Conceito Maitland

Na década de 60, mais precisamente em 1961 Geoffrey Maitland, Fisioterapeuta

Australiano, recebeu um prêmio para estudar na Inglaterra, onde iniciou seus

estudos na diferenciação entre a manipulação, preconizada na época por James

Cyriax, e a mobilização . Em 1964, foi lançado a 1ª edição do livro Manipulação

Vertebral, traduzido mais recentemente para o português em 2002 pela editora

Medsi, e em 1968 a 1 ª edição do livro Manipulação Periférica, ainda não traduzido.

Ao retornar para Austrália, iniciou a aplicação da abordagem terapêutica através do

Raciocínio Clínico (Clinical Reasoning), processo de tomada de decisão, na qual o

Fisioterapeuta é um investigador, criando questionamentos objetivos para mais

precisamente chegar ao diagnóstico fisioterapêutico. O raciocínio clínico pode ser

utilizado de forma hipotético-dedutivo; ou padrão-dedutivo, dependendo da

experiência do profissional (Edwards e col. 2004).

O Conceito Maitland preconiza que “Manipulação e Mobilização não são como um

jogo de golfe” ou seja, independente da habilidade do Fisioterapeuta, as peças

articulares só podem ser mobilizadas ou manipuladas nas direções de

funcionamento das mesmas; que a avaliação deve ser feita de forma analítica,

somando as informações colhidas no exame subjetivo e objetivo para que seja

tomada a decisão do procedimento terapêutico (Maitland 1986).

A contribuição de Geoffrey Maitland na Terapia Manual, foi classificar os graus de

mobilização articular, para que tivessem maior aplicabilidade clínica.

Grau I: mobilização de pequena amplitude que não chega na barreira restritiva

Grau II: mobilização de grande amplitude que não chega na barreira restritiva

Grau III: mobilização de grande amplitude que chega na barreira restritiva

Grau IV: mobilização de pequena amplitude que chega na barreira restritiva

Grau V: mobilização de pequena amplitude feita em alta velocidade após a

barreira restritiva, conhecida como manipulação.

Os graus I e II são utilizados em quadros álgicos, enquanto os graus III e IV

são utilizados quando a restrição de movimento é o principal fator relacionado

ao sintoma.

O Conceito Maitland preconiza 2 formas de aplicação das técnicas passivas

articulares: sustentadas ou oscilatórias, que podem ser utilizadas através de

movimentos passivos FISIOLÓGICOS e ACESSÓRIOS.

A aplicação das mobilizações articulares passivas proporciona ao tecido

conjuntivo uma resposta mecânica. Tecidos conjuntivos tais como pele,

fáscias, ligamentos, tendões, cápsulas articulares e fáscias musculares são

compostos por tecidos extracelulares e celulares distintos, com diferentes

curvas de tensão e carga (Lederman 2001). A primeira tarefa do

Fisioterapeuta – Investigador, segundo o Conceito Maitland, é utilizar o

raciocínio clínico para identificar qual (ais) tecidos estão comprometidos, e a

partir dessa decisão, a aplicação da carga: local, duração e amplitude são

escolhidos.

Princípios Anatômicos e Fisiológicos

As mobilizações articulares são realizadas em qualquer articulação sinovial e

funcional, respeitando as direções e amplitudes do movimento. Os tipos de

superfícies articulares móveis são classificadas como côncavas, convexas ou

planas. (Kaltenborn 1971). A movimentação entre articulações côncavo-

convexas dependem da peça que se encontra como ponto fixo. Um bom

exemplo, é a flexão do joelho em cadeia aberta comparada a cadeia fechada.

Na cadeia aberta, o ponto fixo é o fêmur, com superfície articular convexa,

também conhecida com peça “macho”, nesse caso o deslizamento e

rolamento da superfície da tíbia seguem a mesma direção. Quando a tíbia,

superfície côncava, se torna o ponto fixo, o deslizamento ocorre na direção

oposta ao rolamento, para que se mantenha a congruência articular. Nas

superfícies articulares vertebrais, com exceção da C0-C1 e C1-C2, a direção

do deslizamento e rolamento são as mesmas seguindo o movimento

fisiológico. Pontos importantes para o Fisioterapeuta ao mobilizar uma

articulação:

1. Posicionar a articulação na posição de repouso inicialmente para

obter menos resistência dos tecidos conjuntivos.

2. Posicionar-se corretamente, para que sua aplicação seja feita com

menor esforço e maior eficiência.

3. Mobilizar respeitando a orientação das superfícies articulares.

Nesse caso o conhecimento anatômico é extremamente

necessário, porém não soberano. A individualidade anatômica de

cada um precisa ser respeitada

4. Utilizar o grau de mobilização apropriado ao estágio da disfunção

5. Evoluir as mobilizações passivas acessórias (artrocinemática) e

fisiológicas, para movimentos ativos, com qualidade.

Indicações para utilização das Mobilizações Articulares Passivas

As indicações devem estar relacionadas com a técnica escolhida. A restauração da

artrocinemática (movimentos acessórios) é preconizada na maioria dos casos antes

das mobilizações osteocinemáticas (movimento fisiológico) (MacConaill e

Basmanjian 1969), exceto em pacientes com prótese articular e lassidão ligamentar.

1. Aumentar o movimento articular acessório e fisiológico

2. Diminuir e controlar quadro álgico

3. Diminuir o espasmo muscular protetor (Cuidado! Em pacientes com quadro

clínico de instabilidade, diminuir o espasmo muscular na fase aguda seria

imprudente)

Contra-indicações e Precauções das Mobilizações Articulares Passivas

Exceto alguns casos, as contra-indicações são mais relativas que absolutas,

principalmente para o Fisioterapeuta experiente.

De acordo com Petersen e Foley (2003):

1. Artrite reumática, fase aguda; espondilose cervical com isquemia

vértebrobasilar, luxação, articulações com hipermobilidade, espondilolistese,

espondilite anquilosante. Evidência de qualquer processo inflamatório na

presença dessas patologias é contra-indicação absoluta

2. Enfraquecimento dos ossos, fraturas, malignidade, osteoporose, osteomielite,

tuberculose

3. Distúrbios circulatórios, como aneurismas, terapia anti-coagulante,

aterosclerose e insuficiência vértebrobasilar da artéria vertebral. (contra–

indicação absoluta para as mobilizações grau V).

4. Hérnia de disco com envolvimento neurológico grave.

5. Presença de doenças infecciosas.

6. Gravidez (contra-indicação relativa). Segundo Maitland (1986), se a dor é

claramente originada da articulação, não haveria contra-indicação absoluta

para sua mobilização, tomando as devidas precauções.

7. Em crianças e adolescentes, graus III a V podem lesionar as placas de

crescimento.

8. Na espasticidade, existe uma controvérsia na literatura.

CASO CLÍNICO

Exame Subjetivo

� D1

Qualidade: Peso

Freqüência: Intermitente

Intensidade: 5/10 (no momento); 8/10;

0/10

Profundidade: superficial

Comp. 24h: piora ao final do dia

Ativ. Agrav.: sentar no computador >

3h; após corrida (15-30´);

Ativ. Aliv: Deitar > 20`; massagem;

� D2

“Faca furando”

Intermitente

0/10; 5/10

Profunda

À noite, ao acordar

Sentar no computador > 4h; carregar

peso ( > 6kg)

Apoiar o braço, deitar >1´

D1 D2

Homem, 34 anos Administrador Canhoto

calor úmido

História Atual

• 4 meses atrás após partida de futebol, D1 iniciou branda 2/10 constante 3 dias

depois 10/10 dor e rigidez, Ortopedista Rx (diminuição espaço C4-T1) –

• D2 iniciou 4 dias depois após carregar uma TV, ouviu estalo e no dia seguinte

dor intensa.

• Fisioterapia convencional 10 sessões sem resultado, medicações s/ efeito.

Acupuntura e massagem “relaxante” há 2 semanas transformou o sintoma em

intermitente.

História Pregressa

• Acidente Automobilístico 10 anos atrás colar cervical

• Fratura de tíbia - fixador por 3 meses

• S/ história de dor cervical ou nos ombros

História Saúde

• Não fuma; colesterol controlado, nega hipertensão ou diabete

História Familiar

• Mãe - hipertensão controlada, dor na coluna desde de gravidez

• Pai – Falecido Câncer próstata

História Social – casado, 1 filho, atleta de fim-de-semana (corrida, bicicleta)

Objetivo: Recuperar a qualidade de vida de antes

Avaliação Objetiva

Mov. Ativo Cabeça

Dor: Extensão (2/4), Inclinação p/ E (3/4) , Flexão ADM completo estiramento > E

Restrição Movimento Passivo Artrocinemático Central (PA) – C4 e C5

Restrição Movimento Passivo Artrocinemático Unilateral – E C4-C5; E C5-C6

Restrição Movimento Passivo Fisiológico – Extensão – C4-C5; Inclinação E C4-C5,

C5-C6 e C6-C7.

Ponto gatilho levantador da escápula E

Teste de Slump negativo

Teste Neural Nervo Mediano negativo

Teste de Endurance dos Flexores Profundos Cervicais positivo

Mov. Ativo da Cintura Escapular

Dor – Abdução 85°; retorno da flexão de 95° a 85°; Teste da lata vazia; Mão atrás D-

altura de T8, E altura de L3 com dor 5/10.

Teste de Kibler ( semi-dinâmico escapular) – falha no posicionamento em 45° e 90°.

Teste de estresse Acrômio-clavicular- negativo; Teste de estresse esternoclavicular

negativo

Restrição Movimento Passivo Artrocinemático – Antero-posterior e Inferior diminuído

Teste de Locking Maitland- Positivo

Teste do Quadrante Maitland – superior Positivo, inferior negativo

Diagnóstico Funcional Fisioterapêutico

• Restrição de movimento articular para fechamento em C4-C5

• Alteração funcional da musculatura profunda cervical

• Alteração posicionamento escapular e da Cabeça do úmero (anteriorizada)

• Restrição de movimento articular posterior e inferior Glenoumeral (GU)

• Encurtamento cápsular pósterosuperior ombro, grande dorsal E>D

Tratamento Dia 1

• PA unilateral C4-C5 para fechamento 2x 40 seg. grau II + 1x 30 seg. grau III

• Mobilização Articular Passiva Fisiológica escápula E para elevação e rotação

lateral

• Deslizamento inferior em posição de repouso da GU 3x 20 seg. grau II

• Exercícios para re-centralização da cabeça do úmero (Mottram 1997; Hess e

col., 2000/ 2005, Magarey & Jones 2003)

• Re-educação da posição da cabeça e membro superior na posição sentada

utilizando espelho.

O Método Maitland é nomeado Conceito, porque sua abordagem terapêutica

engloba outras terapias com a finalidade de restaurar a função. Sua utilização

depende de muito treinamento, tanto na formulação de hipóteses diagnósticas

quanto para execução de suas técnicas.

Bibliografias:

1. MacConaill MA, Basmanjian JV: Muscles and Movements: A Basis for Human

KInesiology. Baltimore, Williams &Wilkins, 1969.

2. Petersen CM, Foley RA: Testes de Movimentos Ativos e Passivos. Editora

Manole, 2003.

3. Maitland GD: Vertebral Manipulation Buttherworth Heinemann, 1986 (5th

edition)

4. Maitland GD: Peripheral Manipulation Buttherworth Heinemann, 1991 (3rd

edition)

5. Ledermann E: Fundamentos da Terapia Manual. Editora Manole, 2001

6. Edwards I e col. Clinical Reasoning Strategies in Physical Therapy. Phys Ther.

2004, 84-4: 312-335

7. Mottram SL. Dynamic stability of the scapula. Manual Therapy, 1997 2-3: 123-

131

8. Hess SA. Functional stability of glenoumeral joint. Manual Therapy 2000 5-3:

63-71

9. Magarey ME, Jones MA. Dynamic evaluation and early management of altered

motor control around the shoulder complex. Manual Therapy 2003 8-4: 195-

206.

10. Jull G. Prove it or lose it. Proceedings of 5th biennial conference of

Manipulative Therapist Association of Australia. Melbourne, 351-358

11. Kaltenborn FD, Mobilização Manual das Articulações Periféricas, Editora

Manole, 2001