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Controle da frequência cardíaca na Fibrilação Atrial
Rogério Andalaft Médico assistente da seção médica de Eletrofisiologia Clínica e Arritmias Cardíacas
Paroxística (término espontâneo)
Inicial
Permanente (refratária)
Classificação da Fibrilação Atrial ACC/AHA/ESC Guidelines
Persistente (não termina)
Distribuição da Demográfica da Fibrilação Atrial por Idade
Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-473.
População EUA
População com fibrilação atrial
Idade em anos
<5 5- 9
10- 14
15- 19
20- 24
25- 29
30- 34
35- 39
40- 44
45- 49
50- 54
55- 59
60- 64
65- 69
70- 74
75- 79
80- 84
85- 89
90- 94
>95
População EUA x 1000
População com FA x 1000
30,000
20,000
10,000
0
500
400
300
200
100
0
Prevalência de Fibrilação Atrial
Idade (anos)
Pre
valê
ncia
(%
)
•J Am Coll Cardiol 2006;48:e149–246.
Tendência temporal de prevalência da FA entre homens e mulheres, na faixa etária entre 65 e 84 anos
•J Am Coll Cardiol 2006;48:e149–246.
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Ano Circulation 2006; 114:119-126
Projeção Prevalência de Fibrilação Atrial
Fatores econômicos • Reino Unido 2004
– 600.000 pacientes com FA no Reino Unido
– Custo 459 milhões de libras (aproximadamente 1,4 bilhão de reais
– 1% do total do orçamento do Serviço Nacional de Saúde daquele país .
• Nos EUA 2004
– 9 milhões de dias de trabalho foram perdidos por causa da FA. 2006, os custos com pacientes vitimados por AVC secundário à FA foram próximos de 12 bilhões de dólares
Stewart S, Murphy N, Walker A, et al.: Cost of an emerging epidemic: an economic analysis of atrial fibrillation in the UK. Heart 2004, 90:286–292 Maddox TM, Nash IS, Fuster V. Economic Costs Associated with Atrial Fibrillation. In: A. Natale and J. Jalife. Atrial Fibrillation, From Bench to Bedside. Humana Press, Totowa, NJ. 2008; 13-26.
SUBSTRATO GATILHO
REENTRADA ATIVIDADE ECTÓPICA
FIBRILAÇÃO ATRIAL
REMODELAMENTO
FA e as mudanças fisiológicas e estruturais do coração
Estratégias terapêuticas na FA
Fibrilação atrial
Estratégia Eletrofisiológica
Controle do ritmo
Farmacológica Não
Farmacológica
Controle da Frequência
Cardíaca
Farmacológica Não
Farmacológica
Terapia antitrombótica
ACO
Novos fármacos
Antiagregantes
Estratégias terapêuticas na FA
Fibrilação atrial
Estratégia Eletrofisiológica
Controle do ritmo
Farmacológica Não
Farmacológica
Controle da Frequência
Cardíaca
Farmacológica Não
Farmacológica
Terapia antitrombótica
ACO
Novos fármacos
Antiagregantes
Como controlar a resposta ventricular FA permanente
DM
Controle da FC
Farmacológico
Betabloqueadores
Bloqueadores de Canais de Cálcio
Digital
Amiodarona
Não Farmacológico
Ablação do NAV Marcapasso
Modificação da condução AV
Cirurgia Marcapasso
Controle do Ritmo Controle
da FC
Motivos que podem alimentar a FC elevada
Frequência Cardíaca Elevada •insuficiência cardíaca •desidratação •infecção (febre) •fármacos beta-agonistas (DPOC) •endocrinopatias
•hipertireoidismo •feocromocitoma
•anormalidades da condução atrioventricular •Condução AVC acelerada •síndrome de Wolff-Parkinson-White
Controle da Frequência Cardíaca
Sem sintomas ou sintomas toleráveis
Controle permissivo da FC
Sintomas
Controle mais restito da FC
Teste ergométrico para avaliar
elevação da FC Holter 24h
Proporção de pacientes nos diversos estudos
Mortalidade por todas as causas no estudo AFFIRM
Controle da FC vs controle ritmo Pacientes acima 65 anos
• Sem diferença mortalidade por todas as causas – (21,3 versus 23,8%, RR 0,87 IC95% 0,75-1,01).
• Sem diferença significativa entre os dois morte por causas cardiovasculares, por arritmia, ou devido a acidente vascular cerebral hemorrágico ou isquêmico.
• Morte por causas não-cardíacas foi maior no grupo com controle do ritmo – 47,5% versus 36,5%, p=0,0008 – doenças pulmonares e neoplasias
• Redução significativa na taxa de mortalidade com controle da frequência nos
pacientes sem antecedentes de insuficiência cardíaca (RR ajustado 0,69) naqueles com 65 anos de idade ou mais (RR 0,76) •Curtis, AB, Gersh, BJ, Corley, SD, et al. Clinical factors that influence response to treatment strategies in atrial fibrillation: the Atrial Fibrillation
Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Am Heart J 2005; 149:645-649.
Paradoxos entre controlar o ritmo ou a FC
• Maior mortalidade no grupo sob controle do ritmo foi devido aos efeitos deletérios das drogas antiarrítmicas (aumento de risco em 49%).
• O uso de fármacos antiarrítmicos foi associado a um aumento na mortalidade (RR 1,49 IC95% 1,11-2,01)
• Entretanto, presença de ritmo sinusal ao final do estudo reduziu significativamente o risco de morte (redução de risco de 57%) (RR 0,53 IC95% 0,39-0,73).
•Corley, SD, Epstein AE, DiMarco JP, and The AFFIRM Investigators. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the
Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004, 109:1509–1513.
RACE
• Não-inferioridade do controle de freqüência
em comparação ao controle de ritmo.
• FC media foi de 73bpm para o grupo controle
de ritmo e 82bpm para o controle de freqüência.
• ACO semelhante nos dois grupos
morte cardiovascular, insuficiência cardíaca, admissão hospitalar por eventos tromboembólicos, hemorragia grave, necessidade de marcapasso, ou efeitos colaterais graves de fármacos antiarrítmicos.
STAF (Strategies for Treatment of Atrial Fibrillation)
(p=0,99)
Carlsson J, Miketic S, Windeler J, et al. Randomized trial of rate-control vs rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol 2003;41:1690–1696.
AF-CHF (Atrial Fibrillation in Chronic Heart Failure)
(RR 1,06; IC95% 0,86-1,30)
Roy D, Talajic M, Nattel S, and the Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Investigators. Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure. N Engl J Med 2008; 358(25):2667–2677.
Risco relativo de mortalidade por todas as causas entre os indivíduos incluídos em cada estudo e análise combinada.
Comparação entre estudos 2012
Comparação entre estudos 2012
Comparação entre estudos para piora da ICC
Estudos Controle do Ritmo vs Controle da FC
Estudos Controle do Ritmo vs Controle da FC
Estudos Controle do Ritmo vs Controle da FC
Estudos Controle do Ritmo vs Controle da FC
Estudos Controle do Ritmo vs Controle da FC
Escolha do fármaco para controle da FC
Indicações na Fibrilação atrial Suspenção do uso
Betabloqueadores ICC crônica estável DAC Miocardiopatia hipertrófica Tireotoxicose Elevado tônus adrenérgico
Asma grave DPOC Hipotensão, hipoglicemia ICC descompensada
Bloqueadores de Canais de cácio
Hipertensão Angina
Hipotensão Disfunção grave do VE ICC descompensada
Digitálicos Hipotensão ICC (estável ou descompensada)
Insuficiência renal Distúrbio metabólico IAM recente Arritmias ventriculares Miocardite Miocardiopatia hipertrófica
Heart Failure Clin 9 (2013) 397–406
Objetivo primário: •Morte cardiovascular •Internação •Complicações hemorrágicas ou trombóticas •Arritmias graves
FC repouso<80 Esforço moderado <110
FC repouso<110
614 pacientes
• Avaliação após 8 anos
• 167 pts. (média 69,9±8,2 anos) 69,9% da população inicial do Hot CAFE
• Grupo controle do ritmo 20,5% estavam em ritmo sinusal e 82,4% receberam amiodarona.Sem diferença na qualidade de vida
RHYTHM OR RATE CONTROL FOR PERSISTENT ATRIAL FIBRILLATION: RESULTS OF LONG TERM FOLLOW-UP OF THE HOT CAFE STUDY POPULATION.
Controle do Ritmo Controle da FC p
Morte 11,8% 9,6% ns
AVC 10,2% 15,7% ns
Troboembolismo 4,4% 2,4% ns
Procedimentos invasivos
8,8% 13,3% ns
Hospitalizações 27,7% 4,4% P<0,05
Probabilidade de sobrevida livre de desfecho primário de acordo com o ritmo cardíaco presente
STAF (Strategies for Treatment of Atrial Fibrillation)
Carlsson J, Miketic S, Windeler J, et al. Randomized trial of rate-control vs rhythm-control in persistent atrial fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol 2003;41:1690–1696.
Dose dos Medicamentos controle FC
Sala de Emergência
Via Venosa
Cedilanide 0,4 mg
Diltiazem 0,25 mg/Kg
Verapamil 0,075 a 0,15 mg/Kg
Propranolol 0,15 mg/Kg
Metoprolol 2,5 a 5 mg (3 doses) Esmolol 0,5 mg em 1 m (0,05-0,2 mg/kg/min Amiodarona 5 a 10 mg/Kg Sulfato Magnésio 2 g em 5 min
Moreira DAR, Rev SOCESP 2009 DM
Efeitos de Fármacos sobre a Frequência Cardíaca em Pacientes com Fibrilação Atrial
144
+/-
2,6
92
+/-
3,1
139
+/-
2,5
108
+/-
2,9
0
40
80
120
160
Diltiazem Amiodarona
FC antes
FC depois
P<0,001 *
*
*
*
*
Minuzzo L e cols.
Efeitos de Fármacos sobre a Frequência Cardíaca em Pacientes com Fibrilação Atrial
Total de Pacientes em que se obteve sucesso
73%
28%
0
20
40
60
80
100
Diltiazem Amiodarona
P<0,001
Tota
l de
pac
ien
tes
com
su
cess
o (
%)
Minuzzo L e cols.
Variáveis hemodinâmicas após o controle da freqüência cardíaca na
fibrilação atrial
Borianni G et al. Drugs 2003; 63:1489
