COMUNICAÇÃO MÉDICO-FAMÍLIA-PACIENTE: más notícias.

Algumas questões práticas

‘ Curar quando possível; aliviar quase sempre; consolar sempre’

Hipócrates

*Daniel Valente Batista

INTRODUÇÃO

Comunicar más notícias é uma tarefa rotineira do dia-a-dia de todo médico. Passamos boa parte da nossa

vida profissional informando fatos desagradáveis das mais variadas intensidades (desde o falecimento de

um familiar, a um diagnóstico de hipertensão ou da necessidade do uso de insulina num paciente

diabético).

A comunicação não é uma habilidade nata e, por isso, requer treinamento aguçado e continuado e, sendo

assim, devemos buscar aperfeiçoar persistentemente nossa capacidade de transmitir informações.

Uma boa compreensão do que é dito ajuda tanto na adesão do paciente ao tratamento como auxilia no

controle e prevenção de transtornos de ansiedade e depressivos que podem vir a surgir ou se agravar no

doente e seus familiares.

PREPARAÇÃO:

O primeiro passo é falar com o paciente pessoalmente a respeito de como ele gosta de lidar com as

notícias a respeito do seu quadro clínico de saúde. Os seres humanos são bastante heterogêneos em

relação a forma de lidar com seus problemas e em nosso dia-a-dia iremos nos deparar com o mais variado

perfil de pessoas existente. Alguns serão controladores e gostaram de serem os únicos receptores de seus

detalhes de saúde e outros já irão delegar as decisões para terceiros.

Sendo assim, cabe a nós respeitar autonomia e a privacidade de cada doente e ‘sentir’ o que cada um

deseja. Isso, inclusive, pode ter repercussões ético-judiciais a respeito da quebra do sigilo médico-

paciente.

*Médico graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC). Atualmente é residente

de Clínica Médica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Uma forma simples é de se chegar ao doente da seguinte maneira: ‘Senhor Fulano, cada pessoa tem uma

forma de lidar com a saúde. Alguns gostam de saber de tudo que está acontecendo em detalhes, outros

preferem saber apenas alguns dados mais importantes e outra parcela não quer saber de preocupação e

prefere que a gente repasse os dados sobre a doença para alguma pessoa de confiança para que ela tome,

em conjunto com a equipe médica, as condutas mais adequadas para o senhor. Qual desses perfis você

acha que se encaixa melhor ?’.

Ouça, então, o que o paciente tem a dizer e, caso o mesmo autorize que sejam compartilhados seus dados

de saúde com familiares/amigos, procure saber a quem você poderá repassar tais informações. Isso é

importante para todos os pacientes, sobretudo quando se trata de uma figura pública ou um profissional de

saúde onde você acaba sendo procurado por outros profissionais até colegas médicos atrás de informações

mais precisas do diagnóstico do doente ou querendo acesso ao prontuário do mesmo. Por isso, não espere

a situação ocorrer para definir como se portar. Fale com o paciente!( ou com seu responsável legal, na

impossibilidade do mesmo).

O segundo é de se fazer uma revisão detalhada do quadro clínico do paciente e seus antecedentes. Revise

o prontuário desde a admissão para que você tenha o caso do paciente totalmente "dominado", sobretudo

se você não é o médico assistente. Isso é importante pois qualquer erro de informação ou demonstração

de insegurança sobre dados do paciente, vai abalar a confiança que os familiares irão creditar a equipe de

saúde a respeito dos cuidados que o seu ente querido vem sendo submetido. Por exemplo, ao comunicar

sobre a falha de uma cirurgia e necessidade de nova abordagem se você troca a data da cirurgia ou o

procedimento cirúrgico feito pelo doente ( Médico: "A laparoscopia não conseguiu ver o tumor de colón

do seu fulano e vamos precisar fazer uma laparotomia". Filho: " Mas doutor, não era um tumor de

vesícula que estava sendo investigado?"). Consegue visualizar o quão constrangedora seria essa cena?

O terceiro passo é a escolha do ambiente em que se dá a má notícia. Preferencialmente, um local neutro,

se possível construído para esse fim, calmo e silencioso, com espaço amplo para acomodar, sentados,

todos os envolvidos no processo. Eventualmente, pode-se se utilizar da sala de reunião, de discussão

médica ou do conforto médico. Evite dar notícias no corredor do hospital, apesar de sabermos que em

algumas situações é o que se dá pra fazer, sobre tudo em ambiente de pronto-socorro. Além disso,

verifique a apresentação do local antes de levar as pessoas. Se necessário, faça uma arrumação/limpeza do

local. Lembre-se que a apresentação do ambiente de trabalho é importantíssima no processo de

estabelecimento de confiança da família-médico-equipe-instituição.

Identifique-se e cumprimente cada membro da família e o paciente, se presente. Saiba o nome de cada um

e sua relação de parentesco/amizade com o doente. Se necessário, anote o nome de cada um para não

correr o risco de esquecer.

Retire todo e qualquer obstáculo entre você e os familiares/paciente, seja uma mesa, cadeira, computador,

etc.

Certifique-se que todos fiquem sentados e, se preciso, providencie cadeiras adicionais. Sente-se também

para que se fique no mesmo nível de todos. Nunca fique em pé com todos sentados. Isso acaba gerando

um distanciamento entre as partes e a impressão de que você vai rapidamente sair do local. Lembre-se

que, ao receber uma notícia desagradável as pessoas podem perder a força e cair ao chão em estado de

choque. Por isso, evite dar esse tipo de notícia com paciente/familiar em pé.

Mantenha uma linguagem corporal de compreensão e se mantenha disponível. Olhe as pessoas nos olhos,

não cruze os braços, não se levante, desligue o celular e, se possível, avise aos outros membros da equipe

que não o interrompam enquanto estiver no processo de comunicação.

Caso, na conversa, exista mais de um profissional de saúde envolvido na assistência direto ao doente,

discutam o caso para que ambos tenham a mesma linha de raciocínio e não surjam divergências de

interpretação do quadro entre os profissionais na hora da visita com familiares.

INICIANDO O ENCONTRO

No roteiro básico da reunião familiar/paciente devem se ter 3 atos básicos:

1)OUVIR ( e OUVIR e OUVIR...)

A nossa formação acaba fazendo que tenhamos o hábito de interromper muito os diálogos e falamos

muito. Há estudos mostrando que o tempo médio entre o paciente/familiar começar a falar e surgir a

interrupção do médico fica em menos de 30 segundos. Em um estudo interessante, publicado em 2007 no

NEJM, feito em UTIs da França, os autores compararam em 126 pacientes em processo do morte a forma

tradicional de se fazer reunião familiar x uma proposta onde os familiares teriam mais espaço e tempo

para conversarem com a equipe médica e seriam utilizados os preceitos do V.A.L.U.E ( V- Valorizar o

que é dito / A (aknowledge) conhecer os familiares e emoções dos mesmos / L – (listen): ouvir o que tem

a ser dito / U – (understand): fazer perguntas para entender quem era o paciente em vida / E – Esclareça

as dúvidas da família) e foram avaliados 90 dias após o óbito do seu familiar através de questionários a

respeito de stress pós-traumático e ansiedade/depressão nos mesmos. No grupo intervenção, o tempo

médio das reuniões foi em torno de 30 min x 20 min no grupo convencional e o tempo dado para as

famílias falar foi de 14 min x 5 min. Após 90 dias, as taxas de stress pós-traumático, ansiedade e

depressão no grupo intervenção foi estatisticamente inferior ao do grupo controle, o que evidencia que

deixar os familiares falarem mais, valorizar sua opinião e tentar sempre entender o paciente como uma

pessoa que tem todo um histórico de vida e que não é apenas ‘o choque séptico’ ou o ‘infartado’ tem

grande efeito positivo na relação médico-paciente-família, bem como em relação a saúde dos familiares e

maior facilidade na recuperação do luto.

1.1 O que a família/paciente SABEM/ENTENDEM do que está acontecendo! Deixe os a vontade, não

os interrompa precocemente, adote a fala livre e só os interrompa se for algo muito pertinente.

1.2 QUEM É O PACIENTE e como ele era antes da internação: faça perguntas que tragam a tona quem

era o paciente, qual o contexto biopsicossocial que ele vivia e o que ele representava para a

comunidade a qual estava inserido. Descubra a religião do doente e familiares e se há algum conceito

específico sobre a interpretação da morte e do morrer.

1.3 O que a família ESPERA do caso. Ouça as expectativas dos familiares em relação ao que está

acontecendo, sobretudo os dos quais você identifica como os principais cuidadores. Isso o dará um

noção de como deverá ser a abordagem nos passos seguintes, pois você terá idéia do grau de

esperança da família em relação ao desfecho do doente.

1.4 O que os PREOCUPA. É muito interessante saber o que é que está angustiando os

familares/paciente haja vista que podem ser temas totalmente diferente dos que estão preocupando os

médicos. Nós estamos muito preocupados com a " saturação do oxigênio", a " alteração do segmento

ST". Contudo, o " pé inchado dele", as " manchas ( equimoses) nos braços do doente" ou o fato de

ele estar contido ao leito são muito mais importantes para a família. Essas questões, que

eventualmente podem não representar nenhuma ameaça a saúde do paciente e podem ser

consideradas "simples" por nós tem de ser sempre abordadas e valorizadas.

2) VALIDE A EMOÇÃO

Sempre ao ouvir questionamentos/dúvidas/emoções dos familiares é importante que você demonstre

interesse e respeito pelo que é dito através de atos de reforço positivo e palavras como: " entendi que deve

ser muito difícil para vocês, como também está sendo para nós", " isso também nos preocupa". Por

exemplo, frente a um doente intubado e com insuficência renal, quando questionado sobre o que angústia

a familia, o filho responde que " meu pai está com algumas manchas roxas nos braços". Mesmo sabendo

que a princípio, por ser um senhor idoso que está em profilaxia de trombose venosa profunda e que

pequenos traumas podem gerar equimoses sem nenhuma repercussão uma forma adequada de se

responder seria algo do tipo: " Muito bem apontado, isso também chamou nossa atenção. Contudo, essas

manchas são decorrentes de uma fragilidade dos vasos do seu pai e de uma medicação que estamos dando

para evitar trombose no sangue e essas pequenas manchas podem aparecer, mas não representa gravidade.

Contudo, estamos acompanhando no dia-a-dia a evolução delas". Dessa forma, o familiar se sente bem

melhor acolhido e pode ficar mais tranquilo por perceber que a equipe está atenta a um problema que, no

seu ponto de vista, é prioritário para seu ente querido.

JAMAIS DIGA FRASES DO TIPO: "não chore", " não fique assim", " para com isso", "isso é bobagem".

Se necessário, fique mais próximo do paciente, faça o contato físico ( coloque as mãos no braço do

doente/familiar, nas costas, evite tocar nas pernas para não haver problemas de interpretação e evitar

acusações de assédio/abuso) e tenha sempre a postos um lenço ou água para oferecer.

SEMPRE RESPEITE O SILÊNCIO.

3) PERGUNTAR - FALAR - PERGUNTAR

Em geral, temos por hábito falar muito durante o encontra com familiar e a conversa quase que

praticamente se torna um monólogo do médico. Além disso, acabamos por utilizartermos técnicos em

excesso. Assim, muito do que é dito acaba não sendo absorvido corretamente pelos familiares. Por isso,

sempre faça perguntas intercaladas com sua fala. Por exemplo, o senhor fulano tem câncer de pulmão,

vocês entenderam bem esse diagnóstico? ( Dê tempo para a família/paciente falar, pensar ou simplismente

respeite o silêncio). Após isso, pergunte: posso continuar? Vocês conseguem me ouvir? Me compreender?

O nosso próximo passo vai ser pedir ajuda do serviço de oncologia para avaliar o caso em conjunto, ok? (

e por aí vai..)

Ao invés de: "O senhor fulano tem câncer de pulmão e nós vamos encaminhar pro oncologista pra definir

se vai operar ou fazer quimioterapia, mas antes temos de fazer tomografia e broncospia para saber se tem

metástase em outros cantos pois isso pode inviabilizar um tratamento cirúrgico curativo".

A CONVERSA DE FATO

Inicie a conversa baseado nos contatos prévios que já tinha com a família. Se este é o seu primeiro

encontro, tente os tranquilizar e os faça entender que essa é uma conversa que se tem como todos os

pacientes do seu local de trabalho. É importantissimo que você saiba o NOME de cada familiar, haja

vista que na reunião poderão estar familiares/amigos que não foram ainda apresentados a você. É muito

constrangedor ficar perguntando várias vezes os nomes dos parentes ou mesmo trocando os nomes dos

mesmos.

Após ouvir e validar os pensamentos/questionamentos/emoções dos familiares/paciente, faça um resumo

dos principais acontecimentos do paciente até o momento baseado no que já havia sido discutido

anteriormente. Por exemplo, "como a gente já havia conversado antes" ou " bem, a senhora está

acompanhando o dia-a-dia da evolução do seu filho"(...). Evite usar termos técnicos, fale simples.

Consiga descobri qual nível de escolaridade e a formação profissional dos participantes. Tenha em mente

que termos ‘banais’ do seu dia-a-dia na verdade fazem parte de um linguagem altamente especializada

com necessidade de vários anos de estudo e vivencia prática para correta ‘alfabetização’. Então, prefera

dizer que o ‘rim está parando de funcionar’ do que ‘entrou em insuficiência renal aguda’.

Escolha temas chave para ser debatidos e evite dar detalhes técnicos ou muitas justificativas de porque

mudou o antibiótico ou que está com noradrenalina para manter a PAM em torno de 65. Os familiares

muito provavelmente não irão conseguir processar adequadamente esses dados e nem mesmo estão

interessados nesse nível de detalhe. Um dica é que se escolha de 3 a 4 temas para serem abordados por

visita, sobretudo em pacientes de longa internação e com múltiplas intercorrências.

Quando de notícias de óbito utilize termos claros e deixo claro sobre a morte. Evite termos como ‘viajou,

descansou, foi dessa para melhor’.

Utilize sempre a repetição como forma de saber se o que você quis transmitir foi absorvido pedindo para

os presentes façam um resumo do que foi falado até então. Respeito o silêncio sempre que ele for presente

e na dúvida sobre o que falar é melhor NÃO FALAR NADA. Tenha sempre um lenço ou copo d'água

próximo para que se possa oferecer aos familiares.

SPIKES

Uma sequência proposta para o fornecimento de más notícias que é bem famosa é a metodologia SPIKES,

que é resumida no quadro abaixo, engloba muito do que já foi falado anteriormente no texto e pode ser

melhor detalhada no artigo que se encontra na referência ( 1 artigo das sugestões de leitura):

Setting Up – apresente-se /prepare-se Faça uma preparação para o encontro, revisão do prontuário, tente imaginar como

será o encontro, antecipe-se a alguma questão que você ache que vá ser

problemática. Reserve um local mais privativo possível, providencie cadeiras,

tenho contato visual com o doente, apresente-se pelo nome e pelo seu papel na

equipe, desligue o celular se possível.

Percepção ‘ antes de contar, pergunte’ O que sabe(m)? Quem é o paciente? O que esperam? O que os angústia?

Invitation - convide a perguntas Após ouvir o que está sabendo do entendimento do seu quadro, perceba qual é o

nível de informações que o paciente deseja receber a respeito do seu quadro. Desde

o paciente que quer a maior quantidade de detalhes até aquele que não quer saber

nada. Se o paciente manifestar que não deseja saber nada de seu quadro clínico, a

conversa deve ser mudada para um outro local com o familiar ou pessoa designado

pela doente para se prosseguir a conversa. Encoraje ao paciente que lhe fale

qualquer mudança de postura a respeito da necessidade de informações de saúde.

Knowledge – forneça informação e

conhecimento ao paciente, respeitando

o seu interesse

Avise ao paciente que más notícias estão por vir. Fale algo como ‘Tenho notícias

não muito boas para falar’, ‘Sinto ter que lhe dizer’. Utilize termos simples em

substituição a termos técnicos tais como ‘ coração fraco’ no lugar de ‘fração de

ejeção de 30%’. Evite ser muito agressivo na notícia, como o ‘senhor está com um

câncer grave e tem que começar agora o tratamento se não vai morrer’. Forneça as

informações em alíquotas, sempre usando os mecanismos de repetição de

informação e perguntas repetidas. NUNCA DIGA QUE HÁ O QUE FAZER.

Sempre poderemos, em última instância, consolar o doente.

Emoção Busque por sinais de emoção: lágrimas, silência, olhar de tristeza.

Pergunte ativamente o que ele está sentindo assim que você reconhecer sinais de

tristeza.

Identifique a causa da tristeza, se é relacionada a má notícia ou a algum outro fator

Faça o saber que você entendeu o motivo da tristeza. Sempre demonstre que você e

o paciente estão JUNTOS EM UM MESMO BARCO!

Strategy and Summary – estratégia de

cuidados para o paciente

Explicar os próximos passos ao doente ajuda-os a diminuir o quadro de ansiedade

relacionado ao tratamento e a insegurança sobre o futuro. Estabeleça quais são os

prós e contras de cada opção de tratamento para que se individualize caso-a-caso

cada abordagem para o que for melhor para o doente. Ser franco e nunca ‘melhorar

dados’ por achar que o paciente não ‘precisa ficar triste’.

Contato: daniel_valente_@hotmail.com

SUGESTÃO DE LEITURA E BIBLIOGRAFIA

1) SPIKES—A Six-Step Protocol for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer.

Baile WF e cols. The Oncologist 2000;5:302-311

2) Marvel MK, Epstein RM, Flowers K, Beckman H. Soliciting the patient's agenda: have we

improved?JAMA. 1999;281:283–7

3) Rosenberg EE, Lussier M, Beaudoin C. Lessons for clinicians from physician-patient

communication literature. Arch Fam Med. 1997;6:279–83

4) A Communication Strategy and Brochure for Relatives of Patients Dying in the ICU. Original

article. N Engl J Med 2007; 356:469-478February 1, 2007DOI: 10.1056/NEJMoa063446

5) The family conference as a focus to improve communication about end-of-life care in the

intensive care unit: Opportunities for improvement. Curtis JR e cols. Crit Care Med 2001 Vol. 29,

No. 2 (Suppl.)