confiabilidade humana conhecimento essencial para o engenheiro de manutencao

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Confiabilidade Humana : Confiabilidade Humana : Conhecimento Essencial Conhecimento Essencial para o Engenheiro de para o Engenheiro de

ManutenManutenççãoão

Helio CoragemCoordenador de Manutenção Fabrica Carioca de Catalisadores REV.3

Junho, 2012

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Introdução

5 Porquês????? 6M MASP 5W2H PDCA

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Exemplos de Exemplos de Exemplos de Exemplos de Acidentes Acidentes Acidentes Acidentes

associados a associados a associados a associados a Falha Humana na Falha Humana na Falha Humana na Falha Humana na

ManutenManutenManutenManutenççççãoãoãoão

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PIPERPIPERPIPERPIPER ALPHA ALPHA ALPHA ALPHA

O desastre começou com um procedimento de manutenprocedimento de manutenprocedimento de manutenprocedimento de manutençççção ão ão ão rotineirorotineirorotineirorotineiro. Uma certa bomba condensadora de propano na área de processo necessitava ter sua válvula de segurança de pressão verificada a cada 18 meses, e a época tinha chegado. A válvula fora removida, deixando um buraco na bomba onde ela era instalada. Devido aos trabalhadores não terem conseguido todo o equipamento que eles precisavam até às 18 horas, eles pediram e receberam permissão para deixar o resto do trabalho para o dia seguinte.

Mais tarde, à noite, durante o turno de trabalho seguinte, um pouco antes das 22 horas, falhou falhou falhou falhou a bomba condensadora prima bomba condensadora prima bomba condensadora prima bomba condensadora primááááriariariaria. As pessoas na sala de controle, que estavam encarregadas de operar a plataforma, decidiram dar partida na bomba reserva, sem saber que ela estava em manutenção. Produtos gasosos escaparam do buraco deixado pela vProdutos gasosos escaparam do buraco deixado pela vProdutos gasosos escaparam do buraco deixado pela vProdutos gasosos escaparam do buraco deixado pela váááálvulalvulalvulalvula com tal força que os trabalhadores descreveram o ruído como similar a um grito de uma fada. Aproximadamente às 22 horas, o gás acendeu e explodiu.

“....A A A A OccidentalOccidentalOccidentalOccidental PetroleumPetroleumPetroleumPetroleum foi declarada culpada de ter procedimentos de manutenfoi declarada culpada de ter procedimentos de manutenfoi declarada culpada de ter procedimentos de manutenfoi declarada culpada de ter procedimentos de manutençççção ão ão ão inapropriadoinapropriadoinapropriadoinapropriado....”

Fonte:http://pt.wikipedia.org/wiki/Piper_Alpha

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MARINHA CONCLUIU QUE QUEDA DE AVIÃO FOI MARINHA CONCLUIU QUE QUEDA DE AVIÃO FOI MARINHA CONCLUIU QUE QUEDA DE AVIÃO FOI MARINHA CONCLUIU QUE QUEDA DE AVIÃO FOI CAUSADA POR FALHAS DE MANUTENCAUSADA POR FALHAS DE MANUTENCAUSADA POR FALHAS DE MANUTENCAUSADA POR FALHAS DE MANUTENÇÇÇÇÃOÃOÃOÃO

Março 04, 2009|Tony PerryO acidente com o avião F/A-18 matou quatro pessoas da mesma família no interior de San Diego no dia 08 de Dezembro de 2009. A causa do acidente foi atribuída a erro humano na manutenção e uma série de erros cruciais cometidos pelo piloto e seus oficiais, na tentativa de conduzir a aeronave para um pouso de emergência. Esta foi a conclusão do relatório de investigação expedido pela Marinha Americana.

A investigação descobriu que, durante meses, o pessoal de manutenção ignorou os problemas com o controle de combustível do motor esquerdo e atestou que o equipamento estava operacional. O problema não foi registrado no diário de bordo de vôo, no campo dos itens de maior prioridade.

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BONDINHO CAUSA ACIDENTE E MATA 5 NO RJ

Um acidente aconteceu no Rio de Janeiro em um de seus bondes que é uma das atrações dos turistas na cidade. O ocorrido matou cinco pessoas e deixou 57 feridos, entre eles, dez estão em estado grave. O bonde descia do bairro de Santa Teresa para o Centro do Rio de Janeiro. Testemunhas contam que ele descia em alta velocidade, como se estivesse sem freios. Agora Agora Agora Agora foi descoberto que nove dias antes de acontecer foi descoberto que nove dias antes de acontecer foi descoberto que nove dias antes de acontecer foi descoberto que nove dias antes de acontecer o acidente, o governo do Rio suspendeu os o acidente, o governo do Rio suspendeu os o acidente, o governo do Rio suspendeu os o acidente, o governo do Rio suspendeu os pagamentos pagamentos pagamentos pagamentos àààà empresa responsempresa responsempresa responsempresa responsáááável pela vel pela vel pela vel pela manutenmanutenmanutenmanutençççção dos veão dos veão dos veão dos veíííículos. Portanto a falta de culos. Portanto a falta de culos. Portanto a falta de culos. Portanto a falta de manutenmanutenmanutenmanutençççção aparece como principal causa do ão aparece como principal causa do ão aparece como principal causa do ão aparece como principal causa do acidenteacidenteacidenteacidente. O coordenador da Comissão de Análise e Prevenção de Acidentes do Crea-RJ, Luís Antônio Cosenza, afirmou hoje que uma falha no sistema dos freios pode ter causado o acidente.

Fonte:http://www.sempretops.com/noticias/bo

ndinho-causa-acidente-no-rio-de-janeiro/

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FLIXBOROUGHFLIXBOROUGHFLIXBOROUGHFLIXBOROUGH

Após trinta anos , ainda se discute a causa da explosão na fábrica de produtos químicos em FlixboroughFlixboroughFlixboroughFlixborough, na região centro de Inglaterra. No entanto, um fator tornou-se claro durante as investigações oficiais do incidente: houveram falhas houveram falhas houveram falhas houveram falhas nos procedimentos de manutennos procedimentos de manutennos procedimentos de manutennos procedimentos de manutenççççãoãoãoão. Quando uma grande quantidade de ciclohexano se libertou após ruptura de um sistema de derivaruptura de um sistema de derivaruptura de um sistema de derivaruptura de um sistema de derivaçççção de ão de ão de ão de um reatorum reatorum reatorum reator, formou-se uma mistura inflamável no ar que ao encontrar uma fonte de ignição explodiu. Vinte e oito trabalhadores morreram oito trabalhadores morreram oito trabalhadores morreram oito trabalhadores morreram e outros 36 ficaram feridos, deflagrou um incêndio e houveram danos patrimoniais consideráveis. Num relatório oficial descobriu-se que a fábrica foi modificada sem uma avaliação completa das consequências potenciais. Foram feitos apenas cálculos limitados quanto àintegridade da conduta de derivação e não foram realizados ensaios de pressão na tubagem que fora instalada três meses antes, quando a fábrica foi parcialmente modificada.

Fonte: European Agency for Safety andHealth at Workhttp://osha.europa.eu/pt/campaigns/hw2010/maintenance/accidents

Erro humano vs. Falhas mecânicasErro humano vs. Falhas mecânicasErro humano vs. Falhas mecânicasErro humano vs. Falhas mecânicas

0

20

40

60

80

100

120

1850 1900 1950 2000 2050•Erros humanos marcados emvermelho.•Falhas em equipamentos marcados em amarelo.

Tabela Tabela Tabela Tabela –––– Principais causas de acidentes Principais causas de acidentes Principais causas de acidentes Principais causas de acidentes em instalaem instalaem instalaem instalaçççções quões quões quões quíííímicasmicasmicasmicas

16%Erros do operador

24%Erros de procedimento

32%Erros de projeto

34%Conhecimento insuficiente

% de incidênciaCausas de acidentes

Fonte: API770 LORENZO (2001)

DADOS COLETADOS

Fonte: http://planecrashinfo.com/cause.htm

Figura: Evolução do erro humano em

comparação com falhas mecânicas

Fonte: DUNN (2009)

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Teoria do Erro Teoria do Erro Teoria do Erro Teoria do Erro HumanoHumanoHumanoHumano

Conceituação

Confiabilidade humanaConfiabilidade humanaConfiabilidade humanaConfiabilidade humana é a probabilidade de um desempenho bem sucedido de tarefa pelo homem em qualquer estágio no sistema operativo dentro de um limite de tempo especificado. Maida, F.G. ,1996

Confiabilidade humanaConfiabilidade humanaConfiabilidade humanaConfiabilidade humana é probabilidade de uma pessoa atuar corretamente dentro de um processo durante um período determinado, sem realizar nenhuma anormalidade que possa degradar o sistema LORENZO, 2001

Erro humanoErro humanoErro humanoErro humano é qualquer ação humana (ou falta da mesma ação) que exceda as tolerâncias definidas pelo sistema com o qual o ser humano interage. DUNN, 2009

Erro humano/EnganoErro humano/EnganoErro humano/EnganoErro humano/Engano é um ação humana que produz um resultado diferente daquele que se pretendia ou que se deveria obter. NBR:5462:1994

Teoria do Erro Humano

Figura: Modelo de reposta do corpo humano frente a um estímulo.

Fonte: BLACKMAN et al. (2008)

Pequenas variaPequenas variaPequenas variaPequenas variaççççõesõesõesões na execução de uma mesma tarefa por diferentes pessoas, são normalmente algo sem consequência. Somente quando algum limite de limite de limite de limite de aceitabilidade aceitabilidade aceitabilidade aceitabilidade éééé excedidoexcedidoexcedidoexcedido, uma variação do resultado passa a ser considerada um erro humanoerro humanoerro humanoerro humano.


•Erros devidos a variabilidade randômica são chamados de erros randômicos.

•A variabilidade sistemática é caracterizada por um padrão de dispersão

•A variabilidade esporádica é caracterizada por um desvio ocasional, como um aglomerado de tiros com um tiro bem longe da marca

Classificação do erro quanto a sua variabilidade

Conforme o Reason (1990), os erros humanos ainda podem ser classificados em dois tipos: erro ativo e erro latente .

O erro ativo é o tipo de erro que tem uma resposta imediata ao efeito quando o erro é realizado . Por exemplo, quando um operador liga indevidamente um motor no qual um profissional de manutenção está intervindo. Via de regra, os erros ativos não ocorrem quando se cumpre os padrões operacionais prescritos.

O erro latente é de difícil detecção e prevenção, pois possui seu efeito retardado . Então quando, por exemplo, é colocada uma tubulação cortada (meia-cana) dentro de uma secção que possui uma junta para evitar que a mesma pare de vazar, acaba-se de cometer um erro latente, onde no primeiro momento não aparenta que haverá consequências.


De acordo com Reason (1990), existem dois tipos de erros humanos: os não intencionais e os intencionais .

Os erros não intencionais são ações cometidas ou omitidas sem nenhum pensamento prévio. É tipicamente pensado sobre estes como “acidentes”: esbarrar no interruptor errado, fazer uma leitura errada de um medidor, esquecer de abrir uma válvula, derramar café no console do controle, e assim por diante. Caso o trabalhador pretendesse a ação correta, mas simplesmente a fez de maneira errada, o erro éalgumas vezes chamado de “escorrego” ; se o trabalhador esqueceu de executar a ação, o erro é algumas vezes chamado de “lapso” .

Os desvios intencionais (erros) são ações que deliberadamente são cometidas ou omitidas porque se acredita, seja por qual razão for, que as ações estão corretas e que elas serão melhores que as ações prescritas. Quando os trabalhadores fazem o diagnóstico errado da causa verdadeira de um problema, eles irão intencionalmente executar ações errôneas na medida em que tentarem responder.OBS: Não está se considerando ação maldosa ou sabotagem.



Lapso de memLapso de memLapso de memLapso de memóóóória/ ria/ ria/ ria/ ““““EscorregoEscorregoEscorregoEscorrego”””” Falha/Falta de procedimentoFalha/Falta de procedimentoFalha/Falta de procedimentoFalha/Falta de procedimento Falha/Falta de conhecimentoFalha/Falta de conhecimentoFalha/Falta de conhecimentoFalha/Falta de conhecimento

AAAAçççção intencional / Rotinaão intencional / Rotinaão intencional / Rotinaão intencional / Rotina AAAAçççção intencional / Exceão intencional / Exceão intencional / Exceão intencional / Exceçççção ão ão ão

Fatores Internos de Modelagem de Desempenho

Quadro: Fatores internos de modelagem de desempenho

Fonte: Adaptado de Robbs (2008)

Fatores Externos de Modelagem de Desempenho

Quadro: Fatores externos de modelagem de desempenho

Fonte: Adaptado de Robbs (2008)

Necessidade (Maslow) – Atendimento hierárquico das necessidades

Principais Fatores de Modelagem de Desempenho

Stress – Curva Stress x Performance Aprendizado (Edgard Dale) – Cone do Aprendizado

Interação dos fatores humanos com as falhas

PERIGOSPERIGOSPERIGOSPERIGOS

PERDASPERDASPERDASPERDAS

DefesasDefesasDefesasDefesas

DesviosDesviosDesviosDesvios

Falta de componentes

DPA – Dispositivo Técnico Alternativo

Falta/falha na gestão da mudança

Falta/falha de bloqueio de falhas

Pressão de trabalho

Sobrecarga

Gestão participativa

Confiabilidade na Manutenção Cooperação

Trabalho em equipe

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TTTTéééécnicas de cnicas de cnicas de cnicas de AnAnAnAnáááálise da lise da lise da lise da

Confiabilidade Confiabilidade Confiabilidade Confiabilidade HumanaHumanaHumanaHumana

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Técnicas de HRA (Análise da ConfiabilidadeHumana)

• THERP �Técnica para Predição da Taxa de Erro Humano (Technique for Human Error Rate Prediction)

• HCR �Confiabiliade Humana Cognitiva (Human CognitiveReliability)

• CREAM �Método Cognitivo de Análise de Erro e Confiabilidade (Cognitive Reliability and Error Analysis Method)

• HEART �Técnica para Avaliação e Redução do Erro Humano (Human Error Assessment and Reduction Technique)

• SPAR �Análise simplificada de risco (Simplified PlantAnalysis Risk)

Técnicas de HRA (Análise da ConfiabilidadeHumana)

THERP THERP THERP THERP �TTTTéééécnica para Predicnica para Predicnica para Predicnica para Prediçççção da Taxa de Erro Humano ão da Taxa de Erro Humano ão da Taxa de Erro Humano ão da Taxa de Erro Humano

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CONVITE A REFLEXÃO

ATÉ ONDE NÓS APROFUNDAMOS A ANÁLISE DE FALHA, QUANDO

SABEMOS QUE ESTÁ ASSOCIADO A UM ERRO HUMANO ?

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RecomendaRecomendaRecomendaRecomendaçççções ões ões ões para evitar o erro para evitar o erro para evitar o erro para evitar o erro

humanohumanohumanohumano

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Procedimentos Deficientes Procedimentos Deficientes Procedimentos Deficientes Procedimentos Deficientes - As instruções de tarefas devem ser escritas em linguagem simples e compreensível num formato (incluindo os diagramas e figuras apropriados) que os trabalhadores usariam . Assegurar que procedimentos atuais e precisos estejam disponíveis para os trabalhadores é a ação mais importante que os gestores podem empreender nesta área.RecomendaRecomendaRecomendaRecomendaçççções:ões:ões:ões: APRs para serviços corretivos não padronizados, recomendações de segurança na OS (módulo no CMMS) e procedimentos com fotos e/ou vídeos

Conhecimento Insuficiente Conhecimento Insuficiente Conhecimento Insuficiente Conhecimento Insuficiente ---- Os trabalhadores devem desenvolver um modelo mental preciso do sistema de processo, de maneira que possam diagnosticar problemas de processo e compreender as consequências de suas ações. A única maneira através da qual esses modelos podem ser construídos étreinando-se completamente os operadores não somente no que e no como fazer alguma coisa, mas também no porquê fazê-la. Os trabalhadores deverão demonstrar a sua proficiência (através de testes, conversas sobre o assunto, etc) antes de lhes ser permitido trabalhar de maneira independente .RecomendaRecomendaRecomendaRecomendaçççções:ões:ões:ões: Treinamentos práticos (Ex.:SPEC de fluido), Revisão participativa de padrões , Certificação na função e Troubleshooting

Situações de Risco e suas Recomendações

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Prioridades Conflitantes Prioridades Conflitantes Prioridades Conflitantes Prioridades Conflitantes ---- Erros na tomada de decisão frequentemente acontecem quando os trabalhadores têm prioridades conflitantes, particularmente entre segurança e produção. Caso as recompensas pela produção sejam muito mais tangíveis que as recompensas pela segurança, muitos trabalhadores farão todo o possível para manter uma unidade produtiva. Caso os trabalhadores tenham receio de punição/ridículo por pararem uma unidade “desnecessariamente”(ainda que tenha sido o curso de ação seguro), então os trabalhadores poderão falhar na parada de uma unidade a tempo de evitar que um problema no processo venha a causar um acidente. Exemplo:Exemplo:Exemplo:Exemplo: Segurança como Valor, Metas compatíveis e balanceadas

SinalizaSinalizaSinalizaSinalizaçççção Inadequada ão Inadequada ão Inadequada ão Inadequada ---- Uma das maneiras mais simples de se reduzir erros de seleção é sinalizar de maneira clara e sem ambiguidade todos os controles e equipamentos. RecomendaRecomendaRecomendaRecomendaçççções:ões:ões:ões: Ampla e eficiente sinalização


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SinalizaSinalizaSinalizaSinalizaççççãoãoãoão


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Discurso diferente da prDiscurso diferente da prDiscurso diferente da prDiscurso diferente da práááática tica tica tica ---- Políticas e procedimentos escritos de uma planta têm significado somente quando são colocados em prática; caso contrário, as práticas do trabalhador são a política. Uma vez que as discrepâncias são toleradas, os trabalhadores individuais têm que utilizar o seu próprio julgamento para decidir quais tarefas são necessárias e/ou aceitáveis RecomendaRecomendaRecomendaRecomendaçççções:ões:ões:ões: Criar cultura da padronização, suportar demandas para manter os padrões atualizados, criar sistemática para relatar e tratar disposições.

Equipamentos DesativadosEquipamentos DesativadosEquipamentos DesativadosEquipamentos Desativados / Modifica/ Modifica/ Modifica/ Modificaççççõesõesõesões---- Os trabalhadores esperam que o hardware, particularmente os equipamentos relacionados a segurança, funcionem quando necessário. No entanto, eles não irão tolerar esses equipamentos durante muito tempo caso eles produzam alarmes e disparos espúrios. Quando esses equipamentos são desativados para manter a produção, existe uma chance muito maior de que os trabalhadores não estejam conscientes de um problema ou que não respondam de forma rápida o suficiente RecomendaRecomendaRecomendaRecomendaçççções:ões:ões:ões: Sistemática formal de autorização e Gestão de Mudança (MOC)


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ComunicaComunicaComunicaComunicaçççção Deficiente ão Deficiente ão Deficiente ão Deficiente Muitos trabalhadores estão envolvidos em operações de processo, e a comunicação clara é essencial. Os gestores devem assegurar que os trabalhadores compreendam as suas tarefas; um aceno de cabeça ou um resmungo em resposta às suas instruções não são suficientes. Caso instruções sejam passadas de maneira verbal, o trabalhador deverá repeti-las para quem as originou (o gerente ou colega de trabalho), de maneira que se possa verificar a sua precisão.

Layout DeficienteLayout DeficienteLayout DeficienteLayout Deficiente - Qualquer coisa que deva ser monitorada ou manipulada por trabalhadores deve estar localizada em locais convenientes e acessíveis que façam sentido em relação às tarefas que precisam ser realizadas e à sua frequência. Nas salas de controle, os projetistas frequentemente colocam instrumentos, controles e luzes de anúncio onde quer que haja espaço, independentemente da posição dos dispositivos relacionados. RecomendaRecomendaRecomendaRecomendaçççções:ões:ões:ões: Participação ativa nos projetos, exemplo considerar By-pass, Bloqueio, Vent, carretel, etc...Exemplo: Exemplo: Exemplo: Exemplo: Sinal luminoso ETE.


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ViolaViolaViolaViolaçççções de Estereões de Estereões de Estereões de Estereóóóótipos Populacionais tipos Populacionais tipos Populacionais tipos Populacionais ---- Estereótipos populacionais são padrões de comportamento enraizados num grupo de pessoas. Por exemplo, a maioria das pessoas nos Estados Unidos interpreta um sinal vermelho como indicação de parar, esperam fechar uma válvula girando o registro no sentido horário, e tendem a evitar qualquer objeto que se aproxima movendo-se para a direita (Na União Soviética e no Japão, as pessoas se desviariam para o lado esquerdo). Qualquer coisa no local de trabalho que viole os estereótipos populacionais convida ao erro humano, particularmente se o trabalhador estiver sob stress. RecomendaRecomendaRecomendaRecomendaçççções:ões:ões:ões: Criar e manter a padronização, exemplo: Sinal 0-100% posicionador , Dumpers de ventilador, Interruptor, Botoeira Local-Neutro-Remoto.

Controles SensControles SensControles SensControles Sensííííveis em Excesso veis em Excesso veis em Excesso veis em Excesso ---- Quando os controles são muito sensíveis a pequenas modificações nas variáveis do processo, o sistema deve ser projetado de maneira que os trabalhadores tenham uma faixa razoável de movimentos de controle. Por exemplo, erros seriam muito prováveis caso os operadores tentassem regular um fluxo e 3,5 l/h com uma maçaneta de controle que modificasse o fluxo em 60 l/h para cada meia volta. Os sistemas sensíveis deveriam também ser projetados para limitar o coeficiente no qual os trabalhadores podem afetar as variáveis do processo. Eles podem ser limites programados no software de controle ou limites físicos. RecomendaRecomendaRecomendaRecomendaçççções: ões: ões: ões: Listar a melhorar as áreas pouco automatizadas


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Tarefas Mentais Excessivas Tarefas Mentais Excessivas Tarefas Mentais Excessivas Tarefas Mentais Excessivas ---- Na medida em que se requer dos trabalhadores que lembrem ou calculem mais e mais coisas, as suas chances de erro aumentam de maneira exponencial. Por exemplo, um operador muito menos provavelmente esquecerá um passo de um longo procedimento escrito do que esquecerá uma de muitas instruções orais

Baixa preservaBaixa preservaBaixa preservaBaixa preservaçççção das instalaão das instalaão das instalaão das instalaçççções (housekeeping1) ões (housekeeping1) ões (housekeeping1) ões (housekeeping1) ---- A aparência externa de uma planta éfrequentemente um reflexo apurado da atitude geral da administração. Uma aparência limpa e arrumada normalmente indica que a administração se preocupa com cada detalhe e deseja manter uma operação de primeira classe; uma aparência suja, desleixada, normalmente indica o oposto.Exemplo:Exemplo:Exemplo:Exemplo: Atuação sob a supervisão, auditorias frequentes, housekeeping periódicos e incentivo destinação correta de resíduos


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Vigilância Estendida, Sem Eventos Vigilância Estendida, Sem Eventos Vigilância Estendida, Sem Eventos Vigilância Estendida, Sem Eventos ---- Os seres humanos são, de maneira inerente, incapazes de permanecerem alertas para sinais que raramente, ou nunca, acontecem. Mesmo um marinheiro cuja vida está em jogo não irá manter uma vigilância efetiva por mais que 30 minutos aproximadamente.

Figura: Efetividade de vigilânciaFonte: Lorenzo (2001)

Ferramentas Inadequadas ou AdaptadasFerramentas Inadequadas ou AdaptadasFerramentas Inadequadas ou AdaptadasFerramentas Inadequadas ou AdaptadasEx.: Ferramentaria bem orientada, Política adequada de custódia

Aparência Aparência Aparência Aparência ààààs Custas da Funcionalidade. s Custas da Funcionalidade. s Custas da Funcionalidade. s Custas da Funcionalidade. Embora um projeto possa ser tanto funcional quanto atrativo, a funcionalidade deve sempre ter preferência. Infelizmente, às vezes o oposto acontece. RecomendaRecomendaRecomendaRecomendaçççção: ão: ão: ão: Envolver a manutenção nos projetos com visitas aos fabricantes.


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ConclusõesConclusõesConclusõesConclusões

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Conclusão

Os gestores precisam reconhecer precisam reconhecer precisam reconhecer precisam reconhecer que a maioria dos erros humanoserros humanoserros humanoserros humanos são uma consequênciaconsequênciaconsequênciaconsequência da situasituasituasituaçççção de trabalhoão de trabalhoão de trabalhoão de trabalho e não falta de cuidado do trabalhador.

O termo “erro humano” não mais deveria conotar um sentido de culpa ou não mais deveria conotar um sentido de culpa ou não mais deveria conotar um sentido de culpa ou não mais deveria conotar um sentido de culpa ou emoemoemoemoççççãoãoãoão mais que o termo “falha de hardware” ou “falha de equipamento”. Ao invés de procurar culpar ou punir um trabalhador quando um incidente ocorre, os gestores deveriam procurar pelas causas principais nas situaprocurar pelas causas principais nas situaprocurar pelas causas principais nas situaprocurar pelas causas principais nas situaçççções de ões de ões de ões de trabalho.trabalho.trabalho.trabalho.

Somente se os gestores reconhecerem e aceitarem a sua responsabilidade em identificar e eliminar situaidentificar e eliminar situaidentificar e eliminar situaidentificar e eliminar situaçççções de erro provões de erro provões de erro provões de erro prováááávelvelvelvel no local de trabalho, haverá uma redureduredureduçççção significativa na frequência e gravidade dos erros ão significativa na frequência e gravidade dos erros ão significativa na frequência e gravidade dos erros ão significativa na frequência e gravidade dos erros humanoshumanoshumanoshumanos. Envolver diretamente os trabalhadoresEnvolver diretamente os trabalhadoresEnvolver diretamente os trabalhadoresEnvolver diretamente os trabalhadores nestes esforços é a melhor maneira de atingir os seus objetivos.

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BibliografiaBibliografiaBibliografiaBibliografia

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Bibliografia

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confiabilidade humana conhecimento essencial para o engenheiro de manutencao

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