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MATHEUS ESPINDOLA CUZZUOL
RODRIGO VON HELD MARQUES
COMPLICAÇÕES BIOMECÂNICAS EM PRÓTESES PROTOCOLO
IMPLANTO RETIDAS
NOVA FRIBURGO
2015
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MATHEUS ESPINDOLA CUZZUOL
RODRIGO VON HELD MARQUES
COMPLICAÇÕES BIOMECÂNICAS EM PRÓTESES PROTOCOLO
IMPLANTO RETIDAS
Monografia apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense/ Campus Universitário de Nova Friburgo como Trabalho de Conclusão do Curso de Graduação em Odontologia.
.
Orientadora: Professora ANGELA MARIA DO COUTO MARTINS
Nova Friburgo
2015
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C961c Cuzzuol, Matheus Espindola.
Complicações biomecânicas em próteses protocolo implanto retiradas. /
Matheus Espindola Cuzzuol; Rodrigo Von Held Marques ; Profª. Drª Angela
Maria do Couto Martins, orientadora. -- Nova Friburgo, RJ: [s.n.], 2015.
30f.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) –
Universidade Federal Fluminense, Campus Nova Friburgo, 2015.
1. Prótese. 2. Falhas biomecânicas. I. Marques, Rodrigo Von Held.
II. Martins, Angela Maria do Couto, Orientadora. III. Título
CDD M617.69
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MATHEUS ESPINDOLA CUZZUOL
RODRIGO VON HELD MARQUES
COMPLICAÇÕES BIOMECÂNICAS EM PRÓTESES PROTOCOLO IMPLANTO
RETIDAS
Monografia apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense/ Campus Universitário de Nova Friburgo como Trabalho de Conclusão do Curso de Graduação em Odontologia.
Aprovada em: _______/______/_______
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. _________________________________________________________
Instituição: ______________________________Assinatura:_________________
Prof. Dr. _________________________________________________________
Instituição: ______________________________Assinatura:_________________
Prof. Dr. _________________________________________________________
Instituição: ______________________________Assinatura:_________________
Nova Friburgo 2015
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AGRADECIMENTOS
Agradecemos primeiramente a Deus por nos dar saúde e sabedoria para
concluirmos este trabalho.
À nossa Professora e Orientadora Angela Maria do Couto Martins por todos
os conselhos e orientações dadas, por nos encorajar e ensinar a superar os
obstáculos que apareceram em nossa formação acadêmica, pela confiança em nós
e nos orientar neste trabalho e sempre tendo muita paciência durante todo esse
processo.
Aos nossos pais por todo esforço, apoio e confiança depositados em nossas
vidas, em prol de nossa formação pessoal e profissional.
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RESUMO
O tema do trabalho é complicações biomecânicas em prótese protocolo implanto retidas, a prótese total sobre implantes, também chamada de “Protocolo de Branemark”, tem como objetivo substituir as próteses totais removíveis. Entretanto, algumas falhas vêm sendo observadas ao longo de seu uso clínico. A fratura da barra, a fratura do acrílico, a soltura dos dentes de estoque e o comprimento do cantilever têm sido alvo da preocupação de protesistas e implantodontista. Após o levantamento bibliográfico realizado foi possível concluir que: 1. A oclusão em prótese protocolo é um fator importante neste tipo modalidade protética e deve haver uma correta escolha no tipo de oclusão. 2. Os cantilevers devem ter um comprimento de 1,5 vezes a distância entre o implante mais anterior e a linha de fulcro formada pelos dois implantes mais posteriores. 3. A fratura da barra geralmente ocorre devido a falta de espaço disponível, mas que pode ser minimizada através do uso de um gabarito de silicone orientador. 4. A soltura dos dentes pode ser minimizada pelo desenho da barra, onde devem existir retenções mecânicas corretas e ranhuras nos dentes de estoque para que haja uma retenção mecânica, além da retenção química entre os materiais. 5. A fratura do acrílico pode ocorrer devido à fadiga do material em função mastigatória, mas esta falha pode estar também relacionada ao pouco espaço disponível, devido a presença da barra metálica. 6. A natureza do afrouxamento dos parafusos é complexa, e os mecanismos responsáveis pelas falhas mecânicas dos parafusos de conexão dos sistemas de implantes não estão totalmente elucidados. Palavras chave: Prótese protocolo. Falhas biomecânicas. Prótese sobre implantes.
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ABSTRACT
The work 's theme is biomechanical complications retained prosthesis implant protocol, the dentures on implants, also called "Branemark’s Protocol", intended to replace removable dentures. However, some failures have been observed along its clinical use. The fracture of the bar, the fracture of acrylic, loosening of the teeth of stock and the length of the cantilever have been the subject of concern prosthetists and implantodontist. After the bibliographical survey was concluded that: 1. The occlusion in Branemark’s protocol is an important factor in this type prosthetic mode and there must be a right choice in the type of occlusion. 2. The cantilever should have a length of 1.5 times the distance between the most anterior implant and the fulcrum line formed by the two more posterior implants. 3. The fracture bar generally occurs due to lack of available space, but can be minimized by using a jig guiding silicone. 4. The looseness of teeth can be minimized by drawing the bar, which must be correct mechanical retention on the teeth and grooves of stock so that there is a mechanical retention, addition of chemical retention of the material. 5. The acrylic fracture may occur due to material fatigue in masticatory function, but this failure can also be related to the little available space, due to the presence of the metal bar. 6. The nature of loosening of the screws is complex, and the mechanisms responsible for the mechanical failure of the implant systems of connecting bolts are not fully elucidated.
Key words: Branemark’s protocol. Biomecanic fail. Dentures on implants
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 7
2 REVISÃO DE LITERATURA ...............................................................................10
2.1 Tipos de falha ...................................................................................................10
2.1.1 Falhas nos implantes......................................................................................11
2.1.2 Falhas na prótese utilizada .............................................................................11
2.2 Principais falhas relacionadas à prótese protocolo ...........................................12
2.2.1 Tamanho dos cantilevers nas próteses totais fixas ........................................12
2.2.2 Fratura ou perda por afrouxamento do parafuso do pilar intermediário .........13
2.2.3 Fratura da barra ............................................................................................14
2.2.4 Soltura dos dentes de estoque ......................................................................16
2.2.5 Fratura do acrílico ..........................................................................................16
2.3 Fatores que devem ser observados para minimizar a ocorrência de falhas......16
2.3.1 Oclusão em próteses tipo protocolo ...............................................................16
2.3.2 Tamanho dos cantilevers nas próteses totais fixas ........................................18
2.3.3 Fratura, perda ou afrouxamento do parafuso pilar intermediário ....................19
2.3.4 Fratura da barra .............................................................................................20
2.3.5 Soltura dos dentes de estoque .......................................................................20
2.3.6 Fratura do acrílico ..........................................................................................20
3 METODOLOGIA ..................................................................................................21
4 DISCUSSÃO .......................................................................................................22
5 CONCLUSÃO ......................................................................................................26
REFERÊNCIAS ...................................................................................................27
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1 INTRODUÇÃO
Com o advento da implantodontia e ampliação das indicações do tratamento
com implantes, da qualificação dos profissionais, das biotecnologias envolvidas e da
diversidade do tratamento, o número e a gravidade das complicações relacionadas
aos implantes osseointegrados aumentaram em proporções significativas. Dessa
forma, as observações destas falhas podem contribuir para minimizar a sua
ocorrência.
A utilização das próteses protocolos para pacientes edêntulos totais em um
ou em ambos os arcos se apresenta como uma alternativa clínica reabilitadora
satisfatória. O seu desempenho clínico é capaz de devolver ao paciente a eficiência
mastigatória não restabelecida pelas próteses totais removíveis, sendo o seu uso de
grande importância clínica
Originalmente os implantes foram desenvolvidos para devolver função
mastigatória e conforto aos pacientes considerados inválidos orais, ou seja,
desdentados totais superiores e inferiores. Em muitos casos os pacientes não
apresentam habilidade para tolerar o uso de uma prótese total convencional.
Implantes dentários constituem-se, basicamente, na inserção de pinos de
titânio no interior do tecido ósseo da maxila ou mandíbula, através de técnicas
especificas de cirurgia, objetivando a aposição de uma matriz óssea calcificada
sobre esse material biocompatível. Os implantes dentários poderiam ser definidos,
para a comunidade leiga, como substitutos das raízes dentárias perdidas por
processos traumáticos, doença cárie e/ou periodontal. Dessa forma, sobre a base
dos implantes torna-se necessária a colocação de próteses totais, parciais ou
unitárias fixas, para que seja devolvida ao paciente a qualidade mastigatória,
estética e funcional perdidas.
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A Implantodontia, após um período empírico, norteada por ausência de
estudos longitudinais e de evidenciação cientifica fortemente comprovada, no que
diz respeito à longevidade e sucesso clinico e radiográfico dos implantes
osseointegrados, desponta como uma área ascendente na Odontologia. Com o
trabalho de Adel et al. (1981), equipe sueca liderada por P. I. Branemark foi possível
demonstrar uma taxa de sucesso de 91% dos implantes realizados em mandíbula,
em pacientes edêntulos, durante um período de 15 anos.
Inicialmente o protocolo de Branemark preconizava a instalação de seis
implantes na maxila e cinco ou quatro implantes na mandíbula (BRANEMARK et al,
1969). Numerosos estudos clínicos desde então têm documentado o sucesso desta
técnica para tratamentos com implantes osseointegrados em pacientes edêntulos
totais.
Apesar da osseointegração já se apresentar como um fator consagrado nos
implantes dentários, através da afinidade entre tecido ósseo e óxidos de titânio,
outras falhas relacionadas a parte protética propriamente dita têm sido observadas
As complicações em próteses implanto-suportadas podem ser estruturais,
biomecânicas, técnicas, estéticas, fonéticas, clínicas e biológicas. Fatores
biomecânicos, estéticos e oclusais deveriam ser enfaticamente analisados durante o
plano de tratamento de cada situação clínica, relacionada com a colocação de
implantes e posterior reabilitação protética do paciente.
Segundo Rangert et al. (1995) o planejamento de uma reabilitação protética
usando a técnica de protocolo de Branemark, deve considerar as causas que
levaram os pacientes a perderem seus dentes naturais e/ou próteses antigas.
Entretanto, falhas podem ocorrer, o que se traduzem um baixo desempenho
clínico desta opção terapêutica. As falhas mecânicas mais frequentes nas próteses
sobre implantes são o afrouxamento e fratura do parafuso da prótese e do parafuso
do pilar intermediário, fratura da resina acrílica e da barra na área da solda. Grandes
extensões de cantilever, especialmente quando os implantes são colocados em linha
reta, ao invés de arranjo semilunar, parecem estar associada à fratura dos
componentes protéticos (ZARB; BOLENDER, 2006).
Em diversas pesquisas e relatos de caso clínico tem-se apontado que dentre
as intercorrências mais comuns está a fratura da resina acrílica, sendo que estas
chegam a este limiar devido á fadiga excessiva exercida sobre as mesmas durante a
função mastigatória ou parafunção.
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A fratura da barra também está dentre as causas mais comuns de
insucessos protéticos, pois esta deve estar em dimensões adequadas quando o
braço de cantilever é muito extenso, e tem sido descrito que falhas ocorridas durante
o processo laboratorial também tem sido de relevante importância para a ocorrência
de fratura das mesmas.
Falhas mecânicas relacionam-se, basicamente, a eventos oriundos em
decorrência da realização da prótese sobre implantes.
Com relação a falhas mecânicas, um primeiro pensamento que deve
emergir, é que a prótese sobre implantes está inserida em um ambiente dinâmico,
que é a cavidade bucal. Assim, diferentes vetores de forças resultantes são criados,
em momentos distintos do dia, em magnitudes diversas, resultando numa
sobrecarga sobre os elementos que constituem a prótese implanto-suportada.
Assim, o fator causal principal de complicações mecânicas relaciona-se com a
qualidade e quantidade de força distendida sobre o sistema protético, que não deve
exceder ao seu limiar próprio, baseado em características particulares dos
componentes dos implantes como precisão das interfaces, limiar máximo de carga
suportada nas interfaces parafusadas, técnicas de acabamento e ajuste, etc.
O objetivo deste trabalho foi reunir dados publicados abordando as diversas
falhas e complicações mecânicas, que podem dificultar o desempenho clínico destas
próteses.
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2 REVISÃO DE LITERATURA
A reabilitação do paciente edêntulo total com a utilização de uma prótese
total fixa foi a primeira modalidade protética de tratamento introduzida com os
implantes osseointegráveis. Por este motivo é a que apresenta maior número de
estudos longitudinais e com maior tempo de acompanhamento.
Atualmente, a reabilitação oral com implantes osseointegrados apresenta
índices de sucesso bastante elevados. Segundo o protocolo estabelecido por
Branemark, com realização do procedimento cirúrgico em duas etapas, pôde-se
verificar uma taxa de sucesso entre 95% e 99% durante um período de dez anos
(JEMT et al., 1990).
Mesmo esta tendo sido a primeira modalidade de tratamento da era dos
implantes osteointegrados, ainda continua sendo amplamente utilizada, pois possui
uma boa indicação devido a algumas características: compatibilidade com a
superfície oclusal, principalmente nos casos em que o paciente utiliza uma prótese
total como antagonista; excelente funcionalidade; pode ser indicada para a maioria
dos casos, em função da disponibilidade óssea; podem ser aplicadas cargas
imediatas; apresenta boa previsibilidade; possui execução simples, pois há menor
preocupação com a estética (TELLES et al., 2010).
2.1 TIPOS DE FALHA
As falhas nos tratamentos com implantes osseointegráveis podem ocorrer
nos implantes ou na prótese utilizada.
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2.1.1 Falha nos implantes
Podem ocorrer devido a problemas na osseointegração, tipo de implante em
relação a densidade óssea. Também falhas de ordem biológica estão relacionadas
com a presença de placa bacteriana nas interfaces da prótese e o implante
(GUIMARÃES, NISHIOKA e BOTTINO, 2001; JANSEN et al., 1997; ABRAHAMS et
al., 1998).
A fratura do implante também pode se apresentar, mas quando ocorre, é
geralmente no nível da base do parafuso do pilar e, na maioria dos casos, ocorre
quando o nível ósseo atingiu esse ponto (ZARB; BOLENDER, 2006).
A literatura relata baixa incidência de fratura de implantes após a colocação
da prótese. Hemmings et al. (1994) em seu estudo, onde 25 protocolos do tipo
Branemark foram executados utilizando-se 132 implantes, observou que nenhum
destes foi perdido por fratura.
A fratura do implante não é comum, ocorrendo em apenas 1,5% dos casos.
A maior parte das fraturas ocorre entre a terceira e quarta linha do mesmo, que
justamente coincide com a última linha do parafuso do abutment. A desadaptação da
estrutura e sobrecarga oclusal tem sido sugestivas de serem as causas primárias
(GOODACRE, KAN e RUNGCHARASSAENG, 1999).
Schnitman et al. (1997), após acompanhamento de dez anos de 63
implantes colocados na mandíbula, relataram que 14 implantes foram perdidos por
motivos de osseointegração, e não por fratura do implante.
2.1.2 Falhas na prótese utilizada Podem ocorrer, por diversos motivos, como em um planejamento
inadequado quando, em um espaço reduzido, utiliza-se pilares com altura
inadequada, espaço pequeno para a espessura adequada da resina acrílica ou, nos
casos de mal posicionamento dos implantes, onde a seleção dos pilares se torna
prejudicada, consequentemente comprometendo o resultado da prótese total
(ROCHA et al., 2012).
Como uma adaptação perfeita nunca é conseguida entre os componentes
(GENG; TAN e LIU, 2001), a instituição de uma boa higiene oral, permitindo uma
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homeostase entre a presença de placa presente nessa interface e a resposta
imunológica do hospedeiro é fundamental para o controle e prevenção de falhas
biológicas (ESPOSITO et al., 1999).
Já as falhas de ordem mecânica, sendo a principal delas o afrouxamento do
parafuso devem ser vistas com parcimônia pelo implantodontista, no momento do
exame clínico inicial do paciente (GOODACRE; KAN e RUNGCHARASSAENG,
1999).
2.2 PRINCIPAIS FALHAS RELACIONADAS À PRÓTESE PROTOCOLO
2.2.1 Tamanho dos cantilevers nas próteses totais fixas Quanto maior o comprimento da extensão distal livre, maiores tensões serão
geradas nos implantes próximos a ela. A aplicação de carga seja ela vertical,
horizontal, látero-horizontal, sobre o extremo livre, induzirá ao implante mais distal, a
uma tensão de compressão, e aos implantes próximos a ele, uma tensão de tração
(MAILATH-POKORNY et al., 1996; RANGERT et al., 1989).
Segundo Greco (2009), independentemente do local da força aplicada no
cantilever, as tensões geradas vão ocorrer no mesmo ponto, mesmo variando a
posição destas aplicações, as maiores tensões se encontram no implante mais
distalizados do lado da carga.
Chiara (2009) comparou diferentes tamanhos de cantilever, concluindo que
quanto maior o cantilever, maior tensão de compressão o implante distal irá sofrer.
Este mesmo autor também comparou uso de cantilevers com implantes distais
inclinados e retos, relatando que não houve diferença de tensão entres eles.
A sobrevida em prótese fixa mandibular com cantilever foi de 100%, estudo
feito durante cinco anos, em 237 implantes, 45 pacientes edentados. A maioria das
complicações foi biológica ou da prótese, levando a fratura dos dentes de acrílico
(GALLUCCI et al., 2009).
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2.2.2 Fratura ou perda ou afrouxamento do parafuso do pilar intermediário
Apesar da confiabilidade e das altas taxas de sucesso relacionadas aos
tratamentos com implantes, falhas de reabilitações protéticas ainda são persistentes,
especialmente o afrouxamento dos parafusos de retenção dos pilares. A aplicação
de um torque, que gere uma pré-carga no mesmo, tem sido o seu principal meio de
prevenção, embora não tenha sido capaz de eliminá-lo completamente. A natureza
do afrouxamento é complexa, e os mecanismos responsáveis pelas falhas
mecânicas dos parafusos de conexão dos sistemas de implantes não estão
totalmente elucidados (PITA et al., 2013).
Goodacre, Kan e Rungcharassaeng (1999), em uma metanálise, avaliaram
estudos clínicos de 1981 a 1997, apontando as frequências das complicações que
ocorrem em implantes osseointegrados. A perda da prótese e do implante foi
quantificada e relacionada de acordo com seu tipo, forma do arco do paciente,
tempo de uso e comprimento do implante, assim como com a qualidade óssea. As
principais complicações observadas foram o afrouxamento e fratura do parafuso e
do implante, da infraestrutura e do material de revestimento das próteses, fratura da
prótese antagonista e problemas no sistema de retenção das sobre dentaduras.
Problemas periimplantares também foram evidenciados, estando os mesmos
relacionados com as falhas biomecânicas. O afrouxamento do parafuso foi à
complicação mecânica mais reportada, apresentando uma oscilação entre 1% a
38% nos parafusos da prótese.
Quando o parafuso é apertado para fixar a prótese, forma-se uma força de
tensão sobre a perna do parafuso. A pré-carga deve ser alta a ponto de originar um
campo de força entre a conexão e o implante. Desse modo, o parafuso deve permitir
torque máximo, sendo o design do mesmo, fundamental (GENG; TAN e LIU, 2001).
As falhas ou fracassos na interface parafusada, descritas por Brickford
(1981) ocorrem em duas etapas. A primeira consiste em uma carga funcional que
gradual e efetivamente atua sobre a união emergente implante. Quanto maior for a
força dessa união, maior será a resistência ao afrouxamento do parafuso.
Eventualmente, a carga excederá o limite de resistência do parafuso e este cederá
levemente. Nesta segunda etapa, a carga atua mais rapidamente sobre o local de
junção, resultando em vibração e micro movimento e, finalmente, no afrouxamento
do parafuso.
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O mecanismo de liberdade entre as superfícies acopladas do implante
resulta em vibrações e micro movimentos durante a carga funcional, resultando em
perda da pré-carga até ocorrer falha da união do parafuso (BINON, 1994).
De acordo com o estudo de Tolman et al. (1992), relações
maxilomandibulares incompatíveis, diferença entre o ângulo do implante em relação
ao plano oclusal, e a extensão do cantilever pode levar a fratura do parafuso do
pilar.
Após acompanhamento por cinco anos de reabilitações seguindo o protocolo
de Branemark, Roos et al. (1997) apontaram a fratura do parafuso do pilar protético
como sendo um dos problemas mais comuns.
Já Jemt et al. (2002), acompanhando trinta pacientes (349 implantes) por
cinco anos que foram reabilitados segundo a técnica de protocolo de Branemark,
relataram apenas seis casos de parafusos perdidos.
Entretanto, Hemmings et al. (1994), com metodologia semelhante a Jemt et
al. (2002), observaram um número maior de parafusos perdidos, 10 de 132
implantes que fixavam 25 protocolos de Branemark.
Segundo Barbosa et al. (2006) a fratura do parafuso ocorre pelo
afrouxamento não detectado do mesmo, que é agravado pelos movimentos não
axiais durante o carregamento protético. A fratura do parafuso do pilar intermediário
pode ocorrer no nível da porção superior hexagonal, onde ele pode ser facilmente
removido.
Quando ocorre fratura do parafuso em uma porção mais abaixo, na porção
interna do implante, a remoção do parafuso é bem mais complexa, devido a sua
proximidade com a rosca do implante (ZARB; BOLENDER, 2006).
2.2.3 Fratura da barra
Na Implantodontia bucal, a chave do sucesso da restauração final está
relacionada diretamente à correta instalação dos implantes, perfeito manuseio dos
tecidos moles, escolha dos componentes protéticos apropriados e trabalhos
laboratoriais de qualidade. Além disso, esse sucesso só pode ser alcançado quando
a reabilitação protética se traduz em reabilitação funcional, estética e psicológica do
indivíduo. Essa reabilitação protética depende de passos laboratoriais importantes
15
como as fundições. Independentemente da liga metálica utilizada ou do processo de
fundição, modificações ou negligências nesses processos poderão influenciar as
propriedades mecânicas e estruturais do metal, comprometendo o resultado final
das próteses confeccionadas (ANGELINI; BONINO; PEZZOLI; ZUCCHI, 1989).
Segundo Jemt (1991), a fratura da barra é uma situação pouco encontrada,
e ocorre mais comumente em casos de sobrecarga oclusal. A fratura da barra
normalmente ocorre quando ela está mal dimensionada e/ou quando o braço do
cantilever é muito extenso, superior a 14 mm.
Falhas no processo laboratorial, como porosidades e trincas, ou problemas
no processo de solda, também podem ser responsáveis por fraturas da barra
(ZARB; BOLENDER, 2006).
Em geral, os erros de fundição são divididos em erros causados por uma
baixa curva de aprendizagem do técnico e por erros técnicos relacionados ao
material e ao equipamento. Muitas falhas ocorrem por inabilidade ou descuido do
operador durante as etapas que precedem e envolvem a fundição, como também
pela falta de conhecimento sobre as propriedades e limitações dos materiais
utilizados. Apesar de simples e rotineiro, nos laboratórios de prótese dentária, o
processo de fundição deve prosseguir com rigor para que as peças metálicas
obtidas tenham precisão, sejam adaptadas e resistentes (ZEQUETTO et al., 2005).
Segundo Souza et al. (2000), a soldagem pode ser definida como sendo o
processo de união de materiais usados para obter a fusão de metais e não-metais,
produzida por aquecimento até uma temperatura adequada, com ou sem utilização
de metal de adição,permitindo a homogeneidade de suas propriedades físicas e
mecânicas. A técnica de soldagem é um procedimento bastante empregado em
Odontologia e que, se realizada com cuidado, reduz possíveis falhas durante a
fabricação da estrutura metálica melhorando a adaptação e distribuição de forças,
minimizando traumas ou falhas nos implantes ou nas próteses sobre os mesmos.
Nos estudos de Schnitman et al. (1997), nenhuma fratura da barra metálica
foi encontrada em um total de 35 próteses do tipo protocolo de Branemark.
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2.2.4 Soltura dos dentes de estoque A fratura dos dentes de porcelana pode estar relacionada com o tipo de
retenção utilizada, cimentada ou parafusada, além da incompatibilidade química
deste material com a base de resina acrílica (ROCHA, 2012).
Jemt (1991), em um acompanhamento de um ano, relatou a fratura de
dentes como problema mecânico mais comum, com uma ocorrência de 18 dentes de
resina fraturados em 391 casos (4,6%); o autor salientou que apesar de ser um
problema grave, ele também é considerado de simples correção.
Gothberg et al. (2003), em um estudo de três anos de 78 reabilitações,
seguindo o protocolo de Branemark, relataram que a fratura ou desgaste acentuado
dos dentes de resina acrílica foi a complicação mais comum. Os autores atribuíram
esses problemas a técnica laboratorial e/ou sobrecarga oclusal excessiva.
2.2.5 Fratura do acrílico
Rools et al. (1997), após um acompanhamento de reabilitações protéticas do
tipo protocolo de Branemark, por um período de cinco anos, apontaram que dentre
as intercorrências mais comuns observa-se a fratura da resina acrílica.
Em um relato de vinte anos com 30 pacientes, Ekelund (2003) detectou que
os principais problemas encontrados estão relacionados à fadiga do acrílico em
função mastigatória.
De acordo com o estudo de Hemmings et al. (1994), das vinte e cinco
próteses avaliadas durante cinco anos, seis fraturaram o componente de resina
acrílica.
2.3 FATORES QUE DEVEM SER OBSERVADOS PARA MINIMIZAR A OCORRÊNCIA DE FALHAS 2.3.1 Oclusão em próteses tipo protocolo
A oclusão dos dentes é um fator importante para estabelecer a direção da
força. A posição dos contatos oclusais da prótese implanto-suportada está
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diretamente relacionada aos tipos de componentes de força distribuídos ao longo do
sistema implantado (MISCH et al., 1992).
Segundo Misch (1993), um padrão oclusal limitado, isto é falta de um bom
ajuste, refinamento, aumenta e localiza as forças podendo induzir nestas regiões
complicações mais frequentes para a prótese, seus componentes, para o suporte
ósseo ou para ambos.
Um dos fatores de extrema importância a ser considerado durante a
realização de uma prótese tipo protocolo é o estabelecimento correto da oclusão do
paciente. Sempre que formos reabilitar um paciente edêntulo é de máxima
relevância reconstruir o padrão dos movimentos excursivos do mesmo. Deve haver a
preocupação de proteger os dentes posteriores de contatos oclusais não axiais, os
quais são mecanicamente desfavoráveis para os implantes. Para tanto, é necessário
restringir os toques dos dentes posteriores ao momento final do movimento de
fechamento mandibular, quando os antagonistas encontram-se numa relação
próxima da perpendicularidade em relação ao plano oclusal. Portanto, este tipo de
padrão oclusal preconizado para paciente edêntulos, é denominado de oclusão
mutuamente protegida (TELLES et al., 2010). Ainda de acordo com este autor, os
contatos dentários mediam a atividade muscular. Isto resulta da função protetora dos
mecanoceptores nos ligamentos periodontais. Entretanto, em pacientes edentados a
sensibilidade proprioceptiva, que guia as movimentações excursivas, fica a cargo da
função muscular. A esse respeito, pode-se assumir que o controle central
neurofisiológico da mastigação não se perde com a perda dos dentes.
Para Ross et al. (2003), é senso comum que o equilíbrio oclusal é
indispensável para a longevidade da reabilitação protética sobre implantes
Quando detectados e diagnosticados os contatos prematuros em relação
cêntrica, lateralidade e protrusão. O ajuste oclusal é fundamental para evitar
intercorrências (ESPÓSITO et al., 1999).
Os hábitos parafuncionais são responsáveis por boa parte dos insucessos
em prótese sobre implantes. Encontrado de forma severa em cerca de 15% das
pessoas, o bruxismo, hábito de ranger ou apertar os dentes, requer maior atenção
nos casos de reabilitações implantossuportadas. Hábitos parafuncionais geram
sobrecarga mecânica e, caso não sejam identificados e tratados corretamente,
poderão contribuir para a ocorrência de complicações como a fratura de
componentes protéticos, fratura do material de cobertura, fratura da infraestrutura
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metálica, fratura do implante até mesmo comprometimento ou perda da
osseointegração (ROCHA, 2012).
O excesso de força e a má distribuição das tensões podem levar a falha dos
implantes. O padrão oclusal pode ser considerado um fator crítico para a
longevidade dos implantes osseointegrados, uma vez que na dentição natural, o
ligamento periodontal tem um comportamento diferente do que ocorre com pilares
dos implantes (GRECO et al., 2009).
Também devemos levar em consideração que, a mandíbula humana
apresenta um complexo comportamento biomecânico, comportamento devido a sua
forma de ferradura, músculos, osso e parafunções. As próteses totais sobre
implantes, tipo protocolo, sofrem tensões como nos dentes naturais porem são
transmitidas de forma diferente para o complexo implante-osso. A ação dos
músculos é outro fator importante para estabelecer a direção da força oclusal na
mastigação em atividades funcionais ou atividades parafuncionais do sistema
estomatognático determinando o grau de deformação (ZARONE et al., 2003).
2.3.2 Tamanho dos cantilevers nas próteses totais fixas
Quanto mais curto for o braço do cantilever menor a tensão gerada nos
implantes. A tensão maior encontra-se na crista óssea da superfície distal dos
implantes mais distais (WHITE et al., 1994).
Quando são utilizados pônticos em balanço, os mesmos não devem ser
maiores do que 20 mm, devendo idealmente ser menores do que 15 mm,
minimizando assim o torque sobre os implantes. Este autor ressaltou também, que
próteses protocolo, sustentadas por implantes posicionados na região anterior e com
pônticos em balanço na região posterior, apresentam similaridades com uma
alavanca classe I. Os implantes mais posteriores em cada lado da prótese
representam o fulcro da alavanca. Assim, os implantes imediatamente anteriores ao
último irão absorver uma força de tração proporcional ao braço de alavanca. Já os
implantes mais posteriores (fulcro) serão submetidos a forças de compressão. Deve-
se considerar que a margem de segurança aumentará com o aumento do número de
implantes colocados. Entretanto, deve-se observar o comprimento do pôntico em
balanço em relação à distância entre o implante mais anterior e os mais posteriores.
19
O comprimento do cantilever não deverá exceder 1,5 vezes essa distância. O
aumento da distância entre o implante mais anterior e a linha de fulcro mais posterior
irá ajudar na contraposição às forças verticais sobre o pôntico em balanço,
minimizando assim os problemas que por ventura possam ocorrer. Nos casos de
edentulismo total, os implantes devem ser posicionados de forma que seja obtida
uma ótima distribuição das forças transmitidas através das próteses (TELLES et al.,
2010).
2.3.3 Fratura, perda ou afrouxamento do parafuso do pilar intermediário
A estabilidade do parafuso envolve um número critico de fatores, sendo três
os mais importantes: adequada pré-carga, precisa adaptação dos componentes ao
implante e característica anti-rotacional da interface abutment/implante. O torque é
transferido para o parafuso durante a aplicação da pré-carga, que aproxima os
componentes, mantendo-os unidos (SCHWARZ, 2000).
A exatidão dos componentes fabricados que se apóiam um sobre o outro é
de extrema importância para restauração protética bem sucedida. Os parafusos
basicamente mantêm os componentes em contato através da compressão. Os
componentes devem apoiar-se exata e intimamente, com intuito de evitar
movimentos de rotação que possam provocar o afrouxamento dos parafusos.
Quanto mais ajustado estiverem os elementos, menos jogo haverá entre as
respectivas partes e, portanto, decrescerá o potencial de fracassos da Interface
parafusada (KANCYPER; CAGNONE e RODRIGUEZ apud DINATO e POLIDO
2001).
A aplicação da pré-carga, quando da utilização do sistema de hexágono
externo objetiva a retenção do abutment ao implante, resistindo ás forças oclusais
funcionais do paciente. Se a pré-carga é excedida pelas forças oclusais e,
especialmente, se o mecanismo de colocação não tiver precisão anti-rotacional, o
parafuso irá afrouxar. Igualmente, quando o fator anti-rotacional estiver presente,
problemas poderão surgir quando tolerâncias de fabricação do acoplamento das
partes permitirem movimentos rotacionais (SCHWARZ, 2000).
20
2.3.4 Fratura da barra A espessura excessiva da barra metálica contribui para fraturas no metal ou
no recobrimento estético. Para evitar complicações dessa natureza, é necessário
transmitir para o técnico de laboratório o espaço disponível para confecção da barra
metálica o que é facilmente conseguido através de um gabarito de silicone
evidenciando os limites internos e externos da prótese provisória (ROCHA, 2012).
O uso de um material mais rígido também representa fator importante na
redução da tensão no osso cortical, quando exposto à força oclusal em próteses
implantossuportadas, especialmente próteses com cantilever. Isso provavelmente
significa que a alta resistência da estrutura à flexão reduz os riscos de sobrecarga
mecânica para os parafusos de fixação, especialmente para as superestruturas
cantilever (VASCONCELLOS, 2005).
2.3.5 Soltura dos dentes de estoque
Para uma melhor união entre dentes de acrílico e a barra metálica é
imprescindível que no desenho da barra existam retenções mecânicas, sulcos e
ranhuras nos dentes (WOSTMANN; SCHULZ, 1991).
2.3.6 Fratura do acrílico
Quando se suspeita de atividade parafuncional, a utilização de placa
miorrelaxante é sugerida, com o objetivo de diminuir as intercorrências estruturais
(ESPÓSITO et al. 1999).
21
3 METODOLOGIA
Foi realizado um levantamento bibliográfico pertinente ao tema proposto,
através de periódicos consultados na Bireme, Lilacs e Pubmed. Os critérios de
inclusão e exclusão dos periódicos foram definidos pela sua pertinência ao tema,
dentro do período abordado.
22
4 DISCUSSÃO
A prótese protocolo surgiu como uma alternativa de tratamento mais
confiável para os pacientes inválidos orais. Com a popularização do seu uso falhas
têm ocorrido devido a vários fatores influenciadores nesta opção protética e devem
ser analisados antes de se propor este tipo de reabilitação oral aos pacientes.
As falhas nos tratamentos com implantes osseointegráveis podem ocorrer
nos implantes ou na prótese utilizada. Para Schnitman et al. (1997); Guimarães,
Nishioka e Bottino (2001); Jansen et al. (1997) e Abrahams et al. (1998), as falhas
nos implantes podem ocorrer por problemas na osseointegração e não por fratura do
implante. De acordo com Zarb e Bolender (2006) as falhas no implante ocorrem por
fratura a nível da base do parafuso do pilar e para Goodacre; Kan e
Rungcharassaeng (1999) a fratura do implante ocorre na terceira ou quarta linha do
mesmo, em relação a prótese utilizada. Rocha et al. (2012) salientaram que falhas
na prótese ocorrem devido ao planejamento inadequado e Geng; Tan e Liu (2001)
afirmaram que, apesar de não se conseguir uma adaptação perfeita entre os
componentes protéticos, uma boa higiene oral é capaz de manter a homeostase,
prevenindo uma falha biológica. Goodacre et al. (1999), salientaram que falhas
mecânicas devem ser vistas com parcimônia pelo implantodontista.
Em relação ao tamanho do cantilevers, segundo Mailath-Pokorny et al.
(1996), Rangert et al. (1989) e Greco (2009), em diferentes épocas afirmaram que
aplicação de carga seja ela vertical, horizontal, látero-horizontal, sobre o extremo
livre induzirá ao implante mais distal uma tensão de compressão e aos implantes
próximos a ele uma tensão de tração, não correlacionando o tamanho do cantilever,
já Chiara (2009), concluiu que quanto maior o cantilever, maior tensão de
compressão o implante distal irá sofrer e também comparou uso de cantilevers com
implantes distais inclinados e retos, concluindo que não houve diferença de tensão
23
entres eles. Gallucci et al.(2009) afirmaram em seu estudo durante cinco anos com
237 implantes em 45 pacientes desdentados que a maioria das complicações foram
biológicas ou da prótese, levando a fratura dos dentes de acrílico, não relatando
falhas nos cantilevers. Entretanto, para minimizar a ocorrência de falhas nos
cantilevers das próteses totais fixas, devemos nos atentar ao comprimento das
estruturas em questão, por exemplo, se for o caso de usarmos pônticos em balanço,
Telles et al. (2010), afirmaram que os mesmos não devem ser maiores do que
20mm, devendo ser menores que 15mm para serem ideais, e desta maneira, o
torque sobre os implantes seja minimizado. White et al. (1994) salientaram que na
crista óssea da superfície distal dos implantes mais distais é onde se encontra a
área de maior tensão, sugerindo que quanto mais curto for o braço do cantilever,
menor a tensão gerada nos implantes.
Em relação ao afrouxamento do parafuso do pilar intermediário, segundo
Pita et al. (2013), a aplicação de um torque que gere uma pré-carga no mesmo, tem
sido o seu principal meio de prevenção dessa ocorrência, embora este artifício não
tenha conseguido eliminá-la por completo. Porém, para Geng; Tan e Liu (2001), o
design do parafuso deve permitir que seja feito um torque máximo, pois esta pré-
carga deve ser alta a ponto de formar um grampo de força entre a conexão e o
implante. Sendo assim, este fator deve ser levado em consideração e podemos
concluir que há como diminuir a quase zero o número de casos de afrouxamento do
parafuso, por isso é de extrema importância nos atentar e estudarmos o design
deste componente essencial na prótese implanto retida. Existem três fatores
importantes que devemos levar em consideração, segundo Schwarz (2000), para
evitar falhas: adequada pré-carga, precisa adaptação dos componentes ao implante
e característica anti rotacional da interface abutment implante. Outro fator importante
nesta questão é o ajuste adequado dos elementos, que devem apoiar exata e
intimamente, com o intuito de evitar movimentos inadequados que possam,
futuramente, causar o afrouxamento dos parafusos, já que segundo Kancyper,
Cagnone e Rodriguez apud Dinato e Polidos (2001), estes mantêm os componentes
em contato através apenas da compressão.
Quando se reportaram a fratura do parafuso pilar Tolman et al. (1992),
observaram que as relações maxilomandibulares incompatíveis, diferença entre
ângulo do implante em relação ao plano oclusal, e a extensão do cantilever podem
levar a fratura do parafuso pilar, embora Barbosa et al. (2006), acreditem que o
24
afrouxamento não detectado do parafuso é a causa de fratura do mesmo, e que este
afrouxamento é agravado pelos movimentos não axiais durante o carregamento
protético. Neste caso, concluímos que um autor, complementa a idéia do outro,
embora Tolman et al. (1992), tenha sido mais específico e claro em sua explicação.
A conclusão do Barbosa et al. (2006), também se mostra bastante importante no
estudo da fratura do parafuso pilar, onde nos alerta que devemos estar atentos as
possíveis causas de um afrouxamento, e se for o caso de diagnosticarmos tal
situação, devemos controlar os movimentos não axiais que podem ser causados
durante o carregamento protético, pois estes movimentos agravarão ainda mais o
afrouxamento.
Em relação a fratura da barra, segundo Angelini; Bonino; Pezzoli; Zucchi
(1989) e Zarb, Bolender (2006), falhas no seu processo laboratorial pode ser
responsável pela fratura e Zequetto et al. (2009), complementaram que erros no
processo laboratorial ocorrem devido a baixa curva de aprendizado do técnico e falta
de conhecimento das propriedades dos materiais utilizados. Dessa forma, devemos
sempre procurar transmitir para o técnico do laboratório o espaço disponível para
confecção da barra metálica, e procurar escolher sempre um material mais rígido
para exercer essa função, e desta maneira, reduzir a tensão no osso cortical quando
exposto a forças oclusais, segundo Rocha (2012); Vasconcellos (2005),
respectivamente.
Se tratando da fratura do acrílico, Rools et al. (1997), em um
acompanhamento de cinco anos, Ekelund (2003) em um acompanhamento de 20
anos e Hemmings et al. (1994), em um acompanhamento de 5 anos, relataram que
a intercorrência mais comum era a fratura do acrílico. Porém, devido a presença da
barra metálica sob a resina acrílica, esta se torna mais frágil, sendo este tipo de
falha mais difícil de ser minimizada. Esta pode ser apontada como uma limitação da
prótese protocolo, devendo o paciente estar ciente da sua possível ocorrência.
Apenas instruções dadas pelo profissional ao paciente em relação ao cuidado em
mastigar alimentos mais duros pode ser realizada.
A soltura dos dentes de estoque, segundo Wostmann e Schulz (1991) é
causada quando não há uma boa união entre os dentes de acrílico e a barra
metálica, união essa que pode ser adquirida através da confecção de retenções
mecânicas, sulcos e ranhuras nos dentes de estoque na fase laboratorial. Já
Gothberg et al. (2003), citam que além da falha na parte laboratorial, uma
25
sobrecarga excessiva pode ser um causa importante para a soltura dos dentes.
Neste caso, podemos observar a complementação de ideias entre Wostmann e
Schulz (1991) e Gothberg et al. (2003), de que precisamos realizar o trabalho de
fase laboratorial e clinica sempre com bastante sintonia, lembrando sempre de
cobrar do laboratório as retenções, sulcos e ranhuras nos dentes de estoque, e que
em ambiente clínico é importante tomarmos providências para evitar a sobrecarga
excessiva nos componentes protéticos.
Para evitarmos a soltura dos dentes, assim como na fratura da barra,
segundo Wostmann e Schulz (1991), devemos ter uma boa comunicação com o
técnico em prótese, lembrando-o sempre através do desenho da barra que deverão
ser confeccionados retenções mecânicas, sulcos e ranhuras nos dentes de estoque.
E finalmente, para evitarmos a fraturado acrílico devido a uma possível atividade
parafuncional, Espósito et al. (1999) sugerem a utilização de placa miorrelaxante.
Embora as falhas acima relacionadas estejam presentes na prática clínica,
outros cuidados, não menos importantes, podem ser tomados como objetivo de
minimizá-las. Podemos citar a oclusão em próteses do tipo protocolo como um fator
minimizador para ocorrência de falhas. Segundo Telles et al., 2010 isto acontece
quando existe a preocupação na reconstrução e o estabelecimento correto dos
movimentos excursivos, protegendo os dentes posteriores de contatos oclusais não
axiais. Tendo em vista que na dentição natural o ligamento periodontal tem
comportamento diferente dos pilares do implantes e da interface implante/osso,
Ross et al. (2003) afirma que o equilíbrio oclusal é indispensável para a longevidade
protética sobre implante e que após estabelecimento correto da oclusão, segundo
Espósito et al., (1999) deve-se fazer um ajuste oclusal correto, refinamento do
pontos de contato tendo em vista também que, segundo Zarone et al., (2003) o
comportamento biomecânico da maxila e mandíbula é bastante complexo, tal
comportamento é explicado pelo fato das arcadas serem em forma de ferradura e
envolver músculos, ossos e parafunções e em casos de hábitos parafuncionais o
profissional que conduz o caso deverá identificar e tratar corretamente para evitar
falhas futuras.
26
5 CONCLUSÃO
Concluímos nesta revisão de literatura que:
1. A oclusão em prótese protocolo é um fator importante neste tipo modalidade
protética e deve haver uma correta escolha no tipo de oclusão.
2. Os cantilevers devem ter um comprimento de 1,5 vezes a distancia entre o
implante mais anterior e a linha de fulcro formada pelos dois implantes mais
posteriores.
3. A fratura da barra geralmente ocorre devido a falta de espaço disponível, mas
que pode ser minimizada através do uso de um gabarito de silicone
orientador.
4. A soltura dos dentes pode ser minimizada pelo desenho da barra, onde
devem existir retenções mecânicas corretas e ranhuras nos dentes para que
haja uma retenção mecânica, além da retenção química entre os materiais.
5. A natureza do afrouxamento dos parafusos é complexa, e os mecanismos
responsáveis pelas falhas mecânicas dos parafusos de conexão dos sistemas
de implantes não estão totalmente elucidados.
6. A fratura de acrílico pode ocorrer devido à fadiga do material em função
mastigatória. Esta falha pode estar também relacionada ao pouco espaço
disponível, devido a presença da barra metálica.
27
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