Av. Duque Dvila, 137 1069-016 LISBOA PORTUGAL Tel.: 213126000 Fax: 213126123 acesso@dges.mec.pt www.dges.mctes.pt

CONCURSO NACIONAL DE ACESSO E INGRESSO NO ENSINO SUPERIOR PBLICO

DECLARAO MDICA | CONTINGENTE ESPECIAL PARA PORTADORES DE DEFICINCIA FSICA OU SENSORIAL

Nome _______________________________________________________________________________

N. de Carto de Cidado/BI __________________ Data de Nascimento ___/___/_____

Morada ______________________________________________________________________________

Cdigo Postal ______-____ _____________ Telefone _____________ Telemvel _______________

E-mail

A preencher pelo mdico

A/o estudante acima identificada/o apresenta o seguinte diagnstico:

________________

problema congnito ou adquirido? _______________________________________________________

Sendo adquirido, em que data provvel? ___________________________________________________

Qual a causa que o originou? ___________________________________________________

um problema permanente ou suscetvel de melhorar ou desaparecer e em que tempo provvel?

_____________________________________________________________________________________

Houve necessidade de acompanhamento individual especfico? ____________________________________

De que natureza: pedaggica, teraputica ou outra? __________________________________________

Houve necessidade de frequentar um estabelecimento de educao especial? _________________

Possui reduo de capacidade fsica, motora, orgnica, sensorial ou intelectual? ____________________

Qual? ________________________________________________________________________________

Essa reduo interfere com a sua capacidade funcional e de comunicao interpessoal a ponto de

impedir a aprendizagem? _________________________________________

Est impedida/o de praticar com autonomia e independncia os atos indispensveis satisfao das

necessidades humanas bsicas (atividades da vida diria e atividades instrumentais da vida diria)?

_____________________________________________________________________

Declaro, sob compromisso de honra, que o acima escrito corresponde verdade.

______________, ___ de __________ de 201 ________________________ _____________ Assinatura N. inscrio OM

Nome: BI: Dia_Nasc: Mes_Nasc: Ano_Nasc: Morada: CP: CP3: CP_Localidade: Telemovel: Telefone: Mes_emissao: Localidade_emissao: InscricaoOM: Email: Diagnostico: congenito-adquirido: dataorigem: causa: evolucao: acompanhamento: acompanha-natureza: escola-ensinoespecial: reducoes: reducoes-especifica: reducoes-interfer: vida-diaria: Dia_emissao: Ano_emissao: