cooperativa de usuários do sistema de saúde...

RG047 - Listagem de Novos Códigos de Procedimentos ( Rol2014 )

1Cooperativa de Usuários do Sistema de SaúdeData:

Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015

Procedimentos TUSS - Ordenados por Código

Código Código 2 Valor TotalAuxiliares P. Anest. Incidência Filme Custo Op. HonoráriosDescrição COOPUS

10101012 00010014 CONSULTA MÉDICA (EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO)) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

10101039 00010073 CONSULTA MÉDICA (EM PRONTO SOCORRO) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

10102019 00020010 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

10103015 00030015 ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECÉM- NASCIDO (EM BERÇÁRIO) 0 0 0 0 0,00 240,00 240,00

10103023 00030031 ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECÉM- NASCIDO (SEM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO BAIXO RISCO))

0 0 0 0 0,00 350,00 350,00

10103031 00030035 ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECÉM- NASCIDO (EM UTI) 0 0 0 0 0,00 350,00 350,00

10104020 00040010 ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE)) 0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

10105034 00050010 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO, DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE - PRIMEIRA HORA

0 0 0 0 0,00 237,00 237,00

10105042 00050010 TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO, DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE - POR HORA ADICIONAL

0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

10106014 26010011 ACONSELHAMENTO GENÉTICO 0 0 0 0 0,00 350,00 350,00

10106030 00010014 CONSULTA MÉDICA (ATENDIMENTO AO FAMILIAR DO ADOLESCENTE) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

10106049 00010040 ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE) (EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO))

0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

20101015 15030040 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL (POR AVALIAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

20101171 15030024 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL (CONSULTA (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO))

0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

20101201 20010081 AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR

0 0 0 0 143,00 113,00 256,00

20101210 00010015 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE CÓRNEA (EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO))

0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

20101228 00010016 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA AUTÓLOGA (EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO))

0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

20102011 20010052 HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO 0 0 0 0 0,00 350,00 350,00

20102020 20010052 HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - DIGITAL 0 0 0 0 0,00 350,00 350,00

20102038 20020058 MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 0,00 350,00 350,00

20102070 20010310 TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO 0 0 0 0 256,00 76,00 332,00

20103018 50010140 ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS (POR SESSÃO - BINOCULAR) 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

20103026 25060023 AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DE COTO) - BILATERAL 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

20103034 25060163 AMPUTAÇÃO (TREINAMENTO PROTÉTICO) - BILATERAL 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

20103042 25060015 AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DE COTO) - UNILATERAL 0 0 0 0 0,00 32,00 32,00

20103050 25060155 AMPUTAÇÃO (TREINAMENTO PROTÉTICO) - UNILATERAL 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

20103069 25040030 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA - EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

20103077 25020013 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA - ATAXIAS 0 0 0 0 0,00 28,00 28,00

20103093 25040030 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA - EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS

0 0 0 0 0,00 30,00 30,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



20103107 25100033 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA (EM PRÉ E PÓS-PARTO) 0 0 0 0 0,00 32,00 32,00

20103131 25010115 BIOFEEDBACK COM EMG 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

20103140 25090046 BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA POR SEGMENTO 0 0 0 0 0,00 175,00 175,00

20103182 25060040 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA - DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL

0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

20103190 25020161 REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK - SESSÃO FISIÁTRICA 0 0 0 0 0,00 42,00 42,00

20103204 25020021 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA - DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

20103212 25030019 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA LINFÁTICO E/OU VASCULAR PERIFÉRICO 0 0 0 0 0,00 28,00 28,00

20103220 25040049 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA - DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO 0 0 0 0 0,00 32,00 32,00

20103239 50020030 EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO) 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

20103247 19010036 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA (ASMÁTICO (ERAC) - POR SESSÃO COLETIVA) 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

20103255 19010028 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA (ASMÁTICO (ERAI) - POR SESSÃO INDIVIDUAL) 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

20103263 25020030 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA - HEMIPARESIA 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

20103271 25020030 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA - HEMIPLEGIA 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

20103280 25020030 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA - HEMIPARESIA E HEMIPLEGIA 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

20103298 25060198 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA - HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

20103301 25090062 INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO OU AGULHAMENTO SECO (ARTICULAR OU TECIDOS MOLES) 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

20103310 25020048 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA - LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS

0 0 0 0 0,00 32,00 32,00

20103328 25020056 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA - LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS

0 0 0 0 0,00 25,00 25,00

20103344 25020064 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA - MIOPATIAS 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

20103360 25040057 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA - PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL

0 0 0 0 0,00 32,00 32,00

20103379 25070045 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR - AMBULATÓRIO (PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA)

0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

20103387 25070029 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR - AMBULATÓRIO (PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 8 A 24 SEMANAS)

0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

20103395 25070010 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR - HOSPITAL OU AMBULATÓRIO (PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM HOSPITAL DE 8 A 24 SEMANAS)

0 0 0 0 0,00 35,00 35,00

20103409 25060139 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA - PATOLOGIA ORTOPÉDICA EM UM MEMBRO

0 0 0 0 0,00 28,00 28,00

20103417 25070061 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR - PACIENTE DE ALTO RISCO - SEM DOENÇA CLINICAMENTE MANIFESTA (RN 82 - AMBULATORIAL - 2 A 3 VEZES POR SEMANA)

0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

20103425 25020099 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA - PARALISIA CEREBRAL 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

20103433 25020170 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA - PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE COMUNICAÇÃO

0 0 0 0 0,00 32,00 32,00

20103441 25020129 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA - QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

20103450 25020080 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA - PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

20103468 25020110 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA - DOENÇA DE PARKINSON 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

20103476 25020153 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA - DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA 0 0 0 0 0,00 70,00 70,00



Hora:

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15:30

19/06/2015



20103484 25050184 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS - PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO

0 0 0 0 0,00 42,00 42,00

20103492 25050192 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS - PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS MEMBROS OU MAIS

0 0 0 0 0,00 63,00 63,00

20103506 25050036 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS - PATOLOGIA DEGENERATIVA OU INFLAMATÓRIO AFETANDO UM SEGMENTO DA COLUNA

0 0 0 0 0,00 28,00 28,00

20103514 25050273 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS)

0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

20103522 25050044 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS - PATOLOGIA DEGENERATIVA OU INFLAMATÓRIO AFETANDO MAIS DE UM SEGMENTO DA COLUNA

0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

20103530 25060082 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA - RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU POR IMOBILIZAÇÃO DA PATOLOGIA VERTEBRAL

0 0 0 0 0,00 28,00 28,00

20103565 25100025 REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO NOS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

20103611 25060120 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DE QUEIMADOS PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL (POR SEGMENTO)

0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

20103620 25070061 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR - PACIENTE COM ENDOPRÓTESE (AMBULATORIAL - 2 A 3 VEZES POR SEMANA)

0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

20103638 25100050 REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

20103646 43010233 REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM BIOFEEDBACK - POR SESSÃO 0 0 0 0 0,00 600,00 600,00

20103654 25060200 REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

20103662 25060066 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA - RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA ORTOPÉDICA AFETANDO UM MEMBRO

0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

20103670 25060074 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA - RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA ORTOPÉDICA AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO

0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

20103689 25020145 REEDUCACAO E REABILITACAO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR 0 0 0 0 0,00 32,00 32,00

20103697 25060112 REABILITACAO E REEDUCACAO DE SEQÜELAS EM TRAUMATISMOS E POLITRAUMATIZADOS - TORAXICOS E ABDOMINAIS

0 0 0 0 0,00 28,00 28,00

20103700 25050265 REABILITACAO E REEDUCACAO DE SEQÜELAS EM TRAUMATISMOS E POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS)

0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

20103719 25100041 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA (SINUSITES) 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

20103727 25070061 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR - SUPERVISIONADA (AMBULATÓRIO - PROGRAMA DE 12 SEMANAS - 2 A 3 VEZES POR SEMANA)

0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

20104014 42020026 ACTINOTERAPIA (POR SESSÃO) 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

20104022 19010010 APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE (EM CONSULTÓRIO (AHC) EXCLUSIVE O ALÉRGENO) 0 0 0 0 0,00 4,00 4,00

20104049 56020015 CATETERISMO VESICAL (UNILATERAL) 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

20104057 56020031 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA VESICAL (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 0 0 0 0 0,00 130,00 130,00

20104065 51020017 CERUMEN - REMOÇÃO 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

20104073 42020050 CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 0 0 0 0 0,00 70,00 70,00

20104081 50020021 CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA 0 0 0 0 0,00 25,00 25,00

20104090 39020045 CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA (POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT) - EXTREMIDADA DE



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



ORIGEM VASCULAR) 0 0 0 0 0,00 80,00 80,0020104103 50020021 CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA 0 0 0 0 0,00 25,00 25,00

20104111 56020040 DILATAÇÃO URETRAL (SESSÃO) 0 1 0 0 0,00 100,00 100,00

20104120 42020140 FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) PARA TRATAMENTO DE PSORÍASE OU VITILIGO (POR SESSÃO) 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

20104138 19010249 PLANEJAMENTO TÉCNICO DA IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA (30 DIAS) 0 0 0 0 0,00 125,00 125,00

20104146 19010257 PLANEJAMENTO TÉCNICO DA IMUNOTERAPIA ALÉRGENO INESPECÍFICA (30 DIAS) 0 0 0 0 0,00 125,00 125,00

20104154 56020058 INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

20104189 25110012 OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

20104235 29020158 TERAPIA INALATÓRIA (NEBULIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

20104243 30020034 TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - PLANEJAMENTO E 1° DIA DE TRATAMENTO 0 0 0 0 0,00 180,00 180,00

20104251 30020042 TERAPIA ONCOLÓGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

20104260 30010047 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITÁRIA OU INTRATECAL (POR PROCEDIMENTO)

0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

20104278 30010063 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS - COM OU SEM ISOLAMENTO (PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO)

0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

20104286 30010071 TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS - COM OU SEM ISOLAMENTO (POR DIA SUBSEQUENTE)

0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

20104294 30020034 TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO 0 0 0 0 0,00 180,00 180,00

20104308 30020042 TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

20104324 50020021 CURATIVOS OFTALMOLÓGICOS COM OU SEM ANESTESIA 0 0 0 0 0,00 25,00 25,00

20104383 39020053 PULSOTERAPIA (AMBULATORIAL - POR SESSÃO) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

20104391 TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITEPSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZDE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

20104421 TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE - AMBULATORIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

20104430 TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

20105037 FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA (COM PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

20201010 15030016 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR (PÓS-OPERATÓRIO ATÉ 15 DIAS)

0 0 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

20201028 00020010 VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

20201036 20020031 VISITA HOSPITALAR PARA ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (PRIMEIRA HORA)

0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

20201044 20020040 VISITA HOSPITALAR PARA ASSISTÊNCIA CARDIOLÓGICA PEROPERATÓRIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (HORAS SUPLEMENTARES) - MÁXIMO DE 4 HORAS

0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

20201052 20020015 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM ELETROCARDIOGRAMA (ELETIVA) 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

20201060 15030032 VISITA HOSPITALAR PARA AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA REFERENTE REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL (PACIENTE INTERNADO)

0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

20201109 17010020 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

20201117 17010012 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



20201125 17010055 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL E PARENTERAL 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

20202016 45010072 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

20202024 45010099 CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATÉ 6 HORAS EXTERNA 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

20202032 14010054 MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA NÃO INVASIVA (POR 12 HORAS) 0 0 0 0 0,00 58,00 58,00

20202040 22010310 MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA-OPERATÓRIA 0 0 0 0 0,00 1.685,00 1.685,00

20202059 22010238 POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (PE/IO) 0 0 0 0 0,00 417,00 417,00

20202067 49010336 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA (POR DIA) 0 0 0 0 0,00 140,00 140,00

20203012 25040022 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA - PACIENTE INTERNADO COM VENTILAÇÃO MECÂNICA (POR SESSÃO)

0 0 0 0 0,00 32,00 32,00

20203020 43010233 REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL SEM BIOFEEDBACK - POR SESSÃO 0 0 0 0 0,00 600,00 600,00

20203047 25040014 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA - DOENTE CLÍNICO INTERNADO (POR SESSÃO) 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

20203063 25070061 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR - DOENÇA ISQUÊMICA (AMBULATORIAL - ATÉ 8 SEMANAS - 2 A 3 VEZES POR SEMANA)

0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

20203071 25070061 REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR - PÓS-OPERATÓRIO (AMBULATÓRIO - 2 A 3 VEZES POR SEMANA)

0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

20204027 20020074 CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM ELETROCARDIOGRAMA (EMERGÊNCIA) 0 0 0 0 0,00 167,00 167,00

20204035 20020082 CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE ARRITMIA PAROXÍSTA (EMERGÊNCIA) 0 0 0 0 0,00 167,00 167,00

20204043 56020074 PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO 0 0 0 0 0,00 167,00 167,00

20204086 30010039 TERAPIA ONCOLÓGICA MEDICAMENTOSA PEROPERATÓRIA 0 0 0 0 0,00 180,00 180,00

20204159 39020053 PULSOTERAPIA (HOSPITALAR - POR SESSÃO) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

30101018 42030013 DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS (POR SESSÃO) 1 0 0 0 0,00 250,00 250,00

30101050 53070011 APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO 1 4 0 0 0,00 550,00 550,00

30101069 48010022 AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO (POR ESTÁGIO) 1 1 0 0 0,00 120,00 120,00

30101077 42030021 BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, UNHA, ETC

0 0 0 0 0,00 70,00 70,00

30101085 42030290 BIÓPSIA DE UNHA 0 0 0 0 0,00 70,00 70,00

30101093 42020042 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESÃO) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

30101107 42020107 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

30101115 42030190 CIRURGIA DA HIDROSADENITE 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

30101140 54070031 LINFEDEMA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 900,00 900,00

30101158 54010380 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMÁTICA COM MICROENXERTOS PILOSOS 1 5 0 0 0,00 470,00 470,00

30101166 54010292 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM UTILIZAÇÃO DE IMPLANTES 1 4 0 0 0,00 500,00 500,00

30101174 54010292 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES OU SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS (POR ESTÁGIO)

1 4 0 0 0,00 500,00 500,00

30101182 54010306 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES OU SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS CUTÂNEOS (POR ESTÁGIO)

1 5 0 0 0,00 900,00 900,00

30101204 42030285 CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS 0 2 0 0 0,00 271,00 271,00

30101212 54180015 CURATIVO DE QUEIMADURAS 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

30101220 54190010 CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30101239 54190030 CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA (POR UT) 0 1 0 0 0,00 119,00 119,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30101247 42030242 CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO DE CA DE PELE (POR LESÃO) 0 0 0 0 0,00 208,00 208,00

30101255 42030056 CURETAGEM DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS (POR GRUPO DE ATÉ 10 LESÕES) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

30101263 42030320 CURETAGEM, ELETROCOAGULAÇÃO E/OU DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS (POR GRUPO DE ATÉ 10 LESÕES)

0 0 0 0 0,00 70,00 70,00

30101271 54140021 DERMOLIPECTOMIA (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 2 4 0 0 0,00 800,00 800,00

30101280 42030064 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO (ESCARA OU ULCERAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

30101298 42030072 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

30101301 54010055 ENXERTO DE CARTILAGEM 1 3 0 0 0,00 600,00 600,00

30101328 54010055 ENXERTO DE MUCOSA 1 3 0 0 0,00 600,00 600,00

30101336 54010039 ENXERTO OU HOMOENXERTO DE PELE 2 2 0 0 0,00 550,00 550,00

30101344 54010047 ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO (POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT)) 2 2 0 0 0,00 800,00 800,00

30101352 54100062 EPILAÇÃO DE CÍLIOS POR ELETRÓLISE 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

30101360 54030099 ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30101379 54030102 ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 950,00 950,00

30101387 54190029 ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA 0 0 0 0 0,00 333,00 333,00

30101425 54130034 HIGROMA CÍSTICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 400,00 400,00

30101433 53060024 EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30101441 54030048 EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA (ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES - EXCISÃO E ENXERTO DE PELE)

1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30101450 42030080 EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES COM OU SEM ROTAÇÃO DE RETALHOS 1 0 0 0 0,00 450,00 450,00

30101468 42030153 EXÉRESE DE LESÃO DE PELE E MUCOSAS (TUMOR / LIPOMA / CISTO SEBÁCEO) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

30101476 54030080 EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES COM OU SEM ROTAÇÃO DE RETALHOS (CISTO, ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES)

1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30101484 42030170 EXÉRESE DE UNHA 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

30101492 42030137 EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES - GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

30101514 54010390 EXPANSÃO TISSULAR (POR SESSÃO) 0 2 0 0 0,00 57,00 57,00

30101522 48010103 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS (DA REGIÃO) 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

30101530 54010152 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS DA REGIÃO 2 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30101549 54010128 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E RETALHO CUTÂNEO 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

30101557 54010365 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUTÂNEO OU AXIAL

0 4 0 0 0,00 700,00 700,00

30101565 54010144 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS 2 4 0 0 0,00 950,00 950,00

30101573 54010136 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES 2 4 0 0 0,00 700,00 700,00

30101581 54010110 EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E ENXERTO CUTÂNEO 2 3 0 0 0,00 500,00 500,00

30101590 42030300 BIÓPSIA DE FACE 0 0 0 0 0,00 70,00 70,00

30101603 48010286 DESBRIDAMENTO DE FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS 0 2 0 0 0,00 500,00 500,00

30101611 54010217 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA FLEGMÃO OU PANARÍCIO 0 1 0 0 0,00 100,00 100,00

30101620 42030196 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA, FLEGMÃO E/OU PANARÍCIO 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

30101638 42030269 INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO 0 0 0 0 0,00 167,00 167,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30101646 42020093 INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS (POR SESSÃO) 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

30101662 42030110 MATRICECTOMIA (EXÉRESE DE UNHA ENCRAVADA) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

30101670 54010080 PLÁSTICA EM Z OU W 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30101689 54030137 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONEURÓTICA 2 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30101697 54010400 RETALHO CUTÂNEO, MUSCULAR OU COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) 1 5 0 0 0,00 950,00 950,00

30101735 42030200 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

30101743 54070015 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE AXILA 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30101751 54070015 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30101760 54070015 RETRAÇÃO CICATRICIAL DE COTOVELO 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30101778 48010189 RETRAÇÃO DE APONEUROSE PALMAR (DUPUYTREN) 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30101786 48010235 SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30101794 54010233 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

30101808 54010250 TRANSECÇÃO DE RETALHO 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30101816 54010268 TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO 1 2 0 0 0,00 500,00 500,00

30101824 54070058 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

30101832 39070042 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS 1 2 0 0 0,00 250,00 250,00

30101840 42030226 TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE (POR LESÃO) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

30101867 54070090 ENXERTO OU HOMOENXERTO DE PELE (ESCARAS OU ULCERAÇÕES) 1 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30101875 54140110 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS CUTÂNEOS 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30101883 54140102 TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS OU MUSCULARES 1 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30101891 54010322 TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA 0 3 0 0 0,00 80,00 80,00

30101913 53070089 EXÉRESE DE TUMOR DE PARTES MOLES 1 2 0 0 0,00 208,00 208,00

30101921 42030102 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HEMANGIOMAS LINFANGIOMAS OU NEVUS (EXCISÃO E SUTURA - ATÉ 5 LESÕES)

1 0 0 0 0,00 250,00 250,00

30101930 52090108 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

30101948 54080126 CANTOPLASTIA UNGUEAL 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

30101956 52090531 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA UNHA (ENXERTO) 1 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30201012 41010019 BIÓPSIA DE LÁBIO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

30201020 41010043 EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO 2 3 0 0 0,00 850,00 850,00

30201039 41010035 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS 2 3 0 0 0,00 850,00 850,00

30201047 41010051 EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO COM OU SEM RETALHOS (RECONSTRUÇÃO TOTAL) 3 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30201055 41010027 EXCISÃO EM CUNHA 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30201063 51050153 FRENOTOMIA/FRENECTOMIA LABIAL 0 1 0 0 0,00 200,00 200,00

30201071 54060109 QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL 1 4 0 0 0,00 800,00 800,00

30201080 54060060 RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

30201098 41010080 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERTROFIA DO LÁBIO (RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO) 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30201101 54060087 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30201110 54060095 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30202019 41020140 ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE 1 4 0 0 0,00 1.030,00 1.030,00

30202027 41020014 BIÓPSIA DE BOCA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 1 0 0 0,00 50,00 50,00

30202035 41020049 EXCISÃO DE LESÃO COM RECONSTRUÇÃO 2 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30202043 41020022 EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA OU MAXILECTOMIA 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30202051 41020120 EXÉRESE DE LESÃO E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

30202060 54020034 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA OROFACIAL 1 3 0 0 0,00 650,00 650,00

30202078 41030028 GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA 1 3 0 0 0,00 600,00 600,00

30202086 54020093 PALATO-QUEILOPLASTIA (UNILATERAL) 1 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30202094 54020069 PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO 1 5 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30202108 54020077 PALATOPLASTIA COM RETALHO FARÍNGEO 1 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30202116 54020158 PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO 1 5 0 0 0,00 950,00 950,00

30202124 54020085 PALATOPLASTIA PARCIAL 1 4 0 0 0,00 950,00 950,00

30202132 54020050 PALATOPLASTIA TOTAL 1 5 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30202140 54020131 PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

30203015 51050150 FRENOTOMIA/FRENECTOMIA LINGUAL 0 1 0 0 0,00 200,00 200,00

30203023 53060091 TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 100,00 100,00

30203031 41030010 BIÓPSIA DE LÍNGUA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 1 0 0 0,00 50,00 50,00

30204011 41040015 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 1 0 0 0,00 100,00 100,00

30204020 41040031 EXCISÃO COM OU SEM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS DE GLÂNDULAS SALIVARES 2 3 0 0 0,00 850,00 850,00

30204038 51050137 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE OU RÂNULA 1 2 0 0 0,00 500,00 500,00

30204046 41040040 PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL 3 5 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30204054 41040074 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECÇÃO DO RAMO ASCENDENTE DA MANDÍBULA E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS LOCAIS

3 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30204062 41040082 PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECÇÃO DO RAMO ASCENDENTE DA MANDÍBULA 2 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30204070 41040058 EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE 3 6 0 0 0,00 2.200,00 2.200,00

30204089 41040066 EXÉRESE INCLUINDO PELE, CARTILAGEM COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS 2 5 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30204097 51050129 PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXÉRESE DE CÁLCULO SALIVAR 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30204100 41040023 RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SALIVAR (OU SUBLINGUAL) COM OU SEM ESVAZIAMENTO CERVICAL

2 3 0 0 0,00 850,00 850,00

30205018 51050048 RESSECÇÃO OU DRENAGEM DE ABSCESSO FARÍNGEO 0 1 0 0 0,00 200,00 200,00

30205026 51050030 ADENO-AMIGDALECTOMIA (REVISÃO) 0 2 0 0 0,00 500,00 500,00

30205034 51050030 ADENO-AMIGDALECTOMIA 0 2 0 0 0,00 500,00 500,00

30205042 51050013 ADENOIDECTOMIA 0 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30205050 51050021 AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS 0 1 0 0 0,00 450,00 450,00

30205069 51050110 AMIGDALECTOMIA LINGUAL 1 3 0 0 0,00 350,00 350,00

30205077 41050010 BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

30205085 51050102 CAUTERIZAÇÃO 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

30205093 51050072 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE FARINGE, SEM ANESTESIA GERAL (EM CONSULTÓRIO) 0 0 0 0 0,00 130,00 130,00

30205107 51050080 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE FARINGE, COM ANESTESIA GERAL 0 1 0 0 0,00 200,00 200,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30205115 51050170 CRIPTÓLISE AMIGDALIANA 1 3 0 0 0,00 300,00 300,00

30205140 41050070 FARINGOLARINGECTOMIA 2 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30205158 41050120 FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO 3 7 0 0 0,00 2.200,00 2.200,00

30205166 41050110 RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA 2 5 0 0 0,00 1.800,00 1.800,00

30205174 41050037 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) 2 4 0 0 0,00 600,00 600,00

30205182 41050061 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL 2 5 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30205190 41050140 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM OU SEM MANDIBULECTOMIA 3 6 0 0 0,00 1.240,00 1.240,00

30205204 41050150 RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA 3 5 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30205212 41050130 RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCÓPICA 1 5 0 0 0,00 410,00 410,00

30205239 51050099 RESSECÇÃO DE TUMOR DE BOCA OU FARINGE 0 1 0 0 0,00 200,00 200,00

30205247 51050145 UVULOPALATOFARINGOPLASTIA 1 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30205271 ADENOIDECTOMIA POR VÍDEOENDOSCOPÍA 0 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30206014 51060191 ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA 1 3 0 0 0,00 667,00 667,00

30206022 51060108 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA 0 2 0 0 0,00 667,00 667,00

30206030 51060116 ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA 1 4 0 0 0,00 917,00 917,00

30206049 41060110 CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA PARA PRÓTESE FONATÓRIA COM MIOTOMIA FARÍNGEA - INCLUI A PRÓTESE FONATÓRIA

2 6 0 0 0,00 870,00 870,00

30206065 41060120 EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA (COM OU SEM LASER) 1 4 0 0 0,00 470,00 470,00

30206103 51060124 INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA 1 0 0 0 0,00 500,00 500,00

30206120 41060016 LARINGECTOMIA PARCIAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO POR RETALHOS

2 4 0 0 0,00 900,00 900,00

30206138 51060230 LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO POR RETALHOS

2 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30206170 51060221 LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) 2 4 0 0 0,00 667,00 667,00

30206200 51060213 LARINGOTRAQUEOPLASTIA 2 4 0 0 0,00 833,00 833,00

30206219 51060086 MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOÇÃO DE LESÕES MALIGNAS 1 4 0 0 0,00 917,00 917,00

30206227 51060078 MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOÇÃO DE LESÕES BENIGNAS 0 3 0 0 0,00 750,00 750,00

30206235 51060051 MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE 0 3 0 0 0,00 667,00 667,00

30206243 51060060 MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO INTRACORDAL 0 2 0 0 0,00 583,00 583,00

30206251 51060043 MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO E/OU RESSECÇÃO DE PAPILOMA 0 2 0 0 0,00 667,00 667,00

30206260 51060035 MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO E/OU RESSECÇÃO DE TUMOR, PÓLIPO, NÓDULO, GRANULOMA OU OUTRA LESÃO

0 2 0 0 0,00 417,00 417,00

30206278 51060094 MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJEÇÃO DE MATERIAIS) 0 2 0 0 0,00 583,00 583,00

30206294 51060248 RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO (ACRESCENTAR AO PROCEDIMENTO) 2 4 0 0 0,00 250,00 250,00

30206308 51060159 TIROPLASTIA COM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE (TIPO 1 COM ROTAÇÃO) 1 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30206316 51060140 TIROPLASTIA SEM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE (TIPO 1 SIMPLES) 1 4 0 0 0,00 833,00 833,00

30206324 51060175 TIROPLASTIA COM OU SEM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE 1 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30206359 41060240 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL 3 7 0 0 0,00 1.030,00 1.030,00

30206367 51060205 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO 2 3 0 0 0,00 833,00 833,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30207010 51040220 REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR SEM FIXAÇÃO 1 1 0 0 0,00 333,00 333,00

30207029 51040239 REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR COM FIXAÇÃO 1 2 0 0 0,00 417,00 417,00

30207037 51040247 REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL) 1 2 0 0 0,00 333,00 333,00

30207045 51040255 REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL) 1 4 0 0 0,00 583,00 583,00

30207061 54150060 REDUÇÃO DE FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO SEM FIXAÇÃO 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30207070 54150078 REDUÇÃO DE FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO COM FIXAÇÃO 1 2 0 0 0,00 450,00 450,00

30207088 54150140 TRATAMENTO DE FRATURA DE MANDÍBULA COM OU SEM CONTENÇÃO, FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL

1 2 0 0 0,00 300,00 300,00

30207096 54150159 FRATURA SIMPLES OU COMPLEXA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL

2 4 0 0 0,00 700,00 700,00

30207100 54150108 TRATAMENTO DE FRATURA NASO- ETMOIDAL OU ÓRBITO-ETMOIDAL 1 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30207118 54150167 FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL

2 5 0 0 0,00 900,00 900,00

30207126 54150175 FRATURA SIMPLES OU COMPLEXA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL

2 5 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30207134 54150183 TRATAMENTO DE FRATURAS ALVEOLARES FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO 1 0 0 0 0,00 150,00 150,00

30207142 54150191 TRATAMENTO DE FRATURA DE MAXILA, REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSE OU APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL

2 3 0 0 0,00 400,00 400,00

30207150 54150205 TRATAMENTO DE FRATURA DE MAXILA, REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSE OU APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL

2 3 0 0 0,00 500,00 500,00

30207169 54150213 FRATURA LEFORT I - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL

1 4 0 0 0,00 700,00 700,00

30207177 54150221 FRATURA LEFORT II - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL

2 5 0 0 0,00 900,00 900,00

30207185 54150230 FRATURA LEFORT III - FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL

2 5 0 0 0,00 900,00 900,00

30207193 54150256 TRATAMENTO DE FRATURAS MÚLTIPLAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR, BLOQUEIO INTERMAXILAR, ENXERTO ÓSSEO E HALO CRANIANO EVENTUAL

2 6 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30207207 54150256 TRATAMENTO DE FRATURAS COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR, BLOQUEIO INTERMAXILAR, ENXERTO ÓSSEO E HALO CRANIANO EVENTUAL

2 6 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30207215 54150264 RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

30207223 54150272 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

30207231 REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 1 2 0 0 0,00 300,00 300,00

30208017 54160014 TRATAMENTO CIRURGICO OU ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR

2 5 0 0 0,00 900,00 900,00

30208025 54160022 OSTEOPLASTIA OU OSTEOTOMIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO 2 5 0 0 0,00 950,00 950,00

30208033 54160030 OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS 1 3 0 0 0,00 500,00 500,00

30208041 54160049 OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DOS MAXILARES OU MALARES 1 4 0 0 0,00 700,00 700,00

30208050 54160057 OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES TIPO LEFORT I 1 4 0 0 0,00 700,00 700,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30208068 54160065 OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES TIPO LEFORT II 2 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30208076 54160073 OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA 2 5 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30208084 54160081 OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES 3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30208092 54160090 REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR

1 2 0 0 0,00 300,00 300,00

30208106 54160103 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO 2 5 0 0 0,00 950,00 950,00

30208114 54160111 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO 3 6 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

30208122 54160120 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR 1 4 0 0 0,00 700,00 700,00

30208130 54170010 OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO MIOCUTÂNEO ASSOCIADO A EXPANSOR DE TECIDO - POR LADO

2 5 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30209013 54170010 OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS 2 5 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30209021 54170028 OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA/MAXILA 2 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30209030 54170036 OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO 1 3 0 0 0,00 600,00 600,00

30209048 54170044 OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA 2 5 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30209056 54170050 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAMENTO) DA REGIÃO FRONTAL 2 5 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30210011 54040078 HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE 1 5 0 0 0,00 550,00 550,00

30210020 54040086 CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXÍLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS 1 4 0 0 0,00 500,00 500,00

30210038 54040094 REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL PARA O TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL, SEM NEUROTIZAÇÃO (REGIÃO ORAL)

1 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30210046 54040108 REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL PARA O TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL, SEM NEUROTIZAÇÃO (REGIÃO ORBICULAR)

1 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30210054 54040116 REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL PARA O TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL, COM NEUROTIZAÇÃO (REGIÃO ORAL)

1 5 0 0 0,00 1.350,00 1.350,00

30210062 54040124 REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL PARA O TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL, COM NEUROTIZAÇÃO (REGIÕES ORBICULAR E ORAL)

1 5 0 0 0,00 1.350,00 1.350,00

30210070 54040132 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E SUPRATROCLEARES 1 5 0 0 0,00 950,00 950,00

30210089 54040140 RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA TEMPORAL SUPERFICIAL 1 5 0 0 0,00 950,00 950,00

30210097 54040159 RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO SUBARTERIAL 1 5 0 0 0,00 400,00 400,00

30210100 54040167 RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL 1 5 0 0 0,00 950,00 950,00

30210119 42030250 EXCISÃO E SUTURA SIMPLES DE TUMOR DE PELE 1 0 0 0 0,00 292,00 292,00

30210127 41130100 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CISTOS 0 1 0 0 0,00 150,00 150,00

30211018 41110013 BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 1 1 0 0 0,00 200,00 200,00

30211034 41110048 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM DESARTICULAÇÃO DE ATM 2 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30211042 41110021 HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA (SEGMENTAR OU SECCIONAL) 2 4 0 0 0,00 900,00 900,00

30211050 54040027 MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE OSTEOMIOCUTÂNEO 2 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30211069 54040035 MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITAL E RINOTOMIA LATERAL 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30212014 41120090 CERVICOTOMIA EXPLORADORA 3 5 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30212022 41120080 DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO 1 2 0 0 0,00 470,00 470,00

30212030 41120051 ESVAZIAMENTO CERVICAL (RADICAL UNILATERAL) 2 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30212049 41120078 ESVAZIAMENTO CERVICAL (RADICAL AMPLIADO) 3 5 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30212057 41120035 ESVAZIAMENTO CERVICAL (PARCIAL UNILATERAL) 2 3 0 0 0,00 600,00 600,00

30212065 54130018 EXÉRESE DE TUMOR, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL (CISTO BRANQUIAL) 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

30212073 54130026 EXÉRESE DE TUMOR, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL (CISTO TIREOGLOSSO) 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

30212081 41130030 EXÉRESE DE TUMOR, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL (TUMOR BENIGNO) 2 3 0 0 0,00 500,00 500,00

30212090 41120027 LINFADENECTOMIA PROFUNDA 1 1 0 0 0,00 350,00 350,00

30212103 41120019 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL 1 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30212111 53060040 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30212120 41120160 PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

30212138 54130123 RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL 1 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30212146 41120150 RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO 2 5 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30212154 54130069 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL SEM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO 2 5 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30212162 54130077 RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO 2 4 0 0 0,00 750,00 750,00

30212170 53070062 TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 4 0 0 0,00 250,00 250,00

30212189 54010187 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL (TUMOR BENIGNO, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL) 0 1 0 0 0,00 150,00 150,00

30212197 54130085 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO CUTÂNEO 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30213010 41140010 BIÓPSIA DE TIREÓIDE 1 1 0 0 0,00 167,00 167,00

30213029 41140028 BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO 3 5 0 0 0,00 1.083,00 1.083,00

30213037 41140080 ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA 2 4 0 0 0,00 1.083,00 1.083,00

30213045 44040032 TIREOIDECTOMIA PARCIAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR (UNILATERAL) 2 3 0 0 0,00 550,00 550,00

30213053 44040059 TIREOIDECTOMIA TOTAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 3 5 0 0 0,00 900,00 900,00

30214017 44010010 BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE 1 1 0 0 0,00 400,00 400,00

30214025 41150040 PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA 3 5 0 0 0,00 1.083,00 1.083,00

30214033 41150082 REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE PRESERVADA 2 4 0 0 0,00 667,00 667,00

30214041 41150031 PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL (HIPERPARATIREOIDISMO) 2 4 0 0 0,00 1.083,00 1.083,00

30214050 44010052 PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL (UNILATERAL) 3 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30215013 49010042 CRANIOPLASTIA 1 4 0 0 0,00 700,00 700,00

30215021 49010093 CRANIOTOMIA OU CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA 2 4 0 0 0,00 800,00 800,00

30215030 49010530 CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS 2 4 0 0 0,00 700,00 700,00

30215048 49010743 RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL 2 7 0 0 0,00 2.083,00 2.083,00

30215056 49010077 RETIRADA DE CRANIOPLASTIA 1 1 0 0 0,00 400,00 400,00

30215072 49010069 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE 2 5 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30215080 49010182 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO 2 4 0 0 0,00 800,00 800,00

30215099 49010425 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

30301017 50130013 ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

30301025 41070011 BIÓPSIA DE PÁLPEBRA 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

30301033 50130030 BLEFARORRAFIA 0 1 0 0 0,00 320,00 320,00

30301041 50130056 CALÁZIO - EXÉRESE 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

30301050 50130218 CANTOPLASTIA (LATERAL) 1 2 0 0 0,00 333,00 333,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30301068 50130200 CANTOPLASTIA (MEDIAL) 1 2 0 0 0,00 417,00 417,00

30301076 50130048 COLOBOMA - CORREÇÃO CIRÚRGICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

30301084 54100054 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30301106 50130277 DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE (UNILATERAL) 1 0 0 0 0,00 500,00 500,00

30301114 50130080 EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA (UNILATERAL) 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30301122 50130064 EPILAÇÃO DE CÍLIOS POR ELETRÓLISE (POR SESSÃO) 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

30301130 50130234 EPILAÇÃO DE CÍLIOS POR ELETRÓLISE (POR SESSÃO) 0 0 0 0 0,00 123,00 123,00

30301149 50130285 FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 0 0 0 0,00 400,00 400,00

30301157 54100020 LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 2 0 0 0,00 550,00 550,00

30301165 54100100 PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

30301173 50130250 PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR 2 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30301181 50130102 PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA (UNILATERAL) 1 2 0 0 0,00 450,00 450,00

30301190 50130145 RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS - SEM PLÁSTICA 0 2 0 0 0,00 200,00 200,00

30301203 50130196 RETRAÇÃO PALPEBRAL 1 3 0 0 0,00 500,00 500,00

30301211 50130110 SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30301220 50130269 SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO 1 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30301238 50130129 SUTURA DE PÁLPEBRA 1 0 0 0 0,00 180,00 180,00

30301246 50130170 TARSORRAFIA 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

30301254 50130188 TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA (UNILATERAL) 1 3 0 0 0,00 750,00 750,00

30301262 50130137 TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

30302013 50120050 CORREÇÃO DA ENOFTALMIA 1 4 0 0 0,00 833,00 833,00

30302021 54150019 DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO 1 5 0 0 0,00 950,00 950,00

30302030 50120026 EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA COM OSTEOTOMIA 1 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30302048 41070054 EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA SEM OSTEOTOMIA 2 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30302056 50120085 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PÁLPEBRA, CAVIDADE ORBITÁRIA E OLHOS

1 5 0 0 0,00 1.167,00 1.167,00

30302064 54150086 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA SEM ENXERTO ÓSSEO 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30302072 54150094 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM ENXERTO ÓSSEO 1 4 0 0 0,00 900,00 900,00

30302080 50120069 IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA 1 5 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30302099 49010751 MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS 2 7 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

30302102 50120042 RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS 1 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30302110 54100089 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA CAVIDADE ORBITAL 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

30302129 54100097 RECONSTRUÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL 1 4 0 0 0,00 950,00 950,00

30302137 41070046 RESSECÇÃO DE TUMORES DA CAVIDADE ORBITÁRIA 2 5 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30303010 50030078 AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL 1 5 0 0 0,00 500,00 500,00

30303028 50030019 BIÓPSIA DE CONJUNTIVA 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

30303044 50030027 INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

30303060 50030035 EXÉRESE DE PTERÍGIO 0 1 0 0 0,00 400,00 400,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30303079 50030043 RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO (RECONSTITUIÇÃO DE CAVIDADE) 1 3 0 0 0,00 950,00 950,00

30303087 50030051 SUTURA DE CONJUNTIVA 0 1 0 0 0,00 150,00 150,00

30303109 50030060 EXÉRESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA 0 1 0 0 0,00 350,00 350,00

30304016 50040014 CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

30304024 50040150 CERATECTOMIA SUPERFICIAL 0 3 0 0 0,00 238,00 238,00

30304032 50040049 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

30304040 50040140 CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA (PTK) (MONOCULAR) 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

30304059 50040057 RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 0 1 0 0 0,00 350,00 350,00

30304067 50040065 SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS) 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30304075 50040138 TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA 1 0 0 0 0,00 933,00 933,00

30304083 IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO 1 3 0 0 0,00 1.592,00 1.592,00

30304091 50040170 CIRURGIA REFRATIVA - PRK (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) (PARA GRAU ENTRE 5 E 10 DE - UNILATERAL)

0 0 0 0 0,00 1.660,00 1.660,00

30304105 50040160 CIRURGIA REFRATIVA - LASIK (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) - UNILATERAL 0 0 0 0 0,00 2.190,00 2.190,00

30305012 50050010 PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR 0 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30305020 50050044 RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR 1 4 0 0 0,00 833,00 833,00

30305039 50050036 REMOÇÃO DE HIFEMA 1 3 0 0 0,00 400,00 400,00

30305047 50050028 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR 1 4 0 0 0,00 650,00 650,00

30306019 50060015 CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA 0 0 0 0 0,00 700,00 700,00

30306027 50060041 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAÇÃO 1 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30306035 50060040 FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICAÇÃO 1 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30306043 50060066 FACECTOMIA SEM IMPLANTE 1 5 0 0 0,00 900,00 900,00

30306051 50060050 FIXAÇÃO ESCLERAL OU IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR (EXCETO PARA CORREÇÃO ISOLADA DE DISTÚRBIOS DE REFRAÇÃO)

1 5 0 0 0,00 850,00 850,00

30306060 50060058 IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR 1 5 0 0 0,00 850,00 850,00

30306078 50060070 REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRAOCULAR COM YAG LASER, APÓS CIRURGIA DE CATARATA 0 3 0 0 0,00 380,00 380,00

30307015 50070134 BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA 1 3 0 0 0,00 667,00 667,00

30307023 50070142 BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA 1 2 0 0 0,00 417,00 417,00

30307031 50070126 ENDOLASER/ENDODIATERMIA 1 3 0 0 0,00 667,00 667,00

30307040 50070045 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO 2 7 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30307058 50070100 INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO 1 3 0 0 0,00 667,00 667,00

30307066 50070088 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA 1 3 0 0 0,00 667,00 667,00

30307074 50070029 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO (OLHOS) 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

30307082 50070040 RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE INTRAVÍTREO 0 3 0 0 0,00 970,00 970,00

30307090 50070118 TROCA FLUIDO GASOSA 1 3 0 0 0,00 667,00 667,00

30307104 50070070 VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE 1 5 0 0 0,00 1.833,00 1.833,00

30307112 50070053 VITRECTOMIA ANTERIOR 1 4 0 0 0,00 700,00 700,00

30307120 50070061 VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA 1 5 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

30307147 TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTI-ANGIOGÊNICO. (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 13.200,00 13.200,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30308011 50080016 BIÓPSIA DE ESCLERA 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30308020 50080040 ENXERTO DE ESCLERA 0 4 0 0 0,00 833,00 833,00

30308038 50080032 SUTURA DE ESCLERA 0 1 0 0 0,00 400,00 400,00

30309018 50090011 ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE 0 1 0 0 0,00 800,00 800,00

30309026 50090054 INJEÇÃO RETROBULBAR 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

30310016 50100017 BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR 1 1 0 0 0,00 400,00 400,00

30310024 50100092 CICLOTERAPIA ANTIGLAUCOMATOSA 1 0 0 0 0,00 400,00 400,00

30310032 50100033 CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS SEM IMPLANTES VALVULARES 1 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30310040 50100106 CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS COM IMPLANTES VALVULARES 1 4 0 0 0,00 1.333,00 1.333,00

30310059 50100114 DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE 1 4 0 0 0,00 933,00 933,00

30310067 50100050 FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) 0 0 0 0 0,00 500,00 500,00

30310075 50100149 GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA 1 5 0 0 0,00 1.333,00 1.333,00

30310083 50100076 IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) 1 2 0 0 0,00 300,00 300,00

30310091 50100084 IRIDOCICLECTOMIA 1 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30310105 50100130 SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA) 1 3 0 0 0,00 667,00 667,00

30310113 50100122 SINEQUIOTOMIA (LASER) 0 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30311012 50110012 BIÓPSIA DE MÚSCULOS 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

30311020 50160010 CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL 0 1 0 0 0,00 150,00 150,00

30311039 50110025 ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO (MONOCULAR) 1 2 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30311047 50110020 ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR 1 2 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30311055 50110030 INJEÇÃO OCULAR DE TOXINA BOTULÍNICA (MONOCULAR) 0 0 0 0 0,00 238,00 238,00

30312019 50140078 APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL 1 3 0 0 0,00 750,00 750,00

30312027 50140094 BIÓPSIA DE RETINA 1 4 0 0 0,00 833,00 833,00

30312035 50140108 EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR 1 4 0 0 0,00 1.083,00 1.083,00

30312043 50140019 FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) (POR SESSÃO - MONOCULAR) 0 0 0 0 0,00 500,00 500,00

30312060 50140060 PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA 1 2 0 0 0,00 500,00 500,00

30312078 50140086 REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL 1 3 0 0 0,00 250,00 250,00

30312086 50140035 RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL 2 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30312094 50140051 RETINOPEXIA PNEUMÁTICA 0 0 0 0 0,00 600,00 600,00

30312108 50140027 RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) 0 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30313015 50150081 CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL 1 4 0 0 0,00 833,00 833,00

30313023 50150014 DACRIOCISTECTOMIA (UNILATERAL) 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30313031 50150022 DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO (UNILATERAL) 1 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30313040 50150030 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

30313058 50150073 RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL 2 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30313066 50150057 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM 0 1 0 0 0,00 100,00 100,00

30401011 41090012 BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

30401020 41090050 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO



Hora:

Pág.:

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FACIAL) 1 5 0 0 0,00 1.167,00 1.167,0030401038 41090020 EXÉRESE DE TUMOR (COM FECHAMENTO PRIMÁRIO) 1 2 0 0 0,00 250,00 250,00

30401046 RECONSTRUÇÃO DE ORELHA (DEFEITOS CONGÊNITOS) 1 3 0 0 0,00 1.120,00 1.120,00

30401054 54110076 RECONSTRUÇÃO DE ORELHA (RETOQUES) 1 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30401062 54110025 RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHÃO AURICULAR 1 2 0 0 0,00 600,00 600,00

30401070 54110068 RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA 3 5 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

30401089 41090047 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, INCLUINDO PARTE DO OSSO TEMPORAL 3 7 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

30401097 41090039 RESSECÇÃO DE ORELHA 2 3 0 0 0,00 900,00 900,00

30401100 54110084 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICULAR 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30402018 51020430 ASPIRAÇÃO AURICULAR OU CURATIVO 0 0 0 0 0,00 57,00 57,00

30402026 51020100 BIÓPSIA DE ORELHA EXTERNA 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

30402034 51020025 EXÉRESE DE CISTO PRÉ-AURICULAR 1 1 0 0 0,00 500,00 500,00

30402042 51020033 RETIRADA DE CORPOS ESTRANHOS OU PÓLIPOS E OU BIÓPSIA (EM CONSULTÓRIO) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

30402050 51020041 RETIRADA DE CORPOS ESTRANHOS OU PÓLIPOS E OU BIÓPSIA (EM HOSPITAL / SOB ANESTESIA GERAL) 0 1 0 0 0,00 200,00 200,00

30402069 51020050 ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORREÇÃO 1 2 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30402077 51020068 FURÚNCULO - DRENAGEM (OUVIDO) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

30402085 51020084 PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 400,00 400,00

30402093 51020092 TUMOR DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXÉRESE 0 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30403014 51020420 CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

30403030 51020122 ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA 1 3 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30403049 51020130 EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 1 4 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30403057 51020149 FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

30403065 51020157 GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO 2 5 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30403073 51020165 GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO 1 4 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30403081 51020181 MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA 1 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30403090 51020203 OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30403103 51020211 PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA (UNILATERAL (EM CONSULTÓRIO)) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

30403111 51020262 TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA 2 5 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30403120 51020254 TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA OSSICULAR 1 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30403138 51020246 TIMPANOPLASTIA - MIRINGOPLASTIA (UNILATERAL) 1 3 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30403146 51020238 TIMPANOTOMIA EXPLORADORA (UNILATERAL) 0 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30403154 51020220 TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO (UNILATERAL) 0 1 0 0 0,00 400,00 400,00

30404010 51020270 DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - DESCOMPRESSÃO DO SACO ENDOLINFÁTICO OU "SHUNT"

2 4 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30404029 51020300 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO FORAMEM ESTILO-MASTÓIDE AO GÂNGLIO GENICULADO

2 4 0 0 0,00 1.800,00 1.800,00

30404037 51020319 ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO GÂNGLIO GENICULADO AO MEATO ACÚSTICO INTERNO

2 5 0 0 0,00 1.900,00 1.900,00

30404045 51020327 ENXERTO TOTAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL 2 5 0 0 0,00 1.800,00 1.800,00



Hora:

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30404053 51020297 EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO DO NERVO FACIAL 2 6 0 0 0,00 1.800,00 1.800,00

30404061 51020394 IMPLANTE COCLEAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 2 6 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30404088 51020335 LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM AUDIÇÃO 1 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30404096 51020408 NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU POSTERIOR 2 6 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30404100 51020343 NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA - SEM AUDIÇÃO 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30404126 51020360 RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL 3 6 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

30404134 51020378 TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO 2 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30501016 51030012 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM SEM ANESTESIA GERAL 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

30501024 51030010 ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM COM ANESTESIA GERAL 1 3 0 0 0,00 283,00 283,00

30501040 54090016 ALONGAMENTO DE COLUMELA EM PACIENTES COM LESÕES LABIO-PALATAIS 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

30501059 51030020 BIÓPSIA DE NARIZ 0 0 0 0 0,00 130,00 130,00

30501067 51030063 CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR (UNILATERAL) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

30501075 51030055 CORNETO INFERIOR - INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA (POR APLICAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

30501083 51030039 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE NARIZ, COM OU SEM ANESTESIA GERAL 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

30501091 51030047 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE NARIZ, COM ANESTESIA GERAL (HOSPITAL) 0 1 0 0 0,00 200,00 200,00

30501113 51030071 CAUTERIZAÇÃO DE EPISTAXE COM OU SEM MICROSCOPIA 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

30501121 51030233 CAUTERIZAÇÃO DE EPISTAXE COM MICROSCOPIA (ARTÉRIA ESFENOPALATINA) (UNILATERAL) 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30501130 51030241 CAUTERIZAÇÃO DE EPISTAXE COM MICROSCOPIA (ARTÉRIAS ETMOIDAIS) (UNILATERAL) 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30501148 51030250 EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS (UNILATERAL) 1 4 0 0 0,00 950,00 950,00

30501156 51030098 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR, SEM ANESTESIA GERAL 0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

30501164 51030080 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

30501172 51030276 EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR, COM ANESTESIA GERAL 1 3 0 0 0,00 500,00 500,00

30501180 51030320 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PIRÂMIDE NASAL 1 5 0 0 0,00 1.167,00 1.167,00

30501199 51030330 EXÉRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCÓPICA 1 3 0 0 0,00 400,00 400,00

30501202 51030300 FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRANSNASAL 1 5 0 0 0,00 900,00 900,00

30501210 51030310 FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ENDOSCÓPICO 1 5 0 0 0,00 900,00 900,00

30501229 54090032 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA E GESSO 0 2 0 0 0,00 250,00 250,00

30501237 54150027 FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA E GESSO 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30501245 51030101 IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL 1 2 0 0 0,00 800,00 800,00

30501253 51030110 IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA TRANSPALATINA 1 3 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30501261 51030128 OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 600,00 600,00

30501270 51030136 PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 2 0 0 0,00 500,00 500,00

30501288 51030144 POLIPECTOMIA (UNILATERAL) 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

30501296 54090083 RECONSTRUÇÃO NASAL - PARCIAL 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

30501300 54090091 RECONSTRUÇÃO NASAL - TOTAL 2 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30501318 51040280 RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS 1 5 0 0 0,00 900,00 900,00

30501326 41080050 RINECTOMIA - PARCIAL 2 3 0 0 0,00 950,00 950,00

30501334 41080068 RINECTOMIA - TOTAL 2 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00



Hora:

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19/06/2015



30501342 51030152 MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITAL E RINOTOMIA LATERAL 1 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30501350 51030160 RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL 1 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30501369 51030179 SEPTOPLASTIA 1 2 0 0 0,00 700,00 700,00

30501377 51030195 RESSECÇÃO DE SINÉQUIAS 0 1 0 0 0,00 150,00 150,00

30501385 54090113 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA NARINÁRIA 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

30501393 54090170 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGÊNITA 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

30501407 54090130 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RINOFIMA 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

30501415 54090121 RINOSSEPTOPLASTIA (TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DE NARIZ EM SELA) 1 4 0 0 0,00 800,00 800,00

30501423 54090180 TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMÁTICA NASAL 2 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30501431 41080025 EXÉRESE DE TUMOR POR RINOTOMIA LATERAL 2 2 0 0 0,00 900,00 900,00

30501440 51030217 TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA TRANSNASAL 0 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30501458 51030209 TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA (UNILATERAL) 0 1 0 0 0,00 200,00 200,00

30501474 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE NARIZ, COM OU SEM ANESTESIA GERAL POR VIDEOENDOSCOPIA 0 1 0 0 0,00 200,00 200,00

30501482 EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM OU SEM MICROSCOPIA POR VIDEOENDOSCOPIA

1 4 0 0 0,00 1.435,00 1.435,00

30501490 IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRURGICA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 1 5 0 0 0,00 1.435,00 1.435,00

30502012 51040190 RESSECÇÃO DE ANGIOFIBROMA 2 5 0 0 0,00 1.800,00 1.800,00

30502020 51040018 ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30502039 51040131 ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR 2 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30502047 51040140 EXÉRESE DE CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR 1 1 0 0 0,00 400,00 400,00

30502063 51040158 DESCOMPRESSÃO TRANSETMOIDAL DO CANAL ÓPTICO 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30502071 51040034 ETMOIDECTOMIA EXTERNA 1 2 0 0 0,00 650,00 650,00

30502080 51040026 ETMOIDECTOMIA INTRANASAL 1 1 0 0 0,00 400,00 400,00

30502098 51040260 EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) - SEIOS PARANASAIS

1 5 0 0 0,00 1.167,00 1.167,00

30502101 51040270 EXÉRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCÓPICA 1 3 0 0 0,00 400,00 400,00

30502110 51040174 TRATAMENTO CIRÚRGICO - FÍSTULA OROANTRAL 1 3 0 0 0,00 650,00 650,00

30502128 51040182 TRATAMENTO CIRÚRGICO - FÍSTULA OROANTRAL OU ORONASAL 1 1 0 0 0,00 450,00 450,00

30502136 41100034 MAXILECTOMIA COM EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA 3 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30502144 41100026 RESSECÇÃO DO MESO E INFRA-ESTRUTURA DO MAXILAR SUPERIOR 2 3 0 0 0,00 900,00 900,00

30502152 41100034 MAXILECTOMIA TOTAL 3 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30502160 51040042 EXÉRESE - PÓLIPO (SEIOS PARANASAIS) 1 2 0 0 0,00 500,00 500,00

30502179 51040123 PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA FOSSA CANINA 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30502187 51030340 RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO (NARIZ) 0 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30502195 41100018 BIÓPSIA - SEIOS PARANASAIS 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

30502209 51040204 SINUSECTOMIA MAXILAR OU ETMOIDAL OU ESFENOIDAL OU FRONTAL ENDOSCÓPICA OU POR MICROSCOPIA, VIA ENDONASAL

2 5 0 0 0,00 1.250,00 1.250,00

30502217 51040093 SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLÁSTICO OU VIA CORONAL 1 3 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30502225 51040085 SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA 1 3 0 0 0,00 900,00 900,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30502233 51040107 SINUSECTOMIA MAXILAR CALDWELL-LUC 1 2 0 0 0,00 500,00 500,00

30502241 51040115 SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR - ERMIRO DE LIMA 1 3 0 0 0,00 600,00 600,00

30502250 51040050 SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 1 2 0 0 0,00 750,00 750,00

30502268 51040069 SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL 1 2 0 0 0,00 500,00 500,00

30502276 51040077 SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA 1 2 0 0 0,00 550,00 550,00

30502284 51040010 ANTROSTOMIA MAXILAR, ETMOIDECTOMIA (ABERTURA DE TODAS AS CAVIDADES PARANASAIS) 1 5 0 0 0,00 870,00 870,00

30601010 55060048 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA 2 5 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

30601029 55060013 COSTECTOMIA (PORTE PARA 1 ARCO COSTAL, 30% DESTE PORTE PARA CADA ARCO ADICIONAL) 1 2 0 0 0,00 350,00 350,00

30601037 55060030 ESTERNECTOMIA (SUBTOTAL) 2 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30601045 55060030 ESTERNECTOMIA (TOTAL) 2 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30601053 55020038 FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30601070 54140230 MOBILIZAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO 2 4 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30601088 55060211 PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL 2 4 0 0 0,00 833,00 833,00

30601096 54140240 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM PRÓTESE) 2 5 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

30601100 54140188 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS CUTÂNEOS 1 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30601118 54140196 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS 1 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30601126 54140200 RECONSTRUÇÃO DA REGIÃO ESTERNAL COM RETALHOS MUSCULARES (BILATERAIS) 2 4 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30601134 55060310 RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUÇÃO 2 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30601142 55060226 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORÁCICA 1 2 0 0 0,00 500,00 500,00

30601150 55060056 TORACECTOMIA 2 6 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30601169 55060072 TORACOPLASTIA 2 5 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30601177 53050096 TORACOTOMIA COM BIÓPSIA 1 4 0 0 0,00 792,00 792,00

30601185 55060080 TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUÍDOS OS PROCEDIMENTOS INTRATORÁCICOS) 2 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30601193 55060145 TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPÉDICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL 2 5 0 0 0,00 950,00 950,00

30601207 55060285 TRAÇÃO ESQUELÉTICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL (TRAUMATISMO) 1 2 0 0 0,00 417,00 417,00

30601215 55060196 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL 2 4 0 0 0,00 833,00 833,00

30601223 52020010 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COSTELA OU ESTERNO 1 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30601231 52020053 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

30601240 52020037 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA 1 2 0 0 0,00 300,00 300,00

30601258 52020096 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO 1 2 0 0 0,00 300,00 300,00

30601266 52020100 PUNÇÃO BIÓPSIA DE COSTELA OU ESTERNO 0 0 0 0 0,00 130,00 130,00

30601290 54140240 RESSUTURA DE PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM PRÓTESE) 2 5 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

30602017 45090025 BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA 0 1 0 0 0,00 100,00 100,00

30602025 45090270 COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

30602041 47010061 CORREÇÃO DE INVERSÃO PAPILAR (UNILATERAL) 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30602050 45090017 DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA 0 1 0 0 0,00 150,00 150,00

30602068 45090181 DRENAGEM E/OU ASPIRAÇÃO DE SEROMA / PUNÇÃO DE CISTO 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

30602076 45090319 EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO ESTEREOTÁXICA OU ROLL 1 2 0 0 0,00 500,00 500,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30602084 45090033 EXÉRESE DE MAMA SUPRA-NUMERÁRIA (UNILATERAL) 1 1 0 0 0,00 350,00 350,00

30602092 45090050 EXÉRESE DE NÓDULO (TUMOR E/OU ADENOMA DE MAMA) 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30602106 45090220 FISTULECTOMIA DE MAMA 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

30602114 47010053 CORREÇÃO DE GINECOMASTIA (UNILATERAL) 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30602130 45090246 LINFADENECTOMIA AXILAR 2 5 0 0 0,00 1.167,00 1.167,00

30602149 45090084 MASTECTOMIA RADICAL 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30602157 45090068 MASTECTOMIA SIMPLES 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30602165 47010096 MASTECTOMIA (INCLUSÃO DE PRÓTESE) 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30602173 47010282 MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA CONTRALATERAL EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES

2 5 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30602181 45090092 PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA (POR NÓDULO - MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA)

0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

30602190 47010169 QUADRANTECTOMIA COM LINFADENECTOMIA AXILAR 2 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30602203 45090106 QUADRANTECTOMIA SEM LINFADENECTOMIA AXILAR (RESSECÇÃO SEGMENTAR) 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30602211 54140226 RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR (UNILATERAL) 1 3 0 0 0,00 300,00 300,00

30602238 47010142 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS MUSCULARES E/OU CUTÂNEOS EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES (UNILATERAL)

2 5 0 0 0,00 1.750,00 1.750,00

30602246 54140161 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS CUTÂNEOS REGIONAIS (UNILATERAL) 2 5 0 0 0,00 1.750,00 1.750,00

30602254 54140161 RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS MUSCULARES (UNILATERAL) 2 5 0 0 0,00 1.750,00 1.750,00

30602262 45090173 RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES

1 5 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30602289 45090320 RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA 1 4 0 0 0,00 570,00 570,00

30602297 47010350 RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA 1 4 0 0 0,00 570,00 570,00

30602300 45090211 RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA (UNILATERAL) 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

30602319 54140153 RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE EXPANSOR PERMANENTE 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

30602327 47010340 SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE EM CASO DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES 1 3 0 0 0,00 350,00 350,00

30701015 46010033 TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (ABDOMINAL OU HIPOGÁSTRICO)

3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30701023 46010017 TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES (ANTEBRAÇO)

3 6 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30701031 46010025 TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES (AXILAR) 3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30701040 46010041 TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES (COURO CABELUDO)

3 6 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30701058 46010050 TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES (DELTOPEITORAL)

3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30701066 46010068 TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES (DIGITAIS DA FACE VOLAR E LÁTERO-CUBITAL DOS DEDOS MÉDIO E ANULAR DA MÃO)

3 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30701074 46010084 TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES (DIGITAL DO HALLUX)

2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30701082 46010076 TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES (DORSAL DO PÉ)

3 6 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30701090 46010092 TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES (ESCAPULAR)

3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30701104 46010106 TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES (FEMORAL) 3 6 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30701112 46010114 TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES (FOSSA POPLÍTEA)

3 6 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30701120 46010130 TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES (INGUINO-CURAL)

3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30701139 46010122 TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES (INTERCOSTAL)

3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30701147 46010149 TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES (INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS DO PÉ)

3 6 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30701155 46010181 TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES (OUTROS TRANSPLANTES)

2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30701163 46010157 TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES (PARAESCAPULAR)

3 6 0 0 0,00 1.750,00 1.750,00

30701171 46010165 TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES (RETROAURICULAR)

3 6 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30701180 46010173 TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES (TEMPORAL)

3 6 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30701198 48010197 TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM MICROANASTOMOSES VASCULARES 3 6 0 0 0,00 1.750,00 1.750,00

30701201 48010200 TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES 2 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30701210 48010219 TRANSPLANTES MIOCUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM MICROANASTOMOSES VASCULARES 3 6 0 0 0,00 1.900,00 1.900,00

30702011 46020012 TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI))

3 6 0 0 0,00 1.900,00 1.900,00

30702020 46020020 TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (GRANDE GLÚTEO (GLUTEUS MAXIMUS))

3 6 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30702038 46020080 TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (OUTROS TRANSPLANTES)

3 6 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30702046 46020039 TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS))

3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30702054 46020047 TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS))

3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30702062 46020055 TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (SERRATO MAIOR (SERRATUS))

3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30702070 46020063 TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA))

3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30702089 46020071 TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (TRAPÉZIO (TRAPEZIUS))

3 6 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30703018 46030018 TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (BÍCEPS FEMORAL (BÍCEPS FEMORIS))

3 6 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30703026 46030026 TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGITORUM LONGUS))

2 6 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30703034 46030034 TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (EXTENSOR



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



PRÓPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR HALLUCIS LONGUS)) 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,0030703042 46030042 TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (FLEXOR

CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS))3 6 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30703050 46030050 TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI))

3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30703069 46030069 TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR))

3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30703077 46030077 TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (MÚSCULO PÉDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS))

2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30703085 46030182 TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (MÚSCULOS LATISSIMUS DORSI, GRACILIS, RECTUS FEMORIS, TENSOR FASCIA LATA, FLEXOR DIGITORUM BREVIS)

0 1 0 0 0,00 200,00 200,00

30703093 46030174 TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES)

2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30703107 46030085 TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI RADIALIS LONGUS))

2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30703115 46030107 TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS))

3 6 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30703123 46030093 TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (RETO INTERNO (GRACILIS))

3 6 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30703131 46030123 TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (SARTÓRIO (SARTORIUS))

3 6 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30703140 46030140 TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEBRANOSUS))

3 6 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30703158 46030131 TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS))

3 6 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30703166 46030158 TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (SERRATO MAIOR (SERRATUS))

3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30703174 46030115 TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS))

2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30703182 46030166 TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA))

3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30704030 46040048 TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (OSTEOCUTÂNEO DE ILÍACO)

3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30704049 46040030 TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (OSTEOCUTÂNEO DE COSTELA)

3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30704057 46040056 TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (OSTEOMUSCULOCUTÂNEO DE COSTELA)

3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30704065 46040072 TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) (OUTROS TRANSPLANTES)

3 6 0 0 0,00 1.900,00 1.900,00

30704081 48020427 TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE) 1 6 0 0 0,00 1.900,00 1.900,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30705010 46050094 AUTOTRANSPLANTE CUTÂNEO, ÓSSEO E/OU MUSCULAR LIGADO POR PEDÍCULO VASCULAR (AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO)

3 7 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30705029 46050051 AUTOTRANSPLANTE CUTÂNEO, ÓSSEO E/OU MUSCULAR LIGADO POR PEDÍCULO VASCULAR (AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTÂNEOS COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR)

3 7 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30705037 46050060 AUTOTRANSPLANTE CUTÂNEO, ÓSSEO E/OU MUSCULAR LIGADO POR PEDÍCULO VASCULAR (AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO COMBINADO A UM MUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR)

3 7 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30705045 46050078 AUTOTRANSPLANTE CUTÂNEO, ÓSSEO E/OU MUSCULAR LIGADO POR PEDÍCULO VASCULAR (AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTÂNEO COMBINADO A RETALHO OSTEOMUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SÍ, LIGADOS POR UM ÚNICO PEDÍCULO VASCULAR)

3 7 0 0 0,00 2.200,00 2.200,00

30705053 46050043 AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON 3 7 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30705061 46050108 MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE CABEÇA E PESCOÇO, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES)

3 7 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30705100 46050035 REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR OU INFERIOR, COM RESSECÇÃO SEGMENTAR

3 7 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30706017 46070095 REIMPLANTE DOS MEMBROS INFERIORES OU PARTES (DO NÍVEL MÉDIO PROXIMAL DA PERNA ATÉ A COXA)

3 6 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

30706025 46070087 REIMPLANTE DOS MEMBROS INFERIORES OU PARTES (DO PÉ ATÉ O TERÇO MÉDIO DA PERNA) 3 6 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

30706033 46070079 REIMPLANTE DOS MEMBROS SUPERIORES OU PARTES (DO NÍVEL MÉDIO DO ANTEBRAÇO ATÉ O OMBRO) 3 6 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

30707013 46080058 TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALÂNGICA PARA A MÃO 3 6 0 0 0,00 1.800,00 1.800,00

30707021 46080031 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO (2º PODODÁCTILO PARA OUTRO DEDO DA MÃO) 3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30707030 48060062 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO (DEDOS DO PÉ PARA A MÃO) 3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30707048 46080023 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO (2º PODODÁCTILO PARA O POLEGAR) 3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30707056 46080015 TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO (HALLUX PARA POLEGAR) 3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30709016 52200043 INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30709024 52200027 TRAÇÃO CUTÂNEA - QUALQUER LOCALIZAÇÃO 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

30709032 52200019 TRAÇÃO TRANSESQUELÉTICA - QUALQUER LOCALIZAÇÃO (POR MEMBRO) 0 1 0 0 0,00 180,00 180,00

30710014 52210014 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE (FIO OU PINOS METÁLICOS TRANSÓSSEOS) 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

30710022 52210022 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE (FIO, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METÁLICAS INTRAÓSSEAS) 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30710030 52210057 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE (PLACAS) 1 2 0 0 0,00 300,00 300,00

30710049 52210081 RETIRADA DE PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES 1 3 0 0 0,00 600,00 600,00

30710057 52210073 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE (PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE GRANDES E MÉDIAS ARTICULAÇÕES)

2 5 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30711010 52250105 IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO) 0 0 0 0 0,00 25,00 25,00

30711029 52230023 IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (MEMBRO INFERIOR) 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

30711037 52230015 IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (MEMBRO SUPERIOR) 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

30712017 52240010 APARELHOS GESSADOS (ÁXILO-PALMAR OU PENDENTE) 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

30712025 52240045 APARELHOS GESSADOS (BOTA COM OU SEM SALTO) 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30712033 52240061 APARELHOS GESSADOS (COLAR) 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

30712041 52240053 APARELHOS GESSADOS (COLETE) 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

30712050 52240177 APARELHOS GESSADOS (CRURO-PODÁLICO) 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

30712068 52240185 APARELHOS GESSADOS (DUPLA ABDUÇÃO OU DUCROQUET) 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

30712076 52240193 APARELHOS GESSADOS (HALO-GESSO) 1 0 0 0 0,00 250,00 250,00

30712084 52240207 APARELHOS GESSADOS (INGUINO-MALEOLAR) 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

30712092 52240088 APARELHOS GESSADOS (LUVA) 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

30712106 52240100 APARELHOS GESSADOS (MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE) 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30712114 52240215 APARELHOS GESSADOS (PELVI-PODÁLICO) 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30712122 52240223 APARELHOS GESSADOS (SPICA-GESSADA) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

30712130 52240142 APARELHOS GESSADOS (TIPO VELPEAU) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

30712149 52240169 APARELHOS GESSADOS (TÓRACO-BRAQUIAL) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

30713021 13010026 BIÓPSIA ÓSSEA COM OU SEM AGULHA - QUALQUER LOCALIZAÇÃO 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30713030 52170020 BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30713048 52250040 ENXERTOS EM PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 800,00 800,00

30713064 52250113 MANIPULAÇÃO ARTICULAR COM OU SEM ANESTESIA GERAL 1 1 0 0 0,00 200,00 200,00

30713072 52250091 RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO 1 1 0 0 0,00 400,00 400,00

30713137 52250067 PUNÇÃO OU INFILTRAÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA, ORIENTADA OU NÃO POR MÉTODO DE IMAGEM

0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

30713145 52260120 PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA/ ARTROCENTESE(INFILTRAÇÃO/AGULHAMENTO SECO) ORIENTADO OU NÃO POR MÉTODO DE IMAGEM

0 0 0 0 0,00 83,00 83,00

30713153 52260011 ARTROSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO COM OU SEM BIÓPSIA SINOVIAL (EM JOELHO, TORNOZELO, COTOVELO E PUNHO, OMBRO E CINTURA ESCAPULAR, QUADRIL, TÊMPORO-MANDIBULAR E ARTICULAÇÕES DA MÃO)

0 2 0 0 0,00 333,00 333,00

30714010 52190013 CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 300,00 300,00

30714028 52190030 CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO,SUBCUTÂNEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 350,00 350,00

30715016 49030361 ARTRODESE DA COLUNA C/ INSTRUMENTAÇÃO POR SEGMENTO 2 7 0 0 0,00 2.083,00 2.083,00

30715024 52010023 ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU PÓSTERO LATERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30715032 52010058 BIÓPSIA CIRÚRGICA DA COLUNA 2 2 0 0 0,00 600,00 600,00

30715040 52010040 BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA 1 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30715067 49030051 CORDOTOMIA - MIELOTOMIA 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30715075 52010104 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA COSTELA CERVICAL 2 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30715083 49030060 DERIVAÇÃO LOMBAR EXTERNA 2 5 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30715091 52010139 DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA 2 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30715105 52010295 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DORSO CURVO OU ESCOLIOSE OU CIFOSE OU GIBA COSTAL 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30715113 52010228 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESPONDILOLISTESE (SEM INSTRUMENTAL) 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30715130 52010457 FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

30715148 52010511 FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 500,00 500,00

30715156 52010260 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE COLUNA VERTEBRAL - REDUÇÃO INCRUENTA 1 2 0 0 0,00 500,00 500,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30715164 52010279 FRATURAS OU FRATURA-LUXAÇÃO DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30715172 52010309 HEMIVÉRTEBRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30715180 52010341 HÉRNIA DE DISCO (TÓRACO-LOMBAR) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30715199 49030132 LAMINECTOMIA (POR SEGMENTO / DESCOMPRESSIVA OU EXPLORADORA) 2 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30715202 49030388 MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA OU INTRADURAIS 2 7 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

30715210 52010465 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE COLUNA 2 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30715229 52010368 OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30715237 52010473 REDUÇÃO INCRUENTA DE OUTRAS AFECÇÕES DA COLUNA 0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

30715245 52010481 PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30715253 49030191 PUNÇÃO LIQUÓRICA RAQUIANA OU CISTERNAL 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

30715261 52010384 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO (COLUNA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 900,00 900,00

30715270 52010392 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE (COLUNA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 0 0 0,00 600,00 600,00

30715288 49030396 SUBSTITUIÇÃO DE CORPO VERTEBRAL 2 7 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

30715296 49030310 TRAÇÃO CERVICAL TRANSESQUELÉTICA 1 0 0 0 0,00 417,00 417,00

30715300 52010520 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CIFOSE INFANTIL 2 6 0 0 0,00 1.833,00 1.833,00

30715318 49030159 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO TRAUMÁTICA RAQUIMEDULAR 2 4 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30715326 49010328 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS MALFORMAÇÕES CRANIOVERTEBRAIS 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30715334 49030175 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DISRAFISMO ESPINHAL 1 5 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30715342 49030302 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (POR DIA) 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

30715350 49030256 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS LESÕES INTRAMEDULARES (TUMOR, MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS, SIRINGOMIELIA, PARASITOSES)

1 4 0 0 0,00 800,00 800,00

30715369 49030345 TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO POR SEGMENTO 2 6 0 0 0,00 2.083,00 2.083,00

30715385 52010414 TUMOR ÓSSEO VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30715393 49030116 HÉRNIA DE DISCO (CERVICAL / LOMBAR / DORSAL) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 5 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30717019 52040020 ARTRODESE AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30717027 52040038 ARTROPLASTIA ESCÁPULO UMERAL COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30717035 52040119 ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 350,00 350,00

30717043 52040194 BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR 1 1 0 0 0,00 258,00 258,00

30717051 52040232 DOENÇA DE SPRENGEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 5 0 0 0,00 1.083,00 1.083,00

30717060 52040046 DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 800,00 800,00

30717078 52040186 ESCÁPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 258,00 258,00

30717086 52030113 FRATURAS DE CLAVÍCULA OU ESCÁPULA - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30717094 52040151 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 0 0 0,00 258,00 258,00

30717108 52040160 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 583,00 583,00

30717116 52040089 LUXAÇÕES CRÔNICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 800,00 800,00

30717124 52040224 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 479,00 479,00

30717132 52040143 PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 750,00 750,00

30717140 52030270 RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVÍCULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30717159 52040216 REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO 2 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30717167 52040135 TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 500,00 500,00

30718015 52050017 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30718023 52050246 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ÚMERO 0 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30718031 52050300 FIXADOR EXTERNO DINÂMICO COM OU SEM ALONGAMENTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30718040 52050033 FRATURA (BRAÇO) (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA 0 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30718058 52050041 FRATURA (BRAÇO) (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 0 0 0,00 700,00 700,00

30718066 52050270 TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS (ÚMERO) 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30718074 52050297 FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30718082 52050203 OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 0 0 0,00 700,00 700,00

30718090 52050220 PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30718104 52050211 OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO INCRUENTO 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30719011 52060020 ARTRODESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30719020 52060039 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30719038 52060225 ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 500,00 500,00

30719046 52060055 ARTROTOMIA (COTOVELO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30719054 52060080 BIÓPSIA CIRÚRGICA (COTOVELO) 0 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30719062 52060110 DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30719070 52060152 FRATURAS DO COTOVELO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30719089 52060209 FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO (COTOVELO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO

2 4 0 0 0,00 917,00 917,00

30719097 52060144 REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA (COTOVELO) 0 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30719100 52030164 FRATURAS E OU LUXAÇÕES (COTOVELO / CLAVÍCULA / ESCÁPULA / ACRÔMIO OU ESTERNO CLAVICULAR) - TRATAMENTO CIRÚRGICO

1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30719119 52060217 LESÕES LIGAMENTARES - REDUÇÃO INCRUENTA 0 1 0 0 0,00 258,00 258,00

30719127 52060233 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES 1 2 0 0 0,00 417,00 417,00

30719135 52110031 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTRODIASTASE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30720010 48030023 ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAÇO 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30720028 52070263 ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO

2 4 0 0 0,00 867,00 867,00

30720036 52070018 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 0 0 0,00 600,00 600,00

30720044 52070190 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ANTEBRAÇO 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30720052 52070042 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN 2 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30720060 52250130 CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA E OU CONGÊNITA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO)

1 4 0 0 0,00 833,00 833,00

30720079 52070204 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS COM OSTEOSSÍNTESE 2 2 0 0 0,00 650,00 650,00

30720087 52070182 FRATURA E/OU LUXAÇÕES - ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30720095 52070107 FRATURA E/OU LUXAÇÕES DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO (INCLUÍNDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO COTOVELO-PUNHO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO

2 2 0 0 0,00 600,00 600,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30720109 52070140 FRATURA DE UM DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA

0 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30720117 52070093 FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30720125 52070220 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 0 0 0,00 600,00 600,00

30720133 52070239 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDOARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) - ANTEBRAÇO

2 4 0 0 0,00 900,00 900,00

30720141 52070034 RESSECÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO E/ OU DA EXTREMIDADE DISTAL ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30720150 52070026 RESSECÇÃO DO PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30720168 52070247 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINOSTOSE RÁDIO-ULNAR 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30720176 52250170 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) 1 2 0 0 0,00 583,00 583,00

30721016 48020125 AGENESIA DE RÁDIO (CENTRALIZAÇÃO DA ULNA NO CARPO) 2 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30721024 48020010 ALONGAMENTO DO RÁDIO/ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30721032 48020028 ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

30721040 52180200 ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) 2 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30721059 48020036 ARTRODESE RÁDIO-CÁRPICA OU DO PUNHO 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

30721067 48020044 ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30721075 52080056 ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30721083 52080030 ARTROTOMIA (PUNHO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30721091 52080145 BIÓPSIA CIRÚRGICA (PUNHO) 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30721105 48010057 PREPARAÇÃO E REVISÃO DE COTO DE AMPUTAÇÃO (UNILATERAL) 1 1 0 0 0,00 270,00 270,00

30721113 52080064 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DESARTICULAÇÃO DO PUNHO 1 2 0 0 0,00 500,00 500,00

30721121 48020150 TRATAMENTO CIRÚRGICO - ENCURTAMENTO COM OU SEM OSTEOSSINTESE (RÁDIO/ULNAR) 2 2 0 0 0,00 600,00 600,00

30721130 52080099 FRATURA DE PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30721148 48020176 FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUÇÃO CIRÚRGICA 1 2 0 0 0,00 350,00 350,00

30721156 48020214 FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30721172 48020206 FRATURAS DO CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR 1 0 0 0 0,00 250,00 250,00

30721180 52080129 FRATURAS E OU LUXAÇÕES DE PUNHO - REDUÇÃO INCRUENTA 0 2 0 0 0,00 300,00 300,00

30721199 52080102 FRATURAS E OU LUXAÇÕES (PUNHO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 350,00 350,00

30721202 48020265 LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 0 0 0,00 200,00 200,00

30721210 52080137 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDOARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) - PUNHO

1 3 0 0 0,00 500,00 500,00

30721229 52080072 RESSECÇÃO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30721237 48020320 REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30721245 48020362 SINOVECTOMIA DE PUNHO 1 2 0 0 0,00 300,00 300,00

30721253 48020400 TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA ULNA 2 3 0 0 0,00 850,00 850,00

30722012 52090124 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ABSCESSO DE MÃO E DEDOS / ESPAÇOS PALMARES / DORSAIS E COMISSURAIS E TENOSSINOVITES

1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30722039 52090094 ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30722047 52250120 TRATAMENTO CIRÚRGICO ALONGAMENTO COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) 2 4 0 0 0,00 1.167,00 1.167,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30722055 48030015 ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO 1 2 0 0 0,00 300,00 300,00

30722063 52090019 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 350,00 350,00

30722071 52090027 AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30722080 52090030 AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE MEMBRO OU SEGMENTO (AO NÍVEL DOS METACARPIANOS) 1 2 0 0 0,00 350,00 350,00

30722098 48020087 AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIÇÃO DE DEDO 1 4 0 0 0,00 800,00 800,00

30722101 52160068 RESSECÇÃO DE APONEUROSE PALMAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30722110 52090043 ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 280,00 280,00

30722128 48020060 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF E IF) (MÚLTIPLO) 1 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30722136 48020052 ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF OU IF) 1 3 0 0 0,00 600,00 600,00

30722144 52090060 ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 600,00 600,00

30722152 52090086 ARTROTOMIA (MÃO) 1 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30722160 52090361 BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DA MÃO 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30722179 48050016 BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 500,00 500,00

30722209 48020141 CAPSULECTOMIA METACARPO-FALANGEANA OU INTERFALANGEANA (MÚLTIPLAS MF OU IF) 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30722217 48020133 CAPSULECTOMIA METACARPO-FALANGEANA OU INTERFALANGEANA (ÚNICA MF E IF) 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30722225 48050024 CENTRALIZAÇÃO DA ULNA (TRATAMENTO DA MÃO TORTA RADIAL) 2 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30722233 52090159 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CONTRATURA ISQUÊMICA DE MÃO 2 3 0 0 0,00 850,00 850,00

30722241 48010049 COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO 1 1 0 0 0,00 170,00 170,00

30722250 48030066 DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 0 0 0,00 500,00 500,00

30722268 48030058 DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 0 0 0,00 500,00 500,00

30722276 52090183 DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 200,00 200,00

30722284 48030040 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 350,00 350,00

30722292 48030031 DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR 1 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30722306 52090191 ENXERTO OU AUTOENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBSTÂNCIA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 800,00 800,00

30722314 48030074 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO DE MÃO 1 1 0 0 0,00 200,00 200,00

30722322 48050032 FALANGIZAÇÃO 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

30722330 52250170 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) 1 2 0 0 0,00 583,00 583,00

30722357 52090272 FRATURA (MÃO) (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA 1 0 0 0 0,00 250,00 250,00

30722365 52090221 FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 250,00 250,00

30722381 48020281 FRATURA DO METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

30722390 52180210 ARTRODESE/FRATURA COM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) 2 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30722403 48020184 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - REDUÇÃO INCRUENTA 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

30722411 48020192 FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO C/ FIXAÇÃO 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30722420 52090299 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - REDUÇÃO INCRUENTA 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

30722438 52090280 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS / METACARPIANOS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO

1 0 0 0 0,00 250,00 250,00

30722454 48050040 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO GIGANTISMO EM MÃO 2 3 0 0 0,00 900,00 900,00

30722462 48020257 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS DA MÃO - REPARAÇÃO CIRÚRGICA 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30722470 48020249 LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS DA MÃO - REPARAÇÃO CIRÚRGICA 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30722489 52040240 LIGAMENTOPLASTIA COM ÂNCORA 1 4 0 0 0,00 470,00 470,00

30722497 52090345 REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO E/OU AVULSÕES (METACARPOFALANGEANA) 0 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30722500 52090353 LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30722519 52090370 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA MÃO 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30722527 52090560 OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM OU SEM USO DE FIXADOR EXTERNO

0 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30722535 52090560 OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM OU SEM USO DE MINIPARAFUSO 0 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30722543 52090396 TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DA PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30722551 54080010 CANTOPLASTIA UNGUEAL 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

30722560 48050059 POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL 2 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30722578 48050075 POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30722586 48050067 POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 0 1 0 0 0,00 100,00 100,00

30722594 48020311 PRÓTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO 2 3 0 0 0,00 900,00 900,00

30722608 48020290 TRATAMENTO DA PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIAS DE METACARPIANO E FALANGES 2 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30722616 48020303 PSEUDARTROSE DO ESCAFÓIDE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 500,00 500,00

30722624 52090388 PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 600,00 600,00

30722632 52090570 RECONSTRUÇÃO DA FALANGE COM RETALHO HOMODIGITAL 1 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30722640 54080010 RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

30722659 54080142 RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM RETALHO 1 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30722667 46070044 REIMPLANTE DE MEMBROS OU PARTES (DE DOIS DEDOS DA MÃO) 3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30722675 46070060 REIMPLANTE DE MEMBROS OU PARTES (NÍVEL TRANSMETACARPIANO ATÉ O TERÇO DISTAL DO ANTEBRAÇO)

3 6 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

30722683 46070010 REIMPLANTE DE MEMBROS OU PARTES (POLEGAR) 3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30722691 54080134 REPARAÇÕES CUTÂNEAS COM RETALHO 1 4 0 0 0,00 950,00 950,00

30722705 48020338 RESSECÇÃO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO 1 1 0 0 0,00 350,00 350,00

30722713 48020346 RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30722721 52090469 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DE DEDOS, SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO 1 2 0 0 0,00 300,00 300,00

30722730 48010154 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DE UM DEDO, SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO 1 2 0 0 0,00 300,00 300,00

30722748 48010170 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DE DEDOS, COM COMPROMETIMENTO TENDINOSO 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

30722756 46070028 REVASCULARIZAÇÃO DE DEDOS 2 6 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30722764 52090442 REDUÇÃO INCRUENTA DAS ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

30722772 52090426 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30722780 48020397 SEQUESTRECTOMIA 1 2 0 0 0,00 300,00 300,00

30722799 48050083 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA COM OU SEM EMPREGO DE EXPANSOR (2 DÍGITOS) 2 3 0 0 0,00 550,00 550,00

30722802 48050091 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA COM OU SEM EMPREGO DE EXPANSOR (MÚLTIPLA) 2 4 0 0 0,00 800,00 800,00

30722810 48020370 SINOVECTOMIA (MÃO (1 ARTICULAÇÃO)) 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30722829 48020389 SINOVECTOMIA (MÃO (MÚLTIPLAS)) 1 3 0 0 0,00 600,00 600,00

30722845 52090515 TRANSPOSIÇÃO DE DEDO 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30722853 54080070 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA COMPLEXA OU MÚLTIPLA 0 1 0 0 0,00 100,00 100,00

30722861 54080118 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA COM EMPREGO DE EXPANSOR - POR ESTÁGIO 1 5 0 0 0,00 950,00 950,00

30722870 52250140 TRATAMENTO DA DOENÇA DE KIENBOCK COM TRANSPLANTE VASCULARIZADO 2 3 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30722888 48020430 TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFÓIDE COM TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO COM OU SEM FIXAÇÃO COM MICRO PARAFUSO

2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30723019 52100022 BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA PÉLVICA 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30723027 52100065 DESARTICULAÇÃO INTERÍLIO ABDOMINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30723043 52100197 FRATURA/LUXAÇÃO COM FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 1.083,00 1.083,00

30723051 52100154 LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30723060 52100090 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO - REDUÇÃO INCRUENTA 0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

30723078 52100189 OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 600,00 600,00

30723086 52100170 OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 900,00 900,00

30724015 52110184 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTRITE SÉPTICA - COXO-FEMORAL 2 4 0 0 0,00 700,00 700,00

30724023 52250180 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) 2 4 0 0 0,00 917,00 917,00

30724031 52110036 ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30724058 52110052 ARTROPLASTIA DE QUADRIL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 6 0 0 0,00 2.200,00 2.200,00

30724066 52110265 ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIRADA DOS COMPONENTES) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 750,00 750,00

30724074 52110206 ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DO QUADRIL (GIRDLESTONE) 2 3 0 0 0,00 500,00 500,00

30724082 52110044 ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30724090 52110257 ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL INFECTADA (INCISÃO E DRENAGEM ARTRITE SÉPTICA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO

1 3 0 0 0,00 500,00 500,00

30724104 52110060 ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30724112 52110087 BIÓPSIA CIRÚRGICA COXO-FEMORAL - ARTROCENTESE 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30724120 52110095 DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30724139 52110281 EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 583,00 583,00

30724147 52110273 EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FÊMUR (FIXAÇÃO "IN SITU") - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 583,00 583,00

30724155 52110125 FRATURA DE ACETÁBULO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30724163 52110109 FRATURA DE ACETÁBULO - TRATAMENTO INCRUENTO 0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

30724171 52110192 FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL - REDUÇÃO INCRUENTA 1 2 0 0 0,00 500,00 500,00

30724180 52110141 FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30724198 52110168 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM OSTEOTOMIA

2 5 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30724201 52110150 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL - REDUÇÃO CIRÚRGICA SEM OSTEOTOMIA

2 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30724210 52110176 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL - REDUÇÃO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES

1 2 0 0 0,00 700,00 700,00

30724228 52170110 OSTEOTOMIA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30724236 52110214 OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO COLO OU REGIÃO TROCANTERIANA (SUGIOKA, MARTIN, BOMBELLI, ETC) - TRATAMENTO CIRÚRGICO

2 5 0 0 0,00 1.083,00 1.083,00

30724244 52110222 OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, PEMBERTON, "DIAL", ETC) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 5 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30724252 52110290 PUNÇÃO-BIÓPSIA COXO-FEMORAL-ARTROCENTESE 0 1 0 0 0,00 258,00 258,00

30724260 52110050 RECONSTRUÇÃO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO 3 6 0 0 0,00 2.200,00 2.200,00

30724279 52110300 REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PRÓTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO

2 4 0 0 0,00 750,00 750,00

30724287 52110249 TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA À NECROSE MICROCIRÚRGICA DA CABEÇA FEMORAL

3 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30725011 52250121 FRATURAS / TRANSPORTE ÓSSEO / ARTROSES / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) - QUALQUER LOCALIZAÇÃO

2 4 0 0 0,00 917,00 917,00

30725020 52120252 ALONGAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30725038 52120244 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 750,00 750,00

30725046 52120236 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE FÊMUR 1 1 0 0 0,00 400,00 400,00

30725054 52140288 CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ÓSSEA ADQUIRIDA DE FÊMUR COM FIXADOR EXTERNO 2 4 0 2 0,00 1.167,00 1.167,00

30725062 52120341 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - REDUÇÃO INCRUENTA 0 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30725070 52120066 DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30725089 52120210 ENCURTAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 750,00 750,00

30725097 52120074 EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30725100 52120180 FRATURAS DE FÊMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO 0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

30725127 52120104 FRATURAS DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30725135 52120350 FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES E ALONGAMENTOS COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO

2 4 0 0 0,00 933,00 933,00

30725143 52120309 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE (FÊMUR) 2 4 0 0 0,00 900,00 900,00

30725151 52120333 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDOARTROSE SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) - FEMUR 2 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00


30726018 52130088 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTRITE SÉPTICA - JOELHO 1 2 0 0 0,00 450,00 450,00

30726026 52130029 ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 950,00 950,00

30726034 52130045 ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 5 0 0 0,00 1.800,00 1.800,00

30726042 52130037 ARTROTOMIA (JOELHO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 350,00 350,00

30726050 52130363 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE JOELHO 1 2 0 0 0,00 350,00 350,00

30726069 52130126 DESARTICULAÇÃO DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 800,00 800,00

30726077 52130428 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE EPIFISITES E TENDINITES 1 3 0 0 0,00 479,00 479,00

30726093 52130525 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA (INCLUSIVE OSTEOCONDRAL) - REDUÇÃO INCRUENTA 0 1 0 0 0,00 258,00 258,00

30726107 52130371 FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 500,00 500,00

30726115 52130177 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - REDUÇÃO INCRUENTA 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

30726123 52130150 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30726131 52130380 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL DE JOELHO, ASSOCIADA A LIGAMENTO CRUZADO E MENISCO

2 3 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30726140 52130274 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCOS 1 4 0 0 0,00 650,00 650,00

30726158 52130223 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÕES INTRÍNSECAS OU COMPLEXAS DE JOELHO 2 5 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30726166 52130410 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÕES INTRÍNSECAS OU COMPLEXAS DE JOELHO 1 3 0 0 0,00 479,00 479,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30726174 52130401 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - REDUÇÃO INCRUENTA 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

30726182 52130266 LESÕES LIGAMENTARES (AGUDAS OU CRÔNICAS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 500,00 500,00

30726190 52130444 LESÕES LIGAMENTARES PERIFÉRICAS CRÔNICAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 750,00 750,00

30726204 52130436 LIBERAÇÃO LATERAL E FACECTOMIAS EM JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 479,00 479,00

30726212 52130398 MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 500,00 500,00

30726220 52130452 OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 667,00 667,00

30726239 52130460 REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR EM JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 583,00 583,00

30726247 52130487 RECONSTRUÇÕES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 833,00 833,00

30726255 52130517 REVISÕES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 5 0 0 0,00 921,00 921,00

30726263 52130509 REVISÕES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR EM JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 750,00 750,00

30726271 52130495 REVISÕES DE RECONSTRUÇÕES INTRA-ARTICULARES DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 750,00 750,00

30726280 52130207 TOALETE CIRÚRGICA - CORREÇÃO DE JOELHO FLEXO 1 2 0 0 0,00 500,00 500,00

30726298 52130479 TRANSPLANTE AUTÓLOGO EM JOELHO 1 3 0 0 0,00 479,00 479,00

30726301 52180210 ARTRODESE/LUXAÇÕES/CONTRATURAS COM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) 2 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30727014 52250125 ALONGAMENTO / ENCURTAMENTO / OSTEOTOMIAS / TRANSPORTE ÓSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) - QUALQUER LOCALIZAÇÃO

2 3 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30727022 52140261 ALONGAMENTO COM FIXADOR DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 1.167,00 1.167,00

30727030 52140202 ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30727049 52140032 AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 750,00 750,00

30727057 52140199 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE TÍBIA OU FÍBULA 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30727065 52140288 CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ÓSSEA ADQUIRIDA DE TÍBIA COM FIXADOR EXTERNO 2 4 0 0 0,00 1.167,00 1.167,00

30727073 52140288 CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ÓSSEA CONGÊNITA NA PERNA COM FIXADOR EXTERNO 2 4 0 0 0,00 1.167,00 1.167,00

30727081 52140180 ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 800,00 800,00

30727090 52140075 EPIFISIODESE DE TÍBIA / FÍBULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30727103 52140300 FRATURA DE OSSO DA PERNA - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

30727111 52140270 FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 542,00 542,00

30727120 52140121 FRATURAS DE FÍBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

30727138 52140253 FRATURAS DE TÍBIA ASSOCIADA OU NÃO A FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO

2 4 0 0 0,00 850,00 850,00

30727146 52140156 FRATURAS DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

30727154 52140229 OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 0 0 0,00 800,00 800,00

30727162 52140172 OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 800,00 800,00

30727170 52140245 TRANSPOSIÇÃO DE FÍBULA/TÍBIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00


30728010 52150011 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 0 0 0,00 600,00 600,00

30728029 52150208 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ARTRITE OU OSTEOARTRITE 1 2 0 0 0,00 333,00 333,00

30728037 52180200 ARTRODESE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) COM OU SEM ALONGAMENTO SIMULTÂNEO

2 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30728053 52150054 ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 5 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30728061 52150046 ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30728070 52150062 ARTROTOMIA (TORNOZELO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30728088 52150194 BIÓPSIA CIRÚRGICA DO TORNOZELO 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30728096 52150135 FRATURAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30728100 52120333 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) - FEMUR 2 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30728118 52150127 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - REDUÇÃO INCRUENTA 1 1 0 0 0,00 350,00 350,00

30728126 52150151 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 500,00 500,00

30728134 52150240 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - REDUÇÃO INCRUENTA 0 1 0 0 0,00 258,00 258,00

30728142 52150143 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30728150 52150232 LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 667,00 667,00

30728169 52150224 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO 1 3 0 0 0,00 500,00 500,00

30728177 52150216 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDOARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) - TORNOZELO

1 3 0 0 0,00 708,00 708,00

30729017 52160017 AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 600,00 600,00

30729025 52160025 AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE PODODÁCTILOS (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30729033 52160394 ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PÉ (INCLUI OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 333,00 333,00

30729041 52160041 ARTRODESE DE TARSO E/OU MÉDIO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 0 0 0,00 500,00 500,00

30729050 52160050 ARTRODESE METATARSO - FALÂNGICA OU INTERFALÂNGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 350,00 350,00

30729068 52160262 BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO PÉ 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30729084 52160378 CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DO PÉ COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 4 0 0 0,00 833,00 833,00

30729092 52160351 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ TORTO CONGÊNITO COM FIXADOR EXTERNO (UM PÉ) 2 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30729106 52160386 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE DOS DEDOS 1 2 0 0 0,00 333,00 333,00

30729114 54120012 EXÉRESE UNGUEAL 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

30729122 52160084 FASCIOTOMIA OU RESSECÇÃO DE FASCIA PLANTAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30729149 52160130 FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - REDUÇÃO INCRUENTA 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

30729157 52160092 FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 350,00 350,00

30729165 52160149 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - REDUÇÃO INCRUENTA 0 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30729173 52160220 FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30729181 52160181 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HALLUX VALGUS (UM PÉ) 1 2 0 0 0,00 500,00 500,00

30729190 52160408 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MÉDIO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 417,00 417,00

30729203 52160319 OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS/FALANGES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30729211 52170110 OSTEOTOMIA / FRATURA COM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) 2 3 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30729220 52160360 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ PLANO/PÉ CAVO/COALISÃO TARSAL 2 4 0 0 0,00 850,00 850,00

30729238 52160351 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ TORTO CONGÊNITO SEM FIXADOR EXTERNO (UM PÉ) 2 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30729246 52160300 RESSECÇÃO DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 350,00 350,00

30729254 54120039 TRATAMENTO DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS 1 2 0 0 0,00 550,00 550,00

30729262 52160424 ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - REDUÇÃO INCRUENTA 0 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30729270 52160416 ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 417,00 417,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30729289 54120098 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA OU MÚLTIPLA 2 3 0 0 0,00 800,00 800,00

30729297 54120080 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

30729300 54120055 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO EM PÉ 1 3 0 0 0,00 900,00 900,00

30729319 54120047 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LINFEDEMA AO NÍVEL DO PÉ 1 3 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30729327 54120063 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA COMPLEXA OU MÚLTIPLA 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30729335 54120071 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES 0 1 0 0 0,00 150,00 150,00

30729343 52160430 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30730015 52170012 ALONGAMENTO 1 2 0 0 0,00 350,00 350,00

30730023 13010034 BIÓPSIA DE MÚSCULO 0 0 0 0 0,00 167,00 167,00

30730031 39070050 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30730040 52170047 DESINSERÇÃO OU MIOTOMIA 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30730058 52170080 DISSECÇÃO MUSCULAR 1 1 0 0 0,00 350,00 350,00

30730066 52170055 DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS 1 2 0 0 0,00 350,00 350,00

30730074 52170101 FASCIOTOMIA 1 2 0 0 0,00 333,00 333,00

30730082 39070034 FASCIOTOMIA (POR COMPARTIMENTO) 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30730090 48010111 FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS) 1 3 0 0 0,00 500,00 500,00

30730104 48010278 FASCIOTOMIA (ACIMA DO PUNHO) 0 3 0 0 0,00 500,00 500,00

30730112 48030082 MIORRAFIAS 1 1 0 0 0,00 200,00 200,00

30730155 52170098 TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30730171 52040178 LESÕES MÚSCULO TENDINOSAS - TRATAMENTO INCRUENTO 0 1 0 0 0,00 258,00 258,00

30731011 52180018 ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 200,00 200,00

30731020 52180034 BIÓPSIAS CIRÚRGICAS DE TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 1 1 0 0 0,00 200,00 200,00

30731038 52180050 BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30731046 52180069 CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30731054 52180077 ENCURTAMENTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 350,00 350,00

30731062 52180190 SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 333,00 333,00

30731070 48020419 TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

30731089 48030201 TENODESE 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30731100 52180085 TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 350,00 350,00

30731119 52180107 TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 550,00 550,00

30731127 48030163 TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES 1 4 0 0 0,00 550,00 550,00

30731135 52180123 TENORRAFIA (MÚLTIPLA EM OUTRAS REGIÕES) 1 2 0 0 0,00 300,00 300,00

30731143 48030120 TENORRAFIA (MAIS DE 2 DÍGITOS) 1 3 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30731160 48030139 TENORRAFIA (ÚNICA EM OUTRAS REGIÕES) 1 2 0 0 0,00 300,00 300,00

30731178 48030236 TENOSSINOVECTOMIA 1 2 0 0 0,00 300,00 300,00

30731186 48030090 TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 180,00 180,00

30731194 48030104 TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

30731208 48030198 TENOTOMIA 1 1 0 0 0,00 200,00 200,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30731216 52180166 TRANSPOSIÇÃO DE MAIS DE 1 TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 800,00 800,00

30731224 48030171 TRANSPOSIÇÃO ÚNICA DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30731232 52180174 TUMORES DE TENDÃO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 400,00 400,00

30731240 52180026 ALONGAMENTO (TENDÃO) - TRATAMENTO CRUENTO 1 2 0 0 0,00 350,00 350,00

30731259 52180182 ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO CONSERVADOR 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30732018 52250150 CURETAGEM OU RESSECÇÃO EM BLOCO DE TUMOR COM RECONSTRUÇÃO E ENXERTO VASCULARIZADO 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30732026 54160140 MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO

2 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30732034 52250160 RESSECÇÃO DE LESÃO COM CIMENTAÇÃO E OSTEOSÍNTESE 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30732085 52220079 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO) 3 5 0 0 0,00 1.800,00 1.800,00

30732093 52220117 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ARTRODESE) 2 4 0 0 0,00 1.083,00 1.083,00

30732107 52220125 TUMOR ÓSSEO - TRATAMENTO CIRURGICO 2 4 0 0 0,00 1.083,00 1.083,00

30732115 52220044 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO) 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30732123 52220109 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SEGMENTAR) 1 2 0 0 0,00 333,00 333,00

30732131 52220095 TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SIMPLES) 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

30733014 52260097 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL (EM ARTICULAÇÕES DO JOELHO - SINOVECTOMIA TOTAL)

1 4 0 0 0,00 264,00 264,00

30733022 52260089 ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS PARCIAL OU SUBTOTAL E RESSECÇÃO DE MENISCOS (EM ARTICULAÇÕES DE JOELHO)

1 4 0 0 0,00 792,00 792,00

30733030 52260070 ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS (EM ARTICULAÇÕES DE JOELHO - CONDROPASTIA)

1 3 0 0 0,00 291,50 291,50

30733049 52260097 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL (EM ARTICULAÇÕES DO JOELHO - OSTEOCONDROPLASTIA)

1 4 0 0 0,00 264,00 264,00

30733057 52260054 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMODELAÇÃO DE MENISCO DISCÓIDE (MENISCECTOMIA)

1 4 0 0 0,00 950,00 950,00

30733065 52260038 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMODELAÇÃO DE MENISCO DISCÓIDE, REPARAÇÃO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS OU REALINHAMENTO PATELO-FEMORAL (EM JOELHO, TORNOZELO, COTOVELO E PUNHO / REPARO E SUTURA DE UM MENISCO)

1 4 0 0 0,00 792,00 792,00

30733073 52260054 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA REPARAÇÃO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS COM OU SEM MENISCECTOMIA (EM JOELHO, TORNOZELO, COTOVELO E PUNHO / ATRODESE EM GERAL)

1 4 0 0 0,00 1.375,00 1.375,00

30733081 52260097 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS,



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL (EM ARTICULAÇÕES DO JOELHO)

1 4 0 0 0,00 264,00 264,00

30733090 52260020 ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS (EM ARTICULAÇÕES DO JOELHO, TORNOZELO, COTOVELO E PUNHO)

1 3 0 0 0,00 583,00 583,00

30733103 52260054 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMODELAÇÃO DE MENISCO DISCÓIDE, REPARAÇÃO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS OU REALINHAMENTO PATELO-FEMORAL (EM JOELHO, TORNOZELO, COTOVELO E PUNHO / INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR)

1 4 0 0 0,00 458,50 458,50

30734010 52260089 ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIA TOTAL E RESSECÇÃO DE MENISCOS (EM ARTICULAÇÕES DO TORNOZELO)

1 4 0 0 0,00 792,00 792,00

30734029 52260089 ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL E RESSECÇÃO DE MENISCOS (EM ARTICULAÇÕES DE TORNOZELO)

1 4 0 0 0,00 792,00 792,00

30734037 52260070 ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS (EM ARTICULAÇÕES DE TORNOZELO - CONDROPLASTIA)

1 3 0 0 0,00 291,50 291,50

30734053 52260140 ARTROSCOPIA PARA RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO 1 3 0 0 0,00 583,00 583,00

30734061 52260097 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL (EM ARTICULAÇÕES DO TORNOZELO - FRATURAS)

1 4 0 0 0,00 264,00 264,00

30735025 52260089 ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL E RESSECÇÃO DE MENISCOS (EM ARTICULAÇÕES DO OMBRO)

1 4 0 0 0,00 792,00 792,00

30735033 52260119 ARTROSCOPIA PARA DESCOMPRESSÃO SUBACROMIAL COM ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, RESSECÇÃO DA EXTREMIDADE LATERAL DA CLAVÍCULA, ARTRODESE DO OMBRO, FIXAÇÃO MENISCA (EM ARTICULAÇÕES DO OMBRO - ACROMIOPLASTIA)

1 4 0 0 0,00 229,25 229,25

30735041 52260097 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL (EM ARTICULAÇÕES DO OMBRO - LESÃO LABRAL)

1 4 0 0 0,00 264,00 264,00

30735050 52260100 ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE (EM ARTICULAÇÕES DO OMBRO E CINTURA ESCAPULAR, QUADRIL, TÊMPORO-MANDIBULAR E ARTICULAÇÕES DA MÃO)

1 4 0 0 0,00 917,00 917,00

30735068 52260119 ARTROSCOPIA PARA DESCOMPRESSÃO SUBACROMIAL COM ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, RESSECÇÃO DA EXTREMIDADE LATERAL DA CLAVÍCULA, ARTRODESE DO OMBRO, FIXAÇÃO MENISCA (EM ARTICULAÇÕES DO OMBRO - RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR)

1 4 0 0 0,00 229,25 229,25

30735084 52260119 ARTROSCOPIA PARA DESCOMPRESSÃO SUBACROMIAL COM ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, RESSECÇÃO DA EXTREMIDADE LATERAL DA CLAVÍCULA, ARTRODESE DO OMBRO, FIXAÇÃO MENISCA (EM ARTICULAÇÕES DO OMBRO - RESSECÇÃO LATERAL DA CLAVÍCULA)

1 4 0 0 0,00 229,25 229,25

30735092 52260119 ARTROSCOPIA PARA DESCOMPRESSÃO SUBACROMIAL COM ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, RESSECÇÃO DA EXTREMIDADE LATERAL DA CLAVÍCULA, ARTRODESE DO OMBRO, FIXAÇÃO MENISCA (EM ARTICULAÇÕES DO OMBRO - TENOTOMIA DA PORÇÃO LONGA DO BÍCEPS)

1 4 0 0 0,00 229,25 229,25



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30736013 52260097 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL (EM ARTICULAÇÕES DO COTOVELO - SINOVECTOMIA)

1 4 0 0 0,00 264,00 264,00

30736021 52260089 ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL E RESSECÇÃO DE MENISCOS (EM ARTICULAÇÕES DO COTOVELO)

1 4 0 0 0,00 792,00 792,00

30736030 52260070 ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS (EM ARTICULAÇÕES DE COTOVELO - CONDROPLASTIA)

1 3 0 0 0,00 291,50 291,50

30736048 52260097 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL (EM ARTICULAÇÕES DO COTOVELO - OSTEOCONDROPLASTIA)

1 4 0 0 0,00 264,00 264,00

30736064 52260097 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL (EM ARTICULAÇÕES DO COTOVELO - FRATURAS)

1 4 0 0 0,00 264,00 264,00

30737010 52260089 ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIA TOTAL E RESSECÇÃO DE MENISCOS (EM ARTICULAÇÕES DO PUNHO E TUNEL DO CARPO)

1 4 0 0 0,00 792,00 792,00

30737028 52260089 ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL E RESSECÇÃO DE MENISCOS (EM ARTICULAÇÕES DO PUNHO E TUNEL DO CARPO)

1 4 0 0 0,00 792,00 792,00

30737036 52260070 ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS (EM ARTICULAÇÕES DE PUNHO E TUNEL DO CARPO - CONDROPLASTIA)

1 3 0 0 0,00 291,50 291,50

30737044 52260097 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL (EM ARTICULAÇÕES DO PUNHO E TUNEL DO CARPO - OSTEO-CONDROPLASTIA)

1 4 0 0 0,00 264,00 264,00

30737052 52260070 ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS (RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO)

1 3 0 0 0,00 291,50 291,50

30737060 52260097 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL (EM ARTICULAÇÕES DO PUNHO E TUNEL DO CARPO - FRATURAS)

1 4 0 0 0,00 264,00 264,00

30737079 52260046 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, ENCURTAMENTO DO CUBITAL



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



E ATRODESE EM GERAL (EM JOELHO, TORNOZELO, COTOVELO E PUNHO) 1 4 0 0 0,00 917,00 917,0030738016 52260097 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS,

REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL (EM ARTICULAÇÕES DO COXOFEMORAL - SINOVECTOMIA TOTAL)

1 4 0 0 0,00 264,00 264,00

30738024 52260089 ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIA PARCIAL E RESSECÇÃO DE MENISCOS (EM ARTICULAÇÕES COXOFEMORAL)

1 4 0 0 0,00 792,00 792,00

30738032 52260097 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL (EM ARTICULAÇÕES DO COXOFEMORAL)

1 4 0 0 0,00 264,00 264,00

30738040 52260097 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL (EM ARTICULAÇÕES DO FEMORO-ACETABULAR)

1 4 0 0 0,00 264,00 264,00

30738059 52260097 ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL (EM ARTICULAÇÕES DO COXOFEMORAL - CONDROPLASTIA)

1 4 0 0 0,00 264,00 264,00

30801010 55030092 COLOCAÇÃO DE ÓRTESE OU PRÓTESE TRAQUEAL, TRAQUEOBRÔNQUICA OU BRÔNQUICA POR VIA ENDOSCÓPICA

1 3 0 0 0,00 500,00 500,00

30801028 55030106 COLOCAÇÃO DE ÓRTESE OU PRÓTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRÔNQUICA 2 5 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30801036 55030173 FECHAMENTO DE FÍSTULA TRÁQUEO-CUTÂNEA 1 2 0 0 0,00 417,00 417,00

30801044 55030017 PUNÇÃO TRAQUEAL 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30801052 55030211 RESSECÇÃO CARINAL (TRAQUEOBRÔNQUICA) 2 6 0 0 0,00 2.083,00 2.083,00

30801060 55030041 RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL 2 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30801079 55030025 TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA) 2 5 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30801087 55030220 TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA) 1 2 0 0 0,00 333,00 333,00

30801095 41130081 TRAQUEOSTOMIA 1 2 0 0 0,00 500,00 500,00

30801109 55030130 TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE ÓRTESE OU PRÓTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRÔNQUICA 1 3 0 0 0,00 667,00 667,00

30801117 55030084 TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL 2 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30801133 55030260 PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA 1 3 0 0 0,00 285,00 285,00

30801141 51060183 TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 417,00 417,00

30801150 55030250 TROCA DE PRÓTESE TRÁQUEO-ESOFÁGICA 0 4 0 0 0,00 708,00 708,00

30801168 55030280 RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA 2 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30801176 55030270 TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1 2 0 0 0,00 333,00 333,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30802016 55040039 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA 2 6 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30802024 55040055 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA 2 4 0 0 0,00 750,00 750,00

30802032 55040098 COLOCAÇÃO DE MOLDE BRÔNQUICO POR TORACOTOMIA 2 5 0 0 0,00 1.250,00 1.250,00

30802040 55040100 BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 2 6 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30802059 55040110 BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 2 4 0 0 0,00 750,00 750,00

30803012 55010032 BULECTOMIA (UNILATERAL) 2 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30803020 55010380 CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR (UNILATERAL) 2 7 0 0 0,00 2.047,00 2.047,00

30803039 53050029 CISTO PULMONAR CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 6 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30803047 55010067 CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL 3 6 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30803055 55010237 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR 1 3 0 0 0,00 667,00 667,00

30803063 40040186 EMBOLECTOMIA PULMONAR 3 6 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

30803071 55010202 LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR 2 5 0 0 0,00 650,00 650,00

30803080 55010075 LOBECTOMIA PULMONAR 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30803098 55020220 METASTASECTOMIA PULMONAR (UNILATERAL) 2 5 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30803101 55010091 PNEUMONECTOMIA - SIMPLES 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30803110 55010148 PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAÇÃO 2 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30803128 55010199 PNEUMORRAFIA 1 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30803136 55010113 PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA CUTÂNEO-CAVITÁRIO 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30803144 55010229 POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA) 2 4 0 0 0,00 833,00 833,00

30803152 55010180 SEGMENTECTOMIA 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30803160 39040348 ENDARTERECTOMIAS (PULMONAR) 3 5 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30803179 55010390 BULECTOMIA (UNILATERAL) POR VIDEOTORACOSCOPIA 2 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30803209 55010400 DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA 1 3 0 0 0,00 667,00 667,00

30803217 LOBECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30803225 55050320 METASTASECTOMIA PULMONAR (UNILATERAL) POR VIDEOTORACOSCOPIA 2 5 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30803233 55010410 SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30804019 55020011 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE PLEURA POR AGULHA 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30804027 55020134 DESCORTICAÇÃO PULMONAR 2 5 0 0 0,00 833,00 833,00

30804035 55020089 PLEURECTOMIA 1 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30804043 55020100 PLEURODESE 0 4 0 0 0,00 200,00 200,00

30804051 55020054 PLEUROSCOPIA 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

30804060 55020143 PLEUROSTOMIA (ABERTA) 1 3 0 0 0,00 583,00 583,00

30804086 53010302 PUNÇÃO PLEURAL 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

30804094 55020151 REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUÇÃO DE ANTIBIÓTICO PARA TRATAMENTO DE EMPIEMA 0 0 0 0 0,00 125,00 125,00

30804108 55020097 RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO 1 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30804116 55020119 RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO (COLOCADO EM OUTRO SERVIÇO) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

30804124 55020230 TENDA PLEURAL 1 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30804132 55060153 TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA 1 3 0 0 0,00 600,00 600,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30804140 55020240 TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL 2 5 0 0 0,00 1.440,00 1.440,00

30804159 55020250 DESCORTICAÇÃO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA 2 5 0 0 0,00 833,00 833,00

30804167 55020260 PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30804175 55020270 PLEURODESE POR VÍDEO 0 4 0 0 0,00 200,00 200,00

30804183 55020280 PLEUROSCOPIA POR VÍDEO 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

30804191 55020290 RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VÍDEO 1 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30804205 55020300 TENDA PLEURAL POR VÍDEO 1 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30804213 55020310 TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VÍDEO 2 5 0 0 0,00 1.440,00 1.440,00

30805015 55050174 RESSECÇÃO DE BÓCIO INTRATORÁCICO (VIA CERVICAL) 2 4 0 0 0,00 833,00 833,00

30805023 55050131 BIÓPSIA DE LINFONODOS PRÉ-ESCALÊNICOS OU DO CONFLUENTE VENOSO 1 0 0 0 0,00 167,00 167,00

30805031 55050018 BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO 1 2 0 0 0,00 600,00 600,00

30805040 53050010 CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 6 0 0 0,00 950,00 950,00

30805074 55050166 LIGADURA DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTISE 2 5 0 0 0,00 1.167,00 1.167,00

30805082 55050190 LIGADURA DO DUCTO-TORÁCICO 2 4 0 0 0,00 1.083,00 1.083,00

30805090 55050210 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL 1 1 0 0 0,00 350,00 350,00

30805104 55050034 MEDIASTINOSCOPIA 1 4 0 0 0,00 800,00 800,00

30805112 55050069 MEDIASTINOTOMIA 1 4 0 0 0,00 800,00 800,00

30805120 55050123 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL 1 5 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30805139 55050230 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA 1 6 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30805155 44030029 TIMECTOMIA 2 5 0 0 0,00 800,00 800,00

30805163 55050240 TRATAMENTO DA MEDIASTINITE 1 5 0 0 0,00 900,00 900,00

30805171 55050204 VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPÊUTICA POR TORACOTOMIA 2 4 0 0 0,00 1.083,00 1.083,00

30805180 55050250 BIÓPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VÍDEO 1 2 0 0 0,00 600,00 600,00

30805198 53010330 CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VÍDEO 2 6 0 0 0,00 950,00 950,00

30805228 55050260 LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VÍDEO 1 1 0 0 0,00 350,00 350,00

30805236 55050270 MEDIASTINOSCOPIA POR VÍDEO 1 4 0 0 0,00 800,00 800,00

30805244 55050280 MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VÍDEO 1 5 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30805252 55050290 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICÁRDICA POR VÍDEO 1 6 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30805260 55050300 RESSECÇÃO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VÍDEO 2 6 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30805279 55050310 TIMECTOMIA POR VÍDEO 2 5 0 0 0,00 800,00 800,00

30805295 55050182 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO 2 4 0 0 0,00 583,00 583,00

30806011 53030028 ABSCESSO SUBFRÊNICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 900,00 900,00

30806020 53010175 EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 5 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30806038 53010205 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 6 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30901014 40030067 AMPLIAÇÃO DE ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ÁTRIO, VENTRÍCULO 3 6 0 0 0,00 1.750,00 1.750,00

30901022 40030016 CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO CIRÚRGICA 2 5 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

30901049 40030032 CONFECÇÃO DE BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR 2 6 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30901057 40030040 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL 3 6 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30901065 40030059 CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR 3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30901073 40030100 CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA COM CIRURGIA VALVAR 3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30901081 40030110 CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA COM REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO 3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30901090 40030091 REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO (COM ANASTOMOSE DIRETA, RETALHO, TUBO) 3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30901103 40030075 RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) 3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30901111 40030083 TRANSPOSIÇÕES (VASOS, CÂMARAS) 3 6 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

30902010 40010066 AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR 3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30902029 40010090 CIRURGIA MULTIVALVAR 3 6 0 0 0,00 3.000,00 3.000,00

30902037 40010015 COMISSUROTOMIA VALVAR 2 6 0 0 0,00 1.800,00 1.800,00

30902045 40010058 PLASTIA VALVAR 3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30902053 40010031 TROCA VALVAR 3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30903017 40020010 ANEURISMECTOMIA DE VE 3 6 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

30903025 40020045 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO 3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30903033 40010070 REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM CIRURGIA VALVAR 3 6 0 0 0,00 3.000,00 3.000,00

30904013 20020066 CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE), TERAPÊUTICA OU DIAGNÓSTICA 0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

30904021 40050041 IMPLANTE DE CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL - CDI (INCLUI PLACAS / ELETRODOS E GERADOR) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO

3 0 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30904064 40050120 IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIOMULTISSÍTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO

1 3 0 0 0,00 2.102,00 2.102,00

30904080 40040135 INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO TEMPORÁRIO 1 4 0 0 0,00 300,00 300,00

30904099 20020023 INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

30904102 40050025 RECOLOCAÇÃO DE ELETRODO / GERADOR COM OU SEM TROCA DE UNIDADES 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

30904110 40050092 RETIRADA DO SISTEMA (NÃO APLICÁVEL NA TROCA DO GERADOR) 1 0 0 0 0,00 500,00 500,00

30904129 40050033 TROCA DE GERADOR 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

30904137 40050110 IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL OU VENTRICULAR) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO

1 3 0 0 0,00 970,00 970,00

30904145 40050100 IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL E VENTRICULAR) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO

1 3 0 0 0,00 1.440,00 1.440,00

30904153 40050130 REMOÇÃO DE CABO-ELETRODO DE MARCA-PASSO E/OU CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL COM AUXÍLIO DE DILATADOR MECÂNICO, LASER OU RADIOFREQUÊNCIA

1 0 0 0 0,00 500,00 500,00

30905010 40040046 COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO 1 4 0 0 0,00 950,00 950,00

30905028 40090380 COLOCAÇÃO DE STENT NA AORTA COM OU SEM CEC 2 5 0 0 0,00 1.330,00 1.330,00

30905036 40040100 INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA CONVENCIONAL 2 6 0 0 0,00 800,00 800,00

30905044 40040119 INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM CRIANÇAS DE BAIXO PESO (10 KG) 2 7 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

30905052 55050077 DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL 3 6 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30905060 40060012 INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA CONVENCIONAL (PERFUSIONISTA) 0 0 0 0 0,00 800,00 800,00

30906016 39040453 ANEURISMAS DE AORTA (ABDOMINAL INFRA-RENAL) - CORREÇÃO CIRÚRGICA 3 6 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

30906024 39040470 ANEURISMAS DE AORTA (ABDOMINAL SUPRA-RENAL) - CORREÇÃO CIRÚRGICA 4 7 0 0 0,00 3.000,00 3.000,00

30906032 40040011 ANEURISMAS DE AORTA - TORÁCICA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 3 6 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30906040 39040488 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS (ARTÉRIAS VISCERAIS) 3 6 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

30906059 39040542 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS (AXILAR, FEMORAL, POPLÍTEA) 3 5 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30906067 39040461 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS (CARÓTIDA, SUBCLÁVIA, ILÍACA) 3 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30906075 39040119 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO 3 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30906083 39040119 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS TORÁCICOS OU TÓRACO-ABDOMINAIS 3 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30906113 39040321 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATÓRIA - POR ARTÉRIA 2 4 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30906121 39040275 ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA (UNILATERAL) 3 5 0 0 0,00 1.700,00 1.700,00

30906130 39040496 ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR 3 5 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30906148 39040283 ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR 3 5 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30906156 39040526 ARTÉRIA RENAL - REVASCULARIZAÇÃO (BILATERAL) 3 6 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

30906164 39040267 CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL - PARA PAM 0 1 0 0 0,00 150,00 150,00

30906172 40030120 CORREÇÃO DAS DISSECÇÕES DA AORTA 2 5 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

30906199 39040216 ENDARTERECTOMIAS (CAROTÍDEA - CADA SEGMENTO ARTERIAL TRATADO) 3 5 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30906202 39040356 ENDARTERECTOMIAS (ILÍACO-FEMORAL) 3 5 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30906210 49020072 LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS 2 3 0 0 0,00 700,00 700,00

30906229 39040372 PONTE ARTERO-ARTERIAL (AORTO BIFEMORAL) 3 6 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

30906237 39040518 PONTE AORTO BIILÍACA 3 6 0 0 0,00 2.600,00 2.600,00

30906245 39040372 PONTE ARTERO-ARTERIAL (AORTO FEMORAL - UNILATERAL) 3 6 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

30906253 39040380 PONTE AORTO-ILÍACA (UNILATERAL) 3 5 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30906261 39040402 PONTE AXILO-BIFEMORAL 3 6 0 0 0,00 1.700,00 1.700,00

30906270 39040399 PONTE AXILO-FEMORAL 3 5 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30906288 39040437 PONTE DISTAL 3 5 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30906296 39040429 PONTE FÊMORO POPLÍTEA PROXIMAL 3 5 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30906300 39040410 PONTE FÊMORO-FEMORAL CRUZADA 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30906318 39040372 PONTE ÁRTERO-ARTERIAL (FÊMORO FEMORAL IPSILATERAL) 3 6 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

30906326 39040372 PONTE ÁRTERO-ARTERIAL (SUCLÁVIO BIFEMORAL) 3 6 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

30906334 39040372 PONTE ÁRTERO-ARTERIAL (SUBCLÁVIO FEMORAL) 3 6 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

30906342 39040240 PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS 3 5 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

30906350 39040232 PONTES TRANSCERVICAIS 3 5 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30906385 39040570 ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA) 2 4 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30906393 39040445 REOPERAÇÃO DE AORTA ABDOMINAL 3 6 0 0 0,00 3.000,00 3.000,00

30906407 39040500 RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO 3 6 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30906415 39040364 REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL (UNILATERAL) 3 4 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30906423 39040259 REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR 3 4 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30906431 49020099 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL 2 6 0 0 0,00 2.083,00 2.083,00

30906440 39040534 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME VÉRTEBRO BASILAR 3 5 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30906458 39040208 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMOR CAROTÍDEO 3 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30906466 39040313 TRONCO CELÍACO 3 5 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30907012 39030045 CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES (CAVIDADES) 3 3 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30907020 39030040 CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES (MEMBROS) 3 3 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30907039 39030199 CURA CIRÚRGICA DA IMPOTÊNCIA COEUNDI VENOSA 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30907047 39030032 CURA CIRÚRGICA DE HIPERTENSÃO PORTAL 3 5 0 0 0,00 1.750,00 1.750,00

30907080 39030075 IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA (FILTRO DE VCI PARA PREVENÇÃO DE TEP) 2 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30907098 39030083 INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA VEIA CAVA INFERIOR 3 4 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30907101 39030172 VARIZES (PÓS-TROMBÓTICO - UNILATERAL) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30907110 39030059 TROMBECTOMIA VENOSA 3 3 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30907128 40010100 VALVULOPLASTIA OU INTERPOSIÇÃO DE SEGMENTO VALVULADO VENOSO 3 4 0 0 0,00 1.860,00 1.860,00

30907136 39030113 VARIZES (2 MEMBROS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 5 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30907144 39030105 VARIZES (1 MEMBRO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

30907152 39030180 VARIZES (PÓS-TROMBÓTICO - BILATERAL) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 5 0 0 0,00 1.800,00 1.800,00

30908019 39080013 FÍSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ÍLIO-ILÍACA 3 7 0 0 0,00 3.000,00 3.000,00

30908027 39090027 FÍSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO 2 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30908035 39080021 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFÁLICA EXTRACRANIANA 3 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30908043 39080072 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CIRURGIA COMPLEMENTAR 2 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30908051 39080056 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CIRURGIA RADICAL 3 7 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

30908060 39080064 FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA PARA REDUÇÃO DE FLUXO 3 6 0 0 0,00 1.800,00 1.800,00

30908078 39090019 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA 1 2 0 0 0,00 500,00 500,00

30908086 39080030 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORÁCICOS 3 7 0 0 0,00 3.000,00 3.000,00

30908094 39080048 FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS 2 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30908108 15020193 TROMBOEMBOLECTOMIA DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA (POR VASO) 0 2 0 0 0,00 380,00 380,00

30909023 15010104 HEMODIÁLISE CONTÍNUA 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30909031 15020037 HEMODIÁLISE CRÔNICA 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

30909139 15010147 HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO DE HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFÉRESE OU HEMOPERFUSÃO) OU ULTRAFILTRAÇÃO - ATÉ 4 H

0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

30909147 15010023 HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO DE HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFÉRESE OU HEMOPERFUSÃO) OU ULTRAFILTRAÇÃO - ATÉ 12 H

0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

30910013 39100014 ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL 4 7 0 0 0,00 3.000,00 3.000,00

30910021 39040119 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS 3 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30910030 39040119 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA ABDOMINAL 3 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30910048 39040119 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTÉRIAS VISCERAIS 3 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30910056 39040119 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR, FEMORAL OU POPLÍTEA 3 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00



30910080 39100022 EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL 2 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30910099 39140010 EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS SEGMENTOS 3 5 0 0 0,00 1.247,00 1.247,00

30910102 39140020 EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS TORÁCICOS E ABDOMINAIS 3 5 0 0 0,00 1.247,00 1.247,00

30910110 39100049 LESÕES VASCULARES CERVICAIS E CÉRVICO TORÁCICAS 3 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30910129 39100057 LESÕES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR (UNILATERAL) 2 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30910145 39100065 LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS INTRATORÁCICAS 4 7 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

30911028 40080470 AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUÇÕES (CATETER OU GUIA) 1 4 0 0 0,00 380,00 380,00

30911036 40080315 BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA 1 2 0 0 0,00 800,00 800,00

30911044 40080064 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM AVALIAÇÃO DE REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA HEMODINÂNICA

1 3 0 0 0,00 400,00 400,00

30911052 40080242 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO E DE REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DO MIOCÁRDIO

1 4 0 0 0,00 1.250,00 1.250,00

30911060 40080072 CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA ARTÉRIA PULMONAR 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

30911079 40080200 CATETERISMO CARDÍACO COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRÁFICO OU CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS

1 3 0 0 0,00 950,00 950,00

30911087 40080202 CATETERISMO CARDÍACO COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS

1 3 0 0 0,00 950,00 950,00

30911095 40080205 CATETERISMO CARDÍACO COM ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS

1 3 0 0 0,00 950,00 950,00

30911109 40080102 CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL 1 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30911117 40080390 ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO COM OU SEM AÇÃO FARMACOLÓGICA 1 3 0 0 0,00 300,00 300,00

30911125 40080099 ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS EM CRIANÇAS 1 4 0 0 0,00 900,00 900,00

30911133 40080099 ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS EM CRIANÇAS E/OU VALVOPLASTIAS 1 4 0 0 0,00 900,00 900,00

30911141 40080439 ESTUDO ULTRASSONOGRÁFICO INTRAVASCULAR 1 4 0 0 0,00 950,00 950,00

30911150 40080412 MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA, COM OU SEM PROVAS

1 3 0 0 0,00 950,00 950,00

30911176 MAPEAMENTO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO CONVENCIONAL 0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

30912016 40090329 ABLAÇÃO PERCUTÂNEA POR CORRENTE DE RADIOFREQUÊNCIA PARA TRATAMENTO DE ARRITMIAS 2 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30912024 40090124 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA ARTÉRIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO)

2 3 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30912032 40090350 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS VASOS COM IMPLANTE DE STENT 2 5 0 0 0,00 2.100,00 2.100,00

30912040 40090370 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA POR BALÃO (1 VASO) 2 3 0 0 0,00 971,00 971,00

30912059 40090272 ATRIOSSEPTOSTOMIA (POR BALÃO) 1 4 0 0 0,00 800,00 800,00

30912067 40090270 ATRIOSSEPTOSTOMIA (POR LÂMINA) 1 4 0 0 0,00 800,00 800,00

30912075 40090183 EMBOLOTERAPIA 2 5 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

30912083 40080447 IMPLANTE DE MARCA-PASSO PROVISÓRIO OU COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA

0 2 0 0 0,00 300,00 300,00

30912091 40090330 IMPLANTE DE PRÓTESE INTRAVASCULAR NA AORTA/PULMONAR OU RAMOS COM OU SEM ANGIOPLASTIA

2 4 0 0 0,00 1.050,00 1.050,00

30912105 40090060 IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALÃO CONCOMITANTE (1 VASO) 2 4 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30912113 39130096 INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS 0 0 0 0 0,00 818,00 818,00

30912121 40030130 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE "SHUNTS" INTRACARDÍACOS 2 4 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

30912130 40030140 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULA E/OU CONEXÕES SISTÊMICO PULMONARES 2 5 0 0 0,00 1.440,00 1.440,00

30912148 40030150 OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL 2 5 0 0 0,00 1.440,00 1.440,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30912164 40080102 CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL (POR CATETER) 1 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30912180 40090390 RECANALIZAÇÃO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA - COM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM SUPORTE CIRCULATÓRIO (BALÃO INTRA-AÓRTICO) (1 VASO)

2 6 0 0 0,00 2.800,00 2.800,00

30912199 40090086 RECANALIZAÇÃO MECÂNICA DO IAM POR ANGIOPLASTIA 2 4 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30912210 40090221 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES 1 3 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30912237 40040210 TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO ANEURISMA/DISSECÇÃO DA AORTA 3 5 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

30912253 40090116 VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL 2 4 0 0 0,00 1.350,00 1.350,00

30912261 40090340 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE BIFURCAÇÃO COM IMPLANTE DE STENT 2 5 0 0 0,00 2.280,00 2.280,00

30912288 40090094 PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS, EXCETO ATRIOSSEPTOSTOMIA 2 3 0 0 0,00 1.250,00 1.250,00

30913012 39130190 IMPLANTE POR PUNÇÃO DE CATETER PARA HEMODIÁLISE 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30913020 40040143 INSTALAÇÃO DE CATETERES INTRACAVITÁRIOS PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA TEMPORÁRIA ( À BEIRA DO LEITO (SWAN-GANZ))

1 3 0 0 0,00 300,00 300,00

30913047 40040151 INSTALAÇÃO E MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA CIRCULATÓRIA PROLONGADA (TORACOTOMIA)

2 5 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

30913055 40040160 INSTALAÇÃO E MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA CIRCULATÓRIA PROLONGADA (TORACOTOMIA) (MANUTENÇÃO)

0 0 0 0 0,00 500,00 500,00

30913071 39030016 PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA OU DISSECÇÃO DE VEIA PARA COLOCAÇÃO CATETER (VASO UMBILICAL) 1 1 0 0 0,00 180,00 180,00

30913080 39030016 PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA OU DISSECÇÃO DE VEIA PARA COLOCAÇÃO CATETER (RN) 1 1 0 0 0,00 180,00 180,00

30913098 39030016 PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA OU DISSECÇÃO DE VEIA PARA COLOCAÇÃO CATETER 1 1 0 0 0,00 180,00 180,00

30913101 39130180 IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA PARA HEMODIÁLISE 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

30913128 15020071 RETIRADA DE CATETER PARA HEMODIÁLISE, QT OU NPP 0 0 0 0 0,00 400,00 400,00

30913144 39090035 COLOCAÇÃO E RETIRADA DE SHUNT TEMPORÁRIO (CONSTRUÇÃO DE FISTULA ARTERIOVENOSA) 1 1 0 0 0,00 400,00 400,00

30913152 39090060 RETIRADA DE SHUNT OU DESATIVAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA 2 3 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

30914019 39050025 ANASTOMOSE LINFOVENOSA 2 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30914027 53020030 DOENÇA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRÚRGICO 1 4 0 0 0,00 800,00 800,00

30914043 56130015 LINFADENECTOMIA (INGUINAL OU ILÍACA) 1 4 0 0 0,00 950,00 950,00

30914051 56130015 LINFADENECTOMIA (CERVICAL) 1 4 0 0 0,00 950,00 950,00

30914060 56130031 LINFADENECTOMIA (PÉLVICA) 2 4 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

30914078 56130023 LINFADENECTOMIA (RETROPERITONEAL) 2 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

30914086 39050033 LINFANGIOPLASTIA 2 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

30914094 39050050 LINFEDEMA (RESSECÇÃO TOTAL) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 5 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

30914108 39050068 LINFEDEMA (GENITAL - RESSECÇÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

30914116 56130066 MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE 1 4 0 0 0,00 833,00 833,00

30914124 39050080 PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR 0 0 0 0 0,00 38,00 38,00

30914132 39050041 LINFEDEMA (RESSECÇÃO PARCIAL) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 4 0 0 0,00 900,00 900,00

30914140 56130040 LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA 2 7 0 0 0,00 3.000,00 3.000,00

30914159 56130058 LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCÓPICA 2 8 0 0 0,00 3.833,00 3.833,00

30914167 56130074 MARSUPIALIZAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LINFOCELE 2 5 0 0 0,00 1.667,00 1.667,00

30915015 40040178 CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS 3 5 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



30915023 40040054 DRENAGEM DO PERICÁRDIO 2 4 0 0 0,00 800,00 800,00

30915031 40040062 PERICARDIOCENTESE 1 0 0 0 0,00 250,00 250,00

30915040 40040070 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30915058 40040230 DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VÍDEO 2 4 0 0 0,00 800,00 800,00

30915066 40040240 PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VÍDEO 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

30916011 40040127 HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL 2 6 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

30917018 40040097 BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO 1 5 0 0 0,00 800,00 800,00

30917034 40040038 CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORAÇÃO) 2 4 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

30917042 40040200 RETIRADA DE TUMORES INTRACARDÍACOS 3 6 0 0 0,00 3.000,00 3.000,00

31001017 53010043 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA DE ESÔFAGO COM FÍSTULA TRAQUEAL 2 6 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

31001025 53030117 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA DE ESÔFAGO SEM FÍSTULA TRAQUEAL 2 4 0 0 0,00 950,00 950,00

31001033 43010199 AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA 2 7 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

31001041 43010253 ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA/COM OU SEM LINFADENECTOMIA 2 7 0 0 0,00 2.083,00 2.083,00

31001050 43010261 ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA 2 7 0 0 0,00 1.875,00 1.875,00

31001068 43010229 ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) 2 5 0 0 0,00 1.250,00 1.250,00

31001076 43010237 ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) 2 5 0 0 0,00 1.250,00 1.250,00

31001084 53030273 ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 6 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31001092 43010245 FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM TORACOTOMIA 2 7 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

31001106 53030281 FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA (ADQUIRIDA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 5 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

31001114 53030290 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA (ADQUIRIDA) 3 6 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

31001149 43010270 REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA 2 6 0 0 0,00 1.250,00 1.250,00

31001157 43010156 RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E/OU TORÁCICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA 3 6 0 0 0,00 3.200,00 3.200,00

31001165 53020120 SUBSTITUIÇÃO ESOFÁGICA - CÓLON OU TUBO GÁSTRICO 2 6 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31001173 43010172 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS 3 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31001181 53030389 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MEGAESOFAGO 2 5 0 0 0,00 950,00 950,00

31001190 43010180 TUNELIZAÇÃO ESOFÁGICA 2 3 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31001203 43010105 ESOFAGORRAFIA CERVICAL 2 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31001211 43010113 ESOFAGORRAFIA TORÁCICA 2 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31001220 43010091 ESOFAGOSTOMIA 1 2 0 0 0,00 700,00 700,00

31001238 43010040 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO 2 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31001246 43010032 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31001262 53030508 REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 950,00 950,00

31001270 46050027 RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO 3 7 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

31001289 46050019 RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO COM TRANSPLANTE DE INTESTINO 3 7 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31001297 43010280 DISSECÇÃO DO ESÔFAGO TORÁCICO 2 6 0 0 0,00 1.330,00 1.330,00

31001319 REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 6 0 0 0,00 1.250,00 1.250,00

31001335 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 5 0 0 0,00 950,00 950,00

31001343 ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA 2 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



31001360 REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 4 0 0 0,00 950,00 950,00

31002013 43020216 COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

2 6 0 0 0,00 1.333,00 1.333,00

31002021 43020011 CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL 2 4 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

31002030 43020020 DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA 2 4 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

31002048 43020194 DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA 2 6 0 0 0,00 1.250,00 1.250,00

31002056 43020038 GASTROSTOMIA CONFECÇÃO / FECHAMENTO 1 3 0 0 0,00 600,00 600,00

31002064 43020097 GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM LINFADENECTOMIA 2 4 0 0 0,00 1.700,00 1.700,00

31002072 43020089 GASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31002080 43020070 GASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31002099 43020232 GASTRECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL COM TORACOTOMIA 2 6 0 0 0,00 1.667,00 1.667,00

31002102 43020186 GASTRECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL SEM TORACOTOMIA 2 6 0 0 0,00 1.583,00 1.583,00

31002110 43020208 GASTRECTOMIA TOTAL OU PARCIAL COM LINFADENECTOMIA 2 6 0 0 0,00 2.333,00 2.333,00

31002129 43020100 GASTRECTOMIA TOTAL OU PARCIAL SEM LINFADENECTOMIA (VIA ABDOMINAL) 3 5 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

31002137 43020135 GASTROENTEROANASTOMOSE 2 3 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31002145 43020046 GASTRORRAFIA 1 3 0 0 0,00 600,00 600,00

31002153 53030303 GASTROSTOMIA COM SUTURA DE VARIZES 2 4 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

31002161 53030320 GASTROSTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESÃO ISOLADA 1 4 0 0 0,00 400,00 400,00

31002170 43020054 GASTROSTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE 1 3 0 0 0,00 600,00 600,00

31002188 53030397 MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31002196 43020143 PILOROPLASTIA 1 3 0 0 0,00 750,00 750,00

31002218 43020240 GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO 2 3 0 0 0,00 2.600,00 2.600,00

31002242 43020178 TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRICAS 2 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31002250 43020151 VAGOTOMIA (QUALQUER TIPO) - COM OPERAÇÃO DE DRENAGEM 2 3 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31002269 43020224 VAGOTOMIA (GÁSTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA) 1 5 0 0 0,00 1.083,00 1.083,00

31002277 43020160 VAGOTOMIA (SUPERSELETIVA OU GÁSTRICA PROXIMAL) 2 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31002307 GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 6 0 0 0,00 2.259,00 2.259,00

31002315 GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 6 0 0 0,00 1.435,00 1.435,00

31002323 GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 5 0 0 0,00 1.435,00 1.435,00

31002331 GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 7 0 0 0,00 2.259,00 2.259,00

31002340 GASTRECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 7 0 0 0,00 2.102,00 2.102,00

31002374 PILOROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 3 0 0 0,00 750,00 750,00

31002390 GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

2 3 0 0 0,00 2.600,00 2.600,00

31002412 VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31003010 43030033 AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO 2 5 0 0 0,00 3.000,00 3.000,00

31003028 43030041 AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA 2 2 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31003036 53030036 ANOMALIA ANORRETAL (CORREÇÃO VIA SAGITAL POSTERIOR) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 5 0 0 0,00 1.800,00 1.800,00

31003044 53030044 ANOMALIA ANORRETAL (VIA ABDÔMINO-PERINEAL) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 3 5 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



31003052 53030052 ANOMALIA ANORRETAL (VIA PERINEAL) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31003060 53010035 ANORRETOMIOMECTOMIA 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

31003079 43030025 APENDICECTOMIA 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31003087 53030079 APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 1.350,00 1.350,00

31003095 53030087 ATRESIA INTESTINAL (CÓLON) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 950,00 950,00

31003109 53030095 ATRESIA INTESTINAL (DUODENO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 4 0 0 0,00 700,00 700,00

31003117 53030125 ATRESIA INTESTINAL (JEJUNAL DISTAL OU ILEAL) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 4 0 0 0,00 700,00 700,00

31003125 53030133 ATRESIA INTESTINAL (JEJUNAL PROXIMAL) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31003133 43030300 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO 3 6 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

31003141 43030319 CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR 2 6 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31003150 53030168 CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31003168 43030335 COLECTOMIA COM COLOSTOMIA 2 6 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31003176 43030050 COLECTOMIA SEM COLOSTOMIA 2 4 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31003184 43030076 COLECTOMIA COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE 2 5 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

31003192 43030068 COLECTOMIA COM ILEOSTOMIA 2 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31003206 17010047 COLOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

31003214 53030176 COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA - CONFECÇÃO / FECHAMENTO 1 3 0 0 0,00 500,00 500,00

31003230 43030297 COLOTOMIA E COLORRAFIA 1 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31003249 43030092 DISTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31003257 43030106 DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIA ENDOSCÓPICA 0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

31003265 53030214 DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE 1 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31003273 53020049 DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 900,00 900,00

31003281 53030230 ENTERECTOMIA 2 4 0 0 0,00 950,00 950,00

31003290 43030122 ENTERO-ANASTOMOSE 2 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31003303 53020065 ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31003311 43030130 ENTEROPEXIA 2 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31003320 43030114 ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA 2 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31003338 53030265 ESPORÃO RETAL - RESSECÇÃO 1 4 0 0 0,00 550,00 550,00

31003346 43030149 ESVAZIAMENTO PÉLVICO (ANTERIOR OU POSTERIOR) 3 4 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

31003354 43030157 ESVAZIAMENTO PÉLVICO (TOTAL) 3 6 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

31003362 43030173 FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

31003370 43030165 Fechamento de enterostomia (qualquer segmento) (S*) 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

31003389 43030270 FIXAÇÃO DO RETO 1 3 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31003397 53010213 ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 950,00 950,00

31003427 53030354 INVAGINAÇÃO INTESTINAL COM RESSECÇÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 5 0 0 0,00 950,00 950,00

31003435 43030203 INVAGINAÇÃO INTESTINAL SEM RESSECÇÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31003451 53010230 MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 4 0 0 0,00 700,00 700,00

31003460 53010248 MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



31003478 53030400 MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31003486 53010272 PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 4 0 0 0,00 700,00 700,00

31003494 53030435 PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

31003508 53010280 PILOROMIOTOMIA 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

31003516 43030238 PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

31003524 43030220 PROCTOCOLECTOMIA 2 5 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

31003532 43030327 PROCTOCOLECTOMIA COM RESERVATÓRIO ILEAL 3 6 0 0 0,00 3.000,00 3.000,00

31003559 43030254 RETOSSIGMOIDECTOMIA 2 4 0 0 0,00 1.800,00 1.800,00

31003567 43030289 TUMOR ANORRETAL - RESSECÇÃO 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

31003575 AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 5 0 0 0,00 3.000,00 3.000,00

31003583 53030530 APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31003591 CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 6 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

31003605 CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31003613 COLECTOMIA COM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 6 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31003621 COLECTOMIA SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 4 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31003630 COLECTOMIA COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 5 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

31003648 COLECTOMIA COM ILEOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31003656 DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

31003664 DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31003672 ENTERECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 4 0 0 0,00 950,00 950,00

31003680 ENTERO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31003699 53030540 ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31003702 ESVAZIAMENTO PÉLVICO (ANTERIOR OU POSTERIOR) POR VIDEOLAPAROSCOPIA 3 4 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

31003710 ESVAZIAMENTO PÉLVICO (TOTAL) POR VIDEOLAPAROSCOPIA 3 6 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

31003729 FIXAÇÃO DO RETO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 3 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31003770 PROCTOCOLECTOMIA COM RESERVATÓRIO ILEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 3 7 0 0 0,00 3.000,00 3.000,00

31003788 PROCTOCOLECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 5 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

31003796 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 4 0 0 0,00 1.800,00 1.800,00

31004016 43040012 ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

31004024 43040241 ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM 0 0 0 0 0,00 208,00 208,00

31004032 43040039 CERCLAGEM ANAL 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

31004040 43040047 CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

31004059 43040260 CRIPTECTOMIA 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

31004067 43040055 DILATAÇÃO DO ÂNUS E/OU DO RETO 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

31004075 43040071 ESFINCTEROPLASTIA ANAL 1 1 0 0 0,00 600,00 600,00

31004083 43040063 ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 400,00 400,00

31004091 43040250 EXCISÃO DE PLICOMA 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

31004105 43040098 FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA 1 1 0 0 0,00 400,00 400,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



31004113 43040080 FÍSTULA RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 600,00 600,00

31004121 43040110 FISTULECTOMIA ANAL (EM DOIS TEMPO) 1 1 0 0 0,00 800,00 800,00

31004130 43040101 FISTULECTOMIA ANAL (EM FERRADURA) 1 1 0 0 0,00 600,00 600,00

31004148 43040101 FISTULECTOMIA ANAL (EM UM TEMPO) 1 1 0 0 0,00 600,00 600,00

31004156 43040280 FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO 1 1 0 0 0,00 600,00 600,00

31004164 53030524 FISTULECTOMIA PERINEAL 1 2 0 0 0,00 500,00 500,00

31004180 43040128 HEMORRÓIDAS - LIGADURA ELÁSTICA 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

31004199 43040136 HEMORRÓIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSÃO) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

31004202 43040144 HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA 1 3 0 0 0,00 600,00 600,00

31004210 43040152 LACERAÇÃO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 600,00 600,00

31004229 43040160 LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

31004237 43040290 PAPILECTOMIA 0 1 0 0 0,00 100,00 100,00

31004245 53030451 PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO 1 2 0 0 0,00 150,00 150,00

31004253 53030460 PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

31004261 53010299 PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 400,00 400,00

31004270 43040187 RECONSTITUIÇÃO DE ESFINCTER ANAL POR PLÁSTICA MUSCULAR 2 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31004288 43040300 RECONSTRUÇÃO TOTAL ANOPERINEAL 2 6 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

31004300 43040310 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETOCELE 1 2 0 0 0,00 620,00 620,00

31004318 43040195 TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

31004326 43040179 PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

31004334 43040270 ESFINCTEROTOMIA 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

31005012 43050018 ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA 1 3 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31005020 43050370 ESCLEROSE PERCUTÂNEA DIRIGIDA OU NÃO DE TUMOR HEPÁTICO (ALCOOLIZAÇÃO) 1 3 0 0 0,00 750,00 750,00

31005039 43050298 ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPÁTICA 3 6 0 0 0,00 3.000,00 3.000,00

31005047 53010108 ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 6 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

31005063 43050336 BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA 0 0 0 0 0,00 208,00 208,00

31005071 43050034 BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

31005080 43050042 CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA 2 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31005098 53010124 CISTO DE COLÉDOCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31005101 43050190 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA 2 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31005110 43050174 COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA 2 5 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

31005128 43050182 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA 2 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31005136 43050220 COLECISTOJEJUNOSTOMIA 2 5 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

31005144 43050131 COLECISTOSTOMIA 1 3 0 0 0,00 600,00 600,00

31005152 43050140 COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA 3 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31005160 43050123 COLÉDOCO OU HEPATICOPLASTIA 2 5 0 0 0,00 1.800,00 1.800,00

31005179 43050158 COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31005187 43050166 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA 2 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



31005195 43050239 COLEDOSCOPIA INTRA-OPERATÓRIA 0 4 0 0 0,00 240,00 240,00

31005209 53030184 DERIVAÇÃO PORTO SISTÊMICA 3 6 0 0 0,00 3.000,00 3.000,00

31005217 53030192 DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA 2 6 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

31005225 53030206 DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31005233 43050050 DESVASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA 2 3 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31005241 43050069 DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA 2 3 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31005250 43050093 ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS 2 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31005276 43050077 HEPATORRAFIA 1 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31005284 43050212 HEPATORRAFIA COMPLEXA C/LESÃO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES 2 6 0 0 0,00 1.700,00 1.700,00

31005292 43050085 LOBECTOMIA HEPÁTICA (DIREITA) 3 6 0 0 0,00 2.200,00 2.200,00

31005306 43050085 LOBECTOMIA HEPÁTICA (ESQUERDA) 3 6 0 0 0,00 2.200,00 2.200,00

31005314 43050204 PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31005322 43050380 PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS 1 3 0 0 0,00 750,00 750,00

31005330 RADIOABLAÇÃO/TERMOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 3 0 0 0,00 801,85 801,85

31005357 43050344 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA 2 6 0 0 0,00 1.750,00 1.750,00

31005365 43050328 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31005373 43050263 RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA 3 6 0 0 0,00 3.000,00 3.000,00

31005381 43050255 RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA 3 5 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

31005390 43050107 SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA 3 5 0 0 0,00 1.800,00 1.800,00

31005403 43050280 SEQUESTRECTOMIA HEPÁTICA 2 6 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31005420 43050301 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES 3 6 0 0 0,00 3.000,00 3.000,00

31005438 43050115 TRISSEGMENTECTOMIAS 3 6 0 0 0,00 3.000,00 3.000,00

31005446 43050160 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA 2 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31005454 ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 3 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31005470 43050360 COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31005489 COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 5 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

31005497 43050365 COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31005500 COLECISTOJEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 5 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

31005519 COLECISTOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 3 0 0 0,00 600,00 600,00

31005527 COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 3 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31005535 COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31005543 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31005551 COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31005560 DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM OU SEM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 6 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

31005586 ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31005632 PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 3 0 0 0,00 750,00 750,00

31005659 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31005667 RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO SEM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



31005675 43050350 BIÓPSIA HEPÁTICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 5 0 0 0,00 677,00 677,00

31006019 43060102 BIÓPSIA DE PÂNCREAS 1 5 0 0 0,00 917,00 917,00

31006027 43060099 BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR PUNÇÃO DIRIGIDA 1 5 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31006035 43060080 ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS 1 5 0 0 0,00 917,00 917,00

31006043 53030338 PANCREATECTOMIA PARCIAL OU TOTAL (HIPOGLICEMIA) 2 6 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31006051 43060048 PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVAÇÃO DO BAÇO 2 3 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31006060 43060056 PANCREATECTOMIA PARCIAL OU TOTAL/SEQUESTRECTOMIA 2 4 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31006078 43060021 PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA 3 6 0 0 0,00 3.000,00 3.000,00

31006086 43060030 PANCREATO-ENTEROSTOMIA 3 3 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31006094 43060064 PANCREATORRAFIA 2 3 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31006108 53030486 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA 1 3 0 0 0,00 750,00 750,00

31006116 53030494 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA 2 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

31006167 ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 5 0 0 0,00 917,00 917,00

31006175 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM EXTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 3 0 0 0,00 750,00 750,00

31006183 PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM INTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

31007015 43070019 BIÓPSIA ESPLÊNICA 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

31007023 43070043 ESPLENECTOMIA PARCIAL 2 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31007031 43070035 ESPLENECTOMIA TOTAL 2 3 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31007040 43070027 ESPLENORRAFIA 2 3 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31007058 ESPLENECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31007066 ESPLENECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 3 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31008011 15020010 DIÁLISE PERITONEAL (POR SESSÃO) 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

31008020 15020045 DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) - 9 DIAS - TREINAMENTO 0 0 0 0 0,00 600,00 600,00

31008038 15020053 DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) - POR MÊS/PACIENTE 0 0 0 0 0,00 1.800,00 1.800,00

31008054 43080294 EPIPLOPLASTIA 1 3 0 0 0,00 500,00 500,00

31008062 15020061 IMPLANTE OU RETIRADA DE CATETER PERMAENTE PARA DIÁLISE PERITONEAL 0 0 0 0 0,00 400,00 400,00

31008070 15010171 IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS) 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

31008097 15020070 RETIRADA DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS) 0 0 0 0 0,00 400,00 400,00

31009018 53030010 ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRÚRGICA 1 2 0 0 0,00 550,00 550,00

31009026 43080014 BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

31009042 43080022 CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 1 0 0 0,00 550,00 550,00

31009050 43080030 DIÁSTASE DOS RETOS ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 600,00 600,00

31009069 53070020 HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31009077 43080049 HERNIORRAFIA COM RESSECÇÃO INTESTINAL (ESTRANGULADA) 1 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31009085 43080065 HERNIORRAFIA CRURAL (UNILATERAL) 1 2 0 0 0,00 700,00 700,00

31009093 43080103 HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA 1 2 0 0 0,00 700,00 700,00

31009107 43080111 HERNIORRAFIA INCISIONAL 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31009115 43080120 HERNIORRAFIA INGUINAL (UNILATERAL) 1 2 0 0 0,00 800,00 800,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



31009123 53070097 HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE 1 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31009131 43080146 HERNIORRAFIA LOMBAR 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31009140 43080154 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 1 3 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31009158 43080057 HERNIORRAFIA SEM RESSECÇÃO INTESTINAL (ENCARCERADA) 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31009166 43080162 HERNIORRAFIA UMBILICAL 1 2 0 0 0,00 650,00 650,00

31009174 43080170 LAPAROTOMIA EXPLORADORA PARA BIÓPSIA, DRENAGEM DE ABSCESSO OU LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO

2 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31009204 53060032 NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE 2 5 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

31009220 53070046 ONFALOCELE/GASTROSQUISE (EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU PRÓTESE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO

2 5 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

31009239 53070054 ONFALOCELE/GASTROSQUISE (SEGUNDO TEMPO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 950,00 950,00

31009247 43080200 PARACENTESE ABDOMINAL 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

31009255 54140218 RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO 2 5 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

31009263 43080235 REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) 1 2 0 0 0,00 800,00 800,00

31009271 43080243 RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO 1 2 0 0 0,00 600,00 600,00

31009280 43080251 RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU RESTOS DO DUCTO ONFALOMESENTÉRICO 1 2 0 0 0,00 600,00 600,00

31009298 43080227 RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCÊNCIA TOTAL OU EVISCERAÇÃO) 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31009301 53010329 TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE 2 4 0 0 0,00 950,00 950,00

31009310 HERNIORRAFIA COM OU SEM RESSECÇÃO INTESTINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31009328 HERNIORRAFIA CRURAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 2 0 0 0,00 700,00 700,00

31009336 HERNIORRAFIA INGUINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 2 0 0 0,00 800,00 800,00

31009344 43080155 HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1 3 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31009352 43080199 VIDEOLAPAROSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO COM OU SEM BIÓPSIAS E PARA OS PROCEDIMENTOS DE DRENAGEM DE COLEÇÕES, LIBERAÇÃO DE BRIDAS/ADERÊNCIAS E/OU RAFIAS

2 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31101011 56030010 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRÚRGICA 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

31101020 56030339 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTÂNEA 1 2 0 0 0,00 250,00 250,00

31101038 56030630 ADRENALECTOMIA (UNILATERAL) 2 6 0 0 0,00 1.458,00 1.458,00

31101046 56030371 ANGIOPLASTIA RENAL (UNILATERAL A CÉU ABERTO) 2 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31101054 56030380 ANGIOPLASTIA RENAL TRANSLUMINAL (UNILATERAL) 1 4 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31101062 56030568 AUTOTRANSPLANTE RENAL (UNILATERAL) 2 8 0 0 0,00 2.917,00 2.917,00

31101070 56030029 BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA (UNILATERAL) 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

31101089 56030398 CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTÂNEA (POR CISTO) 1 0 0 0 0,00 200,00 200,00

31101097 56030622 ENDOPIELOTOMIA (PERCUTÂNEA UNILATERAL) 2 5 0 0 0,00 1.458,00 1.458,00

31101100 53040066 ESTENOSE DE JUNÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 950,00 950,00

31101119 56030061 FÍSTULA PIELO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31101127 56030088 LOMBOTOMIA EXPLORADORA 1 3 0 0 0,00 650,00 650,00

31101135 56030053 MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS RENAIS (UNILATERAL) 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

31101151 53040139 NEFRECTOMIA COM URETERECTOMIA 2 5 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

31101160 56030096 NEFRECTOMIA (PARCIAL UNILATERAL) 2 4 0 0 0,00 950,00 950,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



31101178 56030410 NEFRECTOMIA (PARCIAL UNILATERAL EXTRACORPÓREA) 3 4 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

31101186 56030428 NEFRECTOMIA (RADICAL UNILATERAL) 2 5 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

31101194 56030100 NEFRECTOMIA (TOTAL UNILATERAL) 2 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31101208 56030193 NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA (UNILATERAL) 2 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31101216 56030134 NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA (UNILATERAL) 2 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31101224 56030576 NEFROLITOTOMIA PERCUTÂNEA (UNILATERAL) 2 6 0 0 0,00 2.083,00 2.083,00

31101232 56030142 NEFROLITOTOMIA SIMPLES (UNILATERAL) 1 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31101240 56030592 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - ACOMPANHAMENTO MÉDICO DA 1ª SESSÃO 0 4 0 0 0,00 833,00 833,00

31101259 56030606 NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (ACOMPANHAMENTO MÉDICO DAS REAPLICAÇÕES) 0 4 0 0 0,00 417,00 417,00

31101275 56030614 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (MEC., E.H., OU US) (UNILATERAL) 3 7 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

31101283 56030169 NEFROPEXIA (UNILATERAL) 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

31101291 56030150 NEFRORRAFIA (UNILATERAL) 1 4 0 0 0,00 950,00 950,00

31101305 56030177 NEFROSTOMIA (A CÉU ABERTO UNILATERAL) 1 3 0 0 0,00 650,00 650,00

31101313 56030185 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA (UNILATERAL) 0 1 0 0 0,00 400,00 400,00

31101321 56030207 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL (UNILATERAL) 2 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31101330 56030223 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATRÓFICA (UNILATERAL) 2 5 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

31101348 56030231 PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES (UNILATERAL) 2 4 0 0 0,00 950,00 950,00

31101356 56030215 PIELOLITOTOMIA (UNILATERAL) 2 3 0 0 0,00 900,00 900,00

31101364 56030266 PIELOPLASTIA 2 3 0 0 0,00 950,00 950,00

31101372 56030240 PIELOSTOMIA (UNILATERAL) 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

31101380 56030258 PIELOTOMIA EXPLORADORA (UNILATERAL) 2 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31101399 15030059 PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO (ATO MÉDICO) 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

31101402 15010040 PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

31101410 56030274 REVASCULARIZAÇÃO RENAL 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31101429 56030282 SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) 2 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31101437 53040252 TRANSURETERO ANASTOMOSE 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31101445 56030320 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA PIELO-INTESTINAL 2 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31101453 56030312 TUMOR RENAL - ENUCLEAÇÃO (UNILATERAL) 2 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31101461 53060121 TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 6 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

31101470 56030304 TUMORES RETRO-PERITONEAIS - EXÉRESE 2 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31101488 56030649 ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA 2 7 0 0 0,00 2.917,00 2.917,00

31101518 NEFROPEXIA LAPAROSCÓPICA 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

31101526 PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA (UNILATERAL) 2 3 0 0 0,00 950,00 950,00

31101534 PIELOLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA (UNILATERAL) 2 3 0 0 0,00 900,00 900,00

31101542 NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL LAPAROSCÓPICA (UNILATERAL) 2 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31101550 NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA (RADICAL UNILATERAL) 2 5 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

31101569 NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA (PARCIAL UNILATERAL) 2 4 0 0 0,00 950,00 950,00

31101577 56030690 NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA A LASER 2 6 0 0 0,00 9.200,00 9.200,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



31102018 56040016 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE URETER (UNILATERAL) 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

31102026 56040024 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER (UNILATERAL) 0 1 0 0 0,00 400,00 400,00

31102034 56040520 CATETERISMO URETERAL (UNILATERAL) 1 0 0 0 0,00 333,00 333,00

31102042 56040652 COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J (UNILATERAL) 1 3 0 0 0,00 625,00 625,00

31102050 56040660 COLOCAÇÃO ENDOSCÓPICA DE DUPLO J (UNILATERAL) 1 3 0 0 0,00 833,00 833,00

31102069 56040679 COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J (UNILATERAL) 1 4 0 0 0,00 1.167,00 1.167,00

31102077 56040687 COLOCAÇÃO URETEROSCÓPICA DE DUPLO J (UNILATERAL) 1 4 0 0 0,00 1.083,00 1.083,00

31102085 56040059 DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA (UNILATERAL) 0 1 0 0 0,00 300,00 300,00

31102093 53020057 DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31102107 56040105 FÍSTULA URETERO-CUTÂNEA (TRATAMENTO CIRÚRGICO) (UNILATERAL) 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

31102115 56040091 FÍSTULA URETERO-INTESTINAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO) (UNILATERAL) 2 3 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

31102123 56040075 FÍSTULA URETERO-VAGINAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO) (UNILATERAL) 2 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31102131 56040113 MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA (UNILATERAL) 0 1 0 0 0,00 300,00 300,00

31102174 53040198 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL (UNILATERAL) 2 4 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

31102182 53040210 REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA, INTRA OU TRANSVESICAL (UNILATERAL) 2 4 0 0 0,00 950,00 950,00

31102204 56040810 REIMPLANTE URETERO-VESICAL (UNILATERAL - VIA COMBINADA) 2 5 0 0 0,00 1.240,00 1.240,00

31102220 56040130 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE URETER (UNILATERAL) 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31102239 56060270 TRANSURETEROSTOMIA 2 3 0 0 0,00 1.324,00 1.324,00

31102247 56040202 URETERECTOMIA (UNILATERAL) 1 2 0 0 0,00 800,00 800,00

31102255 56040148 URETEROCELES - TRATAMENTO CIRÚRGICO (UNILATERAL - RESSECÇÃO A CÉU ABERTO) 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

31102263 56040164 URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO (UNILATERAL) 0 2 0 0 0,00 400,00 400,00

31102271 56040601 URETEROILEOCISTOSTOMIA (UNILATERAL) 2 7 0 0 0,00 1.667,00 1.667,00

31102280 56040580 URETEROILEOSTOMIA (UNILATERAL) 2 5 0 0 0,00 1.250,00 1.250,00

31102298 56040431 URETERÓLISE (UNILATERAL) 1 4 0 0 0,00 700,00 700,00

31102301 56040296 URETEROLITOTOMIA (UNILATERAL) 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31102310 56040709 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (ACOMPANHAMENTO MÉDICO DA 1ª SESSÃO) 0 5 0 0 0,00 833,00 833,00

31102328 56040717 URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (ACOMPANHAMENTO MÉDICO DAS REAPLICAÇÕES) 0 5 0 0 0,00 417,00 417,00

31102344 56040288 URETEROPLASTIA (UNILATERAL) 2 4 0 0 0,00 950,00 950,00

31102352 56040806 URETERORRENOLITOTOMIA (UNILATERAL) 1 6 0 0 0,00 1.875,00 1.875,00

31102360 56040725 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL A LASER (UNILATERAL) 1 6 0 0 0,00 1.762,00 1.762,00

31102379 56040860 URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL OU RÍGIDA (MEC., E.H., OU US) (UNILATERAL) 1 6 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

31102409 56040792 URETEROSSIGMOIDOPLASTIA (UNILATERAL) 2 5 0 0 0,00 1.167,00 1.167,00

31102417 56040563 URETEROSSIGMOIDOSTOMIA (UNILATERAL) 2 5 0 0 0,00 1.167,00 1.167,00

31102425 56040261 URETEROSTOMIA CUTÂNEA (UNILATERAL) 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31102433 56040733 URETEROTOMIA INTERNA PERCUTÂNEA ( UNILATERAL) 1 4 0 0 0,00 1.458,00 1.458,00

31102441 56040741 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA FLEXÍVEL (UNILATERAL) 1 4 0 0 0,00 1.333,00 1.333,00

31102450 56040870 URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA RÍGIDA (UNILATERAL) 1 4 0 0 0,00 970,00 970,00

31102468 56040334 URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA 2 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



31102476 56040326 URETEROURETEROSTOMIA (UNILATERAL) 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31102514 URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCÓPICA (UNILATERAL) 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31102530 56050500 CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE REFLUXO VÉSICO-URETERAL 0 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31102549 REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCÓPICO 2 5 0 0 0,00 1.240,00 1.240,00

31102557 REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCÓPICO 2 4 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

31102565 56040820 URETERORRENOLITOTRIPSIA RÍGIDA A LASER (UNILATERAL) 1 6 0 0 0,00 3.900,00 3.900,00

31103014 53040015 AMPLIAÇÃO VESICAL 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31103022 56050348 BEXIGA PSÓICA 2 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31103030 56050011 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA 0 1 0 0 0,00 300,00 300,00

31103049 56050020 BIÓPSIA VESICAL A CÉU ABERTO 0 2 0 0 0,00 300,00 300,00

31103057 56050526 CÁLCULO VESICAL - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA 1 5 0 0 0,00 667,00 667,00

31103065 56050046 CISTECTOMIA (PARCIAL) 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31103073 56050038 CISTECTOMIA RADICAL (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO) 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31103081 56050054 CISTECTOMIA (TOTAL) 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31103090 56050089 CISTOLITOTOMIA 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

31103103 56050470 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (ACOMPANHAMENTO MÉDICO DA 1ª SESSÃO) 0 3 0 0 0,00 833,00 833,00

31103111 56050488 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (ACOMPANHAMENTO MÉDICO DAS REAPLICAÇÕES) 0 2 0 0 0,00 417,00 417,00

31103138 56050399 CISTOLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (U.S., E.H., E.C.) 1 4 0 0 0,00 850,00 850,00

31103146 56050496 CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.) 1 5 0 0 0,00 1.250,00 1.250,00

31103154 56050135 CISTOPLASTIA REDUTORA 2 2 0 0 0,00 550,00 550,00

31103162 56050127 CISTORRAFIA 1 2 0 0 0,00 500,00 500,00

31103170 56050100 CISTOSTOMIA CIRÚRGICA 1 2 0 0 0,00 300,00 300,00

31103189 53040023 CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31103197 56050119 CISTOSTOMIA POR PUNÇÃO COM TROCATER 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

31103200 56050160 COLO DE DIVERTÍCULO - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 1 2 0 0 0,00 550,00 550,00

31103219 56050178 COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31103227 56050143 CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA 0 2 0 0 0,00 300,00 300,00

31103235 56050151 CORPO ESTRANHO (BEXIGA) - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA 0 1 0 0 0,00 300,00 300,00

31103243 56050194 DIVERTICULECTOMIA VESICAL 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31103251 56050097 ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAÇÃO VESICAL) 2 5 0 0 0,00 1.800,00 1.800,00

31103260 53020081 EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

31103278 56050208 EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 5 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

31103286 56050216 FÍSTULA VÉSICO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 550,00 550,00

31103294 56050240 FÍSTULA VÉSICO-ENTÉRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31103308 56050259 FÍSTULA VÉSICO-RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

31103316 56050224 FÍSTULA VÉSICO-UTERINA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31103324 56050232 FÍSTULA VÉSICO-VAGINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31103332 56050542 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - "SLING" VAGINAL OU ABDOMINAL 1 5 0 0 0,00 1.042,00 1.042,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



31103340 56050534 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO ENDOSCÓPICA DE COLO 1 4 0 0 0,00 833,00 833,00

31103359 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SUPRA-PÚBICO 1 4 0 0 0,00 950,00 950,00

31103367 56050429 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO (INJEÇÃO) 1 4 0 0 0,00 700,00 700,00

31103375 INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO (COM OU SEM USO DE PRÓTESE)

2 4 0 0 0,00 950,00 950,00

31103383 56050437 PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO CIRÚRGICA 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

31103391 56050291 PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 1 2 0 0 0,00 550,00 550,00

31103405 56050305 PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

31103413 56050453 REIMPLANTE URETERO-VESICAL À BOARI 2 5 0 0 0,00 1.250,00 1.250,00

31103430 56050313 RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL 0 1 0 0 0,00 80,00 80,00

31103448 56050518 TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULAÇÃO A LASER 0 5 0 0 0,00 1.042,00 1.042,00

31103456 56050330 TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA 1 4 0 0 0,00 950,00 950,00

31103464 53020146 VESICOSTOMIA CUTÂNEA - CONFECÇÃO OU FECHAMENTO 1 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31103472 56040830 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J 0 2 0 0 0,00 300,00 300,00

31103480 56040628 NEOBEXIGA CONTINENTE (CUTÂNEA) 3 7 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

31103499 56040644 NEOBEXIGA CONTINENTE (RETAL) 3 7 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

31103502 56040636 NEOBEXIGA CONTINENTE (URETRAL) 3 7 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

31103529 CISTECTOMIA PARCIAL LAPAROSCÓPICA 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31103537 CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO) 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31103561 56050499 CISTOLITOTRIPSIA A LASER 1 5 0 0 0,00 3.260,00 3.260,00

31104010 56060017 ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 0 1 0 0 0,00 120,00 120,00

31104029 56060025 BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETRA 0 1 0 0 0,00 300,00 300,00

31104037 56060033 CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA 0 1 0 0 0,00 300,00 300,00

31104045 56060041 CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA 0 1 0 0 0,00 300,00 300,00

31104053 56060050 DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

31104061 56060068 ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA 1 2 0 0 0,00 300,00 300,00

31104070 56060076 ESFINCTEROTOMIA 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

31104088 56060092 FÍSTULA URETRO-CUTÂNEA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 2 0 0 0,00 550,00 550,00

31104096 56060114 FÍSTULA URETRO-RETAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31104100 56060106 FÍSTULA URETRO-VAGINAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 3 0 0 0,00 950,00 950,00

31104118 56050267 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (EXCETO ESFÍNCTERARTIFICIAL)

1 4 0 0 0,00 950,00 950,00

31104126 56040850 INJEÇÕES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOCOPIA) 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

31104134 56060149 MEATOPLASTIA (RETALHO CUTÂNEO) 1 2 0 0 0,00 300,00 300,00

31104142 56060130 MEATOTOMIA URETRAL 0 1 0 0 0,00 120,00 120,00

31104150 56060157 NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) 2 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

31104169 56060173 RESSECÇÃO DE CARÚNCULA 0 1 0 0 0,00 150,00 150,00

31104177 56060190 RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL POSTERIOR 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31104185 56060254 TUMOR URETRAL - EXCISÃO 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



31104193 56060238 URETROPLASTIA ANTERIOR 1 2 0 0 0,00 700,00 700,00

31104207 56060246 URETROPLASTIA POSTERIOR 2 2 0 0 0,00 950,00 950,00

31104215 56060203 URETROSTOMIA 1 1 0 0 0,00 400,00 400,00

31104223 56060220 URETROTOMIA INTERNA SEM PRÓTESE ENDOURETRAL 1 1 0 0 0,00 400,00 400,00

31104231 56060262 URETROTOMIA INTERNA COM PRÓTESE ENDOURETRAL 1 3 0 0 0,00 400,00 400,00

31104240 56060280 URETRECTOMIA (UNILATERAL) 1 3 0 0 0,00 866,00 866,00

31104274 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

31104282 INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ESFÍNCTER ARTIFICIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

31201024 56070012 ABSCESSO DE PRÓSTATA - DRENAGEM 1 2 0 0 0,00 550,00 550,00

31201032 56070020 BIÓPSIA PROSTÁTICA (ATÉ 8 FRAGMENTOS) 0 1 0 0 0,00 300,00 300,00

31201067 56070098 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - EVACUAÇÃO E IRRIGAÇÃO 1 4 0 0 0,00 550,00 550,00

31201075 56070101 HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - REVISÃO E/OU HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA 1 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31201091 56070063 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - IMPLANTE DE PRÓTESE 1 3 0 0 0,00 300,00 300,00

31201105 56070080 HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR DILATAÇÃO 1 3 0 0 0,00 120,00 120,00

31201113 56070047 PROSTATAVESICULECTOMIA 2 6 0 0 0,00 1.750,00 1.750,00

31201121 56070039 PROSTATECTOMIA (A CÉU ABERTO) 2 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

31201130 56070130 ADENOMA - RESSECÇÃO 2 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31201148 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA 2 6 0 0 0,00 1.750,00 1.750,00

31202012 56080018 BIÓPSIA ESCROTAL 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

31202020 56080026 DRENAGEM DE ABSCESSO (ESCROTAL) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

31202039 54050014 ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31202047 56080034 EXÉRESE DE CISTO ESCROTAL 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

31202063 56080042 RECONSTRUÇÃO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO 1 3 0 0 0,00 900,00 900,00

31202071 56080050 RESSECÇÃO DA BOLSA ESCROTAL 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

31203019 46090010 AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTÍCULO 3 6 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

31203027 56090013 BIÓPSIA DE TESTÍCULO - UNILATERAL 1 1 0 0 0,00 150,00 150,00

31203035 53040058 ESCROTO AGUDO - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

31203043 56090030 HIDROCELE - CORREÇÃO CIRÚRGICA (UNILATERAL) 1 2 0 0 0,00 250,00 250,00

31203051 56090056 IMPLANTE DE PRÓTESE TESTICULAR - UNILATERAL 1 2 0 0 0,00 300,00 300,00

31203060 56090080 ORQUIDOPEXIA (UNILATERAL) 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

31203078 56090064 ORQUIECTOMIA (UNILATERAL) 1 2 0 0 0,00 300,00 300,00

31203086 56090102 PUNÇÃO DA VAGINAL 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

31203094 56090110 REPARAÇÃO PLÁSTICA (TRAUMA) 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31203108 56090129 TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31203116 53060105 TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO 2 5 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31203124 56090137 VARICOCELE - CORREÇÃO CIRÚRGICA (UNILATERAL) 1 2 0 0 0,00 300,00 300,00

31204015 56100019 BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO 1 0 0 0 0,00 120,00 120,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



31204023 56100027 DRENAGEM DE ABSCESSO (EPIDÍDIMO) 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

31204031 56100035 EPIDIDIMECTOMIA (UNILATERAL) 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

31204040 56100078 EPIDIDIMOVASOPLASTIA (UNILATERAL) 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31204058 56100094 EPIDIDIMOVASOPLASTIA (INCLUÍNDO MICROCIRÚRGICA) (UNILATERAL) 1 5 0 0 0,00 1.250,00 1.250,00

31204066 56100051 EXÉRESE DE CISTO (UNILATERAL) 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

31205011 56110030 ESPERMATOCELECTOMIA (UNILATERAL) 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

31205020 56110057 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE (UNILATERAL) 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

31205046 56110103 CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA - UNILATERAL) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO 1 1 0 0 0,00 200,00 200,00

31205054 56110146 VASOVASOANASTOMOSE - UNILATERAL (EXCETO PARA REVERSÃO DE VASECTOMIA) 1 5 0 0 0,00 800,00 800,00

31206018 56120010 AMPUTAÇÃO PARCIAL 1 2 0 0 0,00 550,00 550,00

31206026 56120028 AMPUTAÇÃO TOTAL 1 4 0 0 0,00 700,00 700,00

31206034 56120036 BIÓPSIA PENIANA 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

31206042 56120044 DOENÇA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31206050 56120087 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

31206069 56120079 EMASCULAÇÃO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO OU FASCEÍTE NECROTIZANTE 2 3 0 0 0,00 950,00 950,00

31206077 54050022 EPISPADIA - RECONSTRUÇÃO (POR ETAPA) 2 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31206085 56120060 EPISPADIA COM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31206093 56120095 FRATURA DE PÊNIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

31206107 54050030 HIPOSPADIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (POR ESTÁGIO) 1 4 0 0 0,00 950,00 950,00

31206115 53040104 HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 4 0 0 0,00 550,00 550,00

31206123 56120125 HIPOSPADIA PROXIMAL (EM UM SÓ TEMPO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 4 0 0 0,00 950,00 950,00

31206140 56120141 IMPLANTE DE PRÓTESE SEMI-RÍGIDA (EXCLUI PRÓTESES INFLÁVEIS) 1 4 0 0 0,00 700,00 700,00

31206158 54050065 NEOFALOPLASTIA SEM RECONSTRUÇÃO URETRAL (POR ESTÁGIO) 2 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31206166 54050065 NEOFALOPLASTIA - COM RECONSTRUÇÃO URETRAL (POR ESTÁGIO) 2 4 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31206174 56120133 PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU CIRÚRGICA 0 1 0 0 0,00 100,00 100,00

31206182 53040155 PÊNIS CURVO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 4 0 0 0,00 950,00 950,00

31206190 56120192 PLÁSTICA - RETALHO CUTÂNEO À DISTÂNCIA 1 4 0 0 0,00 950,00 950,00

31206204 56120184 PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO 1 2 0 0 0,00 550,00 550,00

31206212 53040090 PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL 0 2 0 0 0,00 100,00 100,00

31206220 56120168 POSTECTOMIA 1 2 0 0 0,00 250,00 250,00

31206239 56120176 PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31206247 53040171 RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO - PLÁSTICA TOTAL 2 4 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31206255 46090045 REIMPLANTE DO PÊNIS 3 6 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31206263 56120222 REVASCULARIZAÇÃO PENIANA 2 5 0 0 0,00 1.750,00 1.750,00

31301010 45030014 BARTOLINECTOMIA (UNILATERAL) 1 1 0 0 0,00 200,00 200,00

31301029 45030022 BIÓPSIA DE VULVA 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

31301037 45020094 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VULVA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)

0 0 0 0 0,00 100,00 100,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



31301045 45030049 CLITORIDECTOMIA 1 1 0 0 0,00 250,00 250,00

31301053 53040031 CLITOROPLASTIA 2 4 0 0 0,00 950,00 950,00

31301061 45030170 EXCISÃO RADICAL LOCAL DA VULVA 2 4 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

31301070 45030057 EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE 1 1 0 0 0,00 150,00 150,00

31301088 45030073 EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNEO (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

31301096 54050049 HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇÃO CIRÚRGICA 1 1 0 0 0,00 200,00 200,00

31301100 45030090 INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN OU SKENE 1 0 0 0 0,00 120,00 120,00

31301118 45030103 MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN 1 1 0 0 0,00 150,00 150,00

31301126 45030146 VULVECTOMIA AMPLIADA 2 4 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

31301134 45030154 VULVECTOMIA SIMPLES 2 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31302017 45040010 BIÓPSIA DE VAGINA 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

31302025 45040028 COLPECTOMIA 2 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31302033 45040036 COLPOCLEISE (LEFORT) 2 2 0 0 0,00 400,00 400,00

31302041 45040044 COLPOPLASTIA ANTERIOR 2 2 0 0 0,00 400,00 400,00

31302050 45040052 COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORRAFIA 2 2 0 0 0,00 400,00 400,00

31302068 45040117 COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA (INCLUINDO RESSECÇÃO DE SEPTO OU RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL)

2 2 0 0 0,00 400,00 400,00

31302076 45040087 COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE 2 1 0 0 0,00 250,00 250,00

31302084 45040125 EXÉRESE DE CISTO VAGINAL 1 1 0 0 0,00 150,00 150,00

31302092 45040133 EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO (COM ANESTESIA GERAL OU BLOQUEIO) 1 1 0 0 0,00 150,00 150,00

31302106 45040150 FÍSTULA GINECOLÓGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 4 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

31302114 45030081 HIMENOTOMIA 1 1 0 0 0,00 150,00 150,00

31302122 53040147 NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE) 2 5 0 0 0,00 725,00 725,00

31302130 45040210 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VAGINA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)

0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

31303013 45080054 ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) 0 2 0 0 0,00 200,00 200,00

31303021 45050015 BIÓPSIA DO COLO UTERINO 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

31303030 45050023 BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

31303056 45050031 CURETAGEM GINECOLÓGICA SEMIÓTICA E/OU TERAPÊUTICA COM OU SEM DILATAÇÃO DE COLO UTERINO 0 1 0 0 0,00 200,00 200,00

31303064 45050040 DILATAÇÃO DO COLO UTERINO 0 1 0 0 0,00 150,00 150,00

31303072 45050058 EXCISÃO DE PÓLIPO CERVICAL 0 1 0 0 0,00 200,00 200,00

31303080 45050082 HISTERECTOMIA SUBTOTAL (COM OU SEM ANEXECTOMIA) (VIA ALTA OU BAIXA) 2 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31303102 45050074 HISTERECTOMIA TOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) 2 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31303110 45050066 HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (VIA ALTA OU BAIXA) 3 5 0 0 0,00 1.750,00 1.750,00

31303129 45050112 HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA (VIA ALTA OU BAIXA) 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31303137 45020100 METROPLASTIA (HISTEROSCÓPICA) 0 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31303145 45050139 MIOMECTOMIA UTERINA 2 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31303153 45050163 TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA / CAF) 2 2 0 0 0,00 400,00 400,00

31303161 45050163 TRAQUELECTOMIA - RADICAL 2 2 0 0 0,00 400,00 400,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



31303170 45020051 HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA COM BIÓPSIA E/OU CURETAGEM UTERINA, LISE DE SINÉQUIAS, RETIRADAS DE CORPO ESTRANHO

0 3 0 0 0,00 430,00 430,00

31303188 45020060 HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCÓPIO PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA E RESSECÇÃO DE SINÉQUIAS

0 4 0 0 0,00 600,00 600,00

31303196 45020019 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA OU ELETROCAUTERIZAÇÃO OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DE COLO UTERINO (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)

0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

31303200 HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCÓPICA COM OU SEM ANEXECTOMIA 2 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31303218 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA 2 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31303226 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA AMPLIADA 3 5 0 0 0,00 1.750,00 1.750,00

31303234 HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA COM ANEXECTOMIA 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31303269 45050170 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL OU NÃO HORMONAL - INCLUI O DISPOSITIVO 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

31303293 45050180 IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL PARA CONTRACEPÇÃO - INCLUI O DISPOSITIVO

0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

31304010 45060053 CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA / LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO

1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31304028 45060029 NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31304036 45060037 REPERMEABILIZAÇÃO/RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA - EXCETO PARA REVERSÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA

1 4 0 0 0,00 950,00 950,00

31304044 45060029 SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31304087 45060060 SALPINGECTOMIA LAPAROSCÓPICA 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31305016 45070016 OOFORECTOMIA OU OOFOROPLASTIA 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31305024 45070030 TRANSLOCAÇÃO DE OVÁRIOS 1 5 0 0 0,00 970,00 970,00

31305032 45070020 OOFOROPLASTIA OU OOFORECTOMIA LAPAROSCÓPICA 1 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31306012 45030060 CORREÇÃO DE DEFEITO LATERAL 0 1 0 0 0,00 200,00 200,00

31306020 45030160 CORREÇÃO DE ENTEROCELE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31306039 45030138 RETOCISTOCELE E ROTURA PERINEAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO 2 2 0 0 0,00 900,00 900,00

31306047 45030065 PERINEORRAFIA E/OU EPISIOTOMIA E/OU EPISIORRAFIA 0 1 0 0 0,00 200,00 200,00

31306055 45030130 RECONSTRUÇÃO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS 2 2 0 0 0,00 900,00 900,00

31306063 45030180 RESSECÇÃO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL 2 3 0 0 0,00 500,00 500,00

31306071 53040244 SEIO UROGENITAL - PLÁSTICA 2 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31307019 45110085 TRATAMENTO DE CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING) 2 4 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

31307027 45040141 CIRURGIA DO PROLÁPSO DE CÚPULA VAGINAL 2 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31307035 45040109 CULDOPLASTIA 0 2 0 0 0,00 250,00 250,00

31307043 45020078 ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO 1 4 0 0 0,00 700,00 700,00

31307051 45110077 EPIPLOPLASTIA (OU APLICAÇÃO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES) 1 3 0 0 0,00 500,00 500,00

31307060 45020086 LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA COM OU SEM BIÓPSIA - INCLUI CROMOTUBAGEM 1 4 0 0 0,00 850,00 850,00

31307078 45110018 LIBERAÇÃO DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU SEM RESSECÇÃO DE CISTOS PERITONIAIS OU SALPINGÓLISE

1 4 0 0 0,00 470,00 470,00

31307086 45110050 LIGADURA DE VEIA OVARIANA 1 3 0 0 0,00 650,00 650,00

31307094 45110090 LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA 1 5 0 0 0,00 870,00 870,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



31307108 45110042 NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO GÊNITO-FEMORAL 1 4 0 0 0,00 400,00 400,00

31307116 43030340 OMENTECTOMIA 2 3 0 0 0,00 809,00 809,00

31307124 45110100 RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PÉLVICA 1 4 0 0 0,00 900,00 900,00

31307132 45110069 RESSECÇÃO OU LIGADURA DE VARIZES PÉLVICAS 1 4 0 0 0,00 870,00 870,00

31307140 45110034 SECÇÃO DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS 1 4 0 0 0,00 400,00 400,00

31307205 LIBERAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS, COM OU SEM RESSECÇÃO DE CISTOS PERITONEAIS OU SALPINGOLISE

1 4 0 0 0,00 470,00 470,00

31307221 LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA 1 5 0 0 0,00 870,00 870,00

31307248 OMENTECTOMIA LAPAROSCÓPICA 2 3 0 0 0,00 809,00 809,00

31307264 RESSECÇÃO OU LIGADURA LAPAROSCÓPICA DE VARIZES PÉLVICAS 1 4 0 0 0,00 870,00 870,00

31307272 SECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS 1 4 0 0 0,00 400,00 400,00

31307280 ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA LAPAROSCÓPICA 1 4 0 0 0,00 700,00 700,00

31309011 45080200 AMNIORREDUÇÃO OU AMNIOINFUSÃO 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

31309020 45080050 ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PÓS-ABORTAMENTO 0 2 0 0 0,00 200,00 200,00

31309038 45080216 ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO (POR HORA (ATÉ O LIMITE DE 6 HORAS, NÃO SERÁ PAGA SE O PARTO OCORRER NA PRIMEIRA HORA APÓS O INÍCIO DA ASSISTÊNCIA)

0 2 0 0 0,00 240,00 240,00

31309046 45080011 CERCLAGEM DO COLO UTERINO 1 2 0 0 0,00 350,00 350,00

31309054 45080194 PARTO CESARIANO 1 5 0 0 0,00 800,00 800,00

31309062 45080046 CURETAGEM PÓS-ABORTAMENTO 0 1 0 0 0,00 350,00 350,00

31309070 49050270 TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS (DERIVAÇÕES EM CIRURGIA FETAL)

2 6 0 0 0,00 1.030,00 1.030,00

31309089 45080160 GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA 2 3 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31309097 45080208 MATURAÇÃO CERVICAL PARA INDUÇÃO DE ABORTAMENTO OU TRABALHO DE PARTO 1 5 0 0 0,00 350,00 350,00

31309100 45080070 INVERSÃO UTERINA - REDUÇÃO MANUAL (SOMENTE QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA ADMISSÃO HOSPITALAR)

0 3 0 0 0,00 250,00 250,00

31309119 45080089 INVERSÃO UTERINA - TRATAMENTO CIRURGICO 2 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31309127 45080186 PARTO POR VIA VAGINAL 0 5 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31309151 45080220 REVISÃO OBSTÉTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL (INCLUI EXAME, DEQUITAÇÃO E SUTURA DE LACERAÇÕES ATÉ DE 2º GRAU)

0 2 0 0 0,00 400,00 400,00

31309178 45080210 ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO - VERSÃO CEFÁLICA EXTERNA 0 2 0 0 0,00 240,00 240,00

31309186 GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2 3 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31401015 49050176 BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA DE ENCÉFALO 2 5 0 0 0,00 1.667,00 1.667,00

31401031 49010662 CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCÓPICA 1 7 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

31401040 49010700 CRANIOTOMIA PARA REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO 1 5 0 0 0,00 1.250,00 1.250,00

31401058 49010140 DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA OU PERITONEAL 2 5 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31401066 49050184 DRENAGEM ESTEREOTÁXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU ABSCESSOS 2 6 0 0 0,00 1.667,00 1.667,00

31401074 49010204 HIPOFISECTOMIA 2 5 0 0 0,00 900,00 900,00

31401082 49050280 IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO 1 5 0 0 0,00 870,00 870,00

31401090 49010611 IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

1 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



31401104 49050222 IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

2 7 0 0 0,00 2.500,00 2.500,00

31401112 49050230 IMPLANTE ESTEREOTÁXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA 2 7 0 0 0,00 2.917,00 2.917,00

31401120 49050168 IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO

2 5 0 0 0,00 1.667,00 1.667,00

31401139 49050133 LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOÇÃO 2 5 0 0 0,00 1.250,00 1.250,00

31401147 49050125 LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE LESÕES INTRACRANIANAS COM REMOÇÃO 1 5 0 0 0,00 1.250,00 1.250,00

31401155 49010565 MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS 2 6 0 0 0,00 3.000,00 3.000,00

31401163 49010255 SINUSECTOMIA MAXILAR OU ETMOIDAL OU ESFENOIDAL OU FRONTAL ENDOSCÓPICA OU POR MICROSCOPIA, VIA ENDONASAL

2 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

31401171 49010280 MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA 2 6 0 0 0,00 3.500,00 3.500,00

31401198 49010441 PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONTANELA 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

31401201 49010298 RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL 2 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31401228 49050117 REVISÃO DE IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO (REVISÃO) 1 0 0 0 0,00 833,00 833,00

31401236 49010719 SISTEMA DE DERIVAÇÃO VENTRICULAR INTERNA COM VÁLVULAS (INSTALAÇÃO, RETIRADA OU REVISÕES)

2 6 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

31401244 49010492 TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA 1 3 0 0 0,00 500,00 500,00

31401252 49050257 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 2 7 0 0 0,00 2.917,00 2.917,00

31401260 49010174 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA LIQUÓRICA 2 5 0 0 0,00 1.400,00 1.400,00

31401279 49010301 TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MENINGOENCEFALOCELE 2 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31401287 49010514 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES CEREBRAIS COM OU SEM MICROSCOPIA 2 6 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31401295 49010018 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO ENCEFÁLICO 2 5 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

31401309 49010239 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA SUBDURAL CRÔNICO 2 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31401333 49050270 TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS 2 6 0 0 0,00 1.030,00 1.030,00

31401341 49050260 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES DA REGIÃO SELAR POR ACESSO ENDOSCÓPICO OU CONVENCIONAL

1 4 0 0 0,00 870,00 870,00

31401350 35020110 IMPLANTAÇÃO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA 0 0 0 0 0,00 1.333,00 1.333,00

31402011 49030043 CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA - RADICULOTOMIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 6 0 0 0,00 1.800,00 1.800,00

31402020 49050290 MICROCIRURGIA A CÉU ABERTO POR RADIOFREQUÊNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DREZOTOMIA - DREZ) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO

0 6 0 0 0,00 1.800,00 1.800,00

31402038 49060010 TAMPÃO SANGÜÍNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALÉIA PÓS PUNÇÃO (NÃO INDICADO NA PROFILAXIA DA CEFALÉIA)

0 2 0 0 0,00 230,00 230,00

31403018 49040049 BIÓPSIA DE NERVO 0 1 0 0 0,00 300,00 300,00

31403026 49050087 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO 1 0 0 0 0,00 417,00 417,00

31403034 49040103 DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR 1 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31403042 49040111 ENXERTO DE NERVO 2 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31403050 46060030 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR (PEDICULADO (1º ESTÁGIO)) 2 6 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

31403069 46060049 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR (PEDICULADO (2º ESTÁGIO)) 2 6 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

31403077 46060057 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR (NERVO VASCULARIZADO) 3 6 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

31403085 46060014 ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR (UM NERVO) 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



31403093 48040053 ENXERTO PARA REPARO DE NERVO (UM NERVO) 3 4 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31403107 46060073 EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS PERIFÉRICOS (COM OU SEM ENXERTO INTERFASCICULAR) 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31403115 48040045 EXCISÃO DE TUMORES DE NERVOS PERIFÉRICOS (COM OU SEM ENXERTO INTERFASCICULAR) 1 3 0 0 0,00 850,00 850,00

31403123 48040029 EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO (NEURÓLISE EXTERNA) 1 3 0 0 0,00 500,00 500,00

31403131 48040037 EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA 1 1 0 0 0,00 200,00 200,00

31403140 49050117 IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 1 0 0 0 0,00 833,00 833,00

31403158 48040088 LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO ÓSSEA 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

31403166 49050249 LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU MOVIMENTO ANORMAL

2 7 0 0 0,00 2.917,00 2.917,00

31403174 46060090 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORAÇÃO, NEURÓLISE E ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS LESÕES

3 7 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

31403182 46060081 MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORAÇÃO, NEURÓLISE 3 5 0 0 0,00 1.700,00 1.700,00

31403204 46060120 MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR (UM NERVO) 2 4 0 0 0,00 800,00 800,00

31403212 46060138 MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR (DOIS OU MAIS NERVOS) 2 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31403220 46060111 MICRONEURÓLISE (DOIS OU MAIS NERVOS) 2 4 0 0 0,00 900,00 900,00

31403239 46060103 MICRONEURÓLISE (ÚNICA) 2 3 0 0 0,00 700,00 700,00

31403255 46060162 MICRONEURORRAFIA (POR DEDO) 2 4 0 0 0,00 900,00 900,00

31403263 46060146 MICRONEURORRAFIA (ÚNICA) 2 4 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31403271 49040340 ANASTOMOSE ESPINO-FACIAL/HIPOGLOSSO-FACIAL 2 7 0 0 0,00 2.083,00 2.083,00

31403280 48040096 NEURÓLISE DAS SÍNDROMES COMPRESSIVAS 1 3 0 0 0,00 550,00 550,00

31403298 39060020 NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) 1 2 0 0 0,00 600,00 600,00

31403301 49040380 REPOSIÇÃO DE FÁRMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS 0 3 0 0 0,00 38,00 38,00

31403310 49040120 RESSECÇÃO DE NEUROMA 1 3 0 0 0,00 200,00 200,00

31403328 49040390 REVISÃO DE SISTEMA IMPLANTADO PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS 0 3 0 0 0,00 470,00 470,00

31403336 49050095 RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUÊNCIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 1 0 0 0 0,00 833,00 833,00

31403344 49050079 SIMPATECTOMIA 1 2 0 0 0,00 500,00 500,00

31403352 48040177 TRANSPOSIÇÃO DE NERVO 1 2 0 0 0,00 300,00 300,00

31403360 52080161 SÍNDROME DO CANAL CARPIANO - TRATAMENTO CRUENTO 1 2 0 0 0,00 400,00 400,00

31403379 49050300 SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 2 5 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

31403387 49040294 NEUROTOMIA 1 3 0 0 0,00 667,00 667,00

31404014 49010115 DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS 2 6 0 0 0,00 1.800,00 1.800,00

31404022 49040359 NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGÊMIO 2 7 0 0 0,00 2.083,00 2.083,00

31405010 49050010 BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

31405029 49050109 LESÃO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO 1 0 0 0 0,00 833,00 833,00

31405037 41130065 ESCALENOTOMIA (TRATAMENTO DA SÍNDROME DO DESFILADEIRO CÉRVICO TORÁCICO) 1 3 0 0 0,00 500,00 500,00

31501010 50040073 TRANSPLANTE DE CÓRNEA 1 4 0 0 0,00 2.000,00 2.000,00

31501028 50040180 RETIRADA DE CÓRNEA PARA TRANSPLANTE 0 0 0 0 0,00 660,00 660,00

31506011 56030290 TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR E DOADOR VIVO) 2 7 0 0 0,00 3.500,00 3.500,00

31506038 56030126 NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



31506046 NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA EM DOADOR VIVO 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

31601014 00050016 SESSÃO DE ACUPUNTURA - ATÉ 10 SESSÕES POR ANO 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

31602029 16010086 ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL 0 0 0 0 0,00 175,00 175,00

31602037 16010124 ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA REALIZAÇÃO DE BLOQUEIO NEUROLÍTICO 0 0 0 0 0,00 500,00 500,00

31602061 16010043 BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO LOMBAR 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

31602070 16010035 BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO CÉRVIO-TORÁCICO 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

31602088 16010140 BLOQUEIO DE ARTICULAÇÃO TÊMPOROMANDIBULAR 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

31602096 16010167 BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM ANESTÉSICO LOCAL 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

31602100 16010175 BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM NEUROLÍTICO 0 0 0 0 0,00 500,00 500,00

31602118 16010060 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO 0 0 0 0 0,00 175,00 175,00

31602126 16010159 BLOQUEIO FACETÁRIO PARA-ESPINHOSO 0 0 0 0 0,00 370,00 370,00

31602134 16010094 BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CÉRVICO-TORÁCICO 0 0 0 0 0,00 500,00 500,00

31602142 16010116 BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, SIMPÁTICO LOMBAR OU TORÁCICO 0 0 0 0 0,00 500,00 500,00

31602150 16010108 BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO 0 0 0 0 0,00 500,00 500,00

31602169 16010051 BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM CORTICÓIDE 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

31602177 16010132 BLOQUEIO SIMPÁTICO POR VIA VENOSA 0 0 0 0 0,00 175,00 175,00

31602185 16010130 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 1 0 0 0,00 164,00 164,00

31602207 16030052 INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA ANALGESIA EM DOR AGUDA OU CRÔNICA, POR QUALQUER VIA

0 0 0 0 0,00 370,00 370,00

31602223 16010078 PASSAGEM DE CATÉTER PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

31602290 16020200 ANESTESIA PARA RADIOTERAPIA EXTERNA 0 0 0 0 0,00 370,00 370,00

40101010 20010010 ECG CONVENCIONAL 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40101029 20010265 ECG DE ALTA RESOLUÇÃO 0 0 0 0 0,00 104,00 104,00

40101037 20010036 TESTE ERGOMÉTRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO

0 0 0 0 0,00 258,00 258,00

40101045 20010028 TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO

0 0 0 0 0,00 220,00 220,00

40101053 20010281 ESTUDO DA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA 0 0 0 0 0,00 63,00 63,00

40101061 29020280 ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO COMPLETO (ESPIROMETRIA FORÇADA, CONSUMO DE O2, PRODUÇÃO DE CO2 E DERIVADOS, ECG, OXIMETRIA)

0 0 0 0 0,00 500,00 500,00

40102025 43040233 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL 0 0 0 0 0,00 417,00 417,00

40102033 43040233 MANOMETRIA ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK - 1ª SESSÃO 0 0 0 0 0,00 417,00 417,00

40102041 43040233 MANOMETRIA ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK - DEMAIS SESSÕES 0 0 0 0 0,00 417,00 417,00

40102050 43010215 MANOMETRIA ESOFÁGICA COM TESTE PROVOCATIVO 0 0 0 0 0,00 417,00 417,00

40102068 43010215 MANOMETRIA ESOFÁGICA SEM TESTE PROVOCATIVO 0 0 0 0 0,00 417,00 417,00

40102076 43010210 MANOMETRIA ESOFÁGICA PARA LOCALIZAÇÃO DOS ESFÍNCTERES PRÉ-PH-METRIA 0 0 0 0 0,00 417,00 417,00

40102084 43010202 PH-METRIA ESOFÁGICA (COMPUTADORIZADA COM UM CANAL) 0 0 0 0 0,00 700,00 700,00

40102092 43010202 PH-METRIA ESOFÁGICA (COMPUTADORIZADA COM 2 CANAIS) 0 0 0 0 0,00 700,00 700,00

40102106 43010202 PH-METRIA ESOFÁGICA (COMPUTADORIZADA COM TRÊS CANAIS) 0 0 0 0 0,00 700,00 700,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40103056 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE ESTADO ESTÁVEL - PEAEE (STEAD STATE) 0 0 0 0 83,06 237,04 320,10

40103064 51010194 PESQUISA DE POTÊNCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) - COM OU SEM ANESTESIA GERAL 0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

40103072 51010020 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR 0 0 0 0 0,00 90,00 90,00

40103080 51010038 AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR CONDICIONADA 0 0 0 0 0,00 140,00 140,00

40103099 51010046 AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAÇÃO/INTELIGIBILIDADE (LOGOAUDIOMETRIA) 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40103110 51010070 AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA / AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40103137 50010328 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA (MONOCULAR) 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

40103170 22010017 ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

40103188 22010297 EEG INTRA-OPERATÓRIO PARA MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA NÃO NEUROLÓGICA (EEG/IO) (POR HORA DE MONITORIZAÇÃO)

0 0 0 0 0,00 292,00 292,00

40103196 22010370 ELETROENCEFALOGRAMA DIGITAL QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) COM OU SEM ANÁLISE DE COERÊNCIA

0 0 0 0 0,00 373,00 373,00

40103200 22010041 ELETROENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE CEREBRAL, SONO, SEDAÇÃO, EEG PROLONGADO

0 0 0 0 0,00 240,00 240,00

40103234 22010050 ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA - SONO E VIGÍLIA 0 0 0 0 0,00 240,00 240,00

40103242 50010077 ELETRO-OCULOGRAFIA (MONOCULAR) 0 0 0 0 0,00 180,00 180,00

40103250 22010246 ELETRO-RETINOGRAFIA (ERG) (MONOCULAR) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40103269 22010254 ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOC) (BILATERAL) - COM OU SEM ANESTESIA GERAL 0 0 0 0 0,00 292,00 292,00

40103277 22010300 ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA (ECOG) (POR HORA DE MONITORIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 417,00 417,00

40103285 51010470 ELETROGLOTOGRAFIA 0 0 0 0 0,00 175,00 175,00

40103307 51010097 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE FACE (PARALISIA FACIAL) 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

40103315 22010132 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII 0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

40103323 22010133 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS 0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

40103331 22010134 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII 0 0 0 0 0,00 600,00 600,00

40103366 22010380 ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL 0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

40103374 22010130 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO

0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

40103382 22010390 EMG PARA MONITORAÇÃO DE QUIMODENERVAÇÃO (POR SESSÃO) 0 0 0 0 0,00 414,00 414,00

40103390 22010211 EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

40103404 51010488 ESPECTROGRAFIA VOCAL 0 0 0 0 0,00 208,00 208,00

40103412 51010119 GUSTOMETRIA 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40103439 51010127 IMPEDANCIOMETRIA (MEDIDAS DE IMITÂNCIA ACÚSTICA) 0 0 0 0 0,00 90,00 90,00

40103447 51010135 MÉTODO DE PROETZ (POR SESSÃO) 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40103463 51010399 EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS (TRANSIENTES OU PRODUTO DE DISTORÇÃO) - TESTE DA ORELHINHA

0 0 0 0 0,00 125,00 125,00

40103480 51010186 PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VIII PAR 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40103501 51010305 PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40103510 22010270 POLIGRAFIA DE RECÉM-NASCIDO (PG/RN) 0 0 0 0 0,00 417,00 417,00

40103528 22010149 POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA (INCLUI POLISSONOGRAMAS) 0 0 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40103536 22010149 POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA (INCLUI POLISSONOGRAMAS) 0 0 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

40103544 22010149 POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA COM TESTE DE CPAP NASAL 0 0 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

40103560 22010181 POTENCIAL EVOCADO - P300 0 0 0 0 0,00 500,00 500,00

40103579 22010114 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA (PEA-ML) (BILATERAL) 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

40103587 22010400 POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA LOCALIZAÇÃO FUNCIONAL DA ÁREA CENTRAL (MONITORIZAÇÃO POR HORA - ATÉ 3 HORAS)

0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

40103595 22010173 POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-CORTICAL (PEGC) 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

40103609 22010220 POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM (BILATERAL) 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

40103617 22010165 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES (PESS) - POR MEMBRO 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

40103625 22010122 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS SUPERIORES (PESS) - POR MEMBRO 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

40103633 22010106 POTENCIAL VISUAL EVOCADO (PEV) 0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

40103641 51010500 PROVAS DE FUNÇÃO TUBÁRIA 0 0 0 0 0,00 42,00 42,00

40103650 51010283 TESTES VESTIBULARES (REGISTRO DO NISTAGMO PENDULAR) 0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

40103668 51010208 RINOMANOMETRIA 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40103722 51010275 TESTES VESTIBULARES (FÍSTULA PERILINFÁTICA COM ELETRONISTAGMOGRAFIA) 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40103730 22010262 TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO (TLMS) 0 0 0 0 0,00 334,00 334,00

40103757 22010289 VÍDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA - (VÍDEO EEG/NT) (12 HORAS) 0 0 0 0 0,00 833,00 833,00

40104010 25010131 AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINÉTICA) - POR ARTICULAÇÃO 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

40104036 25010026 CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO PERIFÉRICO 0 0 0 0 0,00 68,00 68,00

40104125 25010140 SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAÇÃO DO MOVIMENTO QUE INCLUI VÍDEO ACOPLADO À PLATAFORMA DA FORÇA E ELETROMIOGRAFIA

0 0 0 0 0,00 917,00 917,00

40105016 29020042 DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40105024 DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR DILUIÇÃO DE GASES 0 0 0 0 0,00 74,00 74,00

40105032 DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40105040 29020123 MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBONO 0 0 0 0 0,00 180,00 180,00

40105059 19010273 MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO 0 0 0 0 0,00 8,00 8,00

40105067 19010281 MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (SERIADA - POR 3 SEMANAS) 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40105075 29020204 PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA) - COM OU SEM BD 0 0 0 0 0,00 280,00 280,00

40105083 29020271 RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR OSCILOMETRIA 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40105091 29020255 RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR PLETISMOGRAFIA 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40105148 19010290 ESPIROMETRIA 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40201015 45010161 AMNIOSCOPIA 0 0 0 0 0,00 25,00 25,00

40201023 45010021 ANUSCOPIA 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40201031 24030040 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA 0 2 0 0 0,00 500,00 500,00

40201058 24030015 BRONCOSCOPIA COM OU SEM BIÓPSIA, ASPIRADO, ESCOVADO, LAVADO BRONCOALVEOLAR, PUNÇÃO, CATETER PROTEGIDO E CURETA (BILATERAL)

0 2 0 0 0,00 300,00 300,00

40201066 56010036 CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

40201074 23010010 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA 0 0 0 0 0,00 650,00 650,00

40201082 23010029 COLONOSCOPIA 0 0 0 0 0,00 650,00 650,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40201090 23010021 COLONOSCOPIA (COM MAGNIFICAÇÃO DE IMAGEM) 0 0 0 0 0,00 650,00 650,00

40201104 33010080 ECOENDOSCOPIA ALTA (ULTRASSOM ENDOSCÓPICO) COM OU SEM PUNÇÃO POR AGULHA 0 0 2 0,38 150,00 150,00 300,00

40201112 33010080 ECOENDOSCOPIA BAIXA (ULTRASSOM ENDOSCÓPICO) COM OU SEM PUNÇÃO POR AGULHA 0 0 2 0,38 150,00 150,00 300,00

40201120 23010037 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 0 0 0 0 0,00 240,00 240,00

40201139 23020148 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (COM MAGNIFICAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40201147 23010020 ENTEROSCOPIA 0 0 0 0 0,00 650,00 650,00

40201155 45010137 HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA COM OU SEM BIÓPSIA 0 2 0 0 0,00 240,00 240,00

40201163 23010045 LAPAROSCOPIA 0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

40201171 23010061 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL SEM POLIPECTOMIA E/OU MUCOSECTOMIA 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40201180 23010053 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA SEM POLIPECTOMIA E/OU MUCOSECTOMIA 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40201198 51010437 VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO COM ÓTICA FLEXÍVEL 0 0 0 0 0,00 292,00 292,00

40201201 51010429 VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO COM ÓTICA RÍGIDA 0 0 0 0 0,00 167,00 167,00

40201210 51010410 VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA FLEXÍVEL 0 0 0 0 0,00 292,00 292,00

40201228 51010411 VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA RÍGIDA 0 0 0 0 0,00 292,00 292,00

40201236 51010461 VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL 0 0 0 0 0,00 417,00 417,00

40201244 51010461 VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO 0 0 0 0 0,00 417,00 417,00

40201252 51010453 VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL 0 0 0 0 0,00 292,00 292,00

40201260 51010445 FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO 0 0 0 0 0,00 167,00 167,00

40201279 56040784 URETEROSCOPIA FLEXÍVEL (UNILATERAL) 1 0 0 0 0,00 833,00 833,00

40201287 56010117 URETEROSCOPIA RÍGIDO (UNILATERAL) 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40201309 AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO (FEES) 0 0 0 0 0,00 350,00 350,00

40201333 23020148 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (COM CROMOSCOPIA) 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40202011 51060310 ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA ENDOSCÓPICA 1 3 0 0 0,00 470,00 470,00

40202038 23020148 BIÓPSIA OU CITOLOGIA (ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA) 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40202046 23020199 BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA 0 0 0 0 0,00 180,00 180,00

40202054 24030040 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO 0 2 0 0 0,00 500,00 500,00

40202062 43030350 CECOSTOMIA 1 3 0 0 0,00 800,00 800,00

40202070 56030193 NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA (COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE OU DRENO) 2 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

40202089 COLAGEM DE FÍSTULA POR VIA ENDOSCÓPICA 0 0 0 0 0,00 407,41 407,41

40202097 24050016 COLOCAÇÃO DE CÂNULA SOB ORIENTAÇÃO ENDOSCÓPICA 0 3 0 0 0,00 500,00 500,00

40202100 24050024 COLOCAÇÃO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRÔNQUICA 0 3 0 0 0,00 500,00 500,00

40202119 23020016 COLOCAÇÃO DE PRÓTESES COLEDOCIANAS POR VIA ENDOSCÓPICA 0 0 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

40202127 24050032 COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL E BRÔNQUICA 0 4 0 0 0,00 708,00 708,00

40202135 23010025 COLONOSCOPIA (COM MAGNIFICAÇÃO E TATUAGEM) 0 0 0 0 0,00 650,00 650,00

40202143 23020229 DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA 0 0 0 0 0,00 600,00 600,00

40202151 24050040 DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA COM LASER OU ELETROCAUTÉRIO 0 4 0 0 0,00 708,00 708,00

40202160 24050059 DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA POR BRONCOASPIRAÇÃO 0 2 0 0 0,00 417,00 417,00

40202178 24010073 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM DILATAÇÃO DE ESTENOSE - LARINGO-TRAQUEO- BRÔNQUICA



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



(POR SESSÃO) 0 1 0 0 0,00 200,00 200,0040202186 23020024 DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO 0 0 0 0 0,00 280,00 280,00

40202194 23020310 DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA 0 0 0 0 0,00 280,00 280,00

40202208 23020113 DIVERTICULOTOMIA 0 0 0 0 0,00 580,00 580,00

40202216 23020180 DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA 0 0 0 0 0,00 380,00 380,00

40202259 23020059 ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO (POR SESSÃO) 0 0 0 0 0,00 280,00 280,00

40202267 23020288 ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA 0 0 0 0 0,00 580,00 580,00

40202283 23020121 GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA 0 0 0 0 0,00 580,00 580,00

40202291 23020245 HEMOSTASIA MECÂNICA E/OU TÉRMICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO 0 0 0 0 0,00 380,00 380,00

40202305 23020172 HEMOSTASIA TÉRMICA POR ENDOSCOPIA 0 0 0 0 0,00 380,00 380,00

40202313 23020210 HEMOSTASIAS DE CÓLON 0 0 0 0 0,00 380,00 380,00

40202330 23020310 INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA 0 0 0 0 0,00 280,00 280,00

40202348 23020067 INTRODUÇÃO DE PRÓTESES DO ESÔFAGO 0 0 0 0 0,00 580,00 580,00

40202356 23020300 JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA 0 0 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

40202364 24010049 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA RETIRADA DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA 0 1 0 0 0,00 400,00 400,00

40202372 51060027 LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXÍVEL) 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

40202399 24010030 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA SEM MICROSCOPIA PARA RETIRADA DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA 0 1 0 0 0,00 320,00 320,00

40202410 24010022 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXÍVEL)

0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

40202429 24010014 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO OU FLEXÍVEL) 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40202437 51060019 LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNÓSTICO 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

40202445 24010080 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAÇÃO ORO OU NASOTRAQUEAL 0 0 0 0 0,00 495,00 495,00

40202470 23010070 MUCOSECTOMIA 0 0 0 0 0,00 600,00 600,00

40202488 51010380 NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNÓSTICO E/OU BIÓPSIA (ENDOSCOPIA) 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

40202496 23020085 BIÓPSIA (PAPILOTOMIA) 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40202500 23020340 PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU PANCREÁTICA SEM COLOCAÇÃO DE PROTESE OU DRENO 0 0 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

40202518 23010080 ENDOSCOPIA COM PAPILOTOMIA 0 0 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

40202526 23020340 PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU PANCREÁTICA COM COLOCAÇÃO DE PROTESE OU DRENO (PARA RETIRADA DE CÁLCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR)

0 0 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

40202534 23020130 PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL 0 0 0 0 0,00 340,00 340,00

40202542 23020091 POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS) 0 0 0 0 0,00 600,00 600,00

40202550 23020075 POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS) 0 0 0 0 0,00 480,00 480,00

40202569 23020202 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO DO CÓLON 0 0 0 0 0,00 430,00 430,00

40202577 23020105 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO 0 0 0 0 0,00 330,00 330,00

40202585 24050075 RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO ENDOBRÔNQUICO 0 3 0 0 0,00 625,00 625,00

40202593 24050083 RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA OU POLIPO POR BRONCOSCOPIA 0 3 0 0 0,00 708,00 708,00

40202607 23020237 TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40202615 23020298 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E TESTE DE UREASE 0 0 0 0 0,00 270,00 270,00

40202623 55030122 TRAQUEOSTOMIA (POR PUNÇÃO) 1 2 0 0 0,00 333,00 333,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40202631 24050091 TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE HEMOPTISE 0 4 0 0 0,00 708,00 708,00

40202640 53040295 URETROTOMIA ENDOSCÓPICA 0 2 0 0 0,00 300,00 300,00

40202666 23010022 COLONOSCOPIA (COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA) 0 0 0 0 0,00 650,00 650,00

40202674 23010023 COLONOSCOPIA (COM DILATAÇÃO SEGMENTAR) 0 0 0 0 0,00 650,00 650,00

40202682 23010061 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM POLIPECTOMIA E/OU MUCOSECTOMIA 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40202690 43040225 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40202704 23010024 COLONOSCOPIA (COM ESTENOSTOMIA) 0 0 0 0 0,00 650,00 650,00

40202712 23010026 COLONOSCOPIA (COM MUCOSECTOMIA) 0 0 0 0 0,00 650,00 650,00

40202720 43040225 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40202739 23010053 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA COM POLIPECTOMIA E/OU MUCOSECTOMIA 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40202747 23020148 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (COM CROMOSCOPIA E BIÓPSIA) 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40202763 24010065 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXÉRESE DE PAPILOMA/TUMOR 0 2 0 0 0,00 600,00 600,00

40301010 28012070 3-METIL HISTIDINA, DOSAGEM NO SORO 0 0 0 0 0,00 91,00 91,00

40301028 28011171 5-NUCLEOTIDASE 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40301036 28012020 PARACETAMOL (ACETAMINOFENO) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40301044 28011820 ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40301060 28010027 ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C) 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40301087 28010060 ÁCIDO FÓLICO (FOLATO) 0 0 0 0 0,00 85,00 85,00

40301109 28010116 ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO) 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40301117 28012120 ÁCIDO ORÓTICO (OROTATO) 0 0 0 0 0,00 83,00 83,00

40301125 28010132 ÁCIDO OXÁLICO (OXALATO) 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40301133 28010140 ÁCIDO PIRÚVICO (PIRUVATO) 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40301141 28010159 ÁCIDO SIÁLICO 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40301150 28010175 ÁCIDO ÚRICO 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40301168 28010183 ÁCIDO VALPRÓICO 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40301184 28010086 ÁCIDOS GRAXOS LIVRES 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40301192 28011830 ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) 0 0 0 0 0,00 760,00 760,00

40301206 28011840 ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO 0 0 0 0 0,00 835,00 835,00

40301214 28011845 ACILCARNITINAS, PERFIL QUANTITATIVO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO 0 0 0 0 0,00 835,00 835,00

40301222 28011240 ALBUMINA 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40301230 28010205 ALDOLASE 0 0 0 0 0,00 27,00 27,00

40301249 28010221 ALFA-1-ANTITRIPSINA, DOSAGEM NO SORO 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40301257 28010230 ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40301265 28010248 ALFA-2-MACROGLOBULINA 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40301273 28011490 ALUMÍNIO 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40301281 28010256 AMILASE 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40301290 28011930 AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO 0 0 0 0 0,00 562,00 562,00

40301303 28010698 DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS (AMIODARONA) 0 0 0 0 0,00 70,00 70,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40301311 28012100 DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS (AMILTRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA)) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40301320 28010264 AMÔNIA 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40301346 28011503 DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS (CADA) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40301354 28011678 APOLIPOPROTEÍNA A (APO A) 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40301362 28011670 APOLIPOPROTEÍNA B (APO B) 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40301370 28011651 DOSAGEM DE BARBITÚRICOS(CADA) 0 0 0 0 0,00 70,00 70,00

40301389 28010272 BETA-GLICURONIDASE 0 0 0 0 0,00 17,00 17,00

40301397 28010299 BILIRRUBINAS (TOTAL, DIRETA E INDIRETA) 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40301400 28010329 CÁLCIO (SANGUE E URINA) 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40301419 28010337 CÁLCIO IÔNICO (SANGUE E URINA) 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40301427 28010345 CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40301435 28010353 DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES (CARBAMAZEPINA) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40301460 28010361 CAROTENO 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40301478 28010370 CERULOPLASMINA 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40301486 28011660 DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES (CICLOSPORINA, METHOTREXATE, ETC) (CADA) 0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

40301494 28010400 CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO (SANGUE E URINA) 0 0 0 0 0,00 25,00 25,00

40301508 28010426 CLEARANCE DE CREATININA (SANGUE E URINA) 0 0 0 0 0,00 25,00 25,00

40301516 28010434 CLEARANCE DE FOSFATO (SANGUE E URINA) 0 0 0 0 0,00 25,00 25,00

40301524 28010450 CLEARANCE DE URÉIA 0 0 0 0 0,00 25,00 25,00

40301540 28012100 DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS (CLOMIPRAMINA) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40301559 28010469 CLORO 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40301567 28010485 COBRE 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40301583 28010493 COLESTEROL (HDL) 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40301591 28011511 COLESTEROL (LDL) 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40301605 28010507 COLESTEROL TOTAL 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40301621 28010531 CREATINA 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40301630 28010540 CREATININA (SANGUE E URINA) 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40301648 28010558 CREATINO FOSFOQUINASE 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40301656 28010567 CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - MASSA 0 0 0 0 0,00 59,00 59,00

40301664 28010566 CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - ATIVIDADE 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40301672 28140133 AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA (CROMATOGRAFIA) 0 0 0 0 0,00 83,00 83,00

40301680 28010604 CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA 0 0 0 0 0,00 65,00 65,00

40301699 28010620 DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40301702 28010639 DESIDROGENASE GLUTÂMICA 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40301729 28010655 DESIDROGENASE LÁCTICA 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40301737 28010663 DESIDROGENASE LÁCTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40301745 28010671 DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS (DIAZEPAM E SIMILARES (CADA)) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40301753 28010680 DOSAGEM DE DIGITÁLICOS (DIGITOXINA OU DIGOXINA) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40301761 28010736 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40301770 28010710 ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40301788 28010728 ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40301796 28011694 ENOLASE NEURÔNIO-ESPECÍFICA 0 0 0 0 0,00 167,00 167,00

40301800 28010744 ETOSUXIMIDA 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40301818 28011481 FENILALANINA, DOSAGEM (TESTE DO PEZINHO) 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40301826 28010752 DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES (FENITOÍNA) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40301834 28010760 DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES(FENOBARBITAL) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40301842 28010809 FERRO SÉRICO 0 0 0 0 0,00 18,00 18,00

40301850 28010817 FORMALDEÍDO 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40301869 28010833 FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA 0 0 0 0 0,00 22,00 22,00

40301885 28010850 FOSFATASE ALCALINA 0 0 0 0 0,00 18,00 18,00

40301893 28010868 FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS 0 0 0 0 0,00 55,00 55,00

40301907 28011740 FOSFATASE ALCALINA FRAÇÃO ÓSSEA 0 0 0 0 0,00 90,00 90,00

40301915 28010876 FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40301923 28010884 FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOMIELINA) - AVALIAÇÃO DA MATURIDADE PULMONAR FETAL 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40301931 28010892 FÓSFORO (SANGUE E URINA) 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40301940 28010906 FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40301958 28011554 FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICOSILADAS) 0 0 0 0 0,00 45,00 45,00

40301966 28010914 FRUTOSE 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40301974 28010922 GALACTOSE 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40301982 28012140 GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 142,00 142,00

40301990 28010957 GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40302016 28010965 GASOMETRIA (PH, PCO2, TCO2, PO2, SAT O2, HCO3, EXCESSO DE BASE) 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40302024 28011759 GASOMETRIA + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + GlGLICOSE + LACTATO (QUANDO EFETUADO NO GASÔMETRO)

0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40302032 28011562 GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM GLICOSE 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40302040 28010973 GLICOSE 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40302059 28010981 GLICOSE-6-FOSFATO DEHIDROGENASE (G6PD) 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40302067 28011015 HAPTOGLOBINA 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40302075 28011023 HEMOGLOBINA GLICOSILADA (A1 TOTAL) (HbAlc) 0 0 0 0 0,00 45,00 45,00

40302083 28011031 HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40302091 HEXOSAMINIDASE A, PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0 0 0,00 142,00 142,00

40302105 28011040 HIDROXIPROLINA 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40302113 28011791 HOMOCISTEÍNA 0 0 0 0 0,00 592,00 592,00

40302121 28012100 DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS (IMIPRAMINA, DESIPRAMINA (CADA)) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40302130 28011767 AMILASE TOTAL E PANCREÁTICA 0 0 0 0 0,00 90,00 90,00

40302156 28011503 DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS (ISONIAZIDA) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40302164 28011570 LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40302180 28010698 DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS (LIDOCAINA) 0 0 0 0 0,00 70,00 70,00

40302199 28011082 LIPASE 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40302229 28011112 LÍTIO 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40302237 28011120 MAGNÉSIO 0 0 0 0 0,00 16,00 16,00

40302245 28011708 MIOGLOBINA (DOSAGEM) 0 0 0 0 0,00 58,00 58,00

40302270 28011180 OSMOLALIDADE 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40302288 28011775 DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES (OXCARBAZEPINA) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40302296 28012110 PIRUVATO QUINASE (TRIAGEM PARA DEFICIÊNCIA) 0 0 0 0 0,00 248,00 248,00

40302300 28011201 PORFIRINAS, FRACIONAMENTO (QUANTITATIVAS (CADA)) 0 0 0 0 0,00 18,00 18,00

40302318 28011210 POTÁSSIO 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40302326 28011890 PRÉ-ALBUMINA 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40302334 28011236 DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES (PRIMIDONA) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40302342 28010698 DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS (PROCAINAMIDA) 0 0 0 0 0,00 70,00 70,00

40302350 31120482 DROGAS (IMUNOPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGITÁLICO, ETC) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40302377 28011600 PROTEÍNAS TOTAIS 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40302385 28011244 GLOBULINA (PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA) 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40302393 28010698 DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS (QUINIDINA) 0 0 0 0 0,00 70,00 70,00

40302415 28011619 SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40302423 28011279 SÓDIO 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40302431 28011900 SUCCINIL ACETONA (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 793,00 793,00

40302458 28011660 DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES (TACROLIMUS) 0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

40302474 28011333 DOSAGEM DE TEOFILINA 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40302482 28011325 TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS (ATÉ 6 DOSAGENS) 0 0 0 0 0,00 90,00 90,00

40302490 28012130 TIROSINA 0 0 0 0 0,00 58,00 58,00

40302504 28011368 TRANSAMINASE OXALACÉTICA (ASPARTATO AMINOTRANSFERASE) 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40302512 28011376 TRANSAMINASE PIRÚVICA (ALANINA AMINOTRANSFERASE) 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40302520 28011384 TRANSFERRINA 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40302539 28010671 DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS (TRIAZOLAM E SIMILARES (CADA)) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40302547 28011392 TRIGLICERÍDEOS 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40302555 28012100 DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS (TRIMIPRAMINA) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40302563 28011716 TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) 0 0 0 0 0,00 58,00 58,00

40302571 28011783 TROPONINA 0 0 0 0 0,00 85,50 85,50

40302580 28011414 URÉIA 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40302598 28011422 UROBILINOGÊNIO 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40302601 28011724 VITAMINA A (DOSAGEM) 0 0 0 0 0,00 71,00 71,00

40302628 28011940 XILOSE, TESTE DE ABSORÇÃO 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40302636 28011090 LIPÍDIOS TOTAIS 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40302644 28011589 MALTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40302652 28011597 MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40302660 28011139 ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA - MUCOPROTEÍNAS 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40302679 28011643 OCITOCINASE 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40302695 28011520 COLESTEROL (VLDL) 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40302709 28012090 TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE 0 0 0 0 0,00 43,00 43,00

40302717 28011850 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 91,00 91,00

40302725 28011860 IMUNOFIXAÇÃO PARA PROTEÍNAS (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 270,00 270,00

40302733 28011023 HEMOGLOBINA GLICOSILADA (FRAÇÃO A1) (HbAlc) 0 0 0 0 0,00 45,00 45,00

40302741 28010760 DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES (LAMOTRIGINA) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40302750 28011104 PERFIL LIPÍDICO / LIPIDOGRAMA (LIPÍDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICERÍDIOS E ELETROFORESE LIPOPROTEÍNAS)

0 0 0 0 0,00 70,00 70,00

40302768 28011870 PAPP-A 0 0 0 0 0,00 260,00 260,00

40302776 28011880 PEPTÍDEO NATRIURÉTICO 0 0 0 0 0,00 223,00 223,00

40302830 28012150 VITAMINA D3 COLECALCIFEROL (25-OH-D3) 0 0 0 0 0,00 248,00 248,00

40303012 28030222 ALFA-1-ANTITRIPSINA 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40303020 28030133 SWAB ANAL, PESQUISA DE OVOS DE ENTEROBIUS VERMICULARIS 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40303039 28030010 COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMÔNIA, ÁCIDOS COPROLOGIA ORGÂNICOS E INTERPRETAÇÃO)

0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40303055 28030060 GORDURA FECAL, DOSAGEM 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40303063 28030087 HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE PROTOZOÁRIOS 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40303071 28030095 IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS, EXAME DE FRAGMENTOS NAS FEZES 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40303080 28030109 LARVAS, PESQUISA NAS FEZES 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40303098 28030117 LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PESQUISA DAS FEZES 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40303101 28030125 LEVEDURAS, PESQUISA NAS FEZES 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40303110 28030141 EXAME PARASITOLÓGICO DAS FEZES (MÍNIMO 3 MÉTODOS) 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40303128 28030150 EXAME PARASITOLÓGICO DAS FEZES COM MÉTODO DE CONSERVAÇÃO E COLHEITA MÚLTIPLA (COM FORNECIMENTO DO LÍQUIDO CONSERVANTE)

0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40303136 28030176 SANGUE OCULTO, PESQUISA 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40303144 28030184 SCHISTOSOMA MANSONI, PESQUISA DE OVOS EM FRAGMENTOS DE MUCOSA APÓS BIÓPSIA RETAL 0 0 0 0 0,00 25,00 25,00

40303152 28030249 SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40303160 28030206 TRIPSINA NAS FEZES, PROVA DE DIGESTÃO DA GELATINA 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40303179 28030065 ESTEATÓCRITO 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40303187 28030052 ESTERCOBILINOGÊNIO FECAL (DOSAGEM) 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40304019 28041003 ANTICOAGULANTE LÚPICO 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40304027 28040040 GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA (ANTICORPO ANTI A E B) 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40304035 28040031 ANTICORPOS ANTIPLAQUETÁRIOS 0 0 0 0 0,00 93,00 93,00

40304043 28040058 ANTICORPOS IRREGULARES 0 0 0 0 0,00 135,00 135,00

40304051 28040082 ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A TEMPERATURA AMBIENTE E 37º E TESTE



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



INDIRETO DE COOMBS) 0 0 0 0 0,00 40,00 40,0040304060 28040090 ANTITROMBINA III (DOSAGEM) 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40304078 28041011 ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGÊNIO (TPA) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40304086 28041186 CONTAGEM DE CÉLULAS CD34 / CD45 POSITIVAS 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40304094 28040120 CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE INESPECÍFICA, FOSFATASE ALCALINA LEUCOCITÁRIA, PAS, MIELOPEROXIDASE, SUDAN BLACK B, PERLS (CADA)

0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40304108 28040155 TESTE DE COOMBS DIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E COMPLEMENTO 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40304116 28040163 ENZIMAS ERITROCITÁRIAS 0 0 0 0 0,00 27,00 27,00

40304132 28040198 FALCIZAÇÃO, TESTE DE 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40304140 28040309 FATOR 4 PLAQUETÁRIO (DOSAGENS) 0 0 0 0 0,00 53,00 53,00

40304159 28040201 FATOR II, DOSAGEM/ATIVIDADE 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40304167 28040260 FATOR IX, DOSAGEM/ATIVIDADE 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40304175 28040210 FATOR V, DOSAGEM/ATIVIDADE 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40304183 28040236 FATOR VIII, DOSAGEM/ATIVIDADE 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40304191 28040244 FATOR DE VON WILLEBRAND, ANTÍGENO (FATOR VIII) 0 0 0 0 0,00 53,00 53,00

40304205 28040252 FATOR VIII, INIBIDOR 0 0 0 0 0,00 53,00 53,00

40304213 28040228 FATOR X, DOSAGEM/ATIVIDADE 0 0 0 0 0,00 53,00 53,00

40304221 28040279 FATOR XI, DOSAGEM/ATIVIDADE 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40304230 28040287 FATOR XII, DOSAGEM/ATIVIDADE 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40304248 28040295 FATOR XIII, ATIVIDADE (PESQUISA) 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40304256 28040325 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI RHO(D) + ANTI RH(C) + ANTI RH(E)) 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40304264 28040333 FIBRINOGÊNIO (DOSAGEM) 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40304272 28040341 FILÁRIA, PESQUISA 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40304280 28040317 GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA (FATOR RH) 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40304299 28040350 GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR RHO (INCLUI DU) 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40304302 28040368 TESTE DE HAM (HEMÓLISE ÁCIDA) 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40304310 28040376 HEINZ, CORPÚSCULOS, PESQUISA 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40304329 28040392 HEMOGLOBINA FETAL (PESQUISA) 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40304337 28040414 HEMATÓCRITO, DETERMINAÇÃO DO 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40304345 28040422 HEMOGLOBINA, DOSAGEM 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40304353 28040430 HEMOGLOBINA, ELETROFORESE 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40304361 28040481 HEMOGRAMA COMPLETO 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40304370 28040490 HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS) 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40304388 28040503 HEMOSSIDERINA (SANGUE OU URINA) 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40304418 28040520 HEMOGRAMA COMPLETO [LEUCÓCITOS, CONTAGEM) 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40304434 28040546 META-HEMOGLOBINA 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40304450 28040589 PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO (POR AGENTE AGREGANTE - CADA) 0 0 0 0 0,00 66,00 66,00

40304469 28040597 PLASMINOGÊNIO, DOSAGEM 0 0 0 0 0,00 27,00 27,00

40304477 28040600 PLASMÓDIO, PESQUISA 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00



Hora:

Pág.:

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19/06/2015



40304485 28040554 MIELOGRAMA (ASPIRAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40304493 28040619 DÍMERO D (QUALITATIVO) (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40304507 28041097 PROTEÍNA C, FUNCIONAL 0 0 0 0 0,00 125,00 125,00

40304515 28041100 PROTEÍNA S, FUNCIONAL 0 0 0 0 0,00 125,00 125,00

40304523 28040910 ZINCOPROTOPORFIRINA 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40304531 28040643 COAGULOGRAMA (PROVA DO LAÇO) 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40304540 28040651 RESISTÊNCIA GLOBULAR 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40304558 28040660 CONTAGEM DE RETICULÓCITOS 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40304566 28040678 RETRAÇÃO DO COÁGULO 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40304574 28041127 RISTOCETINA, CO-FATOR 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40304582 28040694 TEMPO DE COAGULAÇÃO 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40304590 28040732 TEMPO DE PROTROMBINA (TPAP - RNI) 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40304612 28041135 TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY ( 1 A 7 MINUTOS) 0 0 0 0 0,00 33,00 33,00

40304620 28040783 TEMPO DE TROMBINA 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40304639 28040791 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40304647 28040848 TRYPANOSOMA CRUZII, PESQUISA 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40304655 28040856 TROMBOELASTOGRAMA 0 0 0 0 0,00 93,00 93,00

40304671 28041170 ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO 0 0 0 0 0,00 420,00 420,00

40304680 28041190 FATOR VII, ATIVIDADE 0 0 0 0 0,00 139,00 139,00

40304698 28040295 FATOR XIII, ATIVIDADE (DOSAGEM) 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40304701 28041200 IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA 0 0 0 0 0,00 673,00 673,00

40304710 28041210 IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINÚRIA PAROXISTICA NOTURNA 0 0 0 0 0,00 592,00 592,00

40304728 28041062 IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS E CRÔNICAS, SINDROME MIELODISPLÁSICA E TRANSTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS (LEUCEMIAS AGUDAS)

0 0 0 0 0,00 1.083,00 1.083,00

40304736 28041220 IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMAS NÃO-HODGKIN/ SINDROMES LINFOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS 0 0 0 0 0,00 430,00 430,00

40304752 28041230 INIBIDOR DO FATOR IX, DOSAGEM OU PESQUISA 0 0 0 0 0,00 321,00 321,00

40304760 28041240 INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 318,00 318,00

40304787 PROTEÍNA S LIVRE, DOSAGEM 0 0 0 0 0,00 323,00 323,00

40304809 28040147 COAGULOGRAMA (CONSUMO DE PROTROMBINA) 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40304817 28040171 GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE, TRIAGEM PARA DEFICIÊNCIA 0 0 0 0 0,00 27,00 27,00

40304825 28040899 BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO (ESPLENOGRAMA) 0 0 0 0 0,00 70,00 70,00

40304850 28041160 HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM NEONATAL 0 0 0 0 0,00 83,00 83,00

40304876 28040686 SULFO-HEMOGLOBINA 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40304884 28040988 TESTE DE COOMBS INDIRETO - INCLUI O QUANTITATIVO 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40304892 28041089 MIELOGRAMA 0 0 0 0 0,00 33,00 33,00

40304906 28041180 DÍMERO D (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40304914 28040767 COAGULOGRAMA (TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE)) 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40304922 28040139 COAGULOGRAMA 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40304930 28041270 BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO (BIÓPSIA) 0 0 0 0 0,00 70,00 70,00

40304949 28040015 LINFONODO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO (ADENOGRAMA) 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40305015 28050991 1,25-DIIDROXIVITAMINA D3 0 0 0 0 0,00 175,00 175,00

40305066 28050118 17-CETOSTERÓIDES, FRACIONAMENTO (CROMATOGRAFIA) 0 0 0 0 0,00 53,00 53,00

40305074 28050134 17-CETOSTERÓIDES, FRACIONAMENTO (RELAÇÃO ALFA/BETA) 0 0 0 0 0,00 35,00 35,00

40305082 28050126 17-CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40305090 28050894 17-HIDROXIPREGNENOLONA 0 0 0 0 0,00 137,00 137,00

40305112 28050517 ÁCIDO 5 HIDRÓXIINDOLACÉTICO (URINA) 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40305120 28050886 ÁCIDO HOMOVANÍLICO 0 0 0 0 0,00 92,00 92,00

40305163 28050045 AMP CÍCLICO (SANGUE E URINA) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40305210 28050819 CORTISOL LIVRE 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40305228 28050177 CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) 0 0 0 0 0,00 360,00 360,00

40305236 28050185 CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) 0 0 0 0 0,00 240,00 240,00

40305287 28050835 ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40305295 28050932 ERITROPOIETINA 0 0 0 0 0,00 313,00 313,00

40305341 28062750 GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ÁCIDO (ANTI-GAD) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0 0 0,00 146,00 146,00

40305368 28051017 GLUCAGON 0 0 0 0 0,00 110,00 110,00

40305384 28050851 HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40305406 28050967 IGFBP3, PROTEÍNA DE LIGAÇÃO AO FATOR DE CRESCIMENTO SEMELHANTE À INSULINA - 3 0 0 0 0 0,00 167,00 167,00

40305449 28051033 N-TELOPEPTÍDEO 0 0 0 0 0,00 187,00 187,00

40305465 28050754 PARATORMÔNIO - PTH OU FRAÇÃO 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40305503 28050398 PREGNANDIOL 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40305546 28050452 DOSAGEM DE FSH COM OU SEM TESTE DE ESTÍMULO (CADA) 0 0 0 0 0,00 65,00 65,00

40305554 28050460 DOSAGEM DE LH COM OU SEM TESTE DE ESTÍMULO (CADA) 0 0 0 0 0,00 65,00 65,00

40305562 28050487 TESTE DE ESTÍMULO DA PROLACTINA APÓS TRH (CADA) 0 0 0 0 0,00 85,00 85,00

40305570 28050495 TESTE DE ESTÍMULO DO TSH APÓS TRH (CADA) 0 0 0 0 0,00 85,00 85,00

40305589 28050444 TESTE DIAGNÓSTICO DO DIABETES INSÍPIDUS (TESTE DE PRIVAÇÃO HÍDRICA, SEGUIDO DE ADMINISTRAÇÃO DE DESMOPRESSINA (DDAVP) E INFUSÃO DE SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA (3%))

0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40305597 28050274 ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTERÓIDES) - PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40305627 28050762 PROVAS DE FUNÇÃO TIREOIDEANA (T3, T4, ÍNDICES E TSH) 0 0 0 0 0,00 215,00 215,00

40305740 28051080 11-DESOXICORTICOSTERONA 0 0 0 0 0,00 1.280,00 1.280,00

40305759 28050347 HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIONICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) 0 0 0 0 0,00 65,00 65,00

40305767 31120229 HORMÔNIO GONODOTROFICO CORIÔNICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) 0 0 0 0 0,00 65,00 65,00

40305775 28051000 MACROPROLACTINA 0 0 0 0 0,00 192,00 192,00

40305783 28051030 17-HIDROXICORTICOSTERÓIDES (17-OHS) 0 0 0 0 0,00 168,00 168,00

40306011 28060016 ADENOVÍRUS, IGG 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40306020 28060017 ADENOVÍRUS, IGM 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40306046 28061292 CANDIDA ALBICANS, ANTICORPOS IGG E/OU IGM E/ OU TOTAIS (CADA) 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40306054 28061837 ANTI-ACTINA 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40306062 28060040 ANTI-DNA 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40306070 28061888 ANTI-JO1 0 0 0 0 0,00 58,00 58,00

40306089 28061896 ANTI-LA/SSB 0 0 0 0 0,00 75,00 75,00

40306097 28061829 ANTI-LKM-1 0 0 0 0 0,00 33,00 33,00

40306100 28061942 ANTI-RNP 0 0 0 0 0,00 75,00 75,00

40306119 28061950 ANTI-RO/SSA 0 0 0 0 0,00 75,00 75,00

40306127 28061152 ANTI-SM 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40306135 28061800 ANTICARDIOLIPINA - IGA 0 0 0 0 0,00 83,00 83,00

40306143 28061780 ANTICARDIOLIPINA - IGG 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40306151 28061802 ANTICARDIOLIPINA - IGM 0 0 0 0 0,00 83,00 83,00

40306160 28061810 ANTICENTRÔMERO 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40306194 28062612 ANTICORPO ANTIVÍRUS DA HEPATITE E (TOTAL) 0 0 0 0 0,00 92,00 92,00

40306208 28061675 ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40306259 28062671 ANTICORPOS ANTIENDOMÍSIO, IGA 0 0 0 0 0,00 92,00 92,00

40306267 28061209 PESQUISA QUALITATIVA E QUANTITATIVA DE ANTICORPOS ANTIERITROCITÁRIOS NATURAIS E IRREGULARES (ELUIÇÃO, A FRIO E GEL) (ISOAGLUTININAS, PESQUISAS)

0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40306275 28061217 PESQUISA QUALITATIVA E QUANTITATIVA DE ANTICORPOS ANTIERITROCITÁRIOS NATURAIS E IRREGULARES (ELUIÇÃO, A FRIO E GEL) (ISOAGLUTININAS, TITULAGEM)

0 0 0 0 0,00 70,00 70,00

40306283 28061080 ANTICORTEX SUPRA-RENAL 0 0 0 0 0,00 70,00 70,00

40306291 28061730 ANTIESCLERODERMA (SCL 70) 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40306305 28061721 ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA 0 0 0 0 0,00 70,00 70,00

40306313 28061720 ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGG 0 0 0 0 0,00 70,00 70,00

40306330 28061900 ANTIMEMBRANA BASAL 0 0 0 0 0,00 88,00 88,00

40306348 28060164 ANTIMICROSSOMAL 0 0 0 0 0,00 105,00 105,00

40306356 28060121 ANTIMITOCONDRIA 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40306364 28061918 ANTIMITOCONDRIA, M2 0 0 0 0 0,00 75,00 75,00

40306372 28061926 ANTIMÚSCULO CARDÍACO 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40306380 28061128 ANTIMÚSCULO ESTRIADO 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40306399 28060130 ANTIMÚSCULO LISO 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40306402 28061934 ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) C 0 0 0 0 0,00 83,00 83,00

40306410 28061930 ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) P 0 0 0 0 0,00 83,00 83,00

40306429 28060032 ANTIPARIETAL 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40306437 28061861 ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA 0 0 0 0 0,00 83,00 83,00

40306445 28061969 ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO) 0 0 0 0 0,00 58,00 58,00

40306453 28061268 ASPERGILUS, ANTICORPOS 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40306461 28062580 AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO 0 0 0 0 0,00 92,00 92,00

40306470 28061276 BETA-2-MICROGLOBULINA 0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

40306488 28062647 BIOTINIDASE ATIVIDADE DA, QUALITATIVO 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40306496 28060253 PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTICORPOS TOTAIS / IGG (BLASTOMICOSE) 30,00 30,00

40306500 28061977 BRUCELA - IGG 0 0 0 0 0,00 33,00 33,00

40306518 28061970 BRUCELA - IGM 0 0 0 0 0,00 33,00 33,00

40306534 28061985 C1Q 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40306542 28062000 FATOR B (C3 PROATIVADOR, C3PA) 0 0 0 0 0,00 42,00 42,00

40306550 28062000 FATOR B (C3 ATIVADOR, C3A) 0 0 0 0 0,00 42,00 42,00

40306593 28062035 CAXUMBA, IGG 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40306607 28060296 CAXUMBA, IGM 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40306615 28060300 CHAGAS IGG 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40306623 28060318 CHAGAS IGM 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40306631 28060342 CHLAMYDIA PNEUMONIAE, IGG / IGM 0 0 0 0 0,00 90,00 90,00

40306640 28060346 CHLAMYDIA - IGM / IGG 0 0 0 0 0,00 90,00 90,00

40306658 28061632 CISTICERCOSE, ANTICORPOS 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40306666 28062078 CITOMEGALOVÍRUS - IGG 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40306674 28062086 CITOMEGALOVÍRUS - IGM 0 0 0 0 0,00 58,00 58,00

40306682 28062094 CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A e B 0 0 0 0 0,00 117,00 117,00

40306690 28062540 COMPLEMENTO C2 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40306704 28060385 COMPLEMENTO C3 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40306712 28060393 COMPLEMENTO C4 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40306739 28062600 COMPLEMENTO CH-100 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40306747 28060407 COMPLEMENTO CH-50 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40306755 28061306 CRIOAGLUTININA, DOSAGEM 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40306763 28060415 CRIOGLOBULINAS, PESQUISA 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40306771 28061063 PROVA CRUZADA (CROSS-MATCH) ENTRE DOADOR E RECEPTOR PARA TRANSPLANTE RENAL (REALIZADA COM LINFÓCITOS TOTAIS, LINFÓCITOS T + ANTIGLOBULINA HUMANA E COM LINFÓCITOS B) - PARA DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS

0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40306780 28061446 CULTURA OU ESTIMULAÇÃO DOS LINFÓCITOS "IN VITRO" POR CONCANAVALINA, PHA OU POKWEED 0 0 0 0 0,00 140,00 140,00

40306798 28062558 DENGUE - IGG E/OU IGM (CADA) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40306801 28062655 ECHOVÍRUS, ANTICORPO 0 0 0 0 0,00 210,00 210,00

40306810 28060466 EQUINOCOCOSE ANTICORPOS TOTAIS E/OU IGG 0 0 0 0 0,00 27,00 27,00

40306836 28060474 FUNGOS, EXAME MICROSCÓPICO DIRETO 0 0 0 0 0,00 53,00 53,00

40306852 28060148 FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40306860 28062140 FATOR REUMATÓIDE (ÁCIDO ÚRICO, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, FAN, VHS, PROVA DO LÁTEX P/F. R, W. ROSE)

0 0 0 0 0,00 58,00 58,00

40306879 28062159 FILARIA SOROLOGIA 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40306887 28062566 TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTODOS IMUNOLÓGICOS (GENOTIPAGEM) 0 0 0 0 0,00 792,00 792,00

40306895 28061772 GIARDIA, SOROLOGIA 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40306909 28062183 HELICOBACTER PYLORI - IGA 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40306917 28062183 HELICOBACTER PYLORI - IGG 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40306925 28100719 PESQUISA DE HELICOBACTER PYLORI - IGM 0 0 0 0 0,00 25,00 25,00

40306933 28060105 HEPATITE A - ANTI-HAV, IGG 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40306941 28060113 HEPATITE A - ANTI-HAV - IGM 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

40306950 28060067 HEPATITE B - ANTI-HBC, IGG (ANTI-ANTÍGENO "CORE" IGG) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40306968 28061195 HEPATITE B - ANTI-HBC, IGM (ANTI-ANTÍGENO "CORE" IGM) 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

40306976 28060075 HEPATITE B - ANTI-HBE (ANTI-ANTÍGENO "E") 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40306984 28060237 HEPATITE B - HBEAG (ANTÍGENO "E") 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40306992 28060083 HEPATITE B - ANTI-HBS (ANTI-ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE) 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40307018 28060210 HEPATITE B - HBSAG (ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE) 0 0 0 0 0,00 70,00 70,00

40307026 28061659 HEPATITE C - ANTI-HCV 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40307034 28061659 HEPATITE C - ANTI-HCV - IGM 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40307042 28062610 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HCV) 0 0 0 0 0,00 700,00 700,00

40307050 28061160 HEPATITE D - ANTI-HDV, IGG 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40307069 28061160 HEPATITE D - ANTI-HDV, IGM 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40307077 HEPATITE D - ANTÍGENO PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0 0 0,00 86,00 86,00

40307085 28061373 HERPES SIMPLES - IGG (VARICELA) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40307093 28061381 HERPES SIMPLES - IGM (VARICELA) 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

40307107 28061390 HERPES ZOSTER - IGG (VARICELA) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40307115 28061403 HERPES ZOSTER - IGM (VARICELA) 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

40307123 28060563 PPD (TUBERCULINA), IDER (HIPERSENSIBILIDADE) 0 0 0 0 0,00 27,00 27,00

40307140 28061764 HISTONA, ANTICORPOS 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40307158 28060571 HISTOPLASMOSE, ANTICORPOS 0 0 0 0 0,00 27,00 27,00

40307166 28061535 HIV - ANTÍGENO P24 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40307174 28061179 HIV1 OU 2, PESQUISA DE ANTICORPOS 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40307182 28061691 HIV1+ HIV2, (DETERMINAÇÃO CONJUNTA), PESQUISA DE ANTICORPOS 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40307190 28061055 TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTODOS MOLECULARES DE BAIXA A MÉDIA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR)

0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

40307204 28061056 TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR)

0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

40307212 28062221 HTLV1 E 2, PESQUISA DE ANTICORPOS (CADA) 0 0 0 0 0,00 125,00 125,00

40307220 28060598 IGA TOTAL 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40307247 28062230 IGD 0 0 0 0 0,00 83,00 83,00

40307255 28062400 IGE, GRUPO ESPECÍFICO (CADA) 0 0 0 0 0,00 75,00 75,00

40307263 28062418 IGE, POR ALÉRGENO (CADA) 0 0 0 0 0,00 92,00 92,00

40307271 28060601 IGE TOTAL 0 0 0 0 0,00 70,00 70,00

40307280 28060610 IGG TOTAL 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40307298 28062248 IGG, SUBCLASSES 1,2,3,4 (CADA) 0 0 0 0 0,00 125,00 125,00

40307301 28060628 IGM TOTAL 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40307336 28060636 IMUNOELETROFORESE, PROTEÍNAS SÉRICAS 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40307344 28060660 INIBIDOR DE C1 ESTERASE 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40307352 28030260 ISOSPORA, PESQUISA NAS FEZES 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40307387 28062264 LEGIONELLA - IGG E IGM (CADA) 0 0 0 0 0,00 233,00 233,00

40307395 28061551 LEISHMANIOSE - IGG E IGM (CADA) 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40307409 28062272 LEPTOSPIROSE - IGG 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40307417 28062280 LEPTOSPIROSE - IGM 0 0 0 0 0,00 83,00 83,00

40307425 28060709 LEPTOSPIROSE, AGLUTINAÇÃO 0 0 0 0 0,00 33,00 33,00

40307433 28060733 LINFÓCITOS T "HELPER" (CD-4+), CONTAGEM 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40307441 28060741 LINFÓCITOS T SUPRESSORES (CD-8+), CONTAGEM 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40307450 28060750 LISTERIOSE, ANTICORPOS 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40307468 28061713 BORRELIOSE DE LYME - IGG 0 0 0 0 0,00 180,00 180,00

40307476 28061710 BORRELIOSE DE LYME - IGM 0 0 0 0 0,00 180,00 180,00

40307484 28060768 MALÁRIA - IGG 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40307492 28060760 MALÁRIA - IGM 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40307506 28060776 PPD (MANTOUX, IDER) 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40307522 28062310 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40307530 28062329 MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40307565 28062507 EPSTEIN-BARR VÍRUS, ANTI-EA (ANTÍGENO PRECOCE), IGG ANTI-EBNA (ANTÍGENO NUCLEAR), IGG

0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40307573 28061357 EPSTEIN-BARR VÍRUS, ANTI-VCA (ANTÍGENO DO CAPSÍDEO VIRAL), IGG 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40307581 28061358 EPSTEIN-BARR VÍRUS, ANTI-VCA (ANTÍGENO DO CAPSÍDEO VIRAL), IGM 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40307603 26100140 AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS E DEFEITOS DE FECHAMENTO DE TUBO NEURAL (TESTES BIOQUÍMICOS (CADA))

0 0 0 0 0,00 96,00 96,00

40307611 28062770 PARVOVÍRUS B19, IGG /IGM 0 0 0 0 0,00 288,00 288,00

40307620 PEPTÍDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM 0 0 0 0 0,00 843,00 843,00

40307638 28060849 PPD (TUBERCULINA), IDER 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40307689 28062582 COXSACKIE B, ANTICORPOS 0 0 0 0 0,00 193,00 193,00

40307697 28060911 RUBÉOLA - IGG 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40307700 28060903 RUBÉOLA - IGM 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

40307719 28060946 SCHISTOSOMA MANSONI - IGG 0 0 0 0 0,00 27,00 27,00

40307727 28030192 SCHISTOSOMA MANSONI - IGM 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40307735 28060954 SÍFILIS - FTA-ABS - IGG 0 0 0 0 0,00 35,00 35,00

40307743 28062345 SÍFILIS - FTA-ABS - IGM 0 0 0 0 0,00 42,00 42,00

40307751 28060989 SÍFILIS - TPHA 0 0 0 0 0,00 27,00 27,00

40307760 28061004 SÍFILIS - VDRL (SOROLOGIA PARA LUES) 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40307794 28061578 TOXOCARA CANNIS - IGG 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40307808 28061586 TOXOCARA CANNIS - IGM 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40307824 28060962 TOXOPLASMOSE IGG 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40307832 28060970 TOXOPLASMOSE IGM 0 0 0 0 0,00 35,00 35,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40307840 21010330 UREASE, TESTE RÁPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40307859 28061519 VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO, IGG E/OU IGM 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40307867 28061012 WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE) 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40307875 28061527 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) 0 0 0 0 0,00 700,00 700,00

40307883 28062620 WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTLV) 0 0 0 0 0,00 700,00 700,00

40307905 28062426 PROVA IMUNOALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTÍGENOS) (PAINEL C/36 ANTÍGENOS) 0 0 0 0 0,00 700,00 700,00

40307948 28061101 IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA OU INDIRETA (ANTIFÍGADO) 0 0 0 0 0,00 70,00 70,00

40307999 28062108 COMPLEMENTO C3, C4 - TURBID. OU NEFELOMÉTRICO - CADA 0 0 0 0 0,00 58,00 58,00

40308014 28062116 CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZAÇÃO - IMUNOELETROFORESE 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40308022 28060440 TESTES DE CONTATO 0 0 0 0 0,00 27,00 27,00

40308030 28060504 FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX (ÁCIDO ÚRICO, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, FAN, VHS, PROVA DO LÁTEX P/F. R, W. ROSE)

0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40308090 28061420 NITROBLUE TETRAZOLIUM (NBT), TESTE DO, ESTIMULADO E ESPONTÂNEO 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40308120 28060921 SARAMPO - ANTICORPOS IGG 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40308138 28060920 SARAMPO - ANTICORPOS IGM 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40308154 28062353 TOXOPLASMOSE - IGA 0 0 0 0 0,00 83,00 83,00

40308162 28062361 VARICELA, IGG 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40308170 28062388 VARICELA, IGM 0 0 0 0 0,00 83,00 83,00

40308235 HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 338,00 338,00

40308286 28061004 SÍFILIS - VDRL (SOROLOGIA PARA LUES) (ANTICORPO TOTAL) 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40308294 28062345 SÍFILIS - IGM 0 0 0 0 0,00 42,00 42,00

40308340 28060806 MONONUCLEOSE - ANTICORPOS HETERÓFILOS 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40308359 28060344 CHLAMYDIA PSITTACI, IGG 0 0 0 0 0,00 90,00 90,00

40308367 28060348 CHLAMYDIA PSITTACI, IGM 0 0 0 0 0,00 90,00 90,00

40308383 28060873 PROTEÍNA C REATIVA (QUALITATIVA) 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40308391 28060865 PROTEÍNA C REATIVA (QUANTITATIVA) 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40308405 28060180 ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO) - QUANTITATIVO 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40308529 28062720 ANTICORPOS ANTIPNEUMOCOCOS 0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

40308553 28062740 ANTICORPOS ANTITRANSGLUTAMINASE - IGA 0 0 0 0 0,00 252,00 252,00

40308901 ACETILCOLINA, ANTICORPOS BLOQUEADOR ANTI-RECEPTOR 0 0 0 0 0,00 780,00 780,00

40309010 28090217 ADENOSINA DE AMINASE (ADA) 0 0 0 0 0,00 75,00 75,00

40309029 28090314 BIOQUÍMICA LCR (PROTEÍNAS + GLICOSE + CLORO; E A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE: LACTATO E LDH -LACTATO DESIDROGENASE)

0 0 0 0 0,00 32,00 32,00

40309037 28090020 CÉLULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECÍFICA 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40309045 28090241 CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40309053 28090195 CRYPTOCOCCUS, ANTÍGENO, DETECÇÃO RÁPIDA 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

40309061 28090047 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LÍQUOR, COM CONCENTRAÇÃO 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40309070 28090152 HAEMOPHILUS INFLUENZAE B, STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, NEISSERIA MENINGITIDIS A, B, C, ANTÍGENO, DETECÇÃO RÁPIDA

0 0 0 0 0,00 35,00 35,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40309088 28090128 HAEMOPHILUS INFLUENZAE, ANTICORPOS 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40309096 28090233 ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO DE IGG (DOSAGEM DE ALBUMINA E IGG EM SORO E LÍQUOR) 0 0 0 0 0,00 360,00 360,00

40309100 28090098 LCR, ROTINA AMBULATORIAL (ASPECTO, COR, CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PROTEÍNA, GLICOSE, CLORO E, A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE: TESTES TREPONÊMICOS E NÃO- TREPONÊMICOS DA SÍFILIS, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS COM CONCENTRAÇÃO, ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO DE IGG, LACTATO, LDH E ANTICORPOS PARA NEUROCISTICERCOSE)

0 0 0 0 0,00 90,00 90,00

40309118 28090268 LCR, MICROBIOLOGIA (COLORAÇÃO DE GRAM + CULTURA AERÓBICA, E A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE, PESQUISA E CULTURA DE MICOBACTÉRIAS E CRYPTOCOCCUS) (NEUROLOGIA)

0 0 0 0 0,00 90,00 90,00

40309126 28090306 LCR, MICROBIOLOGIA (COLORAÇÃO DE GRAM + CULTURA AERÓBICA, E A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE, PESQUISA E CULTURA DE MICOBACTÉRIAS E CRYPTOCOCCUS) (PRONTO SOCORRO)

0 0 0 0 0,00 90,00 90,00

40309134 28090276 PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS NO LÍQUOR POR ISOFOCALIZAÇÃO 0 0 0 0 0,00 440,00 440,00

40309142 28090179 PROTEÍNA MIELINA BÁSICA, ANTICORPO 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

40309150 28090284 PUNÇÃO LIQUÓRICA RAQUIANA OU CISTERNAL 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40309169 49030205 PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40309266 99000023 AMINOÁCIDOS NO LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO 0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

40309304 28020014 ANTICORPO ANTIESPERMATOZÓIDE 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40309312 28020022 ESPERMOGRAMA (CARACTERES FÍSICOS, PH, FLUDIFICAÇÃO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM E MORFOLOGIA)

0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40309320 28020081 ESPERMA, TESTE DE PENETRAÇÃO ESPERMÁTICA, E/OU TESTE DE CAPACITAÇÃO ESPERMÁTICA, E/OU TESTE HIPOSMÓTICO (SWELLING TEST), E/OU TESTE DECOLORAÇÃO VITAL, E/OU MICROBIOLOGIA (COLORAÇÃO DE GRAM + CULTURA AERÓBICA), E/OU FRUTOSE, E/OU ALFA-GLUCOSIDASE

0 0 0 0 0,00 65,00 65,00

40309401 28070011 CLEMENTS, TESTE 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40309410 28070038 ESPECTROFOTOMETRIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40309428 28070046 FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOMIELINA) AVALIAÇÃO DA MATURIDADE PULMONAR FETAL 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40309436 28070070 MATURIDADE PULMONAR FETAL - QUALQUER TÉCNICA 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40309444 28070054 LÍQUIDO AMNIÓTICO, CITOLOGIA; LÍQUIDO AMNIÓTICO, CREATININA 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40309509 28080017 CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA, PESQUISA 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40309517 28080025 RAGÓCITOS, PESQUISA 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40309525 28080041 ROTINA LÍQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FÍSICOS, CITOLOGIA, PROTEÍNAS, ÁCIDO ÚRICO, FATOR REUMATÓIDE, MICROBIOLOGIA (COLORAÇÃO DE GRAM + CULTURA AERÓBICA E ANAERÓBICA)

0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40310019 28100018 EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CERVICAL 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40310035 28100042 ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS) PARA MICOBACTÉRIAS 0 0 0 0 0,00 73,00 73,00

40310043 28100751 CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS, PESQUISA DO ANTÍGENO 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40310051 28100069 B.A.A.R. (BACILO ÁLCOOL-ÁCIDO RESISTENTE), PESQUISA 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40310060 28100093 BACTERIOSCOPIA, PELO MÉTODO DE GRAM OU SIMILAR 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40310078 28100131 CHLAMYDIA, CULTURA 0 0 0 0 0,00 90,00 90,00

40310086 28100638 VIBRIO CHOLERAE, CULTURA (CÓLERA) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40310094 28100794 LEISHMANIA (CORPÚSCULOS DE DONOVANI), PESQUISA 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40310108 28100816 CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS (TINTA DA CHINA), PESQUISA 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40310116 28100573 CRYPTOSPORIDIUM, PESQUISA 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40310124 28100581 CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) (GONOCOCO) 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40310132 28100026 CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40310140 28100271 CULTURA PARA FUNGOS 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40310159 28100689 CULTURA PARA MICOBACTÉRIAS 0 0 0 0 0,00 70,00 70,00

40310167 28100654 CULTURA BACTERIANA QUANTITATIVA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) 0 0 0 0 0,00 130,00 130,00

40310175 28100239 CULTURA DE FEZES, INCLUI PROCEDIMENTOS PARA ISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DE: SALMONELLA, SHIGELLA, ESCHERICHIA COLI (ENTEROPATOGÊNICA, ENTEROINVASORA ENTERO-HEMORRÁGICA) E CAMPYLOBACTER

0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40310183 28100239 CULTURA DE FEZES, INCLUI PROCEDIMENTOS PARA ISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DE: SALMONELLA, SHIGELLA, ESCHERICHIA COLI (ENTEROPATOGÊNICA)

0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40310191 28100328 CULTURA PARA VÍRUS: ENTEROVÍRUS, HERPESVÍRUS, VÍRUS INFLUENZA A & B, VÍRUS PARAINFLUENZA TIPOS 1, 2, 3, ADENOVÍRUS, VÍRUS VARICELA-ZOSTER E VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO

0 0 0 0 0,00 180,00 180,00

40310205 28100433 MICOPLASMA E UREAPLASMA, CULTURA 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40310213 28100549 CULTURA DE URINA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40310221 28100700 ESTREPTOCOCO DO GRUPO A, DETECÇÃO RÁPIDA DE ANTÍGENO 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40310230 28100280 FUNGOS, EXAME MICROSCÓPICO DIRETO (MICOLÓGICO) 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40310248 28100298 CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS - HEMOCULTURA (POR AMOSTRA) 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40310256 28100727 HEMOCULTURA AUTOMATIZADA PARA BACTÉRIAS (POR AMOSTRA) 0 0 0 0 0,00 58,00 58,00

40310264 28100603 HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS (POR AMOSTRA) 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40310272 28100310 BORDETELLA PERTUSSIS, CULTURA (HEMOPHILUS) 0 0 0 0 0,00 53,00 53,00

40310280 28100786 BACILO DE HANSEN, PESQUISA PCR 0 0 0 0 0,00 458,00 458,00

40310299 28100409 LEPTOSPIRA, MICROSCOPIA DE CAMPO ESCURO 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40310302 28100778 MICOBACTÉRIA - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC - POR DROGA TESTADA 0 0 0 0 0,00 208,00 208,00

40310310 28100808 PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40310329 28100611 PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA 0 0 0 0 0,00 70,00 70,00

40310337 28100263 ROTAVÍRUS, PESQUISA 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40310345 28100514 TREPONEMA PALLIDUM, MICROSCOPIA DE CAMPO ESCURO 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40310361 28100328 CULTURA PARA VÍRUS: CITOMEGALOVÍRUS 0 0 0 0 0,00 180,00 180,00

40310370 28100780 MICROSPORÍDIA, PESQUISA 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40310388 28100790 SARCOPTES SCABIEI, PESQUISA 0 0 0 0 0,00 12,00 12,00

40310400 28100662 CULTURA PARA BACTÉRIAS COM SISTEMA AUTOMATIZADO DE IDENTIFICAÇÃO BACTERIANA 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40310418 28100034 SENSIBILIDADE AOS ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS POR MÉTODO DA CONCENTRAÇÃO INIBITÓRIA MÍNIMA (MIC)

0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40310426 28100670 ANTIBIOGRAMA (TESTE SENSIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS), PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS E/OU AERÓBICAS (AUTOMATIZADO)

0 0 0 0 0,00 90,00 90,00

40310434 28100820 LEISHMANIA, PESQUISA 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40310523 28060024 ENTAMOEBA HISTOLYTICA, ANTICORPOS IGG (AMEBÍASE) 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

40310604 28100830 ANTIFUNGIGRAMA 0 0 0 0 0,00 320,00 320,00

40311015 28010035 ÁCIDO CÍTRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40311023 28130057 ÁCIDO HOMOGENTÍSICO 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40311040 28130120 CÁLCULOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUÍMICA 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40311058 28130537 CATECOLAMINAS URINÁRIAS, FRACIONAMENTO (DOPAMINA, EPINEFRINA, NOREPINEFRINA - CADA) 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40311066 28130138 CISTINA (CISTINÚRIA) 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40311074 28130146 COPROPORFIRINAS URINÁRIAS, ISÔMEROS I E III (COPROPORFIRINA III) 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40311082 28130499 CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA 0 0 0 0 0,00 8,00 8,00

40311090 28130154 CARBOIDRATOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUALITATIVA - CROMATOGRAFIA DE AÇÚCARES 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40311104 28130472 DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40311112 28130189 ERROS INATOS DO METABOLISMO - BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA (MÍNIMO DE 6 TESTES)

0 0 0 0 0,00 33,00 33,00

40311120 28130219 CARBOIDRATOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUALITATIVA - FRUTOSÚRIA 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40311139 28130227 CARBOIDRATOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUALITATIVA - GALACTOSÚRIA 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40311147 28130278 LIPÓIDES BIRREFRINGENTES, PESQUISA 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40311155 28130286 MELANINA, PESQUISA 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40311163 28130448 METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40311171 28130456 MICROALBUMINÚRIA 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40311180 28130316 PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINÁRIO 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40311198 28130320 PORFOBILINOGÊNIO, QUANTITATIVO 0 0 0 0 0,00 59,00 59,00

40311201 28130332 PROTEÍNA DE BENCE JONES, QUANTITATIVA (CADEIAS LEVES LIVRES, KAPPA E LAMBDA, URINA) 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40311210 28130367 ROTINA DE URINA (EXAME MACROSCÓPICO E FÍSICO, INCLUINDO PH E DENSIDADE; TESTES QUÍMICOS PARA GLICOSE, PROTEÍNA, CORPOS CETÔNICOS, BILIRRUBINA, HEMOGLOBINA E UROBILINOGÊNIO; EXAME MICROSCÓPICO DO SEDIMENTO)

0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40311228 28130529 UROPORFIRINAS, DOSAGEM 0 0 0 0 0,00 18,00 18,00

40311236 28150340 2,5-HEXANODIONA, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO HEXANO 0 0 0 0 0,00 59,00 59,00

40311244 28010396 CISTINA 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40311252 28130324 PORFOBILINOGÊNIO 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40311295 28130065 ROTINA DE URINA (CONTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS) 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40311309 28130170 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40311317 28130197 FENILCETONÚRIA, PESQUISA 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40311325 28130235 HISTIDINA, PESQUISA 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40311341 28130480 MIOGLOBINA, DOSAGEM OU PESQUISA 0 0 0 0 0,00 25,00 25,00

40311368 28130340 PROVA DE CONCENTRAÇÃO URINÁRIA COM RESTRIÇÃO HÍDRICA E ACETATO DE DESMOPRESSINA (DDAVP)

0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40311392 28130405 AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40311503 28130540 PESQUISA DE SULFATÍDEOS E MATERIAL METACROMÁTICO NA URINA 0 0 0 0 0,00 176,00 176,00

40312046 28140036 TESTE DO SUOR, COM DOSAGEM DE CLORETO 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40312054 28140010 PESQUISA DE EOSINÓFILOS EM MUCO NASAL 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40312062 28050053 AMP - CÍCLICO NEFROGÊNICO (SANGUE E URINA) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40312070 28110013 GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO BASAL PARA 60 MINUTOS E 4 AMOSTRAS APÓS O ESTÍMULO (FORNECIMENTO DE MATERIAL INCLUSIVE TUBAGEM)

0 0 0 0 0,00 80,00 80,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40312097 28120019 TESTE DE FUNÇÃO PANCREÁTICA APÓS ESTIMULAÇÃO PELA SECRETINA 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40312100 28120027 EXAME DA BILE E DO SUCO DUODENAL (CARACTERES FÍSICOS E EXAME MICROSCÓPICO E PARASITOLÓGICO)

0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40312127 28140052 PERFIL REUMATOLÓGICO (ÁCIDO ÚRICO, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, FAN, VHS, PROVA DO LÁTEX P/F. R, W. ROSE)

0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40312143 28140060 PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMÁTICA (ASLO, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS, MUCO-PROTEÍNAS E PROTEÍNA "C" REATIVA)

0 0 0 0 0,00 125,00 125,00

40312151 28140079 PROVAS DE FUNÇÃO HEPÁTICA (BILIRRUBINAS, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS. FA, TGO, TGP E GAMA-PGT)

0 0 0 0 0,00 139,00 139,00

40312160 28040473 HEMOGLOBINA FETAL (TESTE DO PEZINHO BÁSICO - TRIAGEM) 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40312178 28050420 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA (TESTE DO PEZINHO AMPLIADO - FENILALANINA + ELETROFORESE DE HB + TRIPSINA + 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA + TSH)

0 0 0 0 0,00 165,00 165,00

40313018 28150015 ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40313026 28150023 ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO DESIDRATASE 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40313034 28150031 ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO ESTIRENO 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40313042 28150040 ÁCIDO HIPÚRICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TOLUENO 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40313050 28150058 ÁCIDO MANDÉLICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO ESTIRENO E AO ETILBENZENO 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40313069 28150066 ÁCIDO METIL-HIPÚRICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO XILENO 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40313077 28150325 ÁCIDO SALICÍLICO (SALICILATOS) 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40313093 28150090 CARBOXIHEMOGLOBINA, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO MONÓXIDO DE CARBONO OU DICLOROMETANO

0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40313107 28150120 CHUMBO 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40313115 28150104 COLINESTERASE, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AOS INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS E CARBAMATOS

0 0 0 0 0,00 25,00 25,00

40313123 28150112 COPROPORFIRINAS URINÁRIAS, ISÔMEROS I E III (PARA CHUMBO INORGÂNICO) 0 0 0 0 0,00 25,00 25,00

40313140 28150309 ETANOL 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40313158 28150147 FENOL 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40313166 28150155 FLÚOR E FLUORETOS 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40313174 28150317 FORMALDEÍDO 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40313182 28150171 META-HEMOGLOBINA 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40313190 28150279 ARSÊNIO, CÁDMIO, COBALTO, CROMO, MANGANÊS, MERCÚRIO, NÍQUEL (METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO (CADA))

0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

40313204 28150180 METANOL 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40313212 28150201 P-AMINOFENOL, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO À ANILINA 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40313247 28150236 ZINCOPROTOPORFIRINA (PARA CHUMBO INORGÂNICO) 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40313263 28150333 SULFATOS ORGÂNICOS OU INORGÂNICOS (CADA) 0 0 0 0 0,00 17,00 17,00

40313280 28150252 TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (ÁCIDO TRICLOROACÉTICO), AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TRICLOROETANO E TRICLOROETILENO

0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40313301 ÁCIDO METILMALÔNICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM 0 0 0 0 0,00 648,00 648,00

40313328 28150260 ZINCO 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40313344 28150360 METIL-ETIL-CETONA 0 0 0 0 0,00 77,00 77,00

40314022 28160010 CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO, POR PCR (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 497,00 497,00

40314030 CITOMEGALOVÍRUS - QUANTITATIVO, POR PCR - PESQUISA 0 0 0 0 0,00 542,00 542,00

40314049 28040929 BCR/ABL, PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO (CROMOSSOMO PHILADELFIA) 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

40314057 28160020 FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

40314081 28160040 HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 702,00 702,00

40314090 28062191 HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR OU BDNA 0 0 0 0 0,00 750,00 750,00

40314103 28062561 HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR OU BDNA 0 0 0 0 0,00 1.116,00 1.116,00

40314111 28160050 HEPATITE C - GENOTIPAGEM (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 2.040,00 2.040,00

40314120 28062435 HIV - CARGA VIRAL PCR, NASBA OU BDNA (POR TÉCNICA DE AMPLIFICAÇÃO DE DNA) 0 0 0 0 0,00 820,00 820,00

40314138 28062434 HIV - QUALITATIVO POR PCR (POR TÉCNICA DE AMPLIFICAÇÃO DE DNA) 0 0 0 0 0,00 750,00 750,00

40314146 28160060 HIV, GENOTIPAGEM (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 1.650,00 1.650,00

40314154 28160070 HPV - TIPAGEM POR PCR 0 0 0 0 0,00 902,00 902,00

40314162 28062630 HTLV-I, POR PCR 0 0 0 0 0,00 825,00 825,00

40314170 28100735 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, DETECÇÃO POR PCR 0 0 0 0 0,00 458,00 458,00

40314243 28100697 CHLAMYDIA TRACHOMATIS, DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO OU PCR; CHLAMYDIA TRACHOMATIS, ANTÍGENO

0 0 0 0 0,00 192,00 192,00

40314251 26030170 CARIÓTIPO COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA - CITOGENÉTICA

0 0 0 0 0,00 583,00 583,00

40314260 26100160 ANÁLISE MOLECULAR DE DNA - POR BIOLOGIA MOLECULAR (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 833,00 833,00

40314286 26100170 ANÁLISE MOLECULAR DE DNA - PESQUISA DE MUTAÇÃO (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 833,00 833,00

40314294 28160050 HEPATITE C - GENOTIPAGEM (RESISTÊNCIA A AGENTES ANTI VIRAIS) (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 0,00 2.040,00 2.040,00

40316017 28050428 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA 0 0 0 0 0,00 165,00 165,00

40316025 28050940 3 ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONÍDEO 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40316033 28050010 ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40316041 28050029 HORMÔNIO ADRENOCORTICOTRÓFICO (ACTH) 0 0 0 0 0,00 210,00 210,00

40316050 28050037 ALDOSTERONA 0 0 0 0 0,00 125,00 125,00

40316068 26100118 ALFA-FETOPROTEÍNA 0 0 0 0 0,00 108,00 108,00

40316076 28050061 ANDROSTENEDIONA 0 0 0 0 0,00 160,00 160,00

40316084 28050975 ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) 0 0 0 0 0,00 208,00 208,00

40316092 28061683 ANTICORPOS ANTIINSULINA 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40316106 28060156 ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) 0 0 0 0 0,00 105,00 105,00

40316114 31120059 ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) 0 0 0 0 0,00 70,00 70,00

40316122 28060229 ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNICO (CEA) 0 0 0 0 0,00 190,00 190,00

40316130 28061625 ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO LIVRE (PSA LIVRE) 0 0 0 0 0,00 182,00 182,00

40316149 28061624 ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO TOTAL (PSA) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40316157 28061861 ANTI-TPO 0 0 0 0 0,00 83,00 83,00

40316165 28050070 CALCITONINA 0 0 0 0 0,00 225,00 225,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40316173 28050088 CATECOLAMINAS 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40316181 28050843 COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40316190 28050142 CORTISOL 0 0 0 0 0,00 75,00 75,00

40316203 28050169 HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) 0 0 0 0 0,00 90,00 90,00

40316211 28050215 DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) 0 0 0 0 0,00 105,00 105,00

40316220 28050231 DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) 0 0 0 0 0,00 160,00 160,00

40316238 28010751 DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40316246 28050240 ESTRADIOL 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40316254 28050258 ESTRIOL 0 0 0 0 0,00 110,00 110,00

40316262 28050304 ESTRONA 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40316270 28010795 FERRITINA 0 0 0 0 0,00 125,00 125,00

40316289 28050312 HORMÔNIO FOLÍCULO ESTIMULANTE (FSH) 0 0 0 0 0,00 65,00 65,00

40316297 28050320 GASTRINA 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40316300 28050983 GLOBULINA DE LIGAÇÃO DE HORMÔNIOS SEXUAIS (SHBG) 0 0 0 0 0,00 208,00 208,00

40316319 28050860 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) 0 0 0 0 0,00 180,00 180,00

40316335 28050380 HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) 0 0 0 0 0,00 65,00 65,00

40316351 28050908 ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) 0 0 0 0 0,00 75,00 75,00

40316360 28050355 INSULINA 0 0 0 0 0,00 55,00 55,00

40316378 28061608 MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, ETC - CADA) 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

40316386 28050916 OSTEOCALCINA 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40316394 28050924 PEPTÍDEO C 0 0 0 0 0,00 108,00 108,00

40316408 28050410 PROGESTERONA 0 0 0 0 0,00 105,00 105,00

40316416 28050436 PROLACTINA 0 0 0 0 0,00 85,00 85,00

40316424 28050754 PARATORMÔNIO - PTH 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40316432 28050509 RENINA 0 0 0 0 0,00 110,00 110,00

40316440 28050797 SOMATOMEDINA C (IGF1) 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40316459 28050223 SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) 0 0 0 0 0,00 110,00 110,00

40316467 28050827 T3 LIVRE 0 0 0 0 0,00 85,00 85,00

40316475 28050878 T3 RETENÇÃO 0 0 0 0 0,00 55,00 55,00

40316483 28050789 T3 REVERSO 0 0 0 0 0,00 195,00 195,00

40316491 28050720 T4 LIVRE 0 0 0 0 0,00 85,00 85,00

40316505 28050770 TESTOSTERONA LIVRE 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40316513 28050690 TESTOSTERONA TOTAL 0 0 0 0 0,00 105,00 105,00

40316521 28050703 HORMÔNIO TIREOESTIMULANTE (TSH) 0 0 0 0 0,00 85,00 85,00

40316530 28050800 TIREOGLOBULINA 0 0 0 0 0,00 140,00 140,00

40316548 28050711 TIROXINA (T4) 0 0 0 0 0,00 65,00 65,00

40316556 28050738 TRIIODOTIRONINA (T3) 0 0 0 0 0,00 65,00 65,00

40316564 28050851 HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA - ADH) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40316572 28011449 VITAMINA B12 0 0 0 0 0,00 85,00 85,00

40319270 28040724 TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40319318 28062700 ANÁLISE DE MULTÍMEROS PARA PACIENTES COM DOENÇA DE VON WILLEBRAND 0 0 0 0 0,00 4.980,00 4.980,00

40319326 26060100 PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 492,00 492,00

40319415 27040780 TESTE DE VIABILIDADE CELULAR 0 0 0 0 0,00 167,00 167,00

40319474 HEMOGLOBINOPATIAS, NEONATAL, SANGUE PERIFÉRICO 0 0 0 0 0,00 83,00 83,00

40322084 SWELLING TEST 0 0 0 0 0,00 65,00 65,00

40322270 28010035 ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO), DOSAGEM SANGUE 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40322289 28010035 ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO), DOSAGEM ESPERMA 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40322408 28011252 BICARBONATO NA URINA, AMOSTRA ISOLADA 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40323030 28062690 ACETILCOLINA, ANTICORPOS LIGADOR ANTI-RECEPTOR 0 0 0 0 0,00 780,00 780,00

40323048 ACETILCOLINA, ANTICORPOS MODULADOR ANTI-RECEPTOR 0 0 0 0 0,00 780,00 780,00

40323897 28062710 ANTICORPOS ANTIDIFTERIA 0 0 0 0 0,00 692,00 692,00

40323900 28062730 ANTICORPOS ANTITÉTANO 0 0 0 0 0,00 372,00 372,00

40323919 28100840 TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM GESTANTE 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

40323978 CADEIAS LEVES LIVRES KAPPA/LAMBDA EM URINA, DOSAGEM 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40324362 28062760 HEPATITE E - ANTICORPOS IGG 0 0 0 0 0,00 608,00 608,00

40324370 28062760 HEPATITE E - ANTICORPOS IGM 0 0 0 0 0,00 608,00 608,00

40401014 27030130 TRANSFUSÃO AMBULATORIAL (ATO MÉDICO AMBULATORIAL) 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40401022 27030059 TRANSFUSÃO HOSPITALAR (ATO MÉDICO DE ACOMPANHAMENTO) 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40402037 27020096 SANGRIA TERAPÊUTICA 0 0 0 0 0,00 75,00 75,00

40402045 27020010 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS 0 0 0 0 0,00 65,00 65,00

40402053 27020029 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVADAS 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40402061 27020088 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESE 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40402070 27020045 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (RANDÔMICAS) 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40402088 27020053 UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40402096 27020061 UNIDADE DE PLASMA 0 0 0 0 0,00 45,00 45,00

40402100 27020070 SANGUE TOTAL RECONSTITUÍDO PARA EXSANGUÍNEO-TRANSFUSÃO (UNIDADE DE SANGUE TOTAL) 0 0 0 0 0,00 110,00 110,00

40402118 27020100 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LEUCODEPLETADA/LEUCORREDUZIDA 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40402126 27020130 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCODEPLETADA 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40402134 27040330 UNIDADE DE COMPONENTES SANGÜÍNEOS (CONCENTRADO DE HEMÁCIAS, PLAQUETA OU GRANULÓCITOS) IRRADIADA

0 0 0 0 0,00 70,00 70,00

40402142 27020140 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCORREDUZIDA 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40402150 27020037 UNIDADE DE CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS (LEUCÓCITOS) 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40402169 27020045 UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (DUPLA CENTRIFUGAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40403017 27030113 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA 0 0 0 0 0,00 333,00 333,00

40403033 27030105 TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 292,00 292,00

40403050 27030083 COLETA DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA POR PROCESSADORA AUTOMÁTICA (AFÉRESE TERAPÊUTICA)

0 0 0 0 0,00 417,00 417,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40403068 27030067 BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA (COLETA POR AGULHA OU TROCATER) 0 0 0 0 0,00 125,00 125,00

40403076 27030075 COLETA DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA POR PUNÇÃO MEDULAR ASPIRATIVA DIRETA 0 0 0 0 0,00 1.250,00 1.250,00

40403084 27040771 QUANTIFICAÇÃO DE CÉLULAS CD34 POSITIVAS 0 0 0 0 0,00 542,00 542,00

40403092 27040895 ANÁLISE DE DNA (CONTEÚDO E PLOIDIA) POR CITOMETRIA DE FLUXO 0 0 0 0 0,00 333,00 333,00

40403106 27040143 DETECÇÃO DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS (INVESTIGAÇÃO DE HEMOGLOBINA S E DE OUTRAS HEMOGLOBINAS ANORMAIS NO DOADOR DE SANGUE) (POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO)

0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40403114 27040135 DETECÇÃO DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS (INVESTIGAÇÃO DE HEMOGLOBINA S E DE OUTRAS HEMOGLOBINAS ANORMAIS NO DOADOR DE SANGUE) (POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL)

0 0 0 0 0,00 27,00 27,00

40403122 27030016 EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO 0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

40403130 27040585 FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS (POR FENÓTIPO) 0 0 0 0 0,00 25,00 25,00

40403149 27040631 FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS (GEL) 0 0 0 0 0,00 38,00 38,00

40403157 27040623 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (GEL) 0 0 0 0 0,00 83,00 83,00

40403165 27040577 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR 0 0 0 0 0,00 83,00 83,00

40403173 27040151 GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH (PESQUISA) 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40403181 27040526 GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR RHO (INCLUI DU) - GEL 0 0 0 0 0,00 38,00 38,00

40403190 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - MÉTODO DE ELUIÇÃO 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40403203 27040615 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS, INCLUI TRATAMENTO ENZIMÁTICO (GEL)

0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40403211 27040550 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS 0 0 0 0 0,00 111,00 111,00

40403220 27040569 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS, INCLUI TRATAMENTO ENZIMÁTICO

0 0 0 0 0,00 117,00 117,00

40403238 27040569 IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS (ELUIÇÃO E GEL)

0 0 0 0 0,00 117,00 117,00

40403246 28041070 IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITÔMETRO DE FLUXO 0 0 0 0 0,00 583,00 583,00

40403254 27040852 IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS E CRÔNICAS, SINDROME MIELODISPLÁSICA E TRANSTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS (CLASSIFICAÇÃO DE LEUCEMIAS - CITÔMETRO DE FLUXO)

0 0 0 0 0,00 1.083,00 1.083,00

40403300 27030032 AFÉRESE TERAPÊUTICA (OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM AFÉRESE) 0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

40403319 27030040 DOAÇÃO AUTÓLOGA COM RECUPERAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA (OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM AUTOTRANSFUSÃO INTRA-OPERATÓRIA)

0 0 0 0 0,00 500,00 500,00

40403327 27040658 TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR (SEM TIPAGEM REVERSA ATÉ 4 MESES DE IDADE) (GEL TESTE)

0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40403335 27040640 TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR (SEM TIPAGEM REVERSA ATÉ 4 MESES DE IDADE) - ANTI-A E/OU ANTI-B

0 0 0 0 0,00 33,00 33,00

40403343 27040194 PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS IRREGULARES NO SANGUE DO RECEPTOR 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

40403351 27040607 PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS IRREGULARES NO SANGUE DO RECEPTOR (GEL) 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40403360 27040534 PESQUISA QUALITATIVA E QUANTITATIVA DE ANTICORPOS ANTIERITROCITÁRIOS NATURAIS E IRREGULARES (ELUIÇÃO)

0 0 0 0 0,00 113,00 113,00

40403378 27040542 PESQUISA QUALITATIVA E QUANTITATIVA DE ANTICORPOS ANTIERITROCITÁRIOS NATURAIS E IRREGULARES (A FRIO)

0 0 0 0 0,00 33,00 33,00

40403386 27040518 DETECÇÃO DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS (INVESTIGAÇÃO DE HEMOGLOBINA S E DE OUTRAS HEMOGLOBINAS ANORMAIS NO DOADOR DE SANGUE) (POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - GEL TESTE)

0 0 0 0 0,00 13,00 13,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40403394 27040500 DETECÇÃO DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS (INVESTIGAÇÃO DE HEMOGLOBINA S E DE OUTRAS HEMOGLOBINAS ANORMAIS NO DOADOR DE SANGUE) (POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - GEL TESTE)

0 0 0 0 0,00 25,00 25,00

40403408 27041160 PROVA DE COMPATIBILIDADE ENTRE AS HEMÁCIAS DO DOADOR E O SORO DO RECEPTOR (PROVA DE COMPATIBILIDADE MAIOR)

0 0 0 0 0,00 16,00 16,00

40403416 27040666 DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO NO SANGUE DO RECEPTOR (GEL TESTE)

0 0 0 0 0,00 38,00 38,00

40403424 27040453 HTLV I E II - TESTE IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA (POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO)

0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40403432 27040445 HTLV I E II - TESTE IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA (POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL) 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40403440 27040410 DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA (EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO)

0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40403459 27040402 DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA (EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL)

0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40403467 27040216 HEPATITE B - ANTI-HBC, POR MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA (POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO)

0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40403475 27040208 HEPATITE B - ANTI-HBC, POR MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA (POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL)

0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

40403483 27040437 HEPATITE C - ANTI-HCV, TESTE IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA (POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO)

0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40403491 27040429 HEPATITE C - ANTI-HCV, TESTE IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA (POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL)

0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40403505 27040232 ANTI-HIV I E II POR MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO OU QUIMIOLUMINESCÊNCIA (POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO)

0 0 0 0 0,00 75,00 75,00

40403513 27040224 ANTI-HIV I E II POR MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO OU QUIMIOLUMINESCÊNCIA (POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL)

0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40403521 27040186 MALÁRIA, PESQUISA (IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO) 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40403530 27040178 MALÁRIA, PESQUISA (IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL) 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40403548 27040682 SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO-TREPONÊMICO (EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO) 0 0 0 0 0,00 25,00 25,00

40403556 27040674 SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO-TREPONÊMICO (EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL) 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

40403564 27040267 SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO-TREPONÊMICO (FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO) 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40403572 27040259 SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO-TREPONÊMICO (FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL) 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40403580 27040283 SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO-TREPONÊMICO (HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO) 0 0 0 0 0,00 14,00 14,00

40403599 27040275 SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO-TREPONÊMICO (HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL) 0 0 0 0 0,00 27,00 27,00

40403602 27040305 SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO-TREPONÊMICO (VDRL POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO) 0 0 0 0 0,00 5,00 5,00

40403610 27040291 SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO-TREPONÊMICO (VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL) 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

40403629 27040062 DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA (HA - POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO)

0 0 0 0 0,00 11,00 11,00

40403637 27040054 DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA (HA - POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL)

0 0 0 0 0,00 22,00 22,00

40403645 27040089 DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA (IFI - POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO)

0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

40403653 27040070 DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA (IFI -



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL) 0 0 0 0 0,00 30,00 30,0040403661 27040046 HEPATITE B - HBSAG, POR MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA (POR

COMPONENTE HEMOTERÁPICO)0 0 0 0 0,00 25,00 25,00

40403670 27040011 HEPATITE B - HBSAG, POR MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA (POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL)

0 0 0 0 0,00 22,00 22,00

40403688 27040364 TESTE DE COOMBS DIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E COMPLEMENTO 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

40403696 27040704 TESTE DE COOMBS DIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E COMPLEMENTO (GEL TESTE) 0 0 0 0 0,00 25,00 25,00

40403700 27040712 TESTE DE COOMBS DIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E COMPLEMENTO (MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV. - AGH) - GEL TESTE)

0 0 0 0 0,00 125,00 125,00

40403718 27040739 TESTE DE COOMBS INDIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E COMPLEMENTO (MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV. - AGH) - GEL TESTE)

0 0 0 0 0,00 188,00 188,00

40403726 27041042 CONGELAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA 0 0 0 0 0,00 833,00 833,00

40403742 27041069 DESCONGELAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA 0 0 0 0 0,00 208,00 208,00

40403750 28061057 TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS MOLECULARES DE ALTA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR)

0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

40403769 27040801 TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTODOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR)

0 0 0 0 0,00 792,00 792,00

40403777 27040810 TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS MOLECULARES DE BAIXA A MÉDIA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR)

0 0 0 0 0,00 792,00 792,00

40403785 27040798 DETERMINAÇÃO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIAS 0 0 0 0 0,00 833,00 833,00

40403807 27041050 MANUTENÇÃO POR CONGELAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA (ATÉ 2 ANOS) 0 0 0 0 0,00 833,00 833,00

40403815 27041034 PREPARO PARA CONGELAMENTO E PROCESSAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA 0 0 0 0 0,00 417,00 417,00

40403823 27040747 PREPARO E FILTRAÇÃO DO ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA 0 0 0 0 0,00 375,00 375,00

40403866 27030024 TRANSFUSÃO FETAL INTRA-UTERINA 0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

40403912 27050080 ESTIMULAÇÃO E MOBILIZAÇÃO DE CÉLULAS CD34 POSITIVAS 0 0 0 0 0,00 9.800,00 9.800,00

40403920 27041110 DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO NO SANGUE DO RECEPTOR 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40403939 27030040 DOAÇÃO AUTÓLOGA COM RECUPERAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA 0 0 0 0 0,00 500,00 500,00

40403947 27041120 DOAÇÃO AUTÓLOGA PERI-OPERATÓRIA POR HEMODILUIÇÃO NORMOVOLÊMICA 0 0 0 0 0,00 500,00 500,00

40403955 27041130 DOAÇÃO AUTÓLOGA PRÉ-OPERATÓRIA 0 0 0 0 0,00 500,00 500,00

40403963 27041210 EXAMES IMUNOHEMATOLÓGICOS EM RECÉM-NASCIDOS: TIPIFICAÇÃO ABO E RH, PESQUISA DE D FRACO RH(D) E PROVA DA ANTIGLOBULINA DIRETA

0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40403971 27041230 IMUNO-HEMATOLÓGICOS: TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA E DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO E PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS

0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

40403980 27041240 INVESTIGAÇÃO DA PRESENÇA DE ANTI-A OU ANTI-B, EM SORO OU PLASMA DE NEONATO, COM MÉTODOS QUE INCLUAM UMA FASE ANTIGLOBULÍNICA

0 0 0 0 0,00 33,00 33,00

40403998 27040640 TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR (SEM TIPAGEM REVERSA ATÉ 4 MESES DE IDADE)

0 0 0 0 0,00 33,00 33,00

40404021 27030160 AFÉRESE PARA PACIENTE ABO INCOMPATÍVEL 0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

40404129 PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNÓSTICO DE EBV - PÓS TRANSPLANTE 0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

40501019 26030101 CARIÓTIPO COM BANDAS, BIÓPSIA DE PELE OU OUTROS TECIDOS 0 0 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40501027 26030063 CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃS 0 0 0 0 0,00 917,00 917,00

40501035 26030047 CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO (ESTUDO EM PROMETÁFASE) 0 0 0 0 0,00 1.042,00 1.042,00

40501043 26030012 CARIÓTIPO COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA

0 0 0 0 0,00 583,00 583,00

40501051 26030010 CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE PERIFÉRICO (PESQUISA DE MARCADORES TUMORAIS) 0 0 0 0 0,00 583,00 583,00

40501060 26030071 CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE FETAL (SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PRÉ-NATAL) 0 0 0 0 0,00 833,00 833,00

40501078 26030039 ESTUDO CITOGENÉTICO PARA DOENÇAS NEOPLÁSICAS MALIGNAS, DIVERSOS MATERIAIS (PESQUISA DE MARCADORES TUMORAIS)

0 0 0 0 0,00 917,00 917,00

40501086 26030020 CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE PERIFÉRICO (PESQUISA DE SÍTIO FRÁGIL X) 0 0 0 0 0,00 917,00 917,00

40501094 26030160 CARIÓTIPO COM BANDAS, VILOSIDADES CORIÔNICAS (CULTIVO DE TROFOBLASTOS) 0 0 0 0 0,00 1.167,00 1.167,00

40501108 26030055 CARIÓTIPO PARA SÍNDROMES DE QUEBRAS CROMOSSÔMICAS, SANGUE PERIFÉRICO (PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSÔMICA)

0 0 0 0 0,00 833,00 833,00

40501116 26030080 DETECÇÃO DE ANORMALIDADES DOS CROMOSSOMOS X OU Y, SANGUE PERIFÉRICO OU ESFREGAÇO DE MUCOSA BUCAL, POR FISH

0 0 0 0 0,00 83,00 83,00

40501124 26030098 CARIÓTIPO COM BANDAS, MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO (CULTURA DE ABORTO) 0 0 0 0 0,00 917,00 917,00

40501132 26030110 CARIÓTIPO COM BANDAS, BIÓPSIA DE PELE OU OUTROS TECIDOS (CULTURA DE TECIDO) 0 0 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

40501175 26030144 LÍQUIDO AMNIÓTICO, CARIÓTIPO COM BANDAS 0 0 0 0 0,00 1.167,00 1.167,00

40501183 26030152 LÍQUIDO AMNIÓTICO, CARIÓTIPO COM BANDAS (SUBCULTURA PARA DOSAGEM ADICIONAL (ÚNICA)) 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

40501191 26030128 BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, UNHA, ETC (SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS BIOQUÍMICAS E/OU MOLECULARES (ADICIONAL))

0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

40501205 26060080 ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION)

0 0 0 0 0,00 1.720,00 1.720,00

40501213 26060110 TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-a 0 0 0 0 0,00 2.480,00 2.480,00

40502015 26100134 AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS (MARCADORES BIOQUÍMICOS PARA AVALIAÇÃO DO RISCO FETAL (CADA))

0 0 0 0 0,00 96,00 96,00

40502040 26040018 TESTES DE ERROS INATOS DO METABOLISMO, QUALITATIVOS, NA URINA - DE BENEDICT; DO CLORETO FÉRRICO; DA DINITROFENIL-HIDRAZIDA; DO NITROSONAFTOL; DO CLORETO-NITROPRUSSIATO; DA P-NITROANILINA; DO BROMETO DE CTMA; DO AZUL DE TOLUIDINA (BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA (MÍNIMO DE 6 TESTES))

0 0 0 0 0,00 21,00 21,00

40502058 26100100 AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS (RISCO FETAL, COM ELABORAÇÃO DE LAUDO) 0 0 0 0 0,00 108,00 108,00

40502074 26060035 AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA - FENILALANINA 0 0 0 0 0,00 75,00 75,00

40502082 26060027 PORFIRINAS URINÁRIAS OU PLASMÁTICAS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO - ÁCIDO SIÁLICO 0 0 0 0 0,00 83,00 83,00

40502090 26050013 GLICOSAMINOGLICANOS URINÁRIOS, DOSAGEM QUANTITATIVA OU ANÁLISE QUALITATIVA 0 0 0 0 0,00 83,00 83,00

40502104 26090015 DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA (ARILSULFATASE A; ARILSULFATASE B; ALFA-L-FUCOSIDASE; ALFA-L-IDURONIDASE; ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE; BETA-GALACTOSIDASE; BETA-GLICOSIDASE; BETA-GLICURONIDASE; ESFINGOMIELINASE; ALFA-D-MANOSIDASE; IDURONATO 2-SULFATASE; N-ACETILGALACTOSAMINA-6-SULFATASE; 1,4-ALFA-GLICOSIDASE)

0 0 0 0 0,00 142,00 142,00

40502112 26080010 DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA GALACTOCEREBROSIDASE EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS

0 0 0 0 0,00 142,00 142,00

40502120 26070014 DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS, SORO E FIBROBLASTOS

0 0 0 0 0,00 125,00 125,00

40502139 26100029 AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS (TESTE DUPLO - 1 TRIMESTRE (PAPP-A+BETA-



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS)

0 0 0 0 0,00 167,00 167,00

40502147 26100020 AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS E DEFEITOS DE FECHAMENTO DE TUBO NEURAL (TESTE DUPLO - 2 TRIMESTRE (AFP+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS)

0 0 0 0 0,00 167,00 167,00

40502155 26100037 AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS E DEFEITOS DE FECHAMENTO DE TUBO NEURAL (TESTE TRIPLO (AFP+BETA-HCG+ESTRIOL) OU OUTROS 3 EM SORO OU LÍQUIDO AMINIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE LAUDO CONTENDO CÁLCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS)

0 0 0 0 0,00 267,00 267,00

40502163 26040026 TESTES DE ERROS INATOS DO METABOLISMO, QUALITATIVOS, NA URINA - DE WATSON-SCHWARTZ; DO NITROPRUSSIATO DE PRATA (BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA (MÍNIMO DE 6 TESTES))

0 0 0 0 0,00 33,00 33,00

40502180 DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM)

0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

40503011 26100096 ANÁLISE MOLECULAR DE DNA - COM ENZIMAS DE RESTRIÇÃO (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 0,00 625,00 625,00

40503020 26100180 ANÁLISE MOLECULAR DE DNA - FETAL POR ENZIMA OU POR AMOSTRA (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 0,00 833,00 833,00

40503038 26100190 ANÁLISE MOLECULAR DE DNA - FETAL POR SONDA OU PCR POR LOCUS (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 0,00 833,00 833,00

40503046 26100088 ANÁLISE MOLECULAR DE DNA - TÉCNICA MULTIPLEX - POR LOCUS EXTRA (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 0,00 42,00 42,00

40503054 26100070 ANÁLISE MOLECULAR DE DNA - TÉCNICA MULTIPLEX - POR LOCUS (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 0,00 833,00 833,00

40503062 26100061 ANÁLISE MOLECULAR DE DNA - POR SONDA OU PCR POR LOCUS (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 0,00 833,00 833,00

40503097 26100045 EXTRAÇÃO DE DNA PARA ANÁLISE MOLECULAR - SANGUE, URINA, LÍQUIDO AMNIÓTICO, VILO TROFOBLÁSTICO... (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40503100 26100200 ANÁLISE MOLECULAR DE DNA - SEQUENCIAMENTO GÊNICO (DE ACORDO COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 833,00 833,00

40503763 EGFR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

40503771 K-RAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

40503780 BRAF (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

40601013 21010242 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO POR CONGELAÇÃO DURANTE ATO CIRÚRGICO (SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA)

0 0 0 0 0,00 317,00 317,00

40601021 21010242 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO POR CONGELAÇÃO DURANTE ATO CIRÚRGICO (PEÇA ADICIONAL OU MARGEM CIRÚRGICA)

0 0 0 0 0,00 317,00 317,00

40601030 21010242 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO POR CONGELAÇÃO DURANTE ATO CIRÚRGICO (COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA)

0 0 0 0 0,00 317,00 317,00

40601064 21010099 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINAS (MICROSCOPIA ELETRÔNICA) 0 0 0 0 0,00 140,00 140,00

40601072 21010170 PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA (ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS) (ATO DE COLETA DE PAAF)

0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

40601080 21010188 PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA OU NÃO POR IMAGEM (SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA)

0 0 0 0 0,00 220,00 220,00

40601099 21010269 PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA (ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS) (ATO DE COLETA



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



DE PAAF - COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA) 0 0 0 0 0,00 500,00 500,0040601102 21010175 PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS

ORIENTADA OU NÃO POR IMAGEM (COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA) 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

40601110 21010021 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS SIMPLES "IMPRINT" E "CELL-BLOCK"

0 0 0 0 0,00 140,00 140,00

40601129 21010048 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40601137 21010056 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE MATERIAL CÉRVICO-VAGINAL 0 0 0 0 0,00 70,00 70,00

40601145 21010064 PROCEDIMENTO COLPOCITOLÓGICO HORMONAL SERIADO (MÍNIMO DE 3 COLHEITAS) 0 0 0 0 0,00 140,00 140,00

40601153 21010099 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINAS 0 0 0 0 0,00 140,00 140,00

40601161 21010145 PROCEDIMENTO COLPOCITOLÓGICO HORMONAL SIMPLES (ISOLADO) 0 0 0 0 0,00 65,00 65,00

40601170 21010153 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE IMUNOISTOQUÍMICA 0 0 0 0 0,00 500,00 500,00

40601188 21010210 RECEPTOR DE ESTROGÊNIO OU PROGESTERONA OU HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) - ENSAIO IMUNO-HISTOQUÍMICO (PAINEL DE IMUNOISTOQUÍMICA)

0 0 0 0 0,00 545,00 545,00

40601200 21010013 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES (SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA)

0 0 0 0 0,00 220,00 220,00

40601218 21010013 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA COMPLEXA (SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA)

0 0 0 0 0,00 220,00 220,00

40601226 21010290 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM GRUPOS DE LINFONODOS, ESTRUTURAS VIZINHAS E MARGENS CIRÚRGICAS, DE PEÇAS ANATÔMICAS SIMPLES OU COMPLEXAS (POR MARGEM - MÁXIMO DE 3 MARGENS)

0 0 0 0 0,00 132,00 132,00

40601234 21010013 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES OU COMPLEXA (AMPUTAÇÃO DE MEMBROS SEM CAUSA ONCOLÓGICA)

0 0 0 0 0,00 220,00 220,00

40601242 21010013 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES OU COMPLEXA (AMPUTAÇÃO DE MEMBROS - CAUSA ONCOLÓGICA)

0 0 0 0 0,00 220,00 220,00

40601250 21010021 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE PAAF (ATÉ 5 LÂMINAS)

0 0 0 0 0,00 140,00 140,00

40601269 21010280 COLORAÇÕES ESPECIAIS, QUANDO NECESSÁRIAS AOS PROCEDIMENTOS ANATOMOPATOLÓGICOS 0 0 0 0 0,00 66,00 66,00

40601277 28100140 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORESCÊNCIA, DIRETA E INDIRETA 0 0 0 0 0,00 90,00 90,00

40601285 21010270 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR HIBRIDIZAÇÃO "IN SITU" OU HIBRIDIZAÇÃO "IN SITU" POR FLUORESCÊNCIA

0 0 0 0 0,00 1.042,00 1.042,00

40601293 28062213 HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) - DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DEHIBRIDIZAÇÃO

0 0 0 0 0,00 292,00 292,00

40601307 28041020 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (POR MONOCLONAL PESQUISADO) 0 0 0 0 0,00 333,00 333,00

40601323 21010048 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQUIDOS 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

40701018 31010016 ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA 0 0 0 0,38 260,00 100,00 360,00

40701034 31010020 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO (PERFUSÃO + VIABILIDADE) 0 0 0 0,57 1.340,00 250,00 1.590,00

40701042 31010030 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM FLUORDEOXIGLICOSE (FDG-FLÚOR-18) 0 0 0 0,38 1.340,00 250,00 1.590,00

40701050 31010024 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO (INFARTO AGUDO) (NECROSE) 0 0 0 0,38 420,00 100,00 520,00

40701069 31010040 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO REPOUSO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0,57 652,00 652,00

40701077 31010067 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - ESFORÇO 0 0 0 0,76 580,00 250,00 830,00

40701085 31010059 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - REPOUSO 0 0 0 0,38 480,00 100,00 580,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40701093 31010075 FLUXO SANGUÍNEO DAS EXTREMIDADES 0 0 0 0,48 120,00 100,00 220,00

40701107 31010105 QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA A ESQUERDA 0 0 0 0,57 250,00 100,00 350,00

40701115 31010113 QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" PERIFÉRICO 0 0 0 0,57 370,00 100,00 470,00

40701123 31010121 VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA 0 0 0 0,57 360,00 100,00 460,00

40701131 31010040 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO ESTRESSE FARMACOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0,57 0,00 938,00 938,00

40701140 31010040 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO ESTRESSE FÍSICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0,57 0,00 938,00 938,00

40702014 31020020 CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTÍMULO 0 0 0 0,48 260,00 100,00 360,00

40702022 31020038 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E DO BAÇO 0 0 0 0,57 320,00 100,00 420,00

40702030 31020046 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES 0 0 0 0,95 580,00 100,00 680,00

40702049 31010083 CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA ATIVA 0 0 0 0,57 220,00 100,00 320,00

40702057 31010091 CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA NÃO ATIVA 0 0 0 0,95 570,00 100,00 670,00

40702065 31020089 CINTILOGRAFIA PARA DETERMINAÇÃO DO TEMPO DE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO 0 0 0 0,76 470,00 100,00 570,00

40702073 31020062 CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (LÍQUIDOS) 0 0 0 0,76 470,00 100,00 570,00

40702081 31020070 CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (SEMI-SÓLIDOS) 0 0 0 0,76 470,00 100,00 570,00

40702090 31020054 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTÍCULO DE MECKEL 0 0 0 0,57 450,00 100,00 550,00

40702103 31020097 CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO 0 0 0 0,76 470,00 100,00 570,00

40702111 31020100 FLUXO SANGUÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO E QUANTITATIVO) 0 0 0 0,48 265,00 100,00 365,00

40703010 31030010 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO - 123) 0 0 0 0,19 250,00 100,00 350,00

40703029 31030017 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO - 131) 0 0 0 0,19 250,00 100,00 350,00

40703037 31030025 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (TECNÉCIO - 99M TC) 0 0 0 0,19 250,00 100,00 350,00

40703045 31030076 CINTILOGRAFIA DAS PARATIREÓIDES 0 0 0 0,57 300,00 100,00 400,00

40703053 31030033 CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA PESQUISA DE METÁSTASES (PCI) 0 0 0 0,95 620,00 100,00 720,00

40703061 31030041 TESTE DE ESTÍMULO COM TSH RECOMBINANTE 0 0 0 0,19 220,00 100,00 320,00

40703070 31030050 TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3 0 0 0 0,19 175,00 100,00 275,00

40703088 31030068 TESTE DO PERCLORATO 0 0 0 0 175,00 100,00 275,00

40704017 31040071 CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA 0 0 0 0,76 360,00 100,00 460,00

40704025 31040080 CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM DIURÉTICO OU INIBIDOR DA ECA 0 0 0 0,86 480,00 100,00 580,00

40704033 31040012 CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) 0 0 0 0,57 380,00 100,00 480,00

40704041 31040047 CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) 0 0 0 0,77 300,00 100,00 400,00

40704050 31040020 CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA 0 0 0 0,76 350,00 100,00 450,00

40704068 31040039 CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA 0 0 0 0,76 320,00 150,00 470,00

40704076 31040063 DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR 0 0 0 0 130,00 50,00 180,00

40704084 31040055 DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL 0 0 0 0 90,00 50,00 140,00

40704092 31040098 RENOGRAMA (COMPLEMENTO DA CINTILOGRAFIA RENAL) 0 0 0 0,19 225,00 100,00 325,00

40705013 31050026 CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETÍCULO-ENDOTELIAL (MEDULA ÓSSEA) 0 0 0 0,57 290,00 100,00 390,00

40705021 31050077 DEMONSTRAÇÃO DO SEQUESTRO DE HEMÁCIAS PELO BAÇO 0 0 0 0,57 140,00 50,00 190,00

40705030 31050069 DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE HEMÁCIAS 0 0 0 0 140,00 50,00 190,00

40705048 31050050 DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO 0 0 0 0 140,00 50,00 190,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40705056 31050042 DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO 0 0 0 0 140,00 50,00 190,00

40705064 31050018 TESTE DE ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 COM COBALTO - 57 (TESTE DE SCHILLING) 0 0 0 0 1.050,00 50,00 1.100,00

40706010 31060021 CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL) 0 0 0 0,95 350,00 100,00 450,00

40706028 31060030 FLUXO SANGÜÍNEO ÓSSEO 0 0 0 0,38 225,00 100,00 325,00

40707016 31070019 CINTILOGRAFIA CEREBRAL 0 0 0 0,57 200,00 100,00 300,00

40707032 31070035 ESTUDO DO TRÂNSITO LIQUÓRICO (PERFUSÃO CEREBRAL) 0 0 0 0,95 390,00 300,00 690,00

40707040 31070027 CISTERNOCINTILOGRAFIA 0 0 0 0,95 630,00 300,00 930,00

40707059 31070043 CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FÍSTULA LIQUÓRICA 0 0 0 0,95 140,00 300,00 440,00

40707067 31070078 FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL 0 0 0 0,38 120,00 100,00 220,00

40707075 31070051 MIELOCINTILOGRAFIA 0 0 0 0,95 140,00 300,00 440,00

40707083 31070060 VENTRÍCULO-CINTILOGRAFIA 0 0 0 0,95 140,00 300,00 440,00

40708012 31080060 CINTILOGRAFIA COM ANÁLOGO DE SOMATOSTATINA 0 0 0 0,95 504,00 164,00 668,00

40708020 31080014 CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67 0 0 0 0,95 760,00 100,00 860,00

40708039 31080057 CINTILOGRAFIA COM LEUCÓCITOS MARCADOS 0 0 0 0 583,00 125,00 708,00

40708047 31110045 CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) 0 0 0 0,95 620,00 150,00 770,00

40708063 31080049 CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) 0 0 0 0 479,00 104,00 583,00

40708071 31080070 DEMARCAÇÃO RADIOISOTÓPICA DE LESÕES TUMORAIS 0 0 0 0 392,00 119,00 511,00

40708080 31120500 DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LESÕES TUMORAIS 0 0 0 0 392,00 476,00 868,00

40708098 31120510 DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LINFONODO SENTINELA 0 0 0 0 392,00 476,00 868,00

40708101 31080022 LINFOCINTILOGRAFIA 0 0 0 0,57 440,00 100,00 540,00

40708110 31080030 QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR COM GÁLIO-67 0 0 0 0,57 500,00 100,00 600,00

40708128 34010200 PET-SCAN ONCOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 8.000,00 8.000,00

40709019 31090010 CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE ASPIRAÇÃO PULMONAR 0 0 0 0,57 440,00 100,00 540,00

40709027 31090028 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) 0 0 0 0,57 240,00 100,00 340,00

40709035 31090036 CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO) 0 0 0 0,57 300,00 100,00 400,00

40710025 31100066 TRATAMENTO COM METAIODOBENZILGUANIDINA (MIBG) 0 0 0 0 418,00 208,00 626,00

40710033 31100040 TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA 0 0 0 0 170,00 100,00 270,00

40710041 31100031 TRATAMENTO DE CÂNCER DA TIREÓIDE 0 0 0 0 500,00 250,00 750,00

40710050 31100015 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NODULAR TÓXICO (GRAVES) 0 0 0 0 50,00 150,00 200,00

40710068 31100023 TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NODULAR TÓXICO (PLUMMER) 0 0 0 0 50,00 150,00 200,00

40710076 31100058 TRATAMENTO DE DOR ÓSSEA CAUSADA POR METÁSTASE COM ESTRÔNCIO-90 0 0 0 0 500,00 250,00 750,00

40710084 31100058 TRATAMENTO DE DOR ÓSSEA CAUSADA POR METÁSTASE COM SAMÁRIO-136 0 0 0 0 500,00 250,00 750,00

40710092 TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS 0 0 0 0 342,44 377,78 720,22

40711021 31110037 IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) 0 0 0 0,95 880,00 150,00 1.030,00

40801012 32010010 RADIOGRAFIA DE CRÂNIO (2 INCIDÊNCIAS) 0 0 2 0,144 34,00 36,00 70,00



40801047 32010044 RADIOGRAFIA DE ORELHA, MASTÓIDES OU ROCHEDOS (BILATERAL) 0 0 8 0,2592 45,00 54,00 99,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40801055 32010060 RADIOGRAFIA DE ÓRBITAS (BILATERAL) 0 0 4 0,1728 37,00 38,00 75,00

40801063 32010079 RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE 0 0 3 0,1296 35,00 36,00 71,00

40801071 32010095 RADIOGRAFIA DE SELA TÚRCICA 0 0 3 0,1296 35,00 36,00 71,00

40801080 32010109 RADIOGRAFIA DE MANDÍBULA/MAXILA 0 0 3 0,1296 35,00 36,00 71,00

40801098 32010117 RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE 0 0 4 0,1728 37,00 38,00 75,00

40801101 32010125 RADIOGRAFIA DE ARCOS ZIGOMÁTICOS OU MALAR OU APÓFISES ESTILÓIDES 0 0 3 0,1296 35,00 36,00 71,00

40801110 32010133 RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (BILATERAL) 0 0 4 0,1728 37,00 38,00 75,00

40801128 32010141 RADIOGRAFIA DE ADENÓIDES OU CAVUM 0 0 1 0,0432 32,00 36,00 68,00

40801136 32010176 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) 0 0 1 0,2592 35,00 36,00 71,00

40801195 32010052 PLANIGRAFIA LINEAR DE CRÂNIO OU SELA TÚRCICA OU FACE OU MASTÓIDE 0 0 10 0,216 50,00 60,00 110,00

40801209 32110014 CRÂNIO E FACE - INCIDÊNCIAS ADICIONAIS A QUALQUER EXAME (ACRÉSCIMO DE 20% AO VALOR PROGRAMADO AO EXAME + M2 DO FILME CONSUMIDO)

0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

40802019 32020015 RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (3 INCIDÊNCIAS) 0 0 3 0,1296 34,00 36,00 70,00

40802027 32020023 RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (5 INCIDÊNCIAS) 0 0 5 0,216 37,00 38,00 75,00

40802035 32020040 RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSAL (2 INCIDÊNCIAS) 0 0 2 0,24 34,00 36,00 70,00

40802043 32020147 RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSAL 0 0 4 0,456 35,00 32,00 67,00

40802051 32020066 RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA (3 INCIDÊNCIAS) 0 0 3 0,312 37,00 36,00 73,00

40802060 32020074 RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA (5 INCIDÊNCIAS) 0 0 5 0,456 41,00 38,00 79,00

40802078 32020090 RADIOGRAFIA DE SACRO-COCCIX 0 0 4 0,1728 37,00 36,00 73,00

40802086 32020104 RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSO-LOMBAR 0 0 2 0,308 37,00 38,00 75,00

40802094 32020120 RADIOGRAFIA DE COLUNA TOTAL (TELESPONDILOGRAFIA) 0 0 2 0,616 74,00 44,00 118,00

40802108 32020139 PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL 0 0 12 0,5184 211,00 59,00 270,00

40803015 32030010 RADIOGRAFIA DE ESTERNO 0 0 3 0,216 34,00 36,00 70,00

40803023 32030029 RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR 0 0 3 0,1296 34,00 36,00 70,00

40803031 32030037 RADIOGRAFIA DE COSTELAS 0 0 2 0,24 34,00 36,00 70,00

40803040 32030045 RADIOGRAFIA DE CLAVÍCULA 0 0 2 0,144 34,00 36,00 70,00

40803058 32030053 RADIOGRAFIA DE ESCÁPULA (OMOPLATA) 0 0 3 0,216 34,00 36,00 70,00

40803066 32030061 RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR 0 0 2 0,0864 34,00 36,00 70,00

40803074 32030070 RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) 0 0 2 0,0864 34,00 36,00 70,00

40803082 32030088 RADIOGRAFIA DE BRAÇO 0 0 2 0,144 34,00 36,00 70,00

40803090 32030096 RADIOGRAFIA DE COTOVELO 0 0 2 0,0864 30,00 29,00 59,00

40803104 32030100 RADIOGRAFIA DE ANTEBRAÇO 0 0 2 0,144 30,00 29,00 59,00

40803112 32030118 RADIOGRAFIA DE PUNHO 0 0 4 0,1728 30,00 29,00 59,00

40803120 32030126 RADIOGRAFIA DE MÃO OU QUIRODÁCTILO 0 0 2 0,0864 30,00 29,00 59,00

40803139 32030134 RADIOGRAFIA DE MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA 0 0 1 0,072 30,00 29,00 59,00

40803147 32110010 MEMBROS SUPERIORES - INCIDÊNCIAS ADICIONAIS A QUALQUER EXAME (ACRÉSCIMO DE 20% AO VALOR PROGRAMADO AO EXAME + M2 DO FILME CONSUMIDO)

0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

40804011 32040016 RADIOGRAFIA DE BACIA 0 0 1 0,154 30,00 31,00 61,00

40804020 32040032 RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS 0 0 3 0,1296 34,00 36,00 70,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40804038 32040040 RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL (QUADRIL) 0 0 2 0,192 34,00 36,00 70,00

40804046 32040059 RADIOGRAFIA DE COXA 0 0 2 0,24 34,00 36,00 70,00

40804054 32040067 RADIOGRAFIA DE JOELHO 0 0 2 0,144 30,00 30,00 60,00

40804062 32040075 RADIOGRAFIA DE PATELA 0 0 3 0,1872 34,00 30,00 64,00

40804070 32040083 RADIOGRAFIA DE PERNA 0 0 2 0,24 30,00 30,00 60,00

40804089 32040091 RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA (TORNOZELO) 0 0 2 0,0864 30,00 29,00 59,00

40804097 32040105 RADIOGRAFIA DE PÉ OU PODODÁCTILO 0 0 2 0,144 30,00 29,00 59,00

40804100 32040113 RADIOGRAFIA DE CALCÂNEO 0 0 2 0,0864 30,00 29,00 59,00

40804119 32040121 ESCANOMETRIA 0 0 3 0,154 34,00 36,00 70,00

40804127 32040156 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DOS MEMBROS INFERIORES 0 0 1 0,3185 60,00 42,00 102,00

40804135 32110012 MEMBROS INFERIORES - INCIDÊNCIAS ADICIONAIS A QUALQUER EXAME (ACRÉSCIMO DE 20% AO VALOR PROGRAMADO AO EXAME + M2 DO FILME CONSUMIDO)

0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

40805018 32050038 RADIOGRAFIA DE TÓRAX (1 INCIDÊNCIA) 0 0 1 0,154 22,00 24,00 46,00

40805026 32050054 RADIOGRAFIA DE TÓRAX (2 INCIDÊNCIAS) 0 0 2 0,308 25,00 26,00 51,00



40805050 32050089 RADIOGRAFIA DE CORAÇÃO E VASOS DA BASE 0 0 2 0,308 25,00 26,00 51,00

40805069 32050127 PLANIGRAFIA DE TÓRAX, MEDIASTINO OU LARINGE 0 0 9 1,386 82,00 58,00 140,00

40805077 32050135 RADIOGRAFIA DE LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOÇO (PARTES MOLES) 0 0 3 0,129 34,00 36,00 70,00

40806014 32060130 DEGLUTOGRAMA 0 0 8 0,2304 66,00 119,00 185,00

40806022 32060140 VIDEODEGLUTOGRAMA 0 0 8 0,2304 112,00 210,00 322,00

40806030 32060068 RADIOGRAFIA DE ESÔFAGO 0 0 8 0,2304 48,00 54,00 102,00

40806049 32060076 RADIOGRAFIA DE ESTÔMAGO E DUODENO 0 0 20 0,3888 74,00 80,00 154,00

40806057 32060084 RADIOGRAFIA DE ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO 0 0 24 0,576 82,00 89,00 171,00

40806065 32060092 TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO APARELHO DIGESTIVO 0 0 6 0,597 78,00 80,00 158,00

40806073 32060122 ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE 0 0 6 0,762 75,00 83,00 158,00

40806081 32060106 CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO CONTRASTE) 0 0 6 0,762 84,00 91,00 175,00

40806090 32060150 DEFECOGRAMA 0 0 6 0,432 84,00 91,00 175,00

40806103 32060017 COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA 0 0 4 0,288 58,00 67,00 125,00

40806111 32060025 COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA (PELO DRENO) 0 0 4 0,288 58,00 67,00 125,00

40807010 32070012 UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E PÓS-MICCIONAL 0 0 7 0,6104 93,00 89,00 182,00

40807029 32070020 PIELOGRAFIA ASCENDENTE 0 0 4 0,48 67,00 67,00 134,00

40807037 32070047 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3 0 0 10 0,8744 95,00 89,00 184,00

40807045 32070055 UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA 0 0 11 1,0184 130,00 98,00 228,00

40807053 32070039 URETROCISTOGRAFIA (ADULTO) 0 0 6 0,432 74,00 89,00 163,00

40807061 32070039 URETROCISTOGRAFIA (CRIANÇA ATÉ 12 ANOS) 0 0 6 0,432 74,00 89,00 163,00

40807070 34010190 TOMOGRAFIA RENAL 0 0 0 1,5 612,00 209,00 821,00

40808017 32080018 RADIOGRAFIA DE ABDOME SIMPLES 0 0 1 0,154 32,00 36,00 68,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40808025 32080034 RADIOGRAFIA DE ABDOME AGUDO 0 0 4 0,616 41,00 42,00 83,00

40808033 32080050 MAMOGRAFIA CONVENCIONAL (BILATERAL) 0 0 6 2,2176 74,00 89,00 163,00

40808041 32080170 MAMOGRAFIA DIGITAL (BILATERAL) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO 0 0 4 1,2 177,00 119,00 296,00

40808050 32080160 AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DE LESÃO MAMÁRIA 0 0 2 0,6 74,00 89,00 163,00

40808122 32080085 DENSITOMETRIA ÓSSEA - QUALQUER SEGMENTO (UM SEGMENTO) 0 0 0 0 250,00 60,00 310,00

40808130 32080115 DENSITOMETRIA ÓSSEA - QUALQUER SEGMENTO (2 SEGMENTOS) 0 0 0 0 125,00 325,00 450,00

40808149 32080123 DENSITOMETRIA ÓSSEA - QUALQUER SEGMENTO (CORPO INTEIRO) 0 0 0 0 340,00 100,00 440,00

40808157 32080140 AVALIAÇÃO DE FRATURAS VERTEBRAIS POR DXA 0 0 0 0 250,00 83,00 333,00

40808165 32080042 PLANIGRAFIA DE OSSO 0 0 5 0,36 67,00 58,00 125,00

40808190 32080107 MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXIM0O DE 3 NÓDULOS POR MAMA, POR ESTEREOTAXIA. 0 0 12 2,4 166,00 175,00 341,00

40808203 32080107 MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA, POR US 0 0 12 2,4 166,00 175,00 341,00

40808211 32080107 MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR NÓDULO - MÁXIMO DE 3 NÓDULOS POR MAMA, POR RM 0 0 12 2,4 166,00 175,00 341,00

40808220 PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE)

0 0 2 0,6 148,00 207,00 355,00

40808238 PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE)

0 0 2 0,6 148,00 207,00 355,00

40808246 PUNÇÃO OU BIÓPSIA MAMÁRIA PERCUTÂNEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR TC (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE)

0 0 2 0,6 148,00 207,00 355,00

40808254 32080180 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA

0 0 6 1,2 339,00 285,00 624,00

40808262 32080180 BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US

0 0 6 1,2 339,00 285,00 624,00

40808289 32080100 MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 600,00 410,00 1.010,00

40808297 32080100 MAMOTOMIA POR US 0 0 0 0 600,00 410,00 1.010,00

40809021 32090064 SIALOGRAFIA (POR GLÂNDULA) 0 0 6 0,2592 74,00 89,00 163,00

40809030 32090072 HISTEROSSALPINGOGRAFIA 0 0 6 0,2592 82,00 112,00 194,00

40809048 32090102 ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA 0 0 16 0,2592 100,00 92,00 192,00

40809056 32090129 FISTULOGRAFIA 0 0 4 0,288 59,00 67,00 126,00

40809064 32090137 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA 0 0 6 0,432 137,00 133,00 270,00

40809072 32090145 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA 0 0 6 0,432 100,00 90,00 190,00

40809080 32090153 DACRIOCISTOGRAFIA 0 0 5 0,216 74,00 80,00 154,00

40809102 32130990 DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) 0 0 0 0 0,00 430,00 430,00

40809153 32130040 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR RX (NÃO INCLUI O AXAME DE BASE)

0 0 0 0 0,00 401,00 401,00

40809161 33020040 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR US (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE)

0 0 0 0 181,00 220,00 401,00

40809170 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR TC (NÃO INCLUI O EXAME DE BASE)

0 0 0 0 0,00 240,00 240,00

40809188 PUNÇÃO BIÓPSIA/ASPIRATIVA DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR RM (NÃO INCLUI O AXAME DE BASE)

0 0 0 0 0,00 240,00 240,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40810011 32100094 MIELOGRAFIA / PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO) 0 0 6 0,432 279,00 179,00 458,00

40810020 32100167 TESTE DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA OU VERTEBRAL 0 0 16 1,152 400,00 400,00 800,00

40810046 40080480 AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA POR CATETERISMO (AFERIMENTO DE PRESSÃO OU FLUXO ARTERIAL OU VENOSO)

0 0 0 0 0,00 750,00 750,00

40811018 32110030 RADIOSCOPIA DIAGNÓSTICA 0 0 0 0 60,00 119,00 179,00

40811026 32110022 RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (POR HORA OU FRAÇÃO) 0 0 0 0 90,00 108,00 198,00

40812014 32120028 AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNÇÃO TRANSLOMBAR 0 0 5 0,635 279,00 268,00 547,00

40812022 32100019 ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO (ARTERIOGRAFIA DE MEMBROS) - UNILATERAL 0 0 12 0,864 279,00 223,00 502,00

40812030 32120010 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO (GRANDE VASO) 0 0 12 1,524 557,00 535,00 1.092,00

40812049 39120015 ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO, SELETIVO OU SUPERSELETIVO (DIAGNÓSTICO) 0 0 0 0 0,00 446,00 446,00

40812057 32100043 ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA (VIA FEMURAL) (BILATERAL) 0 0 32 2,304 557,00 580,00 1.137,00

40812065 32120210 ANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA DE POSICIONAMENTO 0 0 4 0,5 225,00 119,00 344,00

40812081 32120052 FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA (UNILATERAL) 0 0 10 1,27 279,00 223,00 502,00

40812090 32120095 FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO (UNILATERAL) 0 0 10 1,27 557,00 535,00 1.292,00

40812103 32120087 PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA 0 0 10 1,27 372,00 446,00 818,00

40812111 32120060 ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTÂNEA 0 0 10 1,27 279,00 268,00 547,00

40812120 32120079 LINFANGIOADENOGRAFIA (UNILATERAL) 0 0 8 1,232 297,00 446,00 743,00

40812138 32120109 CAVERNOSOGRAFIA 0 0 5 0,635 250,00 240,00 490,00

40812146 32120117 FÁRMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) 0 0 5 0,635 250,00 300,00 550,00

40813053 54010284 INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS (POR SESSÃO) 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

40813061 32130870 ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA - RAMO INTRACRANIANO 2 5 0 0 0,00 1.700,00 1.700,00

40813070 32130511 ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA - TRONCO SUPRA-AÓRTICO 0 0 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

40813088 40030024 COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 2 5 0 0 0,00 1.450,00 1.450,00

40813100 32130860 ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA - ARTÉRIA VISCERAL - POR VASO 1 5 0 0 0,00 1.330,00 1.330,00

40813118 32130840 ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA - ANASTOMOSE VASCULAR DE FÍGADO TRANSPLANTADO 2 5 0 0 0,00 1.700,00 1.700,00

40813126 56030375 ANGIOPLASTIA RENAL (PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO) 2 5 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

40813134 32130850 ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA - ANASTOMOSE VASCULAR DE RIM TRANSPLANTADO 2 5 0 0 0,00 1.330,00 1.330,00

40813142 32130880 ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA - RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DA IMPOTÊNCIA 1 5 0 0 0,00 1.240,00 1.240,00

40813150 32130890 ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA - TRONCO VENOSO 1 3 0 0 0,00 970,00 970,00

40813169 32130900 ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA - TRATAMENTO DE SÍNDROME DE BUDD-CHIARI 1 5 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

40813177 32130260 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA (POR VASO) 0 0 0 0 0,00 982,00 982,00

40813185 32130265 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA (ARTÉRIA PULMONAR) 0 0 0 0 0,00 982,00 982,00

40813193 32130930 COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) - INTRACRANIANO - POR VASO 1 5 0 0 0,00 1.700,00 1.700,00

40813207 32130716 COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) - TRONCO SUPRA-AÓRTICO 0 0 0 0 0,00 1.708,00 1.708,00

40813215 32130910 COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) - STENT AÓRTICO 2 5 0 0 0,00 1.330,00 1.330,00

40813223 32130950 COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) - SÍNDROME DE VCI 1 5 0 0 0,00 1.240,00 1.240,00

40813231 15010074 COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40813240 32130449 COLOCAÇÃO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENÇÃO DE TEP (VEIA CAVA) 0 0 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40813258 32130920 COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) - ARTÉRIA VICERAL - POR VASO 2 5 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

40813266 32130940 COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) - OBSTRUÇÃO ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO

2 5 0 0 0,00 1.330,00 1.330,00

40813274 32130800 IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA OU DISSECÇÃO DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) - ANEURISMA PERIFÉRICO

2 5 0 0 0,00 1.330,00 1.330,00

40813290 40090360 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA (ESTENOSE VASCULAR DE ENXERTO TRANSPLANTADO) 1 5 0 0 0,00 1.600,00 1.600,00

40813304 32130473 COLOCAÇÃO DE STENT EM TRAQUÉIA OU BRÔNQUIO 0 0 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

40813312 32130465 COLOCAÇÃO DE STENT ESOFAGIANO, DUODENAL OU COLÔNICO 0 0 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

40813320 32130104 COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR 0 0 0 0 0,00 1.159,00 1.159,00

40813339 56040840 COLOCAÇÃO DE STENT RENAL 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

40813347 32130198 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELOVESICAL 0 0 0 0 0,00 1.382,00 1.382,00

40813355 32130457 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR 0 0 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

40813371 32130414 DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE BILIAR CICATRICIAL 0 0 0 0 0,00 982,00 982,00

40813380 32130416 DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE CONDUTO URINÁRIO 0 0 0 0 0,00 982,00 982,00

40813398 32130418 DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE DUCTO PANCREÁTICO 0 0 0 0 0,00 982,00 982,00

40813401 32130430 ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX 0 0 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

40813410 32130960 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PLEURAL (PUNÇÃO BIÓPSIA LÍQUIDO PLEURAL) 0 2 0 0 0,00 350,00 350,00

40813428 32130980 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE PNEUMOTÓRAX 0 2 0 0 0,00 380,00 380,00

40813436 32130970 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PULMONAR ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC 1 3 0 0 0,00 520,00 520,00

40813444 32130970 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO MEDIASTINAL ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC 1 3 0 0 0,00 520,00 520,00

40813452 32130730 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO INFECTADA ABDOMINAL ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC 1 3 0 0 0,00 410,00 410,00

40813460 43050026 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE ABSCESSO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO 1 3 0 0 0,00 750,00 750,00

40813479 43050026 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO 1 3 0 0 0,00 750,00 750,00

40813487 32130082 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE VIA BILIAR 0 0 0 0 0,00 803,00 803,00

40813495 32130236 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO OU ABSCESSO RENAL 0 0 0 0 0,00 401,00 401,00

40813509 56030355 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO OU ABSCESSO RENAL 1 2 0 0 0,00 500,00 500,00

40813517 32130740 DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR IMAGEM - COLEÇÃO INFECTADA PROFUNDA 0 0 0 0 0,00 524,00 524,00

40813525 32130730 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO RETROPERITONEAL OU PÉLVICA ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC

1 3 0 0 0,00 410,00 410,00

40813533 32130376 DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR IMAGEM (TÓRAX) 0 0 0 0 0,00 714,00 714,00

40813541 32130481 EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL (POR OCLUSÃO SACULAR - POR VASO) 0 0 0 0 0,00 1.200,00 1.200,00

40813550 32130490 EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL (POR OCLUSÃO VASCULAR/ARTERIAL - POR VASO) 0 0 0 0 0,00 1.250,00 1.250,00

40813568 32130600 EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU MEDULAR 0 0 0 0 0,00 1.417,00 1.417,00

40813576 32130589 EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA (CABEÇA, PESCOÇO OU COLUNA - POR VASO) 0 0 0 0 0,00 1.500,00 1.500,00

40813584 32130317 EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE 0 0 0 0 0,00 1.382,00 1.382,00

40813592 32131000 EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL 2 5 0 0 0,00 1.330,00 1.330,00

40813606 32130368 EMBOLIZAÇÃO BRÔNQUICA PARA TRATAMENTO DE HEMOPTISE 0 0 0 0 0,00 982,00 982,00

40813614 32131020 EMBOLIZAÇÃO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA OU OUTRA SITUAÇÃO 1 5 0 0 0,00 1.330,00 1.330,00

40813622 32130023 EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GÁSTRICAS 0 0 0 0 0,00 1.561,00 1.561,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40813649 32131010 EMBOLIZAÇÃO DE RAMO PORTAL 1 5 0 0 0,00 1.440,00 1.440,00

40813657 32130120 EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA PARA TRATAMENTO DE HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUAÇÃO 0 0 0 0 0,00 982,00 982,00

40813665 32130750 EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO 1 5 0 0 0,00 1.330,00 1.330,00

40813673 32130406 EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA 0 0 0 0 0,00 960,00 960,00

40813681 32130770 EMBOLIZAÇÃO DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE SANGRAMENTO GINECOLÓGICO 1 5 0 0 0,00 970,00 970,00

40813690 32131030 EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DE FÍSTULA OU ANEURISMA RENAL PARA TRATAMENTO DE HEMATÚRIA 1 5 0 0 0,00 1.240,00 1.240,00

40813703 32130201 EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA RENAL PARA NEFRECTOMIA - UNILATERAL 0 0 0 0 0,00 982,00 982,00

40813711 32130597 EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA (OU MAL-FORMAÇÃO) ARTERIOVENOSA (POR VASO) 0 0 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

40813720 32130643 ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE MALFORMAÇÕES VENOSAS 0 0 0 0 0,00 417,00 417,00

40813738 32130635 EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDOANEURISMA (POR VASO) 0 0 0 0 0,00 1.333,00 1.333,00

40813746 32130760 EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 1 5 0 0 0,00 970,00 970,00

40813754 32130228 EMBOLIZAÇÃO DE VEIA ESPERMÁTICA PARA TRATAMENTO DE VARICOCELE 0 0 0 0 0,00 580,00 580,00

40813789 32130325 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR (CABEÇA E PESCOÇO) 0 0 0 0 0,00 1.382,00 1.382,00

40813797 32130058 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR - APARELHO DIGESTIVO 0 0 0 0 0,00 982,00 982,00

40813800 32130155 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR (TUMOR ÓSSEO / DE PARTES MOLES / RINS, SUPRA-RENAIS E BEXIGA) 0 0 0 0 0,00 982,00 982,00

40813819 32130520 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR (TUMOR NÃO ESPECIFICADO) 0 0 0 0 0,00 750,00 750,00

40813827 32130830 TRAQUEOTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC 0 2 0 0 0,00 350,00 350,00

40813835 32130538 GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC 0 0 0 0 0,00 750,00 750,00

40813843 32130546 COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US OU TC 0 0 0 0 0,00 750,00 750,00

40813851 32130780 ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE CISTO PANCREÁTICO 1 3 0 0 0,00 570,00 570,00

40813860 32130730 DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO ABDOMINAL , RETROPERITONEAL, PÉLVICA ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC

1 3 0 0 0,00 410,00 410,00

40813878 32130180 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM 0 0 0 0 0,00 847,00 847,00

40813886 32130171 PIELOGRAFIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR MÉTODOS DE IMAGEM 0 0 0 0 0,00 401,00 401,00

40813894 32130790 EXÉRESE PERCUTÂNEA DE TUMOR ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM 1 3 0 0 0,00 970,00 970,00

40813908 32130163 QUIMIOTERAPIA POR CATETER 0 0 0 0 0,00 580,00 580,00

40813916 32130422 QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPÁTICO 0 0 0 0 0,00 700,00 700,00

40813924 32130554 CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA 0 0 0 0 0,00 750,00 750,00

40813932 32130708 TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO PORTAL 0 0 0 0 0,00 1.583,00 1.583,00

40813940 32130800 IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT)

2 5 0 0 0,00 1.330,00 1.330,00

40813959 32130800 IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM DISSECÇÃO DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT)

2 5 0 0 0,00 1.330,00 1.330,00

40813975 32130694 TRATAMENTO DO VASOESPASMO 0 0 0 0 0,00 1.333,00 1.333,00

40813983 39030200 TROMBECTOMIA MECÂNICA TRATAMENTO DE TEP 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

40813991 39030200 TROMBECTOMIA MECÂNICA VENOSA 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

40814017 39030200 TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA TRATAMENTO DE TEP 2 5 0 0 0,00 1.300,00 1.300,00

40814025 32130139 TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA (POR VASO) 0 0 0 0 0,00 803,00 803,00

40814033 32130139 TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA - ISQUEMIA 0 0 0 0 0,00 803,00 803,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40814041 32130287 TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA (SUPRA-AÓRTICOS E INTRACRANIANOS) 0 0 0 0 0,00 982,00 982,00

40814050 32130820 REPERMEABILIZAÇÃO TUBÁRIA - EXCETO PARA REVERSÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA 1 4 0 0 0,00 1.330,00 1.330,00

40814068 32130112 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES ORIENTADA POR RX, US OU TC 0 0 0 0 0,00 982,00 982,00

40814076 32130252 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX, US OU TC 0 0 0 0 0,00 936,00 936,00

40814084 32130279 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR 0 0 0 0 0,00 1.561,00 1.561,00

40814092 32130678 OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA (VERTEBROPLASTIA E OUTRAS) 0 0 0 0 0,00 1.083,00 1.083,00

40814106 32130720 DISCOGRAFIA 0 0 0 0 0,00 286,00 286,00

40814114 32130810 LITOTRIPSIA MECÂNICA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX OU US 0 4 0 0 0,00 910,00 910,00

40814130 32131060 SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA) 0 0 3 0,1296 35,00 36,00 71,00

40814149 32131050 PARACENTESE ORIENTADA POR RX OU US 0 0 0 0 0,00 230,00 230,00

40814157 32130503 MANIPULAÇÃO DE DRENOS PÓS-DRENAGEM ORIENTADA OU NÃO POR IMAGEM) 0 0 0 0 0,00 308,00 308,00

40814165 32131080 ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE NÓDULOS BENIGNOS DIRIGIDA OU NÃO POR RX, US, TC, RM 1 3 0 0 0,00 570,00 570,00

40901017 33010099 ULTRASSONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR SEM DOPPLER COLORIDO (BILATERAL) 0 0 1 0,19 90,00 95,00 185,00

40901025 33010099 ULTRASSONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO (BILATERAL) 0 0 1 0,19 90,00 95,00 185,00

40901033 33010360 ULTRASSONOGRAFIA DE GLÂNDULAS SALIVARES 0 0 1 0,19 90,00 90,00 180,00

40901041 33010188 ULTRASSONOGRAFIA TORÁCICA EXTRACARDÍACA 0 0 1 0,19 55,00 55,00 110,00

40901050 20010290 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTRACAVITÁRIO (ÓRGÃO OU ESTRUTURA ISOLADA (INCLUI CORAÇÃO))

0 0 2 0,34 374,00 74,00 448,00

40901068 20010300 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA PERFUSÃO MIOCÁRDICA (ÓRGÃO OU ESTRUTURA ISOLADA (INCLUI CORAÇÃO))

0 0 2 0,34 788,00 285,00 1.073,00

40901076 20010150 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLÓGICO 0 0 0 0 0,00 760,00 760,00

40901084 20010206 ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO 0 0 0 0 0,00 800,00 800,00

40901092 20010214 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (INCLUI TRANSTORÁCICO) 0 0 0 0 0,00 1.100,00 1.100,00

40901106 20010141 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 0 0 0 0 0,00 500,00 500,00

40901114 33010120 ULTRASSONOGRAFIA DE MAMAS 0 0 1 0,19 90,00 90,00 180,00

40901122 33010021 ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME TOTAL (INCLUI ABDOME INFERIOR - PELVE) 0 0 4 0,76 160,00 175,00 335,00

40901130 33010013 ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME SUPERIOR 0 0 3 0,57 110,00 110,00 220,00

40901149 33010170 ULTRASSONOGRAFIA DE RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS) 0 0 2 0,38 125,00 125,00 250,00

40901173 33010011 ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME INFERIOR MASCULINO 0 0 3 0,57 110,00 110,00 220,00

40901181 33010010 ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME INFERIOR FEMININO 0 0 3 0,57 110,00 110,00 220,00

40901190 33010122 ULTRASSONOGRAFIA DERMATOLÓGICA - PELE E SUBCUTÂNEO 0 0 1 0,19 90,00 90,00 180,00

40901203 33010121 ULTRASSONOGRAFIA DE ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE, ESCROTO, PÊNIS OU CRÂNIO) 0 0 1 0,19 90,00 90,00 180,00

40901211 33010129 ULTRASSONOGRAFIA DE ESTRUTURAS SUPERFICIAIS OU PARTES MOLES 0 0 1 0,19 90,00 90,00 180,00

40901220 33010048 ULTRASSONOGRAFIA ARTICULAR (POR ARTICULAÇÃO) 0 0 2 0,38 90,00 90,00 180,00

40901238 33010110 ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA ENDOVAGINAL 0 0 1 0,19 70,00 70,00 140,00

40901246 33010285 ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA CONVENCIONAL COM OU SEM DOPPLER COLORIDO 0 0 2 0,34 125,00 125,00 250,00

40901254 33010370 ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL 0 0 2 0,34 83,00 192,00 275,00

40901262 33010277 ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA 0 0 2 0,34 87,00 203,00 290,00

40901270 33010250 ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA CONVENCIONAL COM OU SEM DOPPLER COLORIDO (GESTAÇÃO



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



MÚLTIPLA: CADA FETO) 0 0 2 0,34 77,00 77,00 154,0040901297 33010110 ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA ENDOVAGINAL - 1° TRIMESTRE 0 0 1 0,19 70,00 70,00 140,00

40901300 33010145 ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO - PELVE) 0 0 1 0,19 100,00 100,00 200,00

40901319 33010200 ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) (3 OU MAIS EXAMES))

0 0 3 0,57 300,00 200,00 500,00

40901335 33010161 ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL 0 0 2 0,38 150,00 150,00 300,00

40901351 33010056 DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA 0 0 2 0,38 90,00 90,00 180,00

40901360 20010168 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS (CARÓTIDAS) 0 0 0 0 0,00 380,00 380,00

40901378 33010390 DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS (SUBCLÁVIAS E JUGULARES) (BILATERAL) 0 0 4 0,68 258,00 250,00 508,00

40901386 33010323 DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS (INCLUI CORAÇÃO) 0 0 3 0,51 180,00 178,00 358,00

40901394 33010430 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS 0 0 4 0,68 258,00 250,00 508,00

40901408 33010420 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS 0 0 4 0,68 258,00 250,00 508,00

40901416 33010410 DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS (MESENTÉRICAS SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELÍACO)

0 0 4 0,68 258,00 250,00 508,00

40901424 33010400 DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA 0 0 4 0,68 258,00 250,00 508,00

40901432 33010380 DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR 0 0 4 0,68 258,00 250,00 508,00

40901440 33020070 DOPPLER COLORIDO PENIANO COM OU SEM FÁRMACO-INDUÇÃO 0 0 4 0,68 258,00 250,00 508,00

40901459 33010340 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBROS SUPERIORES (2 VASOS) - UNILATERAL 0 0 3 0,51 201,00 179,00 380,00

40901467 33010331 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIORES (1 VASO) - UNILATERAL 0 0 2 0,34 180,00 143,00 323,00

40901475 33010234 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR (3 OU MAIS VASOS) - UNILATERAL 0 0 4 0,76 300,00 300,00 600,00

40901483 33010358 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBROS INFERIORES (3 VASOS) - UNILATERAL 0 0 4 0,68 258,00 250,00 508,00

40901505 33010269 ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL 0 0 2 0,34 67,00 167,00 234,00

40901513 56010257 DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS PENIANAS 0 0 0 0 0,00 167,00 167,00

40901521 50010344 ULTRASSONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA OCULAR (MONOCULAR) 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

40901530 50010220 ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA OCULAR (MONOCULAR) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

40901696 20010150 US - ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FÍSICO 0 0 0 0 0,00 760,00 760,00

40901734 ULTRASSONOGRAFIA - PEÇA CIRÚRGICA 0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

40901750 33010153 ULTRASSONOGRAFIA DE PRÓSTATA (VIA ABDOMINAL) 0 0 1 0,19 75,00 75,00 150,00

40901769 33010030 ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO (RINS, URETERES E BEXIGA) 0 0 2 0,38 110,00 110,00 220,00

40902013 33010307 ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA (COM AMNIOCENTESE) 0 0 2 0,34 83,00 192,00 275,00

40902021 33010307 ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA (COM BIÓPSIA OU PUNÇÃO ASPIRATIVA) 0 0 2 0,34 83,00 192,00 275,00

40902030 33010315 ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - ATÉ 8 FRAGMENTOS 0 0 2 0,34 145,00 345,00 490,00

40902048 33010315 ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL COM BIÓPSIA - MAIS DE 8 FRAGENTOS 0 0 2 0,34 145,00 375,00 520,00

40902056 33020060 DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO 0 0 4 0,68 258,00 250,00 508,00

40902064 33020060 DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO 0 0 4 0,68 258,00 250,00 508,00

40902072 20010222 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO - TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO (1ª HORA) 0 0 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

40902080 20010222 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO - TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO (HORA SUPLEMENTAR)

0 0 0 0 0,00 1.000,00 1.000,00

40902110 32130740 DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR IMAGEM (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) 0 0 0 0 0,00 524,00 524,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



40902129 33020050 REDUÇÃO DE INVAGINAÇÃO INTESTINAL POR ENEMA, ORIENTADA POR US 0 0 0 0 0,00 164,00 164,00

41001010 34010068 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO, SELA TÚRCICA OU ÓRBITAS 0 0 0 1,045 595,00 160,00 755,00

41001028 34010092 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTÓIDES OU ORELHAS 0 0 0 1,568 745,00 160,00 905,00

41001036 34010080 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS DA FACE 0 0 0 1,045 595,00 160,00 755,00

41001044 34010084 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES (BILATERAL) 0 0 0 1,045 595,00 160,00 755,00

41001060 34010114 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOÇO PARTES MOLES, LARINGE, TIREÓIDE E FARINGE) 0 0 0 1,568 745,00 160,00 905,00

41001079 34010130 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX 0 0 0 1,568 745,00 160,00 905,00

41001095 34010010 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO) 0 0 0 2,6656 1.266,50 272,00 1.538,50

41001109 34010017 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME SUPERIOR 0 0 0 1,568 745,00 160,00 905,00

41001117 34010106 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE OU BACIA 0 0 0 1,568 745,00 160,00 905,00

41001125 34010033 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR (ATÉ 3 SEGMENTOS) 0 0 0 4,704 595,00 160,00 755,00

41001133 34010041 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR (SEGMENTO ADICIONAL)

0 0 0 0,345 120,00 36,00 156,00

41001141 34010025 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR, OMBRO, COTOVELO, PUNHO, SACROILÍACA, COXOFEMORAL, JOELHO OU PÉ) - UNILATERAL

0 0 0 1,568 745,00 160,00 905,00

41001150 34010122 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEGMENTOS APENDICULARES (BRAÇO, ANTEBRAÇO, MÃO, COXA, PERNA OU PÉ)

0 0 0 1,568 745,00 160,00 905,00

41001176 34010160 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORÁCICA 0 0 0 1,045 238,00 794,00 1.032,00

41001184 34010150 ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL 0 0 0 1,045 238,00 794,00 1.032,00

41001230 99000029 ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 1,045 238,00 794,00 1.032,00

41001273 34010210 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MANDÍBULA 0 0 0 1,045 595,00 160,00 755,00

41001281 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MAXILAR 0 0 0 1,045 595,00 160,00 755,00

41001370 34010149 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE CRÂNIO 0 0 0 1,045 238,00 794,00 1.032,00

41001389 34010149 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE CRÂNIO 0 0 0 1,045 238,00 794,00 1.032,00

41001397 34010149 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PESCOÇO 0 0 0 1,045 238,00 794,00 1.032,00

41001400 34010149 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PESCOÇO 0 0 0 1,045 238,00 794,00 1.032,00

41001419 34010149 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE TÓRAX 0 0 0 1,045 238,00 794,00 1.032,00

41001427 34010149 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE TÓRAX 0 0 0 1,045 238,00 794,00 1.032,00

41001435 34010149 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR 0 0 0 1,045 238,00 794,00 1.032,00

41001443 34010149 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE ABDOME SUPERIOR 0 0 0 1,045 238,00 794,00 1.032,00

41001451 34010149 ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PELVE 0 0 0 1,045 238,00 794,00 1.032,00

41001460 34010149 ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PELVE 0 0 0 1,045 238,00 794,00 1.032,00

41002016 34010050 TOMOMIELOGRAFIA - ACRESCENTAR A TC DA COLUNA 0 0 0 0 0,00 72,00 72,00

41002032 34010170 DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TC (ACRESCENTAR EXAME DE BASE) 0 0 0 0 0,00 380,00 380,00

41101014 36010014 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO (ENCÉFALO) 0 0 0 4,704 1.640,00 160,00 1.800,00

41101022 36010230 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE SELA TÚRCICA (HIPÓFISE) 0 0 0 4,704 1.640,00 160,00 1.800,00

41101030 36010310 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BASE DO CRÂNIO 0 0 0 4,704 1.640,00 160,00 1.800,00

41101065 ESPECTROSCOPIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 0 0 0 0 254,49 207,41 461,90

41101073 36010260 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ÓRBITA (BILATERAL) 0 0 0 4,704 1.640,00 160,00 1.800,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



41101081 36010250 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE OSSOS TEMPORAIS - OUVIDO (BILATERAL) 0 0 0 4,704 1.640,00 160,00 1.800,00

41101090 36010290 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE FACE OU SEIOS DA FACE 0 0 0 4,704 1.640,00 160,00 1.800,00

41101103 36010111 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (BILATERAL) 0 0 0 4,704 1.640,00 160,00 1.800,00

41101111 36010057 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PESCOÇO (NASOFARINGE, OROFARINGE, LARINGE, TRAQUÉIA, TIREÓIDE, PARATIREÓIDE)

0 0 0 4,704 1.640,00 160,00 1.800,00

41101120 36010073 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE TÓRAX (MEDIASTINO, PULMÃO, PAREDE TORÁCICA) 0 0 0 4,704 1.700,00 160,00 1.860,00

41101138 36010081 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL 0 0 0 4,704 2.000,00 200,00 2.200,00

41101146 36010081 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL (COM PERFUSÃO E ESTRESSE) 0 0 0 4,704 2.000,00 200,00 2.200,00

41101154 36010081 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL (COM PERFUSÃO E VIABILIDADE MIOCÁRDICA)

0 0 0 4,704 2.000,00 200,00 2.200,00

41101170 36010090 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, PÂNCREAS, BAÇO, RINS, SUPRA-RENAIS, RETROPERITÔNIO)

0 0 0 4,704 1.700,00 160,00 1.860,00

41101189 36010103 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PELVE (NÃO INCLUI ARTICULAÇÕES COXOFEMORAIS) 0 0 0 4,704 1.700,00 160,00 1.860,00

41101197 36010190 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FETAL 0 0 0 4,704 1.700,00 160,00 1.860,00

41101200 36010240 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PÊNIS 0 0 0 4,704 1.700,00 160,00 1.860,00

41101219 36010300 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BOLSA ESCROTAL 0 0 0 4,704 1.700,00 160,00 1.860,00

41101227 36010022 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COLUNA CERVICAL, TORÁCICA E LOMBAR (LOMBO-SACRA) 0 0 0 4,704 1.670,00 160,00 1.830,00

41101243 36010065 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORÁCICO) OU LOMBOSSACRAL (NÃO INCLUI COLUNA CERVICAL OU LOMBAR)

0 0 0 4,704 1.670,00 160,00 1.830,00

41101251 36010210 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL (NÃO INCLUI MÃO E ARTICULAÇÕES) 0 0 0 4,704 1.670,00 160,00 1.830,00

41101260 36010270 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MÃO (NÃO INCLUI PUNHO) 0 0 0 4,704 1.670,00 160,00 1.830,00

41101278 36010100 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BACIA (ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS) 0 0 0 4,704 1.700,00 160,00 1.860,00

41101286 36010146 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COXA (UNILATERAL) 0 0 0 4,704 1.670,00 160,00 1.830,00

41101294 36010220 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PERNA (UNILATERAL) 0 0 0 4,704 1.670,00 160,00 1.830,00

41101308 36010162 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PÉ (ANTEPÉ) - NÃO INCLUI TORNOZELO 0 0 0 4,704 1.670,00 160,00 1.830,00

41101316 36010120 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ARTICULAR (OMBRO/COTOVELO/PUNHO/JOELHO) 0 0 0 4,704 1.670,00 160,00 1.830,00

41101332 36010187 ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA 0 0 0 4,704 1.640,00 160,00 1.800,00

41101340 36010185 ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL 0 0 0 4,704 1.640,00 160,00 1.800,00

41101359 36010200 HIDRO-RM (COLÂNGIO-RM, URO-RM, MIELO-RM, CIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM) 0 0 0 4,704 1.424,00 160,00 1.584,00

41101480 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MAMA (BILATERAL) 0 0 0 4,704 1.700,00 160,00 1.860,00

41101510 36010180 ANGIO-RM ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR 0 0 0 4,704 1.640,00 160,00 1.800,00

41101529 36010180 ANGIO-RM VENOSA DE ABDOME SUPERIOR 0 0 0 4,704 1.640,00 160,00 1.800,00

41101537 36010180 ANGIO-RM ARTERIAL DE CRÂNIO 0 0 0 4,704 1.640,00 160,00 1.800,00

41101545 36010180 ANGIO-RM VENOSA DE CRÂNIO 0 0 0 4,704 1.640,00 160,00 1.800,00

41101596 36010180 ANGIO-RM - ARTERIAL DE PELVE 0 0 0 4,704 1.640,00 160,00 1.800,00

41101600 36010180 ANGIO-RM VENOSA DE PELVE 0 0 0 4,704 1.640,00 160,00 1.800,00

41101618 36010180 ANGIO-RM ARTERIAL DE PESCOÇO 0 0 0 4,704 1.640,00 160,00 1.800,00

41101626 36010180 ANGIO-RM VENOSA DE PESCOÇO 0 0 0 4,704 1.640,00 160,00 1.800,00

41102010 36010320 ARTRO-RM (INCLUI A PUNÇÃO ARTICULAR) - POR ARTICULAÇÃO 0 0 0 4,704 1.670,00 208,00 1.878,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



41203011 35010029 BETATERAPIA (POR SESSÃO) 0 0 0 0 0,00 25,00 25,00

41203020 35020091 RADIOCIRURGIA (POR ESTEREOTAXIA OU GAMA-KNIFE) (NÍVEL I: LESÃO ÚNICA E/OU UM ISOCENTRO) 0 0 0 0 0,00 25.834,00 25.834,00

41203038 35020092 RADIOCIRURGIA (POR ESTEREOTAXIA OU GAMA-KNIFE) (NÍVEL II: DUAS LESÕES E/OU DOIS A QUATRO ISOCENTROS)

0 0 0 0 0,00 29.394,00 29.394,00

41203046 35020093 RADIOCIRURGIA (POR ESTEREOTAXIA OU GAMA-KNIFE) (NÍVEL III: TRÊS LESÕES E/OU MAIS DE QUATRO ISOCENTROS)

0 0 0 0 0,00 34.219,00 34.219,00

41203054 RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) PARA TUMORES DA REGIÃO DA CABEÇA E PESCOÇO

0 0 0 0 0,00 36.382,25 36.382,25

41203062 35010170 RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL - PARA CABEÇA E PESCOÇO, SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC), MAMA, TORÁX, ABDOME E PELVE

0 0 0 0 0,00 34.230,00 34.230,00

41203070 35010011 RADIOTERAPIA CONVENCIONAL COM ACELERADOR LINEAR COM FÓTONS E ELÉTRONS 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

41203089 35010190 RADIOTERAPIA CONVENCIONAL COM ACELERADOR LINEAR SÓ COM FÓTONS / PROFILAXIA/TERAPIA DE GINECOMASTIA (HOMEM SOB HORMONIOTERAPIA) - POR CAMPO

0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

41203097 35010010 RADIOTERAPIA CONVENCIONAL COM ACELERADOR LINEAR COM UNIDADE DE TELECOBALTO (HEMANGIOMA - ANTI-INFLAMATÓRIA)

0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

41203100 35010096 IRRADIAÇÃO DO CORPO INTEIRO 0 0 0 0 0,00 960,00 960,00

41203119 35010090 IRRADIAÇÃO DE MEIO-CORPO 0 0 0 0 0,00 960,00 960,00

41203127 35010091 IRRADIAÇÃO DE PELE TOTAL 0 0 0 0 0,00 960,00 960,00

41203135 35020120 RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACIONADA - 1ª APLICAÇÃO 0 0 0 0 0,00 18.885,00 18.885,00

41203143 35020121 RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACIONADA - POR APLICAÇÃO 0 0 0 0 0,00 952,00 952,00

41203151 35010070 ROENTGENTERAPIA - RADIOTERAPIA PARA PROFILAXIA DE QUELÓIDE 0 0 0 0 0,00 25,00 25,00

41204018 35010088 COLIMAÇÃO (UNITÁRIO) 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

41204026 35010045 FILMES DE VERIFICAÇÃO - 1 POR INCIDÊNCIA PLANEJADA/SEMANA (CHEQUE-FILME) 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

41204034 35010140 PLANEJAMENTO COMPLEXO (COM COMPUTADOR) - 1 POR VOLUME TRATADO 0 0 0 0 0,00 797,00 797,00

41204042 35010150 PLANEJAMENTO TRIDIMENSIONAL - 1 POR VOLUME TRATADO 0 0 0 0 0,00 2.947,00 2.947,00

41204050 35010118 PLANEJAMENTO SIMPLES (SEM COMPUTADOR) - 1 POR VOLUME TRATADO 0 0 0 0 0,00 500,00 500,00

41204069 35010100 SIMULAÇÃO COMPLEXA (COM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) 0 0 0 0 0,00 334,00 334,00

41204077 35010101 SIMULAÇÃO INTERMEDIÁRIA (SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E COM CONTRASTE) 0 0 0 0 0,00 267,00 267,00

41204085 35010102 SIMULAÇÃO SIMPLES (SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) - 1 POR VOLUME TRATADO 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

41204093 35010092 IMOBILIZADOR DE CABEÇA E PESCOÇO E MEMBROS 0 0 0 0 0,00 1.139,00 1.139,00

41204107 35010093 IMOBILIZADOR DE TÓRAX, ABDOME E PÉLVIS 0 0 0 0 0,00 1.139,00 1.139,00

41205014 35020087 BRAQUITERAPIA INTRALUMINAL (ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO) 0 0 0 0 0,00 4.167,00 4.167,00

41205030 35020083 BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL (ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO) 0 0 0 0 0,00 4.167,00 4.167,00

41205049 35020105 BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL (BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM OURO 198 - POR TRATAMENTO) 0 0 0 0 0,00 2.667,00 2.667,00

41205057 35020016 BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL (BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) - PRÓSTATA - POR TRATAMENTO) 0 0 0 0 0,00 600,00 600,00

41205065 35020040 BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL (BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM FIOS DE IRÍDIO - POR TRATAMENTO)

0 0 0 0 0,00 3.200,00 3.200,00

41205073 35020085 BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA (ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO) 0 0 0 0 0,00 4.167,00 4.167,00

41205081 35020041 BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA (BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM CÉSIO - POR TRATAMENTO) 0 0 0 0 0,00 3.200,00 3.200,00

41205090 35020130 BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA (BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) - POR INSERÇÃO) 0 0 0 0 0,00 3.200,00 3.200,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



41205103 35020089 BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO (BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) - COM CÉSIO - POR INSERÇÃO)

0 0 0 0 0,00 4.167,00 4.167,00

41205111 35020010 BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO (BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM IRÍDIO - POR TRATAMENTO)

0 0 0 0 0,00 600,00 600,00

41205120 35020014 BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO (ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERÇÃO) 0 0 0 0 0,00 600,00 600,00

41206010 35010045 FILMES DE VERIFICAÇÃO - 2 POR INSERÇÃO (CHEQUE-FILME) 0 0 0 0 0,00 15,00 15,00

41206029 35020075 INSERÇÃO DA PLACA PARA BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA (POR TRATAMENTO) 0 0 0 0 0,00 3.200,00 3.200,00

41206037 35020140 INSERÇÃO DOS CATETERES 1 1 0 0 0,00 300,00 300,00

41206045 35010140 PLANEJAMENTO COMPLEXO (COM COMPUTADOR) - 1 POR INSERÇÃO 0 0 0 0 0,00 797,00 797,00

41206053 35010150 PLANEJAMENTO TRIDIMENSIONAL - 1 POR INSERÇÃO 0 0 0 0 0,00 2.947,00 2.947,00

41206061 35010118 PLANEJAMENTO SIMPLES (SEM COMPUTADOR) - 1 POR INSERÇÃO 0 0 0 0 0,00 500,00 500,00

41206070 35010102 SIMULAÇÃO SIMPLES (SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) - 1 POR INSERÇÃO 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

41301013 50010131 ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA OCULAR (MONOCULAR) 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

41301021 50010350 ANGIOGRAFIA OCULAR COM INDOCIANINA VERDE (MONOCULAR) 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

41301030 50010310 AVALIAÇÃO ÓRBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOMETRIA (BINOCULAR) 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

41301048 17010098 BIOIMPEDANCIOMETRIA (EXAME) 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

41301056 45010145 BIÓPSIA DO VILO CORIAL 0 0 0 0 0,00 125,00 125,00

41301064 17010101 CALORIMETRIA INDIRETA (EXAME) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

41301072 50010042 CAMPIMETRIA MANUAL (MONOCULAR) 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

41301080 50010263 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA (MONOCULAR) 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

41301099 45010170 COLETA DE MATERIAL CÉRVICO-VAGINAL 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

41301102 45010023 COLPOSCOPIA 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

41301110 45010153 CORDOCENTESE 0 0 0 0 0,00 125,00 125,00

41301129 50010026 CURVA TENSIONAL OCULAR DIÁRIA (BINOCULAR) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

41301137 DERMATOSCOPIA 0 0 0 0 0,00 18,00 18,00

41301145 56010222 EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA 1 3 0 0 0,00 100,00 100,00

41301153 50010280 ESTÉREO-FOTO DE PAPILA (MONOCULAR) 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

41301161 50010360 ESTESIOMETRIA (POR OLHO) 0 0 0 0 0,00 26,00 26,00

41301170 50010336 AVALIAÇÃO DE VIAS LACRIMAIS (MONOCULAR) 0 0 0 0 0,00 83,00 83,00

41301188 45010030 EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CERVICAL 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

41301200 50010050 EXAME DE MOTILIDADE OCULAR - TESTE ORTÓPTICO (BINOCULAR) 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

41301218 42010047 EXAME MICOLÓGICO - CULTURA E IDENTIFICAÇÃO DE COLÔNIA 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

41301226 42010039 EXAME MICOLÓGICO DIRETO (POR LOCAL) 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

41301234 FOTODERMATOSCOPIA 0 0 0 0 0,00 18,00 18,00

41301242 50010239 GONIOSCOPIA OCULAR (BINOCULAR) 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

41301250 50010093 MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOLOGIA INDIRETA) - MONOCULAR 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

41301269 50010212 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA (MONOCULAR) 0 0 0 0 0,00 350,00 350,00

41301277 50010107 OFTALMODINAMOMETRIA (MONOCULAR) 0 0 0 0 0,00 40,00 40,00

41301285 56010230 PENISCOPIA 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



41301307 50010247 POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL (MONOCULAR) 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

41301315 50010123 RETINOGRAFIA (MONOCULAR) 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

41301323 50010158 TONOMETRIA (BINOCULAR) 0 0 0 0 0,00 25,00 25,00

41301331 42010071 TRICOGRAMA PARA DERMATOLOGIA / MINERALOGRAMA PARA TOXICOLOGIA (EXCLUI MEDICINA ORTOMOLECULAR)

0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

41301340 56010125 URODINÂMICA COMPLETA 0 0 0 0 0,00 400,00 400,00

41301358 56010109 UROFLUXOMETRIA 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

41301366 50010182 VISÃO SUBNORMAL (MONOCULAR) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

41301374 45010025 VULVOSCOPIA 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

41301382 13010077 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE DEDOS EXAMINADOS) 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

41301390 42030310 COLETA DE RASPADO DÉRMICO EM LESÕES E SÍTIOS ESPECÍFICOS PARA BACILOSCOPIA 0 0 0 0 0,00 10,00 10,00

41301471 50010370 TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECÉM NATO (TESTE DO OLHINHO) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

41401018 25010170 AVALIAÇÃO MUSCULAR (POR MOVIMENTO) COM EQUIPAMENTO INFORMATIZADO - POR ARTICULAÇÃO 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

41401026 25010180 AVALIAÇÃO MUSCULAR (POR MOVIMENTO) COM APARELHO MECÂNICO - POR ARTICULAÇÃO 0 0 0 0 0,00 250,00 250,00

41401069 19010079 PROVAS IMUNOALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR ANTÍGENOS) (PAINEL C/36 ANTÍGENOS) 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

41401077 19010087 PROVA IMUNOALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTÍGENOS) (PAINEL C/36 ANTÍGENOS) 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

41401085 19010300 TESTE DA HISTAMINA 0 0 0 0 0,00 19,00 19,00

41401107 19010095 TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

41401131 15020088 TESTE DE EQUILÍBRIO PERITONEAL (PET) 0 0 0 0 0,00 83,00 83,00

41401166 20010020 TESTE ERGOMÉTRICO COM REALIZAÇÃO DE GASOMETRIA ARTERIAL 0 0 0 0 0,00 220,00 220,00


0 0 0 0 0,00 220,00 220,00


0 0 0 0 0,00 220,00 220,00

41401190 20010025 TESTE ERGOMÉTRICO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS (TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO) COM OU SEM ELETROCARDIOGRAMA

0 0 0 0 0,00 220,00 220,00

41401212 51010330 TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRÉ E PÓS) 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

41401220 51010348 TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRÉ E PÓS) 0 0 0 0 0,00 700,00 700,00

41401239 51010232 TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

41401247 28140087 TESTE DE HUHNER 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

41401255 28060792 TESTE DE MITSUDA 0 0 0 0 0,00 20,00 20,00

41401263 51010259 TESTE DE PRÓTESE AUDITIVA 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

41401271 50010298 TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES (MONOCULAR) 0 0 0 0 0,00 67,00 67,00

41401298 19010310 TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO 0 0 0 0 0,00 276,00 276,00

41401301 50010271 TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA (BINOCULAR) 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

41401360 19010214 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS DA POEIRA 0 0 0 0 0,00 63,00 63,00

41401379 19010192 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS 0 0 0 0 0,00 63,00 63,00

41401387 19010206 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS 0 0 0 0 0,00 63,00 63,00

41401395 19010222 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INSETOS HEMATÓFAGOS 0 0 0 0 0,00 63,00 63,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



41401409 19010230 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS 0 0 0 0 0,00 63,00 63,00

41401425 19010125 TESTES DE CONTATO (ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS) 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

41401433 19010133 TESTES DE CONTATO (POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30) 0 0 0 0 0,00 4,00 4,00

41401441 19010141 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO (ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

41401450 19010150 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO (POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30) 0 0 0 0 0,00 7,00 7,00

41401476 51010275 TESTES VESTIBULARES (COM PROVA CALÓRICA, COM ELETRONISTAGMOGRAFIA) 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

41401484 51010267 TESTES VESTIBULARES (COM PROVA CALÓRICA, SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA) 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

41401492 51010283 TESTES VESTIBULARES, COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA - COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS 0 0 0 0 0,00 300,00 300,00

41401514 29020182 OXIMETRIA NÃO INVASIVA 0 0 0 0 0,00 30,00 30,00

41401522 19010320 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS - PERFIL ANTIGÊNICO (PAINEL C/36 ANTÍGENOS)) 0 0 0 0 0,00 63,00 63,00

41501012 50010190 BIOMETRIA ULTRASSÔNICA (MONOCULAR) 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

41501020 39120104 CAVERNOSOMETRIA 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

41501047 56010184 DOPPLERMETRIA DOS CORDÕES ESPERMÁTICOS 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

41501063 39010023 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA) 0 0 0 0 0,00 120,00 120,00

41501071 39010120 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO GRÁFICO 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

41501080 39010112 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS E SEM REGISTRO GRÁFICO 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

41501098 39010139 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRÁFICO 0 0 0 0 0,00 200,00 200,00

41501101 39010015 INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA SEM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA) 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

41501128 50010204 PAQUIMETRIA ULTRASSÔNICA (MONOCULAR) 0 0 0 0 0,00 150,00 150,00

41501144 TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0,00 555,55 555,55

41501195 39010058 PLETISMOGRAFIA - QUALQUER TIPO (POR LATERALIDADE OU TERRITÓRIO) 0 1 0 0 0,00 160,00 160,00

41501209 32120150 MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA 0 0 0 0 358,00 442,00 800,00

41501241 56010087 PERFIL DE PRESSÃO URETRAL 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

41501268 56010214 PRESSÃO ARTERIAL PENIANA 0 0 0 0 0,00 60,00 60,00

50000055 00010027 CONSULTA COM TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

50000080 00020150 SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

50000144 CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

50000462 00010021 CONSULTA COM PSICÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

50000560 00020130 CONSULTA COM NUTRICIONISTA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

50000586 00010024 CONSULTA DE FONOAUDIOLOGIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

81000014 90050780 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 252,00 252,00

81000065 90010110 CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL (EXAME CLÍNICO E ORÇAMENTO) 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

81000111 90030400 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (CITOLOGIA ESFOLIATIVA DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL)

0 0 0 0 0,00 140,00 140,00

81000138 90030400 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (MATERIAL DE BIÓPSIA DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL)

0 0 0 0 0,00 140,00 140,00

81000154 90030400 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (EM PEÇA CIRÚRGICA DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL)

0 0 0 0 0,00 140,00 140,00

81000170 90030400 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (EM MATERIAL DE PUNÇÃO DA REGIÃO BUCO-



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



MAXILO-FACIAL) 0 0 0 0 0,00 140,00 140,0081000189 90010110 CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL (DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO) 0 0 0 0 0,00 80,00 80,00

81000294 90020210 RADIOGRAFIA PERIAPICAL (EXAME RADIODÔNTICO) 0 0 0 0 0,00 61,00 61,00

81000375 90020220 RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL (BITE-WING) 0 0 0 0 0,00 61,00 61,00

81000383 90020230 RADIOGRAFIA OCLUSAL 0 0 0 0 0,00 85,00 85,00

81000405 90020260 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) 0 0 0 0 189,00 189,00

81000421 90020210 RADIOGRAFIA PERIAPICAL 0 0 0 0 0,00 61,00 61,00

82000034 90105040 ALVEOLOPLASTIA (POR SEGMENTO) 0 0 0 0 0,00 400,00 400,00

82000050 90083220 AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA (POR RAIZ) 0 0 0 0 0,00 485,00 485,00

82000069 90083210 AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA (POR RAIZ) 0 0 0 0 0,00 485,00 485,00

82000077 90105140 APICETOMIA COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA (BIRRADICULAR) 0 0 0 0 0,00 647,00 647,00

82000085 90105130 APICETOMIA SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA (BIRRADICULAR) 0 0 0 0 0,00 647,00 647,00

82000158 90105160 APICETOMIA COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA (TRIRRADICULAR) 0 0 0 0 0,00 765,00 765,00

82000166 90105150 APICETOMIA SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA (TRIRRADICULAR) 0 0 0 0 0,00 765,00 765,00

82000174 90105120 APICETOMIA COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA (UNIRRADICULAR) 0 0 0 0 0,00 765,00 765,00

82000182 90105110 APICETOMIA SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA (UNIRRADICULAR) 0 0 0 0 0,00 647,00 647,00

82000190 90083150 APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO (POR SEGMENTO) 0 0 0 0 0,00 485,00 485,00

82000212 90083240 AUMENTO DE COROA CLÍNICA 0 0 0 0 0,00 424,00 424,00

82000239 90106140 BIÓPSIA DE BOCA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 121,00 121,00

82000247 90106120 BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 121,00 121,00

82000255 90106130 BIÓPSIA DE LÁBIO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 121,00 121,00

82000263 90106150 BIÓPSIA DE LÍNGUA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 121,00 121,00

82000271 90106160 BIÓPSIA DE MANDÍBULA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 121,00 121,00

82000280 90106160 BIÓPSIA DE MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 121,00 121,00

82000298 90083190 BRIDECTOMIA 0 0 0 0 0,00 344,00 344,00

82000301 90083190 BRIDOTOMIA 0 0 0 0 0,00 344,00 344,00

82000336 90083120 CIRURGIA ODONTOLÓGICA A RETALHO 0 0 0 0 0,00 512,00 512,00

82000352 90105090 CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR 0 0 0 0 0,00 545,00 545,00

82000360 90105100 CIRURGIA PARA TÓRUS/EXOSTOSE (BILATERAL) 0 0 0 0 0,00 808,00 808,00

82000387 90105090 CIRURGIA PARA TÓRUS MANDIBULAR (UNILATERAL) 0 0 0 0 0,00 545,00 545,00

82000395 90105080 CIRURGIA PARA TÓRUS/EXOSTOSE (PALATINO) 0 0 0 0 0,00 647,00 647,00

82000417 90083120 CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO 0 0 0 0 0,00 512,00 512,00

82000441 90105060 COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 0 0 0 0 0,00 121,00 121,00

82000468 90010150 CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO 0 0 0 0 0,00 74,00 74,00

82000484 90010150 CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO 0 0 0 0 0,00 74,00 74,00

82000557 90083140 CUNHA PROXIMAL 0 0 0 0 0,00 462,00 462,00

82000662 90083170 ENXERTO GENGIVAL LIVRE 0 0 0 0 0,00 1.091,00 1.091,00

82000689 90033160 ENXERTO PEDICULADO 0 0 0 0 0,00 545,00 545,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



82000700 90050780 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA - ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE POR MEIO DE CONTENÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 0,00 252,00 252,00

82000743 90105840 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LIPOMA NA REGIÃO BUCOMAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 1 0 0 0,00 150,00 150,00

82000778 90105320 EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR 0 0 0 0 0,00 767,00 767,00

82000786 90105220 EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 936,00 936,00

82000794 90105340 EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE 0 0 0 0 0,00 568,00 568,00

82000808 90105300 EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA 0 0 0 0 0,00 1.515,00 1.515,00

82000816 90105020 EXODONTIA A RETALHO 0 0 0 0 0,00 306,00 306,00

82000832 90105011 EXODONTIA DE PERMANENTE POR INDICAÇÃO ORTODÔNTICA/PROTÉTICA 0 0 0 0 0,00 255,00 255,00

82000859 90105030 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL 0 0 0 0 0,00 255,00 255,00

82000875 90105011 EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE 0 0 0 0 0,00 255,00 255,00

82000883 90105170 FRENECTOMIA LABIAL 0 0 0 0 0,00 405,00 405,00

82000891 90105180 FRENECTOMIA LINGUAL 0 0 0 0 0,00 545,00 545,00

82000905 90105170 FRENOTOMIA LABIAL 0 0 0 0 0,00 405,00 405,00

82000913 90105180 FRENOTOMIA LINGUAL 0 0 0 0 0,00 545,00 545,00

82000921 90083110 GENGIVECTOMIA (POR SEGMENTO) 0 0 0 0 0,00 374,00 374,00

82000948 90083110 GENGIVOPLASTIA (POR SEGMENTO) 0 0 0 0 0,00 374,00 374,00

82001022 90105451 INCISÃO E DRENAGEM (EXTRA-ORAL) DE ABSCESSO, HEMATOMA OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCOMAXILO-FACIAL

0 0 0 0 0,00 177,00 177,00

82001030 90105450 INCISÃO E DRENAGEM (INTRA-ORAL) DE ABSCESSO, HEMATOMA OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCOMAXILO-FACIAL

0 0 0 0 0,00 196,00 196,00

82001073 90083200 ODONTO-SECÇÃO 0 0 0 0 0,00 405,00 405,00

82001103 90105060 PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (BIÓPSIA)

0 0 0 0 0,00 121,00 121,00

82001154 90105550 APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO - RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO LABIAL 0 0 0 0 0,00 851,00 851,00

82001170 90105660 REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA 0 0 0 0 0,00 710,00 710,00

82001189 90105670 REDUÇÃO DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA 0 0 0 0 0,00 479,00 479,00

82001197 90105390 REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 1.473,00 1.473,00

82001251 90105680 REIMPLANTE DE DENTE AVULSIONADO COM CONTENÇÃO 0 0 0 0 0,00 392,88 392,88

82001286 90105200 REMOÇÃO DE DENTES RETIDOS (INCLUSOS OU IMPACTADOS) 0 0 0 0 0,00 1.119,00 1.119,00

82001294 90105200 REMOÇÃO DE DENTES RETIDOS (SEMIINCLUSOS OU IMPACTADOS) 0 0 0 0 0,00 1.119,00 1.119,00

82001308 90105451 REMOÇÃO DE DRENO (EXTRA-ORAL) DE ABSCESSO, HEMATOMA OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCOMAXILO-FACIAL

0 0 0 0 0,00 177,00 177,00

82001316 90105450 REMOÇÃO DE DRENO (INTRA-ORAL) DE ABSCESSO, HEMATOMA OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCOMAXILO-FACIAL

0 0 0 0 0,00 196,00 196,00

82001367 90106110 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ODONTOMA SEM RECONSTRUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 1.119,00 1.119,00

82001499 90106180 SUTURA DE FERIDA BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 327,00 327,00

82001510 90105260 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO-NASAIS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 809,00 809,00

82001529 90105260 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO-SINUSAIS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 809,00 809,00

82001545 90083190 BRIDECTOMIA/BRIDOTOMIA (BRIDAS CONSTRITIVAS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL) 0 0 0 0 0,00 344,00 344,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



82001553 90105840 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES DA REGIÃO BUCOMAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

2 3 0 0 0,00 500,00 500,00

82001588 90106170 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS /CARTILAGINOSOS NA MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

2 4 0 0 0,00 1.083,00 1.083,00

82001596 90106170 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS /CARTILAGINOSOS NA MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

2 4 0 0 0,00 1.083,00 1.083,00

82001618 90105840 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES DA REGIÃO BUCOMAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

2 3 0 0 0,00 500,00 500,00

82001634 90106110 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 0,00 1.119,00 1.119,00

82001650 90101080 TRATAMENTO DE ALVEOLITE 0 0 0 0 0,00 246,00 246,00

82001685 TUNELIZAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

82001707 90105830 ULECTOMIA 0 0 0 0 0,00 297,00 297,00

82001715 90105050 ULOTOMIA 0 0 0 0 0,00 283,00 283,00

83000020 90050700 REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 421,00 421,00

83000046 90050700 REABILITAÇÃO COM COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 2 0 0 0,00 421,00 421,00

83000062 90050700 REABILITAÇÃO COM COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 421,00 421,00

83000089 90050740 EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO 0 0 0 0 0,00 224,00 224,00

83000135 90010170 TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO EM DENTE DECÍDUO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 121,00 121,00

83000151 90050730 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES DECÍDUOS 0 0 0 0 0,00 535,00 535,00

84000031 90050640 APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 133,00 133,00

84000074 90050620 APLICAÇÃO DE SELANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 121,00 121,00

84000090 90040530 APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR 0 0 0 0 0,00 69,00 69,00

84000112 90050650 REMINERALIZAÇÃO DENTÁRIA (APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO) 0 0 0 0 0,00 142,00 142,00

84000139 90040520 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

84000163 90040540 CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) 0 0 0 0 0,00 130,00 130,00

84000171 90040540 CONTROLE DE CÁRIE INCIPIENTE 0 0 0 0 0,00 130,00 130,00

84000198 90040510 PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO 0 0 0 0 0,00 198,00 198,00

84000201 90050650 REMINERALIZAÇÃO DENTÁRIA (FLUORTERAPIA) 0 0 0 0 0,00 142,00 142,00

84000244 90030420 TESTE DE FLUXO SALIVAR 0 0 0 0 0,00 61,00 61,00

84000252 TESTE DE PH SALIVAR (ACIDEZ SALIVAR) 0 0 0 0 0,00 0,00 0,00

85000787 90083060 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA (PÓS TRAUMÁTICA) - DENTES DECÍDUOS 0 0 0 0 0,00 350,00 350,00

85100013 90072110 CAPEAMENTO PULPAR DIRETO - EXCLUINDO RESTAURAÇÃO FINAL 0 0 0 0 0,00 264,00 264,00

85100048 90050781 COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS 0 0 0 0 0,00 147,00 147,00

85100056 90070020 CURATIVO DE DEMORA EM ENDODONTIA 0 0 0 0 0,00 100,00 100,00

85100064 90060990 FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 0 0 0 0 0,00 327,00 327,00

85100080 90050690 TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO EM DENTE PERMANENTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 224,00 224,00

85100099 90060910 RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA - 1 FACE 0 0 0 0 0,00 182,00 182,00

85100102 90060920 RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA - 2 FACES 0 0 0 0 0,00 252,00 252,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015





85100137 90050680 RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO (1 FACE) 0 0 0 0 0,00 252,00 252,00




85100196 90060960 RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL (1 FACE) 0 0 0 0 0,00 245,00 245,00




85100242 90050670 ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 242,00 242,00

85100269 90060561 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTINÁRIA (POR APLICAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 243,00 243,00

85200026 90072140 PREPARO PARA NÚCLEO INTRARRADICULAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 203,00 203,00

85200034 90072121 PULPOTOMIA (COM FINALIDADE ENDODÔNTICA) 0 0 0 0 0,00 203,00 203,00

85200042 90072120 PULPOTOMIA 0 0 0 0 0,00 264,00 264,00

85200050 90072105 REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRA-CANAL 0 0 0 0 0,00 400,00 400,00

85200069 90072050 REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA RETRATAMENTO ENDODÔNTICO 0 0 0 0 0,00 1.025,00 1.025,00

85200077 90072100 REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRA-CANAL 0 0 0 0 0,00 303,00 303,00

85200085 90050691 RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA /TRATAMENTO EXPECTANTE 0 0 0 0 0,00 182,00 182,00

85200093 90072060 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES (02 CONDUTOS) 0 0 0 0 0,00 1.331,00 1.331,00

85200107 90072070 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES (03 CONDUTOS) 0 0 0 0 0,00 1.927,00 1.927,00

85200115 90072050 RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES (01 CONDUTO) 0 0 0 0 0,00 1.025,00 1.025,00

85200123 90072090 TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO (RADICULAR/CÂMARA PULPAR) 0 0 0 0 0,00 364,00 364,00

85200131 90072150 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA 0 0 0 0 0,00 242,00 242,00

85200140 90072020 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES (02 CONDUTOS) 0 0 0 0 0,00 1.066,00 1.066,00

85200158 90072030 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES (03 CONDUTOS) 0 0 0 0 0,00 1.606,00 1.606,00

85200166 90072010 TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES (01 CONDUTO) 0 0 0 0 0,00 898,00 898,00

85300012 90083050 DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA - POR SEGMENTO 0 0 0 0 0,00 197,00 197,00

85300020 90083060 IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA (EM DENTES PERMANENTES) 0 0 0 0 0,00 350,00 350,00

85300039 90083250 RASPAGEM SUB-GENGIVAL E CURETAGEM DE BOLSA PERIODONTAL 0 0 0 0 0,00 355,00 355,00

85300047 90083010 RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E POLIMENTO CORONÁRIO 0 0 0 0 0,00 91,00 91,00

85300055 90083080 REMOÇÃO DE FATORES DE RETENÇÃO DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) 0 0 0 0 0,00 264,00 264,00

85300063 90105850 TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL 0 0 0 0 0,00 196,00 196,00

85300071 90040550 GENGIVECTOMIA/GENGIVOPLASTIA - GENGIVITE NECROSANTE AGUDA (DUAS HEMIARCADAS) 0 0 0 0 0,00 342,00 342,00

85300080 90083040 CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) 0 0 0 0 0,00 114,00 114,00

85400017 90050668 AJUSTE OCLUSAL (POR SESSÃO) 0 0 0 0 0,00 304,00 304,00

85400076 90094090 COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 160,00 243,00 403,00



Hora:

Pág.:

15:30

19/06/2015



85400084 90094090 COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 160,00 243,00 403,00

85400114 90094140 REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 860,00 1.292,00 2.152,00

85400149 90094160 REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 303,00 1.212,00 1.515,00

85400211 90061050 NÚCLEO DE PREENCHIMENTO 0 0 0 0 0,00 230,00 230,00

85400220 90094080 REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 160,00 243,00 403,00

85400262 90094080 REABILITAÇÃO COM PINO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 160,00 243,00 403,00

85400459 90094090 COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA PARA RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 160,00 243,00 403,00

85400467 90094070 RECIMENTAÇÃO DE PEÇA/TRABALHO PROTÉTICO 0 0 0 0 0,00 123,00 123,00

85400475 90094110 REEMBASAMENTO DE COROA PROVISÓRIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 182,00 182,00

85400505 90094060 REMOÇÃO DE PEÇA/TRABALHO PROTÉTICO 0 0 0 0 0,00 152,00 152,00

85400556 90094040 REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 383,00 364,00 747,00

87000016 90040520 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL (PARA PAIS E/OU CUIDADORES DE PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS)

0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

87000024 90040520 ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL (PARA PAIS E/OU CUIDADORES) 0 0 0 0 0,00 50,00 50,00

87000040 90050700 REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 421,00 421,00

87000059 90050700 REABILITAÇÃO COM COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 0 0 0 0 0,00 421,00 421,00

87000067 90050700 REABILITAÇÃO COM COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 0,00 421,00 421,00

87000148 90050780 CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA - ESTABILIZAÇÃO DE PACIENTE COM NECESSIDADES ESPECIAIS POR MEIO DE CONTENÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

0 0 0 0 0,00 252,00 252,00

cooperativa de usuários do sistema de saúde...

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