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CONTRATO AMÉRICA PLANOS DE SAÚDEPESSOA FÍSICA COPARTICIPATIVO

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segunda-feira, 29 de fevereiro de 2016 09:34:02

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SUMÁRIO

Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares............................................... 5

Cláusula Primeira - Características Gerais do Contrato de Plano de Saúde ............................ 5Cláusula Segunda – Atributos do Contrato ............................................................................. 5Cláusula Terceira - Condições de Admissão e Beneficiários do Plano .................................... 6Cláusula Quarta - Características e Tipos de Planos ................................................................ 6Cláusula Quinta - Coberturas e Procedimentos Garantidos .................................................... 7Cláusula Sexta - Urgência e Emergência ............................................................................... 12Cláusula Setima - Remoção ................................................................................................... 12Cláusula Oitava - Doenças e Lesões Preexistente.................................................................. 13Cláusula Nona - Períodos de Carência .................................................................................. 14Cláusula Décima - Inclusão e Exclusão de Beneficiários........................................................ 15Cláusula Décima Primeira - Exclusão de Cobertura .............................................................. 15Cláusula Décima Segunda - Reembolso ................................................................................ 16Cláusula Décima Terceira - Formação de Preço e Pagamento das Mensalidades ................. 17Cláusula Décima Quarta - Mecanismos de Regulação .......................................................... 17Cláusula Décima Quinta - Reajuste das Mensalidades .......................................................... 20Cláusula Décima Sexta - Reajuste por Faixas Etárias ............................................................. 20Cláusula Décima Sétima - Suspensão ou Rescisão Contratual .............................................. 21Cláusula Décima Oitava - Vigência do Contrato e Transferência de Planos .......................... 22Cláusula Décima Nona - Disposições Gerais e Foro .............................................................. 22Declaração de Conhecimento Contratual - 1ª Via ........................................................... 23

Declaração de Conhecimento Contratual - 2ª Via ........................................................... 25

Glossário ........................................................................................................................ 27


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CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES

CLÁUSULA PRIMEIRA - CARACTERÍSTICAS GERAIS DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE1.1 São partes deste contrato a pessoa jurídica de direito privado, América Planos De Saúde, aqui denomina‐

da CONTRATADA, e, de outro lado, a pessoa física identificada na proposta de adesão como titular, aqui denominado CONTRATANTE.

1.2 QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA:

RAZÃO SOCIAL: JARDIM AMÉRICA SAÚDE CNPJ/MF: 04.800.040/0001-79

ENDEREÇO: AVENIDA T-63 QUADRA 589 LOTE 2 SETOR NOVA SUIÇA

CIDADE: GOIÂNIA ESTADO: GOIAS CEP: 74.280-230

REGISTRO JUNTO A ANS N º: 414450 CLASSIFICAÇÃO: MEDICINA DE GRUPO

1.3 QUALIFICAÇÃO DO(A) CONTRATANTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL:

Nome: ______________________________________________________________________________ Data De Nascimento: ______/______/_______ CPF: ________________________ RG: ___________________ Órgão Emissor: ____________________

CLÁUSULA SEGUNDA – ATRIBUTOS DO CONTRATO2.1 O presente contrato tem por objeto a cobertura de custos pela CONTRATADA, das despesas correspon‐

dentes à assistência medica prestada por terceiros aos beneficiários, nos limites e condições de cobertu‐ra estabelecidos no presente contrato, e de acordo com o estipulado no plano escolhido, conforme de‐termina a Lei nº 9656 de 3 de junho de 1998, e sua regulamentação.

2.2 NOME COMERCIAL DO PLANO: __________________________________________________________

2.3 NÚMERO DA PROPOSTA DE ADESÃO: _____________________________________________________

2.4 Nº DO REGISTRO NA ANS: ______________________________________________________________

2.5 TIPO DE CONTRATAÇÃO: Individual ou familiar

2.6 SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE:

2.6.1 ( ) A+H+OB - Ambulatorial + Hospitalar + Obstetrícia

2.6.2 ( ) A+H - Ambulatorial + Hospitalar

2.7 ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO: Grupo de municípios

2.8 ÁREA DE ATUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE: Goiânia, Aparecida de Goiânia, Paraúna, Palmeiras de Goiás, Anápolis, Inhumas, Trindade, Jussara, Ceres.

2.9 PADRÃO DE ACOMODAÇÃO EM INTERNAÇÃO:

2.9.1 ( ) APARTAMENTO: A internação se dará em quarto individual (apartamento standard) com ba‐nheiro privativo e direito a um acompanhante, incluindo a alimentação conforme dieta geral do hospital, exceto na internação em UTI ou similar, onde não é permitido o acompanhante.

2.9.2 ( ) ENFERMARIA: A internação se dará em acomodação coletiva com outras pessoas do mesmo sexo e só garante o direito a acompanhante para pessoas menores de 18 anos ou maiores de 60 anos.

Paragrafo único. Na hipótese do beneficiário optar por acomodação hospitalar superior à contrata‐da, ou fizer qualquer outra espécie de acordo que transcenda os limites deste contrato, deverá ar‐


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car com a diferença de preço e a complementação dos honorários médicos e hospitalares, de acor‐do com o sistema de livre negociação, diretamente entre o médico e hospital, não remanescendo assim qualquer responsabilidade para a CONTRATADA.

CLÁUSULA TERCEIRA - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO e BENEFICIÁRIOS DO PLANO 3.1 Por ocasião da contratação do plano de saúde, o (a) CONTRATANTE titular deve atender as condições de

admissão, mediante a apresentação e preenchimento da documentação abaixo, podendo ser necessá‐rios outros documentos, não listados, em atendimento as determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar:

Titular e Responsável: cópia do RG, CPF e CNS (Cartão Nacional do SUS); cópia do comprovante de resi‐dência atualizado;

Dependente menores de idade: copia certidão de nascimento, CPF e CNS (Cartão Nacional do SUS);

Preencher e assinar: Proposta de Adesão e Contrato; Carta de Orientação ao Beneficiário; Declaração de Saúde e Termo de Formalização de Cobertura Parcial Temporária ou aditivo de Agravo;

3.2 Os beneficiários do plano são as pessoas identificadas expressamente na proposta de adesão, sendo con‐siderado titular o CONTRATANTE e dependentes as demais pessoas designadas pelo mesmo.

3.3 No caso de óbito do titular, o mesmo será substituído, na condição de parte CONTRATANTE titular, pelo seu cônjuge, na ausência deste, assumira, a condição de titular o dependente mais idoso, ou o depen‐dente que os demais nomearam por escrito.

3.4 Não havendo manifestação expressa de outro dependente para assumir o compromisso da titularidade, serão considerados extintos os vínculos contratuais originados deste contrato, a partir da data de venci‐mento da primeira mensalidade após o óbito.

3.5 Os menores de 18 anos somente poderão ser beneficiários de contrato, quando verem um responsável maior como CONTRATANTE, podendo este ser ou não beneficiário.

CLÁUSULA QUARTA - CARACTERÍSTICAS E TIPOS DE PLANOS4.1 Os planos do AMÉRICA PLANOS DE SAÚDE são planos de cobertura de custos para despesas médico –

hospitalares, pelo qual o CONTRATANTE poderá utilizar os serviços credenciados de médicos, de serviços auxiliares de apoio diagnóstico e tratamento e de hospitais que formam a rede credenciada AMÉRICA PLANOS DE SAÚDE.

4.2 Para atendimento de Urgência e Emergência o AMÉRICA PLANOS DE SAÚDE dispõe de Hospitais com Pronto Socorro Adulto e Infantil que pode ser localizado no Guia Médico (índice – Pronto Socorro), Guia eletrônico através do sítio www.americasaúde.com.br ou através do Tele Atendimento (62) 3226-7900. Temos também para auxiliar os clientes o Tele Agendamento onde disponibilizamos atendentes para marcar suas consultas e exames através do contato (62) 3226-7979.

4.3 Para uma maior facilidade nos atendimentos o cliente deve seguir as orientações que se encontram no Guia Médico onde tem o direcionamento para cada especialidade médica, exames diagnostico, pronto socorro e internações clínicas ou cirúrgicas. O contratante também pode obter a orientação e direciona‐mento das especialidades necessárias através do Tele Agendamento no fone (62) 3226-7900.

4.4 No momento do preenchimento da proposta de adesão, o CONTRATANTE, indicará o produto, a acomo‐dação, bem como os aditivos de acordo com as alternativas discriminadas na tabela de vendas.

4.4.1 O CONTRATANTE deverá responder por todos os dados incluídos na Proposta da Adesão apre‐sentado os documentos indispensáveis para comprovação das informações prestadas. É também responsável pelo preenchimento da Declaração de Saúde e de cada um de seus dependentes.

4.4.2. A omissão de informações visando auferir vantagens próprias ou para seus dependentes implica em crime previsto no Código Civil, conforme artigo 766 do Código Civil Brasileiro.

4.5 O atendimento a casos de urgência e emergência fora de abrangência geográfica prevista no contrato será feito através de reembolso, de acordo as normas descritas na Cláusula Décima Segunda deste con‐trato.


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4.6 Os planos do AMÉRICA PLANOS DE SAÚDE são identificados pelas seguintes características:

PLANO ESMERALDA COPART: Corresponde a cobertura para atendimento ambulatorial e inter‐nação hospitalar INCLUINDO obstetrícia /neonatologia, em ACOMODAÇÃO PRIVATIVA com co‐participação;

PLANO RUBI COPART: Compreende a cobertura para atendimento ambulatorial e internação hospitalar, EXCLUINDO obstetrícia / neonatologia, em ACOMODAÇÃO PRIVATIVA com copartici‐pação;

PLANO SAFIRA COPART: Compreende a cobertura para atendimento ambulatorial e internação hospitalar INCLUINDO obstetrícia/neonatologia, em ACOMODAÇÃO COLETIVA com coparticipa‐ção;

PLANO TOPÁZIO COPART: Compreende a cobertura para atendimento ambulatorial e internação hospitalar EXCLUINDO obstetrícia / neonatologia, em ACOMODAÇÃO COLETIVA com coparticipa‐ção;

PLANO ESMERALDA COPART 20: Corresponde a cobertura para atendimento ambulatorial e in‐ternação hospitalar INCLUINDO obstetrícia /neonatologia, em ACOMODAÇÃO PRIVATIVA com coparticipação;

PLANO SAFIRA COPART 20: Compreende a cobertura para atendimento ambulatorial e interna‐ção hospitalar INCLUINDO obstetrícia/neonatologia, em ACOMODAÇÃO COLETIVA com coparti‐cipação;

CLÁUSULA QUINTA - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS5.1 A (O) CONTRATANTE e seus dependentes regularmente inscritos no Plano de Saúde têm direito ao aten‐

dimento executados nos hospitais, clínicas e laboratórios integrantes da rede própria ou credenciada da CONTRATADA, e profissionais de saúde devidamente habilitados pelo Conselho de Classe. O atendimen‐to será realizado de acordo com os procedimentos médicos referenciados pela Agência Nacional de Saú‐de (ANS) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, devendo ser assegurado independentemente da circunstância e local de origem daquele, respeitados os limites de carência estabelecidos neste contrato, área de abrangência e atuação, segmentação e a cláusula de ex‐clusão de coberturas.

5.2 Assistência à saúde, com cobertura médico-hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde, re‐alizados exclusivamente no Brasil, respeitada a abrangência geográfica do plano e as exigências mínimas estabelecidas em Lei;

5.3 Consultas médicas em número ilimitado, em clínicas médicas básicas e especializadas, inclusive obstétri‐cas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

5.4 Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluin‐do procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação, listados no Rol de Procedimen‐tos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

5.5 Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, para segmentação ambulatorial, solicitados pelo cirurgião-dentista as‐sistente com a finalidade de auxiliar e complementar o diagnóstico odontológico, executados na rede própria ou credenciada da CONTRATADA;

5.6 Exames para diagnósticos e demais procedimentos ambulatoriais serão exclusivamente nos serviços au‐torizados e pertencentes à rede credenciada do plano contratado, nas especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.

5.7 A solicitação de exames e procedimentos deverá ser emitido por médico que seja o responsável pelo atendimento do beneficiário e, necessariamente, que pertença à rede credenciada da CONTRATADA.

5.8 A CONTRATADA se reserva o direito de avaliar solicitações de exames ou procedimentos efetuados por médico particular.

5.9 São considerados exames especiais, para os quais deverá ser solicitada a prévia autorização do AMÉRICA PLA‐NOS DE SAÚDE:


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5.9.1 Exames radiológicos com contraste.

5.9.2 Ergometria, holter, mapa e ecocardiograma.

5.9.3 Exames de diagnósticos em medicina nuclear.

5.9.4. Exames de endoscopia digestiva, respiratória e urológica realizados em regime ambulatorial.

5.9.5 Exames de neurofisiologia, polissonografias e eletroencefalograma com mapeamento digital.

5.9.6 Exames de ultrassonografia.

5.9.7 Exames radiológicos de tomografia computadorizada, de neurorradiologia, angiografias, corona‐riografias, mielografias, radiologia, intervencionista e exames de ressonância magnética.

5.9.8 Exames de hemodinâmica, exames cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e imuno‐cintilografia.

5.9.9 Exames angiológicos de doppler, fluxometria e investigação vascular ultrassônica.

5.9.10 Exames de desintrometria óssea.

5.9.11 Exames de genética humana.

5.9.12 Exames especiais em oftalmologia, tais como: retinografia fluorescente, biometria ultrassônica, microscopia especular da córnea, paquimetria ultrassônica, ultrassonografia diagnóstica, ceras‐tocopia computadorizada.

5.9.13 Exames especiais em otorrinolaringologia, tais como: audiometria cortical, eletrococleogra‐fia, eletroneurografia para paralisia facial, pesquisa de potenciais auditivos de tronco cerebral (BERA), testes vestibulares, testes de glicerol e exame otoneurológicos.

5.9.14 PHmetria e manometrias.

5.9.15 Provas imunológicas.

5.9.16 Exames especiais de análises clinicas, tais como: PCR Quantitativo e Qualitativo para Vírus HIV, PCR Quantitativo e Qualitativo para Hepatite B e C, Jack 2, HLA B27, Fator V Leiden, Citomega‐lovírus, Mielograma, Imuno-histoquímica, Contagem de Linfócitos CD4 / CD8, DímeroD, Avidez para Toxoplasmose, Genotipagem para HIV e Hepatite C, Mutação de Protrombina, Cariótipo com Banda G, Hemocromatose, Anti-protrombina, Imunofixação para Proteínas, Hemocisteína, de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e respeitadas as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS;

5.9.17 Cobertura de medicamentos registrados e regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sani‐tária - ANVISA, desde que utilizados durante a execução dos procedimentos diagnósticos e tera‐pêuticos em regime ambulatorial e previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

5.10 Cobertura de consultas/sessões de: fisioterapia (procedimentos de reeducação e reabilitação física), fo‐noaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e nutrição, solicitados pelo médico assistente e realizada pelo profissional devidamente habilitado e integrante da rede prestadora de serviços da CONTRATADA, de acordo com o previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do even‐to, e respeitadas as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS;

5.11 Sessões de psicoterapia solicitada pelo médico assistente e realizada pelo profissional devidamente habi‐litado e integrante da rede prestadora de serviços da CONTRATADA, de acordo com o número de sessões previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e respeitadas as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS;

5.12 Cobertura ambulatorial obrigatória para os seguintes procedimentos, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento:

5.12.1 Hemodiálise e diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD);

5.12.2 Quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de adminis‐tração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão dire‐ta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de Saúde, conforme prescrição do médi‐co assistente;


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5.12.3 Medicamentos de uso domiciliar para: terapia antineoplásica oral e os medicamentos para o con‐trole de efeitos adversos e adjuvantes relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou ve‐noso, conforme prescrição do médico assistente, respeitadas as diretrizes de utilização e Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

5.12.4 Radioterapia: listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, para segmentação ambulatorial;

5.12.5 Procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais: listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, com segmentação ambulatorial e que não necessitem de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas ou uni‐dade de terapia intensiva e unidades similares;

5.12.6 Hemoterapia ambulatorial;

5.12.7 Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, respeitadas as diretrizes de utilização e Rol de Procedi‐mentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

5.13 Participação do médico anestesiologista, quando houver indicação clínica, nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

5.14 ATENDIMENTO PSIQUIÁTRICO, DE ACORDO COM AS DIRETRIZES SEGUINTES:

5.14.1 Cobertura integral de 30 (trinta) dias de internação continua ou não, por ano contratuais, não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital ge‐ral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise, respeitada a abrangência da cobertura do contrato.

5.14.2 A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento am‐bulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso te‐rapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente; Estão cobertos os procedimen‐tos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas;

5.14.3 Hospital-dia para transtornos mentais é o recurso intermediário entre a internação e o ambula‐tório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofis‐sional, visando substituir a internação convencional;

5.14.4 A cobertura em hospital-dia para transtornos mentais será prestada de acordo com o previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e respeitadas as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS.

5.14.5 O atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes.

5.15 Todas as modalidades de internação hospitalar em número ilimitado de dias (que necessitem de cuida‐dos médicos em ambiente hospitalar), incluindo centro de terapia intensiva ou similar, hospital dia e clí‐nicas básicas e especializadas integrantes da rede própria ou credenciada da CONTRATADA, sendo veda‐da à limitação de prazo, valor máximo e quantidade de internações, a critério do médico assistente;

5.16 Despesas relativas a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação do paciente du‐rante o período de internação;

5.17 Toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados;

5.18 Cobertura do atendimento por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente;

5.19 Exames complementares indispensáveis ao controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, forne‐cimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radiote‐rapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

5.20 Órteses e próteses ligados aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento e regularizadas junto à ANVISA;

5.21 É de responsabilidade do médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as carac-terísticas (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME neces‐sários à execução dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vi‐gente à época do evento;


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5.22 O profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano de saúde, justificar cli‐nicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características espe‐cificadas;

5.23 Em caso de divergência entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissio‐nal escolhido de comum acordo entre as partes, através do mecanismo de JUNTA MÉDICA, com as des‐pesas arcadas pela operadora.

5.24 Tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes de procedimentos não cobertos, tais como, procedimentos estéticos, inseminação artificial, transplantes não cobertos, entre outros, respei‐tada a segmentação do plano, os prazos de carência, a Cobertura Parcial Temporária – CPT e desde que o procedimento solicitado conste do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

5.24.1 Entende-se como complicação os eventos não previstos na realização do tratamento ou os pre‐vistos que não acontecem de maneira sistemática;

5.24.2 Procedimentos necessários ao seguimento de eventos excluídos da cobertura (como internação em leito de terapia intensiva após transplante não coberto) não são considerados tratamento de complicações, mas parte integrante do procedimento inicial, não havendo obrigatoriedade de sua cobertura por parte das operadoras de planos de assistência à saúde.

5.25 Estão cobertos os exames pré e pós-operatórios constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saú‐de da ANS, vigente à época do evento, relacionados às cirurgias cobertas ou não;

5.26 Cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência conforme disposto na cláu‐sula de Atendimento de Urgência e Emergência, Remoção e Reembolso;

5.27 É assegurada a cobertura de um acompanhante durante o período de internação, incluindo despesas com acomodação e alimentação conforme dieta geral do hospital, nos casos abaixo; ressalvada contrain‐dicação do médico assistente e na internação em UTI ou similar, onde não é permitido o acompanhante.

5.27.1 Crianças e adolescentes menores de 18 (dezoito) anos;

5.27.2 Idosos a partir dos 60 (sessenta) anos de idade; e

5.27.3 Pessoas portadoras de deficiências.

5.28 As cirurgias odontológicas BUCO-MAXILO-FACIAIS CONSTANTES NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS, vigente à época do evento, para segmentação hospitalar, realizadas por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe e devidamente credenciado e integrante da rede prestadora de serviços da CONTRATADA, incluindo a cobertura de exames complementares e fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfer‐magem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico, utilizados duran‐te o período de internação hospitalar;

5.28.1 Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos lista‐dos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, para seg‐mentação odontológica, passíveis de realização em regime ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar:

5.28.2 Inclui a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente habili‐tado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfer‐magem e alimentação, utilizados durante o período de internação hospitalar. Os honorários e ma‐teriais utilizados pelo cirurgião-dentista não estão incluídos na cobertura do plano de saúde;

5.28.2 A necessidade da internação por imperativo clínico que se impõem em função das necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção, é determi‐nada pelo cirurgião-dentista, que irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, assegurando as condições adequadas para a execu‐ção dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados.

Paragrafo único. De acordo com os normativos da ANS (Agencia Nacional de Saúde Suplementar) que informam sobre o gerenciamento de redes, as CIRURGIAS ODONTOLÓGICAS BUCO-MAXILO-FACIAIS constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, para seg‐mentação hospitalar, SOMENTE SERÃO REALIZADAS NO HOSPITAL E MATERNIDADE JARDIM AMÉRCA, prestador de serviço REFERENCIADO para execução desse procedimento.


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5.29 Cobertura para remoção do paciente, comprovadamente necessária e indicada pelo médico assistente, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos neste con‐trato, conforme cláusula de Remoção;

5.30 Procedimentos abaixo relacionados, considerados especiais, mesmo quando realizados ambulatoriamente, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospita‐lar e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento:

5.30.1 Hemodiálise e diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD);

5.30.2 Quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de Medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de adminis‐tração e da classe terapêutica necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser admi‐nistrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabeleci‐mento de Saúde;

5.30.3 Medicamentos de uso domiciliar para: terapia antineoplásica oral e os medicamentos para o con‐trole de efeitos adversos e adjuvantes relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou ve‐noso, conforme prescrição do médico assistente, respeitadas as diretrizes de utilização e Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

5.30.4 Radioterapia: listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, para segmentação ambulatorial e hospitalar;

5.30.5 Hemoterapia;

5.30.6 Nutrição parenteral ou enteral;

5.30.7 Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica listados no rol de procedimentos e eventos em saúde da ans, vigente à época do evento;

5.30.8 Embolizações listados no rol de procedimentos e eventos em saúde da ans, vigente à época do evento;

5.30.9 Radiologia intervencionista;

5.30.10 Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;

5.30.11 Procedimentos de reeducação e reabilitação física, listados no rol de procedimentos e eventos em saúde da ans, vigente à época do evento;

5.30.12 Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submeti‐dos a transplante listados no rol de procedimentos e eventos em saúde da ans, vigente à época do evento, exceto o fornecimento de medicação de manutenção;

5.31 Cirurgia plástica reconstrutiva de mama para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de téc‐nicas de tratamento de câncer, incluindo cirurgia da mama contralateral;

5.32 Cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções, listadas no rol de procedimentos e eventos em saúde da ans, vigente à época do evento;

5.33 Atendimento obstétrico acrescido dos procedimentos relativos ao pré-natal, assistência ao parto e puer‐pério, observadas as especificações abaixo:

5.33.1 Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo e sob guarda ou tutela do titular ou de seu dependente inscrito no plano, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto ou 30 (trinta dias) da guarda ou tutela, desde que o pai ou a mãe do recém nascido tenham cumprido o prazo de carência máxima de 180 dias. Ultrapassado o prazo estabelecido, cessa a responsabilidade da CONTRATADA quanto ao atendimento, salvo se o dependente estiver inscrito no plano.

5.33.2 Cobertura das despesas de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de par‐to, parto e pós-parto imediato, incluindo: paramentação, acomodação e alimentação de acordo com a dieta geral do hospital; ressalvada contraindicação do médico assistente e na internação em UTI ou similar, onde não é permitido o acompanhante; entende-se como pós-parto imediato as primeiras 48 (quarenta e oito) horas após o parto, salvo contra-indicação do médico assistente ou até 10 dias, quando indicado pelo médico assistente.

5.34 Transplante de córnea e rim, observadas as especificações abaixo:

5.34.1 Nos transplantes de córnea e rim, as despesas de procedimentos vinculados — entendidos estes como os necessários à realização do transplante —, incluindo: Despesas assistenciais com doadores


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vivos; Medicamentos utilizados durante a internação; Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato, mediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; Despesas de captação, trans‐porte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS (Sistema Único de Saúde).

5.34.2 Os transplantes de córnea e rim provenientes de doador cadáver, conforme Rol de Procedimen‐tos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, desde que o beneficiário esteja ca‐dastrado em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos integrantes do Sistema Nacional de Transplantes.

5.35 Transplantes autólogos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento;

5.36 Transplante de medula óssea: alogênico e autólogo, de acordo com o previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e respeitadas as Diretrizes de Utilização estabe-lecidas pela ANS.

CLÁUSULA SEXTA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA6.1 O Atendimento de urgência e emergência será prestado a qualquer hora do dia ou da noite, nos serviços

autorizados para tal finalidade, nos limites e condições do plano escolhido e demais cláusulas deste con‐trato. No que diz respeito a coberturas, exclusões e carências, observará as atualizações estabelecidas em normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar vigentes na data do evento. É assegurada a coberturas do atendimento em pronto-socorro nos casos de:

6.1.1 Emergência: os atendimentos que implicarem em risco imediato de morte ou de lesões irrepará‐veis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

6.1.2 Urgência: os atendimentos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

6.2 São considerados como atendimento de urgência / emergência em pronto-socorro a consulta, os exames de apoio diagnóstico, os procedimentos e recursos terapêuticos, realizados ou utilizados somente duran‐te o atendimento.

6.3 Para caracterizar as situações acima descritas a CONTRATADA poderá exigir a apresentação de relatório médico e de exames complementares que a comprovem.

6.4 Após 24 (vinte e quatro) horas da inscrição do beneficiário no plano (titular ou dependente, conforme o caso), é assegurada a cobertura dos procedimentos de URGÊNCIA, inclusive para aqueles que envolvam internação hospitalar.

6.5 De acordo com a RESOLUÇÃO DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONSU Nº 13 DE 3 DE NOVEM‐BRO DE 1998, no plano de segmento hospitalar, quando o atendimento de EMERGÊNCIA for efetuado no DECORRER DOS PERÍODOS DE CARÊNCIA, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano de segmento ambulatorial, limitando-se as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, não garantindo, portanto, cobertura para internação.

6.6 Ainda segundo a CONSU Nº 13, quando envolver acordo de cobertura parcial temporária, por doenças e lesões preexistentes, a cobertura do atendimento de urgência e emergência para os eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade listados no Rol de Procedimentos e Even‐tos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, e relacionados a doenças ou lesão preexistente ficam limitados as primeiras 12 (doze) horas em regime ambulatorial. Se na continuidade do atendimento, for necessária a realização de procedimentos cirúrgicos, ou uso de leitos de alta tecnologia ou a realização de procedimentos de alta complexidade relacionados à doença ou lesão preexistente em período de co‐bertura parcial temporária exclusivos da cobertura hospitalar, a responsabilidade financeira da CONTRA‐TADA cessará a partir da internação, ainda que ela se efetive dentro do período de 12 horas e assegurará a remoção nas condições previstas no inciso abaixo.

CLÁUSULA SETIMA – REMOÇÃO7.1 A CONTRATADA garantirá a cobertura da remoção do paciente nas situações abaixo descritas, em ambu‐

lância com os recursos necessários a fim de garantir a manutenção da vida, para outro hospital.

7.2 Na hipótese da falta de recursos oferecidos pelo serviço prestador do atendimento de urgência ou emer‐gência, atestado pelo médico-assistente, ou pela necessidade de internação, quando em período de ca‐rência, fica assegurada a remoção inter-hospitalar terrestre.


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7.3 Fica garantida a remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha de serviço de emergência, visando a continuidade do atendimento.

7.4 Quando o beneficiário ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura do termo de responsabilida‐de, pela continuidade do atendimento em serviço prestador diferente daquele definido no item acima, a CONTRATADA estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da continuidade do atendimento e da remoção.

7.5 Se não for possível a remoção sem provocar risco de vida do paciente e encontrando-se o mesmo em pe‐ríodo de carência, o CONTRATANTE e o serviço prestador, deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade do atendimento, desobrigando-se a CONTRATADA desse ônus.

7.6 No caso da comprovada necessidade de remoção e estando dentro dos limites de abrangência geográfica prevista na rede de atendimento, a liberação será feita observando o que segue:

7.6.1 Prévia autorização da CONTRATADA.

7.6.2 Impossibilidade de locomoção do beneficiário.

7.6.3 Remoção realizada por serviços credenciados.

7.6.4 Remoção entre hospitais.

CLÁUSULA OITAVA - DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTE8.1 São consideradas doenças e lesões preexistentes aquelas cujo beneficiário saiba ser portador ou que te‐

nha algum dos seus sintomas presentes á data do preenchimento da declaração de saúde, e que venham a ser comprovadas posteriormente.

8.2 O atendimento a procedimentos cirúrgicos ou de alta complexidade relacionados às doenças e lesões preexistentes, estarão submetidos ao regime de Cobertura Parcial Temporária, prevista na legislação vi‐gente e regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, através das resoluções RDC 41 e 42 de 15 de dezembro de 2000 e CONSU 13/98, ou outras que venham a sucedê-las.

8.2.1 As doenças e lesões preexistentes terão a cobertura de atendimento nos primeiros vinte e quatro meses, através da Cobertura Parcial Temporária, conforme estipulado na CLÁUSULA DECIMA.

8.2.3 De acordo com a Cobertura Parcial Temporária fica suspensa pelo prazo de 24 meses a cobertura de leitos de alta tecnologia (UTI, unidades coronarianas, unidades neonatais, unidades de trata‐mento semi-intensivo) e procedimentos cirúrgicos e de alta complexidade elaborado e atualizado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

8.2.4 Caso seja constatada a necessidade de internação ou a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo me‐nor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação passará a ser do CONTRATANTE, não cabendo ônus à CONTRATADA, CONSU 13/98.

8.3 Na condição do contratante optar expressamente pela alternativa do agravo do contrato, a CONTRATA‐DA deverá oferecer proposta esclarecendo a diferença de valores envolvidos em comparação aos demais planos de mesma segmentação.

8.4 O objetivo da entrevista qualificada é orientar os beneficiários para o correto preenchimento da De‐claração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de es‐clarecer questões relativas aos direitos de cobertura e CONSEQUÊNCIAS DA OMISSÃO DE INFORMA‐ÇÕES.

8.4.1 Cobertura Parcial Temporária (CPT): Consiste na suspensão pelo prazo ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedi‐mentos de alta complexidade, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento, relacionados às doenças e lesões preexistentes, declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal, consoante especificações do “Anexo de Exclusões por Preexistência”, contados a partir da contratação ou da adesão ao plano. Findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses da contratação ou adesão ao plano, a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação contratada, prevista na Lei n° 9.656, de 1998 e resoluções.


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8.4.2 Agravo: Consiste em um acréscimo no valor da contraprestação mensal (mensalidade),conforme especificações no aditivo contratual, permitindo a cobertura para a doença ou lesão preexistente declarada, após o cumprimento das carências normais previstas para cada cobertura.

8.5 A Cobertura Parcial Temporária será formalizada através da assinatura do Termo de Formalização da Co‐bertura Parcial Temporária, que será anexada ao presente contrato. Os procedimentos de alta complexi‐dade em período de Cobertura Parcial Temporária encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site www.ans.gov.br.

8.6 Se na contratação ou adesão ao plano, tiver sido constatada a existência de doença ou lesão preexistente do beneficiário e a CONTRATADA deixar de oferecer no momento da adesão contratual a Cobertura Par‐cial Temporária, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de saúde e nem aplicação posterior de Cobertura Parcial Temporária ou Agravo.

8.7 A CONTRATADA poderá comprovar o conhecimento prévio do beneficiário sobre sua condição de saúde quanto à doença ou lesão preexistente durante o período de 24 meses, contados a partir da inscrição do beneficiário no plano. Não caberá a alegação de omissão de doença ou lesão preexistente caso a CON‐TRATADA tenha realizado qualquer tipo de exame ou perícia médica para admissão do beneficiário, no plano.

8.8 A OMISSÃO DA DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE NA ÉPOCA DA CONTRATAÇÃO OU ADESÃO AO PLANO PODERÁ SER CARACTERIZADA COMO COMPORTAMENTO FRAUDULENTO DO BENEFICIÁRIO, CABENDO A CONTRATADA O ÔNUS DA PROVA DO CONHECIMENTO PRÉVIO DO BENEFICIÁRIO DA DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE NA CONTRATAÇÃO DO PLANO.

8.9 A CONTRATADA irá comunicar ao beneficiário a alegação de omissão de doença ou lesão preexisten‐te não declarada na ocasião da contratação ou adesão ao plano, através do Termo de Comunicação e oferecerá obrigatoriamente ao beneficiário a Cobertura Parcial Temporária, pelos meses restantes até completar 24 meses da assinatura ou adesão ao plano e opcionalmente o agravo. Em caso de recusa do beneficiário, por uma das opções oferecidas pela CONTRATADA, esta solicitará a abertura do processo administrativo diante da ANS por indício de fraude.

CLÁUSULA NONA - PERÍODOS DE CARÊNCIA9.1 Para que possam beneficiar-se dos serviços não relacionamos a doenças preexistentes, os beneficiários

devem cumprir os períodos de carência abaixo relacionados, contados do inicio da vigência do presente contrato ou da inscrição do novo beneficiário e observando-se a característica do atendimento: urgên‐cias/emergências ou eletivos/programados:

GRUPO BENEFÍCIO URGÊNCIAS EMERGÊNCIAS ELETIVOS PROGRAMADOS

Consultas eletivas ‐ 180 dias

Atendimentos de urgências /emergências em Pron‐to-socorro, incluindo complicações gestacionais. 24 horas 180 dias

Exames básicos 24 horas 180 dias

Exames especiais 24 horas 180 dias

Procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos 24 horas 180 dias

Procedimentos terapêuticos ambulatoriais espe‐ciais 24 horas 180 dias

Horários médicos de internação 24 horas 180 dias

Custos hospitalares de internação 24 horas 180 dias

Procedimentos relacionados à obstetrícia / neona‐tologia. 24 horas (CPT) 300 dias


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9.2 Quando se tratar de beneficiário(s) proveniente(s), de forma ininterrupta, de outro plano de modalidade individual/familiar da CONTRATADA em pré-pagamento, haverá aproveitamento das carências já cumpri‐das no plano anterior, ressalvadas as modificações de cobertura, como nas hipóteses de ampliação aco‐modação hospitalar superior . O direito ao atendimento na nova abrangência geográfica, acomodação hospitalar superior ou cobertura, conforme o caso, só será possível após o cumprimento das carências acima mencionadas.

CLÁUSULA DÉCIMA - INCLUSÃO E EXCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS10.1 A inclusão de novos dependentes somente será autorizada pela CONTRATADA por ocasião de nascimen‐

to ou adoção, e desde o prazo de 45 (quarenta e cinco) dias da data de nascimento ou guarda da criança, cumpridas as obrigações legais estabelecidas para reconhecimento de adoção ou guarda.

10.2 A exclusão de beneficiários será realizada por iniciativa do(a) CONTRATANTE ou em caso de falecimento, mediante prévio aviso por escrito e desde que seja formalizada na data do vencimento da mensalidade.

10.2.1 Em caso de falecimento do titular serão obedecidas as normas estipuladas na CLÁUSULA de SUS-PENSÃO OU RESCISÃO CONTRATUAL.

CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA – EXCLUSÃO DE COBERTURA11.1 Não gozam de cobertura deste contrato, as despesas decorrentes dos itens listados a baixo.

11.2 Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, que empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; são considerados experimentais pelo Conselho Fede‐ral de Medicina – CFM ou pelo Conselho Federal de Odontologia- CFO; ou cujas indicações não constem da bula/manual registrada na ANVISA (uso off-label).

11.3 Procedimentos clínicos e cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo huma‐no lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;

11.4 Inseminação artificial entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de ovócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação es‐permática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas;

11.5 Métodos contraceptivos, não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente a época do evento;

11.6 Tratamento de rejuvenescimento ou para redução de peso em clínicas de emagrecimento, spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais;

11.7 Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, são aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA;

11.8 Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar: aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (tais como: hospitais, ambulatórios, clínicas) com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medica‐mentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso;

11.9 Fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - CONITEC;

11.10 Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico: prótese como qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido, e órtese qualquer dispositivo permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que au‐xilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico aqueles dispositivos cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.

11.11 Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios que não constarem, na data do evento, na relação constante no endereço eletrônico da ANVISA na Internet (www.anvisa.gov.br);

11.12 Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas au‐toridades competentes;


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11.13 Casos de cataclismo, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;

11.14 Estabelecimentos acolhimento de idosos e pessoas com deficiência ou necessidades especiais, caracteri‐zando atendimentos que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;

11.15 Transplantes, à exceção dos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à épo‐ca do evento;

11.16 Consultas, internações e demais atendimentos domiciliares;

11.17 Tratamentos odontológicos, exceto as cirurgias buco-maxilo-faciais previstos para segmentação hospita‐lar que necessitem de ambiente hospitalar e os procedimentos odontológicos previstos para segmenta‐ção odontológica passíveis de realização ambulatorial, que por imperativo clínico necessitem de ambien‐te hospitalar (listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento);

11.18 Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião dentista, para os procedimentos previstos para seg‐mentação odontológica, realizados em ambiente hospitalar por imperativo clínico;

11.19 Remoções não previstas na cláusula de “Atendimento de Urgência e Emergência, Remoção e Reembolso” prevista em normativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigente na data do evento;

11.20 Todos os procedimentos médicos e hospitalares não listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saú‐de da ANS, vigente à época do evento;

11.21 Procedimentos cujo beneficiário não atenda as diretrizes de utilização estabelecidas no Rol de Procedi‐mentos e Eventos em Saúde da ANS, vigentes à época do eventos;

11.22 Procedimentos realizados fora da área de abrangência geográfica estabelecida neste contrato.

11.23 A CONTRATADA não se responsabiliza pelo pagamento de despesas extraordinárias, sejam realiza‐das pelo beneficiário internado ou seu acompanhante, como por exemplo: medicamentos não pres‐critos pelo médico assistente, ligações telefônicas, produtos de higiene e perfumaria diferentes dos disponibilizados pelo hospital, alimentação diferente da ofertada na dieta geral do hospital, frigo‐bar, TV, etc.

11.24 A responsabilidade pelo pagamento das despesas extraordinárias será exclusivamente do(a) CONTRA‐TANTE, que deverá efetuar o respectivo pagamento diretamente ao prestador do atendimento.

CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA – REEMBOLSO12.1 Quando se tratar de casos caracterizados como de urgência ou emergência, devidamente comprovados,

e não sendo possível a utilização de serviços credenciados do plano contratado, o CONTRATANTE será re‐embolsado das despesas realizadas.

12.2 Para que haja o reembolso será necessária a apresentação da documentação original de pagamento, re‐latório médico detalhado e/ou prontuário médico, bem como demais documentações pertinentes ao atendimento que a CONTRATADA julgar necessárias.

12.2.1 Os recibos e/ou notas fiscais deverão especificar o nome do paciente, o valor cobrado, valor de desconto quando houver, assinatura, CPF e/ou CGC, CRM e endereço do médico assistente legí‐veis e data da realização do evento.

12.2.2 Os recibos e/ou notas fiscais dos honorários médicos durante internação deverão conter os dados do médico assistente e de cada um dos componentes de sua equipe separadamente e declarar o tipo de atendimento prestado, vinculados ao laudo médico.

12.2.3 As notas fiscais do atendimento de pronto-socorros e/ou hospitais deverão discriminar valores de diárias, taxas, materiais e medicamentos, assim como as quantidades utilizadas.

12.3 Os documentos (recibos, laudos, relatórios e notas fiscais) deverão ser entregues à CONTRATADA, no pra‐zo máximo de 30 dias corridos, contados a partir da data em que ocorrer o evento médico ou após a alta hospitalar.

12.4 O reembolso será efetuado, obedecido as coberturas deste contrato, no prazo máximo de 30 (trinta) dias da entrega da documentação, após análise criteriosa da mesma e utilizando-se a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela CONTRATADA e constantes de tabela AMÉRICA PLANOS DE SAÚDE de procedimentos vigente da época.

12.5 Se a documentação não contiver todos os dados comprobatórios que permitam o cálculo correto do reembol‐so, a CONTRATADA poderá solicitar do beneficiário, documentação ou informação complementares sobre o


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procedimento em questão, no prazo de até 30 (trinta) dias corridos após a chegada da documentação, o que acarretará um novo prazo de 30 (trinta) dias corridos a partir desta entrega.

12.6 A CONTRATADA, em não se caracterizando a situação como de URGÊNCIA ou EMERGÊNCIA, não se res‐ponsabilizará pelo pagamento de despesas decorrentes de serviços prestados por médicos ou estabele‐cimentos não credenciados ou serviços não cobertos por este contrato.

CLÁUSULA DÉCIMA TERCEIRA - FORMAÇÃO DE PREÇO E PAGAMENTO DAS MENSALIDADES13.1 Trata-se de um plano de assistência à saúde com os valores pré-estabelecidos para contraprestação pe‐

cuniária mensal, a ser paga pelo (a) CONTRATANTE antes e independentemente da efetiva utilização das coberturas contratadas.

13.2 O (a) CONTRATANTE pagará à CONTRATADA, por beneficiário inscrito, título de inscrição e mensalidade, os valores relacionados na Proposta de Adesão, além das coparticipações previstas na Cláusula Mecanis-mos De Regulação.

13.3 Os valores a que se refere esta cláusula devem ser pagos conforme data e especificações da Proposta de Adesão e obriga-se O CONTRATANTE a pagar a primeira mensalidade na data do seu ingresso no plano, concomitante com a assinatura do contrato, na modalidade de pré-pagamento.

13.4 O valor da coparticipação dos beneficiários nos custos assistenciais, quando for o caso, se dará pela apli‐cação do percentual e/ou quantias previstas sobre a tabela de referência da CONTRATADA, vigente na data do vencimento da fatura, que considerará os custos dos serviços executados.

13.5 O extrato de serviços prestados fornecido pela CONTRATADA destina-se a identificar a utilização e a res‐pectiva coparticipação nos custos dos beneficiários. Se houver dúvidas quanto às informações do extrato de serviços prestados, o(a) CONTRATANTE pode solicitar a CONTRATADA os esclarecimentos necessários.

13.6 Se o(a) CONTRATANTE não receber documento que possibilite realizar o pagamento de sua obrigação até cinco dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-lo diretamente à CONTRATADA, através do te‐lefone informado no verso do cartão, para que não se sujeite a consequência da mora.

13.7 Ocorrendo impontualidade no pagamento das prestações, serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao mês e multa de 2% (dois por cento) incidente sobre o valor do débito atualizado.

13.8 Tratando-se de contrato na modalidade de pré-pagamento, ainda que não haja utilização efetiva dos ser‐viços no período de inadimplência, permanecerá o(a) CONTRATANTE responsável pelo pagamento das respectivas parcelas e das coparticipações relativos aos atendimentos realizados.

13.9 A CONTRATADA reserva-se o direito de realizar a cobrança em decorrência de coparticipação em até 60 dias após o recebimento da cobrança relativa ao serviço realizado.

CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA - MECANISMOS DE REGULAÇÃO14.1 Para realização das coberturas assistenciais contratadas, os beneficiários devem observar os mecanismos

de regulação adotados pela CONTRATADA para gerenciar e regular a demanda de utilização de serviços prestados. Observando ainda, as atualizações estabelecidas em normativos da Agência Nacional de Saú‐de Suplementar, vigentes na data do evento.

14.2 COPARTICIPAÇÃO: é a participação financeira na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário, após a realização dos procedimentos e condições abaixo, observados os limites estabelecidos nos normativos vigentes. Os atendimentos serão realizados mediante coparticipação dos serviços abaixo listados.

CONSULTA: R$ 30,00 em cada consulta;

EXAMES BÁSICOS: R$ 7,00 em cada exame;

EXAMES ESPECIAIS QUE NECESSITEM DE AUTORIZAÇÃO / TERAPIA: 15% do valor do procedimento;

PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS (QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA): 10% do valor do procedimento;

INTERNAÇÃO (CLINICA E CIRÚRGICA): R$ 2.500,00 por cada internação hospitalar com valor maior que R$ 15.000,00. Para internação com valor abaixo de R$ 15.000,00 a coparticipação não será cobrada;

INTERNAÇÕES PSIQUIÁTRICAS: A coparticipação estará limitada a 50% do valor contratado com a rede prestadora de serviços. Aplicação de coparticipação se dará quando ultrapassados 30 dias de internação contínuos ou não, nos 12 meses de vigência.


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14.2.1 Sempre que houver uma atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde, publicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, e forem inclusos procedimentos e/ou medicamen‐tos, não listados neste contrato e também não contemplados no rol anterior, incidirá a cobrança de coparticipação sobre as novas coberturas ambulatoriais incluídas.

14.2.2 Os valores serão reajustados anualmente conforme condições estabelecidas na Clausula de Rea‐juste

14.2.3 Os valores apurados a títulos de coparticipação serão cobrados com a mensalidade do plano de saúde.

14.2.4 A inadimplência dos valores apurados a títulos de coparticipação sujeitará o CONTRATANTE às mesmas penalidades impostas à inadimplência das mensalidades.

14.3 CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO: Os beneficiários do plano de assistência médica, para poderem utilizar os ser‐viços colocados á sua disposição, deverão apresentar o cartão de identificação fornecido, e o respectivo do‐cumento de identidade legalmente reconhecido.

14.3.1 Em ocorrendo perda, extravio ou danificação do cartão de identificação, o CONTRATANTE deverá comunicar o fato imediatamente à CONTRATADA, para o devido bloqueio, sob pena de responder pelas despesas originadas de seu uso indevido por terceiros estranhos ao plano.

14.3.2 No caso de encerramento, qualquer que seja o motivo, do vinculo originado deste contrato, o CONTRATANTE fica obrigado a devolver à CONTRATADA todos os cartões de identificação utiliza‐dos durante a vigência do contrato, sob pena de responder pelas eventuais despesas resultantes do seu uso indevido pelo beneficiário ou por terceiros.

14.4 CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO E AUTORIZAÇÃO PRÉVIA: Os serviços contratados serão prestados na forma abaixo descrita e a autorização prévia ocorrerá de forma a viabilizar o cumprimento dos prazos de atendimentos estabelecidos em normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, vigentes na data da solicitação.

14.4.1 A CONTRATADA autorizará medicamentos e materiais (inclusive órteses e próteses cirúrgicas) de preferência nacionais, com certificados de boas práticas, conforme exigência da ANVISA, (somen‐te autorizando os importados nacionalizados, caso não existam similares nacionais). As eventuais divergências serão dirimidas pelo mecanismo de junta médica, abaixo previsto.

14.4.2 A CONTRATADA poderá divergir da solicitação do médico assistente ou do cirurgião dentista as‐sistente, utilizando-se de Junta Médica (constituída pelo médico ou cirurgião dentista solicitante, médico da operadora e por um terceiro profissional, escolhido de comum acordo pelos dois pro‐fissionais acima nomeados, sendo os honorários do terceiro médico custeados pela CONTRATA‐DA) conforme previsto em normativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar vigente na data do evento, tendo como base os protocolos médicos oficiais e medicina baseada em evidência.

14.4.3 O atendimento e autorização observará:

14.4.3.1 Consultas Médicas: Os beneficiários são atendidos no consultório dos médicos indica‐dos na relação divulgada pela CONTRATADA, observado o horário normal de seus consul‐tórios e com agendamento prévio. As consultas em pronto socorro na rede credenciada serão prestadas pelo médico que estiver de plantão;

14.4.3.2 Subespecialidades Médicas: Conforme normativos da Agencia Nacional de Saúde Suple‐mentar, que informam sobre o gerenciamento de redes, através de ações de controle, ou regulação, tanto no momento da demanda quanto da utilização dos serviços assisten‐ciais, fica estabelecido que os atendimentos nas subespecialidades de ENDOCRINOPE-DIATRIA, PNEUMOPEDIATRIA, REUMATOPEDIATRIA, UROPEDIATRIA, NEFROPEDIATRIA e GASTROPEDIATRIA deverão ser previamente referenciados por médico clínico pedia-tra, por meio de encaminhamento médico.

14.4.3.3 Consultas/Sessões com fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicó-logo e nutricionista: são realizadas pelos profissionais credenciados ou contratados que integram a rede prestadora de serviços da CONTRATADA, mediante solicitação/indicação escrita do médico assistente e apresentação da Guia de Solicitação de Serviços com au‐torização prévia da CONTRATADA, respeitado o limite de uso estabelecido no Rol de Pro‐cedimentos e Eventos em Saúde da ANS e diretrizes de utilização, vigentes à época do evento;

14.4.3.4 Sessões de psicoterapia: são realizadas pelos profissionais, credenciados ou contratados que integram a rede prestadora de serviços da CONTRATADA, mediante solicitação/in‐


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dicação escrita do médico assistente e apresentação da Guia de Solicitação de Serviços com autorização prévia da CONTRATADA, respeitado o limite de uso estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e diretrizes de utilização, vigentes à época do evento;

14.4.3.5 Atendimentos ambulatoriais, internações clínicas, cirúrgicas e obstétricas: são reali‐zados por médicos nos estabelecimentos de saúde que integram a rede prestadora de serviços da CONTRATADA, mediante apresentação da Guia de Solicitação de Serviços, emitida pelo médico assistente ou cirurgião dentista, previamente autorizada pela CON‐TRATADA (salvo nas hipóteses de urgência ou emergência), respeitado o Rol de Procedi‐mentos e Eventos em Saúde da ANS e diretrizes de utilização (quando houver), vigentes à época do evento. Em caso de divergência médica, será aplicado mecanismo de junta médica acima previsto;

14.4.3.6 Os exames complementares e serviços auxiliares: devem ser executados nos prestadores de serviços que integram a rede prestadora de serviços da CONTRATADA, mediante apre‐sentação da Guia de Solicitação de Serviços, emitida pelo médico assistente, previamente autorizada pela CONTRATADA, respeitado o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e diretrizes de utilização (quando houver), vigentes à época do evento;

14.4.3.7 Cirurgias de COLUNA VERTEBRAL, UROLÓGICAS, ORTOPÉDICAS e BUCO-MAXILO-FA-CIAL: De acordo com os normativos Agencia Nacional de Saúde Suplementar, CONSU nº 8, publicada em 04.11.2008, que informam sobre o gerenciamento de redes, através de ações de controle, ou regulação, tanto no momento da demanda quanto da utilização dos serviços assistenciais, fica definidos que as cirurgias de Coluna Vertebral, Urológicas, Ortopédicas e Buco-Maxilo-Facial somente serão realizada no HOSPITAL E MATERNIDA-DE JARDIM AMÉRICA, por profissional devidamente habilitado e integrante da rede de prestadores de serviços da CONTRATADA, mediante apresentação da Guia de Solicitação de Serviços, emitida pelo médico assistente ou cirurgião dentista, previamente autoriza‐da pela CONTRATADA (salvo nas hipóteses de urgência ou emergência);

14.4.3.8 EXAMES DE DETECÇÃO AO VÍRUS ZIKA, NS1 E CHIKUNGUNHA: Fundamentado ainda nos normativos da CONSU nº 8, publicada em 04.11.2008, fica definidos que os exames para detecção de VÍRUS ZIKA, NS1 E CHIKUNGUNHA, terão autorização para serem reali‐zadas somente no LABORATÓRIO JARDIM AMÉRCA e LABORATORIO SAÚDE, prestadores de serviço REFERENCIADO para execução desse procedimento e com CERTIFICAÇÃO DE QUALIDADE.

14.4.3.9 LABORATÓRIO HOSPITAL SAMARITANO: ainda de acordo com os normativos da Agencia Nacional de Saúde Suplementar citados acima, usando a prerrogativa que informa sobre o gerenciamento de redes, fica definidos que NÃO poderão ser realizados exames labo‐ratoriais eletivos nas unidades do laboratório Hospital Samaritano, sendo as mesmas au‐torizadas por esta operadora apenas a realização de procedimentos resultantes dos ca‐sos de urgência ou emergência e hospitalares;

14.4.3.10 Medicamentos de uso domiciliar para: terapia antineoplásica oral e os medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados ao tratamento antine-oplásico oral e/ou venoso: o fornecimento será indicado pela CONTRATADA, mediante apresentação da Guia de Solicitação de Serviço e Receituário, ambos emitidos pelo mé‐dico assistente e previamente autorizados pela CONTRATADA, respeitado o Rol de Pro‐cedimentos e Eventos em Saúde da ANS e diretrizes de utilização, vigentes à época do evento.

14.4.4 As regras acima não se aplicam ao serviço de urgência ou emergência, estando assegurado liberação imediata dos procedimentos.

14.4.5 Nos casos de urgência e emergência, o beneficiário, ou quem responda por ele, terá o prazo de 2 (dois) dias úteis, contados a partir da data de internação, para providenciar a autorização da CON‐TRATADA, sob pena da CONTRATADA não se responsabilizar por qualquer despesa.

14.4.6 Para realização de procedimentos que necessitem de autorização prévia, o beneficiário, ou quem responda por ele, deve dirigir-se ao América Planos de Saúde, munido de cartão de identificação do plano, carteira de identidade e a guia com a solicitação do procedimento.

14.4.7 Sempre que houver dificuldade no agendamento do serviço ou atendimento, seja por indisponi‐bilidade ou inexistência de prestador de serviço assistencial da rede de atendimento do plano, o beneficiário ou seu responsável deverá comunicar à CONTRATADA, através do telefone informado no verso do cartão do plano de saúde, para o agendamento do atendimento, observadas as regras abaixo:

14.4.7.1 O atendimento solicitado será assegurado pela CONTRATADA em município integrante


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da área de abrangência e atuação do plano, nos prazos e condições estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar em normativos vigentes na data da solicitação, em qualquer prestador ou médico da rede assistencial do plano, habilitado para o aten‐dimento e, não necessariamente, um prestador ou médico específico escolhido pelo be‐neficiário;

14.4.7.2 A contagem do prazo para garantia do atendimento, se inicia na data da solicitação do serviço ou atendimento pelo beneficiário ou responsável à CONTRATADA.

14.4.8 Os serviços ora contratados são prestados exclusivamente pelos profissionais e entidades cons‐tantes na relação divulgada no Guia eletrônico através do sítio www.americasaúde.com.br.

14.4.9 Em cumprimento ao disposto na Resolução Normativa nº 365/14, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou outra que a substitua. Informamos que as substituições de prestadores não hospitalares ocorridas na rede assistencial acima mencionada ficarão disponíveis através do endereço: www.americasaúde.com.br e na Central de Atendimento da Operadora que poderá ser contatada através do telefone informado no cabeçalho deste contrato e verso do cartão.

14.4.10 A manutenção da rede hospitalar implica em compromisso com os beneficiários e devem obser‐var as normas abaixo estabelecidas no art. 17 da Lei 9656/98:

14.4.10.1 É facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e me‐diante comunicação aos beneficiários e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

14.4.10.2 Na hipótese da substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da CON‐TRATADA durante período de internação do beneficiário, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a CONTRATADA, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.

14.4.10.3 Nos casos de substituição ou suspensão temporária do estabelecimento hospitalar em decorrência de intervenção pública, sanitária ou fiscal, a CONTRATADA arcará com a res‐ponsabilidade pela transferência do beneficiário internado para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o benefi‐ciário.

14.4.10.4 Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução ou substituição por von‐tade da CONTRATADA, esta deverá solicitar à ANS autorização expressa para redimensio‐namento de rede e posteriormente deverá comunicar ao CONTRATANTE.

14.4.10.4 A redução do número de prestadores da rede do plano não implica em qualquer direito de redução dos valores de mensalidade fixados.

CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA - REAJUSTE DAS MENSALIDADES15.1 Os valores das contraprestações pecuniárias definidas na proposta de adesão serão reajustados anual‐

mente, a partir da data de aniversário do contrato, em consonância com a legislação competente e me‐diante aprovação prévia da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

15.2 Inexistindo normas legais que limitem ou balizem os reajustes das contraprestações pecuniárias, em es‐pecial da Agência Nacional de Saúde Suplementar, aplica-se conforme a variação positiva do IGPM (Índi‐ce Geral de Preços de Mercado – FGV), ou outro que o substitua.

CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA - REAJUSTE POR FAIXAS ETÁRIAS16.1 As mensalidades são automaticamente reajustadas em razão da idade do beneficiário, no mês do seu

aniversário, de acordo com os parâmetros abaixo indicados. Ao completar 19 (dezenove) anos de idade: 19% Ao completar 24 (vinte e quatro) anos de idade: 2% Ao completar 29 (vinte e nove) anos de idade: 22% Ao completar 34 (trinta e quatro) anos de idade: 3% Ao completar 39 (trinta e nove) anos de idade: 32% Ao completar 44 (quarenta e quatro) anos de idade: 22% Ao completar 49 (quarenta e nove) anos de idade: 43% Ao completar 54 (cinquenta e quatro) anos de idade: 29%


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Ao completar 59 (cinquenta e nove) anos de idade: 33% Ao completar 60 (sessenta) anos de idade não terá qualquer acréscimo.16.2 A cláusula que trata do REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA, prevista no contrato permanece inalterada.16.3 O cálculo das variações por faixa etária observa os parâmetros abaixo, definidos pela Agência Nacional

de Saúde Suplementar:16.3.1 O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o valor da primei‐

ra faixa etária;16.3.2 A variação acumulada entre a sétima e décima faixas etárias não poderá ser superior a variação

acumulada entre a primeira e sétima faixas.

CLÁUSULA DÉCIMA SÉTIMA - SUSPENSÃO OU RESCISÃO CONTRATUAL17.1 RESCISÃO UNILATERAL POR NÃO PAGAMENTO OU FRAUDE

17.1.1 O atraso do pagamento dos valores devidos, relativos a mensalidades e coparticipação, superior a 60 (sessenta) dias, ininterruptos ou não, nos últimos 12 (doze) meses do contrato, implicará na suspensão ou rescisão, a critério da CONTRATADA.

17.1.2 O(A) CONTRATANTE será comprovadamente notificado(a) até o quinquagésimo dia de inadim‐plência.

17.1.3 No caso de inadimplência, a CONTRATADA poderá registrar a ocorrência junto a qualquer órgão de proteção ao crédito a que a mesma esteja filiada, e o cancelamento far-se-á somente após a quitação total das obrigações em atraso, com os devidos acréscimos constantes no artigo 13.2 desta cláusula e ainda, em caso de rescisão, da multa contratual constante no artigo 16.2.2 da cláusula 16 deste contrato.

17.1.4 Quando ocorrer fraude, esta entendida a omissão de doença e lesão preexistente, a utilização indevida do cartão individual de identificação por parte do(a) CONTRATANTE ou dependentes (como por exemplo permitir a sua utilização por terceiros), entre outras, implicará na suspensão ou rescisão, a critério da CONTRATADA.

17.1.5 Em caso de rescisão unilateral por não pagamento ou fraude, o contrato ficará extinto.Paragrafo único. Caberá ao beneficiário titular comunicar de imediato ao América Planos De Saúde,

qualquer alteração que implique em atualização de dados pessoais, próprios, e de seus depen-dentes e agregados, bem como outras ocorrências que determinem perda da condição de bene-ficiário do contrato em questão. A AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO DETERMINARÁ A APLICAÇÃO DAS SANÇÕES CABÍVEIS, NA PROPORCIONALIDADE DO ATO, ISENTANDO-SE O JARDIM AMÉRICA SAÚDE DE QUALQUER RESPONSABILIDADE RELATIVA A INDENIZAÇÕES POSTERIORES.

17.2 RESCISÃO VOLUNTÁRIA DO(A) CONTRATANTE17.2.1 Por iniciativa do(a) CONTRATANTE, mediante prévio aviso por escrito, desde que esteja em dia

com o pagamento de sua contraprestação pecuniária (mensalidade) e coparticipação. Sejam de‐volvidas as carteiras de identificação, ou em caso de perda, assinatura de termo de responsabili‐dade.

17.2.2 Pelo falecimento do(a) CONTRATANTE. Caso não haja manifestação por escrito do(s) dependen‐te(s), no ato da comunicação do falecimento, quanto a manutenção do contrato e assunção das obrigações, conforme parágrafo abaixo.

17.2.2.1 A extinção do vínculo do titular (CONTRATANTE) do plano familiar não extingue o con‐trato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mes‐mas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes. A manutenção do contrato deve ser formalizada por escrito a CONTRATADA com o pedido de exclusão do titular (CONTRATANTE). Na formalização devem ser informados os dados (nome, CPF, endereço) do dependente que assumirá a responsabilidade do contrato.

17.2.2.2 A suspensão ou a rescisão do contrato não se dará em qualquer hipótese durante a ocor‐rência de internação do titular.

17.2.2.3 Caso a rescisão do contrato por iniciativa do(a) CONTRATANTE ocorra antes de completa‐dos 12 meses de vigência do contrato, o(a) CONTRATANTE sujeitar-se-á ao pagamento de multa pecuniária equivalente a 10% (dez por cento) do valor das mensalidades restantes.

17.3 CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO17.3.1 Os beneficiários dependentes serão excluídos:


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17.3.1.1 Por solicitação do(a) CONTRATANTE, mediante comunicação escrita remetida à CONTRATADA;17.3.1.2 Na utilização indevida do cartão individual de identificação, dolosa ou culposa, como por exem‐

plo permitir a sua utilização por terceiros;17.3.1.3 A exclusão do titular não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o

direito a manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações de‐correntes por um dos dependentes inscritos no plano, que deverá ser formalizado por escrito a operadora.

17.3.1.4 O disposto no item anterior não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude ou não-pagamento da mensalidade.

17.3.1.5 A exclusão do (a) CONTRATANTE titular implica na rescisão do contrato, e consequentemente, a exclusão dos respectivos dependentes, caso não haja manifestação por escrito do dependente quanto a manutenção do contrato e assunção das obrigações.

CLÁUSULA DÉCIMA OITAVA – VIGÊNCIA DO CONTRATO E TRANSFERÊNCIA DE PLANOS18.1 O período de vigência do contrato será de 12 (doze) meses, contados a partir da data determinada para o ini‐

cio de sua validade, e renovados automaticamente por períodos de mais 1 (um) ano a partir do vencimento do prazo inicial da vigência, não cabendo cobranças de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação, bem como a incidência de qualquer período adicional de carências.

18.2 O início de vigência deste contrato será a data de assinatura da solicitação de adesão.18.3 A data prevista para o início do contrato poderá ser adiada em função de esclarecimentos ou novas informa‐

ções que se tornem necessárias para complementação dos dados cadastrais e da declaração de saúde.18.4 A data de vencimento da mensalidade poderá ser escolhida livremente, desde que, independente do dia es‐

colhido, o vencimento da segunda parcela será no mês imediatamente posterior ao mês da contratação do plano.

18.5 Nos casos em que o prazo decorrido entre a data de assinatura do contrato e o vencimento da próxima parcela for inferior a 30 (trinta) dias, não haverá desconto na mensalidade ou prorrogação do vencimento para o mês seguinte.

18.6 A mudança de plano poderá ser solicitada pelo CONTRATANTE, constituindo-se cláusula para novo contrato; esta mudança ocorrerá na data do aniversário do contrato.18.6.1 Quando da transferência, será contabilizado o tempo de vigência deste contrato, á exceção dos novos

benefícios ou da mudança de acomodação, que cumprirão as carências determinadas para o mesmo previsto no novo plano.

18.6.2 As transferências deverão incluir todos os participantes do contrato.

CLÁUSULA DÉCIMA NONA - DISPOSIÇÕES GERAIS E FORO19.1 DOCUMENTOS PERTINENTES AO PLANO DE SAÚDE - Integram este contrato, para todos os fins de direito, a

Proposta de Adesão, o Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde, o Guia de Leitura Contra‐tual, as Cartas de Orientação ao Beneficiário, as Declarações de Saúde, o Termo de Formalização de Cobertura Parcial Temporária ou aditivo de Agravo e Declaração de Conhecimento do Plano Referência.19.1.1 A CONTRATADA comunicará o(a) CONTRATANTE, eventuais alterações publicadas em normativos da

Agência Nacional de Saúde Suplementar que modifiquem o instrumento jurídico originalmente firma‐do e se aplicam automaticamente aos contratos vigentes, sem determinação de formalização de adi‐tamento contratual por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

19.2 REDE PRESTADORA DE SERVIÇOS - A possibilidade de escolha do(a) CONTRATANTE é restrita aos prestadores de serviços listados no sítio indicado na Cláusula Mecanismos De Regulação.

19.3 RECLAMAÇÕES - As reclamações ou sugestões sobre qualquer um dos serviços prestados devem ser encami‐nhadas à CONTRATADA, através dos canais de comunicação SAC ou Ouvidoria, informados no verso do cartão de identificação do plano de saúde entregue ao(s) beneficiário(s), ou ainda, serem remitidas por meio de cor‐respondência.

19.4 O CONTRATANTE elege o foro da Capital deste Estado para o caso de litigio ou pendência judicial, renunciando a qualquer outro, por mais privilegiado que seja.


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DECLARAÇÃO DE CONHECIMENTO CONTRATUAL1ª Via

Eu, ___________________________________________________________________________________ declaro para os devidos fins de direito, que recebi o contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares referente ao plano de saúde ___________________________________ conforme termo de adesão número _______________________________ como a orientação sobre todas as minhas dúvidas em relação às cláusu‐las nele contidas.

Declaro, ainda, estar de acordo com todas as cláusulas e condições contidas no referido contrato de presta‐ção de serviços médicos e hospitalares.

Recebi também documentos tais como: Carteirinhas, Carnê ou Boleto de Pagamento e Orientador médico que também esta disponível através do sítio www.americasaúde.com.br.

Por ser verdade, firmo o presente.

Goiânia _______ de ______________________de 20___

_____________________________________________Nome do titular ou responsável

CPF:________._____________.________-______


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DECLARAÇÃO DE CONHECIMENTO CONTRATUAL2ª Via

Eu, ___________________________________________________________________________________ declaro para os devidos fins de direito, que recebi o contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares referente ao plano de saúde ___________________________________ conforme termo de adesão número _______________________________ como a orientação sobre todas as minhas dúvidas em relação às cláusu‐las nele contidas.

Declaro, ainda, estar de acordo com todas as cláusulas e condições contidas no referido contrato de presta‐ção de serviços médicos e hospitalares.

Recebi também documentos tais como: Carteirinhas, Carnê ou Boleto de Pagamento e Orientador médico que também esta disponível através do sítio www.americasaúde.com.br.

Por ser verdade, firmo o presente.

Goiânia _______ de ______________________de 20___

_____________________________________________Nome do titular ou responsável

CPF:________._____________.________-______


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GLOSSÁRIO

Abrangência é a área geográfica onde serão prestadas as coberturas assistenciais do plano contratado.

Acidente pessoal é evento exclusivo, com data caracterizada, diretamente externo, súbito, imprevisível, in‐voluntário, violento e causador de lesão física que torne necessário o tratamento médico.

Acidente do trabalho é qualquer intercorrência que ocorra com o usuário em seu ambiente de trabalho, as‐sim como em seu trajeto de ida ou retorno.

Agravo consiste em acréscimo no valor da prestação, definido com base em cálculos atuariais, permitindo a cobertura da doença preexistente, após o cumprimento das carências normais previstas para cada cobertura.

Ambulatório é a estrutura arquitetada, onde se realizam atendimentos de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros ou outros procedimentos, que não exijam uma estrutura médica mais complexa para o atendimento dos usuários.

Ambulatorial é o atendimento que se limita aos serviços realizados em consultório ou ambulatório, defini‐dos neste contrato, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que embora prescindam de internação, demandem o apoio de estruturas hospitalares por período superior a 12 horas, ou serviços como de recuperação pós-anestésica, UTI, CETIN e similares.

Apartamento standard acomodação hospitalar individual, com banheiro privativo e direito a acompanhante.

Atendimento de emergência é aquele decorrente de risco de vida imediato ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Atendimento de urgência é aquele decorrente de acidente pessoal ou de complicação no processo gesta‐cional.

Avaliação médica para doenças ou lesões preexistentes é a avaliação realizada pelo médico perito, com o objetivo de verificar as condições físicas do usuário e detectar possíveis doenças ou lesões preexistentes, em que poderão ser realizados exames, para má avaliação mais exata da preexistência.

Cálculo atuarial é o cálculo estatístico efetuado com base na análise de informações sobre a frequência de utilização, tipo de usuário, tipo de procedimento, a fim de justificar a formação inicial dos valores das mensali‐dades a serem pagas pelo usuário e garantir a manutenção do plano contratado.

Carência é um período pré-determinado no contrato, contado a partir da inclusão do usuário no plano du‐rante o qual não poderá fazer uso dos procedimentos cobertos pelo plano.

Cartão individual de identificação é a cédula que comprova a aceitação do usuário no plano de saúde em que se determina a identidade do usuário (nome, data de nascimento, código de inscrição no plano).

CID é o Código Internacional de Doenças, divulgado pela OMS – Organização Mundial de Saúde.

Cobertura Parcial Temporária é a suspensão, pelo prazo de até 24 (vinte e quatro) meses, da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados às doenças e lesões preexistentes;

Consulta é o ato realizado pelo médico, que avalia as condições clínicas do usuário.

Coparticipação é o valor pecuniário cobrado do usuário, através da aplicação de percentual calculado sobre os custos das consultas, exames e procedimentos prestados.

Contratada é a operadora de plano de assistência à saúde identificada no contrato que garantirá a prestação de serviços de assistência à saúde aos usuários do plano, através de seus médicos cooperados em rede própria ou contratada.

Contratante é a pessoa física identificada no contrato, que contrata a prestação de serviços de assistência à saúde para si e seus dependentes.

Contrato é o conjunto de cláusulas contratuais que estabelece obrigações e direitos tanto do CONTRATAN‐TE como do CONTRATADO.

Declaração de Saúde é o questionário a ser preenchido pelo usuário no momento de sua inclusão no plano para avaliar seu atual estado de saúde e declarar a existência de doenças preexistentes.


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Dependentes são aqueles que adquirem a qualidade de usuários quando preenchidas as condições legais vinculadas ao usuário titular.

Doença é a falta ou perturbação da saúde, que apresenta um conjunto característico de sintomas e sinais, que leva o indivíduo a tratamento médico-hospitalar.

Doenças ou lesões preexistentes são aquelas que o usuário tem conhecimento no momento de sua inclu‐são no plano.

Entrevista Qualificada é a avaliação feita pelo médico diante das informações constantes na declaração de saúde apresentada pelo usuário.

Evento é o conjunto de ocorrências e/ou serviços de assistência médica ou hospitalar que tenham por ori‐gem ou causa dano involuntário à saúde ou à integridade física do usuário ou de seus dependentes, que se ini‐cia com a comprovação médica de sua ocorrência e término, seja através de alta médica, abandono do trata‐mento pelo usuário ou com a sua morte.

Exames são os procedimentos complementares solicitados pelo médico, que possibilitam uma investigação diagnóstica, para melhor avaliar as condições clínicas do usuário.

Guia Médico é a relação de médicos cooperados, serviços próprios e credenciados, fornecidos aos usuários.

Inscrição é o ato de incluir um usuário no plano, superada a fase de verificação da CONTRATADA.

Internação hospitalar ocorre quando o usuário é submetido a algum tipo de tratamento médico em regime hospitalar.

Mensalidade é o valor pecuniário relativo a cada usuário a ser pago mensalmente pelo CONTRATANTE, em face do plano de saúde.

Operadora é a pessoa jurídica responsável que opere produto, serviços, ou contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde.

Órteses são dispositivos mecânicos aplicados sobre segmentos corporais, para oferecer-lhes apoio ou esta‐bilidade, prevenir ou corrigir deformidades e permitir ou facilitar sua função, necessária durante o ato cirúrgico.

Plano é a opção de segmentação adquirida pelo CONTRATANTE.

Plano Referência é o plano definido na Lei n° 9.656/98 com cobertura assistencial médico hospitalar, com‐preendendo partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria e centro de terapia intensiva ou similar.

Prazo é o período mínimo previsto no contrato.

Procedimentos médicos ambulatoriais são aqueles executados no máximo com anestesia local, que não exijam a presença de médico anestesista e que não ultrapassem o máximo de 12 (doze) horas entre o início do procedimento e a alta do paciente.

Proposta de Adesão é o documento preenchido e assinado pelo CONTRATANTE em que constam seus dados pessoais e de seus dependentes.

Próteses são as peças artificiais empregadas em atos cirúrgicos, em substituição parcial ou total de um ór‐gão ou membro, reproduzindo sua forma e/ou sua função.

Recursos ou serviços credenciados/contratados aqueles colocados à disposição do usuário para o atendi‐mento médico-hospitalar, mas que não são rede própria da cooperativa.

Recursos próprios aqueles colocados à disposição do usuário para atendimento médico-hospitalar.

Reembolso é a devolução de valores gastos em atendimento de urgência/emergência, quando não for pos‐sível a utilização da rede da CONTRATADA, até o limite da tabela referência de valores praticados pela América.

Segmentação são as coberturas mínimas definidas pela Lei nº 9.656/98 para cada uma das modalidades de planos de saúde oferecidas pelas operadoras.

Titular é o usuário CONTRATANTE do plano.

Usuário é a pessoa física inscrita no plano de saúde, que usufruirá dos serviços contratados, seja na quali‐dade de titular ou dependentes.

Vigência é a data a partir da qual passam a estar em vigor os termos do contrato.


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