ROOSEVELT DE CARVALHO WANDERLEY

C O N T R I B U I Ç Ã O D O K E R N L U T E T E S T E

A P R E V E N Ç Ã O D A

E N C E F A L O P A T I A B I L I R R U 6 í Kl I C A

Ví a &qaXjOlçR o ao HZveZ do. MzAtAacLo m Pzd ia

&UJOL, apsi&Ae.ntcLda ã Univ&L6<idade. Fe.d&Aa£.

do Pojiarn..

- VEPARTAMENTO VE PEÍ> I ATRIA -

CURITIBA

ESTADO DO PARANÁ - BRASIL

- 1 9 7 9 -

<-i S j J

r * 1,

A G R A D E C I M E N T O

Í .

0 autor recebeu contribuições de

virias pessoas e instituições para a realização deste trabalho e

expressa seu a g r a d e c i m e n t o a todos e principalmente:

ao Prof. Dr. Dinarte José Giraldi

- O R I E N T A D O R -

aos Profs. Drs. izrail Cat

Nelson Egydio de

Ca r v a 1ho

Noboro Miasaki

- C O -ORIENTADORES -

à Bioquímica» Profa. Dra. Glacy

Therezinha Zancan, pela cooperação na revisão bibliog rá fi ca.

ao Dr. Franc-i sco An tonio Marçalho,

pelos auxílios na análise estatística;

aos Membros do Corpo Docente da

Disciplina de Neon at olg ia (Drs. Carlos A u gusto de Souza, Marcos

Parolin Ceccatto, Saulo Carvalho Filho e Antonio Carlos Bagatin),

aos demais Profess or es e Médicos Residentes do Depart a m e n t o de

Pediatria da U.F. Pr., pela ajuda e amparo proporcionados;

ao Prof. Dr. Antonio Maria Amazonas

MacDowell, D.D. Pró- Reitor para assuntos de Põs- Graduação da

U.F. Paraíba, ã qual pertence, pelo reconhecido interesse;

ao D e p a r t a m e n t o Materno- Infantil

da U.F. Paraíba, pela comp re ensi o e est ím ul os ;

à Srta. Suzana Guimarles Castilho

e suas auxiliares, pelas orientações na pesquisa e organizaçüo

b i b 1 i ogrãfi c a s ;

ã Srta Suely Terezinhá Kaminski,

pelo magnífico trabalho d a c t i 1o g r ã f i c o ;

ã Doles Reagentes e Equipamentos,

pelo fornecimento dos "KITs" para as de te rm inações de albumina

e b i1 i rrub i n a s .

S U M Á R I O

Página

I N T R O D U Ç Ã O ........................................................... 01

O B J E T I V O S ........................................................... 08

C A S U Í S T I C A ........................................................... 10

MATERI AL E M É T O D O S ................................................ 15

1. CRITÉRIOS DE E S C O L H A ........................................ 16

2. CRITÉRIOS DE E X C L U S Ã O ..................................... 17

3. IDADE GESTACI ON AL ........................................... 17

k. ESTADO NUTRICION AL .......................................... 17

5. CRITÉRIOS DE CONDUTAS NO B E R Ç Á R I O ....................... 18

6. COLHEITA DO S A N G U E .......................................... 18

7. EXAMES DE L A B O R A T Ó R I O ..................................... 19

8. TRATAMENTO E STATÍSTICO .................................. 22

R E S U L T A D O S ........................................................... 2k

D I S C U S S Ã O ................................... 39

C O N C L U S Õ E S ........................................................... **7

A N E X O S ................................................................ **9

REFERÊNCIAS BIB LI OGRÁFICAS ...................................... 55

I N T R O D U Ç Ã O

I N T R O D U Ç Ã O

Embora seja bas ta nt e co nhecida a

relação entre concentraçã o elevada de b ilirrubina no soro e Ence

falopatia B i 1 i r r ub ín i ca (EB) 8 , não existe ainda uma cojn

cor di ncia a respeito de qual método preditivo seja capaz de in

formar com seg urança a ocasião em que um d e t e r m i n a d o nível de b_i

lirrubina est ej a colocando em risco um recém-nascido (RN).

Em trabalho realizado porW ENNBERG

et a 1 1 I , ficou demonstrado ser pouco segura a utilização

dos níveis de bilirr ubi na e do hemató c r i t o do sangue do cordão

umbilical para fins prognósticos, quanto i gravidade de hiperbj_

1 i rrub i nemi a .

MARAKINA & TABOLIN sugerj_

ram que os níveis críticos de bilirrubina, a partir dos quais c<)

meçaria a haver risco quanto a EB, s ituavam-se entre 18 e 20 mg/

dl nos RN a termo e em torno de 15 mg/dl para os RN pré-termo.

Outras o b s e r v a ç õ e s têm demonstra

do a presença da EB com níveis de b i 1 irrubina indireta bastante

inferiores a estes valores, princ i p a l m e n te entre os RN pré-termo

( 1 ,50 ,68 e 69)^ Nestas circunstân ci as, apesar dos níveis de bj_

lirrubina indireta serem considerados baixos, a instalação da EB

estaria relacionada com a presença de outros fatores, tais como:

• • (**9) • j (13,16, 17 e 60) - . .h i p o - a 1b u m 1 nem 1 a , acidose ’ ’ , ocorrênci a de

uma albumina fetal com carac te rí st icas est ru tu ra is diferentes

(35 e 2 6 ) presença no soro de hematina ^ 9 ) ^ ácidos graxos li

- • , c (51 e 79) u * .vres em proporçoes superiores a 1:5 , benzoato de sodio

(8 e 61) , , (32,49 e 61) . . _e sal ici latos , s u l f o n a m i d a s e v a r i o s ant_i_

bióticos ^ ^ » 4 3 e 57) k em como a u m ento da permeabilidade da ba_r

reira h e m a t o - e n c e f á 1 ica e du ra çã o da ex posição ã bilirrubina

(50 e 79)

Por o utro lado, foram encontradas

h i p e r b i 1 irrubinemias com níveis superi or es a 20 mg/dl, sem que

se co nstatassem manifesta çõe s clíni ca s da EB e nem impregnação

b i 1 irrubínica no SNC, fatos estes confirmados por estudos anato

, , - . (22,36 ,66 e 71)m o p a t o 1o g i cos .

ê sabido que a bi li rrubina existe

no soro sob duas formas: conjugad a ou de reação direta e não coji

jugada. A forma conjugada exist e em quant id ad es de sprezíveis no

RN; é pratic ame nt e destituída de toxici da de e jl está em vias de

eli mi nação sob a forma de mono e d i g 1ucur onídeos A forma

não conjugada ou de reação indireta, tanto pode estar ligada ãs

proteínas séricas, principalmente ã albumina, como aos eritróc_i_

tos ^ 6 ou estar na forma lil^re (B L ) ou difusível. Atualmeji

te é aceito como sendo, esta última, a responsável pela EB

(40,46 e 66).

Para SELIGMA N et alli (6 6 ^, a b_i_

lirrubina, devido ã sua ativida de de superfície, se concentraria

nas camadas de ácidos graxos e proteí na s da membrana plasmática,

reduzindo sua atividade bi ológica e o c a s i o n a n d o a des tr ui çã o ce

1 u 1 ar .

Com relação aos fenômenos que d£

correm da penetraç ão da BL na célula, pouco tem sido acrescenta

do aos dados obtidos por ZETTER S T R O M & ERNSTER t em 1956.

At ra vé s de estudos "in vitro",so^j

- -4be-se que a bi li rrubina em c o n c e n t r a ç o e s superiores a 3 X 10 M,

desacopla a fosfor il aç ão o x i d a t i v a da respiração celular e que a

k

adição de n i c o t i namida-adenina d i n u c 1eotídeo (NAD) e citocromo c,

restaura a capacidade res piratória das mitocôndria s , além de p rc)

vocar uma acentuada elevaçlo da atividade da ATP as e mitoco n d r i a 1,

efeito este, semelhante ao produzido pelo 2 . 4 - d i n i t r o f e n o 1 .

Como consequência deste efeito tóxico ocorreria: diminu i ç ã o da

utilizaçlo do oxigênio, aumento da glicõlise e inibiçlo da sínte

se proteíca ' .

ODELL em 1959, foi um dos

primeiros a chamar a atençio para as implicações da BL, ao publj^

car um artigo de revisão sobre a diss ociação entre bilirrubina e

albumina. Neste trabalho o autor cita que a quantidade de bili_r

rubina difundida para os tecidos dependeria mais do gradiente de

bilirrubina forma dissociada (livre) que at ra vessava a membrana,

do que da concentr aç ão total das b i 1 i r r u b i n a s . A bilirrubina

nesta forma livre, também poderia estar presente por ocasião de

uma h i p o - a 1buminemia ou por uma diminuição da afinidade da a 1 bjj

mina para com a bilirrubina, sob a influência de diversos fato

res circunstanciais. Em vista disso, discute o autor sobre a

utilidade da a d m i nistração de albumina.

Os dados acima mencionados, assim

como os achados da literatura, levaram os pesquisa do re s a aprimo

rar os métodos e a correl a c i o n a r os novos resultados com aqueles

jã existentes, na tentativa de dete ct ar a presença de BL.

A este respeito,já em 19^9,MARTIN(1*5) _ _

havia estudad o a influencia das variações do pH na capacida

~ (63)de de ligação da albumina e, em 1965, SCHMID et alii d emon£

travam o valor prático da relação molar b i 1 irrubina/a 1b u m i n a .

JACOBSEN (2 7 \ em 1969, através

de estudos "i n vitro", constatou que 1.0 Mo 1 de bilirrubin a 1J_

gar-se-fa de forma íntima e com muito baixa constante de diss£

5

— - 9 ~ ..ciaçio (7 X 10 ) com 1.0 Mo 1 de albumina e supôs que duas mol £

cuias adicionais p o d e r i a m se ligar, porém mais frouxamente.

J ACO BS EN £ FEDERS , em 1970,

verificaram que a c o n c e n t r a ç ã o de BL era e x t r e m a m e n t e baixa até

que o "situs" primário de ligaçlo da albumina fosse oc upado,apó s

o que, a BL a umentaria rapidamente» A semelhantes conclusões

chegaram LIE & BRATLID

Real izando dosagens de BL nos s£

ros de 4o RN, SCHIF et alii em 1 9 7 2 , v e r i f i c a r a m que em 38

deles, os pontos de saturação das respectivas album in as foram £

tingidos quando os valores das bilirrubi na s indiretas situavam-

se entre 1 5 - 7 e 3 1 . 7 mg/dl.

NELSON et alii em 1 9 7 2*, ut_i_

lizando células de cul tu ra -de tecido, encont r a r a m que a a f inid£

de da albumina p e 1 a b i 1 irrubina não sòfria influência direta das

variações do pH entre 7-0 e 1 .h , mas que poderia haver, nesta

faixa de pH, um aume nt o da afin id ad e das células pela bilirrub_i_

n a .

Em importante trabalho de cunho

prospectivo realizado por ODELL et alii ^ 0 ) ^ fora m estudadas e

acompanhadas durante cinco anos, 32 crianças com a n tecedentes de

h i p e r b i 1 i rrubinemia no período neonatal. Destas 32 crianças, 18

ap resentaram sequelas neu ro lógicas, as quais foram correlaci on a

das eem Tndices de satu ra çã o das albu mi na s em torno de 8.0 que,

segundo es critérios uti lizados, signif i c a v a m risco de EB ou que

a mesma j! existisse. Resultados se me lhantes também foram obt_i_

dos por S I N G H et alii ao realiz ar em est ud o com ev olução de

seis meses em 25 criança s que também tinham antecedentes de hj_

perb ili rrub i nem i a no perí od o neonatal.

Post er iormente foi verificado por

(**7 ) ( 64 ) -NAKAMUR A et a 1 íi e SCHRAMM et alii , que o e f eito to xi­

co da bi li rrubina não podia ser avaliado m e d i n d o - s e apenas a c£

pacidade de reserva da albumina ou o seu índice de sa tu r a ç ? o , v i s.

to que a BL poderia estar presente mesmo antes que este fato

o c o r r e s s e .

Um outro aspe ct o importante, é o

fa to da b H I r r ub i na impregnar o tecido nervoso, pr i nc i pa 1 mente nvj

tleos dà base, ao pàsso que impregnação em outr os tecidos tenha

Í 1 Msido raramente compr ov ada v .

Segundo MA RAK1NA 6 TABOLIN »

o efeito tóxico da BL dependeria não só do ca ráter de sua distrj_

buição no or ganismo mas também de sua p enetração ativa através

da estrutura dos tecidos.

Sabe-se porém, que e x i s t e m nas ce

lulas do fígado, rins e intestino, proteínas especiais conhec_i_

(19 6 3k)das como Y e Z, ' . A proteína Y ou " l i g a n d i n s " tem a

pro pr ie da de de se ligar ã bilirrubina ou a outros inions, poden^

do prevenir os efeitos tóxicos da BL sobre a f o s f o r i l a ç ã o oxi d£

( 3*0t iva

Para KAMISAKA et a l i i ^ ^ , o fa

to de estas pr oteínas não serem encon tr ad as nas cé lulas do tec_i_

do nervoso, poderia explicar a ocorrên ci a da EB.

Foi também v e r i f i c a d o que nas cê

lulas, hepáticas a albumina está, na sua maior parte,con c e n tr a d a

nas vesículas de Golgi e retículo e n d o p l a s m á t i c o , e n q uanto que

o,s "ligandins" e a bilirrubina encontram-se dispersos no cit£

plasma. Este fato sugere portanto, que sejam os "ligan d i n s " as

proteínas solúveis mais eficazes para a ligação com a bilirrubj_

- ( 34)na no interior das células ' .

Ultimamente, diversos trabalhos

7

(1 1 , 12,21 ,65 ,70 e 73) . • £ . .. ,tem d emonstrado que o fenobarbital pode

exercer açio nas várias etapas da e l i m i n a ç ã o da bilirrubina cir

culante. Ad mite-se que ele estimule a p r o duçio dos " 1 igandins"

pelo he pa tócito, visto que foi e v i d e n c i a d o um aume nt o intracelu

lar destas proteínas, como também um aume nt o na co nj ugação e na

excreção da bi li rrubina apôs a a d m i n i s t r a ç ã o do fonobarbital ^

e 1 l)

Foi portanto, tentando suprimir

esta defasa.gem existente entre os avançados conhec i m e n t o s da f_i_

siópatogenia da EB e os insuficientes meios de reconhecimento

das situações em que ela estivesse para ocorrer, que come ça ra m a

surgir os método s de det ec ta ção da BL. Dentre os inúmeros métjo

dós podem ser citados: a diálise , a e l e t r o f o r e s e e a

e s p e ctrofotómetria ^ ) da bilirrubina; métodos indiretos de com

petição com a bromosu 1 f onef ta 1 e f na (BSP) com Q 2 - ( i*-hidr£

xifenilazo) do ácido benzoico (HBABA) 6 e com sal i c i 1 a_

tos 6 ; métodos de adsorção em c a r b o n a t o de cálcio ^ 9 ) e

em gel de Sephadex (31,37,38 e 55) m é t o d o -de o x i dação da biTirru

(29 6 ^7) - —bina em presença de peroxidasè e ate assoei açoes entre

„ (6 e 5*0estes .

Recentemente, vem sendo dada graji

de importância ao método da di mi nu ição da fl uorescência das pro

* - (AO) t e 1 n a s .

Mesmo assim, a despeito das dive£

gências em torno destas variadas me todologias, já existem fornuj

lados os crit éri os mínimos exigidos para um bom métod o preditivo

Segundo estes critérios, na atual id ad e^ somente os méto

dos de o x i d a ç ã o da bilirrubina em prese nç a da per ox id as e e. da dj_

minuição da f l u orescência das proteínas podem ser considerados

os mais seguros.

O B J E T I V O S

O B J E T I V O S

C o n s i d e r a n d o que a afini da de p£

la Bi 1 irrubina Livre , a p resentada pelo gel de Sephadex, seja se

melhante em ordem de grandeza i afinidade também apresentada p£

(36)lo tecido nervoso , o o b j e t i v o deste trabalho consistiu em

verificar a contr ibu iç ão da de tecção desta bilirrub in a como mais

um subsTdio, nas condutas frente aos RN ictéricos.

Procur o u - s e ver if ic ar também em

que valores da Relação molar Bl/Alb, ocorreria o ap ar ecimento

desta bilirrubina livre, numa população de RN ictéricos.

C A S U Í S T I C A

C A S U Í S T I C A

Entre setembro de 1977 e julho de

1978, foram estudados 42 RN internados nos berçários da matern_i_

dade do Hospital de Clínicas da U n i v e r s i d a d e Federal do Paraná.

Deste total 40 nas ce ra m na referida m a t e r n i d a d e e 2, foram adm_i_

tidos, pr ovenientes de outras localidades. Destes casos, sõme£

te em 10 foi possível um "foi 1ow- up " entre 1 e 23 meses, onde os

exames clínicos, por nós realizados, foram normais.

A d i s t r i b u i ç ã o por sexo e os dia£

nós t-i-cos etiolõgicos das h iperbi 1 i rrubinemias , constam das Tabelas I e II.

Tabela I

D i s t r i bu i ção dos RN quanto ao SEXO

sexo n? %

ma seu 1 i no 27 64.28

f em i n i no 15 35.72

Tota 1 42 100.00

Quanto ãs eti.ologias das icter_í

cias, em 11 RN ela resultou de is o imunizaçio pelo fator Rh

(26.20%), em 25, foi devida a incompatibilidade ao sistema ABO

(59.50%) e em 6 (14.40%), a etiolog ia da icterícia não foi e x c l £

rec ida.

1 2

Tabela I I

Distribuição dos RN q uanto a E T I O LOGIA

da hiperbi 1 irrubinemia

etiologia n° %

1 ncompat i b il idade

Rh 1 1 26 .20

1ncompat i b i1 idade

ABO 25 59.50

desconhec i da 6 U .30

Tota 1 kl 100.00

Com relaçlo a idade gestacional ,

9 RN foram clasificados como p r é - termo (21.^3%) e 33, foram c o n ­

si derados RN a termo (78.57%).

Tabela I I I

Distribuição dos RN quanto a IDADE GESTACIONAL

Idade gestacional N? %

RN pré-termo 9 21.43

RN a termo 33 78.57

Total kZ 100.00

Q uanto ao estado nutricional, 9RN

foram classificados como sendo de baixo peso para a idade gesta-

efonal, Incluindo 2 pré-termo e 12 a termo, 27 tinham peso a d e ­

quado para a idade gestacional, sendo 07 pré-te rm o e 20 a t e r m o e

13

apenas 1 foi cas sificado como RN qrande para a idade gestacio

nal . Fi.gúras 1 e 2 .

PESODEUftSClBlENTOPARADENINOS PERCE8TIL

FIGURA 1 Distribuição do peso de n a s c i m e n t o e Idade

gestacionai nos q u a t r o grupos de recé m - n a ^

cidos do sexo m a s c u l i n o .

• - Recém-na s c i d o s p r é - t e r m o e a termo

com peso a d e q u a d o para a idade gestjs

c i o n a l .

O - R e cém-nascidos p r é - t e r m o e a termo

com baixo peso para a idade gestaci<>

nal. Segundo DAVI E S et alii (is) .

PESO

Dt

N

flSCI

tT.C

NTO

EB

G

RARI

AS

4 .0 0 0

3 .0 0 0

2.000

1.000

PESODENASCIMENTO

K U N A S PEBCEMTXL

FIGURA 2 Distribui çlo do peso de n a s c i m e n t o e Idade

' gestacional nos cinco grupos de recém-nai

cldos do sexo feminino.

(•)- Recém-nascido a termo, grande para

a tdade gestacional.

• - Recém-nascidos p r é - t e r m o e a termo

com peso a d e q u a d o pará a idade g est£

d o n a 1 .

O - Recém-nascidos p r é - t e r m o e a termo

com baixo peso para a idade gestacio

naJ. Segundo DAVI ES et alií (lS).

M A T E R I A L E M É T O D O S

M A T E R I A L E M É T O D O S

1 . CRITÉRIOS DE ESCOLHA

Os RN que a p r e s e n t a s s e m icterícia

eram a c ompanhados com determinações periódicas da b i 1 irrubinemia

total (de k em A ou de 6 em 6 horas, confo rm e a ev olução de cada

caso), em sangue capilar obtido por punção de ex tr em id ad e*

Para isso o ca lcanhar era aquec_i_

do com água morna, a pele do local limpa com álcool etílico c£

mercial e a punção efetuada com lanceta desc artável (Microlance

B D ). Apôs desprezar a primeira gota, colhia-se o sangue em tubo

capilar de m i c r o - h e m a t õ cr i t o (Propper M a n u f a t u r i n g CO, INC. Long

I s 1 and City, N . Y .).

0 soro era s e p arado por centrifjj

gação u t i l i z a n d o - s e Centrífuga de m i c r o - h e m a t ó c r i t o (FANEM, m o d .

207 “ NA), e a b i 1 irrubina t o t a 1 dete rminada em Bi li.rrubi nõmetro

(American Optical Corp. Buffalo, N. Y.).

Os RN cujos níveis de b i lirrubin£

mia, determinado s naqueles intervalos de tempo, não mais demon^s

trassem e l e vação nos seus valores, eram separados para o estudo,

muito embora permanecendo sob os cuidados de rotina do Berçário.

2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

17

Os critérios de exc lusão dos RN foram os seguintes:

a - RN com mais de 5 dias de vida, pelo fato de após,

esta época o c o m p o r t a m e n t o da albumina jã poder

apr esentar-se m o d i f i c a d o (36, ^ e ^6)^

b - RN cujos nfveis de b i l i r r u b i n a total nlo a t ingi£

sem pelo menos 8.0 mg/dl, uma vez que nlo se e£

controu descrita, m a n i f e s t a ç ã o clfnica de EB ai

baixo desses nfveis 6 .

c - RN cujos nfveis e b i l i r r u b i n a direta (BD) fos^

sem superiores a 3.0 mg/dl, em virt ude da possi

bilidade de levar a resultados falso- positivos

(10, 18 e 58) .

d - RN.que a p r e s e n t a s s e m es ta do geral mau ou e v i d e £

cias de infecção ^ e 36)

e - RN que a p r e s e n t a s s e m Apgar baixo, hipóxia, hipo

termia ou h i p o g l i c e m i a .

3. IDADE G E S T A C 1ONAL

A idade gestacional foi avaliada

- (53)segundo o metodo de PARKIN et alii , e os RN classificados(2,2) _

segundo LUBCHENCO em: pre-termo, quando tinham idade gesta

cional igual ou inferior a 37 semanas e 6 dias, e a termo aque

les RN com idade gestacional c o mpreendida entre 38 e 41 semanas

e 6 dias.

k. ESTADO NUTRICIONAL

Para a class i f i c a ç ã o dos RN qua£

to ao estado nutricional foram aplicados as curvas de pesos,iso

íadas para ambos os sexos, propo st as por DAVIES et a 1 i i ^ , as

quais definiram: RN grandes para a idade gestacional os de peso

situado acima do 90? percentil, RN de peso adequ ad o para a idade

18

gestacional os de peso situado entre o 10? e 90? percentis e RN

pequenos para a idade gestacional os de peso inferior ao 10? pe£

centi 1 .

5. CRITÉRIOS DE CONDUTAS NO BERÇÁRIO

Para as diferentes condutas ap 1 J_

cadas pela Disciplina de Neonat o l o g i a em cada RN e em cada etapa

da met od ol og ia (antes e após os aumentos nos níveis de bilirrub_i_

na), foram utilizadas as Curvas de Bilirrubin a inicialmente pro

(33)postas por ALLEN & DIAMOND , atualmente modificadas pelo D£

partment of C h i 1 d H e a 1 t h , King's College Hospital Medical School,

London. (ANEXO V). Desse modo os RN-foram agrupados em:

a - RN com E x a n g u i n o t ransfusio (Exo)

b — RN na Zona Indefinida ( Ind)

c - RN em Fotot er ap ia (Fot)

d - RN em O b s e r v a ç ã o quanto a fototerapi a (Obs)

6. COLHEITA DO SANGUE

Empreg a n d o - s e seringa descartável

de 10.0 ml e sem a n t i - c o a g u 1 a n t e , foram colhidos 3?0 a 4.0 ml de

sangue da artéria radial, os quais depois de transferidos para

um' tubo de c e n trifugação de p o 1 i e t i 1eno , foram protegidos da luz

e deixados em repouso i tempe ra tu ra ambi en te (+ 20?C), até co£

guiar. Si mu ltaneamente e do mesmo local da punção foi colhida

amostra do mesmo sangue arterial, em tubo capilar h e p a r i n i z a d o ,

destinada a determinaçã o do pH real.

Apos a retração do coágulo o so

ro foi separado por c e n t rifugação e imediatamente utilizado, vi£

to que, com a sua e s t o cagem mesmo em temperaturas inferiores a

19

-20?C, haveria uma diminu i ç ã o nos níveis de BL os quais, m e s m o em

. - - - ÍA7)condiçoes patolo gic as a l c a n ç a m apenas va lores mí nimos .

7. EXAMES DE LAB OR ATÓRIO

a - DETECÇÃO DA B I L I R R U B I N A LIVRE

A d e t ecção da BL foi realizada e_m

pregando-rse o méto do de filtração e adsorção em gel de Sephadex

G - 25, conforme a técnica o r i g i n a l m e n t e propost a por KAUFMANN

et alii *3 8 ^, em 1973, u t i l i z a n d o - s e o "KERNLUTE TEST KIT", da

Ames Yissum Ltda. , Jerusal em , Israel . As etapas do p r ocedimento

técnico foram as seguintes:

- 0.1 ml do soro ictérico f. o i m i s t urado a 0.75 m 1 de um tam

pão fosfato, de pH 1 . k , no interior de uma coluna de Sephadex G -

25 medindo h=2.5 cm X 0 = 1.3 cm, a qual filtrava o complexo bj_

1 irrubi na/albumina e retinha a BL que assim perman ec ia me sm o £

pós a lavagem da coluna com 2.5 ml do me sm o tampão. A presença

da BL retida na resina foi revelada median te d i azo-reação obtida

a partir de uma so lução preparada, no interior da própria colu^

na, dissolv en do- se um compri m i d o de ICTOTEST (Ames Co. Elkhart,

Indiana), o qual acompanha o "KIT", em 0.75 ml de água d e s t i l £

d a . -

Todas as etapas foram realizadas

em recinto pr otegido da luz e os resultados finais assim inte£

pretados:

NEGATIVO ( - ) : nenhuma m o d i f i c a ç ã o na cor da coluna (sugerindo

níveis de BL inferiores a 0.05 mg/dl ou a sua

- . x (A6)ausência) .

POSITIVO ( + ) : a p arecimento de faixa horizontal de cor azul-

clara na parte super io r da coluna (sugerindo n_£

20

yeis de BL equi va le nt es a 0.05 mg/dl, e conse

quent em ente , r i sco de Encefa 1opatia Bilirrubí

. \ (36 e 46)nica) .

POSITIVO ( + ) : a p a r e c i m e n t o de faixa a z u l - i n t e n s o sobre fundo

verme l h o (sugerindo níveis de BL superiores a

0.05 mg/di, compatível com Encef a í o p a t i a já es -

(36 e 46) _. ,t a b e 1ecida . Figura 3-

Naqueles casos em que o KT nio

mo strasse coloração sufic ie nte para ser interpretado como P O S I ­

TIVO (+), mas que tam bé m não poderia ser NEGATIVO (-) devido i

modif ic aç ão na cor da coluna, resolvemos adotar o termo DUVIDOSO

(+) dado a não e n c o n t r a r m o s nada descrito na literatura.

Nos casos em que a BL não fosse

detectada in ic ia lm ent e foi então repetido todo o p r o c e d i m e n t o téc

nico, ut ilizando-se uma nova coluna com igual alíquota do mesmo

soro ictérico e a p l i c o u - s e um recurso que permitiu a u m entar os

níveis de b i l i r r u b i n a " in vitro", por adições de 0.2 e 0.4 ml de

uma solução de b i l i r r u b i n a padronizada. Esta solução foi prep£

rada na ocasião, d i s s o l v e n d o - s e em 2.0 m l de uma solução de car

bonato de cálcio a 0.25%, em banho-maria, a 37 ?C .e du ra nt e 5(ciji

co) minutos, uma c ã p s u 1 a dé b i 1 irrubina liofílizada (Bi lirubi n

C a p s ) , que a c o m panha o "KIT" e que contém 50 y g da substância.

As adições assim efetua da s, cor

re sponderam a aumentos nos níveis de b i 1 irrubina " in vitro",equi

valentes a 5.0 e 10.0. mg/dl respectivamente, conforme é most ra do

no fluxograma.

0s resultados do K T , obtidos com

estas adições "in vitro", foram interpretados da mesma forma que

21

anter ior ment e (.-, + , + e +) e seus si gn if ic ad os en carados como

previsões "in vitro", do que poderia oc orrer "in vivo", caso os

níveis de b i 1 irrubinemia sofressem elevaçõ es equivalentes.

b - DETERMINAÇÃO DO pH REAL

A deter m i n a ç ã o do pH real foi fe_i_

ta dentro dos primeiros 5 (cinco) minutos apõs a colheita do saji

- ( 2 ) gue arterial, segundo a técnica de ASTRUP et alii , em micro

equipamento Astrup, AME - 1C, Radiometer A/S Copenhague.

c - DETE RMINAÇÃO DA ALBUMINA

A a 1bumina séricà foi determinada

pelo métod o do VBC (verde b r o m o - c r e s o 1), se gu nd o a técnica de

(2 Ç )MYIADA . Para tanto foi usado um "KIT" comercial (KIT A -

320) da Do 1 es '.Reagentes-. Valores normais: 3*5 ” 5.5 g/dl.

d - DETERMINA ÇÃ O DAS BILIRRUBINAS (total e direta)

As b i l irrubinas total (BT) e d i re

ta (BD) foram determi nadas segundo a técnica de J E N D R A S S I K & GROF

(4 e 30) u 1 1 1 izando — se um "KIT" comercial (KIT A - 060) da Doles

Reagentes. Va lores normais: BD até 0,4 rag/dl e BT até 1,2 mg/dl.

Para as leituras da albumina e

das bil irrubinas (BT e BD) , foi usado um espectrofotôme.tro Col£

man junior mode lo 6 - A da Coleman Instruments M a y w o o d , Yll.USA.

e - CALCULO DA RELAÇÃO MOLAR BI/ALB

Para efei to de ca lc ul o da relação

molar bilir rub in a i n d i reta/a 1bumina (Rei mo 1 Bl/Alb), consid£

rou-se como sendo 1.0 Mol de bi li rrubina igual a 8.5 mg e 1.0 Mol

22

de albumina igual a 1.0 g e .

Obs. : Todos os exames foram realizados pelo autor.

8. TR AT AM ENTO ESTATÍSTICO

0 estud o e s t a t í s t i c o compreendeu:

apli ca çã o da média, do êrro padrão e do desvio padrão.

Para a comparação de médias foi

empregado o teste "t" de Student, segundo a fórmula:

t =

M, - M 2

sendo: H| e M^ , as médias ob ti das e

S - -M i “ M^ , o erro da di ferença das medias

F L U X O G R A M A

FIGURA 3

Referente ao KT Cí) do caso 20.

Note-se a faixa a z u l - i n t e n s o s£

bre fundo vermelho. Ao lado,um

resultado negatiyo.

r e s u l t a d o s

r e s u l t a d o s

A idade, cor, sexo, idade gest£

cional e peso de n ascimento de cada RN, as eti ol og ia s e i n í c i o da

icterícia,, bem como, os valores das bilirrubi na s (direta e i nd_i_

reta) e da albumina sé ri cas,do pH do sangue e das Rei Mo 1 BI/A.l b

constam do ANEXO I.

Os valores médios e os limites eji

contrados, dos exames laboratoriais da casuística, sio mostrados

na Tabela IV.

Tabela IV

Resultado s dos exames comp le mentares

exames limites * v a lores méd i os

b i 1 ir. ind. ( mg/dl) 6 . 8 4 - 3 1 . 5 0 1 4 . 3 6 + 0. 86

álbumina ( g/dl) 2 . 6 5 - 4 . 2 0 3 . 3 6 + 0 . 1 7

r e 1 . mo 1. B 1/Alb 0 . 2 0 - 1 .22 0. 51 + 0 . 02

pH 7 . 2 0 - 7 . 4 8 7 . 3 9 + 0 . 0 2

* Valores 1 imites encont rados antes de qualquer adiçio.

Os resultados do KERNLUTE TEST(KT),

antes e após as adições de bilirrubina e os respectivos valores

de bilirrubina indireta, de albumina e da Rei mo 1 B I / A l b ,c o n s t a m

do ANEXO II. V e r i f i c a - s e por ele que em apenas 3 casos (20,23 e

26

42), foi det ectada a BL, através do KT positivo, sem a necessi

dade de qualquer adição. Dos outros 39 casos, nos quais o KT

foi negativo, 10 se tornaram positivos apôs a adi çã o de 5.0 mg

de bilirrubina e dos 20 restantes em 13, foi e f e tuada uma seguji

da adição de bilirr u b i n a (10.0 mg), havendo positi v i d a d e do KT

em apenas 3 casos (30, 31 e 35).

Da comparaçã o dos dois grupos de

RN distribuídos quan to a idade gestacional, v e r i f i c o u - s e que não

houve diferença e s t a t i s t i c a m e n t e si gnificativa quanto aos resul

tados da b ilirrubina indireta, da albumina, das Rei mo 1 Bl/Alb e

do pH. Tabela V .

Tabela V

Comparação entre os resultados dos exames comp lementares

nos dois grupos de RN distribuí do s quanto a ld. Gest.

RN pré-termo RN a termo S i g .

B i 1 . indireta 6 . 8 4 - 31 .50 * * 8 . 5 0 - 26. 05 t =

( mg/dl ) ( 1 4 . 3 5 + 0 . 6 9 ) ( 1 5 . 5 0 + 0 . 8 1 ) g i =p >

Albumina 2 . 6 5 _ 4 . 2 0 2 . 7 0 _ 4 . 1 0 t =

( g/dl) ( 3 - 3 9 + 0. 06) ( 3 . 3 2 + 0. 07)g i =p >

Rei .Mol.Bl/Alb 0. 20 1 . 22 0 . 37 _ 1. 10 t =

( 0 . 5 1 + 0 . 0 3 ) ( 0 . 5 5 + 0 . 0 3 )g i =p >

pH 7 . 2 5 _ 7 . 4 8 7. 20 7 . 4 7 t =

( 7 . 3 8 + 0 . 0 1 ) ( 7 . 3 9 + 0 . 0 1 )g i =p >

0 . 8 0

0 . 8 0

0 . 8 0

0 . 80

* nível de s i g n i f i c i n c i a .

** Valores limites encontrados antes de qualquer adição

Da comparação entre os resultados

dos exames laboratoriais, nos dois grupos de RN, classificados

quanto a idade gestacional (pré-termo e a termo) e distribuídos

27

quanto aos resultados -do K T , também não foram év 1 deric i adas difere^

ças e s t a t i s t i c a m en t e significativas. (Tabela VI).

Tabela VI

Compara çã o dos resultados dos exames laboratoriais nos dois

grupos de RN (prê-termo e a termo) em relação aos r e s u 1tãdos.do KT

RN pré- te rmo RN a te rmo

KT (-) KT (+) KT (-) KT ( + )

bil,indi reta 13.50 - 28.70 17-00 _ 29. 38 13.50 - 27.85 13.67 - 31.00*

(mg/dl) (19.30 + 0.63) (22.69 + 0.93) (18.54 + 0.65) (21.75 + 0.79)

albumi na 2.70 - 4.10 2.78 - 4.10 2.80 - 4.20 2.65 - 4.20

(g/dl) (3.33 + 0.09) (3-31 + 0.09) 3.46 + 0.06) (3.28 + 0.07)

Rei moi Bl/Alb 0.59 - 0.94 0.53 - 1.10 0.44 - 0.95 0.38 - 1.22

(0.69 + 0.02) (0.83 + 0.04) (0.68 + 0.02) (0.78 + 0.04)

PH 7.39 - 7.47 7.20 - 7.47 7.25 - 7.48 7.28 - 7.44

(7.42 + 0.003) (7.37 + 0.02) (7.39 + 0.02) (7.36 + 0.007)

* Valores limites encontrados após as adições

De forma semelhante, a comparação

entre os parâmetros: bilirrubina indireta > 20.00 mg/dl e < 20.00

mg/dl; albumina < 3 - 0 0 g/dl; Rei mo 1 Bl/Alb > 0 . 6 0 e < 0 . 6 0 , e

as variáveis albumina, bilirrubina indireta, Rei mo 1 Bl/Alb e pH,

nos dois grupos de RN (a termo e pré-termo), não revelou difereji

ças e s t a t i s t i c a m e n t e significativas. ( ANEXO III ).

Da comparação entre os resultados

dos exames laboratoriais, nos dois grupos de RN, classificados

quanto ao estado nutricional (de baixo peso e de peso adequado)

e distribuídos quanto aos resultados do K T , foi verificado tam

28

bém que nio houve diferenças e s t a t i a t i c a m en t e si gn if ic at iv as (Ta

bela VII).

Tabela VII

Comparação dos resultados dos exames laboratoriais nos dois grupos

de RN (baixo peso e peso adequado*) em relação aos resultados do KT

RN de baixo peso RN de peso adequado

KT (-) KT ( + ) KT (-) KT ( + )

B i 11i nd i reta 14.00 - 24.80 18.35 - 29.38 1 3.50 - 28,70 13.67 - 31.00*

( mg/dl ) (20.00 + 0.62) (23.47 + 1 .60) (19.65 + 0.70) (21.33 + 0.87)

Alnumi na 2.80 - 4.20 2.65 - 4.20 2. 70 - 4.10 2.65- 3.62

(g/dl) (3.44 + 0.09) (3.61 +0.63) (3.38 + 0.04) (3.15 + 0.05)

Rei.mo1.Bl/Alb 0.51 - 0.82 0.53 - 1.04 0.44 - 0.94 0.53 - 1.22

(0.66 + 0.02) (0.78 + 0.03) (0.68 + 0.02) (0.81 + 0.03)

pH 7-25 - 7.48 7.20 - 7-47 7.37 - 7.48 7.31 - 7.44

(7-39 + 0.01) (7.36 +0.02) (7.42 + 0.005) (7.37 + 0.006)

* excl uí do o RN grande para a idade gestacional

** Valores limites encontrados apôs as adições

Da c omparação entre os resultados

do KT nos 42 RN e as respectivas Rei mo 1 Bl/Alb, v e rificou-se que

dos 16 casos em que o KT positivou, em 4 isto ocorreu quando as

Rei mói Bl/Alb se enco nt ra va m acima de 1.00, em 9 quando as me_s

mas sit ua va m- se entre 1.00 e 0.60 e em 3, quando elas foram inf£

riores a 0.60. Verifi c o u - s e ainda que entre os casos que o KT

foi negativo, em 19 as Rei mo 1 Bl/Alb e s t avam entre 1.00 e 0.60

e em 7 , elas es ta va m abaixo de 0.60, chama nd o a atenção para a

oc or rê ncia de 3 casos com KT posi ti vo frente a Rei mo 1 Bl/Alb iji

feriores a 0 . 6 0 . (Figura 4).

bm

rru

bin

a i n

dire

ta

(mg/

dl)

FIGURA 4

COMPARAÇÃO ENTRE OS RESULTADOS DO KT

E AS RESPECTIVAS REL. MOL. BI/ALB

• KT +

o KT -

30

Considerando os aumentos de 5.0

e 10.0 mg de bilirrubina, equivalentes is adições "in vitro" e,

aplicando-se as curvas de bilirrubina em cada caso, resultaria o

s e g ú i n t e í (Figura 6 i Figura 7a).

1 - Naqueles casos em que o KT foi negativo, mesmo apôs a

adiçio de 5.0 mg de bilirrub in a, observ o u - s e que em 14 dos 28 RN,

jã seria indicada a Exo u t i l i z a n d o as curvas de Bilirrubina

(Tabela VIII).

DISTRIBUIÇÃO DOS RN EM QUE 0 KT PERMANECEU

negativo APÕS A ADIÇÃO DE 5-0 mg DE BILIRRUBINA.

Pa c . Idade

ges t .

s e m .

Idade

atual

dias

APÕS 5 mq

B i 1 . i nd .

mg/d 1

CONDUTAS

1 39 2.5 1 1 . 84 Fot4 38 2.0 13.50 Fot7 36 3.0 13.50 Fot8 3 4.5 2.5 18.53 Exo9 34.5 4.5 1 6.50 Fot

10 41 2.5 16. 07 Fot11 39 3.4 19.72 Fot12 39.5 4.5 17.30 Fot14 3 8.5 1 . 0 14.15 Exo16 38 5.0 16.80 Fot17 39.5 4.0 17.30 Fot1 8 40 3.0 19.27 Fot19 4 1 2.4 17.00 Fot21 39.5 0,7 16.05 Exo22 40.5 2 . 0 20 .76 Exo24 39.5 1 .5 18.50 Exo25 40 2.5 19.80 1 nd27 37 2.0 21 .48 Exo28 39.5 3.0 21 .98 Exo3 0 39.5 3.5 20.60 Exo31 38. 5 2. 0 23.05 Exo32 39 5.0 18.60 Fot33 41 .5 2.5 16.50 Fo t34 40 2. 0 22. 85 Exo36 41 0.9 19.58 Exo37 41 2 . 0 21.30 Exo38 36 4 . 0 23 . 70 Exo39 3 8.5 2.0 20 . 1 0 Exo

2 - Naueles casos em que o KT continuou negativo após a

adição de 10.0 mg de bilirrubina, utiliz an do as curvas de b i 1 i r rjj

bina,em 9 dos 10 RN, jã estaria sendo indicada a Exo (T a b e 1 a IX)

31

Tabela IX DISTRIBUIÇÃO DOS RN EM QUE O KT PERMANECEU

negativo APÓS A ADIÇÃO DE lO.Omg DE BI LI RRUBI NA.

Pac Idade

ges t .

s e m .

Idade

atual

d i as

APOS 10 mg

B i1. i n d .

mg/d 1

CONDUTAS

1 39 2.5 16.84 Fot18 40 3-0 24.27 Exo2 5 40 2.5 24. 80 Exo32 39 5.0 2 3 . 6 0 Exo33 41.5 2.5 2 1 . 5 0 Exo34 40 2 . 0 27.85 Exo36 41 0 . 6 24 . 5 8 Exo37 4 1 2 . 0 26 . 3 0 Exo38 36 4.0 2 8 . 7 0 Exo39 38.5 2 . 0 2 5 . 1 0 Exo

3 - Dos 10 casos, em que o KT tornou-se pos it iv o após

a adiçio de 5.0 mg de bi li rrubina em 4, também jã estaria sendo

indicada a Exo utili z a n d o - s e as curvas de b ilirrubina (tabela X)

Tabela X

D I STRIBUIÇÃO DOS RN EM QUE 0 KT TORNOU-SE positivo

APOS A ADIÇÃO DE 5-0 mg DE B I LIRRUBINA

Pac Idade

ges t .

s e m .

Idade

atual

dias

APOS 5 mg

Bil. ind.

mg/d 1

CONDUTAS

2 40 1 .4 23 . 6 8 Exo3 39 1.5 20 . 50 Exo5 39.5 2 . 0 13.67 Fo t6 39.5 3.0 16.25 Fot

13 36 3.7 1 7 . 0 0 Fot15 40 4.4 19.77 1 nd26 36 5-0 1 8 .35 Exo29 40 1.5 2 1 . 8 0 Exo40 39 2.4 19.65 1 nd4 1 40 2.5 1 6 . 2 0 Fot

4 - Nos 3 RN em que o KT somente positivou após a adiçio de

10.0 mg de bilirrubina, a indicação de Exo, utilizando as curvas

de b i 1 i r rub i na , abrangeria a todos (Tabela XI).

32

Tabela XI DISTRIBUIÇÃO DOS RN E}\ QUE O KT TORNOU-SE

positiv o AP0S A ADIÇÃO DE 10.0 mg DE BILIRRUBINA

Pac 1 dade

ges t.

s e m .

1 dade

atual

dias

APÕS lO.Omq

B i 1 . i n d .

mg / d 1

CONDUTAS

30 39.5 3.5 25.60 Exo

31 38.5 2.0 28.05 Exo

35 37 2.5 29-38 Exo

Ao analisar as condutas adotadas p£

la Disciplina de Neonatologia, de acordo com os níveis iniciais

de bilirrubina indireta e, utiliza nd o para as mesmas, as curvas

de b i 1 irrubina , obser v o u - s e que em 8 RN, foram realizadas Exo

(Grupo A ) , 5 foram situados na Ind (Grupo B), 25 receberam ap£

nas Fot (Grupo C) e 4 ficaram em Obs (Grupo D).

Se estas decisões, baseadas nas

curvas de bilirrubina, fossem confronta da s com os resultados do

K T , obtidos em cada caso e a cada etapa da m e t o d o l o g i a (antes e

apôs as adições) Figuras 5 à 7a, teríamos as seguintes x o n s t a t a

ç õ e s :

(Grupo A), Do s 8 RN em que foram

realizados Exo (casos 2, 20, 23, 27» 35» 36, 38 e 42), o KT foi

positivo em apenas 3 antes de qualquer adiçio. Dentre os 5 neg£

tivos, no caso n? 2 o KT tornou-se positivo apõs a adiçao de 5*0

mg de bilirrubina. No caso 35 o KT foi duvido so com a adiçao de

5.0 mg de bilirrubina, somente positivando, apõs a adição de

10.0 mg de bilirrubina. Tabela XII

33

Tabela Xt I RN QUE RECEBERAM E.XANGU I N O T RANSFUSÂO

Pac SITUAÇÃO INÍCIO A P Õ S (5 m g ) A P 0 S (10 m g )

Bil. ind. B i 1 . i nd B i 1 . i nd ^

mg/dl mg/dl mg/dl

2 18.68 (-) 23.68 (+)20 3 1 . 0 0 (*)23 26. 05 (+)27 16.48 21 .48 (-)35 19.38 (-) 24.38 ( + ) 29.38 ( + )36 14.58 (-) 19.58 (-) 24.58 (-)38 18.70 (-) 23.70 (-) 28.70 (-)42 2 5 . 00 (*)

(Grupo B). Dos 5 casos situados na

Ind, considerados portanto* de alto risco, sali entamos que em 2

(casos 3 e 29), o KT tornou-se positivo apõs a adiçio de 5-0 m.g

de bilirrubina. No caso 31» a p o s i t i v i d a d e do KT verificou-se _a

pôs a adiçio de 10.0 mg de bilirrubina. (Tabela Xll.l)

Tabela XIIIRN S ITUADOS NA ZONA INDEFINI DA

Pac SITUAÇÃO INÍCIO A P Õ S (5 mg) A P Õ S (10.mg)

B i 1 . i nd

mg/d 1KT Bil.ind

mg/d 1KT B i 1 . i ri d

mg/dlKT

3 I5 .5 O [ ■ \ 20 .50 (+)14 9.15 ( ~ ) 14. 15 (-)21 1 1 . 05 ( - ) 16.05 (-)29 16.80 ( ” ) 21.80 (■ + )31 í 8.05 1 - 1 23.05 (-) 28.05 ( + )

(Grupo C) . Dentre os RN que esta

vam em Fot, o KT foi duvidoso (+) em 2 (casos 13 e 15), antes de

qualquer adiçio de bilirrubina. Nestes mesmos casos, o KT pos_i_

ti.'••'.ou após a adiçio de 5.0 mg de bilirrubina. 0 mesmo foi v e n

ficado com mais 4 casos (6, 26, 40 e 41). No caso 30 porém, o

34

KT somente positivou após a adiçi o de 10.0 mg de bilirrubina.

Tabela XIV.

Tabela XIV

RN QUE FICARAM EM FOTOTE RAPIA

Pac SITUAÇÃO i n r c i o A P 0 S (5 m g) A P 0 S (10 mg)

B i1 . i nd

mg/dlKT BI 1 . in d

m g / d 1KT Bi 1 . ind

mg/dlKT

6 1 1 . 25 16.25 ( + )8 13.53 (-) 18.53 (-)9 11.50 (-) 16.50 (’-)

10 11 .07 (-) 16.07 (- )11 1 4.72 (") 19.72 (“ )12 1 2.30 (-) 17.30 (-)13 12.00 ( + ) 17.00 ( + )15 14.77 (±) 19.77 ( + )16 1 1 .80 (-) 16.80 (-)17 12.30 (-) 17.30 (-)18 14.27 (-.) 19.27 (-•) 24.27 (-)19 12.00 (“ ) 1 7-00 (-)22 15-76 (-) 20.76 (-)24 13.50 (-) 18.50 (-)25 14.80 (“ ) 19.80 (“ ) 24. 80 (-)26 13.35 (“ ) 18.35 ( + )2 8 16.98 (-) 21.98 (-)30 15.60 (-) 20.60 (-) 25.60 ( + )32 13-60 (-) 1 8.60 (-) 23.60 (-)33 11 .50 (-) 16.50 (-) 21 .50 (-)3k 17.85 (") 22.85 (- ) 27.05 (-)37 16.30 (-) 21 .30 (-) 26.30 (-)39 15.10 (-) 20. 10 (-) 25.10 (-)-40 14.65 (-) 19.65 ( + )41 1 1 .20 1 “ 1 16.20 ( + )

(Grupo D) . Dentre os 4 RN que

caram em Obs., o KT revelou-se positivo no caso 5, após a adiçio

de 5.0 mg de bilirrubina. Nos demais casos., o KT permaneceu neg_a

ti.vo mesmo após as adições de 5.0 (casos 4 e 7) e 10.0 mg de b_i_

lirrubina (caso 1) Tabela XV

35

Tabela XVRN QUE FICARAM ÈM OB SE RVAÇÃO (quanto ã Fot).

Pac SITUAÇÃO

B i 1 . i n d

mg/d 1

INICIAL

KT

A P 0 S (5 mg) A P 0 S (10 mg)

B i1 . í nd

mg/d 1KT B i 1 . i rid

mg/d 1KT

1 • 00 -fc-

(■-) 1 1 .84 (-) 16.84 (-)

4 8.50 (-) 13.50 (-)

5 8. 67 (-) 13-67 ( + )

7 8.50 (-) 13.50 (-)

Idade ( d i a s )

30

* 25O)Ê

" 20 °u10

«o 1.5c

í 10flã

R e c é m - n a s c i d o p r é - t e r m <)

; 2 o n a de e x a r i g u l n o t r a n s f u s ã o o b r I g a t o r i a’ !

( \

(38)

<Sf j 3 / p v

D

/ J

/ s / ( 5, Z o n a na q j a l a e x a n g i

n d l c a d a p e l *

»mbo ra p o s s a

o u t r a s r a z õ «

j 1 n o t r a n s f u s

) b l 1 I r r u b l n

e s t a r P r e .

ÍS .

ão

B

S1 s o m e n t e ,

c r 1 t a p o r

3 4iIdade (dias )

F 1q s . 5 e S a ■

O

K E R N L U T E T E S T P O S I T I V O

K E R N L U T E T E S T NE GA T I VO

KERN LU TE T E S T DUVIDOSO

Demonstrativas dos resultados INICIAIS do KT e as

correspondentes condutas aplicadas aos recêm-na£ eidos a Termo e prê-Termo, pelo Berçário, segundo

as curvas de bi1irrubina.(ANEXO V).

3 4I d a d e ( d i a s j

I d a d e ( d i as )

- K E R N I U T E T E S T P O S I T I V O

“ K E RH L U T E T E S T N E G AT I VO

” K E RN L U T E T E S T DUVIDOSO

F l g s . 6 e 6a.

Demonstrativas dos resultados do KT obtidos após

a PRIMEIRA ADIÇÃO (5.0 mg de bilirrubtna) e as

correspondentes condutas que seriam aplicadas pe to Berçário, segundo as curvas de billrrublna

(ANEXO V ) .

Bit

irru

bi

na se

Vrca

t m

g/d

l) BU

ir

rub

inã

séri

ca

(mg/

dl j

I d a d e ( d i as )

I d a d e ( d i a s )

OK E R N I U T E T E S T P O S I T I V O

K ER HL U TE T E S T N E G A T I V O

Fi g s . 7 e 7 a .

Demonstrativas dos. resultados do KT obtidos apõs

a SEGUNDA ADIÇÃO (10.0 mg de bllirrublna) e as

correspondenties condutas que seriam aplicadas pe lo Berçário, segundo as curvas de bllirrublna

(ANEXO V).

D I S C U S S Ã O

D I S C U S S Ã O

Neste trabalho foi investigada a

presença da BL em k2 RN ictéricos, os quais tiveram seus soros a

nalisados em duas ou três etapas, compreenden do: uma estapa i nji_

ciai, em que foi utilizad o o soro "in natura", uma segunda etapa

era que foram aplicadas adições "in v itro" de 5.0 mg de bilirrubj^

n a e uma terceira etapa onde estas adições foram equivalen te s a

10.0 mg de bilirrubina.

Usando o método de filtração e re

tenção em gel de Sephadex G - 2 5 , foi possível verificar a prese_n

ça da BL em 16 ocasiões, sendo que em 3 na etapa inicial e em 13,

apôs as adições (em 10, apôs a adição de 5.0 mg e em 3, apõs a

adição de 10.0 mg de bilirrubina).

As tentativas de comparaçã o entre

os resultados dos exames laboratoriais (antes e depois de hayer

a positividade do KT) nos diferentes grupos de RN (pré-termo e a

termo., de baixo peso e de peso adequado), não revelaram difereji

ças estatisticamente s ignificativas (Tabelas VI e VII).

No referente às Rei . mol Bl/Alb os

seus valores foram semelhant es aos e ncontrados na 1 i teratura ,taji

to nos casos em que o KT foi negativo como positivo. Deve ser

salientado, no entanto, que nos vários grupos de RN estudados

não foi verificada uma diferença e s t a t i s t i c a m e n t e significativa.

Desse modo, a utilização da Rei mol Bl/Alb mostrou não ter V£

lo.r como critério na indicação de conduta em RN ictéricos.

A ocorrê nc ia de KT positivos n a ­

queles casos em que os níveis de bil ir ru bi na indireta ainda fos_

sem inferiores a 20.0 mg/dl (casos 5, 6, 13, 15, 40 e 41) p o d e ­

ria resultar da interferência de fatores ci rcunstanciais* tais co

mo: h i poajbuminemia (casos 5, 13. 15. e 40) e acidose (caso 41). No

caso 6, onde tanto a albumi ne mi a com o pH es tavam normais, terͣ

mos como exp licações possíveis a presença de 9 a 1fa-is Ôm er os da

BL (10) QU a e x is tência de uma albumina fetal com c a r a c t e r í s t i ­

cas estruturais difer en tes (35 e 36)

A conclusões seme lhantes chegaram

(79) _ZAMET & CHUNG qu an do v e r i f i c a r a m as influências das a lte r£

ç õ e s i c i d o - b ã s i c a s na afinidade da albumina pela bi li rrubina e a

ação competitiva das 1 ipoproteínas e outras substincia s sobre os

"situs” de ligação da albumina. Estes autores chama r a m a a t e n ­

ção ainda para os ácidos graxos livres, os quais p o d eriam atuar

como substincias compe tidoras, conforme o b s e r v a r a m com infusões

de lipídios para alimen t a ç i o parenteral. NAKAMU RA & LARDINOIS

(46) também a l e r taram para a presença de fatores circunstanciais,

principalmente hematina e altera çõ es á c i d o - b á s i c a s .

Por outro lado, este trabalho e v i ­

denciou que em 13.casos, o KT foi nagatiVo frente a valores de

bilirrubina indireta superiores a 20.0 mtj/dl. Em 07 destes casos

(18, 27» 32, 34, 37, 38, e 39), tanto os níveis de album in a s£

rica como os de pH do sangue e n c o n t r a v a m - se em limites normais.

Entretanto, 5 casos (25, 28., 30 , 31 e 33 ) e s t a v a m em acidose,

e em 1 caso (22) havia h i p o a 1b u m i n e m i a .

Os KT negativos naqueles casos em

que os níveis de bilirr ubin a indireta estavam e l e v a d o s , e m alguns

41

42

dos quais, havendo também h i p o a 1buminemia e acidose, poderiam ser

explicados pela ex is tência de fatores protetores, seja pela pr£

sença de alfa 1, alfa 2 ou beta-gl obul i nas e ^6.)» seja p£

lo aumento da afinidade dos eritrócito s para com a bi 1 i rrubina (7),

por um au mento da ca pa ci dade de ligaçio da albumina na vigência

de alcalose (casos 34, 37, e 38), pela presença de prote_í

nas 1 igadoras - "l ig andins" - no interior dos hepatõcitos (34)

*• ( 1 0 6 4?)ou mesmo, devi do a vari ave is individuais .

A conclusões sem el ha nt es também

chegaram ODELL et alii (50) quando, estu da nd o RN com eritroblas^

tose fetal nlo e n c o n t r a r a m correlação entre os níveis de bilirru

bina total e os de BL, muito embora ji tivessem v e r i f i c a d o ant£

riormente co rr elação linear entre estas b i 1 i r r u b i n a s , ao estud£

rem RN com .icterícia hemolítica. Este fato também foi confirrrm

do por SINGH et ali i .

A cons tatação de casos em que, ap£

sar de ex istirem fatores favoráveis ao aparec i m e n t o da BL, esta

nlo tenha sido de tectada (KT negativo) e, ao contrário, a dete£

ção da BL (KT positivo), na ausência de tais fatores, nos 1eva

ram a concordar com NAKAMURA et alii ^ 6 ^e com WAT ER S et al i i

quando afirmaram que nenhuma informação espe cí fi ca a respeito da

açao tóxica da BL, poderia ser obtida deter m i n a n d o -s e somente os

níveis de b i 1 irrubina indireta ou as relações molares Bl/Alb.

De acordo com SCHRAM et alii (64).,

a BL pode estar present e mesmo antes de ter havido a saturação da

albumina, isto é, antes de ter sido ultr ap as sa da e capacidade de

reserva da albumina.

Ainda a este respeito, conside ra m

(44) - -MA RA KI NA & T A BOLIN v , que a açao toxica da b ilirrubina venha

a depender nio só do caráter de sua d i s t r i b u i ç ã o no orga ni sm o mas

também de sua pe ne tr ação ativa através da estrutura dos tecidos.

Gomo temos visto, um dos princj_

pais obj et iv os deste trabalho foi verificar se o KT poderia coji

tribuir como mais um subsídio no conjunto de crit ér io s ut iliz^

dos pela Di sc ip lina de Neonato 1 og i a , na deci sã o das condutas freji

te aos RN ictéricos. A este respeito o traba lh o mostrou que, d£

queles 28 casos em que o KT foi negativo, mesmo após a adição de

5.0 mg de bilir r u b i n a (Tabela VIII), 14 já iriam ã Exo pela utj_

lização das curvas de bilirrubina.

C onstat aç õe s semel ha nt es foram

vèrifièadas naqueles casos em que o KT pe rm an eceu negativo, me£

mo após a adiçã o de 10.0 mg de bi li rrubina (Tabela IX). Neste

grupo de 10 RN, em 9 também seria indicada a Exo, pelas curvasde

b i 1 1 rr ub in a.apesar do KT ter sido negativo.

Por outr o lado, nos 10 RN em que

o KT positivou após a adição de 5.0 mg de b ilirrubina (Tabela X),

observou-.se que, aplicand.o-se as curvas de bi lirrubina, 4 RN j_

riam ã Exo, 2 fic ar ia m na Ind e 4 p e r m a n e c e r i a m em Fot,apesar do

KT ter d e m o n s t r a d o que uma elevação de 5-0 mg nos níveis de bj_

lirrubina indireta deste RN, já seria suf ic ie nt e para coloca-los

em risco quant o a EB.

Naqueles casos em que o KT sóme£

te tornou-se posit i v o após a adição de 10.0 m g de bilirrubina

(Tabela XI), u t i l i z a n d o - s e as curvas de bilirrubina a conduta se

ria a mesma, isto é, Exo.

A n a l i s a n d o - s e as condutas toma

44

das pela Disciplina de Neonatologia quando, util izando os níveis

iniciais de bilirrubina indireta aplicou como critérios de àe

cisão as curvas de bilirrubina, AN EX O V , co ns tatou-se que dos 8

RN submetidos a Exo (Grupo A)., o KT foi p o s itivo em 3 e negativo

em 5 portanto, nio indicando a Exo ne ss es RN. Dos RN do (Grupo

B), nos casos 3 e 29, o KT já torn ou -s e po sitivo apÕs a adição

de 5.0 mg de bilirrubina. Este fato.chama a atenção de que, com

a uti li za çã o do KT, já poderia ser a n t e c i p a d a a Exo. sem colocar

em risco o RN, durante este pe rí od o de esper a n ecessário para

que foss em atingidos os níveis de bilir r u b i n a indireta, suficieji

tes para indicar a Exo pelas curvas de bi lirrubina. Gostaríamos

de salientar que o caso 29 demo ns tr a as ac ertivas acima comenta

das, pois com 14 horas de evolu çã o este RN teve que ser submetj_

do ã Exo, u t i 1 izando-se as curvas de bilirrubina.

No re ferente aos 25 casos que en

c o ntrayam-se em Fot (Grupo C ) , o KT foi d u v idoso em 2 (casos 13

e 15), antes de qualquer adição de bilirrubi na , d e monstrando que

neles já deveria ter sido realizada a Exo uma vez que se trata

de conduta profilática. Nesses dois casos, o KT tornou-se pos_i_

tivo apõs a adição de 5*0 mg de b i 1 i r r u b i n a , o que já era espera

do. Da mesma forma, em mais 4 casos (2, 26, 40 e 41), o KT tam

bém positivou apõs» a adição de 5.0 mg de bi li rr ub in a, demonstran

do desse modo, a situação de alto risco em que' se e n c o n t r a v a m e_s

tes RN.

Dentre os 4 casos que se encontra

vam era Obs (Grupo D), o KT revelou-se posi ti vo após a adição de

5.0 mg dê bili rrubina no caso 5, s u g e rindo que neste RN, mesmo

estando os seus níveis de bil ir ru bi na indireta em 8.7 mg/dl, já

havia necessidade de colocá-lo pelo menos em I n d , visando a i ndj_

cação imediata de Exo.

45

Gostaríamo s ainda de chamar a

atençio para o caso 23 (Grupo A), o qual foi a êxito letal por

uma intercorrência infecciosa e cuja necropsia nio evidenc io u im

pregnaçio bilirrubíni ca no SNC. Como este caso havia apresenta

do o KT positivo (+) em vida, com nfvel de bilir ru bi na indireta

de 26.05 mg/dl, a ausência de impregnaçlo bi 1 irrubínica ã micro_s

copia óptica confirmou o fato de scrito na literatura de que, o

KT quando positivo ( + ) , é apenas suges t i vo dé risco quanto a EB

“ ( 3 6 6 3 8 )e nio, que a mesma já e s t e j a - e s t a b e l e c i d a .

C o n s i d e r a n d o que a fraçio tóxica

da bi li rrubina (BL) resulte de um ba la nç o entre os níveis de b_i_

lirrubina indireta e de albumina circula nt es , dentro de um varijã

(79) -vel m i c r oambiente ' e que a c o n c e n t r a ç a o total de bilirrubina

circulante seja apenas um índice indireto das conce nt ra çõ es de

• (49) - - -BL nos tecidos , torna-se ne ce ssaria a apli ca ça o de técnicas

que visem a detecção da BL no soro dos RN ictéricos.

A p referência da maioria dos auto

res pelo método de filtração e ad sorção em gel de Sephadex G-25,

prende-se ao fato de sua facilidade de execução e da po s s i i 1 i d_a

de da saturação da albumina " in vitro", naqueles soros em que os

resultados iniciais tenham sido negativos, oferecendo deste modo,

informações prognostica s das p o s s i bilidades de risco.

Outro aspecto fundamental rela

ciona-se a u t H i z a ç ã o do tampão fosfato, o qual tendo um pH de

7.4, mostra-se mais fisiológico, c o n tribuindo desta forma para

resultados mais confiáveis.

0 uso do gel de Sephadex também

apresenta as vantagens de requerer pequenas quant id ad es de soro

(0.1 ml), poder ser realizado à beira do 1è i t o , apresentar corre

46

laçio com a evolução clínica e fornecer resultados praticame nt e

i m e d i a t o s .

Como jã foi cogitada da existê nc ia

de "situs" específicos para a bil ir ru bi na na moléc ul a de albumj_

(26 e 40) - j -*.•na , parecem nao ter util id ad e pratica os mé todos que

emp regam os salivilatos ^ ^ ) f a b r o m o s u 1f o n e f ta 1eína ou o^

■ «* * (10 e 5k) ~tros anions ' t para obter a sa turaçao da albumina, visto

que, nessas situações se est aria d e terminando a saturação da al

bumina por estes anions e não, pela bilirrubin a propriamente.

Alé m disso, existe uma grande sje

melha nç a em ord em de grande za entre a afinidade do gel de Sepha

(36)dex e a do tecido nervoso, para com a BL .

Como as variações da BL na circu

lação são muito dinâmicas, a c o n s e l h a - s e repetir o KT ev olutiva

mente para a av aliação dos riscos quanto a EB.

C O N C L U S Õ E S

A uti liz açã o das Curvas de Bilirrubina, prop os ta s por Alien

£ Diamond, m ostram-se de alto risco na o r i e n t a ç ã o das condju

tas frente aos RN ictéricos.

A ut il ização das Curvas de Bilirrubina de Alien & Diamond,

mo di ficadas pelo Depart am en to of Child Hea 1 th »King's College

Hospital Medical School, London, também se m o s t r a r a m de aj_

to risco na orientação das condutas . frente aos RN icitéricos.

0 Kernlute Test é o único dos métodos de detecção a t u a l m e n ­

te existentes, que pode ser utili za do na de ci sã o das c o n d u ­

tas frente aos RN ictéricos.

Sugerimos a utili za ção do Kernlute Tes t a partir de Nfvel

de bil ir rub in a indireta igual a 6.0 mg/dl.

As Relações molares Bl/A1b não d e m o n s t r a r a m q u a lquer corre

lação com os resultados do Kernlute Test.

A idade gestacional dos RN, aqui es tudados, não demonstrou

ter influência nos resultados do Kernlute Test.

0 estado nutricional dos RN aqui estud ad os també m não d£

monstrou ter influência nos resultados do Kernlute Test.

0 Kernlute Test revelou ser um método semples, prát ic o e

que requer pouco material para a sua realização.

A N E X O S

TABELA DEMONSTRATIVA DAS CARACTERÍS

TICAS GERAIS DA POPULAÇÃO DE RN.

ANEXO I

Pac Sex Cor Idadegest.sem.

Pesonascim.

9-

CausadaIc te r .

In íc ioic t e r .

hs

Idadeatuald ias

Bi I i r . s ê r i c a mq/dl

t o ta l in d i r

Al bum. sê r i ca g/dl

PH .sang.a r te r

Rei.molar B i l / A lb .

1 m 39 3.700 ABO 36 2.5 8.54 6.84 3.85 7-38 0.202 m 40 3.760 Rh 24 1.4 20.52 18.68 2.98 7-31 0.743 m 39 3.820 ABO 19 1.5 17.00 15.50 3.30 7.35 0.554 m 38 3.120 ABO 24 2.0 10.50 8.50 3.55 7-37 O.285 m 39.5 3-070 ABO 24 2.0 10.00 8.67 2.65 7.41 0.386 f 39.5 2.800 n Determ.72 3.0 11.80 11.25 3-50 7.44 0.387 m 36 2.820 ABO 60 3.0 10.00 8.50 2.70 7.47 0.378 f 34.5 2.120 ABO 28 2.5 14.70 13.53 3.56 7.41 0.449 m 34.5 2.200 n Determ-40 4.5 13.40 11.50 2.72 7.39 0.49

10 m 41 2.820 ABO 42 2.5 I2 . 7O 11.07 3.70 7.44 0.3511 f 39 2.820 Rh 33 3.4 16.22 14.72 3.12 7.41 0.5512 ra pda 39-5 3.080 Rh 7 4.5 14.20 12.30 3.03 7.43 0.4713 m 36 2.720 ABO 72 3.7 13.10 12.00 3.05 7.43 0.4614 f pda 38.5 2.310 ABO 10 1.0 10.30 9.15 3.10 7.48 0.3515 m pda 40 2.810 n Determ.50 4.4 16.30 14.77 2.65 7.44 0.6516 m 38 3.030 ABO 40 5.0 14.50 11.80 2.95 7.41 0.4717 m 39.5 2.900 n De te rm. 80 4.0 14.00 12.30 3-23 7.39 0.4518 m 40 3.370 Rh 67 3.0 16.00 14.27 3-25 7.41 0.5219 m 41 3.120 ABO 12 2.4 13.70 12.00 3-57 7.41 0.3920 m 38 2.900 ABO 24 3.0 33.80 31.50 3:03 7.31 1.2221 f 39.5 2.520 ABO 6 0.7 12.50 11.05 3-36 7-37 0.3922 m 40.5 2.450 Rh 12 2.0 18.60 15.76 2.98 7.41 0.6223 f 37-5 3.230 n Detèrm.34 2.5 28.50 26.05 2.78 7.38 1.1024 f 39.5 2.740 ABO 24 1.5 16.20 13.50 2.80 7.37 0.5625 m 40 2.750 ABO 48 2.5 17.20 14.80 4.20 7.25 0.4126 m pda 36 1.650 ABO 30 5.0 15.20 13.35 4.10 7.20 0.3827 m 37 2.880 Rh 24 2.0 18.00 16.48 4.10 7.42 0.4728 m 39.5 2.460 ABO 45 3,0 18.50 16.98 3.00 7.30 0.5129 f pda 40 2.600 ABO 14 1.5 19.50 16.80 3.80 7.42 0.5230 m pda 39.5 3.000 ABO 40 3-5 17.60 15.60 3.55 7-36 0.5231 f 38.5 2.430 ÀBO 12 2.0 20.05 18.05 4.20 7-28 0.5132 f 39 2.420 Rh 40 5.0 16.00 13-60 3.85 7-43 0.4233 f 41.5 3.380 Rh 50 2.5 13.50 11.50 3.85 7-34 0.3634 f pda 40 4.160 ABO 20 2.0 20.00 17.85 3.45 7.45 0.6135 m 37 2.410 Rh 40 2.5 21.30 19-38 3.32 7-47 0.6936 f 41 2.700 Rh 11 0.9 16.00 14.58 3.95 7.42 0.4337 m 41 3.510 ABO 28 2.0 18.30 16.30 3.37 7.48 0.5738 f 36 2.590 n Determ.90 4.0 21.00 18.70 3.60 7.42 0.6139 f 38.5 3.220 ABO 2 2.0 16.40 15.10 3.60 7.45 0.4940 m 39 3.000 Rh 24 2.4 16.37 14.65 3.23 7-42 0.5341 m 40 3-620 ABO 20 2.5 12.40 11.20 3.62 7.31 0.3642 m 39 3.000 ABO 24 3.4 27.70 25.00 2.90 7.35 1.01

ANEXO I I

TABELA DEMONSTRATIVA DOS RESULTADOS DO KT EM CADA CASO

EA CADA ETAPA DA METODOLOGIA (ANTES E APÓS AS ADIÇÕES)

Pac SITUAÇRO I N I C I A L A P Ö S 1= A D I Ç Ä 0 A P Ô S 2= A D 1 O 3* O Album

B M .i nd

mg/dl

Rei.moi Teste

Bl/Alb

Bi 1.ind

mg/dl

R e i.moi

B 1/Alb

Tes te Bi 1. índ

mg/dl

Rei.moi

Bl/Alb

teste g/dl

1 6.84 0.20 11.84 0.36 (-) 16.84 0.50 (-) 3.852 18.68 0.74 (-) 23.68 0.93 (+) 2.983 15-50 0.55 (“ ) 20.50 0.73 (+) 3.304 8.50 0.28 (-) 13.50 0.44 (-) 3.555 8.67 0.38 (-) 13.67 Ò.60 (+) 2.656 11.25 0.38 (_) 16.25 0,55 (+) 3.507 8.50 0.37 (-) 13.50 0.59 (-) 2.708 13.53 Ó.44 (-) 18.53 0.61 (-) 3.569 11.50 0.49 (-) 16.50 Ö.7 I (-) 2.72

10 11.07 0.35 (-) 16.07 0.51 (-) 3.7011 14.72 0.55 (~) 19.72 0.74 (-) 3.1212 12.30 0.47 (-) 17.30 0.67 (“ ) 3.0313 12.00 0.46 (+) 17 - 00 0.65 (+) 3.0514 9-15 0.35 (-) 14.15 0.54 (-) 3*1015 14.77 0.65 (+) 19.77 0.88 (+) 2.6516 11.80 0.47 (-) 16.80 0.67 (-) 2.9517 12.30 0.45 (-) 17.30 O.63 (-) 3.23:i8 14.27 0.52 ( “ ) 19.27 0.70 (-) 24.27 0.88 (-) 3.2519 12.00 0.39 (~) 17.00 0.56 (-) 3:5720 31.50 1.22 (+) 3.0321 11.05 0.39 (-) 16.05 0.53 (-) 3.3622 15.76 0.62 (-) 20.76 0.82 (-) 2.9823 26.05 1.10 (+) 2.7824 13.50 0.56 (-) 18:50 0.78 (-) 2.8025 14.80 0.41 (-) 19.80 0.55 (-) 24.80 0.69 (-) 4.2026 13 .3 5 0.38 (~) 18.35 0.53 (+) 4.1027 16.48 0.47 (-) 21.48 0.62 (-) 4.1028 16.98 0.51 (-) 21.98 0.66 (-) 3.9029 16.80 0.52 (-) 21.80 0.67 (+) 3.8030 15.60 0.52 (-) 20.60 0.68 25.60 O.85 (+) 3.5531 18.05 0.51 (~) 23.05 O.65 (-) 28.05 0.79 (+) 4.2032 13.60 0.42 (“ ) 18.60 0.57 (~) 23.60 O.72 (“ ) 3.8533 11.50 0.36 (-) 16.50 0.50 (-) 21.50 0.66 (-) 3.8534 17.85 0.61 (~) 22.85 0.78 (~) 27-85 0.95 3.4535 19.38 0.69 24.38 0.86 (*) 29.38 1.04 (+) 3.3236 14.58 0.43 (~) 19.58 0.46 (“ ) 24.58 0.73 (~) 3-9537 16.30 0.57 (~) 21.30 0.40 (-) 26.30 0.92 (-) 3-3738 18.70 0.61 (- ) 23.70 0.77 (-) 28.70 0.94 (-) 3.6039 15.10 0.49 (-) 20.10 0.66 (-) 25 .IO 0.82 (-) 3.6040 14.65 0.53 (~) 19.65 0.71 (+) 3.2341 11.20 0.36 (~) 16.20 0.53 (+) 3.6242 25 .OO 1.01 ( í) 2.90

(J) resu ltado fortemente p o s i t iv o (+) resu ltado p o s i t iv o ( í ) resu ltado duvidoso (-) re su ltado negativo

ANEXO I I ) COMPARAÇÃO ENTRE OS RESULTADOS DO KT E EXAMES COM PLEMENTARES EM RELAÇÃO AOS DIVERSOS P A R Â M E T R O S , NOS DOIS GRUPOS DE RN (PRÉ-TERMO E A TERMO).

PARÂMETROS VARIÁVEISRN PRÉ-TERMO RN A TERMO

KT ( - ) KT (+) KT ( - ) KT (+)

Albumina 3.60 - 4.10 (3.85 ± 0.35)

2.78 - 3-38 (3.05 ± 0.38)

2.98(3.54

- 4.20 + 0.44)

2 .9O - 4.20 * (3-39 * 0.48)**

B l l . l n d i r .> 20.00

mg/dlRe i.m o l.B1/Alb 0.62 - 0.94

(0.81 ± 0.18)1.04 - 1.10

(1.07 ± 0.04)0.66

(0.78- 0 . 9 5 t 0.11)

0.67(0.88

- 1.22 t 0.18)

7 ,42 7-38 - 7.47 (7.42 + 0.05

7.25(7.38

- 7-48 + 0.07)

7.28(7.29

- 7-42 ± 0 .07

B i I . Ind ir .< 20.00

mg/dl

Albumina

Re i.m o l.B l/A lb

2.70 - 3.56 (2.99 + 0.47)

0.59 - 0.71 (0.63 t 0.06)

3.05 - 4.10 (3í56 + 0.76)

0.53 - 0.65 (0.59 ± 0.08)

2.80(3.29

0.44(0.60

- 3-85 + 0.33)

- 0.78 ± 0.10)

2.65(3.13

0.53(0.65

- 3 - 6 2 + 0.46)

- 0.88 ± 0 .14 )

_eh 7-39 — 7.47 (7-42,± 0.04)

7.20 - 7.43 (7.31 ± 0.16)

7.37(7.40

— 7.48 t 0.03)

7-31(7.40

- 7-44 í 0.05)

B11. Ind ir . 13.50 - 16.50 (15.00 ± 2.34)

26,00 16.80(18.68

- 20.76 ± 1.98)

13-67(20.53

- 25.00 t 5-08)

Albumina <3:00

g/dJRe i.m o l.B l/A lb 0.59 - 0.71

(0.65 ± 0. 08;1,10 0.67

(0.75- 0.82 ± 0.07)

0.60(0.83

- 1.01 t o . i7 )

-EH 7.39 - 7.47 (7-43 + 0.05)

7,38 7.37(7.39

- 7.41 + 0.02)

7-31(7-37

- 7-44 + 0.05)

R e i .m oi.B l/A lb

> 0 .60

Bi 1. Ind ir .

Albumina

18.53 - 28.70 (21.30 + 5-33)

2.72 - 3.60 (3.49 ± 0.37)

17.00 - 29.38 (24.14 + 6.40)

2.78 - 3.32 (3.05 ± 0.27)

16.80(21.35

2.80(3-43

- 27.85 + 3.60)

- 4.20 + 0.46)

13-67(22.86

2.65(3-21

- 28.05 + 4.88)

- 4.20 + 0.38)

_pH 7-39 - 7-42 (7.41 t 0.01)

7.38 - 7.47 (7.42 ± 0.05)

7.25(7.39

- 7.48 ± 0.06)

7.28(7.35

- 7.44 ± 0.05)

Bi 1. Ind ir . 3,50 18,53 13.50(15.59

- 17.00 + 1;44)

16.20(16.22

- 16.25 ± 0.03)

R e i.m o l.B l/A lb

< 0.60Albumina 2,70 4,10 3.10

(3.52- 3 . 8 5 i 0.26)

3-50(3-56

- 3.62 + 0.08)

7,47 7,20 7.37(7-40

I 7-^8 i 0.05)

7-31(7-39

- 7-44- 0.07)

* Valores -1imites encontrados ** média e desvio padrão.

ANEXO I V

TAB EL A D E M ONSTRATIVA DAS CONDUTAS APLICADAS OU

APLICÁVEI S SEGUNDO AS CURVAS DE BILIRRUBINA.

Pac Idade Idade SITUAÇÃO I N I C I A L APÕS A 1= A D I Ç Ã O APÕS A 2= A D l Ç Ã Ogest. atual Bi 1.ind ‘ CONDUTAS B i1.i nd CONDUTAS Bi 1.i nd CONDUTASsem. dias mg/dl obs|fot ind exo mg/dl fot ind exò mçj/dl fot i nd exo

1 39 2.5 6.84 + 11.84 + 16.842 40 1.4 18.68 + 23.683 39 1,5 15.50 + 20.50 +4 38 2.0 8.50 + 13.50 +5 39.5 2.0 8.67 + 13-67 +6 39.5 3.0 11.25 + 16.25 +7 36 3.0 8.50 + 13-50 •+8 34.5 2.5 13.53 + 18.53 +9 34.5 4.5 11.50 + 16.50 +10 41 2.5 11.07 + 16.07 +11 39 3.4 14.72 + 19,72 +12 39.5 4.5 12.30 + 17.30 +13 36 3.7 12.00 + 17.00 +14 38.5 1.0 9.15 + 14.15 +15 40 4.4 14.77 + 19.77 +16 38 5.0 11.80 + 16.80 +17 39.5 4.0 12.30 + 17.30 +18 40 3.0 14.27 + 19.27 + 24.2719 41 2.4 12.00 + 17.00 +20 38 3.0 31-50 +21 39.5 0.7 11.05 + 16.05 +22 40.5 2.0 15.76 + 20.76 +23 37.5 2.5 26.05 ■ +24 39.5 1.5 13.50 + 18.50 +25 40 2.5 14.80 + 19.80 +. 24.8026 36 5.0 13.35 + 18.35 +27 37 2.0 16.48 + 21.4028 39.5 3.0 16.98 + 21.98 +29 40 1.5 16.80 + 21.80 +30 39.5 3.5 15.60 + 20.60 + 25.6031 38.5 2.0 18.05 + 23.05 + 28.0532 39 5.0 13.60 + 18.60 + 23.6033 41. í 2.5 11.50 + 16.50 + 21.5034 40 2.0 17.85 + 22.85 + 27-8535 37 2.5 19.38 + 24.38 29.3836 41 0.9 14.58 + 19.58 24.5037 41 2.0 16.30 + 21.30 + 26.3038 36 4.0 18.70 + 23-70 28.7039 38.5 2.0 15.10 + 20.10 + 25.1040 39 2.4 14.65 + 19.65 +■41 40 2.5 11.20 + 16.20 +42 39 3.4 25.00 +

obs = em observação quanto a necessidade de fot fot; = em fototerapia ind = na zona Indefinidaexo *= com indicação de exanguino Transfusão.

TJNC ON

JUG

AIED

BILIR

UBIN

Mg

#

A N E X O V

CURVAS DE BILIRRUBI NAS DE

ALLEN 6 DIAMON D M O D I F I C A D A S

DEPARTMENT OF CHILD HEALTH, XING*8 COLIEGE HOSPITAL MEDICAL SCHOOL, LONDON.

1 2 2li 36 hS 1Z 96 1 2 0 HOURS1 2 3 k 5 D A Y S

AGE OF INFANT

R E F E R E N C I A S B I B LI O G R A F I C A S

R E F E R Ê N C I A S B I B L I O G R Á F I C A S

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