por semana

3-6 vezes por semana

1 vez por dia ou mais

Carne Peixe Fruta fresca Vegetais crus Vegetais cozinhados Hamburguer Sumos de fruta Bebidas gaseificadas

217

ANEXO 3

Consentimento informado

Anexo 3‐ Consentimento informado

219

PROJECTO “A SAÚDE E O AR QUE RESPIRAMOS”

Identificação do Doente

Nome: ................................................................................................................................. Proc. n.º: .............. Idade: ..... anos Data de Nascimento: ...../...../....... Sexo: M F Morada: ...............................................................................................................................

Telefone(s) n.º: ............................................

Identificação completa do procedimento médico

Ex.mo Senhor(a): Através da aplicação de um questionário médico concluiu-se que o seu filho apresenta

sintomas sugestivos de asma.

É-lhe proposto que o seu filho(a) participe num estudo que pretende avaliar o impacto

da poluição no desenvolvimento da asma na criança, que irá decorrer na cidade de

Viseu durante os anos 2006 e 2007.

1) Se concordar em participar, ser-lhe-á solicitado que o seu filho(a) efectue alguns

exames médicos, com uma periodicidade de cerca de 6 meses (total de 4 visitas

médicas). Todos estes exames são simples, seguros e totalmente gratuitos. Para a sua

realização, o seu filho não deverá tomar medicação preventiva de asma, nas três

semanas anteriores. Durante este tempo, poderá em caso de necessidade contactar

telefonicamente, um dos médicos do estudo.

Os exames a realizar serão:

• Consulta médica (de 6 em 6 meses): onde será efectuada a colheita da história

clínica da criança e a sua observação.

• Espirometria com prova de broncodilatação (de 6 em 6 meses): Trata-se de um

exame indolor, realizado frequentemente no estudo das doenças respiratórias e

que se destina a medir o grau de obstrução dos brônquios. Durante este exame


220

apenas terá que respirar, segundo as instruções do Técnico, através de uma peça

bucal descartável e com uma mola nasal. Após um primeiro exame, será

administrado um medicamento broncodilatador e repetido o exame, 15 minutos

depois.

• Medição de óxido nítrico (de 6 em 6 meses): Trata-se também de um exame

indolor, destinado a avaliar o grau de inflamação dos brônquios. Durante este

exame apenas terá que respirar, segundo as instruções do Técnico, através de

uma peça bucal descartável e com uma mola nasal.

• Colheita de condensado brônquico, para medição do pH e isoprostanos (de 6 em

6 meses): Trata-se também de um exame indolor, que se destina como o anterior

a avaliar o grau de inflamação dos brônquios. Durante este exame terá que

respirar normalmente através de um tubo descartável e com uma mola nasal,

durante 15 minutos.

• Colheita de urina para doseamento de cotinina urinária e malonaldeído urinário:

ser-lhe à solicitado, que num dia combinado previamente, efectue a colheita da

primeira urina da manhã para um recipiente fornecido para o efeito. Esta urina

será depois entregue aos investigadores e enviada para análise.

• Realização de testes cutâneos por picada (efectuados somente na primeira e

última visita): Os testes cutâneos por picada são os testes convencionais

realizados no âmbito de uma consulta de alergologia. São testes simples e

seguros, podendo realizar-se desde o primeiro mês de vida, se indicados.

Iniciam-se através da aplicação na face anterior do antebraço, das gotas dos

extractos alergénicos estandardizados. Após a aplicação do extracto este será

introduzido na camada superficial da pele, mediante a picada com uma pequena

lanceta descartável. Quinze minutos após a picada, será efectuada a interpretação

dos testes. Se positivo, poderá surgir uma borbulha no local da picada, que

desaparece ao fim de cerca de 30 minutos, sem qualquer lesão residual.

Anexo 3‐ Consentimento informado

221

2) Ser-lhe-á ainda proposto que a sua casa seja visitada por uma técnica ambiental que

efectuará medições de temperatura, humidade e quantificação de ácaros do pó. Neste

âmbito serão colocados numa divisão da casa, durante uma semana, uns pequenos

aparelhos de medição de poluição que serão posteriormente recolhidos.

3) Durante todo o tempo do estudo poderá recorrer ao Serviço de Pneumologia do

Hospital de São Teotónio, caso necessite. Poderá ainda, em caso de necessidade,

contactar um médico do estudo (Dr. Pedro Martins) através do número de telemóvel

917926408. Este número estará disponível 24 horas por dia, durante todo o tempo do

estudo.

4) Todas os dados recolhidos serão confidenciais.

Muito obrigado pela sua colaboração.

CONFIRMO que expliquei pessoal e directamente ao DOENTE e/ou seu REPRESENTANTE LEGAL, de forma adequada e inteligível os procedimentos médicos acima mencionados, assim como os seus benefícios, riscos previsíveis, possíveis complicações, e as alternativas compatíveis com a sua situação clínica.

Nome do Médico / Técnico ................................................................

Cédula Profissional n.º ..................................

Assinatura .......................................................

Data ...../...../.........

A Preencher pelo Doente / Representante Legal Ao assinar este documento está a confirmar o seguinte 1. Li e compreendi a “FOLHA DE INFORMAÇÃO AO DOENTE”, e dialoguei com o

meu médico/técnico assistente sobre o procedimento e esclareci as minhas dúvidas.

2. Fui informado que posso em qualquer altura, pedir ao meu médico/técnico mais informações ou alterar o sentido da minha posição.

3. Em caso de necessidade, para meu esclarecimento, tenho direito a pedir um segundo

parecer ou opinião antes de prestar o meu consentimento.

(Colar vinheta de identificação do médico)


222

4. Autorizo que os resultados obtidos sejam alvo de tratamento estatístico e

utilizados em futuros trabalhos e/ou publicações científicas. .......................................................................................................................................

assinatura Não autorizo que os resultados obtidos sejam alvo de tratamento estatístico e utilizados em futuros trabalhos e/ou publicações científicas.

.......................................................................................................................................

assinatura 5. Recebi um exemplar da “FOLHA DE INFORMAÇÃO AO DOENTE” para guardar

comigo. Declaro que percebi e concordo com o que me foi proposto e explicado pelo médico/técnico que assina este documento. Autorizo a realização dos actos médicos indicados, bem como os procedimentos adicionais que, na sequência dos mesmos se venham a mostrar necessários e justificados por razões clínicas. Nome: ................................................................................................................................. Assinatura: ............................................................................................ Data: ...../...../.......

B.I. n.º: .................... de: ...../...../........ Arq. Ident. de: .......................…..

Grau de Parentesco : ........................................ Representante Legal: ...............................

Morada: ...............................................................................................................................

223

ANEXO 4

Questionário médico

Anexo 4 ‐ Questionário Médico

225

QUESTIONÁRIO

IDENTIFICAÇÃO Nome________________________________ DN__________________ Data do inquérito_____________________ Nº de campanha________ SINTOMAS DE AB 1) Já alguma vez o seu filho teve tosse e/ou pieira e/ou dificuldade respiratória?

Não □ Sim □ Idade do 1º episódio (meses):_________ 2) Nos últimos 12 meses o seu filho teve tosse e/ou pieira e/ou dif. respiratória?

Não □ Sim □ há > 6 meses □ há 3-6 meses □

há 1-3 meses □ há < 1 mês □ 3) Se queixas nos últimos 12 meses, qual a periodicidade da tosse e/ou pieira e/ou dif. respiratória?

Diurnas: < 1x/sem □ > 1x/sem - < 1x/dia □ diárias □

Nocturnas: ≤ 2x/sem □ > 2x/mês - < 1x/dia □

> 1x/sem - <1x/dia □ todas as noites □ 4) Recorreu ao SU/SAP nos últimos 12 meses por estes sintomas? Não □

Sim □ : >6 meses □ 3-6 meses □ 1-3 meses □ < 1 mês □

5) Nos últimos 12 meses utilizou algum medicamento beta2 agonista? Não □

Sim □: >6 meses □ 3-6 meses □ 1-3 meses □ < 1 mês □

6) Utilizou algum beta2 agonista no último mês? Não □ Sim □ 6.1) Se sim, quantas vezes (nº de dias diferentes)___________?

6.2) Qual a frequência? < 1x/sem □ > 1x/sem - < 1x/dia □ diárias □ 6.3) Quando foi a última vez? >2 sem □ 1-2 sem □ < 1 sem □

7) Utilizou algum medicamento corticóide inalado, montelucaste, cromonas ou xantinas nos últimos 12

meses? Não □ Sim □ 7.1) Se sim, quando foi a última vez?

3-6 meses □ 1-3 meses □ < 1 mês □


226

8) Já algum médico lhe disse que o seu filho tinha asma? Não □ Sim □ 9) Tem sintomas de tosse e/ou pieira e/ou dif. respiratória:

Com o exercício físico: Não □ Sim □ Com as infecções respiratórias: Não □ Sim □ SINTOMAS DE RA 10) Nos últimos 12 meses o seu filho teve ≥2 dos sintomas seguintes, > 1h/dia?

Obstrução nasal □ Rinorreia mucosa □

Prurido nasal / Ocular □ Crises esternutatórias □ 11) Estes sintomas duraram:

< 4 dias/semana ou < 4 semanas □

> 4 dias/semana e > 4 semanas □

12) Ocorreu perturbação do sono/escola? Não □ Sim □

13) Estes sintomas parecem-lhe incomodativos? Não □ Sim □

14) Efectuou algum tratamento para estes sintomas, no último mês? Não □

Sim (especificar) □_________________ INFECÇÕES 15) Quantos ciclos de antibióticos fez nos últimos 6 meses (nº)?_________________

16) Efectuou algum ciclo de antibiótico no último mês? Não □ Sim □ 16.1) Porquê? OMA □ Sinusite □ Pneumonia □

Bronquite □ Outro □ Não sabe □ OUTROS

17) Tem alergia a algum alimento (actual)? Não □ Sim □_____________

18) Tem/teve lesões cutâneas recorrentes, pruriginosas? Não □ Sim □ 19) Tem alergia a algum medicamento? Não □ Sim □_____________

20) Tem alguma doença crónica (cardíaca, respiratória, imunodeficiência)? Não □ Sim □ 21) Faz medicação regular? Não □ Sim □______________________________________

Anexo 4 ‐ Questionário Médico

227

ANTECEDENTES FAMILIARES

22) Mãe: AB □ RA □ Al. Alimentar □

23) Pai: AB □ RA □ Al. Alimentar □

24) Irmão 1: AB □ RA □ Al. Alimentar □ (Idade____________)

25) Irmão 2: AB □ RA □ Al. Alimentar □ (Idade____________) AMBIENTE

26) O pai □ ou a mãe □ fumam? Nº de cigarros/dia_________________

27) Tem algum animal doméstico: Não □ Sim □_____________________________

cópia de tese revisão final verde 22janeiro2012 - run.unl.pt pedro td 2012.pdf · os doentes com...

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