1

2

3

Dr. Irineu Grinberg“CP 725 - RDC 50 – Revisão”, pág. 18

A opinião aqui manifesta é de plena responsabilidade dos seus autores.Para o leitor, fica a liberdade de contatá-los diretamente através de seus próprios e-mails.

Editorial

Realidade científica impactante

Dr. Dácio Eduardo Leandro Campos “O ROSA e o AZUL”, pág. 24

Cada vez mais nos deparamos com o avanço tecnológico e científico da ciência. E muito mais de seus autores. Não se cansam de pesquisar e estudar. Todo dia aprendemos. Todo dia nos surpreendemos. Admiramos esses apaixonados pela vida

Dr. Yussif Ali Mere Jr“A hora do crescimento sustentável”, pág. 24

Dr. Rodrigo Masini“A Inteligência Artificial no Laboratório clínico”, pág. 32

Dr. Paulo Cesar Naoum “ Tecnologias arrojadas investem em medicina analítica”, pág. 22

Dr. Wilson Shcolnik“Canal Direto. Para frente e avante!”, pág. 14

Confira a opinião dos nossos colunistas

ÍNDICE

04Entrevista

Incidência de hepatites virais aumenta no país

Boas VindasVitor Muniz Jr. chega à Roche Diagnóstica como diretor de

Desenvolvimento de Novos Negócios

12

24

Dra. Heloisa da Rocha Picado Copesco“Dicas do que NÃO fazer para ter uma pele linda! (Parte 2)”, pág.28

Dr. Humberto Marques Tibúrcio“Área física do laboratório e do seu posto de coleta: impactos da regulamentação sanitária na atividade econômica° CBAC”, pág. 10

Alexandre Calegari“A importância da medicina laboratorial na prevenção de doenças”, pág.30

humana.Nosso jornal está prestes a uma maturidade conquistada com

a ajuda e colaboração de nobres profissionais do setor médico, diagnóstico, laboratorial. Só podemos agradecer.

EstudoUSP e Harvard criam bateria feita de gelatina para uso na área médica

Daniele Goeking“Gestão de pessoas e o marketing”, pág.26

Dra. Maria de Lourdes Pires Nascimento“Anemia falciforme: uso da hidroxiurea e questões a esclarecer”, pág. 28

4

Labornews – Dos cinco tipos de hepatites conhecidas (A, B, C, D e E), no Brasil não é encontrada a de tipo E, e a D é pouco frequente. Quais são as mais comuns?

Galoro - No Brasil, as hepatites virais mais comuns são as causadas pelos vírus A, B e C. Existem, ainda, os vírus D e E, esse último mais frequente na África e na Ásia. De 1999 a 2018, foram notificados mais de 600 mil casos de hepatites virais. Destes, 26% são referentes aos casos de hepatite A, 37% de hepatite B, 36% de hepatite C e 1% de hepatite D.

L - O fato de os primeiros sintomas de hepatite serem inespecíficos (febres, náuseas e vômitos, urina escura e fezes esbranquiçadas), o diagnóstico deveria ser investigado antes dos sinais mais característicos, como a icterícia? Os profissionais de saúde fazem uma notificação satisfatória das ocorrências?

Galoro - As hepatites virais são silenciosas na grande maioria dos casos, o que reforça a necessidade de ir ao médico regularmente e fazer os exames de rotina que detectam os vários tipos de hepatites. Quando os sintomas aparecem, geralmente a doença já está em estágio mais avançado. Os sintomas mais comuns são enjoo, vômitos, urina escura (cor de café); Icterícia (olhos e pele amarelados); Fezes esbranquiçadas (como massa de vidraceiro). As hepatites virais integram a Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória e os casos positivos devem ser notificados às autoridades de saúde por médicos, profissionais de saúde ou responsáveis pelos estabelecimentos de saúde, públicos e privados.

L – A hepatite, por ser silenciosa, o diagnóstico é normalmente feito na vida adulta? Ou o contágio ou sua progressão independe da idade do paciente?

Galoro - Com exceção da Hepatite A, cuja faixa etária mais frequente para diagnóstico é inferior aos 10 anos, faixa etária mais frequente para diagnóstico das demais Hepatites é nos adultos jovens, entre os 30 e 50 anos para a Hepatite B e entre os 50 e 60 anos para a Hepatite C. Isto se justifica pelas diferentes formas de contágio destes tipos de hepatites. Para a Hepatite A, cuja principal via é a fecal-oral, a maioria dos casos acontece em crianças e adolescentes, enquanto para as Hepatites B e C, que possuem transmissão sanguínea e sexual, o contágio acontece em adultos.

L – No caso da transmissão de mães para filhos, durante o parto, durante a gestação ou na amamentação, os bebês podem ter a doença latente e só se manifestar na vida adulta? Os bebês podem ser curados?

Galoro - A transmissão vertical das hepatites B e C, de mãe para o filho, acontecem por via sanguínea, em sua maioria durante o parto, não havendo diferença caso o parto seja por via vaginal ou cesariana. O vírus das hepatites B (VHB) e C (VHC) não são transmitidos pelo leite materno e, portanto, a amamentação não deve ser contraindicada para recém-nascidos (RN) de mães infectadas por estes vírus. Caso não seja realizada a profilaxia, o risco de transmissão perinatal em mães infectadas pelo VHB depende da atividade de replicação viral da mãe. Para gestantes com HBsAg e HBeAg positivos, a transmissão ocorre em 90% dos casos, enquanto em gestantes apenas com o HBsAg positivo, a transmissão ocorre em 10% dos casos. A maioria dos recém-nascidos infectados durante o parto serão assintomáticos, com diagnóstico apenas na vida adulta e 25% evoluirão com cirrose ou carcinoma hepático. As medidas de prevenção da transmissão vertical do VHB perinatal são altamente eficazes e envolvem a imunização ativa, com a vacina contra o VHB e passiva, com o uso de imunoglobulina humana hiperimune anti hepatite B, reduzindo-se a incidência de infecção em 85 a 95% dos casos. Para o vírus da hepatite C (VHC), a transmissão vertical é baixa, em torno de 5 a 6% dos casos e até o momento não há profilaxia para evitá-la, indicando-se o seguimento das crianças, para diagnóstico e tratamento precoce.

Entrevista

Incidência de hepatites virais aumenta no país

L – No caso das hepatites A e E, que podem ser adquiridas com a ingestão de alimentos contaminados, há maior risco em locais onde o saneamento básico não é satisfatório? Como é o contágio dos outros tipos?

Galoro - A transmissão das hepatites varia conforme o tipo de vírus. Para os vírus A e E, o contágio é fecal-oral, devido a condições precárias de saneamento básico e água, de higiene pessoal e dos alimentos. Para os vírus B, C e D, a transmissão é sanguínea, pela prática de sexo desprotegido ou compartilhamento de seringas, agulhas, lâminas de barbear, alicates de unha e outros objetos que furam ou cortam; ou ainda da mãe para o filho durante a gravidez, o parto e a amamentação.

L - Vemos que atualmente os jovens já não estão se protegendo de doenças sexualmente transmissíveis como deveriam. Já há registro do aumento de casos de hepatite de transmissão sanguínea, como a B e a C, no país? Há outras situações de risco para o contágio destes vírus?

Galoro - A prevenção é diferente, conforme a forma de transmissão. Para as hepatites A e E, que têm transmissão fecal-oral, a prevenção deve ser com cuidados de higiene e saneamento básico porque a infecção acontece através da ingesta de água ou alimentos contaminados. Para as hepatites B, C e D, que têm transmissão sanguínea, as formas de prevenção também variam conforme o tipo de contágio:

- para contágio através do sexo, recomenda-se a prática do sexo seguro, com uso de preservativos;

- para o compartilhamento de objetos que possam estar contaminados, recomenda-se que isto não ocorra. O ideal é o uso de equipamentos próprios ou esterilizados, como no caso de alicates de unhas e lâminas de barbear, por exemplo;

Patologista Clínico Alex Galoro, gestor médico do Laboratório Franco do Amaral, fundado em 1950 em Campinas e desde 2017 associado ao Grupo Sabin, atualmente com 225 unidades no país. Alex Galoro presidiu a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial SBPC/ML (2016-2017), é especialista em Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (TEPAC), possui MBA em Gerência da Saúde (2003) pela Fundação Getúlio Vargas, e doutorado em Ciências (2008) pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Também atuou na Clinical Chemistry and Laboratory Management, no Jewish General Hos-pital, da Universidade McGill, em Montreal, Canadá.

Texto: Regina Prado

Cont. na pág. 6

Diferentes exames laboratoriais são utilizados para o acompanhamento da doença e a vacinação continua sendo a principal forma de prevenção. Quem nos conta em detalhes a situação atual é o

Patologista Clínico Alex Galoro, nesta entrevista especial para o Labornews.

5

6

- para o contágio de mãe para filho, que pode acontecer no parto ou amamentação, recomenda-se o tratamento prévio da mãe e, se necessário, posteriormente do filho.

Em 2007, a taxa de incidência da Hepatite A era superior às Hepatites B e C, porém vem caindo desde então, atingindo 1,0/ 100 mil habitantes em 2016. Neste mesmo período, as Hepatites B e C apresentaram tendência de aumento, sendo que a Hepatite C superou a incidência da Hepatite B a partir de 2015, quando houve mudança na definição dos casos, para fins epidemiológicos, sendo a contaminação sexual a principal causa para o VHB e o uso de drogas e transmissão sanguínea para o VHC.

L – Já existem vacinas contra os tipos A e B. A melhor forma de se prevenir ainda é a vacina? Há mais adultos que podem ser vulneráveis à hepatite por não terem sido vacinados?

Galoro - A vacina é a mais importante forma de prevenção. Contra as hepatites do tipo A e B, entretanto quem se vacina para o tipo B, se protege também para hepatite D, e está disponível gratuitamente no SUS. Para os demais tipos de vírus não há vacina. A vacinação para a Hepatite B foi disponibilizada para a população brasileira a partir de 1991 e atualmente sua cobertura vacinal atinge cerca de 50% da população em geral, com maior taxa nas populações mais jovens e decréscimo gradativo para mais idosos, resultando em grande exposição de adultos jovens ao vírus. Já a vacinação para a Hepatite A, também disponível no calendário anual de imunização do Sistema Público brasileiro, também apresenta baixa cobertura vacinal, com cerca de 50% da população jovem vacinada.

L – A gravidade pode variar, desde a tipo A, que evolui para a cura espontaneamente (raramente levando a óbito); e as de tipos B e C, que podem evoluir para forma crônica, a cirrose hepática e até para o

câncer. Hoje em dia há medicamentos que conseguem reverter mesmos os quadros mais graves?

Galoro - Menos de 1% dos casos de Hepatite A evoluem para hepatite fulminante, que é a condição mais grave, podendo levar a óbito a metade dos acometidos, sendo muitas vezes indicado o transplante hepático. As hepatites B e C podem evoluir para cirrose hepática, onde o tecido do fígado fica fibroso e deixa de realizar tarefas primordiais para o organismo, como o processamento de nutrientes e medicamentos, a fabricação de proteínas e a produção da bile, que atua na digestão. Por último, pacientes com cirrose hepática tem maior chance de ter hepatocarcinoma, que é um tipo de câncer do fígado, bastante agressivo e que pode causar a morte. Os vírus A e E apresentam apenas formas agudas de hepatite, que significa que o indivíduo pode se recuperar completamente, sem tratamento específico, apenas com sintomáticos e repouso. Já as hepatites B e C podem se tornar crônicas e neste caso estão indicados os tratamentos. Felizmente hoje existem diferentes opções de tratamento, com boa eficácia e relativamente poucos efeitos colaterais, com drogas como Interferon, Alfapeguinterferona, Entecavir, Tenofovir, entre outras. O tratamento está disponível na rede pública.

L - Cada tipo de hepatite pode receber um tratamento diferente?

Galoro - Sim, o tratamento é específico para cada tipo de hepatite, variando conforme o vírus, o paciente e sua evolução. O Ministério da Saúde disponibiliza manuais técnicos para o tratamento das Hepatites B e C, com fluxogramas de orientação da equipe de saúde para cada uma das situações clínicas.

L – Como é a fidelidade ao tratamento, que pode levar até anos? O abandono do tratamento depois da melhora clínica pode levar ao ressurgimento da doença?

Galoro - O tratamento das Hepatites B e C tem muitas variáveis, conforme o tipo de vírus, quadro clínico e a resposta às medicações. Tem duração mínima de alguns meses, mas pode se prolongar por anos. Os efeitos colaterais são comuns e compreendem cansaço, dores musculares e articulares, emagrecimento, cefaleia, irritabilidade, febre, entre outros. Apesar deles, a taxa de abandono varia em torno de apenas 5%. Mesmo quando o tratamento é realizado corretamente, uma quantidade significativa de pacientes não obtém a Resposta Viral Sustentada (RVS), ou seja, pacientes voltam a ter a presença de vírus circulante após a suspensão do tratamento. Para pacientes que interrompem o tratamento, o reaparecimento do vírus é mais frequente e pode levar às complicações da Hepatite.

L – Qual a diferença entre os testes sorológicos, os de biologia molecular e os testes rápidos oferecidos pela rede pública para o diagnóstico da hepatite?

Galoro - O diagnóstico é feito através de exames laboratoriais, como sorologias e testes de biologia molecular, que detectam o vírus no organismo. As sorologias levam de 30 a 60 dias para se tornarem positivas, após o contágio, pois dependem da produção de anticorpos pelo organismo, enquanto os testes de biologia molecular podem detectar o vírus circulante de forma mais precoce, com poucos dias após a infecção. Embora hoje já haja testes rápidos de biologia molecular, os utilizados hoje para as hepatites compreendem Imunoensaios para detecção de antígenos e anticorpos das Hepatites. As características de desempenho destes testes variam conforme o fornecedor e são causas importantes de variação na interpretação de seus resultados, devendo ser avaliados previamente pelos laboratórios que desejam implantá-los em suas rotinas.

7

8

9

10

Edificar, ampliar ou reformar é condição inerente para o crescimento e desenvolvimento dos laboratórios, seja no mercado local ou no regional.

A liberdade econômica declarada na lei dos direitos a ela contém normas de proteção à livre iniciativa e ao livre exercício de atividades econômicas, no limite desta lei, claro.

O poder constituído pelo agente público ou autoridade pública não pode gerar ônus de abuso de autoridade, nem prejudicar outrem ou beneficiar diferente e distintamente os que não estão amparados por estes benefícios, assim como não pode incluir o mero capricho ou a mera satisfação pessoal.

A Secretaria Especial de Previdência e Trabalho do Ministério da Economia – SEPRT, por intermédio da Norma Regulamentadora de número 24, que dispõe sobre as condições de higiene e de conforto nos locais de trabalho, ou seja, nos laboratórios e nos seus postos de coleta, não pode de maneira alguma ser relegada ou meramente desconsiderada no cenário da CP 724:19 da ANVISA.

Todos os estabelecimentos de serviços de saúde são alcançados pela NR 24 e isso inclui os laboratórios e seus postos de coleta. Como consequência deste provimento, é o mínimo se esperar que não ocorra nenhum tipo de confronto entre as especificações da norma sanitária proposta pela ANVISA na CP 725:19 com as requeridas pela norma trabalhista contida na NR 247.

Os laboratórios são hipossuficientes diante da regulação que os alcança e assim não devem ser subjugados ao atendimento de conflitos normativos que devam cumprir para realizarem suas atividades econômicas no mercado.

A convergência normativa é também um fenômeno naturalmente esperado, já que a existência dela é o que se objetiva com a publicação das normas, sejam elas sanitárias ou trabalhistas.

Estes princípios introdutórios estão aqui descritos para que possam apoiar nossas propostas à Consulta Pública 725 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA referente ao regulamento, elaboração, análise e aprovação de projetos de laboratórios, postos de coleta e outros serviços de saúde.

A proposta da ANVISA que se encontra em seu site, anvisa.gov.br, receberá sugestões até o dia 08 de

novembro de 2019, decorrentes no prazo de 45 dias contados após 7dias da publicação do texto no DOU – Diário Oficial da União.

Pouco tempo para manifestar sugestão para um tema tão impactante no futuro do laboratório? Sim, estes dias não são os suficientes para que a proposta da ANVISA seja analisada individual ou coletivamente. No entanto, este é o prazo e o que se deve fazer é cumpri-lo com antecedência.

A alternativa, isto é, não participar da CP 725:19 da ANVISA, é ainda de maior risco, gravidade e severidade para todos os que empreendem ou querem crescer, ampliar ou diversificar suas operações no mercado local ou regional.

A proposta da ANVISA contém a seguinte forma organizativa em seu texto:

1 – Descreve, por artigos, os requisitos sanitários que devam ser atendidos por quem se propuser a edificar, reformar ou ampliar a área física de laboratório, posto de coleta ou outro serviço de saúde;

Para isso são oferecidos 123 artigos que requerem a conformidade com 35 normas técnicas da Associação Brasileira de Normas Técnicas – ABNT, de acordo com o artigo 119.

Não é esperado que profissionais de saúde estejam com competência suficiente para opinarem diante deste universo da engenharia; ocorre que este universo é o que impactará no custeio da obra – e isso pode não favorecer a liberdade econômica ou exigir esforço econômico excessivo, além do razoável ou que chame pelo endividamento.

2 - Por intermédio de anexos ao texto dos artigos, a CP 725:19 a ANVISA apresenta a “lista de atividades dos serviços de saúde”.

Procurado no artigo 3, dos termos e das definições, não aparecem ambos para serem aplicados ao anexo I – Lista das atividades dos serviços de saúde.

Consultado este anexo I da CP 725:19 da ANVISA, é fácil de se encontrar a unidade “apoio ao diagnóstico”, que em seus números 15 e 16 descrevem as atividades para os laboratórios de anatomia patológica e citopatologia e para os laboratórios de patologia clínica.

Numa simples leitura desta lista de atividades dos serviços de saúde, ressalvando-se que do posto de vista sanitário e não outro, é verificável

Área física do laboratório e do seu posto de coleta:impactos da regulamentação sanitária na atividade econômica

tiburciohumberto@msn.com

Dr. Humberto Marques TibúrcioCRF MG 32 16 – TEACSBACPresidente do SindLab – Sindicato dos Laboratórios de Minas GeraisCoordenador do GMQL – Grupo Mineiro da Qualidade no LaboratórioGestor do ABNT CB36 Comitê Brasileiro de Análise Clínicas e Diagnóstico In VitroVice-Presidente da Regional de Minas Gerais da SBAC

que a acompanhará? Vê-se que não é uma situação de segurança para o futuro dos laboratórios e que poderá requerer ainda mais dedicação e gastos financeiros para que a adequação seja feita.

Convém deixar aclarado que a lista de atividades dos serviços de saúde, número 105 e 16, poderá ter outros impactos no ambiente setorial, como, por exemplo, nas inspeções sanitárias ou na limitação das atividades.

Veja um exemplo no número 16. A primeira atividade proposta pela ANVISA CP 725:19 e “16.1 – receber ou proceder à coleta de material”: não se considera aqui, entre outros, o aconselhamento ao paciente, o fornecimento de instruções de preparo do paciente ou de coleta, armazenamento ou transporte da amostra coletada pelo paciente; em contrapartida, acrescenta uma nova atividade para os laboratórios: “16.8 – prestar assistência nutricional ao paciente”. Quais são os processos que contemplariam esta nova atividade laboratorial?

3 - No anexo II do texto da CP 725:19 da ANVISA se encontra a lista de ambientes e unidades.

Considerando o disposto no artigo 3 desta CP da ANVISA

I – AmbienteII – Ambiente de apoioV – ÁreaVI – BoxeXXIV – SalaXXV – Segurança do pacienteXXVI – Serviço de saúdeA unidade funcional “3 – Apoio ao diagnóstico –

Análises clínicas”, com a atividade “16 – Patologia clínica estão previstas na proposta da ANVISA descrita na CP 725:19; os seguintes, pelo menos:

3.1 - Itens 16.3, 16.5 e 16.7Sala de análises – Ambiente obrigatório3.2 - Infraestrutura mínima necessáriaBancada com pia por tipo de análise requerente.Como são requeridos 8 tipos de análises, o

laboratório que for atender a estes terá 8 pias.3.3 - Infraestrutura mínima necessária técnicaA sala de análise de imunologia deve ter câmara de

imunofluorescência. Observa-se que o verbo é “deve” e, portanto, obrigatório.

O serviço de bioquímica, uma área de eletroforese, observe que faltou o verbo e o tempo verbal apropriado para obrigar, “deve, ou para facultar, “pode”.

Não há dificuldade em compreender o grau de dificuldade e a exigibilidade de tempo concedido pela ANVISA para o envio de sugestão ao texto da CP 725:19, bem como o grau e tipo de esforço técnico, operacional e financeiro que são requeridos para prover a oferta de sugestão.

Convém acrescentar a importância da participação individual sem que haja planos ou viabilidades de crescimento, mas chegará o dia da reforma quando encontraremos estes requisitos sanitários para serem vencidos.

Para participar, acesse o site da ANVISA na internet em “anvisa.gov.br”, clique em consulta pública e escolha a de número 725. Isso abrirá o formulário eletrônico.

Referências1- Brasil, Lei 13.874, 20 de setembro de 2.0192- Brasil, Lei 13.869, 05 de setembro e 2.0193- ANVISA, RDC 32, 13 de outubro de 2.0054- ANVISA, RDC 63, 25 de novembro de 2.0115- ANVISA, RDC 20, 10 de abril de 2.0146- ANVISA, RDC 50, 21 de fevereiro de 2.0027- ANVISA, RDC 222, 28 de março de 2.0188- Norma Regulamentadora 24, 23 de setembro

de 2.019

Opinião

a ausência do “posto de coleta”. Ora, o PC está regulado sanitariamente pela própria ANVISA por intermédio da RDC 302:05 – Funcionamento de Laboratórios Clínicos. Na proposta da CP 725:19, teria sido excluído ou esquecido?

O fato é que, do ponto de vista sanitário, sem a previsão das atividades que serão desenvolvidas no PC, o único prejudicado será o laboratório. A inclusão das atividades sanitárias que são exercidas no PC entre as sugestões à ANVISA é uma alternativa que deve ser considerada para que os laboratórios não fiquem no prejuízo desta falta.

Ocorre aqui um fenômeno relevante: qual é a garantia de acolhimento pela ANVISA desta sugestão e do conteúdo

11

12

Estudo

Uma microbateria inédita desenvolvida por pesquisadores do Instituto de Química de São Carlos (IQSC) da USP e da Universidade Harvard promete levar mais segurança a uma série de dispositivos médicos. Produzida a partir de gelatina vegetal, a tecnologia é menos tóxica que as baterias tradicionalmente utilizadas na área da saúde, feitas de prata ou lítio. O novo dispositivo pode ainda ser ingerido sem riscos ao paciente ou até mesmo descartado em lixos orgânicos e no meio ambiente.

Por serem fabricadas com materiais nocivos aos seres humanos, as baterias convencionais estão entre as principais preocupações dos implantes médicos. “Caso elas vazem dentro do paciente, sérios danos podem ser causados, como a perfuração do esôfago e intestino, além de graves queimaduras. A ideia foi desenvolver uma bateria mais segura e composta por elementos abundantes no meio ambiente”, explica Graziela Sedenho, doutoranda do IQSC e uma das autoras do trabalho.

Revestida de silicone - material totalmente biocompatível, a nova bateria é feita a base de agarose, um biopolímero constituído de açúcar, que pode ser extraído de algas marinhas. Vendido comercialmente como gelatina vegetal, o produto é responsável por manter a estrutura da bateria e foi escolhido por ser amplamente disponível, mecanicamente versátil, seguro para consumo humano, estável à temperatura corporal e de baixo custo. Com cerca de R$ 4, é possível comprar agarose para produzir até 700 microbaterias.

Mais segura e sustentável, a nova tecnologia poderá ser utilizada, por exemplo, para alimentar pílulas ingeríveis em exames de endoscopia, além de biossensores e microchips implantáveis, capazes de avaliar as condições da flora intestinal, detectar bactérias e monitorar os níveis de glicose no sangue. Esses produtos fazem parte de uma nova linha de dispositivos em desenvolvimento que deve ganhar cada vez mais espaço na medicina, uma vez que são

USP e Harvard criam bateria feita de gelatinapara uso na área médica

menos invasivos e mais precisos que os exames já conhecidos. No futuro, a ideia é que a bateria possa ser aplicada em equipamentos cada vez maiores, como marca-passos e aparelhos eletrônicos em geral.

Como funciona? – Para viabilizar a produção de energia, os cientistas investigaram o desempenho de duas moléculas eletroquimicamente ativas compostas por, principalmente, três elementos abundantes na natureza: carbono, nitrogênio e hidrogênio. Essas moléculas foram sintetizadas em parceria com os pesquisadores norte-americanos e inseridas na gelatina, onde passaram a reagir e gerar eletricidade. “O maior desafio foi identificar compostos seguros para serem utilizados nas baterias e, que ao mesmo tempo, apresentassem propriedades específicas, as quais chamamos de redox. Felizmente, a natureza nos fornece alguns desses compostos. Muitos deles, inclusive, são encontrados nas próprias células dos seres humanos e vêm sendo estudados pelo nosso grupo de pesquisa há mais de 10 anos”, conta Frank Crespilho, professor do IQSC e coordenador do estudo.

Para esse tipo de aplicação, as moléculas devem seguir alguns critérios, entre eles, ser solúvel em água, quimicamente estável, garantindo sua estabilidade, além de apresentar reação química reversível, o que significa que elas devem favorecer o carregamento e o descarregamento da bateria. Embora existam algumas moléculas que atendam a esses requisitos, o estudo precisou superar outro desafio: “Nós conseguimos desenvolver essa bateria com compostos químicos similares aos encontrados no corpo humano”, afirma Sedenho, que passou um ano em Harvard colaborando com os pesquisadores norte-americanos e teve sua pesquisa financiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP).

Os sistemas microeletrônicos utilizados na área médica são projetados para serem

alimentados por microbaterias, como é o caso da nova tecnologia feita a base de gelatina, capaz de gerar em torno de 0,75 volts. Essa bateria é pioneira na literatura científica em termos de utilização sustentável de energia para alimentar, de forma segura, dispositivos biomédicos. Os pesquisadores dizem que sua voltagem e corrente elétrica podem ser facilmente ajustadas de acordo com a aplicação pretendida. Com apenas uma carga, a nova bateria é capaz de fornecer eletricidade para um biossensor ingerível por, aproximadamente, 100 horas. “Precisamos aliar eficiência com sustentabilidade”, reitera Crespilho, que também é vice coordenador do Instituto de Estudos Avançados (IEA) - Polo de São Carlos.

Reconhecimento no exterior – Os resultados obtidos com o novo dispositivo geraram o artigo científico Non-corrosive, low-toxicity gel-based microbattery from organic and organometallic molecules, publicado na Journal of Materials Chemistry A, revista britânica da área de energia. Considerada uma “green battery” (bateria verde) devido a seu caráter sustentável, a tecnologia se encaixa no conceito conhecido como economia circular, processo em que devolvemos um produto utilizado para a sua origem. No caso da bateria desenvolvida pelos pesquisadores da USP e Harvard, ela seria enviada de volta à natureza, local onde os compostos que lhe dão “vida” estão presentes.

Texto e fotos: Henrique Fontes – Assessoria de Comunicação do IQSC/USP

Graziela e Frank desenvolveram estudo em parceria com pesquisadores de Harvard. Foto: Henrique Fontes/IQSC

Mais sustentável e menos tóxica que as baterias convencionais, tecnologia aumentará segurança de dispositivos eletrônicos

utilizados em exames e implantes.

Segundo Crespilho, a bateria já está pronta para ser fabricada, partindo do protótipo em funcionamento. Agora, a ideia dos pesquisadores é explorar a utilização de novos compostos cada vez mais baratos e abundantes, além de trabalhar no design e miniaturização da bateria. “Esperamos transferir essa tecnologia para a sociedade o mais breve possível. Já estamos recebendo contatos de algumas empresas visando sua comercialização, ou seja, ela está muito próxima da aplicação no dia-a-dia”, finaliza o professor.

13

14

Opinião

Dr. Wilson Shcolnik Presidente da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML), Diretor da Câmara Técnica da Associação Brasileira de Medicina Diagnóstica (Abramed)e Relações Institucionais do Grupo Fleury

presidente@sbpc.org.br

Canal Direto. Para frente e avante!Encerramos com sucesso absoluto mais

uma edição de nosso congresso e ficamos muito felizes com os resultados alcançados no 53º CBPC/ML.

No momento em que o país ainda busca a retomada do crescimento econômico, mantivemos o índice de mais de 4 mil congressistas a quem proporcionamos atividades científicas e sociais de alto nível, conforme já é tradição na SBPC/ML.

Fomos prestigiados com a presença de

profissionais e laboratórios estrangeiros, além de autoridades governamentais, que teceram elogios ao nosso evento, estrutura e programação científica.

Houve destaque para atividades do PALC e do Programa de Indicadores Laboratoriais, motivo de grande orgulho para nossa Sociedade. É o CBPC/ML expandindo fronteiras e fazendo jus ao título de maior evento do setor de medicina laboratorial da América Latina.

Fechamos com um importante fórum sobre

inovação que nos remete a um futuro de sucesso para o nosso setor, e está muito mais próximo do que imaginamos. A discussão demonstrou total aderência com o tema do congresso “A Patologia Clínica/Medicina Laboratorial fazendo o futuro acontecer”.

Daremos continuidade ao trabalho realizado até aqui, orgulhosos de nossos resultados e certos de que a 54ª edição do CBPC/ML, que acontecerá em São Paulo no próximo ano, irá superar as expectativas mais uma vez.

Prevenção

A próstata é uma glândula de aproximadamente 25 gramas, no adulto jovem, que fica abaixo da bexiga e na frente do reto (parte terminal do intestino). A sua função está relacionada à reprodução (produção do líquido ejaculado) e ao prazer sexual (orgasmo), além de atuar como barreira às infecções e manter a continência urinária.

O câncer de próstata é a neoplasia sólida mais comum e a segunda maior causa de óbito oncológico no sexo masculino. É o câncer mais incidente nos homens (excetuando-se o câncer de pele não melanoma) em todas as regiões do país.

Novembro Azul e a prevenção do câncer de próstataSegundo dados do Instituto Nacional do

Câncer (INCA), haverá mais de 68.000 novos casos este ano no Brasil, enquanto nos Estados Unidos, segundo a Sociedade Americana do Câncer, a estimativa é de 174.650 novos casos e 31.620 óbitos em 2019.

É considerado um câncer da terceira idade, isto é, em três quartos dos casos no mundo manifesta-se a partir dos 65 anos. O aumento da incidência no Brasil pode ser justificado pela evolução dos métodos diagnósticos (exames), pela melhoria na qualidade dos sistemas de informação e também pelo aumento na expectativa de vida.

O INCA e a Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) destacam a alta incidência do câncer de próstata e, assim, ressaltam a importância da consulta médica, que tem como objetivo o diagnóstico precoce. Lembramos que nos estágios iniciais a doença não manifesta qualquer sinal ou sintoma, justificando assim uma visita ao consultório do Urologista, que fará um histórico clínico detalhado, somado ao toque prostático e solicitação dos exames necessários, dentre os quais o famoso PSA (antígeno prostático específico), que podem sugerir a suspeita de um câncer. A confirmação do diagnóstico faz-se por uma biópsia de próstata.

Os fatores de risco para Câncer de Próstata são: idade, homens de raça negra, obesidade, hábitos alimentares ricos em gorduras, sedentarismo e fator familiar (quando se tem um parente de primeiro grau com câncer de próstata, a probabilidade é de até duas vezes maior; e para aqueles que tem dois parentes de primeiro grau, essa probabilidade é de até seis vezes maior).

A SBU recomenda que homens com mais de 50 anos procurem um Urologista, para avaliação individualizada. Homens da raça negra ou com parentes de primeiro grau com câncer de próstata devem começar aos 45 anos. O rastreamento deverá ser realizado após ampla discussão de riscos e potenciais benefícios, em uma decisão compartilhada com o paciente.

Ressaltamos que hoje faz-se um diagnóstico de câncer de próstata a cada 7 minutos, um óbito pela doença a cada 40 minutos, 25% dos portadores de câncer de próstata morrem devido a doença e 20% dos pacientes com câncer de próstata são diagnosticados em estágios avançados.

Quando os sintomas começam a aparecer, 95% dos casos já estão em fase adiantada. Não é possível evitar a doença, mas é possível diagnosticá-la precocemente e, desse modo, as chances de cura são maiores – superiores a 90 %.

Segundo a SBU, muitos homens têm “medo” do diagnóstico de câncer, mas os urologistas enfatizam que a medicina tem evoluído para proporcionar aos pacientes tratamentos menos invasivos e cada vez mais eficazes.

Novidades em exames de imagem são incorporadas ao cotidiano, como a ressonância magnética multiparamétrica, que torna mais precisas as indicações de biópsias, evitando procedimentos desnecessários ou o PET CT com PSMA, que pode rastrear doenças metastáticas de pequeno volume em locais incomuns.

Os tratamentos estão sendo personalizados e, para isso, prioriza-se o maior número de informações sobre o tumor, como: volume; extensão e grau de agressividade do tumor prostático, além de considerar a perspectiva de vida do paciente, doenças associadas, valor do PSA e exames de imagem. Desse modo, evitam-se tratamentos agressivos e desnecessários para doenças de baixo risco de progressão.

Em minha opinião, todos os homens devem ser esclarecidos sobre o câncer da próstata e suas implicações. Jamais podemos deixar de diagnosticá-lo em homens saudáveis e, assim, discutir a melhor opção terapêutica. Deixar o câncer se manifestar espontaneamente é um grande risco e sofrimento para o paciente e sua família, considerando a evolução e potencial agressividade desse tumor.

*Dr. Marco Aurélio Lipay é Doutor em Cirurgia (Urologia) pela UNIFESP (Universidade Federal de São Paulo), Titular em Urologia pela Sociedade Brasileira de Urologia, Membro Correspondente da Associação Americana e Latino Americano de Urologia e Autor do Livro “Genética Oncológica Aplicada a Urologia”

15

16

Relacionamento Wama Diagnóstica:Tel: +55 16 3377.9977 SAC: 0800 772 9977

wamadiagnostica.com.bratendimento@wamadiagnostica.com.br

facebook.com/wamadiagnosticalinkedin.com/wamadiagnostica

instagram.com/wamadiagnostica

Teste rápido sangue oculto fecal. Wama diagnóstica. Sem dieta!!!A presença de sangue nas fezes pode ser

uma manifestação precoce de câncer no trato gastrointestinal e é frequentemente investigada em pacientes portadores de anemia por deficiência de ferro. Portanto, a detecção de sangue nas fezes é uma importante ferramenta para o diagnóstico e acompanhamento de certas doenças como essas. Sangramentos anormais podem ocorrer de qualquer local, desde o estômago até o reto. O câncer colorretal é o terceiro tipo de câncer mais comum e a quarta causa de morte por câncer no mundo, com 1,2 milhões de novos casos e 600.000 mortes estimadas por ano. No Brasil, estima-se o aparecimento de 35.000 novos casos e 15.000 mortes por ano. A maioria dos casos se desenvolve a partir de um pólipo adenomatoso benigno cujo crescimento lento pode ultrapassar 10 anos. Esse longo período permite que muitas das lesões sejam detectadas e removidas em um estágio precoce. Somente 5% dos pólipos tornam-se malignos.

O teste para sangue oculto auxilia na detecção do câncer gastrointestinal e

pólipos adenomatosos sangrantes através da identificação do sangue oculto nas fezes para posterior investigação por colonoscopia. Diversos são os métodos utilizados para detectar a presença de sangue oculto nas fezes.

O kit Imuno-Rápido SANGUE OCULTO FECAL da WAMA Diagnóstica é um teste imunocromatográfico de fase sólida de ótima sensibilidade e especificidade que utiliza uma combinação de anticorpos monoclonais anti-hemoglobina humana. Por ser um teste que

utiliza anticorpos monoclonais anti-hemoglobina humana, não existe a necessidade de dieta do paciente para coleta da amostra.

Imuno-Rápido Sangue Oculto Fecal- Utiliza anticorpos monoclonais altamente

purificados.- Altíssima especificidade: sem interferência

alimentar (SEM DIETA!).- Não invasivo.- Fácil execução.- Sem necessidade de preparo prévio do

paciente.- Apresentação: 10, 20, 40 e 80 testes.- Registro no Ministério da Saúde (nº

10310030084).- Assessoria técnica e científica para todo o

Brasil.

Apresentamos a nossa plataforma LumiraDx, com um destaque especial, realizando a demonstração dos testes simulados, gerando

Pré-lançamento da Plataforma LumiraDx A LumiraDx Brasil, participou do 53º

Congresso Brasileiro de Patologia Clínica/ Medicina Laboratorial - SBPC realizado no Centro de Convenções Sul América na cidade do Rio Janeiro no período de 24 a 27 de setembro de 2019, realizando o pré-lançamento da Plataforma LumiraDx.

O 53º Congresso SBPC contou com a audiência de mais de 4000 visitantes, participando os principais líderes de opinião, profissionais médicos, diretores de laboratórios, farmacêuticos, biomédicos, biólogos, entre outros.

Um dos temas mais abordados foi a utilização de testes Point of Care Testing – POCT como tendência mundial abrindo novas fronteiras no Diagnóstico Remoto.

muito interesse principalmente pela simplicidade de manuseio, agilidade e o promissor portfólio de testes que virão a seguir.

A partir de março de 2020, serão realizados workshops nas principais cidades do Brasil, como: São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Salvador, Manaus e Porto Alegre. Nestes eventos buscaremos agregar os clientes alvo e referências neste segmento, os quais irão discutir a importância da realização do teste INR e D-Dímero em plataforma POCT e estudos de correlação com equipamentos core labs.

Valor diagnóstico do teste de Dímero-D na Trombose Venosa Profunda (TVP)Estudos mostram a confiabilidade do

teste de Dímero-D como um teste de extrema importância para a exclusão da suspeita de TVP e EP. Para isto, o ensaio deve apresentar alto valor preditivo negativo e valor de corte devidamente comprovado em estudos clínicos.

A TVP é a terceira doença cardiovascular mais comum em todo o mundo. Cerca de 80% dos casos são assintomáticos, que pode progredir para um quadro mais grave, a Embolia Pulmonar (EP). Mais de 60% dos casos de EP são fatias e nem sempre detectados a tempo para a reversão do quadro.

Wells et al. elaboraram um modelo de classificação do paciente, baseando-se em sinais e sintomas, fatores de risco e diagnósticos alternativos, estimando assim a probabilidade pré-teste em baixo, moderado e alto risco para TVP. Em pacientes com baixa probabilidade de TVP, o teste de Dímero-D (DD), quando negativo, tem valor preditivo negativo suficiente para reduzir a necessidade de outros exames de imagem, além disto, o uso de critérios clínicos associado ao DD tem boa relação custo-benefício, diferente dos casos de pacientes com alta probabilidade para TVP ou EP, cuja a utilidade do DD é questionável.

O dímero-D é um do produto da degradação da fibrina e está presente em qualquer situação na qual haja formação e degradação

www.cqc.com.brvendas@cqc.com.br+55 (19) 33033800+55 (65) 36424387+55 (67) 33274566

de Dímero-D variam de tal forma que sua utilidade diagnóstica tem sido questionada.

Para garantir que o laboratório esteja oferecendo a melhor ferramenta diagnóstica, deve-se atentar aos seguintes pontos: Valor de corte seguindo os requisitos do CLIS (H59-A) de VPN > 98%, Sensibilidade > 97%; Estudo clínico multicêntrico comprovando seu ponto de corte de exclusão; Esteja disponível para o hospital 24 horas/ 7 dias

O estudo DiET, estudo multicêntrico internacional e prospectivo (seguindo as regras do CLSI H59-A), comprovou a excelente performance do reagente de Dímero-D da Stago. O STA®-Liatest® D-Di é um reagente com uma excelente performance, garantindo 100% de Valor Preditivo Negativo (VPN) para exclusão da TVP e 99,7% para exclusão da EP

O CQC Tecnologia em Sistemas Diagnósticos preocupada em fornecer sempre produtos de alta qualidade e performance do mercado, em parceria com a Stago, oferece um sistema confiável de dosagem de Dímero-D sendo reagentes Líquidos com ótima estabilidade on board, pronto para uso, pré-calibrado e completamente automatizado.

de trombo, não sendo, portanto, um marcador específico de TVP. Porém, como um marcador de exclusão está bem estabelecida sua importância.

Existem inúmeros ensaios de DD com diferentes metodologias no mercado. É de suma importância que o laboratório decida o melhor método para liberar resultados precisos e tragam o custo benefício esperado. Diversos são os métodos de quantificação de Dímero-D, incluindo: ensaios semi-quantitativos de látex, imunoensaios turbidimétricos, e imunoensaios enzimáticos. Entretanto, as faixas de sensibilidade e a especificidade do resultado

17

18

Opinião

Dr. Irineu GrinbergEx-Presidente da SBACDiretor da Lab Farm Consultirineugrinberg@gmail.com

CP 725 - RDC 50 – RevisãoEm 17/09/2019 a ANVISA publicou a

Consulta Pública Nº725, abrindo espaços para sugestões à revisão da RDC 50, que estabelece conceitos e parâmetros relacionados aos espaços físicos dos estabelecimentos de saúde.

A seção II que visa os aspectos de abrangência do novo texto da RDC 50, quando focada nos Laboratórios de Análises Clínicas deveria priorizar, na análise desses estabelecimentos, em primeiro lugar seus portes:

Existem no país aproximadamente 10.000 estabelecimentos que executam testes laboratoriais. 90% deles de pequeno e médio porte, distribuídos em cerca de 5.000 municípios, em estruturas de, no máximo, 100 metros quadrados, a maioria em pontos comerciais ou residências adaptadas às finalidades laboratoriais. Esses estabelecimentos são responsáveis pela recepção de aproximadamente 70% dos exames solicitados no país e executam, em suas dependências a grande maioria, remetendo os restante para serviços de apoio laboratorial, cerca de meia dúzia de grandes corporações especializadas na realização dos exames de mais baixa solicitação, ou daqueles que necessitam equipamentos mais dispendiosos, ou de execuções revestidas de maior complexidade.

Os laboratórios de pequeno ou médio porte realizam, portanto, aqueles exames que podem ser considerados os de mais simples execução, ou aqueles que, pelo número de solicitações, compensam a aquisição, aluguel ou comodato dos equipamentos.

Os sistemas fechados favorecem a diminuição e simplificação da área física, pois a miniaturização das plataformas e interfaciamentos colaboram na diminuição da área física. Os resultados dos exames, após liberação técnica são encaminhados à recepção do laboratório ou ao cliente médico ou paciente via web. São tecnologias da informação, disponíveis a todos os laboratórios, inclusive aos de porte mínimo.

Portanto, é de pleno conhecimento que as instalações desses estabelecimentos não poderão estar enquadradas aos mais completos níveis de exigência em estrutura física. Entretanto fundamentam 70% dos diagnósticos clínicos e 90% dos critérios de cura de enfermidades, ou alta hospitalar.

Fica também evidenciado que em situações como as acima citadas, muitos desses estabelecimentos não poderão estar localizados em instalações que primam pelos

mais avançados níveis de estrutura física e nem deles essas exigências poderiam ser pautadas.

Ao oferecerem qualidade comprovada em seus laudos (RDC 302) e garantirem a segurança do paciente como formas primordiais de trabalho, alguns itens voltados às instalações físicas podem e devem ser tolerados, e o cumprimento das exigências legais postergados.

Evidente está que as novas estruturas de saúde deverão estar o mais perto possível dos níveis ideais, entretanto há que se ter compreensão e tolerância com exames executados com qualidade e segurança.

Os serviços públicos que os regulam e fiscalizam tem a mesma paternidade daqueles que remuneram um hemograma a R$ 4,11 e uma glicemia ou outras dosagens bioquímicas a R$ 1,85.

Portanto, atenção e vigilância são absolutamente necessários para que seja evitado o surgimento de mais um frequentador na fila dos problemas que incidem nos pequenos e médios laboratórios, apesar dos incalculáveis benefícios que conduzem a todos os usuários e à cadeia do diagnóstico.

Exame CGT

Peça importante para casais em fase de planejamento familiar, o CGT é um teste de rastreamento genético baseado no sequenciamento massivo validado clinicamente. Em outras palavras, um exame de DNA que rastreia possíveis mutações nos genes dos pais e que pode identificar um potencial risco de que um futuro bebê nasça com doenças genéticas recessivas.

O exame, que deve ser realizado antes da gravidez, analisa por meio da tecnologia de sequenciamento de nova geração (NGS), mutações mais frequentes envolvidas em doenças como a fibrose cística, anemia falciforme, atrofia muscular espinhal, síndrome do X frágil, entre muitas outras. “Usualmente, os portadores de mutações genéticas recessivas são saudáveis e não manifestam a doença, mas quando ambos os componentes do casal são portadores de uma alteração no mesmo gene, o risco de seus descendentes apresentarem uma doença recessiva alcança uma taxa de 25%”, explica Nelson Gaburo gerente geral do DB Molecular, unidade do Diagnósticos do Brasil, laboratório exclusivo de apoio que oferece o mais alto padrão de qualidade e serviços de excelência na área.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a estimativa global de incidências de doenças genéticas é de 10 a cada 1.000

Novo teste de compatibilidade pode identificar o risco de 6 mil doenças hereditárias

nascimentos. Por esse motivo, a realização do teste CGT é indicada para casais que pretendem engravidar com planejamento familiar, para descartar o risco de transmitir possíveis doenças aos futuros filhos de casais consanguíneos, que por compartilharem informação genética possuem um risco aumentado de transmitir doenças recessivas. Por fim, o teste também é indicado antes da realização de um tratamento de reprodução humana assistida com gametas próprios ou doados, para ajudar a determinar o melhor protocolo e prevenir o risco de doenças genéticas.

O Teste de Compatibilidade Genética possui uma sensibilidade de 98% e é realizado através de uma simples coleta de sangue. Em caso de resultado positivo, quando apenas uma pessoa do casal tem a mutação não há risco

de os filhos desenvolverem a doença, embora possam ser portadores, como um dos pais. Se os dois são portadores de uma mutação no mesmo gene, o bebê terá 25% de chances de receber em sua carga genética o gene mutante, e o casal poderá optar pelo PGT-M com gametas próprios, doação de gametas ou adoção. O resultado negativo indica que a pessoa não é portadora de nenhuma das mais de 6.000 alterações analisadas, restando apenas um pequeno risco residual relativo às doenças não incluídas no teste. “Cerca de 20% da mortalidade infantil nos países desenvolvidos está relacionada a transtornos hereditários, e a maior parte dessas alterações não apresenta casos anteriores no histórico da família. Apesar de não possuírem cura conhecida, graças ao Teste de Compatibilidade Genética, essas doenças, muitas vezes graves, podem ser evitadas”, completa Nelson Gaburo.

Se porventura o casal for diagnosticado com a mesma mutação genética, medidas podem ser tomadas para prevenir o risco do desenvolvimento de doenças hereditárias graves, entre elas a utilização de óvulo ou espermatozoide de doadores que não tenham a alteração em questão e o tratamento de diagnóstico genético pré-implantacional (PGD), que requer realização de fertilização in vitro.

19

20

processadas manualmente, bem como em plataformas de automação, que permitem uma alta taxa de transferência com mínimo manuseio. O CX NIMBUS® e o CX STARlet, também desenvolvidos pela Greiner Bio-One, combinam as vantagens da automação com uma metodologia inteligente, eficiente e precisa para a triagem e genotipagem simultâneas do Papilomavírus Humano.

Os produtos atendem a todos os requisitos das leis e normas exigidos pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para produtos e equipamentos para diagnóstico in vitro.

Para mais informações, entre em contato: info@br.gbo.com, ou acesse: www.gbo.com.br

www.gbo.com

PapilloCheck® da Greiner Bio-One contribui para aprevenção de câncer no colo do útero

A infecção persistente com o carcinogênico Papilomavírus Humano (HPV) é encontrada em praticamente todos os casos de câncer no colo do útero. De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), à infecção persistente por subtipos oncogênicos do vírus HPV (Papilomavírus Humano), especialmente pelos subtipos HPV-16 e HPV-18, resultam em cerca de 70% dos cânceres cervicais. Com a existência dos subtipos classificados como baixo risco, a detecção da genotipagem do HPV identifica os pacientes com maiores riscos de desenvolver câncer cervical e lesões precursoras de alto grau.

Essa detecção pode ser realizada com o kit PapilloCheck®, um teste para diagnóstico baseado na análise de DNA para identificação e genotipagem simultânea de 24 subtipos diferentes de HPV. Destes, 18 são classificados como de alto risco e 6 como de baixo risco,

sendo esses últimos, os agentes causadores de verrugas benignas.

O PapilloCheck® permite o diagnóstico rápido (menos de 5 horas) e, com uma sensibilidade de 98%, detecta pacientes colonizados com subtipos de HPV que ainda não apresentam quadros clínicos ou lesões visíveis. Possibilita o monitoramento de infecções agudas, persistentes e múltiplas, além de controles internos que avaliam a qualidade da amostra e ajudam a evitar resultados falsos negativos.

Validado de acordo com as diretrizes internacionais para testes de HPV na triagem de câncer de colo do útero, estudos clínicos demonstraram que o PapilloCheck® é um teste de genotipagem com potencial alto para o rendimento de amostras em ambiente clínico.

As amostras dos pacientes podem ser

Genotipagem simultânea e confiável de 24 subtipos de Papilomavírus Humano (HPV)

O Dia Mundial de Combate ao Câncer de Próstata ocorre anualmente em 17 de novembro. Por conta disso, o mês inteiro ficou conhecido como Novembro Azul, com campanhas para estimular a conscientização e o diagnóstico dessa que é uma das principais doenças do sexo masculino.

Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), o câncer de próstata é o segundo de maior incidência entre os homens, com cerca de 70 mil novos casos por ano só no Brasil. O número de óbitos também é alto: aproximadamente 13 mil anualmente.

A próstata é a glândula masculina responsável pela produção do líquido branco viscoso que, junto com os espermatozoides, forma o sêmen. Ela também secreta o antígeno prostático específico (PSA), uma proteína responsável por manter o sêmen em seu estado líquido. Por fim, a próstata também tem a função de auxiliar no controle da eliminação da urina.

O que é o câncer de próstata?Por razões até hoje desconhecidas,

algumas células da próstata podem apresentar crescimento anormal, eliminando células saudáveis. Isso acaba gerando o câncer, que faz a glândula aumentar seu tamanho habitual de cerca de 3 cm de diâmetro e 20 gramas de peso, pressionando a bexiga e trazendo uma série de desconfortos e perigos ao homem.

Nos estágios iniciais, o câncer de próstata não apresenta sintomas. Por conta disso, muitos homens só descobrem a doença quando as chances de cura são mais reduzidas. Em muitos casos, as células cancerígenas já se espalharam para outras partes do corpo, comprometendo ainda mais a saúde do paciente.

Em estágios mais avançados, o câncer

quantidades inferiores a 4,0 nanogramas da proteína por mililitro de sangue (ng/ml). Valores entre 4 e 10 ng/ml indicam 25% de chance de o paciente estar com câncer. Acima de 10 ng/ml, a probabilidade é maior do que 50%.

No DB Diagnósticos, além dos exames PSA, também é possível medir o inovador Índice de Saúde da Próstata (PHI), que fornece informações mais precisas caso o nível de PSA do paciente esteja elevado. O exame PHI calcula a probabilidade de desenvolvimento do câncer de próstata através da combinação de 3 outros testes (PSA, PSA livre e p2PSA), resultando em um laudo muito mais preciso. A técnica usada é a de quimiluminescência com partículas paramagnéticas, que determina os valores dos três índices que formam a base de cálculo para o PHI.

Tratamentos possíveisO tratamento irá depender do estágio da

doença, da idade do paciente e do risco que o tumor apresenta. As opções são variadas: a cirurgia é uma das mais comuns, retirando a próstata e reconstruindo o trato urinário e os canais da bexiga. A radioterapia é outra alternativa, usando raios energizados para destruir as células cancerígenas.

Caso o paciente não esteja apto à cirurgia ou à radioterapia, a crioterapia é uma opção. Trata-se de um congelamento controlado da próstata para a eliminação das células afetadas, mas pode acarretar efeitos colaterais mais incômodos, como incontinência urinária e fecal. Já a quimioterapia só é indicada quando há metástase, normalmente sendo associada a outros tratamentos.

Novembro Azul: campanha incentiva a prevenção contra o câncer de próstata

DB – Diagnósticos do BrasilTel.: (41)3299-3400www.diagnosticosdobrasil.com.brdb@dbdiagnosticos.com.br

de próstata pode causar problemas ao urinar, sêmen com presença de sangue, disfunção erétil, fluxo de urina enfraquecido, desconforto na região pélvica, fratura óssea, edema e inchaço dos pés e nas pernas, perda de peso e dor nas costas.

A idade média de descoberta desse câncer é aos 66 anos, por isso recomenda-se que já a partir dos 45 os homens façam o exame de toque retal para detectar anomalias na glândula. O teste dura apenas 10 segundos e avalia o tamanho e a consistência da próstata.

Homens negros possuem uma incidência maior de desenvolvimento do câncer de próstata, sem razões descobertas para isso. Normalmente, eles apresentam tumores mais agressivos, necessitando de cuidados ainda mais rigorosos. Já homens obesos podem ter complicações agravadas por conta do peso, prejudicando ainda mais o tratamento.

Diagnóstico da doençaAlém do toque retal, é possível detectar

o câncer de próstata através de exames de sangue. A contagem do antígeno prostático específico (PSA) pode indicar a possibilidade de um câncer estar em desenvolvimento. Normalmente, os homens possuem

21

22

PROF. DR. PAULO CESAR NAOUM

a.c.t@terra.com.br

Tendência, qualidade e rapidez sustentam as basesde quase todas as empresas de sucesso. Na área de prestação de serviços em diagnósticos médicos,esta tríade fundamenta tecnologias cada vez mais arrojadas com objetivos de realizarem grandes quantidades de exames laboratoriais com baixos custos operacionais.

O melhor exemplo de tecnologia rápida direcionada para a medicina analítica são os diversosauto-testes que avaliam a glicose sanguínea em portadores de diabetes mellitus. Estes testes estão pavimentando o futurodas avaliações de patologias importantes como ascardíacas, hepáticas, metabólicas, infecciosas, toxicológicas e genéticas, entre outras, para uso informal ou profissional. Conhecidos por point of care tests, ou testes para exames específicos, eles têm se tornado abrangentespara aplicações em consultórios médicos, ambulatórios e centros de atendimento de emergências. A principal justificativa para seu usose deveao baixo custo, fácil operacionalidade edecisão terapêutica imediata. Entre as tecnologias que poderão atender as expectativas destes tipos de análises laboratoriais destaca-se o cartão

de grafeno. Com as dimensões de um cartão de crédito e com leitoras similares às desses cartões, este tipo de tecnologia analítica poderá conter até 100 canais para exames, por exemplo: dosagens de hemoglobina, colesterol HDL e LDL, triglicerídeos, glicose, gama GT, troponina, IgG, IgM, tipagens sanguíneas, etc., usando apenas 50 a 100 microlitros de sangue.

O grafeno é uma das formas cristalizadas de carbono que, após reações químicas que envolvem misturas de grafite, água e detergentes específicos, se dispõe espacialmente como se fossem favos de mel, onde os pontos de intersecção de cada hexágono são átomos de carbonos. Quando essa mistura viscosa é despejada em uma placa apropriada para este fim, forma-se uma película muito fina similarao celofane, que se dispõe em formas denano tubos de carbonos cristalizados. Descoberto em 1962 pelo químico alemão Hanns Peter Boehm, suas possibilidades de aplicações foram pesquisadas na Universidade de Manchester da Inglaterra, onde descobriram que o grafeno poderia ser usadopara a transmissão de energia, na informática,em smartphones, e no uso analítico

Tecnologias arrojadas investem em medicina analítica

Opinião

para diagnósticos médicos. Nos espaços nanométricos desses hexágonos é possível acoplar, também, anticorpos monoclonais para análises laboratoriais de diversas proteínas, enzimas, vitaminas, metabolitos, etc. Da mesma forma, a introdução de substâncias fluorescentes nos espaços nanométricospode determinar a presença de células tumorais emeluatos de tecidos tumorais e, inclusive, estimar quantidades aproximadas destas células cancerosas.

Para diagnósticos de doenças genéticas, por sua vez, as análises se realizam por meio de fragmentos de genes, com vantagens para a emissão de resultados em poucos minutose baixo custo operacional. No entanto, todo este encanto tecnológico prestes a ser usado no auxílio ao diagnóstico de clínico de muitas doenças, precisará sempre da supervisão de profissionais das áreas médica e biológica especializados nestes tipos de análises. Mesmo que surjam algoritmos capazes de efetuarem suposições interpretativas, é o conhecimento humano que continuará delineando os progressos das tecnologias científicas aplicadas à saúde.

Professor Titular pela UNESPDiretor da Academia de Ciência e Tecnologia,Acadêmico da ARLC

23

24

atendidos na rede pública começaram a luta contra o câncer no estágio final da doença.

A preocupação que fica é justamente o fato que, investir na conscientização da população deve acontecer é fundamental mas deve ter seus programas aliados à medida que os investimentos em saúde pública também aconteçam e a agilidade no atendimento idem. Se o diagnóstico acontece já em nível três, a probabilidade de sobrevivência cai para 43%, no último nível, chega a apenas 7,9%. Por isso, tratar um câncer é uma corrida contra o tempo.

Com todos os avanços e conquistas ao longo dos anos, ainda temos muito a fazer e esperamos que este quadro seja revertido.

Saudações Biomédicas.

Opinião

DR. DÁCIO EDUARDO LEANDRO CAMPOSPresidente do CRBM – 1ª Região

As campanhas de conscientização para a importância do cuidado das mulheres e dos homens com a saúde, são reforçadas nestes meses, mas o cuidado com a saúde e a prevenção devem acontecer ao longo de cada ano. As mudanças de hábitos e consultas de rotina podem prevenir ou detectar precocemente graves doenças.

No mês de outubro intensificam-se as campanhas para as mulheres e no mês de novembro para os homens. Dados do IBGE apontam que as mulheres têm expectativa de vida de quase oitenta anos e os homens quase setenta e três, uma diferença considerável que talvez se deva pelo pouco cuidado com a saúde por parte dos homens.

Dados do INCA apontam que nos homens o

O ROSA e o AZULcâncer de localização primária de próstata soma 31,7% dos casos e nas mulheres o câncer de mama soma 29,5% dos casos. Os dados são significativos e a mortalidade conforme a localização primária do tumor e sexo apontam 13,4% para CA de próstata e 16% para o CA de mama.

O Ministério da Saúde mostra que dois terços dos homens não mantem cuidados com sua saúde, mas em contrapartida dados apontam uma situação alarmante quando comparamos o diagnóstico de câncer no Brasil. O tempo médio para o diagnóstico é de 270 dias e 80% dos pacientes começam o tratamento em estágio avançado da doença diminuindo muito a chance de cura. A cada hora 27 pessoas morrem vitimadas pelo câncer no Brasil e 55,5% dos Brasileiros

presidencia@crbm1.gov.br

O Senado Federal concluiu, em 23 de outubro, a votação da reforma da Previdência. Trata-se de uma decisão muito aguardada pelo governo, investidores e sociedade, pois ela abre um bom caminho para que outras reformas importantes para o desenvolvimento econômico e social do país sejam debatidas e implementadas. A reforma da Previdência ocupou o centro dos debates durante quase todo o ano de 2019 e a expectativa, até o fechamento desta edição, era a promulgação das novas regras previdenciárias até 19 de novembro. Vamos começar 2020, portanto, com uma boa luz no horizonte.

Em dez anos, a economia que as novas regras da Previdência trarão ao país são da ordem de R$ 800 bilhões, inferior, portanto, ao R$ 1,2 trilhão almejado inicialmente pelo governo. É óbvio que a reforma da Previdência por si só não vai resolver todos os problemas do Brasil, mas ela dá um bom fôlego e permite que uma agenda focada na modernização e no desenvolvimento

avance. Agora, temos que debater as reformas tributária e administrativa. E isso também não será tarefa simples, pois há muitos interesses em pauta.

Estados e municípios ficaram de fora da reforma da Previdência, mas há uma Proposta de Emenda Constitucional (PEC) paralela que prevê a possibilidade de ambos aderirem às novas regras de aposentadoria e pensão no país. A Comissão de Constituição e Justiça do Senado deve votar a PEC ainda em novembro, e ela precisa passar em dois turnos no Senado (são necessários 49 votos) e depois ter o aval da Câmara dos Deputados, com 308 votos a favor. A medida geraria uma economia esperada de aproximadamente R$ 350 bilhões em dez anos e resolveria um grande problema para os Estados: o rombo em seus regimes de aposentadoria, que atingiu R$ 100 bi em 2018.

A aprovação da reforma da Previdência enalteceu algumas lideranças, como a dos

A hora do crescimento sustentávelpresidentes da Câmara dos Deputados e do Senado, e o bom senso. Mas, como cidadãos, precisamos estar vigilantes, pois ao mesmo tempo em que a reforma previdenciária caminhava, os fundos partidários receberam boa injeção de dinheiro público e a aprovação da distribuição dos recursos do leilão do pré-sal foi condicionada à Previdência. A velha política anda sempre à espreita.

Temos problemas urgentes para enfrentar, como a questão tributária, o grave desequilíbrio fiscal de estados e municípios, a baixa produtividade da economia e a enorme desigualdade de renda e de oportunidades. Na área da saúde, uma iniciativa que certamente trará melhoria significativa nos indicadores sociais, como o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), é um programa nacional de saneamento básico e tratamento de água, em parceria com a iniciativa privada. Sim, uma agenda positiva nos espera. É hora de arregaçar as mangas e trabalhar pelo crescimento sustentável.

DR. YUSSIF ALI MERE JR

presidencia@sindhosp.org.br

Presidente da Federação e do Sindicato dos Hospitais, Clínicas e Laboratórios do Estado de São Paulo(FEHOESP e SINDHOSP) e do SindRibeirão

Boas vindas

Vitor Muniz Jr. é o novo diretor de Desenvolvimento de Novos Negócios da Roche Diagnóstica. No desafio, reforçará a estrutura comercial e será responsável por abrir portas em diferentes mercados, com modelos de negócios e uma abordagem inovadora com foco do cliente.

Com mais de 20 anos dedicados à indústria da saúde, Muniz passou os últimos quatro na Abbott, como Gerente Geral da

Vitor Muniz Jr. chega à Roche Diagnóstica como diretor de Desenvolvimento de Novos Negócios

Divisão Diagnósticos e Diretor de Soluções Empresariais, tendo atuado também em posições estratégicas na Coloplast, como Diretor Geral, e BD (Becton, Dickinson and Company) como Diretor de Negócios. O executivo é formado em Administração com pós-graduação em Gestão de Marketing, pela FAAP, MBA em Gestão Estratégica, pela USP, e liderança executiva, pelo INSEAD (França).

25

26

Nos projetos que minha equipe e eu implantamos para os clientes da YouCare, observamos em menor ou maior grau, a falta de envolvimento das equipes sobre a visão das empresas e os passos que elas darão pensando no futuro . Não porque as pessoas estão desmotivadas, mas pela falta de comunicação e engajamento entre as instituições e seus times.

Esta observação dos alertou de que era preciso ajudar as empresas a prepararem seus recursos humanos, com comunicação clara e transparência, a fim de empoderar o time para que o planejamento seja de fato implementado e traga os resultados esperados.

O primeiro passo para empoderar o colaborador é comunicar e garantir seu entendimento sobre os princípios institucionais da empresa (missão, visão, valores) e a política de qualidade da organização. Este entendimento tem como principal objetivo auxiliar todos a navegarem no mesmo barco, para a mesma direção além de estabelecer limites, minimizar conflitos e antecipar possíveis problemas.

A cultura de uma organização se define pelo modo como ela faz seus negócios, como trata seus clientes e colaboradores. Em suma, é o conjunto de hábitos e crenças estabelecidos através de normas, valores, atitudes e expectativas compartilhadas pelos membros da organização e que reflete a sua mentalidade predominante. Por isso influencia a gestão das pessoas.

Definir a cultura de uma organização não é tarefa fácil, uma vez que temos dentro da nossa empresa pessoas, que pensam, agem e sentem diferente uma das outras. Embora a cultura de uma organização seja feita pelas pessoas que dela fazem parte, o papel da alta liderança aqui é fundamental, pois a equipe copia as atitudes de seu líder.

Tanto a cultura, como o entendimento sobre os princípios institucionais da empresa são fatores críticos de sucesso de uma organização, pois têm impacto direto no resultado. Do mesmo modo, a gestão e principalmente, a comunicação entre empresa e equipe refletem diretamente nos resultados das ações de marketing implementadas. Veja um exemplo simples:

Gestão de pessoas e o marketing

Daniele Goeking

Relações Públicas de formação, trabalhou com assessoria de comunicação para empresas de diversos segmentos, até que foi convidada para compor a equipe de marketing de um grande laboratório clínico, em 2011. Desde então, tem atuado exclusivamente desenvolvendo estratégias de Marketing para empresas do setor de saúde. É consultora na You Care há 4 anos e responsável pelo núcleo de atendimento à Laboratórios e clínicas.

danielegoeking@youcare.com.br

O laboratório definiu incorporar um exame diferenciado, ainda não coberto pelos planos de saúde, mas que possui alto valor agregado e grande potencial de aceitação. O marketing então desenvolveu material de divulgação para médicos e pacientes e lançou uma campanha de comunicação integrada por redes sociais, e-mail marketing, panfletagem, Google Ads e visitação médica. Então os primeiros pacientes começam a aparecer, a equipe de atendimento não conhece o novo exame e informam a eles que o laboratório não realiza. Isso por que os colaboradores não foram envolvidos na campanha. Parece difícil, mas infelizmente é comum em empresas que não dão a devida atenção à comunicação interna.

Diante dessa fragilidade, a YouCare tem atuado não só em projetos, mas também na capacitação de gestores, a fim de que sejam líderes estrategistas e que consigam se comunicar, engajar e extrair o melhor de suas equipes. Isso porque nos comprometemos em oferecer uma visão 360° da gestão em saúde, não apenas nos projetos que desenvolvemos, mas na entrega de valor a toda a cadeia de saúde.

Opinião

27

28

Anemia falciforme: uso da hidroxiurea e questões a esclarecer

Maria de Lourdes Pires Nascimento, MD Hematologista, Universidade Federal da Bahia / UFBA mlpnascimento@uol.com.br

Anemia Falciforme são os casos que apresentam homozigose para um tipo herdado e patológico da Hemoglobina, denominada Hemoglobina S (Hb S), em vez de ter herdado o tipo de hemoglobina normal que é a Hemoglobina A (Hb A). Existem 5 tipos de Hb S, são os Haplótipos, sendo que entre estes, o tipo CAR (Central African Republic) é o que apresenta quadro clínico mais grave: vasculopatia obliterante, falhas renais, doenças crônicas hepáticas e pulmonares, úlceras maleolares e mortes nos adultos jovens. Estudos relacionados com a presença dos diversos Haplótipos, evidenciou que o estado da Bahia apresentou maiores frequências para os casos do tipo CAR (1, 2).

A Hidroxiureia, têm também os nomes comerciais de Hydrea, Droxia, é um medicamento quimioterápico oral, usado nas desordens mieloproliferativas e doenças neoplásicas, ex.: leucemia mielóide crônica, leucemia mielogênica aguda, melanoma maligno, câncer de ovário, certos tipos de câncer de pele (câncer de células escamosas da cabeça e do pescoço), policitemia , etc. A Hidroxiureia provoca uma inibição imediata reduzindo a síntese de DNA, através do bloqueio de uma enzima denominada Ribonucleatide Redutase, reduzindo o crescimento das células cancerosas (3, 4).

Em condições normais existe Hemoglobina F, Fetal ou Hb F, em maior quantidade nas hemácias do recém-nascido, sendo que após o nascimento a sua produção vai diminuindo e geralmente a partir de 1 ano de idade existe + 1.5%. Após o nascimento determinados fatores tem mostrado que são capazes de aumentar a produção da Hb F, entre estes temos: a) Hipóxia induz ao maior número de divisões nos Eritroblastos e a maturação eritropoiética de hemácias com maior teor de Hb F no seu interior (5). b) Substâncias farmacológicas, tais como: Eritropoietina (nos dois sexos) e no sexo feminino, os hormônios sexuais do tipo Progesterona (6, 7). c) Drogas Citotóxicas: hidroxiuréia, ácido butírico, 5-azacytidine, cytosine arabnoside, butirato de arginina, fenilbutirato de sódio (8, 9, 10, 11, 12).

A Hidroxiureia não cura a Anemia Falciforme, sendo usada para reduzir os episódios de dores e a necessidade de transfusões sanguíneas em pessoas com Anemia Falciforme. Entretanto a Hidroxiureia pode ter os seguintes efeitos colaterais: diminuição do número de plaquetas (Trombocitopenia), níveis altos de ácido úrico, doenças hepáticas, doenças

renais, aumento do risco para o desenvolvimento de outros tipos de câncer tais como leucemia, câncer de pele. Enquanto estiver tomando a Hidroxiureia não se deve tomar vacinas, tais como: sarampo, papeira, rubéola, poliomielite, rotavirus, febre tifoide, febre amarela, varicela, influenza. O uso da Hidroxiureia também pode ter efeitos secundários que necessitem de atendimento de emergência, tais como: manchas arroxeadas, dificuldade de respirar, edema (na face, lábios, língua e garganta), dor ou dificuldade de urinar, formigamento e dor com sensação de queimação em mãos e pés, calafrios, sensação de desmaio, falta de ar, sangramentos fáceis, dor na parte superior do estomago, náuseas e vômitos, batimentos cardíacos rápidos, urina escura, problemas hepáticos (13, 14, 15).

Em pacientes com Anemia Falciforme, questiona-se:

A) Qual é o real mecanismo de atuação da Hidroxiureia quando aumenta o valor da Hb F? Para Rodgers et al (16) o aumento da Hb F promovido pela Hidroxiureia nos pacientes com Anemia Falciforme ocorre após 3 meses de uso do medicamento.

B) Como “ficam” os mecanismos da Hematopoiese, na medula óssea, ou seja as gerações das Hemácias, Leucócitos e Plaquetas, durante e após o uso da Hidroxiureia?

C) Quantos anos os Doentes Falciformes podem usar a Hidroxiureia?

Em caráter experimental, diversas substâncias estão sendo estudadas, com o objetivo de melhorar, sem maiores efeitos colaterais, os casos com Doenças Falciformes, entre elas temos: Vitamina D (17), Magnésio (18), Sulfato de Zinco (19), Piracetam (20), Sulfasalazine (21), Redução da Hidratação das Hemácias através de Sulfato de Zinco e Piracetam (22, 23), Prevenção dos Infartos Cerebrais na Doença Falciforme (24).

Referências1) Costa FF, Gesteira F, Carvalho MH, et al. βS-Gene Cluster

Haplotypes in Brazil: the car type predominates in the southeast and the Benin type in the northeast. Revista Paulista de Medicina, Volume 110 (5); Set / Out, 1992. São Paulo Medical Journal.

2) Gonçalves MS, Maciel GCBE, Lyra IC, et al. βS-Haplotypes in Sickle cell anemia patients from Salvador, Bahia, Northeaster Brazil. Braz J Med Biol Res 36 (10): 1283-1288, 2003.

3) ASHP – American Society of Health System Phamarcists, Inc. Disclaimer. AHFS Patient Medication Information. Copyright, 2017. The American Society of Health-System Pharmacists, Inc, 7272 Wisconsin Avenue, Bethesda, Maryland. All Rights reserved. Duplication for commercial use must be authorized by ASHP.

4) OGBRU O. Generic name: hydroxyurea (Hydrea, Droxia) www.medicinenet.com/hydroxyurea-oral/article.htm Consulta em 06 / 08 / 2017.

5) Risso A, Fabbro D, Damante G, Antonutto G. Expression of fetal hemoglobin in adult humans exposed to high altitude hypoxia. Blood Cells, Molecules, and Disease. 48 (3): 147-153, 2012.

6) Nascimento MLP, Ladipo AO, Coutinho EM. Nomegestrol acetate contraceptive implant use by women with sickle cell disease. Clin Pharmacol Ther.64. 433-438, 1998.

7) Rachmilrwitz EA, Aker M. The role of recombinant human erythropoietin in the treatment of thalassemia. Ann N Y Acad Sci. 850: 129-138, 1998.

8) Blau A, Constantoulakis P, Shaw CM, Stamatoyannoupoulos G. Fetal hemoglobin induction with butyric acid: efficacy and tpxicity. Blood 81.81: 529-537, 1993.

9) Carache S, Dover GJ, Moyer MA, Moore JW. Hydroxyurea-induced augmentation of fetal hemoglobin production in patients with sickle cell anaemia. Blood. 69: 109-116, 1987.

10) Carache, S; Dover, GJ; Smith, KD; Talbot, CC; Moyer, M; Boyer, S. Treatment of sickle cell with 5-azacytidine results in increased fetal hemoglobin production and is associated with non-random hypomethylation of DNA around the alpha-beta globulin gene complex. Proc Natl Acad Sci USA. 80: 4842-6, 1983.

11) El-Hazmi MA, Al-Momen A, Warsy AS, et al. The pharmacological manipulation of fetal haemoglobin: trials using hydroxyurea and recombinant human erythropoietin. Acta Haematol. 93 (2-4), 57-61, 1995.

12) Olivieri NF, Weatherall. The therapeutic reactivation of fetal haemoglobin. Human Molecular Genetics. 7 (10): 1655-1658, 1998.

13) Araújo BSP. Recursos Terapêuticos em Doença Falciforme: Hidroxiureia, Quelação de Ferro e Transplante de Medula Óssea. www.hemoce.gov.br Consulta em 08/08/2017

14) AHFS Patient Medication Information. Copyright, 2017. The American Society of Health-Aystem Pharmacists, Inc, 7272 Wisconsin Avenue, Bethesda, ASHP.Maryland. All Rights reserved. Duplication for commercial use must be authorized by

ASHP – American Society of Health System Phamarcists, Inc. Disclaimer.

15) Zago MA, Pinto ACS. Fisiopatologia das doenças falciformes: da mutação genética a insuficiência de múltiplos órgãos. Rev Bras Hematol Hemoter. 29 (3): 207-214, 2007.

16) Rodgers GP, Dover GJ, Noguchi CT, et al. Hematologic responses of patients with sickle cell disease to treatment with hydroxyurea. N Engl J Med. 322 (15): 1037-1045, 1990.

17) Soe HH, Abas AB, Than NN, et al. Vitamin D supplementation for sickle cell disease. Cochrane database Syst Rev, 2017 Jan 20; 1: CD010858.

18) Than NN, Soe HHK, Palaniappan SK, et al. Magnesium for treating sickle cell disease. Cochrane Database Syst Rev, 2017 Apr 13;4. CD011358.

19) Singh PV, Ballas SK. Drugs for preventing red blood cell dehydration in people with sickle cell diasease.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 174): CD003426.

20) Al Hajeri A, Fedorowicz Z. Piracetam for reducing the incidence of painful Sickle cell disease crises. Cochrane Database Syst Rev. Feb 12.2, 2016.

21) Solovey AA, Solovey AN, Harkness J, Hebbel RP. Modulation of endothelial cell activation in sickle cell disease: a pilot study. Blood. 1 (97); 1937-1941, 2001.

22) Riddington C, De Franceschi L. Drugs for preventing red blood cell dehydration in people with sickle cell disease. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4): CD003426.

23) Nagalla S, Ballas SK. Drugs for preventing red blood cell dehydration in people with sickle cell disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Mar 4: 3: CD003426.

24) Estcourt LJ, Fortin PM, Hopewell S, et al. Interventions for preventing silent cerebral infarcts in people with sickle cell disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 May 13;5.

Opinião

Costumamos ler muito sobre o que devemos fazer para ter uma pele saudável e bonita. No entanto, o que vejo com frequência em meu consultório dermatológico, são erros de rotina de cuidados com a pele, ou seja, o que NÃO devemos fazer para ter uma pele melhor. Então, vamos falar nessa e nas próximas colunas sobre DICAS DERMATOLÓGICAS, com foco em 5 erros comuns e como os corrigir. A cada mês, um erro! Esta é a segunda sessão das 5. Vamos lá:

Erro 2: Não usar protetor solar diariamente! É comum que as pessoas se lembrem de usar

o protetor solar nos dias ensolarados mas não nos dias de chuva ou nublados. E isso é um grande erro.

Mesmo nos dias nublados ele é extremamente necessário, já que os raios ultravioletas são capazes não somente de manchar e envelhecer a pele, como gerar câncer.

Dicas rápidas sobre proteção solar: não economize neste momento. Não use produtos

Dicas do que NÃO fazer para ter uma pele linda! (Parte 2)

Médica Dermatologista. Especialização em Dermatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - HC - FMRP- USP. Título de Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia - SBD. Membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia - SBD.heloisapicado@gmail.com

vencidos e sempre cheque a data de validade. Aplique a quantidade adequada de protetor

solar, pois é um erro comum usar quantidades inferiores. Para saber a quantidade certa de protetor solar em cada parte do corpo, lembre-se da regra das “colheres de chá”, preconizada pela Sociedade Brasileira de Dermatologia: uma colher de chá de protetor solar no rosto, no pescoço e na cabeça, uma colher de chá para a frente e outra para atrás do tronco, e uma colher de chá para cada braço.

Dra. Heloisa da Rocha Picado Copesco

29

30

A medicina laboratorial apoia a tomada de decisões médicas mais assertivas e dá a possibilidade de fazer um diagnóstico precoce para um tratamento mais efetivo. Nesse sentido, é preciso conscientização das pessoas sobre a importância do checkup preventivo que, além de prevenir doenças, ainda diminui as despesas do segmento de saúde como um todo.

Porém, pesquisas apontam que, no Brasil, oito em cada dez pessoas não realizam checkups preventivos. Esse número ainda é bastante significativo num momento em que a tecnologia permite o fácil acesso à saúde. No caso da medicina laboratorial, a tecnologia tem revolucionado os processos de diagnóstico e o tratamento de doenças, uma vez que exames, procedimentos e resultados tornaram-se mais simples, rápidos e seguros, facilitando a tomada de decisões dos médicos no tratamento mais adequado. Esse avanço é bastante significativo para o setor já que 70% das decisões tomadas pelos profissionais de saúde estão baseadas nos resultados dos exames laboratoriais.

Além disso, os laboratórios contam com

softwares muito mais eficientes, com verificação automática de resultados, mínima necessidade de digitação, alertas para resultados alterados, redução de recoleta, entre outros benefícios que reduzem chances de erros e, consequentemente, de custos operacionais.

Em meio a essas transformações também observamos um novo perfil de consumidor, muito mais conectado e informado, tornando-se cada vez mais exigente em relação a sua saúde e bem-estar. Na busca de atender esse novo consumidor, laboratórios apostam em plataformas tecnológicas que disponibilizam serviços em tempo real ao paciente, desde o pré-agendamento de exames até a consulta de resultados.

Mesmo com todas essas facilidades disponíveis pela tecnologia, a baixa adesão aos checkups ainda é expressiva, o que está levando importantes associações ligadas à saúde organizarem campanhas para conscientização das pessoas em relação à importância dos checkups preventivos.

Uma delas é a campanha #ImportantePrevenir, da SBPC/ML - Sociedade Brasileira de Patologia

A importância da medicina laboratorial na prevenção de doençasClínica/Medicina Laboratorial, com o objetivo de alertar a população da importância dos exames laboratoriais no diagnóstico precoce e prevenção de diversas doenças.

No mesmo caminho segue o movimento Valorizalab da SBAC - Sociedade Brasileira de Análises Clínicas para valorização das análises clínicas no Brasil. A campanha tem duas frentes: uma voltada para o gestor laboratorial (disponibilizando conteúdo para ajudar o laboratório a se comunicar melhor com o público) e outra para o grande público (conscientizando a sociedade sobre a importância dos exames laboratoriais e das análises clínicas).

Levando em consideração esses aspectos, embora a tecnologia ofereça agilidade aos processos laboratoriais, garantindo exames cada vez mais simples, com resultados precisos para facilitar a decisão médica, é preciso maior conscientização das pessoas sobre a importância dos checkups preventivos. Além de prevenir doenças, o checkup de rotina ainda evita gastos e tempos desnecessários, tanto por parte do paciente, quanto do setor de saúde como um todo.

ALEXANDRE CALEGARI

Mais de 16 anos de experiência em Tecnologia da Informação na área de Medicina Diagnóstica.Graduado em Tecnologia e Processamento de Dados pela UNIRP e pós-graduado em Administração de Empresas pela FGV, atualmente lidera projetos estratégicos da Shift e a área de Gestão de Produtos.Gerente de Produto da Shift.alexandre@shift.com.br

Opinião

tipicamente elevação mais acentuada (o dobro ou mais) de AST (que é encontrada nas mitocôndrias) do que de ALT, ambas geralmente abaixo de 300 U/L. Elevações de ambas acima de 1.000 U/L são observadas em hepatites agudas virais ou por drogas.

Dada a importância desses marcadores no diagnóstico das hepatopatias, a BioTécnica disponibiliza os kits AST-TGO e ALT-TGP em sua linha de produtos.

Avaliação enzimática da lesão hepáticaOs testes bioquímicos mais importantes

para o estudo das hepatopatias são aqueles que avaliam a atividade de certas enzimas presentes no hepatócito tais como, alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase, fosfatase alcalina, gama glutamil transferase. A fosfatase alcalina e a gama glutamil transferase são enzimas caniculares que raramente se elevam em casos de lesão hepática, elas se encontram alteradas nos processos hepáticos obstrutivos. Diante do exposto, será abordado a importância das aminotranferases na lesão hepática.

A transaminase glutâmico-oxalacética TGO, atualmente denominada aspartato aminotransferase sérica (AST), e a transaminase glutâmico pirúvica (TGP), chamada também de glutamato piruvato transaminase sérica (SGTP), e conhecida ainda como alanina aminotransferase (ALT).

A ALT-TGP é uma enzima específica do tecido hepático apresentando baixíssimas concentrações em outros tecidos. Ao contrário a AST-TGO, pode ser encontrada

em altas concentrações em outros órgãos tais como coração, rins, cérebro e músculo esquelético. Outra diferença importante que se faz entre AST-TGO e ALT-TGP, é que a primeira é encontrada tanto no citoplasma dos hepatócitos quanto nas mitocôndrias, sendo que a segunda está presente somente no citoplasma. Os valores normais da AST-TGO são < 31 U/L (mulheres) e < 37 U/L (homens) e os da ALT-TGP são < 32 U/L (mulheres) e < 42 U/L (homens).

O sinal característico de lesão hepatocelular aguda é o aumento das atividades de aminotransferases, tipicamente em mais de oito vezes os valores de referência.

A relação AST/ALT (Índice DeRitis) pode ser utilizada para auxiliar no diagnóstico diferencial das hepatopatias. Elevações pequenas de ambas, ou apenas de ALT em pequena proporção, são encontradas na hepatite crônica (especialmente hepatite C e esteato-hepatite não alcoólica). Como na hepatite alcoólica há maior lesão mitocondrial, proporcionalmente, do que nas outras hepatopatias, observa-se

Anderson A. B. Silva www.biotecnica.ind.br

sac@biotecnicaltda.com.br +55 (35) 3214-4646

31

32

DR. RODRIGO MASINI DE MELO

CEO||DATA SCIENTIST||PROJECT MANAGER, IBusinessHealth

rodrigo@ibusinesshealth.com.br

A Inteligência Artificial no Laboratório clínicoheurísticos (autoaprendizagem), usando processos inferenciais, com inúmeras maneiras de obter a melhor decisão possível, mesmo permitindo a falta de informações. Programas de Inteligência Artificial combinados com bancos de dados, mineração de dados, estatísticas, modelagem matemática, reconhecimento de padrões, visão computacional, todo o processamento da linguagem, realidade mista e computação ambiental mudarão a maneira como nossos laboratórios geram e exibem informações clínicas no futuro.

O futuro - Patologista aumentado com AI é o futuro. A IA ajudará a alavancar o conhecimento, a sabedoria e a experiência humana. As descobertas sugerem que, em vez de substituir os médicos, os algoritmos de IA podem funcionar melhor ao lado deles na área da saúde. A IA e o software de aprendizado de máquina estão começando a se integrar como ferramentas para eficiência e precisão na patologia. O software está sendo desenvolvido por empresas iniciantes, geralmente em conjunto com instituições educacionais importantes ou grandes laboratórios de pesquisa hospitalar, abordando diferentes doenças e condições, principalmente formas de câncer. Uma revisão das funcionalidades da IA e do software de aprendizado de máquina no campo da patologia revela uso predominante na análise e diagnóstico de imagens de slides inteiros, na genômica de tecidos tumorais e sua correlação com a terapia e, finalmente, nos dispositivos de diagnóstico complementares. A UTI do futuro terá programas de IA, que avaliarão simultaneamente os fluxos contínuos de dados de vários monitores e dispositivos de coleta de dados para agrupar suas informações e apresentar uma imagem abrangente da saúde do paciente para os médicos que ajustam autonomamente as configurações do equipamento para manter o paciente em repouso. condição ideal.

Gostaria de concluir citando um conceito sobre “Singularidade” de Ray Kurzweil, datado de 2045. A singularidade tecnológica é uma hipótese de que a IA desencadeará crescimento tecnológico logarítmico, resultando em mudanças insondáveis na civilização humana. As mudanças nos cuidados de saúde e na longevidade depois que atingimos a “Singularidade” estão além do nosso entendimento atual.

Ele disse: “2029 é a data consistente que eu previ para quando uma IA passaria em um teste de Turing válido e, portanto, atingisse níveis humanos de inteligência. Eu marquei a data de 2045 para a “Singularidade”, que é quando multiplicaremos nossa inteligência efetiva um bilhão de vezes ao nos fundirmos com a inteligência que criamos “.

No laboratório clínico, os departamentos de Química e Hematologia foram os primeiros a adaptar robótica e algoritmos ao seu fluxo de trabalho. Desde 1984, o “EXPERT”, uma ferramenta de criação de sistemas de consulta, que é um programa de Inteligência Artificial (IA) baseado em conhecimento, foi desenvolvido na Universidade Rutgers para permitir testes e interpretações laboratoriais sequenciais.

As tecnologias de IA agora são comumente denominadas ‘engenharia do conhecimento’ e o software de computador inteligente que incorpora o conhecimento é chamado de ‘sistemas especialistas’. Por ter sido bastante difícil desenvolver aplicativos práticos de aprendizado automático, os sistemas especialistas geralmente não incluem a capacidade de aprender sozinhos. No entanto, esses sistemas especialistas são capazes de tomar decisões com base no conhecimento acumulado com o qual são programados e, portanto, são geralmente incluídos na definição de sistemas de IA. Um número cada vez maior de publicações na área de IA mostra o crescente interesse e escopo de sua aplicação na área da saúde. Uma pesquisa rápida do Pubmed revela quase 83.000 publicações relacionadas à IA na área da saúde nos últimos anos.

Com o aumento impressionante no volume de dados de assistência médica ao paciente, um aumento constante nas expectativas do paciente e escassez de recursos, a IA será o motor que impulsiona as melhorias no continuum do atendimento. Os médicos se adaptarão e usarão a tecnologia de IA no seu dia-a-dia. Enfermeiros e outros profissionais de saúde aumentados pela IA podem oferecer um nível mais alto de atendimento a uma população maior.

Com rápidos avanços na patologia, como mudanças de paradigma na patologia digital, sequenciamento de próxima geração, medicina de precisão e tratamentos personalizados, os patologistas serão o primeiro ponto em que as decisões clínicas serão tomadas. A Patologia Computacional aplica-se a modelos computacionais, aprendizado de máquina e visualizações para tornar a saída do laboratório mais útil e fácil de entender para o tomador de decisões clínicas. A patologia computacional tem valor clínico em todos os aspectos da medicina, concentrando-se em métodos computacionais que incorporam patologia clínica, patologia anatômica (incluindo imagens digitais) e conjuntos de dados de patologia molecular / genômica.

A detecção remota contínua de pacientes que usam “dispositivos vestíveis”, como dispositivos de monitoramento de glicose, oximetria, temperatura, freqüência cardíaca e monitores de freqüência respiratória conectados a um dispositivo de

computação central através da onipresente “Internet das Coisas”, será a norma, com a AI ”Mudando a maneira como o atendimento futurista ao paciente será fornecido. A previsão de sepse é um importante enigma diagnóstico, onde a terapia apropriada precoce pode salvar vidas. Um estudo controlado randomizado de Shimabukuro et al. No UCSF Medical Center em 2017 usou um preditor baseado em aprendizado de máquina, que resultou em reduções significativas no tempo de permanência e na taxa de mortalidade hospitalar. O estudo demonstrou a superioridade do uso de um preditor algorítmico em relação ao atual sistema eletrônico de vigilância de registros eletrônicos de saúde atual do hospital, baseado em regras e grave sepse. Os microfluídicos aprimorados para IA e os pequenos laboratórios POCT interativos compactos são definidos para alterar a maneira como o diagnóstico é realizado. Um exemplo é o “Maverick Detection System” da Genalyte. Usando sondas biológicas ligadas a chips de biossensores de silício, ele liga macromoléculas no soro, cuja ligação é detectada por uma alteração na ressonância luminosa, que é determinada fotometricamente. Eles planejam detectar até 128 analitos usando chips descartáveis de uma única amostra.

As alterações no DNA tumoral são importantes, pois influencia a terapia. Após o sequenciamento de nova geração, são geradas grandes quantidades de dados genômicos, que são analisados por uma combinação de ferramentas computacionais e especialistas humanos para entender os tipos de mutações genéticas presentes no tumor. Estes atuam como um guia para o prognóstico e a terapia personalizada. Os métodos mais recentes de análise envolvem aprendizado de máquina, que automatiza o processo de diagnóstico do DNA do tumor e melhora a precisão dessa identificação em comparação com as técnicas existentes, permitindo a prescrição precisa de terapias específicas para mutações.

Os laboratórios clínicos de hoje já estão usando robótica avançada para testar pequenos volumes de sangue, soro e outros fluidos corporais de milhares de amostras em um dia para fornecer respostas altamente precisas e reproduzíveis às perguntas clínicas, em escalas quase difíceis de serem imitadas humanamente.

Essas máquinas são acionadas por programas algorítmicos convencionais, que representam e usam dados, iteram repetidamente e exaustivamente usando uma sequência de decisão, usando números e equações, finalmente apresentando um número ou resultado dentro dos limites de confiança. No futuro, os robôs usados no laboratório clínico serão

Opinião

Internado para tratar uma doença de pele, o prefeito de São Paulo, Bruno Covas, realizou exames que também diagnosticaram um tromboembolismo pulmonar. Feito um pet scan, posteriormente, foi identificado o surgimento de um possível tumor no trato digestivo, no estômago. No domingo (27), foi submetido a uma endoscopia digestiva, para coleta de material para biópsia e confirmação do diagnóstico.

Sabe-se que, no Brasil, somente em 2018, o

Alerta Tumor no trato digestivocâncer no estômago atingiu mais de 13,5 mil homens adultos, sendo o quarto tipo de tumor mais comum na população masculina, segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA). Exames como a endoscopia, realizados por médicos endoscopistas e gastroenterologistas, e a biópsia do material coletado, realizada por médicos patologistas, são fundamentais para um diagnóstico preciso e correto de tumores, bem como para a indicação do melhor tratamento.

33

34

Anuncie AQUI(16) 3629-2119 | 99702-9305

contato@labornews.com.br

Artigo

O nascimento de uma criança é um momento sublime para uma família. Entretanto, o acontecimento pode se transformar em um momento de conflito no que se refere, por exemplo, ao direito da gestante em relação a escolha via de parto: se cirúrgico ou parto vaginal (natural). Em alguns caso, porém, essa decisão pode sair dos hospitais e consultórios e ganhar as cadeiras do Judiciário.

Recentemente, um caso no Reino Unido reacendeu a discussão sobre o tema. Um juiz da alta corte do país decidiu que uma grávida de 25 anos poderia ser secretamente sedada durante uma visita ao hospital para permitir que os médicos realizassem uma cesariana contra a sua vontade. De acordo com o jornal The Sun, a mulher seria chamada para o hospital para uma consulta de rotina, onde seria drogada por algum medicamento colocado em sua bebida e, posteriormente, encaminhada para o centro cirúrgico a fim de se realizar a cesárea. Caso ela não pudesse ir ao hospital, a equipe médica estava autorizada ainda a ir à casa da paciente, sedá-la secretamente ou contê-la à força, se necessário, para depois levá-la ao hospital e realizar a cirurgia. Para justificar a ação, o juiz alegou que a grávida não tinha condições de tomar decisões por conta de dificuldades de aprendizagem.

A mulher, contudo, deu à luz naturalmente (como desejava) antes que o plano, revelado há poucas semanas, fosse colocado em prática.

Até que ponto é possível respeitar a autonomia da paciente? Há limites?

Um outro exemplo, brasileiro, que envolve o tema da autonomia do paciente teve repercussão na mídia. Encontra-se no STF um Recurso Extraordinário, interposto com fundamento no art. 102, III, a, da Constituição Federal, apontando violação aos artigos 1º, III; 5º, caput, incisos II, VI e VIII; e 196 do texto constitucional.

O processo envolve uma paciente que, em razão de doença cardíaca, foi encaminhada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) para a Santa Casa de Misericórdia de Maceió, a fim de realizar cirurgia de substituição de válvula aórtica. Mas, por ser testemunha de Jeová, decidiu submeter-se ao tratamento de saúde sem o uso de transfusões de sangue alogênico (sangue de terceiros).

Via de parto e autonomia do paciente: discussão pode chegar ao Judiciário

A parte recorrente alega que a discussão dos autos cinge-se a saber se é legítima a recusa à transfusão de sangue no tratamento de saúde por paciente testemunha de Jeová. Se a paciente tiver uma hemorragia e precisar de transfusão de sangue no SUS, os médicos não poderiam atuar segundo a boa praxis. Se a paciente for a óbito, a responsabilidade será do médico? Novamente pergunta-se: qual o limite da autonomia do paciente?

Ainda na esteira da autonomia e decisões médicas, no último dia 16 de setembro, o Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou novas regras para a atuação de médicos nos casos em que um paciente recusa algum tipo de tratamento. Pelo viés da Resolução Nº 2.232/2019, a escolha da via de parto “deve ser analisada na perspectiva do binômio mãe e feto, podendo o ato de vontade da mãe caracterizar abuso de direito dela em relação ao feto”.

A resolução também permite que pacientes recusem procedimentos médicos desde que não haja risco para a saúde de terceiros ( como o feto, por exemplo) ou doença transmissível que, se não tratada, contaminará a outros.

Outra polêmica em torno do parto acontece com a discussão sobre uma nova lei , oriunda de um projeto de lei da deputada estadual de São Paulo Janaína Paschoal (PSL), que define que as mulheres poderão optar pelo procedimento cirúrgico independentemente de indicação médica. A lei sancionada recentemente pelo governo paulista combate a “ditadura do parto normal” e autoriza

o a gestante usuária do Sistema Único de Saúde (SUS) a optar pelo parto cirúrgico a partir da 39ª semana de gestação. O texto garante o direito da mulher em receber analgesia no parto natural e optar pela cesariana, a partir da 39ª semana de gestação, mesmo que não haja indicação médica para isso.

A esse respeito, emanam críticas de entidades alegando-se que o ensejaria uma discussão técnica aprofundada sobre o momento do parto e a saúde da mulher e do feto. A deputada diz que sua intenção é defender a vida e a autonomia das mulheres em relação ao que chama de “obsessão” por parto normal. Interessante ressaltar que a OMS (Organização Mundial de Saúde) preconiza que o percentual de cesarianas ideal estaria entre 15% e, somente na rede privada de saúde no Brasil, tem-se uma taxa de 88% de partos através do procedimento cirúrgico. Com a aprovação da Lei, o percentual de cesarianas no SUS irá aumentar consideravelmente.

A decisão sobre a via do parto deve ser resultado de escolhas responsáveis. Por exemplo, a cesariana não precisa ser uma opção para a mulher que não quer sentir dor, pois é possível haver analgesia também durante um parto normal. A mulher, no entanto, precisa de informações para decidir.

A Constituição Federal garante a liberdade do cidadão. Aliás, a autonomia do paciente está entre os princípios da Medicina. Resta evidente, porém, que nenhuma escolha sem informação está cravada pela consciência das consequências. É importante esclarecer que, independente da escolha, a saúde e a integridade física da mãe e do bebê devem ser a prioridade.

A autonomia da mãe termina quando sua escolha possa causar danos ao bebê e, em nome do bebê, o Estado é chamado a intervir muitas vezes. A autonomia é um bem jurídico do ser humano, valor reconhecido pela legislação brasileira e que precisa ser tratado como tal.

Sandra Franco*

*Sandra Franco é consultora jurídica especializada em Direito Médico e da Saúde, doutoranda em Saúde Pública, MBA/FGV em Gestão de Serviços em Saúde, ex-presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São José dos Campos (SP), membro do Comitê de Ética para pesquisa em seres humanos da UNESP (SJC) e presidente da Academia Brasileira de Direito Médico e da Saúde

35

36