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ADEMAR DE SOUZA

Contribuição ao Estudo da Inervação dos Musculi Hypothenaris

et Thenaris no Homem

Tese apresentada ao Departamento

de Morfologia da Escola Paulista de

Medicina, 'para a obtenção do título

de Mestre em Anatomia.

São Paulo 1975

Ao Professor Doutor José Carlos Pratos, a quem devemos, além de nossa iniciaçao científica, o anparo preciosíssimo nos tropeços - e que nao foram poucos - durante o nosso curso de Pós-Graduação.

t

Â nenória de meu pai,Joao Eonao de Souza

Â Maria,esposa o companheira

A G R A D E C I M E N T O S

Para a execução deste trabalho contamos com a colabora- çao de muitas pessoas» A todos que de alguma forma contribuiram pa ra esta realização queremos consignar nossos agradecimentos.

íTao seríamos justos, porém, se deixássemos de agrade - cer de maneira especial às seguintes pessoas;

PROFESSOR DOUTOR VICENTE BORELLI que, com sua valiosa , paciente e firme orientaçao, muito facilitou o nosso trabalho;

PROFESSORES ELIAS RODRIGUES DE PAIVA e NEIL FERREIRA NO VO, pelo tratamento estatístico e pelas valiosas sugestões5 também ao Sr. DÉCIO CUDMANE e ao PROFESSOR SALVADOR TASSITANO NETO, pelos cálculos aqui utilizados;

PROFESSORES RAYMUNDO MANNO VIEIRA e RICARDO LUIZ SMITH, pelo contínuo estímulo que nos proporcionaram;

DOUTOR LUIZ HENRIQUE TRINDADE, pelas facilidades oferecidas para a confecção da capa e a encadernaçao desta tese;

Sra. EVA STERN, pela orientaçao quanto às citações bi - bliográficas e pela traduçao de diversos trabalhos, especialmente a queles em língua alena;

PROFESSOR CLÁUDIO FAVA CHAGAS, pelas fotografias que i- lustram este trabalho;

Sra. NADIME B. N. COSTA, pela revisão do capítulo do Re_ ferencias Bibliográficas;

Srs. LUIZ ANTÓNIO PEREIRA, JOSÊ DE OLIVEIRA e MTONIO AU GUSTO, por todas as facilidades que nos proporcionaram para a obten çao e preparo do material.

Í N D I C E

INTRODUÇÃO ..................... . . . 0 „...... ........ . # x

LITERATURA) • ^inervaçao dos músculos hipotenares .............. . 2

b) inervaçao dos músculos tenares *..........5

c) presença do ramo comunicante profundo entre os nervos ulnar e mediano ............ . ....... ............... 13

MATERIAL E MÉTODO .............*....... ............... lgRESULTADOSa) inervaçao dos músculos hipotenares- ....... .......... 22

b) inervaçao dos músculos tenares .............. . 38

c) presença do ramo comunicante profundo entre os nervos ulnar e mediano................ .................... 60

COMENTÁRIOSa) inervaçao dos músculos hipotenares................ 69

b) inervaçao dos músculos tenares. .................. ... 7 1

c) presença do ramo comunicante profundo entre os nervos ulnar e mediano ................................ *,, 75

CONCLUSÕES..... ................... ................... 80REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................. 83ILUSTRAÇÕES ........ ..... ......... .... ........... . 8g

I N T R O D U Ç Ã O

As duvidas surgidas durante o preparo de aulas práticas destinadas aos acadêmicos e, ainda, os frequentes esclarecimentos solicitados por diferentes profissionais, relativos à inervaçao dos músculos da mao, constituiram, afora a importância intrínseca deste conhecimento, os principais motivos da pesquisa ora realizada«

Sobre este assunto, as obras gerais consultadas mostraram acentuadas divergências, justificando as controvérsias até ago_ ra existentesc Assim, como exemplo, alguns autores, já no século passado, descreveram a ocorrência do ramo comunicante profundo entre os nervos mediano e ulnar, o que nao foi referido por muitos tratadistas, embora, em trabalhos especializados, este seja citado ora como um achado constante, ora como simples variaçao.

Já, relativamente a inervaçao dos músculos hipotenares, praticamente todos os autores admitiram que o músculo palmar curto recebe inervaçao do ramo superficial do nervo ulnar, ficando os d- mais músculos na dependência do ramo profundoj todavia poucos faran os que procuraram esclarecer a maneira como se processa tal inerva Çao«

Pato de tudo semelhante ocorre também no que tange à i- nervaçao dos músculos tenares, quando analisamos as informaçoes ob tidas tanto nas obras gerais como nos trabalhos especiais*

Face aos assinalados desencontros de opinião e considerando a indiscutível importância do assunto, resolvemos empreender pesquisa sistemática sobre a inervaçao dos músculos hipotenares e tenares, no homem, buscando, ainda, observar a possível presença do ramo comunicante profundo entre os nervos mediano e ulnar, bem como a aventual participaçao do nervo radial na inervaçao dos músculos tenares.

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L I T E R A T U R A

Na apresentação da literatura procuramos obedecer a seguinte ordenaçaos

a) Inervação dos músculos hipotenares5

b) Inervaçao dos músculos tenares;c) Presença do ramo comunicante profundo entre os ner -

vos ulnar e mediano.A ordem cronológica foi preferencialmente seguida, mas,

sempre que possível, agrupamos os autores de mesma opinião, a fim de facilitar a análise da literatura.

a) Inervação dos músculos hipotenares

a.l) Obras gerais

Alguns autores como FORT (1902) e BERTELLI, in BALLI et al. (1 9 3 2), registraram apenas que os músculos da eminencia h.ipote_ nar eram inervados pelo nervo ulnar, som fornecer maiores detalhes.

Já MAISONET & COUDANE (1950), PERSKOPF (1953) c ANSON & MCVAY (1971) descreveram os músculos abdutor, flexor curto e oponente do dedo mínimo como supridos pelo nervo ulnar, nao fazendo, entretanto, referência à inervaçao do músculo palmar curto.

Classicamente encontramos, em relaçao aos músculos hipo_ tenares, a seguinte informação; 0 músculo palmar curto é inervado por filete originário do ramo superficial do nervo ulnar, enquanto a inervaçao dos demais músculos, isto é, o abdutor, 0 oponente e o flexor curto do dedo mínimo dependem do ramo profundo do mesmo ner vo. Com esta descrição concordam CRUVEILHIER (1852), HYRTL (l887)f SPALTEHOLZ (1903), S0B0TTA (1905, 1908), FUSARI, in BERTELLI et

al. (1913), ROUVIÊRE (1924), HOVELACQUE (1927), CHIARUGI ( 1930 , 1931), GRANT (1937), KOPSCH (1938), LEWIS (1942), ORTS LLORCA(1944), LE GROS CLARK (1949), PATURET (1951), GARDNER, GRAY & 01RAHILLY (1960), KAPLAN (1965), HOLLINSHEAD (1952), DAVIES (1967), TESTUT & LATARJET (1969), ROMANES (1972), WABWICK «5b WILLIAMS(1973) e SOULIE, in PQIRIER-CHARPY (s. d.). Genericamente também a descrição de SCHAEEFER (1942) coincide com esta informaçao, porém acrescenta que o músculo abdutor do dedo mínimo é inervado pelo ra mo profundo ou superficial do nervo ulnar, à custa de um ou mais filetes que penetram pelo lado radial do músculo, no terço proximal da face profunda, e que 0 músculo flexor curto pode ser suprido por um ramo da divisão superficial ou profunda do nervo ulnar que alcança a sua metade proximal pela face profunda-.

Dentre os autores citados poucos sao os que oferecem al guns pormenores sobre a inervaçao dos músculos hipotenares.

Assim, CRUVEILHIER relata que o remo profundo do nervo ulnar, ao nível da passagem entre os ossos pioiforme e gancho00 , foi'"éoeitrês contribuições para os músculos da eminência hipotenar.

SOULIE menciona que o ramo palmar profundo do nervo cubital no começo de sua curva, antes de situar-se sob a aponeurose profunda, emite pequenos ramos destinados aos três músculos da emi nência hipotenar, atingindo-os na sua parte média. Em geral, informa ainda, o ramo do músculo abdutor curto separa-se do ramo pro_ fundo antes deste penetrar no oco da mão, enquanto o filete destinado ao músculo flexor curto, que também nasce antes, é frequentemente duplo.

Segundo SCHAEFFER o nervo para 0 músculo palmar curto, oriundo do ramo superficial, ganha o músculo pela face profunda,en quanto o músculo abdutor é inervado pelo ramo profundo ou pelo ramo superficial do nervo ulnar, mediante um ou mais filetes que penetram pelo lado radial, na face profunda, do terço proximal.» 0

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másculo flexor curto, por sua vez, é suprido por um ramo da divisão superficial ou profunda do nervo ulnar, que alcança a face pro_ funda do músculo em sua metade proximal. Para o músculo oponente, o ramo profundo, após ultrapassar o músculo em questão, fornece um filete que atinge a face palmar do referido músculo, no terço médio, próximo à margem ulnar. Salienta aimda este autor que os ner vos para os músculos abdutor e flexor curto podem ter origem co - mum, do nervo ulnar.

Para PATUHET o nervo do músculo abdutor do dedo mínimo nasce do ramo profundo, quando este atravessa a eminencia hipotenar, atingindo o músculo pela borda externa, enquanto o nervo do musculo flexor curto do dedo mínimo surge sob o músculo e o alcança na sua face profunda, encontrando-se o nervo do músculo oponente, frequentemente desdobrado, nascendo entre os dois planos museu lares para ganhar o músculo na sua face superficial.

Conforme esclarece KAPLAN, os nervos para os músculos hipotenares procedem todos do nervo ulnar. 0 músculo abdutor é su prido no seu lado ulnar pelo ramo profundo, antes deste penetrar entre os músculos abdutor e flexor curto. 0 músculo flexor curto ê inervado por uma contribuição do ramo profundo, que atinge o nrús culo próximo a sua origem, na face profunda. 0 músculo oponente recebe na face volar um ou dois filetes do mesmo ramo profundo. Pi nalmente, o músculo palmar curto, para este autor, é usualmente su prido pelo ramo superficial do nervo ulnar, antes da emergência do nervo digital para o lado ulnar do dedo mínimo.

a.2) Artigos especiais

Examinando 698 lesões do nervo ulnar, MURPHEY, KIRKLIN & PINLAJSON (1946) encontraram 4 casos em que o primeiro músculo interósseo dorsal era inervado pelo nervo mediano, um dos quais a- presentava o musculo abdutor do dedo mínimo suprido por este nervo.

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MANWERFELT (1966), dissecando 15 peças frescas, do lado direito, e 1 fixada, do lado esquerdo, encontrou, no que tange à eminência hipotenar, em 3 peças especialmente preparadas, o músculo palmar curto suprido pelo ramo superficial 2 vonos, sendo que na outra preparação a inervaçao provinha do ramo profundo do nervo ulnar.

EORREST (l967)f combinando a estimulaçao elétrica percu tânea e a eletromiografia, examinou 25 maos e confirmou a descri - çao clássica quanto à distribuição dos ramos do nervo ulnar. Observou, ainda, que em 2 maos o músculo flexor curto do dedo mínimo possuia duplo suprimento nervoso, o mesmo ocorrendo em 1 caso com o músculo oponente do dedo mínimo, nao identificando em relaçao a- os três músculos uma inervaçao dependente apenas do nervo mediano.

ROSEN (1973) realizou estimulaçao elétrica percutânea em 48 pacientes, examinando as 2 maos e testando eletromiografica- mente o músculo abdutor do dedo mínimo encontrou 4 casos (4;2$) em que o músculo respondeu à estimulaçao, tanto proximal quanto distai, do nervo mediano, indicando distribuição nervosa anômala.

b) Inervaçao dos músculos tenares

b.l) Obras gerais

Para HYRTL, SPALTEHOLZ, SOBOTTA, FUSARI, in BERTELLI et ai», ROUVIÈRE, CHIARUGI, LUNA, in.BAI.LI et al., KOPSCH, MAISONNET & COUDANE, GARDNER, GRAY & 01RAHILLY, KAPLAN e SOULIE, in POIRIER- -CHARPY, os músculos da eminência tenar sao inervados pelo nervo mediano, exceto a cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar e as duas cabeças do músculo adutor do polegar, que recebem su primento nervoso oriundo do nervo ulnar.

Autores como CRUVEILHIER, SAPPEY (1889), FORT, PERNKOPF e GRANT consideram na eminência tenar apenas o músculo adutor do

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polegar como inervado pelo ulnar.Já LEWIS, DAVTES e WARWICK & WILLIAMS afirmam que o mús

culo oponente do polegar às vezes recebe um filete oriundo do nervo ulnar.

Sobre a inervaçao dos músculos da eminência tenar SCHA- EFFER informa que o músculo abdutor curto do polegar é inervado por um ramo do primeiro nervo digital volar do nervo mediano que passa sobre ou através do musculo flexor curto e penetra no citado múscu lo pela face volar, no terço médio, próximo à borda ulnar; o múscu lo oponente do polegar é suprido por um ramo do primeiro nervo digital volar do nervo mediano, que caminha sobre ou através a divisão superficial do músculo flexor curto, próximo à sua origem, cedendo um ou dois filetes que penetram na face profunda, no terço proximal do músculo, próximo à sua borda ulnar; o músculo flexor curto do polegar recebe, usualmente, filetes oriundos do primeiro nervo digital volar do nervo mediano, quando este ramo o atravessa, e filetes do ramo profundo do nervo ulnar; o músculo adutor do polegar e inervado por uma ou mais contribuiçoos do ramo profundo do nervo palmar oriundo do nervo ulnar, que ganham o terço médio do referido músculo na sua face profunda; também a cabeça medial , e ocasionalmente a cabeça lateral, do músculo flexor curto do pole gar recebem inervaçao do nervo ulnar.

ORTS LLORCA concorda com a descrição clássica, ressal - tando apenas que o músculo adutor do polegar é suprido pelo ramo profundo do nervo cubital, mas em 10^ dos casos a porçao cárpica recebe um filete do nervo mediano, o qual se anastomosa com o nervo cubital na espessura do músculo.

LE GROS CLARK refere que os músculos abdutor curto e flexor curto do polegar sao inervados pelo nervo mediano, que se divide, na palma da mao, em seis ramos, dos quais o mais lateral eu pre os músculos da eminência tenar. 0 músculo adutor do polegar,

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por sua vez, recebe o ramo profundo do nervo ulnar, que ocasionalmente alcança o múscul* flexor curto do polegar.

Segundo PATUHET a inervaçao dos músculos tenarianos é fornecida pelos nervos mediano, cubital e, acessoriamente, radial.0 nervo mediano envia à eminência tonar um de seus ramos terminais, o tenariano, o qual, muito curto, destaca—se do nervo ao nível da borda inferior do ligamento anular anterior do carpo, descreve curva de concavidade superior externa e penetra no interstício entre os músculos abdutor curto e flexor curto do polegar, onde se divide em três filetes: um para o músculo oponente do polegar, imediatamente subdividido em três ou quatro ramos para cada fascículo, outro para o músculo abdutor curto do polegar e um terceiro para o fascículo superficial do músculo flexor curto do pole gar, que tambem recebe, muito frequentemente, uma contribuição des cendente do nervo colateral palmar externo, outro ramo terminal do nervo mediano. 0 nervo cubital, por seu ramo profundo, termina na eminencia tenar. Este nervo, após atravessar as lojas interna e media da mao, insinua—se sob o musculo adutor oblíquo e termina a— pós inervar o músculo adutor do polegar e o fascículo profundo do musculo flexor curto do polegar. Os nervos mediano e cubital juntam—se na espessura do musculo flexor curto do polegar para formar a anastomose de Riche e Cannieu. Acessoriamente o nervo radial en via um filete ao músculo abdutor curto do polegar, que se destaca do ramo tenariano de Lejars, sendo verdadeiramente sensitivo e não motor.

Afirma HOLLINSHEAD que a exata distribuição dos ramos do nervo mediano varia segundo o indivíduo, entretanto este nervo geralmente supre os musculos abdutor curto, oponente e uma porção do flexor curto do polegar. 0 musculo adutor do polegar e a porção profunda do musculo flexor curto usualmente recebem o ramo pro fundo do nervo ulnar.

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TESTUT & LATARJET referem que o músculo abdutor curto do polegar é inervado por um ramo do nervo mediano e outro do nervo radial. 0 ramo do mediano despreende-se do tronco nervoso imediatamente abaixo do ligamento anular externo do carpo e dirige-se para fora e um pouco acima, terminando na face profunda do múscu - lo, próximo a seu extremo superior. 0 ramo do radial, já descrito por VOGT, KASPERS & ETGOLD, estudado depois por LEJARS, deixa o ra mo anterior do nervo radial ao nível ou um pouco acima do punho e penetra no másculo por sua borda superior« Este ramo, segundo ob- servaçao dos autores, está longe de ser constante. Excepcionalmen te o citado músculo pode ser inervado pelo ramo profundo do nervo cubital. 0 músculo flexor curto do polegar apresenta o fascículo externo suprido por um ramo do nervo mediano, enquanto o interno é inervado, como o músculo adutor, pelo ramo profundo do nervo cubital,, Existem numerosas variações, afirmam os autores, entretanto esta disposição assinalada é a mais frequente» 0 músculo oponente do polegar, por sua vez, esclarecem, 6 inervado por um ramo tenar do nervo mediano. Já o músculo adutor do polegar é descrito como suprido pelo ramo profundo do nervo cubital, que passa entre os fascículos cárpico e metacárpico, atingindo-os mediante dois ou três filetes. Em outro volume de sua obra, TESTUT & LATARJET es - clarecem que o ramo tenar costuma dividir-se em três; um superficial para o musculo abdutor curto do polegar e dois profundos, um para o musculo oponente e outro para o fascículo externo do músculo flexor curto do polegar. Amiúde o nervo para o músculo flexor curto nasce do segundo ramo do mediano, ou seja, o nervo colateral palmar externo do polegar. Na maioria dos casos o nervo mediano i_ nerva os musculos abdutor curto do polegar, oponente e o fascículo externo do flexor curto do polegar. 0 nervo cubital supre o fascí_ culo interno do músculo flexor curto e o músculo adutor do polegar, porém frequentemente o território do nervo cubital es^cnde-so, com

ou sem redução do território -do mediano. Em alguns casos também po_ de-se observar a inervaçao da totalidade da eminência tenar pelo nervo cubital.

ANSON & MCVAY afirmam que os músculos abdutor curto do polegar, flexor curto e oponente do polegar sao supridos pelo nervo mediano, enquanto o ramo profundo do nervo ulnar inerva o múscu lo adutor do polegar. Lembram, ainda, que parte do músculo flexor curto do polegar sofre atrofia após secção do nervo minar.

ROMANES salienta que os músculos abdutor curto e opo - nente do polegar usualmente mostram-se supridos pelo ramo recorren te do nervo mediano, todavia, em uma minoria de casos, podem ser inervados pelo ramo profundo do nervo ulnar. Informa, também, queo músculo flexor curto do polegar possui inervaçao mais variável que os músculos abdutor curto e oponente do polegar. Assim, usual mente o ramo recorrente do nervo mediano é o responsável, mas este frequentemente é subetituido pelo ramo profundo do nervo ulnar, sen do que ocasionalmente ambos os nervos podem suprir o referido músculo. Embora na descrição deste músculo o autor faça referência se suas cabeças, na inervaçao nao as considera separadamente. Aduz , ainda, que o ramo profundo do nervo ulnar inerva as duas cabeças & músculo adutor do polegar e que muito raramente o nervo ulnar pode suprir os músculos tenares, possivelmente h custa de fibras que a ele chegam oriundas do nervo mediano, por meio de comunicação exis tente no antebraço.

b.2) Artigos eapeciais

BROOKS (1856) estudou a inervaçao do músculo flexor cur to do polegar em 31 maos. Encontrou a cabeça externa suprida 5 ve_ 7es exclusivamente pelo ramo profundo do nervo ulnar, 19 vezes por ramos dos nervos ulnar e mediano, 5 vezes a cabeça externa era iner vada pelo nervo mediano e a interna pelo nervo ulnar e 2 vezes o

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nervo mediano alcançava as duas cabeças, mas a interna também rece bia contribuição do nervo ulnar.

FLEMING (1887) também estudou o músculo flexor curto do polegar e analisou quatro porçoes deste músculo. A porção A era suprida pelo nervo mediano e a porçao D pelo nervo ulnar. Disse - cando 8 maos observou que em 6 a porção B estava presente e recebja inervaçao do ramo profundo do nervo ulnar. Nos outros 2 casos fal tava a porçao B mas o nervo estava presente, embora menor, e comunicava-se com um ramúsculo semelhante do ramo tenar do nervo media no. Uma pequena comunicação com o nervo mediano foi encontradatam bém em 1 das outras 6 maos. Conclui que a porção B deve ser consi derada como pertencente à região de inervação do nervo ulnar, Não examinou o nervo da porçao C, pois se a inervação da cabeça B 7 situada mais em posição radial, dependia do nervo ulnar, isto deveria acontecer também com a cabeça C, face à topografia do ramo profundo do nervo ulnar.

BORCHARDT & WJASMENSKI (1917) lembram a possibilidade de toda a eminência tenar ser inervada pelo ulnar, frisando que clinicamente tais casos foram reconhecidos várias vezes durante aI Guerra Mundical. Como inervação anormal, citam, ainda, as das partes radiais da cabeça cárpica do músculo adutor do polegar pelo nervo mediano, segundo EROHSE & FRANKEL. Entre os músculos de dupla inervaçao mencionam a cabeça superficial do flexor c-.rto do polegar e o músculo abdutor curto do polegar, que frequentemente re cebem contribuiçoes, respectivamente, do ramo profundo do nervo ul nar e do ramo superficial do nervo radial, de acordo com VOGT, KAS PERS, ETZOLD, LEJARS e FROHSE & PRANKl.

HIGHET (l943) analisando 20 casos de completa secção do nervo mediano encontrou o músculo flexor curto do polegar ativo 16 vezes e inativo 4 vezes. Em 4 observaçoes certamente havia alguma açao do másculo oponente do polegar. Em 2 casos houve também

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alguma reaçao do músculo abdutor curto do polegar, sondo que em 1 destes casos nao ocorreu paralisia ou qualquer dano dos músculos te nares, mas noutro caso o músculo abdutor curto, embora certamente ativo, estava levemente lesado. Notou também que em 25 pacientes com lesao do nervo ulnar somente uma vez o músculo flexor carto do polegar sofreu danos.

MJRPHEY, KIRKLIN & FINLAYSON, examinando 551 r.enc-s do nervo mediano, encontraram o músculo oponente suprido pelo nervo ulnar uma única vez.

CLIPTON (1948) observando 250 lesoes do nervo Tilnar, 150 do nervo mediano e 151 lesoes combinadas de ambos os nervos, ve rificou, em apenas 1 caso de completa secção do nervo mediano, os músculos oponente, flexor curto e abdutor curto do polegar funcio- nantes.

ROYÍNTREE (1949), pesquisando 102 casos de lesao do ner vo mediano e 124 do nervo ulnar, encontrou o músculo flexor curto do polegar inervado parcialmente pelo nervo ulnar em 15Í° dos casos e totalmente em 32%.

SAIA (1958) examinando 30 pacientes, com auxílio da e- letromiografia, 20 dos quais as duas maos e os outros 10 apenas a direita, observou que no músculo flexor curto do polegar em 74% dos casos houve dupla inervaçao (ulnar-mediano), registrando em. 64% predominância de fibras musculares inervadas pelo nervo ulnar e em somente 10% pelo nervo mediano. Nos casos restantes (26%) 0 múscu lo mostrou-se inervado exclusivamente pelo nervo ulnar; em 6T-% dos casos 0 músculo oponente era suprido pelo nervo mediano, sendo que em 32% havia dupla inervaçao.

DAY & NAPIER (1961), estudando as duas cabeças do músculo flexor curto do polegar, ©n 30 dissecações, notaram que a ca“ beça superficial ora suprida pelo nervo mediano em 17 casos, pelo nervo ulnar em 6 o nos outros 7 casos restantes a inervaçao era du

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pia. Relativamente à cabeça profunda, só puderam estabelecer o su primento nervoso em 24- casos, sendo em 3 deles realizado às custas do nervo mediano, em 16 pelo nervo ulnar e em 5 por ambos,,

MARINACCI & VON HAGEN (1965) relataram um caso de neu- rofibroma do nervo ulnar, localizado acima do cotovelo, em que as alterações mínimas dos músculos intrínsecos da mao, antes e após a cirurgia, revelaram uma inervaçao motora realizada por fibras do nervo mediano.

MMNERFELT em 1 de 3 preparações encontrou o ramo profundo do nervo ulnar enviando uma contribuição para o primeiro mús_ culo interósseo dorsal e depois outra para o músculo adutor do polegar, sendo que o último músculo suprido pelo nervo ulnar nesta preparaçao era a cabeça profunda do músculo flerar curto do polegar. Em outro caso suspeitou de dupla inervaçao do músculo adutor do polegar, uma vez que as fibras destinadas a este músculo procediam tanto do nervo ulnar quanto do ramo motor do nervo mediano»

FORREST, combinando a estimulação elétrica perct.tánea com a eletromiografia, estudou a mao direita de 25 indivíduos, observando que o músculo abdutor curto do polegar em todos os casos mostrava-se inervado pelo mediano ; em 20 casos o músculo oponente do polegar era suprido pelo nervo mediano e em 5 casos por este e pelo nervo ulnar; a cabeça superficial do músculo flexor curto do polegar em 6 casos recebeu inervaçao do nervo mediano, 1 7 vezes des te e do nervo ulnar e em 2 vezes ficou na dependência apenas do nervo ulnar.

MESSINA (1968) mostrou, pela eletromiografia, em 2 casos de síndrome do canal cárpico, uma funçao relativamente normal dos musculos flexor curto e oponente do polegar, enquanto o músculo abdutor do polegar apresentava completa atrofia, tendo sido impossível assinalar qualquer potencial de açao neste músculo. Concluiu, com a estimulação elétrica dos nervos u?.nar e mediano, que os músculos flexor curto e oponente do polegar, naqueles casos, e-

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ram inervados pelo nervo ulnar. 0 nervo mediano, de outra parte , supria o músculo abdutor curto e enviava uma modesta ramificaçao a o músculo oponente.

ROSEN, também em estudo cietromiográfico, examinando 96 maos de 48 pacientes pôde observar que o músculo oponente do polegar respondia em todos os casos à estimulaçao do nervo mediano, fa to que ocorreu 11 vezes tanto com a estimulaçao proximal quanto djs tal do nervo ulnar, sendo que em 5 indivíduos a resposta à estimulaçao deste nervos só estava presente quando esta se fazia proxi - malmente.

HARNESS et al. (1974), usando a eletromicgrafia, estudaram 70 indivíduos, 140 maos, e encontraram o músculo oponente do polegar com dupla inervaçao em 77Í° deles, enquanto nos 23^ restantes cabia somente ao nervo mediano esta funçao.

c) Presença do ramo comunicante profundo entre os nervosulnar e mediano

c.1) Obras gerais

Poucos tratadistas têm registrado a ocorrência de ramos comunicantes profundos entre os nervos ulnar e mediano, embora sejam fartas as referências a comunicaçoes entre estes nervos em outros segmentos do membro e, mesmo, na palma da mao, entre os ramos sensitivos.

SPA1TEH0LZ refere que o primeiro ramo digit<\ volar do nervo mediano cede contribuição aos músculos abdutor curto, oponen te e à cabeça superficial do músculo flexor curto do polegar e, à custa de ramúsculo dirigido profundamente, anastomosa-se com o ramo profundo do nervo ulnar. Ainda, em gravura, figura esta comuni_ caçao entre o ramo da cabeça profunda do músculo flexor curto do r.'_

legar e o segundo nervo digital volar próprio do polegar.

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BOUVIÈRE registra que o nervo mediano comunica-se profundamente com o nervo cubital, situando esta anastomose entre os ramos para os dois fascículos do músculo flexor curto do polegar.

LUNA descreve anastomose entre o filamento que o nervo mediano envia ao músculo flexor curto do polegar e aquele prove niente do nervo ulnar. Lembra, ainda, que o filete oriundo do ramo profundo do nervo ulnar destinado ao terceiro lumbrical anastomosa-se, frequentemente, dentro do músculo, com um ramo do mediano.

HOVELACQUE afirma que o nervo do músculo flexor curto pode comunicar-se com o ramo profundo do nervo cubital. . Quando trata das anastomoses do nervo mediano lembra que aquelas de Riche e Cannieu sao inconstantes e descreve os trabalhos daqueles auto - res., bom como os de CHEVRIER e LUNA.

CHIARUGI relata que o nervo para o músoulo flexor curto do polegar frequentemente comunica-se com o ramo que o nervo ul nar envia ao mesmo músculo.. Mais adiante esclarece que o ramo para a cabc.ça profunda do musculo flexor curto do polegar anastomosa -se com um filete do nervo mediano.

Segundo SCHAEFFER o primeiro nervo digital volar comum funde-se por delicado ramo com o ramo profundo do nervo ulnar.

Tara ORTS LLORCA o músculo adutor do polegar, em 10$ dos casos, recebe em sua porçao cárpica um pequeno filete do media no, que se anastomosa com o nervo cubital na sua espessura.

PATURET afirma que os nervos mediano e cubital comunicam—se na espessura do musculo flexor curto do polegar, para for — mar a anastomose de Riche e Cannieu,.

KAPLAN descreve uma inconstante anastomose entre o ramo do nervo mediano para a cabeça superficial do músculo flexor curto do polegar e aquele do nervo ulnar destinado à cabeça profun da desse mesmo musculo. Lembra, também, que esta anastomose pode ocorrer à custa do primeiro lumbrical ou do ramo do mediano para o

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polegar que, penetrando no músculo adutor, junta-se ao ramo profundo do nervo ulnar. Uma similar anastomose pode ter lugar com parti cipaçao do delgado ramo do nervo mediano endereçado ao terceiro lum brical e o ramo profundo do nervo ulnar.

WOLF-HEIDEGGER (1965), em seu atlas, representa um ramo comunicante entre os nervos profundo do ulnar e o digital palmar comum I, contornando o tendão do músculo flexor longo do polegar.

TESTUT & LATARJEI relatam que o nervo mediano comunica -se com o nervo cubital, profundamente na palma da mao, pela chamada anastomose de Cannieu e Riche, que é inconstante e ocorre entre os nervos mediano e o ramo profundo do cubital.

Para SPINNER (1972) existem tres padrões básicos da chamada anastomose de Riche e Cannieu? uma na espessura do músculo adutor do polegar, entre os nervos mediano e ulnar; outra com parti_ cipaçao de ramo comunicante do ramo motor do nervo mediano, decur - sando anteriormente à cabeça radial do músculo flexor curto do pole_ gar e o componente ulnar passando profundamente à cabeça ulnar âe_s te músculo; e aquela entre os dois ramos motores dos nervos ulnar e mediano, através do primeiro lumbrical.

SOULIÉ ao tratar dos ramos anastomóticos do nervo medi_ ano afirma que, na mao, além de anastomose superficial, existe ou - tra profunda, entre este nervo e o ramo profundo<do cubital. Esta é formada por um filete destacado da contribuição que o ramo profun do do nervo cubital fornece à cabeça interna do músculo flexor curto, o qual cruza o tendão do músculo flex.r longo do polegar e une- -se ao ramo que o nervo mediano envia à cabeça externa do músculo flexor curto do polegar.

0•2) Artigos especiais

FLEMING, estudando o músculo flexor curto do polegar , com respeito à chamada porção B, procedeu à dissecaçao de 8 mãos ,

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tendo encontrado este fascículo em 6 casos. 0 nervo a ele destinado procedia do ramo profundo do nervo ulnar. Üm ramo profundo passava através de fenda no músculo adutor, próximo ao limite distai da porção D, em direção volar, cruzando-r quase em ângulo reto e dirigindo -se a parte média da porçao B, passava para a profundidade sob o ten dao do musculo flexor longo do polegar. Nos dois casos em que o fas ciculo nao foi encontrado, o nervo estava presente, embora menor, e comunicava-se com um ramúsculo semelh'-"'te do raia©- tenar do nervo mediano. Anastomose semelhante o autor encontrou também numa da3 6 pe ças em que a porção B estava presente. Opina que não acha impossí - vel que este fato possa ocorrer de maneira genérica.

CANNIEU (1897) em 3 das 23 observaçoes efetuadas encontrou um ramo anastomotico entre os nervos para as cabeças profunda e superficial do músculo flexor curto do polegar.

RICHE (1897), por sua vez, descreveu três tipos de anas tomoses: uma comunicaçao transversal ao tendão do músculo flexor lon go do polegar, entre 0 ramo motor do nervo mediano que se dirjgia à cp,beça superficial do musculo flexor curto do polegar e 0 ramo do ul nar endereçado à cabeça profunda do mesmo músculo; outro tipo representado pela anastomose entre o ramo profundo do nervo ulnar e 0 ner vo mediano, por intermédio do primeiro lumbrical; e finalmente a comunicaçao entre um ramo do nervo mediano que, penetrando na espessura do musculo adutor do polegar, anastomosava-se, nesse músculo, com 0 ramo motor do nervo ulnar*

CHEVRIER (1904) afirma que a anastomose de Riche e Can- nieu se faz comumente as expensas de um filete destinado ao músculo flexor curto, oriundo de um colateral palmar do polegar, e 0 ramo pro fundo do nervo ulnar. Também enconttrou caso de dupla anastomose , envolvendo o tendão do músculo flexor longo do polegar. üsel^rece que esta anastomose é muito variável e se faz profundamente ao ten - dao do músculo flexor longo do polegar, sendo necessário seccioná-lo

- 16 -

e levantá-lo para vê-la. Ela pode ser tanto superficial, sob a aponeurose de revestimento do músculo, quando profunda, em parte intramuscular.

BORCHARDT & WJASMENSKI em minucioso estudo do nervo mediano, quando tratam da anastomose motora entre o ramo profundo do nervo ulnar e o ramo muscular do nervo mediano destinado à eminência tenar, citam FROHSE, que estudou esta anastomose em 1897 e a encon - trou quase constantemente em suas dissecações, informando que ela npassa através do músculo adutor do polegar e, depois de tornar-se superficial sobre o músculo, caminha abaixo do tendão do músculo fle_ xor longo do polegar, passando ao longo do músculo flexor curto do polegar para dirigir-se ao ramo muscular do nervo mediano ou vice - -versa".

MANNEREELT em três peças examinadas suspeitou de dupla inervaçao do músculo adutor- do polegar, pois as fibras a ele destina das partiam do ramo profundo do nervo ulnar e do ramo motor do nervo mediano, assemelhando-se ao terceiro tipo de anastomose descrita por Riche. Em outras 3 preparações pesquisou especialmente a anastomose entre os ramos profundo do nervo ulnar e motor do nervo mediano, encontrando-a em todos os casos.

FORREST acentou que existem anastomoses motoras entre os ramos dos nervos mediano e ulnar, ro homem, e que estas podem ser mais comuns do que se imagina.

HARNESS & SEKELES (1971)» dissecando 35 maos - 19 das quais fixadas há 6 meses e 16 fixadas há apenas 2 dias - encontraram em 27 das 35 maos uma anastomose entre os nervos mediano e ulnar. Ees tas, 13 eram semelhantes à descrita por Cannieu, em que a alça anas- tomotica circundava lateralmente o tendão do músculo flexor longo do polegar. Nas outras 14 maos foram observadas as seguintes variações, sempre com a alça anastomótica situada lateralmente ao tendão do mús nu-1 o flexor longo do polegar: entre os ramos digital do polegar e o

- 17 -

da cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar? entre os ramos digital do polegar e o do adutor do polegar; entre os ramos digi tal do indicador e o da cabeça profunda do flexor curto do polegar . Os autores nao cfescrevem quantos casos encontraram de cada um dos tipos acima citados, todavia adiante afirmam que nas 8 mãos em que não encontraram a anastomose é possível que suas fibras sejam tão poucas que esta nao tenha sido percebida. Em virtude do trajeto ansiformedesta comunicaçao, estes autores propeem para ela a denominação "alça tenar".

- 18 -

MATERIAL E MffiDOIT

- 19 -

Nosro material constou de 30 pares de mãos, de indivídu os com idade variando entre 19 e 85 anos, quando possível de ser verificada, obtidos de cadáveres previamente fixados mediante injeção arterial (a. femoral) de solução aquosa de formol a 10$ e conserva - dos em cubas com a mesma solução, todos provenientes do Laboratóriode Anatomia do Departamento de Morfologia da Escola Paulista de Medi cina.

Lestes, 15 eram brancos \,9 masculinos e 6 femininos), G negros (4 masculinos e 4 femininos) e 7 mulatos (2 masculinos e 5 fe mininos), sendo 23 brasileiros e 7 de nacionalidade desconhecida.

Quadro ICaracterísticas do material utilizado

Observação n2 Grupo étnico S e x o1I '1 d p, d o Wanionalidade

1 branco feminino 35a (aprox, ) desconhecida2 negro masculino 50a brasileira3 branco " 55a (aprox.) desconhecida4 !l it 45a brasileira5 negro 11 65a II6 mulato " 60a n7 11 f emi n + 35a ii8 negro 11 51a 11

9 branco masculino 70a (aprox.) desconhecida10 11 1! 28a brasileira11 negro II 35a (aprox.) desconhecida12 11 II 27a brasileira

- 20 -

Observaçao n2 Grupo étnico S e x o I d a d e 1Nacionalidade

13 branco masculino CO brasileira

14 1? 11 desconhecida desconhecida15 mulato fominino 67a brasileira16 negro ti 26a II

17 mulato 1 1 30a II

18 branco masculino 28a II

19 1 1 feminino 55a II

20 1 1 masculino desconhecida de sconhecida21 1 1 feminino II tt22 1 1 tf 67a "brasileira23 mulat 0 11 23a II

24 branco II 60a II

25 mulato II 39a II

26 branco masculino 32a II

27 negro feminino 32a II

28 mulato masculino 60a II

29 branco feminino 24a II

30 negro M 19a II

0 método utilizado consistiu na dissocação das mãos dos cadaveres relacionados anteriormente, obedecendo—sg a seguinte se —

/ v

quencia. a pole foi incisada transversalmente acompanhando uma linha que, partindo do processo estilóide da ulna, alcançava o processo estilóide do rádio, seguindo depois a borda medial da mão até ao nivcl da articulaçao do 5 2 metacárpico com a falai.- o proximal do 52

dedo para, finalmente, percorrer o sulco demarcado pelas articulações ro°tacárpico-falângicas ate a borda lateral da articulaçao do polegar.j vqz rebatida a pele, isolavam-se os ramos digitais'•palmares'"~Thrs'"

I U í- C ]BIBLl CENTRAL

nervos ulnar e mediano, com a remoção da aponeurose palmar. 0 múscu lo palmar curto, guando presente, depois de identificada a sua inervaçao, era afastado medialmentc e o retináculo dos flexores seooiona do sagitalmente, enquanto os tendões dos músculos flexores superfici al e profundo dos dedos e flexor longo do polegar eram cortados trars versalmente, ao nível do retináculo, e deslocados distalmente. A se guir, neste mesmo local, seccionávamos o nervo mediano e separando - -o das demais estruturas identificávamos os ramos musculares. De - pois, seguindo o ramo profundo do nervo ulnar, examinávamos os ramos destinados aos músculos hipotenares e tenares, Observando os ramos do nervo ulnar reservados aos músculos tenares procurávamos, sempre, localiE-v? alguma contribuição que estabelecesse comunicação com o nervo mediano. Por fim, prolongávamos as incisões, dorsalmente, até o plano que passava pela face medial do dedo indicador para, isolando o ramo digital dorsal próprio I do nervo radial, acompanhar o cha mado "ramo tenar", a fim de verificar sua possível participação na inervaçao dos musculos tenares»

De todas as dissecações realizamos desenhos esquemáti - cos, fotografando os diferentes arranjos para ulterior ilustração.

Na análise estatística, tendo em vista a natureza dos da dos disponíveis, utilizamos testes não paramétricos, isto é, o X2 (Qui quadrado) para quadros de contingência e de associação, levando em consideraçao as restrições impostas por COCHRAN, e, em aipins casos, o teste exato de Fisher, entretanto sempre adotando 0,05 (5$) como nível de rejeição da hipótese de nulidade e assinalando com asterisco (•) os valores considerados ^ignificantes»

- 21 -

- 22 -

r e s u l t a d o s

Procuramos apresentar os resultados obtidos seguindo a mesma orientação anteriormente apresentada na revisão da Literatura.

a Inervaçao dos musculos hipotenares

a.l) Músculo palmar curto

Embora nao fosse nosso objetivo principal estudar a presença deste músculo, tornou-se essencial conhecer inicialmente a sua frequencia, a fim de tornar possível o estudo ora realizado. As sim, o músculo palmar curto (M. palmaris brevis) foi observado 54 ve zes (90,0% - 3,8 - 0bs.*2d , 2e , 4d, 4e, 5d, 5e, 6d, 6e, 7d, 7e, 8d, 8e, 9d, 10d, 10e, lld, lie, 12d, 12e, 13d, 1 3e, Hd, 1 4e, 15d, 1 5e, 16d, 16e, 1 7 d, 17e, I8d, I8e, 19d, 19e, 20d, 20e, 21d, 21e,22d, 22e, 23d, 23e, 24d, 24e, 25d, 25e, 26d, 26e, 27d, 27e, 28e,29d, 29e, 30d, 30e), estando presente 25 vezes em indivíduos brancos (Obs. 4d, 4e, 9d, 10d, 10e, 13d, 13e, 14d, 1 4c, 18d, 18e, 19d, 19e, 20d, 20e, 21d, 21e, 22d, 22e, 24d, 24e, 26d, 26e, 29d, 29e), 15 do sexo masculino (Obs. 4d, 4e, 9d, 10d, 10e, 13d, 13e, 14d, 14e, 18d, l8e, 20d, 20e, 26d, 26e) e 10 do sexo feminino (Obs. 19d, 19e, 21d, 21e, 22d, 22e, 24d, 24e, 29d, 29e) e 29 vezes em indivíduos não brancos (Obs. 2d, 2e, 5d, 5e, 6d, 6e, 7d, 7e, 8d, 8e, lld, lie, I2d, „ • 12e, 15d, I5e, 16d, 16e, 17d, 17e, 23d, 23e, 25d, 25e, 27d> 27ef 28e,30d, 30e), 11 do sexo masculino (Obs. 2d, 2e, 5d, 5e, 6d, 6e, lld, lie, 12d, 12e, 28e) e 18 do sgxo feminino (Obs. 7d,7e, 8d, 8e, 15d, 15e, 16d, 16e, 17d, 17e, 23d, 23e, 25d, 25e, 27d, 27e, 30d, 30e),com

* d, e - corrospondem às observaçSes realizadas nas mãos direita e esquerda, respectivamente.

52 ocorrências bilaterais e 2 unilaterais, isto é, 1 apenas à direita e outra somente à esquerda.

Quando presente, o musculo em estudo mostrou--se inerva do pelo ramo superficial do nervo ulnar, mediante filete que origi - nando-se na altura do osso pisiforme, seguia trajeto descendente,com direção obliqua e medial, ate jsnetrar no terço médio do ventre deste músculo, pela face dorsal (figura l).

Nos quadros II, III e IV analisamos a frequência do músculo palmar curto, segundo grupo étnico, sexo e lado»

- 23 -

Quadro II Frequencia do m. i':Mraar curto, segundo o grupo étnico e o sexo

''''■\Sexo Grupo étnicír''-. Masculino Feminino Total

Branco 15 10 25Nao branco 11 18 29

Total 26 28 54

X2 = 2,63 X2 crítico = X2 (lgl; 0,05) = 3,84

- 24 -

Quadro III Frequência do m. palmar curto,

segundo o sexo c o lad o

^ ^ \ L a d oSexo Direito '

Esquerdo Total

Masculino 13 13 26Feminino 14 14 28

Total 27 27 54

X2 = 0,00 X2 crítico = X2 (lglj 0,05) = 3? 84

Quadro IV Frequencia do m. palmar curto, segundo o grupo dtnico o o lado

^""^^-^Lado Grupo étnica

. . .

Direito Esquerdo Total


Total 27 27 54

X2 = 0,07 X2 crítico = X2 (lgl; 0,05) = 3,04

- 25 -

a-2) Músculos abdutor, oponente e flexor curto do dodo mínimo

Nas 60 dissecações realizadas os músculos abdutor (M. abductor digiti minimi), oponente (Lí, oppor3<ms digiti minimi) e floxor curto do dedo mínimo (M. flexor digiti minimi brevis) apresentaram-se supridos por contribuiçoes do nervo ulnar.

Consoante a forma como os ramos destinados aos citados músculos abandonaram o nervo ulnar, podemos agrupar nossos achados em três diferentes padrões;

Padrão A - quando do ramo profundo do nervo ulnar originaram-se dois nervos, disposição observada 38 vezes (63,3$ - 6,2 - Obs. ld, 2d, 3d, 4e, 5d, 7e, 8d, 9d, 9e, 10d, 10e, lld, 12e, 13d , 13e, 14e, 15d, 15e, I6d, I8d, 20d, 20e, 21d, 21e, 22d, 22e, 23e, 24d, 25d, 25e, 26e, 27d, 27e, 28d, 28e, 29e, 30d, 30e);

Padrao B - nos caos em que do ramo profundo partiram três ramos independentes, arranjo registrado 12 vezes (20,0$ í 5,1 - Obs. 2e, 5o, 6d, 6e, 7d, 8e, lie, l8e, 19d, 19e, 24e, 26d);

Padrao C - correspondente às observaçoes em que apenas um tronco nervoso deixou o ramo profundo do nervo ulnar, fato verifi ffiado 10 vezes (16,7$ - 4?8 - Obs. le, 3e, 4d, 12d, 14d, 16e, 17d , 17e, 23d, 29d).

Nos quadros V, VI e VII examinamos as frequências des_ tes padrões quanto ao grupo étnico, sexo e lado.

- 26 -

Quadro VFrequência dos padrões de inervaçao dos mús culos abdutor, oponente e flexor curto do

dedo minimo, segundo o grupo étnico

\<j-rupo étnico Padrao^^—-^

Branco Nao branco Total

A 20 18 383 5 7 12C 5 5 10

Total 30 30 60

X2 = 0,44X2 crítico = X2 (2gl; 0,05) = 5,99

Quadro VIFrequencia dos padrões de inervaçao dos mús culos abdutor, oponente e flexor curto do

dedo mínimo, segundo o sexo

\orupo etnico Padrão'"''"'"-

Masculino Feminino Total

A 19 19 38B ‘ 7 5 12C 4 6 10

Total 30 30 60

X2 = 0,732 ?X crítico = X (2gl$ 0j 05) =5,99

- 27 -

Quadro VII Frequência dos padrões de inervaçao dos mús culos abdutor, oponente e flexor curto do

dedo mínimot segundo o lado

LadoPadracT''''\ ^ Direito Esquerdo Total

A 20 18 38B 4 8 12C 6 4 10

Total 30 30 60

X2 = 1,84X2 crítico = X2 (2gl| 0,05) =5,99

Cada padrao considerado isoladamente permite-nos um estudo mais apurado:

Padrao A

Dentre as 60 peças examinadas encontramos 38 vezes (63,3% - 6,2) apenas dois filetes nervosos procedentes do ramo pro - fundo do nervo ulnar, destinados aos músculos abdutor, oponente e flexor curto do dedo mínimo. Destas 38 preparações, 20 pertenciam a indivíduos brancos (Obs. ld, 3d, 4e, 9d, 9e, 10d, 10e, 13d, 13e,14e, I8d, 20d, 20e, 21d, 21e, 22d, 22e, 24d, 26e, 29e), 13 do sexo masculino (Obs. 3d, 4e, 9d, 9e, 10d, 10e, 13d, 13e, 14e, I8d, 20d, 20e , 26e) e 7 do sexo feminino (Obs. ld, 21d, 21e, 22d, 22e, 24d, 29e), e 18 a indivíduos nao brancos (Obs. 2d, 5d, 7e, 8d, lld, 12e, 15d,15e, 16d, 23e, 25d, 25e, 27d, 27e, 28d, 28e, 30d, 30e), 6 masculinos (Cbs. 2d, 5d, lld, 12e, 28d, 28e) e 12 femininos (Obs0 7e? 8d, 15d, 15e,

16d, 23e, 25d, 25e, 27d, 27e, 30d, 30e), com 22 ocorrências bilate - rais e 16 "unilaterais, ou seja, 10 somente à direita e 6 apenas a esquerda.

Nos quadros VIII, II e X estudamos os dados relativos ao padrao A, relacionando grupo étnico, sexo e lado.

- 28 -

Quadro VIII Inervagao dos músculos abdutor, oponente e flexor curto do dedo mínimo - Frequência do padrao A, segundo o grupo étnico e o sexo

X2 crítico = X2 (lgl; 0,05) = 3,84

- 29 -Quadro IX

Inervaçao dos músculos abdutor, oponente e flexor curto do dedo mínimo - Frequência do

padrão A, segundo o sexo e o lado

^ ^ \ L a d oSexo Direito Esquerdo Total


Total 20 18 38

X2 = 0,10X2 crítico = X2 (igl; 0,05) = 3,84

Quadro XInervagao dos músculos abdutor, oponente e flexor curto do dedo mínimo - Frequência do padrão A, segundo o grupo étnico o o lado

X2 crítico = X2 (iglj 0,05) = 3j84

0 padrao A, face à variaçao apresentada, no que tange ao destino dos ramos procedentes do nervo ulnar, pode ainda ser cla_s sificado em:

Padrao A«1

Mais frequentemente, 27 vezes (71,0% - 7,3 - Obs. ld, 5d, 7e, 8d, 9d, 9e, 10d, lld, 13e, 15d, 16d, I8d, 2Ue, 21d, 22d,22e, 23e, 24d, 25d, 26e, 27d, 27e, 28d, 28e, 29c, 30d, 30e), do ramo profundo do nervo ulnar destaca-ram-se dois filetes, um destinado ao mús_ culo abdutor do dedo mínimo e outro aos músculos oponente e flexor curto do dedo mínimo. Nestes casos, o ramo para o músculo abdutor do dedo mínimo nascia logo após a bifurcaçao do nervo ulnar, deixando o ramo profundo e seguindo trajeto longo, com direção medial, para pas_ sar lateralmente ao osso pisiforme e alcançar o citado músculo pelo contorno lateral. Já o tronco comum para os outros dois músculosn^ cia abaixo do osso pisiforme e, logo após, dividia-se, fornecendo um ramo curto e superficial, que penetrava pela face dorsal do músculo flexor curto, e outro longo e profundo, que atingia o músculo oponen te do dedo mínimo pela face palmar (figura 2).

Os dados relativos a esta ocorrência encontram-se registrados no quadro XI.

- 3u -

Quadro XIInervação dos músculos abdutor, oponente o flexor curto do de

- 31 -

do mínimo - Frequência do padrao A.l, segundo o grupo étnico,sexo e lado

Padrao A» 2

Em algumas peças, 6 vezes (15,8% - 5,9 - Obs„ 2d? 3â, 4-e, 13â, 14e, 21e), o ramo endereçado ao músculo oponente do dedo mí nimo nascia independentemente, enquanto aqueles destinados aos dois músculos restantes mostravam origem comum. Nestas raaos, o ramo profundo do nervo ulnar, logo acima do osso pisiforme, emitia um tronco que se dividia após curto decurso, fornecendo um ramo medial, para o músculo abdutor, que nele penetrava pelo contorno lateral, e or+r la teral, para o músculo flexor curto, que o atingia no seu contorno me dial. No seu percurso, posteriormente ao músculo flexor curto do de_ do mínimo, o ramo profundo do nervo ulnar dava ainda origem ao nervo do músculo oponente, que acabava por ganhá-lo pela face dorsal (figu ra 3).

Os dados correspondentes a esta variaçao acham-se enumerados no quadro XII.

Quadro XIIInervagao dos músculos abdutor, oponente e flexor curto do dedo mínimo - Frequência do padrao A. 2, segundo o grupo étnico ,

sexo e lado

\ / ^ \ S e x o Masculino FemininoTotal

Njjado G-rupo étnico\

Direito Esquerdo Direito Esquerdo

Branco 2 2 0 1 5Nao branco 1 0 0 0 1

Total 3 2 0 1 6

Padrão A.3

Em poucas ocasioes, 3 vezes (7,91° - 4,3 - óbs. 10e, 12e, 15e), na altura do osso pisiforme, o ramo profundo do nervo ulnar cedia dois troncos, o primeiro, de posição medial, bifurcava-se fornecendo os ramos que penetravam nos músculos abdutor, lateralmente, e flexor curto, medialmentei o segundo, situado lateralmente, tam bém dividia-se para inervar o músculo oponente, que era atingido na face palmp^, e o músculo flexor curto do dedo mínimo, que era alcançado lateralmente. Assim, nestas observaçoes, o músculo flexor curto do dedo mínimo recebia suprimento nervoso dos dois troncos distin tos, todavia oriundos do ramo profundo do nervo ulnar (figura 4).

Os dados pertencentes a estes achados aparecem reuni - dos no quadro XIII.

Quadro XIIIInervagao dos músculos abdutor, oponente e flexor curto do dedo mínimo - Frequência do padrao A.3, segundo o grupo étnico,

sexo e lado

- 33 -

X/^^-^Sexo Masculino FemininoTotal

\Lado Grupo *étnico\


Branco 0 1 0 0 1

Nao branco 0 1 0 1 2

Total 0 2 0 1 3

Padrao A.4

Apenas 2 vezes (5?3$ - 3?6 - Obs. 20d, 25e) o ramo reservado ao músculo flexor curto do dedo mínimo nascia isoladamente do ramo profundo do nervo ulnar, enquanto os outros dois músculos recebiam ramos oriundos de tronco comum. Nestas preparações, na altura do osso pisiforme, o ramo profundo do nervo ulnar dava origem a dois nervos: o primeiro, localizado lateralmente, dirigia-se para baixo, penetrando na face dorsal do músculo flexor curto do dedo mínimo; o segundo, colocado medialmente, bifurcava~se para ceder um ramo medial, que atingia o músculo abdutor pela face dorsal, o outro lateral, que, dirigido para baixo, penetrava na face dorsal do músculo oponen te do dedo mínimo (figura 5)«

Os dados atinentes a estes resultado? surgem ordenadosno quadro XIV.

- 34 -Quadro XIV

Inervaçao dos músculos abdutor, oponente e flexor curto do dedo mínimo - Frequência do padrao A»4; segundo o grupo étnico,

sexo e lado

Masculino FemininoTotalN.

\Jjado Grupo étnico\


Branco 1 0 0 0 1Saí branco 0 0 0 1 1

Total 1 0 0 1 2

Padrao B

Das 60 peças dissecadas verificamos que 12 vezes (2Q0%- 5jl) os nervos para os músculos abdutor, oponente e flexor curto do dedo mínimo nasciam isoladamente do ramo profundo do nervo ulnar. Este fato ocorreu 5 vezes em indivíduos brancos (Obs. l8e7 19d, 19e, 24e, 26d)? 2 vezes no sexo masculino (Obs. l8e, 26d) e 3 vezes no se_ xo feminino (Obs. 19d, 19e, 24e), e 7 vezes em indivíduos nao bran - cos (Obs. 2e, 5e? 6d, 6e, 7d, 8e, lie), 5 vezes no sexo masculino (Obs. 2e, 5es 6d, 6e, lie) e 2 vezes no sexo feminino (Obs. 7d, 8e), com 4 ocorrências bilaterais e 8 unilaterais, vale dizer, 2 apenas à direita e 6 somente à esquerda» No caso em foco, o ramo profundo do nervo ulnar fornecia um filete nervoso que após contornar o osso pisiforme inferiormente, penetrava no músculo abdutor do dedo mínimo pe_ lo contorno lateral, a seguir emitia outro ramo que se dirigia ao músculo flexor curto, alcançando-o medialmente, e finalmente, apro - fundando-se, dava origem à terceira contribuição, que inferiormente atingia o músculo oponente do dedo mínimo, pela face dorsal (figura 6).

Nos quadros XV, XVI e XVII analisamos os dados correspondentes ao padrao B, confrontando grupo étnico, sexo e lado.

Quadro XVInervaçao dos músculos abdutor, oponente e flexor curto do dedo mínimo - Frequência do Padrao B, segundo o grupo étnico e o sexo

- 35 -

^^^-^Sexo Grupo étnico\



Total 7 5 12

0 teste exato de Fisher revelou: p = 0,26

Quadro XVI Inervaçao dos músculos abdutor, oponente e flexor curto do dedo mínimo - Frequência do

padrao B, segundo o sexo e o lado

p = 0,4-2

- 36 -Quadro 777X1

Inervaçao dos músculos abdutor, oponente e flexor curto do dedo mínimo - Frequência do padrão B, segundo o grupo étnico e o lado

' ' •'' Lado G-rupo étnico\ Direito Esquerdo Total


Total 4 8 1 2

0 teste exato de Fisher revelou:p = o , 42

Padrao C

Somente em 10 peças (16,7^ 1 4,8) das 60 investigadas, achamos os três ramos para os musculos abdutor, oponente e flexor cur to do dedo mínimo nascendo de tronco comum, que se destacava do ramo profundo do nervo ulnar, Este padrao foi registrado 5 vezes em indi viduos brancos (Obs. le, 3e, 4d, 14d? 29d), 3 do sexo masculino (oba 3e, 4d, 14d) e 2 do sexo feminino (Obs» le, 29d), e 5 vezes em indivíduos nao brancos (Obs. 1 2 d, 16e, 1 7 d, 1 7 e, 23d), 1 do sexo masculi_ no (Obs. 12d) e 4 do sexo feminino (Obs. 16e, 1 7 d, I7e, 23d), com 2

ocorrências bilaterais e 8 unilaterais, ou seja, 5 apenas à direita e 3 somente a esquerda. Nestes casos, pouco abaixo do osso pisiforme destacava-se do ramo profundo do nervo ulnar 0 tronco comum que, depois de curto trajeto descendente, trifurcava~se, abandonando um ramo lateral e mais superficial, para o músculo flexor curto do dedo mínimo, alcançado pela face dorsal, um ramo medial para o músculo ab dutor do dedo mínimo, atingido pela contorno lateral,e outro intermé

dio e mais profundo, que penetrava no músculo oponente do dedo mínimo pela face palmar (figura 7).

Nos quadros XVIII, XIX e XX examinamos os dados concer nentes ao padrao C, cotejando grupo étnico, sexo e lado.

Quadro XVIII Inervaçao dos músculos abdutor, oponente e flexor curto do dedo mínimo - Frequência do Padrao C, segundo o grupo étnico e o sexo

- 37 -

^^'"-'^^Sexo Masculino Feminino TotalGrupo étnico\Branco 3 2

b"’1 ...■ 15

Nao branco 1 4 5

Total 4 6 10

0 teste exato de Fisher revelou: P - 0,24

Quadro XIX Inervaçao dos músculos abdutor, oponente e flexor curto do dedo mínimo - Frequência do

padrão Ç, segundo o sexo e o lado

LadoSexo Direito Esquerdo Total


Total 6 4 10

0 teste exato de Fisher revelou: P = 0,38

- 3 o -

Quadro XXInervaçao dos músculos abdutor, oponente e flexor curto do dedo mínimo - Frequência do padrao C, segundo o grupo étnico e o lado

Lado rrupo étnico\



Total 5 5 10

0 teste exato de Fisher revelou; p = 0,48

b) Inervagao dos músculos tenares

b.1) Músculos abdutor curto e oponente do polegar

Em todas as maos examinadas estes músculos recebiam i- nervaçao do nervo mediano, à custa do chamado ramo recorrente, que nascia do ramo lateral do nervo mediano, logo após sua origem.

Nas 60 dissecações, 38 vezes (63?3% - 6,2 - Obs. ld, le, 2d, 2e, 3d, 3e, 4d, 4e, 5d, 5e, 7d, 7e, 8d, 8e, 9d, 9e, lld,12e, 13d, 14e, 15d, 15e, 17d, 17e, l8e, 19e, 21d, 21e, 23d, 23e, 24e,25d, 28dr -.9er30d: 30e), correspondendo 17 vezes a indivíduos brancos (Obs. ld, le, 3d, 3e, 4d, 4e, 9d, 9e, 13d, 14e, I8e, 19e, 21d , 21e, 24e, 29d, 29e), 9 masculinos (Obs. 3d, 3e, 4d, 4e, 9d, 9e, 13d, 14e. I8e) e 8 femininos (Obs. ld, le, 19e, 21d, 21e, 24e, 29d, 29e), e 21 vezes a indivíduos não brancos (Obs. 2d, 2e, 5d, 5e, 7d, 7e,8d, 8e, lld, 12e, 15d, 15e, 17d, 17e, 23d, 23e, 25d, 28d, 28e, 30d,30e), 8 masculinos (Obs. 2d, 2e, 5d, 5e, lld, 12e, 28d, 28e) e 13 femini-

nos (Obs. 7d, 7e, 8d, 8e, 15d, 15c, 17d, 17e, 23d, 23o, 25d, 30d, 30e), com 30 ocorrências bilaterais e 8 unilaterais, isto é, 3 somente a direita e 5 apenas à esquerda, o ramo recorrente do nervo media no alcançava também a cabeça superficial do músculo flexor curto do polegar.

Nas 22 peças restamtes (37,7$ - 6,2 - Obs. 6d, 6e,10d, 10e, 11©, 12d, I3e, 14d, 16d, 16e, I8d, 19d, 20d, 20e, 22d, 22e,24d, 25e, 26d, 26e, 27d, 27g) o ramo recorrente supria apenas os músculos abdutor curto (»r. abductor pollicis brevis) e oponente do polegar (M. opponens pollicis). Estas preparações foram vistas 11 vezes em indi víduos brancos (Obs. 10d, 10e, 13e, 14d, l8d, 19d, 20d, 20e, 24d, 26d, 26e), 9 masculinos (Obs. 10d, 10e, 13e, 14d, l8d, 20d? 20e,26d, 26e) e 2 femininos (Obs. 19d, 24d),e 11 vezes em indivíduos níao‘brancos (Obs. 6d, 6e, lie, 12d, 16d, 16e, 23d, 23e, 25e, 27d, 27e) ,4 masculinos (Obs. 6d, 6e, lie, 12d) e 7 femininos (Obs, 16d, 16o, 23d, 23e, 25e, 27d, 27e), com 14 ocorrências bilaterais e 8 unilaterais, ou seja, 5 somente a direita e 3 apenas à esquerda. Nostes ca sos o ramo recorrente dividia-se, dando o ramo superficial, que atin gia o museulo abdutor curto pelo contorno medial, e o ramo profundo, que penetrando entre este e o músculo oponente, alcançava o último de les pela face palmar (figura 8)«

"b» 2) Músculo flexor curto do polegar

Para a análise da inervaçao deste músculo, devemos con siderar separadamente suas duas cabeças, a superficial e a profunda.

Cabeça superficial

A cabeça superficial (caput superficiale) do músculo flexor curto do polegar (M. flexor pollicis brevis) 56 vezes (93,3%

2,9 - Obs. ld, le, 2d, 2e, 3d, 3e, 4d, 4e, 5d, 5e, 6d, 6e, 7d, 7e, 8d, 8e, 9d, 9e, ICe, lld, lie, 12d, 12e, 13d, 14e, 15d, I5e, 16d,17d,

- 39 -

17e, 18a, I8e, 19d, 19e, 20d, 20e, 21d, 21e, 22d, 22e, 23d, 23e,24d, 24e, 25d, 25e, 26d, 26e, 27d, 2?e, 28d, 28e, 29d, 29g, 30d, 30g) a- presentou-se inervada polo nervo mediano, isto é, 27 vezos em indiví duos brancos (Obs. ld, le, 3d, 3e, 4d, 4e, 9d, 9e, 10e, 13d, 14«? 18d, I8e, 19d, 19o, 20d, 20o, 21d, 21o, 22d, 22e, 24d, 24e, 26d,26e, 29d, 29e), 15 masculinos (Obs. 3d, 3e, 4d, 4e, 9d, 9g, 10g, 13d,14e, l8d, l8e, 20d, 20e, 26d, 26e) g 12 femininos (Obs. ld, le, 19d, 19o, 21d, 21e, 22d, 22e, 24d, 24e, 29d, 29e), g 29 vezos cm indivíduos nao trancos (Obs. 2d, 2g, 5d, 5e, 6d, 6e, 7d, 7g, 8d, 8e, lld, lie, 12d, 12e, 15d, 15g, 16d, 17d, 17g, 23d, 23g, 25d, 25g, 27d, 27g, 28d,28e, 30d, 30e), 12 masculinos (Obs. 2d, 2e, 5d, 5g , 6d, 6e, lld,lle, 12d, 12g , 28d, 28e) e 17 femininos (Obs. 7d, 7e, 8d7 8e, 15d, 15e, I6d, 17d, 17e, 23d, 23e, 25d, 25e, 27d, 27e, 30d, 30e), com 52 ocorrências bilaterais e apenas 4 unilaterais, isto é, 2 somente à direi_ ta e 2 apenas à esquerda.

Nestas 56 preparações, 38 vezes (67,8$ - 6,2), conforme registramos no item b.l, o ramo para a cabeça superficial do músculo flexor curto do polegar originava-se do ramo recorrente do nervo mediano. Este ramo, logo após a origem, cedia contribuição quo penetrava ora pelo contorno medial ora pela faco palmar do E'r,soülo flexor curto do polegar, introduzindo-se, a seguir, entre os múscu - los abdutor curto do polegar e floxor curto, para aprofundar-sc e te; minar em dois ramos, um, quo atingia o músculo abdutor curto pela fa ce dorsal, e o outro que alcançava o músculo oponente pela facc palmar (figura 9).

Ainda nas 56 maos cm que o nervo mediano supriu a cabe_ ça superficial do músculo flexor curto do polegar, 18 vezos (32,2$- 6,2 - Obs. 6d, 6e, 10e, lie, 12d, 16d, l8d, 19d, 20d, 20c, 22d 22e, 24d, 25e, 26d, 26e, 27d, 27e), o ramo para este fascículo nasceu do nervo digital palmar próprio I. Isto ocorreu 10 vezes em indivíduos brancos (Obs. 10e, l8d, 19d, 20d, 2ue, 22d, 22e? 24d, 26d,

- 40 -

26e), 6 masculinos (Obs. IOg, l8d, 20d, 20c, 26d, 26g) g 4 femininos (9/bs. 19d, 22d, 22e, 24d) o 8 vozes cm indivíduos nao brancos ( Obs. 6d, 6c, lie, 12d, 16d, 25e, 27d, 27e), 4 masculinos (Obs. 6d, 6e, lie, 12d) e 4 femininos (Obs. I6d, 25e, 27d, 27e), com 10 casos bila terais e 8 unilaterais, isto d, 5 exclusivamento à direita e 3 apenas à esquerda. 0 ramo em foco nascia do contorno anterior do nervo digital palmar próprio I, dirigindo-se com trajeto descendente à cabeça superficial do músculo flexor curto do polegar, para ganhá-lo pelo contorno medial (figura 10).

Apenas 4 vezes (6,7% - 2,9 - Obs. 10d, 13e, 14d, I6e), a cabeça superficial do músculo flexor curto do polegar apareceu i- nervada por contribuição oriunda do nervo ulnar, isto é, 3 vezes em indivíduos brancos (Obs. 10d, 13e, 14d), todos do sexo masculino, e1 vez em indivíduo nao branco (Obs. I6e) do sexo feminino, sendo todas as ocorrências unilaterais. Nestes casos, o ramo profundo do nervo ulnar, após suprir as duas cabeças do músculo adutor do pole - gar, emitia um ramo que emergindo entre os dois fascículos adutores, transitava pela face palmar da cabeça oblíqua, contornando posterior mente o tendão do músculo flexor longo do polegar, para terminar bifurcando-se em dois ramos destinados às duas cabeças do músculo flexor curto do polegar (figura 11).

Nos quadros XXI, XXII, XXIII, XXIV, XXV, XXVI, XXVII, XXVIII e XXIX estudamos os dados atinentes à inervaçao da cabeça superficial do músculo flexor curto do polegar, correlacionando grupo étnico, sexo e lado.

- 41 -

Quadro XXIInervaçao da cabeça superficial do músculo

- 42 -

flexor curto do polegar, segundo nervo e grupo ótnico

i^Grupo^é tni c o Nervo — __


Ulnar 2 2 4Mediano 27 29 56

Total 29 31 60

0 teste exato de Fisher revelou:P =0,39

Quadro XXII Inervaçao da cabeça superficial do músculo flexor curto do polegar, segundo nervo e

sexo


- 43 -

Quadro XXIII Inervaçao da cabeça superficial do músculo flexor curto do polegar, segundo nervo e

lado

P - 0,39

Quadro XXIY Inervaçao da cabeça superficial do músculo flexor curto do polegar pelo nervo mediano,

segundo o grupo étnico e o sexo

X2 crítico = X2 (lgl; 0,05) = 3,84

- 44 -

Quadro XXV Inervação da cabeça superficial do músculo flexor curto do polegar pelo nervo mediano,

segundo o sexo e o lado

^^^^LadoSexo Direito Esquerdo Total

MasculinoFeminino

1315

1414

2729

Total 28 28 56

X2 = 0,07X2 crítico = X2 (lgl; 0,05) =3,84

Quadro XXVI Inervação fla cabeça superficial do músculo flexor curto do polegar pelo nervo mediano,

segundo o grupo étnico e 0 lado

^■^--^Lado Grupo étnic&\



Total 28 28 56

X2 = 0 ,0 7

X2 crítico = X2 (lgl; 0,05) = 3,84

- 45 -

Quadro XXVII Inervaçao da cabeça superficial do músculo flexor curto do polegar pelo nervo ulnar,

segundo o grupo étnico e o sexo

^'''~^^Sexo Grupo étnicdx



Total 3 1 4

0 teste exato de Fisher revelou:P =0,25

Quadro XXVIII Inervaçao da cabeça superficial do músculo flexor curto do polegar pelo nervo ulnar,

segundo o sexo e o lado

^ ^ \ L a d oSexo Direito Esquerdo Total


Total 2 2 4

0 teste exato de Fisher revelou; P = 0,50

- 46 -

Quadro XXIX Inervaçao da cabeça superficial do músculo flexor curto do polegar pelo nervo ulnar,

segundo o grupo étnico o o lado

'<''^"-'^^Lado Grupo étnico^


Branc o 2 1 3Nao branco 0 1 1

Total 2 2 4

0 teste exato de Ei ~h.er revelou: p = 0,50

Cabeça profunda

A cabeça profunda (caput profundum) do músculo flexor curto do polegar em 54 vezes (90,0% - 3>8 - Obs. ld, le, 2d, 2e, 3d, 3e, 4d, 4e, 5d, 5e, 6d, 6e, 7d, 7e, 8d, 8e, 9d, 9e, 10d, 10e, lld, lie, 12d, 12e, 13d, 13e, 14d, 14e, 15d, 15e, I6d, 16e, 17d, 17e,lfcL, l8e, 19d, 19e, 21d, 21e, 2i'., 2:e, 24d, 24e, 25d, 25e, 26d, 26e,28d, 28e, 29d, 29e, 30d, 30e) mostrou-se inervadq, pelo nervo ulnar, vale dizer, 26 vezes em indivíduos brancos (Obs. ld, le, 3d, 3e, 4d, 4e, 9d, 9e, 10d, 10e, 13d, 13e, 14d, 14o, l8d, l8e, 19d, 19e, 21d, 21e, 24d, 24e, 26d, 26e, 29d, 29e), 16 masculinos (Obs. 3d, 3c, 4d, 4e, 9d, 9e, 10d, 10e, 13d, 13e, 14d, 14e, I8d, l8e, 26d, 26e) e 10 femininos (Obs. ld, le, 19d, 19e, 21d, 21e, 24d, 24e, 29d, 29e) e 28 vezes em indivíduos nao brancos (Obs. 2d, 2e, 5d, 5e, 6d, 6e, 7d, 7e, 8d, 8e, lld, lie, 12d, 12e, 15d, 15e, I6d, I6e, 17d, 17e, 23d, 23e, 25d, 25e, 28d, 28e, 30d, 30e), 12 masculinos (Obs. 2d, 2e, 5d, 5e, 6d, 6e, lld, lie, 12d, 12e, 28d, 28e) e 16 femininos (Obs. 7d, 7e,

8d, 8e, 1 5 a, 15g, 16d, 16e, 1 7 d, 17e, 23d, 23e, 25d, 25e, 30d, 30e), com todas as observaçoes bilaterais. Nestes casos um ramo procedente do nervo ulnar surgia entre as duas cabeças do músculo adutor do polegar, contornava posteriormente o tendão do músculo flexor longo para atingir a cabeça profunda do rcáeculo flexor curto do polegar me dialmente (figura 1 2 ).

Nas restantes dissecações, 6 vezes (1 0 ,0$ í 3 , 8 - Obs. 20d, 20e, 22d, 22e, 27d, 27e), o suprimento nervoso da cabeça profun da do musculo flexor curto do polegar ficou na dependência do nervo mediano, fato observado 4 vezes em indivíduos br*mcos (Obs. 2Ud, 20e, 22d, 22e), das quais 2 no sexo masculino (Obs. 20d, 20e) e 2 no sexo feminino (Obs. 22d, 22e), e 2 vezes em indivíduos não brancos, do se_ xo feminino (Obs. 27d, 27e), com todas as ocorrências bilaterais. Ues tes poucos casos, um tronco nervoso oriundo do contorno anterior do nervo digital palmar próprio I, do nervo mediano, após curto trajeto ligeiramente recorrente, dividia—se para fornecer dois ramos, que a— tingiam a cabeça superficial do musculo flexor curto do polegar pelo contorno medial e a profunda pela face palmar (figura 10).

Nos quadros XXX, XXXI, XXXII, XXXIII, XXXIV, XXXV, XXXVI, XXXVII e XXXVIII analisamos os dados relativos à inervação da cabeça profunda do musculo flexor curto do polegar, relacionando gru po étnico, sexo e lado.

- 47 -

Inervaçao da cabeça profunda do músculo fleQuadro XXX

xor curto do polegar, segundo o nervo e____ogrupo étnico


Quadro XXXI Inervaçao da cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar, segundo o nervo e o

sexo

0 teste exato de Fisher revelou:

- 49 -

Quadro XXXII Inervaçao da cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar, segundo o nervo e o

lado

0 teste exato de Fisher revelou»P = 0,33

Quadro XXXIII Inervaçao da cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar pelo nervo ulnar, segun

do o grupo dtnico e o sexo

X2 crítico = X2 (lgl; 0,05) = 3,84

- 50 -

Quadro XXXIV Inervaçao da caboça profunda do músculo fle-xor curto do polegar pelo nervo ulnar, segun

do o sexo e o lado



Total 27 27 54

X2 = 0?00X2 crítico = X2 (igl; 0,05) = 3;84

Quadro XXXV Inervaçao da cabeça profunda do músculo flo-xor curto do polegar pelo nervo_ulnar, sr t.un

do o grupo étnico e o lado

-----------^^\^Lado

Grupo etr^Icõ^Direito Esquerdo ! Total


Total 27 27 54

X2 = 0,00X2 crítico = X2 (lglí 0,05) = 3?84

- 51 -

Quadro XXXVI Inervagao da cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar pelo nervo mediano, se

gundo o grupo étnico e o sexo

0 teste exato de Fisher revelou: p = 0,4-0

Quadro XXXVII Inervagao da cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar pelo nervo mediano, se

gundo o sexo e o lado



Total 3 3 6

0 teste exato de Fisher revelou:p = 0,60

- 52 -

Quadro XXXVIII Inervaçao da cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar pelo nervo mediano, se

gundo o grupo étnico e o lado

^"""^Ijado Grupo étnicô'\



Total 3 3 6


Padrões de inervaçao

Baseados nas possibilidades de variaçao de inervaçao das cabeças do musculo flexor curto do polegar podemos identificar três padrões diferentes:

Padrao A - compreendendo os casos em que a cabeça super ficial mostrava—se inervada pelo nervo mediano, enquanto o nervo ul— nar supria a cabeça profunda. Esta ocorrência foi verificada 50 vezes (83»3% - 4? 8 - Obs. ld, le, 2d, 2e, 3d, 3e, 4d, 4e, 5d, 5e, 6d, 6e, 7d, 7e, 8d, 8e, 9d, 9e, 1C^? lld, lie, 12d, 12c, 13d, I4e, 15d, 15e, 16d, 17d, 17e, I8d, I8e, 19d, 19e, 21d, 21e, 23d, 23e, 24d,24e, 25d, 25e, 26d, 26e, 28d, 28e, 29d, 29e, 30d, 30e), sendo 23 vezes em indivíduos brancos (Obs. ld, le, 3d, 3e, 4d, 4e, 9d, 9e, 10e, 13d, 14e, 18d, 18e, 19d, 19e, 21d, 21e, 24d, 24e, 26d, 26e, 29d, 29e), 13 masculinos (Obs. 3d, 3e, 4d, 4e, 9d, 9e, 10e, 13d, 14e, 18d, l8e, 26d, 26e) e 10 femininos (Obs. ld, le, 19d, 19e, 21d, 21e, 24d, 24e,

29d, 29e), e 27 vezes em indivíduos nao brancos (Obs. 2d, 2e, 5d,5e, 6d, 6e, 7d, 7e, 8d, 8e, lld, lie, 12d, 12e, 15d, 15e, 16d, 17d, 17e, 23d, 23e, 25dj 25e, 28d, 28e, 30d, 30e), 12 do sexo masculino (Obs. 2d, 2e, 5d, 5e, 6d, 6e, lld, lie, 12d, 12e, 28d, 28e) e 15 do sexo feminino (Obs. 7d, 7e, 8d, 8e, 15d, 15e, I6d, 17d, 17e, 23d, 23e, 25d, 25e, 30d, 30e), com 4-6 casos bilaterais e 4- unilaterais, isto é, 2 somente à direita e 2 apenas a esquerda.

Padrao B - englobando os casos em que o nervo uedia- no alcançava a cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar, ou seja, o nervo mediano supria as duas cabeças do citado músculo.E£ te fato foi encontrado 6 vezes (10,0% - 3,8 - Obs. 20d, 20e, 22d, 22e, 27d, 27e), sendo 4- vezes em indivíduos brancos (Obs. 20d, 20e, 22d, 22e), 2 masculinos (Obs. 20d, 20e) e 2 femininos (Obs. 22d,22e), e 2 vezes em indivíduos nao brancos (Obs. 27d, 27e), do sexo feminino, com todas as ocorrências bilaterais.

Padrao C - correspondendo aos casos em que o nervo ulnar supria as duas cabeças do músculo flexor curto do polegar. Este achado foi visto 4 vezes (6,7% - 2,9 - °bs. 10d, 1 3e, 14-d, 16e), 3 vezes em indivíduos brancos do sexo masculino (Obs. 10d, 13e, 14-d) e1 vez em indivíduo nao branco do sexo feminino (Obs. I6e), com todas as ocorrências unilaterais, 2 vezes à direita e 2 vezes à esquerda.

Nos quadros XXXIX, XL e XLI examinamos os dados relati vos aos padrões A, B c C, relacionando grupo étnico, sexo e lado, en quanto nos quadros XIII, XLIII, XLIV, XLV, XLVI, XLVII, XLVIII, XLIX e 1 estudaremos cada padrao isoladamente, correlacionando com as variáveis citadas.

- 53 -

- 54 -

Quadro XXXIXPadrões do inervaçao do músculo flexor cur

to do polegar, segundo o grupo étnico

lüjupo étnico Padrao^""—^


A 23 27 50B 4 2 6G 3 1 4

Total 30 30 60

Nao analisável

Quadro XLPadrões de inervagao do músculo flexor cur

to do polegar, segundo o sexo

^'\^SexoPadrao""-^ Masculino Feminino Total

A 25 25 50B 2 4 6C 3 1 ALr

Total 30 30 60

Nao analisável

- 55 -

Quadro XLIPadrões de inervaçao do músculo flexor cur

to do polegar, segundo o lado

''■-' LadoPadrao"'"-- ^ Direito Esquerdo Total

A 25 25 50B 3 3 6C 2 2 4

Total 30 30 60

Nao analisável

Quadro XLII Inervaçao do músculo flexor curto do polegar - Frequência do Padrão A, segundo o gru

po étnico e o sexo

'''''■''-- Sexo Grupo étnic^x


Branco 13 10 23Nao "branco 12 15 27

Total 25 25 50

X2 = 0,72 2X crítico = X2 (lglj 0,05) = 3,84

- 56 -Quadro XIIII

Inervação do músculo flexor curto do polegar - Frequência do Padrão A, se.?undo o se

xo e o lado

""^^LadoSexo Direito Esquerdo Total

Masculino 1 2 13 25Feminino 13 12 25

Total 25 25 50

X2 = 0,08 2X crítico = X2 (lglj 0,05) = 3,84

Quadro XLIV Inervaçao do músculo flexor curto do pole-

~ Frequencia do Padrao A, segundo o ^ru po étnico e o lado

Grupo étnico\ Direito Esquerdo Total

Branco . 1 1 14 25Nao branco 1 2 13 25

Total 23 27 50

X2 = 0,04 2X crítico = X2 (lgl5 0,05) = 3,84

- 57 -

Quadro XLV Inervagao do musculo flexor curto do pole —

~ Frequencia do Padrao B, segundo o gru po étnico e o sexo

^^\Sexo Grupo étniccK. Masculino Feminino Total

Branco 2 2 4Nao branco 0 3 2 2

Total 2 4 6


Quadro XLVI Inervagao do músculo flexor curto do -polegar - Frequência do Padrao B, segundo o se

xo e o lado

^'"'\LadoSexo Direito Esquerdo Total


Total 3 3 6

0 teste exato de Fisher reveloup = 0,60

- 58 -

Quadro XLVIIInervaçao do músculo flexor curto do polegar - Frequencia do Padrao B, segundo o gru

po étnico e o lado

'''''■'--Jjado Direito Esquerdo TotalGrupo étnic5\Branco 2 2 4Nao "branco 1 1 2

Total 3 3 6

0 teste exato de Fisher p = 0,60

Quadro XLVIII Inervaçao do músculo flexor curto do pole-

po étnico e o sexo

^ ^ ^ S e x o Masculino Feminino TotalGrupo étniccT\Branco 3 0 3Nao "branco 0 1 1

Total 3 1 4

0 teste exato de Fisher revelou:P = 0,25

- 59 -

Quadro XIIX Inervaçao do músculo flexor curto do polegar - Frequencia do Padrao C, segundo o se

xo e o lado

^^ \ LadoSexo Direito Esquerdo Total


Total 2 2 4


Quadro LInervaçao do músculo flexor curto do polegar - Frequência do Padrao C, segundo o gru

po étnico e o lado

^''''-'-Jjado Grupo étnicõ\



Total 2 2 4


To.3) Músculo adutor do polegar

Em todas as maos dissecadas os dois fascículos do -músculo adutor do polegar (M. adductor pollicis) apresentaram-se inerva dos pelo ramo profundo do nervo ulnar (figura 13), sondo que em 6 ve_ zes (10,0$ - 3,8 - Obs. 20d, 20e, 22d, 22e, 27d, 27e) os nervos para estes fascísculos 'musculares correspondiam aos ramos terminais do ra mo profundo do nervo ulnar, encontrados 4 vezes em indivíduos bran - cos (Obs. 20d, 20e, 22d, 22e), 2 no sexo masculino (Obs. 20d, 20e) e2 no sexo feminino (Obs. 22d, 22e)7 e 2 vezes em indivíduos não bran cos do sexo feminino (Obs. 27d, 27e), com todas as ocorrências bilaterais. Estes casos coincidiam com aqueles em que a cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar apresentava-se inervada pelo nervo mediano.

- 60 -

c) Presença do ramo comunicante profundo entre os nervos ulnar e mediano

Nas 60 peças estudadas encontramos 30 vezes (50,0$ - 6,4 - Obs. 2d, 2e, 6d, 6e, 7d, 7e, 9d, 9e, lld, lie, 12d, 17d, 18d, I8e, 19d, 21d, 23d, 23c, 24d, 24e, 25d, 25e, 26d, 26e, 28d, 28e,29d, 29e, 30d, 30e) um ramo profundo, na região tenar, comunicando os nervos ulnar e mediano. Verificamos esta ocorrência 12 vezes em indivíduos brancos (Obs. 9d, 9e, l8d, l8e, 19d, 21d, 24d, 24e, 26d , 26e, 29d, 29e), 6 vezes no sexo masculino (Obs. 9d, 9e, l8d, l8e,26d, 26e) e 6 vezes no sexo feminino (Obs. 19d, 21d, 24d, 24e, 29d, 29e), e 18 vezes em indivíduos não brancos (Obs. 2d, 2e, 6d, 6e, 7d, 7e, lld, lie, 12d, 17d, 23d, 23e, 25d, 25e, 28d, 28e, 30d, 30e), 9 vezes no sexo masculino (Obs. 2d, 2e, 6d, 6e, lld, lie, 12d, 28d, 28e) e9 vezes no sexo feminino (Obs. 7d, 7e, 17d, 23d, 23e, 25d, 25e, 30d, 30e), com 26 casos bilaterais e 4 unilaterais, ou seia„«4*Gasos ape-

k " . .- " y ^ __

- Lí >• S C ..• CBNTRa>

nas à direita.Nos quadros LI, LII e LIII analisamos os dados concer

nentes à presença do ramo comunicante profundo entre os nervos ulnar e mediano, correlacionando grupo étnico, sexo e lado.

Quadro LIPresença do ramo comunicante profundo entre

- 61 -

áimioo e o nexo

Masculino Feminino TotalGrupo étnicc5\Branc o 6 6 12Nao branco 9 9 18

Total 15 15 30

X^ = 0,14X2 crítico = X2 (lgl; 0,05) = 3?84

Quadro LII Presença do ramo comunicante profundo entre os nervos ulnar e mediano, segundo o sexo

o o lado

X2 = 0,00X2 crítico = X2 (lgl5 0,05) = 3,84

- 62 -

Quadro LIII Prosonga do ramo comunicante profundo entro os nervos ulnar o mediano, segundo o grupo

étnico o o lado

''''''- Lado G-rupo 61nicc?\



Total 17 13 30

X2 = 0,05X2 crítico = X2 (lgl? 0,05) = 3,84

Em 15 destas preparações (50,0^ - 9,1 - Obs. 6d, 6e,7d, 7e, 9e, 12d, 17d, I8d, 23e, 24d, 24e, 25e, 26e, 28c, 30d) encontramos a comunicaçao entre o ramo do mediano destinado à cabeça superfi_ ciai do músculo flexor curto do polegar e o ramo do ulnar para a cabeça profunda do mesmo músculo. Esto ramo de conexão estendia-se en tre os nervos citados, formando uma alça em torno do tendão do múacu lo flexor longo do polegar, contornando-o lateralmente (figura 14). Observamos esta ocorrência 5 vezes em indivíduos brancos (Obs. 9e, l8d, 24d, 24e, 26e), 3 do sexo masculino (Obs. 9e, I8d, 26e) e 2 do sexo feminino (Obs. 24d, 24e), e 10 vezes em indivíduos nao brancos (Obs. 6d, 6e, 7d, 7e, 12d, 17d, 23e, 25e, 28e, 30d), 4 do sexo mascu lino (Obs. 6d, 6e, 12d, 28e) o 6 do sexo feminino (Obs. 7d, 7e, 17d, 23e, 25e, 30d), com 6 casos bilaterais e 9 unilaterais, vale dizer , 4 somente à direita e 5 apenas à esquerda.

Os quadros LIV, LV e LVI consignam os âados relativos a estes achados.

Quadro LIV

- 63 -

Presença de comunicaçao entre os nervos para as caboças superficial o profunda do mús culo flexor curto do polegar, segundo ^ru

po étnico e o sexo

Masculino Feminino TotalGrupo étniccK.Branco 3 2 5iTao branco 4 6 10

Total 7 8 15

0 teste exato de Fisher revelou:p = 0, 65

Quadro LVPresença do conunicaçao entre os nervos para as cabeças superficial e profunda do mús culo flexor curto do polegar, segundo o se--

xo e o lado

p = 0,44

- 64 -Quadro LVI

Presença de comunicaçao entre os nervos para as cabeças superficial o profunda do mus culo flexor curto do polegar, segundo o gru

po étnico e o lado

^'"""\JLado Grupo étnico\



Total 8 7 15

0 teste exato de Fisher revelous P = 0,33

Em outras 8 dissecações (26,7$ - 8,0 - Obs. 2e, lld, 19d, 25d, 28d, 29d, 29e, 30e) a conexão entre os nervos ulnar e medi ano ocorria entre o ramo do nervo ulnar para a cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar e o norvo digital palmar próprio I , mediante alça que também envolvia o tendão do músculo flexor longo do polegar. Este ramo comunicante destacava-se do contorno lateral do nervo digital palmar próprio I, contornava medialmente o tendão do músculo flexor longo, para juntar-se ao ramo para a cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar (figura 15). Esta variação foi vista 3 vezes em indivíduos brancos, todos do sexo feminino (Obs. 19d, 29d, 29e), e 5 vozes em indivíduos nao brancos (Obs. 2e, lld, 25d , 28d, 30e), 3 do sexo masculino (Obs. 2e, lld, 28d) e 2 do sexo feminino (Obs. 25d, 30e), com 2 ocorrências bilaterais e 6 unilaterais, ou seja, 4 vezes somente à direita e 2 vezes apenas à esquerda.

Nos quadros LVII, LVIII e LIX analisamos os dados rela

tivos a estas comunicaçoes entre o nervo para a cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar e o nervo digital palmar próprio I.

- 65 -

Quadro LVTIPresença de comunicaçao entre o nervo paraa cabeça profunda do músculo flexor curtodo polegar e o nervo digital palmar pró-prio I, segundo o grupo étnico e o sexo

^^^-^Sexo Grupo étnicTcK.



Total 3 5 8


Quadro LVIII Presença de comunicaçao entre o nervo para a cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar e o nervo digital palmar pró

prio I, segundo o sexo e o lado

p = 0,18

- 66 -

Quadro LiX Presença de comunicação entre o nervo para a cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar e o nervo digital palmar próprio X, segundo o grupo étnico e o lado

■■c. ■ -- ------^^^-^Lado

Grupo étnicd\Direito Esquerdo Total


Total 3 5 8


Finalmente, nas restantes 7 peças (23,3$ - 8,1 - Obs. 2d, 9d, Ue»l8ei21d,23d, 26d) a comunicaçao foi notada entre o nervo digital palmar próprio II e o ramo para a cabeça profunda do musculo flexor curto do polegar, com disposição semelhante à anterior, somen te variando a origem do ramo comunicante (figura 16). Este fato o- correu 4 vezes em indivíduos brancos (Obs. 9d, l8e, 21d, 26d), 3 mas culinos (Obs. 9d, l8e, 26d) e 1 feminino (Obs. 21d) e 3 vozes em indivíduos nao brancos (Obs. 2d, lie, 23d), 2 masculinos (0bs.2d, lie) e 1 feminino (Obs. 23d), todos os casos unilaterais, isto é, 5 vezes somente à direita o 2 vezes apenas à esquerda.

Nos quadros IX, LXI e LXII estudamos os dados concer - nentes às comunicações entre o nervo para a cabeça profunda do múscu lo flexor curto do polegar e o nervo digital palmar proprio II.

- 67 -

Quadro LXProsença de comunicação ontre o nervo para a cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar e o nervo digital palmar próprio II, segundo o grupo étnico e o sexo

^^^-^Sexo Grupo étnico^\



Total 5 2 7


Quadro LXI Presença de comunicação entre o nervo para a cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar e o nervo digital palmar pró

prio II, segundo o eaxo e o lado


MasculinoFeminino

42

10

52

Total 6 1 7


- 68 -

Quadro LXII Presença do comunicaçao ontre o norvo para a cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar e o norvo digital palmar próprio II, segundo o grupo étnico e o lado

'~~'''~~--~ Iiado Grupo étnico\



Total 6 1 7

0 teste exato de Fisher revelou: P = 0,57

- 69 -

C O M E N T Á R I O S

Inicialmente convém lembrar que a Nomina Anatómica atu al não especifica os nervos endereçados aos músoulos hipotenares e tenares, englobando-os na denominaçao geral "rami muscularis", entre, tanto, a fim de facilitar a descrição, tal como procedemos no capítu lo de resultados, julgamos conveniente, além de respeitar a mesma or denaçao anteriormente apresentada, relacionar sempre o nervo com o nome do músculo ao qual se destina.

a) Inervação dos músculos hipotenares

a.l) Músculo palmar curto

Relativamente à inervaçao do músculo palmar curto, nos sos resultados coincidem com a quase totalidade dos autores que nos foi possível consultar, isto é, a inervaçao do citado músculo depende exclusivamente do ramo superficial do nervo ulnar (CRUVEILHIER , HYRTL, SOULIÉ, SPALTEHOLZ, SOBOTTA, EUSARI, ROUVIÈRE, HOVELACQUE ,

CHIAEUGI, GRANT, KOPSCH, LEWIS, ORTS LLORCA, LE GROS CLARK, PATURET, GARDNER, GRAY & 0 'RAHILLY, KAPLAN, HOLLINSHEAD, DAVIES, TESTUT & LA- TARJET, ROMANES, WARWICK & WILLIAMS).

Somente MANNEREELT encontrou 1 caso dentre 3 observações onde este músculo recebia inervaçao oriunda do ramo profundo do nervo ulnar. Este fato representa disposição que consideramos inusi_ tada, face aos nossos achados e dos demais pesquisadores. Le outra parte, nenhuma referencia encontramos sobre a possível participaçao do nervo mediano na inervaçao do músculo palmar curto.

a.2) Músculos abdutor, oponente e flexor curto do dedo mínimo

- 70 -

Autores como CRUVEILHIER, HYRTL, SOULIE, in POIRIER - =CHARPY, FORT, SPALTEHOLZ, SOBOTTA, FUSARI, in BERTELLI et al. , ROU- VIERE, HOVELACQUE, CHIARUGI, BERTELLI, in BALLI et alo, KOPSCH, LE- WIS, ORTS LLORCA, LE GROS CLARK, MAISONNET & COUDANE, PATURET, PERN- KOPP, GARDNER, GRAY & 0 1RAHILLY, KAPLAN, HOLLINSHEAD, DAVIES, TESTUT & LATARJET, ANSON & MCVAY, ROMANES e WARWICK & WILLIAMS, descreveram estes músculos como sendo inervados pelo ramo profundo do nervo ulnar, o que está de acordo com as nossas observações.

Discordando parcialmente, SCHAEFFER refere que os músculos abdutor e flexor curto do dedo mínimo tanto podem ser supridos pelo ramo profundo quanto pelo ramo superficial do nervo ulnar? ocor rencia que nao identificamos em nossas preparações*

MURPHEY et al. e RO SEN relataram casos em que o músculo abdutor do dedo mínimo recebia inervaçao do nervo mediano, enquan to PORREST verificou algumas vezes que ora o músculo oponente ora o músculo flexor curto do dedo mínimo apresentavam dupla inervaçao, re alizada pelos nervos ulnar e medianor Considerando, porém, que estes autores nao se utilizaram da dissecaçao, torna—se difícil analisar os resultados por eles obtidos, tendo em vista a possibilidade da existência de comunicaçoes profundas entre ramos dos nervos ulnar e mediano e, ainda, por se tratar de variações pouco frequentes,,


A conceituaçao de padrões de inervaçao do3 músculos ab dutor, oponente e flexor curto do dedo mínimo parece não haver preocupado nenhum autor.

Breve ensaio neste campo foi realizado por SCHAEPPER que deixou entrever a possibilidade de ocorrência de casos que classificaríamos no padrao A.2, isto é, quando os nervos destinados aos

músculos abdutor e flexor curto partiam de tronco comum.De outra parte, a descrição de CRUVEILHIER coincide com

o padrao B de nossas observaçoes, o mesmo ocorrendo em relaçao às in formaçoes de SOULIÉ, PATURET e KAPLAN.

O padrao C, por sua vez, estaria de acordo com os achados de KOPSCH.

Apenas as referências desses autores possibilitaram al gum confronto com nossos resultados, pois os demais nao se preocuparam em estudar as particularidades da inervaçao dos citados músculos.

b) Inervaçao dos músculos tenares

b.l) Músculos abdutor curto e oponente do polegar

Em nosso material os músculos abdutor curto e oponente do polegar dependeram sempre do nervo mediano, confirmando também a descrição da maioria dos autores que trataram do assunto (CRUVEILHIER, HYRTL, SAPPEY, SOULIE, in POIRIER-CHARPY, FORT, SPALTEHOLZ, S0- BOTTA, FUSARI, in BERTELLI et al., ROUVIÈRE, HOVELACQUE, CHIARUGI , LUNA, in BALLI et al., G M T , KOPSCH, LEWIS, ORTS LLORCA, SCHAEFFER, LE GROS CLARK, MAISONNET & COUDANE, PATURET, PERNKOPF, GARDNER, GRAY & 0’RAHILLY, KAPLAN, HOLLINSHEAD, DAVIES, TESTUT & LATARJET e ANSON& MCVAY), todavia, alguns como LEWIS, WARWICK & WILLIAMS, MURPHEY et al. e ROMANES referem-se ao músculo oponente recebendo, às vezes, i- nervaçao oriunda do nervo ulnar, fato que TESTUT & LATARJET e ROMANES mencionaram, também, em relaçao ao músculo abdutor curto do pole_ gar.

Devemos ainda assinalar que nao encontramos dupla iner vaçao para os músculos era estudo, realizada à custa dos nervos ulnar e mediano, como observaram HIGHET e FORREST, e como verificaram MES- SINA e HARNESS et al. para o músculo oponente, apesar de nossa preo-

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cupaçao com o fato*Também a dupla inervação do músculo abdutor curto do

polegar por intermédio dos nervos radial e mediano, descrita por BORCHARDT & Vf JASMENSKI, SALA, TESTUT & LATARJET, não foi identificada em nossas dissecações.

PAIURET é de opinião que a contribuição do nervo radial para a eminência tenar soja apenas sensitiva, com o que concordamos, já que tivemos a preocupaçao de pesquisar esta possível contribuição e não a observamos sequer uma voz, pois o chamado "ramo tenariano", embora existente, nunca alcançou qualquer músculo tenar.

Finalmente, devemos assinalar que todos os autores que discriminaram a origem dos nervos para os músculos abdutor e oponente do polegar consideraram-na no chamado ramo tenar ou recorrente do nervo mediano, o que coincide com todos os casos que examinamos.

b. 2) Músculo flexor curto do polegar

Cabeça superficial

Nossos achados apontam este fascículo muscular como su prido pelo nervo mediano em 93» 3^ dos casos, enquanto nos demais 6,7jt> a inervaçao se fazia pele nervo ulnar, o que coincide parcialmente com as informaçoes de todos os tratadistas consultados, que consideram o referido fascículo apenas suprido pelo primeiro deles, com exceção de SCHAEFFER e ROMANES.

Já LAY & NAPIER encontraram este fascículo inervado pe_ lo mediano apenas 17 vezes em 30 peças (56,6$) e FORREST somente 6 vezes em 25 observaçoes (24,0$). Considerando que DAY & NAPIER realizaram dissecações enquanto PORREST trabalhcu.com eletromiografia, en tendemos estar aí a razao destes resultados discordantes, fato que comentaremos quando apreciarmos as comunicações profundas entre os nervos ulnar e mediano.

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Embora nao tenhamos encontrado qualquer caso de dupla inervaçao da cabeça superficial do músculo flexor curto do polegar , tal possibilidade é citada por SALA em 74,0% dos casos, BROOKS, em 19 de 31 observações, DAY & NAPIER, 7 vezes em 30 casos, e FORREST, 17 vezes em 25 observações. Todavia se atentarmos para o fato de SA LA e FORREST utilizaram a eletromiografia e BROOKS englobar sob a de_ nominaçao "cabeça externa11 os dois fascículos do músculo flexor curto do polegar, nao causa estranheza a observaçao de tantos casos de dupla inervaçao.

Relativamente à origem do nervo para a cabeça superficial deste músculo, quando oriunda do mediano, em 38 de nossas prepa raçoes (67,8%) partia do chamado ramo recorrente, o que está conforme os autores compulsados, exceto a possibilidade aventada por TES - TUT & LATARJET e PATURET, como veremos a seguir. Já 18 vezes (32,2%) o encontramos deixando o nervo digital palmar próprio I, consoante a possibilidade prevista por TESTUT & LATARJET, embora para PATURET o nervo com essa origem seja considerado acessório.

Cabeça profunda

A grande maioria dos autores consultados (HYRTL, S0ULI_ in POIRIER-CHARPY, SPALTEHOLZ, SOBOTTA, FUSARI, in BERTELLI et

al., ROUVIÈRE, HOVELACQUE, CHIARUGI, LUNA, in BALLI et al., KOPSCH, LEWIS, ORTS LLORCA, SCHAEPFER} MAISONNET & COUDANE, PATURET, KAPL.AN , HOLLINSHEAI}, DAVIES, TESTUT & LATARJET, WARWICK & WILLIAMS) é de opi niao que este fascículo do músculo flexor curto do polegar recebe i- nervaçao ulnar, tal como achamos em 90,0% dos nossos casos. Já CRU- VEILHIER, SAPPEY, FORT, GRANT, PERNKOPF e ANSON & MCVAY julgaram ser esta inervaçao oriunda do nervo mediano, embora estes tenham esclare_ eido que parte do músculo flexor curto do polegar sofre atrofia após secção do nervo ulnar, o que sugere a sua participaçao nesta inervaçao. Tambem LE GROS CLARK e RO MANES lembraram que às vezes esta insr

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vaçao pode ser realizada pelo nervo mediano, como evidenciamos e m 10,0% de nossas preparações.

Embora ROMANES e GARDNER, GRAY & 0 1RAHILLY sugiram a possibilidade de dupla inervaçao, nao a verificamos no material que tivemos oportunidade de examinar.

Nos casos em que o nervo mediano foi responsável por esta inervaçao, a contribuição para este fascículo nascia do nervo di gital palmar I, particularidade nao registrada pelos autores que con sultamos. Devemos assinalar ainda que, nesses casos, o nervo para a cabeça superficial possuia origem comum com o destinado à cabeça pro_ funda do músculo flexor curto do polegar.


0 padrao clásrico de inervaçao, correspondente ao padrao A de nossos resultados, isto é, a cabeça superficial do músculo flexor curto do polegar suprida pelo nervo mediano e a cabeça profun da pelo nervo ulnar, foi o que preponderou em nossas observaçoes,poiso assinalamos em 83,3% dos casos. Os outros dois padrões que descre vemos resumem-se na inervaçao de todo o músculo flexor curto do pole_ gar pelo nervo mediano, padrao B, ou pelo nervo ulnar, padrao C. 0 primeiro destes, por nós verificado em 10,0% dos casos, coincide com a descrição de CRUVEILHIER, FORT, GRANT, LE GROS CLARK, PERNKOPF, AN SON & MCVAY, ROMANES, enquanto o padrao C, encontrado em 6,7% de nos_ sas observaçoes, foi também verificado em 5 das 31 maos examinadas por BROOKS, enquanto ROWNTREE e SALA, utilizando a eletromiografia , encontraram-no, respectivamente, em 32,0% e 26,0%. Já FORREST, combinando a estimulaçao percutânea com a eletromiografia, o encontrou em 2 de 25 maos e MESSINA, examinando 2 casos de síndrome do canal cárpico, encontrou 1 caso. Dentre os tratadistas, apenas TESTUT & LATARJET e ROMANES deixam entrever a possibilidade de o nervo ulnar suprir todo o músculo flexor curto do polegar, quando consideraram a

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probabilidade de extensão do território desse nervo. Com respeito aos autores que utilizaram a técnica eletromiográfica voltamos a insistir na dificuldade de comparação dos resultados, face à possibili dade da existencia de comunicaçao profunda entre os nervos ulnar e mediano.

b.3) Músculo adutor do polegar

Tal como encontramos em nossas preparações, todos os autores concordam que os dois fascículos deste músculo sao supridos pelo ramo profundo do neShro ulnar, embora GARDNER, GRAY & 0'RAHILIY afirmem que menos comumente estes possam ser inervados pelo nervo me_ diano, enquanto ORTS LLORCA assinala em 10,0$ dos casos a porçao cár pica recebendo um filete do nervo mediano, que se anastomosava com o nervo ulnar na espessura do músculo.

Devemos registrar, de outra parte, que nao verificamos nenhum caso em que toda a eminência tenar estivesse suprida somente pelo nervo ulnar ou apenas pelo nervo mediano, tal como observaram BR00KS, CLIFTON, GARDNER, GRAY & 0'RAHILLY, MARINACCI, FOERSTER (cita do por MANNERFELT), LANZI & TONALI e CANNIEU & GENTES (citados por MESSINA), TESTUT & LATARJET e ROMANES.

c) Presença do ramo comunicante profundo entre os nervosulnar e mediano

CANNIEU, em 1897, estudando 23 peças, encontrou 3 casos de comunicaçao entre os nervos destinados às duas cabeças do mús_ culo flexor curto do polegar. No mesmo ano, RICHE também descreveu esta comunicaçao, acrescentando mais duas possibilidades de conexão, isto é, entre o ramo profundo do nervo ulnar e o nervo mediano, n o interior do primeiro músculo lumbrical, ou na espessura do músculo a dutor do polegar. A partir destes trabalhos, os ramos comunicantes entre os nervos ulnar e mediano tornaram-se conhecidos como anastomo

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se de Riche e Cannieu ou de CanniGU e Riche, Entretanto, já e m 1887j 10 anos antes de RICHE e CANNIEU, FLEMING, estudando o músculo flexor curto do polegar, já havia descrito uma comunicaçao semelhante à de CANNIEU.

No mesmo ano em que RICHE e CANNIEU descreveram a comu nicaçao que leva seus nomes, FROHSE, citado por BORCHARDT & WJASM~ENS_ Kl, encontrou, quase constantemente, um ramo comunicante entre o ramo profundo do nervo ulnar e o ramo muscular do nervo mediano. CHE- VRIER opina que esta conexão se faz às custas de um filete oriundo de um dos colaterais palmaree do polegar. Lembra que se esta comunicaçao nao foi encontrada com mais frequência é porque os ramos colaterais palmares do polegar, julgados sensitivos, tem sido dissecados sem prccauçoes ao nível da eminência tenar.

MANNERFELT também descreveu um tipo de comunicaçao semelhante ao terceiro tipo de RICHE.

HARNESS & SEKELES, por sua vez, encontraram em 77Í° de suas preparações comunicaçao entre os mencionados nervos, tendo descrito três tipos: entre o ramo digital para o polegar e o ramo para a cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar, entre o ramo digital para o polegar e o ramo para o músculo adutor do polegar, e entre o ramo digital para o dedo indicador e o ramo para a cabeçapr*^ funda do músculo flexor curto do polegar.

Embora nao dispondo de dados estatísticos relativos a estas conexoes para uma melhor comparaçao com nossos resultados, verificamos que o primeiro tipo de RICHE, isto é, a comunicaçao entre os nervos para as duas cabeças do músculo flexor curto do polegar foi o achado mais constante de nossas observaçoes (5 0,0%), tal como foi registrado por CANNIEU e FLEMING, e como é citado em tratados par SOULIE, ROUVIERE, LUNA, HOVELACQUE, CHIARUGI, PAIURET, KAPLAN e SPIN NER.

Encontramos também o ramo comunicante unindo o nervo

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digital palmar próprio I e o ramo para a cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar em 26*7% das comunicações. Em 23,3% âoetas preparações a conexão ocorreu entre o nervo digital palmar proprio II e o ramo para a cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar , como verificamos em SPALTEHOLZ.

Analisando nossos achados notamos que a comunicação san pre ocorreu entre o ramo para a cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar e um ramo do nervo mediano, que podia ser o destina do à cabeça superficial do mesmo músculo, o nervo digital palmar pr£ prio I ou, ainda, o nervo digital palmar próprio II.

Embora tenhamos encontrado maior frequência de comunicações semelhantes às descritas por FLEMING e CANNIEU, que correspon dem ao primeiro tipo de BICHE, agrupando as que tomam parte os ner - vos digitais palmares próprios I e II, teremos ocorrência igual à an terior*

Outros tipos de comunicaçao, como os descritos por RI- CHE, SCHAEFFE$, ORTS LLORCA, WOLF-HEIDEGGER, KAPLAN, MANNERFELT, HAR NESS & SEKELES e SPINNER, não foram identificadas em nossas observações.

Relativamente à frequência das conexoes entre os nervos ulnar e mediano, nossos resultados apontam sua presença em 5 0,0% dos casos, enquanto KAPLAN e TESTUT & LATARJET consideraram-na inconstan te, ORTS LLORCA situou-a em 10,0% dos casos e CANNIEU observou-as a- penas em 3 de 23 mãos, contrariamente à opinião de FROHSE e CHEVRI- ER, que as encontraram constantemente. Também FLEMING, embora nao tenha estudado número razoável de casos, opina que nao acha impossível que essas comunicações possam ocorrer com frequência.

FORREST, apesar de não se referir especificamente às comunicaçoes profundas entre os nervos ulnar e mediano, declara que comunicaçoes motoras entre os nervos citados ocorrem no homem e que podem ser mais comuns fto que se imagina. HARNESS & SEKELES observa-

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ram-nas numa frequência de 77%, mae acreditara que nos casos de ausên cia é possível que as fibras que as conçtituem pejara tão poucas que a comunicaçao nao tenha sido percebida. A este respeito talvez assista razao a estos autores, pois era rauitos casos que observamos a espessura do ramo comunicante era muito reduzida e não é improvável que a dificuldade na sua evidenciação possa explicar a sua pequena ocorrência.

FROHSE, citado por BORCHARLT & WJASMENSKI, julga muito difícil a interpretaçao dessas comunicações, não podendo dizer o quanto do nervo pertence ao mediano ou ao ulnar e menos ainda se nele estao contidos s<5 ramos sensitivos para as cápsulas articulares e ossos e, ainda, quais oe prováveis músculos ou porções musculares par ele inervados.

SOULIÉ afirma que talvez exista simples acolamento de um filete do norvo ulnar com o ramo do nervo mediano destinado à cabeça externa do músculo flexor curto do polegar e, como consequênci a, este seria entao apenas um caso particular de inervação do músculo flexor curto do polegar pelo nervo ulnar. Portanto, para este au tor, como tambem para CLIFTON e FORREST, trata-se de comunicação motora. FORREST inclusive afirma que os músculos situados nas proximi dades dos ramos comunicantes, quando supridos por elos, possuem du - pia inervaçao.

Para MANNERFELT a natureza destas conexões é obscura , já que alguns pensam ser do tipo motor e outros a consideram sensiti va, nao existindo porém uma investigação sistemática sobre o assunto.

Limitados pela metodologia empregada, nçio tivemos agora condiçoes de melhor esclarecer estas dúvidas, muito embora entendamos que, pela topografia dessas comunicações, elas sejam efetiva - mente motoras. Considerando os achados eletromiográficos de alguns autores, parece que realmente a comunicação é motora, o que explicaria as diferenças de resultados verificadas entre os trabalhos de i-

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nervaçao dos mdsculos da nao com técnicas dif erent©®» isto é, disse- caçao e eletromiograf ia, com estimulação elétrica ou bloqueio anest£ sido de nervos.

Por fim, considerando as variações de inervaç.ão dos mús culos hipotenares e tenares, bem como a frequência das comunicações profundas entre os nervos ulnar e mediano, no que tange aos grupos étnicos, sexo e lado, cabe ressaltar que os resultados das análises estatísticas nao revelaram diferenças significantes atribuíveis a es sas variáveis.

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C O N C L U S Õ E S

Os resultados obtidos, baseados no exame de 30 pares de maos, 15 pertencentes a indivíduos brancos (9 masculinos e 6 femi ninos) e 15 a nao brancos (6 masculinos e 9 femininos), permitem-nos chegar as seguintes conclusoess

1 - 0 músculo palmar curto, presente em 54 preparações(90,0$ - 3,8 ), mostrou-se sempre inervado pelo ramo superficial do nervo ulnar;

2 - Oe músculos abdutor, oponente e 'flexor curto do de do mínimo, em todos os casos, ficaram na dependência do ramo profundo do nervo ulnar;

3 - Com base na origem dos ramos destinados aos músculos abdutor, oponente e flexor curto do dedo mínimo, foi possível i~ dentifiçar trcs diferentes padrões, ou seja: Padrão A. observado 38 vezes (63,3$ - 6,2 ), quando do nervo ulnar partiam dois ramos destinados aos citados músculos; Padrão B. encontrado 12 vezes (20,0$ í 5,1), nos casos em que os nervos endereçados a estes músculos nasciam isoladamente; Padrão C, registrado 10 vezes (16,7$ ± 4,8), correspondendo as preparações em que os nervos destinados aos três múscu - los surgiam de tronco comum;

4 - Nos casos atinentes ao padrao A reconhecemos, quan to ao destino dos ramos oriundos do nervo ulnar, diferentes variações, ou seja, 27 vezes (71,0$ ±-7 ,3 ) Um ramo isolado para o músculo abdutor do dedo mínimo e outro que fornecia contribuições aos dois músculos restantes; 6 vezes (15,8$ ± 5,9) um ramo endereçado somente ao músculo oponente do dedo mínimo e mais um que dividindo-se supria os demais músculos; 3 vezes (7,9$ - 4,3) um ramo que destinava file tes aos músculos abdutor e flexor curto do dedo mínimo e outro que

cedia contribuiçoes aos músculos oponente e flexor curto do dedo mínimo ; 2 vezes (5,3$ - 3» 6) um ramo responsável apenas pela inervação do músculo flexor curto do dedo mínimo e outro que bifurcando-se i- nervava os músculos restante»?

5 - Os músculos abdutor curto e oponente do polegar em todas as peças examinadas recebiam o ramo recorrente, oriundo do ner vo mediano5

6 - A cabeça superficial do músculo flexor curto do po legar apareceu mais frequentemente (9 3,3% 1 2,9 ) suprida por ramos do nervo mediano, com origem no ramo recorrente (6 7,8$ í 6,2 ) ou no nervo digital palmar próprio X (3 2,2$ - 6,2 ), e em alguns casos (6,7$ + \ ~- 2,9) por contribuição que partia do ramo profundo do nervo ulnar?

7 - A cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar ficou na dependência, mais comumente (90,0$ - 3 ,8 ), de nervo pro_ cedente do ramo profundo do nervo ulnar e poucas vezes (1 0 ,0$ - 3,8 ) do ramo digital palmar próprio I, do nervo mediano;

8 - Considerando a inervaçao das cabeças do músculo flexor curto do polegar, conjuntamente, foi possível estabelecer tiês diferentes padrões, isto é, Padrão A - observado 50 vezes (8 3,3$ - 4 ,8 ), quando a cabeça superficial achava-se inervada pelo mediano e a profunda pelo ulnar; Padrão 13, encontrado 6 vezes (10,0$ - 3,8) , nos casos em que o nervo mediano supria ambas as cabeças; Padrão C , registrado 4 vezos (6,7$ — 2,9), em que as duas cabeças recebiam ramos procedentes do nervo ulnar;

9 - As duas cabeças do músculo adutor do polegar surgi ram inervadas por contribuição oriunda do ramo profundo do nervo ulnar (90,0$ - 3,8) ou pelo próprio ramo (1 0 ,0$ - 3,8) •

10 - Em 30 preparações (50,0$ - 6,4) foi encontrada comunicaçao profunda, na região tenar, entre os nervos ulnar e mediano,

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mais exatamente entre um ramo do nervo ulnar destinado à cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar e outro do nervo mediano,va le dizer, 15 vezes (5fl»0% - 9,1) o ramo endereçado a cabeça superficial do músculo flexor curto do polegar, 8 vezes (26,7% - 8,0) o ner vo digital palmar próprio I e 7 vezes (23,3% - 8,1) o ramo digital paluar próprio II;

11 - Nao foram assinaladas diferenças estatisticamente significantes relativamente aos grupos étnicos, sexo e lado, quando consideramos a inervaçao dos músculos hipotenares e tenares, bem como nos casos de comunicação entre os nervos ulnar e mediano.

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I I: U 1' g õ e s

Fig. 1 - Fotografia da face palnar da nao direita de indivíduo negro, do sexo masculino (Obs. 2d), mostrando o núsculo palmar curto (A) rebatido medialmente. Observar o ramo destinado ao citado músculo (a), nascendo do ramo superficial do nervo ulnar (b).

Fjg. 2 - Padrão A.l - Fotografia da face palnar da nao esquerda, de indivíduo branco, do sexo masculino (Obs. 13e), vendo-se o nervo para o músculo abdutor do dedo mínimo (d) originando-se isoladamente do ramo profundo do nervo ulnar (c), c, nascendo de tronco conun (e), os ramos para os músculos flexor curto (f) e oponente do dedo mínimo (g).

Fig. 3 - Padrão A.2 - Fotografia da face palmar da nao direita, de indivíduo branco, do sexo nasculino (Obs. 3d), nos_ trando o nervo para o núsculo oponente (g) nascendo i_ soladanente do rano profundo do nervo ulnar (c), e os nervos para os núsculos abdutor (d) e flexor curto do dedo nínino (f) tendo origen en tronco conun (e), tan bón oriundo do rano profundo.

Fig. 4 - Padrão A.3 - Fotografia da face palnar da não esquerda de indivíduo negro, do sexo nasculino (Obs. 12e) , vendo-se dois troncos nascendo do rano profundo do nervo ulnar (c). 0 primeiro (e) bifurca-se e fornece os ramos para os núsculos flexor curto do dedo nínino (f) e abdutor do dedo nínino (d), enquanto o segundo (b.) tanbén divide-se, dando origen aos nervos para os núsculos oponente (g) e flexor curto do dedo nínino(f).

• • • •

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Pig. 1

» »

Fig. 2

Fig. 3 Fig. 4

Fig* o

Fig. 7

IlSi

- Padrão A.4 - Fotografia da face palmar da mao direita de indivíduo branco, do sexo masculino (Obs. 20d), ob servando-se o nervo para o músculo flexor curto do dc do mínimo (f) tendo origem isolada, e os ramos para os músculos abdutor (d) e oponente do dedo mínimo (g) nascendo de tronco comum (e), oriundo do ramo profundo do nervo ulnar (c).

- Padrão B - Fotografia da face palnar da não esquerda de indivíduo mulato, do sexo masculino (Obs. 6e), evi denciando os nervos para os músculos abdutor (d), opo_ nente (g) e flexor curto do dedo mínimo (f), todos nascendo isoladamente,do ramo profundo do nervo ulnar ( C ) r.

- Padrão G - Fotografia da faco palmar da mao esquerda de indivíduo negro, do sexo feminino (Obs. I6e), apre_ sentando o ramo profundo do nervo ulnar (c) fornecendo um tronco comum (e) do qur.-l destacam-se as contribuições para os músculos abdutor (d), oponente (g) e flexor curto do dedo mínimo (f)«

- Fotografia da face palmar da mao direita de indivíduo mulato, do sexo masculino (Obs. 6d), evidenciando o ramo recorrente do nervo mediano (m) que, neste caso, fornece apenas os nervos para os musculos abdutor cur to (r) e oponente do polegar (s)„

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Fig. 5 Fig. 6

Fig. 7 Fig. 8

Fotografia da faco palmar da não esquerda de indivíduo branco, do sexo masculino (obs. 3e), apresentando o ramo recorrente do nervo mediano (m) emitindo 3 ramos: um para a cabeça superficil do músculo fie - xor curto do polegar (p), outro para o músculo opo - nente (o) e um terceiro para o músculo abdutor curto do polegar (n).

Fotografia da mao direita de indivíduo branco, do se. xo masculino (Obs. 20d), vendo-se na face palmar os ramos para as cabeças superficial (p) o profunda (q) do musculo flexor curto do polegar, ambas originan - do-se, por tronco comum, do nervo digital palmar pr£ prio I (&).

Fotografia da face palmar da mao direita de indivídu o branco, do sexo masculino (Obs. 10d), notando-se o ramo profundo do nervo uln-r (c) fornecendo dois ramos terminais: os nervos para as cabeças superficial (p) e profunda (q) do músculo flexor curto do polegar.

Fotografia da mao direita de indivíduo mulato, do se. xo masculino (Obs. 6d), observando-se pela face palmar o ramo profundo do nervo ulnar (c) terminando na cabeça profunda do músculo flexor curto do polegarU ) .

Fig. 9

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Fig. 10

Fig. 11 Fig. 12

Fig. 13 - Fotografia da facc palnar da não direita do indivídu o branco, do sexo masculino (Obs. 20d), mostrando o ramo profundo do nervo ulnar (c) fornecendo os ner - vos para os dois fascículos do músculo adutor do polegar (t e u).

Fig. 14 - Fotografia da face palmar da nao direita de indivídu o negro, do sexo masculino (Obs. 12d), observando-se o ramo comunicante profundo (v) entre os nervos para as cabeças profunda e superficial do músculo flexor curto do polegar.

Fig. 15 - Fotografia da face palmar da nao esquerda de indivíduo negro, do sexo masculino (Obs. 2e), mostrando o ramo comunicante profundo (v) entre os nervos digi - tal palnar próprio I (k) e o ramo para a cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar (q.).

Fig. 16 - Fotografia da face palmar da mao direita de indivídu o negro, do sexo masculino (Obs. 2d), destacando o ramo comunicante profundo (v) entre o nervo digital palmar próprio II (s) e o ramo para a oabeça profunda do músculo flexor curto do polegar (q.).

Fig. 13

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Fig. 14

Fig. 15 Fig. 16

contribuição ao estudo da inervação musculi hypothenaris ...nado ao músculo flexor curto, que...

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