como programar desfibriladores baseado em evidências?
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Como Programar Desfibriladores Baseado em Evidências?
Eduardo R. B. Costa
CMC, Masc, 50 anos, Pós IAM, FEVE: 32%,CDI para PrevençãoPrimária MSC
Ezekowitz JA. Ann Intern Med. 2007;147:251-262
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Bradicardia –Modo e
Frequência
Detecção de Taquicardia
Terapia de Taquicardia
Testes Intra-Operatórios
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Bradicardia –Modo e
Frequência
Detecção de Taquicardia
Terapia de Taquicardia
Testes Intra-Operatórios
AAIR- Repouso
AAIR- Atividade Física
Arjun D. Sharma et al. Heart Rhythm 2005;2:830–834
DAVID: Morte ou 1ª Hospitalização por ICC
Sweeney MO. N Engl J Med 2007;357:1000-8
SAVE Pace Trial
Kaplan–Meier Estimates of Time to Development of
Persistent Atrial Fibrillation According to Treatment Group
Histerese AV
Função MVP –“ManagedVentricular Pacing”
E se for necessária a estimulação ventricular?
Evitar a estimulação apical ou da parede livre do VD !!!
Estimulação Biventricular
Estimulação Hissiniana
• Em pacientes com DNS e necessidade de MP, o uso do modo bicameral reduz FA,
AVC, evita a Síndrome do Marcapasso e melhora a qualidade de vida
• Em CDIs uni / bicameral sem necessidade de MP, evitar a estimulação do VD aumenta
a sobrevida e reduz a necessidade de hospitalização
• Em pacientes com ritmo sinusal, com ausência ou mínima disfunção do VE e BAV, o
uso do modo bicameral reduz a FA, AVC, evita a Síndrome do Marcapasso e melhora a
qualidade de vida
• Em pacientes com ritmo sinusal, com leve / moderada disfunção do VE e BAV, é
razoável dar preferência ao CRT, para reduzir a hospitalização por ICC, aumento do VE
e reduzir taxa de mortalidade
• Em pacientes com incompetência cronotrópica, prefere-se o uso de sensor,
especialmente em pacientes mais jovens e com atividade física
• Em pacientes com CDIs bicameral e PR ≤ 230 ms, pode ser benéfico o uso de
algoritmos que permitam a condução AV espontânea
• Em pacientes com TRC-D buscar a estimulação bi-ventricular > 98% para aumento de
sobrevida e redução da hospitalização por ICC
• Em pacientes com TRC-D, pode ser razoável usar algoritmos automáticos de ajuste do
intervalo AV e VE-VD, para a redução de eventos clínicos
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Bradicardia –Modo e
Frequência
Detecção de Taquicardia
Terapia de Taquicardia
Testes Intra-Operatórios
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Choques Inapropriados
Poole JE, et al. Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFTTrial. Heart Rhythm Society Conference. 2004.
GT, masc, 64 anos, choque em 11 de outubro jogando tênis
Discriminadores
Discriminadores
Frequência Cardíaca
Início – “Onset”
Estabilidade – “Stability”
Frequência Ventricular vsFrequência Atrial
Relação temporal Átrio-Ventricular
Morfologia do QRS
Duração do evento taquicárdico
Discriminadores
Discriminadores Frequência Cardíaca
Frequência Cardíaca
Início – “Onset”
Estabilidade – “Stability”
Frequência Ventricular vsFrequência Atrial
Relação temporal Átrio-Ventricular
Morfologia do QRS
Duração do evento taquicárdico
1 Zona
2 Zonas
3 Zonas
Sinusal
Sinusal
Sinusal
FV
FV
FV
TV
TV 1 TV 2
Frequência (bpm ou ms)
Brad.
Brad.
Brad.
Discriminadores
Discriminadores
Início – “Onset”
Frequência Cardíaca
Início – “Onset”
Estabilidade – “Stability
Frequência Ventricular vsFrequência Atrial
Relação temporal Átrio-Ventricular
Morfologia do QRS
Duração do evento taquicárdico
F
CFC
VF
VT
VF
VT
Análise Análise
Taquicardia Sinusal: início progressivo, para suprir a demanda metabólica; mecanismo automático
Taquicardia Ventricular: geralmente início súbito (“suddenonset”); mecanismo reentrante
Avalia quão súbita é a mudança do ciclo cardíaco a partir do ritmo
“normal” para o ritmo “taquicárdico”
É expresso em % ou em ms (ex.: 100 ms, 12%,)
Discriminadores
Discriminadores
Estabilidade – “Stability
Frequência Cardíaca
Início – “Onset”
Estabilidade – “Stability
Frequência Ventricular vsFrequência Atrial
Relação temporal Átrio-Ventricular
Morfologia do QRS
Duração do evento taquicárdico
F
CFC
Instável: FA
Estável: TV, TPSV
Discriminadores
Discriminadores
Frequência Ventricular vs Frequência Atrial
Frequência Cardíaca
Início – “Onset”
Estabilidade – “Stability
Frequência Ventricular vsFrequência Atrial
Relação temporal Átrio-Ventricular
Morfologia do QRS
Duração do evento taquicárdico
F
CFC
V > A
Provavelmente TV / FV
Deflagra terapia
V = A
Taquicardia Sinusalcom condução AV 1:1
Classifica como SVT
Inibe Terapia
Problema: apesar de raro, pode ser TV com conduçãoretrógrada 1:1
Pacientes de riscorequerem outros discriminadores
V < A
Provável FA / FLA com rápida resposta ventricular
Inibe a terapia
Problema: apesar de raro, pode haver TV simultânea à FA
Esses pacientes precisam de mais de um critério discrimatório
Discriminadores
Discriminadores
Morfologia do QRS
Frequência Cardíaca
Início – “Onset”
Estabilidade – “Stability
Frequência Ventricular vsFrequência Atrial
Relação temporal Átrio-Ventricular
Morfologia do QRS
Duração do evento taquicárdico
F
CFC
Template
Match Score 12% < 70%VT
Match Threshold = 70%
Intrinsic Rhythm
Match Score 94% > 70%SVT
Discriminadores
Discriminadores Duração do evento taquicárdico
Frequência Cardíaca
Início – “Onset”
Estabilidade – “Stability
Frequência Ventricular vsFrequência Atrial
Relação temporal Átrio-Ventricular
Morfologia do QRS
Duração do evento taquicárdico
F
CFC
Não-Sustentada: Duração não atingida/Não Detecção
Sustentada: Duração atingida / Detecção cumprida
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Choques Inapropriados
Poole JE, et al. Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFTTrial. Heart Rhythm Society Conference. 2004.
Dupla contagem de R e “oversense” de onda T miocardiopatia hipertrófica com choque inapropriado
Cortesia: Dr. Fernando Porto
Fratura de Eletrodo –Sprint Fidelis 6949
SRS, Fem, Dez/07
R/T
V
S
V
S
V
S
V
S
V
S
V
S
V
S
Vtip-Vring EGM
Sense EGM
d/dt(Sense EGM)
R
T
R
T
• New approach to T-wave OS: – Frequency analysis versus manual sensitivity adjustment
• Fully automatic
• Does not require an initial shock for TWOS
• No compromise on VF detection sensitivity
Sense EGM: In current devices, signal is
filtered to isolate R waves. May oversense
T waves.
In Protecta™, differentiation of sense EGM
enlarges the ratio of R-to-T-wave amplitudes,
enabling R-T pattern recognition.
TWave Discriminator
• Identifies T-wave oversensing and provides ability to withhold therapy
delivery without compromising VT/VF detection sensitivity
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• Lead noise oversensing is typically isolated to the near field sensing signal
• The far field EGM is analyzed to determine if the event sensed on the
near field EGM is noise or a true ventricular event
RV Lead Noise Discrimination: Concept
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Choques "Inapropriados””: Ou “Evitáveis”???
Poole JE, et al. Analysis of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFTTrial. Heart Rhythm Society Conference. 2004.
Moss AJ. MADIT-RIT. N Engl J Med 2012;367:2275-83
MADIR-RIT: 1500 pacientes com CDI – TRC-D para prevençãoprimária
3 opções de programação (randomização 1:1:1):
Convencional: TV: 170-199 bpm, 2,5 seg delay, com terapia ativa; FV > 200 bpm, 1 seg
Grupo Alta Frequência: TV: 170-199 bpm (só monitor); FV > 200 bpm, 2,5 seg
Grupo Longa Duração: TV 170-199 bpm, com terapia após 60 seg delay; TV Rápida > 200 bpm, delay 12 seg; 3a. Zona: FV > 250 bpm, 2,5 seg
CRM
-120901-A
A N
OV
2012
Slides adapted from those presented by Arthur J Moss, MD at AHA 2012, Los Angeles, CA USA
Probabilidade Cumulativa da Primeira TerapiaInapropriada por Grupo de Tratamento
CRM
-120901-A
A N
OV
2012
Slides adapted from those presented by Arthur J Moss, MD at AHA 2012, Los Angeles, CA USA
Probabilidade Cumulativa de Morte porGrupo de Tratamento
Ruwald MH. Circulation. 2014;129:545-552
• Não houve diferença na incidência de síncope entre as 3 estratégias de detecção de TV
Tan VH. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:164-170
• 6 estudos, 7687 pacientes• Os programas de redução de terapia reduzem em 30% a mortalidade
Tan VH. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:164-170
• As propostas de redução de terapias não aumentaram as chances de síncope
Kutyifa V et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016;9:e001965. DOI: 10.1161/CIRCEP.114.001965
Kutyifa V et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016;9:e001965. DOI: 10.1161/CIRCEP.114.001965
Kutyifa V et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016;9:e001965. DOI: 10.1161/CIRCEP.114.001965
Kutyifa V et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016;9:e001965. DOI: 10.1161/CIRCEP.114.001965
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Bradicardia –Modo e
Frequência
Detecção de Taquicardia
Terapia de Taquicardia
Testes Intra-Operatórios
Wilkoff BL et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:541–50
700 pts com CDI / CDI-Biv
Todos com indicação primária
38 centros, follow-up de 1 ano
Wilkoff BL et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:541–50
http://web.hrsonline.org/Health-Policy/Clinical-Documents/Appendix-B-Manufacturer-Specific-Translation-of-Recommendations.pdf
http://web.hrsonline.org/Health-Policy/Clinical-Documents/Appendix-B-Manufacturer-Specific-Translation-of-Recommendations.pdf
Como ProgramarCorretamente o CDI?
Escolha dos candidatos a CDI
Acompanhamento multi-disciplinar
Otimização terapêutica
Tratamento das co-morbidades
Escolher corretamente o modo de estimulação
Evitar estimular o VD, se possível
Se for necessária a estimulação do VD, considerar CRT-D nospacientes com disfução do VE
Correta programação dos critérios discriminatórios
Prolongar a duração da detecção e terapia nas TVs
Programar terapias somente nas TVs muito rápidas
Privilegiar as terapias por ATPs, mesmo nas taquiarritmias rápidas
Estimular o uso da “Monitorização Remota”
Conclusões:
Como Programar Desfibriladores Baseado em Evidências?
Eduardo R. B. Costa